Klinická doporučení pro léčbu chronické pankreatitidy. Jaká doporučení dávají přední lékaři pro chronickou pankreatitidu? Laboratorní a instrumentální metody výzkumu

Chronická pankreatitida s exokrinní insuficiencí se vyvíjí s prodlouženým zánětlivým procesem v pankreatu (přes 10 let). V důsledku nahrazení parenchymu pojivovou tkání ztrácí orgán schopnost plně vykonávat svou endokrinní a exokrinní funkci.

Onemocnění je velmi závažné, neboť vede k částečné nebo úplné ztrátě slinivky břišní.

Hlavními příznaky patologie jsou dyspeptické poruchy, bolesti břicha, záchvaty nevolnosti, bledá kůže, tachykardie, dušnost, snížená schopnost pracovat a neustálá únava.

Hlavním příznakem zánětu slinivky břišní a porušení její funkce je přítomnost nestrávených částic potravy a příměs tuku ve stolici. Základem diagnózy je studium výkalů. Součástí účinné terapie je speciální výživa, příjem enzymatických látek a blokátory protonové pumpy.

Obecné informace o chronické pankreatitidě

Za posledních 30 let se počet pacientů trpících pankreatitidou více než zdvojnásobil. Tento jev se vysvětluje zneužíváním alkoholu, cholelitiázou, neaktivním životním stylem a také pravidelným příjmem tučných a smažených potravin. Lékaři poznamenávají, že pankreatitida se stala „omladší“: nyní je patologie diagnostikována v průměru ve věku 39 let, zatímco dříve byl průměrný věk 50 let.

Pankreas je exokrinní a intrasekreční orgán. Vnější sekrece je produkce pankreatické šťávy a vnitřní sekrece je produkce hormonů.

Pankreatitida nastává, když jsou trávicí enzymy aktivovány v samotné žláze. V důsledku toho se tělo začne „samotrávit“. Chronická pankreatitida (CP) je jednou z forem onemocnění charakterizovaných dystrofickými změnami slinivky břišní. S neustálou progresí patologie je pozorována fibróza, vymizení nebo vrásnění acini ( konstrukční jednotky slinivka břišní), změny ve struktuře vývodů, tvorba kamenů v parenchymu.

Podle MKN-10 se rozlišuje CP alkoholické etiologie a další. Podle jiných klasifikací existují biliárně dependentní, parenchymově fibrózní a obstrukční CP.

Na rozdíl od akutní formy má chronická forma onemocnění mírnou klinický obraz nebo probíhá spolu s doprovodnými onemocněními, například žaludeční a dvanáctníkové vředy, chronická cholecystitida, biliární dyskineze atd.

Stížnosti pacienta trpícího chronickou pankreatitidou mohou být spojeny s:

• bolestivá bolest v pravém hypochondriu;
• zvýšená tvorba plynu;
• záchvaty nevolnosti a pocit hořkosti;
• dyspeptická porucha.

Často se v důsledku porušení pravidel dietní terapie na pozadí chronické pankreatitidy objevuje akutní, při které je indikována úplná abstinence od jídla. Toto onemocnění je nevyléčitelné, proto vyžaduje neustálé sledování a podávání léků.

Většina odborníků rozlišuje dvě fáze průběhu chronické pankreatitidy /

Stádium I (prvních 10 let) - střídající se exacerbace a remise, dyspeptické poruchy nejsou vyjádřeny, pociťují se bolesti v epigastriu /

Stádium II (více než 10 let) - ústup bolesti, zvýšená dyspeptická porucha.

Ve druhém stadiu se rozvíjí chronická pankreatitida s vylučovací insuficiencí, která je charakterizována významnou lézí pankreatu.

Příčiny exokrinní insuficience

Hladina cukru

Proces "samotrávení" vede k degenerativním změnám v parenchymu a narušení odtoku pankreatické šťávy. Na pozadí těchto procesů je sekreční nebo žlázová tkáň slinivky břišní nahrazena tkání jizvy. V důsledku toho tyto části orgánu nemohou vykonávat exokrinní funkci.

Je třeba poznamenat, že chronická pankreatitida není jedinou příčinou vývoje exokrinní nedostatečnost. Dalším důvodem tohoto jevu může být cystická fibróza, autoimunitní onemocnění, které postihuje orgány produkující biologickou tekutinu. Patří mezi ně trávicí trakt, Dýchací cesty, slinivka břišní, genitálie, potní žlázy, ústní a nosní dutiny.

Chronická pankreatitida a cystická fibróza jsou primárními mechanismy exokrinní insuficience. Mezi sekundární mechanismy jeho rozvoje patří patologický proces, kdy příjem trávicích enzymů do dvanáctníku nezlepšuje proces asimilace potravy.

Je to dáno jejich nedostatečnou aktivací, inaktivací a narušením segregace. Pankreatitida s exokrinní insuficiencí vznikající ze sekundárních příčin má určité charakteristiky. V zásadě probíhá průběh této nemoci podle následujícího „scénáře“:

1. Sliznici tenkého střeva ovlivňuje mnoho negativních faktorů. V důsledku toho se snižuje produkce cholecystokininu a sekretinu.
2. Tento proces vyvolává pokles intraduodenálního pH pod 5,5. To znamená, že pankreatické enzymy nebudou aktivovány.
3. Dochází k narušení pohybu potravy tenkým střevem. Neaktivované trávicí enzymy se začnou mísit s částicemi příchozí potravy.
4. V důsledku toho se rozvíjí proces rozkladu - ideální stav pro patogenní bakterie. K reprodukci škodlivé mikroflóry se připojují různé infekce. Zvýšení počtu bakterií vede ke zničení trávicích enzymů.
5. Dochází ke stagnaci pankreatické šťávy, která je doprovázena nedostatkem žluči a enterokinázy.

Při totálním odstranění slinivky břišní (gastrektomii) se zpravidla uplatňují primární i sekundární mechanismy.

Klasifikace a příznaky patologie

Exokrinní insuficience by měla být klasifikována podle několika kritérií - příčin, způsobující patologii a související nemoci.

Hlavní projevy nedostatečné vnější sekrece jsou:

1. Nesnášenlivost tučných, smažených a uzených jídel. Pokud pacient takové jídlo sní, po chvíli pocítí těžkost v žaludku. Pak se přidávají kolikové bolesti. Po vyprázdnění žaludku je pozorována kašovitá stolice - hlavní příznak pankreatitidy. V něm jsou vidět nečistoty hlenu (tuk) a částečky nestrávené potravy. Frekvence chození na toaletu je 3-6krát denně. Obsah tuku ve stolici lze snadno určit: částice stolice často zanechávají stopy na toaletě, protože je obtížné je spláchnout vodou.
2. Příznaky nedostatku vitamínů rozpustných v tucích. V důsledku jejich nedostatku je pozorována bolest v kostech, stávají se křehčími. Hypovitaminóza vitaminu D vede ke křečím, vitamin K - porušení srážení krve, vitamin A - "noční slepota" a suchá kůže, vitamin E - snížení libida, infekční onemocnění.
3. Příznaky spojené s nedostatkem pankreatických proteáz. Tyto enzymy rozkládají bílkoviny. Jejich nedostatek vede k anémii z nedostatku B12, která se vyznačuje sníženou pracovní schopností, dušností, bledostí kůže, tachykardií a rychlou únavou. Kvůli nedostatečnému množství živin je pozorován rychlý pokles tělesné hmotnosti.

Tyto patologické procesy se týkají především dospělých. PROTI dětství pankreatitida se zhoršenou exokrinní funkcí se vyvíjí extrémně zřídka. K zánětu orgánu dochází z jiných důvodů - onemocnění tenkého střeva, cholelitiáza, různá poranění břišní oblasti, obstrukce dvanáctníku, narušený vývoj slinivky břišní a vývodů slinivky břišní.

Diagnostické metody a terapie

Když si člověk všimne znamení v sobě, musí hledat zdravotní péče.

Ztráta drahocenného času může vést k úplnému poškození slinivky břišní a jejímu odstranění.

Většina účinná metoda diagnostika onemocnění je analýza stolice. Pomáhá určit hladinu pankreatické elastázy-1.

Výsledky výzkumu mohou být:

• 200-500 mcg/g - normální exokrinní funkce;
• 100-200 mcg / g - mírný a střední stupeň exokrinní insuficience;
• Méně než 100 mcg / g - závažný stupeň patologie.

Dieta hraje klíčovou roli v léčbě onemocnění. Mezi základní pravidla zvláštní výživy pro exokrinní insuficienci je třeba zdůraznit:

1. Intervaly mezi jídlem by neměly přesáhnout 4 hodiny.
2. Musíte jíst v malých porcích 5-6krát denně.
3. Vyhněte se nadměrné konzumaci jídla večer a v noci.
4. Vylučte ze stravy smažená, tučná a uzená jídla.
5. Dávejte přednost potravinám rostlinného původu.
6. Zcela se zdržte pití alkoholu.

Základem stravy jsou potraviny obsahující sacharidy – zelenina, ovoce, obiloviny. Jsou zdrojem vlákniny, vitamínů, základních mikro a makro prvků. Nedoporučuje se konzumace potravin, jako jsou luštěniny, zelí, lilek, moučné výrobky, protože zvyšují tvorbu plynů v žaludku.

Kromě dietní terapie by pacienti měli užívat lékařské přípravky. Základem terapie jsou následující léky:

1. Trávicí enzymy, které zlepšují proces asimilace potravy (Mezim, Creon, Panzinorm). Užívají se během jídla, dávkování závisí na množství snědené potravy a jejím složení.
2. Blokátory protonové pumpy, které napomáhají trávení potravy (Lansoprazol, Esomeprazol, Omeprazol). Působení léků je zaměřeno na vytvoření alkalické reakce v horní části gastrointestinálního traktu.

V tomto případě není samoléčba v žádném případě možná. Dodržováním všech pokynů lékaře můžete dosáhnout pozitivního terapeutického účinku. V důsledku toho přejdou kolikové bolesti a průjem a ve stolici nebude příměs tuku a nestrávených částic. Čas od času je pacient znovu vyšetřen. O normalizaci trávicího procesu svědčí snížení obsahu tuku ve stolici na 7 g.

Ó chronická pankreatitida odborníci vám řeknou ve videu v tomto článku.

Chronická pankreatitida je progresivní onemocnění slinivky břišní, doprovázené nárůstem zánětlivých a destruktivních změn ve struktuře orgánu. Chronická pankreatitida je uvedena pod kódy ICD 10 - K86.0 -K86.1

Chronická pankreatitida je progresivní onemocnění slinivky břišní, doprovázené nárůstem zánětlivých a destruktivních změn ve struktuře orgánu.

etapy

V lékařské praxi je nejběžnější klasifikace pankreatitidy založena na závažnosti poškození orgánů. Podle tohoto principu se rozlišují 3 stupně procesu.

Ve stádiu 1 onemocnění nejsou žádné výrazné známky porušení vnitřní a vnější sekreční funkce. Projevy patologie se pravidelně objevují na pozadí používání nezdravého jídla. Doba trvání této fáze pankreatitidy může být více než rok.

Ve fázi 2 průběhu pankreatitidy příznaky přetrvávají neustále. V tomto případě lze pozorovat projevy snížení sekreční funkce.

V lékařské praxi je nejčastější klasifikace pankreatitidy na základě závažnosti poškození orgánů, podle tohoto principu se rozlišují 3 fáze procesu.

Ve 3. stadiu vývoje pankreatitidy je pozorována kritická léze pankreatických tkání. Je narušena vnitřní a vnější sekreční funkce orgánu. Často se v této fázi patologického procesu vyskytují závažné komplikace.

Jak vypadá slinivka u chronické pankreatitidy?

U chronické pankreatitidy se patologické změny ve struktuře orgánu postupně zvyšují. Časté recidivy zánětu vedou k odumírání oblastí žlázové tkáně. Během období remise je pozorován přerůstání postižených oblastí fibrózou.

Pojivová tkáň nejenže není schopna plnit funkci zdravých buněk slinivky břišní, ale vede i k deformaci zbývajících zdravých oblastí. Postiženy jsou všechny tkáně tohoto orgánu, včetně ostrůvkového epitelu cév, kanálků, acinů, nervů atd.

Při chronické pankreatitidě se patologické změny ve struktuře orgánu postupně zvyšují, časté recidivy zánětu vedou ke smrti částí tkání žlázy.

