20-ти век е векът на стомашните язви, а 21-ви век е гастроезофагеалната рефлуксна болест или ГЕРБ. Този медицински термин има редица симптоматични признаци, основният от които е киселини.

Концепцията за симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест, причините и лечението на които са свързани със заболяване, което се развива в резултат на образуването на рефлукс на всяко стомашно съдържимо в хранопровода, навлезе в гастроентерологията преди малко повече от десет години и днес представлява най-неотложният клиничен проблем на хранопровода.

Ако сте изяли ароматно парче пица и след това почувствате неприятно парене в стомаха, киселини и дискомфорт в хранопровода, тогава е вероятно симптомите на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) да се почувстват. За да разберете какво причинява киселини и други симптоми на болка, трябва да проследите пътя на тази пица.

Веднага след като човек отхапе и сдъвче парче пица, тя веднага навлиза в хранопровода. Именно от този орган на храносмилателната система започва транзитът на храната, която сме консумирали. Там, където хранопровода се влива в стомаха, има специална клапа - долният сфинктер, който служи като един вид ограничителна врата между хранопровода и стомаха, която се отваря за преминаване на храната и се затваря след навлизането на храната в стомаха.

Когато храната е в стомаха, мускулите му започват да работят интензивно – свиват се, отпускат се и се смесват. В същото време налягането вътре в стомаха се повишава и ако сфинктерът не е плътно затворен, тогава част от храната автоматично се изпраща на пода по-горе. По правило това се случва на тези, които обичат да ядат плътно, но стомахът не е гумен и не е в състояние да побере голямо количество консумирана храна. Затова той се опитва да върне излишната храна обратно.

Изгарянето в хранопровода се появява от факта, че стомахът съдържа солна киселинанеобходими за храносмилането на стомашното съдържимо. Именно тя, тоест солната киселина, изгаря лигавицата на хранопровода и я наранява. За изолирани случаи киселините след преяждане не са толкова опасни, но ако такива епизоди на освобождаване на стомашно съдържимо често се повтарят, това може да доведе до сериозни последици, например до развитие на признаци на ГЕРБ - гастроезофагеална рефлуксна болест.

Епидемиология и етиология на ГЕРБ

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е хронична рецидивираща форма на заболяване на храносмилателната система, причинено от развитието на нарушени двигателни и евакуационни функции на гастроезофагеалната зона, характеризиращо се със спонтанно или редовно изхвърляне на дуоденално или стомашно съдържимо в хранопровода, водещо до дистално разрушаване хранопровода и появата на характерни клинични признаци:

• киселини в стомаха;
• дисфагия;
• ретростернална или ретростернална болка.

Според международната класификация на заболяванията от десета ревизия (ICD 10), ГЕРБ се определя като гастроезофагеален рефлукс с езофагит - K21, или гастроезофагеален рефлукс без езофагит - K22.
Истинското разпространение на клиничното състояние до момента е малко известно. В по-голяма степен този факт се свързва с голяма вариабилност на различните прояви на ГЕРБ – от епизодично възникващи усещания за парене в хранопровода до ясни признаци на усложнен рефлуксен езофагит.

По правило гастроезофагеалната рефлуксна болест, чиито симптоми и признаци се откриват при почти 50% от възрастното население по време на визуален гастроентерологичен преглед, се потвърждава само в 10% от случаите, когато човек се подлага на по-добро и по-информативно ендоскопско изследване.

Етиологията на ГЕРБ е многофакторно заболяване, което има редица предразполагащи причинни фактори за появата на заболяването:

• чести стресове и нервни сътресения;
• принудителна хоризонтална поза, например, поради заболяване;
• затлъстяване;
• пушене, което допринася за структурна промяна в лигавицата на хранопровода;
• бременност;
• вродена недостатъчност на долния езофагеален сфинктер;
• намаляване на устойчивостта (резистентността) на лигавицата на хранопровода към външни стимули;
• продължително излагане лекарстваи т.н.

Гастроезофагеална болест: симптоми на заболяването

Клиничните признаци на ГЕРБ са доста разнообразни. Основните симптоми на заболяването са свързани с нарушение на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт, тоест хранопровода и свръхчувствителностстомаха към външни стимули. Има езофагеални и екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ.

И така, основните езофагеални симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• Киселини или парене в хранопровода, срещащи се при 90% от пациентите. Засилването на симптоматичния симптом се улеснява от физическо пренапрежение (наклони, завои), газирани и/или алкохолни напитки, хранителни грешки.
• Киселото оригване е друг водещ симптоматичен симптом на ГЕРБ, който се среща при около половината от пациентите и се влошава от диетични грешки като консумация на газирани напитки, алкохол, мазни и/или пикантни храни.
• Регургитация или честа регургитация е резултат от физическо натоварване или неправилно избрана поза.
• Дисфагия, тоест затруднено преглъщане, се появява с напредването на заболяването. Умерената или персистираща дисфагия е резултат от усложняващ фактор, съответно хипермоторна дискинезия на хранопровода или стриктура на хранопровода.
• При изразена възпалителна реакция на повърхността на лигавицата се отбелязва одинофагия, тоест рефлекс на болка, който възниква, когато храната преминава през езофагеалната тръба. Такъв симптом изисква качествен диференциална диагнозас рак на хранопровода.

В допълнение към тези симптоматични езофагеални признаци, гастроезофагеалната рефлуксна болест се повлиява с болка в епигастралната област, локализирана в проекцията на мечовидния израстък и се влошава след хранене, физическа активност и т.н.

Оплакванията на пациентите от болка в гърдите много често наподобяват признаци на ангина пекторис. Физическата активност на човек е в състояние да провокира болезнено състояние.

Екстраезофагеалните симптоматични признаци на ГЕРБ включват:

• Качествено разстройство на гласа, характеризиращо се с дрезгав глас, назалност или дрезгав глас.
• Остра хронична суха кашлица.
• Усещане за чуждо тяло в гърлото.
• Нарушаване на честотата и дълбочината на дишането.
• Запушване на носа и секреция.
• Бронхопулмонално усложнение.
• Главоболие и така нататък.

Такава тежест на клиничните прояви, като правило, причинява дискомфорт на човек през нощта, когато спи.

Преди лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест е необходимо да се проведе диагностика, която ще определи тежестта на заболяването и ще даде оценка на ендоскопската класификация на ГЕРБ.

Диагностика на рефлуксен езофагит

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя не само от визуални симптоматични признаци, но и от оплаквания на пациентите за болков синдромв храносмилателната система, но и с помощта на различни лабораторни и инструментални изследвания:

1. Терапевтичното изследване включва назначаване на инхибитори на протонната помпа, което се извършва в рамките на 5-10 дни. Например стандартната дозировка на лекарството Омепразол®- лекарство, което инхибира секрецията стомашен сок, е 20 mg 2 пъти на ден. Ефективността на предписаното лекарство за рефлуксна болест се определя от изчезването на основните симптоматични признаци - киселини, болка в гръдния кош и/или епигастралната област.
2. По-ефективен и надежден метод за диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се счита за 24-часова pH-метрия на езофагеалния канал, която дава възможност да се оцени качествено тежестта на рефлукса, неговата продължителност и честота.
3. Провеждане на рентгеново изследване.

Въпреки това, основната потвърждаваща диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца или възрастни е методът на ендоскопското сканиране.

Има специална класификация на рефлуксния езофагит, въведена в Лос Анджелис (САЩ) през 1994 г.

Тежест	Ендоскопска картина (характеристики на промените)
А	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина не по-голяма от 5 mm и ограничени до горните гънки.
Б	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина над 5 mm.
° С	Поражението на хранопровода се разширява до две или повече гънки, които не надвишават 75% от обиколката на храносмилателния орган.
д	Поражението на лигавицата на лигавицата се простира до 75% или повече от обиколката на хранопровода.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест според резултатите от ендоскопското изследване може да има четири класификационни степени на формиране:

• Първата степен се определя без патологични промени в структурния състав на клетките на лигавицата на хранопровода.
• Втората степен е езофагит с дифузни трансформации на лигавиците на хранопровода.
• Третата степен се определя като ерозивен езофагит.
• Четвъртата степен на заболяването формира ерозивно-язвен езофагит.

Съгласно тези критерии за класификация, рефлуксният езофагит може да има пептична езофагеална стриктура, кървене, хранопровод на Барет или аденокарцином. Всички тези клинични състояния се считат за усложняващ фактор.

Терапевтични мерки за ГЕРБ

Провеждането на терапевтични мерки предвижда интегриран терапевтичен или хирургичен подход. Всичко зависи от тежестта на заболяването, наличието или отсъствието на съпътстващ рефлуксен езофагит. При всички случаи на прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест се препоръчва лечението да започне с диетичен режим и правилно хранене, осигурявайки хранене на малки частични порции 5-6 пъти на ден.

От диетата изключете всички храни, които могат да намалят мускулен тонусезофагеален сфинктер и по този начин обострят гастроезофагеалната рефлуксна болест. Диетата предвижда изключване на мазни и пикантни храни, доматен сок, шоколад, кафе, какао, цитрусови плодове, различни подправки и т.н. При тежък рефлукс се препоръчва да се храните в изправено положение, а след хранене трябва да ходите половин час.

Сред другите методи за нелекарствено лечение гастроентеролозите препоръчват:

• По време на сън дръжте главата си повдигната.
• Пиенето на алкохол и пушенето са строго забранени.
• Пациентът се нуждае от редовни движения на червата.

Освен това човек трябва да избягва дълбоко огъване на тялото, пренапрежение на коремните мускули, вдигане на тежести и носене на стягащи колани.

Медикаментозно лечение на ГЕРБ

Терапевтичната терапия в началния стадий на заболяването включва използването на фармацевтични антиациди или блокери на хистаминовите H2 рецептори, напр. Ранитидин®, Квамател®, Фамотидин®, които се назначават през първите 4-6 седмици. Наличието на инфекция с Helicobacter pylori осигурява 7-дневна антибиотична терапия. Обикновено се възлага Амоксицилин®и Фуразолидон®. Сред течните форми на фармацевтични препарати от групата на антиацидите - Gaviscon®, Алмагел®или Фосфалугел®.

