Статия за първична профилактика на исхемичен инсулт. Предотвратяване на инсулт: как да се избегне и какви средства

20.10.2020

За цитиране:Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вторична профилактика на исхемичен инсулт: перспективи и реалност // BC. 2003. № 14. С. 823

ВМА на името на I.M. Сеченов

ATТоричната превенция на инсулт е най-уместна при пациенти, които са имали лек инсулт или преходна исхемична атака (TIA). Поставянето на точна диагноза на исхемичен инсулт или ТИА изисква невроизобразяване (рентгенова компютърна томография – КТ или ядрено-магнитен резонанс – ЯМР), без което грешката в диагнозата е поне 10%. Освен това са необходими допълнителни методи за изследване, за да се установи причината за първия исхемичен инсулт или TIA.

Основни инструментални и лабораторни методиизследвания

Ултразвуково дуплексно сканиране (UDS) на каротидни и вертебрални артерии;

Общ и биохимичен анализ на кръвта.

Ако не разкрият възможни причини за цереброваскуларна патология (няма признаци на атеросклеротично съдово заболяване, сърдечна патология, хематологични нарушения), е показано допълнително изследване.

Допълнителни инструментални и лабораторни методи на изследване за определяне на причината за исхемичен инсулт или TIA:

трансторакална ехокардиография;

Холтер ЕКГ мониторинг;

трансезофагеална ехокардиография;

Кръвен тест за откриване на антифосфолипидни антитела;

Церебрална ангиография (със съмнение за дисекция на вътрешната каротидна или вертебрална артерия, фибромускулна дисплазия на каротидните артерии, синдром на моямоя, церебрален артериит, аневризма или артериовенозна малформация).

Пациенти, преживели исхемичен инсулт или ТИА, на фона на церебрална атеросклероза, артериална хипертония или сърдечна патология, се нуждаят от нефармакологични методи за вторична профилактика на инсулт:

Откажете пушенето или намалете броя на цигарите, които пушите;

Отказ от злоупотреба с алкохол;

хипохолестеролова диета;

Намаляване на наднорменото тегло.

Като терапевтични мерки за предотвратяване на повторен инсулт, ефективността на:

антиагреганти;

Индиректни антикоагуланти (с кардиоемболичен механизъм на инсулт или TIA);

антихипертензивна терапия;

Каротидна ендартеректомия (със стеноза на вътрешната каротидна артерия повече от 70% от диаметъра).

Антиагрегантите заемат едно от водещите места във вторичната профилактика на исхемичния инсулт.

За вторична профилактика на исхемичен инсулт, ефективността на:

Ацетилсалицилова киселина от 75 до 1300 mg / ден;

Тиклопидин 500 mg/ден;

Clopidogrel 75 mg/ден;

Дипиридамол в доза от 225 до 400 mg / ден.

Мета-анализ на проучвания, оценяващи ефективността на антиагрегантите при пациенти с исхемичен инсулт или TIA, показва, че те намаляват риска от повторен инсулт, миокарден инфаркт и остра съдова смърт.

Ацетилсалицилова киселина за профилактика на сърдечно-съдови заболявания (инсулт, миокарден инфаркт и остра съдова смърт) се използва в дози от 30 до 1500 mg на ден. Установено е, че честотата на сърдечно-съдовите заболявания намалява при прием на големи дози (500-1500 mg / ден) с 19%, при прием на средни дози (160-325 mg / ден) с 26%, при прием на малки дози (75- 150 mg/ден) с 32%. Употребата на много малки дози ацетилсалицилова киселина (по-малко от 75 mg / ден) е по-малко ефективна, честотата на сърдечно-съдовите заболявания се намалява само с 13%. Предвид по-ниския риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на средни и ниски дози ацетилсалицилова киселина, за профилактика на сърдечно-съдови заболявания ацетилсалициловата киселина е оптимална в дози от 75 до 325 mg / ден.

Резултатите от проспективно наблюдение на около 40 хиляди пациенти с исхемичен инсулт показват, че ранната (през първите два дни от инсулта) употреба на ацетилсалицилова киселина предотвратява 9 повторни инсулта или смърт при 1000 пациенти по време на един месец лечение. Назначаването на ацетилсалицилова киселина не е противопоказано дори в случаите, когато диагнозата исхемичен инсулт не е доказана от резултатите от CT или MRI на мозъка и остава известна вероятност (около 5-10%) от интрацеребрален кръвоизлив, тъй като ползите на употребата на ацетилсалицилова киселина надвишава риска, свързан с възможни усложнения.

Ето защо понастоящем при исхемичен инсулт се препоръчва да се предписват антиагреганти от втория ден на заболяването, което намалява риска от повторен инсулт и други сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, остра съдова смърт). Лечението в острия период на исхемичен инсулт обикновено започва с доза от 150-300 mg ацетилсалицилова киселина на ден, което дава бърз антитромбоцитен ефект; в бъдеще можете да използвате по-малките му дози (75-150 mg / ден).

В сравнително изследване тиклопидин 500 mg / ден и ацетилсалицилова киселина (1300 mg / ден), честотата на рецидивиращ инсулт е 48% по-ниска в групата на пациентите, приемащи тиклопидин, отколкото в групата на пациентите, използващи ацетилсалицилова киселина през първата година от лечението. През периода на цялото петгодишно проследяване е показано намаляване на честотата на повторния инсулт с 24% в групата пациенти, приемащи тиклопидин, в сравнение с групата пациенти, използващи ацетилсалицилова киселина.

Резултати от сравнително изследване на ефективността клопидогрел и ацетилсалицилова киселина при пациенти с висок риск от коронарна болест са показали, че приемането на 75 mg клопидрогел е по-значимо от приемането на 325 mg ацетилсалицилова киселина за намаляване на честотата на инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт. Проспективно наблюдение на почти 20 000 пациенти с исхемичен инсулт, миокарден инфаркт или периферно артериално заболяване показа, че в групата пациенти, получавали 75 mg клопидрогел на ден, инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт настъпват значително по-рядко (5,32 % на година), отколкото в групата пациенти, получавали 325 mg ацетилсалицилова киселина (5,83%). Ползата от клопидогрел е най-значима при група пациенти с висок риск от инсулт и други сърдечно-съдови заболявания.

Комбинация от дипиридамол с ацетилсалицилова киселина по-ефективен от назначаването на ацетилсалицилова киселина. Доказано е, че комбинацията от дипиридамол 400 mg / ден и ацетилсалицилова киселина 50 mg / ден намалява риска от инсулт с 22,1% в сравнение с назначаването на ацетилсалицилова киселина в доза от 50 mg / ден.

Понастоящем ацетилсалициловата киселина е лекарството на избор сред антиагрегантите за вторична профилактика на инсулт. В случаите, когато ацетилсалициловата киселина е противопоказана или приложението й причинява странични ефекти, е показана употребата на други антиагреганти (дипиридамол, тиклопидин). Преминаването към тези антиагреганти или комбинацията им с ацетилсалицилова киселина се препоръчва и в случаите, когато по време на приема на ацетилсалицилова киселина се е развил повторен исхемичен инсулт или ТИА.

Индиректни антикоагуланти използва се за вторична профилактика на инсулт при пациенти с висок риск от емболични усложнения. Варфарин се предписва в доза от 2,5-7,5 mg / ден и изисква постоянно наблюдение на нивото на съсирване на кръвта, за да се избере оптималната му доза. Мета-анализ на пет проучвания за ефективността на варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, които са имали кардиоемболичен инсулт или TIA, показва, че при редовна употреба на варфарин рискът от исхемичен инсулт намалява с 68%. Въпреки това, някои пациенти са противопоказани за приемане на антикоагуланти, някои пациенти изпитват трудности при редовното наблюдение на нивото на съсирване на кръвта. В тези случаи вместо индиректни антикоагуланти се използват антиагреганти.

Сравнението на ефикасността на варфарин и 325 mg ацетилсалицилова киселина при пациенти с атеротромботичен или лакунарен инсулт не показва никакво предимство на варфарин пред ацетилсалициловата киселина. Следователно при тази група пациенти назначаването на антитромбоцитни средства е по-оправдано.

Определено значение в профилактиката на церебралната атеросклероза и повторния исхемичен инсулт се отдава на диета с ниско съдържание на мазнини (хипохолестеролова диета). В случаи на хиперлипидемия (повишение на общия холестерол над 6,5 mmol / l, триглицериди над 2 mmol / l и фосфолипиди над 3 mmol / l, намаляване на нивата на липопротеините с висока плътност под 0,9 mmol / l), по-строга диета се препоръчва. При тежки атеросклеротични лезии на каротидните и вертебралните артерии може да се използва диета с много ниско съдържание на мазнини (намаляване на приема на холестерол до 5 mg на ден), за да се предотврати прогресирането на атеросклерозата. Ако хиперлипидемията не се намали значително в рамките на 6 месеца от диетата, се препоръчват антихиперлипидемични лекарства (напр. симвастатин 40 mg), освен ако няма противопоказания. Мета-анализ на 16 проучвания, оценяващи употребата на статини, показва, че при дългосрочната им употреба честотата на инсулт намалява с 29%, а смъртността от инсулт с 28%.

Антихипертензивна терапия представлява една от най-ефективните области за превенция на инсулт. Като нелекарствени методи за лечение на артериална хипертония са ефективни намаляването на консумацията на сол и алкохол, намаляването на наднорменото тегло и увеличаването на физическата активност. Тези методи на лечение обаче могат да дадат значителен ефект само при част от пациентите, като в по-голямата си част те трябва да бъдат допълнени с антихипертензивни лекарства.

Ефективността на антихипертензивната терапия по отношение на първичната профилактика на инсулт е доказана от резултатите от много проучвания. Мета-анализ на резултатите от 17 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показва, че редовната продължителна употреба на антихипертензивни лекарства намалява честотата на инсулт средно с 35-40%.

Понастоящем е доказана ефективността на антихипертензивната терапия и по отношение на вторичната профилактика на инсулт. Доказано е, че дългосрочната (четиригодишна) антихипертензивна терапия, базирана на комбинация от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл и диуретика индапамид, намалява честотата на повторния инсулт средно с 28% и честотата на основните сърдечно-съдови заболявания (инсулт, инфаркт, остра съдова смърт) средно с 26 %. Комбинацията от периндоприл (4 mg/ден) и индапамид (2,5 mg/ден), използвана в продължение на 5 години, предотвратява 1 повторен инсулт при 14 пациенти, прекарали инсулт или TIA.

Друг инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, също е доказано ефективен при вторична профилактика на инсулт. Употребата на рамиприл при пациенти с инсулт или други сърдечно-съдови заболявания намалява честотата на инсулт с 32%, честотата на основните сърдечно-съдови заболявания (инсулт, миокарден инфаркт, остра съдова смърт) с 22%.

Между хирургични методи превенцията на инсулт е най-често използваната каротидна ендартеректомия. Понастоящем е доказана ефективността на каротидната ендартеректомия със значителна (стесняване на 70-99% от диаметъра) стеноза на вътрешната каротидна артерия при пациенти с TIA или малък инсулт. При вземане на решение за хирургично лечение трябва да се вземе предвид не само степента на стеноза на каротидната артерия, но и разпространението на атеросклеротични лезии на екстра- и интракраниалните артерии, тежестта на патологията на коронарните артерии и наличието на съпътстващи соматични заболявания. Каротидната ендартеректомия трябва да се извършва в специализирана клиника, в която честотата на усложненията по време на операцията не надвишава 3-5%.

