Разновидности 

На бременните жени се предписва скрининг на щитовидната жлеза. Характеристики на прегледа и лечението на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност

Жлезата, състояща се от 2 дяла, е разположена в предната част на шията. Той натрупва и отделя в кръвния поток тиреоидни хормони - Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), които регулират метаболитните, топлообменните и енергийните процеси в организма.

Скринингът на щитовидната жлеза е метод за изследване, при който се откриват отклонения във функционирането на органа и проблеми на ендокринната система на пациента.

Какво е

Скринингът е процедура за изследване на пациент, която определя нивото на щитовидната жлеза и тиреостимулиращите хормони в кръвта. Използва се за избор на режим на лечение. Показва работата на жлезата през последните няколко месеца. Открива заболявания и нарушения във всички функции на организма. За преглед трябва да се свържете с ендокринолог.

Показания за провеждане

Скринингът има следните показания за провеждане:

  • Общо благосъстояние. Изпотяване, намаляване или повишаване на телесната температура, обща слабост, умора;
  • промени във функционирането на сърдечния мускул. Повишаване или понижаване на кръвното налягане, ускорена (бавна) сърдечна честота, повишен съдов тонус на сърцето Общо благосъстояние. Изпотяване, намаляване или повишаване на телесната температура, обща слабост, умора;
  • психични промени. Атаки на агресия, нервност, отчаяние, страх, раздразнителност;
  • промени в репродуктивната система. Еректилна дисфункция, спиране на менструацията. Липса на сексуално желание, безплодие, спонтанен аборт на дете;
  • промени в телесното тегло, косата и ноктите. Внезапна загуба на тегло или затлъстяване, поява на сива коса, косопад, чупливи нокти.

2-3 такива промени са достатъчни за поставяне на диагноза. Скринингът на жлезите трябва да се прави при всички пациенти над 40 години. Особено необходимо е за по-възрастните жени, а също така е показано при планиране на бременност.

Подготовка за скрининг

Няколко фактора влияят върху правилността на резултатите от скрининга. За да предотвратите грешки, трябва:

  • 2 дни преди скрининга изключете употребата на хормонални лекарства - те могат да повлияят на резултатите от биоматериала;
  • въздържайте се от пиене на алкохол и пушене в деня на вземане на биоматериала;
  • избягвайте емоционално и физическо пренапрежение;
  • вземането на кръв за предпочитане се извършва сутрин на празен стомах, можете да пиете само вода.

Изкривяване на резултатите от изследването на пациента може:

  • обостряне на патологията;
  • напреднала възраст на пациента (над 80 години);
  • първи триместър на бременността;
  • радиоизотопно изследване 7 дни преди планирания скрининг.

Как се извършва скринингът на щитовидната жлеза?

Скринингът включва следните стъпки:

  • общ преглед и палпация на органа;
  • определяне на нивото на хормоните на щитовидната жлеза с помощта на хемотест: тиреоид-стимулиращ (TSH), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).

Ултразвукът е високоефективен диагностичен метод, който помага бързо да се открие патологията. Това може да бъде възпалителен процес, неоплазма, увеличаване на размера на лимфните възли на шията.

При наличие на тумор е необходима тънкоиглена биопсия под ехографски контрол.

За биоанализ се взема венозна кръв. Първо проверете количеството на тироид-стимулиращия хормон (TSH). Ако нивото е нормално, тогава не се изисква допълнителна диагностика. Ако нивото на хормоните надвишава нормата, тогава функциите на органа се намаляват и обратно. В този случай се определя количественото съдържание на хормоните Т3 и Т4.

Освен това може да се предпише компютърна томография на жлезата. Изследването съчетава ултразвукова и рентгенова техника. Продължителността на изследването е 10 минути. В някои случаи е показан ЯМР.

Дешифриране на резултатите

Допустимите норми на показателите на анализите са както следва:

  • Т3 – 5.7 pmol/l;
  • Т4 – 22.0 pmol/l;
  • TSH - 0,4-4,0 mU / l.

Но за тълкуването на показателите за изхода не са достатъчни само цифрови показатели, необходими са данни от други изследвания и история на пациента. При бременни жени нивата на хормоните се променят в зависимост от периода на бременност и индивидуални характеристикиженско тяло. При децата те зависят от възрастта, както и от степента на развитие на ендокринния орган. Отклонението от нормата може да доведе до психични и физическо развитие.

Дисфункцията на щитовидната жлеза е доста опасна. Скринингът ще помогне да се идентифицира възможен риск. С намаляване на функционирането на тялото се развива хипотиреоидизъм. При рязко освобождаване на хормони или кома от оток с хипофункция е възможен фатален изход.

Нашата щитовидна жлеза. Кръговат на живота

Кръвни изследвания: ЩИТОВИДНИ ХОРМОНИ (T3/T4/TSH)

Неблагоприятният ефект от тежкия хипотиреоидизъм, който усложнява изхода на бременността, е твърдо установен и неоспорим. Повече от десетилетие обаче ендокринолозите и акушер-гинеколозите спорят дали скринингът за субклинична дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност трябва да се извършва рутинно или трябва да продължи, както се прави днес, само въз основа на симптоми или рискови фактори. Няколко проучвания, базирани на дългосрочно проследяване, предполагат, че децата на жени с асимптоматична дисфункция на щитовидната жлеза са изложени на повишен риск от увреждане на неврологичното развитие. Други проучвания показват, че бременни жени със субклинични заболявания на щитовидната жлеза, особено тези, диагностицирани с повишени нива на стимулиращ щитовидната жлеза хормон, може да имат повишен риск от усложнения на бременността като смърт на плода, преждевременно раждане или отлепване на плацентата. Тези констатации подтикват професионалните общности и акушер-гинеколозите и ендокринолозите да направят препоръки относно скрининга за дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност, някои от които не се основават изцяло на достатъчно доказателства. Разпространението на клиничната дисфункция на щитовидната жлеза се оценява на 1-2 на хиляда бременности и исторически не се счита за достатъчно високо, за да оправдае рутинен скрининг. Ниски прагове на TSH (по-големи от 2,5 mU/L), предложени за диагностициране на хипотиреоидизъм и жени със субклинична дисфункция на щитовидната жлеза, обикновено се включват в оценката на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност, като и двете групи повишават нивата на истинското разпространение. Най-мощните скорошни доказателства по този въпрос идват от проучването за контролиран пренатален скрининг на щитовидната жлеза на лекувани жени с подобна диагноза са сравнени с 404 деца на същите жени, които не са били лекувани по време на бременност. Лечението няма ефект върху средния коефициент на интелигентност при деца на 3-годишна възраст или върху броя на децата с коефициент на интелигентност под 85. Авторите на това основно проучване заключават, че пренаталния скрининг и лечението на майка със субклинична тиреоидна дисфункция не подобряват когнитивната функция в техните деца. Текущо изпитване за интервенция, проведено в мрежата на звената за майчино-фетална медицина на Националния институт за детско здраве и човешко развитие Юнис Кенеди-Шрайвър, ще изясни допълнително този критичен въпрос. Междувременно оспорващите автори заключиха, след задълбочен преглед на наскоро публикуваната литература, че в момента не се предписва рутинен скрининг за субклинична тиреоидна дисфункция по време на бременност.

Ключови думи

субклиничен хипотиреоидизъм, скрининг на функцията на щитовидната жлеза

Скрининг на щитовидната жлеза по време на бременност
Брайън Кейси, д-р, Маргарита де Весиана, MS, д-р
Американски вестник по акушерство и гинекология
Октомври 2014 г. том 211, брой 4, страници 351–353.e1
ключови думи:
субклиничен хипотиреоидизъм, скрининг на щитовидната жлеза
Колмакова Мария Сергеевна

За да се идентифицират нарушенията на функционирането на ендокринния орган, се извършва скрининг на щитовидната жлеза. Жлезата, разположена в предната част на шията, произвежда и отвежда в кръвта тиреоидни хормони, необходими за осъществяването на метаболитните процеси, топлообмена и енергийния метаболизъм. Чрез скрининг се определя повишена или намалена секреция на хормони, което се отразява негативно на работата на много структури на тялото.

Какво е изследователски метод?

Скринингът ви позволява да определите нивото на синтез на хормони на щитовидната жлеза и след това да оцените активността на функционирането на щитовидната жлеза.

