Metforminas ir cukrinio diabeto širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos: „Atspindžiai prie lauko durų. Metforminas (Metforminas) Kokiai vaistų grupei priklauso metforminas?
A. Bogdanovas, FRCA
Daugelis pacientų iki patekimo į ligoninę jau vartoja vaistus (dažnai po kelis), kurių poveikis turi įtakos chirurginio gydymo ir anestezijos rezultatams. Savo ruožtu šie vaistai, veikiami perioperacinių sąlygų, keičia savo farmakologines savybes, o tai turi įtakos paciento būklei. Kyla natūralus klausimas – ką daryti ir kaip modifikuoti jau vykdomą vaistų terapiją, kad gydymo rezultatas būtų optimalus? Informacija šia tema yra išsklaidyta ir negausiai, todėl gydytojai linkę labiau pasikliauti savo Asmeninė patirtis ir praktiką, priimtą ligoninėje.
Neseniai buvo paskelbtas tyrimas (Kennedy J.M. ir kt. „Polypharmacy in a general surgical unit and concequences of drug revolution“ BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), kurio rezultatai verčia susimąstyti. Nustatyta, kad chirurginio gydymo rezultatai buvo prastesni, kai pacientai negavo jiems įprastos vaistų terapijos, tokiems pacientams taip pat buvo didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis. Kitaip tariant, buvo nustatytas ryšys tarp perioperacinio medikamentinio gydymo nutraukimo ir gydymo rezultatų.
Žemiau pateikiamas apžvalginių straipsnių šia tema vertimas su pakeitimais ir papildymais. Apžvalga yra šiek tiek eskizinė ir trumpa kiekviena tema; ateityje (tikiuosi) bus publikuojami išsamesni straipsniai apie diabetą ir kai kurias kitas endokrinologines problemas.
Joje bus aptariami tiek bendrieji perioperacinės medikamentinės terapijos klausimai, tiek moderniausia klausimus apie skirtingas konkrečias narkotikų grupes.
Bendrosios nuostatos
Priešoperacinis badavimas: anestezijos metu padidėja skrandžio turinio aspiracijos rizika, o planinės operacijos atveju badavimo režimas dažniausiai taikomas nuo vidurnakčio prieš operaciją. Nors apskritai nėra ginčų dėl maisto vartojimo, naujausi įrodymai rodo, kad nereikia apriboti skysčių suvartojimo iki 2 valandų prieš operaciją. Nustatyta, kad ligoniams, išgėrusiems skysčių (vandens, arbatos, sulčių be minkštimo) likus 2 valandoms iki operacijos, skrandžio turinio tūris neviršijo pacientų, kurie nieko nevartojo 9 valandas. Todėl manoma, kad likus 2 valandoms iki operacijos būtų tikslinga leisti bent nedidelį kiekį vandens.
Vaistų sąveika su vaistais, vartojamais anestezijos metu: tarp minėtų vaistų grupių yra daug potencialiai rimtų sąveikų. Tačiau tik santykinai nedidelė dalis jų turėtų būti nutraukta. Išsamus tokių sąveikų sąrašas paskelbtas European Journal of Anesthesiology, 1998,15,172 - 189. Šio darbo kontekste reikia paminėti tik pačius svarbiausius: enfluranas gali sukelti traukulius pacientams, vartojantiems triciklius antidepresantus, petidiną ir kiti opiatai gali sukelti mirtinas reakcijas pacientams, vartojantiems MAO; anticholinesterazės vaistai (neostigminas sergant myasthenia gravis) pailgina depoliarizuojančių raumenų relaksantų (sukcinilcholino, ditilino) poveikį; serotoninerginiai vaistai (petidinas) gali sukelti serotonino sindromą pacientams, vartojantiems selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (šiuolaikinius Prozac grupės antidepresantus). Siekiant sumažinti tokios sąveikos tikimybę, reikia atkreipti dėmesį į išsamią farmakologinę istoriją.
Streso reakcija į operaciją: Operacijos stresą lydi katabolinių hormonų (kortizolio), katecholaminų ir citokinų išsiskyrimas. Šio atsako laipsnis priklauso nuo chirurginės traumos laipsnio. Ypatingą dėmesį rekomenduojama skirti pacientams, sergantiems antinksčių nepakankamumu ir cukriniu diabetu.
Kraujavimas ir tromboemboliniai sutrikimai: pacientams, vartojantiems antikoaguliantus ir trombocitų funkciją slopinančius vaistus (aspiriną ir kitus vaistus nuo uždegimo), padidėja kraujavimo rizika. Rimtesnė rizika yra venotrombozė, kuri išsivysto dėl priverstinio lovos režimo, padidėjusio kraujo krešėjimo po operacijos; tokios komplikacijos greičiausiai išsivystys pacientams, vartojantiems geriamuosius kontraceptikus ir pakeičiamąją hormonų terapiją (menopauzė).
Tęsti gydymą ar nutraukti?
Dėl jau minėtos sąveikos tarp pooperacinio medikamentinio gydymo, anestetikų ir pačios operacijos, reikia apsispręsti, kokius vaistus galima vartoti pooperaciniu laikotarpiu, o kuriuos – nutraukti. Priešoperacinės apžiūros metu gali tekti keisti įprastą vaistų vartojimo režimą gerokai prieš operaciją. Šiuos sprendimus ypač sunku priimti skubios operacijos atveju, todėl svarbu numatyti pasekmes, pavyzdžiui, nutraukti įprastų vaistų vartojimą.
Pageidautina ir toliau vartoti kai kuriuos vaistus prieš operaciją ir po jos, kad būtų išvengta būklės, kuriai jie buvo vartojami, pabloginti arba išvengti abstinencijos sindromo išsivystymo. Tolesnis vartojimas gali reikšti vaisto vartojimą įvairiais būdais arba pakeitimą kitu panašių savybių turinčiu vaistu. Alternatyvūs vaistai turėtų būti pasirenkami atsargiai, nes net ir nedideli pokyčiai gali sukelti rimtų vaisto biologinio prieinamumo pažeidimų,
1 lentelė. Tęstini vaistai.
|
Narkotikų grupė |
Alternatyvi terapija |
Pastabos |
|
Antiepilepsinis |
Vaistų vartojimas į veną arba tiesiąją žarną. Skysčius galima leisti per nazogastrinį zondą |
Vaistų biologinis prieinamumas skiriasi, pereinant prie kito vaisto, patikrinkite dozes. Pageidautina kontroliuoti kiekį kraujyje. Vartojant fenitoiną į veną, būtina stebėti širdies veiklą. |
|
Vaistai hipertenzijai, krūtinės anginai ir aritmijai gydyti |
Vartoti į veną, jei nevartojama per burną. Galimas pakeitimas kitu vaistu |
BP stebėjimas. Intraveniniai vaistai turi skirtingą biologinį prieinamumą – patikrinkite dozes |
|
Vaistai Parkinsono ligai gydyti |
Geriamieji vaistai prieš operaciją, po to pereinama prie skystų formų arba tirpstančių tablečių, galbūt per nazogastrinį zondą |
Pacientams, vartojantiems levodopos/dopamino karboksilazės inhibitorius, yra nedidelė aritmijų ir hipotenzijos rizika. Kai kurie vaistai nuo vėmimo gali padidinti levodopos kiekį arba pabloginti ligą |
|
Antipsichoziniai ir anksiolitikai |
Kai kurie vaistai yra injekcijų, sirupų ar žvakučių pavidalu. |
Vartojant depo vaistus, keisti nereikia. Antipsichoziniai vaistai gali sumažinti anestetikų poreikį ir sustiprinti aritmijas |
|
Kortikosteroidai |
Norint išvengti antinksčių nepakankamumo, reikalinga pakaitinė terapija (dažniausiai IV hidrokortizonas) |
|
|
Vaistai nuo astmos |
Įprasti vaistai skiriami prieš operaciją, vėliau terapija tęsiama inhaliacijų forma |
Prieš operaciją būtina pasiekti kuo geresnę paciento būklę |
|
Imunosupresantai |
Pacientams, kuriems buvo persodinti organai, koritekosteroidai, azatioprinas, ciklosporinai yra injekcijų pavidalu. |
Kreipkitės patarimo į organų transplantacijos specialistą. Azatioprino injekcijos naudojamos retai – suleidus jis dirgina venos sienelę. Ciklosporinai neskiriami pacientams, alergiškiems ricinos aliejui. |
|
Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai |
Kai kurie preparatai yra sirupo pavidalu |
Žinokite apie serotonino sindromo galimybę ir venkite serotoninerginių vaistų – petidino ir pentazocino |
Nustokite vartoti vaistus: Yra keletas vaistų, kuriuos geriausia būtų nutraukti pooperaciniu laikotarpiu:
Diuretikai: kalį sulaikančių diuretikų (spironolaktono) vartojimą reikia nutraukti, nes pooperaciniu laikotarpiu sumažėjus inkstų perfuzijai gali išsivystyti hiperkalemija. Tiazidai ir kiti diuretikai šiai grupei nepriskiriami, todėl jų vartojimą galima tęsti (būtina priešoperacinė galimos hipokalemijos korekcija).
Antikoaguliantai: dėl akivaizdžių priežasčių varfarinas paprastai nutraukiamas likus kelioms dienoms iki operacijos. Heparinas naudojamas kaip pakaitalas priešoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kol bus atnaujintas geriamojo varfarino vartojimas.
Aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: dėl sutrikusios trombocitų funkcijos aspirinas gali padidinti kraujo netekimą, todėl, norint normalizuoti trombocitų funkciją, jo vartojimą rekomenduojama nutraukti likus 7 dienoms iki planinės operacijos. Tai, kas išdėstyta pirmiau, taikoma pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina. Kitus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo reikia nutraukti likus 1 dienai iki operacijos, kai vartojami trumpai veikiantys vaistai, o likus 3 dienoms iki operacijos, kai vartojami ilgai veikiantys vaistai.
Geriamieji kontraceptikai ir pakaitinė moterų hormonų terapija: paprastai jų vartojimas nutraukiamas likus kelioms savaitėms iki operacijos, siekiant sumažinti pooperacinės venotrombozės riziką.
Litis: rekomenduojama nustoti vartoti ličio likus 24 valandoms iki operacijos. Esant normaliai vandens ir elektrolitų pusiausvyrai, ličio vartojimą galima ir reikia atnaujinti iškart pooperaciniu laikotarpiu.
MAO inhibitoriai: jie nutraukiami likus dviem savaitėms iki operacijos. Prireikus šios grupės vaistus galima pakeisti grįžtamaisiais MAO inhibitoriais (moklobemidu). Jei tai neįmanoma, toliau vartojami MAO inhibitoriai, bet tada nenaudojami vaistai, su kuriais atsiranda nepageidaujama sąveika - petidinas, pentazocinas.