Хирургични методи на лечение при последните годинисе използват за предотвратяване на инсулт и други емболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене. Използва се блокада на ляво предсърдно ухо, образуването на кръвни съсиреци, при което е причина за повече от 90% от случаите на сърдечно-мозъчна емболия. Хирургичното затваряне на открития foramen magnum е запазено за пациенти, които са имали инсулт или TIA и са изложени на висок риск от повтарящи се емболични събития. За затваряне на отворен овален отвор се използват различни системи, които се доставят в сърдечната кухина с помощта на катетър.

Основните области на вторична профилактика на исхемичен инсулт могат да бъдат обобщени, както е показано в таблица 1.

За жалост, ефективни методивторичната профилактика не се прилага напълно в ежедневната практика. През последните две години анализирахме как се извършва вторична профилактика на инсулт при 100 пациенти (56 мъже и 44 жени, средна възраст 60,5 години), които са имали един или повече исхемични инсулти на фона на артериална хипертония. Относително редовен прием на антихипертензивни лекарства под контрола на кръвното налягане се извършва от 31% от пациентите. При 26% от пациентите е отбелязан постоянен прием на антиагреганти. В нито един от тези случаи, когато са настъпили неблагоприятни (предимно стомашно-чревни разстройства) ефекти или е възникнал повторен исхемичен инсулт или TIA, на пациентите не са били предписани антиагреганти. Хипохолестеролова диета е проведена само при двама пациенти (2%), лечение със статини не е проведено. В 12% от случаите е имало значителна стеноза (повече от 70% от диаметъра) или запушване на вътрешната каротидна артерия от страната на исхемичния инсулт, но операцияне е извършено в никакъв случай.

По този начин антиагрегантите, индиректните антикоагуланти (в случай на кардиоемболичен механизъм), антихипертензивната терапия, каротидната ендартеректомия (със стеноза на вътрешната каротидна артерия над 70% от диаметъра) и статините са доказали ефективността си за вторична профилактика на инсулт . За съжаление понастоящем само малка част от пациентите, преживели ТИА или исхемичен инсулт, получават адекватна терапия за вторична профилактика на инсулт. Подобряването на организационните мерки за диспансеризиране на пациенти с ТИА и лек инсулт изглежда обещаващо направление за решаване на този неотложен проблем.

Литература:

1. Заболявания на нервната система. Ръководство за лекари // Изд. Н. Н. Яхно, Д. Р. Щулман. М. Медицина, 2001, T.I, p. 231-302.

2. Vibers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. // Ръководство за мозъчно-съдови заболявания. пер. от английски. М., 1999 г. - 672 с.

3. Виленски Б.С. // Инсулт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт Петербург, 1999 -336s.

4. Инсулт. Практическо ръководство за управление на пациенти // C.P. Warlow, M.S. от английски. Санкт Петербург, 1998 - 629 с.

5. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. // Артериална хипертония и мозъчен инсулт. М., 2001 г. - 192 с.

6. Албертс М. Дж. Вторична профилактика на инсулт и разширяващата се роля на невролога // Cererovasc. Дис., 2002; 13 (доп. I): 12-16.

7. Сътрудничество с антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, инфаркт на миокарда и инсулт при пациенти с висок риск // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Изследователи на предсърдно мъждене: Рискови фактори за инсулт и ефикасност на антитромботичната терапия при предсърдно мъждене Анализ на контролирани сборни данни от пет рандомизирани проучвания // Арх. Интер. Med. 1994 г.; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. // Ръководство на лекаря за кръвно налягане и превенция на инсулт. Второ издание - Лондон, 2000 г. -129 стр.

10. Chen Z.M., Sandercock P., Pan H.C., Counsell C., от името на CAST и 1ST Collaborative Groups: Показания за ранна употреба на аспирин при остър исхемичен инсулт. Комбиниран анализ на 40 000 рандомизирани пациенти от китайското проучване за остър инсулт и Международното проучване за инсулт // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P., Cunha.L., Forbes C. Et al. Европейско проучване за превенция на инсулт 2. Дипиридамол и ацетилсалицилова киселина във вторичната превенция на инсулт // British Med. J., 1996; 143:1-13.

12. Хас У.К., Истън В.Д., Адамс Х.П. Рандомизирано проучване, сравняващо тиклопидин хидрохлорид с аспирин за превенция на инсулт при пациенти с висок риск // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати: Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск // N. Engl. J. Med. 2000 г.; 342:145-153.

14. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Държавно бюджетно професионално учебно заведение

Министерството на здравеопазването на град Москва

„Медицински колеж No7”, филиал No3

(ГБ ПОУ ДЗМ "МК № 7", филиал № 3)

Учебно-изследователска работа

PM 04 Основи на превенцията

Резюме по темата: Профилактика на инсулт

Работата е изпълнена от: Студент от група 42 FD

Чурлин О.Ю

Учител

професионален модул

Чукалкина И.В

Москва 2016 г

Превантивни мерки срещу инсулт

Инсулт (в медицинската практика - остър мозъчно-съдов инцидент) - патологично състояниемозъка, придружено от смъртта на нервните клетки. Неврологичните симптоми продължават повече от един ден или причиняват смъртта на пациента много по-рано.

Болестта завинаги оставя своя отпечатък върху здравословното състояние под формата на парализа, вестибуларни нарушения, пареза, персистиращи нарушения на речта. CVA става все по-млад - това се доказва от медицинската практика. И ако по-ранните инсулти са се случвали по-често след 60 години, днес атаката „изпреварва“ хора много по-млади - 50-55 години.

Предотвратяването на инсулт е важно! Специалистите препоръчват възрастните хора да бъдат по-внимателни към здравето си, тъй като с всяка изминала година рискът от внезапен инсулт нараства.

Основните насоки за превенция на инсулт

Всички превантивни мерки за предотвратяване на инсулт са насочени към контролиране на рисковите фактори и тяхното коригиране. Всички те са разделени на няколко класа:

1. Предразполагащи - възраст, пол, генетика на пациента.

2. Поведенчески – тютюнопушене, стрес, алкохол, наркотици, наднормено тегло. превенция на инсулт исхемична терапия

3. Метаболитни - диабет, хипертония (високо кръвно налягане), нарушения на кръвосъсирването, дислипидемия (по-специално повишаване на холестерола в кръвта).

Специалистите разграничават 2 вида инсулти:

1. Хеморагичен. Кръвоизлив с изтичане на кръв в мозъка или под неговите мембрани. Течността в същото време компресира нервната тъкан, причинявайки развитието на мозъчен оток.

2. Исхемичен. Запушване или спазми на артериалните церебрални съдове, което води до недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите и развитието на мозъчен инфаркт.

Основните етиологични причини за исхемичните инсулти са атеросклерозата на мозъчните съдове и хипертонията. Инсултите от хеморагичен тип са по-склонни да се появят поради аневризми, диабет и хипертония. Предотвратяването на инсулт и мозъчен инфаркт, като се вземат предвид основните причини, е насочено към:

лечение на артериална хипертония при пациенти;

постоянно наблюдение от офталмолог;

Редовни прегледи при кардиолог

Редовни кръвни изследвания

предотвратяване на повторни инсулти при пациенти след "малки" инсулти;

Лечение на нарушен липиден метаболизъм при пациенти с атеросклеротични лезии на мозъчните съдове.

Превантивните мерки са разделени на първични и вторични. Комплексната терапия е изключително важна за рисковите пациенти. Като се грижите за здравето си, можете да предотвратите инсулт, като същевременно продължавате да живеете пълноценно!

Първична профилактика

Първична профилактика на инсулт - мерки, насочени към предотвратяване на развитието на нарушения на мозъчното кръвообращение. Пациентът получава следните препоръки от лекаря:

1. Спазване на правилата за здравословен начин на живот. Пациентът трябва да се откаже от лошите навици (тютюнопушене, алкохол), да се движи повече, да не наддава наднормено тегло. Ако тялото е в добра форма, то не се страхува от никакви исхемични инсулти.

2. Диета. Здравословната балансирана диета ще помогне да се избегне хипертония и запушване на кръвоносните съдове. Необходимо е да се намали холестерола в кръвта, да се намали приема на сол, да се обогати диетата с микроелементи (магнезий, калий, калций). Експертите казват, че обичайното (и в същото време толкова нездравословно) хранене на средния пациент увеличава риска от инсулт с повече от половината. Яжте повече зеленчуци, зеленчуци и плодове, месо, млечни продукти. Но консумацията на солена, брашнена, мазна, консервирана храна е най-добре да се сведе до минимум.

3. Липидопонижаваща терапия. Той е насочен към понижаване на холестерола в кръвта с помощта на специални лекарства - статини (ниацин, правастатин, симвастатин). Лечението понижава нивата на липидите в кръвта и предотвратява натрупването на холестерол по стените на съдовете. Но именно мазнините пречат на кръвообращението.

4. Антихипертензивна терапия. Лечението е насочено към намаляване на високото кръвно налягане. Хипертонията може да се поддържа под контрол с помощта на специални лекарства - диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали. Необходимото лекарство се избира от лекаря, като се вземат предвид здравословното състояние на пациента и неговата анамнеза. Медикаментозната терапия на високо кръвно налягане е дълъг процес, постоянно коригиран от специалист.

5. Билкови препарати и "бабини" рецепти. етносукане винаги лошо. След като прочетете някъде рецепта за отвара или тинктура, която понижава холестерола и налягането, можете да я използвате. Но необходимо условие- не забравяйте да комбинирате домашно лечение с традиционни методи и постоянно наблюдение от терапевт.

Първичната профилактика на инсулта не е въпрос на един ден. Следете здравето си през цялото време. И това се отнася не само за възрастните хора - трябва да се грижите за себе си от малки! Храната, която ядем, начинът на живот, който водим, често оказват много негативно влияние върху кръвоносните ни съдове. И това е изпълнено с катастрофа.

Вторична профилактика

Вторична профилактика на инсулт - мерки, насочени към предотвратяване на развитието на втори инсулт. Пациентите, които вече са претърпели инсулт, се нуждаят от помощта на близки и редовни прегледи при специалист.

Методите за превенция без лекарства включват:

· пълен провалот лоши навици;

контрол на кръвосъсирването;

· строга диета.

Воденето на активен начин на живот при пациенти след инсулт е малко вероятно да успее, но постоянното лежане в болничното легло е неприемливо! Тук е необходима помощта на семейството и приятелите. Масажи, тренировъчна терапия, постепенно увеличаване на физическата активност - това е, което човек трябва да осигури след инсулт. Ако подходите към терапията по сложен начин, пациентът ще може да се обслужва самостоятелно - да яде, да отиде до тоалетната, да се разхожда.

Методите на лечение включват следното:

1. Назначаване на антитромботични лекарства. Това е важна връзка в периода след инсулт, тъй като сега не може да се допусне агрегация на тромбоцитите в кръвния поток. Лекарят предписва на пациента антиагреганти и индиректни антикоагуланти (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел). Терапевтичната терапия се провежда дълго време под наблюдението на лекар, който, ако е необходимо, намалява или увеличава дозата на лекарствата. Лекарствата имат много противопоказания и затова се избират от специалист на индивидуална основа.

2. Назначаване на антихипертензивни лекарства. Важно е дори сега да се поддържа нивото на кръвното налягане под контрол, тъй като дори и най-малките му скокове могат да доведат до необратими последици. Използват се същите лекарства, както при първичната профилактика.

3. Оперативно лечение (каротидна ендартеректомия). Това е вторична профилактика на инсулт, която е насочена към отстраняване на стеснената или разрушена вътрешна стена на каротидната артерия. Ако операцията е успешна, кръвотокът в тази област ще бъде възстановен. Той е относително безопасен и се характеризира с дългосрочен ефект - пациентът става много по-добър. Преди операцията пациентът се подлага на изследвания - дуплексен ултразвук, томография, ангиография.