Патологиите, причинени от неправилно функциониране на жлезата, са придружени от намалено или повишено производство на хормони - или Функционална активност на ендокринния орган: при нисък синтез на хормони на щитовидната жлеза, хипофизната тироид-стимулираща тайна се увеличава, при повишен синтез намалява.

Скринингът на щитовидната жлеза включва:

  1. трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
  2. , възпалителни реакции, туморни образувания, промени в шийните лимфни възли.

Ако при пациента се открият тумори, тогава пациентът се изпраща за изясняване на диагнозата.

Показания за провеждане

Изследването на хормоналното състояние на щитовидната жлеза се извършва в без провалв:

  • откриване на ултразвук;
  • планиране на бременност;
  • подозрение за повишена или намалена функция на органа;
  • бременност, ако има риск от спонтанен аборт или преждевременно раждане;
  • диагностицирани преди бременност;
  • преглед на новородено дете за изключване на патологии;
  • наличието в историята на пациента на информация за ендокринни заболявания при роднини;
  • контрол на работата на жлезата в менопаузата;
  • предписване на курс от определени лекарства;
  • хормонална терапия.

Подготовка за скрининг

Резултатите от теста ще бъдат надеждни, ако пациентът следва следните препоръки:

  • няма да приема храна и напитки 4 часа преди да отиде в клиниката (разрешена е само негазирана вода);
  • откажете цигарите 4 часа преди прегледа;
  • предпазете се от стресови фактори един ден преди доставката на биоматериала;
  • минимизира физическата активност един ден преди изследването (не можете да бягате, да правите спортни упражнения, да танцувате).

Ако пациентът приема някакви хормонални лекарства, трябва да се консултира с лекаря кога да спре приема преди прегледа. Най-често експертите препоръчват да направите почивка в рецепцията лекарства 2 дни преди вземане на проби от биоматериал.

Напредък на изследванията

Пациентът взема кръв от вена, която след това се изпраща за биохимичен анализ за съдържанието на хормони на щитовидната жлеза. Не трябва да отивате на кръводаряване с пълен стомах, тъй като след хранене кръвта се насища с липиди, което затруднява диагностиката.

На първо място, специалистът определя концентрацията в кръвта. Ако концентрацията на веществото е нормална, тогава не е необходимо допълнително кръвно изследване. , тогава това е доказателство за хипофункция на щитовидната жлеза, ако е под нормата, тогава можем да говорим за хиперфункция. Ако TSH се отклони от нормалната стойност, е необходимо да продължите анализа: определя концентрацията на Т3 и Т4. Фокусирайки се върху всички получени данни, лекарят поставя диагноза.

Времето на анализа във всички клиники е приблизително еднакво. Пациентът може да получи резултата в рамките на следващия денслед доставката на биоматериала.

Дешифриране на резултатите

Нормалните нива на хормоните в кръвта са както следва:

  • тироид-стимулиращ хормон - от 0,4 до 4 mU / l;
  • трийодтиронин - не повече от 5,7 pmol / l;
  • тироксин - не повече от 22 pmol / l.

При бременни жени концентрацията на хормоните се променя в различни периоди на бременност. Нормалните стойности по време на бременност са:

  • трийодтиронин - не повече от 5,5 pmol / l;
  • тироксин - не повече от 21 pmol / l.

Понякога ендокринолозите съветват бременните жени да вземат кръвен тест за антитела срещу ензима тиреопероксидаза, който е необходим за нормалното функциониране на щитовидната жлеза. Ако антителата са нормални, тогава жлезата е здрава, ако са повишени или понижени, тогава трябва да търсите сериозна патология.

При децата концентрацията на тиреоидни хормони в кръвта се определя от възрастта. С хормонален дефицит или излишък на хормони възможно изоставане във физическото и интелектуалното развитие на детето.

Само скринингът не е достатъчен за поставяне на точна диагноза. Пациентът трябва да премине други предписани изследвания. Патологиите на щитовидната жлеза не трябва да се приемат с лека ръка. При хипертиреоидизъм е възможен рязък изход Голям бройхормони в кръвта, което може да бъде фатално.

A. V. Kaminsky, доктор на медицинските науки, Държавна институция "Национален научен център по радиационна медицина на Националната академия на медицинските науки на Украйна"; Т. Ф. Татарчук, член-кореспондент на Националната академия на медицинските науки на Украйна, доктор на медицинските науки, професор, Т. В. Авраменко, доктор на медицинските науки, професор, Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на Националната академия на медицинските науки на Украйна; А. В. Попков, д-р, медицински център"Верум"; И.А. Киселева, Киевски градски клиничен ендокринологичен център

Щитовидната жлеза (TG) е един от най-важните органи, чието функционално състояние определя възможността за самото зачеване, раждане и раждане на здрави деца. Хормоните на щитовидната жлеза са необходими за формирането на мозъка и сърцето на нероденото дете. Микроелементът йод е необходим за синтеза на тези хормони, а липсата му предизвиква развитие на йоддефицитни състояния във всяка възраст - при плода, при децата и възрастните. В допълнение, дефицитът на йод често допринася за намаляване на интелигентността на отделните хора и нацията като цяло.

В Украйна честотата на патологията на щитовидната жлеза е значително увеличена. Като цяло сред населението се среща при 20-30% от възрастните, а сред пострадалите от аварията в Чернобил - около 50%. Най-честите проблеми са нодуларната гуша и дифузната нетоксична гуша, които се дължат на наличието на естествен йоден дефицит. Друга често срещана патология е автоимунният тиреоидит, свързан с липсата на микроелемента селен. Нарушенията на функцията на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм) се диагностицират рядко - при 2-5% от населението, но с най-висока честота (до 12%) - сред бременни жени или жени, които не могат да забременеят, както и при тези, които прибягват до витро оплождане - до 20%.
През 2001 г. Световната здравна организация (СЗО) за първи път въвежда термина „йоддефицитни заболявания“, за да обозначи всички патологични състояния, развиващ се в популацията в резултат на йоден дефицит, който може да бъде обратим с нормализиране на приема на йод. Те включват не само заболявания на щитовидната жлеза (нодуларна гуша, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм), но и други: безплодие, намалена интелигентност, някои нарушения и малформации (Таблица 1).

Цялата територия на Европа, включително Украйна, има йоден дефицит. Човек може само да спори кой регион няма повече йод. Естественият дефицит на йод и някои други микроелементи (селен, цинк и др.), витамини (групи B, D), лошата екология, химизирането допринасят за появата на патология на щитовидната жлеза и други нарушения, които пречат на нормалното зачеване и носенето на здраво потомство.
В някои европейски страни (Швейцария, Германия, Австрия и др.) ефективната ендемична йодна профилактика през последните 100 години позволи да се постигне голям успех и да се изключат от списъка на дефицитните. Армения, Азербайджан, Туркменистан, Грузия, Беларус и Казахстан успяха почти напълно да решат проблема с йодния дефицит в диетата на населението чрез използването на масова йодна профилактика под формата на обогатяване на хранителната сол с йод.

Средно възрастен жител на Украйна получава само 50-80 mcg йод на ден, което е под необходимото ниво - 150 mcg/ден (в рамките на 100-250 mcg/ден). За бременните и кърмещите жени дневната нужда от йод трябва да е по-висока - 250 mcg, така че те и техните деца са най-уязвимите групи от населението (Таблица 2).

Средната дневна доза йод от 150 mcg съответства на средна концентрация на йод в урината от 100 mcg/l.