Vzhledem k tomu, že enzymy produkované slinivkou nemohou být z orgánu odstraněny kvůli neprůchodnosti drah, vznikají pseudokartáče, které nemají uvnitř epiteliální výstelku. Uvnitř relativně nedávno vzniklých útvarů tohoto typu jsou často detekovány tkáně postižené nekrózou s malou příměsí krve.

Ve zvláště závažných případech mohou být takové pseudocysty ovlivněny patogenní mikroflórou.

Při řezu slinivky břišní podél vývodů se často nachází mnoho malých cystických útvarů naplněných hnisavým obsahem. Postupně se snižuje funkčnost parenchymu a žlázové tkáně.

Klasifikace

Patologie může být primární a sekundární. V závislosti na etiologii se pankreatitida rozlišuje:

• infekční;
• alkoholik;
• dysmetabolické atd.

Pankreatitida může být primární a sekundární, v průběhu může být bolestivá, latentní a kombinovaná, rozdělená podle morfologických charakteristik na typy.

V průběhu může být bolestivé, latentní a kombinované. Podle morfologických znaků se rozlišují následující typy:

• atrofické;
• cystická;
• vláknité atd.

V závislosti na bezpečnosti sekreční a vylučovací funkce může být pankreatitida jak bez takových poruch, tak s intra- a exokrinní insuficiencí bez exacerbace.

Pankreatitida s endo- a exokrinní insuficiencí má nepříznivý průběh.

Příčiny

Hlavními důvody pro rozvoj chronické formy průběhu pankreatitidy jsou zneužívání alkoholu a progrese onemocnění žlučových kamenů. Kvůli systematickému používání alkoholických nápojů je pozorována intoxikace těla produkty rozpadu.

Hlavními důvody pro rozvoj chronické formy průběhu pankreatitidy jsou zneužívání alkoholu a progrese onemocnění žlučových kamenů.

Rozvoj onemocnění žlučových kamenů nejen ovlivňuje možnost normálního odtoku žluči, ale také přispívá k připojení infekce, která se může rozšířit do tkání slinivky břišní a způsobit jejich zánětlivé poškození.

Patologie se také může vyvinout po odstranění žlučníku v důsledku progresivního onemocnění žlučových kamenů.

Pokud člověk zneužívá nezdravé jídlo od mládí, vytváří to podmínky pro vznik potenciálních problémů s orgánem. Kromě toho jsou zdůrazněny faktory přispívající k rozvoji chronické pankreatitidy. Tyto zahrnují:

• přebytek vápníku v krvi;
• cystická fibróza;
• onemocnění trávicího traktu;
• dysfunkce štítné žlázy;
• otrava jídlem;
• poranění břišních orgánů;
• užívání určitých léků;
• infekce trávicího traktu;
• obezita;
• poruchy krevního oběhu;
• endokrinní onemocnění;
• časté vystavení stresovým situacím.

Pokud člověk zneužívá nezdravé jídlo od mládí, vytváří to podmínky pro vznik potenciálních problémů s orgánem.

Vývoj této patologie může být způsoben genetickými anomáliemi, které jsou zděděny. Je možná i idiopatická varianta onemocnění, která se vyvíjí bez zjevné příčiny.

Příznaky

V počátečních stádiích onemocnění, s nástupem remise, nejsou pozorovány žádné známky patologie. Současně mohou být během exacerbace přítomny nepřímé příznaky, včetně říhání, krátkodobých poruch stolice a zápachu z úst, což může indikovat i jiná onemocnění trávicího traktu.

Chronická pankreatitida může být indikována výskytem menší bolesti a tíhy po konzumaci mastných a smažených jídel. Již v tomto období však mohou echo příznaky onemocnění, včetně zvýšení hustoty tkání a ložisek tvořících se pseudocyst, naznačovat výskyt problému ve slinivce břišní.

S progresí pankreatitidy se u pacientů objevují záchvaty závratí a stoupá krevní tlak.

Během období exacerbace pankreatitidy ve stádiu 2 a 3 onemocnění může silné zvracení a průjem způsobit dehydrataci během několika hodin.

Pacienti s pankreatitidou mají příznaky nepohodlí v oblasti zad a lopatky, intenzivní bolest, charakteristické kručivé zvuky v břiše atd.

Jak pankreatitida postupuje, exacerbace se stávají běžnými. Jsou doprovázeny závažnými příznaky. Pacienti si stěžují na následující stavy:

• těžký průjem;
• syndrom intenzivní bolesti;
• nepohodlí v oblasti zad a lopatky;
• charakteristické dunění v břiše;
• hořkost v ústech;
• neustálé říhání;
• nevolnost;
• zvracení;
• zvýšení tělesné teploty;
• prudký úbytek hmotnosti;
• bolest hlavy;
• svědění kůže;
• snížená chuť k jídlu.

Během období exacerbace ve stádiu 2 a 3 onemocnění může silné zvracení a průjem způsobit dehydrataci během několika hodin. Objevují se záchvaty závratě, tlak stoupá, jsou zaznamenány další příznaky tohoto stavu.

Pokud jsou v důsledku zánětlivého procesu a otoku měkkých tkání poškozeny kanály, dochází k obstrukční žloutence.

V budoucnu, když onemocnění přejde do remise, změní se povaha stolice. Může se objevit zácpa.

Diagnostika

Když se objeví známky patologie, pacient potřebuje konzultaci s gastroenterologem, který může provést externí vyšetření, shromáždit anamnézu a předepsat testy. Určení povahy poškození žlázy vyžaduje provedení takových studií, jako jsou:

• radiografie;
• pankreatoangioradiografie.

Příklad znění diagnózy v tabulce pacienta může vypadat takto: chronická pankreatitida, provázená bolestí, kombinovaná, 2. stadium.

Když se objeví známky patologie, pacient potřebuje konzultaci s gastroenterologem, který může provést externí vyšetření, shromáždit anamnézu a předepsat testy.

ultrazvuk

U této formy pankreatitidy ultrazvuk odhaluje změny v tkáních žlázy, včetně:

• zvýšení kanálu až o 2 mm nebo více;
• zářezy na okrajích varhan;
• zvýšení velikosti těla;
• pseudocysty;
• difúzní změny.

V přítomnosti atrofie může ultrazvuk detekovat snížení velikosti orgánu.

Analýzy

K potvrzení diagnózy se provádějí testy stolice a krve. Při provádění koprogramu ve výkalech osoby trpící pankreatitidou je detekován přebytek tuku způsobený nedostatkem produkce enzymů. Provádí se rozbor ke stanovení aktivity enzymů v krvi, včetně lipázy a amylázy. Radioimunoanalýza se provádí k potvrzení aktivity trypsinu a elastázy.

Při chronické pankreatitidě ultrazvuk odhaluje změny v tkáních žlázy, v přítomnosti atrofie, ultrazvuk odhaluje snížení velikosti orgánu.

Provádí se rozbor ke stanovení aktivity enzymů v krvi, včetně lipázy a amylázy.

Při provádění koprogramu ve výkalech osoby trpící pankreatitidou je detekován přebytek tuku způsobený nedostatkem produkce enzymů.

Léčba

Chronicky přetrvávající zánět pankreatických tkání vyžaduje komplexní terapii a dodržování lékařských doporučení pacientem. Léky se vybírají k potlačení zánětu a obnovení funkce orgánů. Musíte dodržovat speciální dietu. V těžkých případech je nutný chirurgický zákrok.

Léčebná terapie

S touto formou pankreatitidy jsou předepsány léky, které patří do následujících skupin:

• anti-enzymatické;
• choleretikum;
• antispasmodika;
• analgetika;
• inhibitory protonová pumpa;
• H2 blokátory;
• enzymy;
• antacida;
• antibiotika.

aplikace léky umožňuje odstranit zánětlivý proces, zmírnit křeče a zastavit bolest.

Léky jsou vybírány s přihlédnutím k aktuálnímu stavu. Použití léků umožňuje odstranit zánětlivý proces, zmírnit křeče a zastavit bolest.

Strava

Člověk trpící pankreatitidou potřebuje kompletní, vysoce kalorické a zároveň lehce stravitelné jídlo. Jídlo by mělo být přijímáno 5-6krát denně. Porce by měly být malé. Produkty se zavádějí do stravy postupně, aby nevytvářely zvýšenou zátěž na slinivku břišní.

Chirurgický

Chirurgické intervence u chronické formy onemocnění se provádějí pouze v nezbytně nutných případech. Často se provádí excize kamenů, aby se odstranila obstrukce potrubí. Sfinkterotomie může být provedena, pokud existuje důkaz o zablokování Oddiho svěrače. V případě potřeby se provádí sanitace hnisavých ložisek a resekce oblastí fibrózy, které narušují práci zdravých orgánů. Kromě toho lze provést úplnou nebo částečnou pankreatektomii.

Chirurgické intervence u chronické formy onemocnění se provádějí pouze v nezbytně nutných případech.

Výživa

Strava by měla být vyvážená a obsahovat dostatek bílkovin. Doporučené potraviny a pokrmy pro toto onemocnění zahrnují:

• vařená zelenina a ovoce;
• pyré polévky;
• maso a ryby odrůd s nízkým obsahem tuku;
• mléčné výrobky;
• Ovesná kaše.

Ze stravy by měly být vyloučeny smažené, uzené, marinády, konzervační látky, polotovary a další škodlivé potraviny. Mastné ryby a maso nejsou povoleny. Je nutné zcela opustit sycené a alkoholické nápoje. Pokud pacient dodržuje pravidla Zdravé stravování počínaje prvními dny projevu patologie, pak je možné úplné zotavení.

Jídlo by se mělo užívat 5-6krát denně, porce by měly být malé, pokud pacient dodržuje pravidla zdravé výživy počínaje prvními dny projevu patologie, je možné úplné zotavení.

Strava pacienta s chronickou pankreatitidou by měla být vyvážená a měla by obsahovat hodně bílkovin.

Ze stravy by měly být vyloučeny smažené, uzené, marinády, konzervační látky, polotovary a další škodlivé potraviny.

Co je nebezpečné

Chronická forma průběhu pankreatitidy postupně vede k destrukci slinivky břišní. To přispívá k narušení produkce enzymů a hormonů. V těžkých případech pankreatitida nejen znemožňuje pacientovi normální život, ale také způsobuje předčasnou smrt.

Rizikové faktory

Neochota pacienta dodržovat doporučení odborníka, která se týkají nejen užívání léků, ale také opuštění špatných návyků, zvyšuje riziko nepříznivého výsledku. Prognózu zhoršuje nedodržování diety.

Statistiky pro Rusko

Vývoj onemocnění je často pozorován u mladých lidí. Pacientů přitom každým rokem přibývá. Přesné statistiky pro Rusko nebyly stanoveny, ale podle dostupných údajů připadá na 10 000 lidí minimálně 50 pacientů.

Předčasná mortalita v důsledku progrese pankreatitidy dosahuje 6–8 %.

Komplikace

Pankreas je nesmírně důležitý pro fungování celého organismu, proto na pozadí pankreatitidy vznikají komplikace, jako jsou:

• porušení odtoku žluči;
• falešná aneuryzmata arteriálních cév v žláze;
• cysty v těle;
• abscesy;
• cukrovka.

Často jsou první projevy patologie pankreatitidy pozorovány u lidí starších 50 let.

Může se to změnit v rakovinu

Chronicky přetrvávající zánět tkáně pankreatu vytváří podmínky pro maligní buněčnou transformaci.

Vlastnosti u dospělých

Vzhledem k vlastnostem těla a specifikům nepříznivých faktorů u dospělých a dětí může mít chronická odrůda pankreatitidy významné rozdíly v průběhu.

U mužů

Vzhledem k tomu, že muži často ignorují první projevy onemocnění a snaží se oddálit období vzdání se alkoholu a jiných špatných návyků, jejich pankreatitida často probíhá v agresivní formě.

Případy úmrtí u mužů na toto onemocnění jsou zaznamenány častěji než u žen.

Specifičnost u žen

U žen se chronická pankreatitida často vyskytuje v latentní formě. Proces destrukce orgánu pankreatu se táhne po mnoho let, pokud neexistují žádné další faktory ve formě alkoholismu nebo jiných patologií, které by mohly urychlit vývoj onemocnění.

Elena Malysheva. Příznaky a léčba chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida - příznaky, výživa a léčba

U starších lidí

Často jsou první projevy patologie pozorovány u lidí starších 50 let. S tím souvisí nejen udržování nezdravého životního stylu po celý předchozí život, ale i změny související s věkem.

