Клинични насоки за лечение на хроничен панкреатит. Какви препоръки дават водещите лекари при хроничен панкреатит? Лабораторни и инструментални методи на изследване

Хроничният панкреатит с екзокринна недостатъчност се развива при продължителен възпалителен процес в панкреаса (над 10 години). В резултат на замяната на паренхима със съединителна тъкан, органът губи способността си да изпълнява напълно своята ендокринна и екзокринна функция.

Заболяването е много сериозно, тъй като води до частична или пълна загуба на панкреаса.

Основните симптоми на патологията са диспептични разстройства, коремна болка, пристъпи на гадене, бледа кожа, тахикардия, задух, намалена работоспособност и постоянна умора.

Основният признак на възпаление на панкреаса и нарушение на неговата функция е наличието на несмляни хранителни частици и примес на мазнини в изпражненията. Основата на диагнозата е изследването на изпражненията. Компонентите на ефективната терапия са специалното хранене, приемът на ензимни средства и блокери на протонната помпа.

Обща информация за хроничен панкреатит

През последните 30 години броят на пациентите, страдащи от панкреатит, се е увеличил повече от два пъти. Това явление се обяснява със злоупотреба с алкохол, холелитиаза, неактивен начин на живот, както и редовен прием на мазни и пържени храни. Лекарите отбелязват, че панкреатитът е станал „по-млад“: сега патологията се диагностицира средно на 39-годишна възраст, когато по-рано средната възраст е била 50 години.

Панкреасът е екзокринен и интрасекреторен орган. Външната секреция е производството на панкреатичен сок, а вътрешната е производството на хормони.

Панкреатитът възниква, когато храносмилателните ензими се активират в самата жлеза. В резултат на това тялото започва да се "самосмила". Хроничният панкреатит (ХП) е една от формите на заболявания, характеризиращи се с дистрофични промени в панкреаса. При постоянно прогресиране на патологията се наблюдава фиброза, изчезване или набръчкване на ацините ( структурни звенапанкреас), промени в структурата на каналите, образуване на камъни в паренхима.

Според ICD-10 се разграничават CP с алкохолна етиология и други. Според други класификации се разграничават билиарно-зависими, паренхимно-влакнести и обструктивни ХП.

За разлика от острата форма, хроничната форма на заболяването има лека форма клинична картинаили протича заедно със съпътстващи заболявания, например язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, жлъчна дискинезия и др.

Оплакванията на пациент, страдащ от хроничен панкреатит, могат да бъдат свързани с:

• болезнена болка в десния хипохондриум;
• повишено образуване на газ;
• пристъпи на гадене и чувство на горчивина;
• диспептично разстройство.

Често поради нарушаване на правилата за диетична терапия на фона на хроничен панкреатит се появява остър, при който е показано пълно въздържание от храна. Това заболяване е нелечимо, следователно изисква постоянно наблюдение и лечение.

Повечето специалисти разграничават два етапа в хода на хроничния панкреатит /

Етап I (първите 10 години) - редуващи се екзацербации и ремисии, диспептични разстройства не са изразени, усещат се епигастрални болки /

II стадий (повече от 10 години) - затихване на болката, повишено диспептично разстройство.

Именно на втория етап се развива хроничен панкреатит с екскреторна недостатъчност, която се характеризира със значителна лезия на панкреаса.

Причини за екзокринна недостатъчност

Ниво на захарта

Процесът на "самосмилане" води до дегенеративни промени в паренхима и нарушаване на изтичането на панкреатичен сок. На фона на тези процеси секреторната или жлезиста тъкан на панкреаса се заменя с белези. В резултат на това тези части на органа не могат да изпълняват екзокринна функция.

Трябва да се отбележи, че хроничният панкреатит не е единствената причина за развитие екзокринна недостатъчност. Друга причина за това явление може да бъде кистозна фиброза, автоимунно заболяване, което засяга органи, които произвеждат биологична течност. Те включват храносмилателния тракт, Въздушни пътища, панкреас, гениталии, потни жлези, устна и носна кухина.

Хроничният панкреатит и кистозната фиброза са основните механизми за екзокринна недостатъчност. Вторичните механизми на неговото развитие включват патологичен процес, при който приемането на храносмилателни ензими в дванадесетопръстника не подобрява процеса на усвояване на храната.

Това се дължи на тяхното недостатъчно активиране, инактивиране и нарушение на сегрегацията. Панкреатитът с екзокринна недостатъчност, произтичащ от вторични причини, има определени характеристики. По принцип протичането на това заболяване протича по следния "сценарий":

1. Лигавицата на тънките черва се влияе от много негативни фактори. В резултат на това се намалява производството на холецистокинин и секретин.
2. Този процес провокира спад на интрадуоденалното рН под 5,5. Това означава, че панкреасните ензими няма да се активират.
3. Има нарушение на движението на храната през тънките черва. Неактивираните храносмилателни ензими започват да се смесват с частици от постъпващата храна.
4. В резултат на това се развива процесът на гниене - идеално условие за патогенни бактерии. Към размножаването на вредната микрофлора се присъединяват различни инфекции. Увеличаването на броя на бактериите води до разрушаване на храносмилателните ензими.
5. Настъпва стагнация на панкреатичния сок, която е придружена от дефицит на жлъчка и ентерокиназа.

По правило по време на пълното отстраняване на панкреаса (гастректомия) участват както първични, така и вторични механизми.

Класификация и признаци на патология

Екзокринната недостатъчност трябва да се класифицира според няколко критерия - причини, причинява патологияи свързани заболявания.

Основните прояви на недостатъчност на външната секреция са:

1. Непоносимост към мазни, пържени и пушени храни. Ако пациентът яде такава храна, след известно време ще почувства тежест в стомаха. След това се добавят коликови болки. След изпразване на стомаха се наблюдават кашави изпражнения - основният симптом на панкреатит. В него можете да видите примеси от слуз (мазнини) и частици от несмляна храна. Честотата на ходене до тоалетната е 3-6 пъти на ден. Съдържанието на мазнини в изпражненията е достатъчно лесно да се определи: частиците на изпражненията често оставят следи върху тоалетната, защото трудно се отмиват с вода.
2. Признаци на липса на мастноразтворими витамини. В резултат на техния дефицит се наблюдава болка в костите, те стават по-крехки. Хиповитаминозата на витамин D води до конвулсии, витамин К - нарушение на съсирването на кръвта, витамин А - "нощна слепота" и суха кожа, витамин Е - намаляване на либидото, инфекциозни заболявания.
3. Симптоми, свързани с дефицит на панкреатични протеази. Тези ензими разграждат протеините. Дефицитът им води до В12-дефицитна анемия, която се характеризира с намалена работоспособност, задух, бледа кожа, тахикардия и бърза умора. Поради недостатъчното количество хранителни вещества се наблюдава бързо намаляване на телесното тегло.

Тези патологични процеси засягат предимно възрастни. V детствопанкреатит с нарушена екзокринна функция се развива изключително рядко. Възпалението на органа възниква по други причини - заболявания на тънките черва, холелитиаза, различни наранявания на коремната област, дуоденална обструкция, нарушено развитие на панкреаса и панкреасните канали.

Диагностични методи и терапия

След като забележи признаци в себе си, човек трябва да търси медицински грижи.

Загубата на ценно време може да доведе до пълно увреждане на панкреаса и неговото отстраняване.

Повечето ефективен методдиагнозата на заболяването е анализ на изпражненията. Той помага да се определи нивото на панкреатична еластаза-1.

Резултатите от изследването могат да бъдат:

• 200-500 mcg/g - нормална екзокринна функция;
• 100-200 mcg / g - лека и умерена степен на екзокринна недостатъчност;
• По-малко от 100 mcg / g - тежка степен на патология.

Диетата играе ключова роля в лечението на заболяването. Сред основните правила за специално хранене при екзокринна недостатъчност е необходимо да се подчертае:

1. Интервалите между храненията не трябва да надвишават 4 часа.
2. Трябва да ядете на малки порции 5-6 пъти на ден.
3. Избягвайте прекомерната консумация на храна вечер и през нощта.
4. Изключете от диетата пържени, мазни и пушени храни.
5. Дайте предпочитание на храни от растителен произход.
6. Напълно се въздържайте от пиене на алкохол.

Основата на диетата са храни, съдържащи въглехидрати - зеленчуци, плодове, зърнени храни. Те са източници на диетични фибри, витамини, основни микро и макро елементи. Не се препоръчва консумацията на храни като бобови растения, зеле, патладжан, брашнени продукти, тъй като те увеличават газообразуването в стомаха.

В допълнение към диетотерапията, пациентите трябва да приемат медицински препарати. Основата на терапията са следните лекарства:

1. Храносмилателни ензими, които подобряват процеса на усвояване на храната (Mezim, Creon, Panzinorm). Приемат се по време на хранене, като дозировката зависи от количеството на изядената храна и нейния състав.
2. Блокери на протонната помпа, които подпомагат смилането на храната (лансопразол, езомепразол, омепразол). Действието на лекарствата е насочено към създаване на алкална реакция в горната част на стомашно-чревния тракт.

В този случай самолечение в никакъв случай не е възможно. Следвайки всички инструкции на лекаря, можете да постигнете положителен терапевтичен ефект. В резултат на това ще преминат коликови болки и диария, а в изпражненията няма да има примес на мазнини и несмлени частици. От време на време пациентът се преглежда. Нормализирането на храносмилателния процес се доказва от намаляване на съдържанието на мазнини в изпражненията до 7 g.

О хроничен панкреатитекспертите ще ви кажат във видеото в тази статия.

Хроничният панкреатит е прогресиращо заболяване на панкреаса, придружено от увеличаване на възпалителните и деструктивни промени в структурата на органа. Хроничният панкреатит е посочен под кодовете по ICD 10 - K86.0 -K86.1

Хроничният панкреатит е прогресиращо заболяване на панкреаса, придружено от увеличаване на възпалителните и деструктивни промени в структурата на органа.

етапи

В медицинската практика най-често срещаната класификация на панкреатит се основава на тежестта на органното увреждане. Според този принцип се разграничават 3 етапа на процеса.

На етап 1 на заболяването няма изразени признаци на нарушение на вътрешната и външната секреторна функция. Проявите на патология се появяват периодично на фона на употребата на нездравословна храна. Продължителността на този стадий на панкреатит може да бъде повече от една година.

На етап 2 от хода на панкреатита симптомите продължават постоянно. В този случай могат да се наблюдават прояви на намаляване на секреторната функция.

В медицинската практика най-често срещаната е класификацията на панкреатит, въз основа на тежестта на увреждането на органите, според този принцип се разграничават 3 етапа на процеса.

На етап 3 от развитието на панкреатит се наблюдава критична лезия на тъканите на панкреаса. Вътрешната и външната секреторна функция на органа е нарушена. Често на този етап от патологичния процес възникват тежки усложнения.

Как изглежда панкреасът при хроничен панкреатит?

При хроничен панкреатит патологичните промени в структурата на органа се увеличават постепенно. Честите рецидиви на възпаление водят до смъртта на участъци от тъканта на жлезата. В периода на ремисия се наблюдава свръхрастеж на засегнатите участъци с фиброза.

Съединителната тъкан не само не е в състояние да изпълнява функцията на здрави клетки на панкреаса, но и води до деформация на останалите здрави зони. Всички тъкани на този орган са засегнати, включително островния епител на съдовете, каналите, ацините, нервите и др.

При хроничен панкреатит патологичните промени в структурата на органа се увеличават постепенно, честите рецидиви на възпалението водят до смъртта на части от тъканите на жлезата.