Щитовидна жлеза и бременност

Дисфункцията на щитовидната жлеза може да попречи на бременността или да доведе до спонтанни аборти вече при наличие на субклиничен хипотиреоидизъм (ниво на тироид стимулиращ хормон (TSH) от 4 mIU/l или по-високо за небременни; 3 mIU/l или по-високо за бременни жени). За щастие, повечето заболявания на щитовидната жлеза, които засягат бременността, лесно се диагностицират и коригират. Трудността е в самото осъзнаване на наличието на проблем от страна на щитовидната жлеза. Много често симптомите, които придружават тези нарушения, са незначителни, имат общ характер: слабост, повишена умора, сънливост през деня, безсъние през нощта, понякога нарушение на изпражненията или менструалния цикъл.
При хипертиреоидизъм се наблюдава тахикардия, лоша толерантност към топлина, при хипотиреоидизъм - суха кожа и / или запек.
Навременното откриване на нарушения на функционалното състояние на щитовидната жлеза при бременни жени, заедно със захарния диабет, е много важна задача, поради което тестовете на щитовидната жлеза (TSH, ATPO, ATTG, тиреоглобулин) и определянето на гликемията (глюкоза на гладно, стандартна глюкоза тест за поносимост, гликозилиран хемоглобин) са задължителни при планиране на бременност, проследяване на нейното развитие, както и след раждане.
На ранни датибременност (до 3-4 месеца), плодът функционира само благодарение на хормоните на щитовидната жлеза на майката. Този период, особено първите 4 седмици след зачеването, е особено критичен. През тези периоди се случва най-голям брой спонтанни аборти, свързани с йоден дефицит или хипотиреоидизъм при майката.
Днес в Украйна се открива значителен брой жени със субклиничен хипотиреоидизъм, главната причинакоето е йоден дефицит. Човешкото тяло се характеризира с висока чувствителност към йоден дефицит и значителна устойчивост на излишък от йод за дълго време. Следователно, според препоръката на СЗО, бременните жени, особено тези, които живеят в региони с йоден дефицит, трябва допълнително да приемат йодсъдържащи таблетки за целия период. Средната нужда от йод при възрастни е 150 микрограма (100-250 микрограма) дневно, според СЗО, а при бременни жени повече – 250 микрограма/ден. Безопасното ниво на йод за жителите на повечето региони е общо до 1000 mcg / ден. В условията на Украйна е почти невъзможно да се постигне.
Като се има предвид, че възрастните в Украйна всъщност получават само 50-80 микрограма йод на ден, идеалната доза йод за бременни жени е 200 микрограма под формата на оригинални таблетки калиев йодид, приемани веднъж дневно след хранене в удобно време на деня. Лекарството се препоръчва за употреба през целия период на бременност, кърмене и една година преди планираното зачеване. В същото време е добре дошъл периодичен (на всеки 4-6 месеца) мониторинг на параметрите на щитовидната жлеза (TSH и тиреоглобулин, понякога ATPO).
След 4 месеца вътрематочно развитиеплодът започва да функционира собствената си щитовидна жлеза, която активно улавя йода, усвоен от майката, и синтезира количеството тиреоидни хормони, необходими за тялото. Следователно ефективността на синтеза зависи от дневния прием на йод от майката.

Диагностика на дисфункция на щитовидната жлеза

Основната функция на щитовидната жлеза е производството на хормони: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), калцитонин. Рецептори за тях има във всички клетки, техните ефекти определят физиологичните възможности на организма. Всяко отклонение на концентрацията им в кръвта от нормата нарушава работоспособността на тъканите.

Функционирането на щитовидната жлеза се регулира от хипоталамуса и хипофизната жлеза чрез освобождаването на последния TSH, който действа като стимулатор на тироцитите. При намалена функция на щитовидната жлеза хипофизната жлеза увеличава секрецията на TSH, принуждавайки ги да работят по-интензивно, а при прекомерно производство на хормони на щитовидната жлеза, стимулиращата тироида стимулация намалява. По този начин съществува обратна връзка между концентрациите на TSH и хормоните на щитовидната жлеза. Този механизъм на обратна връзка се използва при диагностицирането на тиреоидна дисфункция (Таблица 3).

Като се има предвид доминиращата роля на хипофизната жлеза в регулирането на функцията на щитовидната жлеза, която реагира на незначителни промени в нивото на тиреоидните хормони, определянето на концентрацията на TSH е по-чувствителен тест от свободните фракции на хормоните (FT3, FT4). Това се дължи и на факта, че те, както всички биологично активни вещества, съществуват в две молекулярно-оптични изоформи - активна лявовъртяща и биологично неактивна дясновъртеща. Тяхната сума е FT3 и FT4, като съотношението на изоформите (енантомери) може да варира в зависимост от наличието на йоден дефицит, възпаление на щитовидната жлеза и други причини. Така че, за заместваща терапия се използва високо пречистена левовъртяща изоформа на FT4 - лекарството L-тироксин.

Характеристики на дисфункция на щитовидната жлеза при бременни жени

Когато настъпи бременност, синтезът на естроген се увеличава, което може да доведе до намаляване на функцията на щитовидната жлеза и повишаване на концентрацията на TSH при приблизително 20% от жените през първия триместър. В същото време други жени, напротив, могат да изпитат намаляване на нивата на TSH поради повишаване на нивата на хорионгонадотропин (което достига пик до 10-12 седмица от бременността), което в 2% от случаите дава клиника на преходна гестационна тиреотоксикоза. Това състояние се характеризира с леки прояви на излишък от хормони на щитовидната жлеза и неконтролирано повръщане през първия триместър - така наречената токсикоза на бременни жени. Мониторингът на TSH при бременни жени, които получават заместителна терапия с тироксин или имат патология на щитовидната жлеза, трябва да се извършва в стабилна ситуация - на всеки 1-2 месеца. Поради особения риск за майката и плода, физиологичните особености на бременните жени се препоръчват други норми за нивата на TSH (Таблица 4).

Диагностика на йоден дефицит

Йодът е важен микроелемент, който е необходим за синтеза на хормони на щитовидната жлеза, нормалното функциониране на млечните жлези, стомаха и други тъкани (кожа, очи, мозък). Липсата на йод води до нарушаване на различни физиологични процеси. От тялото 90% от йода се екскретира с урината, 10% - с жлъчката. Този фактор се използва в епидемиологичните (мащабни) научно изследванеза изследване на нивото на снабдяване с йод в определена област. С такова еднократно изследване за 1-2 дни стотици хиляди жители събират урина и анализират концентрацията на йод. Въпреки бързата промяна на съдържанието му в тялото на всеки 3 дни, в зависимост от естеството на храненето, в голяма група наблюдения е възможно да се изравни такава статистическа грешка в промяната на йодурията. Следователно, по препоръка на СЗО, изследването на йодурията се извършва само в научни изследвания в големи групи.

За индивидуална оценка на наличността на йод през 1994 г. и 2007 г. СЗО/УНИЦЕФ предложи други показатели за йодния статус на населението - определяне на нивата на тиреоглобулин при деца, възрастни и бременни жени, както и концентрацията на TSH в кръвта на новородени. (неонатален скрининг на 4-5-ия ден при доносени; на 7-14-ия ден при недоносени).
Тиреоглобулинът е протеин, който се синтезира от щитовидната жлеза и влиза в кръвта в малко количество. Въпреки това, с развитието на гуша или с липса на йод, концентрацията му се увеличава. Проучванията показват, че индивидуалното ниво на тиреоглобулин надеждно съвпада с йодурията. За разлика от последния, количеството на тиреоглобулина в кръвта се променя бавно, в продължение на месеци, така че може да се използва като маркер за йоден дефицит, както и да се проследяват промените му във времето по време на лечение с йодни препарати.
Нивото му в кръвта от 10 mg/l или повече показва наличието на лек йоден дефицит, 20-40 mg/l - умерен, над 40 mg/l - тежък дефицит. Тиреоглобулинът се използва и като туморен маркер, когато концентрацията му е 67 mg/l или по-висока, включително при пациенти с тиреоидектомия. Увеличава се при диференциран рак на щитовидната жлеза (Таблица 5).