По-нататъшното състояние на здравето на пациента ще зависи от това колко лесно преминава периодът след инсулт.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Статистика на честотата на мозъчните инсулти, техните проблеми. Същност на първичната профилактика, видове исхемични инсулти. Артериалната хипертония е основният фактор за възникването им. Целеви нива на артериалното налягане, методи и лекарства за лечение на хипертония.

презентация, добавена на 24.02.2014 г

Проучване на етиологията, динамиката и класификацията на инсултите - остри мозъчно-съдови инциденти, които водят до персистиращо увреждане на мозъчната функция. Преходни нарушения на мозъчното кръвообращение. Хипертонична церебрална криза. Инфаркт на мозъка.

презентация, добавена на 12/12/2011

Клинична и неврологична класификация на инсултите. Еволюция на исхемичните огнища. Неврологична класификация на исхемичните мозъчни лезии. Причини за субарахноидален кръвоизлив. Диагностика на хеморагични инфаркти. Тромбоза на кортикалните вени.

презентация, добавена на 17.10.2015 г

Изучаване на характеристиките на клиничните прояви на исхемични и хеморагични инсулти. Етиология на субарахноидалните кръвоизливи. Показания за хоспитализация. Анализ на данни за етиологията и диференциалната диагноза на инсултите в съвременните условия.

дисертация, добавена на 16.09.2016 г

Тенденции в съвременното разпространение на съдовите заболявания. Какво е остър мозъчно-съдов инцидент, основните характеристики на инсулт. Класификация на инсултите, етиология и патогенеза. Диагностика и лечение на остър мозъчно-съдов инцидент.

резюме, добавено на 28.04.2011 г

Обратима и необратима мозъчна дисфункция. Рискови фактори, тяхната комбинация и взаимно влияние върху кръвоснабдяването на мозъка. Система за лечение и профилактика на инсулт: здравословен начин на живот, контрол на кръвното налягане, лекарствена терапия.

презентация, добавена на 02.10.2014г

Основните причини за инсулт. Първите признаци и симптоми на заболяването. Характеристики на периодите на възстановяване след инсулт. Профилактика и симптоматично лечение на последствията от заболяването чрез методи на традиционната медицина. Описание на видовете инсулти.

презентация, добавена на 12/05/2014

Остри нарушения на церебралната циркулация. Болнична смъртност. Активна първична профилактика на инсулт. Подобряване на системата за доставка медицински грижипациенти с вече развила се церебрална катастрофа в болнична обстановка.

курсова работа, добавена на 10.01.2015 г

Класификация на нарушенията на мозъчното кръвообращение. Противопоказания за тромболитична терапия. Методи за лечение на аневризми. Диференциална диагнозаостри нарушения на мозъчното кръвообращение според E.I. Гусев. Симптоми и синдроми в неврологията.

курсова работа, добавена на 10/06/2011

Текущата ситуация с туберкулозата в Русия. Основните причини за развитието на болестта. рискова група за туберкулоза. Санитарни, социални и специфични превантивни мерки. Основните усложнения на ваксинацията и реваксинацията.

12.09.2017

Не е необичайно човек да получи нов пристъп след един инсулт. Често причината се крие в самоувереността - възниква измамна мисъл, че след като победите инсулт, не можете да се страхувате от него в бъдеще. Това обаче е погрешно мнение. Повтарящият се инсулт не е рядкост. Човек в съзнание може психически и физически да се подготви за атака, да вземе всички мерки, за да предотврати появата му. Следват препоръките на лекарите по въпроса: как да избегнем втори инсулт.

Профилактика на съдови заболявания

Често причината за инсулт е спукана аневризма в мозъка. Това е издатина на стената на съда, която често се чупи поради малката си дебелина. Ако една аневризма е провокирала първия инсулт, каква е гаранцията, че няма други аневризми и те няма да предизвикат втори пристъп? Няма такива гаранции, след първия инсулт трябва да се направи ангиография на мозъчните съдове и да се премахнат аневризми, ако внезапно се появят.

Често причината за инсулт е спукана церебрална аневризма.

Атеросклерозата на съдовете става опасен фактор. Ако плаките блокират съдовия лумен, кръвоснабдяването на мозъка се влошава, което води до повтаряща се атака на исхемичен инсулт.

За да се предотврати подобно развитие на събитията, атеросклерозата трябва да се лекува. За да направите това, трябва да коригирате диетата - да изключите от нея яйца и черен дроб, сладкиши, хайвер. Ако една терапевтична диета не е достатъчна, трябва да пиете лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта.

Ако пациентът има неправилен сърдечен ритъм и патологии, в коронарните артерии могат да се образуват кръвни съсиреци. Части от тези кръвни съсиреци могат да се отделят и да се движат с кръвния поток през кръвоносната система. Когато навлезе в мозъчните съдове, тромбът може да запуши един от тях, прекъсвайки притока на кръв към мозъчната област. За да изключите тромбозата, можете да приемате аспирин профилактично за дълъг период от време. Патологията на стомашно-чревния тракт е противопоказание за приемане на аспирин. В този случай лекарят ще предпише средствата.

Предотвратяване на скокове на налягането

Рязкото повишаване на налягането провокира инсулт, а при вторична атака е достатъчно леко повишаване на налягането. И как да предотвратите скока на кръвното налягане? Първо си купете апарат за кръвно, за да ви е под ръка. Второ, трябва да обсъдите с Вашия лекар целесъобразността на приема на антихипертензивни лекарства. Ако лекарят предпише правилното лекарство, трябва да го вземете, без да нарушавате графика. Тогава индикаторите за налягане ще бъдат под контрол и няма да предизвикат втори удар.

Предотвратяване на преумора

На територията на Русия увеличаването на броя на повторните инсулти се свързва с началото на летния сезон. Тази статистика се повтаря година след година. Ако човек е имал инсулт и той активно се е заел с плевенето на леглата, без да спира, тогава вероятността от атака става перспектива.

Опасността от влошаване на състоянието в страната е невъзможността за бързо извикване на линейка и хоспитализация на пациента. Затова е препоръчително да не се натоварвате извън болниците, да имате под ръка телефон, за да се обадите на лекар или на близки. Помощта при инсулт е предоставена в рамките на 3-6 часа от началото на атаката.

Повторен инсулт се появява при хора през първата година след последната атака. Вторият пристъп в 70% от случаите завършва летално. Първичната и вторичната профилактика на инсулт трябва да се извършва стриктно.

Как да избегнем нов инсулт?

Да се предпазни меркивключват лечебна диета, избягване на алкохол и цигари, борба с високо кръвно налягане, нормализирана физическа активност, премахване на стреса и наблюдение от лекар. Ако веднъж човек е претърпял преходна исхемия или инсулт, той не трябва да се излага на риск. Когато първата атака се случи след 45 години, рискът от нова атака се увеличава 15 пъти.

Задължително се откажете от алкохола и цигарите

Статистика за инсултите в Русия:

всяка година в страната се регистрира инсулт при 500 хиляди души, в 85% от случаите патологията се причинява от стесняване на лумена на съдовете, в 15% - от кръвоизлив;
всяка година броят на повтарящите се инсулти нараства, достигайки 30% от всички случаи. Причината е стрес, недохранване, влошаване на качеството на живот.

Като се има предвид лошата прогноза за нови пристъпи, всеки трябва да може да предотврати втори инсулт и да помогне на жертвата, тъй като това може да спаси живот.

Причини за втори инсулт

Невъзможно е да загубите бдителност след изтичане на времето след първия инсулт. Същото важи и за предписанията на лекуващия лекар. За да бъде ефективна превенцията на повторния инсулт, трябва неуморно да следвате медицинските препоръки и да изключите следните фактори:

тютюнопушене, алкохолизъм, употреба на наркотици;
неправилен дневен режим, липса на сън, липса на физическа активност;
излишък на мазни и пикантни храни в диетата, което води до затлъстяване с всички произтичащи от това последствия;
стрес, постоянна преумора, интелектуален стрес.

Скоковете на налягането могат да провокират втори инсулт

Друг фактор, който човек не може да промени, е екологичната ситуация, която в модерни градоведалеч от нормата. Правилното лечение на първия инсулт играе роля, дори не можете да го споменавате - фактор, който се разбира от само себе си.

Как се проявява повторният инсулт?

Когато става въпрос за втора атака, лицето и другите трябва да могат да го разпознаят. Няма особена трудност в това, клиничната картина на втория инсулт прилича на признаците на първия. Основните са: световъртеж до загуба на съзнание, гадене, слабост и несигурно стоене, влошаване на говора и зрението, подхлъзване на част от лицето.

Основният признак на вторичен инсулт ще бъде промяна в налягането

Основният знак ще бъде промяна в налягането. Ако се появи поне един от изброените симптоми, трябва да седнете или легнете жертвата, да измерите нивото на кръвното налягане. Ако индикаторът е над 160, трябва да се обадите на линейка.

Първа помощ

Ако подозирате инсулт, човек трябва незабавно да седне или легне, за да се осигури спокойствие, да се даде лекарството, предписано от лекаря. Не трябва да се дават непознати лекарства, реакцията може да бъде непредсказуема. По-добре е да дадете аспирин и вода.

Ако състоянието започне да се влошава, вторичната профилактика на инсулт е да се издигне човекът на въздуха и да се принуди да диша дълбоко. Междувременно влошаването на състоянието е спряло, трябва да се обадите на лекарите. След хоспитализация, MRI на мозъка, кардиограма, CBC и изследвания, които дежурният лекар счита за необходими, ще помогнат за изясняване на диагнозата. Ако хардуерната диагностика разкрие кръвен съсирек в церебрален съд, трябва да се отървете от него.

Не забравяйте да се подложите на ангиография на съдовете, за да идентифицирате аневризмата и целесъобразността на операцията.

Съдова ангиография

Хората, които вече са имали инсулт, трябва да направят всичко възможно, за да намалят риска от втори инсулт. Важно е да се има предвид, че ако след първия инсулт тялото успя да възстанови максималните функции, то след втория успех не трябва да чакате. Повтарящата се атака заплашва със загуба на умствени и двигателни способности (частична или пълна), нестабилен контрол върху сетивата.

За да се опитате да избегнете рецидив, трябва да контролирате нивото на налягане. Този индикатор може да сигнализира за предстояща атака. След инсулт всеки дом се нуждае от тонометър, а измерванията трябва да се записват в тетрадка. С течение на времето това ще стане навик, като хигиенните процедури. В риск са пациентите с хипертония, хората с леки отклонения в кръвното налягане, когато индикаторът на горното налягане е 140-180, а долният 90-105, може да се подозира заплаха.

Ако има скок в налягането, трябва да вземете лекарства, които допринасят за неговото нормализиране. Невъзможно е да изберете лекарства сами, те не се използват по препоръка на съседи или приятели, а по предписание на лекар. Ако се открие атеросклероза, трябва да се вземат мерки за изчистване на съдовете от холестеролни плаки и предотвратяване на натрупването им, това заплашва с проблеми.

Терапевтична диета за инсулт

Една от причините за инсулт е запушването на кръвоносните съдове, които хранят мозъка. Атеросклерозата представлява холестеролни плаки, които растат вътре в артериите. За да ги избегнете, трябва да коригирате диетата:

намалете мазните и сладки храни, брашно деликатеси;
намаляване на броя на пилешките яйца, хайвера в диетата;
откажете се от алкохолни напитки;
приемайте минерали и витамини, полезни добавки.

Употребата на киви, нар, цитрусови плодове, покълнала пшеница помага за изчистване на съдовете от холестерол. За закуска се препоръчват сокове, в които се добавят няколко капки ленено масло или зехтин (нерафиниран). Друго профилактично средство, което струва стотинка, е ацетилсалициловата киселина.

