Допълнителни елементи 

Тарифен договор за заплащане на медицинска помощ. Тарифно споразумение

1.1. Предмет на споразумението са договорените от страните позиции относно заплащането на медицински грижи, предоставяни на граждани в Московска област по действащата програма за задължително медицинско осигуряване на Москва (наричана по-долу Програма за задължително медицинско осигуряване).
1.2. Тарифното регулиране на плащането за медицинска помощ в системата за задължително медицинско осигуряване на Московска област се извършва в съответствие с действащото законодателство, това споразумение, Правилника за тарифното регулиране на плащането за медицинска помощ в системата на задължителното медицинско осигуряване на гражданите в Московска област, наредби на държавните органи на Московска област, регулаторни документи на фонда, решения Московска регионална помирителна комисия за определяне на тарифи за плащане на медицински грижи и общински междуведомствени комисии за тарифно регулиране на плащането за медицинска помощ в системата на CHI.
1.3. Плащането за медицинска помощ, предоставяна на граждани в Московска област по Програмата за задължителна медицинска застраховка от медицински и превантивни институции (HCF), се извършва от застрахователна медицинска организация (IMO) въз основа на споразумение за предоставяне на медицинска и превантивна помощ ( медицински услуги) по задължителна медицинска застраховка по единни ставки в рамките на средствата, превеждани на осигурителните медицински организации от фонда за финансиране на Програмата за задължително медицинско осигуряване в рамките на общинската поръчка.
Общинската поръчка се координира от Министерството на здравеопазването на Московска област, MOFOMS, изпълнителните органи на общините ежегодно.
Тарифите за заплащане на медицински грижи, предоставяни в здравни заведения от федерално и ведомствено подчинение, финансирани чрез оторизирана организация за медицинско осигуряване, се определят в съответствие със споразумение, сключено между Министерството на здравеопазването на Московска област, Фонда и съответния отдел.
1.4. Тарифата за медицинско обслужване е част от единичната цена на медицинска помощ, възстановена от здравните заведения от средствата на задължителното медицинско осигуряване. Съгласно тарифите, разходите за здравни заведения (отделения), работещи в системата за задължително медицинско осигуряване, се компенсират за предоставяне на медицинска помощ на граждани в Московска област за следните видове разходи (кодове за бюджетна класификация<*>):
1.4.1. „Възнаграждение на държавни служители“ - код 110100 (в съответствие с Постановление на правителството на Руската федерация „За разграничаване на нивата на заплащане на служителите в публичния сектор въз основа на Единната тарифна скала“ от 14.10.92 N 785, със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15.10.99 N 377 "За утвърждаване на Правилника за възнагражденията на здравните работници" с последващи изменения и допълнения, решения, заповеди на правителството на Руската федерация, регулиращи възнаграждението на служители на здравни заведения, включително ведомствено подчинение, закони и разпоредби на Московска област). Превишаването на размера на заплатите на служителите на здравните институции, което надхвърля определените федерални разпоредби и приети с резолюции, заповеди на правителството на Московска област, подлежи на компенсация за сметка на задължителното медицинско осигуряване, при условие че са направени необходимите промени направено в закона на Московска област за регионалния бюджет по отношение на увеличаване на статията на разходите за плащане на вноски за CHI за неработещото население, както и в закона на Московска област за бюджета на Москва Регионален фонд за задължително медицинско осигуряване по отношение на увеличаване на позицията на дохода (застрахователни премии за ЗЗО за неработещото население). Всички други плащания, установени от общинските администрации, не подлежат на изплащане за сметка на задължителното медицинско осигуряване.
Разходите за установяване на увеличени тарифни ставки, надбавки, допълнителни плащания, увеличения и други плащания, установени за служители на здравни заведения на ведомствено подчинение в съответствие с нормативни правни актове и административни документи на министерства и ведомства, които надхвърлят решенията, заповедите на правителството на Руската федерация в областта на възнагражденията, обезщетения за сметка на средствата на CHI не подлежат.
1.4.2. „Начисления за заплати (осигурителни вноски за държавно обществено осигуряване на гражданите)“ – код 110200.
1.4.3. "Лекарства, превръзки и други медицински разходи" - код 110310 относно:
- разходи на здравни заведения (отделения), работещи в системата за задължително медицинско осигуряване на Московска област за самостоятелно закупуване на лекарства (в съответствие с текущия Списък на жизненоважни и основни лекарства и формулата за лечение на големи нозологии в стационарни условия , одобрени по предписания начин), превръзки и други медицински разходи, с изключение на:
разходи за закупуване на имплантируеми изкуствени органи, протези;
консервирана кръв и кръвни заместители, лекарства за научна работа;
разходите за заплащане на кръводаряване на донори, включително храна;
разходи за закупуване на консумативи за протезиране в съответствие със законодателството на Руската федерация;
разходи за заплащане на разходите за лекарства, отпускани безплатно за амбулаторно лечение по установения ред.
1.4.4. "Меко оборудване и униформи" - код 110320 (с изключение на разходите за закупуване на специално (защитно) облекло и обувки, по начина, предписан от законодателството на Руската федерация).
1.4.5. "Храна" - код 110330.
1.4.6. При липса на задължения по членове 110100, 110200 ("Заплащане на държавни служители", "Начисления за заплати") и постигане на нивото на разходите<**>: за болници от групи 1, 2, 4 за лекарства - минимум 18%, храна - минимум 10%, мек инвентар - минимум 1,4% от сумата на действителните разходи на здравните заведения за болници от групи 1, 2, 4 , за болници 3 групи - за лекарства - най-малко 9%, храна - най-малко 10%, мек инвентар - най-малко 1% от сумата на действителните разходи на здравните заведения за болница 3 групи - разрешено е да се изразходват средства от MHI на следните елементи:
- "Плащане на комунални услуги" - код 110700 (с изключение на "Плащане на наем и земя" - код 110750, "Плащане на помощи за комунални услуги" - код 110760, "Други комунални услуги" - код 110770);
- „Плащане на текущ ремонт на оборудване и инвентар” – код 111020;
- „Плащане на текущи ремонти на сгради и конструкции” – код 111030;
- "Плащане на ГСМ" - код 110340;
- "Други консумативи и консумативи" - код 110350 (по отношение на разходи за заплащане на консумативи и консумативи, разходи за заплащане на материали, артикули за текущи стопански цели, разходи за закупуване на резервни части за превозни средства, компютърна и организационна техника, медицинско оборудване, инструменти, устройства, устройства, средства за комуникация, покупка на мебели, инвентар и др., оборудване и устройства, включително разходите за монтажа и настройката им, разходите за доставка и съхранение на малоценни артикули, материали и резервни части, разходи за осчетоводяване и подвързване на документи);
- "Транспортни услуги" - код 110500;
- "Плащане на комуникационни услуги" - код 110600;
- „Придобиване и модернизиране на непроизводствена техника и дълготрайни изделия за държавни и общински институции” – код 240120 – по отношение на разходите за закупуване на медицинска апаратура, компютърна и специална техника и съгласувано с Общинската междуведомствена комисия за тарифно регулиране на плащане за медицинска помощ в системата за задължително медицинско осигуряване Московска област.

<*>Икономическата класификация на разходите на бюджетите на Руската федерация е дадена в съответствие с Приложение 7 към Федералния закон "За бюджетната класификация на Руската федерация" от 15.08.1996 N 115-FZ и заповедта на Министерството на финансите на на Руската федерация от 25.05.99 N 38N "За одобряване на инструкции за процедурата за прилагане на бюджетната класификация на Руската федерация", подлежащи на последващи промени и допълнения. В случай на изменения и допълнения (през текущата година) Заповед № 38N на Министерството на финансите на Руската федерация се подчинява на версията, приета в началото на годината.
<**>В кв. I 2003 г. - според резултатите от годишния отчет за 2002 г., през II тримесечие. 2003 г. - според резултатите от отчета за I тримесечие. 2003 г., през III тримесечие. 2003 г. - според резултатите от отчета за първото полугодие на 2003 г. и др.

