Метформин и сърдечно-съдови усложнения при захарен диабет: „Отражения на входната врата. Метформин (Метформин) Към коя група лекарства принадлежи метформин?
А. Богданов, FRCA
Много пациенти вече приемат лекарства (често няколко) до момента на постъпване в болницата, ефектът от които влияе върху резултата от хирургичното лечение и анестезията. От своя страна тези лекарства под влияние на периоперативни състояния променят своите фармакологични свойства, което се отразява на състоянието на пациента. Възниква естествен въпрос - какво да правим и как да модифицираме вече провежданата лекарствена терапия, за да оптимизираме резултата от лечението? Информацията по тази тема е разпръсната и оскъдна, така че лекарите са склонни да разчитат повече на тях личен опити практика, възприета в болницата.
Наскоро беше публикувано проучване (Kennedy J.M. et al "Полифармация в общо хирургично отделение и последици от отнемането на лекарството" BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), резултатите от което провокират размисъл. Установено е, че резултатите от хирургичното лечение са по-лоши, когато пациентите не са получавали обичайната си лекарствена терапия, такива пациенти също са имали по-висок процент на постоперативни усложнения. С други думи, е установена връзка между прекратяването на периоперативната лекарствена терапия и резултата от лечението.
По-долу е даден превод на прегледни статии по тази тема с промени и допълнения. Прегледът е малко схематичен и кратък по всяка тема; в бъдеще (надявам се) ще бъдат публикувани по-подробни статии за диабета и някои други ендокринологични проблеми.
Ще се обсъдят както общите въпроси на периоперативната лекарствена терапия, така и състояние на техникатавъпроси относно различни специфични групи лекарства.
Общи положения
Предоперативно гладуване: по време на анестезия рискът от аспирация на стомашно съдържимо се увеличава и в случай на планова операция обикновено се прилага режим на гладуване от полунощ преди операцията. Въпреки че като цяло няма противоречия относно приема на храна, последните данни показват, че няма нужда да се ограничава приема на течности до 2 часа преди операцията. Доказано е, че при пациенти след прием на течности (вода, чай, сок без каша) 2 часа преди операцията обемът на стомашното съдържимо не надвишава този на пациенти, които не са приемали нищо в продължение на 9 часа. Поради това се счита за разумно да се оставят поне малки количества вода до 2 часа преди операцията.
Взаимодействия на лекарства с лекарства, използвани по време на анестезия: има значителен брой потенциално сериозни взаимодействия между горните групи лекарства. Въпреки това, само относително малък брой от тях трябва да бъдат прекратени. Пълен списък на такива взаимодействия е публикуван в European Journal of Anaesthesiology, 1998,15,172 - 189. В контекста на тази работа трябва да се споменат само най-важните от тях: енфлуранът може да причини конвулсии при пациенти, приемащи трициклични антидепресанти, петидин и други опиати могат да доведат до фатални реакции при пациенти, приемащи МАО; антихолинестеразни лекарства (неостигмин при миастения гравис) удължават ефекта на деполяризиращите мускулни релаксанти (сукцинилхолин, дитилин); серотонинергичните лекарства (петидин) могат да причинят серотонинов синдром при пациенти, приемащи селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (модерни антидепресанти от групата на Prozac). За да се намали вероятността от такива взаимодействия, трябва да се обърне внимание на подробна фармакологична история.
Реакция на стрес при операция: Оперативният стрес е придружен от освобождаване на катаболни хормони (кортизол), катехоламини и цитокини. Степента на този отговор зависи от степента на хирургическа травма. Препоръчва се да се обърне специално внимание на пациенти с надбъбречна недостатъчност и захарен диабет.
Кървене и тромбоемболични нарушения: Повишен риск от кървене се наблюдава при пациенти, приемащи антикоагуланти и лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите (аспирин и други противовъзпалителни лекарства). По-сериозен риск е венотромбозата, която се развива в резултат на принудителна почивка на легло, повишено съсирване на кръвта след операция; развитието на такива усложнения е най-вероятно при пациенти, приемащи орални контрацептиви и хормонозаместителна терапия (менопауза).