Четвъртата част от таблетката на ден е доза, за да се предотврати развитието на патология, да се намали рискът от образуване на кръвни съсиреци. Аспиринът не трябва да се приема от хора с язва или гастрит. Вместо ацетилсалицилова киселина използвайте Alisat и Cavinton.

Режим на работа и почивка

Активен начин на живот - профилактика на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Спортисти и активни хора могат да предложат съвети как да избегнете инсулт. Има полезно правило - трябва да работите умерено и да почивате с полза. Основното нещо е да се прави разлика между понятията и да не се смесват.

Това важи особено за хората в пенсионна възраст, които с настъпването на летния сезон се потапят в работа в градината, забравяйки за здравето и почивката. Трябва да ограничите активността, като разпределите около 4 часа на ден в леглата, като не забравяте да правите почивки със загряване.

Необходимост от водене на активен начин на живот

Свежият въздух е полезен, както и физическата активност. Движението е живот, ако подходите правилно към въпроса.

Необходимо е да можете да предотвратите повторен инсулт. Първите симптоми на влошаване на състоянието са умора, повишено налягане, промени в кръвния тест. Забележете проблеми в тялото, редовно се подлагайте на прегледи и посещавайте лекар.

лекарствата се приемат според предписанието на лекаря, като се спазва схемата на прием и продължителността на курса;
веднъж на всеки 6-12 месеца трябва да изследвате тялото и зоната, свързана със здравето на кръвоносните съдове;
храненето ще бъде полезно и балансирано, липсата на витамини се допълва с фармацевтични препарати;
лошите навици не трябва да бъдат;
начинът на живот трябва да бъде активен, почивката в леглото няма да се подобри;
стресът и нервното напрежение са вредни - трябва да се избягват;
да имате под ръка лекарство за налягане, трябва да следите показателите на кръвното налягане.

Отделните симптоми заслужават внимание. Ако човек стигне до клиниката в рамките на 3 часа от началото на инсулта, тогава в 90% от случаите успяват да му помогнат. Бързината на реакция и способността да се притече на помощ играят роля.

МИ - миокарден инфаркт;

IS, исхемичен инсулт;

МА - предсърдно мъждене от неревматичен произход;

TIA - преходна исхемична атака

(W. Feinberg. Неврология, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НА ИШЕМИЧЕН ИНСУЛТ

Един от основните здравословни проблеми е мозъчният инсулт, който е втората водеща причина за смърт в развития свят и водеща причина за инвалидност сред възрастното население в трудоспособна възраст. Социалните разходи, свързани с разходите за лечение на пациенти с инсулт в болнични и амбулаторни условия, са основният елемент от разходите за здравеопазване в много страни.

През 1997 г. заболеваемостта от мозъчно-съдови заболявания (ССЗ) в Русия възлиза на 393,4 на 100 000 души население, което е с почти 11% повече от 1995 г. Увреждането след инсулт е на първо място сред всички причини за трайна нетрудоспособност. (Гусев E.I. 1997)

AT Руска федерация, за съжаление се наблюдава стабилна прогресия на тези заболявания, докато в икономически развитите страни се наблюдава намаляване.

В Съединените щати от 80-те години на миналия век има ясна тенденция към 45-50% намаляване на смъртността от инсулт. Това се дължи на високите постижения в профилактиката и лечението на инсултите.

Първичната профилактика на ССЗ се основава на контрола на известни рискови фактори.

Вторичната профилактика на повторната поява на инсулт е жизненоважна, тъй като, за съжаление, смъртта остава един от най-честите резултати от инсулт. Около 40% от пациентите умират през първата година, а 25% през първия месец.

Последиците от инсулт продължават да бъдат голям социален проблем.

Най-неблагоприятна прогноза има при тромбоемболични инфаркти на мозъка.

Най-честите последици са влошаване на неврологичния дефицит при пациентите. При 1/3 от пациентите влошаването настъпва веднага след инсулт.

Сериозен проблем е и появата на повторен инсулт. Втори инсулт се развива при около 5% от пациентите през първия месец и при 6% през всяка следваща година. Така през първите пет години рецидивиращ инсулт се развива при всеки четвърти пациент (Таблица 1).

Вторична лекарствена профилактика на исхемичен инсулт

печатна версия

Профилактиката на исхемичния инсулт (ИИ), въпреки своята мултидисциплинарност (активно участие на невролози, кардиолози, съдови хирурзи, общопрактикуващи лекари, здравни организации), продължава да бъде един от най-актуалните и дискусионни проблеми на съвременната медицина.

Значението на инсулта като медико-социален проблем нараства всяка година, което се свързва със застаряването на населението, както и с увеличаването на броя на хората с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания сред населението. В Русия годишно се случват 400-450 хиляди удара, от които IS представлява повече от 80%.

Превенцията на IS се разбира като набор от мерки, насочени към предотвратяване на развитието на това заболяване здрави хораи пациенти с начални формицереброваскуларна патология - първична профилактика. както и за предотвратяване на появата на рецидивиращ остър мозъчно-съдов инцидент (CVA) при пациенти, които са имали IS и/или преходни исхемични атаки (TIA) - в терична профилактика .

В същото време първичната профилактика, провеждана на ниво население и насърчаваща здравословния начин на живот, изисква високи материални разходи. В тази светлина превантивните мерки са по-ефективни при хора, които са най-склонни да развият ИИ, т.е. във високорискови групи. Първичната профилактика на мозъчно-съдовите заболявания включва контрол и корекция на кръвното налягане (АН), нарушения на липидния метаболизъм, нарушения на сърдечния ритъм, нарушения на психичния и психологически статус, физическа култура и спорт и др.

Вторичната профилактика на инсулт е също толкова важна клинична задача, но за съжаление досега й се обръща много по-малко внимание. Общият риск от повторен инсулт през първите 2 години след инсулт е от 4 до 14%, а след първия ИС той е особено висок през първите няколко седмици и месеци: при 2–3% от преживелите първи инсулт , рецидивът настъпва в рамките на 30 дни, при 10-16% през първата година, след това честотата на повторните инсулти е около 5% годишно, надвишавайки честотата на инсултите в общата популация от същата възраст и пол с 15 пъти. Според регистъра на инсултите на Научноизследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки, повторни инсулти се срещат при 32,1% от пациентите в рамките на 7 години, а почти половината от тях през първата година. В Русия се регистрират около 100 хиляди повторни инсулти годишно, а над 1 милион души, които са имали инсулт, живеят. В същото време една трета от тях са хора в трудоспособна възраст, докато едва всеки пети пациент се връща на работа. Вероятността от смърт и увреждане при повторен ИС също е по-висока, отколкото при първия.

Системата за вторична профилактика се основава на високорискова стратегия, която се определя предимно от значими и коригираеми рискови фактори за развитие на инсулт и избор на терапевтични подходи в съответствие с медицината, базирана на доказателства.

Проучването на рисковите фактори за развитието на сърдечно-съдови заболявания, проведено през последните 30 години, позволи значително да се подобрят подходите за разработване и прилагане на превантивни мерки. Резултатите от големи епидемиологични проучвания позволиха да се идентифицират най-важните рискови фактори за увреждане на кръвоносната система, преди всичко артериална хипертония (АХ), дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене и др.

Основните коригиращи рискови фактори за повтарящ се ИС включват:

хиперхолестеролемия и други нарушения на липидния метаболизъм;

някои сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, исхемична болест на сърцето - коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, ревматични заболявания, ендокардит и др.);

диабет;

пушене;

затлъстяване;

недостатъчна физическа активност;

злоупотребата с алкохол;

продължителен стрес;

редовна употреба на орални контрацептиви с високо съдържаниеестроген.

Вероятността от рецидивиращ ИС нараства значително при индивиди, които са имали множество инсулти или ТИА и които имат няколко различни рискови фактора.

Въпреки изключителното значение и научна валидност на промените в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, ограничаване на консумацията на алкохол, индивидуализация на физическата активност и др.), както и някои хирургични подходи (каротидна ендартеректомия, стентиране в случай на тежки стенозиращи лезии на каротидните артерии, и т.н.) при вторичната превенция на ИИ медицинският начин на профилактика остава по-традиционен и затова ще се спрем по-подробно на основните му принципи.

Антихипертензивна терапия

АХ е не само основният рисков фактор за развитие на първи ИС, но и допринася за повишен риск от повторен инсулт, както и сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.

Към днешна дата са публикувани резултатите от 7 големи проучвания за ефективно лечение на хипертония и едновременно намаляване на риска от инсулт при 15 527 пациенти, включени в периода на проследяване от 3 седмици до 14 месеца след мозъчно-съдов епизод за 2 до 5 години. обобщени.

Клиничното изпитване PROGRESS е първото публикувано широкомащабно проспективно проучване за контрол на АН, измерено по време на вторична превенция при преживели инсулт. Резултатите от проучването PROGRESS показват, че дългосрочната (4-годишна) антихипертензивна терапия, базирана на комбинация от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) периндоприл и диуретика индапамид (арифон), намалява честотата на повторен инсулт средно с 28% и честотата на основните сърдечно-съдови заболявания (инсулт, инфаркт, остра съдова смърт) със средно 26%. Доказано е, че антихипертензивната терапия води до намаляване на инсулта не само при пациенти с хипертония, но и при нормотонични пациенти, въпреки че ефектът й е по-значим при пациенти с хипертония. Комбинацията от периндоприл (4 mg/ден) и индапамид (2,5 mg/ден), използвана в продължение на 5 години, предотвратява 1 повторен инсулт при 14 пациенти, прекарали инсулт или TIA.

Данните от проучванията LIFE и ACCESS предполагат, че антагонистите на рецептора на ангиотензин II тип 1 могат да бъдат от полза и за пациенти с мозъчно-съдова болест. Тази позиция се потвърждава от резултатите от проучването MOSES, които показват намаляване на броя на новите сърдечно-съдови инциденти и общия брой на цереброваскуларните епизоди при пациенти, претърпели инсулт, по време на терапия с епросартан, както и преобладаването на този ангиотензин II рецепторен блокер пред нитрендипин по отношение на степента на превантивен ефект при пациенти от високорисковата група.

Обобщавайки данните от публикувани проучвания, антихипертензивната терапия се препоръчва при всички пациенти с TIA или IS след острия период, независимо от наличието на анамнеза за хипертония, за да се предотвратят повторни инсулти и други съдови инциденти. Оптималната стратегия за лекарствена терапия за хипертония, абсолютното целево ниво на кръвното налягане, както и степента на намаляване на кръвното налягане към днешна дата от гледна точка на медицината, основана на доказателства, все още не са определени и трябва да се определят строго индивидуално. Препоръчителното понижение на кръвното налягане е средно 10/5 mm Hg. Изкуство. в същото време е важно да се избегне рязкото му намаляване и при избора на специфична лекарствена терапия е необходимо също така да се вземе предвид наличието на оклузивна лезия на пациента на екстракраниалните участъци на главните артерии и съпътстващи заболявания (патологии на бъбреците, сърцето, захарен диабет и др.).

Липидопонижаваща терапия

Мета-анализ на 13 плацебо-контролирани проучвания, оценяващи ефикасността и безопасността на статините при пациенти с коронарна артериална болест, показва, че тяхната употреба предотвратява средно 1 инсулт сред 143 пациенти по време на 4 години лечение. Въз основа на това назначаването на статини беше включено в списъка на задължителните лекарства, препоръчвани в Съединените щати за пациенти с коронарна артериална болест и висок холестерол, за да се предотврати инсулт.