Блокери на допаминовите рецептори, като напр Motilium®и Perilium®се предписват при тежък рефлукс. Такива фармакологични комбинации принадлежат към групата на прокинетиците, които не само повишават мускулния тонус на долния сфинктер, но и подобряват перисталтиката на антрума на стомаха и играят важна роля за предотвратяване на дуоденогастрален рефлукс.

Използването на тези лекарства при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест блокира дискомфорта и специфичните симптоми на заболяването – кисело оригване, парене, киселини, болка зад гръдната кост или в мечовидния израстък. След терапевтично лечение се препоръчва повторен ендоскопски контрол. В случай на неефективност на лекарствената терапия се разглежда въпросът за хирургическа интервенция.

Помощ от традиционната медицина

Наред с диета и медикаментозна терапия, лекуващият лекар може да предпише лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест народни средствачрез използване на билкови лекарства с лечебни растения, които имат обвиващ, спазмолитичен, хипосенсибилизиращ и успокояващ ефект.

И така, обвиващият ефект се притежава от:

• корен от бяла ружа;
• листа от подбел;
• ленено семе.

Антиспазматичен и седативен ефект ще има:

• листа от мента;
• лечебен корен от валериана.

При тежки алергични реакции използвайте лечебни растениякоито имат хипосенсибилизиращ ефект, например лайка, връв или горска ягода. При провеждане на фитотерапевтични мерки обикновено се препоръчват три колекции от лечебни растения:

Характеристики на храненето при гастроезофагеална рефлуксна болест

Хората, страдащи от ГЕРБ, трябва правилно да организират пълноценна и разнообразна диета. Изчерпателното меню за гастроезофагеална рефлуксна болест е част от лечебния процес, който влияе на бързото възстановяване.

Основният принцип е селективно хранене, фракционно хранене и адекватно съставен режим на прием на храна. Готвенето трябва да се основава на внимателно смилане и топлинна обработка на храната.

Изборът на всяка диета се основава на индивидуален подход, като се вземат предвид физиологичните характеристики на човек, неговата възраст и пол. Като се имат предвид тези характеристики, консултант или диетолог ще избере рационалния състав на продуктите.

Най-правилно е да се следват хранителните препоръки, съставени от съветския диетолог М. И. Певзнер, който разработи повече от 20 вида различни диети, обхващащи всички заболявания на храносмилателната система.

Въпреки привидните ограничения, списъкът с одобрени храни за гастроезофагеална рефлуксна болест е доста впечатляващ.

Профилактика на ГЕРБ

Терапевтичните и превантивните мерки включват спазването на прости препоръки:

• Изключване на тютюнопушенето и приема на газирани и алкохолни напитки.
• Въздържане от приема на лекарства, които нарушават функционалното функциониране на хранопровода и засягат неговата лигавица. На първо място, това са нестероидни противовъзпалителни групи, които могат да бъдат предписани само от лекар.
• Спазване на хранителните препоръки и правилата за хранене, които изключват използването на гореща и твърде пикантна храна, хранене през нощта и др.

Съкращението ГЕРБ означава гастроезофагеална рефлуксна болест - тази патология има редица характерни симптоми, причини и методи на лечение, както официални, така и народни. Самото заболяване възниква в резултат на редовно повтарящо се освобождаване на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода. Симптомите на заболяването са особено изразени след хранене и физическо натоварване. За да се предотврати развитието на усложнения, е необходимо навреме да се потвърди диагнозата ГЕРБ и да се започне лечение.

Какво е ГЕРБ в гастроентерологията

Този термин се нарича заболяване, при което съдържанието се изхвърля от дванадесетопръстника или стомаха в долната част на хранопровода. Това може да бъде солна киселина, жлъчка, пепсин и компоненти на панкреатичния сок. В противен случай патологията се нарича просто рефлуксна болест. Масата, която се връща назад, се нарича рефлукс. Може да има различни степени на киселинност в зависимост от това откъде идва отливката. ГЕРБ се сравнява с пептична язва и холелитиаза по отношение на честотата на поява.

Причини за рефлукс

Ако този механизъм на отваряне/затваряне на сфинктерите е нарушен, стомашният сок и другото съдържание се изхвърлят обратно. Това се нарича рефлукс. В резултат на това лигавицата се уврежда, върху нея могат да се образуват ерозии и язви, а понякога дори вътрешно кървене. Причините за ГЕРБ са както следва:

1. Хранене в големи количества и прибързано. Това води до поглъщане на въздух, което води до повишаване на интраабдоминалното налягане и рефлукс на съдържанието от стомаха обратно.
2. Намален тонус на долния езофагеален сфинктер, забавяне на изпразването на стомаха. Тази патологияможе да се нарече:

• токсичен ефект на никотина върху мускулния тонус при пушене;
• прием на калциеви антагонисти, спазмолитици, нитрати, аналгетици;
• пия алкохол;
• бременност.

1. Диафрагмална херния. Хиатална херния се открива при намаляване на натиска върху долната част на хранопровода в гръдния кош. Среща се при половината от хората над 50-годишна възраст.
2. Пептична язва на дванадесетопръстника.
3. Злоупотреба с продукти с много мазнини, мента, пържени, пикантни, газирани напитки, минерална вода. Те водят до повишаване на интраабдоминалното налягане.

Рискови фактори

В допълнение към специфичните причини, поради които се развива гастроезофагеална рефлуксна болест на стомаха, се разграничават агресивни фактори, които увеличават риска от появата му. Допринасят за появата на това заболяване:

• професионална дейност, в която трябва да бъдете принудени да бъдете в наклонена позиция;
• преживяване на стрес;
• лош навик за пушене;
• бременност;
• наднормено телесно тегло;
• злоупотреба с алкохол, кафе, шоколад, плодови сокове, мазни храни;
• приемане на лекарства, които причиняват концентрация на допамин в периферията.

Гастрорефлуксна болест - симптоми

Симптомите на рефлуксната болест се разделят на две големи групи – хранопроводни и екстраезофагеални. В първия случай симптомите са свързани с работата на стомашно-чревния тракт. Характерни чертиот храносмилателната система се разделят допълнително на две подгрупи. Клиничните (езофагеални) симптоми наподобяват нарушение на подвижността на горния стомашно-чревен тракт:

• киселини в стомаха - усещане за парене зад гръдната кост, усилващо се при навеждане, след тежко хранене, в легнало положение и при физическо натоварване;
• кисело или горчиво оригване;
• гадене и повръщане;
• хълцане
• плюене на храна;
• усещане за тежест в корема след хранене;
• нарушение на преглъщането;
• не коронарна болка зад гръдната кост;
• лош дъх;
• повишено слюноотделяне по време на сън.

Езофагеалните прояви на рефлуксната болест включват развитие на синдроми на увреждане на структурата на хранопровода. Техният списък включва следното:

• Баретов хранопровод;
• рефлуксен езофагит;
• пептична стриктура и аденокарцином на хранопровода.

Екстраезофагеалните или екстраезофагеални прояви са резултат от поглъщането и дразнещото действие на съдържанието на стомаха в Въздушни пътища, активиране на езофагокардиални и ехофагобронхиални рефлекси. В този случай гастроезофагеалната рефлуксна болест се проявява със следните симптоми:

1. Отоларингологични. Отоларингофарингеален синдром - развитие на ларингит, отит, фарингит, рефлексна апнея, ринит.
2. Белодробни прояви. Те представляват белодробен синдром с кашлица и задух, който се появява в хоризонтално положение. Това също важи
3. Коронарна болка. Усещане зад гръдната кост, подобно на симптомите по време на пристъпи на стенокардия, с коронарна болест на сърцето (ИБС) и инфаркт на миокарда. На този фон се наблюдава увеличаване на сърдечната честота, аритмия.

Симптоми на ГЕРБ с езофагит

Рефлуксната болест и ГЕРБ с езофагит имат подобен механизъм на развитие, но при първото заболяване съдържанието на стомаха просто се изхвърля в хранопровода, а при второто лигавицата на последния се възпалява допълнително поради това. Рефлуксът причинява редица реакции в неговата област:

• улцерозни лезии на стените;
• възпалителен процес;
• стесняване на долната част на хранопровода;
• модифициране на облицовъчния слой, който е в контакт с рефлукса, във форма, необичайна за здравословното състояние.

Езофагитът се открива още след рефлуксна болест, когато изхвърленото съдържание причинява увреждане на лигавицата на хранопровода. Възникналите възпалителни процеси се проявяват със следните симптоми:

• киселини в стомаха;
• кисело оригване;
• стомашни болки;
• гадене.

Гастроезофагеален рефлукс при деца

Развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест при кърмачета се счита за нормално. Анатомичните и физиологични особености предразполагат към регургитация, които са основната проява на патологията. Причината е не напълно развит хранопровод, малък обем на стомаха и ниска киселинност на стомашния сок. Симптомът на регургитация изчезва до края на първата година от живота на бебето. Други признаци на заболяването при кърмачета:

• липса на апетит;
• повръщане с кръв;
• интензивно повръщане;
• бавно наддаване на тегло;
• тревожност;
• кашлица;
• сълзливост.

Класификация на заболяването

Общата класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест я разделя на видове в зависимост от наличието или отсъствието на признаци на възпаление на хранопровода. Въз основа на това са описани три форми на тази патология:

1. Нерозивна рефлуксна болест. Забелязва се по-често от други, в около 70% от случаите на гастроезофагеален рефлукс. Патологията протича без проява на езофагит.
2. Ерозивен и язвен. Това е гастроезофагеална рефлуксна болест, усложнена от стриктура и язви.
3. Баретов хранопровод. Заболяването представлява метаплазия на многослоен сквамозен епител. Причината е езофагит.

Степента на промяна в хранопровода

Рефлуксната болест на хранопровода може да бъде с различна степен. Ако възпалението на лигавицата вече е настъпило, то по отношение на обема на засегнатите тъкани може да бъде:

1. Линеен. В този случай има отделни зони на възпаление на хранопровода. Лезията не засяга повече от две гънки на дисталната лигавица.
2. Отцедете. Патологичният процес продължава да се разпространява, вече покрива голяма повърхност поради комбинирането на няколко огнища в непрекъснати възпалени зони.
3. Циркулярно. Възпалението обхваща почти повърхността на хранопровода отвътре, приблизително 75%.
4. Стенозиращ. Характеризира се с пълно увреждане на повърхността на лигавицата, което вече е придружено от развитие на пептични язви, кървене и стриктура.

