Straipsnis apie pirminę išeminio insulto prevenciją. Insulto prevencija: kaip išvengti ir kokiomis priemonėmis

20.10.2020

Dėl citatos: Parfenovas V.A., Verbitskaya S.V. Antrinė išeminio insulto prevencija: perspektyvos ir realybė // BC. 2003. Nr.14. S. 823

MMA pavadintas I.M. Sechenovas

V torinė insulto prevencija aktualiausia pacientams, patyrusiems nedidelį insultą arba praeinantį smegenų išemijos priepuolį (TIA). Norint tiksliai diagnozuoti išeminį insultą arba TIA, reikalingas neurovizualinis tyrimas (rentgeno kompiuterinė tomografija – KT arba magnetinio rezonanso tomografija – MRT), be kurios diagnozės paklaida yra ne mažesnė nei 10 proc. Be to, norint nustatyti pirmojo išeminio insulto arba TIA priežastį, reikalingi papildomi tyrimo metodai.

Pagrindinis instrumentinis ir laboratoriniai metodai tyrimai

Miego ir slankstelinių arterijų ultragarsinis dvipusis skenavimas (UDS);

Bendra ir biocheminė kraujo analizė.

Jei jie neatskleidžia galimų galvos smegenų kraujagyslių patologijos priežasčių (nėra aterosklerozinės kraujagyslių ligos požymių, širdies patologijos, hematologinių sutrikimų), nurodomas tolesnis tyrimas.

Papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai Norėdami nustatyti išeminio insulto arba TIA priežastį:

Transtorakalinė echokardiografija;

Holterio EKG stebėjimas;

Transesofaginė echokardiografija;

Kraujo tyrimas antifosfolipidiniams antikūnams nustatyti;

Smegenų angiografija (įtariant vidinės miego ar slankstelinės arterijos išpjaustymą, miego arterijų fibromuskulinę displaziją, moyamoya sindromą, smegenų arteritą, aneurizmą ar arterioveninį apsigimimą).

Pacientams, patyrusiems išeminį insultą arba TIA, esant smegenų aterosklerozei, arterinei hipertenzijai ar širdies patologijai, reikia Nefarmakologiniai antrinės insulto profilaktikos metodai:

Mesti rūkyti arba sumažinti rūkytų cigarečių skaičių;

Atsisakymas piktnaudžiauti alkoholiu;

hipocholesterolio dieta;

Perteklinio svorio mažinimas.

Kaip terapinės priemonės pasikartojančio insulto prevencijai, veiksmingumas:

antitrombocitinės medžiagos;

Netiesioginiai antikoaguliantai (su kardioemboliniu insulto mechanizmu arba TIA);

antihipertenzinis gydymas;

Miego arterijos endarterektomija (su vidinės miego arterijos stenoze daugiau nei 70% skersmens).

Antitrombocitinės medžiagos užima vieną iš pirmaujančių vietų antrinėje išeminio insulto prevencijoje.

Antrinei išeminio insulto prevencijai veiksmingumas:

Acetilsalicilo rūgštis nuo 75 iki 1300 mg per parą;

Tiklopidinas 500 mg/d.;

Klopidogrelis 75 mg/d.;

Dipiridamolis nuo 225 iki 400 mg per parą.

Tyrimų, kuriuose vertinamas antitrombocitinių vaistų veiksmingumas pacientams, sergantiems išeminiu insultu arba TIA, metaanalizės rezultatai parodė, kad jie sumažina pakartotinio insulto, miokardo infarkto ir ūminės kraujagyslių mirties riziką.

Acetilsalicilo rūgštis širdies ir kraujagyslių ligų (insulto, miokardo infarkto ir ūminės kraujagyslių mirties) profilaktikai vartojama nuo 30 iki 1500 mg per parą. Nustatyta, kad vartojant dideles dozes (500-1500 mg per parą), širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja 19%, vartojant vidutines dozes (160-325 mg per parą), 26%, vartojant mažas dozes (75-75). 150 mg per parą) 32 proc. Vartojant labai mažas acetilsalicilo rūgšties dozes (mažiau nei 75 mg per parą) yra mažiau veiksminga, širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja tik 13%. Atsižvelgiant į mažesnę virškinimo trakto komplikacijų riziką vartojant vidutines ir mažas acetilsalicilo rūgšties dozes, širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai acetilsalicilo rūgštis yra optimali 75–325 mg per parą dozėmis.

Perspektyvaus apie 40 tūkstančių pacientų, sergančių išeminiu insultu, stebėjimo rezultatai parodė, kad ankstyvas (pirmąsias dvi insulto dienas) acetilsalicilo rūgšties vartojimas apsaugo nuo 9 pasikartojančių insultų ar mirties atvejų 1000 pacientų per vieną gydymo mėnesį. Acetilsalicilo rūgšties skyrimas nėra kontraindikuotinas net tais atvejais, kai išeminio insulto diagnozės neįrodo smegenų KT ar MRT rezultatai ir išlieka tam tikra intracerebrinio kraujavimo tikimybė (apie 5-10%), nes nauda acetilsalicilo rūgšties vartojimas viršija riziką, susijusią su galimos komplikacijos.

Todėl šiuo metu, sergant išeminiu insultu, nuo antros ligos dienos rekomenduojama skirti trombocitų agregaciją slopinančių vaistų, kurie sumažina pakartotinio insulto ir kitų širdies ligų (miokardo infarkto, ūminės kraujagyslių mirties) riziką. Gydymas ūminiu išeminio insulto periodu paprastai pradedamas nuo 150-300 mg acetilsalicilo rūgšties per parą doze, kuri suteikia greitą antitrombocitinį poveikį; ateityje galėsite vartoti mažesnes jo dozes (75-150 mg per parą).

Lyginamajame tyrime tiklopidino 500 mg per parą ir acetilsalicilo rūgštį (1300 mg per parą), pasikartojančių insultų dažnis pacientų, vartojusių tiklopidiną, grupėje buvo 48% mažesnis nei pacientų, vartojusių acetilsalicilo rūgštį pirmaisiais gydymo metais. Per visą penkerių metų stebėjimo laikotarpį tiklopidiną vartojusių pacientų grupėje pasikartojančių insultų dažnis sumažėjo 24%, palyginti su acetilsalicilo rūgštį vartojusių pacientų grupe.

Lyginamojo efektyvumo tyrimo rezultatai klopidogrelis ir acetilsalicilo rūgštis pacientams, kuriems yra didelė koronarinės ligos rizika, parodė, kad 75 mg klopidrogelio vartojimas reikšmingiau nei 325 mg acetilsalicilo rūgšties sumažina insulto, miokardo infarkto ar ūminės kraujagyslių mirties dažnį. Perspektyvus beveik 20 000 pacientų, sergančių išeminiu insultu, miokardo infarktu ar periferinių arterijų liga, stebėjimas parodė, kad grupėje pacientų, vartojusių 75 mg klopidrogelio per parą, insultas, miokardo infarktas ar ūmi kraujagyslių mirtis įvyksta žymiai rečiau (5,32). % per metus) nei pacientų grupėje, kuri vartojo 325 mg acetilsalicilo rūgšties (5,83 %). Klopidogrelio nauda reikšmingiausia pacientams, kuriems yra didelė insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Dipiridamolio ir acetilsalicilo rūgšties derinys veiksmingesnis nei acetilsalicilo rūgšties paskyrimas. Įrodyta, kad dipiridamolio 400 mg per parą ir acetilsalicilo rūgšties 50 mg per parą derinys sumažina insulto riziką 22,1%, palyginti su acetilsalicilo rūgšties skyrimu 50 mg per parą doze.

Šiuo metu acetilsalicilo rūgštis yra pasirinktas vaistas iš antitrombocitinių vaistų antrinei insulto prevencijai. Tais atvejais, kai acetilsalicilo rūgštis yra kontraindikuotina arba ją sukelia šalutiniai poveikiai, nurodomas kitų antitrombocitinių preparatų (dipiridamolio, tiklopidino) vartojimas. Pereiti prie šių antitrombocitinių vaistų arba jų derinio su acetilsalicilo rūgštimi rekomenduojama ir tais atvejais, kai vartojant acetilsalicilo rūgštį pasikartojo išeminis insultas arba TIA.

Netiesioginiai antikoaguliantai vartojamas antrinei insulto profilaktikai pacientams, kuriems yra didelė embolinių komplikacijų rizika. Varfarinas skiriamas 2,5–7,5 mg per parą, todėl norint parinkti optimalią dozę, reikia nuolat stebėti kraujo krešėjimo lygį. Penkių tyrimų apie varfarino veiksmingumą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems kardioembolinį insultą arba TIA, metaanalizė parodė, kad reguliariai vartojant varfariną, išeminio insulto rizika sumažėja 68%. Tačiau kai kuriems pacientams draudžiama vartoti antikoaguliantus, kai kuriems pacientams sunku reguliariai stebėti kraujo krešėjimo lygį. Tokiais atvejais vietoj netiesioginių antikoaguliantų naudojami antitrombocitai.

Palyginus varfarino ir 325 mg acetilsalicilo rūgšties veiksmingumą pacientams, patyrusiems aterotrombozinį ar lakūninį insultą, varfarino pranašumai prieš acetilsalicilo rūgštį neparodė. Todėl šioje pacientų grupėje antitrombocitinių vaistų skyrimas yra labiau pagrįstas.

Tam tikra reikšmė smegenų aterosklerozės ir pasikartojančio išeminio insulto profilaktikai teikiama mažai riebalų dieta (hipocholesterolio dieta). Hiperlipidemijos atvejais (bendrojo cholesterolio kiekio padidėjimas virš 6,5 mmol/l, trigliceridų – daugiau kaip 2 mmol/l ir fosfolipidų – daugiau kaip 3 mmol/l, didelio tankio lipoproteinų kiekio sumažėjimas mažiau nei 0,9 mmol/l) – griežtesnė dieta. rekomenduojama. Esant dideliems miego ir slankstelinių arterijų ateroskleroziniams pažeidimams, norint išvengti aterosklerozės progresavimo, galima laikytis labai mažai riebalų turinčios dietos (sumažinant cholesterolio suvartojimą iki 5 mg per dieną). Jei hiperlipidemija reikšmingai nesumažėja per 6 mėnesius nuo dietos, rekomenduojama skirti antihiperlipideminių vaistų (pvz., simvastatino 40 mg), nebent tai yra kontraindikacija. 16 tyrimų, kuriuose buvo vertinamas statinų vartojimas, metaanalizė parodė, kad juos vartojant ilgai, insulto dažnis sumažėja 29 proc., o mirtingumas nuo insulto – 28 proc.

Antihipertenzinis gydymas yra viena iš efektyviausių insulto prevencijos sričių. Kaip nemedikamentiniai arterinės hipertenzijos gydymo metodai yra veiksmingi druskos ir alkoholio vartojimo mažinimas, antsvorio mažinimas, fizinio aktyvumo didinimas. Tačiau šie gydymo metodai reikšmingą efektą gali duoti tik daliai pacientų, daugumai juos reikėtų papildyti antihipertenziniais vaistais.

Antihipertenzinio gydymo veiksmingumas pirminei insulto prevencijai įrodytas daugelio tyrimų rezultatais. 17 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatų metaanalizė parodė, kad reguliarus ilgalaikis antihipertenzinių vaistų vartojimas sumažina insulto dažnį vidutiniškai 35-40 proc.

Šiuo metu antihipertenzinio gydymo veiksmingumas įrodytas ir antrinei insulto prevencijai. Įrodyta, kad ilgalaikis (ketverius metus) antihipertenzinis gydymas, pagrįstas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus perindoprilio ir diuretiko indapamido deriniu, vidutiniškai 28% sumažina pasikartojančių insultų ir pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų dažnį. (insultas, širdies priepuolis, ūmi kraujagyslių mirtis) vidutiniškai 26 proc. Perindoprilio (4 mg per parą) ir indapamido (2,5 mg per parą) derinys, vartojamas 5 metus, apsaugo nuo 1 pasikartojančio insulto 14 pacientų, patyrusių insultą arba TIA.

Kitas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius ramiprilis taip pat buvo veiksmingas antrinei insulto prevencijai. Ramiprilio vartojimas pacientams, sergantiems insultu ar kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis, sumažina insulto dažnį 32%, pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (insulto, miokardo infarkto, ūminės kraujagyslių mirties) dažnį – 22%.

Tarp chirurginiai metodai insulto profilaktikai dažniausiai taikoma miego arterijos endarterektomija. Šiuo metu įrodytas miego arterijos endarterektomijos su reikšminga (susiaurėjusia 70-99 % skersmens) vidinės miego arterijos stenoze veiksmingumas pacientams, sergantiems TIA ar nedideliu insultu. Sprendžiant dėl chirurginio gydymo, reikia atsižvelgti ne tik į miego arterijų stenozės laipsnį, bet ir į ekstra- ir intrakranijinių arterijų aterosklerozinių pakitimų paplitimą, į vainikinių arterijų patologijos sunkumą, gretutinių somatinių ligų buvimą. Miego arterijų endarterektomija turi būti atliekama specializuotoje klinikoje, kurioje komplikacijų dažnis operacijos metu neviršija 3-5 proc.

Chirurginiai gydymo metodai pastaraisiais metais yra naudojami siekiant išvengti insulto ir kitų embolinių komplikacijų pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Naudojamas kairiojo prieširdžio priedo blokavimas, kurio metu kraujo krešulių susidarymas yra daugiau nei 90% širdies ir smegenų embolijos atvejų priežastis. Chirurginis patentuoto foramen magnum uždarymas skirtas pacientams, patyrusiems insultą arba TIA ir kuriems yra didelė pasikartojančių embolinių reiškinių rizika. Norint uždaryti atvirą ovalią angą, naudojamos įvairios sistemos, kurios kateteriu įvedamos į širdies ertmę.