Тактика на лечение и наблюдение на бременни жени с хипотиреоидизъм

Когато една жена е бременна, тялото й се нуждае от достатъчно хормони на щитовидната жлеза, за да поддържа развитието на плода и нейните собствени нужди. Неконтролираният дефицит на хормони на щитовидната жлеза може да доведе до критични усложнения на бременността като преждевременно раждане, прееклампсия, спонтанен аборт, следродилен кръвоизлив, анемия, отлепване на плацентата и смърт на бебето или майката.
Има няколко причини за развитието на хипотиреоидизъм. Най-честата причина за субклиничен хипотиреоидизъм е йоден дефицит, манифестен хипотиреоидизъм е автоимунен тиреоидит, а в по-редки случаи - операция, облъчване, медикаментозно лечение (амиодарон, литиеви препарати). Нуждата от хормони на щитовидната жлеза нараства значително по време на бременност, като се увеличава с всеки триместър, така че хипотиреоидизъм може да се развие при жени с първоначално нормални нива на тези хормони при наличие на заболяване на щитовидната жлеза. След раждането нуждата от тях рязко намалява, често до нивото, предхождащо бременността.
Повечето жени, които развиват хипотиреоидизъм по време на бременност, имат малко или никакви симптоми, свързани с него.
Целта на лечението на хипотиреоидизъм е да се поддържа нормално ниво на TSH, което ще покаже правилния баланс на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта. Нормалното ниво на TSH за бременни жени е различно от допустимото при небременни жени. В зависимост от триместъра нормалният обхват на TSH по време на бременност трябва да бъде между 0,1-2,5 mIU/L през 1-вия триместър до 0,3-3 mIU/L през 3-тия триместър според насоките на САЩ и подобни на европейските насоки. Откриването на повишаване на TSH повече от 3-3,5 mIU / l показва намаляване на функцията на щитовидната жлеза при бременна жена - хипотиреоидизъм, което изисква хормонална заместителна терапия.
Адекватното лечение и наблюдение на хипотиреоидизма ви позволява напълно да избегнете възможните усложнения, свързани с него. Лечението на хипотиреоидизма се състои в хормонална заместителна терапия с тиреоидни хормони по същите принципи, които съществуват за небременни жени. L-тироксин се предписва за първи път в минималната доза - 25 mcg / ден веднъж сутрин, 30 минути преди закуска, като постепенно се увеличава дозата до необходимата стойност, която се определя от нивото на TSH, което трябва да бъде в рамките на гореописаната норма. В същото време употребата на препарати с L-тироксин по време на бременност е абсолютно безопасна, ако се вземат предвид правилата за хормонална заместителна терапия. Повечето пациенти с хипотиреоидизъм - както бременни, така и небременни - трябва да изберат доза хормони на щитовидната жлеза, която да поддържа концентрацията на TSH в рамките на идеалната стойност от 0,5-2,5 mIU / l, което ще съответства на нивото, характерно за 95% от здравите лица .

Мониторингът на установения хипотиреоидизъм се извършва, в зависимост от клиничната задача, не повече от веднъж на всеки 2 седмици и най-малко 1 път на 1-2 месеца, оптимално - месечно през целия период на бременност и през първите месеци след раждането.
Корекцията на дозата L-тироксин при бременни жени се извършва на всеки 2 седмици или всеки месец според нивото на TSH. След като нивото на TSH се нормализира, са необходими по-редки прегледи. Препаратите с L-тироксин трябва да се допълват с йодни препарати (оригинални таблетки калиев йодид), обикновено в доза от 200 mcg / ден, през цялата бременност до края на периода на кърмене, независимо от вида на заболяването на щитовидната жлеза.
Ако проблемите са хронични, тогава L-тироксин и йодни препарати продължават да се приемат след раждането (колкото е необходимо).

Изолирана (еутироидна) хипотироксинемия по време на бременност

Изолираната хипотироксинемия (псевдохипотиреоидизъм) се характеризира с ниска концентрация на FT4 с нормално ниво на TSH (т.е. еутироидизъм). Това може да е резултат или от йоден дефицит, или от лошо лабораторно качество (грешка). Употребата на йодирана сол за дълго време намалява вероятността от заболявания на щитовидната жлеза и значително намалява риска от развитие на хипотироксинемия по време на бременност (фиг.).

Приблизително 2,5% здрави жениможе да има концентрация на FT4 под минималния праг. Въпреки това, те имат висок индекс на усложнения на бременността, характерен за пациенти с хипотиреоидизъм. Наличието на изолирана хипотироксинемия води до спонтанни аборти, преждевременни раждания, усложнения при раждане, перинатална смъртност, вродени малформации, фетална макрозомия (телесно тегло над 4000 g), влошаване на нервно-психическото развитие на потомството (психомоторен дефицит, свързан с гестационен диабет, неонатален интравентрикуларен кръвоизлив ).
При такива жени е необходимо да се изследва адекватността на снабдяването с йод (ниво на тиреоглобулин), ако се открие йоден дефицит, попълнете с йодни таблетки. От клинична гледна точка изолираната хипотироксинемия при бременни и небременни жени не изисква заместителна терапия с L-тироксин.
Често откриването на ниско ниво на FT4 с нормална концентрация на TSH показва лабораторна или методологична грешка, ниско качество на диагностичните комплекти. Ако се открие такъв резултат, е необходимо да се повтори изследването на FT4 и TSH, за предпочитане в алтернативна лаборатория. В много случаи повторният анализ не потвърждава първоначалния резултат.

Тактика на лечение и наблюдение на бременни жени с хипертиреоидизъм

Хипертироидизмът се среща при 0,1-1% от всички бременности. Диагнозата се поставя, когато нивата на TSH са под нормалните (по-малко от 0,1 mIU/L) и нивата на FT4 и/или FT3 са над нормалните (манифестен хипертиреоидизъм). Най-честите причини за хипертиреоидизъм са: дифузна токсична гуша (синоними: тиреотоксикоза; болест на Грейвс, болест на Базедов) - 80% от случаите, преходен хипертиреоидизъм при автоимунен тиреоидит, токсичен тиреоиден аденом, рак на щитовидната жлеза, остър (бактериален) или подостър (вирусен) ) тиреоидит. Изявеният хипертиреоидизъм във всички случаи изисква лечение, особено при бременни жени. Рисковете, свързани с хипертиреоидизъм, са почти същите като при хипотиреоидизъм, плодът може допълнително да получи фетална тахикардия.
В изключителни случаи при жените хипертиреоидизмът се открива с развитието на "яйчникова гуша" (struma ovarii), която може да се развие с тератом на яйчника (2-5% от случаите на тератоми), когато съдържа повече от 50% от тъканта на щитовидната жлеза клетки или цистаденом на яйчниците (1% от всички тумори на яйчниците). Тези тератоми обикновено са доброкачествени. Симптомите на struma ovarii са подобни на тези при други тумори на яйчниците и са неспецифични. Жените със struma ovarii могат да се оплакват от болки в корема или таза и имат асцит в 12-17% от случаите.
Повечето жени имат повишени нива на тиреоглобулин, а една трета имат повишена концентрация на маркера CA‑125. Окончателната диагноза се установява чрез цитологично или хистологично изследване. Ефективен методлечение на struma ovarii - хирургично.
Субклиничният хипертиреоидизъм се диагностицира, когато TSH е в диапазона от 0,10,39 mIU/L (небременни) с нормални нива на FT4 и FT3. Въпреки това, при бременни жени стандартите на TSH се различават (Таблица 4), което не изисква лечение. Това важи и за бременни жени с преходен хипертиреоидизъм (TSH
на ниво 0,1-0,3 mIU/l).

Дифузната токсична гуша (тиреотоксикоза) е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което винаги е придружено от прекомерен синтез на тиреоидни хормони поради действието на тироид-стимулиращи антитела (антитела към TSH рецептора - AT към r-TSH). Сред най-честите причини за това заболяване са тютюнопушенето, дефицит на микроелементи от йод и/или селен, в редки случаи продължителна (месеци до години) употреба на високи дози йод (повече от 1000-5000 mcg/ден). ). Диагнозата на хипертиреоидизъм включва определяне на TSH в кръвта, FT4, FT3, антитела срещу r-TSH (основен диференциален критерий), понякога антитела срещу тиреоидна пероксидаза и тиреоглобулин.

Лечението започва с преустановяване на тютюнопушенето, ако се е случило, се основава на потискане на производството на тиреоидни хормони и техните ефекти чрез употребата на тиреостатици (лекарства метимазол, тиамазол, карбимазол и пропилтиурацил) средно за 1,5-2 години , като титрираш дозата до необходимата . В случай на неуспешно лечение се разглежда въпросът за хирургическа интервенция, условието за което е да се постигне компенсация на хипертиреоидизма.
Проследяването на лечението при бременни жени се извършва на всеки 2-4-6 седмици, като се определят нивата на TSH, ако е необходимо, FT4, FT3, периодично - концентрацията на антитела срещу r-TSH, глюкоза в кръвната плазма. Този подход се използва и при жени, които са постигнали ремисия на хипертиреоидизъм преди бременността с тиреостатици - те имат нисък риск от рецидив на хипертиреоидизъм по време на бременност, но висок риск от рецидив след раждане. В средните етапи на бременността те се наблюдават за антитела срещу r-TSH.
Най-оптимално е бременна жена с хипертиреоидизъм да бъде наблюдавана съвместно от акушер и ендокринолог.
Спецификата на употребата на тиреостатици при бременни жени е, че метимазол, карбимазол и тиамазол проникват през плацентарната бариера и могат да причинят тератогенен ефект през първия триместър. Тяхното развитие е свързано с употребата на високи дози лекарства през първите седмици от бременността. Ето защо Американската тиреоидна асоциация препоръчва през първия триместър на бременността да се използват препарати с пропилтиурацил, които са свързани с нисък тератогенен риск, но се характеризират с риск от развитие на чернодробна дисфункция; и през 2-ри и 3-ти триместър - метимазолови препарати.
Нелекуваният хипертиреоидизъм е по-голяма заплаха за живота и здравето на майката и плода, отколкото рисковете от употребата на тиреостатици. Антитиреоидните антитела могат да преминат през плацентата и да засегнат феталната щитовидна жлеза. Ако нивата на антителата са достатъчно високи, плодът може да развие хипертиреоидизъм или неонатална тиреотоксикоза.
Тиреостатиците при бременни жени трябва да се използват балансирано, възможно най-ниски ефективна доза, и хормонални препарати (L-тироксин, кортикостероиди) не се предписват допълнително (като адювантна терапия). От бета-блокерите за кратко може да се използва пропранолол.
В следродилния период жени с хипертиреоидизъм, които кърмят и получават тиреостатици в малки дози, могат да продължат да приемат лекарствата, които се считат за безопасни и не засягат щитовидната жлеза на детето.