Steroidų vartojimas pooperaciniu laikotarpiu
Operacijos įtaka: dėl chirurginės traumos padidėja adrenokortikotropinio hormono ir kortizolio koncentracija plazmoje. Po nedidelės operacijos (išvaržų taisymo) kortizolio sekrecijos padidėjimas yra minimalus. Didelės operacijos (pvz., hemikolektomijos) atveju kortiolio sekrecija gali padidėti nuo 30 mg per parą iki 75 iki 150 mg per parą. Tačiau pacientams, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių reguliariai vartoja steroidus, pagumburio-hipofizės-antinksčių ašis (HPA) veikiant egzogeniniams steroidams gali rimtai pakeisti savo veiklą ir atitinkamai pasikeis natūralus atsakas į sužalojimą. Tai reiškia, kad tokiems pacientams gresia hipoadrenalinė krizė, kurią lydi širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas ir šokas. Pacientams, vartojantiems steroidus dėl antinksčių nepakankamumo (Adisono liga), normali reakcija į stresą yra panašiai sutrikusi.
Kada reikia skirti steroidus?
Visuotinai pripažįstama, kad pacientams, kuriems yra padidėjusi antinksčių depresijos rizika, taip pat pacientams, kuriems jau žinoma antinksčių funkcijos nepakankamumas, prieš ir pooperaciniu laikotarpiu reikia skirti papildomus steroidų kiekius. Tačiau ne visiems pacientams, vartojantiems steroidus, antinksčių funkcija slopinama; tai priklauso nuo steroidų dozės ir vartojimo trukmės. Vartojant 5 mg ar mažiau prednizono per parą, antinksčių slopinimo požymių nerasta. Praktikoje manoma, kad papildomas steroidų skyrimas perioperaciniu laikotarpiu būtinas tik tada, kai prieš operaciją išgerto prednizolono dozė viršija 10 mg per parą (pastaruoju metu ši dozė sumažinta iki 7,5 mg). Negalima pamiršti, kad antinksčių funkcija gali susilpnėti vartojant dideles steroidų dozes inhaliatorių pavidalu, pavyzdžiui, beklometazoną 1,5 mg per parą.
Antinksčių depresija gali išsivystyti praėjus savaitei nuo steroidų vartojimo pradžios. Remiantis ankstesniais tyrimais, ekspertai mano, kad pacientas, kuris nustojo vartoti steroidus likus mažiau nei 3 mėnesiams iki operacijos, vis tiek gali turėti tam tikro laipsnio antinksčių žievės nepakankamumo. Tokiems pacientams reikalinga pakaitinė terapija, priklausomai nuo operatyvinio streso sunkumo.
Pakaitinės terapijos režimai
Vienu metu buvo pasiūlyta daug įvairių pakaitinės terapijos schemų. Anksčiau (1950 m.) buvo skiriama maždaug 4 kartus didesnė dozė nei įprasta. Tačiau nerimaujama, kad tokios didelės dozės nereikalingos ir netgi gali sukelti nepageidaujamų komplikacijų, lėtinti žaizdų gijimą, pailginti gydymo trukmę ir padauginti pooperacinių komplikacijų.
Šiuolaikiškesnis pakaitinės steroidų terapijos režimas atsižvelgia į steroidų terapijos dozę ir trukmę, chirurginės intervencijos pobūdį – atitinkamai į operatyvinio streso dydį. Šiuo metu yra 2 tokie režimai:
1. Pacientams, kuriems atliekama didelė ar vidutinio dydžio operacija, ryte prieš operaciją skiriama įprastinė geriamoji prednizono dozė. Tada jiems suleidžiama 25 mg hidrokortizono į veną taikant indukcinę anesteziją, po to per 24 valandas infuzuojama 100 mg hidrokortizono. Vidutinės traumos (pvz., pilvo gimdos pašalinimo) atveju infuzija sustabdoma po 24 valandų arba tęsiama iki 72 valandų (širdies chirurgija). Po to jie pereina prie įprasto paciento gydymo steroidais režimo. Esant nesunkiai trauminei operacijai (išvaržos taisymui), pacientas geria įprastą steroidų dozę arba ryte prieš operaciją indukcinės anestezijos metu gauna 25 mg hidrokortikono.
2. Šiuo režimu naudojamas steroidų boliusas, o ne nuolatinė infuzija. Atliekant traumines intervencijas, pacientai, prieš operaciją vartojantys dideles (iki 40 mg per parą) prednizolono dozes, per burną gauna 40 mg prednizolono, o vėliau 24–72 valandas po operacijos kas 8 valandas į veną suleidžiama 50 mg hidrokortizono.
Trauminės operacijos atveju, kai pacientas vartoja iki 5 mg prednizolono per parą, premedikacijai per burną skiriama 5 mg prednizolono, po to operacijos metu į veną suleidžiama 25 mg hidrokortizono, o pooperaciniu laikotarpiu kas 8 val. laikotarpį iki 48 valandų po jo.
Šiuo metu nėra atlikta abiejų metodų lyginamojo vertinimo tyrimų. Grynai teoriškai infuzijos metodas atrodo labiau tinkamas, nes taip išvengiama staigių steroidų kiekio svyravimų plazmoje, kurie stebimi boliuso skyrimo metu.
diabetas ir chirurgija
Galimos diabetu sergančių pacientų problemos
Streso reakcija į operaciją sukelia hormonų, kurie padidina cukraus kiekį kraujyje, išsiskyrimą. Pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu (nuo insulino priklausomu), tai gali sukelti sunkią hiperglikemiją, ketoacidozę, padidėjusį baltymų katabolizmą ir vandens bei elektrolitų apykaitos sutrikimus. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (nuo insulino nepriklausomu), šie pokyčiai yra ne tokie ryškūs, bet nepaisant to, nesant tinkamo gydymo, šiems pacientams gali pasireikšti reikšminga hiperglikemija ir baltymų katabolizmas.
Nuolat padidėjus cukraus kiekiui, sutrinka operacinės žaizdos gijimas, padidėja žaizdos infekcijos rizika. Kita vertus, hipoglikemija dėl badavimo ar netinkamo insulino dozavimo operacijos metu taip pat kelia realų pavojų. Kadangi anestezija užmaskuoja hipoglikemijos požymius, rekomenduojama reguliariai nustatyti glikemijos lygį operacijos metu ir artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu.
Priešoperacinis tyrimas
Reikėtų atkreipti dėmesį į vaistų terapijos režimą, glikemijos kontrolės laipsnį, diabeto ir gretutinių ligų (CHD, hipertenzijos, nefropatijos, neuropatijos) komplikacijas, taip pat išsiaiškinti ankstesnių operacijų eigos klausimą.
Priešoperaciniu laikotarpiu svarbu pasiekti tinkamą diabeto kontrolę, remiantis glikozilinto hemoglobino kiekio kraujyje matavimu. Paprastai nereikia ankstyvo paciento hospitalizavimo planinei operacijai, jei diabetas yra gerai kontroliuojamas ir nėra skysčių ir elektrolitų sutrikimų. Taip pat nerekomenduojama atšaukti operacijos dėl vieno didelio cukraus kiekio kraujyje nustatymo, jei ankstesnė diabeto kontrolė buvo patenkinama. Skubios operacijos atvejais dažnai nėra laiko iki galo optimizuoti paciento būklę, tačiau gliukozės kiekį galima greitai sukontroliuoti suleidus gliukozės ir insulino mišinio (žr. toliau). Jei įmanoma, pirmiausia reikia atlikti operaciją diabetu sergantiems pacientams, ypač 1 tipo. Tai leidžia sutrumpinti priešoperacinio badavimo laiką, o iškilus problemoms pooperaciniu laikotarpiu, yra laiko jas išspręsti dalyvaujant patyrusiems klinikos darbuotojams.
Priešoperacinis 1 tipo diabeto gydymas vaistais
Jei pacientas 2 kartus per dieną gauna trumpo ir vidutinio veikimo insulino, toks režimas tęsiamas iki operacijos ryto. Jei pacientas gauna tuos pačius insulino tipus, bet 3 kartus per dieną, vakare įvedant vidutinės trukmės insuliną, kai kurie autoriai siūlo neleisti šios vakarinės dozės. Kita vertus, yra plačiai paplitęs įsitikinimas, kad tai padidina hiperglikemijos ir ketoacidozės riziką. Bet kokiu atveju ilgo veikimo insulino preparatai prieš operaciją pakeičiami vidutinio ir trumpo veikimo preparatais.
2 tipo diabetas
Jei šio tipo diabetas kontroliuojamas tik dieta, specialių pasiruošimų operacijai nereikia. Pacientai, vartojantys ilgai veikiančius sulfonilkarbamido darinius (glibenklamidą), likus 3 dienoms iki operacijos turėtų pereiti prie trumpesnio veikimo tos pačios grupės vaistų (glipizido, glikazido, tolbutamido), kad išvengtų pooperacinės hipoglikemijos. Metformino, kuris gali sukelti pieno rūgšties acidozę esant inkstų funkcijos sutrikimui, vartojimas dažniausiai nutraukiamas likus 48–72 valandoms iki operacijos. Jei pacientui atliekama nedidelė operacija, kuri greičiausiai neturės įtakos inkstų funkcijai, tolesnis metformino vartojimas greičiausiai yra saugus, tačiau dažniausiai jis nutraukiamas. Visų geriamųjų hipoglikeminių preparatų atveju rytinė dozė prieš operaciją netaikoma. Jei priešoperacinio tyrimo metu paaiškėja, kad tokių pacientų cukrinio diabeto kontrolė geriamaisiais vaistais yra nepakankama, pereinama prie vaisto vartojimo po oda ir tokių pacientų gydymas grindžiamas nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu sergančių pacientų režimu.
Insulino vartojimas operacijos metu
1 tipo cukrinis diabetas: operacijos metu insuliną geriau leisti į veną, o ne po oda. Naudojami du alternatyvūs metodai. Pirmuoju režimu atliekamas atskiras insulino, gliukozės ir kalio chlorido perpylimas į veną. Kitas metodas apima visų trijų komponentų sumaišymą. Kiekvienas metodas turi savo privalumų ir trūkumų. Atskira infuzija leidžia lanksčiau kontroliuoti gliukozės kiekį. Tačiau jei viena iš infuzijos linijų užsikimšusi, tolesnis kitų dviejų komponentų infuzavimas kelia realią hipo- arba hiperglikemijos grėsmę. Be to, vežant pacientą iš operacinės į pooperacinį skyrių, 3 parametrų infuzijos greičio nustatymo klaidos rizika yra didesnė nei vieno.
Plačiai paplitęs insulino infuzijos į veną būdas pagal vadinamąją slankiąją skalę. Jo esmė slypi tame, kad infuzinis prietaisas (paprastai tai yra specialūs 5 ml talpos insulino švirkštai) yra naudojamas kintamam insulino infuzijai, priklausomai nuo glikemijos lygio. Lygiagrečiai atliekama 5% gliukozės infuzija į veną. Technika yra gana paprasta ir patogi. Yra keletas šios slankiojančios skalės variantų, dažniausiai pateikiamas žemiau:
Slankioji insulino infuzijos skalė
Kitas variantas, kai nėra specialios įrangos, yra vadinamasis Alberti režimas, kurio esmė yra insulino infuzijos ir 5% gliukozės tirpalo naudojimas 100 ml / val. Klasikinės versijos infuzinį tirpalą sudaro 1 litras 5% gliukozės, 16 vienetų insulino ir 10 mmol / l kalio chlorido. Infuzijos greitis palaikomas pastovus, insulino kiekis kinta priklausomai nuo glikemijos. Šis režimas modernesnėje modifikacijoje bus aptartas toliau.
