Лечение на хронична болка с трициклични антидепресанти. Фармакотерапия на синдром на хронична болка от нераков произход
остра болкаеволюционно е защитен механизъм за екзогенни или ендогенни увреждания и се предава от ноцицептивната система
хронична болкапо-често това е неадекватно висок, продължителен и персистиращ отговор към определени увреждащи фактори и може да се предава както ноцицептивно, така и да съществува на базата на патологична интерневронна циркулация на импулси предимно на централно ниво - невропатична болка.
Въз основа на тези представи, традиционно използван при лечението на ноцицептивна болкааналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Използва се за лечение на невропатична болкаантидепресанти и антиепилептични лекарства (AD и AED), които действат върху невротрансмитерната система.
При пациенти със синдром на невропатична болка:
има оплакванияза парещи, пробождащи, прострелващи или болки, придружени от тремор, парестезии, изтръпване
Характеристика алодинияусещане за болка, предизвикано от нормални, безболезнени стимули
болката обикновено се влошавапрез нощта или по време на физическа активност
При установяване на синдром на хронична болка (CPS) (с изключение на CPS от раков произход) е необходимо да се определи какъв вид (периферна невропатична болка, централна невропатична болка или болка, несвързана с невропатия) има пациентът, който ще повлияе на терапевтичната тактика:
Периферна невропатична болка
Комплексен локален болков синдром
ХИВ невропатия
Идиопатична периферна невропатия
Инфекция
метаболитни нарушения
алкохол, токсини
Диабетна невропатия
Дефицит на хранителни вещества
Притискане на нерв
Фантомна болка в крайниците
Постхерпетична невралгия
Тригеминална невралгия и др.
Централна невропатична болка
Множествена склероза
миелопатия
болестта на Паркинсон
Болка след инсулт и др.
Болка, която не е свързана с невропатия или невропатична (елементите на невропатичната болка могат да се припокриват с основните симптоми)
Артрит
Остеоартрит
Хронична болка в кръста
Хронична болка във врата
фибромиолгия
Посттравматична болка и др.
NB!!!Предаване на импулси на болка през гръбначния и главния мозък:
извършва се с участието на възбуждащи и инхибиторни невротрансмитери
ограничени от степента на активност на натриевите и калциевите канали.
норепинефрин, серотонини в най-голяма степен гама-аминомаслена киселина(GABA) са физиологични инхибитори на предаването на болка.
Антидепресантии антиепилептични лекарстванамаляват тежестта на болката, като действат върху тези невротрансмитери и йонни канали.
Трициклични антидепресанти (TCAs):
повлияват предаването на болката на нивото на гръбначния мозък, като инхибират обратното захващане на норепинефрин и серотонин, които се натрупват и инхибират предаването на болковите импулси
Агонизмът на H1-хистаминовите рецептори и свързаната седация корелира с аналгетичния ефект на TCAs
Амитриптилинът е ефективен и при пациенти с остра болка.
TCA са удобно разделени на вторични и третични аминови производни:
вторични амини(нортриптилин, дезипрамин) доста селективно блокират невроналното поглъщане на норепинефрин
третични амини(амитриптилин, имипрамин) инхибират почти еднакво усвояването на норепинефрин и серотонин, а също така имат изразен антихолинергичен ефект
"Нови антидепресанти" венлафаксин и дулоксетин:
инхибира обратното захващане на норепинефрин и серотонин, без да засяга други неврорецептори
нямат антихолинергичен ефект
Механизмът на действие на бупропионсвързани с блокадата на обратното захващане на допамина (други механизми на действие на лекарството не са напълно изяснени).
Антиепилептични лекарства (AEDs):
инхибира възбуждането в невроните
засилване на инхибирането
Тези лекарства засягат:
волтажно зависими натриеви и калциеви йонни канали
лиганд-зависими йонни канали
специфични глутаматни и N-метил-D-аспартатни рецептори
възбуждат глицин и GABA рецептори
Клинична ефикасност на AD и AED при ИБС
невропатична болка
1. Ефективността на TCAs при лечението на невропатична болка е потвърдена в клинични проучвания.
2. Други ADs показват променлив ефект при тази патология
Неселективните ADs или ADs с норадренергична активност са най-ефективни при невропатична болка.
Амитриптилин и нортриптилин имат най-голямата доказателствена база от всички AD при лечението на невропатични и неневропатични болкови синдроми.
Ефектът на TCAs корелира с техните антидепресантни ефекти.
Лекарствата със серотонинергична активност (като флуоксетин) обикновено са неефективни при лечението на ИБС.
3. Традиционно при лечението на пациенти с невропатична болка се използват AEDs, а лекарството от първо поколение карбамазепин се използва по-често от други, особено при наличие на:
тригеминален
постхерпетична невралгия
болков синдром на фона на диабетна невропатия
Честотата на облекчаване на болката при тригеминална невралгия по време на прием на карбамазепинварира според различните автори в рамките на 58–90%, а при диабетна невропатия достига 63%, което наред с икономическата наличност определя широкото приложение на лекарството при тези заболявания.
4. AED от второ поколение също имат убедителна основа по отношение на ефективността при невропатична болка. В клинични проучвания габапентин е по-ефективен от плацебо при пациенти с диабетна невропатия и постхерпетична невралгия. Прегабалин има подобни свойства.