Особено внимание заслужава проучването за защита на сърцето, проведено в Обединеното кралство от 1994 до 2001 г. с участието на повече от 20 хиляди пациенти за оценка на ефикасността и безопасността на симвастатин при пациенти с коронарна артериална болест. Установено е 27% намаление на риска от инсулт при приемане на симвастатин в доза от 40 mg / ден, а максималният ефект е отбелязан при пациенти с коронарна артериална болест, които са имали инсулт, както и при пациенти със захарен диабет, възрастни хора и с периферно артериално заболяване. Важно е да се отбележи, че положителен ефект от употребата на симвастатин се наблюдава не само при високи нива на общ холестерол и холестерол от липопротеини с ниска плътност, но и при нормални и дори ниски нива на тяхното съдържание в кръвта. Това показва, че предотвратяването на инсулт и други сърдечно-съдови заболявания при приемане на статини е свързано не само с хиполипидемичния ефект, но и с други техни ефекти, сред които подобряването на функцията на съдовия ендотел, инхибирането на пролиферацията на гладкомускулните клетки на съдовата стена, потискане на тромбоцитната агрегация и др.

Поради това е разумно да се предписва липидопонижаваща терапия в комбинация с промени в начина на живот и диетични препоръки на пациенти след IS или TIA с повишено нивохолестерол, коронарна артериална болест или атеросклероза.

Корекция на проявите на диабет

Сред пациентите с исхемичен инсулт честотата на захарен диабет според различни проучвания варира от 15 до 33%. Захарният диабет е безспорен рисков фактор за инсулт, но има малко данни за ролята на диабета като рисков фактор за повторен инсулт.

Постоянният и адекватен контрол на хипертонията при пациенти със захарен диабет води до значително намаляване на честотата на инсултите. По този начин Проспективното изследване на диабета в Обединеното кралство (UKPDS) показа 44% намаление на риска от повторен инсулт при пациенти с диабет с контролирана хипертония в сравнение с пациенти с ниски нива на контрол. Редица други проучвания също корелират намаляването на риска от инсулт и/или други сърдечно-съдови събития с контрола на BP при пациенти със захарен диабет. Сред всички антихипертензивни лекарства се счита, че АСЕ инхибиторите имат най-добър ефект върху изхода от инсулт и други сърдечно-съдови събития при тази категория пациенти. Освен това АСЕ инхибиторите и блокерите на ангиотензин рецепторите са показали добър ефект при намаляване на прогресията на диабетната полиневропатия и тежестта на микроалбуминурията. Американската диабетна асоциация препоръчва в схемата на лечение на пациенти със захарен диабет и хипертония да присъстват или АСЕ инхибитори, или блокери на ангиотензин рецептори.

Навременният и оптимален контрол на гликемията, водещ до намаляване на честотата на микроангиопатиите (нефропатия, ретинопатия, периферна невропатия) също е изключително важен за първичната и вторична профилактика на инсулт и други сърдечно-съдови заболявания.

По този начин основата на вторичната профилактика на IS при пациенти със захарен диабет е адекватен контрол на хипертонията и гликемията.

Антикоагулантна терапия

Установено е, че сърдечна патология се наблюдава при повече от 67% от случаите на всички инсулти; около 15% от всички инсулти могат да бъдат предшествани от хронично предсърдно мъждене. Доказано е, че антикоагулантната терапия намалява честотата на нови инсулти при предсърдно мъждене от 12 на 4%.

Като лекарства, използвани за антикоагулантна терапия при вторична профилактика на ИИ, широко приложение намират т. нар. перорални антикоагуланти - лекарства, които пряко влияят върху образуването на кръвосъсирващи фактори в черния дроб чрез инхибиране на витамин К епоксид редуктазата (варфарин, дикумарин, синкумар, фенилин) . Дозите на лекарствата, които осигуряват максимална ефективност на антикоагулантната терапия, зависят в по-голяма степен от индивидуалната чувствителност на пациента, поради което протромбиновият тест на международното нормализирано съотношение (INR) в момента се използва като контрол за текущата терапия.

Към днешна дата, според медицината, основана на доказателства, назначаването на перорални антикоагуланти за вторична профилактика се препоръчва при пациенти с предсърдно мъждене, които са имали инсулт (с поддържане на оптималното ниво на INR 2-3), както и пациенти с проверени кардиоемболичен генезис на инсулт (INR 2-3).3). Показано е също, че всички лица, които са претърпели операция за смяна на сърдечна клапа, имат антикоагулантна терапия с поддържане на INR на ниво 3-4.

Антитромбоцитна терапия

Въпреки патогенетичния полиморфизъм на IS, повечето подтипове на IS се основават на повишена тромбоцитна агрегация, което определя факта, че антитромбоцитната терапия е водещото звено в медицинската превенция на рецидивиращ IS.

Този постулат се отнася предимно за лекарства с механизъм на тромбоцитна антиагрегация (антитромбоцитни агенти). Предотвратявайки повишената активация и агрегация на тромбоцитите, които са ключовият и при повечето мозъчно-съдови заболявания (ССЗ) - началният патогенетичен механизъм, тромбоцитните антиагреганти подобряват микроциркулацията и следователно церебралната перфузия като цяло. Лекарствата от тази група се използват широко както за лечение на ССЗ, така и за профилактика на повтарящи се исхемични мозъчно-съдови инциденти.

Ефективността на антиагрегантите в превенцията на рецидивиращ IS е потвърдена от много изследователи. Мета-анализ на данни от 287 проучвания, включващи 212 000 пациенти с висок риск от оклузивни съдови събития, установи, че антитромбоцитната терапия намалява нефаталния инсулт със средно 25% и съдовата смъртност с 23%. Освен това, според мета-анализ на 21 рандомизирани проучвания, сравняващи антиагрегантната терапия с плацебо, при 18 270 пациенти с инсулт или TIA, антиагрегантната терапия води до 28% намаляване на относителния риск от нефатален инсулт и 16% намаление на фатален инсулт .

1. Клиничната ефикасност на аспирина за вторична профилактика на ИИ е показана за първи път през 1977 г. Впоследствие, в в големи количестваМеждународни плацебо-контролирани проучвания показват, че аспиринът, прилаган в доза от 50-1300 mg дневно, е ефективен за предотвратяване на рецидивиращ IS или TIA. Две големи международни контролирани проучвания сравняват ефикасността на различни дози аспирин при пациенти с TIA или IS (1200 mg срещу 300 mg на ден и 283 mg срещу 30 mg на ден). И в двете проучвания високите и ниските дози аспирин са ефективни за предотвратяване на ИИ, но по-високите дози аспирин са свързани с по-висок риск от стомашно-чревно кървене.

Механизмът на действие на аспирина е свързан с ефекта върху каскадата на арахидоновата киселина и инхибирането на циклооксигеназата. През последните години обаче беше показана поливалентността на механизмите на действие на ацетилсалициловата киселина, включително развитието на невропротективни ефекти.

По отношение на избора на оптимални дневни дози аспирин за предотвратяване на повторен инсулт, страничните ефекти на лекарството също играят важна роля: ерозивно увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT), увеличаване на честотата на повтарящи се инсулти хеморагични инсулти и редица други. За елиминиране на неблагоприятните стомашно-чревни ефекти са предложени различни лекарствени форми.

2. Ефективността на тиенопиридина е оценена в 3 рандомизирани проучвания на пациенти с цереброваскуларна патология. Проучването CATS сравнява ефикасността на тиенопиридин 250 mg дневно спрямо плацебо за предотвратяване на инсулт, инфаркт на миокарда или съдова смърт при 1053 пациенти с IS и показва, че тиенопиридинът води до 23% намаление на относителния риск за появата на комбинирана крайна точка на проучване. Проучването на TASS, сравняващо тиенопиридин (250 mg два пъти дневно) и аспирин (650 mg два пъти дневно) при 3069 пациенти със скорошен лек инсулт или TIA, демонстрира 21% намаление на относителния риск от инсулт за 3-годишно проследяване, както и леко намаление с 9% на риска от крайни събития (инсулт, миокарден инфаркт, смърт поради съдова патология) при предписване на тиенопиридин.

Най-честите нежелани реакции на тиенопиридин са диария (приблизително 12%), стомашно-чревни симптоми, обрив, хеморагични усложнения, идентични с тези, които възникват при аспирин. Неутропения се съобщава при приблизително 2% от пациентите, лекувани с тиенопиридин в проучванията CATS и TASS; обаче честотата тежки усложненияе по-малко от 1%, в почти всички случаи те са били обратими и са изчезнали при спиране на лекарството. Описана е и тромбоцитопенична пурпура.

3. Клопидогрел е оценен спрямо аспирин в проучването CAPRIE. Повече от 19 000 пациенти с инсулт, инфаркт на миокарда или периферно съдово заболяване са били рандомизирани да получават аспирин 325 mg дневно или клопидогрел 75 mg дневно. Първичното крайно събитие, IS, инфаркт на миокарда, смърт поради съдово заболяване, е с 8,7% по-рядко при пациенти, лекувани с клопидогрел, отколкото в групата на аспирин. Въпреки това, анализ на подгрупи на пациенти с предишен инсулт показва, че намаляването на риска при прием на клопидогрел е незначително. Две проучвания показват относително по-висока ефикасност на клопидогрел (в сравнение с аспирин) при пациенти със захарен диабет и пациенти, които вече са имали исхемичен инсулт или инфаркт на миокарда. Като цяло клопидогрел е по-безопасен от аспирина и особено от тиенопиридина. Подобно на тиенопиридина, клопидогрел е по-вероятно да причини диария и обрив, отколкото аспирин, но по-рядко стомашно-чревни симптоми и кървене. Неутропенията изобщо не е отбелязана, има изолирани съобщения за поява на тромбоцитопенична пурпура.

В проучване, проведено в Изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки, е показано, че в допълнение към потискането на тромбоцитната агрегация, клопидогрел има положителен ефект върху антиагрегационната, антикоагулантната и фибринолитичната активност на съдовата стена, подобрявайки метаболитни функции на ендотела, нормализира липидния профил и намалява тежестта на съдовите симптоми при пациенти с централна венозна стагнация (CVD) на фона на метаболитен синдром.

Публикувани са и резултатите от проучването MATCH, в което 7599 пациенти, които са имали IS или TIA и са имали допълнителни рискови фактори, са получавали клопидогрел 75 mg или комбинирана терапия, включваща клопидогрел 75 mg и аспирин 75 mg на ден. Първичното крайно събитие се счита за комбинация от събития: инсулт, миокарден инфаркт, смърт поради съдово заболяване или повторна хоспитализация, свързана с исхемични епизоди. Няма значителни предимства на комбинираната терапия пред монотерапията с клопидогрел по отношение на намаляване на честотата на първични крайни събития или повтарящи се исхемични епизоди.

Намаляването на агрегационните свойства на тромбоцитите под действието на дипиридамол е свързано с потискане на тромбоцитната фосфодиестераза и инхибиране на аденозиндеаминазата, което води до повишаване на вътреклетъчния сАМР в тромбоцитите. Като конкурентен антагонист на аденозин, дипиридамолът предотвратява улавянето му от кръвни клетки (предимно еритроцити), което води до повишаване на плазмената концентрация на аденозин и стимулира активността на тромбоцитната аденилатциклаза. Чрез инхибиране на cAMP и cGMP фосфодиестераза, дипиридамол насърчава тяхното натрупване, което засилва вазодилатиращия ефект на азотния оксид и простациклина. Също толкова важно свойство на дипиридамола е неговият ефект върху червените кръвни клетки: дипиридамолът повишава тяхната деформируемост, което от своя страна води до подобряване на микроциркулацията. Ефектите на дипиридамол са много важни не само върху кръвните клетки, но и върху съдовата стена: отбелязва се антиоксидантен ефект, потискане на пролиферацията на гладкомускулните клетки на съдовата стена, което спомага за инхибиране на развитието на атеросклеротични плаки.

Многовалентността на действието на дипиридамола, която беше спомената, доведе до формирането на мнение, че основната роля на дипиридамола е не само антиагрегантна, но по-широка - стабилизираща по отношение на метаболитния пул на тромбоцитите, което позволява на тромбоцитите да се адаптират в различни условия.