Продължаване на лечението или спиране?
Поради споменатите по-горе взаимодействия между периоперативната лекарствена терапия, анестетиците и самата операция трябва да се вземе решение кои лекарства могат да се приемат в периоперативния период и кои да се преустановят. По време на предоперативния преглед може да се наложи промяна на рутинната лекарствена схема много преди операцията. Вземането на такива решения е особено трудно в случай на спешна операция, така че е важно да се предвидят последствията, като например спиране на обичайните лекарства.
Желателно е да продължите приема на някои лекарства преди и след операцията, за да предотвратите влошаване на състоянието, за което са били използвани, или да избегнете развитието на синдром на отнемане. Продължителната употреба може да означава прилагане на лекарството по различни начини или преминаване към друго лекарство със сходни свойства. Изборът на алтернативни лекарства трябва да се прави с повишено внимание, тъй като дори малки промени могат да бъдат придружени от сериозни нарушения в бионаличността на лекарството,
Таблица 1. Лекарства, които трябва да бъдат продължени.
|
Група наркотици |
Алтернативна терапия |
Забележки |
|
Антиепилептичен |
Използването на интравенозни или ректални лекарства. Течностите могат да се дават през назогастрална сонда |
Бионаличността на лекарствата варира, при преминаване към друго лекарство проверете дозите. Желателно е да се контролира нивото в кръвта. При интравенозно приложение на фенитоин е необходимо сърдечно мониториране. |
|
Лекарства за лечение на хипертония, ангина пекторис и аритмии |
Използвайте интравенозно приложение при липса на перорално приложение. Възможно е преминаване към друго лекарство |
Мониторинг на АН. Интравенозните лекарства имат различна бионаличност - проверете дозите |
|
Лекарства за лечение на болестта на Паркинсон |
Перорални лекарства преди операция, след това преминаване към течни форми или разтворими таблетки, вероятно чрез назогастрална сонда |
Има малък риск от аритмии и хипотония при пациенти, приемащи инхибитори на леводопа/допамин карбоксилаза. Някои антиеметици могат да повишат нивата на леводопа или да влошат заболяването |
|
Антипсихотици и анксиолитици |
Някои лекарства се предлагат под формата на инжекции, сиропи или супозитории. |
Няма нужда от подмяна, когато използвате депо лекарства. Антипсихотиците могат да намалят нуждите от анестезия и да потенцират аритмиите |
|
Кортикостероиди |
Нуждаете се от заместващ режим (обикновено IV хидрокортизон), за да избегнете надбъбречна недостатъчност |
|
|
Лекарства за астма |
Конвенционалните лекарства се дават преди операцията, след което терапията продължава под формата на инхалации |
Преди операцията е необходимо да се постигне възможно най-добро състояние на пациента |
|
Имуносупресори |
За пациенти с трансплантирани органи се предлагат коритекостероиди, азатиоприн, циклоспорини под формата на инжекции. |
Потърсете съвет от специалист по трансплантация на органи. Рядко се използват инжекции с азатиоприн - при инжектиране той дразни стената на вената. Циклоспорините не се използват при пациенти, алергични към рициново масло. |
|
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин |
Някои препарати се предлагат под формата на сироп |
Бъдете наясно с възможността от серотонинов синдром и избягвайте серотонинергичните лекарства - петидин и пентазоцин |
Лекарства за спиране на приема:Има малък брой лекарства, които в идеалния случай трябва да се преустановят в периоперативния период:
Диуретици: Калий-съхраняващите диуретици (спиронолактон) трябва да се преустановят, тъй като намаляването на бъбречната перфузия в следоперативния период може да доведе до развитие на хиперкалиемия. Тиазидните и другите диуретици не са включени в тази група и употребата им може да продължи (необходима е предоперативна корекция на възможна хипокалиемия).
Антикоагуланти: Варфаринът обикновено се спира няколко дни преди операцията по очевидни причини. Хепаринът се използва като заместител в предоперативния и ранния следоперативен период до възобновяване на пероралния варфарин.
Аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства: Аспиринът може да увеличи загубата на кръв в резултат на нарушена функция на тромбоцитите, така че се препоръчва да спрете приема 7 дни преди планова операция за нормализиране на функцията на тромбоцитите. Горното се отнася за пациенти с нестабилна стенокардия. Други нестероидни противовъзпалителни лекарства трябва да бъдат спрени 1 ден преди операцията за краткодействащи лекарства и 3 дни преди операцията за дългодействащи лекарства.
Орални контрацептиви и заместителна терапия с женски хормони: Те обикновено се прекратяват няколко седмици преди операцията, за да се намали рискът от следоперативна венотромбоза.
Литий: Препоръчва се да спрете приема на литий 24 часа преди операцията. При нормален водно-електролитен баланс приемът на литий може и трябва да се възобнови в непосредствения следоперативен период.
МАО инхибитори: те се спират две седмици преди операцията. Ако е необходимо, тази група лекарства може да бъде заменена с обратими МАО инхибитори (моклобемид). Ако това не е възможно, тогава приемът на МАО инхибитори продължава, но след това не се използват лекарства, с които възникват нежелани взаимодействия - петидин, пентазоцин.
Използване на стероиди в периоперативния период
Влияние на операцията: хирургичната травма причинява повишаване на плазмените концентрации на адренокортикотропния хормон и кортизола. След лека операция (възстановяване на херния) повишаването на секрецията на кортизол е минимално. В случай на голяма операция (напр. хемиколектомия), секрецията на кортиол може да се увеличи от 30 mg/ден до 75 до 150 mg/ден. Въпреки това, при пациенти, които редовно приемат стероиди по една или друга причина, оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA) може сериозно да промени своята активност под въздействието на екзогенни стероиди и естествената реакция на нараняване ще се промени съответно. Това означава, че такива пациенти са изложени на риск от хипонадбъбречна криза, придружена от сърдечно-съдов колапс и шок. Нормалната реакция на стрес се нарушава по подобен начин при пациенти, приемащи стероиди поради надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон).
Кога трябва да се предписват стероиди?
Общоприето е, че при пациенти с повишен риск от надбъбречна депресия, както и при пациенти с вече известна надбъбречна хипофункция, трябва да се предписват допълнителни количества стероиди в пред- и следоперативния период. Въпреки това, не всички пациенти, приемащи стероиди, имат потискане на надбъбречната функция; зависи от дозата на стероидите и продължителността на приложение. Не са открити данни за потискане на надбъбречната жлеза при 5 mg или по-малко преднизон на ден. На практика се смята, че допълнителното предписване на стероиди в периоперативния период е необходимо само когато дозата на преднизолон, приета преди операцията, надвишава 10 mg на ден (наскоро тази доза е намалена до 7,5 mg). Не трябва да се забравя, че потискането на надбъбречната функция може да възникне при употребата на високи дози стероиди под формата на инхалатори, например беклометазон 1,5 mg на ден.
Надбъбречната депресия може да се развие веднага след една седмица след започване на стероиди. Въз основа на по-ранни проучвания, експертите смятат, че пациент, който е спрял да приема стероиди по-малко от 3 месеца преди операцията, все още може да има известна степен на адренокортикална недостатъчност. Такива пациенти се нуждаят от заместителна терапия в зависимост от тежестта на оперативния стрес.
Режими на заместваща терапия
По едно време бяха предложени голямо разнообразие от схеми на заместваща терапия. Най-ранният (1950-те) се състои от прилагане на приблизително 4 пъти обичайната доза. Въпреки това има опасения, че такива високи дози не са необходими и дори могат да доведат до нежелани усложнения, забавяне на зарастването на рани, увеличаване на продължителността на лечението и увеличаване на броя на следоперативните усложнения.