5. Lamotrigine е доказано, че е ефективен при:
тригеминална невралгия
невралгия, свързана с HIV инфекция
болков синдром след инсулт
неспецифична рефрактерна невропатична болка
Дългосрочната употреба на ламотрижин до голяма степен е ограничена от риска от животозастрашаващи кожни реакции.
6. AD и AED са като цяло сравними по отношение на ефикасността при ИБС, единствените разлики са в употребата и поносимостта на лекарствата в рамките на тези групи.
Невропатична болка
1. В повечето случаи при различни неневропатични болкови синдроми, TCAs са ефективни (въпреки че тежестта на тяхното действие може да намалее с времето), други AD и AED не показват активност при тези състояния.
2. AD имат средна степен на ефективност за намаляване на тежестта на болката и тревожността, подобряване на съня и общото състояние на пациентите с фибромиалгия.
3. Флуоксетинът има значителен ефект върху болката, свързана с фибромиалгия при доза от 80 mg/ден и няма ефект при доза от 20 mg/ден.
4. От PEP ефективни средствадулоксетин и прегабалин се считат за фибромиалгия.
5. AD имат значителен (но слаб) ефект при хронична болка в кръста. Най-малък ефект оказва AD с преобладаваща серотонинергична активност.
Информация за лекарства, които могат да се използват в HBS
Антидепресанти
1. TCA
Нежелани реакции (НЛР): сухота в устата, запек, задържане на урина, седация, наддаване на тегло
Амитриптилин, имипрамин 10–25 mg; увеличете с 10 до 25 mg/седмично до 75 до 150 mg през нощта
NPR: Изразен антихолинергичен ефект, не може да се използва в напреднала възраст
дезипрамин, нортриптилин 25 mg сутрин или вечер; увеличаване с 25 mg/седмично до 150 mg/ден
NPR: По-слабо изразен антихолинергичен ефект
2. SSRIs (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин)
флуоксетин, пароксетин 10-20 mg/ден, до 80 mg/ден за фибромиалгия
NDP: гадене, седация, намалено либидо, главоболие, качване на тегло; с HBS ефектът е слаб
3. "Нови" антидепресанти
Бупропион 100 mg/ден, натрупване на 100 mg/седмично до 200 mg два пъти дневно
НЛР: тревожност, безсъние или седация, загуба на тегло, гърчове (при дози над 450 mg/ден)
Венлафаксин 37,5 mg/ден, повишен с 37,5 mg/седмично до 300 mg/ден
NDP: главоболие, гадене, повишено изпотяване, седация, артериална хипертония, гърчове; серотонинергични ефекти при дози под 150 mg/ден; серотонинови и норадренергични ефекти при дози над 150 mg/ден
Дулоксетин 20-60 mg/ден в 1-2 дози за депресия, 60 mg/ден за фибромиалгия
NDP: гадене, сухота в устата, запек, виене на свят, безсъние
Антиепилептични лекарства
1-во поколение
карбамазепин (финлепсин) 200 mg/ден, увеличаване с 200 mg/седмично до 400 mg 3 пъти/ден (1200 mg/ден)
NDR: замаяност, диплопия, гадене, апластична анемия
Фенитоин 100 mg през нощта, увеличава се седмично до 500 mg през нощта
NDR: гадене, замаяност, атаксия, неясен говор, безпокойство, хематопоеза, хепатотоксичност
II поколение
Габапентин 100–300 mg през нощта, увеличава се със 100 mg на всеки 3 дни до 1800–3600 mg/ден в 3 разделени дози
НЛР: сънливост, умора, виене на свят, гадене, седация, наддаване на тегло
Прегабалин 150 mg през нощта за диабетна невропатия; 300 mg 2 r / ден за постхерпетична невралгия
НЛР: сънливост, умора, седация, виене на свят, гадене, наддаване на тегло
Ламотрижин 50 mg/ден, увеличен с 50 mg на всеки 2 седмици до 400 mg/ден
NDP: сънливост, запек, гадене, рядко животозастрашаващи кожни реакции
Да живееш с чувство постоянна болка- това е ужасно бреме. Но ако към чувството на болка се добави и депресия, тогава това бреме става още по-ужасно.
Депресията влошава болката. Това прави живота с болка непоносим. Но добрата новина е, че тези държави могат да бъдат разделени. Ефективно медицински препаратии психотерапията помагат да се отървете от депресията, което от своя страна прави болката по-поносима.
Какво е хронична болка?
Хроничната болка е болка, която продължава много по-дълго от обикновената болка. Ако усещането за болка стане постоянно, тялото може да реагира на него по различни начини. Феноменът хронична болка може да се характеризира като необичайни процеси в мозъка, ниски нива на енергия, промени в настроението, мускулна болка и намаляване на капацитета на мозъка и тялото. Състоянието на хронична болка се влошава, тъй като неврохимичните промени в тялото увеличават чувствителността към болка. Преобладаващото чувство за болка причинява раздразнителност, депресия и може да доведе до самоубийство при тези, които вече не вярват във възможността да се отърват от болката.
Какви са последствията от депресията на фона на хронична болка?
Ако страдате от хронична болка и в същото време страдате от депресия, значи сте в трудна ситуация. Депресията е едно от най-честите психични заболявания, свързани с хронична болка. Често това влошава състоянието на пациента и хода на лечението му. По-долу са някои статистики:
Според Американската асоциация за болка около 32 милиона души в Съединените щати са имали болка, която е продължила повече от година.