Поради факта, че ензимите, произвеждани от панкреаса, не могат да бъдат отстранени от органа поради запушване на пътищата, се образуват псевдохрасти, които нямат епителна обвивка вътре. Вътре в сравнително наскоро образувани образувания от този тип често се откриват тъкани, засегнати от некроза с малка примес на кръв.

В особено тежки случаи такива псевдокисти могат да бъдат засегнати от патогенна микрофлора.

При разрязване на панкреаса по каналите често се откриват много малки кистозни образувания, пълни с гнойно съдържание. Постепенно функционалността на паренхима и жлезистата тъкан намалява.

Класификация

Патологията може да бъде първична и вторична. В зависимост от етиологията панкреатитът се различава:

• инфекциозни;
• алкохолик;
• дисметаболитни и др.

Панкреатитът може да бъде първичен и вторичен, по хода на заболяването може да бъде болезнен, латентен и комбиниран, разделен според морфологичните характеристики на видове.

По хода може да бъде болезнено, латентно и комбинирано. Според морфологичните характеристики се разграничават следните видове:

• атрофичен;
• кистозна;
• влакнести и др.

В зависимост от безопасността на секреторната и отделителната функция, панкреатитът може да бъде както без такива нарушения, така и с интра- и екзокринна недостатъчност без обостряне.

Панкреатитът с ендо- и екзокринна недостатъчност протича неблагоприятно.

Причини

Основните причини за развитието на хроничната форма на хода на панкреатита са злоупотребата с алкохол и прогресирането на жлъчнокаменната болест. Поради системната употреба на алкохолни напитки се наблюдава интоксикация на тялото с продукти на разпад.

Основните причини за развитието на хроничната форма на хода на панкреатита са злоупотребата с алкохол и прогресирането на жлъчнокаменната болест.

Развитието на жлъчнокаменна болест не само засяга възможността за нормален изтичане на жлъчка, но също така допринася за прикрепването на инфекция, която може да се разпространи в тъканите на панкреаса, провокирайки тяхното възпалително увреждане.

Патологията може да се развие и след отстраняване на жлъчния мехур поради прогресираща жлъчнокаменна болест.

Ако човек злоупотребява с нездравословна храна от малък, това създава условия за поява на потенциални проблеми с органа. Освен това се идентифицират фактори, допринасящи за развитието на хроничен панкреатит. Те включват:

• излишък на калций в кръвта;
• кистозна фиброза;
• заболявания на храносмилателния тракт;
• дисфункция на щитовидната жлеза;
• хранително отравяне;
• наранявания на коремните органи;
• прием на определени лекарства;
• инфекции на храносмилателния тракт;
• затлъстяване;
• нарушения на кръвообращението;
• ендокринни заболявания;
• често излагане на стресови ситуации.

Ако човек злоупотребява с нездравословна храна от малък, това създава условия за поява на потенциални проблеми с органа.

Развитието на тази патология може да се дължи на генетични аномалии, които са наследени. Възможен е и идиопатичен вариант на заболяването, който се развива без видима причина.

Симптоми

В ранните стадии на заболяването, с настъпването на ремисия, не се наблюдават признаци на патология. В същото време по време на обостряне могат да се появят косвени симптоми, включително оригване, краткотрайни нарушения на изпражненията и лош дъх, което може да показва и други заболявания на стомашно-чревния тракт.

Хроничният панкреатит може да бъде показан от появата на лека болка и тежест след ядене на мазни и пържени храни. Въпреки това, вече в този период ехо признаците на заболяването, включително увеличаване на плътността на тъканите и огнища на образуване на псевдокисти, могат да показват появата на проблем в панкреаса.

С напредването на панкреатита пациентите развиват пристъпи на световъртеж и кръвното налягане се повишава.

По време на периода на обостряне на панкреатит на етапи 2 и 3 на заболяването, силното повръщане и диария могат да причинят дехидратация за няколко часа.

Пациентите с панкреатит имат симптоми на дискомфорт в гърба и лопатката, силна болка, характерни къркащи звуци в корема и др.

С напредването на панкреатита екзацербациите стават чести. Те са придружени от тежки симптоми. Пациентите се оплакват от следните състояния:

• тежка диария;
• синдром на интензивна болка;
• дискомфорт в гърба и лопатката;
• характерни къркащи звуци в корема;
• горчивина в устата;
• постоянно оригване;
• гадене;
• повръщане;
• повишаване на телесната температура;
• рязка загуба на тегло;
• главоболие;
• сърбеж на кожата;
• намален апетит.

По време на периода на обостряне на етапи 2 и 3 на заболяването силното повръщане и диария могат да причинят дехидратация за няколко часа. Появяват се пристъпи на световъртеж, повишава се налягането, отбелязват се други признаци на това състояние.

Ако поради възпалителния процес и отока на меките тъкани се увредят каналите, се появява обструктивна жълтеница.

В бъдеще, когато болестта преминава в ремисия, естеството на изпражненията се променя. Може да се появи запек.

Диагностика

Когато се появят признаци на патология, пациентът се нуждае от консултация с гастроентеролог, който може да извърши външен преглед, да събере анамнеза и да предпише изследвания. Определянето на естеството на увреждането на жлезата изисква провеждането на такива изследвания като:

• рентгенография;
• панкреатоангиорентгенография.

Пример за формулировката на диагнозата в диаграмата на пациента може да изглежда така: хроничен панкреатит, придружен от болка, комбиниран, етап 2.

Когато се появят признаци на патология, пациентът се нуждае от консултация с гастроентеролог, който може да извърши външен преглед, да събере анамнеза и да предпише изследвания.

ултразвук

При тази форма на панкреатит ултразвукът разкрива промени в тъканите на жлезата, включително:

• увеличаване на канала до 2 mm или повече;
• прорези по границите на органа;
• увеличаване на размера на тялото;
• псевдокисти;
• дифузни промени.

При наличие на атрофия, ултразвукът може да открие намаляване на размера на органа.

Анализи

За потвърждаване на диагнозата се правят изследвания на изпражненията и кръвта. При извършване на копрограма в изпражненията на човек, страдащ от панкреатит, се открива излишък на мазнини, причинен от липса на производство на ензими. Извършва се анализ за определяне на активността на ензимите в кръвта, включително липаза и амилаза. Радиоимунният анализ се извършва за потвърждаване на активността на трипсина и еластазата.

При хроничен панкреатит ултразвукът разкрива промени в тъканите на жлезата, при наличие на атрофия, ултразвукът разкрива намаляване на размера на органа.

Извършва се анализ за определяне на активността на ензимите в кръвта, включително липаза и амилаза.

При извършване на копрограма в изпражненията на човек, страдащ от панкреатит, се открива излишък на мазнини, причинен от липса на производство на ензими.

Лечение

Хронично упорито възпаление на тъканите на панкреаса изисква сложна терапия и спазване от страна на пациента на препоръките, издадени от лекарите. Подбират се лекарства за потискане на възпалението и възстановяване на функцията на органа. Трябва да спазвате специална диета. В тежки случаи се налага операция.

Медицинска терапия

При тази форма на панкреатит се предписват лекарства, които принадлежат към следните групи:

• антиензимни;
• холеретичен;
• спазмолитици;
• аналгетици;
• инхибитори протонна помпа;
• H2 блокери;
• ензими;
• антиациди;
• антибиотици.

Приложение лекарствави позволява да премахнете възпалителния процес, да облекчите спазмите и да спрете болката.

Лекарствата се избират, като се вземе предвид текущото състояние. Използването на лекарства ви позволява да премахнете възпалителния процес, да облекчите спазмите и да спрете болката.

Диета

Човек, страдащ от панкреатит, се нуждае от пълноценна, висококалорична и в същото време лесно смилаема храна. Храната трябва да се приема 5-6 пъти на ден. Порциите трябва да са малки. Продуктите се въвеждат в диетата постепенно, за да не се създава повишено натоварване на панкреаса.

Хирургически

Оперативните интервенции при хроничната форма на заболяването се извършват само при крайна необходимост. Често се извършва ексцизия на камъни, за да се премахне запушването на канала. Сфинктеротомия може да се извърши, ако има данни за запушване на сфинктера на Оди. При необходимост се извършва саниране на гнойни огнища и резекция на области на фиброза, които пречат на работата на здрави органи. Освен това може да се извърши пълна или частична панкреатектомия.

Оперативните интервенции при хроничната форма на заболяването се извършват само при крайна необходимост.

Хранене

Диетата трябва да бъде балансирана и да включва много протеини. Препоръчителните храни и ястия за това заболяване включват:

• варени зеленчуци и плодове;
• супи-пюре;
• месо и риба от нискомаслени сортове;
• млечни храни;
• каша.

От диетата трябва да се изключат пържени, пушени, маринати, консерванти, полуфабрикати и други вредни храни. Не се допускат мазни риби и месо. Необходимо е напълно да се изоставят газираните и Алкохолни напитки. Ако пациентът се придържа към правилата здравословно храненекато се започне от първите дни на проявата на патологията, тогава е възможно пълно възстановяване.

Храната трябва да се приема 5-6 пъти на ден, порциите трябва да са малки, ако пациентът се придържа към правилата за здравословна диета, започвайки от първите дни на проявата на патологията, тогава е възможно пълно възстановяване.

Диетата на пациент с хроничен панкреатит трябва да бъде балансирана и да включва много протеини.

От диетата трябва да се изключат пържени, пушени, маринати, консерванти, полуфабрикати и други вредни храни.

Какво е опасно

Хроничната форма на хода на панкреатит постепенно води до разрушаване на панкреаса. Това допринася за нарушаването на производството на ензими и хормони. В тежки случаи панкреатитът не само прави невъзможен нормалния живот на пациента, но и причинява преждевременна смърт.

Рискови фактори

Нежеланието на пациента да спазва препоръките на специалист, които се отнасят не само до приемането на лекарства, но и до изоставянето на лошите навици, увеличава риска от неблагоприятен изход. Прогнозата се влошава при неспазване на диетата.

Статистика за Русия

Развитието на заболяването често се наблюдава при млади хора. В същото време броят на пациентите се увеличава всяка година. Точна статистика за Русия не е установена, но според наличните данни има поне 50 пациенти на 10 000 души.

Преждевременната смъртност поради прогресирането на панкреатита достига 6-8%.

Усложнения

Панкреасът е изключително важен за функционирането на целия организъм, поради което на фона на панкреатит възникват усложнения като:

• нарушения на изтичането на жлъчка;
• фалшиви аневризми на артериалните съдове в жлезата;
• кисти в тялото;
• абсцеси;
• диабет.

Често първите прояви на патологията на панкреатита се наблюдават при хора на възраст над 50 години.

Може ли да се превърне в рак

Хронично упорито възпаление на панкреасната тъкан създава условия за злокачествена клетъчна трансформация.

Характеристики при възрастни

Поради характеристиките на тялото и спецификата на неблагоприятните фактори при възрастни и деца, хроничният вид панкреатит може да има значителни разлики в протичането.

При мъжете

Тъй като мъжете често пренебрегват първите прояви на заболяването, опитвайки се да забавят периода на отказ от алкохол и други лоши навици, техният панкреатит често протича в агресивна форма.

Случаите на смърт при мъжете от това заболяване се регистрират по-често, отколкото при жените.

Специфичност при жените

При жените хроничният панкреатит често протича в латентна форма. Процесът на разрушаване на органа на панкреаса се удължава в продължение на много години, ако няма допълнителни фактори под формата на алкохолизъм или други патологии, които биха могли да стимулират развитието на болестта.

Елена Малишева. Симптоми и лечение на хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит - симптоми, хранене и лечение

При възрастните хора

Често първите прояви на патологията се наблюдават при хора на възраст над 50 години. Това е свързано не само с поддържането на нездравословен начин на живот през предишния живот, но и с промените, свързани с възрастта.