Alberti režimas yra lankstesnis, jį naudojant mažesnė komplikacijų rizika. Tačiau norint pakeisti dozę, būtina pakeisti visą tirpalą.
Nors šia tema atlikta nedaug tyrimų, tačiau nedidelis tyrimas pagal pacientų skaičių
Naujojoje Zelandijoje atliktas tyrimas parodė, kad atskiros infuzijos naudojimas užtikrina stabilesnę glikemijos kontrolę perioperaciniu laikotarpiu.
2 tipo cukrinis diabetas. Pacientams, sergantiems šia diabeto forma, vidutinėms ar didelėms operacijoms reikia skirti intraveninį insuliną, net jei geriamieji vaistai užtikrina gerą glikemijos kontrolę. Tokiems pacientams, kurių gliukozės kiekis nevalgius yra mažesnis nei 11 mmol/l, paprastai nereikia jokių specialių priemonių, išskyrus reguliarų gliukozės kiekio stebėjimą.
Reikalavimai insulinui, gliukozei ir kalio chloridui
1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams optimali medžiagų apykaitos kontrolė apima pakankamą insulino kiekį, kad būtų išvengta hiperglikemijos, lipolizės ir proteolizės, ir pakankamai gliukozės, kad būtų išvengta hipoglikemijos. Gliukozė paprastai naudojama 5% tirpalo pavidalu, 100 mg per valandą infuzijos greičiu. Vartojant 5% gliukozės, insulino skiriama 1,5-2,0 vienetų per valandą doze (0,3-0,4 vieneto vienam gramui gliukozės). Tačiau pacientams, sergantiems nutukimu, infekciniais procesais, sutrikusia kepenų veikla ar ilgai vartojantiems steroidus, gali išsivystyti atsparumas insulinui, o jo poreikis gali būti didesnis (0,4 – 0,8 vieneto vienam gramui suvartotos gliukozės). Insulino poreikis gali būti dar didesnis atliekant kardiochirurgiją naudojant AIC (iki l,2 vnt.)
Siekiant išvengti hipokalemijos, į kiekvieną litrą supilto tirpalo įpilama 10–20 mmol kalio chlorido. Padidėjus insulino infuzijos greičiui daugiau nei 0,4 vieneto / kg per valandą, reikia papildomos kalio dozės. Kalio kiekis plazmoje paprastai matuojamas kas 4–6 valandas.
Perioperacinis gliukozės kiekio stebėjimas
Šiuo metu nėra aiškaus susitarimo, kaip dažnai reikia matuoti gliukozę, nors galioja bendra taisyklė, kad kuo prastesnė glikemijos kontrolė, tuo dažniau reikia atlikti matavimus. Įprasta rekomenduojama norma yra 5-10 mmol/l. Tuo pačiu metu yra nuomonė, kad labai griežta glikemijos kontrolė neturėtų būti pasiekta, o mažesnis nei 10 mmol lygis laikomas gana priimtinu. Normalaus svorio pacientui, sergančiam gerai kontroliuojamu 1 tipo cukriniu diabetu, prieš planinę operaciją reikia kas valandą tirti glikemiją. Tuo pačiu metu tokiam pacientui hipoterminės AIC fazės metu gliukozės kiekis nustatomas kas 30 minučių.
Perėjimas prie įprasto palaikomojo gydymo režimo
Pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, kurie vartojo insuliną, perėjimas prie įprasto gydymo režimo turi būti atliekamas atsargiai. Pirmieji lengvi pusryčiai po operacijos paprastai geriami įleidžiant gliukozę su insulinu, siekiant patikrinti maisto toleranciją. Pacientai, kuriems paprastai švirkščiamas po oda insulinas, įprastą dozę gauna 30 minučių prieš vakarienę. Insulino infuzija su gliukoze tęsiasi dar valandą (arba iki valgio pabaigos). Pacientams, vartojantiems insuliną 2 kartus per dieną, įprastinė dozė skiriama prieš vakarienę. Jei, perėjus prie įprasto insulino vartojimo režimo, glikemijos kontrolė neatsistato, pacientas vėl perkeliamas į intraveninį režimą su privaloma endokrinologo konsultacija.
Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, gydomiems geriamaisiais vaistais, bet operacijos metu pakeitusiems į intraveninį insuliną, gali prireikti papildomo insulino po oda, kol glikemijos kontrolė bus pasiekiama įprastu režimu. Po nedidelių operacijų geriamieji vaistai pradedami valgant.
Hormoniniai kontraceptikai ir pakaitinė moterų hormonų terapija
Moterims, vartojančioms hormoninius kontraceptikus arba pakaitinę hormonų terapiją, padidėja venotrombozės ir vėliau tromboembolijos rizika. Pati operacija yra TE rizikos veiksnys, kurio dažnis skiriasi priklausomai nuo operacijos tipo. Dėl chirurginės intervencijos pažeidžiama kraujagyslės sienelė, pacientas po operacijos gana ilgai lieka priverstinėje padėtyje, dėl traumos padidės kraujo krešėjimas – tai yra flebotrombozės išsivystymo rizikos veiksniai. Be to, vadinami tokie veiksniai kaip senyvas amžius, nutukimas, nėštumas, venų varikozė, navikai ir išorinių estrogenų įvedimas.
Pooperacinė venotrombozė labiausiai tikėtina didelių operacijų atveju. Nesant tromboprofilaktikos, venotrombozės dažnis atliekant bendrąsias chirurgines intervencijas yra 25–33%, klubo sąnario endoprotezavimo metu jis siekia 45–70%. Plaučių embolijos dažnis yra 0,1-0,8% planinės bendrosios chirurgijos, 1-3% planinės klubo sąnario endoprotezavimo, 4-7% skubios pagalbos protezavimo.
Hormoninė kontracepcija ir chirurgija
Geriamieji kontraceptikai: sveikų, ne nėščių moterų, nevartojančių geriamųjų kontraceptikų, spontaninės flebotrombozės dažnis yra 5 iš 100 000 per metus. Rizika yra didesnė tiems, kurie vartoja sudėtinius geriamuosius kontraceptikus, ypač trečios kartos vaistus, kurių sudėtyje yra progestogenų dezogestrelio ir gestodino. Šiuo metu turimi duomenys leidžia įvertinti venotrombozės dažnį 2 kartos vaistams (kurių sudėtyje yra levonorgestrolio) 15 iš 100 000 per metus, 3 kartos - 25 iš 100 000.
Venotrombozės rizika ypač padidėja moterims, kurioms yra paveldima Y faktoriaus Leiden mutacija (dažniausia trombofilijos forma). Tokiu atveju rizika padidėja iki 285 iš 100 000.
Krešėjimo faktorių pasikeitimas
Mechanizmai, kuriais geriamieji kontraceptikai padidina venotrombozės riziką, nėra visiškai aiškūs. Moterims, vartojančioms tokius vaistus, padidėja prokoaguliantų: faktorių 7, 10 ir fibrinogeno aktyvumas, kuris kartu sumažėjęs antitrombino aktyvumas. Šių veiksnių aktyvumas normalizuojasi praėjus 8 savaitėms po gydymo nutraukimo.
Tyrimai rodo, kad pati operacija yra papildomas venotrombozės išsivystymo rizikos veiksnys. Remiantis kai kuriais pranešimais, šios komplikacijos dažnis buvo 2 kartus didesnis moterims, vartojusioms geriamuosius kontraceptikus, palyginti su kontroline grupe pilvo operacijų metu. Iki šiol turimi duomenys rodo, kad vien progesterono turintys kontraceptikai (etinodiolio acetatas, noretisteronas, levonorgestrelis, hidroksiprogesterono acetatas, norgestrelis) venotrombozės rizikos nedidina.
Perioperacinis valdymas
Iki šiol paskelbtos rekomendacijos nutraukti arba tęsti vartojimą geriamieji kontraceptikai prieš operaciją prieštarauja vienas kitam. Bendra šių vaistų gamintojų rekomendacija yra nutraukti jų vartojimą likus bent 4–6 savaitėms iki operacijos arba prieš numatomą ilgalaikę imobilizaciją. Be to, šiuos vaistus rekomenduojama pradėti vartoti tik praėjus 2 savaitėms po normalios motorinės veiklos atkūrimo po operacijos. Šios rekomendacijos netaikomos nedidelėms operacijoms (pvz., laparoskopinei sterilizacijai).
Kita vertus, klausimą nagrinėjusi specialistų grupė padarė išvadą, kad moterims, kurioms yra padidėjusi venotrombozės rizika, tromboprofilaktika turėtų būti taikoma individualiai. Kitaip tariant, venotrombozės ir tolesnio narkotikų vartojimo rizika turi būti pasverta su nepageidaujamo nėštumo rizika. Taigi, kokios yra bendros rekomendacijos šiuo atveju? Moterys, vartojančios progestogeno pagrindu pagamintus vaistus, gali jų nenutraukti ir tęsti pooperaciniu laikotarpiu. Vartojant sudėtinius geriamuosius kontraceptikus, reikia įvertinti venotrombozės riziką toliau vartojant, nepageidaujamo nėštumo riziką ir pačios moters norus.
Bendra rekomendacija didelės planinės operacijos atveju yra nutraukti kombinuotųjų kontraceptikų vartojimą ir pradėti tromboprofilaktiką (mažos molekulinės masės heparinas, elastinės kojinės ir pan.). Arba likus 4 savaitėms iki operacijos rekomenduojama pereiti prie preparatų, kuriuose yra tik progestogeno. Kad ir koks būtų pasirinktas metodas, jis turi būti aptartas su pacientu.
Pakaitinė hormonų terapija
Taikant pakaitinę terapiją (menopauzę, histeroforektomiją), venotrombozės rizika padidėja 2-4 kartus.
Situacija čia panaši į aprašytą aukščiau. Vaisto gamintojai rekomenduoja nutraukti jo vartojimą likus 4 savaitėms iki planinės operacijos (ypač ortopedinės ar intraabdominalinės), nepaisant to, kad menopauzės simptomai gali atsinaujinti.
Vertinimo grupė mano, kad įprastas pakaitinės hormonų terapijos nutraukimas neturi pakankamo pagrindo. Jų nuomone, moterys, taikančios šią terapiją dėl savo amžiaus, jau turi nemažai veiksnių, didinančių venotrombozės riziką, todėl būtina taikyti tromboprofilaktiką. Remiantis šiais 2 požiūriais, dabartinėmis rekomendacijomis – didelės operacijos atveju rekomenduojama tęsti pakaitinę terapiją, derinant ją su tromboprofilaktika. Nedidelių operacijų atveju tromboprofilaktikos poreikis pašalinamas.
Vaistai, veikiantys širdies ir kraujagyslių sistemą
Pacientams, vartojantiems šios grupės vaistus, labai svarbus detalus priešoperacinis ištyrimas. Be išsamios farmakologinės istorijos, reikia informacijos apie funkcinę širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, ankstesnių operacijų duomenis, įskaitant informaciją apie nenormalų kraujavimą, organų sutrikimus. Į priešoperacinio tyrimo programą įtraukiami širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniai (diabetas, didelis cholesterolio kiekis, nutukimas ir kt.). Gauta informacija leidžia kiekybiškai įvertinti rizikos laipsnį tokiems pacientams.