Pagrindinės antrinės išeminio insulto prevencijos sritys gali būti apibendrintos taip, kaip parodyta 1 lentelėje.

Deja, veiksmingi metodai kasdienėje praktikoje antrinė prevencija nėra visiškai įgyvendinama. Per pastaruosius dvejus metus išanalizavome, kaip antrinė insulto profilaktika atliekama 100 pacientų (56 vyrai ir 44 moterys, amžiaus vidurkis 60,5 metų), patyrusių vieną ar daugiau išeminių insultų arterinės hipertenzijos fone. Palyginti reguliariai antihipertenzinius vaistus, kontroliuojančius kraujospūdį, vartojo 31% pacientų. 26% pacientų stebėjo nuolatinį antitrombocitinį preparatų vartojimą. Nė vienu iš tų atvejų, kai nepasireiškė nepageidaujamas poveikis (daugiausia virškinimo trakto sutrikimai) ar pasikartojantis išeminis insultas ar TIA, antitrombocitinės medžiagos pacientams nebuvo skiriamos. Hipocholesterolio dieta laikyta tik dviem pacientams (2 proc.), gydymas statinais nebuvo atliktas. 12% atvejų buvo reikšminga stenozė (daugiau nei 70% skersmens) arba vidinės miego arterijos užsikimšimas išeminio insulto pusėje, tačiau chirurgija jokiu būdu nebuvo atlikta.

Taigi buvo įrodyta, kad antitrombocitinės medžiagos, netiesioginiai antikoaguliantai (jeigu yra kardioembolinis mechanizmas), antihipertenzinis gydymas, miego arterijos endarterektomija (su vidinės miego arterijos stenoze daugiau nei 70% skersmens) ir statinai buvo veiksmingi antrinei insulto prevencijai. . Deja, šiuo metu tik nedidelė dalis pacientų, patyrusių TIA ar išeminį insultą, gauna tinkamą gydymą antrinei insulto profilaktikai. Atrodo, kad TIA ir nedidelį insultą patyrusių pacientų ambulatorinio valdymo organizacinių priemonių tobulinimas yra perspektyvi kryptis sprendžiant šią neatidėliotiną problemą.

Literatūra:

1. Nervų sistemos ligos. Vadovas gydytojams // Red. N.N.Yakhno, D.R.Shtulmanas. M. Medicina, 2001, T.I, p. 231-302.

2. Vibers D.O., Feiginas V.L., Brownas R.D. // Smegenų kraujagyslių ligų vadovas. Per. iš anglų kalbos. M., 1999 - 672 p.

3. Vilensky B.S. // Insultas: prevencija, diagnostika ir gydymas. Sankt Peterburgas, 1999 -336s.

4. Insultas. Praktinis pacientų valdymo vadovas // C.P. Warlow, M.S. iš anglų kalbos. Sankt Peterburgas, 1998 - 629 p.

5. Ševčenka O.P., Praskurničijus E.A., Jachno N.N., Parfenovas V.A. // Arterinė hipertenzija ir smegenų insultas. M., 2001 - 192 p.

6. Alberts M.J. Antrinė insulto prevencija ir didėjantis neurologo vaidmuo//Cererovasc. Dis., 2002; 13 (I priedas): 12-16.

7. Antitrombotic Trialists" Bendradarbiavimas. Atsitiktinių imčių antitrombocitinės terapijos tyrimų, skirtų didelės rizikos pacientų mirties, miokardo infarkto ir insulto prevencijai, bendradarbiavimo metaanalizė // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Prieširdžių virpėjimo tyrėjai: insulto rizikos veiksniai ir antitrombozinio gydymo veiksmingumas sergant prieširdžių virpėjimu. Kontroliuojamų sujungtų penkių atsitiktinių imčių tyrimų duomenų analizė // Arch. Inter. Med. 1994 m.; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. ir kt. // Klinikos vadovas apie kraujospūdį ir insulto prevenciją. Antrasis leidimas – Londonas, 2000. -129 p.

10. Chen ZM, Sandercock P., Pan HC, patarėjas C., CAST ir 1ST bendradarbiavimo grupių vardu: Ankstyvo aspirino vartojimo indikacijos sergant ūminiu išeminiu insultu. 40 000 atsitiktinių imčių pacientų bendra analizė iš Kinijos ūminio insulto tyrimo ir tarptautinis insulto tyrimas // Insultas 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P., Cunha.L., Forbes C. ir kt. Europos insulto prevencijos tyrimas 2. Dipiridamolis ir acetilsalicilo rūgštis antrinėje insulto prevencijoje // British Med. J., 1996; 143:1-13.

12. Hassas W.K., Eastonas V.D., Adamsas H.P. Atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas tiklopidino hidrochloridas su aspirinu, siekiant išvengti insulto didelės rizikos pacientams // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Širdies rezultatų prevencijos įvertinimo tyrimo tyrėjai: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ramiprilio poveikis širdies ir kraujagyslių reiškiniams didelės rizikos pacientams // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. PROGRESS Bendradarbiavimo grupė. Atsitiktinės atrankos būdu perindopriliu pagrįsto kraujospūdžio mažinimo režimo tyrimas, kuriame dalyvavo 6105 asmenys, anksčiau patyrę insultą arba trumpalaikį išemijos priepuolį // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą

Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.

Publikuotas http://www.allbest.ru/

Valstybės biudžetinė profesinio mokymo įstaiga

Maskvos miesto sveikatos departamentas

„Medicinos kolegija Nr.7“, filialas Nr.3

(GB POU DZM "MK Nr. 7", filialas Nr. 3)

Edukacinis tiriamasis darbas

PM 04 Prevencijos pagrindai

Santrauka tema: insulto prevencija

Darbą atliko: 42 FD grupės mokinys

Churlin O.Yu

Mokytojas

profesionalus modulis

Chukalkina I.V

Maskva 2016 m

Prevencinės priemonės nuo insulto

Insultas (medicinos praktikoje - ūmus smegenų kraujotakos pažeidimas) yra patologinė smegenų būklė, kurią lydi nervinių ląstelių mirtis. Neurologiniai simptomai išlieka ilgiau nei dieną arba sukelia paciento mirtį daug anksčiau.

Liga visam laikui palieka pėdsaką sveikatos būklei paralyžiaus, vestibuliarinių sutrikimų, parezės, nuolatinių kalbos sutrikimų forma. CVA jaunėja – tai įrodo medikų praktika. Ir jei anksčiau insultai dažniau pasireikšdavo po 60 metų, tai šiandien priepuolis „aplenkia“ gerokai jaunesnius – 50–55 metų amžiaus žmones.

Insulto prevencija yra svarbi! Specialistai rekomenduoja vyresnio amžiaus žmonėms būti dėmesingesniems savo sveikatai, nes su kiekvienais metais didėja staigaus insulto rizika.

Pagrindinės insulto prevencijos kryptys

Visos prevencinės priemonės siekiant išvengti insulto yra skirtos rizikos veiksnių kontrolei ir jų koregavimui. Visi jie yra suskirstyti į keletą klasių:

1. Polinkis – paciento amžius, lytis, genetika.

2. Elgesys – rūkymas, stresas, alkoholis, narkotikai, antsvoris. insulto profilaktika išeminė terapija

3. Metabolizmas – diabetas, hipertenzija (aukštas kraujospūdis), kraujo krešėjimo sutrikimai, dislipidemija (ypač cholesterolio kiekio kraujyje padidėjimas).

Specialistai išskiria 2 insultų tipus:

1. Hemoraginis. Kraujavimas su kraujo nutekėjimu į smegenis arba po jų membranomis. Skystis tuo pačiu metu suspaudžia nervinį audinį, todėl išsivysto smegenų edema.

2. Išeminė. Arterinių smegenų kraujagyslių užsikimšimas ar spazmai, dėl kurių audiniai nepakankamai aprūpinami krauju ir išsivysto smegenų infarktas.

Pagrindinės etiologinės išeminio insulto priežastys yra smegenų kraujagyslių aterosklerozė ir hipertenzija. Hemoraginio tipo insultai dažniau atsiranda dėl aneurizmų, diabeto ir hipertenzijos. Insulto ir smegenų infarkto prevencija, atsižvelgiant į pagrindines priežastis, yra skirta:

arterinės hipertenzijos gydymas pacientams;

nuolatinis oftalmologo stebėjimas;

Reguliarūs patikrinimai pas kardiologą

Reguliarūs kraujo tyrimai

pasikartojančių insultų profilaktika pacientams po „mažų“ insultų;

Lipidų apykaitos sutrikimo gydymas pacientams, sergantiems ateroskleroziniais smegenų kraujagyslių pažeidimais.

Prevencinės priemonės skirstomos į pirmines ir antrines. Rizikos pacientams itin svarbi kompleksinė terapija. Rūpindamiesi savo sveikata galite išvengti insulto ir toliau gyventi visavertį gyvenimą!

Pirminė prevencija

Pirminė insulto prevencija – priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią smegenų kraujotakos sutrikimų vystymuisi. Pacientas gauna šias gydytojo rekomendacijas:

1. Sveikos gyvensenos taisyklių laikymasis. Pacientas turi atsisakyti žalingų įpročių (rūkymas, alkoholis), daugiau judėti, nepriaugti antsvorio. Jei kūnas geros formos, jo nebijo jokie išeminiai insultai.

2. Dieta. Sveika subalansuota mityba padės išvengti hipertenzijos ir kraujagyslių užsikimšimo. Būtina mažinti cholesterolio kiekį kraujyje, mažinti suvartojamos druskos kiekį, praturtinti mitybą mikroelementais (magniu, kaliu, kalciu). Specialistai teigia, kad įprastinė (o kartu ir tokia nesveika) vidutinio paciento mityba insulto riziką padidina daugiau nei perpus. Valgykite daugiau daržovių, žalumynų ir vaisių, mėsos, pieno produktų. Tačiau sūraus, miltinio, riebaus, konservuoto maisto vartojimą geriausia sumažinti iki minimumo.

3. Lipidų kiekį mažinanti terapija. Jis skirtas cholesterolio kiekiui kraujyje mažinti specialių vaistų – statinų (niacino, pravastatino, simvastatino) pagalba. Gydymas sumažina lipidų kiekį kraujyje ir neleidžia cholesteroliui kauptis ant kraujagyslių sienelių. Tačiau būtent riebalai trukdo kraujotakai.

4. Antihipertenzinis gydymas. Gydymas skirtas aukštam kraujospūdžiui mažinti. Hipertenziją galima suvaldyti naudojant specialius vaistus – diuretikus, AKF inhibitorius, kalcio kanalų blokatorius. Reikiamą vaistą parenka gydytojas, atsižvelgdamas į paciento sveikatos būklę ir jo anamnezę. Aukšto kraujospūdžio gydymas vaistais – ilgas procesas, nuolat koreguojamas specialisto.

5. Žolelių preparatai ir „močiutės“ receptai. Tradicinė medicina ne visada yra bloga. Kur nors perskaitę nuoviro ar tinktūros, mažinančios cholesterolį ir spaudimą, receptą, galite jį naudoti. Bet reikalinga sąlyga- Gydymą namuose būtinai derinkite su tradiciniais metodais ir nuolatine terapeuto priežiūra.

Pirminė insulto prevencija nėra vienos dienos reikalas. Visą laiką stebėkite savo sveikatą. Ir tai galioja ne tik vyresnio amžiaus žmonėms – savimi reikia rūpintis nuo mažens! Maistas, kurį valgome, gyvenimo būdas, kuriuo vadovaujamės, dažnai labai neigiamai veikia mūsų kraujagysles. Ir tai kupina nelaimės.

Antrinė prevencija

Antrinė insulto prevencija – priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią antrojo insulto išsivystymui. Pacientams, jau patyrusiems insultą, reikalinga artimųjų pagalba ir reguliarūs specialisto tyrimai.

Nemedikamentiniai prevencijos metodai apima:

· visiška nesėkmė nuo žalingų įpročių;

kraujo krešėjimo kontrolė;

· griežta dieta.

Aktyvus gyvenimo būdas pacientams po insulto vargu ar pavyks, tačiau nuolat gulėti ligoninės lovoje yra nepriimtina! Čia reikia šeimos ir draugų pagalbos. Masažai, mankštos terapija, laipsniškas fizinio aktyvumo didinimas – štai ką žmogus turi užtikrinti po insulto. Jei terapija bus taikoma kompleksiškai, pacientas galės savarankiškai aptarnauti – valgyti, eiti į tualetą, pasivaikščioti.

Gydymo metodai apima šiuos metodus:

1. Antitrombozinių vaistų paskyrimas. Tai svarbi grandis po insulto, nes dabar negalima leisti trombocitų agregacijos kraujyje. Gydytojas pacientui skiria trombocitų agregaciją slopinančių ir netiesioginių antikoaguliantų (Aspirino, Dipiridamolio, Tiklopidino, Klopidogrelio). Terapinė terapija atliekama ilgą laiką prižiūrint gydytojui, kuris, esant reikalui, sumažina arba padidina vaistų dozę. Vaistai turi daug kontraindikacijų, todėl juos parenka specialistas individualiai.

2. Antihipertenzinių vaistų paskyrimas. Svarbu ir dabar kontroliuoti kraujospūdžio lygį, nes net menkiausi jo šuoliai gali sukelti negrįžtamų pasekmių. Naudojami tie patys vaistai kaip ir pirminėje profilaktikoje.