Отзиви

Владислав, 57 години, Москва

Преди около 2 години имаше пристъп на панкреатит. Отидох на лекар и беше диагностицирана хроничната форма. Лекарят предписа диета. От лекарствата, използвани само No-shpu и Панкреатин.

Григорий, 40 години, Сургут

В младостта си той много пиеше и имаше други лоши навици, но преди около 5 години усети последствията от това. Острото възпаление на жлезата премина в хронично. Сега стриктно спазвам диета и напълно отказах алкохола, за да предотвратя обострянията. Приемам ензими, предписани от лекар и жлъчегонни средства.

За много пациенти вписването на лекар в амбулаторния картон е еквивалентно на изречение, в което лекарят добавя „хронично“ към името на заболяването в медицинската история. В такава формулировка няма нищо обнадеждаващо.

Специфична особеност на хроничните заболявания е фактът, че заболяванията на пациента продължават с години, изискват постоянно лечение, което, за съжаление, само облекчава симптомите и предотвратява влошаването на здравето на пациента, но не лекува напълно. Този вид заболяване се характеризира с периоди на ремисия и рецидив. По правило хроничната форма не може да бъде излекувана, специалистът предписва задържаща терапия. Изявленията отговарят и на хронично възпаление на панкреаса. Преди подробно проучване на спецификата на диагностицирането, елиминирането на болестта, ще трябва да разберете терминологията. Нека да проучим спецификата на заболяването.

Специфика на панкреатит

Панкреатитът е възпалително заболяване, което се проявява в човешкия панкреас. Органът се намира в коремната кухина и е оборудван с две функции:

• Ендокринни (вътрешни). Жлезата произвежда хормони, основният от които е инсулин. Хормонът е важен за регулирането на нивата на захарта в организма.
• Екзокринна (външна). Функцията е отговорна за производството на панкреатичен сок и доставката в стомаха в необходимото количество. Сокът включва ензими, които осигуряват разграждането и усвояването на протеините, въглехидратите и мазнините, съдържащи се в консумираната храна.

Лечението на хроничен панкреатит зависи от формата на развитие (едематозна, паренхимна, склерозираща, калкулезна).

Значението на заболяването е, че каналът на панкреаса спира да доставя стомашен сок, органът се възпалява. Производството на сок продължава, има нарушения на освобождаването на ензими. Ензимите, които имат алкална структура, обикновено започват да действат, напускайки жлезата, поддържайки тъканите на органа в безопасност. При хроничен панкреатит процесът на активиране на ензима е нарушен, веществата започват да действат вече в органа.

Опасността от заболяването се крие във факта, че съдържащите се в сока ензими, които не намират изход, директно разяждат възпаления вътрешен орган. Хроничният панкреатит се формира на фона на други хронични заболявания. храносмилателната система. Заболяването преминава в хронична форма от остра. Симптомите и лечението на заболяването зависят от причините за възпалението.

Причини

Основната причина за възпалението се признава като нарушение на канала и стагнация на панкреатичния сок. Ако по-рано диагнозата "хроничен панкреатит" се поставяше от лекарите по-често на възрастни хора, предимно жени, сега от болестта страдат различни възрастови и полови групи от населението на света. Увеличаването на процента на заболеваемост е свързано с неправилен начин на живот, присъщ на повечето хора.

Рискова група

Заболяването е по-често при възрастните хора. С възрастта естествените процеси в организма се забавят, както и работата на панкреаса. Голям процент от появата на възпаление се регистрира при хора, страдащи от алкохолна и наркотична зависимост. Честият прием на алкохол предизвиква пристъпи на обостряне. Повтаряйки се периодично, атаките могат да прераснат в хронична форма. Злоупотребата с алкохол изостря хроничния панкреатит.

Особено внимание се обръща на здравето от хора, които имат наследствена предразположеност към заболяването. Учените предполагат появата на генетични мутации. Наследствената предразположеност прави панкреаса уязвим. Работата в опасни производства увеличава риска от развитие на заболяването. Много по-лесно е да се излекува болестта, ако елиминирате рисковете, които провокират възпаление от живота си.

Фактори, допринасящи за заболяването

Важно е хората, които попадат в тези групи, да разберат, че рискът им да се разболеят е много по-висок. Лечението на хроничен панкреатит е по-трудно. Не забравяйте да избягвате фактори, които провокират развитието на болестта:

• Продължителен стрес;
• инфекции;
• Прием на лекарства, които причиняват интоксикация на тялото;
• гладуване, диета;
• Наранявания;
• Хранене на нездравословна храна.

Хроничният панкреатит на панкреаса често се развива на фона на други хронични заболявания: гастрит, стомашна язва, възпаление на жлъчния мехур и др. Холециститът е особено загрижен.

Симптоми на заболяването

Хроничният панкреатит е заболяване, което продължава много години. Характеризира се с периоди на обостряне и ремисия. В ранните етапи е трудно да се определи диагнозата. Пациентите се позовават на общото неразположение, не търсят помощ от лекар. Признаците на хроничен панкреатит са по-лесни за откриване с обостряне на заболяването. Тогава симптомите са подобни на клиничната картина на острата форма.

1. Отслабване. Пациентът губи тегло без видима причина, възстановяването на телесното тегло е трудно.
2. Болка в епигастралната област и в горната лява част на коремната кухина. При хроничен панкреатит болката е тъпа и болезнена.
3. Нарушават се естествените процеси на храносмилане. Пациентът има гадене, често придружено от повръщане, киселини, тежест.

Обострянето на хроничния панкреатит се характеризира с повишени симптоми. По време на обостряне симптомите се забелязват по-лесно. характерна чертасе счита за нарушение на изпражненията. Поради липсата на достатъчно сок храната не се разгражда достатъчно. Изпражненията стават зловонни, придобиват мазен блясък.

При хроничен панкреатит се открива ендокринна дисфункция вътрешен орган. Поради това тялото не произвежда достатъчно хормони, включително инсулин. Липсата на инсулин в организма води до диабет.

Диагностика и лечение

Ако се открият симптоми на хроничен панкреатит, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Важно е да се разбере тежестта на заболяването. Ако се забави с лечението, са възможни необратими последици, които ще доведат до смърт на пациента. Освен това на фона на това заболяване има и други, не по-малко опасни. А терапията на едно заболяване се понася от организма много по-лесно, отколкото на няколко едновременно.

Назначаване при специалист

Ако подозирате наличие на възпаление, първо се консултирайте с терапевт. Лекарят събира анамнеза и съставя обща клинична картина. Когато терапевтът постави диагноза хроничен панкреатит, симптомите и оплакванията, изразени от пациента, се потвърждават от допълнителни изследвания. Наблюдаваните симптоми са признати за характерни за повечето заболявания на храносмилателната система. Именно тук се крие трудността при поставянето на диагноза. Следователно диагнозата на хроничен панкреатит изисква внимателно проведени изследвания. Стъпки на диагностика:

1. Събиране на анамнеза, изслушване на оплаквания;
2. Визуален преглед на пациента;
3. Палпация (палпация) с цел определяне на границите на вътрешните органи;
4. Лабораторни изследвания;
5. Инструментални изследвания.

Последните два етапа се считат за решаващи за диагностицирането на хроничен панкреатит. Затова ще ги разгледаме по-подробно. Лабораторната диагностика включва изследване на кръвта, урината и изпражненията на пациента. Най-голяма ефективност лабораторна диагностикапридобива, ако изследванията се извършват, когато хроничният панкреатит е в острия стадий. Това проучване има за цел да установи нивото на ензимите в човешкото тяло, по-специално амилазата. При хроничен панкреатит нивото на този ензим се повишава значително вече 2-3 часа след началото на обострянето. Нивото на липазата в тялото се повишава и остава повишено до две седмици.

Значително количество информация се предоставя от общ и биохимичен кръвен тест. При пациенти с диагноза хроничен панкреатит се наблюдава повишаване на нивото на левкоцитите. Това е характерно за всеки възпалителен процес. Биохимичният анализ регистрира намаляване на протеините в кръвта. Също важен показател при диагностицирането на заболяването е количеството мазнини в изпражненията.

Има няколко признака, които помагат за диагностицирането на хроничен панкреатит:

1. Трудно се усеща пулсацията на аортата под гръдната кост;
2. Синини в някои области на коремната кухина;
3. При потупване в областта на панкреаса се появяват болезнени усещания;
4. Болезненост при сондиране на областта между гръбначния стълб и ребрата вляво.

Диагнозата и лечението на заболяването се определя с по-голяма точност чрез използването на медицинско оборудване. Оборудването се използва широко в инструменталните диагностични методи.

Инструментална диагностика

Хроничният панкреатит по-често се диагностицира с помощта на инструментални диагностични методи. Ултразвукът е признат за най-разпространения метод. Този метод за визуализация на вътрешните органи помага да се определи размерът и структурата на тъканите на органа.

ехо знаци хронично възпалениепо време на ултразвуково изследване:

• Неравномерен контур на органа;
• Наличието на кисти;
• Повишена ехогенност на жлезата;
• Наличието на камъни в канала;
• Разширяване на канала в неравномерни дялове.

Методът на рентгенографията се предписва на пациента от лекуващия лекар, за да се установи наличието на камъни в панкреаса и каналите. Компютърната томография помага да се получи информация за некрозата на тъканите на вътрешния орган и разкрива тумори и кисти.

Ендоскопията е метод за визуално изследване на орган с помощта на видеокамера. Това е невероятно информативен метод. С помощта на дигитален ендоскоп можете да получите изключително ясен образ на вътрешните органи и да оцените тяхното състояние. При хроничен панкреатит ендоскопията ви позволява да изследвате ефекта на възпалението върху други вътрешни органи.

Специфика на лечението

Лекар, който изучава възпаление на панкреаса, показва специализация по гастроентерология. Ето защо, с въпроса "как да се лекува панкреаса" се обръщат към гастроентеролог. Разработени са много методи за лечение на болестта. Изборът зависи от спецификата и формата на заболяването. Основната цел на предписаното лечение е да намали риска от усложнения. Следователно терапията е насочена към облекчаване на болката и предотвратяване на обостряния. Методът на лечение зависи от стадия на заболяването.

При обостряне първо се отстранява болковият синдром. По време на екзацербации лечението на панкреатит се извършва най-добре в болницата, под постоянното наблюдение на лекарите. В първите дни се препоръчва гладуване на пациентите, разрешено е да се консумират само определени течности. Когато екзацербацията премине, интензивността на лечението се намалява и се предписва заместителна терапия за по-нататъшно лечение на пациента. Въпросът е да се приемат ензимни препарати. Синдромът на болката се намалява с помощта на спазмолитици. Освен това лекарят предписва лекарства, които намаляват секрецията на стомаха.

Освен от лечение с лекарстватерапията включва спазване на определени диетични правила. Сега пациентът трябва да спазва диета и да посещава гастроентеролог за цял живот.

Диета за пациенти с панкреатит

Пациент с диагноза хроничен панкреатит продължава лечението през целия си живот. Това се отнася за специална диета, която ще трябва да се спазва, за да се избегнат усложнения. През първите няколко дни на острата форма специалистите не препоръчват да се яде храна. Хранителните вещества се въвеждат в тялото чрез сонда. Самостоятелно е позволено да се използва само минерална вода без газ, бульон от шипка. Освен това е разрешено използването на желеобразни храни и храни, които няма да предизвикат отделянето на панкреатичен сок.

Когато екзацербацията премине, пациентът може да започне да приема въглехидратни продукти с хомогенна консистенция. Това са зърнени храни, пюрирани супи и други подобни. Десет дни след пристъпа пациентът е показан да консумира кисели млечни продукти и постно месо на пара.