Recenze

Vladislav, 57 let, Moskva

Přibližně před 2 lety došlo k záchvatu pankreatitidy. Šel jsem k lékaři a byla diagnostikována chronická forma. Lékař předepsal dietu. Z léků se používají pouze No-shpu a Pancreatin.

Grigory, 40 let, Surgut

V mládí hodně pil a měl jiné zlozvyky, ale asi před 5 lety pocítil následky. Akutní zánět žlázy přešel do chronického. Nyní přísně dodržuji dietu a zcela odmítám alkohol, abych zabránil exacerbacím. Beru enzymy předepsané lékařem a cholagoga.

Zápis lékaře do ambulantního záznamu je pro mnoho pacientů ekvivalentní větě, ve které lékař k názvu onemocnění v anamnéze přidá „chronické“. Na takové formulaci není nic povzbudivého.

Specifikem chronických onemocnění je skutečnost, že nemoce pacienta trvají léta, vyžadují neustálou léčbu, která bohužel pouze zmírňuje příznaky a zabraňuje zhoršování zdravotního stavu pacienta, ale ne zcela vyléčí. Tento typ onemocnění je charakterizován obdobími remise a relapsu. Chronickou formu nelze zpravidla vyléčit, odborník předepisuje omezující terapii. Výroky odpovídají i chronickému zánětu slinivky břišní. Před podrobnou studií specifik diagnostiky, eliminace onemocnění, budete muset porozumět terminologii. Pojďme studovat specifika nemoci.

Specifičnost pankreatitidy

Pankreatitida je zánětlivé onemocnění, které se vyskytuje v lidské slinivce břišní. Orgán se nachází v břišní dutině a má dvě funkce:

• Endokrinní (vnitřní). Žláza produkuje hormony, z nichž hlavní je inzulín. Hormon je důležitý pro regulaci hladiny cukru v těle.
• Exokrinní (vnější). Funkce je zodpovědná za produkci pankreatické šťávy a dodání do žaludku v požadovaném množství. Součástí šťávy jsou enzymy, které zajišťují rozklad a vstřebávání bílkovin, sacharidů a tuků obsažených v konzumované potravě.

Léčba chronické pankreatitidy závisí na formě vývoje (edematózní, parenchymální, sklerotizující, kalkulózní).

Smyslem onemocnění je, že pankreatický vývod přestane dodávat žaludeční šťávu, orgán se zanítí. Produkce šťávy pokračuje, dochází k porušení uvolňování enzymů. Enzymy, které mají alkalickou strukturu, normálně začnou působit, opouštějí žlázu a udržují tkáně orgánu v bezpečí. U chronické pankreatitidy je proces aktivace enzymů narušen, látky začínají působit již uvnitř orgánu.

Nebezpečí onemocnění spočívá v tom, že enzymy obsažené ve šťávě, které nenajdou cestu ven, přímo poleptají zanícený vnitřní orgán. Chronická pankreatitida se tvoří na pozadí jiných chronických onemocnění. zažívací ústrojí. Nemoc se z akutní formy vyvine do chronické formy. Příznaky a léčba onemocnění závisí na příčinách zánětu.

Příčiny

Hlavní příčinou zánětu je porušení potrubí a stagnace pankreatické šťávy. Pokud dříve diagnózu "chronické pankreatitidy" lékaři stanovili častěji starším lidem, většinou ženám, nyní onemocnění postihuje různé pohlaví a věkové skupiny světové populace. Nárůst procenta nemocnosti je spojen s nesprávným životním stylem, který je vlastní většině lidí.

Riziková skupina

Onemocnění je častější u starších osob. S věkem se přirozené procesy v těle zpomalují, stejně jako práce slinivky břišní. Velké procento výskytu zánětů je zaznamenáváno u osob trpících závislostí na alkoholu a drogách. Častý příjem alkoholu způsobuje záchvaty exacerbace. Při periodickém opakování se záchvaty mohou vyvinout do chronické formy. Zneužívání alkoholu zhoršuje chronickou pankreatitidu.

Velkou pozornost věnují zdraví lidé, kteří mají k onemocnění dědičné dispozice. Vědci předpokládají výskyt genetických mutací. Dědičná predispozice činí slinivku zranitelnou. Práce v nebezpečných průmyslových odvětvích zvyšuje riziko rozvoje onemocnění. Je mnohem snazší vyléčit nemoc, pokud z vašeho života odstraníte rizika, která vyvolávají zánět.

Faktory přispívající k onemocnění

Je důležité, aby lidé, kteří spadají do těchto skupin, pochopili, že jejich riziko onemocnění je mnohem vyšší. Léčba chronické pankreatitidy je obtížnější. Ujistěte se, že se vyhnete faktorům, které vyvolávají vývoj onemocnění:

• Dlouhodobý stres;
• infekce;
• Užívání léků, které způsobují intoxikaci těla;
• půst, dieta;
• Zranění;
• Jíst nezdravé jídlo.

Chronická pankreatitida pankreatu se často vyvíjí na pozadí jiných chronických onemocnění: gastritida, žaludeční vřed, zánět žlučníku a další. Zvláště znepokojivá je cholecystitida.

Příznaky onemocnění

Chronická pankreatitida je onemocnění, které trvá mnoho let. Je charakterizována obdobími exacerbace a remise. V počátečních stádiích je obtížné určit diagnózu. Pacienti se odvolávají na obecnou nevolnost, nehledají pomoc u lékaře. Známky chronické pankreatitidy jsou snadněji zjistitelné s exacerbací onemocnění. Pak jsou příznaky podobné klinickému obrazu akutní formy.

1. Ztráta váhy. Pacient ztrácí váhu bez zjevné příčiny, obnovení tělesné hmotnosti je obtížné.
2. Bolest v epigastrické oblasti a v levé horní části dutiny břišní. U chronické pankreatitidy je bolest tupá a bolestivá.
3. Přirozené procesy trávení jsou narušeny. Pacient má nevolnost, často doprovázenou zvracením, pálením žáhy, těžkostí.

Exacerbace chronické pankreatitidy je charakterizována zvýšenými příznaky. Během vzplanutí jsou příznaky snadněji rozpoznatelné. charakteristický rys se považuje za porušení stolice. Kvůli nedostatku dostatečného množství šťávy se jídlo dostatečně nerozloží. Stolice se stává páchnoucí, získává mastný lesk.

U chronické pankreatitidy je detekována endokrinní dysfunkce vnitřní orgán. Z tohoto důvodu tělo neprodukuje dostatek hormonů, včetně inzulínu. Nedostatek inzulínu v těle vede k cukrovce.

Diagnostika a léčba

Pokud se objeví příznaky chronické pankreatitidy, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Je důležité porozumět závažnosti onemocnění. Pokud budete s léčbou otálet, jsou možné nevratné následky, které povedou pacienta ke smrti. Kromě toho na pozadí této nemoci existují další, neméně nebezpečné. A terapii jedné nemoci tělo toleruje mnohem snadněji než několik současně.

Schůzka s odborníkem

Pokud máte podezření na přítomnost zánětu, nejprve se poraďte s terapeutem. Lékař shromažďuje anamnézu a sestavuje celkový klinický obraz. Když terapeut stanoví diagnózu chronické pankreatitidy, symptomy a stížnosti vyjádřené pacientem jsou potvrzeny dalšími studiemi. Pozorované příznaky jsou uznávány jako charakteristické pro většinu onemocnění trávicího systému. V tom spočívá obtížnost stanovení diagnózy. Proto diagnóza chronické pankreatitidy vyžaduje pečlivě provedené studie. Kroky diagnostiky:

1. Sběr anamnézy, poslech stížností;
2. Vizuální vyšetření pacienta;
3. Palpace (palpace) za účelem stanovení hranic vnitřních orgánů;
4. Laboratorní výzkum;
5. Instrumentální výzkum.

Poslední dvě fáze jsou považovány za rozhodující pro diagnózu chronické pankreatitidy. Proto je budeme zvažovat podrobněji. Laboratorní diagnostika zahrnuje studium krve, moči a stolice pacienta. Největší efektivita laboratorní diagnostika získává, pokud je výzkum prováděn, když je chronická pankreatitida v akutním stadiu. Tato studie je zaměřena na stanovení hladiny enzymů v lidském těle, zejména amylázy. U chronické pankreatitidy se hladina tohoto enzymu výrazně zvyšuje již 2-3 hodiny po začátku exacerbace. Hladina lipázy v těle stoupá a zůstává zvýšená po dobu až dvou týdnů.

Značné množství informací poskytuje obecný a biochemický krevní test. U pacientů s diagnostikovanou chronickou pankreatitidou dochází ke zvýšení hladiny leukocytů. To je typické pro každý zánětlivý proces. Biochemický rozbor zaznamenává pokles bílkovin v krvi. Důležitým ukazatelem v diagnostice onemocnění je také množství tuku ve stolici.

Existuje několik příznaků, které pomáhají diagnostikovat chronickou pankreatitidu:

1. Je obtížné cítit pulsaci aorty pod hrudní kostí;
2. Modřiny v některých oblastech břišní dutiny;
3. Při poklepávání na oblast slinivky břišní se objevují bolestivé pocity;
4. Bolestivost při sondování oblasti mezi páteří a žebry vlevo.

Diagnóza a léčba onemocnění je stanovena s větší přesností pomocí lékařského vybavení. Zařízení je široce používáno v instrumentálních diagnostických metodách.

Instrumentální diagnostika

Chronická pankreatitida je častěji diagnostikována pomocí instrumentálních diagnostických metod. Ultrazvuk je uznáván jako nejběžnější metoda. Tato metoda vizualizace vnitřních orgánů pomáhá určit velikost a strukturu tkání orgánu.

echo znamení Chronický zánět při ultrazvukovém vyšetření:

• Nerovný obrys orgánu;
• Přítomnost cyst;
• Zvýšená echogenita žlázy;
• Přítomnost kamenů v potrubí;
• Rozšíření potrubí v nerovnoměrných podílech.

Metoda radiografie je předepsána pacientovi ošetřujícím lékařem k určení přítomnosti kamenů ve slinivce a vývodech. Počítačová tomografie pomáhá získat informace o nekróze tkání vnitřního orgánu a odhaluje nádory a cysty.

Endoskopie je metoda vizuálního vyšetření orgánu pomocí videokamery. Jedná se o úžasně informativní metodu. Pomocí digitálního endoskopu můžete získat extrémně jasný obraz vnitřních orgánů a posoudit jejich stav. U chronické pankreatitidy vám endoskopie umožňuje studovat účinek zánětu na jiné vnitřní orgány.

Specifičnost léčby

Lékař, který studuje zánět slinivky břišní, vykazuje specializaci v gastroenterologii. Proto se s otázkou "jak léčit slinivku" obracejí na gastroenterologa. Bylo vyvinuto mnoho metod léčby onemocnění. Výběr závisí na specifikách a formě onemocnění. Hlavním cílem předepsané léčby je snížit riziko komplikací. Proto je terapie zaměřena na zmírnění bolesti a prevenci exacerbací. Způsob léčby závisí na stadiu onemocnění.

S exacerbací je nejprve odstraněn syndrom bolesti. Během exacerbací se léčba pankreatitidy nejlépe provádí v nemocnici pod neustálým dohledem lékařů. V prvních dnech se pacientům doporučuje půst, je povoleno konzumovat pouze určité tekutiny. Když exacerbace projde, intenzita léčby se sníží a pro další léčbu pacienta je předepsána substituční terapie. Jde o to brát enzymové přípravky. Bolestivý syndrom se snižuje pomocí antispasmodik. Kromě toho lékař předepisuje léky, které snižují sekreci žaludku.

Na rozdíl od léčba drogami terapie zahrnuje dodržování určitých dietních pravidel. Pacient je nyní povinen doživotně dodržovat dietu a navštěvovat gastroenterologa.

Dieta pro pacienty s pankreatitidou

Pacient s diagnózou chronická pankreatitida pokračuje v léčbě po celý život. To platí pro speciální dietu, kterou bude nutné dodržovat, aby se předešlo komplikacím. V prvních dnech akutní formy odborníci nedoporučují jíst jídlo. Živiny se do těla dostávají sondou. Nezávisle povoleno používat pouze minerální vodu bez plynu, šípkový vývar. Dále je povoleno použití želé podobných potravin a potravin, které nezpůsobí uvolňování pankreatické šťávy.