Диагностика

За да поставите правилна диагноза, трябва да посетите гастроентеролог. Освен това може да се наложи пациентът да се консултира с други тесни специалисти, като отоларинголог, кардиолог, пулмолог и хирург. Среща с последния лекар е необходима при неефективност на лечението, диафрагмална херния и други усложнения. Методите за диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест включват:

1. Тест, съдържащ инхибитор протонна помпа. На начална фазадиагнозата се поставя като се вземат предвид типичните прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест, от които пациентът се оплаква. След това се предписва стандартната дозировка на протонната помпа - пантопразол, омепразол, езомепразол, рабепразол. Те се приемат в продължение на 2 седмици, което ви позволява да диагностицирате заболяването.
2. Ежедневен мониторинг на pH в храната. Необходимо е да се определи броят на рефлуксите на ден и тяхната продължителност. Този метод се счита за основен, той определя връзката на типичните и атипичните симптоми с рефлукс на съдържанието в хранопровода. Ако се достигне ниво на pH от 4 за период от време, който е 4,2% от целия период на запис, тогава такъв рефлукс се счита за извън нормата.
3. Фиброгастроскопия. Предписва се на пациенти с езофагит, разкрива ракови и предракови заболявания. Използва се в случай:

• неуспех на емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа;
• продължително лечение на заболяването;
• противоречива диагноза;
• нехранителни и други тревожни симптоми - стомашно-чревно кървене, болка при преглъщане, загуба на тегло.

1. Хромоендоскопия на хранопровода. Прилага се при рецидивиращо и продължително протичане на рефлуксната болест. Целта е да се идентифицират области на чревна метаплазия, т.е. предраково състояние, като се използва ендоскопско изследване и биопсия.
2. ЕКГ и ултразвук на сърдечната област. Откриват се аритмия и други проблеми на сърдечно-съдовата система. Храносмилателни заболяванияпотвърдено от ултразвук на корема.
3. Рентгеново изследване на хранопровода. Открива язви и стесняване на хранопровода, хиатална херния.
4. Общ анализ на кръвта. Леко увеличение на ESR е признак на възпалителен процес. При мъжете той е повече от 10 mm / h, а при жените - повече от 15 mm / h. Ако нивото на хемоглобина и еритроцитите е намаляло, това показва дефицит на клетки-носители на кислород в еритроцитите.
5. Тест за Helicobacter pylori. Ако анализът потвърди наличието на този микроорганизъм, тогава се предписва радиационно лечение.

Медикаментозно лечение на ГЕРБ

Лечението е насочено към бързото премахване на симптомите на заболяването, изключването на неговите рецидиви и усложнения. Съгласно общоприетата схема, терапията се провежда с антисекреторни лекарства, които включват инхибитори на протонната помпа и блокери на H2-хистаминовите рецептори. Лечението включва използването на други лекарства:

• прокинетика в случай на жлъчен рефлукс;
• антиациди за облекчаване на симптомите на заболяването;
• репаранти, необходими за възстановяване на вътрешния слой на хранопровода.

Блокери на H2-хистаминовите рецептори

Функцията на тези лекарства е да намалят производството на солна киселина в стомаха. За да се предотврати повторение, може да им бъде предписан втори курс. Не може да бъде:

1. Фамотидин. Агентът намалява активността на пепсина, намалява секрецията на солна киселина. Приемайте лекарството вътре по 0,02 g два пъти дневно или 0,04 g преди лягане. След употреба, възможно от страна на храносмилането, пикочно-половата система и сетивата.
2. Циметидин. Действа подобно на Фамотидин. Терапевтичният режим се определя индивидуално. Средната доза е 200-400 mg. В резултат на приема е възможно развитие на диспепсия, миалгия, панкреатит, гадене и редица други проблеми.
3. Низатидин. Потиска производството на солна киселина. Дозировката е 0,15 g 1-2 пъти дневно. След поглъщане е възможно гадене и увреждане на чернодробната тъкан.

инхибитори на протонната помпа

В резултат на приема на инхибитор на протонната помпа се блокира протонната помпа на клетките на лигавицата на стомаха и хранопровода. Резултатът е намалена секреция на солна киселина. Таблицата описва тези лекарства по-подробно:

Препарати	Който е назначен	Защо да назначава
езомепразол, омепразол	Пациенти с бронхиална астма	Тези лекарства имат положителен ефект върху хода на респираторните нарушения.
Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол	Тези, които се нуждаят от бързо и постоянно намаляване на киселината	Тези лекарства действат по-бързо от омепразола
Рабепразол, Пантопразол	Ако е необходимо да се приемат лекарства, които намаляват активността на АР ензима	Не влияят на защитния ефект на лекарства, които намаляват концентрацията на АР-ензима
Рабепразол	При пациенти с увредена чернодробна функция	Минималната доза от 10 mg намалява натоварването върху чернодробните клетки
Пантопразол, Ланзопразол	След 13 седмици от бременността	Омепразол, езомепразол и рабепразол са забранени по време на бременност и тези лекарства нямат токсичен ефект.

Прокинетика

Засилване на тонуса и намаляване на долния езофагеален сфинктер. Това помага за намаляване на рефлукса. Следните инструменти имат тези свойства:

1. Домперидон. Той е антиеметик. Приемайте лекарството преди хранене. Дневната доза е 80 mg. След прием могат да се появят стомашно разстройство, кожни обриви.
2. Метоклопрамид. Стимулира перисталтиката на хранопровода. Списъкът на страничните ефекти е дълъг, те се отнасят до храносмилателната, кръвоносната, сърдечно-съдовата и нервната система. Необходимо е да се приемат 5-10 mg 3-4 пъти на ден.
3. Цизаприд. Лекарството стимулира подвижността и тонуса на стомашно-чревния тракт, има слабително действие. Препоръчва се да се приемат 5-20 mg от лекарството. След приема има риск от Голям бройстранични ефекти.

Антиациди

Тази категория лекарства неутрализира солната киселина на стомашния сок, намалявайки неговата киселинност. Те са симптоматични. Отмяната на лекарствата връща киселинността до предишните нива. Тази група включва следните ресурси:

1. Фосфалугел. Има обгръщащо, абсорбиращо и антиацидно действие. Посочено е да се приемат по 1-2 сашета 2-3 пъти на ден. Тази дозировка е за деца и възрастни над 6 години. Страничните ефекти са редки. Може да е запек.
2. Гавискон. Образува защитен слой върху лигавицата, който предотвратява развитието на рефлуксна болест. На деца от 12 години и възрастни се предписва дозировка от 2-4 таблетки след хранене и, ако е необходимо, преди лягане. Алергията може да бъде нежелана реакция.
3. Рени. Неутрализира действието на солната киселина в нейния излишък. Дъвчете 1-2 таблетки на ден. След приложение са възможни реакции на свръхчувствителност.

Лекарства за жлъчен рефлукс

В случай на жлъчен рефлукс на пациента се предписва Домперидон от категорията на прокинетиците или Урсофалк. Последното лекарство е хепатопротектор. Неговата функция е разтварянето на жлъчните холестеролни камъни и понижаването на холестерола в кръвта. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се лекува с прием на 1 капсула Ursofalk от 10 дни до шест месеца. Странични ефектислед поглъщане са диария, калцификация на камъни, уртикария.

В какви случаи е необходима хирургическа интервенция?

Основната индикация за операция е неефективността на медицинското лечение. Хирургическата интервенция е да се възстанови необходимата бариера, която ще предотврати навлизането на съдържанието на стомаха в хранопровода. Други индикации за операция:

• епителните клетки придобиват цилиндричен вид, което е хранопровода на Барет;
• наличието на язви на повърхностния слой на хранопровода;
• трета или четвърта степен на езофагит;
• стриктура, т.е. стесняване на хранопровода, където се отбелязва агресивното действие на рефлуксата.

Диета за ГЕРБ

Спазването на диетата е също толкова важно при лечението на гастроезофагеален рефлукс. Препоръчително е да не преяждате и да не лягате веднага след хранене. Трябва да се избягват вдигане на тежести, запек и метеоризъм. Последното хранене трябва да бъде 4 часа преди лягане. Необходимо е да се откажат следните продукти:

• сокове;
• пикантни ястия;
• шоколад
• цитрусови плодове;
• репичка;
• кафе;
• алкохол;
• пържени;
• брашно.

Вместо нездравословни храни, трябва да включите в диетата си здравословни и питателни храни. Нейният списък е както следва:

• мляко, сметана, нискомаслен кефир;
• ястия на пара от нискомаслена риба;
• супи на зеленчукови бульони;
• сладки плодове;
• алкални слабоминерализирани води;
• чай с мляко;
• агнешко, постно свинско, телешко;
• сушен пшеничен хляб;
• масло;
• зърнени храни - грис, ориз, елда.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест с народни методи

На фона на медикаментозно лечение могат да се използват и рецепти. народна медицина. Те ускоряват възстановяването, облекчават симптомите, облекчават състоянието на пациента. В този случай следните средства са ефективни:

1. Отвара от ленено семе. Прави лигавицата на хранопровода по-стабилна. Вземете 2 с.л. суровини, смесете с 0,5 литра вряща вода, настоявайте за 8 часа. Приемайте по половин чаша до 4 пъти на ден преди всяко хранене. Продължителността на терапията е 5-6 седмици.
2. Масло от морски зърнастец или масло от шипка. Необходимо е да се приема 1 ч.л. три пъти на ден или наведнъж цялата порция през нощта. Маслата проявяват противовъзпалително, лечебно, антибактериално и укрепващо действие.
3. Отвара от корени на алтея. Има успокояващ ефект. Смелете суровините, за да получите 6 г. Разтворете ги в чаша топла вода, оставете да къкри на водна баня за 30 минути. Вземете отварата охладена, по 0,5 с.л. три пъти на ден.
4. Сок от корен от целина. Приемането се извършва на 3 супени лъжици. 3 пъти на ден. Лекарството облекчава симптомите на заболяването.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на болестта, е необходимо да се спазват няколко прости правила. Следните насоки са одобрени от лекарите:

• избягвайте алкохола и цигарите;
• не оставайте дълго време в наклонено положение;
• не злоупотребявайте с пържени и пикантни храни;
• не вдигайте тежко;
• носете дрехи, които не притискат стомаха и долната част на хранопровода;
• следете теглото;
• не яжте по-късно от 2 часа преди лягане.