Половината от хората в Съединените щати, които са отишли на лекар с проблем със силна болка, са били депресирани
Средно около 65% от хората с депресия се оплакват от болка.
Хората, чиято болка ограничава тяхната независимост, също са по-склонни да развият депресия.
Тъй като депресията при пациенти с хронична болка остава незабелязана, тя, съответно, остава без подходящо лечение. Болковите симптоми и оплакванията на пациента заемат цялото внимание на лекаря. В резултат на това пациентът развива състояние на депресия, сънят е нарушен, пациентът губи апетит, енергия и намалява физическата активност, което провокира болка.
Депресията и болката са порочен кръг?
Болката предизвиква емоционална реакция у всеки човек. Ако чувствате болка, най-вероятно е също да се чувствате тревожни, раздразнителни и развълнувани. И това са нормални чувства, когато усещате болка. Обикновено, когато болката отшуми, емоционалната реакция отшумява.
Но при хронична болка чувствате постоянно напрежение и стрес. С течение на времето постоянното състояние на стрес води до различни психични разстройства, свързани с депресия. Симптомите, общи за хронична болка и депресия, включват:
Постоянна тревожност
Объркани мисли
Намалено самочувствие
Стрес, свързан със семейни проблеми
умора
Страх от нараняване
Тревожи се за финансовото състояние
Раздразнителност
Тревожи се за правни въпроси
Физическо влошаване
Намалена сексуална активност
Дисфункция на съня
Социална самоизолация
Бързо наддаване или загуба на тегло
Трудово безпокойство
промени в настроението
Защо депресията (почти във всички точки) е същата като хроничната болка?
Някои припокривания на тези заболявания могат да се обяснят с помощта на биологията. Депресията и хроничната болка зависят от един и същ невротрансмитер, химикал, произведен в мозъка, който пътува между нервните клетки. Депресията и болката също споделят общи нервни клетки.
Въздействието на хроничната болка върху живота на човек също може да причини депресия. Хроничната болка може да ви даде възможност да се справите със загубите в живота, като загуба на сън, социален живот, лични взаимоотношения, сексуални възможности, загуба на работа или доход. Същите тези загуби на живот могат да ви накарат да изпаднете в депресия.
В този случай депресията засилва усещането за болка и намалява способността за справяне с тези проблеми. Ако преди сте се справяли със стреса чрез упражнения, то с хронична болка няма да можете да направите това.
Изследователите сравняват хора с хронична болка и депресия с тези само с хронична болка без депресивни симптоми и установяват следните факти. Хората с хронична болка имат:
По-интензивна болка
Неспособност да контролирате живота си
Нездравословни методи за справяне с болестта
Тъй като депресията и хроничната болка са тясно свързани една с друга, те често се лекуват в комбинация. Освен това е доказано, че определено лекарство може да лекува както депресия, така и болка.
Има ли доживотен лек за депресия и хронична болка?
Както хроничната болка, така и депресията могат да продължат цял живот. Съответно, най-добрият лек за двете болести е този, който може да се приема цял живот.
Тъй като има връзка между тези заболявания, естествено е лечението да бъде взаимосвързано.
Могат ли антидепресантите да облекчат болката и депресията?
Тъй като болката и депресията са причинени от едни и същи нервни окончания и невротрансмитери, антидепресантите се използват при лечението и на двете състояния. Антидепресантите влияят на мозъчната функция по начини, които намаляват прага на възприемане на болка.
Има достатъчно доказателства за ефективността на трицикличните антидепресанти като Evalin и doxepin. Въпреки това, поради странични ефектиупотребата им често е ограничена. Наскоро пуснатите антидепресанти, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (Tsimbalta, Effexor), дават хубави резултатис незначителни странични ефекти.
Как могат да се облекчат болката и депресията чрез упражнения?
Повечето хора с хронична болка избягват спорта. Но, ако не спортувате, рискът от нараняване или болка се увеличава. Спортуването е един от най-важните етапи на лечението, но при условие, че физическите упражнения са избрани за Вас под наблюдението на Вашия лекар.
Физическата активност също е добро средство за защиталечение на депресия, тъй като те имат същия ефект като антидепресантите.
Терминът "антидепресанти" говори сам за себе си. Означава група лекарстваза борба с депресията. Въпреки това, обхватът на антидепресантите е много по-широк, отколкото може да изглежда от името. В допълнение към депресията, те са в състояние да се справят с чувство на меланхолия, с тревожност и страхове, облекчават емоционалния стрес, нормализират съня и апетита. С помощта на някои от тях дори се борят с тютюнопушенето и нощното напикаване. И доста често антидепресантите се използват като болкоуспокояващи при хронична болка. В момента има значителен брой лекарства, които са класифицирани като антидепресанти, и списъкът им непрекъснато нараства. От тази статия ще получите информация за най-често срещаните и често използвани антидепресанти.
Как действат антидепресантите?
Антидепресантите влияят върху невротрансмитерните системи на мозъка чрез различни механизми. Невротрансмитерите са специални вещества, чрез които се осъществява предаването на различна "информация" между нервните клетки. Не само настроението и емоционалният фон на човек, но и почти цялата нервна дейност зависи от съдържанието и съотношението на невротрансмитерите.