3. Chirurginis gydymas (miego arterijų endarterektomija). Tai antrinė insulto profilaktika, kurios tikslas – pašalinti susiaurėjusią ar sunaikintą miego arterijos vidinę sienelę. Jei operacija bus sėkminga, kraujotaka šioje srityje bus atkurta. Jis yra gana saugus ir pasižymi ilgalaikiu poveikiu – ligoniui pasidaro daug geriau. Prieš operaciją pacientui atliekami tyrimai – dvipusis ultragarsas, tomografija, angiografija.

Tolesnė paciento sveikatos būklė priklausys nuo to, kaip lengvai praeis laikotarpis po insulto.

Priglobta Allbest.ru

...

Panašūs dokumentai

Smegenų insultų dažnumo statistika, jų problemos. Pirminės profilaktikos esmė, išeminių insultų rūšys. Arterinė hipertenzija yra pagrindinis jų atsiradimo veiksnys. Tiksliniai kraujospūdžio lygiai, hipertenzijos gydymo metodai ir vaistai.

pristatymas, pridėtas 2014-02-24

Insultų etiologijos, dinamikos ir klasifikacijos tyrimas – ūmūs galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, lemiantys nuolatinį smegenų veiklos sutrikimą. Laikini smegenų kraujotakos sutrikimai. Hipertenzinė smegenų krizė. Smegenų infarktas.

pristatymas, pridėtas 2011-12-12

Klinikinė ir neurologinė insultų klasifikacija. Išeminių židinių evoliucija. Išeminių smegenų pažeidimų neurologinė klasifikacija. Subarachnoidinio kraujavimo priežastys. Hemoraginių infarktų diagnostika. Žievės venų trombozė.

pristatymas, pridėtas 2015-10-17

Išeminio ir hemoraginio insulto klinikinių apraiškų ypatybių tyrimas. Subarachnoidinių kraujavimų etiologija. Indikacijos hospitalizuoti. Duomenų apie insultų etiologiją ir diferencinę diagnostiką šiuolaikinėmis sąlygomis analizė.

baigiamasis darbas, pridėtas 2016-09-16

Šiuolaikinės kraujagyslių ligų plitimo tendencijos. Kas yra ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pagrindiniai insulto požymiai. Insultų klasifikacija, etiologija ir patogenezė. Ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo diagnostika ir gydymas.

santrauka, pridėta 2011-04-28

Grįžtamasis ir negrįžtamas smegenų funkcijos sutrikimas. Rizikos veiksniai, jų derinys ir abipusė įtaka smegenų aprūpinimui krauju. Insulto gydymo ir profilaktikos sistema: sveika gyvensena, kraujospūdžio kontrolė, vaistų terapija.

pristatymas, pridėtas 2014-10-02

Pagrindinės insulto priežastys. Pirmieji ligos požymiai ir simptomai. Atsigavimo periodų po insulto charakteristikos. Ligos pasekmių profilaktika ir simptominis gydymas tradicinės medicinos metodais. Smūgių tipų aprašymas.

pristatymas, pridėtas 2014-12-05

Ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai. Ligoninės mirtingumas. Aktyvi pirminė insulto profilaktika. Pristatymo sistemos tobulinimas Medicininė priežiūra ligonių, kuriems jau išsivystė smegenų katastrofa ligoninėje.

Kursinis darbas, pridėtas 2015-10-01

Smegenų kraujotakos sutrikimų klasifikacija. Kontraindikacijos tromboliziniam gydymui. Aneurizmų gydymo metodai. Diferencinė diagnozėūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai pagal E.I. Gusevas. Simptomai ir sindromai neurologijoje.

Kursinis darbas, pridėtas 2011-10-06

Dabartinė tuberkuliozės padėtis Rusijoje. Pagrindinės ligos vystymosi priežastys. tuberkuliozės rizikos grupė. Sanitarinės, socialinės ir specifinės prevencinės priemonės. Pagrindinės vakcinacijos ir revakcinacijos komplikacijos.

12.09.2017

Neretai po vieno insulto žmogų ištinka dar vienas priepuolis. Neretai priežastis slypi pasitikėjime savimi – kyla apgaulinga mintis, kad nugalėjus insultą galima jo nebijoti ir ateityje. Tačiau tai klaidinga nuomonė. Pasikartojantis insultas nėra neįprasta. Sąmoningas žmogus gali psichiškai ir fiziškai pasiruošti priepuoliui, imtis visų priemonių, kad jis neįvyktų. Toliau pateikiamos gydytojų rekomendacijos šiuo klausimu: kaip išvengti antrojo insulto.

Kraujagyslių ligų profilaktika

Dažnai insulto priežastis yra smegenų aneurizmos plyšimas. Tai indo sienelės išsikišimas, kuris dažnai lūžta dėl mažo storio. Jei viena aneurizma išprovokavo pirmąjį insultą, kokia garantija, kad kitų aneurizmų nėra ir jos nesukels antrojo priepuolio? Tokių garantijų nėra, po pirmo insulto reikia daryti smegenų kraujagyslių angiografiją ir joms netikėtai pasirodžius pašalinti aneurizmas.

Dažnai insulto priežastis yra smegenų aneurizmos plyšimas.

Kraujagyslių aterosklerozė tampa pavojingu veiksniu. Jei apnašos užkemša kraujagyslių spindį, pablogėja smegenų aprūpinimas krauju, todėl kartojasi išeminio insulto priepuolis.

Norint išvengti tokių įvykių vystymosi, būtina gydyti aterosklerozę. Norėdami tai padaryti, turite pakoreguoti mitybą - neįtraukti kiaušinių ir kepenų, saldumynų, ikrų. Jei vienos gydomosios dietos neužtenka, reikia gerti cholesterolio kiekį kraujyje mažinančius vaistus.

Jei pacientas turi nereguliarų širdies ritmą ir patologijas, vainikinėse arterijose gali susidaryti kraujo krešulių. Šių kraujo krešulių gabalėliai gali atsiskirti ir judėti kartu su krauju per kraujotakos sistemą. Kai jis patenka į smegenų kraujagysles, trombas gali užkimšti vieną iš jų, nutraukdamas kraujo tekėjimą į smegenų sritį. Norėdami išvengti trombozės, aspiriną galite vartoti profilaktiškai ilgą laiką. Virškinimo trakto patologija yra kontraindikacija vartoti aspiriną. Tokiu atveju gydytojas paskirs priemones.

Slėgio šuolių prevencija

Staigus slėgio padidėjimas išprovokuoja insultą, o esant antrinei priepuoliui, pakanka nedidelio slėgio padidėjimo. O kaip išvengti kraujospūdžio šuolio? Pirmiausia nusipirkite kraujospūdžio matuoklį, kad jis būtų po ranka. Antra, su gydytoju turite pasitarti dėl antihipertenzinių vaistų vartojimo. Jei gydytojas paskyrė tinkamą vaistą, turite jį vartoti nepažeidžiant grafiko. Tada slėgio indikatoriai bus kontroliuojami ir nesukels antrojo smūgio.

Pervargimo prevencija

Rusijos teritorijoje pasikartojančių insultų skaičiaus padidėjimas siejamas su vasaros sezono pradžia. Ši statistika kartojasi metai iš metų. Jei žmogų ištiko insultas ir jis aktyviai be perstojo ėmė ravėti lysves, tada priepuolio tikimybė tampa perspektyva.

Pavojus pabloginti būklę šalyje yra tai, kad neįmanoma greitai iškviesti greitosios pagalbos ir hospitalizuoti paciento. Todėl patartina nepersidirbti atokiau nuo ligoninių, po ranka turėti telefoną, kuriuo galima paskambinti gydytojui ar artimiesiems. Pagalba ištikus insultui buvo suteikta per 3–6 valandas nuo priepuolio pradžios.

Pasikartojantis insultas pasireiškia žmonėms pirmaisiais metais po paskutinio priepuolio. Antrasis priepuolis 70% atvejų baigiasi mirtinai. Pirminė ir antrinė insulto prevencija turi būti atliekama griežtai.

Kaip išvengti naujo insulto?

Prevencinės priemonės – tai gydomoji dieta, alkoholio ir cigarečių atsisakymas, kova su aukštu kraujospūdžiu, normalizuotas fizinis aktyvumas, streso vengimas, gydytojo stebėjimas. Jei žmogus vieną kartą patyrė laikiną išemiją ar insultą, jis neturėtų rizikuoti. Kai pirmasis priepuolis įvyko po 45 metų, naujo priepuolio rizika padidėja 15 kartų.

Būtinai atsisakykite alkoholio ir cigarečių

Statistika apie insultus Rusijoje:

kiekvienais metais šalyje insultas užregistruojamas 500 tūkstančių žmonių, 85% atvejų patologiją sukelia kraujagyslių spindžio susiaurėjimas, 15% - kraujavimas;
kasmet pasikartojančių insultų skaičius auga ir siekia 30% visų atvejų. Priežastis – stresas, prasta mityba, pablogėjusi gyvenimo kokybė.

Atsižvelgiant į prastą naujų priepuolių prognozę, kiekvienas turėtų turėti galimybę išvengti antrojo insulto ir padėti nukentėjusiajam, nes tai gali išgelbėti gyvybę.

Antrojo insulto priežastys

Neįmanoma prarasti budrumo praėjus laikui po pirmojo insulto. Tas pats pasakytina ir apie gydančio gydytojo receptus. Kad pasikartojančio insulto prevencija būtų veiksminga, turite nenuilstamai laikytis medicininių rekomendacijų ir neįtraukti šių veiksnių:

rūkymas, alkoholizmas, narkotikų vartojimas;
netinkama dienos rutina, miego trūkumas, fizinio aktyvumo stoka;
riebaus ir aštraus maisto perteklius dietoje, dėl kurio atsiranda nutukimas su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis;
stresas, nuolatinis pervargimas, intelektinis stresas.

Slėgio šuoliai gali išprovokuoti antrą insultą

Kitas veiksnys, kurio žmogus negali pakeisti – ekologinė situacija, kuri šiuolaikiniuose miestuose toli gražu nėra įprasta. Tinkamas pirmojo insulto gydymas vaidina tam tikrą vaidmenį, to negalima net nepaminėti – savaime suprantamas veiksnys.

Kaip pasireiškia pasikartojantis insultas?

Kai kalbama apie antrą ataką, asmuo ir kiti turi sugebėti jį atpažinti. Tam nėra jokių ypatingų sunkumų, antrojo insulto klinikinis vaizdas primena pirmojo insulto požymius. Pagrindiniai: galvos svaigimas iki sąmonės netekimo, pykinimas, silpnumas ir nesaugi stovėjimas, kalbos ir regėjimo pablogėjimas, dalies veido slydimas.

Pagrindinis antrinio insulto požymis bus slėgio pokytis

Pagrindinis ženklas bus slėgio pokytis. Jeigu pasireiškia bent vienas iš išvardytų simptomų, reikia pasodinti ar paguldyti nukentėjusįjį, išmatuoti kraujospūdžio lygį. Jei rodiklis viršija 160, reikia kviesti greitąją pagalbą.

Pirmoji pagalba

Įtarus insultą, žmogų nedelsiant reikia pasodinti arba paguldyti, kad būtų užtikrinta ramybė, duoti gydytojo paskirtų vaistų. Negalima duoti nepažįstamų vaistų, reakcija gali būti nenuspėjama. Geriau duoti aspirino ir vandens.

Jei būklė pradėjo blogėti, antrinė insulto prevencija yra pakelti žmogų į orą ir priversti jį giliai įkvėpti. Tuo tarpu būklės blogėjimas sustojo, reikia kviesti medikus. Po hospitalizavimo diagnozę patikslinti padės smegenų MRT, kardiograma, CBC ir budinčio gydytojo nuomone reikalingi tyrimai. Jei aparatinė diagnostika atskleidžia kraujo krešulį smegenų kraujagyslėje, turite jo atsikratyti.

Būtinai atlikite kraujagyslių angiografiją, kad nustatytumėte aneurizmą ir operacijos tinkamumą.

Kraujagyslių angiografija

Žmonės, jau patyrę insultą, turėtų daryti viską, kad sumažintų antrojo insulto riziką. Svarbu atsižvelgti į tai, kad jei po pirmojo smūgio organizmui pavyko atstatyti maksimalias funkcijas, tai po antrosios sėkmės nereikėtų laukti. Pakartotinis priepuolis gresia protinių ir motorinių gebėjimų (dalinio ar visiško) praradimu, nestabilia jutimų kontrole.

Norėdami išvengti atkryčio, turite kontroliuoti slėgio lygį. Šis indikatorius gali signalizuoti apie artėjančią ataką. Po insulto kiekvienuose namuose reikia tonometro, o išmatavimus užsirašyti į sąsiuvinį. Laikui bėgant tai taps įpročiu, kaip ir higienos procedūros. Rizikos grupėje yra hipertenzija sergantys pacientai, žmonės, kuriems yra nedideli kraujospūdžio nukrypimai, kai viršutinis spaudimo rodiklis yra 140-180, o apatinis 90-105, galima įtarti grėsmę.

Jei slėgis šokteli, turite vartoti vaistus, kurie prisideda prie jo normalizavimo. Patiems išsirinkti vaistų neįmanoma, jie vartojami ne kaimynų ar draugų rekomendavus, o gydytojo receptu. Nustačius aterosklerozę, reikia imtis priemonių išvalyti kraujagysles nuo cholesterolio plokštelių ir užkirsti kelią jų kaupimuisi, o tai gresia problemomis.