Pacientai, turintys širdies stimuliatorių, paprastai neturi rimtų problemų, tačiau kai kurių tipų širdies stimuliatoriai yra jautrūs elektromagnetiniams trikdžiams, atsirandantiems naudojant diatermiją.
Esant vožtuvo aparato pažeidimams, būtina atlikti išsamų priešoperacinį tyrimą; esant reikalui, endokardito profilaktikai taikoma antibiotikai.
Priešoperaciniu laikotarpiu būtina apsispręsti, kokius vaistus toliau vartoti, o kuriuos nutraukti. Idealiu atveju širdies ir kraujagyslių sistemos būklė turėtų būti kiek įmanoma optimizuota prieš operaciją. Tačiau vienintelė priežastis atšaukti operaciją yra ta, kad aktyvus gretutinės (šiuo atveju širdies) ligos gydymas pagerins chirurginio gydymo prognozę.
Varfarinas: pacientams, vartojantiems varfariną, gali padidėti tromboembolijos rizika, jei varfarinas staigiai nutraukiamas. Kita vertus, toliau vartojant, padidėja pooperacinio kraujavimo rizika. Yra mažai įrodymų, kad varfarino vartojimą galima saugiai tęsti atliekant nedideles operacijas (odos, dantų šalinimo, kai kurių oftalmologinių operacijų). Britų hematologijos standartų komitetas rekomenduoja atlikti minėtas smulkias operacijas, jei INR (protrombino indekso ekvivalentas) neviršija 2,5. Tačiau daugeliu atvejų varfarino vartojimas nutraukiamas likus maždaug 4 dienoms iki operacijos, kad INR sumažėtų iki 1,5 ar mažiau. Pakeičiant varfariną, likus 6 valandoms iki operacijos, įprastai naudojama intraveninė heparino infuzija; greitis palaikomas pagal APPT (aktyvuoto dalinio protrombino laiko) duomenis 1,5 - 2,5 intervale. Jei po operacijos prireikia visiško antikoaguliacijos, tada heparino infuzija pradedama praėjus 12 valandų po jos (operacijos) pabaigos su APP patikra kas 4-6 valandas. Varfarinas pradedamas vartoti, kai pacientas gali vartoti geriamuosius vaistus. Alternatyva intraveniniam heparinui yra mažos molekulinės masės heparino injekcija po oda. Tačiau reikia turėti omenyje, kad tokio heparino veikimo trukmė yra ilgesnė nei įprastai.
Venotrombozė: po pirmojo venotrombozės ar plaučių embolijos epizodo varfarinas paprastai skiriamas 3–6 mėnesius. Nutraukus vaisto vartojimą, gali atsirasti retrombozė. Todėl, jei įmanoma, patartina atidėti operaciją, kad būtų užbaigtas varfarino kursas. Priėmimo trukmė turėtų būti bent mėnuo. Jei operacijos atidėti negalima, taikomas aukščiau nurodytas režimas su heparinu, atsižvelgiant į siūlomos operacijos laiką. Jei operaciją ketinama atlikti per mėnesį po venotrombozės, tuomet ir prieš operaciją, ir po jos pageidautina vartoti intraveninį hepariną. Operacijos metu 2 ar 3 mėnesį heparinas gali būti skiriamas tik pooperaciniu laikotarpiu.
Pacientams, vartojusiems varfariną mažiausiai 3 mėnesius, prieš operaciją paprastai nereikia heparino, tačiau jį reikia vartoti po operacijos, kol pradės veikti varfarinas.
Arterijų trombozė: rekomenduojama vengti planinės operacijos pirmąjį mėnesį po trombozės; jei tai neįmanoma, hepariną reikia vartoti taip, kaip aprašyta aukščiau. Pooperacinis heparinas vartojamas tik tuo atveju, jei kraujavimo rizika yra maža.
Manoma, kad pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kuriems neseniai nebuvo embolijos epizodo, tromboembolijos rizika nėra pakankamai didelė, kad būtų galima vartoti intraveninį hepariną tiek prieš operaciją, tiek po jos. Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama švirkšti po oda mažos molekulinės masės heparino.
Mechaniškai protezuojami širdies vožtuvai: šie pacientai dažniausiai reguliariai vartoja antikoaguliantus, be kurių TE per metus pasitaiko 9 iš 100 atvejų. Rekomendacijos šiuo atveju skiriasi, tačiau dažniausiai patariama nutraukti varfarino vartojimą likus 4 dienoms iki operacijos ir pradėti vartoti mažos molekulinės masės hepariną. Pooperaciniu laikotarpiu heparinas vartojamas tik protezuotiems pacientams. mitralinis vožtuvas(didelė TE rizika).
Skubi chirurgija: kai nėra laiko laukti, kol varfarino poveikis nutrūks, rekomenduojama į operacinę komandą įtraukti ir hematologą. Norint sumažinti INR iki 1,5, naudojamas šviežios šaldytos plazmos perpylimas (10–15 ml/kg) ir intraveninis vitaminas K (1–2 mg). Tačiau pradėjus vartoti vitaminą K, gali kilti problemų dėl antikoaguliacinio poveikio.
Aspirinas: Mažos aspirino dozės (75–150 mg per parą) dabar plačiai naudojamos kaip pagrindinė profilaktikos priemonė pacientams, sergantiems aterosklerozine kraujagyslių liga. Duomenų, ar nutraukti ar tęsti aspirino vartojimą, nėra. Jei nusprendžiama jo vartojimą nutraukti, tai reikia padaryti likus 7–9 dienoms iki operacijos – laiko, reikalingo trombocitų funkcijai atstatyti.
Remiantis iki šiol turimais duomenimis, pacientams, kuriems atliekama prostatos rezekcija, aspirino vartojimą rekomenduojama nutraukti.
Pacientams, sergantiems CABG, nuolatinis aspirino vartojimas padidina kraujavimo riziką, bet pagerina šunto praeinamumą.
Prieš nedideles chirurgines intervencijas (ant odos, oftalmologijoje), aspirino vartojimo nutraukti nereikia. Bendra rekomendacija – tais atvejais, kai kraujavimo pasekmės yra labai rimtos (tinklainės chirurgija, neurochirurgija), aspirino vartojimą reikia nutraukti. Šias aplinkybes reikia palyginti su galimomis gydymo nutraukimo komplikacijomis, ypač pacientams, sergantiems nestabilia vainikinių arterijų liga.
Kiti vaistai nuo širdies ir kraujagyslių sistemos: paprastai reikia vartoti vaistus nuo hipertenzijos, vainikinių arterijų ligos, aritmijų ir pooperaciniu laikotarpiu. Tai padeda išvengti perioperacinių kardiovaskulinių komplikacijų išsivystymo ir abstinencijos sindromo išsivystymo.
Beta adrenoblokatoriai: hipertenzija sergantiems pacientams anestezija ir chirurgija gali sukelti tachikardiją ir padidėti kraujospūdis. Beta adrenoblokatoriai padeda bent jau sušvelninti šį poveikį. Daugybė tyrimų parodė, kad pooperacinis vartojimas, pavyzdžiui, atenololis, žymiai sumažino mirtingumą pooperaciniu laikotarpiu.
Diuretikai: rekomenduojama nutraukti kalį sulaikančių diuretikų vartojimą, nes dėl operatyvinio streso sumažėja inkstų perfuzija ir pooperacinė hiperkalemija. Galima ir toliau vartoti tiazidinius diuretikus ir furozemidus, turint omenyje, kad jie gali sukelti hipokalemiją, kurią reikia diagnozuoti ir koreguoti prieš operaciją.
Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai: nėra aiškių įrodymų viena ar kita kryptimi. Gali būti, kad šiuos vaistus vartojantiems pacientams anestezijos indukcijos metu gali išsivystyti didesnė nei įprasta hipotenzija.Kai kurie širdies anesteziologai mano, kad AKF inhibitoriai didina hipotenzijos riziką artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu, tačiau tokia nuomonė aktyviai ginčijama. Todėl rekomenduojama ir toliau vartoti šiuos vaistus, tačiau atsargiai.
Antiaritminiai vaistai: šios grupės vaistus rekomenduojama tęsti ir pooperaciniu laikotarpiu. Kai kurie vaistai (desoptramidas, prokainamidas, chinidinas) gali pailginti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį, nors nežymiai sumažinus pastarųjų dozę dažniausiai problema išsprendžiama. Vartojant amiodaroną, buvo aprašytos tokios komplikacijos kaip pooperacinė bradikardija, gilus kraujagyslių išsiplėtimas, staigus širdies išstumiamo tūrio sumažėjimas, kartais net mirtinas. Tačiau jo nutraukti nerekomenduojama, nes prieš operaciją likus keliems mėnesiams jį reikia nutraukti, o tai žymiai padidina aritmijos pasikartojimo riziką.
Perioperaciniu laikotarpiu rekomenduojama tęsti digoksino vartojimą, prireikus pereiti prie jo vartojimo į veną. Tokiems pacientams pageidautina nustatyti digoksino kiekį kraujyje, taip pat stebėti kalio kiekį viso buvimo ligoninėje metu.
Regioninė anestezija: pacientams, vartojantiems varfariną ar aspiriną, regioninė blokada (įskaitant epidurinę ir spinalinę) padidina epidurinės hematomos riziką. Didžiausia rizika kyla įvedant ir pašalinant kateterį.
Literatūra
- Vaistų ir terapijos biuletenis, t. 37, Nr. 8, 1999, p. 62
- Dug and Therapeutic Bulletin, tomas 37, N9, 1999, p. 68
- Org and Therapeutic Bulletin, tomas 37, NIO, 1999, p. 78
- Dug and Therapeutic Bulletin, tomas 37, N12, 1999, p. 89
Metformino hidrochloridas (metforminas)
Vaisto sudėtis ir išleidimo forma
Plėvele dengtos tabletės balta spalva, pailgos, abipus išgaubtos, su rizika vienoje pusėje; ant skerspjūvio - vienalytė balta arba beveik balta masė.
Nepageidaujamų reakcijų pobūdis 10 metų ir vyresniems vaikams yra toks pat kaip ir suaugusiems.
vaistų sąveika
Vartojant kartu su sulfonilkarbamido dariniais, akarboze, insulinu, salicilatais, MAO inhibitoriais, oksitetraciklinu, AKF inhibitoriais, klofibratu, ciklofosfamidu, gali sustiprėti metformino hipoglikeminis poveikis.
Naudojant kartu su GCS, hormoniniai kontraceptikai vartojant per burną, danazolas, epinefrinas, gliukagonas, skydliaukės hormonai, fenotiazino dariniai, tiazidiniai diuretikai, dariniai gali sumažinti hipoglikeminį metformino poveikį.
Pacientams, vartojantiems metforminą, jodo turinčių kontrastinių medžiagų naudojimas diagnostiniams tyrimams (įskaitant intraveninę urografiją, intraveninę cholangiografiją, angiografiją, KT) padidina ūminio inkstų funkcijos sutrikimo ir pieno rūgšties acidozės išsivystymo riziką. Šie deriniai yra kontraindikuotini.