По-модерният режим на стероидна заместителна терапия взема предвид дозата и продължителността на стероидната терапия, естеството на хирургическата интервенция - съответно размера на оперативния стрес. В момента има 2 такива режима:
1. Пациентите, подложени на голяма или средна хирургия, получават обичайната перорална доза преднизон сутрин преди операцията. След това те получават 25 mg хидрокортизон интравенозно под индукционна анестезия, последвано от инфузия на 100 mg хидрокортизон в продължение на 24 часа. Инфузията се спира след 24 часа в случай на умерено травматична хирургия (напр. абдоминална хистеректомия) или продължава до 72 часа (сърдечна хирургия). След това преминават към обичайния за пациента режим на стероидна терапия. В случай на лека травматична операция (репарация на херния), пациентът приема обичайната доза стероиди през устата или получава 25 mg хидрокортикон по време на индукционна анестезия сутрин преди операцията.
2. Този режим използва болус от стероиди, за разлика от непрекъсната инфузия. При травматични интервенции пациенти, приемащи високи (до 40 mg на ден) дози преднизолон преди операцията, получават 40 mg преднизолон перорално, а след това 50 mg хидрокортизон се прилагат интравенозно на всеки 8 часа след операцията в продължение на 24 до 72 часа.
В случаи на травматична операция при пациент, приемащ до 5 mg преднизолон на ден, 5 mg преднизолон се прилага перорално като премедикация, а след това 25 mg хидрокортизон се прилага интравенозно по време на операцията и с 8-часов интервал в следоперативния период период до 48 часа след него.
Понастоящем няма проучвания за сравнителна оценка на двата метода. Чисто теоретично инфузионната техника изглежда по-предпочитана, тъй като се избягват резките колебания в нивото на стероидите в плазмата, които се наблюдават при болус приложение.
диабет и хирургия
Потенциални проблеми при пациенти с диабет
Реакцията на стрес към операцията причинява освобождаване на хормони, които повишават нивата на кръвната захар. При пациенти с диабет тип 1 (инсулинозависим) това може да доведе до тежка хипергликемия, кетоацидоза, повишен протеинов катаболизъм и водно-електролитни нарушения. При пациенти с диабет тип 2 (неинсулинозависим) тези промени са по-слабо изразени, но въпреки това, при липса на адекватна терапия, тези пациенти могат да получат значителна хипергликемия и протеинов катаболизъм.
При постоянно повишени нива на захар заздравяването на оперативната рана се нарушава и рискът от инфекция на раната се увеличава. От друга страна, хипогликемията поради гладуване или неправилно дозиране на инсулин също представлява реална опасност по време на операцията. Тъй като анестезията маскира признаците на хипогликемия, се препоръчва редовно да се определя нивото на гликемия по време на операцията и в непосредствения следоперативен период.
Предоперативен преглед
Трябва да се обърне внимание на режима на лекарствена терапия, степента на гликемичен контрол, усложненията на диабета и съпътстващите заболявания (CHD, хипертония, нефропатия, невропатия), както и да се изясни въпросът за хода на предишни операции.
Важно е да се постигне адекватен контрол на диабета в предоперативния период, базиран на измерване на гликозилиран хемоглобин в кръвта. Обикновено няма нужда от ранна хоспитализация на пациента за планова операция, при условие че диабетът е добре контролиран и няма течности и електролитни нарушения. Също така не се препоръчва да се отменя операция въз основа на еднократна констатация на висока кръвна захар, ако предишният контрол на диабета е бил задоволителен. В случаите на спешна операция често няма време за пълно оптимизиране на състоянието на пациента, но контролът на нивата на глюкоза може бързо да се постигне с вливане на глюкозо-инсулинова смес (вижте по-долу). Ако е възможно, първо трябва да се извърши операция при пациенти с диабет, особено тип 1. Това ви позволява да намалите времето на предоперативното гладуване и ако възникнат проблеми в следоперативния период, има време за решаването им с присъствието на най-опитния персонал в клиниката.
Предоперативна лекарствена терапия за диабет тип 1
Ако пациентът получава кратко- и среднодействащ инсулин 2 пъти на ден, тогава този режим продължава до сутринта на операцията. Ако пациентът получава същите видове инсулин, но 3 пъти дневно с въвеждането на инсулин със средна продължителност вечер, някои автори предполагат, че тази вечерна доза не трябва да се прилага. От друга страна, има широко разпространено мнение, че увеличава риска от хипергликемия и кетоацидоза. Във всеки случай дългодействащите инсулинови препарати преди операцията се заменят със средно и краткодействащи.
