दूरभाष और रोधगलन का विभेदक निदान। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता व्याख्यान का विभेदक निदान और उपचार

बशख़िर राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय
अस्पताल चिकित्सा विभाग №2
विभेदक निदान और
फुफ्फुसीय थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का उपचार
धमनियों
भाषण
छठे और सातवें वर्ष के छात्रों के लिए
चिकित्सा संकाय (अंशकालिक शिक्षा)
प्रो आर.ए. दावलेटशिन

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का विभेदक निदान और उपचार।

व्यावहारिक अभ्यास के लिए एटलस
छठे वर्ष के मेडिकल छात्र
संकाय (अंशकालिक)
प्रशिक्षण)

पल्मोनरी एम्बोलिज्म (पीई) - रोड़ा
फुफ्फुसीय धमनी की ट्रंक या मुख्य शाखाएं
नसों में बनने वाले थ्रोम्बस कण
प्रणालीगत परिसंचरण या दायां कक्ष
दिल और वर्तमान के साथ फुफ्फुसीय धमनी में लाया गया
रक्त।
पीई अस्पताल में भर्ती होने के मुख्य कारणों में से एक है,
मृत्यु दर और विकलांगता। TELA का कब्जा
मृत्यु के सबसे सामान्य कारणों में तीसरा स्थान,
दूसरा - कई कारणों से अचानक मौतऔर है
अस्पताल मृत्यु दर का सबसे आम कारण।
हर साल, 0.1% आबादी पीई से मर जाती है।

कभी-कभी अंतर करना मुश्किल होता है
थ्रोम्बोम्बोलिज़्म और स्थानीय
फुफ्फुसीय प्रणाली में घनास्त्रता
धमनियां, इसलिए उन्हें माना जाता है
एकल लक्षण परिसर के रूप में।

पाटे का रोगजनन

यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के विशेषज्ञों ने पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार पीई को वर्गीकृत करने का प्रस्ताव रखा।

पीई को बड़े पैमाने पर माना जाता है यदि रोगियों के पास
कार्डियोजेनिक शॉक का विकास और/या
हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक रक्तचाप में 90 मिमी . से कम की कमी)
एचजी या 40 मिमी एचजी की कमी। और मूल से अधिक
स्तर जो 15 मिनट से अधिक समय तक रहता है और इससे संबंधित नहीं है
हाइपोवोल्मिया, सेप्सिस, अतालता)। बड़े पैमाने पर तेल

50 से अधिक%।
गैर-विशाल पीई का निदान रोगियों में किया जाता है
स्पष्ट संकेतों के बिना स्थिर हेमोडायनामिक्स
सही वेंट्रिकुलर विफलता। गैर-विशाल TELA
फेफड़ों के संवहनी बिस्तर की रुकावट के साथ विकसित होता है
50% से कम।
हालत के साथ गैर-बड़े पैमाने पर पीई वाले रोगियों में
दाएं वेंट्रिकल के हाइपोकिनेसिया के लक्षणों की पहचान करना
(इकोकार्डियोग्राफी के दौरान) और स्थिर
हेमोडायनामिक्स, एक उपसमूह प्रतिष्ठित है - सबमैसिव
तेला. सबमैसिव पीई रुकावट के साथ विकसित होता है

विकास की गंभीरता के अनुसार, पीई के निम्नलिखित रूप प्रतिष्ठित हैं: - तीव्र - अचानक शुरुआत, उरोस्थि के पीछे दर्द, सांस की तकलीफ, रक्तचाप कम होना,

विकास की गंभीरता के अनुसार, निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है:
तेला:
- तीव्र - अचानक शुरुआत, सीने में दर्द,
सांस की तकलीफ, निम्न रक्तचाप, लक्षण
तीव्र कोर पल्मोनेल, संभवतः विकासशील
प्रतिरोधी झटका;
- सबस्यूट - श्वसन की प्रगति और
सही वेंट्रिकुलर विफलता, थ्रोम्बिन रोधगलन निमोनिया के लक्षण;
- जीर्ण, आवर्तक - बार-बार
सांस की तकलीफ के एपिसोड, थ्रोम्बिन रोधगलन के लक्षण
निमोनिया, उपस्थिति और प्रगति
पीरियड्स के साथ क्रॉनिक हार्ट फेल्योर
तीव्रता, लक्षणों की उपस्थिति और प्रगति
क्रोनिक कोर पल्मोनेल।

पीई . का नैदानिक ​​वर्गीकरण

1)
2)
3)
4)
5)
6)
बिजली तेज (या बेहोशी);
तीव्र (तेज़), में मृत्यु की शुरुआत के साथ
कई दसियों मिनट के लिए;
सबस्यूट (धीमा), शुरुआत के साथ
कुछ घंटों या दिनों में मृत्यु;
जीर्ण, जब कई के लिए
महीने या दिन बढ़ते हैं
सही वेंट्रिकुलर विफलता;
विभिन्न की छूट के साथ relapsing
अवधि और एकाधिक
फिर से आना;
मिटाया हुआ या छोटा

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता में मुख्य नैदानिक ​​सिंड्रोम

कार्डिएक सिंड्रोम:
- तीव्र संचार विफलता;
- प्रतिरोधी झटका (20-58%);
- तीव्र कोर पल्मोनेल सिंड्रोम;
- एनजाइना दर्द के समान;
- तचीकार्डिया।
पल्मोनरी-फुफ्फुस सिंड्रोम:
- सांस लेने में कठिनाई;
- खांसी;
- हेमोप्टीसिस;
- अतिताप।
सेरेब्रल सिंड्रोम:
- बेहोशी;
- आक्षेप।
रेनल सिंड्रोम:
- ओलिगोनुरिया।
पेट सिंड्रोम:
- दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द।

पीई . का निदान

पीई पर शक है तो तय करना जरूरी
निम्नलिखित नैदानिक ​​कार्य:
एक एम्बोलिज्म की उपस्थिति की पुष्टि करें;
थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का पता लगाएं
फुफ्फुसीय वाहिकाओं;
एम्बोलिक घाव की सीमा निर्धारित करें
फेफड़ों के संवहनी बिस्तर;
हेमोडायनामिक्स की स्थिति का बड़े पैमाने पर आकलन करें और
रक्त परिसंचरण का छोटा चक्र;
एम्बोलिज्म के स्रोत की पहचान करें, संभावना का आकलन करें
उसका पुनरावर्तन।

पीई के लिए अनिवार्य अध्ययन (सभी रोगियों में आयोजित)

धमनी रक्त गैसों का अध्ययन,
इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पंजीकरण - ईसीजी,
छाती का एक्स - रे,
इकोकार्डियोग्राफी,
छिड़काव सिन्टीग्राफी
फेफड़े/सर्पिल कम्प्यूटरीकृत
टोमोग्राफी,
अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया
मुख्य पैर की नसें,
डी-डिमर की परिभाषा);

संकेतों के अनुसार अनुसंधान

एंजियोपल्मोनोग्राफी,
दबाव माप
सही विभागों की गुहा
दिल,
कंट्रास्ट फेलोग्राफ़ी

पीई के साथ ईसीजी। मैकगिन-व्हाइट सिंड्रोम: S1Q3T3

इकोसीजी निम्नलिखित लक्षणों की उपस्थिति में परोक्ष रूप से पीई के निदान की पुष्टि कर सकता है: हाइपोकिनेसिया और पैनक्रिया का फैलाव; के बीच विरोधाभासी आंदोलन

इकोकार्डियोग्राफी परोक्ष रूप से पुष्टि कर सकती है
निम्नलिखित की उपस्थिति में पीई का निदान
संकेत: हाइपोकिनेसिया और अग्न्याशय का फैलाव;
विरोधाभासी आंदोलन
इंटरवेंट्रीकुलर सेप्टम;
त्रिकपर्दी regurgitation;
श्वसन की अनुपस्थिति / कमी
अवर वेना कावा का पतन; फैलाव
ला; पीएच के संकेत; गुहा घनास्त्रता
दायां अलिंद और निलय। कर सकना
पेरिकार्डियल इफ्यूजन का पता लगाना।
रक्त का दाहिनी से बायीं ओर शंटिंग
खुला हुआ अंडाकार खिड़की.

पीई . में इकोकार्डियोग्राफी

परफ्यूजन लंग स्किन्टिग्राफी (PSL)।

विधि परिधीय के दृश्य पर आधारित है
मैक्रोएग्रीगेट्स का उपयोग करके फुफ्फुसीय संवहनी बिस्तर
मानव एल्बुमिन पर 99 mTc का लेबल लगा हुआ है। दोषों के लिए
एम्बोलिक मूल का छिड़काव विशेषता है: एक स्पष्ट
चित्रण, त्रिकोणीय आकार और स्थान,
प्रभावितों के रक्त आपूर्ति के क्षेत्र के अनुरूप
पोत (शेयर, खंड); अक्सर कई
छिड़काव दोष। छिड़काव का पता लगाते समय
एक लोब या पूरे फेफड़े से जुड़े दोष,
स्किंटिग्राफी की विशिष्टता 81% (उच्च .) है
पीई की संभावना की डिग्री)। केवल खंडीय की उपस्थिति
दोष इस आंकड़े को 50% तक कम कर देता है (औसत
पीई की संभावना की डिग्री)। और उपखंड - 9% तक
(पीई की कम संभावना)। पीएसएल अनुमति नहीं देता
थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का सटीक स्थानीयकरण स्थापित करें,
क्योंकि यह उस क्षेत्र को प्रकट करता है जहां यह रक्त की आपूर्ति करता है
प्रभावित पोत, प्रभावित पोत ही नहीं।

संवहनी विपरीत के साथ सर्पिल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एससीटी)। यह विधि आपको एलए में थ्रोम्बी की कल्पना करने की अनुमति देती है, साथ ही साथ परिवर्तन

सर्पिल कंप्यूटेड टोमोग्राफी
(एससीटी) संवहनी विपरीत के साथ। इस
विधि थ्रोम्बी के दृश्य की अनुमति देती है
एलए, साथ ही फेफड़ों में होने वाले परिवर्तन
छाती के अन्य रोग
(ट्यूमर, संवहनी विसंगतियाँ,
एंजियोसारकोमा), जो प्रकट हो सकता है
पीएसएल या दोष में छिड़काव दोष
एपीजी के साथ भरना। नैदानिक ​​मानदंड
इन अध्ययनों में एम्बोलिज्म समान हैं
जो एपीजी में हैं। इसकी संवेदनशीलता
एम्बोलस के स्थानीयकरण में विधि अधिक है
बड़े विमानों में और काफी कम के साथ
उपखंड और छोटे को नुकसान
धमनियां।

एपीजी दिखाया गया है

अनिश्चित स्किंटिग्राफी निष्कर्ष
फेफड़े
फ्लेबोथ्रोमोसिस का कोई संकेत नहीं
अल्ट्रासाउंड परिणाम
अनुसंधान (अल्ट्रासाउंड), फेलोबोग्राफी के साथ
विकास का नैदानिक ​​संदेह
तेला;
धारण करने का निर्णय
तीव्र रोगियों में थ्रोम्बोइम्बोलेक्टोमी
कोर पल्मोनेल और/या कार्डियोजेनिक
झटका
आवर्तक पीई;
हेपरिन के क्षेत्रीय प्रशासन और
थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं (विशेषकर
रक्तस्राव के उच्च जोखिम में)।

1. पोत के लुमेन में भरने का दोष पीई का सबसे विशिष्ट एंजियोग्राफिक संकेत है। दोष बेलनाकार हो सकते हैं या

1. पात्र के लुमेन में भरण दोष - सबसे अधिक
पीई की विशेषता एंजियोग्राफिक संकेत।
दोष बेलनाकार हो सकते हैं और
बड़ा व्यास, इंगित करता है
इलियोकावल में उनका प्राथमिक गठन
खंड।
2. पोत का पूर्ण अवरोध (पोत का "विच्छेदन",
इसके विपरीत को तोड़ना)। बड़े पैमाने पर पीई के साथ
यह लक्षण लोबार धमनियों के स्तर पर है
5% मामलों में देखा गया, अधिक बार (45% में) यह
लोबार धमनियों के स्तर पर पाया जाता है,
में स्थित थ्रोम्बोइम्बोलस के लिए बाहर का
मुख्य फुफ्फुसीय धमनी।

रक्त में डी-डिमर का निर्धारण। शिरापरक घनास्त्रता वाले अधिकांश रोगियों में, अंतर्जात फाइब्रिनोलिसिस मनाया जाता है, जो विनाश का कारण बनता है

रक्त में डी-डिमर का निर्धारण। अधिकांश
शिरापरक घनास्त्रता वाले रोगियों को मनाया गया
अंतर्जात फाइब्रिनोलिसिस, जो कारण बनता है
डी-डिमर्स के गठन के साथ फाइब्रिन का विनाश।
में डी-डिमर के स्तर को बढ़ाने की संवेदनशीलता
हालांकि, डीवीटी/पीई का निदान 99% तक पहुंच जाता है
विशिष्टता केवल 55% है, क्योंकि
दिल का दौरा पड़ने पर डी-डिमर का स्तर बढ़ सकता है
मायोकार्डियम, कैंसर, रक्तस्राव, संक्रमण। उपरांत
सर्जिकल हस्तक्षेप और अन्य
रोग। डी-डिमर का सामान्य स्तर
(500 एमसीजी / एल से कम) प्लाज्मा में (परिणामों के अनुसार
एंजाइम से जुड़े इम्युनोसॉरबेंट परख एलिसा) के साथ अनुमति देता है
की धारणा को अस्वीकार करने के लिए 90% से अधिक सटीकता
पीई की उपस्थिति