1.5. Средствата, отпуснати в съответствие с Постановление на правителството на Московска област от 05.03.2001 N 50/7 за централизирано закупуване и доставка на лекарства и медицински изделия, не са включени в тарифите за заплащане на медицински грижи на здравните заведения и не са включени във фондовете на задължителното медицинско осигуряване, преведени на осигурителни медицински организации по стандарти за финансиране на глава от населението.
1.6. Фондът уведомява началниците на общинските администрации не по-късно от 5 дни преди началото на следващия месец:
- размера на одобрения общински диференциран стандарт за финансиране на глава от населението;
- цената на договорените обеми на медицинска помощ по програмата за задължително медицинско осигуряване, предоставяна в общините (в точки и рубли);
- стойността на основния компонент от пълния паричен еквивалент на една точка, по която Фондът осигурява финансиране.
1.7. Средства от единния социален данък, единния данък, наложен във връзка с прилагането на опростената данъчна система, единния данък върху условния доход за определени видове дейности, единния селскостопански данък, получен от Фонда от Федералното министерство на финансите на Москва Регион, глоби, неустойки, субвенции на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване за изравняване на условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на териториалните програми на CHI, средства, получени от регионалния бюджет като застрахователни премии за CHI на неработещото население, други постъпления се превеждат от Фонда на осигурителни медицински организации в сроковете, определени в споразумението за финансиране на CHI.
Други приходи, преведени във фонда и включени като допълнителен компонент от пълния паричен еквивалент на една точка, не подлежат на консолидиране и преразпределение, а се използват за покриване на разходите на здравното заведение в тази община.
1.8. Разплащанията между HCIs и HIOs се извършват в рамките на съществуващи договори за предоставяне на медицинска и превантивна помощ (медицински услуги) по задължителна медицинска застраховка в съответствие с утвърдените начини на плащане на базата на скала от единни тарифи за болнични, заместващи болници и амбулаторно-поликлинична медицинска помощ (в точки, Приложение № 1 -6 към този договор) и пълната парична равностойност на една точка, утвърждавани ежемесечно от общинските междуведомствени комисии за тарифно регулиране на заплащането на медицинска помощ в системата на задължителното медицинско осигуряване.
1.9. Заплащането на медицински грижи, предоставяни от лечебно-профилактични заведения, се извършва от здравни заведения в съответствие със съществуващите договори за предоставяне на медицинска и превантивна помощ (медицински услуги) по задължителна медицинска застраховка навреме и при условията, предвидени в тези договори.
1.10. CMO упражнява контрол върху обема и качеството на медицинската помощ, предоставяна на осигурените в съответствие с действащите законодателни и подзаконови актове на Руската федерация и Московска област, както и регулаторните и административните актове на Фонда.
1.11. Ако MOFOMS разкрие факти за злоупотреба със средствата на MHI от здравни заведения, сумите на средствата, изразходвани за други цели, се удържат при следващо финансиране от здравноосигурителната организация на здравното заведение.

Въвеждането на задължително медицинско осигуряване (ЗМЗ) даде възможност на населението да получава медицинска помощ в страната, независимо от мястото на постоянно пребиваване или регистрация. Обемът, както и процедурата за безплатна медицинска помощ се определят от съответните административни документи на правителството и Министерството на здравеопазването на Русия. Източникът на финансиране са застрахователни такси от производствени и стопански субекти. Разходът на средства е планиран, той предвижда годишното определяне на цената на услугите, тарифите, с тяхното фиксиране в споразумението. Тарифното споразумение за CHI за 2020 г. е представено по-долу.

Какво е тарифно споразумение

Тарифен договор (ТС) - документ, уреждащ всички въпроси, свързани с осигуряването на застрахователно покритие, събиране на такси, тарифиране на услугите, разпределение на средствата на фонда. Страните по споразумението се представляват от касата за задължително медицинско осигуряване, здравното ведомство, представители на лечебни заведения, застрахователни компании и медицински синдикати от субекта на федерацията. Изчисленията на пълната тарифа се извършват въз основа на анализ на състоянието на нещата от изминалата година и перспективите за следващия период. Тъй като базата представлява резултат от финансови изчисления, трябва да се припомни каква е пълната тарифа в системата CHI.

Пълна застрахователна ставка - всички разходни позиции за подпомагане на задължителното здравно осигуряване (заплати, комунални услуги, лекарства, придобиване на свързани, медицинска помощ и др.), с изключение на капиталови инвестиции (закупуване на скъпо медицинско оборудване, капитално строителство, ремонт).

Основните раздели на ТС включват следните разпоредби:

  • актуализиран списък на услугите, предоставяни от застрахователно покритие;
  • обем, методика и ред за изчисляване на застрахователните ставки;
  • начини за извършване на плащания към фонда за задължително осигуряване;
  • списък на застрахователните компании, лицензирани и допуснати до осигуряване по задължително здравно осигуряване;
  • списък на лечебните заведения със сключени споразумения за подпомагане на задължителното медицинско осигуряване;
  • указания, препоръки за водене на отчетност на оказаната медицинска помощ и разходване на средствата на касата за тази работа;
  • директни отчети за отписването на средства, отпуснати за предоставяне на безплатна медицинска помощ на населението и т.н.

През календарната година тарифното споразумение може да бъде допълнено с приложения с промяна в тарифирането на услугите, обосновката на взетите решения по този въпрос, допълнителни инструктивни, информационни материали, както и други документи, необходими за организиране на предоставянето на качествени медицински услуги. грижи в отделен субект на федерацията.

Къде да видите списъка с тарифи

В изпълнение на Заповед № 108-FFOMS бяха предприети организационни и практически мерки, които дадоха възможност от началото на 2015 г. жителите на страната да виждат тарифата на CHI за всеки вид услуга, предоставяна безплатно, и за осигурените лица да се запознаят с размера на средствата, изразходвани за възстановяване на здравето им. За да получите информация, достатъчно е да кандидатствате чрез интернет към ръководството за медицински тарифи, публикувано на официалния уебсайт на местната ФЗОК.

Информационната система е създадена за постигане на следните цели:

  1. Осъществяване на контролни функции от населението. Ако се установи несъответствие между качеството или обема на практически предоставената медицинска помощ и декларираното тарифно споразумение, осигуреното лице има възможност да поиска отстраняване на недостатъка, като информира застрахователите или ЗЗО.
  2. Предоставената информация за тарифните правила позволява на осигуреното лице да сравнява цените в ЦЗИ и частните клиники, което ни позволява да приемем увеличение на заявките за лечение към държавни лечебни заведения.
  3. Превенция на корупционните прояви в здравеопазването. Удостоверенията съдържат информация за частта от цената на услугата, предоставена срещу възнаграждение на лекаря. Осъзнаването на приблизителното количество ще предупреди "благодарността" към лекаря от пациента.
  4. Отвореността на информацията за тарифите и таксите ще принуди ръководителите на лечебни заведения към балансирано преразпределение на получените средства.
  5. Това ще даде възможност на населението да поеме отговорност за собственото си здраве. Знаейки цената на дадена услуга, мнозина ще предприемат превантивни мерки, за да запазят здравето си, за да не „дарят“ значителни суми от собствените си средства на лечебни заведения.

Ако не е възможно да получите интересна информация за задължителната застраховка или тарифи чрез интернет, тогава можете да я проверите при Вашия лекар, администрацията на лечебно заведение или застраховател.