Když exacerbace projde, je pacientovi umožněno začít užívat sacharidové produkty homogenní konzistence. Jedná se o cereálie, pyré polévky a podobně. Deset dní po záchvatu je pacientovi ukázáno, že konzumuje zakysané mléčné výrobky a dušené libové maso.

Chronická pankreatitida bude vyžadovat dodržování pravidel výživy po celý život. Pacient se bude muset vyhnout konzumaci mastných, kořeněných, smažených jídel. Zcela vylučte alkohol, houby, pečivo a sladkosti. Je také důležité zvážit způsob, jakým jíte. Musíte použít malé porce. To pomůže vyhnout se zbytečnému stresu slinivky břišní. Dodržování diety a pravidel výživy spolu s léčbou předepsanou lékařem je odpovědí na otázku, jak léčit chronickou pankreatitidu.

Zdravá strava, stejně jako vyhýbání se kouření a pití alkoholu, jsou považovány za důležité způsoby prevence onemocnění slinivky břišní. Mějte to na paměti, abyste se vyloučili z rizikové skupiny. Chronická pankreatitida se léčí obtížně, což vyžaduje morální i materiální náklady. Je snazší se vyhnout výskytu onemocnění, pokud budete dodržovat pravidla zdravého životního stylu.

Prevence navíc pomůže vyhnout se dalším nebezpečným nemocem. Tak zdravých lidí než se divíte, jak léčit onemocnění, měli byste podrobněji studovat metody prevence pankreatitidy.

Ve struktuře onemocnění trávicího systému připadá podíl 5,1 až 9 % na chronickou pankreatitidu (CP). S těmito onemocněními je postižena slinivka břišní, začíná zánětlivý proces. V důsledku toho dochází v těle k degenerativním změnám. Zpočátku se patologický proces může objevit v ocasu pankreatu, jeho hlavě nebo střední části. Výsledkem onemocnění je porážka celého orgánu. Někteří lidé s chronickou pankreatitidou nakonec zemřou. Úmrtnost ve světě je v průměru asi 11 %.

Více o nemoci

Co je tedy chronická pankreatitida? Tímto termínem odborníci označují celou skupinu onemocnění slinivky břišní. Všechny nemoci se vyznačují následujícími rysy:

• fázově progresivní průběh s epizodami akutní pankreatitidy;
• fokální, segmentální nebo difúzní poškození pankreatického parenchymu s následnou náhradou pojivovou tkání;
• změny v duktálním systému těla;
• tvorba cyst, pseudocyst, kamenů a kalcifikací;
• rozvoj endokrinní a exokrinní insuficience.

o tom, co existuje různé druhy nemocí, podle Mezinárodní statistické klasifikace desáté revize. Chronická pankreatitida ICD-10 se dělí na:

• CP alkoholické etiologie (kód K86.0);
• jiná CP - infekční, recidivující, recidivující, neurčená etiologie (kód K86.1).

Nejčastější příčiny chronické pankreatitidy

Nejčastěji se onemocnění vyskytuje v důsledku zneužívání alkoholu po dlouhou dobu. U mužů se může vyvinout chronická pankreatitida slinivky břišní, pokud pijí déle než 15 let. U žen se pravděpodobnost onemocnění zvyšuje se zneužíváním alkoholu déle než 10 let.

Alkohol není jediným faktorem přispívajícím k chronické pankreatitidě. Příčinou rozvoje onemocnění může být kouření. Látky, které se dostávají do plic s kouřem, pronikají do krevního oběhu a šíří se po těle, mají Negativní vliv na všechny vnitřní orgány včetně slinivky břišní.

Jiné příčiny onemocnění

Mezi další faktory, které způsobují chronickou pankreatitidu (kód ICD-10 - 86.0 a 86.1), patří:

• zneužívání tučných potravin, prodloužená výživa bez bílkovin;
• různé nemoci gastrointestinální trakt(novotvary, cholecystitida atd.);
• nadváha, obezita;
• brát nějaké léky("Azathioprin", "Furosemid", "Prednisolon", syntetické estrogeny, "Erythromycin", "Ampicilin" atd.);
• infekce viry (cytomegalovirus, hepatitida B, C atd.).

Studie provedené v posledních letech ukázaly, že existuje dědičná chronická pankreatitida slinivky břišní. Jedná se o autozomálně dominantní onemocnění s neúplnou penetrancí (s různou frekvencí exprese genu ve fenotypu nosiče). U nemocných lidí se dědičná chronická pankreatitida projevuje poměrně brzy. Konečné stadium však nastává později než u jiných forem onemocnění.

Formy pankreatitidy

existuje různé klasifikace nemocí. Jedním z nich je seznam následujících forem chronické pankreatitidy:

1. Opakující se. Vyskytuje se v 55–60 % případů. S touto formou jsou období remise nahrazena exacerbacemi patologického procesu.
2. Neustálá bolest. Tato forma se vyskytuje mnohem méně často (ve 20 % případů). S ní si pacienti stěžují neustálá bolest, lokalizované v horní části břicha a vyzařující do zad.
3. Pseudotumor (ikterický). Výskyt této formy chronické pankreatitidy je 10 %. Patologický proces je charakterizován rozvojem zánětu v hlavě pankreatu a stlačením společného žlučovodu.
4. Bezbolestné (latentní). Forma je detekována v 5-6% případů. Bolest během onemocnění je mírná nebo není vůbec cítit. Pravidelně se objevují dyspeptické poruchy v důsledku zhoršené funkce slinivky břišní.
5. Sklerotizace. S touto formou bolesti se vyskytuje v horní části břicha. Po jídle se zhoršují. Bolest je doprovázena nevolností, řídkou stolicí, hubnutím. Při provádění ultrazvukového vyšetření si odborníci všimnou snížení velikosti a zhutnění slinivky břišní.

Podle Marseillesko-římské klasifikace existují takové formy pankreatitidy, jako je kalcifikace, obstrukční, parenchymální a fibróza. U prvního z nich je pozorována nerovnoměrná lobulární léze pankreatu. V kanálcích se objevují pseudocysty, cysty, kalcifikace, kameny. Co je chronická obstrukční pankreatitida? U tohoto typu onemocnění je vnitřní orgán postižen rovnoměrně. Kameny se netvoří, je pozorována obstrukce hlavního pankreatického vývodu. U parenchymální formy se v parenchymu vyvíjejí ložiska zánětu. Kalcifikace se netvoří, duktální systém není ovlivněn. Fibróza je charakterizována náhradou parenchymu vnitřního orgánu pojivovou tkání. Kvůli tomuto procesu postupuje exo- a endokrinní insuficience.

Příznaky onemocnění

Když už mluvíme o tom, co je chronická pankreatitida, stojí za to zvážit příznaky této nemoci. V počátečních stádiích, během období exacerbací, jsou pozorovány záchvaty. Jsou charakterizovány bolestí v epigastrické oblasti. Ve většině případů vyzařují zezadu. Bolest opasku je mnohem méně častá. U lidí trpících chronickou pankreatitidou dochází k útokům v důsledku vystavení tělu provokujících faktorů. Jsou to příjem tučných jídel, alkoholických a sycených nápojů.

Onemocnění je také charakterizováno dyspeptickým syndromem. Přibližně 56 % nemocných uvádí nevolnost a zvracení. V 33% případů je pozorován úbytek hmotnosti, v 29% - plynatost, v 27% - snížení chuti k jídlu. Při onemocnění se mohou objevit příznaky jako celková slabost, únava a snížená pracovní schopnost.

Průběh chronické pankreatitidy

Odborníci rozlišují 4 fáze vývoje onemocnění:

1. preklinické stadium. V této fázi nemocní lidé nezaznamenají příznaky chronické pankreatitidy. Onemocnění je často detekováno náhodně během ultrazvuku nebo počítačové tomografie břišních orgánů.
2. Fáze počátečních projevů ve vývoji takového onemocnění, jako je chronická pankreatitida. Dospělí v této době začínají trpět prvními příznaky onemocnění. Doba trvání etapy může být několik let. V některých případech onemocnění postupuje velmi rychle.
3. Stádium rozvoje trvalých klinických příznaků. U pacientů se objevují známky endokrinní a exokrinní insuficience. Lidé jedí velmi málo, stěžují si na bolesti břicha.
4. Poslední stadium. Bolest se stává méně výraznou. Lidé jsou znatelně hubenější. V konečné fázi dochází k různým komplikacím chronické pankreatitidy v důsledku pankreatické atrofie, endokrinní a exokrinní insuficience. Jedním z nich je rakovina jmenovaného vnitřního orgánu.

V závislosti na charakteristikách vývoje chronické pankreatitidy se rozlišuje mírný, střední a těžký průběh onemocnění. Při mírném průběhu se období exacerbací vyskytují vzácně (1-2x ročně). Bolesti jsou střední. Funkce slinivky břišní nejsou porušeny.

Co je středně těžká chronická pankreatitida? Jedná se o onemocnění, při kterém dochází ke 3-4 exacerbacím ročně. Jsou delší než u lehké pankreatitidy. U nemocných lidí se tělesná hmotnost snižuje. Exokrinní funkce pankreatu mírně klesá, je pozorována pankreatická hyperenzymemie.

V těžkých případech jsou exacerbace časté a dlouhodobé. Bolest je doprovázena těžkým dyspeptickým syndromem.

Léčba onemocnění: cíle a nezbytná opatření

U chronické pankreatitidy je terapie předepsána k dosažení následujících cílů:

• snížení klinických projevů onemocnění;
• prevence relapsu;
• snížení pravděpodobnosti komplikací onemocnění.

Specialisté předepisují svým pacientům nemedikamentózní léčbu, medikamentózní terapii. V případě potřeby se provádí chirurgický zákrok. Léčba chronické pankreatitidy u dospělých může být prováděna jak doma, tak v nemocnici. Indikací k hospitalizaci je přechod onemocnění do stadia exacerbace, protože právě v tomto období je ohrožen život pacienta a je potřeba parenterální aplikace léků.

Nemedikamentózní léčba

Výživa hraje důležitou roli v léčbě chronické pankreatitidy. Při těžkých exacerbacích jsou indikovány hladové dny (1-3 nebo více) a hojné alkalické pití. Dle indikací je předepsána výživa parenterální nebo enterální (zavádění živin do tlustého střeva speciální sondou). Díky tomuto opatření je možné zastavit sekreci pankreatu, intoxikace klesá a syndrom bolesti se stává slabší.

Po normalizaci stavu jsou nemocní lidé převedeni na orální výživu. Stravování by mělo být časté, dílčí. Denní menu tvoří slizové polévky, zeleninové pyré, tekuté kaše se šťouchaným mlékem. Z nápojů jsou povoleny kompoty, kissels, slabý čaj, minerální voda, šípkový odvar.

Následující produkty musí být vyloučeny:

• provokující plynatost;
• obsahující hrubé vlákno;
• stimulace produkce trávicích šťáv;
• bohaté na extrakty.

Je možné při chronické pankreatitidě jíst ryby a masové vývary, houbové a silné zeleninové vývary, konzervy, uzená masa, uzeniny, tučné ryby a maso? smažená jídla, syrová zelenina a ovoce, pečivo, cukrovinky, černý chléb? Všechny tyto produkty jsou během exacerbace onemocnění zakázány, proto by měly být zlikvidovány. Z jídelníčku musíte také odstranit koření, zmrzlinu a alkohol.

Během remisí se dieta mírně mění. Lidé s diagnózou "chronická pankreatitida" mají povoleno jíst těstoviny, syrovou zeleninu a ovoce, měkké jemné sýry, pečené ryby. Polévky s pyré lze nahradit běžnými vegetariánskými (z ingrediencí je nutné vyloučit zelí). Kaše mohou být drobivé, hustší.

Farmakoterapie chronické pankreatitidy

Úkolem farmakoterapie v první fázi je zajistit funkční klid slinivky břišní. Toho je dosaženo prostřednictvím:

1. Užívání velkých dávek moderních polyenzymatických činidel. Mezi takové léky patří "Mezim-forte", "Creon", "Pantsitrat".
2. Maximální inhibice sekrece žaludeční kyseliny blokátory histaminového H2 receptoru ("Ranitidin", "Famotidin") nebo inhibitory protonové pumpy ("Omeprazol", "Esomeprazol"). Léky se podávají parenterálně nebo perorálně.
3. Úvod "Octreotide" nebo "Sandostatin". Tyto léky jsou syntetickými analogy hormonu somatostatinu. Díky nim se snižuje hypertenze v duktálním systému slinivky břišní a díky tomu je bolest oslabena a zastavena.