Beta 2 -agonistai injekcijų pavidalu padidina gliukozės koncentraciją kraujyje dėl β 2 -adrenerginių receptorių stimuliavimo. Tokiu atveju būtina kontroliuoti gliukozės koncentraciją kraujyje. Jei reikia, rekomenduojama skirti insulino.
Kartu vartojant cimetidiną, gali padidėti pieno rūgšties acidozės atsiradimo rizika.
Kartu vartojant „kilpinius“ diuretikus, dėl galimo funkcinio inkstų nepakankamumo gali išsivystyti laktatacidozė.
Vartojant kartu su etanoliu, padidėja pieno rūgšties acidozės atsiradimo rizika.
Nifedipinas padidina metformino absorbciją ir Cmax.
Inkstų kanalėliuose išskiriami katijoniniai vaistai (amiloridas, digoksinas, morfinas, prokainamidas, chinidinas, chininas, ranitidinas, triamterenas, trimetoprimas ir vankomicinas) konkuruoja su metforminu dėl kanalėlių transportavimo sistemų ir gali padidinti jo Cmax.
Specialios instrukcijos
Netepti prieš chirurgines operacijas ir per 2 dienas po jų atlikimo.
Senyviems pacientams ir asmenims, dirbantiems sunkų fizinį darbą, kuris yra susijęs su padidėjusia pieno rūgšties acidozės rizika, metforminą reikia vartoti atsargiai. Senyviems pacientams dažnai stebimas besimptomis inkstų funkcijos sutrikimas. Ypatingo atsargumo reikia, jei inkstų funkcijos sutrikimą sukelia diuretikų arba NVNU vartojimas.
Jei gydymo metu pacientui pasireiškia raumenų mėšlungis, virškinimo sutrikimai (pilvo skausmas) ir sunki astenija, reikia turėti omenyje, kad šie simptomai gali rodyti pieno rūgšties acidozės pradžią.
Gydymo laikotarpiu būtina stebėti inkstų funkciją; laktato kiekis plazmoje turėtų būti nustatomas bent 2 kartus per metus, taip pat atsiradus mialgijai.
Kai metforminas vartojamas kaip monoterapija pagal dozavimo režimą, hipoglikemija, kaip taisyklė, nepasireiškia. Tačiau vartojant kartu su insulinu arba sulfonilkarbamido dariniais, kyla hipoglikemijos rizika. Tokiais atvejais būtina ypač atidžiai stebėti gliukozės koncentraciją kraujyje.
Gydymo metu pacientai turi vengti alkoholio, nes gali išsivystyti pieno rūgšties acidozė.
Ikiklinikiniai tyrimai parodė, kad metforminas neturi kancerogeninio poveikio.
Nėštumas ir žindymo laikotarpis
Tinkamų ir gerai kontroliuojamų metformino vartojimo nėštumo metu saugumo tyrimų neatlikta. Nėštumo metu vartoti galima kritiniais atvejais, kai laukiama gydymo nauda motinai yra didesnė už galimą pavojų vaisiui. Metforminas prasiskverbia pro placentos barjerą.
Metformino mažais kiekiais išsiskiria į motinos pieną, o metformino koncentracija motinos piene gali būti 1/3 koncentracijos motinos plazmoje. Šalutiniai poveikiai naujagimiams su žindymas nebuvo pastebėta vartojant metforminą. Tačiau dėl ribotų duomenų žindymo laikotarpiu vartoti nerekomenduojama. Sprendimas nutraukti žindymą turėtų būti priimtas atsižvelgiant į žindymo naudą ir galima rizikašalutinis poveikis vaikui.
Ikiklinikiniai tyrimai parodė, kad metforminas neturi teratogeninio poveikio, kai dozės yra 2-3 kartus didesnės nei gydomosios dozės žmonėms. Metforminas neturi mutageninio poveikio ir neveikia vaisingumo.
Dėl sutrikusios inkstų funkcijos
Kontraindikuotinas esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui.
Dėl sutrikusios kepenų funkcijos
Kontraindikuotinas esant sunkiam kepenų funkcijos sutrikimui.
Vartoti vyresnio amžiaus žmonėms
Šioje medžiagoje aptariama Metformino veikimo mechanizmas- populiarus geriamasis hipoglikeminis vaistas, skirtas gydymui diabetas 2 tipai, taip pat asmenys su antsvorio ir nutukimas. neleidžia vystytis širdies ir kraujagyslių ligoms bei diabeto komplikacijoms, padeda didinti organizmo jautrumą insulinui.
Nepaisant populiarumo metformino poveikis žmogaus organizmui nėra visiškai suprantamas. taip pat vadinamas „bestseleriu, neperskaitytu iki galo“. Iki šiol aktyviai atliekami įvairūs tyrimai, mokslininkai atranda naujų šio vaisto aspektų, nustato jo papildomas savybes. naudingų savybių ir šalutinis poveikis.
Yra žinoma, kad Pasaulio sveikatos organizacija pripažino vienu veiksmingiausių ir saugiausių medicinos sistemoje naudojamų vaistų.
Kita vertus, nors metforminas buvo atrastas dar 1922 m., JAV jis buvo pradėtas vartoti tik 1995 m. O Vokietijoje metforminas vis dar nėra receptinis vaistas ir Vokiečių gydytojai jo neskiria.
Metformino veikimo mechanizmas
Metforminas suaktyvina kepenų fermento AMP aktyvuotos proteinkinazės (AMPK), atsakingos už gliukozės ir riebalų apykaitą, sekreciją. Tam reikalingas AMPK aktyvinimas slopinantis metformino poveikį gliukoneogenezei kepenyse.
Be gliukoneogenezės proceso slopinimo kepenyse metforminas padidina audinių jautrumą insulinui, padidina periferinį gliukozės pasisavinimą, padidina riebalų rūgščių oksidaciją, tuo pačiu sumažindama gliukozės pasisavinimą iš virškinamojo trakto.
Paprasčiau tariant, po valgio su didelis kiekis angliavandenių patenka į organizmą, pradedama išskirti kasos insuliną, kad cukraus kiekis kraujyje būtų palaikomas normos ribose. Maisto produktuose esantys angliavandeniai virškinami žarnyne ir paverčiami gliukoze, kuri patenka į kraują. Insulino pagalba jis patenka į ląsteles ir tampa prieinamas energijai.
Kepenys ir raumenys turi galimybę kaupti gliukozės perteklių, taip pat prireikus lengvai išleisti ją į kraują (pavyzdžiui, mankštos metu). Be to, kepenys gali kaupti gliukozę iš kitų maistinių medžiagų, tokių kaip riebalai ir aminorūgštys (baltymų statybinės medžiagos).
Svarbiausias metformino poveikis yra gliukozės gamybos kepenyse slopinimas (slopinimas), būdingas 2 tipo diabetui.
Išreiškiamas kitas vaisto poveikis gliukozės absorbcijos žarnyne slopinimas, kuri leidžia sumažinti gliukozės kiekį kraujyje po valgio (cukraus kiekis kraujyje po valgio), taip pat padidinti ląstelių jautrumą insulinui (taikinės ląstelės pradeda greičiau reaguoti į insuliną, kuris išsiskiria absorbuojant gliukozę).
Kaip metforminas veikia nėščioms moterims, sergančioms gestaciniu diabetu?
Metformino skyrimas nėščiosioms nėra absoliuti kontraindikacija, nekompensuotas yra daug žalingesnis vaikui. bet, Insulinas dažniau skiriamas gestaciniam diabetui gydyti. Tai paaiškinama prieštaringais tyrimų apie metformino poveikį nėščiosioms rezultatais.
Vienas JAV tyrimas parodė, kad metforminas yra saugus nėštumo metu. Moterų, sergančių gestaciniu diabetu ir vartojusių metforminą, svoris nėštumo metu priaugo mažiau nei pacienčių, vartojusių insuliną. Vaikai, gimę metforminu gydytų moterų, mažiau priaugo visceralinių riebalų, todėl vėliau jie buvo mažiau atsparūs insulinui.
Atliekant eksperimentus su gyvūnais, metformino neigiamo poveikio nepastebėta intrauterinis vystymasis vaisius.
Nepaisant to, kai kuriose šalyse metforminas nėščioms moterims nerekomenduojamas. Pavyzdžiui, Vokietijoje šio vaisto išrašymas nėštumo ir gestacinio diabeto metu oficialiai uždraustas, o norintys jo vartoti pacientai prisiima visą riziką ir už tai moka patys. Vokiečių gydytojų teigimu, metforminas gali turėti žalingą poveikį vaisiui ir formuoti jo polinkį į atsparumą insulinui.
Žindymo laikotarpiu metformino reikia atsisakyti., nes jis patenka į Motinos pienas. Gydymą metforminu žindymo laikotarpiu reikia nutraukti.
Kaip metforminas veikia kiaušides?
Metforminas dažniausiai vartojamas 2 tipo diabetui gydyti, tačiau dėl šių ligų ryšio jis skiriamas ir sergant policistinių kiaušidžių sindromu (PCOS), nes Policistinių kiaušidžių sindromas dažnai siejamas su atsparumu insulinui.
2006–2007 m. atlikti klinikiniai tyrimai padarė išvadą, kad metformino veiksmingumas sergant PCOS nėra geresnis nei placebo, o metformino ir klomifeno derinys nėra geresnis nei vien klomifeno.
JK metforminas nerekomenduojamas kaip pirmos eilės policistinių kiaušidžių sindromo gydymas. Kaip rekomendacija yra nurodytas klomifenas ir pabrėžiamas gyvenimo būdo pokyčių poreikis, nepaisant gydymo vaistais.
Metforminas moterų nevaisingumui gydyti
Daugybė klinikinių tyrimų parodė metformino, kartu su klomifenu, veiksmingumą gydant nevaisingumą. Metforminą reikia vartoti kaip vaistinis preparatas antroji eilutė, jei gydymas klomifenu pasirodė esąs neveiksmingas.
Kitas tyrimas be išlygų rekomenduoja metforminą kaip pagrindinį gydymo būdą, nes jis teigiamai veikia ne tik anovuliaciją, bet ir hirsutizmą bei nutukimą, kuris dažnai stebimas sergant PCOS.
prediabetas ir metforminas
Metforminas gali būti skiriamas sergantiesiems cukriniu diabetu (tiems, kuriems yra rizika susirgti 2 tipo cukriniu diabetu), o tai sumažina jų tikimybę susirgti šia liga, nors šiuo tikslu daug geriau mankštintis ir laikytis ribojamos angliavandenių dietos.
Jungtinėse Valstijose buvo atliktas tyrimas, kurio metu vienai tiriamųjų grupei buvo skiriamas metforminas, o kita – sportavo ir laikėsi dietos. Dėl to sveikos gyvensenos grupėje sergamumas cukriniu diabetu buvo 31% mažesnis nei ikidiabetinių pacientų, vartojusių metforminą.