Хроничният панкреатит ще изисква спазване на правилата за хранене през целия живот. Пациентът ще трябва да избягва яденето на мазни, пикантни, пържени храни. Изключете напълно алкохола, гъбите, сладкиши и сладкиши. Също така е важно да вземете предвид начина, по който се храните. Трябва да използвате малки порции. Това ще помогне да се избегне ненужен стрес върху панкреаса. Спазването на диетата и правилата за хранене, съчетано с предписаната от лекаря терапия, е отговорът на въпроса как да се лекува хроничен панкреатит.

Здравословната диета, както и избягването на тютюнопушенето и пиенето на алкохол, са признати като важни начини за предотвратяване на заболяването на панкреаса. Имайте това предвид, за да изключите себе си от рисковата група. Хроничният панкреатит се лекува трудно, изисква както морални, така и материални разходи. По-лесно е да се избегне появата на болестта, ако спазвате правилата на здравословен начин на живот.

Освен това превенцията ще помогне да се избегнат други опасни заболявания. Така здрави хорапреди да се чудите как да лекувате болестта, трябва да проучите по-подробно методите за предотвратяване на панкреатит.

В структурата на заболяванията на храносмилателната система делът от 5,1 до 9% принадлежи на хроничния панкреатит (ХП). При тези заболявания панкреасът е засегнат, започва възпалителният процес. В резултат на това настъпват дегенеративни промени в тялото. Първоначално патологичният процес може да възникне в опашката на панкреаса, неговата глава или средна част. Резултатът от заболяването е поражението на целия орган. Някои хора с хроничен панкреатит в крайна сметка умират. Смъртността в света е средно около 11%.

Повече за болестта

И така, какво е хроничен панкреатит? С този термин специалистите се отнасят до цяла група заболявания на панкреаса. Всички заболявания се характеризират със следните характеристики:

• фазово-прогресиращо протичане с епизоди на остър панкреатит;
• фокално, сегментно или дифузно увреждане на панкреатичния паренхим, последвано от заместване със съединителна тъкан;
• промени в дукталната система на тялото;
• образуване на кисти, псевдокисти, камъни и калцификации;
• развитие на ендокринна и екзокринна недостатъчност.

за това, което съществува различни видовеболести, според Международната статистическа класификация от десета ревизия. Хроничният панкреатит ICD-10 се разделя на:

• CP с алкохолна етиология (код K86.0);
• други CP - инфекциозни, рецидивиращи, рецидивиращи, неуточнена етиология (код K86.1).

Най-честите причини за хроничен панкреатит

Най-често заболяването възниква поради злоупотреба с алкохол за дълго време. При мъжете може да се развие хроничен панкреатит на панкреаса, ако пият повече от 15 години. При жените вероятността от заболяване се увеличава при злоупотреба с алкохол повече от 10 години.

Алкохолът не е единственият фактор, допринасящ за хроничен панкреатит. Причината за развитието на болестта може да бъде тютюнопушенето. Веществата, които влизат в белите дробове с дим, проникват в кръвния поток и се разпространяват в тялото, имат Отрицателно влияниевърху всички вътрешни органи, включително панкреаса.

Други причини за заболяването

Други фактори, които причиняват хроничен панкреатит (код по МКБ-10 - 86.0 и 86.1), включват:

• злоупотреба с мазни храни, продължително хранене без протеини;
• различни заболявания стомашно-чревния тракт(неоплазми, холецистит и др.);
• наднормено тегло, затлъстяване;
• вземане на някои лекарства("Азатиоприн", "Фуросемид", "Преднизолон", синтетични естрогени, "Еритромицин", "Ампицилин" и др.);
• инфекция с вируси (цитомегаловирус, хепатит В, С и др.).

Изследвания, проведени през последните години, показват, че има наследствен хроничен панкреатит на панкреаса. Това е автозомно доминантно заболяване с непълна пенетрантност (с различна честота на генна експресия във фенотипа на носителя). При болни хора наследственият хроничен панкреатит се проявява доста рано. Крайният стадий обаче настъпва по-късно, отколкото при други форми на заболяването.

Форми на панкреатит

Съществува различни класификацииболести. Един от тях е списък на следните форми на хроничен панкреатит:

1. Повтарящи се. Среща се в 55-60% от случаите. При тази форма периодите на ремисия се заменят с обостряния на патологичния процес.
2. Постоянна болка. Тази форма се среща много по-рядко (в 20% от случаите). При нея пациентите се оплакват постоянна болка, локализирана в горната част на корема и излъчваща към гърба.
3. Псевдотумор (иктеричен). Честотата на тази форма на хроничен панкреатит е 10%. Патологичният процес се характеризира с развитие на възпаление в главата на панкреаса и притискане на общия жлъчен канал.
4. Безболезнено (латентно). Формата се открива в 5-6% от случаите. Болката по време на заболяването е лека или изобщо не се усеща. Периодично се появяват диспептични разстройства поради нарушена функция на панкреаса.
5. Склерозиране. При тази форма болката се появява в горната част на корема. Те се влошават след хранене. Болката е придружена от гадене, редки изпражнения, загуба на тегло. При провеждане на ултразвуково изследване специалистите забелязват намаляване на размера и уплътняване на панкреаса.

Според марсилско-римската класификация има такива форми на панкреатит като калцифен, обструктивен, паренхимен и фиброзен. При първия от тях се наблюдава неравномерна лобуларна лезия на панкреаса. В каналите се появяват псевдокисти, кисти, калцификации, камъни. Какво е хроничен обструктивен панкреатит? При този вид заболяване вътрешният орган се засяга равномерно. Не се образуват камъни, наблюдава се запушване на главния панкреатичен канал. При паренхимната форма се развиват огнища на възпаление в паренхима. Не се образуват калцификации, не се засяга дукталната система. Фиброзата се характеризира със замяна на паренхима на вътрешния орган със съединителна тъкан. Поради този процес екзо- и ендокринната недостатъчност прогресира.

Симптоми на заболяването

Говорейки за това какво представлява хроничният панкреатит, си струва да разгледаме признаците на това заболяване. В ранните етапи, по време на периоди на обостряния, се наблюдават гърчове. Те се характеризират с болка в епигастралната област. В повечето случаи те излъчват отзад. Болката в пояса е много по-рядка. При хора, страдащи от хроничен панкреатит, пристъпите се появяват поради излагане на тялото на провокиращи фактори. Те са приемът на мазни храни, алкохолни и газирани напитки.

Заболяването се характеризира и с диспептичен синдром. Приблизително 56% от болните съобщават за гадене и повръщане. В 33% от случаите се наблюдава загуба на тегло, в 29% - метеоризъм, в 27% - намаляване на апетита. При заболяване могат да се появят симптоми като обща слабост, умора и намалена работоспособност.

Ходът на хроничен панкреатит

Експертите разграничават 4 етапа в развитието на болестта:

1. предклиничен етап. На този етап болните хора не забелязват симптомите на хроничен панкреатит. Заболяването често се открива случайно по време на ултразвук или компютърна томография на коремните органи.
2. Етапът на първоначалните прояви в развитието на такова заболяване като хроничен панкреатит. Възрастните по това време започват да страдат от първите симптоми на заболяването. Продължителността на етапа може да бъде няколко години. В някои случаи заболяването прогресира много бързо.
3. Етап на развитие на постоянни клинични симптоми. Пациентите развиват признаци на ендокринна и екзокринна недостатъчност. Хората ядат много малко, оплакват се от болки в корема.
4. Финален етап. Болката става по-слабо изразена. Хората са забележимо по-слаби. На последния етап възникват различни усложнения на хроничния панкреатит поради атрофия на панкреаса, ендокринна и екзокринна недостатъчност. Един от тях е рак на посочения вътрешен орган.

В зависимост от характеристиките на развитието на хроничен панкреатит се разграничават лек, умерен и тежък ход на заболяването. При лек ход периодите на обостряне се появяват рядко (1-2 пъти годишно). Болките са умерени. Функциите на панкреаса не са нарушени.

Какво е умерен хроничен панкреатит? Това е заболяване, при което има 3-4 обостряния годишно. Те са по-дълги, отколкото при лек панкреатит. При болни хора телесното тегло намалява. Екзокринната функция на панкреаса умерено намалява, наблюдава се панкреатична хиперензимемия.

При тежки случаи екзацербациите са чести и продължителни. Болката е придружена от тежък диспептичен синдром.

Лечение на заболяването: цели и необходими мерки

При хроничен панкреатит терапията се предписва за постигане на следните цели:

• намаляване на клиничните прояви на заболяването;
• предотвратяване на рецидив;
• намаляване на вероятността от усложнения на заболяването.

Специалистите предписват немедикаментозно лечение, лекарствена терапия на своите пациенти. Ако е необходимо, се извършва операция. Лечението на хроничен панкреатит при възрастни може да се извършва както у дома, така и в болницата. Показанието за хоспитализация е преминаването на заболяването в стадия на обостряне, тъй като именно през този период животът на пациента е застрашен и има нужда от парентерално приложение на лекарства.

Немедикаментозно лечение

Храненето играе важна роля при лечението на хроничен панкреатит. При тежки екзацербации са показани гладни дни (1-3 или повече) и обилно алкално пиене. Според показанията се предписва парентерално или ентерално (въвеждане на хранителни вещества в дебелото черво с помощта на специална сонда) хранене. Благодарение на тази мярка е възможно да се спре секрецията на панкреаса, интоксикацията намалява и болковият синдром става по-слаб.

След нормализиране на състоянието болните се прехвърлят на орално хранене. Храната трябва да бъде честа, частична. Ежедневното меню е съставено от лигави супи, зеленчукови пюрета, течни пюрета от мляко. От напитки, компоти, целувки, слаб чай са разрешени, минерална вода, отвара от шипка.

Следните продукти трябва да бъдат изключени:

• провокиране на метеоризъм;
• съдържащи груби влакна;
• стимулиране на производството на храносмилателни сокове;
• богати на екстрактивни вещества.

Възможно ли е при хроничен панкреатит да се ядат рибни и месни бульони, бульони от гъби и силни зеленчуци, консерви, пушени меса, колбаси, мазни риби и месо, пържени храни, сурови зеленчуци и плодове, сладкиши, сладкарски изделия, черен хляб? Всички тези продукти са забранени по време на обостряне на заболяването, така че трябва да бъдат изхвърлени. Също така трябва да премахнете от менюто си подправки, сладолед и алкохол.

По време на ремисия диетата се променя леко. Хората с диагноза "хроничен панкреатит" могат да ядат тестени изделия, сурови зеленчуци и плодове, меки меки сирена, печена риба. Пюрираните супи могат да бъдат заменени с обикновени вегетариански (зеле трябва да бъде изключено от съставките). Кашите могат да бъдат ронливи, по-дебели.

Фармакотерапия на хроничен панкреатит

Задачата на лекарствената терапия на първия етап е да осигури функционална почивка на панкреаса. Това се постига чрез:

1. Прием на големи дози съвременни полиензимни средства. Такива лекарства включват "Mezim-forte", "Creon", "Pantsitrat".
2. Максимално инхибиране на секрецията на стомашна киселина с блокери на хистаминови Н2 рецептори (ранитидин, фамотидин) или инхибитори на протонната помпа (омепразол, езомепразол). Лекарствата се прилагат парентерално или се приемат през устата.
3. Въведения "Октреотид" или "Сандостатин". Тези лекарства са синтетични аналози на хормона соматостатин. Благодарение на тях хипертонията в дукталната система на панкреаса намалява и поради това болката отслабва и спира.

Ако терапевтичните мерки, насочени към намаляване на секрецията на панкреаса, не оказват аналгетичен ефект, лекарите предписват ненаркотични или наркотични аналгетици. "Аналгин", "Кетопрофен", "Парацетамол" - всяко лекарство за хроничен панкреатит може да бъде предписано от лекар от първата група лекарства. От лекарствата, свързани с наркотични аналгетици, могат да бъдат избрани "Promedol", "Tramal", "Fortral".