Автоимунен тиреоидит

Приблизително 11-15% от всички жени в детеродна възраст имат повишено количество антитела срещу щитовидната жлеза (ATTG, ATPO). В повечето случаи се осъществява така нареченото носителство на антитела. Някои от тях ще развият автоимунен тиреоидит с постепенно повишаване на титъра до диагностично надеждни нива (повече от 100 IU), докато други няма. Когато настъпи бременност, приблизително 20-40% от тези жени с положителни антитела ще развият хипотиреоидизъм преди или веднага след раждането. Този риск се увеличава с всеки триместър. Трябва да се отбележи, че титрите на ATPO и ATTH постепенно намаляват с напредването на бременността, което може да доведе до фалшиво отрицателни резултати в края на бременността. Увеличаването на титрите на антителата към компонентите на щитовидната жлеза е свързано с повишен риск от спонтанен аборт, перинатална смъртност, преждевременно раждане, неонатален респираторен дистрес и агресивно поведение при децата.

Някои проучвания при тези жени показват благоприятен ефект на препаратите с L-тироксин върху изхода на бременността. Въпреки това, потвърденият автоимунен тиреоидит не изисква лекарства за щитовидната жлеза при липса на хипотиреоидизъм.

Следродилен тиреоидит

Следродилният тиреоидит (следродилна тиреоидна дисфункция) е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което по своето протичане наподобява автоимунния тиреоидит. Развива се при жените през първите 12 месеца след раждането, по-често след 3-4 месеца. При една трета от жените първоначално се наблюдава хипертиреоидизъм, който ще бъде заменен от персистиращ хипотиреоидизъм. Другата трета имат само хипертироидна фаза или хипотироидна фаза.
Според някои членове на Американската тиреоидна асоциация, това е автоимунен тиреоидит, който е бил асимптоматичен при жени с повишени нива на тиреоидни антитела (ATPO) още преди раждането, но след раждането е започнал да прогресира бързо. Предвид преходния характер на този хипертиреоидизъм не се използват антитиреоидни лекарства, тъй като щитовидната жлеза не е свръхактивна. При диагностициране на хипотиреоидизъм, хормонозаместителна терапия с препарати на L-тироксин и наблюдение от стандартна схема. Впоследствие, след 12-18 месеца, при 50-80% от жените функцията на щитовидната жлеза се възстановява до нормалното, необходимостта от хормонозаместителна терапия с препарати от L-тироксин изчезва.

Тактика на лечение и наблюдение на бременни жени с нодуларна гуша

Поради факта, че Украйна е регион с йоден дефицит, на нейната територия се наблюдава повишено разпространение на нодуларна гуша. Честотата му е приблизително 15-20% сред възрастните, до 34% сред жертвите на аварията в Чернобил. Американската тиреоидна асоциация подчертава, че най-очевидните прояви на йоден дефицит са дифузната нетоксична гуша и нодуларната гуша.
В повечето случаи нодуларната гуша е доброкачествена, но в 10% от случаите може да се говори за рак на щитовидната жлеза, който при 90% от пациентите има предимно неагресивен ход.
Когато настъпи бременност, възлите, които са били диагностицирани преди нея, са склонни постепенно да се увеличават по размер. Това се дължи на повишена нужда от йод, нарастващ йоден дефицит при тези, които не компенсират повишената нужда от него (с помощта на оригинални таблетки калиев йодид), свързана с тях прекомерна стимулация на щитовидната жлеза и други фактори . За всички бременни жени, независимо от наличието на някаква патология на щитовидната жлеза, СЗО препоръчва попълване на йод в доза от 200 mcg с помощта на оригинални таблетки калиев йодид, особено в областта на йоден дефицит. Това позволява да се изключи увеличаването на обема на щитовидната жлеза и нодуларната гуша при такива жени.
Мониторингът на нодуларната гуша се състои в периодично (на всеки 3-4 месеца) изследване на концентрацията на TSH, FT4, тиреоглобулин в кръвта и включва едновременно контролен ултразвук (ултразвук) на щитовидната жлеза. При необходимост бременните жени могат да се подложат на тънкоиглена аспирационна биопсия на щитовидната жлеза, която, подобно на ултразвука, е безопасна процедура.
При установяване на рак на щитовидната жлеза по време на бременност, оценка на възможните рискове, хирургичното лечение се отлага до следродилния период. Ако ракът е диференциран, свързаните с него рискове са ниски. Хормоналната терапия с L-тироксин за такива жени се провежда с целево намаляване на TSH до ниво от 0,1-1,5 mIU / l. Ако все още се налага операция поради рак на щитовидната жлеза, най-безопасното време за извършването й е през втория триместър на бременността.

Препоръки за общ скрининг и профилактика на ендокринната патология при бременни жени

Започвайки от първия триместър на бременността до образуването на собствена функционираща щитовидна жлеза, тялото на плода се снабдява с майчини хормони, които проникват през плацентата. Кръвта на новороденото може да съдържа до 20-40% от хормоните на щитовидната жлеза на майката. Ниските концентрации на тиреоидни хормони по време на ембрионалното развитие и ранното детство са свързани с необратими мозъчни увреждания, включително умствена изостаналост и неврологични увреждания. Мета-анализ на 18 проучвания установи, че йодният дефицит (умерен до тежък) е свързан с намаление с 13,5 точки на средния коефициент на интелигентност.
Високото разпространение сред населението на клинично важна ендокринна патология в областта на йодния дефицит или екологичния риск, който може да попречи на зачеването, нормалното развитие на бременността и хода на раждането, да повлияе на потомството в близък и дългосрочен план, ни принуждава да се отделят някои хормонални маркери като маркери за скрининг, тоест тези, които са ефективни в повечето случаи, рентабилни („цена-качество“). Анализът на тези маркери трябва да се извършва от всеки - здрав и с някаква съпътстваща патология. Те включват плазмена глюкоза на гладно и TSH. Желателни допълнителни маркери, изследването на които ще донесе обективна полза, са концентрацията на тиреоглобулин, както и ултразвук на щитовидната жлеза и паращитовидните жлези.

Всяка жена, независимо дали планира бременност, дали е регистрирана за бременност, дали има диагностицирано безплодие, дали планира ин витро оплождане, дали има спонтанен аборт, трябва да се изследват нивата на плазмената глюкоза и TSH. При 80-90% от жените в Украйна се открива повишена концентрация на тиреоглобулин, което показва наличието на йоден дефицит (Таблица 5).

Това най-много показва опитът на много страни по света ефективен начинРешението на проблема с йодния дефицит е провеждането на адекватна масова, групова и индивидуална профилактика. Според СЗО всички заболявания на йоден дефицит могат да бъдат предотвратени, докато промените, причинени от йоден дефицит в утробата и в ранните детствоса необратими и практически нелечими. Ето защо тези групи от населението са предимно изложени на риск от развитие на най-тежките състояния на йоден дефицит и изискват специално внимание. Най-рисковите групи са бременните и кърмените деца.