Terapinė dieta sergant insultu

Viena iš insulto priežasčių yra smegenis maitinančių kraujagyslių užsikimšimas. Aterosklerozė yra cholesterolio plokštelės, kurios auga arterijose. Norėdami jų išvengti, turite pakoreguoti dietą:

sumažinti riebų ir saldų maistą, miltinius skanėstus;
sumažinti vištienos kiaušinių, ikrų skaičių dietoje;
atsisakyti alkoholinių gėrimų;
vartoti mineralus ir vitaminus, naudingus papildus.

Kivių, granatų, citrusinių vaisių, daigintų kviečių naudojimas padeda išvalyti kraujagysles nuo cholesterolio. Pusryčiams rekomenduojamos sultys, į kurias įlašinami keli lašai linų arba alyvuogių aliejaus (nerafinuoto). Dar viena centą kainuojanti profilaktika – acetilsalicilo rūgštis.

Ketvirtoji tabletės dalis per dieną yra dozė, siekiant užkirsti kelią patologijos vystymuisi, sumažinti kraujo krešulių riziką. Aspirino neturėtų vartoti tie, kurie serga opalige ar gastritu. Vietoj acetilsalicilo rūgšties naudokite Alisat ir Cavinton.

Darbo ir poilsio režimas

Aktyvus gyvenimo būdas – širdies ir kraujagyslių ligų prevencija. Sportininkai ir aktyvūs žmonės gali pasiūlyti patarimų, kaip išvengti insulto. Galioja naudinga taisyklė – dirbti reikia saikingai, o ilsėtis su nauda. Svarbiausia yra atskirti sąvokas ir nemaišyti.

Tai ypač pasakytina apie pensinio amžiaus žmones, kurie, prasidėjus vasaros sezonui, pasineria į darbus sode, pamiršdami apie sveikatą ir poilsį. Reikėtų apriboti aktyvumą skirdami apie 4 valandas per dieną lovoms, nepamirštant pertraukėlių su apšilimu.

Būtina vadovauti aktyviam gyvenimo būdui

Naudingas grynas oras, kaip ir fizinė veikla. Judėjimas yra gyvenimas, jei teisingai žiūrite į problemą.

Būtina, kad būtų galima išvengti pakartotinio insulto. Pirmieji būklės pablogėjimo simptomai yra nuovargis, padidėjęs spaudimas, kraujo tyrimo pokyčiai. Pastebėkite kūno problemas, reguliariai atlikite tyrimus ir apsilankykite pas gydytoją.

vaistai vartojami taip, kaip nurodė gydytojas, laikantis priėmimo grafiko ir kurso trukmės;
kartą per 6-12 mėnesių reikia apžiūrėti kūną ir sritį, susijusią su kraujagyslių sveikata;
mityba bus naudinga ir subalansuota, vitaminų trūkumas papildomas farmaciniais preparatais;
blogi įpročiai neturėtų būti;
gyvenimo būdas turėtų būti aktyvus, lovos režimas nepagerės;
stresas ir nervinė įtampa kenkia – jų reikėtų vengti;
turėti po ranka vaistų nuo spaudimo, reikia sekti kraujospūdžio rodiklius.

Pavieniai simptomai nusipelno dėmesio. Jei žmogus patenka į kliniką per 3 valandas nuo insulto pradžios, tada 90% atvejų jam pavyksta padėti. Tam įtakos turi reakcijos greitis ir gebėjimas ateiti į pagalbą.

MI – miokardo infarktas;

IS, išeminis insultas;

MA – nereumatinės kilmės prieširdžių virpėjimas;

TIA – praeinantis išeminis priepuolis

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PIRMINĖ IR ANTRINĖ IŠEMINIO INsulto profilaktika

Viena iš pagrindinių sveikatos problemų yra smegenų insultas, kuris yra antra pagrindinė mirties priežastis išsivysčiusiame pasaulyje ir pagrindinė suaugusių darbingo amžiaus gyventojų negalios priežastis. Socialinės išlaidos, susijusios su insultą patyrusių pacientų gydymo stacionare ir ambulatoriškai išlaidomis, yra pagrindinė sveikatos priežiūros išlaidų dalis daugelyje šalių.

1997 metais sergamumas cerebrovaskulinėmis ligomis (ŠKL) Rusijoje siekė 393,4 atvejo 100 000 gyventojų, tai yra beveik 11% daugiau nei 1995 metais. Neįgalumas po insulto yra pirmoji tarp visų nuolatinės negalios priežasčių. (Gusevas E.I. 1997)

V Rusijos Federacija, deja, šios ligos nuolat progresuoja, o ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse jų mažėja.

Jungtinėse Valstijose nuo devintojo dešimtmečio pastebima aiški tendencija, kad mirtingumas nuo insulto sumažėja 45–50 proc. Taip yra dėl aukštų pasiekimų insulto prevencijos ir gydymo srityje.

Pirminė ŠKL profilaktika pagrįsta žinomų rizikos veiksnių kontrole.

Antrinė insulto pasikartojimo prevencija yra gyvybiškai svarbi, nes, deja, mirtis išlieka viena dažniausių insulto baigčių. Apie 40% pacientų miršta per pirmuosius metus ir 25% per pirmąjį mėnesį.

Insulto pasekmės tebėra didelė socialinė problema.

Nepalankiausia prognozė būna esant smegenų tromboemboliniams infarktams.

Dažniausios pasekmės yra pacientų neurologinių sutrikimų pablogėjimas. 1/3 pacientų būklė pablogėja iškart po insulto.

Pasikartojantis insultas taip pat yra rimta problema. Antrasis insultas pirmą mėnesį išsivysto maždaug 5 % pacientų, o kiekvienais vėlesniais metais – 6 %. Taigi per pirmuosius penkerius metus pasikartojantis insultas išsivysto kas ketvirtam pacientui (1 lentelė).

Antrinė išeminio insulto prevencija vaistais

spausdinimo versija

Išeminio insulto (IS) prevencija, nepaisant jos daugiadiscipliniškumo (aktyvus neurologų, kardiologų, kraujagyslių chirurgų, bendrosios praktikos gydytojų, sveikatos priežiūros organizatorių dalyvavimas), tebėra viena aktualiausių ir diskutuotinų šiuolaikinės medicinos problemų.

Insulto, kaip medicininės ir socialinės problemos, svarba kasmet didėja, o tai siejama su visuomenės senėjimu, taip pat su širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių turinčių gyventojų skaičiaus didėjimu. Rusijoje kasmet įvyksta 400–450 tūkstančių insultų, iš kurių IS sudaro daugiau nei 80 proc.

IS prevencija suprantama kaip priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią šios ligos vystymuisi sveikų žmonių ir pacientams, sergantiems pradinėmis smegenų kraujagyslių patologijos formomis, pirminė prevencija. taip pat siekiant užkirsti kelią pasikartojančiam ūminiam smegenų kraujotakos sutrikimui (CVA) pacientams, kuriems buvo IS ir (arba) praeinantys smegenų išemijos priepuoliai (TIA). terinė profilaktika .

Tuo pačiu metu pirminė prevencija, vykdoma gyventojų lygmeniu ir skatinanti sveiką gyvenseną, reikalauja didelių materialinių išlaidų. Atsižvelgiant į tai, prevencinės priemonės yra veiksmingesnės tiems žmonėms, kuriems yra didžiausia tikimybė susirgti IS, t.y. didelės rizikos grupėse. Pirminė galvos smegenų kraujagyslių ligų prevencija apima kraujospūdžio (AKS), lipidų apykaitos sutrikimų, širdies ritmo sutrikimų, psichikos ir psichologinės būklės sutrikimų, kūno kultūros ir sporto ir kt. kontrolę ir korekciją.

Antrinė insulto prevencija yra ne mažiau svarbi klinikinė užduotis, tačiau, deja, kol kas jai skiriama daug mažiau dėmesio. Bendra pakartotinio insulto rizika per pirmuosius 2 metus po insulto yra nuo 4 iki 14 proc., o po pirmojo IS ji ypač didelė per pirmąsias kelias savaites ir mėnesius: 2–3 proc. , atsinaujina per 30 dienų, pirmus metus – 10-16 proc., vėliau pasikartojančių insultų dažnis kasmet siekia apie 5 proc., 15 kartų viršijantis insulto dažnį to paties amžiaus ir lyties bendroje populiacijoje. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų instituto insultų registru, pakartotiniai insultai ištinka 32,1% pacientų per 7 metus, o beveik pusė iš jų pirmaisiais metais. Rusijoje kasmet užregistruojama apie 100 tūkstančių pakartotinių insultų, gyvena per 1 milijoną insultą patyrusių žmonių. Tuo pačiu metu trečdalis iš jų yra darbingo amžiaus žmonės, o į darbą grįžta tik kas penktas pacientas. Pakartotinai sergant IS mirties ir neįgalumo tikimybė taip pat didesnė nei su pirmąja.

Antrinės prevencijos sistema grindžiama didelės rizikos strategija, kurią pirmiausia lemia reikšmingi ir koreguojami insulto išsivystymo rizikos veiksniai bei terapinių metodų parinkimas pagal įrodymais pagrįstą mediciną.

Per pastaruosius 30 metų atliktas širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizikos veiksnių tyrimas leido žymiai pagerinti požiūrį į prevencinių priemonių kūrimą ir įgyvendinimą. Didelių epidemiologinių tyrimų rezultatai leido nustatyti svarbiausius kraujotakos sistemos pažeidimo rizikos veiksnius, pirmiausia arterinę hipertenziją (AH), dislipidemiją, cukrinį diabetą, rūkymą ir kt.

Pagrindiniai koreguojami pasikartojančios IS rizikos veiksniai yra šie:

hipercholesterolemija ir kiti lipidų apykaitos sutrikimai;

kai kurios širdies ligos (miokardo infarktas, koronarinė širdies liga – vainikinių arterijų liga, prieširdžių virpėjimas, reumatinė liga, endokarditas ir kt.);

diabetas;

rūkymas;

nutukimas;

nepakankamas fizinis aktyvumas;

piktnaudžiavimas alkoholiu;

užsitęsęs stresas;

reguliariai vartojant geriamuosius kontraceptikus su didelis kiekis estrogenų.

IS pasikartojimo tikimybė žymiai padidėja asmenims, patyrusiems kelis insultus ar TIA ir turintiems keletą skirtingų rizikos veiksnių.

Nepaisant ypatingos gyvenimo būdo pokyčių svarbos ir mokslinio pagrįstumo (rūkymo metimas, alkoholio vartojimo ribojimas, fizinio aktyvumo individualizavimas ir kt.), taip pat kai kurie chirurginiai metodai (miego arterijų endarterektomija, stentavimas esant dideliems miego arterijų stenoziniams pažeidimams, ir kt.) antrinėje prevencijoje AI medicininis prevencijos būdas išlieka tradicinis, todėl plačiau apsistosime prie pagrindinių jo principų.

Antihipertenzinis gydymas

AH yra ne tik pagrindinis pirmosios IS išsivystymo rizikos veiksnys, bet ir prisideda prie pakartotinio insulto, taip pat sergamumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos padidėjusios rizikos.

Iki šiol buvo gauti 7 didelių tyrimų dėl veiksmingo hipertenzijos gydymo ir tuo pačiu metu sumažinto insulto rizikos 15 527 pacientų, įtrauktų į stebėjimo laikotarpį nuo 3 savaičių iki 14 mėnesių po smegenų kraujotakos epizodo 2–5 metus. apibendrinti.

Klinikinis tyrimas PROGRESS yra pirmasis paskelbtas plataus masto perspektyvinis kraujospūdžio kontrolės tyrimas, išmatuotas antrinės profilaktikos metu išgyvenusiems insultą. PROGRESS tyrimo rezultatai parodė, kad ilgalaikis (4 metų) antihipertenzinis gydymas, pagrįstas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriaus perindoprilio ir diuretiko indapamido (arifono) deriniu, sumažina pasikartojančių insultų dažnį vidutiniškai 28 proc., o pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (insultas, infarktas, ūmi mirtis nuo kraujagyslių) dažnis – vidutiniškai 26 proc. Įrodyta, kad antihipertenzinis gydymas sumažina insultą ne tik hipertenzija, bet ir normotoniniams pacientams, nors jo poveikis yra reikšmingesnis hipertenzija sergantiems pacientams. Perindoprilio (4 mg per parą) ir indapamido (2,5 mg per parą) derinys, vartojamas 5 metus, apsaugo nuo 1 pasikartojančio insulto 14 pacientų, patyrusių insultą arba TIA.

LIFE ir ACCESS tyrimų duomenys rodo, kad 1 tipo angiotenzino II receptorių antagonistai taip pat gali būti naudingi pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių liga. Tokią poziciją patvirtino MOSES tyrimo rezultatai, rodantys, kad pacientams, kuriems gydymo eprosartanu metu ištiko insultas, sumažėjo naujų širdies ir kraujagyslių reiškinių ir bendras smegenų kraujagyslių epizodų skaičius, taip pat šio angiotenzino II receptoriaus dominavimas. blokatorius, palyginti su nitrendipinu, atsižvelgiant į prevencinio poveikio didelės rizikos grupės pacientams laipsnį.

Apibendrinant paskelbtų tyrimų duomenis, antihipertenzinis gydymas rekomenduojamas visiems pacientams, sergantiems TIA ar IS, pasibaigus ūminiam periodui, nepaisant to, ar buvo hipertenzija anamnezėje, siekiant išvengti pasikartojančių insultų ir kitų kraujagyslių nelaimingų atsitikimų. Optimali hipertenzijos vaistų terapijos strategija, absoliutus tikslinis kraujospūdžio lygis, taip pat iki šiol kraujospūdžio mažinimo laipsnis įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu dar nėra nustatytas ir turėtų būti nustatomas griežtai individualiai. Rekomenduojamas kraujospūdžio mažinimas yra vidutiniškai 10/5 mm Hg. Art. tuo pat metu svarbu vengti staigaus jo sumažėjimo, o renkantis konkretų vaistų terapiją taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad pacientui yra okliuzinis pagrindinių arterijų ekstrakranijinių skyrių pažeidimas ir gretutinės ligos (inkstų, širdies patologijos, cukrinis diabetas ir kt.).