Видео

Открихте ли грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), която може да се лекува с различни методи, е патология на храносмилателната система, при която киселинното съдържание на стомаха се изхвърля в хранопровода, в резултат на което стените му се възпаляват. Основните симптоми на ГЕРБ са киселини и кисело оригване. Диагнозата и лечението на заболяването се извършва от гастроентеролог. Ако човек има ГЕРБ, лечението ще бъде да приема лекарства, които намаляват киселинността на стомаха и предпазват лигавицата на хранопровода от действието на киселината. Добри резултати се постигат при спазване на определена диета. Характеристиките на хода на ГЕРБ, симптомите, лечението ще бъдат разгледани в тази статия.

Причини за заболяването

Често рефлуксната болест възниква поради намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, а това от своя страна се случва при употребата на кофеин и алкохол, тютюнопушене, в случай на бременност под влиянието на хормонални фактори. Какви други причини може да има за развитието на ГЕРБ? Лечението на всякакви заболявания със спазмолитици, аналгетици, калциеви антагонисти може да доведе до гастроезофагеална рефлуксна болест. Също така, появата му е възможна на фона на повишаване на интраабдоминалното налягане поради асцит, затлъстяване, метеоризъм. Условия за рефлукс се създават при диафрагмална херния, когато натискът върху долната част на хранопровода в гръдния кош е намален.

Повишаване на вътрестомашното налягане и рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода може да възникне при обилно и прибързано приемане на храна, тъй като тогава заедно с него се поглъща много въздух. Наличието в храната в повече от продукти, съдържащи мента, богати на животински мазнини, люти подправки, води до същите последствия. пържени храни, газирана вода. Язва на дванадесетопръстника също може да причини ГЕРБ.

Симптоми

Лечението на рефлуксната болест е желателно да започне възможно най-рано, в противен случай нейните прояви могат да причинят много проблеми. Когато съдържанието на стомаха (а това е храна, храносмилателни ензими и солна киселина) навлезе в хранопровода, се появява дразнене на лигавицата му, започва възпаление и възниква ГЕРБ. Симптомите, лечението в този случай са типични за много заболявания на хранопровода. Така че симптомите на заболяването обикновено са следните:

Освен езофагеални признаци, ГЕРБ се проявява и като екстраезофагеална. Това са храносмилателни разстройства (метеоризъм, болки в корема, гадене); патология на фаринкса и устната кухина(кариес, тонзилит, разрушаване на зъбния емайл); увреждане на УНГ органи (полипи гласни струни, ринит, ларингит, среден отит); увреждане на дихателната система (пневмония, бронхиална астма, бронхит, емфизем, бронхиектазии); заболявания на сърдечно-съдовата система (ангина пекторис, аритмия, артериална хипертония).

Диагностика

Докато ГЕРБ не бъде диагностициран от гастроентеролог, е безсмислено да се започва лечение, тъй като методите на терапия трябва да бъдат избрани въз основа на характеристиките на патологичния процес. За идентифициране на рефлуксната болест и определяне на механизма на нейното развитие се използват следните методи:

• Рентгенова снимка на хранопровода. С такова изследване могат да се открият ерозия, стриктури, язви, хернии.
• Ендоскопия на хранопровода. Тази процедура също ви позволява да идентифицирате възпалителни промени.
• Сцинтиграфия с радиоактивен технеций. Изследването включва приемане на десет милилитра яйчен белтък с Tc11: пациентът отпива глътка от това лекарство на всеки двадесет секунди и по това време на халокамерата се прави снимка на всяка секунда в продължение на четири минути. Този метод дава възможност за оценка на клирънса на хранопровода.
• Манометрично изследване на сфинктерите на хранопровода. Тази процедура ви позволява да откриете промяна в тона на сфинктерите.
• Мониторинг на pH в долната част на хранопровода. Такова проучване е необходимо, за да се избере индивидуална терапия и да се наблюдава ефективността на лекарствата.

ГЕРБ: лечение

Целта на терапевтичните мерки за това заболяване е премахване на неговите симптоми, борба с рефлукса и езофагита, подобряване на качеството на живот и предотвратяване на усложнения. Най-често се използва консервативна терапия, хирургично лечение на ГЕРБ е показано само в крайни случаи. Нека разгледаме по-подробно начините за справяне с болестта. Комплексът от дейности включва:

• спазване на диета и определен начин на живот;
• прием на антиациди, антисекреторни лекарства и прокинетици.

Независимо от стадия и тежестта на ГЕРБ, лечението предполага постоянно спазване на определени правила:

• Не лягайте и не се навеждайте напред след хранене.
• Не носете тесни дрехи, корсети, стегнати колани, бинтове – това води до повишаване на вътрекоремното налягане.
• Спете на легло с частта, където е вдигната главата.
• Не яжте през нощта, избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна.
• Откажете се от алкохола и пушенето.
• Ограничете консумацията на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като те дразнят и намаляват LES налягането.
• Отслабнете, ако сте с наднормено тегло.
• Откажете да приемате лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, β-блокери, простагландини, антихолинергици, транквиланти, нитрати, успокоителни, инхибитори на калциевите канали.

Лекарства за рефлуксна болест. Антиациди и алгинати

Такива лекарства за лечение на ГЕРБ се използват, когато проявите на заболяването са умерени и редки. Антиацидите трябва да се приемат след всяко хранене (след час и половина до два часа) и през нощта. Основното лекарство от тази група е Almagel.

Алгинатите създават гъста пяна върху повърхността на съдържанието на стомаха и поради това се връщат в хранопровода с всеки епизод на рефлукс, като по този начин осигуряват терапевтичен ефект. Поради съдържанието на антиациди, алгинатите произвеждат киселинно-неутрализиращ ефект, като в същото време образуват защитен филм в хранопровода, който създава рН градиент между неговия лумен и лигавицата и по този начин предпазва лигавицата. отрицателно въздействиестомашен сок.

Прокинетика

Тези лекарства възстановяват нормалното физиологично състояние на хранопровода, като повишават тонуса на долния сфинктер, подобряват клирънса и увеличават перисталтиката. Основното средство за патогенетична терапия на ГЕРБ е прокинетичното лекарство "Motilium". Нормализира двигателната активност на горния храносмилателен тракт, възстановява активната перисталтика на стомаха и подобрява антродуоденалната координация. "Motilium" се понася добре, ако е необходима продължителна терапия, намалява процента на рецидивите на заболяването.

инхибитори на протонната помпа

Ако се диагностицира ГЕРБ с езофагит, лечението с прокинетици се провежда в комбинация с инхибитори на протонната помпа. Като правило се използва лекарство от ново поколение "Париет". Поради употребата му, секрецията на киселина намалява, има положителна тенденция в клиничните прояви на заболяването. Пациентите говорят за намаляване на интензивността или дори за пълно изчезване на киселини, намаляване на болката.

При ГЕРБ се използва схемата на лечение с прокинетици и инхибитори на протонната помпа, както следва: на ден се предписват 20 милиграма Pariet и 40 милиграма Motilium.

Терапия при малки деца

При бебетата рефлуксът причинява често плюене. Лечението се състои от няколко етапа:

Терапия при по-големи деца

От голямо значение при лечението на рефлуксната болест е корекцията на начина на живот на детето.

• Трябва да повдигнете края на леглото, където се намира главата, с поне петнадесет сантиметра. Такава проста мярка може да намали продължителността на подкиселяване на хранопровода.
• Необходимо е да се въведат диетични ограничения за детето: да се намали съдържанието на мазнини в диетата и да се увеличи съдържанието на протеини, да се намали количеството на консумираната храна, да се изключат дразнещи храни (цитрусови сокове, шоколад, домати).
• Необходимо е да се изгради навик у детето да не се храни през нощта, да не лежи след хранене.
• Необходимо е да се гарантира, че детето не носи тесни дрехи, не седи дълго време, наведено.

Като медицинско лечение, както и при възрастни, се използват антиациди, обикновено под формата на суспензия или гел (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gaviscon), прокинетични средства (Motilac, Motilium, "Tserukal"). Изборът на конкретно лекарство и определянето на дозировката се извършват от лекуващия лекар.

Хирургична интервенция

Понякога, за да се възстанови нормалната функция на кардията, е необходимо да се прибегне до операция, насочена към елиминиране на рефлукса. Показанията за хирургично лечение са, както следва:

• усложнения на ГЕРБ (повтарящо се кървене, стриктури);
• неефективност на консервативната терапия;
• честа аспирационна пневмония;
• диагностициране на синдрома на Барет с високостепенна дисплазия;
• необходимостта от продължителна антирефлуксна терапия при млади пациенти с ГЕРБ.

Рефлуксът често се отстранява чрез фундопликация. Този метод обаче не е лишен от недостатъци. Така че резултатът от операцията зависи изцяло от опита на хирурга, понякога след операцията има нужда от лечение с лекарствасъществува риск от смърт.

Понастоящем се използват различни ендоскопски техники за въздействие върху огнища на метаплазия: електрокоагулация, лазерна деструкция, фотодинамична деструкция, аргонова плазмена коагулация, ендоскопска локална резекция на лигавицата на хранопровода.

Терапия с народни средства

В начални етапиГЕРБ народно лечениеможе да бъде много полезно. Като цяло на тези етапи можете да се справите с болестта просто като спазвате антирефлуксния режим и променяте начина си на живот. Ако заболяването се появи в лека форма, вместо антиациди за облекчаване на киселини, можете да използвате различни традиционни лекарства, които укрепват и предпазват лигавицата на хранопровода, подобряват тонуса на сфинктера и намаляват киселинността на стомашния сок. При тежък ход на патологичния процес няма да е възможно да се направи без лекарствена терапия, а при наличие на усложнения обикновено се изисква хирургическа интервенция. Следователно лечението на ГЕРБ с народни средства е по-скоро спомагателен и превантивен метод. Може да се използва като допълнение към високоефективни схеми на лекарствена терапия.

Фитотерапията е много популярна сред хората. Ето няколко рецепти от традиционната медицина за лечение на рефлуксна болест.

Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билколечение, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват на последния етап от борбата с болестта или по време на ремисии, за да се консолидират резултатите. При рефлуксна болест алкалните нискоминерализирани води, като Боржоми, Смирновская, Славяновская, са ефективни. Трябва да ги пиете, леко затоплени, тъй като по време на процеса на нагряване се отделя газ. Температурата обаче не трябва да надвишава 40 градуса, в противен случай солите ще се утаят. Пийте топла дегазирана минерална вода трябва да бъде четиридесет минути преди хранене по чаша в продължение на един месец. След пиене на вода се препоръчва да легнете за двадесет минути.

Catad_tema Киселини и ГЕРБ - Статии

Гастроезофагеална рефлуксна болест: диагностика, терапия и профилактика

А. В. Калинин
Държавен институтповишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация, Москва

ЕСЕ

Гастроезофагеална рефлуксна болест: диагностика, терапия и профилактика

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещано заболяване. До сравнително скоро ГЕРБ изглеждаше на практикуващите като безобидно заболяване с характерен симптом – киселини. През последното десетилетие ГЕРБ е в зоната на повишено внимание поради ясна тенденция към увеличаване на честотата на тежкия рефлуксен езофагит и нарастване на рака на дисталния хранопровод на фона на хранопровода на Барет. Установената връзка с ГЕРБ на белодробни заболявания, по-специално бронхиална астма, позволява нов подход към тяхното лечение. Приемането на нова класификация на рефлуксния езофагит допринесе за обединяването на ендоскопските заключения. Въвеждането на ежедневна pH-метрия направи възможно диагностицирането на заболяването дори в ендоскопски отрицателния стадий. Широкото използване в клиничната практика на нови лекарства (блокери на Н2-рецепторите, ИПП, прокинетици) значително разшири възможностите за лечение на ГЕРБ, в т.ч. и в тежкия му ход. Чистият S-изомер на омепразол, езомепразол (Nexium), се счита за обещаващо средство за лечение и профилактика на ГЕРБ.

През последното десетилетие гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) привлече повишено внимание поради следните обстоятелства. В развитите страни по света се наблюдава ясна тенденция към нарастване на заболеваемостта от ГЕРБ. Киселини в стомаха, основният симптом на ГЕРБ, се среща при 20-40% от възрастните в Европа и Съединените щати. Стойността на ГЕРБ се определя не само от разпространението му, но и от тежестта на протичането. През последните десет години тежкият рефлуксен езофагит (РЕ) стана 2-3 пъти по-чест. 10-20% от пациентите с РЕ развиват патологично състояние, описано като "Езофагус на Барет" (БЕ) и е предраково заболяване. Установено е също, че ГЕРБ заема важно място в генезиса на редица УНГ и белодробни заболявания.

Постигнат е значителен напредък в диагностиката и лечението на ГЕРБ. Въвеждането на ежедневна pH-метрия направи възможно диагностицирането на заболяването дори в ендоскопски отрицателния стадий. Широкото използване на нови лекарства в клиничната практика (блокери на H2-ренептори, инхибитори на протонната помпа - ИПП, прокинетици) значително разшири възможностите за лечение дори на тежки форми на ГЕРБ. Има ясни индикации за хирургично лечение RE.

В същото време практикуващите и самите пациенти подценяват значението на това заболяване. Пациентите в повечето случаи закъсняват да посетят лекар медицински грижии дори при тежки симптоми се лекуват самостоятелно. Лекарите от своя страна са слабо запознати с това заболяване, подценяват последствията от него и нерационално провеждат RE терапия. Изключително рядко се диагностицира такова сериозно усложнение като PB.

Определение на термина "гастроезофагеална рефлуксна болест"

Опитите за дефиниране на понятието "гастроезофагеална рефлуксна болест" се сблъскват със значителни трудности:

• при практически здрави индивиди се наблюдава рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода;
• достатъчно дълго подкиселяване на дисталния хранопровод може да не е придружено от клинични симптоми и морфологични признаци на езофагит;
• често с тежки симптоми на ГЕРБ, няма възпалителни изменения в хранопровода.

Като самостоятелна нозологична единица ГЕРБ е официално призната в материалите за диагностика и лечение на това заболяване, приети през октомври 1997 г. на интердисциплинарния конгрес на гастроентеролозите и ендоскопистите в Genval (Белгия). Предложено е да се прави разлика между ендоскопски положителен и ендоскопски отрицателен ГЕРБ. Последната дефиниция обхваща онези случаи, при които пациент с прояви на заболяването, отговарящи на клиничните критерии за ГЕРБ, няма увреждане на лигавицата на хранопровода. Така ГЕРБ не е синоним на рефлуксния езофагит, понятието е по-широко и включва както форми с увреждане на лигавицата на хранопровода, така и случаи (повече от 70%) с типични симптоми на ГЕРБ, при които няма видими изменения в хранопровода. лигавица по време на ендоскопско изследване .

Повечето клиницисти и изследователи използват термина ГЕРБ за хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се ретрограден приток на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод и/или появата на характерни симптоми (киселини в стомаха , ретростернална болка, дисфагия).

Епидемиология

Истинското разпространение на ГЕРБ е малко проучено. Това се дължи на голямата вариабилност на клиничните прояви – от епизодични киселини, при които пациентите рядко посещават лекар, до ясни признаци на усложнена РЕ, изискваща болнично лечение.

Както вече беше отбелязано, сред възрастното население на Европа и Съединените щати киселините, основният симптом на ГЕРБ, се срещат при 20-40% от населението, но само 2% се лекуват за RE. RE се открива при 6-12% от лицата, подложени на ендоскопско изследване.

Етиология и патогенеза

ГЕРБ е многофакторно заболяване. Прието е да се отделят редица фактори, предразполагащи към неговото развитие: стрес; наклонна работа, затлъстяване, бременност, тютюнопушене, хиатална херния, някои лекарства(калциеви антагонисти, антихолинергици, B-блокери и др.), хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни храни).

Непосредствената причина за RE е продължителен контакт на стомашно (солна киселина, пепсин) или дуоденално (жлъчни киселини, лизолецитин) съдържание с лигавицата на хранопровода.

Има следните причини, водещи до развитието на ГЕРБ:

• недостатъчност на заключващия механизъм на кардията;
• рефлукс на стомашно и дуоденално съдържимо в хранопровода;
• намален езофагеален клирънс;
• намаляване на съпротивлението на лигавицата на хранопровода.

Недостатъчност на заключващия механизъм на кардията.

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода би трябвало да бъде постоянен феномен. Въпреки това, поради заключващия механизъм на кардията, това се случва рядко, на кратко време(по-малко от 5 минути) и следователно не се счита за патология. Нормалното рН в хранопровода е 5,5-7,0. Езофагеалният рефлукс трябва да се счита за патологичен, ако общият брой на епизодите му през деня надвишава 50 или общото време на интраезофагеално понижение на pH<4 в течение суток превышает 4 ч.

Механизмите, които поддържат последователността на функцията на езофагеално-стомашната връзка (заключващият механизъм на кардията), включват:

• долен езофагеален сфинктер (LES);
• диафрагмално-езофагеален лигамент;
• лигавицата "гнездо";
• остър ъгъл на His, образуващ клапата на Губарев;
• интраабдоминално разположение на долния езофагеален сфинктер;
• кръгови мускулни влакна на кардията на стомаха.

Появата на гастроезофагеален рефлукс е резултат от относителна или абсолютна недостатъчност на заключващия механизъм на кардията. Значително повишаване на вътрестомашното налягане при запазен заключващ механизъм води до относителна недостатъчност на кардията. Например, интензивното свиване на антрума на стомаха може да причини гастроезофагеален рефлукс дори при хора с нормална функция на долния езофагеален сфинктер. Настъпва относителна недостатъчност на сърдечната клапа, според A.L. Гребенев и В.М. Nechaeva (1995), при 9-13% от пациентите с ГЕРБ. Много по-често има абсолютна сърдечна недостатъчност, свързана с нарушение на заключващия механизъм на сърцето.

Основната роля в заключващия механизъм е възложена на състоянието на LES. При здрави хора налягането в тази зона е 20,8 + 3 mm Hg. Изкуство. При пациенти с ГЕРБ той намалява до 8,9 + 2,3 mm Hg. Изкуство.

Тонусът на LES е под влияние на значителен брой екзогенни и ендогенни фактори. Налягането в него намалява под въздействието на редица стомашно-чревни хормони: глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивен чревен пептид, енкефалини. Някои от широко разпространените лекарства действат потискащо и върху обтураторната функция на кардията (холинергични вещества, успокоителни и сънотворни, b-блокери, нитрати и др.). И накрая, тонусът на LES се намалява от някои храни: мазнини, шоколад, цитрусови плодове, домати, както и алкохол и тютюн.

Директното увреждане на мускулната тъкан на LES (хирургични интервенции, продължително присъствие на назогастрална сонда, бужиенаж на хранопровода, склеродермия) също може да доведе до гастроезофагеален рефлукс.

Друг важен елемент от заключващия механизъм на кардията е ъгълът на His. Той представлява ъгъла на преход на едната странична стена на хранопровода в по-голямата кривина на стомаха, докато другата странична стена плавно в по-малката кривина. Въздушният мехур на стомаха и вътрестомашното налягане допринасят за това, че гънките на лигавицата, образуващи ъгъла на His, прилягат плътно към дясната стена, като по този начин предотвратяват изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода (клапата на Губарев ).

Често при пациенти с хиатална херния се наблюдава ретроградно навлизане на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода. Херния се открива при 50% от пациентите на възраст над 50 години, като при 63-84% от тези пациенти признаците на РЕ се определят ендоскопски.

Рефлуксът с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се дължи на редица причини:

• дистопията на стомаха в гръдната кухина води до изчезване на ъгъла на His и нарушаване на клапния механизъм на кардията (клапата на Губарев);
• наличието на херния елиминира заключващия ефект на диафрагмалните крака по отношение на кардията;
• локализацията на LES в коремната кухина предполага въздействие върху нея на положително интраабдоминално налягане, което до голяма степен потенцира заключващия механизъм на кардията.

Ролята на рефлукса на стомашно и дуоденално съдържимо при ГЕРБ.

Има положителна връзка между вероятността от RE и нивото на подкиселяване на хранопровода. Изследванията върху животни показват вредното въздействие на водородните йони и пепсина, както и на жлъчните киселини и трипсина, върху защитната лигавична бариера на хранопровода. Водещата роля обаче се отдава не на абсолютните показатели за агресивните компоненти на стомашното и дуоденалното съдържимо, които навлизат в хранопровода, а на намаляването на клирънса и устойчивостта на лигавицата на хранопровода.