Серотонинът, норепинефринът и допаминът се считат за основните невротрансмитери, чийто дисбаланс или дефицит е свързан с депресия. Антидепресантите водят до нормализиране на броя и съотношенията на невротрансмитерите, като по този начин елиминират клиничните прояви на депресия. По този начин те имат само регулаторен ефект, а не заместващ, така че пристрастяването (въпреки съществуващо мнение) не се наричат.
Засега няма нито един антидепресант, чийто ефект да е видим още от първото взето хапче. Повечето лекарства отнемат доста време, за да покажат своя потенциал. Това често кара пациентите сами да спрат да приемат лекарството. В крайна сметка искате неприятните симптоми да бъдат премахнати, сякаш с магия. За съжаление, такъв „златен” антидепресант все още не е синтезиран. Търсенето на нови лекарства се ръководи не само от желанието да се ускори развитието на ефекта от приема на антидепресанти, но и от необходимостта да се отърват от нежеланите странични ефекти и да се намали броят на противопоказанията за употребата им.
Избор на антидепресант
Изборът на антидепресант сред изобилието от лекарства, представени на фармацевтичен пазар, задачата е доста трудна. Важен моментТова, което всеки човек трябва да помни е, че антидепресант не може да бъде избран самостоятелно от пациент с вече установена диагноза или човек, който е „обмислил” симптомите на депресия в себе си. Също така лекарството не може да бъде предписано от фармацевт (което често се практикува в нашите аптеки). Същото се отнася и за смяната на лекарството.
Антидепресантите не са безвредни лекарства. Те имат голям брой странични ефекти, както и редица противопоказания. Освен това понякога симптомите на депресия са първите признаци на друго, по-тежко заболяване (например мозъчен тумор), а неконтролираният прием на антидепресанти може да изиграе фатална роля в този случай за пациента. Ето защо такива лекарства трябва да се предписват само от лекуващия лекар след точна диагноза.
Класификация на антидепресантите
В цял свят е прието антидепресантите да се разделят на групи според химичната им структура. За лекарите в същото време подобно разграничаване означава и механизма на действие на лекарствата.
От тази позиция се разграничават няколко групи лекарства.
Инхибитори на моноамин оксидазата:
- неселективни (неселективни) - Ниаламид, Изокарбоксазид (Марплан), Ипрониазид. Към днешна дата те не се използват като антидепресанти поради Голям бройстранични ефекти;
- селективен (селективен) - Moclobemide (Aurorix), Pirlindol (Pirazidol), Befol. Напоследък използването на тази подгрупа средства е много ограничено. Използването им е свързано с редица трудности и неудобства. Сложността на приложението е свързана с несъвместимостта на лекарства с лекарства от други групи (например с болкоуспокояващи и настинки), както и с необходимостта от спазване на диета при приемането им. Пациентите трябва да спрат да ядат сирене, бобови растения, черен дроб, банани, херинга, пушени меса, шоколад, кисело зелеи редица други продукти във връзка с възможността за развитие на така наречения синдром на "сирене" (високо кръвно налягане с висок риск от инфаркт на миокарда или инсулт). Следователно, тези лекарства вече се превръщат в минало, отстъпвайки място на по-„удобните“ лекарства за употреба.
Неселективни инхибитори на обратното захващане на невротрансмитери(тоест лекарства, които блокират улавянето от невроните на всички невротрансмитери без изключение):
- трициклични антидепресанти - Амитриптилин, Имипрамин (Имизин, Мелипрамин), Кломипрамин (Анафранил);
- четирициклични антидепресанти (атипични антидепресанти) - Maprotilin (Lyudiomil), Mianserin (Lerivon).
Селективни инхибитори на обратното захващане на невротрансмитери:
- серотонин - флуоксетин (Prozac, Prodel), флувоксамин (Fevarin), сертралин (Zoloft). Пароксетин (Paxil), Ципралекс, Ципрамил (Cytahexal);
- серотонин и норепинефрин - Milnacipran (Ixel), Venlafaxine (Velaxin), Duloxetine (Cymbalta),
- норепинефрин и допамин - Бупропион (Zyban).
Антидепресанти с различен механизъм на действие:Тианептин (Коаксил), Сиднофен.
Подгрупата на селективните инхибитори на обратното захващане на невротрансмитери в момента е най-често използваната в световен мащаб. Това се дължи на относително добрата поносимост на лекарствата, малкия брой противопоказания и широките възможности за употреба не само при депресия.
От клинична гледна точка антидепресантите често се разделят на лекарства с преобладаващо успокояващо (успокояващо), активиращо (стимулиращо) и хармонизиращо (балансирано) действие. Последната класификация е удобна за лекуващия лекар и пациента, тъй като отразява основните ефекти на лекарства, различни от антидепресантите. Въпреки че, честно казано, си струва да се каже, че не винаги е възможно да се направи ясно разграничение между лекарствата според този принцип.
Лекарството е противопоказано при епилепсия, диабет, хронични заболявания на черния дроб и бъбреците, на възраст под 18 години и след 60 години.
Като цяло няма перфектен антидепресант. Всяко лекарство има своите недостатъци и предимства. А индивидуалната чувствителност също е един от основните фактори за ефективността на антидепресанта. И въпреки че не винаги е възможно да се удари депресията в самото сърце при първия опит, определено ще има лекарство, което ще бъде спасение за пациента. Пациентът определено ще излезе от депресия, просто трябва да сте търпеливи.