диабет тип 2
Ако този тип диабет се контролира само с диета, тогава не се изискват специални приготовления за операция. Пациентите, приемащи дългодействащи сулфонилурейни лекарства (глибенкламид), трябва да преминат към по-краткодействащи лекарства от същата група (глипизид, гликазид, толбутамид) 3 дни преди операцията, за да се избегне следоперативна хипогликемия. Метформинът, който може да причини лактатна ацидоза при бъбречна дисфункция, най-често се спира 48 до 72 часа преди операцията. Ако пациентът е подложен на лека операция, която е малко вероятно да повлияе на бъбречната функция, продължаването на употребата на метформин вероятно е безопасно, но обикновено се преустановява. За всички перорални хипогликемични средства сутрешната доза преди операцията се отменя. Ако предоперативният преглед установи, че контролът на диабета при такива пациенти с помощта на перорални лекарства е недостатъчен, те преминават към подкожно приложение и лечението на такива пациенти се основава на схемата за пациенти с инсулинозависим диабет.
Използване на инсулин по време на операция
Диабет тип 1: За предпочитане е инсулинът да се прилага интравенозно, а не подкожно по време на операция. Използват се два алтернативни подхода. При първия режим се извършва отделно интравенозно преливане на инсулин, глюкоза и калиев хлорид. Друга техника включва смесване на трите компонента. Всеки метод има своите предимства и недостатъци. Отделната инфузия позволява по-голяма гъвкавост при контрола на глюкозата. Въпреки това, ако една от инфузионните линии е блокирана, тогава продължаващата инфузия на другите два компонента е реална заплаха от хипо- или хипергликемия. Освен това, при транспортиране на пациент от операционната до следоперативния блок, рискът от грешка при настройка на скоростта на инфузия за 3 параметъра е по-висок, отколкото за един.
Широко разпространен е методът на интравенозна инсулинова инфузия по т. нар. плъзгаща се скала. Същността му се състои във факта, че инфузионното устройство (като правило това са специални инфузионни спринцовки за инсулин с капацитет 5 ml) се използват за променлива инсулинова инфузия в зависимост от нивото на гликемия. Успоредно с това се извършва интравенозна инфузия на 5% глюкоза. Техниката е доста проста и удобна. Има няколко варианта на тази плъзгаща се скала, като най-често срещаният е даден по-долу:
Плъзгаща се скала за вливане на инсулин
Друг вариант при липса на специално оборудване е така нареченият режим на Алберти, чиято същност е използването на инсулинова инфузия и 5% разтвор на глюкоза със скорост 100 ml / час. Инфузионният разтвор в класическата версия се състои от 1 литър 5% глюкоза, 16 единици инсулин и 10 mmol / l калиев хлорид. Скоростта на инфузия се поддържа постоянна, количеството инсулин варира в зависимост от гликемията. Този режим в неговата по-модерна модификация ще бъде разгледан по-долу.
Режимът на Алберти е по-гъвкав, с неговото използване рискът от усложнения е по-малък. Въпреки това, за да промените дозировката, е необходимо да промените целия разтвор.
Въпреки че има малко проучвания по тази тема, малко проучване по отношение на броя на пациентите
проведено в Нова Зеландия показа, че използването на отделна инфузия дава по-стабилен гликемичен контрол в периоперативния период.
Диабет тип 2: Пациентите с тази форма на диабет трябва да преминат на интравенозен инсулин за средни или големи операции, дори ако пероралните лекарства осигуряват добър гликемичен контрол. Неадекватно. Такива пациенти с нива на глюкоза на гладно под 11 mmol/l обикновено не се нуждаят от никакви специални мерки, освен редовно проследяване на глюкозата.