Йодирането е може би най-евтиният и ефективен начин за предотвратяване на развитието на йоддефицитни заболявания. Дефицитът на йод не може да бъде премахнат веднъж завинаги. Програмата за йодна профилактика никога не трябва да се прекратява, защото се провежда в район, където винаги е имало такава липса на почва и вода.
Тъй като йодът се използва от тялото само в химически чисто състояние под формата на соли (калиев йодид (KI) и калиев йодат (KIO3) - основните форми на йод, абсорбирани през лигавиците. стомашно-чревния тракт), други форми на йод, включително органично свързан йод, както и химически чист йод, не се усвояват от човешкото тяло, докато не се превърнат в тези съединения.
Като обща профилактика СЗО препоръчва употребата на йодирана сол (натриев хлорид) в ежедневието. Солта е отрова. Тъй като натрият е токсичен, употребата на домакинска сол е ограничена до 5-6 g/ден.
В съответствие с международния стандарт, човек трябва да получава 1540 mcg йод за всеки 1 g сол.
Морската сол съдържа ниска концентрация на йод – 3 микрограма йод на 1 g морска сол. Следователно, той също трябва да бъде обогатен с йод.
При бременни и кърмещи майки, деца и юноши се прилага активен задължителен модел на йодна профилактика, който се състои в предписване на йодни препарати под формата на таблетки, съдържащи фиксирани дози йодид или йодат, а не хранителни добавки от растителни суровини, които са регистрирани по опростена система, без многоцентрови клинични изпитвания.
Съществуващите нормативни документи подчертават, че йодната профилактика трябва да се извършва ежедневно и непрекъснато в случай на живеене в район с дефицит на микроелементи (Таблица 6).

Литература

1. Оценка на йоддефицитните разстройства и мониторинг на тяхното отстраняване: ръководство за ръководители на програми, 3-то изд. / КОЙ. – Женева, 2007. – С. 1-98.
2. Цимерман М.Б. Йоден дефицит в индустриализираните страни // Proc Nutr Soc. - 2009. - № 8. - С. 1-11.
3. СЗО/ICCIDD/УНИЦЕФ. Индикатори за оценка на йоддефицитните нарушения и техния контрол чрез йодиране на сол. Женева, Швейцария: Световна здравна организация; 1994 г.
4. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. et al. Биомаркери на хранене за развитие Йод. Преглед // J Nutr. - 2014. - кн. 144 (8). - Р. 1322S‑1342S.
5. Бат S.C., Rayman M.P. Преглед на йодния статус на бременни жени в Обединеното кралство и неговите последици за потомството // Environ Geochem Health. - 2015. - кн. 37(4). - С. 619-629.

Патологията на щитовидната жлеза е доста често срещана, особено в регионите с йоден дефицит, които включват цялата територия на Украйна. Следователно вероятността от нарушения на функционалното състояние на щитовидната жлеза при бременни жени е много висока, което увеличава рисковете, които влошават хода на бременността или водят до факта, че бременността става невъзможна.

През 2017 г. Американската тиреоидна асоциация публикува нови насоки за управление на бременността, които изясняват диагностичните и терапевтични подходи за жени с това състояние. Тези насоки отбелязват, че нормалните граници на концентрациите на тироид-стимулиращия хормон (TSH) се различават от тези при небременни жени и зависят от гестационната възраст. Нивото на тиреостимулиращия хормон над 2,5-3,0 mMO / l е критично и показва наличието на хипотиреоидизъм, което изисква незабавна заместителна терапия с левотироксин (L-тироксин) лекарства. Също така всяка бременна жена трябва да включи в диетата си допълнителен прием на препарати с калиев йодид в доза от 150-200 mcg / ден дневно през целия период на бременност и кърмене.

Щитовидната жлеза е един от най-важните органи, който, благодарение на синтеза и по-нататъшната секреция на хормони - неактивен тироксин (Т4) и активен трийодтиронин (Т3), осигурява част от жизнените функции в човешкото тяло. Състоянието на нервната, сърдечно-съдовата, репродуктивната и други системи, както и възможността за оплождане и раждане на потомство зависи от това как функционира щитовидната жлеза. Всяка дисфункция на щитовидната жлеза (излишък или липса на хормони, проява или субклинични нарушения) застрашава самата бременна жена и нейното неродено дете. Мозъкът и нервната система на плода, както и някои други тъкани, се формират и узряват благодарение на хормоните на щитовидната жлеза. Навременното откриване на такива нарушения предотвратява възникването на проблеми в бъдеще, които биха могли да бъдат избегнати.

Система на щитовидната жлеза

Тироидната система се състои от централна част, която е разположена в главния мозък (хипофиза и хипоталамус), и периферна част – директно към щитовидната жлеза. Хипоталамусът регулира дейността на хипофизната жлеза чрез секретиране на освобождаващи хормони (тиреостатини и тиреолиберини). Централната част контролира (стимулира) периферията (щитовидната жлеза) поради синтеза на тироид-стимулиращ хормон (TSH) в хипофизната жлеза. Именно тиреостимулиращият хормон е интегрален лабораторен показател (основен), с помощта на който се оценява функционалното състояние на цялата тиреоидна система. Следователно анализът на TSH е задължителен (скрининг) във всички случаи, когато е необходимо да се оцени функционалното състояние на щитовидната жлеза - при планиране на бременност, в началото на бременността, при наличие на патология на щитовидната жлеза - през целия период на бременност и след раждане. Също така при бременни жени се препоръчва да се определи концентрацията на свободен тироксин (FT 4) и свободен трийодтиронин (FT 3). В периферните тъкани неактивният свободен тироксин се превръща в активен свободен трийодтиронин поради ензими, които съдържат селен. Техният ефект се проявява чрез взаимодействие с клетъчните рецептори.

Нарушения във функционалното състояние на щитовидната жлеза

Системата на щитовидната жлеза работи на принципа на обратната връзка. В случай на недостиг на хормони на щитовидната жлеза в кръвта, хипофизната жлеза започва активно да синтезира тироид-стимулиращ хормон - нивото на TSH се повишава при хипотиреоидизъм и при високо съдържаниехормони на щитовидната жлеза в кръвта, нивото на тироид-стимулиращия хормон намалява (хипертиреоидизъм) (таблица 1).

Таблица 1. Диагностично класифициране на нивата на тироид-стимулиращия хормон (TSH) във връзка с функцията на щитовидната жлеза при небременни жени

НИВО

КЛИНИЧНО СЪСТОЯНИЕ

TSH, mMO/l

Манифестен хипертиреоидизъм (първичен)

субклиничен хипертиреоидизъм

Нормален лабораторен (референтен) диапазон

Физиологична норма (идеално ниво) за 95% от здравите хора

Минимална тиреоидна недостатъчност, високо нормално ниво

субклиничен хипотиреоидизъм

Манифестен хипотиреоидизъм (първичен)

Ако се установи само повишаване на концентрацията на тиреостимулиращия хормон в кръвта с нормални стойности на тиреоидните хормони, това е субклиничен хипотиреоидизъм, който също изисква хормонална заместителна терапия с левотироксин, но в малки дози (25-50 mcg / ден 1 път на ден, сутрин, 30 минути преди хранене; продължителността на приема се определя от лекаря).

Индикаторът на тироид-стимулиращия хормон се използва не само за диагностициране на дисфункция на щитовидната жлеза, но и за проследяване на ефективността на лечението на патологични състояния на антитироидна терапия или в случай на хормонална заместителна терапия с препарати от L-тироксин, както и за диференциална диагнозазаболявания, които са придружени от забавено умствено, физическо или сексуално развитие, артериална хипертония, аритмия, миопатия, хипо- или хипертермия, алопеция, депресия, аменорея, безплодие, хиперпролактинемия и др.

В условия високо нивотироид-стимулиращ хормон в кръвта, особено за дълъг период от време, настъпва пролиферация на клетки на щитовидната жлеза, което води до тъканна хипертрофия (образуване на дифузна гуша, увеличаване на количеството колоиди) или локална хиперплазия (води до образуване на нодуларна гуша).

Оценката на серумната концентрация на тиреостимулиращия хормон се препоръчва за всички жени, които търсят помощ при безплодие.

Характеристики на диагнозата хипотиреоидизъм при бременни жени

Дисфункцията на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм) се диагностицира рядко - при около 2-5% от хората, в 12% от случаите се открива при бременни жени и жени, които не могат да забременеят, и тези, които прибягват до процедурата IVF ( ин витро оплождане) - до 20% от случаите.