Лечението на хроничен панкреатит при възрастни може също да включва полиензимна заместителна терапия. Показания за назначаването му - екскреция с изпражнения на повече от 15 g мазнини на ден, диария, бърза загуба на тегло. Полиензимните препарати са "Abomin", "Forte-N", "Creon", "Pancreatin", "Festal", "Pancreoflat", "Digestal", "Wobenzym".

Хирургично лечение на заболяването

В някои случаи хроничният панкреатит изисква операция. Показанията са:

• болка, която не се облекчава от лекарства и диета;
• наличието на абсцеси и кисти в панкреаса;
• запушване на жлъчните пътища, което не може да бъде разрешено с помощта на ендоскопски метод;
• дуоденална стеноза;
• фистули в панкреаса с развитие на плеврален излив или асцит;
• подозрение за рак, непотвърдено цитологично или хистологично.

„Хроничен панкреатит, симптоми и лечение при възрастни“ е важна медицинска тема, която изисква внимание. Това е коварно заболяване, прогресиращ и необратим процес. Въпреки това все още е необходимо лечение. Позволява ви да удължите живота на болни хора, облекчава неприятните симптоми, присъщи на хроничния панкреатит. Например, ако се спазват препоръките за диета, се избягва алкохолът и се следва подходяща лекарствена терапия, пациентите живеят до 10 години. Половината от тези, които не търсят медицинска помощ и продължават да пият алкохол, пушат, се хранят нездравословно, умират преди това време.

Съвременната панкреатология е динамично развиващ се клон на гастроентерологията, което естествено е отразено в нарастващия брой национални (включително Русия) консенсусни документи (насоки) за диагностика и лечение на хроничен панкреатит (ХП), характеризиращи се с противоречиви или двусмислени препоръки. За да се изравнят подобни несъответствия, за първи път беше решено да се създаде първият европейски клиничен протокол, изготвен в съответствие с принципите на основаната на доказателства медицина и съдържащ основани на доказателства препоръки относно ключови аспекти на консервативната и хирургично лечение HP. Системни прегледи на научната литература бяха съставени по предварително формулирани клинични въпроси от 12 интердисциплинарни експертни работни групи (EWG). Различни ERG се занимават с етиологията на CP, инструменталната диагностика на CP с помощта на образни методи, диагностиката на екзокринна панкреатична недостатъчност (PE), хирургичното, медицинско и ендоскопско лечение на CP, както и лечението на панкреатични псевдокисти, болка в панкреаса, недохранване и хранене , панкреатогенен захарен диабет, оценява естествения ход на заболяването и качеството на живот при ХП. Открояването на основните положения на този консенсус, които са по-търсени сред гастроентеролозите, техният анализ и необходимостта от адаптиране към руската клинична практика бяха целите на написването на тази статия.

Ключови думи:хроничен панкреатит, екзокринна панкреатична недостатъчност, диагностика, лечение, панкреатинови препарати.

за цитиране:Бордин Д.С., Кучеряв Ю.А. Ключови позиции на общоевропейските клинични насоки за диагностика и лечение на хроничен панкреатит във фокуса на гастроентеролог // BC. 2017. бр.10. с. 730-737

Ключовите точки на паневропейските клинични насоки за диагностика и лечение на хроничен панкреатит във фокуса на гастроентеролога
Бордин Д.С. 1, 2, Кучеряв Ю.А. 3

1 Московски клиничен научно-практически център на името на A.S. Логинов
2 Тверски държавен медицински университет
3 Московски държавен медицински стоматологичен университет на името на A.I. Евдокимов

Съвременната панкреатология е динамично развиващ се клон на гастроентерологията, което естествено води до нарастващ брой национални (включително Русия) насоки за диагностика и лечение на хроничен панкреатит (ХП), характеризиращи се с противоречиви или двусмислени препоръки. За да се компенсират тези несъответствия, беше взето решение за изготвяне на първия европейски клиничен протокол, съставен при спазване на принципите на доказателствената медицина и съдържащ научно обосновани препоръки по ключови аспекти на консервативното и хирургично лечение на ХП. Дванадесет интердисциплинарни експертни работни групи (EWG) направиха систематични прегледи на литературата по предварително формулираните клинични въпроси. Различни ERG разглеждаха етиологията на CP, инструментите за диагностика на CP с помощта на техники за изобразяване, диагностика на екзокринна недостатъчност на панкреаса, хирургично, медицинско и ендоскопско лечение, както и въпроси на лечението на панкреатични псевдокисти, болка в панкреаса, недохранване и хранене, естествена история на панкреатогенен диабет заболяване и качество на живот при ХП. Целите на написването на тази статия бяха отразяването на основните положения на този консенсус, които са търсени сред гастроентеролозите, техния анализ и необходимостта от адаптирането им към руската клинична практика.

ключови думи:хроничен панкреатит, екзокринна недостатъчност на панкреаса, диагностика, лечение, панкреатинови препарати.
за цитат:Бордин Д.С., Кучеряв Ю.А. Ключовите точки на паневропейските клинични насоки за диагностика и лечение на хроничен панкреатит във фокуса на гастроентеролог // RMJ. 2017. No 10. С. 730–737.

Представени са ключовите позиции на общоевропейските клинични насоки за диагностика и лечение на хроничен панкреатит.

Въведение

Последните години бяха белязани от преосмисляне на нашето разбиране за хроничен панкреатит (ХП), което се дължи на пробив в диагностиката и открития в генетиката и патофизиологията на заболяването. Наборът от рандомизирани клинични проучвания (RCT) при пациенти с CP също е естествено актуализиран. Тази тенденция беше подхваната от регионалните гастроентерологични и панкреатологични асоциации (включително Русия), за да създадат голям брой национални консенсусни документи (насоки) за диагностика и лечение на ХП. По принцип подобни клинични препоръки са сходни по същество, но се обръща внимание на различията в броя на разпоредбите и подходите за постигане на консенсус, наличието на противоречиви или двусмислени решения. За да се изравнят подобни несъответствия, за първи път беше решено да се създадат международни клинични насоки за диагностика и лечение на ХП. Беше създаден работна група относно „Обединяване на принципите за диагностика и лечение на CP в Европа“ (HaPanEU) в сътрудничество с Обединената европейска гастроентерологична асоциация (United European Gastroenterology, UEG), което доведе до първия европейски клиничен протокол, изготвен в съответствие с принципите на основана на доказателства медицина, публикувана през март 2017 г. Дванадесет интердисциплинарни експертни работни групи (EWG) извършиха систематични прегледи на научната литература, за да отговорят на 101 предварително формулирани клинични въпроса. И така, ERG 1 разглежда въпросите на етиологията на CP, ERG 2 и 3 - въпроси на инструменталната диагностика на CP с помощта на образни методи, ERG 4 - въпроси на диагностицирането на екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI), ERG 5, 6 и 7 - въпроси на хирургията, медицинско и ендоскопско лечение HP съответно; ERG 8, 9 и 10 - въпроси за лечение на панкреатични псевдокисти (PJ), панкреатична болка, недохранване и хранене, ERG 11 - въпроси на панкреатогенния захарен диабет, ERG 12 - естественият ход на заболяването и качеството на живот при CP. Препоръките бяха класифицирани с помощта на система за оценка, разработване и проучване на препоръките, а отговорите бяха оценени от цялата EWG по метода Delphi онлайн. EWG представиха своите препоръки на годишната среща на Съвместната европейска гастроентерологична асоциация през 2015 г. На тази еднодневна интерактивна конференция бяха направени съответните коментари и наблюдения и всяка препоръка беше съгласувана чрез преброяване на гласовете в пленарно гласуване (Department of Testing и оценка). След последния кръг от изменения, базирани на тези коментари, беше изготвен проектодокумент и изпратен на външни рецензенти. По време на преброяването на гласовете 70% бяха класифицирани като "силни", а пленарният вот показа "високо съгласие" по 99 (98%) от препоръките. По този начин, предложеният клиничен протокол на HaPanEU / Обединена европейска гастроентерологична асоциация 2016 съдържа основани на доказателства препоръки относно ключови аспекти на консервативното и хирургично лечение на ХП, базирани на съвременни научни данни, което диктува необходимостта от техния анализ и адаптиране към руската клинична практика. . Тази статия е посветена на тази цел, създадена да помогне на практикуващите в тяхната работа. Тъй като е невъзможно да се отрази в една статия цялата информация, разработена и докладвана от ERG, по-долу са разгледани онези въпроси и твърдения, които са най-подходящи в работата на гастроентеролог, терапевт и общопрактикуващ лекар. За всеки клиничен въпрос бяха предложени критерии за доказателство и приложимост на научните доказателства:
1. Препоръка: силата на препоръката по GRADE системата (1 - висока, 2 - ниска).
2. Качеството на доказателствената база (A - високо, B - средно, C - ниско).
3. Нивото на съгласие на решението (високо/ниско) по време на пленарното гласуване.

Етиология на CP (ERG 1)