डीवीटी के निदान की पुष्टि के लिए "स्वर्ण मानक" कंट्रास्ट फेलोबोग्राफी है, जो उपस्थिति, सटीक स्थानीयकरण को स्थापित करने की अनुमति देता है

के लिए "स्वर्ण मानक"
डीवीटी के निदान की पुष्टि है
कंट्रास्ट फ्लेबोग्राफी,
अस्तित्व स्थापित करने के लिए
सटीक स्थानीयकरण,
शिरापरक घनास्त्रता की व्यापकता।
इलियोकैवोग्राफी एक जरूरी है
के मुद्दे को संबोधित करने के लिए अनुसंधान
कैवाफिल्टर आरोपण।

डीवीटी के निदान के लिए सबसे अधिक जानकारीपूर्ण गैर-आक्रामक तरीके डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड और डॉपलर सोनोग्राफी हैं। अल्ट्रासाउंड पर घनास्त्रता के लक्षण

सबसे अधिक जानकारीपूर्ण गैर-आक्रामक तरीके
डीवीटी का निदान डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड है और
डॉप्लरोग्राफी। घनास्त्रता के लक्षण
अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग: दीवार हठ
दबाव में नसें, साथ में बढ़ी हुई इकोोजेनेसिटी
गतिमान रक्त की तुलना में, रक्त प्रवाह में कमी
प्रभावित पोत में। के लिए डीवीटी मानदंड
डॉपलर अल्ट्रासाउंड हैं: नहीं
या रक्त प्रवाह में कमी, नहीं या
श्वसन परीक्षणों के दौरान रक्त प्रवाह का कमजोर होना,
जब पैर दूर से संकुचित होता है तो रक्त प्रवाह में वृद्धि होती है
अध्ययन के तहत खंड, एक प्रतिगामी की उपस्थिति
पैर को अधिक समीप से निचोड़ने पर रक्त का प्रवाह
अध्ययन के तहत खंड।

पहले चरण में, पीई की नैदानिक ​​​​संभावना का आकलन किया जाता है, जो रोगी में पहचान पर आधारित होता है: 1) वीटीई के लिए जोखिम कारक, 2) सांस की तकलीफ / टैचीपनिया, pl

नैदानिक ​​का आकलन करने के लिए पहला कदम है
पीई की संभावना, जो की पहचान पर आधारित है
रोगी: 1) एफआर वीटीई, 2) सांस की तकलीफ / क्षिप्रहृदयता, फुफ्फुस
दर्द या हेमोप्टीसिस और 3) बहिष्करण (के अनुसार
ईसीजी और छाती का एक्स-रे)
पीई के समान सिंड्रोम।
जिन रोगियों में रोग प्रकट होता है
संचार पतन, तीव्र अग्नाशयी अपर्याप्तता का विकास, उच्च के साथ समूह से संबंधित है
पीई (बड़े पैमाने पर) की नैदानिक ​​​​संभावना। पर
निम्न और मध्यम नैदानिक ​​​​संभावना की जाती है
डी-डिमर का अध्ययन। नकारात्मक परिणाम
विश्लेषण पीई को बाहर करने की अनुमति देता है।

दूसरे चरण में, अनुसंधान किया जाता है। पीई के निदान की पुष्टि करने के लिए। पैर के एम्बोलिक घाव के स्थानीयकरण और सीमा को निर्दिष्ट करें

दूसरे चरण में, अनुसंधान किया जाता है।
पीई के निदान की पुष्टि करने के लिए।
एम्बोलिक का स्थान और सीमा निर्दिष्ट करें
फुफ्फुसीय धमनी घाव
(पीएसएल, एपीजी या एससीटी पीए कंट्रास्ट के साथ);
हेमोडायनामिक गड़बड़ी की गंभीरता का आकलन करें
रक्त परिसंचरण का छोटा और बड़ा चक्र
(इकोसीजी); एम्बोलिज़ेशन का स्रोत स्थापित करें
(नसों का अल्ट्रासाउंड, इलियोकैवोग्राफी - आईसीजी)।

यदि पीई पर संदेह है, तो परीक्षा से पहले और परीक्षा के दौरान, इसकी सिफारिश की जाती है

सख्त बिस्तर आराम के साथ
पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए;
शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए
जलसेक चिकित्सा;
10,000 इकाइयों का अंतःशिरा बोलस इंजेक्शन
हेपरिन;
नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन की साँस लेना;
अग्नाशयी अपर्याप्तता और / or . के विकास के साथ
कार्डियोजेनिक शॉक - नियुक्ति
डोबुटामाइन का अंतःशिरा जलसेक,
रियोपॉलीग्लुसीन, निमोनिया के दिल के दौरे के साथ - एंटीबायोटिक्स।

पीई के उपचार के लिए सिफारिशें: 1. पीई वाले अधिकांश रोगियों के लिए, प्रणालीगत फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है (ग्रेड 1 ए)। सुझाना

पीई के उपचार के लिए सिफारिशें:
1. पीई वाले अधिकांश रोगियों के लिए, प्रणालीगत
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी (ग्रेड 1 ए)। उपयोग को सीमित करने का प्रस्ताव है
केवल अस्थिर रोगियों के लिए प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस
हेमोडायनामिक्स (ग्रेड 2 बी), सही वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के साथ संभव है
टेनेक्टेप्लेस का प्रशासन।
2. स्थानीय ट्रांसकैथेटर फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी का प्रयोग न करें
(डिग्री 1 सी)।
3. पीई वाले रोगियों में जो फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी प्राप्त कर रहे हैं,
अल्पकालिक फाइब्रिनोलिटिक को वरीयता देने का प्रस्ताव है
मोड (डिग्री 2C)।
4. पीई वाले अधिकांश रोगियों में, पल्मोनरी एम्बोलेक्टोमी की सिफारिश नहीं की जाती है।
धमनियां (ग्रेड 1 सी)। कुछ गंभीर रूप से बीमार रोगियों में
ऐसी स्थिति जो फाइब्रिनोलिटिक के लिए पर्याप्त समय नहीं छोड़ती है
चिकित्सा, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का संकेत दिया जाता है (ग्रेड 2सी)।
5. एंटीकोआगुलेंट के contraindications या जटिलताओं वाले रोगियों में
चिकित्सा, साथ ही आवर्तक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के साथ, पर्याप्त होने के बावजूद
थक्कारोधी चिकित्सा, एक कम कावा फिल्टर की स्थापना की सिफारिश की जाती है
(डिग्री 2सी)।

पीई की लंबी अवधि की रोकथाम के लिए सिफारिशें: 1. प्रतिवर्ती जोखिम कारकों वाले पीई के पहले एपिसोड वाले रोगियों के लिए, दीर्घकालिक

पीई की दीर्घकालिक रोकथाम के लिए सिफारिशें:
1. रिवर्सिबल के साथ पीई के पहले एपिसोड वाले मरीजों के लिए
जोखिम कारक दीर्घकालिक उपचार की सलाह देते हैं
अप्रत्यक्ष थक्कारोधी 6 महीने के लिए (ग्रेड 1 ए)।
2. अज्ञातहेतुक पीई के पहले एपिसोड वाले रोगियों के लिए
कम से कम 12 के लिए अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के साथ अनुशंसित उपचार
महीने, लेकिन आजीवन उपयोग की आवश्यकता है (ग्रेड 1 ए)।
अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के साथ चिकित्सा का लक्ष्य INR बनाए रखना है
(INR) 2.5 पर (रेंज 2.0-3.0) (ग्रेड 1A)।
3. अनुशंसित नहीं उच्च तीव्रता चिकित्सा आहार
अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (INR रेंज 3.1 से 4.0)
(डिग्री 1 ए)। अप्रत्यक्ष चिकित्सा की सिफारिश नहीं की जाती है।
कम-तीव्रता वाले एंटीकोआगुलंट्स (INR रेंज 1.5 to .)
1.9) (डिग्री 1ए)।

वर्तमान में, LMWH (कम आणविक भार हेपरिन) का उपयोग गैर-विशाल PE के उपचार में किया जाता है, जो UFH (अप्रभावित हेपरिन) से कमतर नहीं है।

वर्तमान में, गैर-विशाल के उपचार में
TELA का उपयोग LMWH (कम आणविक भार) द्वारा किया जाता है
हेपरिन), यूएफएच से नीच नहीं
(अखंडित हेपरिन)
दक्षता और सुरक्षा, लेकिन
होने की संभावना बहुत कम है
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और आवश्यकता नहीं
प्रयोगशाला संकेतकों की निगरानी,
प्लेटलेट्स की संख्या को छोड़कर।
LMWH को दिन में 2 बार चमड़े के नीचे दिया जाता है
5 दिनों या उससे अधिक की दर से:
एनोक्सापारिन 1 मिलीग्राम/किलोग्राम (100 आईयू)। नाद्रोपेरिन
कैल्शियम 86 आईयू/किलोग्राम, डाल्टेपैरिन 100-120 आईयू/किलोग्राम।

हेपरिन थेरेपी (यूएफएच, एलएमडब्ल्यूएच) के पहले-दूसरे दिन से, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (वारफारिन, सिंकुमर) उनके अपेक्षित समर्थन के अनुरूप खुराक में निर्धारित किए जाते हैं।

हेपरिन थेरेपी के पहले-दूसरे दिन से (UFH, LMWH) निर्धारित है
अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (वारफारिन, सिंकुमर)
उनकी अपेक्षा के अनुरूप खुराक
रखरखाव खुराक (5 मिलीग्राम वार्फरिन, 3 मिलीग्राम
सिंकुमारा)। दवा की खुराक को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है
INR के निगरानी परिणाम, जो
तक दैनिक निर्धारित
इसका चिकित्सीय मूल्य (2.0-3.0), फिर 2-3 बार
पहले 2 सप्ताह के लिए प्रति सप्ताह, फिर 1
सप्ताह में एक बार या उससे कम (महीने में एक बार) के आधार पर
परिणामों की स्थिरता।
अप्रत्यक्ष के साथ उपचार की अवधि
थक्कारोधी वीटीई की प्रकृति और की उपस्थिति पर निर्भर करता है
फादर

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) बड़े पैमाने पर और सबमैसिव पीई वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। इसे विकास के 14 दिनों के भीतर प्रशासित किया जा सकता है

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) का संकेत दिया गया है
बड़े पैमाने पर और विनम्र फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता वाले रोगी।
इसे 14 दिनों के भीतर नियुक्त किया जा सकता है
रोग के विकास का समय, लेकिन
उपचार का सबसे बड़ा प्रभाव देखा जाता है
प्रारंभिक थ्रोम्बोलिसिस के साथ (में
अगले 3-7 दिनों में)।
के लिए अनिवार्य शर्तें
TLT हैं: विश्वसनीय सत्यापन
निदान (पीएसएल, एपीएच), संभावना
प्रयोगशाला नियंत्रण का कार्यान्वयन।

बड़े पैमाने पर पीई, टीएलटी के लिए contraindications, और गहन दवा चिकित्सा की अप्रभावीता की उपस्थिति में सर्जिकल एम्बोलेक्टोमी उचित है।

सर्जिकल एम्बोलेक्टोमी उचित
बड़े पैमाने पर पीई की उपस्थिति में,
टीएलटी और अक्षमता के लिए मतभेद
गहन चिकित्सा देखभाल और
घनास्त्रता। के लिए सर्वश्रेष्ठ उम्मीदवार
ऑपरेशन उप-योग वाला रोगी है
ट्रंक और ला की मुख्य शाखाओं की रुकावट।
एम्बोलेक्टोमी में सर्जिकल मृत्यु दर
20-50% है। विकल्प
सर्जिकल हस्तक्षेप है
पर्क्यूटेनियस एम्बोलेक्टोमी या कैथेटर
थ्रोम्बोम्बोलिक विखंडन।

कावा फिल्टर इम्प्लांटेशन (KF)

थक्कारोधी चिकित्सा के लिए मतभेद
या गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं
इसका आवेदन;
आवर्तक पीई या समीपस्थ
पृष्ठभूमि के खिलाफ फ्लेबोथ्रोमोसिस का प्रसार
पर्याप्त थक्कारोधी चिकित्सा;
बड़े पैमाने पर तेला;
एलए से थ्रोम्बोइम्बोलेक्टोमी;
विस्तारित फ्लोटिंग थ्रोम्बस
इलियोकैवल शिरापरक खंड;
कम वाले रोगियों में पीई
कार्डियोपल्मोनरी रिजर्व और गंभीर पीएच;
चिकित्सा के सहायक के रूप में गर्भवती महिलाओं में पीई
हेपरिन या contraindications
थक्कारोधी का उपयोग।