Изисквания за инсулин, глюкоза и калиев хлорид
При диабетици тип 1 и тип 2 оптималният метаболитен контрол включва достатъчно инсулин за предотвратяване на хипергликемия, липолиза и протеолиза и достатъчно глюкоза за избягване на хипогликемия. Глюкозата обикновено се използва като 5% разтвор при скорост на инфузия от 100 mg на час. Когато се използва 5% глюкоза, инсулинът се прилага в доза от 1,5-2,0 единици на час (0,3-0,4 единици на грам глюкоза). Въпреки това, при пациенти със затлъстяване, инфекциозни процеси, нарушена чернодробна функция или продължителна употреба на стероиди може да се развие инсулинова резистентност и нуждата от нея може да бъде по-висока (0,4 - 0,8 единици на грам приложена глюкоза). Нуждата от инсулин може да бъде дори по-висока при кардиохирургия, използваща AIC (до 1,2 единици)
За да се избегне хипокалиемия, към всеки литър от излятия разтвор се добавят 10-20 mmol калиев хлорид. При увеличаване на скоростта на инсулинова инфузия над 0,4 единици / kg / час е необходима допълнителна доза калий. Плазменият калий обикновено се измерва на всеки 4 до 6 часа.
Периоперативно проследяване на глюкозата
Понастоящем няма ясно съгласие колко често трябва да се измерва глюкозата, въпреки че има общо правило, че колкото по-лош е гликемичният контрол, толкова по-често трябва да се правят измервания. Обичайното препоръчително ниво е 5-10 mmol/l. В същото време има мнение, че не трябва да се постига много строг гликемичен контрол, ниво под 10 mmol се счита за доста приемливо. Пациент с нормално тегло и добре контролиран диабет тип 1 се нуждае от почасово тестване на гликемията преди плановата операция. В същото време, при такъв пациент по време на хипотермичната фаза на AIC, определянето на нивото на глюкозата се извършва на всеки 30 минути.
Преминаване към обичайния режим на поддържаща терапия
При пациенти с диабет тип 1 и тип 2, които са получавали инсулин, преминаването към обичайния режим на лечение трябва да се извършва с повишено внимание. Първата лека закуска след операцията обикновено се приема, докато се влива глюкоза с инсулин, за да се провери поносимостта към храната. Пациентите, които обикновено получават подкожно инсулин, получават обичайната си доза 30 минути преди вечеря. Инфузията на инсулин с глюкоза продължава още един час (или до края на храненето). При пациенти, получаващи инсулин 2 пъти на ден, обичайната доза се прилага преди вечеря. Ако след преминаване към обичайния режим на приложение на инсулин, гликемичният контрол не се възстанови, пациентът отново се прехвърля на интравенозен режим със задължителна консултация с ендокринолог.
Пациенти с диабет тип 2, лекувани с перорални лекарства, но преминали на интравенозен инсулин по време на операция, може да се нуждаят от допълнителен подкожен инсулин, преди да се постигне гликемичен контрол с обичайния режим. След леки операции, пероралните лекарства започват с хранене.
Хормонални контрацептиви и заместителна терапия с женски хормони
Жените, приемащи хормонални контрацептиви или хормонална заместителна терапия, имат повишен риск от венотромбоза с последваща тромбоемболия. Самата операция е рисков фактор за ТЕ, чиято честота варира в зависимост от вида на операцията. Хирургическата интервенция води до увреждане на съдовата стена, пациентът остава в принудително положение след операцията за доста дълго време, съсирването на кръвта ще се увеличи в резултат на нараняване - това са рисковите фактори за развитието на флеботромбоза. Допълнително се наричат фактори като напреднала възраст, затлъстяване, бременност, разширени вени, тумори и въвеждане на екзогенни естрогени.
Следоперативната венотромбоза е най-вероятна в случай на големи операции. При липса на тромбопрофилактика, честотата на венотромбоза при общи хирургични интервенции е 25-33%, достигайки 45-70% при тазобедрена артропластика. Честотата на белодробна емболия е 0,1-0,8% за елективна обща хирургия, 1-3% за елективна тазобедрена артропластика, 4-7% за спешно протезиране.