Струва си да се отбележи, че по време на бременност нивото на естрогените в тялото на жената се повишава, което може да бъде придружено от повишаване на концентрацията на тироид-стимулиращ хормон при около 20% от жените през първия триместър на бременността. В същото време при други жени може да се наблюдава намаляване на нивото на тироид-стимулиращия хормон, което се дължи на повишаване на нивото на човешкия хорион гонадотропин (което достига пик до 10-12 седмица от бременността), което при около 2% от случаите дава клиника на преходна гестационна тиреотоксикоза, която се характеризира с леки прояви на излишък от тиреоидни хормони и неконтролируемо повръщане през първия триместър на бременността. Мониторингът на нивото на тиреостимулиращия хормон при бременни жени, които получават заместителна терапия (левотироксин) или имат някаква патология на щитовидната жлеза, трябва да се извършва на всеки 1-2 месеца (таблица 2).

Следователно индикаторът за нивото на тироид-стимулиращия хормон при бременни жени над 2,4-3,0 mMO / l е критичен, което показва наличието на хипотиреоидизъм при бременна жена. В този случай е необходимо да се предпише хормонална заместителна терапия с левотироксинови препарати с по-нататъшен контрол на нивото на TSH на всеки 4 седмици през цялата бременност. Следователно, ако една жена планира бременност, тя трябва да се подложи на подходящ клиничен преглед.

Връзка между хипотиреоидизъм и йоден дефицит

Най-честите причини за субклиничен хипотиреоидизъм при бременни жени е йоден дефицит, който се диагностицира чрез нивото на тиреоглобулин в кръвта, чиято норма е 2,0-9,0 ng / ml). Понякога персистиращият хипотиреоидизъм може да причини автоимунен тиреоидит (AIT). повишени ниваантитела срещу тиреоидна пероксидаза (ATPO) или тиреоглобулин, както и последствията от хирургично лечение или в резултат на облъчване на щитовидната жлеза.

Трябва също така да вземете предвид съществуващия йоден дефицит, който исторически съществува в цяла Украйна и европейския континент. Бременните жени и жените, които кърмят, са изложени на повишен риск. По време на целия период на бременност и кърмене, както и 3-6 месеца преди планирана бременност, някои експерти препоръчват приема на йодни добавки (например калиев йодид в доза от 200 mcg / ден, дневно). Необходимостта от йод за тези жени е по-висока, отколкото за небременни жени, приблизително 250 mcg/ден. Това се казва в новите насоки на Американската асоциация по щитовидната жлеза (ATA) (2017 г.). безопасни нива на йод за бременни жение 500 mcg / ден общо за една година.

Хормоните на щитовидната жлеза са необходими в процеса на формиране на плода: за формирането на мозъка, както и за пълното му функциониране през целия живот. Свободният тироксин и свободният трийодтиронин влияят на неврогенезата, миграцията на невроните, диференциацията на невронните клетки и глията, синаптогенезата и миелинизацията. Недостигът на хормони на щитовидната жлеза, дори за кратък период от време, може да причини необратими увреждания на мозъка. Има характеристики на ефекта на хормоните на щитовидната жлеза върху мозъка на плода. Активният свободен трийодтиронин не може да премине кръвно-мозъчната бариера, но тази бариера позволява на свободния тироксин да премине. През първия триместър на бременността, когато плодът все още няма собствена щитовидна жлеза, мозъкът му се формира само поради майчиния свободен тироксин, който, преодолявайки кръвно-мозъчната бариера, се трансформира в свободен трийодтиронин директно в мозъка (Фигура 1).

Фигура 1. Характеристики на ефекта на майчините тиреоидни хормони върху мозъка на плода. Майчините хормони преминават през плацентата, но само свободният тироксин преминава през кръвно-мозъчната бариера, чието активиране за освобождаване на трийодтиронин става директно в мозъка на плода

Американската тиреоидна асоциация препоръчва на жените, които планират да забременеят или вече са бременни, да допълват диетата си ежедневно с орални добавки, които съдържат 150 микрограма йод като калиев йодид. Оптимално е да започнете да приемате йодни препарати 3 месеца преди планираната бременност. Бременните жени се съветват да се подлагат на редовен универсален скрининг на свободния тироксин, за да се открие намаляване на нивото му. Всички бременни жени трябва да получават перорално лечение за всяка тиреоидна дисфункция от началото до раждането, предишна или текуща употреба на заместителна терапия с левотироксин или тиреостатици (метимазол, карбимазол или пропилтиоурацил).

При наличие на следните рискови фактори се препоръчва редовно изследване на съдържанието на тиреостимулиращия хормон:

  1. Анамнеза за хипо- или хипертиреоидизъм, както и настоящи симптоми или признаци на дисфункция на щитовидната жлеза.
  2. Наличие на висок титър (положителен) на антитела към щитовидната жлеза или има гуша.
  3. История на операция на главата, шията или щитовидната жлеза.
  4. Възраст над 30 години.
  5. Диагностициран диабетТип 1 или каквото и да е автоимунно заболяване.
  6. Анамнеза за спонтанен аборт, преждевременно раждане, безплодие.
  7. Няколко предишни бременности (≥ 2).
  8. Фамилна анамнеза за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или тиреоидна дисфункция.
  9. Затлъстяване III степен (индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 40 kg/m2.
  10. Консумация на лекарства: амиодарон, литий. Скорошно въвеждане на йодирани рентгенови контрастни вещества.
  11. Живот в район с известен йоден дефицит (умерен до тежък).

Тактика на лечение и наблюдение на бременни жени с хипотиреоидизъм

По време на бременността тялото се нуждае от достатъчно количество хормони на щитовидната жлеза, за да поддържа нормалното развитие на плода и собствените си нужди. Неконтролираният дефицит на хормони на щитовидната жлеза може да доведе до критични усложнения на бременността (напр. преждевременно раждане, прееклампсия, спонтанен аборт, следродилен кръвоизлив, анемия, отлепване на плацентата и смърт на плода или майката).

Има няколко причини за развитието на хипотиреоидизъм. Най-честата причина за субклиничен хипотиреоидизъм е йоден дефицит, манифестен хипотиреоидизъм - автоимунен тиреоидит, а в някои случаи - хирургично лечение, облъчване на щитовидната жлеза, медикаменти (литиеви препарати, амиодарон). Нуждата от хормони на щитовидната жлеза нараства значително по време на бременност и се увеличава с всеки триместър, така че хипотиреоидизъм може да се развие при жени с първоначално нормални нива на тези хормони, ако имат заболяване на щитовидната жлеза. След раждането нуждите на женското тяло от хормони на щитовидната жлеза рязко спадат, често до нивото, което е било преди бременността.

Повечето жени, които страдат от хипотиреоидизъм по време на бременност, имат малко или никакви симптоми на щитовидната жлеза.

Целта на лечението на хипотиреоидизма е да се поддържат нормални нива на тиреостимулиращия хормон, което ще бъде доказателство за правилния баланс на тиреоидните хормони в кръвта. Спомнете си, че нормалното ниво на тироид-стимулиращия хормон (TSH) при бременни жени се различава от нормата при небременни жени. Допустимите норми на тиреостимулиращия хормон по време на бременност са 0,1-3,0 mMO / l (според американските стандарти) или 0,1-3,5 mMO / l (според европейските препоръки), в зависимост от продължителността на бременността (вижте таблица 2). Откриването на повишаване на нивото на тиреостимулиращия хормон с повече от 3,0-3,5 mMO / l показва намаляване на функцията на щитовидната жлеза при бременни жени - хипотиреоидизъм, което изисква задължителна хормонална заместителна терапия с левотироксинови препарати до достигане на целевия тиреостимулиращ хормон компенсация се постига в рамките на 0.5-1 .5 mMO/l.

Адекватното лечение и наблюдение на хипотиреоидизма ви позволява напълно да избегнете възможните усложнения, които могат да бъдат свързани с него. Хипотиреоидизмът се лекува със заместителна терапия с хормони на щитовидната жлеза, като се следват принципите, които се прилагат при небременни жени. Препаратите с левотироксин първо се предписват в минимална доза от 25 mcg / ден в една доза сутрин 30-60 минути преди закуска. Постепенно увеличавайте дозата до необходимото ниво, което се определя от нивото на тироид-стимулиращия хормон (TSH трябва да бъде в рамките на допустима норма). Използването на левотироксинови препарати като хормонална заместителна терапия е абсолютно безопасно, при спазване на правилата за изчисляване на дозата на лекарството. Повечето небременни пациенти с хипотиреоидизъм трябва да изберат доза тиреоидни хормони, която ще поддържа концентрацията на тироид-стимулиращия хормон в рамките на идеалната стойност от 0,5-2,5 mMO / l, което ще съответства на нивото, характерно за 95% от здравите индивиди и няма да попречи на зачеването на дете.