Клирънс и резистентност на лигавицата на хранопровода.

Хранопроводът е снабден с ефективен механизъм за елиминиране на промените в нивото на интраезофагеалното рН към киселинната страна. Този защитен механизъм се нарича езофагеален клирънс и се определя като скоростта на намаляване на химичен стимул от кухината на хранопровода. Езофагеалният клирънс се осигурява от активната перисталтика на органа, както и от алкализиращите свойства на слюнката и слузта. При ГЕРБ има забавяне на клирънса на хранопровода, основно свързано с отслабване на езофагеалната перисталтика и антирефлуксната бариера.

Резистентността на лигавицата на хранопровода се дължи на преепителни, епителни и постепителни фактори. Увреждането на епитела започва, когато водородните йони и пепсин или жлъчни киселини преодолеят водния слой около лигавицата, преепителния слуз защитен слой и активната бикарбонатна секреция. Клетъчната устойчивост към водородни йони зависи от нормалното ниво на вътреклетъчно рН (7,3-7,4). При изчерпване на този механизъм възниква некроза и клетъчната смърт настъпва поради рязкото им подкиселяване. Образуването на малки повърхностни улцерации се противопоставя на увеличаване на клетъчния оборот поради повишеното възпроизвеждане на базалните клетки на лигавицата на хранопровода. Кръвоснабдяването на лигавицата е ефективен постепителен защитен механизъм срещу киселинната агресия.

Класификация

Съгласно Международната класификация на болестите 10-та ревизия, ГЕРБ се класифицира под К21 и се подразделя на ГЕРБ с езофагит (K21.0) и без езофагит (K21.1).

За класификацията на ГЕРБ тежестта на RE е от основно значение.

През 1994 г. в Лос Анджелис е приета класификация, която разграничава ендоскопски положителните и ендоскопски отрицателни стадии на ГЕРБ. Терминът "увреждане на лигавицата на хранопровода" замени понятията "язва" и "ерозия". Едно от предимствата на тази класификация е относителната лекота на използване в ежедневната практика. Класификацията на RE от Лос Анджелис се препоръчва да се използва при оценка на резултатите от ендоскопското изследване (Таблица 1).

Класификацията в Лос Анджелис не предоставя характеристиките на усложненията на RE (язви, стриктури, метаплазия). Класификацията на Savary-Miller (1978), модифицирана от Carisson et al., сега е по-широко използвана. (1996), представени в таблица 2.

Интерес представлява нова клинична и ендоскопска класификация, която разделя ГЕРБ на три групи:

• неерозивна, най-честата форма (60% от всички случаи на ГЕРБ), която включва ГЕРБ без признаци на езофагит и катарален РЕ;
• ерозивна и язвена форма (34%), включително нейните усложнения: язва и стриктура на хранопровода;
• Баретов хранопровод (6%) - метаплазия на многослоен сквамозен епител в цилиндричен епител в дисталния участък в резултат на ГЕРБ (изолирането на този BE се дължи на факта, че тази форма на метаплазия се счита за предраково състояние).

Клиника и диагностика

Първият етап на диагнозата е проучване на пациента. Сред симптомите на ГЕРБ първостепенно значение имат киселини в стомаха, кисело оригване, усещане за парене в епигастриума и зад гръдната кост, които често се появяват след хранене, когато тялото е наклонено напред или през нощта. Втората най-честа проява на това заболяване е ретростернална болка, която излъчва в междулопатката, шията, долната челюст, лявата половина на гръдния кош и може да имитира ангина пекторис. За диференциалната диагноза на генезиса на болката е важно какво ги провокира и спира. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и облекчаване чрез прием на алкални минерални води и сода.

Екстраезофагеалните прояви на заболяването включват белодробни (кашлица, задух, често се появяват в легнало положение), отоларингологични (дрезгавост, сухота в гърлото) и стомашни (бързо засищане, подуване на корема, гадене, повръщане) симптоми.

Рентгеновото изследване на хранопровода може да установи навлизането на контраст от стомаха в хранопровода, да открие херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, язви, стриктури и тумори на хранопровода.

За по-добро откриване на гастроезофагеален рефлукс и хиатална херния е необходимо да се проведе полипозиционно изследване с накланяне напред с напъване и кашляне на пациента, както и легнало по гръб при спускане на главата на торса.

По-надежден метод за откриване на гастроезофагеален рефлукс е ежедневната (24-часова) pH-метрия на хранопровода, която позволява да се оцени честотата, продължителността и тежестта на рефлукса, влиянието на позицията на тялото, приема на храна и лекарствата върху него. Изследването на ежедневните промени в pH и езофагеалния клирънс ви позволява да идентифицирате случаите на рефлукс преди развитието на езофагит.

През последните години се използва сцинтиграфия на хранопровода с радиоактивен изотоп технеций за оценка на клирънса на хранопровода. Забавянето на получения изотоп в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на клирънса на хранопровода.

Езофагоманометрията - измерване на налягането в хранопровода с помощта на специални балонни сонди - може да предостави ценна информация за намаляването на налягането в областта на LES, нарушения в перисталтиката и тонуса на хранопровода. Този метод обаче рядко се използва в клиничната практика.

Основният диагностичен метод за RE е ендоскопският. С помощта на ендоскопия е възможно да се получи потвърждение за наличието на RE и да се оцени неговата тежест, да се наблюдава заздравяването на увреждането на лигавицата на хранопровода.

Биопсия на хранопровода с последващо хистологично изследване се извършва основно за потвърждаване на наличието на BE с характерна ендоскопска картина, тъй като BE може да се верифицира само хистологично.

Усложнения на рефлуксния езофагит

Пептични язви на хранопровода се наблюдават при 2-7% от пациентите с ГЕРБ, в 15% от случаите язвите се усложняват с перфорация, най-често в медиастинума. Остра и хронична загуба на кръв в различна степен се наблюдава при почти всички пациенти с пептична язва на хранопровода, а при половината от тях се наблюдава тежко кървене.

Маса 1.
Лос Анджелис RE класификация

RE сериозност	Характеристики на промените
Клас А	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина не повече от 5 mm, ограничени до една гънка на лигавицата
Степен Б	Една или повече лезии на хранопровода с дължина над 5 mm, ограничени от гънки на лигавицата и лезиите не се простират между две гънки
Степен C	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина по-голяма от 5 mm, ограничена от гънки на лигавицата, с лезии, простиращи се между две гънки, но покриващи по-малко от 75% от обиколката на хранопровода
Степен D	Увреждане на лигавицата на хранопровода, обхващащо 75% или повече от обиколката му

Таблица 2.
RE класификация според Savary-Miller, модифицирана от Carisson et al.

Стенозата на хранопровода прави заболяването по-стабилно: дисфагията прогресира, телесното тегло намалява. Езофагеални стриктури се срещат при около 10% от пациентите с ГЕРБ. Клиничните симптоми на стеноза (дисфагия) се появяват, когато луменът на хранопровода се стеснява до 2 cm.

Сериозно усложнение на ГЕРБ е хранопровода на Барет, който рязко (30-40 пъти) повишава риска от рак. PB се открива по време на ендоскопия при 8-20% от пациентите с ГЕРБ. Разпространението на ПБ в общата популация е много по-ниско и възлиза на 350 на 100 000 души от населението. Според патологичната статистика на всеки известен случай има 20 неразпознати случая. Причината за БЕ е рефлуксът на стомашно съдържимо и следователно БЕ се разглежда като една от проявите на ГЕРБ.

Механизмът на образуване на PB може да бъде представен по следния начин. При RE повърхностните слоеве на епитела първо се увреждат, след това може да се образува дефект на лигавицата. Увреждането стимулира локалното производство на растежни фактори, което води до повишена пролиферация и метаплазия на епитела.

Клинично PB се проявява с общите симптоми на RE и неговите усложнения. При ендоскопско изследване трябва да се подозира БЕ, когато яркочервеният метапластичен епител под формата на пръстовидни издатини се издига над Z-линията (анатомичен преход на хранопровода към кардията), измествайки характерния за хранопровода бледорозов плосък епител. Понякога в метапластичната лигавица могат да се запазят множество петна от сквамозен епител - това е така нареченият "островичен тип" на метаплазия. Лигавицата на горните участъци може да не се промени или да се наблюдава езофагит с различна тежест.

Ориз. един
Диагностика на атипична ГЕРБ с белодробни прояви

Ендоскопски се разграничават два вида PB:

• къс сегмент на PB - разпространението на метаплазия е по-малко от 3 cm;
• дълъг сегмент на PB - разпространението на метаплазия е повече от 3 cm.

При хистологично изследване на PB се откриват елементи от три типа жлези на мястото на многослойния плосък епител: някои са подобни на фундичния, други на сърдечния и трети на чревния. Именно с чревния епител в PB е свързан висок риск от злокачествена трансформация. Понастоящем почти всички изследователи смятат, че е възможно да се говори за PB само при наличие на чревен епител, чийто маркер са бокаловидни клетки (специализиран вид чревен епител).

Оценката на степента на метапластична епителна дисплазия при BE и нейната диференциация от злокачествена трансформация са трудни задачи. Окончателната преценка за злокачествено заболяване в диагностично трудни случаи може да се направи при откриване на мутация в тумор-супресивния p53 ген.

Екстраезофагеални прояви на ГЕРБ

Могат да се разграничат следните синдроми на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ.

1. Орофарингеалните симптоми включват възпаление на назофаринкса и сублингвалната сливица, развитие на ерозия на зъбния емайл, кариес, пародонтит, фарингит и усещане за буца в гърлото.
2. Отоларингологичните симптоми се проявяват с ларингити, язви, грануломи и полипи на гласните гънки, отит на средното ухо, оталгия и ринит.
3. Бронхопулмоналните симптоми се характеризират с хроничен рецидивиращ бронхит, развитие на бронхиектазии, аспирационна пневмония, белодробни абсцеси, пароксизмална сънна апнея и пристъпи на пароксизмална кашлица, както и бронхиална астма.
4. Болка в гръдния кош, свързана със сърдечно заболяване, проявяваща се с рефлексна ангина с рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.
5. Болката в гърдите, която не е свързана със сърдечно заболяване (несърдечна гръдна болка) е често срещано усложнение на ГЕРБ, което изисква адекватна терапия, базирана на задълбочена диференциална диагноза със сърдечна болка.