Въпрос 1-1. Какво трябва да се направи, за да се определи етиологията на CP при възрастни пациенти?
Изявление 1-1. При пациенти с CP трябва да се извършат пълна и подробна анамнеза, лабораторни изследвания и образни изследвания (GRADE 2C, високо съгласие).
Коментари. ХП е възпалително заболяване на панкреаса с, като правило, дълга история, което води до заместване на собствената тъкан на жлезата с фиброзна тъкан, развитие на ендокринна и/или екзокринна панкреатична недостатъчност. Пациентите с CP имат повишен риск от развитие на рак на панкреаса. Най-честият рисков фактор за CP е злоупотребата с алкохол, като рискът нараства експоненциално, а конкретният вид консумиран алкохол е без значение. Количеството и продължителността на консумацията на алкохол, необходими за развитието на CP, все още не са еднозначно установени. Някои автори съобщават за консумация на алкохол от най-малко 80 g/ден в продължение на най-малко 6 години. Пушенето е независим рисков фактор за ХП и води до прогресия на ХП, така че всички пациенти трябва да бъдат посъветвани да спрат пушенето.
Генетичните фактори също допринасят за развитието на CP. Най-важните генетични рискови фактори са промените в гените за катионния трипсиноген (PRSS1), инхибитора на серинова протеаза тип Casal-1 (SPINK1) и карбоксипептидаза A1 (CPA1). Други гени, които показват генетично предразположение, са трансмембранен регулатор на проводимост на кистозна фиброза (CFTR), химотрипсиноген С (CTRC) и карбоксиестролипаза (CEL).
За диагностициране на CP и опит за определяне на етиологията е необходимо да се събере пълна анамнеза на живота и заболяването, да се проведе клиничен преглед, включително образни изследвания и функционални тестове. Етиологията на CP се установява след задълбочен преглед на пациента, като се вземат предвид всички известни рискови фактори, включително оценка на анамнеза за алкохол и тютюнопушене, определяне на скрит ангажимент към алкохол (например чрез използване на въпросника AUDIT), т.к. както и използване на скрининг блок от лабораторни параметри (нива на триглицериди, нива на йонизиран калций за изключване на първичен хиперпаратиреоидизъм; нива на трансферин/фосфатидилетанол с дефицит на въглехидрати) в кръвта и фамилната анамнеза.
В съответствие с настоящите консенсусни препоръки, автоимунен панкреатит (AIP) трябва да се изключи, включително когато не може да се установи друга етиология. Симптомите на AIP включват повишено нивосерумен имуноглобулин IgG4, наличието на автоантитела срещу лактоферин и карбоанхидраза, както и типични признаци на AIP при използване на техники за изобразяване.
Холецистолитиазата и/или холедохолитиазата сами по себе си не се считат за рискови фактори за развитието на ХП. Дали анатомичните аномалии, като pancreas divisum, увеличават риска от CP остава въпрос на дебат; обаче, при наличие на допълнителни рискови фактори, разцепеният панкреас може да доведе до развитие на CP. Ако етиологичен фактор не може да бъде идентифициран, може да се предложи генетичен скрининг за варианти на гените за чувствителност.
В последните клинични насоки CP е класифицирана в различни форми (калцифична, обструктивна, автоимунна и сулкуларна ( жлеб панкреатит)). Тази класификация се основава на клинични признаци, морфологични характеристики и отговор на лечението. При калцифен CP например има перилобуларна фиброза и разрушаване на ацинарния апарат с възпалителна клетъчна инфилтрация. Обструктивната КП се развива като вторичен процес поради разрушаване на част от панкреаса с развитие на блок и дистална дилатация на панкреатичния канал, последвано от атрофия на ацинарните клетки и фиброза. Характеристиките на AIP са разгледани подробно по-долу. Накрая, набраздения панкреатит засяга браздата между главата на панкреаса, дванадесетопръстника и жлъчния канал.
Въпрос 1-4. Трябва ли да се изключи диагнозата AIP при всички пациенти с панкреатит?
Изявление 1-4. Ако пациентът не успее да установи етиологията на CP, тогава диагнозата AIP трябва да бъде изключена (степен 2C, високо съгласие).
Коментари. AIP е рядка форма на заболяването, представляваща до 5% от всички CP с полови различия в полза на мъжете (съотношение 2:1). Приблизително 5% от пациентите със съмнение за рак на панкреаса в крайна сметка са диагностицирани с AIP. Условно специфични за AIP са повтаряща се коремна болка и обструктивна жълтеница при приблизително 50% от пациентите. Има 2 вида AIP. При AIP тип 1 серумното ниво на IgG4 в повечето случаи е повишено, а хистологичната картина съответства на лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит (LPSP) с облитериращ флебит и перидуктуларна фиброза. При AIP тип 2 серумното ниво на IgG4 остава в нормалните граници, идиопатичен дуктоконцентричен панкреатит (ICPP) и гранулоцитни епителни лезии се откриват хистологично. Ако AIP тип 1 често се свързва с широк спектър от заболявания, свързани с IgG4, тогава AIP тип 2 може да бъде придружен от улцерозен колит. Важна характеристика на AIP е добрият отговор на имуносупресивната терапия, навременното прилагане на която може да допринесе за нормализиране на екзокринната и ендокринната функция на панкреаса. Въпреки това диагнозата AIP остава предизвикателна задачатъй като пациентите с това състояние често имат атипични симптоми. По този начин AIP може да лежи в основата на всяко възпаление на панкреаса, следователно е необходимо да се извърши цялостна диагноза.

Класификация

Въпрос 1-5. Има ли препоръчителна система за класификация, която трябва да се използва при определяне на етиологията на заболяването?
Изявление 1-5. Няма оптимална система за етиологична класификация за CP, съществуващите системи за класификация трябва да бъдат проучени в RCT с крайни точки за заболеваемост и смъртност. Само по този начин ще бъде възможно да се препоръча най-валидната система за класификация CP в бъдеще (GRADE 2C, високо съгласие).
Коментари. Системите за класификация са от голямо значение при определяне на стратегиите за управление на пациентите, тъй като стратегията за лечение не може да се основава единствено на вида и степента на морфологичните промени в панкреаса, а трябва да включва резултатите от клинични, функционални и образни изследвания. Към днешна дата не е създадена общоприета система за класификация. Най-известните класификации са:
1. Манчестърска класификация.
2. ABC класификация.
3. M-ANNHEIM класификация.
4. Класификация TIGAR-O.
5. Класификация на Роузмонт.
Манчестърската класификация използва техники за изобразяване и клиничните характеристики на CP. Тежестта на заболяването до голяма степен зависи от наличието на екзокринна и/или ендокринна недостатъчност или от наличието на усложнения, докато резултатите от образните изследвания са от второстепенно значение. Класификацията ABC се основава на същите принципи като класификацията в Манчестър. Класификацията на Rosemont е разработена за диагностициране на CP с помощта на ендо-ултразвук. Системата за класификация M-ANNHEIM съчетава степента, тежестта и клиничните характеристики на CP, като се отчита индексът на тежест на заболяването. Класификацията TIGAR-O включва 6 етиологични групи ХП: токсично-метаболитни, идиопатични, генетични, автоимунни, обструктивни ХП и рецидивиращи остър панкреатит. По този начин факторът на етиологията на CP се взема предвид само в класификациите TIGAR-O и M-ANNHEIM.

Клиничен ход на CP

Въпрос 1-6. Може ли HP да напредва по различен начин?
Изявление 1-6. В зависимост от етиологията, ХП се характеризира с различно клинично протичане и дългосрочни усложнения (GRADE 1B, високо съгласие).
Коментари. Ходът на ХП и рискът от развитие на рак на панкреаса варират значително между различните етиологични групи. Калцификация, екзокринна и ендокринна недостатъчност се развиват при пациенти с алкохолна и наследствена ХП след по-кратък период от време, отколкото при други етиологии. Отказът от консумация на алкохол може да намали скоростта на прогресиране на заболяването, да намали болката в панкреаса. Тютюнопушенето е признато за независим рисков фактор за развитие на CP и калцификация на панкреаса. При пациенти с ранно начало на CP (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pанкреас divisumс генетични мутации може да увеличи риска от развитие на CP. Ето защо е важно правилното определяне на етиологията на заболяването от лекар.

Диагностика

Въпрос 2-1. Кой е най-добрият модел за изобразяване от всички за диагностициране на CP?
Изявление 2-1. Ендо-ултразвук, ЯМР и КТ се считат за най-добрите образни методи за диагностициране на ХП (степен 1С, високо съгласие).
Коментари. Най-честите методи за изобразяване на панкреаса са ултразвук, ендо-ултразвук, MRI, CT и ERCP. Мета-анализ за получаване на обединени оценки на чувствителността и специфичността на различни образни модалности, използвани за оценка на CP (42 проучвания, 3392 пациенти) показа, че ендо-ултразвукът, ERCP, MRI и CT имат сравнима висока диагностична точност при първоначалната диагноза на CP. Ендо-ултразвукът и ERCP са по-добри от другите методи за изобразяване в това, а ултразвукът се счита за най-малко точен метод. ERCP не се счита днес за диагностично изследване за CP поради значителна инвазивност, локална недостъпност и висока цена. Резултатите от мета-анализа са в съответствие с публикуваните по-рано немски насоки S3.
Въпрос 2-2. Кой метод е най-подходящ за откриване на калцификации на панкреаса?
Изявление 2-2. CT е най-подходящият метод за откриване на калцификации на панкреаса, а CT без контрастно усилване се счита за предпочитан метод за откриване на микрокалцификации (GRADE 2C, високо съгласие).
Коментари. Калцификацията на панкреаса е често срещана при пациенти с CP. Смята се, че 90% от пациентите развиват калцификация по време на дългосрочно проследяване, особено при пациенти с алкохолна CP. Портална фазова CT образна диагностика с болус контрастно усилване има умерена чувствителност и много висока специфичност (приближаваща се до 100%) за откриване на интрадуктални конкременти. Въпреки това, малките калцификации могат да бъдат засенчени от контрастиращия панкреатичен паренхим; по този начин, безконтрастната фазова КТ може да бъде необходимо допълнение към КТ на порталната фаза с болус контрастно усилване за визуализиране на калцификациите, пропуснати в по-късна фаза.
Въпрос 2-3. Достатъчно ли е да се постави диагноза ХП, за да се извърши изследване с ЯМР/MRCP, за да се оцени неравномерността на контура на главния панкреатичен канал (MPD), неговите патологично изменени странични разклонения, стриктури и разширения?
Изявление 2-3. Наличието на признаци, типични за CP на MRI/MRCP, се счита за достатъчно за установяване на диагнозата; нормалните резултати от ЯМР/MRCP обаче не винаги изключват лека форма на заболяването (СТЕПЕН 1C, високо съгласие).
Коментари. MRCP разчита в голяма степен на T2-претеглени изображения за откриване на стесняване, разширяване и дефекти на пълнене на каналите в CP с умерена до висока точност, сравнима с тази на ERCP. Въпреки това, при лека CP, MRCP се характеризира с относително ниска чувствителност, отстъпваща на ERCP при откриване на фини промени в MPD и неговите странични клонове.
Въпрос 2-4. Какви са предимствата на интравенозното (IV) приложение на секретин по време на MRCP за диагностициране на CP?
Изявление 2-4. Използването на секретин повишава диагностичния потенциал на MRCP при оценката на пациенти с потвърдена/предполагаема CP (степен 1C, високо съгласие).
Коментари. В/в въвеждането на секретин стимулира екзокринната функция на панкреаса и повишава секрецията на дукталната система на панкреаса, което осигурява следните ползи:
1. По-добра визуализация на MPD и патологично изменените странични разклонения в сравнение с тези с MRCP без стимулация, което осигурява повишаване на чувствителността при диагностициране на CP от 77% на 89%.
2. Възможността за извършване на количествена оценка на екзокринната функция на панкреаса, свързана с тежестта на панкреатита.
3. Теоретичната възможност за диагностициране на интрадуктален папиларно-муцинозен тумор на панкреаса, което трябва да се докаже в специално разработени изследвания.
Въпрос 2-6. Каква е ролята на абдоминалния ултразвук при съмнение за CP?
Изявление 2-6. Абдоминалната ултразвукова диагностика може да се използва само за диагностициране на по-тежка CP (степен 1A, високо съгласие).
Коментари. Абдоминалната ултразвукова диагностика обикновено е първият метод за изобразяване, използван при пациенти с коремна болка и съмнение за CP. Ултразвукът е широко достъпен в повечето институции, включително за повторни изследвания без рискове от други образни методи (рентгенови лъчи и/или контрастни вещества). Чувствителността и специфичността на ултразвука (67% / 98%) е по-ниска от тази на CT (75% / 91%) и ендо-ултразвука (82% / 91%), съответно, което се определя от зависимостта на резултатите от ултразвука от опитът и познанията на диагностика, както и затруднената визуализация на панкреаса при пациенти със затлъстяване, с метеоризъм и др.
Въпрос 2-7. Каква е ролята на абдоминалния ултразвук при потвърдена CP?
Изявление 2-7. УЗИ може да се обмисли при пациенти със съмнение за усложнения на CP (степен 2C, високо съгласие).
Коментари. Ултразвукът може да се използва за визуализиране на усложнения на CP като събиране на течности, псевдокисти, обостряне на CP и псевдоаневризми. Няма RCT, които сравняват ултразвука с други образни методи. Ултразвукът може да се използва и за диагностични и терапевтични интервенции върху панкреаса под ултразвуков контрол (биопсия, дренаж).
Въпрос 2-8. Какви са индикациите за ендо-ултразвук с контрастен ефект?
Изявление 2-8. EndoUS с контраст може да подобри диагностичната точност при пациенти с CP с кистични и солидни лезии в панкреаса (GRADE 1C, високо съгласие).
Коментари. Контрастът повишава точността при описание на фокални лезии на панкреаса, но няма RCT, оценяващи усилването на контраста по време на ендо-ултразвук при пациенти с CP. Стандартният ултразвук в B-режим не позволява диференцирането на псевдотуморен CP от рак на панкреаса. За разлика от това, дукталния аденокарцином обикновено е хипоехогенен в артериалната фаза поради ниската си васкуларизация, докато фокалният CP обикновено показва контрастно усилване, подобно на това, наблюдавано в околния панкреатичен паренхим. При ХП с дълга анамнеза може да се наблюдава хетерогенна хиповаскуларизация, дължаща се на фиброза, което значително затруднява диференциалната диагноза с рак на панкреаса.
Въпрос 2-9. Каква е ролята на ендо-ултразвука при пациенти със съмнение за CP?
Изявление 2-9. Endo-US е най-чувствителният образен метод за диагностициране на ранен CP и неговата специфичност се увеличава с броя на диагностичните критерии (GRADE 1B, високо съгласие).
Коментари. Ендо-ултразвукът е най-чувствителният образен метод за диагностициране на CP. Разработени са определени критерии за CP, подразделени на паренхимни и дуктални. Най-често се използва прагова сума от 3-4 критерия за поставяне на диагноза CP. Въз основа на факта, че не всички критерии са еднакво важни, класификацията Rosemont предлага специфични диагностични критерии за ендо-ултразвук с указание за тяхната специфична валидност. В сравнение с хистологичното изследване като "златен стандарт", чувствителността на ендо-ултразвука надвишава 80%, а специфичността достига 100%.