Най-важната причина пациентите да търсят медицински грижие болка. Придружава повечето заболявания и патологични състояния. От една страна, болката е адаптивна реакция, насочена към мобилизиране на защитните сили на организма, но интензивната остра или хронична болка сама по себе си се превръща в мощен патогенен фактор, водещ до рязко ограничаване на активността, нарушение на съня, което значително намалява качеството на живот на пациента.
На 17-19 май Ужгород беше домакин на VI научно-практическа конференция "Карпатско четене", в рамките на която се проведе училище по клинични невронауки, посветено на диагностиката и лечението на болковите синдроми в неврологията и инсульта.
Докладът "Синдром на болка след инсулт" е направен от V.N. Мишченко (Институт по неврология, психиатрия и наркология, Харков).
V съвременен святСъдовите заболявания на мозъка са огромен медицински и социален проблем. Това се дължи високо нивозаболеваемост, смъртност и инвалидност на населението. В структурата на съдовите заболявания водещо място заема церебралният инсулт - 150-200 случая на 100 хиляди от населението. Всяка година около 16 милиона души страдат от инсулт за първи път, а около 7 милиона души умират в резултат на него. Само 10-20% от преживелите инсулт се връщат на работа, а 20-43% от пациентите се нуждаят от външна помощ.
Доста често срещана последица от мозъчен инсулт е болката след инсулт, която се отбелязва от 11 до 53% от пациентите. Най-честите видове хронична болка след инсулт са мускулно-скелетна болка - в 40% от случаите, болка в раменната става - 20%, главоболие - 10%, централна болка след инсулт (CPIB) - 10%, болезнена спастичност - 7 %.
Централната болка след инсулт е болков синдром, който се развива след остър мозъчно-съдов инцидент. Характеризира се с болка и сетивни нарушения в онези части на тялото, които съответстват на областта на мозъка, увредена от съдовия фокус. Централната болка след инсулт принадлежи към групата на хроничните болкови разстройства, които се обединяват в концепцията за "централна невропатична болка" (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).
Централната невропатична болка възниква като пряка последица от увреждане или заболяване, засягащо централната соматосензорна система, както и в резултат на патологични ефекти върху спиноталамокортикалните пътища на централната нервна система.
Най-честите причини за централна невропатична болка са: исхемични и хеморагични инсулти, множествена склероза, увреждане на гръбначния мозък, съдови малформации, сирингомиелия, заемащи пространство лезии на мозъка и гръбначния мозък, епилепсия, мозъчна инфекция (енцефалит). Сред всички нозологични форми на увреждане на нервната система, разпространението на невропатичната болка при мозъчен инсулт е 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).
Концепцията за централна болка след инсулт е предложена за първи път от Edinger през 1891 г. След 15 години Дежерин и Руси в известната си работа "Таламичен синдром" описват централната болка след инсулт. Характеризира се като силна, упорита, пароксизмална, често непоносима, протичаща от страна на хемиплегия, при която лечението с болкоуспокояващи не дава ефект. Патологичното изследване разкрива лезии в таламуса и в задния туберкул на вътрешната капсула при 3 от 8 пациенти. През 1911 г. Хед и Холмс описват подробно загубата на чувствителност и болка при 24 пациенти с инсулт, чиито клинични симптоми показват увреждане на таламуса и са придружени от централна болка. През 1938 г. Riddoch описва клиничните прояви на болка от таламичен и екстраталамичен произход.
От гледна точка на патофизиологията централната невропатична болка възниква при увреждане на ЦНС с участието на ноцицептивни структури, което води до промяна в ноцицептивните неврони, както и до намаляване на активността на антиноцицептивните низходящи влияния. Възможен механизъм за развитие на централна болка след инсулт е функционален дисбаланс между латералната и медиалната част на ноцицептивната система, както и нарушение на контрола на кортикалните и таламичните структури върху входящата информация за болка. CPIB може да се появи, когато соматосензорните пътища на мозъка са засегнати на всяко ниво, включително продълговатия мозък, таламуса и мозъчната кора.
По този начин, в патофизиологията на централната болка след инсулт, следното играе важна роля:
1. Централна сенсибилизация, причиняваща хронична болка.
2. Нарушение под формата на свръхвъзбудимост и активност в спиноталамичния тракт.
3. Лезия в латералния таламус, която прекъсва инхибиторните пътища и причинява дезинхибиране на медиалния таламус (теория на дезинхибирането).
4. Промени в таламуса, тъй като той играе ролята на генератор на болка и има загуба на инхибиторни GABA-съдържащи неврони и активиране на микроглия.
Според MacCoulan et al., 1997, честотата на централната болка след инсулт зависи от местоположението на инсулта. По правило се проявява при страничен инфаркт на продълговатия мозък (синдром на Валенберг) и с увреждане на задневентралната част на таламуса.
Таламичният инфаркт се характеризира с триада от симптоми: антероградна амнезия, нарушено възприемане на информация и пространствени нарушения. При инфаркт в областта на кръвоснабдяването на парамедианните таламо-субталамични артерии се наблюдава остро нарушение на съзнанието. Възможна е хиперсомния: пациентите са будни, но могат да попаднат в дълбок сън скоро след прекратяване на стимулацията. Изпитват апатия, безразличие, липса на мотивация. Открива се окуломоторна вертикална пареза.