Хормонална контрацепция и хирургия
Перорални контрацептиви: Честотата на спонтанна флеботромбоза при здрави, небременни жени, които не приемат орални контрацептиви, е 5 на 100 000 годишно. Рискът се увеличава при тези, които приемат комбинирани орални контрацептиви, особено лекарства от трето поколение, съдържащи прогестогените дезогестрел и гестодин. Наличните в момента данни ни позволяват да оценим честотата на венотромбоза за лекарства от 2-ро поколение (съдържащи левоноргестрол) 15 на 100 000 годишно, за 3-то поколение - 25 на 100 000.
Рискът от венотромбоза е особено повишен при жени с наследствена мутация на фактор Y Leiden (най-честата форма на тромбофилия). В този случай рискът се увеличава до 285 на 100 000.
Промяна на факторите на кръвосъсирването
Механизмите, чрез които оралните контрацептиви повишават риска от венотромбоза, не са напълно ясни. При жени, приемащи такива лекарства, се наблюдава повишаване на активността на прокоагулантите: факторите 7,10 и фибриногена, което се комбинира с намаляване на антитромбиновата активност. Активността на тези фактори се връща към нормалното 8 седмици след прекратяване.
Проучванията показват, че самата операция е допълнителен рисков фактор за развитието на венотромбоза. Според някои доклади честотата на това усложнение е била 2 пъти по-висока при жени, приемащи орални контрацептиви, в сравнение с контролната група при коремни операции. Наличните до момента данни предполагат, че контрацептивите, съдържащи само прогестерон (етинодиол ацетат, норетистерон, левоноргестрел, хидроксипрогестерон ацетат, норгестрел) не повишават риска от венотромбоза.
Периоперативно управление
Публикувани досега препоръки за спиране или продължаване на приема орални контрацептивипреди операцията си противоречат. Общата препоръка на производителите на тези лекарства е да спрете приема им поне 4 до 6 седмици преди операцията или преди да се очаква дългосрочно обездвижване. Освен това се препоръчва да започнете да приемате тези лекарства само 2 седмици след възстановяването на нормалната двигателна активност след операцията. Тези препоръки не се отнасят за леки операции (напр. лапароскопска стерилизация).
От друга страна, група специалисти, изследвали въпроса, стигнаха до заключението, че при жени с повишен риск от венотромбоза тромбопрофилактиката трябва да се прилага на индивидуално ниво. С други думи, рискът от венотромбоза и продължителната употреба на наркотици трябва да се прецени спрямо риска от нежелана бременност. И така, какви са общите препоръки в този случай? Жените, приемащи лекарства на базата на гестаген, може да не спрат да ги приемат и да продължат в следоперативния период. В случай на комбинирани орални контрацептиви трябва да се оцени рискът от венотромбоза в случай на продължителна употреба, рискът от нежелана бременност и желанията на самата жена.
Общата препоръка в случай на голяма елективна операция е да се спре употребата на комбинирани контрацептиви и да се започне тромбопрофилактика (хепарин с ниско молекулно тегло, еластични чорапи и т.н.). Като алтернатива се препоръчва преминаване към препарати, съдържащи само прогестоген, 4 седмици преди операцията. Какъвто и подход да бъде избран, той трябва да се обсъди с пациента.
Хормонална заместителна терапия
При прием на заместителна терапия (менопауза, хистероофоректомия) рискът от венотромбоза се увеличава 2-4 пъти.
Ситуацията тук е подобна на описаната по-горе. Производителите на лекарството препоръчват спиране на употребата му 4 седмици преди планова операция (особено ортопедична или интраабдоминална), въпреки факта, че симптомите на менопаузата могат да се върнат.
Екипът по прегледа смята, че рутинното прекратяване на хормонозаместителната терапия няма достатъчно основание. Според тях жените, приемащи тази терапия поради възрастта си, вече имат редица фактори, които повишават риска от венотромбоза, което налага прилагането на тромбопрофилактика. Въз основа на тези 2 гледни точки, настоящите препоръки - в случай на тежка операция се препоръчва да продължите да приемате заместителна терапия, като я комбинирате с тромбопрофилактика. В случай на леки операции необходимостта от тромбопрофилактика отпада.