Тарифно споразумение за CHI за 2020 г. в Москва и Московска област

Правителството на Москва, с Указ № 1011-PP, заедно с други участници в CU, за периода 2020 г., чрез тарифно споразумение, наред с други неща, консолидира следните разпоредби:

  • броят на приетите за предоставяне на безплатна медицинска помощ по териториалната програма възлиза на 250 лечебни заведения;
  • списъкът с високотехнологични медицински грижи, разширен за сметка на средствата на териториалната ФЗОК (в направление: гинекология, хематология, детска хирургия и други);
  • в допълнение към основната програма за сметка на местния фонд се предоставя безплатна медицинска помощ по коремна хирургия, комбустиология и неврохирургия;
  • тарифи за предоставяне на услуги, които отчитат всички видове разходи за единица грижа - така че само за интервенции в коремната хирургия се предоставят повече от 250,0 хиляди рубли.

Общият размер на средствата, отпуснати за предоставяне на безплатна медицинска помощ в Москва, се е увеличил. Следователно възможността за получаване на качествени медицински услуги, както в столицата, така и за хората, живеещи в страната, се увеличи, а времето за изчакване за предоставяне на квоти значително намаля.

В Московска област тарифното споразумение беше сключено през декември миналата година. Въз основа на анализа на резултатите от предоставянето на медицинска помощ на населението, планираното ниво на заетост на териториалния фонд, той определи:

  1. Основната ставка на плащане за услуги на пациент, която възлиза на 200,0 рубли.
  2. Коефициентите за корекция се одобряват в зависимост от вида помощ, пола, възрастта на пациента. Те не са претърпели особени промени спрямо миналата година.
  3. Разширяване на списъка на лечебните заведения, участващи в системата за задължително осигуряване на населението на региона.
  4. Алгоритми за оценка на ефективността на дейността на лечебните заведения от региона, обслужващи населението с обеми от безплатна застрахователна медицина.

Тарифното споразумение за CHI, прието от субектите на страната, като се вземат предвид особеностите на регионите, в достатъчна степен осигурява изпълнението на задачите за предоставяне на безплатна медицинска помощ на населението. Тенденцията за увеличаване на финансирането за определени видове услуги дава възможност за получаване на по-добро обслужване в лечебните заведения, увеличаване на броя на специализираните манипулации (хирургически операции, IVF и др.), лечение на повече хора през следващата календарна година.

Очакваме вашите въпроси.

Моля, оценете тази публикация и я харесайте.

Тарифно споразумение в системата за задължително медицинско осигуряване на Кемеровска област за 2018 г

1. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

1.1. Министерството на общественото здраве на Кемеровска област (наричано по-долу DOZN), Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване на Кемеровска област (наричан по-долу TFOMI), медицинските осигурителни организации (наричани по-долу CMO), Регионалната асоциация на Кемерово на лекарите и Регионалната организация на Синдиката на здравните работници, наричани по-долу заедно Страните, сключиха Тарифен договор за изпълнение на Програмата за териториално задължително медицинско осигуряване (наричана по-нататък ТПОМС).

1.2. Тарифното регулиране на плащането за медицинска помощ в системата за задължително медицинско осигуряване се извършва в съответствие със законодателството на Руската федерация, регулаторните документи на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, Министерството на здравеопазването на Руската федерация, правните актове на Кемерово Регион и това Тарифно споразумение.

2. НАЧИНИ НА ПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ, ИЗПОЛЗВАНИ В КЕМЕРОВСКА ОБЛАСТ

Списъкът на медицинските организации, работещи в областта на ОМС, според условията за предоставяне на медицинска помощ и начините на плащане, е посочен в Приложение 1 към това Тарифно споразумение.

Плащането за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица на територията на Кемеровска област, се извършва по ставките, установени с това Тарифно споразумение, в рамките на обхвата и цената на медицинската помощ, определени с решението на Комисията за развитие на TPMS (наричано по-долу като Комисията). Ограничението за обем не се отнася за медицинска помощ, която се заплаща по стандарт на глава от населението, при взаимни разплащания между медицински организации - на единица обем. За междутериториални селища се прилагат тарифи, установени с това Тарифно споразумение.

Разпределението на планираните показатели за обема и разходите за медицинска помощ между медицинските организации и между осигурителните медицински организации се извършва в рамките на утвърдените от TPOMS обема и разходите за медицинска помощ по решение на Комисията. Контролът върху съответствието на действителните обеми на медицинска помощ с планираните обеми за цялата медицинска организация (като се вземат предвид данните за всички HMO) се извършва като част от централизирано изчисляване на разходите за медицинска помощ в съответствие с установените начини на заплащане на медицинска помощ.

Взаимодействието между участниците в задължителната медицинска застраховка се осъществява в съответствие с договори в областта на задължителното медицинско осигуряване, Правилника за информационно взаимодействие при поддържане на персонализирани записи на медицинските грижи, предоставени на осигурени лица в областта на задължителното медицинско осигуряване и настоящия Тарифен договор.

Заплащане за извънболнична помощ

2.1. Плащането за медицинска помощ, предоставена на амбулаторна база, се извършва:

  • съгласно стандарта за финансиране на глава от населението за прикрепени осигурени лица, като се вземат предвид показателите за изпълнение на медицинската организация, включително включването на разходите за медицинска помощ, предоставяна в други медицински организации (за единица обем);
  • за единица медицинска помощ - за медицинска услуга, за посещение, за обжалване (завършен случай), за условна единица интензивност на труда (UETU) (използва се при заплащане на медицинска помощ, предоставена на осигурени лица извън предмета на руския език Федерация, на чиято територия е издадена полисът на CHI, в отделни медицински организации, които нямат обвързани лица, и при предоставяне на външни услуги на необвързани осигурени лица).

2.2. Стандартът на глава от населението предвижда заплащане на собствената дейност на поликлиниката, външни консултации и прегледи, предоставяни на амбулаторния етап на осигурени прикрепени граждани, включително услугите на приемно-диагностичния отдел на болниците без последваща хоспитализация. Плащането за посещения, услуги, предоставяни на осигурени граждани извън прикрепената поликлиника, се извършва по одобрени тарифи. Посещенията, услугите, предоставяни на граждани, които не са прикрепени към никоя медицинска организация, включително тези, които са осигурени извън Кемеровска област, се заплащат по тарифи. Тарифата за посещение включва разходите за посещение при специалист и разходите за помощни медицински и диагностични звена за провеждане на необходимите диагностични изследвания и лечебни процедури (с изключение на CT, MRI и MSCT).

Плащането и взаимните сетълменти за извършени ЯМР, МСКТ се извършват при наличие на електронно направление, генерирано в подсистема „Управление на хоспитализацията“ (параграфът влиза в сила след въвеждането на промени във формата на информационно взаимодействие, приети със заповедта за ФЗОК от 23 март 2018 г. № 54). При липса на електронно направление не се извършват взаимни разплащания за извършения ЯМР, MSCT в системата за централизирано изчисляване на разходите за медицинска помощ, плащането на услугите се извършва в рамките на договорни отношения между медицински организации.

Финансирането на глава от населението се прилага при заплащане на първична здравна помощ, включително първична долекарска, първична медицинска и първична специализирана, в спешни и планови форми, предоставяни амбулаторно, от медицински организации с прикрепено население (посещения, обжалвания, услуги), за с изключение на посочения в параграф 2.3.

2.3. При изчисляване на стандарта на глава от населението средствата за плащане не се вземат предвид:

  • стоматологични грижи;
  • медицински услуги в здравни центрове;
  • посещения, медицинско обслужване на кожно-венерологичния диспансер;
  • спешни посещения;
  • индивидуални медицински услуги (в съответствие с Приложение 10 към Тарифния договор);
  • приключени случаи на клинични прегледи и профилактични медицински прегледи на определени категории граждани;
  • медицинска помощ, предоставяна на осигурени граждани на Кемеровска област извън региона;
  • ранно откриване на рак.

2.4. Медицинските организации се финансират по диференцирани стандарти на глава от населението, установени за групи, формирани на базата на интегриран коефициент на диференциация.