पीई रोग का निदान

पर शीघ्र निदानऔर पर्याप्त
अधिकांश में उपचार रोग का निदान (से अधिक
90%) पीई वाले रोगी अनुकूल हैं।
मृत्यु दर काफी हद तक निर्धारित होती है
अंतर्निहित हृदय और फेफड़ों की बीमारी
वास्तव में तेला। हेपरिन थेरेपी के साथ 36%
छिड़काव scintigram पर दोष
5 दिनों में फेफड़े गायब हो जाते हैं। 2 के अंत तक
सप्ताह, 52% दोषों के गायब होने का उल्लेख किया गया है,
तीसरे के अंत तक - 73% और पहले वर्ष के अंत तक - 76%।
धमनी हाइपोक्सिमिया और परिवर्तन
जैसे ही वे हल होते हैं रेडियोग्राफ़ गायब हो जाते हैं
तेला. बड़े पैमाने पर अन्त: शल्यता, अग्नाशयी अपर्याप्तता और धमनी हाइपोटेंशन वाले रोगियों में
अस्पताल में मृत्यु दर उच्च बनी हुई है
(32%)। क्रोनिक PH . से कम समय में विकसित होता है
1% मरीज।

फुफ्फुसीय धमनी प्रणाली में थ्रोम्बोइम्बोलिज्म को अन्य प्रकार के एम्बोलिज्म (वायु, वसा, ट्यूमर कोशिकाएं, आदि), प्राथमिक फुफ्फुसीय घनास्त्रता, ब्रोन्कियल धमनी एम्बोलिज्म, मायोकार्डियल रोधगलन, विदारक महाधमनी धमनीविस्फार, फेफड़े और फुस्फुस के तीव्र रोग (निमोनिया) से अलग किया जाना चाहिए। , एटेलेक्टासिस, न्यूमोथोरैक्स, आदि), वक्ष सर्जरी के बाद तीव्र जटिलताएं, मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ और आंतरिक अंगों के अन्य रोग।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में सबसे आम गलती मायोकार्डियल रोधगलन का अति-निदान है। यह नैदानिक ​​​​तस्वीर की समानता और ईसीजी डेटा की व्याख्या करने में कठिनाई के कारण है, विशेष रूप से पिछले रोधगलन की पृष्ठभूमि के खिलाफ। इन स्थितियों के विभेदक निदान में, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पीई आमतौर पर पश्चात की अवधि में और उन व्यक्तियों में विकसित होता है जिन्हें लंबे समय तक बिस्तर पर रहने के लिए मजबूर किया जाता है; यह रोग के पहले दिनों से सांस की तकलीफ और क्षिप्रहृदयता की विशेषता है, अधिक स्पष्ट सायनोसिस, अक्सर सांस लेने के साथ दर्द का संबंध, कभी-कभी हेमोप्टीसिस, रक्त और ईएसआर में ल्यूकोसाइट्स में समानांतर वृद्धि, फेफड़ों की क्षति के नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल संकेत तीव्र कोर पल्मोनेल के शारीरिक और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत। इसके अलावा, पीई के साथ, एसपारटिक ट्रांसएमिनेस और क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज की सामान्य गतिविधि अक्सर एलडीएच (विशेष रूप से एलडीएच 1) की बढ़ी हुई गतिविधि के साथ देखी जाती है।

ईसीजी पर पीई के विशिष्ट लक्षणों के विपरीत। "डायग्नोस्टिक मेथड्स" सेक्शन में संकेत दिया गया है, मायोकार्डियल इंफार्क्शन में विशेषता परिवर्तन देखे गए हैं: पैथोलॉजिकल क्यू वेव, एसटी इंटरवल शिफ्ट, टी वेव पोलरिटी में बदलाव, जबकि मायोकार्डियल इंफार्क्शन की अवधि के अनुरूप परिवर्तनों की एक निश्चित गतिशीलता है। विशेषता कोर पल्मोनेल की एक तस्वीर की अनुपस्थिति, बाएं दिल के परिवर्तन (हाइपरट्रॉफी, अधिभार) की उपस्थिति है।

पीई में गलत निदान के बीच दूसरा स्थान निमोनिया है। विभेदक निदान में, किसी को पीई के विकास के लिए पूर्वसूचक कारकों को ध्यान में रखना चाहिए, एम्बोलिज्म के स्रोत की उपस्थिति और संबंधित नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल विशेषताएं (फुस्फुस का आवरण की प्रक्रिया में भागीदारी, घाव की बहुलता और प्रवासी प्रकृति, कमजोर संवहनी पैटर्न को मजबूत करने के बजाय, फेफड़ों की जड़ों में परिवर्तन, दाहिने दिल के तीव्र अधिभार की उपस्थिति)।

एक्यूट कोर पल्मोनेल सिंड्रोम विकसित हो सकता है परअस्थमा की स्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ ब्रोन्कियल अस्थमा से पीड़ित रोगी। पीई के लिए, ब्रोन्कियल अस्थमा के विपरीत, ब्रोन्कियल रुकावट सिंड्रोम विशेषता नहीं है।

गैर-थ्रोम्बोजेनिक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कई प्रकार भी तीव्र कोर पल्मोनेल सिंड्रोम के साथ होते हैं। इनमें वसा, वायु अन्त: शल्यता शामिल हैं; हेमटोजेनस मेटास्टेसिस के दौरान ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा एम्बोलिज्म, इसे अक्सर थ्रोम्बोटिक के साथ जोड़ा जाता है या माध्यमिक घनास्त्रता द्वारा जटिल होता है।

Subacute cor pulmonale कई आवर्तक PE और फेफड़े के कार्सिनोमैटोसिस में देखा जाता है। विशेषता एक्स-रे चित्र, एरिथ्रोसाइटोसिस की प्रवृत्ति, और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी से नकारात्मक परिणाम फेफड़े के कार्सिनोमैटोसिस के पक्ष में हैं।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और प्राथमिक घनास्त्रता के विभेदक निदान में औरफुफ्फुसीय धमनी प्रणाली फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास को महत्व देती है, जो घनास्त्रता के लिए अधिक विशिष्ट है। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के विपरीत, घनास्त्रता अधिक बार कार्बनिक परिवर्तन (वास्कुलिटिस, एथेरोस्क्लेरोसिस) की स्थितियों में विकसित होती है, रक्त के प्रवाह को धीमा करने की पृष्ठभूमि के खिलाफ, अधिक धीरे-धीरे विकसित होती है, नैदानिक ​​​​रूप से अधिक तीव्र सायनोसिस के साथ प्रकट होती है, और रेडियोलॉजिकल रूप से - इनमें से एक के प्रमुख विरूपण के साथ जड़ें। घनास्त्रता बढ़ने से आमतौर पर सबस्यूट या क्रॉनिक कोर पल्मोनेल का निर्माण होता है।

दैनिक नैदानिक ​​अभ्यास में, फुफ्फुसीय धमनी प्रणाली में घनास्त्रता की तुलना में पीई बहुत अधिक सामान्य है (साहित्य के अनुसार, लगभग 4 गुना)।

कुछ मामलों में, पीई को ब्रोन्कियल धमनियों के घनास्त्रता से अलग किया जाना चाहिए। ऐसी संभावना मौजूद है परआमवाती हृदय रोग, बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस, बाएं वेंट्रिकल के रोधगलन के बाद के धमनीविस्फार के रोगी, विशेष रूप से अलिंद फिब्रिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ। ऐसे मामलों को अन्य आंतरिक अंगों के दिल के दौरे के साथ फुफ्फुसीय रोधगलन की एक तस्वीर की विशेषता है, बाएं वेंट्रिकुलर अधिभार के लक्षणों की उपस्थिति।

कार्डियाल्जिया (के) रोजमर्रा के अभ्यास में सबसे आम लक्षणों (सिंड्रोम) में से एक है। K बड़ी संख्या में बीमारियों का प्रकटन है, जो अक्सर हृदय की वास्तविक विकृति से जुड़ा नहीं होता है। K को आमतौर पर हृदय के क्षेत्र में दर्द के रूप में समझा जाता है, जो एनजाइना पेक्टोरिस से इसकी विशेषताओं में भिन्न होता है। अनिवार्य रूप से छाती के बाईं ओर किसी भी दर्द को तब तक K माना जा सकता है जब तक कि निदान स्पष्ट न हो जाए।

सीने में दर्द के कारणों का वर्गीकरण

अब तक, डॉक्टरों ने हृदय के क्षेत्र में दर्द पैदा करने वाले सभी प्रकार के कारणों की पूरी तरह से पहचान नहीं की है। नोसोलॉजिकल और अंग सिद्धांतों के अनुसार दर्द सिंड्रोम का समूहन रोजमर्रा की जरूरतों के लिए सबसे सुविधाजनक लगता है। व्यावहारिक कार्य. परंपरागत रूप से, निम्नलिखित समूहों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

I. तीव्र दर्द जो रोगी के जीवन के लिए तत्काल खतरा बन जाता है (असहनीय दर्द):

तीव्र रोधगलन दौरे;

एनजाइना पेक्टोरिस का लंबे समय तक हमला;

फुफ्फुसीय अंतःशल्यता;

सहज वातिलवक्ष;

महाधमनी के विदारक धमनीविस्फार, साथ ही न्यूमोमेडियास्टिनिटिस, शुष्क फुफ्फुस, आवधिक बीमारी और अन्य।

द्वितीय. सशर्त रूप से सौम्य रोगों के कारण लंबे समय तक, आवर्ती दर्द:

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के रोग (एनजाइना पेक्टोरिस, गैर-कोरोनरी रोग, न्यूरोकिर्युलेटरी डिस्टोनिया और अन्य);

सांस की बीमारियों;

मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोग;

अन्नप्रणाली और अन्य अंगों के रोग जठरांत्र पथ(समूह II के रोगों की अधिक विस्तृत सूची

III. दर्द, जिसकी उत्पत्ति स्पष्ट नहीं है, कोरोनरी धमनी रोग के असामान्य रूप।

मुख्य विभेदित ज़ैब की समर्थन सुविधाएँ।

तीव्र रोधगलन (एएमआई)

दर्द की विशेषताएं: तीव्र रेट्रोस्टर्नल या पूरी छाती को पकड़ना, प्रकृति में जलन, नाइट्रोग्लिसरीन से राहत नहीं।

एनामनेसिस: अक्सर कोई इतिहास संबंधी डेटा नहीं होता है, लेकिन एक निर्विवाद "कोरोनरी" एनामनेसिस (एनजाइना पेक्टोरिस) संभव है।

नैदानिक ​​​​विशेषताएं: अतालता, सदमा, तीव्र बाएं निलय विफलता (फुफ्फुसीय एडिमा) का संभावित विकास।

प्रयोगशाला डेटा: ल्यूकोसाइटोसिस, क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज (CPK), लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (LDH), रक्त और मूत्र मायोग्लोबिन की गतिविधि में वृद्धि, रक्त शर्करा में "तनाव" में वृद्धि।

इंस्ट्रुमेंटल डेटा: ईसीजी, एसटी सेगमेंट एलिवेशन, पैथोलॉजिकल क्यू वेव या क्यूएस कॉम्प्लेक्स पर।

लंबे समय तक एनजाइना (15-30 मिनट से अधिक) (सी)

दर्द की विशेषताएं: वही (ऊपर देखें)।

एनामनेसिस: वही (ऊपर देखें)।

नैदानिक ​​​​विशेषताएं: रक्तचाप में वृद्धि, क्षिप्रहृदयता, ताल गड़बड़ी, शायद ही कभी - पतन।

उद्देश्य डेटा: गैर-विशिष्ट।

प्रयोगशाला डेटा: रक्त परीक्षण और जैव रासायनिक मापदंडों में कोई बदलाव नहीं है।

वाद्य डेटा: कुछ रोगियों में, एसटी खंड में कमी, टी लहर का उलटा।

सहज न्यूमोथोरैक्स (एसपी)

दर्द की विशेषताएं: सबसे तेज, अचानक उत्पन्न होना, मुख्य रूप से छाती के पार्श्व वर्गों में।

इतिहास: अक्सर एक लंबा "फुफ्फुसीय" इतिहास। नैदानिक ​​​​विशेषताएं: सांस की तकलीफ का उच्चारण। उद्देश्य डेटा: क्षिप्रहृदयता, उथली श्वास, न्यूमोथोरैक्स की तरफ टिम्मनाइटिस, एक ही स्थान पर सांस की आवाज़ का अभाव।

वाद्य डेटा: फ्लोरोस्कोपी पर, फुफ्फुस गुहा में हवा, ढह गया फेफड़ा; मीडियास्टिनम का स्वस्थ पक्ष में विस्थापन।

पल्मोनरी धमनी (पीई) के थ्रोम्बेम्बोलिज्म

दर्द की विशेषताएं: बड़े चड्डी के एम्बोलिज्म के साथ रेट्रोस्टर्नल या पैरास्टर्नल, परिधीय घावों के साथ छाती के पार्श्व वर्गों में, कभी-कभी दर्द तीव्र नहीं होता है।