Диагностика на EPI

Въпрос 3-2. Какви са клиничните последици от панкреатична недостатъчност с различна тежест?
Изявление 3-2. Като се има предвид големия резервен капацитет на панкреаса, „лекият“ и „умерен“ EPI могат да бъдат компенсирани от самия орган и очевидна стеаторея се появява дори когато секрецията на панкреатична липаза намалее до<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Коментари. Пациентите със стеаторея обикновено се оплакват от загуба на тегло и засилено изхождане през деня с мазни големи изпражнения, които трудно се отмиват в тоалетната (главно след хранене с високо съдържание на мазнини). При намаляване на мазнините в диетата стеатореята може да отсъства. Клиничните симптоми и признаци на нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини включват: дефицит на витамин К – екхимоза; дефицит на витамин Е - атаксия, периферна невропатия; дефицит на витамин А - зрително увреждане, ксерофталмия; дефицит на витамин D - мускулни контракции или спазми, остеомалация и остеопороза. В допълнение, клиничните последици от EPI могат да включват хипероксалурия, оксалатни камъни в урината, бъбречна недостатъчност, увреждане на когнитивната функция и следователно работоспособността. Намалена абсорбция на мастноразтворими витамини е възможна и при липса на стеаторея при пациенти с лек до умерен EPI.
Въпрос 3-5. Може ли EPI да бъде диагностициран или изключен с помощта на различни образни модалности (морфологични изследвания)?
Изявление 3-5.1. Симптомите на CP (морфологични промени) и функционалното увреждане обикновено се развиват паралелно, макар и не винаги (степен 1B, високо съгласие).
Коментари. При повечето пациенти с ХП има връзка между тежестта на морфологичните и функционалните промени, но при 25% от пациентите се установява тяхното несъответствие.
Въпрос 3-6. Какъв тест/тест е показан за диагностициране на EPI в клиничната практика?
Изявление 3-6. В клинични условия е необходимо да се проведе неинвазивно функционално изследване на панкреаса. Тестът за фекална еластаза-1 (FE-1) е широко достъпен, а дихателният тест с 13C-смесени триглицериди (13C-GH-DT) изглежда е алтернативна опция за тестване. Използването на MRCP със секретин също може да се използва като метод за диагностициране на EPI, но предоставя само полуколичествени данни (степен 1B, съгласието на авторите в оригиналната публикация не е посочено, но според авторите на тази публикация , споразумението трябва да съответства на високо ниво поради големия брой свързани с доказателства проучвания ).
Коментари. Дефиницията на FE-1 (еластазен тест) е много прост и широко достъпен тест за индиректна и неинвазивна оценка на панкреасната секреция. За съжаление, тестът за еластаза не изключва лек до умерен EPI. Прагът на FE-1 за EPI е по-малък от 200 µg/g. Трябва да се има предвид възможността за фалшиво положителни резултати поради втечняване на изпражненията и моноклоналният тест трябва да се използва в клиничната практика.
Коефициентът на абсорбция на мазнини (FAQ) се счита за „златен стандарт“ за диагностициране на стеаторея при тежък EPI и е единственият тест, одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) и Европейската агенция по лекарствата (EMA) за диагностика и динамично наблюдение на заместителна ензимна терапия в клинични проучвания. CAF тестът изисква пациентите да спазват строга диета, съдържаща 100 g мазнини на ден в продължение на 5 дни и да събират всички изпражнения от последните 3 дни от този 5-дневен период. QAR индекс< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-GH-DT е алтернатива на CAF теста, както за диагностициране на EPI, така и за оценка на ефективността на терапията с панкреатин в клиничната практика, а новите модификации на теста могат да открият лек до умерен EPI. Този тест обаче има и ограничения на специфичността (фалшиво положителни резултати при малабсорбция на непанкреатична мазнина) и все още не е широко достъпен. Тестът е комерсиализиран само в някои европейски страни. В Русия този тест също не е наличен поради липсата на субстрат (13C-маркирани триглицериди).
Само директни тестове, изискващи вземане на проби от дуоденален сок в отговор на хормонална стимулация (секретин и/или холецистокинин), могат да определят количествено екзокринната панкреатична секреция и надеждно да определят наличието на лек до умерен EPI. Въз основа на това те бяха приети като стандарт. Преди това тези тестове се извършваха чрез поставяне на назодуоденална тръба, въпреки че са разработени и ендоскопски варианти на процедурата, които сега са предпочитани в САЩ и някои европейски страни. Независимо от това какъв конкретен метод се използва за събиране на дуоденален сок (дуоденален сок), самото изследване е инвазивно, отнема много време и е скъпо и може да се направи само в специализирани центрове.
Въпрос 3-7. Винаги ли се изисква функционално изследване на панкреаса при диагностициране на ХП?
Изявление 3-7. За диагностициране на CP е необходимо функционално изследване (степен 2B, високо съгласие).
Коментари. Диагнозата на CP се основава на комбинация от клинични, хистологични, образни и функционални критерии. Доказателство за нарушена екзокринна функция чрез функционално изследване е особено показано при диагностициране на пациенти с CP с неубедителни морфологични находки. В допълнение, екзокринната функция се взема предвид в някои диагностични и класификационни системи.
Въпрос 3-8. Необходимо ли е да се проведе функционално изследване на панкреаса след диагностициране на CP?
Изявление 3-8. Всеки пациент с новодиагностициран CP трябва да бъде изследван за EPI (степен 1A, високо съгласие).
Коментари. Дори и при убедителни морфологични признаци на CP, клиничните симптоми на EPI не винаги са налице към момента на поставяне на диагнозата и липсата на симптоми не изключва надеждно екзокринна недостатъчност.
Въпрос 3-10. Трябва ли да се извърши функционално изследване на панкреаса, за да се наблюдава ензимната заместителна терапия с панкреатин (PFT)?
Изявление 3-10. В повечето случаи е достатъчно да се провери нормализирането на хранителния статус и подобряването на клиничните симптоми, за да се оцени ефективността на TFTP. Ако симптомите на EPI продължават въпреки адекватен FTTP, се препоръчва функционално проучване (13C-GH-DT или CAF тест) за оценка на ефикасността на лечението (GRADE 2B, високо съгласие).
Коментари. Като правило, когато на пациентите с EPI се предписва адекватен FTTP, има бързо подобрение на клиничните симптоми и повишаване на теглото/индекса на телесна маса. Ефектът от лечението също трябва да се оцени чрез определяне на показатели за хранителния статус в кръвния серум в динамика, тъй като липсата на симптоми не изключва наличието на латентен EPI.
Въпрос 3-12. Какви параметри в кръвта позволяват да се определи недохранването?
Изявление 3-12. Трябва да се извършат тестове за доказани маркери на недохранване: преалбумин, ретинол-свързващ протеин, 25-OH холекалциферол (витамин D) и минерали/микронутриенти (включително серумно желязо, цинк и магнезий) (СТЕПЕН 2C, високо съгласие).
Коментари. Недохранването (изхабяването), причинено от EPI, не се различава от недохранването поради други причини, което определя отсъствието на строго специфични маркери за панкреатогенно недохранване.

Медикаментозно лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност (ERG 6)

Въпрос 4-2.1. Какви са индикациите за FTTP при CP?
Изявление 4-2.1. FTTP е показан при пациенти с CP и EPI при наличие на клинични симптоми или лабораторни признаци на малабсорбция. Препоръчва се подходяща хранителна оценка за откриване на признаци на недохранване (СТЕПЕН 1A, високо съгласие).
Коментари. EPI при CP е ясно свързан с биохимични маркери за недохранване (изхабяване). Класическата индикация за FTTP е стеаторея с екскреция на фекална мазнина > 15 g/ден. Въпреки това, количественото определяне на мазнините в изпражненията често не се извършва. Следователно индикации за FTTP са и патологични резултати от функционално изследване на панкреаса в комбинация с клинични признаци на малабсорбция или антропометрични и (или) биохимични признаци на недохранване. Тези симптоми включват загуба на тегло, диария, силно образуване на газове и коремна болка. Ниските стойности на най-честите маркери на хранителни дефицити (мастноразтворими витамини, преалбумин, ретинол-свързващ протеин и магнезий) също са индикации за назначаването на FTTP. В несигурни ситуации е разрешено да се предписва ZFTP за 4-6 седмици като пробен експериментален режим на фармакотерапия.
Въпрос 4-2.2. Какви ензимни препарати се считат за предпочитани?
Изявление 4-2.2. Лекарствата по избор за EPI са микрокапсулирани препарати на панкреатин в ентерично покритие, с размери до 2 mm. Микро- или мини-таблетки с размер 2,2-2,5 mm също могат да бъдат ефективни, въпреки че има много по-малко научни доказателства за това. Сравнителни RCTs различнибез ензимни препарати (GRADE 1B, високо съгласие).
Коментари. Ефективността на панкреасните ензимни препарати зависи от редица фактори: а) връзка с приема на храна; б) синхронна евакуация с храна; в) адекватна сегрегация в дванадесетопръстника; г) бързо освобождаване на ензими в дванадесетопръстника.
Ефективните панкреатинови препарати са формулирани като pH-чувствителни микросфери/микротаблети с ентерично покритие, което предпазва ензимите от стомашна киселина и им позволява бързо да освобождават панкреатин при pH 5,5 в дванадесетопръстника. Доказано е, че препаратите с ентерично покритие са по-ефективни от конвенционалните препарати без ентерично покритие. Скорошен преглед на Cochrane, оценяващ ефикасността на панкреатин при кистозна фиброза с EPI, демонстрира превъзходна ефикасност на микрокапсулираните препарати в сравнение с таблетките с ентерично покритие.
Въпрос 4-2.3. Как трябва да се приемат панкреатиновите препарати?
Изявление 4-2.3. Препаратите на панкреатин за перорално приложение трябва да се разпределят равномерно през деня за всички основни и допълнителни хранения (КЛАС 1А, високо съгласие).
Коментари. Ефективността на панкреатичните ензими зависи от адекватността на смесването на панкреатинови микрочастици с химус, което определя необходимостта от приема на лекарството по време на хранене. Ако трябва да приемате повече от 1 капсула на хранене, разумно е да разделите приема на цялата доза - на части по време на цялото хранене.
Въпрос 4-2.4. Каква е оптималната доза панкреатин за EPI на фона на CP?
Изявление 4-2.4. Препоръчителната минимална доза липаза за начална терапия е 40 000–50 000 единици с основните хранения и половината от тази доза при междинни хранения (GRADE 1A, високо съгласие).
Коментари. Препоръчителната начална доза е около 10% от дозата липаза, физиологично секретирана в дванадесетопръстника след нормално хранене, т.е. за смилането на нормална храна е необходима минимална липазна активност от 90 000 единици, което се постига чрез сумиране на ендогенно секретираните ензими и екзогенно (орално) входящи.
Въпрос 4-2.5. Как да оценим ефективността на TFTP?
Изявление 4-2.5. Ефективността на FTTP може да се оцени обективно по облекчаването на симптомите, свързани с малдигестия (стеаторея, загуба на тегло, метеоризъм) и нормализирането на хранителния статус на пациентите. При пациенти, които не са се повлияли адекватно от лечението, може да е полезно да се използват функционални изследвания на панкреаса (анализ за CAF или 13C-GH-DT) на фона на FTTP (GRADE 1B, високо съгласие).
Коментари. Въпреки факта, че изчезването на клиничните признаци на малабсорбция традиционно се счита за най-важният критерий за успеха на FTTP, който се свързва с подобряване на качеството на живот, по-нови проучвания показват, че симптоматичното облекчаване не винаги се комбинира с нормализиране на хранителния статус. Скорошен преглед потвърждава, че най-добрият начин за оценка на ефективността на FTTP е да се нормализират параметрите на хранителния статус - както антропометрични, така и биохимични.
Липсата на пълноценен ефект на TFTP може да се дължи на вторични механизми. Успехът на FTTP не може да бъде оценен чрез концентрацията на FE-1, тъй като в този случай се измерва само концентрацията на естествения човешки ензим, а не на терапевтично прилагания ензим, съдържащ се в панкреатина. Анализът на фекалната екскреция на химотрипсин не предоставя информация за ефекта на TFTP върху храносмилането и абсорбцията на хранителни вещества; обаче може да се използва за проверка на съответствието (ниските стойности показват злоупотреба с лекарства). Само 13C-STG-DT може ефективно да оцени усвояването на мазнините и е подходящ за наблюдение на ефективността на TFTP.
Въпрос 4-2.6. Какво трябва да се направи в случай на незадоволителен клиничен отговор?
Изявление 4-2.6. В случай на незадоволителен клиничен отговор към FTTP, дозата на ензимите трябва да се увеличи (удвояване или утрояване) или към терапията трябва да се добави инхибитор на протонната помпа (PPI). Ако тези терапевтични стратегии са неуспешни, трябва да се търси друга причина за лошото храносмилане (СТЕПЕН 2B, високо съгласие).