Комбинираната употреба на дипиридамол и аспирин е оценена в редица малки проучвания, включващи пациенти с цереброваскуларна недостатъчност.

Френското проучване в Тулуза включва 400 пациенти с предишна TIA. Няма значителни разлики в резултата между групите, лекувани с аспирин 900 mg дневно, аспирин плюс дихидроерготамин, аспирин плюс дипиридамол или само дипиридамол.

Проучването AICLA рандомизира 604 пациенти с TIA и IS на плацебо, аспирин 100 mg дневно или аспирин 1000 mg дневно плюс дипиридамол 225 mg дневно. В сравнение с плацебо, аспиринът и комбинацията му с дипиридамол водят до еднакво намаляване на риска от ИИ. По този начин не са получени ясни предимства от предписването на комбинирана терапия с аспирин и дипридамол. Европейското проучване за превенция на инсулт (ESPS-1) включва 2500 пациенти, рандомизирани на плацебо и комбинирана терапия с аспирин и дипиридамол (225 mg на ден дипиридамол и 975 mg аспирин). В сравнение с плацебо, комбинираната терапия намалява комбинирания риск от инсулт и смърт с 33% и риска от инсулт с 38%. ESPS-1 не оценява ефикасността само на терапията с аспирин, така че не е възможно да се оцени ефектът от допълнително приложение на дипиридамол.

Проучването ESPS-2 рандомизира 6602 пациенти с анамнеза за инсулт или TIA въз основа на основните рискови фактори за исхемично мозъчно увреждане и прилага различни режими на дипиридамол и аспирин за лечение сравнителен анализс проучването ESPS-1. Значително намаляване на риска от инсулт е постигнато с 18% само с аспирин, 16% само с дипиридамол и 37% с комбинацията от аспирин и дипиридамол. Няма намаление на риска от смърт при нито една от използваните лекарствени схеми. Ефективността на комбинираната терапия в сравнение с монотерапията с аспирин се наблюдава при намаляване на риска от повторен инсулт (с 23%), тя е с 25% по-висока от тази на монотерапията с дипиридамол.

Проучване, проведено в Научноизследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки за употребата на дипиридамол при пациенти с хронично ССЗ, показва благоприятен ефект на дипиридамол върху основните клинични прояви, потвърждава антиагрегантния ефект на различни дози дипиридамол (75 mg на ден и 225 mg на ден) при тази категория пациенти. Установено е, че дипиридамол в доза от 225 mg на ден е по-ефективен по отношение на антитромбоцитната активност в сравнение с доза от 75 mg на ден при пациенти с по-голяма продължителност на съдовия процес и повтарящи се мозъчно-съдови инциденти. Проучването отбелязва също подобрение на антиагрегационната активност на съдовата стена по време на лечение с дипиридамол в доза от 75 mg 3 пъти дневно.

В ход е и широкомащабно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), за да се определи дали аспирин и клопидогрел или аспирин и дипиридамол се прилагат едновременно с вторична превенция на инсулт.

По този начин гамата от лекарства - антиагреганти - с доказана ефикасност и безопасност чрез многоцентрови проучвания е доста широка и следователно въпросът за избора на перорален антиагрегант е естествен.

При избора на антитромбоцитни лекарства след IS или TIA трябва да се вземе предвид влиянието на няколко фактора. Съпътстващата соматична патология, страничните ефекти, цената на лекарството могат да повлияят на избора на терапия: монотерапия с аспирин, клопидогрел или комбинация от аспирин и дипиридамол. Ниската цена на аспирина позволява да се предписва за продължителна употреба. Въпреки това, ако погледнете по различен начин, дори малко намаляване на честотата на съдовите епизоди, наблюдавани при назначаването на дипиридамол или клопидогрел, предполага известна адекватност на съотношението цена/ефективност на лекарствата, което е относително по-забележимо, отколкото при приема на аспирин. Пациенти с непоносимост към аспирин поради алергии или стомашно-чревни странични ефекти също трябва да се обмислят с клопидогрел или дипиридамол. Комбинацията от аспирин и клопидогрел може да бъде приемлива при пациенти, които наскоро са имали остър коронарен инцидент или операция за поставяне на стент. Текущите текущи проучвания имат за цел директно да сравнят ефикасността на клопидогрел, аспирин и дипиридамол с бавно освобождаване, както и комбинацията от аспирин и клопидогрел при пациенти с инсулт.

Важен крайъгълен камък в ангионеврологията беше концепцията за дисрегулацията на хемостазата, разработена от екипа на Научноизследователския институт по неврология като универсален патогенетичен фактор в развитието на исхемичните нарушения на мозъчното кръвообращение и, следователно, тяхната превенция. В рамките на тази концепция убедително е показана индивидуалната чувствителност или, обратно, резистентността на пациента към провежданата антитромбоцитна терапия, чиито механизми не са напълно изяснени. Към днешна дата изборът на антитромбоцитна терапия след инсулт и ТИА трябва да бъде строго индивидуален.

По този начин въвеждането в практиката на медицината на резултатите от големи клинични изпитвания, основани на принципите на доказателствата, може значително да повлияе на хода и изхода на мозъчно-съдовите заболявания. Понастоящем ефективността на антихипертензивната терапия, антиагрегантите, антикоагулантите (с кардиоемболичния механизъм на първия инсулт или TIA), статините, каротидния ердиоемболичен механизъм на първия инсулт или TIA), статините, каротидната ендартеректомия (с тежка стеноза на вътрешния каротиден артерия) е доказано, че предотвратява рецидивиращ IS. Профилактичното приложение на редица лекарства при пациенти с висок риск от мозъчно-съдови усложнения предотвратява тяхното развитие, намалява заболеваемостта и увеличава продължителността на живота. Индивидуалният избор на програма от профилактични мерки, диференцираната терапия в зависимост от вида и клиничния вариант на инсулта, както и комбинацията от различни терапевтични интервенции са в основата на терапевтичната интервенция във вторичната профилактика на ИИ. За съжаление, тези базирани на доказателства методи за вторична превенция в момента не се използват достатъчно в практиката, което, от една страна, обяснява високата честота на рецидивиращ ИС, а от друга страна, показва потенциала за неговата превенция у нас.

Вторична профилактика на исхемичен инсулт: перспективи и реалност

Професор V.A. Парфенов, С.В. Вербицкая

ВМА на името на I.M. Сеченов

Вторичната профилактика на инсулт е най-подходяща при пациенти, които са прекарали лек инсулт или преходна исхемична атака (TIA). Поставянето на точна диагноза на исхемичен инсулт или ТИА изисква невроизобразяване (рентгенова компютърна томография – КТ или ядрено-магнитен резонанс – ЯМР), без което грешката в диагнозата е поне 10%. Освен това са необходими допълнителни методи за изследване, за да се установи причината за първия исхемичен инсулт или TIA.

Основните инструментални и лабораторни методи за изследване за определяне на причината за исхемичен инсулт или TIA:

— ултразвуково дуплексно сканиране (UDS) на каротидни и вертебрални артерии;

- Общи и биохимични кръвни изследвания.

Допълнителни инструментални и лабораторни методи за изследване за определяне на причината за исхемичен инсулт или TIA:

— трансторакална ехокардиография;

— Холтер мониториране на ЕКГ;

— трансезофагеална ехокардиография;

– Кръвен тест за откриване на антифосфолипидни антитела;

- Церебрална ангиография (ако има съмнение за дисекация на вътрешната каротидна или вертебрална артерия, фибромускулна дисплазия на каротидните артерии, синдром на моямоя, церебрален артериит, аневризма или артериовенозна малформация).

Пациенти, преживели исхемичен инсулт или ТИА, на фона на церебрална атеросклероза, артериална хипертония или сърдечна патология, се нуждаят от нефармакологични методи за вторична профилактика на инсулт:

- отказване от тютюнопушене или намаляване на броя на изпушените цигари;

- Отказ от злоупотреба с алкохол;

- хипохолестеролова диета;

- намаляване на наднорменото тегло.

Като терапевтични мерки за предотвратяване на повторен инсулт, ефективността на:

- антиагреганти;

- индиректни антикоагуланти (с кардиоемболичен механизъм на инсулт или TIA);

- антихипертензивна терапия;

- каротидна ендартеректомия (със стеноза на вътрешната каротидна артерия повече от 70% от диаметъра).

Антиагрегантите заемат едно от водещите места във вторичната профилактика на исхемичния инсулт.

За вторична профилактика на исхемичен инсулт, ефективността на:

- ацетилсалицилова киселина от 75 до 1300 mg / ден;

- тиклопидин 500 mg / ден;

- клопидогрел 75 mg/ден;

- дипиридамол в доза от 225 до 400 mg / ден.

Ацетилсалициловата киселина за профилактика на сърдечно-съдови заболявания (инсулт, миокарден инфаркт и остра съдова смърт) се използва в дози от 30 до 1500 mg на ден. Установено е, че честотата на сърдечно-съдовите заболявания намалява при прием на големи дози (500-1500 mg / ден) с 19%, при прием на средни дози (160-325 mg / ден) с 26%, при прием на малки дози (75- 150 mg/ден) с 32%. Употребата на много малки дози ацетилсалицилова киселина (по-малко от 75 mg / ден) е по-малко ефективна, честотата на сърдечно-съдовите заболявания се намалява само с 13%. Предвид по-ниския риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на средни и ниски дози ацетилсалицилова киселина, за профилактика на сърдечно-съдови заболявания ацетилсалициловата киселина е оптимална в дози от 75 до 325 mg / ден.

Резултатите от проспективно наблюдение на около 40 хиляди пациенти с исхемичен инсулт показват, че ранната (през първите два дни от инсулта) употреба на ацетилсалицилова киселина предотвратява 9 повторни инсулта или смърт при 1000 пациенти по време на един месец лечение. Назначаването на ацетилсалицилова киселина не е противопоказано дори в случаите, когато диагнозата исхемичен инсулт не е доказана от резултатите от CT или MRI на мозъка и остава известна вероятност (около 5-10%) от интрацеребрален кръвоизлив, тъй като ползите употребата на ацетилсалицилова киселина надвишава риска, свързан с възможни усложнения.

В сравнително изследване тиклопидин 500 mg / ден и ацетилсалицилова киселина (1300 mg / ден), честотата на рецидивиращ инсулт е 48% по-ниска в групата на пациентите, приемащи тиклопидин, отколкото в групата на пациентите, използващи ацетилсалицилова киселина през първата година от лечението. През периода на цялото петгодишно проследяване е показано намаляване на честотата на повторния инсулт с 24% в групата пациенти, приемащи тиклопидин, в сравнение с групата пациенти, използващи ацетилсалицилова киселина.

Резултати от сравнително изследване на ефективността клопидогрел и ацетилсалицилова киселина при пациенти с висок риск от коронарна болест са показали, че приемането на 75 mg клопидрогел е по-значимо от приемането на 325 mg ацетилсалицилова киселина за намаляване на честотата на инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт. Проспективно наблюдение на почти 20 000 пациенти с исхемичен инсулт, миокарден инфаркт или периферно артериално заболяване показа, че в групата пациенти, получавали 75 mg клопидрогел на ден, инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт настъпват значително по-рядко (5,32 % на година), отколкото в групата пациенти, получавали 325 mg ацетилсалицилова киселина (5,83%). Ползата от клопидогрел е най-значима при група пациенти с висок риск от инсулт и други сърдечно-съдови заболявания.

Комбинацията от дипиридамол с ацетилсалицилова киселина е по-ефективна от назначаването на ацетилсалицилова киселина. Доказано е, че комбинацията от дипиридамол 400 mg / ден и ацетилсалицилова киселина 50 mg / ден намалява риска от инсулт с 22,1% в сравнение с назначаването на ацетилсалицилова киселина в доза от 50 mg / ден.