2.5. Плащането за медицински грижи за видовете, които не са включени в стандарта на глава от населението (клауза 2.3 от Тарифното споразумение), се извършва за единица медицинска помощ по ставките, определени от това Тарифно споразумение, в рамките на планираните разходи.

2.6. За отчитане на извънболничната стоматологична помощ се използва класификатор на основните медицински услуги за предоставяне на първична здравна помощ специализирана дентална помощ, изразен в UET (Приложение 2 към Тарифния договор). Заплащането за стоматологична помощ се извършва за условна единица труд (UET) в рамките на договорената цена.

Заплащане за болнична помощ

2.7. Плащането за медицинска помощ в стационарни условия се извършва:

  • по утвърдените тарифи за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответната група заболявания (включително клинични и статистически групи съгласно Инструкцията за групиране на случаи или групи ВМП);

2.8. Цената на завършен случай на лечение въз основа на клинични и статистически групи се определя, като се вземат предвид следните параметри:

  • базова ставка за финансиране на болнична помощ;
  • корекционни фактори:

а) коефициент на управление;

б) коефициентът на нивото на осигуряване на болнична медицинска помощ;

в) коефициентът на сложност на лечението на пациента.

2.9. Като се има предвид неравномерното потребление на медицинска помощ през годината, се определя рисков коридор за случаи на хоспитализация - 103% - приемливо отклонение от плана за текущия месец.

2.10. Заплащането за случаи на медицинска помощ в приемно-приемно-диагностично отделение без последваща хоспитализация в специализираното отделение се извършва по взаимни разплащания за услугата. CT, MRI, MSCT се заплащат допълнително. Услугите, предоставяни на граждани, които не са прикрепени към никоя медицинска организация, включително тези, които са осигурени извън Кемеровска област, се заплащат по тарифи.

2.11. Заплащането за диализни процедури се извършва за услугата и се заплаща в допълнение към плащането на DRG в рамките на един лечебен случай. Ако лечението е доживотно, веднъж месечно се подава терапевтичен случай за заплащане, като се вземе предвид броят на диализните услуги. Ако пациентът е хоспитализиран поради основното заболяване и диализата се извършва в 2 различни медицински организации, се заплаща по ДСГ на основното заболяване за медицинската организация, в която е хоспитализиран пациентът, и допълнително за предоставените услуги за медицинска организация, в която се извършва диализа.

2.12. Плащането за високотехнологична помощ се извършва в рамките на установените годишни обеми и разходи. При попълване на регистрите медицинска организация посочва знака на UMP. Приписването на случай към VMP се извършва, ако кодовете по ICD-10, моделът на пациента, видът на лечението и методът на лечение съответстват на подобни параметри, установени от TPOMS.

Заплащане на медицинска помощ в дневен стационар

2.13. Плащането за медицинска помощ в дневна болница се извършва:

  • по утвърдени ставки за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответната група заболявания (включително клинични и статистически групи съгласно Инструкцията за групиране на случаите);
  • за прекъснати медицински грижи.

2.14. Цената на завършен случай на лечение в дневна болница се определя въз основа на клинични и статистически групи, като се вземат предвид следните параметри:

  • основната ставка за финансиране на медицинска помощ в дневна болница;
  • коефициент на относителна разходоинтензивност на CSG;
  • управленско съотношение.

2.15. Като се има предвид неравномерното потребление на медицинска помощ през годината, се определя рисков коридор за случаи на хоспитализация - 103% - приемливо отклонение от плана за текущия месец.

2.16. Заплащането за диализни процедури се извършва за услугата и се заплаща в допълнение към плащането на DRG в рамките на един лечебен случай. Веднъж месечно се представя за плащане случай на лечение, в който се посочва броят на диализните лечения. Ако пациентът е хоспитализиран поради основното заболяване и диализата се извършва в 2 различни медицински организации, се заплаща по ДСГ на основното заболяване за медицинската организация, в която е хоспитализиран пациентът, и допълнително за предоставените услуги за медицинска организация, в която се извършва диализа.

2.17. При извършване на няколко оперативни интервенции в един ден в ЦАС, ЦАГ, болница за един ден, се представя за заплащане оперативната интервенция, свързана с ЦСГ, която има максимално съотношение цена-интензивност.

В случай на хирургическа интервенция, услуги за медицинска рехабилитация, лечебният случай се отнася до CSG само съгласно номенклатурния код. Назначаването на случай на лечение съгласно кода на ICD-10 е изключено.

Плащане за спешна медицинска помощ

2.18. Заплащането за спешна медицинска помощ се извършва по стандарта на глава от населението за броя на обслужените осигурени лица от населението, в комбинация с плащане за повикване на линейка.

2.19. Обслужваното население се счита за осигурени граждани, които са прикрепени към първичната връзка в зоната на обслужване на SSMP. При оказване на медицинска помощ на осигурено лице, което не е свързано с обслужваната територия, заплащането на медицинска помощ се извършва на обаждане. От начисления стандарт на линейка на глава от населението, която териториално обслужва тези осигурени лица, се приспада стойността на обажданията на населението на територията, която не принадлежи към зоната на обслужване на SSMP.

2.20. При изчисляване на стандарта на глава от населението не се вземат предвид средствата за заплащане на тромболиза при пациенти с остър и повтарящ се инфаркт на миокарда, дистанционна ЕКГ и медицинска помощ, предоставяна на осигурени граждани на Кемеровска област извън региона.

2.21. Заплащането на тромболиза при пациенти с остър и рецидивиращ инфаркт на миокарда от мобилни екипи на линейка се извършва допълнително по случай (отделни медицински услуги) в рамките на договорените обеми.

3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА НА ТАРИФИТЕ ЗА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ

3.1. Тарифите за плащане на медицински грижи се формират в съответствие с методите на плащане за медицински грижи, приети в TCMHI, като се вземат предвид изискванията, установени от методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицински грижи, одобрена като част от правилата на CHI, в рамките на средствата, одобрени в бюджета на TFOMS за изпълнение на TCMIF, и определя нивото на възстановяване на разходите на медицинските организации за предоставяната медицинска помощ по TPOMS.

3.2. Одобрените тарифи включват разходите за:

в болница - в размер, който осигурява лечебно-диагностичния процес при лечението на основното заболяване, както и на съпътстващо фоново заболяване в острия стадий или изискващо постоянна поддържаща терапия, включително:

  • разходи за прием,
  • профилен отдел,
  • някои медицински услуги, с изключение на диализа,
  • консултации със специалисти, включително от други медицински организации,
  • консумативи, използвани при хирургични интервенции, включително вносен шев материал,
  • мрежести импланти за херниопластика (всички производители, включително титанови),
  • метални конструкции (включително вносни: винтове, включително динамични, канюлирани, винтове, пластини, пръти, потопяеми фиксатори, винтови метални импланти, порести, включително от Ti-Ni сплав, затягащи скоби с форми с ефект "памет" и др.)
  • клетки на всички производители, използвани за стабилизиране на хирургични интервенции на гръбначния стълб, вкл. при лечение на заболявания на гръбначния стълб (спондилодеза),
  • плазмафереза, хемосорбция,
  • оперативни помощни средства, включително извършвани по минимално инвазивни методи, с използване на лазерни технологии и ендоскопски методи, вкл. артроскопски,
  • всички видове анестезия, включително анестезия (лекарства, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства),
  • лекарства и медицински изделия в съответствие с действащите нормативни документи и списъка с жизненоважни и основни лекарства;
  • лабораторни (включително PCR диагностика), рентгенови изследвания, други медицински и диагностични изследвания, физиотерапия и лечебен масаж, физиотерапевтични упражнения, апаратно лечение, блокади с лекарства, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства, денситометрия и др.;

в дневен стационар - в размер, който осигурява лечебно-диагностичния процес при лечението на основното заболяване и съпътстващ, фон в стадий на обостряне или изискващ постоянна поддържаща терапия, включващ: разходи за специализиран дневен стационар, специализирани консултации, лаборатория , рентгенови изследвания, други лечебно-диагностични изследвания, физиотерапия и терапевтичен масаж, физиотерапия, апаратно лечение, както и разходите за медицински манипулации и процедури по показания, медикаментозна терапия, включително чрез парентерални начини на приложение и предоставяне на медицински продукти, лекарства и медицински продукти в съответствие с действащите нормативни документи и списъка на жизненоважни и основни лекарства, медицински изделия и консумативи, използвани при предоставяне на медицинска помощ;

на амбулаторна база - процент на посещение в размер, който осигурява лечебно-диагностичния процес при лечението на основното и/или съпътстващо заболяване, включително: разходите за операции (манипулации), физиотерапия, терапевтичен масаж, физиотерапия, услуги в лечебните зали , рентгенови, ултразвукови, ендоскопски и други диагностични изследвания.