Pokud terapeutická opatření zaměřená na snížení pankreatické sekrece nemají analgetický účinek, předepisují lékaři nenarkotická nebo narkotická analgetika. "Analgin", "Ketoprofen", "Paracetamol" - jakýkoli lék na chronickou pankreatitidu může předepsat lékař z první skupiny léků. Z drog souvisejících narkotická analgetika Lze vybrat , "Promedol", "Tramal", "Fortral".

Léčba chronické pankreatitidy u dospělých může také zahrnovat polyenzymovou substituční terapii. Indikace pro jeho jmenování - vylučování s výkaly více než 15 g tuku denně, průjem, rychlý úbytek hmotnosti. Polyenzymové přípravky jsou "Abomin", "Forte-N", "Creon", "Pancreatin", "Festal", "Pancreoflat", "Digestal", "Wobenzym".

Chirurgická léčba onemocnění

V některých případech vyžaduje chronická pankreatitida chirurgický zákrok. Indikace jsou:

• bolest, která není zmírněna léky a dietou;
• přítomnost abscesů a cyst v pankreatu;
• neprůchodnost žlučových cest, kterou nelze vyřešit endoskopickou metodou;
• stenóza dvanáctníku;
• píštěle v pankreatu s rozvojem pleurálního výpotku nebo ascitu;
• podezření na rakovinu, nepotvrzené cytologicky ani histologicky.

„Chronická pankreatitida, příznaky a léčba u dospělých“ je důležité lékařské téma, které vyžaduje pozornost. Jedná se o zákeřnou nemoc, progresivní a nevratný proces. Léčba je však stále nutná. Umožňuje prodloužit život nemocným lidem, zmírňuje nepříjemné příznaky spojené s chronickou pankreatitidou. Například při dodržování dietních doporučení, vyhýbání se alkoholu a správné medikamentózní terapii se pacienti dožívají až 10 let. Polovina těch, kteří nevyhledají lékařskou pomoc a nadále pijí alkohol, kouří, jedí nezdravě, zemře před touto dobou.

Moderní pankreatologie je dynamicky se rozvíjející obor gastroenterologie, což se přirozeně odráží v rostoucím počtu národních (včetně Ruska) konsenzuálních dokumentů (guidelines) pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy (CP), vyznačujících se protichůdnými či nejednoznačnými doporučeními. Pro vyrovnání těchto nesrovnalostí bylo poprvé rozhodnuto vytvořit první evropský klinický protokol, vypracovaný v souladu s principy medicíny založené na důkazech a obsahující doporučení založená na důkazech o klíčových aspektech konzervativní a chirurgická léčba HP. Systematické přehledy vědecké literatury byly sestaveny na předem formulované klinické otázky 12 mezioborovými expertními pracovními skupinami (EWG). Různá ERG se zabývala problematikou etiologie CP, instrumentální diagnostiky CP pomocí zobrazovacích metod, diagnostikou exokrinní pankreatické insuficience (PE), chirurgickou, medikamentózní a endoskopickou léčbou CP, ale i léčbou pankreatických pseudocyst, bolestí pankreatu, malnutrice a výživy , pankreatogenní diabetes mellitus, hodnotili přirozený průběh onemocnění a kvalitu života u CP. Zdůraznění hlavních ustanovení tohoto konsenzu, která jsou mezi gastroenterology více žádaná, jejich analýza a potřeba adaptace na ruskou klinickou praxi byly cílem sepsání tohoto článku.

klíčová slova: chronická pankreatitida, exokrinní pankreatická insuficience, diagnostika, léčba, pankreatinové přípravky.

Pro citaci: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Klíčové pozice celoevropských klinických guidelines pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy v centru pozornosti gastroenterologa // BC. 2017. č. 10. str. 730-737

Klíčové body celoevropských klinických guidelines pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy v centru pozornosti gastroenterologa
Bordin D.S. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 3

1 Moskevské klinické vědecké a praktické centrum pojmenované po A.S. Loginov
2 Státní lékařská univerzita v Tveru
3 Moskevská státní lékařská stomatologická univerzita pojmenovaná po A.I. Evdokimov

Moderní pankreatologie je dynamicky se rozvíjející obor gastroenterologie, jehož výsledkem je přirozeně rostoucí počet národních (včetně Ruska) doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy (CP), charakterizovaných protichůdnými nebo nejednoznačnými doporučeními. Pro kompenzaci těchto nesrovnalostí bylo přijato rozhodnutí vytvořit první evropský klinický protokol, sestavený s dodržením principů medicíny založené na důkazech a obsahující vědecky podložená doporučení ke klíčovým aspektům konzervativní a chirurgické léčby CP. Dvanáct mezioborových odborných pracovních skupin (EWG) provedlo systematické přehledy literatury o předem formulovaných klinických otázkách. Různé ERG se zabývaly etiologií CP, nástroji diagnostiky CP pomocí zobrazovacích technik, diagnostikou pankreatické exokrinní insuficience, chirurgickou, lékařskou a endoskopickou léčbou, ale i problematikou léčby pankreatických pseudocyst, bolesti pankreatu, malnutrice a výživy, pankreatogenního diabetu, přirozené anamnézy onemocnění a kvalitu života na CP. Cílem psaní tohoto článku bylo pokrytí hlavních ustanovení tohoto konsenzu, která jsou mezi gastroenterology žádaná, jejich analýza a potřeba přizpůsobit je ruské klinické praxi.

klíčová slova: chronická pankreatitida, pankreatická exokrinní insuficience, diagnostika, léčba, pankreatinové přípravky.
Pro citaci: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Klíčové body celoevropských klinických guidelines pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy v centru pozornosti gastroenterologa // RMJ. 2017. č. 10. S. 730–737.

Prezentovány jsou klíčové pozice celoevropských klinických doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu chronické pankreatitidy.

Úvod

Poslední roky byly poznamenány přehodnocením našeho chápání chronické pankreatitidy (CP), což je způsobeno průlomem v diagnostice a objevy v genetice a patofyziologii této nemoci. Soubor randomizovaných klinických studií (RCT) u pacientů s CP byl také přirozeně aktualizován. Tento trend zachytily regionální gastroenterologické a pankreatologické asociace (včetně Ruska) za účelem vytvoření velkého množství národních konsenzuálních dokumentů (guidelines) pro diagnostiku a léčbu CP. V zásadě jsou taková klinická doporučení v podstatě podobná, je však třeba upozornit na rozdíly v počtu opatření a přístupů k dosažení konsensu, na přítomnost protichůdných nebo nejednoznačných rozhodnutí. Aby se tyto nesrovnalosti vyrovnaly, bylo poprvé rozhodnuto vytvořit mezinárodní klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu CP. Byl vytvořen pracovní skupina o „Sjednocení zásad pro diagnostiku a léčbu CP v Evropě“ (HaPanEU) ve spolupráci s United European Gastroenterological Association (United European Gastroenterology, UEG), jehož výsledkem byl první evropský klinický protokol zpracovaný v souladu s principy medicíny založené na důkazech, publikované v březnu 2017. Dvanáct mezioborových odborných pracovních skupin (ETG) provedlo systematické přehledy vědecké literatury s cílem odpovědět na 101 předem formulovaných klinických otázek. ERG 1 se tedy věnoval otázkám etiologie CP, ERG 2 a 3 - otázkám instrumentální diagnostiky CP pomocí zobrazovacích metod, ERG 4 - otázkám diagnostiky exokrinní pankreatické insuficience (EPI), ERG 5, 6 a 7 - otázkám chirurgické, lékařské a endoskopické ošetření HP; ERG 8, 9 a 10 - problematika léčby pankreatických pseudocyst (PJ), bolesti pankreatu, malnutrice a výživy, ERG 11 - problematika pankreatogenního diabetes mellitus, ERG 12 - přirozený průběh onemocnění a kvalita života u CP. Doporučení byla klasifikována pomocí systému hodnocení, vývoje a studia doporučení a odpovědi byly vyhodnocovány celou EWG metodou Delphi online. EWG prezentovaly svá doporučení na výročním zasedání Společné evropské gastroenterologické asociace v roce 2015. Na této jednodenní interaktivní konferenci zazněly relevantní připomínky a postřehy a každé doporučení bylo odsouhlaseno sečtením hlasů v plenárním hlasování (Department of Testing a hodnocení). Po závěrečném kole pozměňovacích návrhů na základě těchto připomínek byl vypracován návrh dokumentu, který byl zaslán externím recenzentům. Během sčítání hlasů bylo 70 % klasifikováno jako „silné“ a hlasování v plénu odhalilo „vysokou shodu“ u 99 (98 %) doporučení. Navrhovaný klinický protokol HaPanEU / United European Gastroenterological Association 2016 tedy obsahuje doporučení založená na důkazech o klíčových aspektech konzervativní a chirurgické léčby CP, sestavená na základě moderních vědeckých dat, která diktují potřebu jejich analýzy a přizpůsobení Ruská klinická praxe. Tomuto cíli je věnován tento článek, který byl vytvořen, aby pomohl praktikům v jejich práci. Vzhledem k tomu, že není možné reflektovat v jednom článku všechny informace zpracované a hlášené ERG, jsou níže uvedeny ty otázky a prohlášení, které jsou pro práci gastroenterologa, terapeuta a praktického lékaře nejdůležitější. Pro každou klinickou otázku byla navržena kritéria pro průkaznost a použitelnost vědeckých důkazů:
1. Doporučení: síla doporučení podle systému GRADE (1 - vysoká, 2 - nízká).
2. Kvalita důkazní základny (A - vysoká, B - střední, C - nízká).
3. Míra shody rozhodnutí (vysoká / nízká) během hlasování v plénu.

Etiologie CP (ERG 1)