इतिहास: क्रोनिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, पश्चात की अवधि, संभवतः तीव्र शुरुआत ("कोई इतिहास नहीं"), कभी-कभी कैंसर।

नैदानिक ​​​​विशेषताएं: सांस की तकलीफ, अक्सर झटका, बाद में हेमोप्टीसिस।

उद्देश्य डेटा: फुफ्फुसीय धमनी पर संभव सिस्टोलिक बड़बड़ाहट।

प्रयोगशाला डेटा: ल्यूकोसाइटोसिस।

वाद्य डेटा: दाहिने दिल के तीव्र अधिभार के ईसीजी संकेत (मानक लीड में सिंड्रोम एस आई-क्यू III, दाहिने छाती में नकारात्मक टी तरंगें, III, एवीएफ, दायां बंडल शाखा ब्लॉक); दाहिने दिल के तीव्र विस्तार और फुफ्फुसीय धमनी के शंकु, फुफ्फुसीय रोधगलन के एक्स-रे संकेत।

डिसॉल्विंग एओर्टिक एन्यूरिज्म (आरएए)

दर्द की विशेषताएं: रीढ़ के साथ विकिरण के साथ तीव्र रेट्रोस्टर्नल, वंक्षण क्षेत्र में, अक्सर लहरदार। केवल मादक दर्दनाशक दवाओं द्वारा हटाया गया।

इतिहास: गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप, s-m Morfan, उपदंश, छाती का आघात।

नैदानिक ​​​​विशेषताएं: अक्सर हृदय के तीव्र संपीड़न के संकेत - हेमोपेरिकार्डियम: शरीर के ऊपरी आधे हिस्से का सायनोसिस, ग्रीवा नसों की तेज सूजन, एक छोटी सी लगातार नाड़ी, रक्तचाप में कमी, आदि।

उद्देश्यपरक डेटा: तीव्र फैलावसंवहनी बंडल, बाहों में रक्तचाप में अंतर, महाधमनी के ऊपर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट की उपस्थिति और जुगुलर फोसा में एक स्पंदित ट्यूमर।

प्रयोगशाला डेटा: एनीमिया संभव है।

वाद्य डेटा: फ्लोरोस्कोपी के साथ, महाधमनी की छाया का एक महत्वपूर्ण विस्तार।

विभेदक निदान के लिए सामान्य विचार

एएमआई, पीई, एसपी और आरएए। उन बीमारियों से संबंधित हैं जिनके लिए चिकित्सक को तत्काल विभेदक निदान करने में सक्षम होने की आवश्यकता होती है। चिकित्सक द्वारा दर्द का गलत मूल्यांकन गलत निदान निष्कर्ष की ओर ले जाता है। यह, बदले में, उस विकट स्थिति में रोगी के लिए एक भयावह भूमिका निभा सकता है जो सीधे उसके जीवन के लिए खतरा है। कई क्लीनिकों के व्यावहारिक अनुभव से पता चलता है कि यह गंभीर स्थितियों में है कि डॉक्टर सबसे बड़ी संख्या में गलतियाँ करते हैं। वस्तुनिष्ठ कारणों से आपातकालीन स्थितियों में दर्द की प्रकृति में अंतर करना मुश्किल है। यह कठिनाई, सबसे पहले, तीव्र विकृति विज्ञान में दर्द की समानता के कारण है, और दूसरी बात, एक हमले का तीव्र विकास और रोगी की स्थिति की गंभीरता दर्द सिंड्रोम का विस्तार से विश्लेषण करने का अवसर और समय नहीं देती है। लेकिन इसके बावजूद, डॉक्टर को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि उसने सही निदान करने के लिए रोगी से पूछताछ और निष्पक्ष रूप से जांच करते समय हर संभव प्रयास किया।

आत्म-जांच परीक्षण

1. सहसंबद्ध 1) आरएए और 2) एएमआई दर्द सिंड्रोम की निम्नलिखित विशेषताएं: ए) दोनों हाथों में विकिरण के साथ छाती में तीव्र दर्द; बी) रीढ़ की हड्डी के साथ कमर तक, पीछे की ओर विकीर्ण दर्द; ग) धड़ को मोड़ते समय उरोस्थि के पीछे दर्द।

"2. 1) एएमआई और 2) एसपी निम्नलिखित नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ: ए) फुफ्फुसीय एडिमा; बी) छाती के एक तरफ टायम्पेनाइटिस; सी) जटिल कार्डियक अतालता; डी) हेमोप्टीसिस; ई) एक पर श्वसन ध्वनियों की अनुपस्थिति पक्ष।

3. निम्नलिखित नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ 1) पीई और 2) आरएए के साथ सहसंबंध: ए) कार्डियक अस्थमा; बी) तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता; ग) जुगुलर फोसा में एक स्पंदित ट्यूमर; डी) हेमोप्टीसिस; डी) महाधमनी पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट।

4. 1) एएमआई, 2) पीई, 3) एसपी, 4) आरएए के साथ सहसंबद्ध निम्नलिखित एनामेनेस्टिक डेटा: ए) क्रोनिक पल्मोनरी पैथोलॉजी; बी) सिफलिस; बी) धमनी उच्च रक्तचाप; डी) पैल्विक अंगों पर सर्जरी; ई) चलते समय उरोस्थि के पीछे दर्द (इतिहास)।

5. सहसंबद्ध 1) एएमआई, 2) पीई, 3) एसपी, 4) आरएए निम्नलिखित अतिरिक्त संकेत: ए) ल्यूकोसाइटोसिस; बी) एनीमिया; सी) सिंड्रोम एस आई -क्यू III; डी) एसटी खंड का उन्नयन; ई) हृदय के दाहिने हिस्से का रेडियोलॉजिकल रूप से तीव्र विस्तार; ई) फेफड़े का पतन; जी) रक्त मायोप्यूबिन में वृद्धि।

मुख्य नैदानिक ​​​​संकेत जो छाती में तीव्र दर्द के मामले में एक अनुमानित निदान करने की अनुमति देते हैं (अलिलुएव एन जी एट अल के अनुसार।)

संकेतक सुझाए गए निदान

इतिहास डेटा

एनजाइना पेक्टोरिस एक्यूट कोरोनरी पैथोलॉजी

थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, आलिंद फिब्रिलेशन, टेल ऑपरेशन

फेफड़े की बीमारी

धमनी उच्च रक्तचाप, उपदंश, s-m Marfana RLL

भौतिक अनुसंधान

तचीपनिया, सायनोसिस बॉडी, एसपी

संयुक्त उद्यम के प्रभावित पक्ष पर श्वास की अनुपस्थिति, टाइम्पेनाइटिस

जटिल हृदय अतालता एक्यूट कोरोनरी पैथोलॉजी

तीव्र कार्डियोवास्कुलर के लक्षण

या पल्मोनरी अपर्याप्तता

तीव्र कोरोनरी पैथोलॉजी आरएलएल, पीई, एसपी

अनुपस्थित थोरैसिक कटिस्नायुशूल। पेशीय-चेहरे का s-we और अन्य गैर-हृदय दर्द, कोरोनरी विकृति के मिटाए गए रूप (कम अक्सर)

ईसीजी डेटा:

पैथोलॉजिकल क्यू वेव, क्यूएस एमआई कॉम्प्लेक्स, एसटी एलिवेशन

एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन, नेगेटिव एनजाइना, संभावित पीई, टी-वेव एएमआई

गैर-विशिष्ट टी-वेव परिवर्तन, गैर-कार्डियक एसटी-सेगमेंट पैथोलॉजी, कोई ईसीजी परिवर्तन नहीं

एक्स-रे डेटा

फुफ्फुस गुहा में हवा, ढह गया एसआई फेफड़े

आरोही महाधमनी RAA . का तीव्र विस्तार

बार-बार और लंबे समय तक सीने में दर्द के कारणों की सूची

I. हृदय प्रणाली के रोग।

1. मायोकार्डियम के रोग।

ए कोरोनरोजेनिक: कोरोनरी धमनी रोग, आदि।

बी गैर-कोरोनरी: मायोकार्डिटिस, मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी, कार्डियोमायोपैथी।

2. पेरीकार्डियम के रोग: पेरीकार्डिटिस, आदि।

3. एंडोकार्डियम के रोग: जन्मजात और अधिग्रहित हृदय दोष, अन्तर्हृद्शोथ, आगे को बढ़ाव मित्राल वाल्वऔर आदि।

4. कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के कार्यात्मक विकार: न्यूरोकिर्युलेटरी डिस्टोनिया।

5. बड़े जहाजों की विकृति: महाधमनी धमनीविस्फार, आदि।

6. आवश्यक उच्च रक्तचाप और रोगसूचक उच्च रक्तचाप।

द्वितीय. ब्रोन्कोपल्मोनरी तंत्र और फुस्फुस के रोग: फुफ्फुस, फुफ्फुस निमोनिया, आदि।

III. मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोग: सर्विकोथोरेसिक रीढ़ की ओस्टियोचोन्ड्रोसिस, इंटरकोस्टल न्यूरिटिस, एस-एम छोटापेक्टोरल मांसपेशी, स्केलीन पेशी का s-m (Nafziger का s-m), कोस्टल चोंड्राइटिस (टिएट्ज़ का s-m), झूठी VIII-X पसलियाँ (साइरिएक्स का s-m), मोंडोर रोग, आदि।

चतुर्थ। अन्नप्रणाली और जठरांत्र संबंधी मार्ग के अन्य अंगों के रोग: ग्रासनलीशोथ, कार्डिया के अचलासिया, हाइटल हर्निया, आदि।

व्यवहार में, सबसे अधिक बार, कोरोनरी धमनी रोग, मायोकार्डिटिस, मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी, कार्डियोमायोपैथी, न्यूरोकिर्युलेटरी डिस्टोनिया, माइट्रल वाल्व प्रोलैप्स, फुफ्फुस, ओस्टियोचोन्ड्रोसिस, हाइटल हर्निया और टिट्ज़ सिंड्रोम के बीच विभेदक निदान करना पड़ता है।

हृद्पेशीय रोधगलन- यह हृदय की मांसपेशियों का एक घाव है जो एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के साथ हृदय की धमनियों में से एक के घनास्त्रता (अवरोध) के कारण इसकी रक्त आपूर्ति में तीव्र व्यवधान के कारण होता है। एमआई कोरोनरी हृदय रोग का एक तीव्र रूप है। यह तब होता है जब हृदय की मांसपेशियों के किसी भी हिस्से में रक्त की आपूर्ति बाधित हो जाती है। यदि रक्त की आपूर्ति 15-20 मिनट या उससे अधिक समय तक बाधित रहती है, तो हृदय का "भूखा" भाग मर जाता है। हृदय कोशिकाओं की मृत्यु (परिगलन) की इस साइट को मायोकार्डियल इंफार्क्शन कहा जाता है। हृदय की मांसपेशियों के संबंधित खंड में रक्त का प्रवाह गड़बड़ा जाता है यदि हृदय के जहाजों में से एक के लुमेन में स्थित एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका एक भार की कार्रवाई के तहत नष्ट हो जाती है, और क्षति के स्थल पर एक रक्त का थक्का (थ्रोम्बस) बनता है। . वहीं, व्यक्ति को उरोस्थि के पीछे असहनीय दर्द होता है, जो नाइट्रोग्लिसरीन की कई गोलियां लगातार लेने से भी आराम नहीं मिलता है।

एटियलजि मायोकार्डियल रोधगलन मायोकार्डियम (कोरोनरी धमनी) की आपूर्ति करने वाले पोत के लुमेन में रुकावट के परिणामस्वरूप विकसित होता है। कारण हो सकते हैं (घटना की आवृत्ति के अनुसार):

कोरोनरी धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस (घनास्त्रता, पट्टिका रुकावट) 93-98%

सर्जिकल रुकावट (एंजियोप्लास्टी के लिए धमनी बंधाव या विच्छेदन)

कोरोनरी धमनी एम्बोलिज़ेशन (कोगुलोपैथी में घनास्त्रता, वसा अन्त: शल्यता, आदि)

कोरोनरी धमनियों की ऐंठन

अलग से, दिल का दौरा हृदय दोष (महाधमनी से कोरोनरी धमनियों की असामान्य उत्पत्ति) से अलग होता है।

जोखिम कारक: तंबाकू धूम्रपान और निष्क्रिय धूम्रपान। धमनी का उच्च रक्तचाप।

रक्त में एलडीएल ("खराब" कोलेस्ट्रॉल) का ऊंचा स्तर

रक्त में एचडीएल ("अच्छा" कोलेस्ट्रॉल) का निम्न स्तर

उच्च स्तररक्त में ट्राइग्लिसराइड्स। शारीरिक गतिविधि का निम्न स्तर

उम्र। वायु प्रदुषण । महिलाओं की तुलना में पुरुषों को रोधगलन से पीड़ित होने की अधिक संभावना है

मोटापा। मद्यपान। मधुमेह।

अतीत में रोधगलन और एथेरोस्क्लेरोसिस के किसी भी अन्य अभिव्यक्तियों की अभिव्यक्ति

रोगजननचरण हैं:

1. इस्किमिया 2. क्षति (नेक्रोबायोसिस)। 3. परिगलन

इस्किमिया दिल के दौरे का पूर्वसूचक हो सकता है और काफी लंबे समय तक चल सकता है। प्रक्रिया के केंद्र में मायोकार्डियल हेमोडायनामिक्स का उल्लंघन है। हृदय की धमनी के लुमेन का इस हद तक संकुचित होना कि मायोकार्डियम को रक्त की आपूर्ति के प्रतिबंध की भरपाई नहीं की जा सकती, आमतौर पर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है। ज्यादातर ऐसा तब होता है जब धमनी अपने क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र के 70% तक संकुचित हो जाती है। जब प्रतिपूरक तंत्र समाप्त हो जाते हैं, तो वे क्षति की बात करते हैं, फिर चयापचय और मायोकार्डियल फ़ंक्शन प्रभावित होते हैं। परिवर्तन प्रतिवर्ती (इस्किमिया) हो सकते हैं। क्षति का चरण 4 से 7 घंटे तक रहता है। परिगलन अपरिवर्तनीय क्षति की विशेषता है। रोधगलन के 1-2 सप्ताह बाद, नेक्रोटिक क्षेत्र को निशान ऊतक से बदलना शुरू हो जाता है। निशान का अंतिम गठन 1-2 महीने के बाद होता है।

नैदानिक ​​तस्वीरमुख्य नैदानिक ​​संकेत उरोस्थि (एंजाइनल दर्द) के पीछे तीव्र दर्द है। हालांकि, दर्द संवेदनाएं परिवर्तनशील हो सकती हैं। रोगी को छाती में बेचैनी, पेट, गले, हाथ, कंधे के ब्लेड में दर्द की शिकायत हो सकती है। अक्सर रोग प्रकृति में दर्द रहित होता है, जो रोगियों के लिए विशिष्ट होता है मधुमेह.