Тарифата за завършен случай на медицински преглед, профилактични медицински прегледи - извършване на целия обем от прегледи, проучвания и други мерки, предвидени в съответните нормативни документи (с изключение на разходите за провеждане на преглед от психиатър);

В стоматологията (цената на UETA) - в размер, който осигурява лечението и диагностичния процес при лечението на основното заболяване, включително: разходите за съответния кабинет, оперативни ползи, всички видове анестезия, включително анестезия, медицински диагностични изследвания , визиография, медикаментозно осигуряване при оказване на спешна помощ; лекарства и медицински продукти, пломби и други консумативи, вкл. вносни, необходими за предоставяне на дентална помощ и др.;

при оказване на спешна медицинска помощ - в размер, който осигурява оказването на спешна и спешна медицинска помощ, медикаментозно осигуряване за оказване на спешна и спешна помощ.

3.3. За изчисляване на разходите за договорени обеми на медицинска помощ за медицински организации се използват осреднени тарифи и стандарти (Приложение 3).

3.4. Цената на договорените обеми за медицински организации и застрахователни медицински организации се балансира с цената на TPOMS за текущата финансова година, минус разходите за медицинска помощ, предоставена на осигурените от Кемеровска област извън региона, и разходите за административни и ръководен персонал в системата CHI.

Тарифи за извънболнична медицинска помощ

3.5. Средният стандарт за финансово осигуряване на първична здравна помощ в амбулаторни условия на едно осигурено лице, определен въз основа на стандартите за обема на медицинската помощ и финансовите разходи за единица обем, установени от TPOMS, е 4 568,9 рубли.

3.6. Стандартът на глава от населението за финансиране на първична здравна помощ на амбулаторна база на едно прикрепено осигурено лице е 276,74 рубли. на месец, включително основната част от 262,90 рубли.

3.6.1. От 01.04.2018 г. стандартът на глава от населението за финансиране на първична здравна помощ на амбулаторна база на едно прикрепено осигурено лице е 269,89 рубли. на месец, включително основната част от 256,40 рубли.

3.6.2. От 01.05.2018 г. стандартът на глава от населението за финансиране на първична здравна помощ на амбулаторна база на едно прикрепено осигурено лице е 274,34 рубли. на месец, включително основната част от 260,62 рубли.

3.7. Основният (среден) стандарт на глава от населението се диференцира по групи медицински организации с прикрепено население, въз основа на фактори, които обективно характеризират различията в потребностите на прикрепеното население от медицинска помощ и спецификата на организацията на медицинска помощ. За това се използва интегрираният коефициент на диференциация на стандарта на глава от населението (Приложение 4).

3.8. Интегрираният коефициент на диференциация се дефинира като продукт на:

  • Коефициент за пол и възраст, изчислен, като се вземат предвид коефициентите на потребление на медицински грижи по пол и възрастови групи (Приложение 5);
  • Коефициентът на диференциация по нивото на разходите за поддръжка на отделни структурни звена (медицински и акушерски пунктове).

3.9. С цел подобряване ефективността на медицинските организации при предоставянето на извънболнична медицинска помощ на прикрепеното население и за компенсиране на рисковете, произтичащи от заплащането на глава от населението, част от средствата - 10% от стандарта на глава от населението (стимулиращата част от стандарт на глава от населението) - се прехвърля въз основа на месечна оценка на показателите за изпълнение (приложения 6, 7 ).

3.10. Установяват се тарифи за заплащане на медицинска помощ, предоставяна на амбулаторна база:

  • за посещение, контакт с лекар по специалност, по вид прием (Приложение 8);
  • за медицински услуги, включително услуги на приемни, приемни и диагностични отделения на болниците (Приложение 9);
  • за индивидуални медицински услуги (Приложение 10);
  • за приключен случай на медицински преглед на сираци и деца в трудни житейски ситуации, сираци и деца, останали без родителска грижа, включително осиновени, взети под запрещение (настойничество), в приемно или приемно семейство, отделни групи на възрастно население; профилактичен медицински преглед (Приложение 11).

3.11. За разплащания между институции в рамките на централизираното изчисляване на разходите за медицинско обслужване се прилагат тарифите, установени с Тарифното споразумение. При генериране на регистри на фактури се вземат предвид всички услуги, предоставяни на необвързани пациенти по одобрени тарифи. Взаимните разплащания за предоставяна медицинска помощ между медицински организации се отчитат в рамките на централизираното сетълмент, извършвано от TFOMS. Регистърът на сметките за медицинска организация включва всички обеми на извършената медицинска помощ. Консолидираната сметка се намалява със сумата на средствата, които трябва да бъдат преведени на други медицински организации за медицински услуги.

Тарифи за медицинска помощ, предоставяна в болница

3.12. Средният стандарт за финансово предоставяне на медицинска помощ на едно осигурено лице, определен въз основа на стандартите за обема на медицинската помощ и финансовите разходи за единица обем, установени от TP MHI - 5 887,4 рубли.

3.13. Основната ставка за случай на стационарно лечение е 17 339 рубли, като се вземе предвид коефициентът на диференциация от 20 460 рубли. Основната ставка може да се преразглежда на тримесечна база, като се вземе предвид реалното изпълнение на одобрените обеми и разходите за болнична помощ.

3.14. Списъкът на клиничните и статистическите групи заболявания, коефициентите на относителна интензивност на разходите и коефициентите за управление по групи, цената на случай по нива, размерът на плащането за прекъснати случаи са дадени в Приложение 12.

3.15. Коефициентите на нивото на осигуряване на стационарна медицинска помощ се определят в размер

1-во ниво

Ниво 2 (средно претеглена)

3-то ниво (средно претеглена)

Коефициентът на нивото на предоставяне на болнична медицинска помощ отразява разликата в разходите за предоставяне на медицинска помощ, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента, наличието на усложнения, провеждане на задълбочени проучвания на различни нива на медицинска помощ.

Списъкът на ДСГ, за които коефициентът на ниво не се прилага, е даден в допълнение 12.

3.16. Фактори за сложност на лечението на пациента:

* валидно от 01.09.2018г.

Коефициентът на сложност на лечението на пациента при еднотипни операции на сдвоени органи и комбинирани хирургични интервенции не се прилага за KSG 233 "Тежко множествено и комбинирано нараняване (политравма)".

Стойността на коефициента на сложност на лечението на пациент при наличието на няколко критерия не може да надвишава 1,8, с изключение на случаите на продължителна хоспитализация. В случай на комбинация от факта на извънредно продължителна хоспитализация с други критерии, изчислената стойност на коефициента на сложност на лечението на пациента въз основа на продължителността на хоспитализацията се взема предвид, без да се ограничава крайната стойност.

При заплащане на високотехнологична медицинска помощ не се прилагат коефициенти за сложност на лечението.