Lipidų kiekį mažinanti terapija

13 placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose vertinamas statinų veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, metaanalizė parodė, kad jų vartojimas apsaugo nuo 1 insulto vidutiniškai tarp 143 pacientų per 4 gydymo metus. Remiantis tuo, statinų skyrimas buvo įtrauktas į privalomų vaistų, rekomenduojamų JAV pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir padidėjusį cholesterolio kiekį, sąrašą, siekiant išvengti insulto.

Ypač atkreiptinas dėmesys į Širdies apsaugos tyrimą, kurį JK atliko 1994–2001 m., kuriame dalyvavo daugiau nei 20 tūkstančių pacientų, siekiant įvertinti simvastatino veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Vartojant simvastatiną 40 mg per parą, insulto rizika sumažėjo 27%, o didžiausias poveikis buvo pastebėtas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems insultą, taip pat pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. pagyvenusiems žmonėms ir sergantiems periferinių arterijų ligomis. Svarbu pažymėti, kad teigiamas simvastatino vartojimo poveikis buvo pastebėtas ne tik esant dideliam bendrojo cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekiui, bet ir esant normaliam ir net mažam jų kiekiui kraujyje. Tai rodo, kad insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų prevencija vartojant statinus yra susijusi ne tik su hipolipideminiu poveikiu, bet ir su kitais jų poveikiais, tarp kurių yra kraujagyslių endotelio funkcijos gerinimas, lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos slopinimas. kraujagyslių sienelės, trombocitų agregacijos slopinimas ir kt.

Taigi pacientams, sergantiems IS ar TIA, tikslinga skirti lipidų kiekį mažinantį gydymą kartu su gyvenimo būdo pokyčiais ir mitybos rekomendacijomis. padidintas lygis cholesterolio, vainikinių arterijų ligos ar aterosklerozės.

Cukrinio diabeto apraiškų korekcija

Tarp sergančiųjų išeminiu insultu sergamumas cukriniu diabetu įvairių tyrimų duomenimis svyruoja nuo 15 iki 33 proc. Cukrinis diabetas yra neginčijamas insulto rizikos veiksnys, tačiau duomenų apie diabeto, kaip pasikartojančio insulto rizikos veiksnio, vaidmenį yra mažai.

Nuolatinė ir adekvati hipertenzijos kontrolė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, žymiai sumažina insultų dažnį. Taigi Jungtinės Karalystės perspektyvinis diabeto tyrimas (UKPDS) parodė, kad pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kontroliuojama hipertenzija, pasikartojančio insulto rizika sumažėjo 44%, palyginti su pacientais, kurių kontrolė yra žema. Kai kurie kiti tyrimai taip pat koreliavo insulto ir (arba) kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių rizikos sumažėjimą su kraujospūdžio kontrole pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Manoma, kad iš visų antihipertenzinių vaistų AKF inhibitoriai geriausiai veikia insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių baigtį šios kategorijos pacientams. Be to, AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai parodė gerą poveikį mažinant diabetinės polineuropatijos progresavimą ir mikroalbuminurijos sunkumą. Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja, kad cukriniu diabetu ir hipertenzija sergančių pacientų gydymo schemoje būtų AKF inhibitoriai arba angiotenzino receptorių blokatoriai.

Savalaikė ir optimali glikemijos kontrolė, dėl kurios mažėja mikroangiopatijų (nefropatijos, retinopatijos, periferinės neuropatijos) dažnis, itin svarbi ir pirminei bei antrinei insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai.

Taigi antrinės IS profilaktikos pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, pagrindas yra tinkama hipertenzijos ir glikemijos kontrolė.

Antikoaguliantų terapija

Nustatyta, kad širdies patologija stebima daugiau nei 67% visų insultų atvejų; apie 15 % visų insultų gali būti prieš lėtinį prieširdžių virpėjimą. Įrodyta, kad gydymas antikoaguliantais sumažina naujų insultų dažnį sergant prieširdžių virpėjimu nuo 12 iki 4 proc.

Kaip vaistai, naudojami antikoaguliantų terapijai antrinėje IS profilaktikoje, plačiai naudojami vadinamieji geriamieji antikoaguliantai – vaistai, kurie tiesiogiai veikia kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse, slopindami vitamino K epoksido reduktazę (varfarinas, dikumarinas, sinkumaras, fenilinas). . Vaistų, užtikrinančių maksimalų antikoaguliantų terapijos veiksmingumą, dozės labiau priklauso nuo individualaus paciento jautrumo, todėl šiuo metu tarptautinio normalizuoto santykio (INR) protrombino testas naudojamas kaip vykdomos terapijos kontrolė.

Iki šiol, remiantis įrodymais pagrįstos medicinos duomenimis, pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems insultą (išlaikant optimalų INR 2–3 lygį), taip pat pacientams, kuriems yra patikrinta, rekomenduojama skirti geriamųjų antikoaguliantų antrinei profilaktikai. kardioembolinė insulto genezė (INR 2-3).3). Visi asmenys, kuriems buvo atlikta širdies vožtuvo pakeitimo operacija, taip pat gydomi antikoaguliantais, kai INR palaikomas 3–4 lygiu.

Antitrombocitinė terapija

Nepaisant patogenetinio IS polimorfizmo, dauguma IS potipių yra pagrįsti padidėjusia trombocitų agregacija, o tai lemia tai, kad antitrombocitinė terapija yra pagrindinė medicininės pasikartojančios IS profilaktikos grandis.

Šis postulatas visų pirma susijęs su vaistais, turinčiais trombocitų antiagregacijos mechanizmą (antitrombocitus). Užkirsti kelią padidėjusiai trombocitų aktyvacijai ir agregacijai, kurie yra svarbiausias dalykas, o daugelio smegenų kraujagyslių ligų (ŠKL) – pradinio patogenetinio mechanizmo, trombocitų agregaciją slopinančios medžiagos pagerina mikrocirkuliaciją, taigi ir visą smegenų perfuziją. Šios grupės vaistai plačiai naudojami tiek ŠKL gydymui, tiek pasikartojančių išeminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktikai.

Antitrombocitinių medžiagų veiksmingumą užkertant kelią pasikartojančiai IS patvirtino daugelis mokslininkų. Atlikus 287 tyrimų, kuriuose dalyvavo 212 000 pacientų, kuriems buvo didelė okliuzinių kraujagyslių reiškinių rizika, metaanalizė parodė, kad antitrombocitinis gydymas sumažino nemirtiną insultą vidutiniškai 25 %, o mirštamumą nuo kraujagyslių – 23 %. Be to, remiantis 21 atsitiktinių imčių tyrimo metaanalizė, kurioje antitrombocitinis gydymas buvo lyginamas su placebu, 18 270 pacientų, patyrusių insultą arba TIA, antitrombocitinis gydymas sumažina nemirtino insulto santykinę riziką 28 %, o mirtino insulto – 16 %.

1. Klinikinis aspirino veiksmingumas antrinei IS prevencijai pirmą kartą buvo parodytas 1977 m. dideliais kiekiais Tarptautiniai placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad aspirinas, vartojamas 50–1300 mg per parą, veiksmingai apsaugo nuo pasikartojančių IS arba TIA. Dviejuose dideliuose tarptautiniuose kontroliuojamuose tyrimuose buvo lyginamas skirtingų aspirino dozių veiksmingumas pacientams, sergantiems TIA arba IS (1200 mg prieš 300 mg per parą ir 283 mg prieš 30 mg per parą). Abiejuose tyrimuose didelės ir mažos aspirino dozės buvo veiksmingos užkertant kelią IS, tačiau didesnės aspirino dozės yra susijusios su didesne kraujavimo iš virškinimo trakto rizika.

Aspirino veikimo mechanizmas yra susijęs su poveikiu arachidono rūgšties kaskadai ir ciklooksigenazės slopinimu. Tačiau pastaraisiais metais buvo įrodytas acetilsalicilo rūgšties veikimo mechanizmų daugiavalentiškumas, įskaitant neuroprotekcinio poveikio vystymąsi.

Renkantis optimalias aspirino paros dozes pasikartojančio insulto profilaktikai, svarbų vaidmenį vaidina ir šalutinis vaisto poveikis: virškinamojo trakto gleivinės (GIT) erozinis pažeidimas, dažnesnis pasikartojantis. hemoraginiai insultai ir daugelis kitų. Siekiant pašalinti neigiamą poveikį virškinimo traktui, buvo pasiūlytos įvairios dozavimo formos.

2. Tienopiridino veiksmingumas buvo įvertintas 3 atsitiktinių imčių tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys smegenų kraujagyslių patologija. CATS tyrime buvo lyginamas 250 mg tienopiridino veiksmingumas per parą su placebu, siekiant išvengti insulto, miokardo infarkto ar kraujagyslių mirties 1053 pacientams, sergantiems IS, ir parodė, kad tienopiridinas sumažino 23 % santykinę riziką, susijusią su kombinuoto galutinio taško atsiradimu. studijuoti. TASS tyrimas, kuriame buvo lyginamas tienopiridino (250 mg du kartus per parą) ir aspirino (650 mg du kartus per parą) 3069 pacientams, neseniai patyrusiems nedidelį insultą arba TIA, santykinė insulto rizika sumažėjo 21 % per 3 stebėjimo metus, taip pat skiriant tienopiridiną, nežymiai 9 % sumažėja galutinių įvykių (insulto, miokardo infarkto, mirties dėl kraujagyslių patologijos) rizika.

Dažniausias tienopiridino šalutinis poveikis yra viduriavimas (apie 12%), virškinimo trakto simptomai, bėrimas, hemoraginės komplikacijos, identiškos toms, kurios atsiranda vartojant aspiriną. CATS ir TASS tyrimų metu neutropenija pasireiškė maždaug 2 % tienopiridinu gydytų pacientų; tačiau dažnis sunkios komplikacijos buvo mažesnis nei 1%, beveik visais atvejais jie buvo grįžtami ir išnyko nutraukus vaisto vartojimą. Taip pat aprašyta trombocitopeninė purpura.

3. CAPRIE tyrime klopidogrelis buvo įvertintas prieš aspiriną. Daugiau nei 19 000 pacientų, sergančių insultu, miokardo infarktu ar periferinių kraujagyslių liga, atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į 325 mg aspirino arba 75 mg klopidogrelio per parą. Pirminis galutinis įvykis, IS, miokardo infarktas, mirtis dėl kraujagyslių ligos, klopidogreliu gydytiems pacientams buvo 8,7 % rečiau nei aspirino grupėje. Tačiau pogrupio pacientų, patyrusių insultą, analizė parodė, kad rizika, vartojant klopidogrelį, sumažėjo nežymiai. Du tyrimai parodė, kad klopidogrelis (palyginti su aspirinu) yra santykinai veiksmingesnis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir pacientams, kurie jau patyrė išeminį insultą arba miokardo infarktą. Apskritai klopidogrelis yra saugesnis už aspiriną ir ypač tienopiridiną. Kaip ir tienopiridinas, klopidogrelis dažniau sukelia viduriavimą ir bėrimą nei aspirinas, bet rečiau virškinimo trakto simptomus ir kraujavimą. Neutropenija apskritai nebuvo pastebėta, buvo pavienių pranešimų apie trombocitopeninės purpuros atsiradimą.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institute atliktas tyrimas parodė, kad klopidogrelis ne tik slopina trombocitų agregaciją, bet ir teigiamai veikia kraujagyslių sienelės antiagregaciją, antikoaguliantą ir fibrinolizinį aktyvumą, gerina medžiagų apykaitos funkcijas. endotelis, normalizuojantis lipidų profilį ir mažinantis kraujagyslių simptomų sunkumą pacientams, sergantiems centrinių venų liga.stagnacija (ŠKL) metabolinio sindromo fone.

Taip pat paskelbti MATCH tyrimo rezultatai, kurių metu 7599 IS arba TIA sergantys pacientai, kuriems buvo papildomų rizikos veiksnių, vartojo 75 mg klopidogrelio arba kombinuotą gydymą, kurio metu buvo skiriama 75 mg klopidogrelio ir 75 mg aspirino per parą. Pirminiu galutiniu įvykiu buvo laikomas įvykių derinys: insultas, miokardo infarktas, mirtis dėl kraujagyslių ligos arba pakartotinė hospitalizacija, susijusi su išeminiais epizodais. Nebuvo reikšmingų kombinuoto gydymo pranašumų, palyginti su monoterapija klopidogreliu, mažinant pirminių galutinių įvykių ar pasikartojančių išemijos epizodų dažnį.

Trombocitų agregacijos savybių sumažėjimas veikiant dipiridamoliui yra susijęs su trombocitų fosfodiesterazės slopinimu ir adenozino deaminazės slopinimu, dėl ko trombocituose padidėja intracelulinis cAMP. Būdamas konkurencingas adenozino antagonistas, dipiridamolis neleidžia jo užfiksuoti kraujo ląstelėms (pirmiausia eritrocitams), todėl padidėja adenozino koncentracija plazmoje ir skatinamas trombocitų adenilato ciklazės aktyvumas. Slopindamas cAMP ir cGMP fosfodiesterazę, dipiridamolis skatina jų kaupimąsi, o tai sustiprina vazodilatacinį azoto oksido ir prostaciklino poveikį. Ne mažiau svarbi dipiridamolio savybė yra jo poveikis raudoniesiems kraujo kūnams: dipiridamolis padidina jų deformaciją, o tai savo ruožtu pagerina mikrocirkuliaciją. Dipiridamolio poveikis labai svarbus ne tik kraujo ląstelėms, bet ir kraujagyslių sienelėms: pastebimas antioksidacinis poveikis, kraujagyslių sienelės lygiųjų raumenų ląstelių dauginimosi slopinimas, padedantis stabdyti aterosklerozinių plokštelių vystymąsi.