Štai ką jie rašo apie prediabetą ir metforminą vienoje mokslinėje apžvalgoje, paskelbtoje PubMed— medicinos ir biologijos leidinių duomenų bazė anglų kalba ( PMC4498279):
„Žmonės su padidintas lygis cukraus kiekį kraujyje, nesergantiems cukriniu diabetu gresia klinikinis 2 tipo cukrinis diabetas, vadinamasis „priešdiabetas“. Terminas prediabetas paprastai taikomas ribinis lygis gliukozės kiekis plazmoje nevalgius (sumažėjęs gliukozės kiekis nevalgius) ir (arba) iki gliukozės kiekio kraujo plazmoje, paaukotas praėjus 2 valandoms po geriamojo gliukozės tolerancijos testo su 75 g. cukrus (sumažėjęs gliukozės toleravimas). Jungtinėse Amerikos Valstijose net viršutinis ribinis glikuoto hemoglobino kiekis (HbA1c) buvo laikomas prediabetu.
Asmenims, sergantiems prediabetu, padidėja mikrovaskulinių pažeidimų ir makrovaskulinių komplikacijų rizika. panašus į ilgalaikes diabeto komplikacijas. Sumažėjusio jautrumo insulinui progresavimo ir β-ląstelių funkcijos sunaikinimo sustabdymas arba jo progresavimas yra raktas į 2 tipo diabeto prevenciją.Buvo sukurta daug svorio mažinimo priemonių: farmakologinis gydymas (metforminas, tiazolidindionai, akarbozė, bazinio insulino injekcijos ir svorio mažinimo vaistai) ir bariatrinė chirurgija. Šiomis priemonėmis siekiama sumažinti riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu žmonėms, sergantiems prediabetu, nors ne visada pasiekiami teigiami rezultatai.
Metforminas sustiprina insulino veikimą kepenyse ir griaučių raumenyse, o jo veiksmingumas atitolinant ar užkertant kelią diabeto atsiradimui buvo įrodytas įvairiais dideliais, gerai suplanuotais atsitiktinių imčių tyrimais,
įskaitant diabeto prevencijos programas. dešimtmečius klinikinis pritaikymas tai parodė Metforminas paprastai yra gerai toleruojamas ir saugus.
Ar metforminą galima vartoti norint numesti svorio? Tyrimo rezultatai
Remiantis tyrimais, metforminas kai kuriems žmonėms gali padėti numesti svorio. Nepaisant to, vis dar neaišku, kaip metforminas lemia svorio mažėjimą.
Viena teorija teigia, kad metforminas mažina apetitą, o tai lemia svorio mažėjimą. Nepaisant to, kad metforminas padeda numesti svorio, šis vaistas nėra tiesiogiai skirtas šiam tikslui.
Pagal atsitiktinių imčių ilgalaikis tyrimas(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), svoris dėl metformino vartojimo mažėja palaipsniui per vienerius ar dvejus metus. Numestamų kilogramų skaičius taip pat skiriasi nuo žmogaus ir yra susijęs su daugybe kitų veiksnių – su kūno sandara, su kasdien suvartojamų kalorijų skaičiumi, su gyvenimo būdu. Remiantis tyrimo rezultatais, po dvejų ar daugiau metų metformino vartojimo tiriamieji vidutiniškai numetė nuo 1,8 iki 3,1 kg. Palyginti su kitais svorio metimo būdais (mažai angliavandenių dieta, dideliu fiziniu aktyvumu, badavimu), tai yra daugiau nei kuklus rezultatas.
Neapgalvotas vaisto vartojimas, nesilaikant kitų sveikos gyvensenos aspektų, nesukelia svorio mažėjimo. Žmonės, kurie valgo sveiką mitybą ir mankštinasi vartodami metforminą, linkę numesti daugiau svorio. Taip yra todėl, kad metforminas padidina kalorijų deginimo greitį fizinio krūvio metu. Jei nesportuosite, greičiausiai šios naudos neturėsite.
Ar metforminas skiriamas vaikams?
Metforminą galima vartoti vyresniems nei dešimties metų vaikams ir paaugliams – tai patvirtinta įvairiais klinikiniais tyrimais. Jie neatskleidė jokių specifinių šalutinių poveikių, susijusių su vaiko raida, tačiau gydymas turi būti atliekamas prižiūrint gydytojui.
išvadas
- Metforminas mažina gliukozės gamybą kepenyse (gliukoneogenezę) ir padidina kūno audinių jautrumą insulinui.
- Nepaisant didelio vaisto parduodamumo pasaulyje, jo veikimo mechanizmas nėra visiškai suprantamas, o daugelis tyrimų prieštarauja vienas kitam.
- Metformino vartojimas daugiau nei 10% atvejų sukelia žarnyno problemų. Šiai problemai išspręsti buvo sukurtas ilgai veikiantis metforminas (originalas – Glucophage Long), kuris sulėtina veikliosios medžiagos įsisavinimą ir padaro jos poveikį skrandžiui švelnesnį.
- Metformino negalima vartoti sergant sunkia kepenų liga ( lėtinis hepatitas, cirozė) ir inkstai (lėtinis inkstų nepakankamumas, ūminis nefritas).
- Kartu su alkoholiu metforminas gali sukelti mirtiną ligą laktatacidozę, todėl griežtai draudžiama jį vartoti alkoholikams ir vartojant dideles alkoholio dozes.
- Ilgai vartojant metforminą, trūksta vitamino B12, todėl šio vitamino papildus patartina vartoti papildomai.
- Metformino nerekomenduojama vartoti nėštumo ir gestacinio diabeto metu, taip pat maitinant krūtimi, nes. jis patenka į pieną.
- Metforminas nėra stebuklinga piliulė» svorio metimui. Geriausias būdas numesti svorio yra laikytis sveikos mitybos (įskaitant angliavandenių apribojimą) kartu su fiziniu aktyvumu.
Šaltiniai:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Metformino pailginto veikimo analogai // Gydantis gydytojas. 2012. №3.
- Ar metforminas sukelia pieno rūgšties acidozę? / Cochrane sisteminė apžvalga: pagrindinės nuostatos // Medicinos ir farmacijos naujienos. 2011. Nr 11-12.
- Ilgalaikis saugumas, toleravimas ir svorio metimas, susijęs su metforminu diabeto prevencijos programos rezultatų tyrime // Diabeto priežiūra. 2012 balandis; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Tarptautinės diabeto federacijos (IDF) rekomendacijose nuo 2005 m. metforminas yra pirmos eilės farmakologinė intervencija sergant 2 tipo cukriniu diabetu (DM 2), o nuo 2006 m. – pirmosios eilės vaistas kartu su nemedikamentiniu diabeto tipo gydymu. 2 diabetu pagal Amerikos ir Europos diabetologų asociacijų (ADA ir EASD) rekomendacijas. Nuo 2007 m. metforminas yra vienintelis vaistas 2 tipo diabeto profilaktikai pagal ADA rekomendacijas. Kas leido šiam gerai žinomam vaistui naujajame amžiuje užimti pirmaujančias pozicijas gydant 2 tipo diabetą ir kai kurias kitas medžiagų apykaitos ligas?
Kūrybos istorija. Nuo pirmųjų klinikinio naudojimo patirčių iki šių dienų
Cukrinis diabetas ir jo apraiškos pasauliui žinomos nuo seniausių laikų. Nuo tada žmonės pradėjo bandyti naudoti augalus šiai ligai gydyti. Dabar nustatyta, kad daugiau nei 400 vaistažolių ir darinių augalinės kilmėsšiuo tikslu naudojami įvairiuose žemės regionuose. Taigi XX amžiaus pirmoje pusėje mokslininkų dėmesį patraukė augalas Galega officinalis, turtingas guanidino šaltinis – medžiaga, kuri turėjo hipoglikeminį aktyvumą, bet buvo toksiška ir todėl toliau nenaudojama. Tačiau tai padėjo G. Tanretui XX amžiaus pradžioje išskirti į guanidiną panašų alkaloidą, kuris 1927 m., tiriant triušius ir šunis, parodė reikšmingą hipoglikeminį poveikį, tačiau siaurą terapinį diapazoną. Panašūs duomenys buvo gauti tiriant medžiagos naudojimą žmonėms. Tai buvo tolesnė guanidino darinių paieška ir tyrimas. Vienas iš jų buvo dekametildiguanidas, žinomas kaip Syntalin A, kurį laiką net medicinos praktikoje naudojamas vaistas, tačiau, tyrėjų pastebėjimais, jis turėjo dviprasmišką klinikinį poveikį – kai kuriems pacientams sumažino glikemiją, o kitiems neturėjo jokio poveikio. . Feniletilbiguanidas (fenforminas), sukurtas JAV šeštajame dešimtmetyje. XX amžiuje nebuvo plačiai pritaikytas dėl didelio susirgimo pieno rūgšties acidoze atvejų. Dimetilbiguanidą arba metforminą 1922 m. pirmą kartą susintetino Werneris ir Bellas Dubline, 1929 m. išsamiai ištyrė cheminiu požiūriu, o 1957 m. Sterno tyrimuose jis buvo įvertintas kaip potencialiai perspektyvus hipoglikeminis vaistas, turintis mažą toksiškumą pacientams, sergantiems. hiperglikemija ir platus gydymo spektras. Taigi nuo 1957 m. metforminas (Glucophage) sparčiai auga „karjeroje“, šiuo metu užimantis pirmaujančią vietą 2 tipo cukrinio diabeto gydymo ir profilaktikos srityje, taip pat svariai prisidedantis sprendžiant kitas svarbias medicinos problemas. .
Trumpai apsistodami ties nagrinėjamos problemos svarba, pažymime, kad, remiantis IDF skaičiavimais, iki 2025 m. cukriniu diabetu sergančių pacientų skaičius pasieks siaubingą 400 milijonų žmonių ribą. Kaip minėta pirmiau, Amerikos diabeto asociacijos ir Europos diabeto asociacijos rekomendacijose metforminas apibrėžiamas kaip vaistas, kuris skiriamas iškart diagnozavus 2 tipo diabetą, kartu keičiant gyvenimo būdą ir mitybą. Tai nuostabu, tačiau tokias kategoriškas rekomendacijas leidžia duoti daugybė veiksnių: geresnis vaisto veikimo mechanizmo supratimas (kuris atsirado su laiku), santykinis jo saugumas net vartojant dideles dozes įvairiose klinikinėse situacijose, metforminas. yra veiksmingas gydant cukrinį diabetą (įskaitant vaikus ir paauglius). ) ir jo bei neigiamų širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių profilaktikai, yra palyginti nebrangūs. Pabandykime suprasti tai, kas išdėstyta aukščiau, eilės tvarka.
Metformino veikimo mechanizmai ir klinikinis veiksmingumas
Pagrindinis metformino veikimo mechanizmas yra gliukozės gamybos kepenyse sumažėjimas, kuris, remiantis daugeliu tyrimų, koreliuoja su glikemijos sumažėjimu. Metforminas pagerina periferinį insulino poveikį, mažina gliukoneogenezę ir laisvųjų riebalų rūgščių oksidaciją kepenyse, didina anaerobinio gliukozės metabolizmo kelio aktyvumą, kai susidaro laktatas, ir slopina lipolizę. Daugybė tyrimų, atliktų in vivo ir in vitro, atskleidė aktyvinantį metformino poveikį ląstelių fermentui AMP kinazei, kuri atlieka svarbų vaidmenį pernešant gliukozę per membraną GLUT4 ir oksiduojant laisvąsias riebalų rūgštis. Tikėtina, kad glikemijos profilio pagerėjimas gydymo šiuo vaistu metu taip pat yra susijęs su panašiais jo veikimo mechanizmo ląsteliniais aspektais. Be to, dimetilbiguanidas įrodė savo gebėjimą sumažinti ląstelių membranų standumą, kuris dažnai pastebimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ir gali prisidėti prie jo komplikacijų išsivystymo.