दर्द सिंड्रोम 15 मिनट से अधिक समय तक बना रहता है (1 घंटे तक रह सकता है) और कुछ घंटों के बाद, या आवेदन के बाद बंद हो जाता है मादक दर्दनाशक दवाओंनाइट्रेट्स अप्रभावी हैं। खूब पसीना आता है।

बड़े-फोकल घावों के 20-30% मामलों में, दिल की विफलता के लक्षण विकसित होते हैं। रोगी सांस की तकलीफ, अनुत्पादक खांसी की रिपोर्ट करते हैं।

अक्सर अतालता होती है। एक नियम के रूप में, ये एक्सट्रैसिस्टोल या आलिंद फिब्रिलेशन के विभिन्न रूप हैं। अक्सर रोधगलन का एकमात्र लक्षण अचानक कार्डियक अरेस्ट होता है।

पूर्वगामी कारक शारीरिक गतिविधि, मनो-भावनात्मक तनाव, थकान, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट है।

रोधगलन के असामान्य रूप

कुछ मामलों में, मायोकार्डियल रोधगलन के लक्षण असामान्य हो सकते हैं। यह नैदानिक ​​​​तस्वीर मायोकार्डियल रोधगलन का निदान करना मुश्किल बनाती है। मायोकार्डियल रोधगलन के निम्नलिखित असामान्य रूप हैं:

पेट का रूप - दिल के दौरे के लक्षण ऊपरी पेट में दर्द, हिचकी, सूजन, मतली, उल्टी है। इस मामले में, दिल के दौरे के लक्षण तीव्र अग्नाशयशोथ के समान हो सकते हैं।

दमा का रूप - दिल के दौरे के लक्षण सांस की तकलीफ में वृद्धि द्वारा दर्शाए जाते हैं। दिल के दौरे के लक्षण अस्थमा के दौरे के समान ही होते हैं।

दिल के दौरे के दौरान असामान्य दर्द सिंड्रोम छाती में नहीं, बल्कि हाथ, कंधे, निचले जबड़े, इलियाक फोसा में स्थानीयकृत दर्द द्वारा दर्शाया जा सकता है।

दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया दुर्लभ है। दिल के दौरे का ऐसा विकास मधुमेह के रोगियों के लिए सबसे विशिष्ट है, जिसमें संवेदनशीलता का उल्लंघन रोग (मधुमेह) की अभिव्यक्तियों में से एक है।

सेरेब्रल फॉर्म - दिल के दौरे के लक्षण चक्कर आना, बिगड़ा हुआ चेतना, तंत्रिका संबंधी लक्षण हैं।

कुछ मामलों में, वक्षीय रीढ़ की ओस्टियोचोन्ड्रोसिस वाले रोगियों में, मुख्य दर्द सिंड्रोमएमआई के साथ, के लिए एक विशेषता इंटरकोस्टल न्यूराल्जियाछाती में कमर दर्द, पीठ को पीछे, आगे, दोनों दिशाओं में झुकाने से बढ़ जाना।

रोधगलन के विकास की अवस्था (0-6 घंटे)

उद्धरण के लिए:शिलोव ए.एम., मेलनिक एम.वी., सनोदेज़ आई.डी., सिरोटिना आई.एल. फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म: पैथोफिज़ियोलॉजी, क्लिनिक, निदान, उपचार // ई.पू. 2003. नंबर 9। एस. 530

एमएमए का नाम आई.एम. सेचेनोव

टीफुफ्फुसीय धमनी (पीई) का rhomboembolism - ट्रंक के थ्रोम्बस या एम्बोलस द्वारा तीव्र रोड़ा, फुफ्फुसीय धमनी की एक या अधिक शाखाएं। पीई बेहतर और अवर वेना कावा की प्रणाली के घनास्त्रता के सिंड्रोम का एक अभिन्न अंग है (अधिक बार छोटे श्रोणि और गहरी नसों की नसों का घनास्त्रता) निचला सिरा), इसलिए, विदेशी व्यवहार में, इन दोनों रोगों को सामान्य नाम से जोड़ा जाता है - "शिरापरक घनास्र अंतःशल्यता" .

पीई व्यावहारिक चिकित्सा की एक अंतरराष्ट्रीय समस्या है: कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों से मृत्यु दर की संरचना में, यह मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और स्ट्रोक के बाद तीसरे स्थान पर है। आर्थिक रूप से विकसित देशों में, 0.1% आबादी हर साल पीई से मर जाती है। पीई का निदान इस तथ्य के कारण चिकित्सकों के लिए एक मुश्किल काम है कि नैदानिक ​​तस्वीर अंतर्निहित बीमारी (आईएचडी, सीएचएफ, सीएलडी) के तेज होने से जुड़ी है या ऑन्कोलॉजिकल बीमारियों, चोटों, प्रमुख सर्जिकल हस्तक्षेपों की जटिलताओं में से एक है। विशिष्ट निदान विधियां, जैसे एंजियोपल्मोनोग्राफी, स्किन्टिग्राफी, आइसोटोप के साथ छिड़काव-वेंटिलेशन अध्ययन, सर्पिल गणना और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग, एकल वैज्ञानिक और चिकित्सा केंद्रों में संभव हैं। जीवनकाल के दौरान, 70% से कम मामलों में पीई का निदान स्थापित किया जाता है। विभिन्न लेखकों के अनुसार, रोगजनक चिकित्सा के बिना रोगियों में मृत्यु दर 40% या उससे अधिक है, बड़े पैमाने पर थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के साथ यह 70% तक पहुंच जाता है, और समय पर चिकित्सा के साथ यह 2 से 8% तक होता है।

महामारी विज्ञान. में यूरोपीय देशविशेष रूप से, फ्रांस में, पीई के 100,000 तक मामले दर्ज किए जाते हैं, इंग्लैंड और स्कॉटलैंड में 65,000 पीई के साथ अस्पताल में भर्ती होते हैं, और इटली में - 60,000 रोगी सालाना। संयुक्त राज्य अमेरिका में, सालाना 150,000 रोगियों का निदान पीई के साथ एक जटिलता के रूप में किया जाता है विभिन्न रोग. अस्पताल में भर्ती मरीजों में, 70% चिकित्सीय रोगियों में हैं। फ्रामिंघम अध्ययन के अनुसार, अस्पताल में होने वाली सभी मृत्यु दर में पीई की हिस्सेदारी 15.6% है, सर्जिकल रोगियों की संख्या 18% और चिकित्सीय विकृति वाले रोगियों के लिए 82% है।

प्लेन ए एट अल (1996) से संकेत मिलता है कि फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता सामान्य सर्जरी के बाद 5% और आर्थोपेडिक सर्जरी के बाद 23.7% मौतों का कारण है। पल्मोनरी एम्बोलिज्म प्रसूति अभ्यास में अग्रणी स्थानों में से एक है: इस जटिलता से मृत्यु दर 1.5 से 2.7% प्रति 10,000 जन्म तक है, और मातृ मृत्यु दर की संरचना में 2.8-9.2% है।

महामारी विज्ञान के आंकड़ों का ऐसा बिखराव पीई की व्यापकता पर सटीक आंकड़ों की कमी के कारण है, जिसे वस्तुनिष्ठ कारणों से समझाया गया है:

• लगभग 50% मामलों में, पीई एपिसोड पर किसी का ध्यान नहीं जाता है;
• ज्यादातर मामलों में, शव परीक्षा में, फुफ्फुसीय धमनियों की केवल एक पूरी तरह से जांच से रक्त के थक्के या पिछले पीई के अवशिष्ट संकेतों का पता लगाया जा सकता है;
• कई मामलों में पीई के नैदानिक ​​लक्षण फेफड़ों और हृदय प्रणाली के रोगों के समान होते हैं;
• वाद्य तरीकेउच्च नैदानिक ​​​​विशिष्टता वाले पीई वाले रोगियों की जांच चिकित्सा संस्थानों के एक संकीर्ण दायरे के लिए उपलब्ध है।

एटियलजि. मूल रूप से, किसी भी स्थानीयकरण के शिरापरक घनास्त्रता को फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास से जटिल किया जा सकता है। इसका सबसे अधिक खतरनाक स्थानीयकरण अवर वेना कावा का बेसिन है, जिसके साथ सभी पीई का लगभग 90% जुड़ा हुआ है। सबसे अधिक बार, प्राथमिक थ्रोम्बस इलियोकैवल सेगमेंट या निचले छोरों के समीपस्थ नसों (पॉपलिटियल-फेमोरल सेगमेंट) में स्थित होता है। 50% मामलों में पीई द्वारा शिरापरक घनास्त्रता का ऐसा स्थानीयकरण जटिल है। निचले छोरों (निचले पैर) की बाहर की गहरी नसों में स्थानीयकरण के साथ शिरापरक घनास्त्रता पीई द्वारा 1 से 5% तक जटिल है।

हाल ही में, गहन देखभाल इकाइयों और गहन देखभाल इकाइयों में शिरापरक कैथेटर लगाने के परिणामस्वरूप बेहतर वेना कावा (3.5% तक) के बेसिन से पीई के मामलों में वृद्धि की खबरें आई हैं।

बहुत कम बार, सही आलिंद में स्थानीयकरण के साथ थ्रोम्बी, इसके फैलाव या आलिंद फिब्रिलेशन की स्थिति में, पीई की ओर ले जाता है।

रोगजननशिरा घनास्त्रता निर्धारित किया जाता है विरचो की त्रय: 1 - एंडोथेलियम को नुकसान (अधिक बार सूजन - फ़्लेबिटिस); 2 - शिरापरक रक्त प्रवाह धीमा करना; 3 - हाइपरकोएग्युलेबल सिंड्रोम। विरचो ट्रायड के कार्यान्वयन को निर्धारित करने वाले कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

पीई के विकास के लिए सबसे खतरनाक "फ्लोटिंग थ्रोम्बी" हैं, जिनका डिस्टल शिरापरक बिस्तर में एक निर्धारण बिंदु होता है; इसका बाकी हिस्सा स्वतंत्र रूप से स्थित है और इसकी पूरी लंबाई में नस की दीवारों से जुड़ा नहीं है, और उनकी लंबाई 5 से 20 सेमी तक भिन्न हो सकती है। एक "फ्लोटिंग थ्रोम्बस" आमतौर पर छोटी नसों में बनता है, और थ्रोम्बस के गठन की प्रक्रिया फैलती है लगभग बड़े लोगों के लिए: पैर की गहरी नसों से - पोपलीटल नस में, फिर गहरी और सामान्य ऊरु धमनी में, आंतरिक से - सामान्य इलियाक में, सामान्य इलियाक से - अवर वेना कावा में।

थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का आकार फुफ्फुसीय धमनी के जहाजों में उनके स्थानीयकरण को निर्धारित करता है, आमतौर पर वे फेफड़े के जहाजों के विभाजन के स्थानों में तय होते हैं। विभिन्न लेखकों के अनुसार, फुफ्फुसीय धमनी के ट्रंक और मुख्य शाखाओं का उभार 50%, लोबार और खंडीय - 22% में, छोटी शाखाओं में - 30% मामलों में होता है (चित्र 1)। दोनों फेफड़ों की धमनियों को एक साथ क्षति पीई के सभी मामलों में 65% तक पहुंच जाती है, 20% में - केवल दायां फेफड़ा प्रभावित होता है, 10% में - केवल बायां फेफड़ा, निचला लोब ऊपरी लोब की तुलना में 4 गुना अधिक बार प्रभावित होता है .