При голямо инфарктно огнище в парамедиалния таламус се присъединява афазия, преходна или персистираща деменция. Лезиите, разположени симетрично в парамедиалния таламус, причиняват синдром на дезинхибиране, включително маниакален делириум, инфантилизъм или синдром на Kluver-Bucy.
За клинична картина CPIB се характеризира с възникването му веднага след инсулт или няколко месеца след него. Болката се появява в дясната или лявата част на тялото, въпреки че при някои пациенти може да бъде локална: в едната ръка, крака или лицето. Тя е хронична, тежка, упорита. Понякога възниква спонтанно или е причинено от действието на дразнител. Пациентите го характеризират като парещо, болезнено, смразяващо, притискащо, проникващо, стрелящо, мъчително, изтощаващо. Задължителен симптом на CPIB е нарушение на чувствителността: температура, болка, по-рядко тактилна или вибрация, според вида на хипестезия или хиперестезия. Болката значително влияе върху качеството на живот на пациентите, нарушава съня и намалява ефективността на рехабилитацията.
Синдромът на невропатична болка се характеризира с комплекс от симптоми на специфични сензорни нарушения, като алодиния (поява на болка в отговор на неболезнен стимул), хипералгезия ( свръхчувствителносткъм болезнен стимул), хиперестезия (повишена реакция на тактилен стимул), хипестезия (загуба на тактилна чувствителност), хипалгезия (намаляване на чувствителността към болка), изтръпване, настръхване.
Сред диагностичните критерии за централна слединсултна болка се разграничават задължителни и спомагателни.
Задължителните диагностични критерии на CPIB включват:
1. Локализация на болката според лезията в централната нервна система.
2. Анамнеза за инсулт и поява на болка едновременно с инсулта или по-късно.
3. Потвърждение за наличие на патологичен фокус в ЦНС при образна диагностика, отрицателна или положителна чувствителни симптоми, които са ограничени до областта, съответстваща на фокуса.
4. Други причини за болка, като ноцицептивна или периферна невропатична болка, се изключват или се считат за малко вероятни.
Допълнителни диагностични критерии:
1. Няма причинно-следствена връзка с движение, възпаление или други видове локални увреждания на тъканите.
2. Болковите усещания са парене, болка, натискане, изтръпване. Може да има болка, наподобяваща ухапване от насекоми, електрически разряд, болезнена настинка.
3. Наличие на алодиния или дизестезия при излагане на студ или докосване.
Следната система се използва за оценка на клиничните случаи за съответствие с критериите на CPIB:
1. Изключване на други потенциални причини за болка. Няма други очевидни причини за болка.
2. Болката има ясна и анатомично обоснована локализация. Локализира се едностранно спрямо фокуса на ЦНС върху тялото и/или лицето, или едностранно по тялото с контралатерално засягане на лицето.
3. Анамнеза за инсулт. Неврологични симптоми се развиват внезапно; болката се появи едновременно с инсулта или по-късно.
4. Идентифициране на ясни и анатомично обосновани нарушения при клинично неврологично изследване. При този преглед пациентът разкрива нарушение на чувствителността (с положителен или отрицателен знак) в болезнената област. Болката е локализирана в зоната на чувствителни нарушения и нейното местоположение може да бъде анатомично обосновано от локализацията на лезията в централната нервна система.
5. Идентифициране на съответния съдов фокус с помощта на невроизобразяващи методи. При провеждане на CT или MRI се визуализира патологичен фокус, който може да обясни локализирането на нарушенията на чувствителността.
По този начин диагнозата CPIB се основава на историята на заболяването, резултатите от клиничен и неврологичен преглед. Вземат се предвид информацията за появата на болката, нейния характер, наличието на дизестезия или алодиния и сетивни нарушения. За оценка на болката се използва визуална аналогова скала, както и данни от невроизобразяване (CT или MRI на мозъка).
Съгласно препоръките на Европейската федерация на неврологичните дружества за фармакотерапия на синдрома на невропатична болка (2010 г.), при лечението на CPIB се използват следните групи лекарства: антидепресанти, антиконвулсанти (агонисти на Ca каналите - габапентин, прегабалин; блокери на Na канали - карбамазепин), опиоидни аналгетици, локални лекарства (лидокаин и др.), NMDA рецепторни антагонисти (кетамин, мемантин, амантадин), както и невростимулация.
Въз основа на богатия опит на лекарите, занимаващи се с този проблем, както и на данните от плацебо-контролирани проучвания, е установено, че най-ефективният подход при лечението на CPIB е предписването на антидепресанти.
Механизмът на действие на антидепресантите е да блокират обратното захващане на невронни моноамини (серотонин, норепинефрин) в централната нервна система. Най-голям аналгетичен ефект се наблюдава при амитриптилин. Изразени аналгетични свойства имат дулоксетин, венлафаксин, пароксетин. Развитието на аналгетичен ефект при лечението на пациенти с болкови синдроми с антидепресанти е свързано с повишаване на тоничната активност на антиноцицептивната система, което се получава в резултат на серотонин- и норадренергично инхибиране на ноцицептивните неврони поради инхибиране на обратното захващане на моноамини чрез пресинаптични окончания. Това води до натрупване на медиатори в синаптичната цепнатина и повишаване на ефективността на моноаминергичната синаптична трансмисия. В допълнение към действителния аналгетичен ефект, антидепресантите засилват ефекта наркотични аналгетициповишаване на афинитета им към опиоидните рецептори.