Minėtas dipiridamolio veikimo daugiavalentiškumas paskatino susiformuoti nuomonę, kad esminis dipiridamolio vaidmuo yra ne tik antiagregacinis, bet platesnis – stabilizuojantis trombocitų metabolinio telkinio atžvilgiu, o tai leidžia trombocitams prisitaikyti įvairiose srityse. sąlygos.

Dipiridamolio ir aspirino vartojimas kartu buvo įvertintas atliekant daugybę nedidelių tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys smegenų kraujotakos nepakankamumu.

Prancūzijos Tulūzos tyrime dalyvavo 400 pacientų, kuriems anksčiau buvo TIA. Nebuvo reikšmingų rezultatų skirtumų tarp grupių, gydytų aspirinu 900 mg per parą, aspirinu ir dihidroergotaminu, aspirinu ir dipiridamoliu arba vien dipiridamoliu.

AICLA tyrime 604 pacientai, sergantys TIA ir IS, atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į placebą, 100 mg aspirino per parą arba 1000 mg aspirino ir 225 mg dipiridamolio per parą. Palyginti su placebu, aspirinas ir jo derinys su dipiridamoliu lygiai taip pat sumažino IS riziką. Taigi, nebuvo gauta aiškių privalumų skiriant kombinuotą gydymą su aspirinu ir dipridamoliu. Europos insulto prevencijos tyrime (ESPS-1) dalyvavo 2500 pacientų, atsitiktinai suskirstytų į placebą ir kombinuotą gydymą aspirinu ir dipiridamoliu (225 mg dipiridamolio ir 975 mg aspirino per dieną). Palyginti su placebu, kombinuotas gydymas sumažino bendrą insulto ir mirties riziką 33%, o insulto riziką - 38%. ESPS-1 neįvertino vien gydymo aspirinu veiksmingumo, todėl nebuvo įmanoma įvertinti papildomo dipiridamolio vartojimo poveikio.

ESPS-2 tyrime atsitiktinių imčių būdu buvo atrinkti 6 602 pacientai, patyrę insultą ar TIA, remiantis pagrindiniais išeminio smegenų pažeidimo rizikos veiksniais, o gydymui taikė skirtingus dipiridamolio ir aspirino režimus. lyginamoji analizė su ESPS-1 tyrimu. Vartojant vien aspiriną – 18 %, vien dipiridamolio – 16 %, o aspirino ir dipiridamolio deriniu – 37 % sumažinta insulto rizika. Mirties rizika nesumažėjo vartojant bet kurį iš vartojamų vaistų režimų. Stebėtas kombinuoto gydymo veiksmingumas, lyginant su monoterapija aspirinu, sumažinant pasikartojančio insulto riziką (23%), jis buvo 25% didesnis nei monoterapijos dipiridamoliu.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institute atliktas tyrimas dėl dipiridamolio vartojimo pacientams, sergantiems lėtiniu ŠKL, parodė teigiamą dipiridamolio poveikį pagrindinėms klinikinėms apraiškoms, patvirtino įvairių dipiridamolio (75 mg) dozių antitrombocitinį poveikį. per parą ir 225 mg per parą) šios kategorijos pacientams. Nustatyta, kad dipiridamolis, vartojamas 225 mg per parą, yra veiksmingesnis antitrombocitinį aktyvumą, palyginti su 75 mg per parą doze pacientams, kurių kraujagyslių procesas trunka ilgiau ir kartojasi smegenų kraujotakos sutrikimai. Tyrimo metu taip pat pastebėtas kraujagyslių sienelės antiagregacinio aktyvumo pagerėjimas gydant dipiridamoliu po 75 mg 3 kartus per dieną.

Taip pat atliekamas didelio masto, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) tyrimas, siekiant nustatyti, ar kartu su antrine insulto profilaktika vartojamas aspirinas ir klopidogrelis, ar aspirinas ir dipiridamolis.

Taigi vaistų – antitrombocitinių preparatų, kurių veiksmingumas ir saugumas įrodytas daugiacentriais tyrimais, asortimentas yra gana platus, todėl geriamojo antitrombocito preparato pasirinkimo klausimas yra natūralus.

Renkantis antitrombocitus vaistus po IS ar TIA, reikia atsižvelgti į kelių veiksnių įtaką. Gydymo pasirinkimui gali turėti įtakos gretutinė somatinė patologija, šalutinis poveikis, vaisto kaina: monoterapija aspirinu, klopidogreliu arba aspirino ir dipiridamolio deriniu. Maža aspirino kaina leidžia jį skirti ilgalaikiam vartojimui. Tačiau pažvelgus kitaip, net nedidelis kraujagyslių epizodų dažnio sumažėjimas, pastebėtas skiriant dipiridamolį ar klopidogrelį, rodo tam tikrą vaistų ekonomiškumo santykio adekvatumą, kuris yra santykinai labiau pastebimas nei vartojant aspiriną. Pacientai, kurie netoleruoja aspirino dėl alergijos ar šalutinio poveikio virškinimo traktui, taip pat turėtų skirti klopidogrelio ar dipiridamolio. Aspirino ir klopidogrelio derinys gali būti priimtinas pacientams, kuriems neseniai buvo atliktas ūminis koronarinis įvykis arba atlikta stento operacija. Šiuo metu atliekamais tyrimais siekiama tiesiogiai palyginti klopidogrelio, aspirino ir lėto atpalaidavimo dipiridamolio, taip pat aspirino ir klopidogrelio derinio veiksmingumą pacientams, sergantiems insultu.

Svarbus angioneurologijos etapas buvo Neurologijos tyrimų instituto komandos sukurta hemostazės disreguliacijos koncepcija, kaip universalus patogenetinis veiksnys išeminiams smegenų kraujotakos sutrikimams išsivystyti, taigi ir jų prevencijai. Šios koncepcijos rėmuose įtikinamai parodomas individualus jautrumas arba, atvirkščiai, paciento atsparumas vykdomai antitrombocitų terapijai, kurios mechanizmai nėra iki galo suprantami. Iki šiol antitrombocitinės terapijos pasirinkimas po insulto ir TIA turėtų būti griežtai individualus.

Taigi didelių klinikinių tyrimų rezultatų, pagrįstų įrodymų principais, įdiegimas į medicinos praktiką gali reikšmingai paveikti smegenų kraujagyslių ligų eigą ir baigtis. Šiuo metu antihipertenzinio gydymo, antitrombocitinių preparatų, antikoaguliantų (su pirmojo insulto arba TIA kardioemboliniu mechanizmu), statinų, pirmojo insulto miego arterijos erdioembolinio mechanizmo arba TIA), statinų, miego arterijos endarterektomijos (su sunkia vidinės miego arterijos stenoze) veiksmingumas. arterija) apsaugo nuo pasikartojančių IS. Profilaktinis daugelio vaistų vartojimas pacientams, kuriems yra didelė smegenų kraujagyslių komplikacijų rizika, užkerta kelią jų vystymuisi, sumažina sergamumą ir pailgina gyvenimo trukmę. Individualus prevencinių priemonių programos pasirinkimas, diferencijuota terapija, atsižvelgiant į insulto tipą ir klinikinį variantą, taip pat įvairių terapinių intervencijų derinys sudaro terapinės intervencijos antrinėje IS prevencijoje esmę. Deja, šie įrodymais pagrįsti antrinės prevencijos metodai šiuo metu yra nepakankamai naudojami praktikoje, o tai, viena vertus, paaiškina didelį pasikartojančių IS dažnį, o iš kitos – rodo jų prevencijos potencialą mūsų šalyje.

Antrinė išeminio insulto prevencija: perspektyvos ir realybė

Profesorius V.A. Parfenovas, S.V. Verbitskaja

MMA pavadintas I.M. Sechenovas

Antrinė insulto prevencija aktualiausia pacientams, patyrusiems nedidelį insultą arba praeinantį smegenų išemijos priepuolį (TIA). Norint tiksliai diagnozuoti išeminį insultą arba TIA, reikalingas neurovizualinis tyrimas (rentgeno kompiuterinė tomografija – KT arba magnetinio rezonanso tomografija – MRT), be kurios diagnozės paklaida yra ne mažesnė nei 10 proc. Be to, norint nustatyti pirmojo išeminio insulto arba TIA priežastį, reikalingi papildomi tyrimo metodai.

Pagrindiniai instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai išeminio insulto arba TIA priežasčiai nustatyti:

— miego ir slankstelinių arterijų ultragarsinis dvipusis skenavimas (UDS);

- Bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai.

Papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai išeminio insulto ar TIA priežasčiai nustatyti:

- Transtorakalinė echokardiografija;

— Holterio EKG stebėjimas;

- Transesofaginė echokardiografija;

– Kraujo tyrimas antifosfolipidiniams antikūnams nustatyti;

- Smegenų angiografija (jei yra įtarimas dėl vidinės miego ar slankstelinės arterijos disekacijos, miego arterijų fibromuskulinės displazijos, moyamoya sindromo, smegenų arterito, aneurizmos ar arterioveninės malformacijos).

Pacientams, patyrusiems išeminį insultą arba TIA, esant smegenų aterosklerozei, arterinei hipertenzijai ar širdies patologijai, reikia Nefarmakologiniai antrinės insulto profilaktikos metodai:

- mesti rūkyti arba sumažinti surūkomų cigarečių skaičių;

- Atsisakymas piktnaudžiauti alkoholiu;

- hipocholesterolio dieta;

- antsvorio mažinimas.

Kaip terapinės priemonės pasikartojančio insulto prevencijai, veiksmingumas:

- antitrombocitinės medžiagos;

- netiesioginiai antikoaguliantai (su kardioemboliniu insulto arba TIA mechanizmu);

- antihipertenzinis gydymas;

- miego arterijos endarterektomija (su vidinės miego arterijos stenoze daugiau nei 70% skersmens).

Antitrombocitinės medžiagos užima vieną iš pirmaujančių vietų antrinėje išeminio insulto prevencijoje.

Antrinei išeminio insulto prevencijai veiksmingumas:

- acetilsalicilo rūgštis nuo 75 iki 1300 mg per parą;

- tiklopidinas 500 mg per parą;

- 75 mg klopidogrelio per parą;

- dipiridamolio dozė nuo 225 iki 400 mg per parą.

Acetilsalicilo rūgštis širdies ir kraujagyslių ligų (insulto, miokardo infarkto ir ūminės kraujagyslių mirties) profilaktikai vartojama nuo 30 iki 1500 mg per parą. Nustatyta, kad vartojant dideles dozes (500-1500 mg per parą), širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja 19%, vartojant vidutines dozes (160-325 mg per parą), 26%, vartojant mažas dozes (75-75). 150 mg per parą) 32 proc. Vartojant labai mažas acetilsalicilo rūgšties dozes (mažiau nei 75 mg per parą) yra mažiau veiksminga, širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja tik 13%. Atsižvelgiant į mažesnę virškinimo trakto komplikacijų riziką vartojant vidutines ir mažas acetilsalicilo rūgšties dozes, širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai acetilsalicilo rūgštis yra optimali 75–325 mg per parą dozėmis.

Lyginamajame tyrime tiklopidino 500 mg per parą ir acetilsalicilo rūgštį (1300 mg per parą), pasikartojančių insultų dažnis pacientų, vartojusių tiklopidiną, grupėje buvo 48% mažesnis nei pacientų, vartojusių acetilsalicilo rūgštį pirmaisiais gydymo metais. Per visą penkerių metų stebėjimo laikotarpį tiklopidiną vartojusių pacientų grupėje pasikartojančių insultų dažnis sumažėjo 24%, palyginti su acetilsalicilo rūgštį vartojusių pacientų grupe.

Lyginamojo efektyvumo tyrimo rezultatai klopidogrelis ir acetilsalicilo rūgštis pacientams, kuriems yra didelė koronarinės ligos rizika, parodė, kad 75 mg klopidrogelio vartojimas reikšmingiau nei 325 mg acetilsalicilo rūgšties sumažina insulto, miokardo infarkto ar ūminės kraujagyslių mirties dažnį. Perspektyvus beveik 20 000 pacientų, sergančių išeminiu insultu, miokardo infarktu ar periferinių arterijų liga, stebėjimas parodė, kad grupėje pacientų, vartojusių 75 mg klopidrogelio per parą, insultas, miokardo infarktas ar ūmi kraujagyslių mirtis įvyksta žymiai rečiau (5,32). % per metus) nei pacientų grupėje, kuri vartojo 325 mg acetilsalicilo rūgšties (5,83 %). Klopidogrelio nauda reikšmingiausia pacientams, kuriems yra didelė insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Dipiridamolio ir acetilsalicilo rūgšties derinys yra veiksmingesnis nei acetilsalicilo rūgšties skyrimas. Įrodyta, kad dipiridamolio 400 mg per parą ir acetilsalicilo rūgšties 50 mg per parą derinys sumažina insulto riziką 22,1%, palyginti su acetilsalicilo rūgšties skyrimu 50 mg per parą doze.