Fig.1 फुफ्फुसीय धमनी प्रणाली में थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के स्थानीयकरण की आवृत्ति

पीई . में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों का रोगजनन. जब पीई होता है, तो पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के दो तंत्र होते हैं: संवहनी बिस्तर की "यांत्रिक" रुकावट और जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों की रिहाई के परिणामस्वरूप हास्य संबंधी विकार।

फेफड़ों के धमनी बिस्तर की व्यापक थ्रोम्बोम्बोलिक बाधा (कमी) कुल क्षेत्रफलधमनी बिस्तर के लुमेन में 40-50%, जो फुफ्फुसीय धमनी की 2-3 शाखाओं की रोग प्रक्रिया में शामिल होने से मेल खाती है) कुल फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (OLVR) को बढ़ाता है, जो दाएं वेंट्रिकल से रक्त की निकासी को रोकता है। , बाएं वेंट्रिकल के भरने को कम कर देता है, जिससे कुल मिलाकर रक्त की मिनट मात्रा (एमओ) में कमी और रक्तचाप में गिरावट .

OLSS के कारण भी बढ़ता है वाहिकासंकीर्णन रिलीज के परिणामस्वरूप जैविक रूप से सक्रिय पदार्थ थ्रोम्बस (थ्रोम्बोक्सेन, हिस्टामाइन, सेरोटोनिन) में प्लेटलेट समुच्चय से, इसकी पुष्टि नैदानिक ​​​​और प्रयोगात्मक टिप्पणियों के आंकड़ों से होती है। एक कैथेटर (स्वान-गैंज़ जांच) की शुरूआत के बाद मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) वाले रोगियों में केंद्रीय हेमोडायनामिक्स (सीएच) की नैदानिक ​​​​जांच या निगरानी के दौरान, जो कि सही दिल और फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बेम्बोलस के आकार के व्यास में तुलनीय है। खंडीय जहाजों तक प्रणाली, पीई क्लीनिक नहीं मनाया जाता है। पीई के साथ जानवरों से रक्त सीरम के जलसेक के साथ एक प्रयोग में, हेमोडायनामिक और पीई की नैदानिक ​​​​लक्षण विशेषता स्वस्थ जानवरों में दर्ज की गई थी।

फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं के बंद होने के परिणामस्वरूप, फेफड़े के ऊतकों के गैर-सुगंधित, लेकिन हवादार क्षेत्र दिखाई देते हैं - "डेड स्पेस" , वेंटिलेशन-छिड़काव अनुपात> 1 (सामान्य वी/क्यू = 1) में वृद्धि से प्रकट होता है। जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों की रिहाई प्रभावित क्षेत्र में स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट में योगदान करती है, बाद में वायुकोशीय सर्फेक्टेंट के उत्पादन और विकास में कमी के साथ। श्वासरोध फेफड़े के ऊतक, जो फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह की समाप्ति के दूसरे दिन प्रकट होते हैं।

OLSS में वृद्धि विकास के साथ है फुफ्फुसीय उच्च रक्त - चाप , खोलना ब्रोन्कोपल्मोनरी शंट और वृद्धि रक्त दाएँ से बाएँ प्रवाहित होता है . उभरते धमनी हाइपोक्सिमिया दाएं वेंट्रिकल और एट्रियम में दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप फोरामेन ओवले के माध्यम से एट्रिया के स्तर पर दाएं से बाएं रक्त के निर्वहन से बढ़ सकता है।

फुफ्फुसीय, ब्रोन्कियल धमनियों और वायुमार्ग की प्रणाली के माध्यम से फेफड़े के ऊतकों को ऑक्सीजन वितरण में कमी विकास का कारण बन सकती है फेफड़े का रोधगलन .

तेला वर्गीकरण. यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी ने पैथोलॉजिकल प्रक्रिया (तीव्र, सबस्यूट और क्रोनिक आवर्तक) के विकास की गंभीरता के अनुसार फुफ्फुसीय संवहनी घावों (बड़े पैमाने पर और गैर-विशाल) की मात्रा के अनुसार पीई को वर्गीकृत करने का प्रस्ताव दिया।

TELA के रूप में माना जाता है बड़ा यदि रोगी कार्डियोजेनिक शॉक या हाइपोटेंशन (हाइपोवोल्मिया, सेप्सिस, अतालता से जुड़े नहीं) के लक्षण विकसित करते हैं।

गैर-विशाल TELA सही वेंट्रिकुलर विफलता के स्पष्ट संकेतों के बिना अपेक्षाकृत स्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों में निदान किया जाता है।

द्वारा नैदानिक ​​लक्षण कई लेखक पीई के तीन प्रकारों में अंतर करते हैं:

1. "इन्फार्क्ट निमोनिया" (फुफ्फुसीय धमनी की छोटी शाखाओं के थ्रोम्बोइम्बोलिज्म से मेल खाती है) - तीव्र डिस्पेनिया के रूप में प्रकट होता है, जब रोगी एक ऊर्ध्वाधर स्थिति, हेमोप्टीसिस, टैचीकार्डिया, छाती में परिधीय दर्द (फेफड़े के घाव की साइट) के परिणामस्वरूप बढ़ता है। रोग प्रक्रिया में फुस्फुस का आवरण की भागीदारी।

2. "एक्यूट कोर पल्मोनेल" (फुफ्फुसीय धमनी की बड़ी शाखाओं के थ्रोम्बोइम्बोलिज्म से मेल खाती है) - सांस की तकलीफ, कार्डियोजेनिक शॉक या हाइपोटेंशन, सीने में दर्द की अचानक शुरुआत।

3. "सांस की बिना प्रेरणा की कमी" (छोटी शाखाओं के बार-बार होने वाले पीई से मेल खाती है) - अचानक शुरू होने के एपिसोड, जल्दी से सांस लेने में तकलीफ, जो कुछ समय बाद क्रॉनिक कोर पल्मोनेल के क्लिनिक के रूप में प्रकट हो सकता है। रोग के इस पाठ्यक्रम वाले मरीजों में आमतौर पर पुरानी कार्डियोपल्मोनरी बीमारी का इतिहास नहीं होता है, और क्रोनिक कोर पल्मोनेल का विकास पीई के पिछले एपिसोड के संचयन का परिणाम है।

थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के नैदानिक ​​लक्षण. पीई की नैदानिक ​​तस्वीर फुफ्फुसीय धमनी घावों की मात्रा और रोगी की पूर्व-एम्बोलिक कार्डियोपल्मोनरी स्थिति (सीएचएफ, सीओपीडी) द्वारा निर्धारित की जाती है। विभिन्न लेखकों के अनुसार, पीई रोगियों की मुख्य शिकायतों की आवृत्ति (% में) तालिका 2 में प्रस्तुत की गई है।

सांस की तकलीफ की अचानक शुरुआत पीई में सबसे आम शिकायत है, यह तब बढ़ जाती है जब रोगी बैठने या खड़े होने की स्थिति में चला जाता है, जब हृदय के दाहिनी ओर रक्त का प्रवाह कम हो जाता है। फेफड़े में रक्त के प्रवाह में रुकावट की उपस्थिति में, बाएं वेंट्रिकल का भरना कम हो जाता है, जो एमओ में कमी और रक्तचाप में गिरावट में योगदान देता है। एचएफ में, रोगी के ऑर्थोसिस के साथ डिस्पेनिया कम हो जाता है, और निमोनिया या सीओपीडी में, यह रोगी की स्थिति में बदलाव के साथ नहीं बदलता है।

पीई के साथ छाती में परिधीय दर्द, जो फुफ्फुसीय धमनी की छोटी शाखाओं को नुकसान की सबसे विशेषता है, सूजन प्रक्रिया में आंत के फुस्फुस को शामिल करने के कारण होता है। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द जिगर के तीव्र वृद्धि और ग्लिसन कैप्सूल के खिंचाव का संकेत देता है। रेट्रोस्टर्नल एनजाइना दर्द फुफ्फुसीय धमनी की बड़ी शाखाओं के एम्बोलिज्म की विशेषता है, जो दाहिने दिल के तीव्र विस्तार के परिणामस्वरूप होता है, जिससे पेरिकार्डियम और विस्तारित दाहिने दिल के बीच कोरोनरी धमनियों का संपीड़न होता है। अक्सर, पीई से गुजरने वाले कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों में रेट्रोस्टर्नल दर्द होता है।

थूक में खूनी धारियों के रूप में पीई के परिणामस्वरूप दिल का दौरा निमोनिया के साथ हेमोप्टीसिस माइट्रल वाल्व स्टेनोसिस के साथ हेमोप्टीसिस से अलग है - खूनी थूक।

पीई के भौतिक संकेत (%) तालिका 3 में प्रस्तुत किए गए हैं।

फुफ्फुसीय धमनी के ऊपर द्वितीय स्वर का सुदृढ़ीकरण और पीई में एक सिस्टोलिक सरपट ताल की उपस्थिति फुफ्फुसीय धमनी प्रणाली में दबाव में वृद्धि और दाएं वेंट्रिकल के हाइपरफंक्शन का संकेत देती है।

पीई में तचीपनिया अक्सर प्रति मिनट 20 सांसों से अधिक होता है। और दृढ़ता और उथली श्वास की विशेषता है।

पीई में टैचीकार्डिया का स्तर सीधे संवहनी घावों के आकार, केंद्रीय हेमोडायनामिक विकारों की गंभीरता, श्वसन और संचार हाइपोक्सिमिया पर निर्भर करता है।

रोगियों में 34% मामलों में अत्यधिक पसीना आता है, मुख्य रूप से बड़े पैमाने पर पीई के साथ, और चिंता और कार्डियोपल्मोनरी संकट के साथ सहानुभूति गतिविधि में वृद्धि का परिणाम है।

पीई के निदान के लिए बुनियादी सिद्धांत. यदि रोगी की शिकायतों और शिरापरक घनास्त्रता के जोखिम कारकों के आकलन के आधार पर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का संदेह है, तो नियमित वाद्य परीक्षा विधियों का संचालन करना आवश्यक है: ईसीजी, रेडियोग्राफी, इकोकार्डियोग्राफी, नैदानिक ​​और जैव रासायनिक रक्त परीक्षण।

एम.रॉजर और पी.एस. वेल्स (2001) ने प्रारंभिक पेशकश की पीई की संभावना स्कोरिंग :

छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति - 3 अंक;

पीई का विभेदक निदान करते समय, सबसे अधिक संभावित स्कोर 3 अंक होता है;

पिछले 3-5 दिनों के लिए जबरन बिस्तर पर आराम - 1.5 अंक;

इतिहास में पीई - 1.5 अंक;

हेमोप्टीसिस - 1 अंक;

ओंकोप्रोसेस - 1 अंक।

की राशि वाले रोगी< 2-х баллов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.

पीई के ईसीजी संकेत (अंजीर। 2 ए): 60-70% मामलों में, ईसीजी - एस आई, क्यू III, टी III (नकारात्मक लहर) पर "ट्रायड" की उपस्थिति दर्ज की जाती है। बड़े पैमाने पर पीई के साथ ईसीजी की दाहिनी छाती में, एसटी खंड में कमी होती है, जो सिस्टोलिक अधिभार को इंगित करता है ( अधिक दबाव) दाएं वेंट्रिकल, डायस्टोलिक अधिभार - उसके बंडल के दाहिने पैर की नाकाबंदी द्वारा फैलाव प्रकट होता है, फुफ्फुसीय पी तरंग की उपस्थिति संभव है।

चावल। 2. ईसीजी (ए) और पीई (बी) के रेडियोग्राफिक संकेत

पीई . के रेडियोग्राफिक संकेत , जिनका वर्णन फ्लेचनर द्वारा किया गया था, असंगत हैं और बहुत विशिष्ट नहीं हैं (चित्र 2बी):

I - फेफड़े की क्षति के क्षेत्र में डायाफ्राम के गुंबद की उच्च और निष्क्रिय स्थिति 40% मामलों में होती है और एटेलेक्टासिस और भड़काऊ घुसपैठ की उपस्थिति के परिणामस्वरूप फेफड़ों की मात्रा में कमी के कारण होती है।

II - पल्मोनरी पैटर्न का खराब होना (वेस्टरमार्क का लक्षण)।

III - डिस्कोइड एटेलेक्टैसिस।

IV - फेफड़े के ऊतकों की घुसपैठ - रोधगलितांश निमोनिया की विशेषता।

वी - दाहिने दिल के बढ़ते दबाव के कारण बेहतर वेना कावा की छाया का विस्तार।

VI - हृदय की छाया के बाएं समोच्च के साथ दूसरे चाप का उभार।

नैदानिक ​​​​लक्षणों, ईसीजी और रेडियोलॉजिकल संकेतों को ध्यान में रखते हुए, अमेरिकी शोधकर्ताओं ने पीई की पुष्टि या बाहर करने के लिए एक सूत्र प्रस्तावित किया:

तेला( ज़रुरी नहीं) = = (>0,5/<0,35 )

जहां: ए - गर्दन की नसों की सूजन - हां -1, नहीं - 0;

बी - सांस की तकलीफ - हाँ -1, नहीं - 0;

बी - निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता - हाँ -1, नहीं -0;

डी - दाहिने दिल के अधिभार के ईसीजी संकेत - हां -1, नहीं - 0;

डी - रेडियोग्राफिक संकेत - हां -1, नहीं - 0।

प्रयोगशाला संकेत:

1. बाईं ओर बिना छुरा घोंपने के 10,000 तक ल्यूकोसाइटोसिस की उपस्थिति। निमोनिया के साथ - ल्यूकोसाइटोसिस अधिक स्पष्ट (> 10000) बाईं ओर एक स्टैब शिफ्ट के साथ, एमआई - ल्यूकोसाइटोसिस के साथ होता है<10000 в сочетании с эозинофилией.