Artėjant prie metformino veiksmingumo klausimo, minime, kad 1990-aisiais Anglijoje, Vokietijoje ir Prancūzijoje buvo atlikta daugybė šio vaisto bandymų. . Atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose sulfonilkarbamido dariniai buvo lyginami su metforminu, metaanalizė, kurią atliko Campbell ir kt. atskleidė jų lygiavertį antihiperglikeminį veiksmingumą. Per tą patį laikotarpį JAV buvo atlikti tyrimai, kurių viename, lyginant placebą ir metforminą 289 pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir nutukimu, gydymo pastaruoju metu, sumažėjo HbA 1. C 1,4% buvo atskleista 29 savaites. (R< 0,001). Еще одним ярким доказательством эффективности терапии диметил бигуанидом являются результаты исследований UKPDS 34 . Отметим, тем не менее, что прогрессирование со временем сахарного диабета требует коррекции подходов к его лечению. Тем актуальнее становится нахождение таких путей лечения, которые, улучшая гликемический контроль, важнейший маркер профилактики микроваскулярных осложнений, не будут значительно сказываться на качестве жизни пациентов и их приверженности к терапии. Здесь же важно отметить полиморбидность, распространенную среди указанного контингента, требующую назначения целого ряда лекарственных средств. Тем интересней с данных позиций дозозависимый эффект метформина, доказанный в ряде рандомизированных контролируемых исследований , демонстрирующий различную эффективность доз от 500 до 3000 мг/сутки и свидетельствующий о возможности увеличивать в определенном диапазоне суточную дозировку препарата при необходимости ужесточить гликемический контроль, сохранив при этом приверженность к терапии и избежав полипрагмазии. Так, по результатам упомянутых выше клинических испытаний, среднеэффективной дозой в США считается 2000 мг, в Европе — 3000 мг метформина в сутки. Частота возникающих побочных эффектов, в том числе гастроэнтерологических, также имеет дозозависимый характер, которая, согласно данным исследования Garber A. G. et al. , выше в диапазоне от 1000 до 2000 мг препарата в сутки, однако для предотвращения их появления бывает достаточно медленной титрации дозы метформина. Немаловажной является возможность сочетания рассматриваемого препарата с другими пероральными сахароснижающими средствами (ПСС) или инсулином без потери его сахароснижающей эффективности. Так, монотерапия ПСС снижает HbA1C на 1-1,5%, а комбинированное назначение метформина и препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) у пациентов, субкомпенсированных на фоне диеты и физических нагрузок, позволяет вдвое увеличить эффективность лечения (снижение уровня HbA 1 C на 1,5-2,2% от исходного) . Сочетание метформина с любым другим классом ПСС — тиазолидиндионами, препаратами глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидил пептидазы-4, инсулинотерапией, препаратами для снижения массы тела (орлистат, сибутрамин, римонабант) и коррекции сердечно-сосудистых нарушений не влияет на переносимость и безопасность комбинированной терапии в целом . Это, а также ряд факторов, которые мы рассмотрим ниже, дает возможность использовать данный препарат как препарат 1-й линии в лечении пациентов с СД 2, которые часто, в силу полиморбидности, нуждаются в назначении нескольких разнонаправленно действующих лекарственных средств.
Nutukimas, ypač pilvo nutukimas, pasižymi atsparumu insulinui ir yra glaudžiai susijęs su metabolinio sindromo komponentais. Nutukimas padidina riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu. Dauguma pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, jau turi antsvorio arba yra nutukę. Daugybė tyrimų, vertinančių metformino poveikį kūno svoriui, rodo skirtingus rezultatus – nuo reikšmingo jo sumažėjimo šios terapijos fone iki jokio poveikio nebuvimo. Šiuo atžvilgiu Cochrane apžvalgos, kurią pateikė Saenz A. ir kt., duomenys. , kuri apėmė klinikinius tyrimus, trukusius mažiausiai 12 savaičių, ir ankstesnę 9 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizę Johansen K. . Abiem atvejais rezultatai rodo, kad metforminas neturi įtakos kūno svoriui, palyginti su placebu ir dieta. Remiantis pirmiau minėta Saenz A. ir kt. apžvalga, taip pat nedidelė Campbel I. W. ir kt. Metformino ir sulfonilkarbamido vaistų palyginimas tais pačiais aspektais parodo aiškius pirmojo pranašumus, t. y. neutralų jo poveikį, kai SCM gydymo metu padidėja kūno svoris. Gerai žinoma ir daugelio klinikinių tyrimų rezultatai patvirtinti, kad tiazolidindionų grupės vaistų paskyrimas ir insulino terapija prisideda prie kūno svorio padidėjimo. Metformino pridėjimas prie insulino režimo gali tai sumažinti Neigiama įtaka ant svorio, taip pat pagerinti glikemijos profilis, sumažinti insulino paros dozę ir hipoglikeminių reakcijų dažnį, kaip parodė Yki-Jarvinen ir kt. klinikiniame, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamame tyrime.
Papildomas (ne antihiperglikeminis poveikis)
Trumpai apsistokime ties metformino poveikio lipidų profiliui nustatymo. Pateikiame dviejų atsitiktinių imčių dvigubai aklų daugiacentrių tyrimų rezultatus. Pirmajame, kuriame dalyvavo 289 nutukę pacientai, kuriems buvo skirta dietinė terapija, 2550 mg per parą metformino poveikis 29 savaites buvo lyginamas su placebu. Remiantis tyrimo rezultatais, buvo pastebėtas reikšmingas bendrojo cholesterolio (CH) ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) lygio sumažėjimas (atitinkamai p = 0,019 ir p = 0,001). Antrajame buvo lyginami trys režimai – metformino monoterapija 2550 mg per parą, glibenklamido monoterapija 20 mg per parą ir abiejų vaistų derinys, atsitiktinių imčių pacientų skaičius buvo 632. Rezultatai atskleidė reikšmingą lipidų profilio parametrų pagerėjimą (bendrojo cholesterolio kiekio sumažėjimą). , MTL-C, trigliceridai ; visais atvejais p< 0,01) в группах монотерапии метформином и комбинации двух препаратов. Метаанализ 41 рандомизированного контролируемого исследования еще раз подтверждает вышеперечисленные данные.
Žinoma, teigiamas metformino poveikis lipidų profiliui yra papildomas privalumas, tačiau jis negali visiškai paaiškinti jo unikalių kardioprotekcinių savybių, pirmą kartą nustatytų didžiausio tyrimo UKPDS 34 metu, kuris tapo gyvenimą keičiančiu vaisto tyrimu. Neapsigyvensime ties gautais duomenimis apie cukrinio diabeto mikrovaskulines komplikacijas, kurios yra griežtai susijusios su glikuoto hemoglobino kiekiu. Dar įdomiau tai, kad metformino vartojimas, palyginti su dietiniu gydymu, buvo susijęs su bet kokių su diabetu susijusių pasekmių rizikos sumažėjimu 32 % (p = 0,0023), miokardo infarkto (p = 0,01), mirčių dėl visų priežasčių sumažėjimu 39 %. 35% (p = 0,011), o mirčių nuo su diabetu susijusių priežasčių - 42% (p = 0,017). Lyginant su grupe, gydyta PSM arba insulino terapija, reikšmingų pokyčių nebuvo nė viename iš šių pagrindinių vertinamųjų rodiklių. Pavyzdžiui, šios grupės intensyvi glikemijos kontrolė miokardo infarkto riziką sumažino tik 16 % (p = 0,052). Kaip žinoma, į UKPDS 33 ir 34 buvo įtrauktos pacientės, sergančios naujai diagnozuotu cukriniu diabetu ir neišėjusios motinystės atostogų dėl širdies ir kraujagyslių patologijos (miokardo infarktas istorijoje iš pradžių tik 1 proc.). Šiuo atžvilgiu tyrimo rezultatai iš tikrųjų reprezentavo rezultatus pirminė prevencijaširdies ir kraujagyslių komplikacijų. Tačiau duomenys iš toliau nurodytų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo asmenys, jau sirgę širdies ir kraujagyslių ligomis, yra svarbūs. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas PRESTO tyrimas, kurio planuose leidžiame sau nesigilinti į detales, tirtas restenozių dažnis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų angioplastika dėl okliuzinės vainikinių arterijų aterosklerozės. taip pat pastebėtas reikšmingas visų klinikinių reiškinių rizikos sumažėjimas - 28% (p = 0,005), miokardo infarkto rizika 69% (p = 0,002), mirties nuo visų priežasčių - 61% (p = 0,007), tuo pačiu metu būtinų revaskuliarizacijų dažnio sumažėjimas dėl koronarinės širdies ligos (ŠKL) progresavimo nepasiekė statistinio reikšmingumo. Kitame tyrime (23), kurio metu buvo tiriamas metformino poveikis pasikartojančio miokardo infarkto rizikai, nustatyta, kad jis sumažėjo 82 % (p = 0,003), lyginant su kitomis grupėmis. Taigi, nors griežta glikemijos kontrolė yra esminis veiksnys, lemiantis klinikines baigtis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu apskritai, reikšmingas dimetilbiguanido indėlis gerinant širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatus negali būti paaiškintas tik angliavandenių apykaitos ir kitų klasikinių modifikuojamų širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių įtaka. pvz., dislipidemija, nutukimas ar hipertenzija. Akivaizdu, kad metforminas turi savo papildomus kardioprotekcinius veikimo mechanizmus, tarp kurių yra endotelio funkcijos gerinimas, poveikis hemostazei, oksidacinis stresas, baltymų glikozilinimas ir kiti ląstelių procesai, kurie yra aterosklerozės progresavimo pagrindas. Tolesni šios srities tyrimai leis dar geriau suprasti unikalų šio vaisto veikimo mechanizmą.
Saugumas. pieno rūgšties acidozė
Daugybė duomenų rodo mažą pieno rūgšties acidozės atsiradimo riziką gydant metforminu, palyginti su kitais bigunidais, nors kartais metforminas šiek tiek padidina laktato kiekį kraujyje. Taip yra dėl fizikinių ir cheminių vaisto molekulės savybių, jos gebėjimo sąveikauti su ląstelės membrana ir metabolizmo ypatybių. Taigi, šios komplikacijos rizika yra praktiškai minimali, griežtai laikantis šių rekomendacijų dėl esamų kontraindikacijų, ypač susijusių su sutrikusia inkstų funkcija ir būkle, kurią lydi hipoksija.