Има 17 проучвания, изследващи ефикасността и безопасността на 10 антидепресанта при лечението на невропатичен болков синдром. В хода на тези проучвания е установено, че няма съществена разлика в ефективността на антидепресантите с различен механизъм на действие. Доказано е, че венлафаксин и дулоксетин, както инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, са ефективни при лечението на диабетна полиневропатия. Тразодон (Trittico) в доза от 50-300 mg / ден е показал в редица проучвания неговата ефективност при лечението на болка при състояния като фибромиалгия (Molina-Barea R. et al., 2008), диабетна невропатия (Wilson RC, 1999), мигренозни болки (Brewetton TD et al., 1988), хронична болка (Ventafridda V. et al., 1988, фиг. 1).
По този начин, при доза до 225 mg/ден, Trittiko не отстъпва по аналгетичен ефект на амитриптилин при лечението на болка в онкологичната практика. В същото време приемането на Trittiko осигурява на тежките онкологични пациенти значително по-кратък болничен престой, способността да водят активен начин на живот без болка и странични ефекти, възникващи при приема на амитриптилин (фиг. 1).
Тразодонът е съвременна алтернатива на амитриптилина в комплексното лечение на пациенти със синдром на хронична болка.
Бордът на Световния конгрес по невропсихофармакология (Канада, Монреал, 2002 г.) определи тразодон (Trittico) като атипичен антидепресант с преобладаващ седативен и анксиолитичен ефект, първият и единствен представител на тип 2 антагонисти на серотониновите рецептори и инхибитори на обратното захващане на серотонин (SARI). в Украйна. Според фармакологичните си параметри тразодонът принадлежи към групата на антагонистите на серотониновите рецептори (5-НТ) и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI). От всички видове лекарствени ефекти, характерни за него, блокадата на серотониновите рецептори е по-изразена от инхибирането на обратното захващане на серотонин. Тразодон (Trittico) действа като антагонист на серотонин 2A рецепторен подтип и като частичен агонист на 5-HT1A рецептор. Това води до употребата му при депресия, нарушения на съня, тревожност, сексуални дисфункции. Лекарството също има изразен ефект върху алфа-1-адренергичните рецептори и по-слабо инхибира обратното захващане на серотонин (Stephen M., Stahl M., Фиг. 2).
По този начин, поради уникалното комплексно многофункционално действие върху рецепторния профил, тразодонът осигурява мощен антидепресант и анксиолитичен ефект в комбинация с възстановяване на нарушенията на съня, включително тези, причинени от SSRI.
Trazodone (Trittico) има мощен доказан антидепресивен ефект, който е много важен за пациентите след инсулт. Според различни автори, честотата на слединсултната депресия варира от 25 до 79%. Освен това е важно да се отбележи, че развитието му е възможно както в ранните, така и в късните периоди след инсулт, въпреки че максималната честота на депресивните епизоди се регистрира в периода на възстановяване на исхемичния инсулт.
Trazodone (Trittico) се характеризира с изразен анти-тревожен ефект, започващ от първите дни на терапията. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано, рандомизирано проучване на 230 пациенти е доказано, че тразодон е ефективен и добре поносим при генерализирано тревожно разстройство. Пациентите бяха разделени на 3 групи. Група 1 получава имипрамин 143 mg/ден, група 2 получава тразодон 225 mg/ден, а група 3 получава диазепам 26 mg/ден. След 8 седмици терапия, 73% от пациентите в групата на имипрамин, 69% в групата на тразодон, 66% в групата на диазепам и само 47% в групата на плацебо отбелязват умерено или значително подобрение в състоянието си (фиг. 3 ).
Проучването потвърждава, че тразодонът е високоефективен и значително по-добре се понася от другите лекарства.
Доказана е ефективността на Trittico при лечението на пациенти с фронтотемпорална деменция. Употребата на лекарството в максимална доза от 250 mg / ден (титрирането на дозата започва с 50 mg) в продължение на 9 седмици води до забележимо подобрение на симптомите: намаляване на възбудата, дразнене, депресия, нормализиране на хранителното поведение.
Trittiko се характеризира с отлична поносимост, сравнима с SSRIs, което е много важно за пациентите с инсулт и гарантира високо придържане към тази терапия. Лекарството не предизвиква антихолинергичен ефект, възбуда, нарушение на съня, сексуална дисфункция, ортостатична хипотония, наддаване на тегло, промени в ЕКГ, инхибиране на тромбоцитната агрегация. Възможно е да има леки стомашно-чревни смущения, като гадене, повръщане, диария и възможна сънливост.
Дозирането на Trittiko се извършва по следния начин. През 1-3-ия ден се предписват 50 mg преди лягане (1/3 от масата), което подобрява съня. На 4-6-ия ден дозата е 100 mg преди лягане (таблица 2/3), което предизвиква анксиолитичен ефект. От 7-ия до 14-ия ден за антидепресивен ефект дозата се увеличава до 150 mg преди лягане (таблица 1). И от 15-ия ден, за да се консолидира антидепресантния ефект, дозата от 150 mg се запазва или увеличава до 300 mg (Таблица 2).