Šiuo metu acetilsalicilo rūgštis yra pasirinktas vaistas iš antitrombocitinių vaistų antrinei insulto prevencijai. Tais atvejais, kai acetilsalicilo rūgštis yra kontraindikuotina arba jos vartojimas sukelia šalutinį poveikį, rekomenduojama vartoti kitus antitrombocitus vaistus (dipiridamolį, tiklopidiną). Pereiti prie šių antitrombocitinių vaistų arba jų derinio su acetilsalicilo rūgštimi rekomenduojama ir tais atvejais, kai vartojant acetilsalicilo rūgštį pasikartojo išeminis insultas arba TIA.

Netiesioginiai antikoaguliantai naudojami antrinei insulto profilaktikai pacientams, kuriems yra didelė embolinių komplikacijų rizika. Varfarinas skiriamas 2,5–7,5 mg per parą, todėl norint parinkti optimalią dozę, reikia nuolat stebėti kraujo krešėjimo lygį. Penkių tyrimų apie varfarino veiksmingumą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems kardioembolinį insultą arba TIA, metaanalizė parodė, kad reguliariai vartojant varfariną, išeminio insulto rizika sumažėja 68%. Tačiau kai kuriems pacientams draudžiama vartoti antikoaguliantus, kai kuriems pacientams sunku reguliariai stebėti kraujo krešėjimo lygį. Tokiais atvejais vietoj netiesioginių antikoaguliantų naudojami antitrombocitai.

Tam tikra reikšmė smegenų aterosklerozės ir pasikartojančio išeminio insulto profilaktikai teikiama mažai riebalų dieta (hipocholesterolio dieta). Hiperlipidemijos atvejais (bendrojo cholesterolio kiekio padidėjimas virš 6,5 mmol/l, trigliceridų – daugiau kaip 2 mmol/l ir fosfolipidų – daugiau kaip 3 mmol/l, didelio tankio lipoproteinų kiekio sumažėjimas mažiau nei 0,9 mmol/l) – griežtesnė dieta. rekomenduojama. Esant dideliems miego ir slankstelinių arterijų ateroskleroziniams pažeidimams, norint išvengti aterosklerozės progresavimo, galima laikytis labai mažai riebalų turinčios dietos (sumažinant cholesterolio suvartojimą iki 5 mg per dieną). Jei hiperlipidemija reikšmingai nesumažėja per 6 mėnesius nuo dietos, rekomenduojama skirti antihiperlipideminių vaistų (pvz., simvastatino 40 mg), nebent tai yra kontraindikacija. 16 tyrimų, kuriuose buvo vertinamas statinų vartojimas, metaanalizė parodė, kad juos vartojant ilgai, insulto dažnis sumažėja 29 proc., o mirtingumas nuo insulto – 28 proc.

Antihipertenzinis gydymas yra vienas veiksmingiausių insulto prevencijos būdų. Kaip nemedikamentiniai arterinės hipertenzijos gydymo metodai yra veiksmingi druskos ir alkoholio vartojimo mažinimas, antsvorio mažinimas, fizinio aktyvumo didinimas. Tačiau šie gydymo metodai reikšmingą efektą gali duoti tik daliai pacientų, daugumai juos reikėtų papildyti antihipertenziniais vaistais.

Antrinei insulto profilaktikai taip pat buvo įrodytas kito angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ramiprilio veiksmingumas. Ramiprilio vartojimas pacientams, sergantiems insultu ar kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis, sumažina insulto dažnį 32%, pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (insulto, miokardo infarkto, ūminės kraujagyslių mirties) dažnį – 22%.

Tarp chirurginiai metodai insulto profilaktikai dažniausiai taikoma miego arterijos endarterektomija. Šiuo metu įrodytas miego arterijos endarterektomijos su reikšminga (susiaurėjusia 70-99 % skersmens) vidinės miego arterijos stenoze veiksmingumas pacientams, sergantiems TIA ar nedideliu insultu. Sprendžiant dėl chirurginio gydymo, reikia atsižvelgti ne tik į miego arterijų stenozės laipsnį, bet ir į ekstra- ir intrakranijinių arterijų aterosklerozinių pakitimų paplitimą, į vainikinių arterijų patologijos sunkumą, gretutinių somatinių ligų buvimą. Miego arterijų endarterektomija turi būti atliekama specializuotoje klinikoje, kurioje komplikacijų dažnis operacijos metu neviršija 3-5 proc.

Pastaraisiais metais pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, naudojami chirurginiai gydymo metodai, siekiant išvengti insulto ir kitų embolinių komplikacijų. Naudojamas kairiojo prieširdžio priedo blokavimas, kurio metu kraujo krešulių susidarymas yra daugiau nei 90% širdies ir smegenų embolijos atvejų priežastis. Chirurginis patentuoto foramen magnum uždarymas skirtas pacientams, patyrusiems insultą arba TIA ir kuriems yra didelė pasikartojančių embolinių reiškinių rizika. Norint uždaryti atvirą ovalią angą, naudojamos įvairios sistemos, kurios kateteriu įvedamos į širdies ertmę.

Pagrindinės antrinės išeminio insulto prevencijos sritys gali būti apibendrintos taip, kaip parodyta 1 lentelėje.

Deja, veiksmingi antrinės prevencijos metodai kasdienėje praktikoje nėra visiškai įgyvendinami. Per pastaruosius dvejus metus išanalizavome, kaip antrinė insulto profilaktika atliekama 100 pacientų (56 vyrai ir 44 moterys, amžiaus vidurkis 60,5 metų), patyrusių vieną ar daugiau išeminių insultų arterinės hipertenzijos fone. Palyginti reguliariai antihipertenzinius vaistus, kontroliuojančius kraujospūdį, vartojo 31% pacientų. 26% pacientų stebėjo nuolatinį antitrombocitinį preparatų vartojimą. Nė vienu iš tų atvejų, kai nepasireiškė nepageidaujamas poveikis (daugiausia virškinimo trakto sutrikimai) ar pasikartojantis išeminis insultas ar TIA, antitrombocitinės medžiagos pacientams nebuvo skiriamos. Hipocholesterolio dieta laikyta tik dviem pacientams (2 proc.), gydymas statinais nebuvo atliktas. 12 % atvejų išeminio insulto pusėje buvo reikšminga vidinės miego arterijos stenozė (daugiau nei 70 % skersmens) arba užsikimšimas, tačiau chirurginis gydymas nebuvo atliktas nė vienu atveju.

Literatūra:

1. Nervų sistemos ligos. Vadovas gydytojams // Red. N.N.Yakhno, D.R.Shtulmanas. M. Medicina, 2001, T.I, p. 231-302.

2. Vibers D.O. Feiginas V.L., Brownas R.D. // Smegenų kraujagyslių ligų vadovas. Per. iš anglų kalbos. M. 1999 - 672 p.

3. Vilensky B.S. // Insultas: prevencija, diagnostika ir gydymas. Sankt Peterburgas, 1999 -336s.

4. Insultas. Praktinis pacientų valdymo vadovas // C.P. Warlow, M.S. iš anglų kalbos. Sankt Peterburgas, 1998 - 629 p.

5. Ševčenka O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenovas V.A. // Arterinė hipertenzija ir smegenų insultas. M. 2001 - 192 p.

6. Alberts M.J. Antrinė insulto prevencija ir didėjantis neurologo vaidmuo//Cererovasc. Dis. 2002 m.; 13 (I priedas): 12-16.

7. Antitrombozinių tyrėjų bendradarbiavimas. Bendra atsitiktinių imčių antitrombocitinės terapijos tyrimų, skirtų didelės rizikos pacientų mirties, miokardo infarkto ir insulto prevencijai, metaanalizė // British Med. J. 2002; 324:71-86.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. ir kt. // Gydytojo kraujospūdžio ir insulto prevencijos vadovas. Antrasis leid. - Londonas, 2000. -129 p.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Patarėjas C. CAST ir 1ST bendradarbiavimo grupių vardu: Ankstyvo aspirino vartojimo indikacijos sergant ūminiu išeminiu insultu. 40 000 atsitiktinių imčių pacientų iš Kinijos ūminio insulto tyrimo ir tarptautinio insulto tyrimo kombinuota analizė // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. ir kt. Europos insulto prevencijos tyrimas 2. Dipiridamolis ir acetilsalicilo rūgštis antrinėje insulto prevencijoje // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Eastonas V.D. Adamsas H.P. Atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas tiklopidino hidrochloridas su aspirinu, siekiant išvengti insulto didelės rizikos pacientams // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

Jei šiame puslapyje pastebėjote rašybos, stilistikos ar kitokią klaidą, tiesiog pažymėkite klaidą pele ir paspauskite Ctrl+Enter. Pasirinktas tekstas bus nedelsiant išsiųstas redaktoriui

PIRMINĖ IR ANTRINĖ INsulto profilaktika

O.S. Levinas1, E.V. Bril12 1 Neurologijos katedra, Rusijos medicinos magistrantūros akademija, 2FMBTS im. A.I. Rusijos Burnazyan FMBA

Apžvelgiami pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai, pateikiamos rekomendacijos pirminei ir antrinei insulto profilaktikai.

Raktažodžiai: insultas, TIA, ŠKL, rizikos veiksniai.

Insultas yra viena iš svarbiausių medicininių ir socialinių problemų tiek Rusijoje, tiek pasaulyje. Rusijos gyventojų mirtingumo struktūroje kraujotakos sistemos ligos užima pirmąją vietą ir yra vienos didžiausių pasaulyje. Kasmet daugiau nei 450 000 žmonių Rusijos Federacijoje patiria insultą. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, kasmet nuo insulto miršta apie 5 mln.

Insultų registro duomenimis, ūminėje ligos stadijoje (pirmąsias 28 dienas) miršta 27-32 proc., nuo insulto per pirmuosius metus miršta daugiau nei pusė pacientų (52-63 proc.), o apie 70 proc. pacientų miršta per 5 metus, išgyvenusių pirmąjį insultą. Maždaug ketvirtadalis insultų (25-32 proc.) kartojasi, o nemaža dalis jų gali ir gali

užkirsti kelią šiuolaikiniais antrinės prevencijos metodais.

Toks didelis paplitimas, sunkus neįgalumas, sunkumas atstatyti prarastas funkcijas ir tuo pačiu platus prevencinių priemonių prieinamumas, o svarbiausia – didelis efektyvumas kelia insulto prevencijos problemą valstybiniu lygiu.

Atskirkite pirminę ir antrinę insulto prevenciją.

Pirminė profilaktika skirta užkirsti kelią pirmajam insultui, antrinė – užkirsti kelią antrojo insulto išsivystymui. Reikia pažymėti, kad pasikartojančių insultų lygis, ypač pirmaisiais metais, yra gana aukštas.

Prevencijos samprata remiasi didelių kontroliuojamų tyrimų duomenimis ir remiasi rizikos veiksnių doktrina, t.y. asmeniui ar populiacijai būdingos klinikinės, biocheminės, elgesio ir kitos savybės, kurių buvimas padidina insulto išsivystymo tikimybę. Pirminės prevencijos taktika yra skirta rizikos veiksniams koreguoti. Neatsižvelgiama į antrinės prevencijos taktiką

Lentelė. Pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai

I. Nekeičiami veiksniai II. Modifikuojami veiksniai

A. Pagrindinis B. Mažai mokėsi

Amžiaus hipertenzija Migrena

Lytis Rūkymas Metabolinis sindromas

Mažas gimimo svoris Cukrinis diabetas Piktnaudžiavimas alkoholiu

Rasė / etninė priklausomybė Dislipidemija Piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis

Genetiniai veiksniai Prieširdžių virpėjimas Miego sutrikimai

Kitos širdies ligos (sergančio sinuso sindromas, kairiojo prieširdžio trombas, navikai, augmenija, protezuoti širdies vožtuvai) Hiperhomocisteinemija

Asimptominė miego arterijos stenozė Lipoproteinai (a)

Pakaitinė hormonų terapija moterims po menopauzės Hiperkoaguliacija

Geriamųjų kontraceptikų vartojimas Uždegimas ir infekcija

Mitybos pobūdis

Nutukimas

Mažas fizinis aktyvumas

tik rizikos veiksniai, bet ir patogenetinis insulto išsivystymo variantas. Pagrindiniai rizikos veiksniai pateikti lentelėje.

Neabejotina, kad įgyvendinant pirmines profilaktikos priemones didžiulis vaidmuo pirmiausia tenka pirminės sveikatos priežiūros gydytojams.

Pirminėje prevencijoje galima išskirti dvi pagrindines kryptis: populiacija paremtą strategiją ir didelės rizikos strategiją. Gyventojų strategija siekiama koreguoti rizikos veiksnius bendroje populiacijoje, keičiant gyvenimo būdą ir aplinkos sąlygas: advokacija sveika mityba, didinti fizinį aktyvumą, mesti rūkyti, piktnaudžiauti alkoholiu ir kt. Didelės rizikos strategija apima didelės rizikos asmenų identifikavimą ir aktyvų jų gydymą.

Norint parinkti prevencijos strategiją ir konkrečias intervencijas pacientams, kuriems dažniausiai yra kelių rizikos veiksnių derinys, labai svarbu įvertinti bendrą (bendrą) kardiovaskulinę riziką. Bendra širdies ir kraujagyslių (širdies ir kraujagyslių) rizika yra tikimybė, kad per tam tikrą laikotarpį išsivystys kardiovaskulinis reiškinys. Nuo 2003 metų Europoje rekomenduojama naudoti SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikos vertinimo sistemą (skalę).

Tačiau yra įrodymų, kad kai kurios mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų įvyksta dėl vidutinės ir mažos jų rizikos. Todėl tik plataus masto prevencinių priemonių įgyvendinimas, skirtas visiems gyventojams, gali realiai sumažinti insulto patirtus nuostolius.