Metforminas negydomas 2 tipo cukriniu diabetu
Socialinė ir ekonominė DM 2 prevencijos reikšmė plintančios pandemijos laikais nekelia abejonių. Deja, gyvenimo būdo pakeitimų, kurie pasirodė esą veiksmingi daugelyje pagrindinių klinikinių tyrimų (DPP, IDPP, STOPP-NIDDM), nepakanka dėl mažo pacientų elgesio. Taigi, narkotikų galimybės siekiant šio tikslo tampa aktualios. Metforminas nėra prastesnis už savo pozicijas šioje srityje. DPP tyrimas parodė, kad rizika susirgti 2 tipo cukriniu diabetu sumažėjo 58% (p< 0,001) при изменении образа жизни и на 31% (р < 0,001) на фоне терапии метформином в дозе 1700 мг/сутки по сравнению с плацебо. Наиболее эффективным препарат оказался у молодых пациентов со значительно выраженным ожирением и нарушениями гликемии. В рандомизированном популяционном исследовании IDPP метформин продемонстрировал снижение вероятности развития СД 2 типа равнозначно на 30% в обеих группах, вне зависимости от модификации образа жизни, по сравнению с плацебо. В настоящий момент растет доказательная база в отношении препаратов, способных применяться для профилактики СД 2 типа, таких как Актос, Римонабант. По результатам уже имеющихся данных консенсус Международной и Американской диабетологических ассоциаций предложил использовать метформин на этапе нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и/или нарушенной гликемии натощак (НГН) в сочетании с изменением образа жизни .
Policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS) yra 5–10% vaisingo amžiaus moterų problema ir viena dažniausių nevaisingumo priežasčių. Be to, PCOS yra susijęs su širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika dėl sunkaus atsparumo insulinui. Klinikinių tyrimų rezultatai labai skiriasi, todėl kreipiamės į dvi Cochrane apžvalgas. Šių apžvalgų duomenys rodo, kad metforminą vartojant šios kategorijos pacientams, lyginant su placebu, sumažėja testosterono, androstenediono, dihidroepiandrosterono sulfato kiekis kraujo serume, o metformino ir klomifeno derinys padidina ovuliacijos tikimybę. 4 kartus su dideliu statistiniu reikšmingumu (p< 0,00001). В настоящее время диметил бигуанид не входит в международные стандарты оказания Medicininė priežiūra sergant šia liga dėl vis dar nepakankamos ir dviprasmiškos įrodymų bazės, tačiau įtikinami daugelio klinikinių tyrimų rezultatai lėmė tai, kad kai kuriose Europos šalyse ir JAV pastaraisiais metais buvo pateiktos savo rekomendacijos dėl vaistų skyrimo. metforminu pacientams, sergantiems PCOS, ypač moterims, turinčioms nutukimą ir klinikinių atsparumo insulinui apraiškų.
Viena iš labiausiai paplitusių patologinių būklių, šiuo metu siejamų su atsparumu insulinui ir su tuo susijusia širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, yra nealkoholinė steatohepatozė. Trijų tyrimų su metforminu gydant ligas Cochrane analizė atskleidė vaisto gebėjimą įtakoti normalizavimąsi (tikimybės lygis 7,75, 95 % PI 2,37-25,35; p = 0,0007) ir netgi transaminazių kiekio sumažėjimą (tikimybės lygis 19,70, 95 % PI 7,09-31,31, p = 0,0002). Kito tyrimo metu per 6 gydymo mėnesius buvo pastebėtas reikšmingas kūno masės indekso, plazmos insulino ir C-peptido koncentracijos sumažėjimas, atsparumas insulinui, o tyrimo pabaigoje normalizavosi alanino (ALT) ir asparto (AST) kiekis. buvo nustatytas atitinkamai 59% ir 75% pacientų.aminotransferazių, atsižvelgiant į metformino vartojimą, palyginti su placebu. Duomenų apie kliniškai reikšmingas baigtis (sergamumą nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir mirtingumą) trūkumas šiek tiek susilpnina pateiktų rezultatų įspūdį. Nėra jokių abejonių, kad šioje srityje reikalingi tolesni tyrimai.
Metformino vartojimas vaikams ir paaugliams
Kalbėdami apie milžinišką 2 tipo diabeto plitimą pasaulyje, reikia nepamiršti, kad pacientų, sergančių vaikystėje ir. paauglystė. JAV, naujausiais duomenimis, 2 tipo cukriniu diabetu serga apie 0,2-0,4% 12-19 metų paauglių. Akivaizdu, kad šios kategorijos asmenims angliavandenių apykaitos normalizavimas turėtų būti atliktas kuo greičiau, kad būtų sumažinta tikimybė susirgti vėlyvomis ligos komplikacijomis net jauname amžiuje. Be to, papildomas nepalankus veiksnys, prisidedantis prie 2 tipo diabeto išsivystymo vaikams ir paaugliams, kartu su klasikiniais (kaloringa mityba, nutukimas, mažas fizinis aktyvumas, genetiniai veiksniai ir kt.), yra fiziologinis (brendimo) pats atsparumas insulinui. Ir šioje situacijoje metforminas rado savo pritaikymą – sumažindamas atsparumą insulinui ir taip paveikdamas pagrindines patogenezės grandis, vaistas buvo veiksmingas gydant šios pacientų grupės ligą. Šiuo metu vaistą Europoje ir JAV rekomenduojama vartoti paaugliams ir vyresniems nei 10 metų vaikams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, monoterapijai arba kartu su insulinu; didžiausia paros dozė yra 2000 mg.
Atsižvelgiant į tai, kad metforminas gali pagerinti insulino veikimą periferiniuose audiniuose, buvo pasiūlyta, kad pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, glikemijos kontrolė pagerės, kai vaistas derinamas su insulino terapija. Keliuose tyrimuose iš tiesų buvo pastebėta, kad metformino skyrimas leidžia sumažinti HbA 1 C lygį, palyginti su placebu. Taigi dimetilbiguanidas bandė užimti dar vieną, atrodytų, visiškai nepriimtiną jam nišą.
Išvada
Šios temos pabaigoje norėčiau pacituoti G. Bigerio parašytą aforizmą: „Lengvai pasiekiama pergalė mažai verta. Tik tie iš jų gali didžiuotis, kurie yra atkaklios kovos rezultatas. Galbūt visi metformino užkariavimai negali būti vadinami „likimo ranka“. Įveikęs nesibaigiančius daugiau nei 50 metų trukusius klinikinius tyrimus, jis pamažu stiprino savo pozicijas ir atrado vis daugiau naujų pritaikymo sričių. Nedaug vaistų medicinoje yra tokie žinomi dėl savo daugialypio klinikinio veiksmingumo ir saugumo kaip metforminas. Dabar, pritaikydamas praktikoje daugelio metų mokslinio darbo vaisius tiriant šį tikrai nepaprastą vaistą, norėčiau tikėti, kad mes dar turime būti liudininkais, kaip atrastos visiškai naujos, unikalios metformino panaudojimo medicinoje galimybės.
Literatūros klausimais kreiptis į redaktorių.
A. L. Terekhova
A. V. Zilovas, medicinos mokslų kandidatas
MMA pavadintas I.M.Sechenovo vardu, Maskva
Metforminas(Anglų) metforminas) yra biguanidų klasės hipoglikeminis (hiperglikeminis) vaistas, skirtas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, ypač turintiems antsvorio, taip pat nutukimui gydyti pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu.
Metforminas - cheminis junginys
Metforminas, kaip cheminė medžiaga, yra N,N-dimetilimido dikarboimido diamidas. Empirinė metformino formulė yra C 4 H 11 N 5 . Molekulinė masė 129,164 g/mol. Metforminas - vaistinis preparatas
Metforminas yra tarptautinis nepatentuotas vaisto pavadinimas (INN). Pagal farmakologinį indeksą metforminas priklauso „hipoglikeminių sintetinių ir kitų medžiagų“ grupei. ATC duomenimis, metforminas yra įtrauktas į grupę „A10 vaistai diabetui gydyti“ ir turi kodą A10BA02.Metforminas naudojamas kaip įvairių kombinuotų hipoglikeminių vaistų dalis, skirta vartoti per burną. Daugeliui kombinacijų buvo priskirti atskiri ATX kodai: 
Metformino vartojimo indikacijos
Metforminas skirtas cukriniam diabetui (įskaitant kartu su nutukimu) gydyti:- nuo insulino nepriklausomas (2 tipas), įskaitant pacientus, kurie turi antsvorio ir nereaguoja į gydymą dėl mitybos pokyčių
- priklausomas nuo insulino (1 tipas), kaip priedas prie insulino, kad būtų išvengta nutukimo padidėjimo
*Farmakologinė 2 tipo diabeto terapija: 2017 m. Amerikos diabeto asociacijos diabeto medicininės priežiūros standartų santrauka // Ann Intern Med. 2017 m., DOI: 10.7326/M16-2937.
Metformino vartojimo nutukimui gydyti indikacijos
Pasaulio gastroenterologijos organizacija metforminą įtraukė į vaistų, vartojamų nutukimui gydyti pacientams, kurių kūno masės indeksas ne mažesnis kaip 27 kg/m2, sąrašą (WGO. Nutukimas. Praktinės rekomendacijos):- pacientams, sergantiems nutukimu ir diabetu
- nutukusių ir policistinių kiaušidžių turinčių moterų
- nutukusiems pacientams, vartojantiems antipsichozinius vaistus, sukeliančius atsparumą insulinui
Metformino tvarka ir dozė
Metforminas geriamas valgio metu arba po jo, kelis kartus per dieną. Dozė parenkama atsižvelgiant į gliukozės kiekį kraujyje ir atsižvelgiant į tai, ar pacientas gauna insulino, ar ne.
Jei pacientas negauna insulino, pirmąsias 3 dienas pradedama vartoti po 500 mg metformino 3 kartus per dieną arba po 1 g 2 kartus per dieną. Kitas 10 dienų - 1 g metformino 3 kartus per dieną. Be to, dozė parenkama atsižvelgiant į gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime. Palaikomoji dozė yra 100-200 mg per parą. Šalutinis metformino poveikis
Šalutinis poveikis gydant metforminu: metalo skonis burnoje, anoreksija, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas, mažėja vartojant su maistu, bėrimas, dermatitas, pieno rūgšties acidozė (retai).Metforminas yra pavojingas pacientams, sergantiems aukštas lygis kreatinino
Metforminas rekomenduojamas kaip pirmos eilės gydymas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu. Tačiau pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, jo vartoti draudžiama, nes gali kilti pieno rūgšties acidozės rizika. Metforminą reikia vartoti atsargiai gydant pacientus, sergančius lengva ar vidutinio sunkumo lėtine inkstų liga. Metforminas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir kreatinino koncentracija serume viršija 530 µmol/L, yra susijusi su reikšmingai didesne mirtingumo nuo bet kokios priežasties rizika, palyginti su mirtingumo rizika pacientams, nevartojantiems metformino (Hung SC, Chang YK, Liu JS, ir kt. Metformino vartojimas ir pacientų, sergančių pažengusia lėtine inkstų liga, mirtingumas: nacionalinis, retrospektyvus, stebėjimas, kohortinis tyrimas. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Profesionalūs medicinos leidiniai, susiję su metformino vartojimu
- Polunina T.E. Virškinimo trakto patologija sergant cukriniu diabetu // Veiksminga farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. Nr.5. 36–42 p.