Установяването на връзка между бронхопулмоналните заболявания и ГЕРБ е от голяма клинична стойност, тъй като позволява нов подход към тяхното лечение.

Фигура 1 показва алгоритъма за диагностициране на атипична ГЕРБ с белодробни прояви, предложен от Американската асоциация по гастроентерология. Базира се на пробно лечение с ИПП и ако се постигне положителен ефект, тогава връзката на хронично респираторно заболяване с ГЕРБ се счита за доказана. По-нататъшното лечение трябва да бъде насочено към предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и по-нататъшно навлизане на рефлуксат в бронхопулмоналната система.

Големи трудности могат да възникнат при диференциалната диагноза на ретростернална болка, свързана със сърдечни заболявания (ангина пекторис, кардиалгия) и други заболявания, които причиняват ретростернална болка. Алгоритъмът за диференциална диагноза е показан на Фигура 2. 24-часовото рН мониториране на хранопровода може да помогне за разпознаване на ретростернална болка, свързана с ГЕРБ (Фигура 3).

Лечение

Целта на лечението на ГЕРБ е премахване на оплакванията, подобряване на качеството на живот, борба с рефлукса, лечение на езофагит, предотвратяване или премахване на усложнения. Лечението на ГЕРБ е по-често консервативно, отколкото хирургично.

Консервативно лечениевключва:

• препоръки за спазване на определен начин на живот и диета;
• медикаментозна терапия: антиациди, антисекреторни лекарства (блокери на Н2-рецепторите и инхибитори на протонната помпа), прокинетици.

Разработени са следните основни правила, които пациентът трябва постоянно да спазва, независимо от тежестта на RE:

• след хранене избягвайте да се навеждате напред и не лягайте;
• спи с повдигната глава на леглото;
• не носете тесни дрехи и тесни колани, корсети, бинтове, което води до повишаване на вътрекоремното налягане;
• избягвайте големи хранения; не яжте през нощта; ограничаване на консумацията на храни, които причиняват намаляване на налягането на LES и имат дразнещ ефект (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);
• Спри да пушиш;
• намаляване на телесното тегло при затлъстяване;
• избягвайте приема на лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, спазмолитици, успокоителни, транквиланти, инхибитори на калциевите канали, р-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

Антиациди.

Целта на антиацидната терапия е да намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Чрез повишаване на нивото на вътрестомашното рН, тези лекарства премахват патогенния ефект на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода. Арсеналът от съвременни антиациди достигна впечатляващи размери. Понастоящем те се произвеждат като правило под формата на сложни препарати, които се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или магнезиев бикарбонат, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт. Антиацидите се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, когато най-често се появява киселини, и през нощта. Препоръчително е да се придържате към следното правило: всеки пристъп на болка и киселини трябва да се спре, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

Антисекреторни лекарства.

Антисекреторната терапия за ГЕРБ се провежда за намаляване на увреждащия ефект на киселинното стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода при гастроезофагеален рефлукс. Блокерите на Н2-рецепторите (ранитидин, фамотидин) са намерили широко приложение в ЕС. При употребата на тези лекарства агресивността на изхвърленото стомашно съдържимо е значително намалена, което допринася за облекчаване на възпалителния и ерозивно-язвен процес в лигавицата на хранопровода. Ранитидин се предписва веднъж през нощта в дневна доза от 300 mg или 150 mg 2 пъти дневно; фамотидин се използва еднократно в доза от 40 mg или 20 mg 2 пъти дневно.

Ориз. 2.
Диференциална диагноза на ретростернална болка

Ориз. 3.
Епизодите на повтаряща се болка в гърдите корелират с епизоди на рефлукс с pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

През последните години се появиха принципно нови антисекреторни лекарства - инхибитори на Н +, К + -АТФаза(PPI - омепразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол). Инхибирайки протонната помпа, те осигуряват изразено и продължително потискане на секрецията на стомашна киселина. ИПП са особено ефективни при пептичен ерозивно-язвен езофагит, осигурявайки заздравяване на засегнатите области в 90-96% от случаите след 6-8 седмици лечение.

Омепразолът е намерил най-широко приложение у нас. По отношение на антисекреторния ефект това лекарство превъзхожда Н2 рецепторните блокери. Дозировка на омепразол: 20 mg 2 пъти дневно или 40 mg вечер.

През последните години в клиничната практика широко се използват нови ИПП, рабепразол и езомепразол (Нексиум).

Рабепразол се превръща по-бързо от другите ИПП в активната (сулфаниламидна) форма. Поради това, още на първия ден от приема на рабепразол, такава клинична проява на ГЕРБ като киселини намалява или напълно изчезва.

Значителен интерес представлява нов PPI - езомепразол (Nexium), който е продукт по специална технология. Както е известно, стереоизомерите (вещества, чиито молекули имат една и съща последователност от химични връзки на атоми, но различно разположение на тези атоми един спрямо друг в пространството) могат да се различават по биологична активност. Двойки оптични изомери, които са огледални образи един на друг) се обозначават като R (от латински rectus - прав или рота декстериор - дясно колело, по посока на часовниковата стрелка) и S (зловещ - ляво или обратно на часовниковата стрелка).

Esomeprazole (Nexium) е S-изомерът на омепразол и в момента е първият и единствен PPI, който е чист оптичен изомер. Известно е, че S-изомерите на други ИПП превъзхождат по фармакокинетични параметри техните R-изомери и съответно рацемични смеси, които в момента са съществуващи лекарства от тази група (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Досега само омепразол е успял да създаде стабилен S-изомер. Проучвания при здрави доброволци показват, че езомепразол е оптически стабилен във всяка дозирана форма - както за перорално, така и за интравенозно приложение.

Клирънсът на езомепразол е по-нисък от този на омепразол и R-изомера. Последствието от това е по-висока бионаличност на езомепразол в сравнение с омепразол. С други думи, голяма част от всяка доза езомепразол остава в кръвния поток след първо преминаване на метаболизма. По този начин количеството на лекарството, което инхибира протонната помпа на париеталната клетка на стомаха, се увеличава.

Антисекреторният ефект на езомепразол е дозозависим; той се увеличава през първите дни на приложение [11]. Действието на езомепразол настъпва 1 час след перорално приложение в доза от 20 или 40 mg. При ежедневно приложение на лекарството в продължение на 5 дни в доза от 20 mg 1 път на ден, средната максимална концентрация на киселина след стимулация с пентагастрин се намалява с 90% (измерването е извършено 6-7 часа след последната доза от лекарството ). При пациенти със симптоматична ГЕРБ, вътрестомашното рН по време на ежедневно наблюдение след 5 дни прием на езомепразол в дози от 20 и 40 mg остава над 4 за средно 13 и 17 часа, съответно. Сред пациентите, приемащи езомепразол 20 mg на ден, поддържането на pH ниво над 4 за 8, 12 и 16 часа е постигнато съответно в 76%, 54% и 24% от случаите. За 40 mg езомепразол това съотношение е съответно 97%, 92% и 56% (p<0,0001) .

Важен компонент, който осигурява високата стабилност на антисекреторното действие на езомепразол, е неговият изключително предвидим метаболизъм. Езомепразол осигурява 2 пъти по-голяма стабилност на такъв индикатор като индивидуална вариабилност в потискането на стомашната секреция, стимулирана от пентагастрин, отколкото омепразол в еквивалентна доза.

Ефикасността на езомепразол при ГЕРБ е проучена в няколко рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови проучвания. В две големи проучвания, включващи повече от 4000 пациенти с ГЕРБ, които не са заразени с H. pylori, езомепразол в дневни дози от 20 или 40 mg е значително по-ефективен за лечение на ерозивен езофагит, отколкото омепразол в доза от 20 mg. И в двете проучвания езомепразол е значително по-добър от омепразол след 4 и 8 седмици лечение.

Пълно облекчаване на киселините (отсъствие в продължение на 7 последователни дни) в група от 1960 пациенти с ГЕРБ също е постигнато с езомепразол 40 mg/ден при повече пациенти, отколкото с омепразол, както на ден 1 от дозирането (30% срещу 22% , R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Езомепразол също е проучен като поддържащо лекарство за ГЕРБ. В 2 двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, включващи повече от 300 пациенти с ГЕРБ с излекуван езофагит, е оценена ефективността на три дози езомепразол (10, 20 и 40 mg / ден), прилагани в продължение на 6 месеца.

При всички изследвани дози езомепразол е значително по-добър от плацебо, но е установено, че най-доброто съотношение доза/ефективност за поддържаща терапия е 20 mg/ден. Има публикувани данни за ефективността на поддържаща доза езомепразол 40 mg / ден, приложена на 808 пациенти с ГЕРБ: ремисия след 6 и 12 месеца се поддържа съответно при 93% и 89,4% от пациентите.

Уникалните свойства на езомепразол позволиха напълно нов подход към дългосрочната терапия на ГЕРБ - терапия при поискване, чиято ефективност е изследвана в две 6-месечни слепи, плацебо-контролирани проучвания, включващи 721 и 342 пациенти с ГЕРБ, респ. Езомепразол е използван в дози от 40 mg и 20 mg. В случай на поява на симптоми на заболяването, на пациентите е разрешено да използват не повече от една доза (таблетка) на ден, а ако симптомите не са спрели, тогава им е позволено да приемат антиациди. Обобщавайки, се оказа, че средно пациентите са приемали езомепразол (независимо от дозата) 1 път на 3 дни, докато недостатъчен контрол на симптомите (киселини) се отбелязва само от 9% от пациентите, които са получавали 40 mg езомепразол, 5 % - 20 mg и 36 % - плацебо (стр<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

По този начин клиничните проучвания убедително показват, че езомепразол е обещаващо лечение за ГЕРБ, както в най-тежките му форми (ерозивен езофагит), така и при неерозивна рефлуксна болест.

Прокинетика.

Представителите на тази група лекарствени вещества имат антирефлуксно действие, а също така засилват освобождаването на ацетилхолин в стомашно-чревния тракт, стимулирайки подвижността на стомаха, тънките черва и хранопровода. Те повишават тонуса на LES, ускоряват евакуацията от стомаха, имат положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намаляват гастроезофагеалния рефлукс.