Šiuo metu viešai skelbiamos Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos gairės, skirtos pirminei insulto prevencijai, taip pat pasikartojančio insulto prevencijai išgyvenusiems po praeinančio išeminio priepuolio (TIA) ar insulto. .

Šiame skyriuje bus apžvelgti pagrindiniai modifikuojami rizikos veiksniai, kurių korekcija žymiai sumažina insulto riziką.

1. Gyvenimo būdo keitimas:

Rekomenduojamas didesnis fizinis aktyvumas, nes tai susiję su sumažėjusia insulto rizika, suaugusieji turėtų užsiimti vidutinio ar didelio intensyvumo aerobiniais pratimais bent 40 minučių per dieną, 3–4 kartus per savaitę (I klasė, B įrodymų lygis). ;

Viduržemio jūros dieta, papildyta riešutais, gali sumažinti riziką

insultas (IIa klasė; įrodymų lygis B);

Norint sumažinti kraujospūdį (BP) (I klasė, A įrodymų lygis), rekomenduojama vartoti mažiau natrio ir padidinti kalio kiekį.

2. Arterinės hipertenzijos korekcija:

Būtinas nuolatinis kraujospūdžio stebėjimas, pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (AH), reikalingas medikamentinis gydymas, rekomenduojama keisti gyvenimo būdą (I klasė, įrodymų lygis A);

Pacientams, kurių kraujospūdis yra 120–139 mmHg, rekomenduojama kasmet tikrinti AKS ir keisti gyvenimo būdą. Art. o diastolinis kraujospūdis nuo 80-89 mm Hg. Art. (I klasė; A įrodymų lygis);

Hipertenzija sergančių pacientų tikslinis kraujospūdžio lygis yra mažesnis nei 140/90 mm Hg. Art. (I klasė, įrodymų lygis A);

Sėkmingas AKS mažinimas yra svarbesnis mažinant insulto riziką nei konkretaus vaisto pasirinkimas, gydymas turi būti individualizuotas (I klasė, A įrodymų lygis).

3. Cukrinis diabetas (DM):

Suaugusiųjų, sergančių cukriniu diabetu, gydymas statinais, ypač turinčiais papildomų rizikos veiksnių, yra rekomenduojamas siekiant sumažinti pirmųjų riziką (I klasė, A įrodymų lygis);

Aspirino nauda pirminei insulto profilaktikai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, bet maža 10 metų širdies ir kraujagyslių ligų rizika, neaiški (II b klasė; įrodymų lygis B);

Fibratų pridėjimas prie statinų diabetu sergantiems žmonėms nėra naudingas mažinant insulto riziką (II klasė, B įrodymų lygis).

4. Prieširdžių virpėjimas:

pacientams, sergantiems vožtuvų prieširdžių virpėjimu, kuriems yra didelė insulto rizika (CHA2-DS2 balas – Vasc balas > 2) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, varfarinas rekomenduojamas norint pasiekti tikslinį tarptautinio normalizuoto santykio (INR) lygį nuo 2,0 iki 3,0. (I klasė, įrodymų lygis A);

Pacientai, sergantys ne vožtuvų prieširdžių virpėjimu (balas pagal CHA2-DS2-

Vasc > 2) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, rekomenduojami geriamieji antikoaguliantai (I klasė): varfarinas (INR 2,0-3,0) (įrodymų lygis A), dabigatranas (įrodymų lygis B), apiksabanas (įrodymų lygis B) ir rivaroksabanas (lygis). įrodymų B). Antikoaguliantas turi būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnius (kainą, toleravimą, paciento pageidavimus, vaistų sąveiką ir kitas klinikines charakteristikas, įskaitant varfariną vartojančių pacientų gydymo intervalą INR);

Pacientams, kuriems yra ne vožtuvų prieširdžių virpėjimas (CHA2-DS2-Vasc balas 0), tikslinga nepradėti antitrombozinio gydymo (IIa klasė; įrodymų lygis B);

Pacientams, kuriems yra ne vožtuvų prieširdžių virpėjimas (CHA2-DS2-Vasc balas 1) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, nerekomenduojama vartoti antikoaguliantų arba galima apsvarstyti aspirino vartojimą (IIb klasė; įrodymų lygis C).

5. Antitrombocitinis gydymas:

Acetilsalicilo rūgštį ŠKL ir insulto profilaktikai (nespecifiškai insultui) rekomenduojama vartoti asmenims, kurių 10 metų ūminių širdies ir kraujagyslių reiškinių rizika yra didesnė nei 10%, o profilaktinė nauda turi viršyti tebevykstančio antitrombocitų gydymo komplikacijų (įrodymai) A);

Acetilsalicilo rūgštis gali būti skiriama siekiant išvengti pirmojo insulto moterims, kurioms yra didelė ŠKL rizika, o nauda yra didesnė už komplikacijų riziką (B įrodymas).

6. Lipidų kiekį mažinanti terapija:

Pirminei išeminio insulto profilaktikai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga arba tam tikroms didelės rizikos grupėms, pavyzdžiui, sergantiems cukriniu diabetu, rekomenduojami statinai ir dietos bei gyvenimo būdo intervencijos (A įrodymas);

Pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija, gali būti svarstomi fibro rūgšties preparatai, tačiau jų veiksmingumas užkertant kelią išeminiam insultui nenustatytas (C įrodymas);

Nikotino rūgštis gali būti skiriama pacientams, kuriems yra mažas DTL cholesterolio kiekis arba padidėjęs lipoproteinų(a), tačiau jos veiksmingumas užkertant kelią išeminiam insultui tokiomis ligomis sergantiems pacientams nenustatytas (C įrodymas);

Pacientams, kurie nepasiekia tikslinio lygio, gali būti svarstomas lipidų kiekį mažinantis gydymas fibratais, tulžies rūgščių sekvestrantais, niacinu, ezetimibu.

mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekį vartojant statinus arba netoleruojant statinų, tačiau šių gydymo būdų veiksmingumas mažinant insulto riziką nenustatytas (C įrodymas).

7. Asimptominė miego arterijų stenozė:

Pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė, reikia skirti aspirino ir statinų (I klasė, C įrodymų lygis);

Profilaktinė miego arterijos endarterektomija (CEE) gali būti atliekama centruose, kuriuose sergamumas ir mirštamumas yra mažesnis nei 3 % kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė (daugiau nei 60 % angiografijos metu, daugiau nei 70 % dvipusio skenavimo) (A įrodymas);

Profilaktinė miego arterijos angioplastika su stentavimu (CAS) gali būti taikoma kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė (daugiau nei 60 % pagal angiografiją, daugiau nei 70 % atliekant dvipusį skenavimą arba daugiau nei 80 % atliekant KT angiografiją arba MR angiografiją, jei stenozė yra dėl dvipusio skenavimo buvo 50-69 %) (įrodymų lygis B).

1. Antihipertenzinis gydymas:

Siekiant išvengti insulto, antihipertenzinis gydymas rekomenduojamas visiems pacientams, sergantiems TIA ir IS po ūminio periodo, nepaisant to, ar buvo hipertenzija, kai SKS stabiliai padidėjo nuo 140 mm Hg. Art. ir (arba) DBP 90 mm Hg. Art. (I klasė, įrodymų lygis B);

Konkretaus antihipertenzinio vaisto, kaip hipertenzijos medikamentinio gydymo, pasirinkimas šiandien įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu nėra apibrėžtas. Vaisto pasirinkimas turėtų būti individualus. Turimi duomenys rodo tiazidinių (hidrochlorotiazido) ir į tiazidus panašių (indapamidų) diuretikų, taip pat diuretikų derinio su AKF inhibitoriais veiksmingumą (I klasė, įrodymų lygis A);

Absoliutus tikslinis kraujospūdžio lygis, taip pat kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis dar nenustatyti. Tuo pačiu metu pageidautina pasiekti tikslines SBP vertes< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Renkantis antihipertenzinį gydymą, itin svarbu vengti pernelyg didelio kraujospūdžio sumažėjimo, ypač pacientams, kuriems yra hemodinaminis insultas arba abipusė miego arterijos stenozė! .

2. Lipidų kiekį mažinanti terapija:

Siekiant sumažinti insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, pacientams, kuriems yra nekardioembolinis insultas arba TIA ir padidėjęs MTL-C > 3,0 mmol/l, kartu su kitais ŠKL indikacijomis arba be jų (I klasė, Įrodymų lygis B);

Pacientams, sergantiems IS arba aterotrombozine TIA, gali būti skiriamas gydymas didelėmis statinų dozėmis, siekiant sumažinti insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, kai MTL-C kiekis kraujyje.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombozinis gydymas:

Antitrombozinis gydymas skirtas visiems pacientams, patyrusiems insultą ar TIA. Pasirinkimas tarp antikoaguliantų ir trombocitų antitrombocitinių medžiagų priklauso nuo patogenetinio insulto potipio: kardioembolinis ar nekardioembolinis (aterotrombotinis, lakūninis, kriptogeninis);

Pacientams, sergantiems nekardioemboliniu insultu, trombocitų agregaciją slopinantys vaistai (I klasė, įrodymų lygis A) yra pasirenkami vaistai;

Pasirinkti vaistai, skirti užkirsti kelią pasikartojančiam insultui, yra acetilsalicilo rūgštis (ASA) (50–325 mg per parą) (I klasė, A įrodymų lygis), 25 mg ASR ir 200 mg dipiridamolio MB derinys du kartus per dieną (I klasė, lygis). B įrodymų, klopidogrelio 75 mg per parą (IIa klasė, B įrodymų lygis). Vaistas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnių profilį, kainą, toleravimą, taip pat kitas klinikines ir farmakologines vaisto savybes.

Pacientams, sergantiems kardioemboliniu insultu ir nevožtuviniu prieširdžių virpėjimu, skiriamas varfarinas, kurio tikslinės INR vertės yra 2,0–3,0 (I klasė, įrodymų lygis A), apiksabanas (I klasė, įrodymų lygis A), dabigatranas (I klasė). rekomenduojamos kaip antrinės prevencijos priemonės. , įrodymų lygis B). Antikoaguliantas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į susijusius rizikos veiksnius, vaisto kainą, galimą vaistų sąveiką ir kitas charakteristikas. Rivaroksabanas taip pat gali būti laikomas galimos priemonės antrinė insulto prevencija fone ne vožtuvų virpėjimas prieširdžių (IIa klasė, B įrodymų lygis).

Be jokios abejonės, visų su insulto prevencija susijusių klausimų šiame pranešime atspindėti neįmanoma, čia apžvelgiami pagrindiniai, aktualiausi insulto prevencijos aspektai.

Pacientų, ypač patyrusių insultą, valdymo problema yra daugiadalykė.

Narnoi, su kuria susiduria ir neurologai, ir kardiologai, ir bendrosios praktikos gydytojai. Specialistų – tiek neurologų, tiek terapeutų – žinių lygio didinimas, mūsų nuomone, vaidina nemažą vaidmenį sėkmingam prevencinių priemonių įgyvendinimui ir mirtingumo nuo insulto mažinimui mūsų šalyje.

Literatūra

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klinikinis vadovas, skirtas ankstyva diagnostika, smegenų kraujagyslių ligų gydymas ir profilaktika. - M.: MEDpress-inform, 2015. - 440 p.

2. Insultas: diagnostika, gydymas, profilaktika / red. PER. Suslina, M.A. Piradova. -M.: MEDpress-inform, 2008. - 288 p.

3. Rusijos pirminės insulto prevencijos gairės (projektas) O.D. Ostroumova vardu darbo grupė// II Nacionalinis kongresas „Kardioneurologija“ (Maskva, 2012 m. gruodžio 4-5 d.): Šešt. straipsniai ir tezės / red. PER. Suslina, M.A. Piradova, A.V. Fonyakinas. - M., 2013 m.

4. Klinikinės gairės. Insulto diagnostika ir taktika bendrojoje medicinos praktikoje, įskaitant pirminę ir antrinę profilaktiką (patvirtinta IV visos Rusijos bendrosios praktikos gydytojų (šeimos gydytojų) kongrese Rusijos Federacijoje 2013 m. lapkričio 15 d.). – Kazanė, 2013 m.

5. V. L. Feigin, Yu. Ya. Varakin, M. A. Kravchenko, M. A. Piradov, I. I. Tanashyan, E. V. Gnedovskaya, L. V. Stakhovskaya ir N. A. Krishnamurti R. et al. Naujas požiūris į insulto prevenciją Rusijoje // Annals of Clinical Neurology and Experiment . - 2015. -T. 9, Nr.4.

6. Išeminio insulto ir trumpalaikio išeminio priepuolio valdymo gairės. Europos insulto organizacija (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Pirminės insulto profilaktikos gairės. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos pareiškimas sveikatos priežiūros specialistams // Insultas. 2014 m.; 45.

8. Insulto prevencijos gairės pacientams, sergantiems insultu ir trumpalaikiu išemijos priepuoliu. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos gairės sveikatos priežiūros specialistams // Insultas. 2014 m.; 45.

9. Insulto akademija. Neurologijos mokslinio centro mokyklos medžiaga apie smegenų kraujagyslių ligas / red. NCN direktorius prof. M.A. Piradova, M.M. Tanašjanas.

Pirminė ir antrinė insulto profilaktika

O.S. Levinas1, E.V. Brilis12

1 RMAPO Neurologijos skyrius

2 FMBTS juos. Rusijos AI Burnazyan FMBA

Pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai, pateikiamos pirminės ir antrinės insulto prevencijos gairės.

Raktažodžiai: insultas, TIA, ŠKL rizikos veiksniai.