Otázka 1-1. Co je třeba udělat pro určení etiologie CP u dospělých pacientů?
Tvrzení 1-1. U pacientů s CP by měla být provedena kompletní a podrobná anamnéza, laboratorní testy a zobrazovací studie (STUPEŇ 2C, vysoká shoda).
Komentáře. CP je zánětlivé onemocnění slinivky břišní se zpravidla dlouhou historií, které vede k náhradě vlastní tkáně žlázy vazivovou tkání, rozvoji endokrinní a/nebo exokrinní pankreatické insuficience. Pacienti s CP mají zvýšené riziko vzniku rakoviny slinivky břišní. Nejčastějším rizikovým faktorem CP je zneužívání alkoholu, přičemž riziko se zvyšuje exponenciálně a konkrétní typ konzumovaného alkoholu je irelevantní. Množství a délka konzumace alkoholu nutná pro rozvoj CP není dosud jednoznačně stanovena. Někteří autoři uvádějí spotřebu alkoholu minimálně 80 g/den po dobu minimálně 6 let. Kouření je nezávislým rizikovým faktorem pro CP a vede k progresi CP, takže všichni pacienti by měli být poučeni, aby přestali kouřit.
Ke vzniku CP přispívají i genetické faktory. Nejvýznamnějšími genetickými rizikovými faktory jsou změny v genech pro kationtový trypsinogen (PRSS1), inhibitor serinových proteáz typu Casal-1 (SPINK1) a karboxypeptidázu A1 (CPA1). Dalšími geny, které indikují genetickou predispozici, jsou regulátor transmembránové vodivosti cystické fibrózy (CFTR), chymotrypsinogen C (CTRC) a karboxyestrolipáza (CEL).
Pro diagnostiku CP a pokus o určení etiologie je nutné shromáždit kompletní anamnézu života a nemoci, provést klinické vyšetření včetně zobrazovacích studií a funkčních testů. Etiologie CP je stanovena po důkladném vyšetření pacienta s přihlédnutím ke všem známým rizikovým faktorům, včetně posouzení alkoholové anamnézy a kuřáckých zkušeností, stanovení skrytého závazku k alkoholu (např. pomocí dotazníku AUDIT), as také pomocí screeningového bloku laboratorních parametrů (hladiny triglyceridů, hladiny ionizovaného vápníku k vyloučení primární hyperparatyreózy; hladiny transferinu/fosfatidylethanolu s deficitem sacharidů) v krvi a rodinné anamnéze.
V souladu se současnými konsensuálními doporučeními by měla být vyloučena autoimunitní pankreatitida (AIP), včetně případů, kdy nelze zjistit jinou etiologii. Mezi příznaky AIP patří zvýšená hladina sérový imunoglobulin IgG4, přítomnost autoprotilátek proti laktoferinu a karboanhydráze a také typické známky AIP při použití zobrazovacích technik.
Cholecystolitiáza a/nebo choledocholitiáza samy o sobě nejsou považovány za rizikové faktory pro rozvoj CP. Zda anatomické abnormality, jako je pancreas divisum, zvyšují riziko CP, zůstává předmětem diskuse; za přítomnosti dalších rizikových faktorů však může rozštěpený pankreas vést k rozvoji CP. Pokud nelze identifikovat etiologický faktor, lze nabídnout genetický screening na varianty v genech náchylnosti.
V nedávném klinické pokyny CP byla klasifikována do různých forem (kalcifikace, obstrukční, autoimunitní a sulkulární rýhová pankreatitida)). Tato klasifikace je založena na klinických příznacích, morfologických charakteristikách a odpovědi na léčbu. U kalcifikované CP dochází např. k perilobulární fibróze a destrukci acinárního aparátu s infiltrací zánětlivých buněk. Obstrukční CP se rozvíjí jako sekundární proces v důsledku destrukce části pankreatu s rozvojem bloku a distální dilatace pankreatického vývodu s následnou atrofií acinárních buněk a fibrózou. Charakteristiky AIP jsou podrobně diskutovány níže. A konečně, příčně pruhovaná pankreatitida postihuje sulcus mezi hlavou pankreatu, duodenem a žlučovodem.
Otázka 1-4. Měla by být diagnóza AIP vyloučena u všech pacientů s pankreatitidou?
Tvrzení 1-4. Pokud se u pacienta nepodaří stanovit etiologii CP, pak by měla být diagnóza AIP vyloučena (2. stupeň, vysoká shoda).
Komentáře. AIP je vzácná forma onemocnění, tvoří až 5 % všech CP s genderovými rozdíly ve prospěch mužů (poměr 2:1). Přibližně u 5 % pacientů s podezřením na karcinom pankreatu je nakonec diagnostikována AIP. Podmíněně specifické pro AIP jsou recidivující bolesti břicha a obstrukční žloutenka u přibližně 50 % pacientů. Existují 2 typy AIP. U AIP 1. typu je sérová hladina IgG4 ve většině případů zvýšená a histologický obraz odpovídá lymfoplasmacytické sklerotizující pankreatitidě (LPSP) s obliterující flebitidou a periduktulární fibrózou. U AIP typu 2 zůstává sérová hladina IgG4 v normálním rozmezí, histologicky je detekována idiopatická duct-concentric pankreatitida (ICPP) a granulocytární epiteliální léze. Pokud je AIP typu 1 často spojena s širokou škálou onemocnění souvisejících s IgG4, pak AIP typu 2 může být doprovázena ulcerózní kolitidou. Důležitou vlastností AIP je dobrá odpověď na imunosupresivní léčbu, jejíž včasné podání může přispět k normalizaci exokrinních a endokrinních funkcí pankreatu. Diagnóza AIP však zůstává náročný úkol protože pacienti s tímto stavem se často projevují atypickými příznaky. AIP tedy může být podkladem jakéhokoli zánětu pankreatu, proto je nutné provést komplexní diagnostiku.

Klasifikace

Otázka 1-5. Existuje doporučený klasifikační systém, který by měl být použit při určování etiologie onemocnění?
Tvrzení 1-5. Neexistuje žádný optimální etiologický klasifikační systém pro CP, stávající klasifikační systémy je třeba prozkoumat v RCT s cílovými body morbidity a mortality. Jen tak bude možné v budoucnu doporučit nejplatnější klasifikační systém CP (GRADE 2C, vysoká shoda).
Komentáře. Klasifikační systémy mají velký význam při určování strategií léčby pacienta, protože strategie léčby nemůže být založena pouze na typu a rozsahu morfologických změn ve slinivce, ale musí zahrnovat výsledky klinických, funkčních a zobrazovacích studií. Dodnes nebyl vytvořen obecně uznávaný klasifikační systém. Nejznámější klasifikace jsou:
1. Manchesterská klasifikace.
2. ABC klasifikace.
3. Klasifikace M-ANNHEIM.
4. Klasifikace TIGAR-O.
5. Rosemontova klasifikace.
Manchesterská klasifikace využívá zobrazovací techniky a klinické rysy CP. Závažnost onemocnění do značné míry závisí na přítomnosti exokrinní a/nebo endokrinní insuficience nebo přítomnosti komplikací, zatímco výsledky zobrazovacích studií jsou až druhořadé. Klasifikace ABC je založena na stejných principech jako klasifikace Manchester. Rosemontova klasifikace byla vyvinuta pro diagnostiku CP pomocí endo-ultrazvuku. Klasifikační systém M-ANNHEIM kombinuje stupeň, závažnost a klinické charakteristiky CP s přihlédnutím k indexu závažnosti onemocnění. Klasifikace TIGAR-O zahrnuje 6 etiologických skupin CP: toxicko-metabolická, idiopatická, genetická, autoimunitní, obstrukční CP a recidivující akutní pankreatitida. Faktor etiologie CP je tedy zohledněn pouze v klasifikaci TIGAR-O a M-ANNHEIM.

Klinický průběh CP

Otázka 1-6. Může HP postupovat jinak?
Tvrzení 1-6. V závislosti na etiologii je CP charakterizována různým klinickým průběhem a dlouhodobými komplikacemi (1B, vysoká shoda).
Komentáře. Průběh CP a riziko vzniku karcinomu pankreatu se mezi různými etiologickými skupinami výrazně liší. Kalcifikace, exokrinní a endokrinní insuficience se u pacientů s alkoholickou a hereditární CP rozvíjí po kratší době než u jiných etiologií. Odmítnutí konzumace alkoholu může snížit rychlost progrese onemocnění, snížit bolest slinivky břišní. Kouření je považováno za nezávislý rizikový faktor pro rozvoj CP a kalcifikace pankreatu. U pacientů s časným začátkem CP (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas divisum s genetickými mutacemi může zvýšit riziko rozvoje CP. Proto je důležitá správná definice etiologie onemocnění lékařem.

Diagnostika

Otázka 2-1. Jaká je nejlepší zobrazovací modalita pro diagnostiku CP?
Tvrzení 2-1. Endo-ultrazvuk, MRI a CT jsou považovány za nejlepší zobrazovací modality pro diagnostiku CP (STUPEŇ 1C, vysoká shoda).
Komentáře. Nejběžnějšími zobrazovacími modalitami pankreatu jsou ultrazvuk, endo-ultrazvuk, MRI, CT a ERCP. Metaanalýza k získání souhrnných odhadů senzitivity a specificity různých zobrazovacích modalit používaných k hodnocení CP (42 studií, 3392 pacientů) ukázala, že endo-ultrazvuk, ERCP, MRI a CT mají srovnatelně vysokou diagnostickou přesnost v počáteční diagnóze CP. Endo-ultrazvuk a ERCP v tomto předčí ostatní zobrazovací metody a ultrazvuk je považován za nejméně přesnou metodu. ERCP se dnes nepovažuje za diagnostickou studii pro CP kvůli značné invazivitě, místní nedostupnosti a vysoké ceně. Výsledky metaanalýzy jsou v souladu s dříve publikovanými německými pokyny S3.
Otázka 2-2. Jaká metoda je nejvhodnější pro detekci kalcifikací pankreatu?
Tvrzení 2-2. CT je nejvhodnější metodou pro detekci kalcifikací pankreatu a CT bez zvýšení kontrastu je považováno za preferovanou metodu pro detekci mikrokalcifikací (STUPEŇ 2C, vysoká shoda).
Komentáře. Kalcifikace pankreatu je běžná u pacientů s CP. Odhaduje se, že u 90 % pacientů dojde během dlouhodobého sledování ke kalcifikaci, zejména u pacientů s alkoholickou CP. CT zobrazení portální fáze se zvýšením bolusového kontrastu má střední citlivost a velmi vysokou specificitu (blížící se 100 %) pro detekci intraduktálních konkrementů. Drobné kalcifikace však mohou být zastíněny kontrastním pankreatickým parenchymem; nekontrastní fáze CT tedy může být nezbytným doplňkem CT portální fáze se zvýšením bolusového kontrastu k vizualizaci kalcifikací vynechaných v pozdější fázi.
Otázka 2-3. Stačí ke stanovení diagnózy CP provést MRI / MRCP studii k posouzení nepravidelnosti obrysu hlavního pankreatického vývodu (MPD), jeho patologicky změněných laterálních větví, striktur a extenzí?
Tvrzení 2-3. Přítomnost znaků typických pro CP na MRI/MRCP se považuje za dostatečnou pro stanovení diagnózy; normální výsledky MRI/MRCP však nevylučují vždy mírné onemocnění (1. STUPEŇ, vysoká shoda).
Komentáře. MRCP se do značné míry spoléhá na T2-vážené zobrazení k detekci zúžení, dilatace a defektů plnění kanálků u CP se střední až vysokou přesností srovnatelnou s přesností ERCP. U mírné CP je však MRCP charakterizována relativně nízkou citlivostí, což umožňuje ERCP při detekci jemných změn v MPD a jejích postranních větvích.
Otázka 2-4. Jaké jsou výhody intravenózního (IV) podání sekretinu během MRCP pro diagnostiku CP?
Tvrzení 2-4. Použití sekretinu zvyšuje diagnostický potenciál MRCP při hodnocení pacientů s potvrzenou/předpokládanou CP (STUPEŇ 1C, vysoká shoda).
Komentáře. V / při zavedení sekretinu stimuluje exokrinní funkci slinivky břišní a zvyšuje sekreci duktálního systému slinivky, což poskytuje následující výhody:
1. Lepší vizualizace MPD a patologicky změněných laterálních větví ve srovnání s těmi s MRCP bez stimulace, což poskytuje zvýšení senzitivity diagnostiky CP ze 77 % na 89 %.
2. Schopnost provádět kvantitativní hodnocení exokrinní funkce slinivky břišní v korelaci se závažností pankreatitidy.
3. Teoretická možnost diagnostiky intraduktálního papilárně-mucinózního tumoru pankreatu, která by měla být prokázána ve speciálně navržených studiích.
Otázka 2-6. Jaká je role ultrazvuku břicha při podezření na CP?
Tvrzení 2-6. Ultrasonografii břicha lze použít pouze k diagnostice závažnější CP (1A STUPEŇ, vysoká shoda).
Komentáře. Ultrasonografie břicha je obvykle první zobrazovací modalitou používanou u pacientů s bolestmi břicha a podezřením na CP. Ultrazvuk je široce dostupný ve většině institucí, včetně opakovaných vyšetření bez rizik jiných zobrazovacích metod (rentgenové záření a/nebo kontrastní látky). Senzitivita a specificita ultrazvuku (67 % / 98 %) je nižší než u CT (75 % / 91 %) a endo-ultrazvuku (82 % / 91 %), což je dáno závislostí výsledků ultrazvuku na zkušenosti a znalosti diagnostika a také obtížná vizualizace pankreatu u obézních pacientů, s plynatostí apod. .
Otázka 2-7. Jaká je role ultrazvuku břicha u potvrzené CP?
Tvrzení 2-7. U pacientů s podezřením na komplikace CP (stupeň 2C, vysoká shoda) lze zvážit US.
Komentáře. Ultrazvuk lze použít k zobrazení komplikací CP, jako je sběr tekutiny, pseudocysty, exacerbace CP a pseudoaneuryzmata. Neexistují žádné RCT, které by porovnávaly ultrazvuk s jinými zobrazovacími modalitami. Ultrazvuk lze využít i pro diagnostické a terapeutické zásahy na slinivce pod ultrazvukovou kontrolou (biopsie, drenáže).
Otázka 2-8. Jaké jsou indikace pro endo-ultrazvuk se zvýšeným kontrastem?
Tvrzení 2-8. EndoUS s kontrastem může zlepšit diagnostickou přesnost u pacientů s CP s cystickými a solidními lézemi v pankreatu (STUPEŇ 1C, vysoká shoda).
Komentáře. Kontrast zvyšuje přesnost při popisu fokálních lézí pankreatu, nicméně neexistují žádné RCT hodnotící zvýšení kontrastu během endo-ultrazvuku u pacientů s CP. Standardní ultrazvuk B-módu neumožňuje odlišit pseudotumorózní CP od karcinomu pankreatu. Naproti tomu duktální adenokarcinom je obvykle hypoechogenní v arteriální fázi kvůli své nízké vaskularizaci, zatímco fokální CP obvykle vykazuje zesílení kontrastu podobné tomu, které je pozorováno v okolním pankreatickém parenchymu. U CP s dlouhou historií lze pozorovat heterogenní hypovaskularizaci v důsledku fibrózy, která značně komplikuje diferenciální diagnostiku s karcinomem pankreatu.
Otázka 2-9. Jaká je role endo-ultrazvuku u pacientů s podezřením na CP?
Tvrzení 2-9. Endo-US je nejcitlivější zobrazovací modalitou pro diagnostiku časné CP a její specificita se zvyšuje s počtem diagnostických kritérií (GRADE 1B, vysoká shoda).
Komentáře. Endo-ultrazvuk je nejcitlivější zobrazovací modalitou pro diagnostiku CP. Byla vyvinuta určitá kritéria pro CP, rozdělená na parenchymální a duktální. Pro stanovení diagnózy CP se nejčastěji používá prahový součet 3-4 kritérií. Vzhledem k tomu, že ne všechna kritéria jsou stejně důležitá, nabízí Rosemontova klasifikace specifická diagnostická kritéria pro endo-ultrazvuk s uvedením jejich specifické platnosti. Ve srovnání s histologickým vyšetřením jako „zlatým standardem“ senzitivita endo-ultrazvuku přesahuje 80 % a specificita dosahuje 100 %.