3.17. Приписването на лечебен случай към специфичен CSG се извършва от TFOMS в съответствие с методическите препоръки на FFOMS, с изключение на 2.003 „Усложнения, свързани с бременност, лечение на синдром на полиорганна недостатъчност при бременни жени и родилки“ и 233 „Тежка множествена и комбинирана травма (политравма)”. За тези групи приписването на случай към конкретна група се извършва от медицинска организация самостоятелно при формиране на регистри.

В съответствие с Инструкцията за групиране на случаите, приписването на случай към CSG се извършва, като се вземат предвид диагностичният код съгласно ICD-10 и кодът на услугата съгласно Номенклатурата. Списъкът на ДСГ, които не предвиждат възможност за избор между критерия за диагностика и обслужване, е даден в Приложение 17.

3.18. Тарифите за заплащане на случаи на лечение с помощта на високотехнологични методи на медицинска помощ са дадени в Приложение 18.

3.19. Процедура за плащане за прекъснати случаи на лечение.

За целите на плащане прекъснатите случаи включват случаи, когато пациент е преместен от едно структурно звено в друго в рамките на същата медицинска организация, когато пациентът е преместен в друга медицинска организация, пациентът отказва по-нататъшно лечение, неоторизирана грижа, смърт, както и случаи при които продължителността на хоспитализацията е по-малка от 3 дни включително. Размерът на плащането за прекъснати дела се определя за всяка група (Приложение 12).

3.19.1. При вътреболничен трансфер, ако това се дължи на възникване на ново заболяване или състояние, включено в друг клас по МКБ-10, всички случаи подлежат на заплащане съгласно съответната ДСГ.

3.19.2. При вътреболничен трансфер, ако заболяването принадлежи към един клас по МКБ-10, плащането се извършва в рамките на единичния случай с най-висока сума на плащане. В същото време продължителността на един случай на лечение се изчислява общо чрез престой в няколко отделения.

3.19.3. Изключение прави клас XV - бременност, раждане и следродилния период (кодове по МКБ X O00 - O99). Възможно е заплащане за две DRG: 2 "Усложнения, свързани с бременност" и 4 "Раждане" или 5 "Цезарово сечение":

    в случай на престой в отделението по патология на бременността за 6 и повече дни.

    при престой в отделението по патология на бременността най-малко 2 дни при предоставяне на медицинска помощ по МКБ-10 O14.1, O34.2, O36.3, O36.4, O42.2.

3.19.4. Смъртоносните случаи с продължителност повече от 3 дни се заплащат в размер на всеки случай на лечение.

3.20. Заплащането на две ДСГ в рамките на един лекуван случай се извършва в следните случаи на лечение на заболявания, принадлежащи към същия клас по МКБ по време на медицинска рехабилитация след приключване на лечението на заболяването, за което е проведено лечението;

3.21. Плащането за случаи на оправдана извънредна хоспитализация се извършва с помощта на коефициента на сложност на лечението на пациента. В същото време критерият за класифициране на случай като извънредно дълъг е хоспитализация за период от повече от 30 дни, с изключение на ДСГ, които се считат за извънредно дълъг при престой над 45 дни, списъкът е дадено в Приложение 16. Стойността на коефициента на сложност на лечението на пациента се определя в зависимост от действителния брой прекарани легло дни. Редът за изчисляване на коефициента е даден в Алгоритъма за изчисляване на разходите за медицинска помощ (Приложение 26).

3.22. При няколко извършени оперативни интервенции в болницата всички оперативни интервенции се таксуват срещу заплащане. Заплаща се за една хирургична интервенция, свързана с CSG, която има максимално съотношение на разходите. В същото време за случаи на лечение, при които се планира извършване на един и същи вид операции на сдвоени органи и комбинирани хирургични интервенции, се прилага коефициентът на сложност на лечението на пациента. Списъкът на комбинираните хирургични интервенции и Списъкът на подобни операции върху сдвоени органи и симетрични области на тялото са дадени в Приложения 13, 14.

Тарифи за медицинско обслужване в дневен стационар

3.23. Средният стандарт за финансово предоставяне на медицинска помощ на едно осигурено лице, определен въз основа на стандартите за обема на медицинската помощ и финансовите разходи за единица обем, установени от TPOMS, е 1027,7 рубли.

3.24. Основната ставка на случай на лечение в дневна болница е 10 746 рубли, като се вземе предвид коефициентът на диференциация от 12 680 рубли. Основната ставка може да се преразглежда на тримесечна база, като се вземе предвид реалното изпълнение на одобрените обеми и разходите за медицинска помощ, предоставяна в дневна болница.

3.24.1. Основната ставка на случай на лечение в дневна болница от 01.08.2018 г. е 10 678 рубли, като се вземе предвид коефициентът на диференциация от 12 600 рубли.

3.25. Списъкът на клиничните и статистическите групи заболявания, коефициентите на относителна интензивност на разходите и коефициентите за управление по групи, цената на един случай, размерът на плащането за прекъснати случаи са дадени в Приложение 19.

3.26. Процедура за плащане за прекъснати случаи на лечение. За целите на плащане прекъснатите случаи включват случаи, когато пациент е преместен от едно структурно звено в друго в рамките на същата медицинска организация, когато пациент е преместен в друга медицинска организация, пациентът е преждевременно изписан от медицинска организация, пациентът отказва по-нататъшно лечение , смърт, както и случаи, при които продължителността на хоспитализацията е по-малка от 3 дни включително. Размерът на плащането за прекъснати случаи се определя за всяка група (Приложение 19), с изключение на KSG 5001 „Ин витро оплождане“, KSG 5002 „Ин витро оплождане (потвърдена бременност).

3.26.1. Заплащането на две DRG за заболявания, принадлежащи към един и същ клас ICD, се извършва по време на медицинската рехабилитация на пациента след приключване на лечението в същата медицинска организация за заболяването, за което е проведено лечението.

Тарифи за линейка

3.27. Средният стандарт за финансово предоставяне на медицинска помощ на осигурено лице, определен въз основа на стандартите за обема на медицинската помощ и финансовите разходи за единица обем, установени от TPOMS, е 777,2 рубли.

3.28. Размерът на средния регионален стандарт на глава от населението за изчисляване на диференцирани стандарти на глава от населението за финансиране на спешна медицинска помощ е 64,20 рубли. на 1 осигурено лице на месец.

3.29. При изчисляване на стандарта на глава от населението (Приложение 20) се използва интегриран коефициент на диференциация. Интегрираният коефициент на диференциация взема предвид коефициента на възраст-пол, изчислен, като се вземат предвид коефициентите за потребление на медицинска помощ по пол и възрастови групи (Приложение 21), и коефициентът на диференциация, който отчита средния радиус на зоната на обслужване .

3.30. Разходите за извикване на линейка за взаимно разплащане по видове екипи и разходите за индивидуални медицински услуги са дадени в Приложение 22.

3.31. При генериране на регистри на акаунти се вземат предвид всички обаждания към необвързани пациенти по одобрени тарифи. Взаимните разплащания за предоставяна медицинска помощ между медицински организации се отчитат в рамките на централизираното сетълмент, извършвано от TFOMS. Регистърът на сметките за медицинска организация включва всички обеми на извършената медицинска помощ. Консолидираната сметка се намалява със сумата на средствата, които трябва да бъдат преведени на други медицински организации за медицински услуги.

Тарифна структура

3.32. Структурата на тарифите за заплащане на медицински грижи е установена в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване на Кемеровска област и включва разходите за заплати, начисления за заплати, други плащания, закупуване на лекарства, консумативи, храна, мек инвентар , медицински инструменти, реактиви и химикали, други инвентари, разходи за заплащане на разходите за лабораторни и инструментални изследвания, проведени в други институции (при липса на лабораторно и диагностично оборудване в медицинска организация), кетъринг (при липса на организирано хранене в медицинска организация), разходи за заплащане на комуникационни услуги, транспортни услуги, комунални услуги, работи и услуги за поддръжка на имущество, разходи за наем за ползване на имущество, плащане за софтуер и други услуги, социално осигуряване за служители на медицински организации, установено законодателството на Руската федерация, други разходи, разходи за придобиване на дълготрайни активи (оборудване, производство и домакински инвентар) на стойност до сто хиляди рубли на единица.