Най-опасният от патологичните процеси, протичащи в панкреаса, е хроничният панкреатит, който се развива дълго време.

Той засяга функционирането на съседните органи, а също така провокира опасни усложнения.

Това е продължително възпалително заболяване на панкреаса, което се проявява с необратими промени, които причиняват болка или трайно влошаване на функцията.

За въпросното заболяване е необходимо спазване на специална диета, прилагане на медикаментозно лечение, а в някои ситуации и хирургическа интервенция.

Тъй като хроничната форма на панкреатит има различни причини и се различава по степента на отравяне, терапията на патологията включва незабавно извикване на линейка и насочване на пациента в болница за по-нататъшно изследване.

Диагнозата се поставя, като се вземат предвид пристъпите на коремна болка, прояви на недостатъчност на функцията на външната секреция на панкреаса при пациент, който постоянно употребява алкохол.

За разлика от острия панкреатит, при хроничен панкреатит рядко се забелязва повишаване на съдържанието на ензими в кръвния поток или урината, така че когато това се случи, е възможно да се предположи образуването на псевдокиста или асцит на панкреаса.

Изборът на образни методи се основава на наличието на техниката, наличието на необходимите умения сред специалистите и инвазивността на диагностичния метод.

• Рентгенография. В 1/3 от ситуациите тази процедура помага за идентифициране на калцификация на панкреаса или камъни вътре в канала. Това ще позволи да се премахне необходимостта от допълнителна диагностика, за да се потвърди заболяването. Степента на надеждност на доказателствата е 4. Нивото на убедителност на препоръките е C.
• Трансабдоминален ултразвук. Тази диагностична мярка е с недостатъчна чувствителност и специфичност. Рядко дава информация, която е достатъчна за идентифициране на патологията. Основната му цел ще бъде да изключи други фактори за болка в коремната кухина. Степента на убедителност на препоръките - А.
• CT с въвеждането на контрастно вещество. Днес се счита за метод на избор за първоначална диагноза на заболяването. Най-ефективният метод за определяне на местоположението на панкреасните камъни. Степента на убедителност на препоръките е B.
• Ендоскопски ултразвук. Методът е минимално инвазивен. Използва се за медицински цели. Смята се за най-доказания метод за визуализиране на промените в паренхима и каналите на панкреаса в началния стадий на хроничната форма на панкреатит.
• ERCP. Висока вероятност за откриване на въпросното заболяване.

Тактика на провеждане

Тактиката за управление на пациент с такава патология се основава на следните компоненти:

• Установяване на диагнозата хроничен панкреатит;
• Опит за идентифициране на произхода на заболяването;
• Сценична настройка;
• Диагностика на панкреатит;
• Разработване на терапевтична схема;
• Прогноза, базирана на текущата ситуация и избрания режим на лечение.

Консервативно лечение

Консервативната терапия на пациенти с въпросното заболяване е насочена към облекчаване на симптомите и предотвратяване на появата на нежелани реакции, като се разграничават следните задачи:

• отказ от употреба на алкохолни напитки и тютюнопушене;
• идентифициране на провокиращи фактори на болка в коремната кухина и намаляване на тяхната интензивност;
• терапия на недостатъчност на функцията на външната секреция на панкреаса;
• откриване и лечение на ендокринна недостатъчност в началните етапи преди образуването на нежелани реакции;
• хранителна подкрепа.

Промяна в поведението

Препоръчва се пълно изключване от приема на алкохолни напитки, за да се намали честотата на опасните последици и смърт.

Изключително трудно е да се отдели ролята на тютюнопушенето с прекомерна консумация на алкохолни напитки като провокиращ фактор, който влияе върху хода на хроничния панкреатит, тъй като често придружава прекомерната консумация на алкохол.

Отказът от приема на алкохол обаче не във всички случаи забавя развитието на патологичния процес.

В такава ситуация пациентите с въпросното заболяване се съветват да спрат пушенето. Степен на убедителност на препоръките C.

Облекчаване на коремна болка

Често болката се причинява от псевдокисти, дуоденална стеноза, тежка обструкция на каналите.

В ситуация, когато клиничната диагностика потвърждава наличието на неприятна патология и обосновава връзката с коремната болка, в началния етап на терапията са необходими ендоскопски и хирургични методи на лечение.

Обикновено подобни случаи се обсъждат колегиално от специалисти от различни профили за разработване на оптимален режим на лечение.

Продължителността на непрекъснатото лечение с парацетамол е не повече от 3 месеца с наблюдение на благосъстоянието на пациента, кръвната картина. Достоверността на препоръката е C.

Лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност

Нарушаването на смилаемостта на мазнините и протеините се проявява само когато панкреасът се влоши с повече от 90%.

Хирургическата интервенция върху този орган може да провокира образуването на екзокринна недостатъчност и прилагането на ензимно заместващо лечение.

Правилната и навременна терапия позволява да се предотврати появата на опасни последици и да се намали смъртността при недохранване.

Целта на заместителното лечение ще бъде да се подобри способността на пациента да консумира, преработва и усвоява определено количество от основните хранителни компоненти.

Лабораторни признаци за провеждане на такава терапия:

• стеаторея;
• диария в хронична форма;
• хранителен дефицит;
• панкреатична некроза, тежка форма на хроничен панкреатит;
• прехвърлена операция на панкреаса с нарушено преминаване на храна;
• състояние след операция на този орган с прояви на екзокринна недостатъчност.

Назначаването на заместително лечение с панкреатични ензими се препоръчва при пациенти с хроничен панкреатит и екзокринна недостатъчност, тъй като спомага за подобряване на преработката и усвояването на мазнините.

Лечение на ендокринна недостатъчност на панкреаса

Диетичното хранене при панкреатогенен диабет изисква корекция на малабсорбцията. Фракционното хранене се използва за превантивни мерки на хипогликемия.

Ако е предписано лечение с инсулин, целевото ниво на глюкоза е същото като при диабет тип 1.

Необходимо е пациентът да се привикне към предотвратяване на тежка хипогликемия, да се съсредоточи върху отказа от приема на алкохолни напитки, да се увеличи физическата активност, да се спазва частичното хранене.

При лечението на захарен диабет при хроничен панкреатит се препоръчва да се следи съдържанието на глюкоза в кръвта, за да се предотвратят нежелани реакции. Достоверността на препоръките -B.

Хирургия

При сложен ход на патологичния процес, в някои ситуации с непреодолими болки в коремната кухина се предписва ендоскопска или хирургична терапия.

Решението се взема от лекари, специализирани в лечението на заболявания на панкреаса.

При обичайния ход на патологията инвазивната интервенция е насочена към коригиране на промените в каналите на този орган, възпаление на паренхима.

Решението за извършване на операцията трябва да бъде балансирано, като се вземат предвид всички рискове от неблагоприятни последици.

Необходимо е да се изключат други фактори за болка в стомашно-чревния тракт. Такова лечение ще бъде необходимо, ако няма подходящо облекчаване на дискомфорта за 3 месеца консервативна терапия, както и при значително влошаване на качеството на живот.

Ендоскопско лечение

Няма проучвания, оценяващи въздействието на ендоскопската терапия върху функционирането на панкреаса при пациенти.

Лечението на псевдокисти не се предписва независимо от техния размер. Дренажът може да е по-подходящ от операцията, тъй като има по-добър профил полза/риск.

Профилактика и диспансерно наблюдение

Превантивните мерки за хроничен панкреатит се основават на екстраполация на данни от изследвания, според резултатите от които е възможно да се предположи, че изключването на консумацията на алкохол и тютюнопушенето е причината, която намалява вероятността от прогресиране на въпросното заболяване.

Вероятно затлъстяването, преяждането и хипокинезията след хранене, постоянната липса на антиоксиданти в хранителните продукти ще бъдат по-значими провокиращи фактори за обостряне на хроничен панкреатит.

Трябва обаче да се помни, че някои пациенти стриктно се придържат към строга диета, за да предотвратят повторение на заболяването.

В резултат на това те могат да се доведат до хранителни дефицити. Въз основа на гореизложеното, въз основа на резултатите от различни проучвания, се препоръчват следните интервенции в начина на живот за предотвратяване на въпросното заболяване:

• артикулирано хранене (до 6 пъти на ден, на малки порции с равномерно разпределение на мазни храни), избягване на преяждане;
• прием на различни храни с ниска концентрация на мазнини и холестерол (нерафинираните растителни мазнини са ограничени само при пациенти с наднормено тегло);
• съставяне на меню с необходимото количество диетични фибри, които се съдържат в зърнени храни, зеленчуци и плодове;
• поддържане на баланс между приетата храна и физическата активност (с цел стабилизиране на телесното тегло за постигане на оптимално тегло, като се вземат предвид възрастовите показатели).

За целите на ефективната първична профилактика на хроничния панкреатит е оптимално да се проведе тотален диспансерен контрол на населението за своевременно откриване на разглежданото заболяване на жлъчните пътища, хиперлипидемия.

Днес обаче на планетата тази идея няма практическа реализация, тъй като изисква значителни материални инвестиции.

Валидността на такава тактика може да бъде потвърдена от фармакоикономическата диагностика.

Въпреки това, провеждането на такива проучвания поради относително ниската честота на хроничен панкреатит би трябвало да е малко вероятно.

Тези рецепти са изчерпателно практическо ръководство за елиминиране на въпросното заболяване.

Полезно видео