Diagnostika EPI

Otázka 3-2. Jaké jsou klinické důsledky pankreatické insuficience různé závažnosti?
Tvrzení 3-2. Vzhledem k velké rezervní kapacitě slinivky břišní může být „mírná“ a „střední“ EPI kompenzována tělem samotným a zjevná steatorea se vyskytuje, i když sekrece pankreatické lipázy klesne na<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Komentáře. Pacienti se steatoreou si obvykle stěžují na úbytek hmotnosti a zvýšení stolice během dne s tukovou, objemnou stolicí, kterou je obtížné spláchnout do záchodu (hlavně po jídle s vysokým obsahem tuku). Při snížení tuku ve stravě může chybět steatorea. Mezi klinické příznaky a známky zhoršeného vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích patří: nedostatek vitamínu K – ekchymóza; nedostatek vitaminu E - ataxie, periferní neuropatie; nedostatek vitaminu A - porucha zraku, xeroftalmie; nedostatek vitaminu D – svalové kontrakce nebo křeče, osteomalacie a osteoporóza. Kromě toho mohou klinické důsledky EPI zahrnovat hyperoxalurii, močové oxalátové kameny, selhání ledvin, zhoršení kognitivních funkcí a tím i výkonnosti. Snížené vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích je také možné při absenci steatorey u pacientů s mírnou až středně závažnou EPI.
Otázka 3-5. Lze EPI diagnostikovat nebo vyloučit pomocí různých zobrazovacích modalit (morfologické studie)?
Tvrzení 3-5.1. Příznaky CP (morfologické změny) a funkční postižení se většinou vyvíjejí paralelně, i když ne vždy (1B. STUPEŇ, vysoká shoda).
Komentáře. U většiny pacientů s CP existuje souvislost mezi závažností morfologických a funkčních změn, ale u 25 % pacientů je zjištěna jejich diskrepance.
Otázka 3-6. Jaký test/test je indikován pro diagnostiku EPI v klinické praxi?
Tvrzení 3-6. V klinickém prostředí je nutné provést neinvazivní funkční studii pankreatu. Test fekální elastázy-1 (FE-1) je široce dostupný a dechový test 13C-mixed triglyceride dechový test (13C-GH-DT) se zdá být alternativní možností testování. Použití MRCP se sekretinem lze také použít jako metodu pro diagnostiku EPI, poskytuje však pouze semikvantitativní data (stupeň 1B, souhlas autorů v původní publikaci není uveden, ale podle autorů této publikace , dohoda by měla odpovídat vysoké úrovni kvůli velkému počtu relevantních studií založených na důkazech).
Komentáře. Definice FE-1 (elastase test) je velmi jednoduchý a široce dostupný test pro nepřímé a neinvazivní hodnocení pankreatické sekrece. Bohužel test elastázy nevylučuje mírnou až střední EPI. Prahová hodnota FE-1 pro EPI je nižší než 200 ug/g. Je třeba vzít v úvahu možnost falešně pozitivních výsledků v důsledku zkapalnění stolice a použít monoklonální test v klinické praxi.
Koeficient absorpce tuku (FAQ) je považován za „zlatý standard“ pro diagnostiku steatorey u těžké EPI a je jediným testem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro diagnostiku a dynamické sledování. substituční enzymoterapie v klinických studiích. Test CAF vyžaduje, aby pacienti dodržovali přísnou dietu obsahující 100 g tuku denně po dobu 5 dnů a odebírali veškerou stolici za poslední 3 dny tohoto 5denního období. index QAR< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-GH-DT je ​​alternativou k testu CAF, a to jak pro diagnostiku EPI, tak pro hodnocení účinnosti terapie pankreatinem v klinické praxi, a nové modifikace testu mohou detekovat mírné až středně těžké EPI. Tento test má však také omezení specifičnosti (falešná pozitivita u nepankreatické malabsorpce tuku) a zatím není široce dostupný. Test je komercializován pouze v některých evropských zemích. V Rusku tento test také není dostupný kvůli nedostatku substrátu (triglyceridy značené 13C).
Pouze přímé testy vyžadující odběr duodenální šťávy v reakci na hormonální stimulaci (sekretin a/nebo cholecystokinin) mohou kvantifikovat exokrinní pankreatickou sekreci a spolehlivě určit přítomnost mírné až střední EPI. Na základě toho byly přijaty jako standard. Dříve byly tyto testy prováděny zavedením nasoduodenální sondy, ačkoli byly vyvinuty i endoskopické varianty postupu, které jsou nyní preferovány ve Spojených státech a některých evropských zemích. Ať už je však k odběru duodenální šťávy (duodenální šťávy) použita jakákoli konkrétní metoda, samotné vyšetření je invazivní, časově náročné a nákladné a lze jej provádět pouze ve specializovaných centrech.
Otázka 3-7. Je při diagnostice CP vždy vyžadována funkční studie pankreatu?
Tvrzení 3-7. K diagnostice CP je nutná funkční studie (STUPEŇ 2B, vysoká shoda).
Komentáře. Diagnóza CP je založena na kombinaci klinických, histologických, zobrazovacích a funkčních kritérií. Průkaz poruchy exokrinní funkce funkčním vyšetřením je zvláště indikován při diagnostice pacientů s CP s neprůkaznými morfologickými nálezy. V některých diagnostických a klasifikačních systémech je navíc zohledňována exokrinní funkce.
Otázka 3-8. Je nutné po stanovení diagnózy CP provést funkční studii pankreatu?
Tvrzení 3-8. Každý pacient s nově diagnostikovaným CP by měl být vyšetřen na EPI (GRADE 1A, vysoká shoda).
Komentáře. I při přesvědčivých morfologických známkách CP nejsou klinické příznaky EPI v době diagnózy vždy přítomny a absence příznaků exokrinní insuficienci spolehlivě nevylučuje.
Otázka 3-10. Měla by být provedena funkční studie slinivky břišní ke sledování enzymové substituční terapie pankreatinem (PFT)?
Tvrzení 3-10. K hodnocení účinnosti TFTP ve většině případů stačí ověření normalizace nutričního stavu a zlepšení klinických příznaků. Pokud symptomy EPI přetrvávají i přes adekvátní FTTP, doporučuje se funkční studie (13C-GH-DT nebo CAF test) k posouzení účinnosti léčby (GRADE 2B, vysoká shoda).
Komentáře. Zpravidla, když je pacientům s EPI předepsán adekvátní FTTP, dochází k rychlému zlepšení klinických příznaků a zvýšení indexu hmotnosti / tělesné hmotnosti. Účinek léčby by měl být také posouzen stanovením ukazatelů nutričního stavu v krevním séru v dynamice, protože absence symptomů nevylučuje přítomnost latentního EPI.
Otázka 3-12. Jaké parametry v krvi umožňují určit podvýživu?
Tvrzení 3-12. Měly by být provedeny testy na prokázané markery malnutrice: prealbumin, protein vázající retinol, 25-OH cholekalciferol (vitamín D) a minerály/mikroživiny (včetně sérového železa, zinku a hořčíku) (STUPEŇ 2C, vysoká shoda).
Komentáře. Malnutrice (chřadnutí) způsobená EPI se neliší od malnutrice z jiných příčin, což podmiňuje absenci přísně specifických markerů pankreatogenní malnutrice.

Medikamentózní léčba exokrinní pankreatické insuficience (ERG 6)

Otázka 4-2.1. Jaké jsou indikace pro FTTP v CP?
Tvrzení 4-2.1. FTTP je indikována u pacientů s CP a EPI v přítomnosti klinických příznaků nebo laboratorních známek malabsorpce. Ke zjištění známek malnutrice se doporučuje vhodné nutriční hodnocení (1A, vysoká shoda).
Komentáře. EPI u CP je jasně spojena s biochemickými markery malnutrice (chřadnutí). Klasickou indikací pro FTTP je steatorea s vylučováním tuků stolicí > 15 g/den. Kvantifikace tuků ve stolici se však často neprovádí. Indikací k FTTP jsou proto i patologické výsledky funkční studie pankreatu v kombinaci s klinickými známkami malabsorpce nebo antropometrickými a (nebo) biochemickými známkami malnutrice. Mezi tyto příznaky patří hubnutí, průjem, silná plynatost a bolesti břicha. Nízké hodnoty nejčastějších markerů nutričních deficitů (vitamíny rozpustné v tucích, prealbumin, protein vázající retinol a hořčík) jsou také indikací pro jmenování FTTP. V nejistých situacích je povoleno předepisovat ZFTP po dobu 4-6 týdnů jako zkušební experimentální režim farmakoterapie.
Otázka 4-2.2. Jaké enzymové přípravky jsou považovány za vhodnější?
Tvrzení 4-2.2. Léky volby pro EPI jsou mikroenkapsulované přípravky pankreatinu v enterosolventním povlaku o velikosti do 2 mm. Účinné mohou být také mikrotablety nebo minitablety o velikosti 2,2–2,5 mm, i když o tom existuje mnohem méně vědeckých důkazů. Srovnávací RCT rozličnýžádné enzymové přípravky (STUPEŇ 1B, vysoká shoda).
Komentáře. Účinnost preparátů pankreatických enzymů závisí na řadě faktorů: a) souvislost s příjmem potravy; b) synchronní evakuace s jídlem; c) adekvátní segregace v duodenu; d) rychlé uvolňování enzymů v duodenu.
Účinné pankreatinové přípravky jsou formulovány jako mikrokuličky/mikrotablety citlivé na pH s enterosolventním povlakem, který chrání enzymy před žaludeční kyselinou a umožňuje jim rychle uvolňovat pankreatin při pH 5,5 v duodenu. Enterosolventní přípravky se ukázaly být účinnější než běžné přípravky s enterosolventním potahem. Nedávný Cochranův přehled hodnotící účinnost pankreatinu u cystické fibrózy s EPI prokázal lepší účinnost mikroenkapsulovaných přípravků ve srovnání s enterosolventními tabletami.
Otázka 4-2.3. Jak by se měly pankreatinové přípravky užívat?
Tvrzení 4-2.3. Perorální pankreatinové přípravky by měly být rovnoměrně rozloženy po celý den pro všechna hlavní a doplňková jídla (STUPEŇ 1A, vysoká shoda).
Komentáře. Účinnost pankreatických enzymů závisí na adekvátnosti promíchání pankreatinových mikročástic s chymem, od čehož závisí potřeba užívání léku během jídla. Pokud potřebujete užít více než 1 kapsli na jídlo, je rozumné rozdělit příjem celé dávky – zlomkově během celého jídla.
Otázka 4-2.4. Jaká je optimální dávka pankreatinu pro EPI na pozadí CP?
Tvrzení 4-2.4. Doporučená minimální dávka lipázy pro iniciální terapii je 40 000–50 000 jednotek s hlavními jídly a polovina této dávky při mezijídlech (STUPEŇ 1A, vysoká shoda).
Komentáře. Doporučená počáteční dávka je asi 10 % dávky lipázy fyziologicky vylučované v duodenu po normálním jídle, tj. pro trávení normální potravy je nutná minimální aktivita lipázy 90 000 jednotek, čehož je dosaženo součtem endogenně vylučovaných enzymů a exogenně (orálně) příchozí.
Otázka 4-2,5. Jak vyhodnotit účinnost TFTP?
Tvrzení 4-2,5. Účinnost FTTP lze objektivně posoudit podle zmírnění příznaků spojených s maldigescí (steatorea, hubnutí, plynatost) a normalizace nutričního stavu pacientů. U pacientů, kteří adekvátně nereagovali na léčbu, může být užitečné použít funkční studie pankreatu (analýza pro CAF nebo 13C-GH-DT) na pozadí FTTP (GRADE 1B, vysoká shoda).
Komentáře. Navzdory skutečnosti, že vymizení klinických příznaků malabsorpce je tradičně považováno za nejdůležitější kritérium úspěchu FTTP, které je spojeno se zlepšením kvality života, novější studie prokázaly, že symptomatická úleva není vždy spojena s normalizací. nutričního stavu. Nedávný přehled potvrzuje, že nejlepším způsobem hodnocení účinnosti FTTP je normalizace parametrů nutričního stavu – antropometrické i biochemické.
Absence plnohodnotného účinku TFTP může být způsobena sekundárními mechanismy. Úspěšnost FTTP nelze hodnotit podle koncentrace FE-1, protože v tomto případě se měří pouze koncentrace přirozeného lidského enzymu a nikoli terapeuticky podávaného enzymu obsaženého v pankreatinu. Stanovení fekálního vylučování chymotrypsinu neposkytuje informace o účinku TFTP na trávení a absorpci živin; lze jej však použít ke kontrole compliance (nízké hodnoty indikují nesprávné použití léků) . Pouze 13C-STG-DT dokáže efektivně posoudit vstřebávání tuku a je vhodný pro sledování účinnosti TFTP.
Otázka 4-2.6. Co je třeba udělat v případě neuspokojivé klinické odpovědi?
Tvrzení 4-2.6. V případě neuspokojivé klinické odpovědi na FTTP je třeba zvýšit dávku enzymů (zdvojnásobit nebo ztrojnásobit) nebo přidat k terapii inhibitor protonové pumpy (PPI). Pokud jsou tyto terapeutické strategie neúspěšné, je třeba hledat jinou příčinu zažívacích potíží (STUPEŇ 2B, vysoká shoda).