Понастоящем ацетилсалициловата киселина е лекарството на избор сред антиагрегантите за вторична профилактика на инсулт. В случаите, когато ацетилсалициловата киселина е противопоказана или нейното приложение причинява нежелани реакции, е показано използването на други антиагреганти (дипиридамол, тиклопидин). Преминаването към тези антиагреганти или комбинацията им с ацетилсалицилова киселина се препоръчва и в случаите, когато по време на приема на ацетилсалицилова киселина се е развил повторен исхемичен инсулт или ТИА.

Индиректните антикоагуланти се използват за вторична профилактика на инсулт при пациенти с висок риск от емболични усложнения. Варфарин се предписва в доза от 2,5-7,5 mg / ден и изисква постоянно наблюдение на нивото на съсирване на кръвта, за да се избере оптималната му доза. Мета-анализ на пет проучвания за ефективността на варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, които са имали кардиоемболичен инсулт или TIA, показва, че при редовна употреба на варфарин рискът от исхемичен инсулт намалява с 68%. Въпреки това, някои пациенти са противопоказани за приемане на антикоагуланти, някои пациенти изпитват трудности при редовното наблюдение на нивото на съсирване на кръвта. В тези случаи вместо индиректни антикоагуланти се използват антиагреганти.

Определено значение в профилактиката на церебралната атеросклероза и повторния исхемичен инсулт се отдава на диета с ниско съдържание на мазнини (хипохолестеролова диета). В случаи на хиперлипидемия (повишение на общия холестерол над 6,5 mmol / l, триглицериди над 2 mmol / l и фосфолипиди над 3 mmol / l, намаляване на нивата на липопротеините с висока плътност под 0,9 mmol / l), по-строга диета се препоръчва. При тежки атеросклеротични лезии на каротидните и вертебралните артерии може да се използва диета с много ниско съдържание на мазнини (намаляване на приема на холестерол до 5 mg на ден), за да се предотврати прогресирането на атеросклерозата. Ако хиперлипидемията не се намали значително в рамките на 6 месеца от диетата, се препоръчват антихиперлипидемични лекарства (напр. симвастатин 40 mg), освен ако няма противопоказания. Мета-анализ на 16 проучвания, оценяващи употребата на статини, показва, че при дългосрочната им употреба честотата на инсулт намалява с 29%, а смъртността от инсулт с 28%.

Антихипертензивната терапия е един от най-ефективните начини за предотвратяване на инсулт. Като нелекарствени методи за лечение на артериална хипертония са ефективни намаляването на консумацията на сол и алкохол, намаляването на наднорменото тегло и увеличаването на физическата активност. Тези методи на лечение обаче могат да дадат значителен ефект само при част от пациентите, като в по-голямата си част те трябва да бъдат допълнени с антихипертензивни лекарства.

За вторична профилактика на инсулт е доказана ефективността и на друг инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим - рамиприл. Употребата на рамиприл при пациенти с инсулт или други сърдечно-съдови заболявания намалява честотата на инсулт с 32%, честотата на основните сърдечно-съдови заболявания (инсулт, миокарден инфаркт, остра съдова смърт) с 22%.

Между хирургични методи превенцията на инсулт е най-често използваната каротидна ендартеректомия. Понастоящем е доказана ефективността на каротидната ендартеректомия със значителна (стесняване на 70-99% от диаметъра) стеноза на вътрешната каротидна артерия при пациенти с TIA или малък инсулт. При вземане на решение за хирургично лечение трябва да се вземе предвид не само степента на стеноза на каротидната артерия, но и разпространението на атеросклеротични лезии на екстра- и интракраниалните артерии, тежестта на патологията на коронарните артерии и наличието на съпътстващи соматични заболявания. Каротидната ендартеректомия трябва да се извършва в специализирана клиника, в която честотата на усложненията по време на операцията не надвишава 3-5%.

През последните години се използват хирургични методи на лечение за предотвратяване на инсулт и други емболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене. Използва се блокада на ляво предсърдно ухо, образуването на кръвни съсиреци, при което е причина за повече от 90% от случаите на сърдечно-мозъчна емболия. Хирургичното затваряне на открития foramen magnum е запазено за пациенти, които са имали инсулт или TIA и са изложени на висок риск от повтарящи се емболични събития. За затваряне на отворен овален отвор се използват различни системи, които се доставят в сърдечната кухина с помощта на катетър.

За съжаление, ефективните методи за вторична профилактика не се прилагат напълно в ежедневната практика. През последните две години анализирахме как се извършва вторична профилактика на инсулт при 100 пациенти (56 мъже и 44 жени, средна възраст 60,5 години), които са имали един или повече исхемични инсулти на фона на артериална хипертония. Относително редовен прием на антихипертензивни лекарства под контрола на кръвното налягане се извършва от 31% от пациентите. При 26% от пациентите е отбелязан постоянен прием на антиагреганти. В нито един от тези случаи, когато са настъпили неблагоприятни (предимно стомашно-чревни разстройства) ефекти или е възникнал повторен исхемичен инсулт или TIA, на пациентите не са били предписани антиагреганти. Хипохолестеролова диета е проведена само при двама пациенти (2%), лечение със статини не е проведено. В 12% от случаите има значителна стеноза (повече от 70% от диаметъра) или запушване на вътрешната каротидна артерия от страната на исхемичния инсулт, но хирургично лечение не е извършено в нито един случай.

Литература:

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Ръководство за мозъчно-съдови заболявания. пер. от английски. М. 1999 г. - 672 с.

3. Виленски Б.С. // Инсулт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт Петербург, 1999 -336s.

5. Шевченко О.П. Праскурничий Е.А. Яхно Н.Н. Парфенов В.А. // Артериална хипертония и мозъчен инсулт. М. 2001 г. - 192 с.

6. Албертс М. Дж. Вторична профилактика на инсулт и разширяващата се роля на невролога // Cererovasc. дис. 2002 г.; 13 (доп. I): 12-16.

7. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск // British Med. J. 2002; 324:71-86.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. et al. // Ръководство на лекаря за кръвно налягане и превенция на инсулт. Второ изд. - Лондон, 2000. -129 с.

10. Чен З.М. Sandercock P. Pan H.C. Съветник C. от името на CAST и 1ST Collaborative Groups: Индикации за ранна употреба на аспирин при остър исхемичен инсулт. Комбиниран анализ на 40 000 рандомизирани пациенти от китайското проучване за остър инсулт и международното изпитване за инсулт // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. и др. Европейско проучване за превенция на инсулт 2. Дипиридамол и ацетилсалицилова киселина във вторичната превенция на инсулт // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Хас У.К. Истън В.Д. Адамс Х.П. Рандомизирано проучване, сравняващо тиклопидин хидрохлорид с аспирин за превенция на инсулт при пациенти с висок риск // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

Ако забележите правописна, стилистична или друга грешка на тази страница, просто маркирайте грешката с мишката и натиснете Ctrl+Enter. Избраният текст ще бъде незабавно изпратен до редактора

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НА ИНСУЛТ

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин1, Е.В. Bril12 1 Катедра по неврология, Руска медицинска академия за следдипломно обучение, 2FMBTS im. ИИ Бурназян FMBA на Русия

Разгледани са основните рискови фактори за първичен инсулт, дадени са препоръки за първична и вторична профилактика на инсулт.

Ключови думи: инсулт, ТИА, ССЗ, рискови фактори.

Инсултът е един от най-важните медицински и социални проблеми както в Русия, така и в света. В структурата на смъртността на населението на Русия заболяванията на кръвоносната система заемат първо място и са сред най-високите в света. Повече от 450 000 души в Руската федерация получават инсулт всяка година. Според Световната здравна организация около 5 милиона души умират всяка година от инсулт.

Според регистъра на инсултите 27-32% от пациентите умират в острия стадий на заболяването (първите 28 дни), повече от половината пациенти (52-63%) умират от инсулт през първата година и около 70% от пациентите умират в рамките на 5 години, оцелели след първия си инсулт. Около една четвърт от инсултите (25-32%) са повтарящи се и значителен брой от тях могат

бъде предотвратено съвременни методивторична профилактика.

Такова високо разпространение, тежка инвалидност, трудността при възстановяване на загубените функции и в същото време широката наличност и най-важното високата ефективност на превантивните мерки повдигат проблема с превенцията на инсулт на държавно ниво.

Разграничете първичната и вторичната профилактика на инсулт.

Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на първи инсулт, вторичната профилактика - към предотвратяване на развитието на втори инсулт. Трябва да се отбележи, че нивото на повтарящи се инсулти, особено през първата година, е доста високо.

Концепцията за превенция се основава на данни от големи контролирани проучвания и се основава на доктрината за рисковите фактори, т.е. клинични, биохимични, поведенчески и други характеристики, характерни за човек или популация, наличието на които увеличава вероятността от развитие на инсулт. Тактиката на първичната превенция е насочена към коригиране на рисковите фактори. Тактиката на вторичната превенция не се взема предвид

Таблица. Основни рискови фактори за първичен инсулт

I. Непроменими фактори II. Модифицируеми фактори

А. Основен Б. Малко проучен

Възраст Хипертония Мигрена

Пол Пушене Метаболитен синдром

Ниско тегло при раждане Захарен диабет Злоупотреба с алкохол

Раса/етническа принадлежност Дислипидемия Злоупотреба с вещества

Генетични фактори Предсърдно мъждене Нарушения на съня

Други сърдечни заболявания (синдром на болния синус, тромб в лявото предсърдие, тумори, вегетации, протезни сърдечни клапи) Хиперхомоцистеинемия

Асимптоматична каротидна стеноза Липопротеин(а)

Хормонозаместителна терапия при жени след менопауза Хиперкоагулация

Приемане на орални контрацептиви Възпаление и инфекция

Естеството на храненето

затлъстяване

Ниска физическа активност

само рискови фактори, но и патогенетичен вариант на развитие на инсулт. Основните рискови фактори са показани в таблицата.

Несъмнено в прилагането на първичните превантивни мерки огромна роля принадлежи преди всичко на лекарите от първичната медицинска помощ.

В първичната превенция могат да се разграничат две основни направления: популационна стратегия и високорискова стратегия. Стратегията за населението има за цел да коригира рисковите фактори в общото население чрез промяна на начина на живот и условията на околната среда: застъпничество здравословно хранене, увеличаване на физическата активност, отказване от тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др. Стратегията за висок риск включва идентифициране на лица с висок риск и активното им лечение.

За избор на стратегия за превенция и специфични интервенции при пациенти, които най-често имат комбинация от няколко рискови фактора, от ключово значение е оценката на общия (общ) сърдечно-съдов риск. Общият сърдечно-съдов (сърдечно-съдов) риск е вероятността от развитие на сърдечно-съдово събитие за даден период от време. От 2003 г. в Европа се препоръчва използването на системата (скала) за оценка на риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Въпреки това има доказателства, че част от смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания се случват на фона на техния умерен и нисък риск. Следователно само широкомащабното прилагане на превантивни мерки, насочени към цялото население, може да доведе до реално намаляване на загубите от инсулт.

В момента публикуван в свободен достъпНасоки на Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт за първична превенция на инсулт и превенция на повторен инсулт при преживели преходна исхемична атака (TIA) или инсулт, насоки на Европейската организация за инсулт.

Този раздел ще направи преглед на основните модифицируеми рискови фактори, чиято корекция значително намалява риска от инсулт.