2. सीरम एंजाइम का निर्धारण: ग्लूटामाइन ऑक्सालेट ट्रांसएमिनेस (जीओटी), लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) बिलीरुबिन के स्तर के साथ संयोजन में। इन सीरम एंजाइमों के स्तर में वृद्धि, बिलीरुबिन में वृद्धि के साथ संयोजन में, CHF की अधिक विशिष्ट है, एंजाइमों का एक सामान्य स्तर पीई से इंकार नहीं करता है।

3. फाइब्रिनोजेन डिग्रेडेशन उत्पादों (FDP) के स्तर का निर्धारण और, विशेष रूप से, फाइब्रिन डी-डिमर। पीडीएफ वृद्धि (एन<10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе .

चिकित्सा संस्थान के तकनीकी उपकरणों के साथ पीई के निदान को सत्यापित करने के लिए जहां रोगी स्थित है, पीई की मात्रा, स्थानीयकरण और गंभीरता का आकलन करने के लिए स्किंटिग्राफी और एंजियोपल्मोनोग्राफी करना आवश्यक है।

पीई का उपचार. पीई का निदान करते समय:

1 - शिरापरक वासोडिलेशन (मॉर्फिन, मूत्रवर्धक, नाइट्रोग्लिसरीन) के कारण सीवीपी में कमी का कारण बनने वाली दवाओं को उपचार कार्यक्रम से बाहर करना आवश्यक है;

2 - उच्च आणविक भार समाधान के जलसेक द्वारा हृदय के दाईं ओर पर्याप्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए जो रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार करता है;

3 - 1-3 दिनों के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (बीमारी की शुरुआत से 10 दिनों के बाद नहीं) करना;

4 - 7 दिनों के लिए प्रत्यक्ष थक्कारोधी (हेपरिन, कम आणविक भार हेपरिन) की नियुक्ति;

प्रत्यक्ष थक्कारोधी को रद्द करने से 5 - 2 दिन पहले, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी को कम से कम 3 महीने की अवधि के लिए निर्धारित करना आवश्यक है।

आसव चिकित्सा डेक्सट्रांस पर आधारित समाधान, उनके उच्च ऑन्कोटिक दबाव के कारण, रक्त के तरल हिस्से को संवहनी बिस्तर में बनाए रखने में मदद करता है। हेमटोक्रिट और रक्त चिपचिपाहट में कमी रक्त प्रवाह में सुधार करती है, फुफ्फुसीय परिसंचरण के परिवर्तित संवहनी बिस्तर के माध्यम से रक्त के कुशल मार्ग को बढ़ावा देती है, और दाहिने दिल के लिए बाद के भार को कम करती है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पीई के लिए देखभाल का मानक है और इसे अवरुद्ध फुफ्फुसीय धमनियों के माध्यम से रक्त के प्रवाह को जल्द से जल्द बहाल करने, फुफ्फुसीय धमनी के दबाव को कम करने और दाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड को कम करने के लिए संकेत दिया गया है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स की क्रिया का तंत्र समान है - प्लास्मिनोजेन के निष्क्रिय परिसर का प्लास्मिन के सक्रिय परिसर में सक्रियण, जो एक प्राकृतिक फाइब्रिनोलिटिक एजेंट (छवि 3) है।

चावल। 3. थ्रोम्बोलाइटिक्स की क्रिया का तंत्र: I - फाइब्रिन के लिए आत्मीयता नहीं होना; II - आतंच के लिए आत्मीयता होना

वर्तमान में, पीई के उपचार में नैदानिक ​​​​अभ्यास में, थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं के दो समूहों का उपयोग किया जाता है:

मैं - फाइब्रिन (स्ट्रेप्टोकिनेज, यूरोकाइनेज, एपीएसएके - एनिसॉयलेटेड प्लास्मिनोजेन-स्ट्रेप्टोकिनेज एक्टिवेटर कॉम्प्लेक्स) के लिए आत्मीयता नहीं है, प्रणालीगत फाइब्रिनोलिसिस का निर्माण;

II - थ्रोम्बस फाइब्रिन (टीएपी - टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर, अल्टेप्लेस, प्रोरोकाइनेज) के लिए आत्मीयता होना, जो केवल थ्रोम्बस पर "काम" करता है, श रेडिकल की उपस्थिति के कारण, फाइब्रिन से जुड़ा होता है।

मतभेद थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए हैं:

आयु> 80 वर्ष;

एक दिन पहले सेरेब्रल स्ट्रोक का सामना करना पड़ा;

जठरांत्र संबंधी मार्ग के अल्सर;

पिछले संचालन;

व्यापक आघात।

पीई के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी 24-72 घंटों के भीतर की जाती है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स के प्रशासन के तरीके:

स्ट्रेप्टोकिनेस - 30 मिनट के लिए 250,000 आईयू प्रति 50 मिलीलीटर 5% ग्लूकोज का एक अंतःशिरा बोल्ट, फिर 100,000 आईयू / घंटे की दर से एक निरंतर जलसेक, या 2 घंटे के लिए 1,500,000;

यूरोकाइनेज - 10 मिनट में 100,000 आईयू बोलस, फिर 12-24 घंटों के लिए 4400 आईयू/किग्रा/घंटा;

नल - 5 मिनट में 15 मिलीग्राम बोल्ट, फिर 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किलोग्राम, फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम। कुल खुराक 100 मिलीग्राम है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की समाप्ति के बाद, हेपरिन थेरेपी को 7 दिनों के लिए 1,000 IU प्रति घंटे की दर से किया जाता है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स की अनुपस्थिति में, पीई का उपचार अंतःशिरा प्रशासन के साथ शुरू किया जाना चाहिए। हेपरिन एक बोलस के रूप में 5000-10000 आईयू की खुराक पर, फिर 7 दिनों के लिए प्रति घंटे 1000-1500 आईयू की दर से अंतःशिरा जलसेक के बाद। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी - एन = 28-38 सेकंड) का निर्धारण करके हेपरिन थेरेपी की पर्याप्तता का नियंत्रण किया जाता है, जो सामान्य मूल्यों से 1.5-2.5 गुना अधिक होना चाहिए।

यह याद रखना चाहिए कि हेपरिन के साथ उपचार से हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया हो सकता है, साथ ही शिरापरक घनास्त्रता की पुनरावृत्ति हो सकती है। इसलिए, रक्त में प्लेटलेट्स के स्तर को नियंत्रित करना आवश्यक है, और यदि वे 150,000 / μl से कम हो जाते हैं, तो हेपरिन को बंद कर देना चाहिए।

हेपरिन के दुष्प्रभावों को ध्यान में रखते हुए, हाल के वर्षों में, पीई के उपचार में इसका सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है कम आणविक भार हेपरिन (LMWH), जिन्हें 10 दिनों के लिए दिन में 1-2 बार सूक्ष्म रूप से इंजेक्ट किया जाता है: नाद्रोपेरिन - रोगी के शरीर के वजन के प्रति 10 किलोग्राम में 0.1 मिली, डाल्टेपैरिन 100 IU / किग्रा, एनोक्सापारिन 100 IU / किग्रा।

प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स को रद्द करने से 1-2 दिन पहले, यह निर्धारित करना आवश्यक है अप्रत्यक्ष थक्कारोधी 2.0-3.0 की सीमा में INR के नियंत्रण में कम से कम 3 महीने के लिए। आईएनआर - अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात = (रोगी का पीटी / मानक प्लाज्मा का पीटी) मिन, जहां पीटी - प्रोथ्रोम्बिन समय, एमआईसी - अंतर्राष्ट्रीय संवेदनशीलता सूचकांक, मानव में ऊतक कारक के मानक के साथ पशु स्रोतों से ऊतक कारक की गतिविधि को सहसंबंधित करता है।

शल्य चिकित्सा . आवर्तक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के मामले में, बड़े पैमाने पर (ट्रंक, फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाएं) फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता - थ्रोम्बोइम्बोलेक्टोमी के मामले में, अवर वेना कावा में एक फिल्टर लगाने की सिफारिश की जाती है।

कुछ स्थितियों में शल्य चिकित्सा का एक विकल्प फोगर्टी कैथेटर का उपयोग करके फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बोइम्बोलस का गुलगुला हो सकता है। फुफ्फुसीय एंजियोग्राफी के बाद, थ्रोम्बेम्बोलस के स्थान और आकार का निर्धारण, अंत में एक गुब्बारे के साथ एक जांच फ्लोरोस्कोपी के नियंत्रण में डाली जाती है और थ्रोम्बस के यांत्रिक विखंडन को थ्रोम्बस के बाहर और समीपस्थ दबाव वक्रों के पंजीकरण के साथ किया जाता है, इसके बाद थ्रोम्बोलाइटिक्स की शुरूआत (चित्र 4)।

चावल। 4. फुफ्फुसावरण से पहले और बाद में फुफ्फुसीय धमनी की दाहिनी शाखा में दबाव घटता है

इस प्रकार, यदि पीई पर संदेह है, तो निदान निम्न के आधार पर स्थापित किया जाता है: नैदानिक ​​​​लक्षणों का एक व्यापक मूल्यांकन, गैर-इनवेसिव इंस्ट्रूमेंटल और प्रयोगशाला अनुसंधान विधियों से डेटा, और यदि वे अपर्याप्त जानकारीपूर्ण हैं, तो निदान को स्किंटिग्राफी या एंजियोपल्मोनोग्राफी का उपयोग करके सत्यापित किया जाना चाहिए। . पीई का समय पर निदान और पर्याप्त चिकित्सा शुरू करने से पीई में मृत्यु दर औसतन 40% से 5% तक कम हो जाती है (विभिन्न चिकित्सा केंद्रों के अनुसार)। पीई के उपचार के मुख्य साधन थ्रोम्बोलाइटिक्स, हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी हैं। उच्च जोखिम (फ्लोटिंग या विस्तारित वेनोथ्रोम्बोसिस) वाले रोगियों में बार-बार होने वाले पीई के लिए, अवर वेना कावा में एक फिल्टर लगाने की सिफारिश की जाती है। पीई की रोकथाम फ्लेबोथ्रोमोसिस के उच्च जोखिम वाले रोगियों में कम आणविक भार हेपरिन और अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की नियुक्ति है। साहित्य:

1. कोटेलनिकोव एम.वी. फुफ्फुसीय धमनी का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म (निदान और उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण)। - एम।, 2002।

2. मकारोव ओ.वी., ओज़ोलिन्या एल.ए., पार्कहोमेंको टी.वी., केर्चेलेवा एस.बी. प्रसूति अभ्यास में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम // रोस। शहद। पत्रिका - 1998. - नंबर 1. - एस। 28-32।

3. रूसी सहमति "पोस्टऑपरेटिव शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम"। - एम।, 2000. - 20 पी।

4. सेवलीव वी.एस., याब्लोकोव ईजी, किरिएंको ए.आई., फुफ्फुसीय धमनियों का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म। - एम .: मेडिसिन, 1979. - 264 पी।

5. सेवेलिव वी.एस., याब्लोकोव ई.जी. प्रोकुबोव्स्की वी.आई. अवर वेना कावा // एंजियोलॉजी और संवहनी सर्जरी से एंडोवास्कुलर कैथेटर थ्रोम्बेक्टोमी। - 2000. - वी। 6, नंबर 1. एस। 61-71।

6. याकोवलेव वी.बी. एक बहु-विषयक नैदानिक ​​​​अस्पताल में पल्मोनरी एम्बोलिज्म (व्यापकता, निदान, उपचार, विशेष चिकित्सा देखभाल का संगठन): डिस। डॉ. मेड. विज्ञान। - एम।, 1995।

7. याकोवलेव वी.बी., याकोवलेवा एम.वी., शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं: निदान, उपचार, रोकथाम। // रोस। शहद। वेस्टी - 2002. - नंबर 2।

8. बील ए.सी. पल्मोनरी एम्बोलेक्टोमी // एन। थोरैक। शल्य चिकित्सा। - 1991-वॉल्यूम। 51.-पी.179।

9. डैरिल वाई। सू, एमडी: पल्मोनरी डिजीज। फ़्रेडरिक एस. डोंगर्ड में, एमडी (एड.): करेंट: क्रिटिकल केयर डायग्नोसिस एंड ट्रीटमेंट-यूएस - ए लैंग मेडिकल बुक। - पहला संस्करण। - पी. 496.