Подробна информация със списък на разходите, включени в тарифите, е дадена в Приложение 23.

3.33. Следните разходи на медицински организации не са включени в тарифната структура и не подлежат на плащане за сметка на задължителната медицинска застраховка:

  • несвързани с дейностите по TPOMS, включително разходи за поддръжка на имущество, отдадено под наем и (или) използвано в търговска дейност;
  • за основен ремонт на нефинансови активи (включително сгради и конструкции, закупуване на материали за основния ремонт и възнаграждения на служителите, участващи в основния ремонт, изготвяне и проверка на проектно-сметни документи, основен ремонт на оборудване, превозни средства и др.);
  • за закупуване на имунобиологични препарати за ваксиниране на населението съгласно Националния календар на превантивните ваксинации и календара на профилактичните ваксинации по епидемични показания;
  • за придобиване на дълготрайни активи на стойност повече от 100 000 рубли на единица;
  • разходи за заплащане на висше и/или средно специализирано образование, ординатура, стаж;
  • други разходи, финансирани по ДОПК от бюджетите на всички нива.

3.34. Ако има няколко източника на финансиране, не се допуска възстановяване на общоболнични разходи само за сметка на задължителната медицинска застраховка. При разпределяне на разходите по източници на финансиране е необходимо да се определят подходящи критерии за разпределение на разходите по източници за разходни позиции и да се одобрят в счетоводната политика на организацията.

3.35. Разпределението на общоболничните разходи, разходите на помощните отделения по източници на финансиране, както и по условията за предоставяне на медицинска помощ (амбулаторна, дневна, денонощна болница и СМП) се извършва в един от следните начини:

  • пропорционално на фонда на заплатите на основния персонал, пряко ангажиран с предоставянето на медицинска помощ (медицински услуги);
  • пропорционално на обема на предоставяните медицински услуги;
  • пропорционално на дела на дохода в общия доход на медицинска организация;
  • пропорционално на друг избран референтен критерий.

3.36. Делът на разходите за текущата поддръжка на медицинските организации се взема предвид при изчисляване на тарифите въз основа на средния дял на разходите от тази група в общия размер на разходите, установени в системата на CHI за предходния финансов период по видове медицински грижи.

4. СУМА НА НЕПЛАЩАНЕ ИЛИ НЕПЪЛНО ПЛАЩАНЕ НА РАЗХОДИТЕ ЗА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ

4.1. Заплащането на медицинска помощ се извършва, като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, извършено в съответствие с Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условия за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, утвърдени със заповед на ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230.

4.2. За нарушения, установени в хода на наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка, медицинските организации носят отговорност в съответствие с член 40 от Федералния закон № 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" с мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

4.3. Основанието за частично или пълно неплащане на медицинска помощ са резултатите от наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, извършено по начина, утвърден с нормативните и административните документи на Министерство на здравеопазването на Русия, Федералният фонд за OMS, DODN KO и TFOMS KO.

4.4. Тарифите за медицински грижи, одобрени с това Тарифно споразумение, се използват за изчисляване на сумата, която не се плаща (намаляване на плащането) въз основа на резултатите от наблюдението на обема, времето и качеството на медицинската помощ (с изключение на медицинския и икономически контрол, изчисляването на сумата, неплатима въз основа на резултатите от която се извършва по прогнозната цена на делото в регистъра). Списъкът на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) и размерът на наложените санкции са дадени в Приложение 24.

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

5.1. Отделни характеристики на изчисляването и плащането на разходите за медицинска помощ се установяват от Алгоритъма за изчисляване на разходите за медицинска помощ (Приложение 26).

5.2. Ако принадлежността на гражданин към HIO се промени по време на периода на лечение, посещенията се разпределят между HMO, като се отчита действителната застраховка през периода на медицинска помощ, лечебният случай се заплаща от HMO, в който пациентът е бил осигурен в началото на лечението. Ако пациентът не е бил осигурен в началото на лечението, плащането се извършва от HMO, който е осигурил гражданина в края на лечението.

5.3. Разходите за лечение на осигурените се определят съгласно тарифите, които са в сила към първия ден от месеца на фактуриране. Промените, направени в Тарифния договор, влизат в сила от периода на фактуриране, следващ месеца, през който е взето решението, освен ако не е установен различен ред за влизане в сила.

5.4. Индексацията на тарифите за медицински услуги се извършва въз основа на действителното получаване на средства за задължителна медицинска застраховка.

5.5. Настоящият Тарифен договор се прилага за взаимоотношенията на страните по отношение на плащанията за медицинско обслужване от 01.2018 г. до 31.12.2018 г. Това споразумение може да бъде изменено или допълнено със съгласието на всички страни. Промените и допълненията са неразделна част от това споразумение от момента на подписването им от страните.

5.6. Следните приложения са неразделна част от това Тарифно споразумение:

  1. Списък на медицинските организации, предоставящи медицинска помощ в системата на CHI, и начини на плащане;
  2. Класификатор на основните медицински услуги за предоставяне на първична здравна помощ специализирана дентална помощ, предоставяна на амбулаторна база, изразена в конвенционални единици за интензивност на труда (UUT);
  3. Средни тарифи и стандарти за изчисляване на разходите за договорени обеми на медицинска помощ;
  4. Норми на глава от населението за финансиране на извънболнична медицинска помощ;
  5. Съотношение на разходите за пол и възраст за заплащане на медицинска помощ, предоставяна амбулаторно;
  6. Списък на показателите за ефективност на медицинските организации;
  7. Целеви показатели за изпълнение на медицинските организации;
  8. Тарифи за посещения, обжалвания на медицински специалисти;
  9. Тарифи за медицински услуги за междуинституционални и междутериториални населени места;
  10. Тарифи за индивидуални медицински услуги (без взаимни разплащания);
  11. Тарифи за завършен случай на клиничен преглед и профилактични медицински прегледи;
  12. Списък на клинични и статистически групи заболявания, коефициенти на относителна интензивност на разходите и коефициенти на управленско въздействие за заплащане на медицинска помощ, предоставена в стационарни условия, цена на лечебен случай, размер на плащането за прекъснати случаи;
  13. Списък на комбинираните хирургични интервенции;
  14. Списък на подобни операции върху сдвоени органи и симетрични области на тялото;
  15. Списък с комбинации от различни видове противораково лечение в рамките на 1 хоспитализация;
  16. Списък на DRG, които се считат за супер дълги за престой над 45 дни;
  17. Списък на ДСГ, които не предвиждат възможност за избор между критерия за диагноза и обслужване;
  18. Тарифи за високотехнологично медицинско обслужване;
  19. Списък на клинични и статистически групи заболявания, коефициенти на относителна интензивност на разходите и коефициенти на управленско въздействие за заплащане на медицинска помощ, предоставена в дневен стационар, стойност на лечебен случай, размер на плащането за прекъснати случаи;
  20. Стандарти на глава от населението за финансиране на спешна медицинска помощ;
  21. Съотношение на разходите за пол и възраст за спешна медицинска помощ;
  22. Разходите за извикване на линейка за взаимни разплащания по вид екипи;
  23. Списък на разходите, включени в структурата на тарифата за заплащане на медицинска помощ;
  24. Списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и плащане на глоби от медицинска организация въз основа на резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията на медицинска помощ, както и гарантиране на правата на осигурени граждани и размера на санкциите;
  25. продължителност на лечението;
  26. Алгоритъм за изчисляване на разходите за медицинска помощ.

Тарифното споразумение за CHI за следващата година беше одобрено в края на годината. Отговорник за разработването на тарифи за лечебни заведения е комисията за разработване на териториалната програма на TFOMS.