Домперидон, който е периферен допаминов рецепторен антагонист, обикновено се използва като прокинетик при ЕК. Домперидон се предписва по 10 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене.

При ЕК, причинена от рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига при прием на нетоксична урсоде-оксихолева жлъчна киселина в доза от 5 mg/kg дневно за 6-8 месеца.

Изборът на тактика на лечение.

При избора на лечение на ГЕРБ в стадия на ерозивно-язвена РЕ, трябва да се помни, че в тези случаи терапията не е лесна задача. Изцелението на дефект на лигавицата се случва средно:

• 3-4 седмици за язва на дванадесетопръстника;
• за 4-6 седмици със стомашна язва;
• за 8-12 седмици с ерозивни и язвени лезии на хранопровода.

Понастоящем е разработена поетапна схема на лечение в зависимост от тежестта на RE. Съгласно тази схема се препоръчва започване на лечение с пълна доза PPI вече при EC степен 0 и I, въпреки че е разрешено и използването на H2-блокери в комбинация с прокинетици (фиг. 4).

Схемата на лечение на пациенти с тежка ЕК (II-III стадий) е показана на Фигура 5. Особеността на този режим е по-дългите цикли на лечение и назначаването (при необходимост) на високи дози ИПП. При липса на ефект от консервативното лечение при пациенти от тази категория, често е необходимо да се повдигне въпросът за антирефлуксната хирургия. Целесъобразността на оперативното лечение трябва да се обсъди и при РЕ усложнения, които не се поддават на медикаментозна терапия.

Хирургия.

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса, е да се възстанови нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение: 1) неуспех на консервативното лечение; 2) усложнения на ГЕРБ (стриктури, многократно кървене); 3) честа аспирационна пневмония; 4) ПБ (поради опасност от злокачествено заболяване). Особено често индикациите за операция се появяват, когато ГЕРБ се комбинира с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Основният вид операция за рефлуксен езофагит е фундопликацията на Nissen. В момента се разработват и прилагат методи за фундопликация, извършвана чрез лапароскоп. Предимствата на лапароскопската фундопликация са значително по-ниски нива на следоперативна смъртност и бърза рехабилитация на пациентите.

Понастоящем при ПБ се използват следните ендоскопски техники за въздействие върху огнищата на непълна чревна метаплазия и тежка епителна дисплазия:

• лазерна деструкция, коагулация с аргонова плазма;
• мултиполярна електрокоагулация;
• фотодинамично разрушаване (фотосенсибилизиращите лекарства се прилагат 48-72 часа преди процедурата, след което се третират с лазер);
• ендоскопска локална резекция на лигавицата на хранопровода.

Всички горепосочени методи за въздействие върху огнища на метаплазия се използват на фона на използването на ИПП, които потискат секрецията и прокинетиката, която намалява гастроезофагеалния рефлукс.

Профилактика и медицински прегледи

Поради широкото разпространение на ГЕРБ, което води до намаляване на качеството на живот, и риска от усложнения при тежки форми на РЕ, превенцията на това заболяване е много спешна задача.

Целта на първичната профилактика на ГЕРБ е да се предотврати развитието на заболяването. Първичната превенция включва следните препоръки:

• поддържане на здравословен начин на живот (отказ от тютюнопушенето и пиене на силни алкохолни напитки);
• рационално хранене (избягвайте големи хранения, не яжте през нощта, ограничете консумацията на много пикантни и горещи храни;
• загуба на тегло при затлъстяване;
• само по строги индикации приемайте лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, спазмолитици, успокоителни, транквиланти, инхибитори на калциевите канали, b-блокери, простагландини, нитрати) и увреждат лигавицата (нестероидни противовъзпалителни средства).

Ориз. 4.
Изборът на лечение за пациенти с ендоскопски отрицателни или леки (0-1) степени на рефлуксен езофагит

Ориз. 5.
Изборът на лечение при пациенти с тежка (II-III) степен на рефлуксен езофагит

Целта на вторичната профилактика на ГЕРБ е да се намали честотата на рецидивите и да се предотврати прогресирането на заболяването. Задължителен компонент на вторичната превенция е спазването на горните препоръки за първична превенция. Вторичната лекарствена профилактика до голяма степен зависи от тежестта на RE.

"Терапия при поискване" се използва за предотвратяване на екзацербации при липса на езофагит или лек езофагит (RE 0-1 степен). Всеки пристъп на болка и киселини трябва да бъде спрян, тъй като това е сигнал за патологично подкиселяване на хранопровода, което допринася за прогресивно увреждане на лигавицата му. Тежкият езофагит (особено EC III-IV степен) изисква продължителна, понякога постоянна поддържаща терапия с ИПП или блокери на Н2 рецепторите в комбинация с прокинетици.

Критериите за успешна вторична превенция се считат за намаляване на броя на обострянията на заболяването, липса на прогресия, намаляване на тежестта на RE и предотвратяване на усложнения.

Пациентите с ГЕРБ при наличие на ендоскопски признаци на РЕ се нуждаят от диспансерно наблюдение с ендоскопски контрол поне веднъж на 2-3 години.

Специална група трябва да бъде определена за пациенти с диагноза PB. Ендоскопският контрол с целенасочена биопсия на лигавицата на хранопровода от областта на визуално изменен епител е желателно да се извършва ежегодно (но поне веднъж годишно), ако не е имало дисплазия в предишното изследване. Когато се открие последното, ендоскопският контрол трябва да се извършва по-често, за да не се пропусне моментът на злокачествено заболяване. Наличието на нискостепенна дисплазия при БЕ изисква ендоскопия с биопсия на всеки 6 месеца и тежка дисплазия след 3 месеца. При пациенти с потвърдена тежка дисплазия трябва да се обмисли хирургично лечение.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], за човека 11. Тежестта на заболяването на гастро-езофагеалната рефлуксна болест: въздействие върху производителността на труда. Aliment Pharmacol Ther2003 15 май;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест в общата практика. BMJ 2001; 322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест при възрастни. BMJ 199S; 316:1720-3.
4. Кахрилас П.И. Гастроезофагеална рефлуксна болест. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Гастро-езофагеална рефлуксна болест и нарушения на подвижността. Най-добра практика Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Управление на гастроезофагеална рефлуксна болест. Drugs Today (Bare) 2003; 39 (доп. A): 15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Фармакокинетични разлики между лансопразолови енантиомери при плъхове. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Танака М, Окубо Т, Отани К и др. Стереоселективна фармакокинетика на пантопразол, инхибитор на протонната помпа, при екстензивни и слаби метаболизатори на S-мефенитоин. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Стереоселективен метаболизъм от човешки чернодробни CYP ензими на заместен бензимидазол. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Фармакокинетика на езомепразол след перорално приложение
и интравенозно приложение на единични и многократни дози на здрави субекти. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Фармакокинетика и фармакодинамика на езомепразол, S-изомерът на омепразол. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A и др. Езомепразол осигурява подобрен киселинен контрол в сравнение с омепразол при пациенти със симптоми на гастро-езопагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Фармакокинетика (PK) и връзка доза-отговор на езомепразол (E). Гастроентерология 2000: 118 (доп. 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA и др. Езомепразол подобрява заздравяването и разрешаването на симптомите в сравнение с омепразол при пациенти с рефлуксен езофагит: рандомизирано контролирано проучване. Изследователите на изследването на езомепразол. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Ефикасност и безопасност на езомепразол в сравнение с омепразол при пациенти с ГЕРБ с ерозивен езофагит: рандомизирано контролирано проучване. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C и др. Нощните киселини са рядкост при пациенти с ерозивен езофагит, лекувани с езомепразол. Гастроентерология 2001: 120: резюме 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Относителна ефикасност на инхибиторите на стомашната протонна помпа: тяхната
клинична и фармакологична основа. Фармакология 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Езомепразол веднъж дневно в продължение на 6 месеца е ефективна терапия за поддържане на излекуван ерозивен езофагит и за контролиране на симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за ефикасност и безопасност. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA и др. Новият инхибитор на протонната помпа езомепразол е ефективен като поддържаща терапия при пациенти с ГЕРБ с излекуван ерозивен езофагит: 6-месечно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за ефикасност и безопасност. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG и др. Безопасност и ефикасност на дългосрочната терапия с езомепразол при пациенти с излекуван ерозивен езофагит. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Езомепразол 40 mg и 20 mg е ефикасен при лечението на пациенти с ендоскопски отрицателен ГЕРБ: плацебо-контролирано проучване на терапия при поискване за 6 месеца. Гастроентерология 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Езомепразол 20 mg поддържа контрола на симптомите при отрицателна при ендоскопия гастро-езофагеална рефлуксна болест: контролирано проучване на терапия "при поискване" за 6 месеца. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Прогноза

Болестта има хроничен рецидивиращ ход и при благоприятен ход не представлява заплаха за живота на пациента. Изключение правят усложненията под формата на хранопровода на Барет и аденокарцинома. Пациентите с ерозивно-язвен езофагит и рефрактерна ГЕРБ (непълно заздравяване на лигавицата и персистиране на симптомите след пълен курс на лечение в продължение на 2 месеца) имат висок риск от рецидиви в рамките на една година, което се отразява на тяхната работоспособност и общо състояние.

Повечето деца имат добра прогноза. Децата имат случаи на развитие на хранопровода на Барет и има възможност за развитие на рак. Състоянието на лигавицата се счита за неблагоприятно прогностично, когато областта на метаплазия на епитела е 8 cm или повече в диаметър.

Злокачественото заболяване (придобиване на клетки от злокачествен характер) при деца е много рядко. Въпреки това, според статистиката, 33% от децата с ГЕРБ могат да развият злокачествено новообразувание през живота си.

Списък с източници

• Minushkin O. N., Maslovsky L. V. Гастроезофагеална рефлуксна болест. М., 2014 г.
• Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Препоръки за диагностика и лечение. М.; 2013.
• Лазебник Л.Б., Бородин Д.С., Машарова А.А. Съвременното разбиране на гастроезофагеалната рефлуксна болест: от Генвал до Монреал. Експериментирайте. клин. гастроентерол. 2007, 5, 4–10.
• Бордин Д.С. Ролята на алгинатите в диагностиката и лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест. Пчелен мед. вест., 2012, 16 (593).
• Маев И.В., Вючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроезофагеална рефлуксна болест: Учебно-методическо ръководство. Москва: VUNTSMZ RF; 2000. 48 с.