10. फ्लीश्चनर एफ.जी.: फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता में रेडियोलॉजिक परिवर्तनों पर अवलोकन। Sasahara A.A., और Stein M. (eds.) में: पल्मोनरी एम्बोलिक डिजीज। न्यूयॉर्क, ग्रुने और स्ट्रैटन, 1965, पृष्ठ 312।

11. प्लेन ए।, वोचेल एन।, डार्मन जे.वाई। और अन्य। कुल हिप रिप्लेसमेंट से गुजरने वाले रोगियों में अस्पताल में छुट्टी के बाद गहरे शिरापरक घनास्त्रता का जोखिम: एनोक्सापारिन बनाम प्लेसीबो // लैंसेट की डबल-ब्लाइड यादृच्छिक तुलना। - 1996. - वॉल्यूम। 348. - पी। 224-228।

12. रॉजर एम., वेल्स पी.एस. पल्मोनरी एम्बोलिज्म का निदान // थ्रोम्ब। रेस. - 2001-वॉल्यूम। 103.-पी.225-238।

13. शर्मा जी.वी.आर.के, स्कूलमैन एम., ससहारा ए.ए.: पल्मोनरी एम्बोलिज्म का निदान और उपचार। मेल्विन एम., शीनमैन, एम.डी. (सं.) में: कार्डिएक इमर्जेंसीज। पश्चिम बंगाल सॉन्डर्स कंपनी, 1984, पी.349।

14. स्टोलबर्गर सी. एट अल। मल्टीवेसिएट एनालिसिस - पल्मोनरी एम्बोलिज्म के लिए आधारित भविष्यवाणी नियम // थ्रोम्ब। रेस. - 2000-वॉल्यूम। 97.-5.- पृ.267-273।

15. टास्क फोर्स की रिपोर्ट। तीव्र फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान और प्रबंधन पर दिशानिर्देश। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी // यूरोप। हार्ट जे. - 2000- वॉल्यूम। 21, पृ.1301-1336।

तालिका 5 APTT . के आधार पर अंतःशिरा प्रशासन के लिए UFH की खुराक का चयन

APTT	खुराक परिवर्तन
< 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля)	एक बोलस के रूप में 80 यू/किग्रा; जलसेक दर में 4 यू / किग्रा / एच . की वृद्धि करें
35-45 सेकेंड (नियंत्रण से 1.2-1.5 गुना अधिक)	40 यू/किलोग्राम बोलस के रूप में; जलसेक दर में 2 यू / किग्रा / एच . की वृद्धि करें
46-70 सेकेंड (नियंत्रण से 1.5 - 2.3 गुना अधिक)	बदलाव के बिना
71-90 सेकेंड (नियंत्रण से 2.3 गुना अधिक)	जलसेक दर को 2 यू/किलो/घंटा घटाएं
> 90 एस (3.0 गुना से अधिक नियंत्रण)	1 घंटे के लिए जलसेक बंद करो, फिर जलसेक दर को 3 यू/किलो/घंटा तक कम करें

कम जोखिम वाले पीई के इलाज के लिए रणनीति जल्दी मौत:

1) थक्कारोधी चिकित्सा:

UFH, LMWH, fondaparinux, rivaroxaban, या dabigatran etixelate को निदान की पुष्टि होने पर तुरंत दिया जाता है, और एक निश्चित निदान किए जाने से पहले ही, PE की उच्च या मध्यम नैदानिक ​​​​संभावना की स्थापना में दिया जाता है। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले और गंभीर गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में, यूएफएच का उपयोग किया जाता है। भविष्य में, APTT (तालिका 5) को ध्यान में रखते हुए खुराक का चयन किया जाता है। उपचार तब तक जारी रखा जाना चाहिए जब तक शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म के जोखिम कारक बने रहें।

प्रारंभिक पैरेंट्रल एंटीकोआगुलेंट थेरेपी कम से कम 5 दिनों के लिए दी जानी चाहिए और फिर कम से कम लगातार 2 दिनों तक लक्ष्य INR (2.0-3.0) तक पहुंचने के बाद ही विटामिन K प्रतिपक्षी के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

एंटीकोआगुलंट्स लेते समय - कारक Xa और IIa के अवरोधक, जिसके उपयोग से रक्त जमावट प्रणाली की निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, रखरखाव खुराक पर चिकित्सा जारी है।

2) थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपीसिफारिश नहीं की गई

3) हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगियों में आरवी डिसफंक्शन और / या मायोकार्डियल चोट के सबूत के साथ मध्यवर्ती जोखिम के लिए, थ्रंबोलाइसिस, लेकिन अगर हेपरिन उपचार पहले शुरू किया गया था, तो थ्रोम्बोलिसिस प्रभावी नहीं होगा।

हाइपोटेंशन और सदमे के बिना कम जोखिम वाले मरीजों में अनुकूल अल्पकालिक पूर्वानुमान होता है।

प्रारंभिक मृत्यु के उच्च जोखिम में पीई के उपचार के लिए रणनीतियाँ:

(दवाओं के प्रशासन की खुराक और आवृत्ति तालिका 4 में प्रस्तुत की गई है):

1) तत्काल थक्कारोधी चिकित्सा UFH(कक्षा मैं ए)

2) टीएलटी (कक्षा I ए)

टीएलटी के लिए संकेत:

पीई थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों के उपयोग के लिए पूर्ण contraindications की अनुपस्थिति में सदमे और / या लगातार धमनी हाइपोटेंशन से जटिल है।

टीएलटी के लिए मतभेद:

निरपेक्ष मतभेद:

पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या अज्ञात प्रकृति का स्ट्रोक;

इस्कीमिक आघातपिछले 6 महीनों के भीतर;

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की बीमारी या ट्यूमर;

हाल का आघात या सर्जरी (3 सप्ताह के भीतर)

पिछले महीने के भीतर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव;

अज्ञात मूल का रक्तस्राव।

सापेक्ष मतभेद:

पिछले 6 महीनों के भीतर क्षणिक इस्केमिक हमला;

मौखिक थक्कारोधी लेना;

गर्भावस्था या 1 महीने के भीतर प्रसवोत्तर;

संपीड़न की असंभवता वाले जहाजों का पंचर;

पुनर्जीवन के कारण चोट;

दुर्दम्य उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप> 180 mmHg)

प्रगतिशील जिगर की बीमारी;

संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ;

तीव्र अवस्था में पेट का पेप्टिक अल्सर।

हेमोडायनामिक्स और श्वसन के मुख्य मापदंडों की निगरानी करते हुए, गहन देखभाल इकाई में थ्रोम्बोलिसिस किया जाता है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) के लिए सामान्य नियम:

250,000 IU की खुराक पर स्ट्रेप्टोकिनेज 30 मिनट के लिए अंतःशिरा में टपकता है, फिर 12-24 घंटों के लिए 100,000 IU / h की दर से टपकता है।

त्वरित मोड - 2 घंटे में 1,500,000 IU;

- यूरोकाइनेज 4400 आईयू/किलोग्राम की खुराक पर 10 मिनट के लिए अंतःशिरा ड्रिप, फिर 4400 आईयू/किलोग्राम/घंटा 12-24 घंटों के लिए अंतःशिरा ड्रिप।

2 घंटे में त्वरित मोड 3000000 IU।

- 15 मिलीग्राम IV बोल्ट की लोडिंग खुराक के रूप में अल्टेप्लेस, फिर 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किलोग्राम, फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम।

3) प्रणालीगत हाइपोटेंशन का सुधारदिल की विफलता की प्रगति की रोकथाम के लिए (कक्षा I C)

4) वैसोप्रेसर्स का प्रशासनहाइपोटेंशन के साथ (कक्षा I C)

5) ऑक्सीजन थेरेपी(कक्षा मैं सी)

6) टीएलटी के लिए पूर्ण contraindications के साथ या यदि यह अप्रभावी है - सर्जिकल पल्मोनरी एम्बोलेक्टोमी(कक्षा मैं सी)

7) डोबुटामाइन और डोपामाइनसामान्य रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ कम कार्डियक आउटपुट वाले रोगियों में (कक्षा IIa B)

8) कैथेटर एम्बोलेक्टोमीया फुफ्फुसीय धमनी की समीपस्थ शाखाओं में थ्रोम्बी का विखंडनटीएलटी के लिए पूर्ण contraindications की उपस्थिति में या यदि यह सर्जिकल उपचार के विकल्प के रूप में अप्रभावी है (कक्षा IIb B)

सदमे या हाइपोटेंशन (शायद बड़े पैमाने पर पीई) वाले मरीजों को पहले घंटों के भीतर अस्पताल में मौत का उच्च जोखिम होता है।

उच्च जोखिम वाले पीई का आपातकालीन उपचार:

1) शॉक या हाइपोटेंशन से जटिल फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लिए हेमोडायनामिक और श्वसन समर्थन।

कम प्रणालीगत उत्पादन के साथ तीव्र आरवी विफलता, उच्च जोखिम वाले पीई वाले रोगियों में मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक है। इस प्रकार, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लिए माध्यमिक दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के उपचार में, हेमोडायनामिक और श्वसन समर्थन महत्वपूर्ण हो जाता है।

हाइपोक्सिया सुधार:

नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन थेरेपी;

सहायक वेंटिलेशन;

सकारात्मक PEEP (PEEP) के बिना कम श्वसन मात्रा (6 मिली / किग्रा) के मोड में IVL।

हाइपोटेंशन सुधार:

रक्तचाप के नियंत्रण में 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान में पतला सिरिंज डिस्पेंसर का उपयोग करके एड्रेनालाईन हाइड्रोक्लोराइड 0.5 - 1 मिलीग्राम अंतःशिरा;

रक्तचाप के नियंत्रण में 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान में पतला सिरिंज डिस्पेंसर के साथ नॉरपेनेफ्रिन 0.5 - 1 मिलीग्राम अंतःशिरा;

परिसंचरण गिरफ्तारी के मामले में, कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन शुरू करें।

2) तीव्र दाएं निलय विफलता का सुधार:

बीपी नियंत्रण के तहत 1.5-5 माइक्रोग्राम/किलोग्राम/मिनट की दर से 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान में पतला सिरिंज डिस्पेंसर का उपयोग करके डोपामाइन अंतःशिरा रूप से

कोलाइडल समाधान के 500 मिलीलीटर तक जलसेक कार्यक्रम की सीमा

लेवोसिमेंडन ​​- IV जलसेक 0.05-0.2 एमसीजी / किग्रा / मिनट, 24 घंटे:

फुफ्फुसीय वासोडिलेशन के संयोजन और अग्नाशयी सिकुड़न में वृद्धि के परिणामस्वरूप तीव्र पीई में अग्न्याशय और एलए के बीच बातचीत को पुनर्स्थापित करता है;

लेवोसिमेंडन ​​कार्डियक आउटपुट और स्ट्रोक वॉल्यूम में खुराक पर निर्भर वृद्धि की ओर जाता है, फुफ्फुसीय केशिका दबाव में खुराक पर निर्भर कमी, औसत रक्तचाप और कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध।

सिल्डेनाफिल एलए में दबाव कम करता है।

चिकित्सा उपचारस्थिर स्तर पर प्रदान किया गया

मुख्य की सूची दवाई:

हेपरिन

एनोक्सापारिन सोडियम

दबीगट्रान इटेक्सिलेट

रिवरोक्साबैन

फोंडापारिनक्स सोडियम

warfarin

अल्टेप्लाज़ा

यूरोकाइनेज

streptokinase

अतिरिक्त दवाओं की सूची:

डोपामिन

एपिनेफ्रीन

सोडियम क्लोराइड

डेक्सट्रोज

एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया जाने वाला चिकित्सा उपचार:

डायरेक्ट-एक्टिंग एंटीकोआगुलंट्स (डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट, रिवरोक्सैबन) और इनडायरेक्ट-एक्टिंग एंटीकोआगुलंट्स (वारफारिन) (तालिका 4) के साथ आउट पेशेंट स्तर पर निरंतर रखरखाव चिकित्सा की जाती है।

आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के चरण में दवा उपचार प्रदान किया गया:

सदमे या हाइपोटेंशन से जटिल पीई के लिए हेमोडायनामिक और श्वसन समर्थन (ऊपर देखें)

थक्कारोधी चिकित्सा (ऊपर देखें)

अन्य प्रकार के उपचार:नहीं किए जाते हैं।

एक अस्पताल में प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:

एलए . से सर्जिकल एम्बोलेक्टोमीटीएलटी के लिए पूर्ण contraindications की उपस्थिति में या टीएलटी की विफलता के मामले में, एक खुले फोरामेन ओवले में इंट्राकार्डिक थ्रोम्बस वाले रोगियों में एक विकल्प के रूप में इसकी सिफारिश की जाती है।

पर्क्यूटेनियस कैथेटर एम्बोलेक्टोमी और थ्रोम्बस विखंडनउच्च जोखिम वाले रोगियों में सर्जरी के विकल्प के रूप में समीपस्थ फुफ्फुसीय धमनियों की सिफारिश की जाती है यदि थ्रोम्बोलिसिस पूरी तरह से contraindicated है या विफल हो गया है, एक साथ कार्डियोपल्मोनरी बाईपास का उपयोग।