Nejnebezpečnějším z patologických procesů, které se vyskytují v pankreatu, je chronická pankreatitida, která se vyvíjí po dlouhou dobu.

Ovlivňuje fungování sousedních orgánů a také vyvolává nebezpečné komplikace.

Jedná se o dlouhodobé zánětlivé onemocnění slinivky břišní, které se projevuje nevratnými změnami, které způsobují bolest nebo trvalé zhoršování funkce.

U dotyčného onemocnění je třeba dodržovat speciální dietu, provádět medikamentózní léčbu a v některých situacích i chirurgickou intervenci.

Vzhledem k tomu, že chronická forma pankreatitidy má různé příčiny a liší se stupněm otravy, terapie patologie zahrnuje okamžité zavolání sanitky a odeslání pacienta do nemocnice k dalšímu vyšetření.

Diagnóza se provádí s přihlédnutím k záchvatům bolesti břicha, projevům nedostatečné funkce vnější sekrece slinivky břišní u pacienta neustále konzumujícího alkohol.

Na rozdíl od akutní pankreatitidy je u chronické pankreatitidy zřídka zaznamenáno zvýšení obsahu enzymů v krevním řečišti nebo moči, takže když k tomu dojde, je možné navrhnout vznik pseudocysty nebo pankreatického ascitu.

Volba zobrazovacích metod je založena na dostupnosti techniky, přítomnosti potřebných dovedností mezi odborníky a invazivnosti diagnostické metody.

• Radiografie. V 1/3 situací tento postup pomáhá identifikovat kalcifikaci pankreatu nebo kameny uvnitř vývodu. To umožní eliminovat potřebu další diagnostiky za účelem potvrzení onemocnění. Stupeň spolehlivosti důkazů je 4. Míra přesvědčivosti doporučení je C.
• Transabdominální ultrazvuk. Toto diagnostické opatření má nedostatečnou senzitivitu a specificitu. Zřídka poskytuje informace, které jsou dostatečné k identifikaci patologie. Jeho hlavním účelem bude vyloučení dalších faktorů bolesti v dutině břišní. Míra přesvědčivosti doporučení - A.
• CT se zavedením kontrastní látky. Dnes je považována za metodu volby pro prvotní diagnostiku onemocnění. Nejúčinnější metoda pro určení umístění pankreatických konkrementů. Stupeň přesvědčivosti doporučení je B.
• Endoskopický ultrazvuk. Metoda je minimálně invazivní. Používá se k léčebným účelům. Je považována za nejosvědčenější metodu zobrazení změn v parenchymu a vývodech pankreatu v počáteční fázi chronické formy pankreatitidy.
• ERCP. Vysoká pravděpodobnost odhalení příslušné nemoci.

Taktika vedení

Taktika léčby pacienta s takovou patologií je založena na následujících složkách:

• Stanovení diagnózy chronické pankreatitidy;
• Pokus o identifikaci původu onemocnění;
• Nastavení jeviště;
• Diagnóza pankreatitidy;
• Vývoj terapeutického schématu;
• Prognóza, vycházející z aktuální situace a zvoleného léčebného režimu.

Konzervativní léčba

Konzervativní terapie pacientů s danou chorobou je zaměřena na zmírnění příznaků a prevenci výskytu nežádoucích účinků, rozlišují se tyto úkoly:

• odmítání konzumace alkoholických nápojů a kouření;
• identifikace provokujících faktorů bolesti v břišní dutině a snížení jejich intenzity;
• terapie insuficience funkce zevní sekrece slinivky břišní;
• detekce a terapie endokrinní insuficience v počátečních fázích před vznikem nežádoucích účinků;
• nutriční podpora.

Změna chování

Pro snížení četnosti nebezpečných následků a smrti se doporučuje úplné vyloučení z příjmu alkoholických nápojů.

Je nesmírně obtížné vyčlenit roli kouření s nadměrnou konzumací alkoholických nápojů jako provokujícího faktoru, který ovlivňuje průběh chronické pankreatitidy, protože často doprovází nadměrnou konzumaci alkoholu.

Odmítnutí pití alkoholu však ve všech případech nezpomaluje progresi patologického procesu.

V takové situaci se pacientům s dotyčným onemocněním doporučuje, aby přestali kouřit. Míra přesvědčivosti doporučení C.

Úleva od bolesti břicha

Bolest je často způsobena pseudocystami, stenózou duodena, těžkou obstrukcí kanálků.

V situaci, kdy klinická diagnostika potvrdí přítomnost nepříjemné patologie a doloží souvislost s bolestí břicha, jsou v počáteční fázi terapie nutné endoskopické a chirurgické metody léčby.

Obvykle jsou takové případy diskutovány kolegiálně specialisty různých profilů, aby se vyvinul optimální léčebný režim.

Trvání nepřetržité léčby paracetamolem není delší než 3 měsíce s monitorováním pohody pacienta, krevního obrazu. Důvěryhodnost doporučení je C.

Léčba exokrinní pankreatické insuficience

Porušení stravitelnosti tuků a bílkovin se projeví až při zhoršení slinivky břišní o více než 90 %.

Chirurgický zásah na tomto orgánu může vyvolat vznik exokrinní insuficience a zavedení enzymové substituční léčby.

Správná a včasná terapie umožňuje předcházet vzniku nebezpečných následků a snižovat úmrtnost při podvýživě.

Účelem substituční léčby bude zlepšit schopnost pacienta konzumovat, zpracovávat a asimilovat určité množství hlavních složek potravy.

Laboratorní znaky pro provádění takové terapie:

• steatorea;
• průjem v chronické formě;
• nedostatek výživy;
• pankreatická nekróza, těžká forma chronické pankreatitidy;
• přenesená operace na slinivce se zhoršeným průchodem potravy;
• stav po operaci tohoto orgánu s projevy exokrinní insuficience.

U pacientů s chronickou pankreatitidou a exokrinní insuficiencí se doporučuje jmenování substituční léčby pankreatických enzymů, protože pomáhá zlepšit zpracování a vstřebávání tuků.

Léčba endokrinní insuficience slinivky břišní

Dietní výživa u pankreatogenního diabetu vyžaduje korekci malabsorpce. Frakční výživa se používá jako preventivní opatření při hypoglykémii.

Pokud je předepsána léčba inzulínem, cílová hladina glukózy je stejná jako u diabetu 1. typu.

Je nutné zvyknout pacienta na prevenci těžké hypoglykémie, zaměřit se na odmítání alkoholických nápojů, zvýšit fyzickou aktivitu, dodržovat frakční výživu.

Při léčbě diabetes mellitus u chronické pankreatitidy se doporučuje sledovat obsah glukózy v krevním řečišti, aby se předešlo nežádoucím účinkům. Důvěryhodnost doporučení -B.

Chirurgická operace

Při složitém průběhu patologického procesu, v některých situacích s nezvládnutelnou bolestí v břišní dutině, je předepsána endoskopická nebo chirurgická terapie.

Rozhodují lékaři, kteří se specializují na léčbu onemocnění slinivky břišní.

V obvyklém průběhu patologie je invazivní intervence zaměřena na korekci změn v kanálech tohoto orgánu, zánět parenchymu.

Rozhodnutí o provedení operace musí být vyvážené s přihlédnutím ke všem rizikům nepříznivých následků.

Je nutné vyloučit další faktory bolesti v gastrointestinálním traktu. Taková léčba bude nezbytná, pokud nedojde k řádné úlevě od nepohodlí po dobu 3 měsíců konzervativní terapie, stejně jako při výrazném zhoršení kvality života.

Endoskopická léčba

Neexistují žádné studie hodnotící vliv endoskopické terapie na funkci slinivky u pacientů.

Léčba pseudocyst není předepsána bez ohledu na jejich velikost. Drenáž může být vhodnější než operace, protože má lepší profil přínos/riziko.

Prevence a dispenzární pozorování

Preventivní opatření u chronické pankreatitidy jsou založena na extrapolaci výzkumných dat, podle jejichž výsledků lze usuzovat, že vyloučení konzumace alkoholu a kouření je důvodem, který snižuje pravděpodobnost progrese daného onemocnění.

Je pravděpodobné, že obezita, přejídání a hypokineze po jídle, neustálý nedostatek antioxidantů v potravinářských výrobcích budou významnějšími provokujícími faktory pro exacerbaci chronické pankreatitidy.

Je však třeba mít na paměti, že někteří pacienti úzkostlivě dodržují přísnou dietu, aby se zabránilo opakování onemocnění.

V důsledku toho si mohou sami přivodit nutriční nedostatky. Na základě výše uvedeného, ​​na základě výsledků různých studií, se k prevenci předmětného onemocnění doporučují následující zásahy do životního stylu:

• artikulovaná výživa (až 6krát denně, v malých porcích s rovnoměrným rozložením tučných jídel), vyhýbání se přejídání;
• příjem různých potravin s nízkou koncentrací tuků a cholesterolu (nerafinované rostlinné tuky jsou omezeny pouze u pacientů s nadváhou);
• sestavení jídelníčku s potřebným množstvím vlákniny, která je obsažena v obilovinách, zelenině a ovoci;
• udržování rovnováhy mezi přijatým jídlem a fyzickou aktivitou (za účelem stabilizace tělesné hmotnosti pro dosažení optimální hmotnosti, s ohledem na věkové ukazatele).

Pro účely efektivní primární prevence chronické pankreatitidy by bylo optimální provést celkovou dispenzární kontrolu populace pro včasné odhalení uvažovaného onemocnění žlučových cest, hyperlipidémie.

Dnes na planetě však tato myšlenka nemá praktickou realizaci, protože vyžaduje značné materiální investice.

Platnost takové taktiky může být potvrzena farmakoekonomickou diagnostikou.

Provedení takových studií by však vzhledem k relativně nízkému výskytu chronické pankreatitidy mělo být nepravděpodobné.

Tyto recepty jsou komplexním praktickým průvodcem k odstranění příslušného onemocnění.

Užitečné video