По този начин Trittico (тразодон) е първият и единствен представител на класа SARI в Украйна, който има най-голямата доказателствена база в света и се е утвърдил като ефективен антидепресант за премахване на симптомите на депресия, тревожност, нарушения на съня, както и при лечение на пациенти със синдром на хронична болка.
Подготвен от Татяна Чистик
8720 0
амитриптилин (амитриптилин)
Таблетки, дражета, капсули, разтвор за интравенозно и интрамускулно инжектиране, разтвор за интрамускулно инжектиране, обвити таблеткиФармакологичен ефект:
Антилепресант (трицикличен антидепресант). Освен това има известно аналгетично (с централен произход), блокиращо H2-хистамин и антисеротониново действие, помага за премахване на напикаване и намалява апетита. Има силен периферен и централен антихолинергичен ефект поради високия си афинитет към m-холинергичните рецептори; силен седативен ефект, свързан с афинитет към H1-хистаминовите рецептори и алфа-адренергично блокиращо действие.Има свойствата на антиаритмично лекарство от подгрупа Ia, подобно на хинидин в терапевтични дози, забавя камерната проводимост (в случай на предозиране може да причини тежка интравентрикуларна блокада).
Механизмът на антидепресантно действие е свързан с повишаване на концентрацията на норадреналин в синапсите и/или серотонин в централната нервна система (намаляване на тяхната реабсорбция). Натрупването на тези невротрансмитери се получава в резултат на инхибиране на обратното им захващане от мембраните на пресинаптичните неврони. В дългосрочна употребанамалява функционалната активност на бета-адренергичните и серотониновите рецептори на мозъка, нормализира адренергичната и серотонинергичната трансмисия, възстановява баланса на тези системи, нарушен при депресивни състояния.
При тревожно-депресивни състояния намалява тревожността, възбудата и депресивните прояви.
Механизмът на противоязвено действие се дължи на способността да блокира Н2-хистаминовите рецептори в париеталните клетки на стомаха, както и да има седативен и m-антихолинергичен ефект (при язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника облекчава болката , ускорява заздравяването на язвата).
Ефективността при напикаване на легло се дължи, очевидно, на антихолинергична активност, водеща до увеличаване на способността за Пикочен мехурразтягане, директна бета-адренергична стимулация, алфа-адренергична агонистична активност с повишен тонус на сфинктера и централна блокада на усвояването на серотонин.
Централният аналгетичен ефект може да бъде свързан с промени в концентрацията на моноамини в централната нервна система, особено серотонин, и ефект върху ендогенните опиоидни системи.
Механизмът на действие при булимия нервоза е неясен (може да е подобен на този при депресия). Показан е ясен ефект на лекарството върху булимията при пациенти както без депресия, така и в нейно присъствие, докато може да се наблюдава намаляване на булимията без съпътстващо отслабване на самата депресия.
По време на обща анестезия понижава кръвното налягане и телесната температура. Не инхибира
МАО. Антидепресантното действие се развива в рамките на 2-3 седмици след началото на употребата.
Показания за употреба
Депресия (особено с тревожност, възбуда и нарушения на съня, включително при детство, ендогенни, инволюционни, реактивни, невротични, лекарствени, с органично мозъчно увреждане, алкохолна абстиненция), шизофренични психози, смесени емоционални разстройства, поведенчески разстройства (активност и внимание), нощно напикаване (с изключение на пациенти с хипотония на пикочния мехур), булимия нервоза, хронична болков синдром (хронична болка при пациенти с рак, мигрена, ревматични заболявания, атипична болка в лицето, постхерпетична невралгия, посттравматична невропатия, диабетна или друга периферна невропатия), главоболие, мигрена (профилактика), стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.Венлафаксин (Венлафаксин)
таблетки, капсули с удължено освобождаване, капсули с модифицирано освобождаванефармакологичен ефект
Антидепресант. Венлафаксин и неговият основен метаболит О-дезметилвенлафаксин са мощни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин и слаби инхибитори на обратното захващане на допамина.Смята се, че механизмът на антидепресантно действие е свързан със способността на лекарството да засилва предаването на нервните импулси в централната нервна система. По отношение на инхибирането на обратното захващане на серотонин, венлафаксин е по-нисък от селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин.
Показания за употреба
Депресия (лечение, предотвратяване на рецидив).дулоксетин (дулоксетин)
капсулифармакологичен ефект
Инхибира обратното захващане на серотонин и ноадреналин, което води до повишена серотонинергична и норадренергична невротрансмисия в централната нервна система. Слабо инхибира усвояването на допамин, без значителен афинитет към хистаминергичните, допаминергичните, холинергичните и адренергичните рецептори.Дулоксетин има централен механизъм за потискане на болката, което се проявява предимно чрез повишаване на прага на чувствителност към болка при болков синдром с невропатична етиология.
Показания за употреба
Депресия, диабетна периферна невропатия (форма на болка).флуоксетин (флуоксетин)
таблеткифармакологичен ефект
Антидепресант, селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин. Подобрява настроението, намалява напрежението, тревожността и страха, премахва дисфорията. Не предизвиква ортостатична хипотония, седация, не е кардиотоксичен. Стабилен клиничен ефект настъпва след 1-2 седмици лечение.Показания за употреба
Депресия, булимична невроза, обсесивно-компулсивно разстройство, предменструална дисфория.Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, G.V. Салихова