При диагностициране на хипотиреоидизъм при бременни жени се извършва наблюдение (диагностика), в зависимост от клиничната задача, не повече от 1 път на 2 седмици и най-малко 1 път на 1-2 месеца; оптимално - месечно през целия период на бременност и първите няколко месеца след раждането.

Приемът на левотироксинови препарати се препоръчва да се допълва с йодни препарати (таблетки калиев йодид) в доза от 200 mcg / ден през целия период на бременност и до прекратяване на кърменето, независимо от вида на заболяването на щитовидната жлеза.

Ако заболяването на щитовидната жлеза е хронично, левотироксинът и йодните препарати трябва да продължат след раждането (в този случай продължителността на лечението трябва да се обсъди с лекуващия лекар) (таблица 3).

Таблица 3 Насоки на Американската тиреоидна асоциация за приемане на лекарстваL-тироксин и йод (2017)

Левотироксин може да се има предвид при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм, като се има предвид способността му да предотвратява прогресията на заболяването (прогресия на по-значителен хипотиреоидизъм). Ниските дози L-тироксин, 25-50 mcg/ден, носят минимален риск.

Левотироксин не се използва за повишаване на плодовитостта при небременни жени, които са положителни за антитела (автоимунно заболяване) и които се опитват да забременеят по естествен път.

Субклиничният хипотиреоидизъм при жени, подложени на IVF или ICSI, трябва да се лекува с левотироксин. Целта на лечението е да се постигне концентрация на тироид-стимулиращ хормон (TSH)< 2,5 мМО/л

Когато е възможно, трябва да се направи изследване на функцията на щитовидната жлеза преди или след 1-2 седмици след контролирана овариална хиперстимулация, тъй като резултатите, получени по време на тази процедура, са трудни за интерпретация.

При жени, които забременеят след контролирана хиперстимулация на яйчниците, определянето на нивото на тиреостимулиращия хормон трябва да се повтори 2-4 седмици след нормализирането му.

Бременни жени с концентрация на тироид-стимулиращ хормон над 2,5 mMO / l трябва да определят нивото на антителата срещу тиреопероксидазата (ATPO).

Изолираната хипотироксинемия не трябва да се лекува рутинно по време на бременност

При лечение на хипотиреоидизъм с лекарства с левотироксин по време на бременност не се използват други лекарства за щитовидната жлеза (например трийодтиронин или изсушени лекарства за щитовидна жлеза).

Жени с явен и субклиничен хипотиреоидизъм (нелекуван или на медикаменти) или с висок риск от развитие на хипотиреоидизъм (напр. еутиреоиден ATPO-позитивен, след лечение с радиоактивен йод или след хемитиреоидектомия) трябва да бъдат проследявани нивата на серумния тироид-стимулиращ хормон приблизително на всеки 4 седмици, докато средата на бременността и поне веднъж около 30-та гестационна седмица.

Пациентите с хипотиреоидизъм при жени в репродуктивна възраст, които се лекуват с левотироксинови препарати, трябва да бъдат предупредени за вероятността от увеличаване на необходимостта от доза от лекарството по време на бременност. Такива жени трябва да уведомят лекаря за потвърдена или планирана бременност.

Жени с хипотиреоидизъм, които се лекуват с левотироксин и имат подозирана или потвърдена бременност (напр. положителен домашен тест за бременност), трябва сами да увеличат дозата с 20% до 30% и незабавно да съобщят това на своя лекар за бърза диагноза и определяне. допълнителни тактики. Един от начините за постигане на оптимално увеличение на дозата на лекарството е въвеждането на 2 допълнителни дози от лекарството за текущата седмица

След раждането дозата на левотироксин трябва да бъде намалена до нормата, която е била преди бременността. Тестването на функцията на щитовидната жлеза трябва да се извърши 6 седмици след раждането.

Някои жени, на които за първи път е даден левотироксин по време на бременност, може да не се наложи да го използват след раждането, особено когато дозата е по-ниска от 50 mcg/ден. Решението за спиране на приема на левотироксин, ако желаете, може да бъде взето от пациента или лекаря. Ако приемът на левотироксин се преустанови, нивата на тироид-стимулиращия хормон трябва да се оценят след 6 седмици

Изолирана (еутироидна) хипотироксинемия по време на бременност

Изолираната хипотироксинемия (псевдохипотиреоидизъм) се характеризира с ниска концентрация на свободен тироксин при нормално ниво на тиреоид-стимулиращ хормон (т.е. еутироидизъм). Това може да се дължи на две неща: йоден дефицит или лошо лабораторно качество (грешка). Употребата на йодирана сол за дълго време намалява вероятността от заболяване на щитовидната жлеза и значително намалява риска от хипотироксинемия по време на бременност.

Според някои автори при приблизително 2,5% от здравите жени концентрацията на свободен тироксин в кръвта може да бъде под нормата. Такива жени могат да имат висок индекс на усложнения на бременността, които са типични за пациенти с хипотиреоидизъм: неволни аборти, преждевременни раждания, различни усложнения по време на раждане, повишена вероятност от перинатална смъртност, вродени дефекти в развитието, фетална макрозомия (тегло на новороденото над 4000 g) , невромускулни нарушения - умствено развитие в потомството (психомоторен дефицит, свързан с гестационен диабет, неонатален кръвоизлив в средата на вентрикулите).

При такива жени е необходимо да се изследва адекватността на снабдяването с йод (фокусирайки се върху нивото на тиреоглобулина в кръвта), в случай на откриване на йоден дефицит, предписвайте перорални йодни препарати. От клинична гледна точка изолираната хипотироксинемия при бременни и небременни не изисква задължителна заместителна терапия с левотироксинови препарати.

Често откриването на ниско ниво на свободен тироксин с нормално ниво на тироид-стимулиращ хормон показва лабораторна или методологична грешка, както и ниско качестводиагностични комплекти. При откриване лоши тестовенеобходимо е да се повтори изследването на свободния тироксин и тироид-стимулиращия хормон, по-добре е това да се направи в друга лаборатория. В повечето случаи повторният анализ не потвърждава първичния резултат (Таблица 4).

Тъй като хипотиреоидизмът на майката може да повлияе неблагоприятно върху лактацията, при такива жени с намалено производство на кърма, при липса на други установени причини, трябва да се изследва нивото на тироид-стимулиращия хормон в кръвта, за да се определи дисфункцията на щитовидната жлеза.

Въпреки Отрицателно влияниелактация, субклиничен и явен хипотиреоидизъм трябва да се лекуват при кърмачки.

Ефектът на майчиния хипотиреоидизъм върху лактацията не е добре разбран. Следователно към днешна дата няма конкретни препоръки относно лечението на майчиния хипертиреоидизъм въз основа на подобряване на лактацията.

За кърмещите жени важат същите принципи, както и за некърмещите жени. Изключение правят специфичните решения за лечение, насочени към подобряване на лактацията.

Всички кърмещи жени трябва да приемат приблизително 250 микрограма йод дневно след хранене.

Кърмещите жени трябва да допълват ежедневната си диета с йод чрез перорални добавки (със 150 mcg йод). Препоръчва се калиев йодид (който се намира в много мултивитаминни добавки), тъй като кафявите водорасли и други форми на водорасли не могат надеждно да осигурят дневен прием на йод.

Както по време на бременност, така и по време на кърмене, хроничният прием на йод над 500-1100 mcg/ден трябва да се избягва поради опасения за възможно стимулиране на хипотиреоидизъм при кърмачето.

Според Световната здравна организация (СЗО) йодирането е може би най-евтиният и ефективен начин за предотвратяване и предотвратяване на развитието на йоддефицитни заболявания. Дефицитът на йод не може да бъде излекуван веднъж завинаги. Програмата за йодна профилактика никога не трябва да се прекратява, защото се провежда на природна зона, където винаги е имало дефицит на йод в почвата и водата. Нормативните документи, които са в сила днес, подчертават, че профилактиката на йодния дефицит при населението трябва да се извършва непрекъснато, ежедневно в случай на живеене в район, където има дефицит на микроелементи.

При бременни жени и жени, които кърмят, йодната профилактика се провежда от първия ден на бременността (за предпочитане много преди планираната бременност), през целия период на бременността поради ежедневния прием на перорални лекарствени форми (таблетки) калиев йодид. препарати в доза 200 мкг след хранене по всяко време на деня.