Разглежда се ситуацията, когато комисията реши да намали тарифата без предупреждение, в резултат на което лечебното заведение претърпя сериозни загуби.

↯ Още статии в списанието

Тарифно споразумение за CHI

Разгледайте практическата ситуация и я анализирайте подробно от правна гледна точка. Лечебното заведение работи в системата на задължителното медицинско осигуряване, притежава разрешително за извършване на медицинска дейност, включено е в регистрите на лечебните заведения.

Комисията за разработване на териториалната част на програмата за задължително медицинско осигуряване ежегодно разработва и одобрява регионално тарифно споразумение, което е валидно в рамките на съответния субект на Руската федерация.

В края на 2016 г. беше одобрено тарифното споразумение за 2017 г. За една от медицинските услуги, предоставяни в лечебно заведение, беше определена тарифа за плащане на 7000 рубли. Тази тарифа се прилагаше при разплащания между TFOMS и застрахователни компании от началото на годината до 15 май 2017 г.

В началото на май Комисията изпрати тарифно споразумение до лечебното заведение, от което следва, че предварително установената тарифа за тази медицинска услуга е намалена на 5000 рубли. В същото време началото на това споразумение се определя от 01.01.2016 г., тоест за изминалите месеци.

Приложение N 1.1. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ, използващи начина на заплащане на медицинска помощ съгласно стандарта за финансиране на глава от населението за лица, приложен към медицинската организация Приложение N 1.1-a. Списък на медицинските организации, предоставящи медицинска помощ в дневна болница, използвайки метода на заплащане на медицинска помощ съгласно стандарта за финансиране на подушен ден за лица, прикрепени към медицинска организация Приложение N 1.2. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ по направление на други медицински организации с прикрепени лица и участващи в хоризонтални изчисления Приложение N 1.2-а. Списък на медицинските организации, предоставящи медицинска помощ в дневна болница по направление на други медицински организации с прикрепени лица и участващи в хоризонтални изчисления. Приложение N 1.3. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ и специализирана медицинска помощ, които не участват в хоризонтални изчисления Приложение N 1.3-a. Списък на медицинските организации, предоставящи медицинска помощ в дневна болница, които не участват в хоризонтални изчисления
  • Приложение N 1.4. Процедурата за присъединяване и регистриране на граждани, осигурени по задължителна медицинска застраховка на територията на Москва, към медицински организации, участващи в изпълнението на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, предоставящи първична здравна помощ, както и първична здравна помощ в профила "стоматология" , като се използва методът заплащане на медицинска помощ по стандарта за финансиране на глава от населението за
      • Приложение 1. Заявление за избор на медицинска организация за получаване на първична здравна помощ Приложение 2. Заявление за избор на медицинска организация за получаване на първична здравна помощ Приложение 4. Заявление за избор на медицинска организация за получаване на първична здравна помощ в профил „стоматология“ Приложение 5 Информирано съгласие за условията за предоставяне на първична здравна помощ при избор на медицинска организация Приложение 6. Информирано съгласие за условията за предоставяне на първична здравна помощ по профил „стоматология“ при избор на медицинска организация
    Приложение N 1.5. Списъкът на медицинските услуги, предоставяни независимо от наличието на направление от медицински организации на мястото на закрепване на осигурените лица като част от спешни мерки, разходите за които се възстановяват в хоризонтални разплащания с Приложение N 1.6.1. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ в областта на "стоматологията", като използват метода на заплащане на медицинска помощ според стандарта на финансиране на подушен брой за присъединили се към медицинска организация Приложение N 1.6.2. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ в областта на "стоматологията" по направление на други медицински организации, които са прикрепили лица и участват в хоризонтални изчисления. Приложение N 1.6.3. Списък на медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ в областта на "стоматологията", които не участват в хоризонтални изчисления
  • Приложение N 3. Инструкции за отчитане на медицинска помощ
    • Приложение N 4. Списък на медицинските организации, предоставящи спешна медицинска помощ извън медицински организации. Приложение N 5. Наредба за реда за заплащане на медицински грижи, предоставени по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване в Москва в рамките на Програмата за териториално задължително медицинско осигуряване, използвани, наред с други неща, за хоризонтални изчисления. Приложение N 7. Коефициенти на диференциация по пол и възраст на стандарта на глава от населението за медицински организации с финансиране на глава от населението, които предоставят първична здравна помощ Приложение N 7.1. Коефициенти на полово-възрастова диференциация на стандарта на глава от населението за медицински организации с финансиране на глава от населението, предоставящи първична здравна помощ в профил "стоматология" Приложение N 8.1. Тарифи за заплащане на медицинска помощ, предоставена в болница за завършени случаи на лечение на заболяването в рамките на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване Приложение N 8.2. Тарифи за заплащане на медицинска помощ, предоставяна в стационарни условия за определени медицински услуги по Програма за териториално задължително медицинско осигуряване Приложение N 10. Тарифи за заплащане на медицинска помощ, предоставяна в дневен стационар в рамките на Програма за териториално задължително медицинско осигуряване, използвани между други неща, за хоризонтални плащания Приложение N 10.1. Списъкът на медицинските услуги, предоставяни в дневна болница на възрастни и деца, които не са взети предвид в стандарта за финансиране на глава от населението за лица, прикрепени към медицинска организация
  • Приложение N 12. Редът за изчисляване и прехвърляне на средства за финансиране на глава от населението на лечебни организации, предоставящи първична здравна помощ, и на лечебни организации, предоставящи първична здравна помощ в направление "стоматология", амбулаторно на прикрепени лица за 2017 г.
    • Приложение N 13.1. Списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и последиците от неизпълнение на договорни задължения за предоставяне на медицинска помощ на граждани, осигурени по задължителна медицинска застраховка в Москва Приложение N 13.2. Списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и последиците от неизпълнение на договорни задължения за предоставяне на медицинска помощ на граждани, осигурени по задължителна медицинска застраховка в други региони на Руската федерация. Приложение N 13.3. Списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и последиците от неизпълнение на договорни задължения за предоставяне на медицинска помощ на граждани, които не са идентифицирани и не са осигурени по задължителна медицинска застраховка Приложение N 13.5. Списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и последиците от неизпълнението на договорните задължения за предоставяне на спешна, включително спешна специализирана медицинска помощ на граждани, осигурени по задължителна медицинска застраховка в други региони на Руската федерация Приложение N 13.6. Списъкът на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) и последиците от неизпълнение на договорните задължения за предоставяне на спешна, включително спешна специализирана медицинска помощ на граждани, които не са идентифицирани и не са осигурени по задължителна медицинска помощ застраховка Приложение N 14. Редът за изпращане на предложения за регистриране на медицинска помощ в Работната група за изчисляване и коригиране на тарифите в системата на ЦЗИ Приложение N 14.1. Технологична карта на медицинските услуги Приложение N 14.2. Технологична карта на комплексна медицинска услуга Приложение № 15. Стандартна форма на заявление на медицинска организация, участваща в системата на задължително медицинско осигуряване в Москва, относно корекция на обема на медицинските грижи и финансовата подкрепа

    Тарифно споразумение
    да плаща за медицински грижи, предоставени по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване на град Москва за 2017 г.
    (Москва, 29 декември 2016 г.)

    С промени и допълнения от:

    наричани по-долу Страните, в съответствие с част 2 на член 30 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация", са сключили това Тарифно споразумение за заплащане на предоставените медицински грижи по Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване на град Москва за 2017 г. (наричана по-долу Тарифното споразумение), както следва:

    Отворете текущата версия на документа в момента или получете пълен достъп до системата GARANT за 3 дни безплатно!

    Ако сте потребител на интернет версията на системата GARANT, можете да отворите този документ веднага или да го заявите чрез горещата линия в системата.