1. Промяна на начина на живот:

Препоръчва се повишена физическа активност, тъй като е свързана с намален риск от инсулт, възрастните трябва да се занимават с аеробни упражнения с умерена до интензивна интензивност най-малко 40 минути на ден, 3 до 4 пъти седмично (клас I, ниво на доказателство B) ;

Средиземноморска диета, допълнена с ядки, може да се обмисли за намаляване на риска

инсулт (клас IIa; ниво на доказателства В);

Намаляването на приема на натрий и увеличаването на приема на калий се препоръчват за понижаване на кръвното налягане (АН) (Клас I, Ниво на доказателства A).

2. Корекция на артериална хипертония:

Необходимо е редовно проследяване на кръвното налягане, пациентите с артериална хипертония (АХ) изискват медикаментозна терапия и се препоръчват промени в начина на живот (клас I, ниво на доказателства А);

Препоръчва се годишен скрининг на АН и промяна на начина на живот при пациенти с нива на АН 120–139 mmHg. Изкуство. и диастолично кръвно налягане от 80-89 mm Hg. Изкуство. (клас I; ниво на доказателства A);

Целевото ниво на кръвното налягане при пациенти с хипертония е под 140/90 mm Hg. Изкуство. (клас I, ниво на доказателства A);

Успешното понижаване на АН е по-важно за намаляване на риска от инсулт, отколкото изборът на конкретно лекарство, лечението трябва да бъде индивидуализирано (Клас I, Ниво на доказателства А).

3. Захарен диабет (ЗД):

Лечението на възрастни със захарен диабет със статини, особено тези с допълнителни рискови фактори, се препоръчва за намаляване на риска от първия (Клас I, Ниво на доказателства А);

Ползата от аспирин за първична профилактика на инсулт при пациенти със захарен диабет, но нисък 10-годишен риск от сърдечно-съдово заболяване е неясна (клас II b; ниво на доказателства B);

Добавянето на фибрати към статините при хора с диабет не е от полза за намаляване на риска от инсулт (клас II, ниво на доказателство B).

4. Предсърдно мъждене:

за пациенти с клапно предсърдно мъждене с висок риск от инсулт (CHA2-DS2 резултат - Vasc резултат > 2) и нисък риск от хеморагични усложнения, варфарин се препоръчва за постигане на целевото ниво на международно нормализирано съотношение (INR) от 2,0 до 3,0 (клас I, ниво на доказателства A);

Пациенти с неклапно предсърдно мъждене (резултат по CHA2-DS2-

Vasc > 2) и нисък риск от хеморагични усложнения се препоръчват перорални антикоагуланти (клас I): варфарин (INR 2,0-3,0) (Ниво на доказателства A), дабигатран (Ниво на доказателства B), апиксабан (Ниво на доказателства B) и ривароксабан ( ниво на доказателства B). Изборът на антикоагулант трябва да бъде индивидуализиран въз основа на рискови фактори (цена, поносимост, предпочитания на пациентите, лекарствени взаимодействия и други клинични характеристики, включително INR в терапевтичния диапазон за пациенти, приемащи варфарин);

При пациенти с неклапно предсърдно мъждене (CHA2-DS2-Vasc резултат 0) е разумно да не се започва антитромботична терапия (клас IIa; ниво на доказателства B);

При пациенти с неклапно предсърдно мъждене (CHA2-DS2-Vasc резултат 1) и нисък риск от хеморагични усложнения не се препоръчват антикоагуланти или може да се има предвид аспирин (клас IIb; ниво на доказателства C).

5. Антитромбоцитна терапия:

Употребата на ацетилсалицилова киселина за профилактика на ССЗ и инсулт (неспецифично за инсулт) се препоръчва при индивиди с 10-годишен риск от остри сърдечно-съдови инциденти над 10%, докато профилактичната полза трябва да надвишава усложненията от текущото антиагрегантно лечение (Доказателства А);

Ацетилсалициловата киселина може да бъде показана за предотвратяване на първи инсулт при жени с висок риск от ССЗ, като ползата надвишава риска от усложнения (Доказателство Б).

6. Липидопонижаваща терапия:

Статините и интервенциите в диетата и начина на живот се препоръчват за първична превенция на исхемичен инсулт при пациенти с коронарна артериална болест или при някои високорискови групи, като пациенти със захарен диабет (Доказателство А);

Препарати с фибринова киселина могат да се обмислят при пациенти с хипертриглицеридемия, но тяхната ефикасност за предотвратяване на исхемичен инсулт не е установена (доказателство С);

Никотиновата киселина може да се обмисли при пациенти с нисък HDL холестерол или повишен липопротеин (a), но нейната ефикасност за предотвратяване на исхемичен инсулт при пациенти с тези състояния не е установена (доказателство C);

Липидопонижаваща терапия с използване на фибрати, секвестранти на жлъчни киселини, ниацин, езетимиб може да се има предвид при пациенти, които не постигат целевото ниво.

липопротеинов холестерол с ниска плътност при прием на статини или непоносимост към статини, но ефективността на тези лечения за намаляване на риска от инсулт не е установена (доказателство C).

7. Асимптоматична стеноза на каротидните артерии:

Пациентите с асимптоматична каротидна стеноза трябва да получават аспирин и статини (клас I, ниво на доказателство C);

Профилактична каротидна ендартеректомия (CEE) може да се извърши в центрове с по-малко от 3% заболеваемост и смъртност при внимателно подбрани пациенти с асимптоматична каротидна стеноза (повече от 60% при ангиография, повече от 70% при дуплексно сканиране) (Доказателство A);

Профилактична каротидна ангиопластика със стентиране (CAS) може да се използва при внимателно подбрани пациенти с асимптоматична каротидна стеноза (повече от 60% чрез ангиография, повече от 70% чрез дуплексно сканиране или повече от 80% чрез CT ангиография или MR ангиография, ако стенозата е поради дуплексно сканиране е 50-69%) (ниво на доказателства В).

1. Антихипертензивна терапия:

За предотвратяване на инсулт се препоръчва антихипертензивна терапия за всички пациенти с TIA и IS след острия период, независимо от наличието на анамнеза за хипертония със стабилно повишаване на SBP от 140 mm Hg. Изкуство. и/или DBP 90 mm Hg. Изкуство. (клас I, ниво на доказателства B);

Изборът на конкретно антихипертензивно лекарство като лекарствена терапия за хипертония днес от гледна точка на медицината, основана на доказателства, не е дефиниран. Изборът на лекарство трябва да бъде индивидуален. Наличните данни предполагат ефективността на тиазидните (хидрохлоротиазид) и тиазидоподобните (индапамид) диуретици, както и комбинацията от диуретици с АСЕ инхибитори (клас I, ниво на доказателства А);

Абсолютното целево ниво на кръвното налягане, както и степента на понижение на кръвното налягане все още не са определени. В същото време е за предпочитане да се постигнат целевите стойности на SBP< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

При избора на антихипертензивна терапия е изключително важно да се избягва прекомерно рязко понижаване на кръвното налягане, особено при пациенти с хемодинамичен инсулт или при пациенти с двустранна каротидна стеноза! .

2. Липидопонижаваща терапия:

За намаляване на риска от инсулт и други сърдечно-съдови инциденти, терапията с високи дози статин е показана при пациенти с некардиоемболичен инсулт или TIA и повишение на LDL-C > 3,0 mmol/L със или без индикация за други ССЗ (Клас I, Ниво на доказателства B);

При пациенти с IS или атеротромботична ТИА може да бъде показана терапия с високи дози статин за намаляване на риска от инсулт и други сърдечно-съдови събития с нива на LDL-C.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Антитромботична терапия:

Антитромботичната терапия е показана за всички пациенти, прекарали инсулт или ТИА. Изборът между антикоагуланти и тромбоцитни антиагреганти се основава на патогенетичния подтип на инсулта: кардио-емболичен или некардиоемболичен (атеротромботичен, лакунарен, криптогенен);

При пациенти с некардиоемболичен инсулт, тромбоцитните антиагреганти (клас I, ниво на доказателства А) са лекарството на избор;

Лекарствата на избор за предотвратяване на рецидивиращ инсулт са ацетилсалицилова киселина (ASA) (50–325 mg/ден) (клас I, ниво на доказателство А), комбинация от ASA 25 mg и дипиридамол MB 200 mg два пъти дневно (клас I, ниво на доказателства B), клопидогрел 75 mg/ден (клас IIa, ниво на доказателства B). Изборът на лекарството се извършва индивидуално, въз основа на профила на рисковите фактори, цената, поносимостта, както и други клинични и фармакологични свойства на лекарството.

При пациенти с кардиоемболичен инсулт с неклапно предсърдно мъждене се използват варфарин с прицелни INR стойности 2,0-3,0 (клас I, ниво на доказателства А), апиксабан (клас I, ниво на доказателства А), дабигатран (клас I) препоръчва се като средства за вторична превенция, ниво на доказателства B). Изборът на антикоагулант се прави индивидуално в зависимост от свързаните рискови фактори, цената на лекарството, потенциалните лекарствени взаимодействия и други характеристики. Ривароксабан също може да се счита за възможни средствавторична профилактика на инсулт на фона неклапна фибрилацияпредсърдно (клас IIa, ниво на доказателства В).

Несъмнено е невъзможно да се отразят всички въпроси, свързани с превенцията на инсулт в този доклад, и тук се разглеждат основните, най-важните аспекти на превенцията на инсулт.

Проблемът с лечението на пациентите, особено тези с инсулт, е мултидисциплинарен.

Narnoi, с което се сблъскват както невролози, така и кардиолози и общопрактикуващи лекари. Повишаването на нивото на познания на специалистите – както невролози, така и терапевти, според нас играе важна роля за успеха на превантивните мерки и намаляването на смъртността от инсулт у нас.

Литература

1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клинично ръководство за ранна диагностика, лечение и профилактика на мозъчно-съдови заболявания. - М.: MEDpress-inform, 2015. - 440 с.

2. Инсулт: диагностика, лечение, профилактика / изд. PER. Суслина, М.А. Пирадова. -М .: MEDpress-inform, 2008. - 288 с.

3. Руски насоки за първична профилактика на инсулт (проект) O.D. Остроумова от името на работна група// II Национален конгрес "Кардионеврология" (Москва, 4-5 декември 2012 г.): сб. статии и резюмета / ред. PER. Суслина, М.А. Пирадова, А.В. Фонякин. - М., 2013.

4. Клинични препоръки. Диагностика и тактика при инсулт в общата медицинска практика, включително първична и вторична профилактика (одобрена на IV Всеруски конгрес на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация на 15 ноември 2013 г.). - Казан, 2013.

5. В. Л. Фейгин, Ю. Я. Варакин, М. А. Кравченко, М. А. Пирадов, И. И. Танашян, Е. В. Гнедовская, Л. В. Стаховская и Н. А. Кришнамурти Р. и др., Нов подход към превенцията на инсулт в Русия // Анали на клиничната и експериментална неврология . - 2015. -Т. 9, № 4.

6. Насоки за лечение на исхемичен инсулт и преходна исхемична атака. Европейската организация за инсулт (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Насоки за първична профилактика на инсулт. Изявление за здравните специалисти от Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт // Инсулт. 2014 г.; 45.

8. Насоки за превенция на инсулт при пациенти с инсулт и преходна исхемична атака. Насоки за здравни специалисти от Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт // Инсулт. 2014 г.; 45.

9. Академия за инсулти. Материали на школата на Научния център по неврология за съдови заболявания на мозъка / изд. Директорът на NCN проф. М.А. Пирадова, М.М. Танашян.

Първична и вторична профилактика на инсулт

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин1, Е.В. Bril12

1 Катедра RMAPO Неврология

2 ФМБТС им. AI Burnazyan FMBA на Русия

Основните рискови фактори за първичен инсулт, предоставя насоки за първична и вторична профилактика на инсулт.

Ключови думи: инсулт, ТИА, рискови фактори за ССЗ.