Лекарства, засягащи сърдечно-съдовата система
За пациентите, приемащи лекарства от тази група, е много важен подробен предоперативен преглед. В допълнение към подробна фармакологична история е необходима информация за функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, подробности за предишни операции, включително информация за необичайно кървене, нарушения на органите. Програмата за предоперативни прегледи включва сърдечно-съдови рискови фактори (диабет, висок холестерол, затлъстяване и др.). Получената информация дава възможност да се определи количествено степента на риск за такива пациенти.
Пациентите с пейсмейкъри обикновено нямат сериозни проблеми, но някои видове пейсмейкъри са чувствителни към електромагнитни смущения, които възникват при използване на диатермия.
При лезии на клапния апарат е необходим задълбочен предоперативен преглед; ако е необходимо, трябва да се използва антибиотична профилактика на ендокардит.
В предоперативния период е необходимо да се вземе решение кои лекарства да се продължат и кои да се преустановят. В идеалния случай състоянието на сърдечно-съдовата система трябва да бъде възможно най-оптимизирано преди операцията. Единствената причина за отмяната на операцията обаче е фактът, че активното лечение на съпътстващо (в този случай сърдечно) заболяване ще подобри прогнозата на хирургичното лечение.
Варфарин: Пациентите, приемащи варфарин, могат да имат повишен риск от тромбоемболия, ако варфаринът бъде спрян внезапно. От друга страна, при продължителна употреба рискът от постоперативно кървене се увеличава. Има малко доказателства, че варфарин може да бъде безопасно продължен в случай на предстояща лека операция (екстракция на кожа, зъби, някои офталмологични операции). Британският комитет по стандарти по хематология препоръчва извършването на горните малки операции, при условие че INR (еквивалент на протромбинов индекс) не надвишава 2,5. Въпреки това, в повечето случаи варфаринът се спира около 4 дни преди операцията, за да се намали INR до 1,5 или по-малко. За заместване на варфарин, интравенозната инфузия на хепарин се използва рутинно до 6 часа преди операцията; скоростта се поддържа въз основа на данните за APPT (активирано частично протромбиново време) в диапазона 1,5 - 2,5. Ако след операцията е необходима пълна антикоагулация, тогава инфузията на хепарин започва 12 часа след нейното (операцията) завършване с APP проверка на всеки 4-6 часа. Варфаринът се започва, когато пациентът може да приема перорални лекарства. Алтернатива на интравенозния хепарин е подкожното инжектиране на хепарин с ниско молекулно тегло. Трябва обаче да се има предвид, че продължителността на действие на такъв хепарин е по-висока от обичайната.
Венотромбоза: След първия епизод на венотромбоза или белодробна емболия, варфарин обикновено се прилага за 3 до 6 месеца. Спирането на лекарството може да причини ретромбоза. Ето защо, когато е възможно, е препоръчително да отложите операцията, за да завършите курса на варфарин. Най-малко продължителността на приема трябва да бъде най-малко един месец. Ако операцията не може да бъде отложена, се използва горната схема с хепарин в зависимост от времето на предложената операция. Ако операцията трябва да се извърши в рамките на един месец след венотромбоза, тогава е желателно да се използва интравенозен хепарин както преди, така и след операцията. По време на операция на 2-ия или 3-ия месец хепарин може да се прилага само в следоперативния период.
Пациентите, които са били на варфарин най-малко 3 месеца, обикновено не се нуждаят от предоперативен хепарин, но трябва да го приемат следоперативно, докато варфаринът започне да действа.
Артериална тромбоза: препоръчва се избягване на планова операция през първия месец след тромбозата; ако това не е възможно, трябва да се използва хепарин, както е описано по-горе. Следоперативният хепарин се използва само ако рискът от кървене е нисък.
При пациенти с предсърдно мъждене, които не са имали скорошен епизод на емболия, рискът от тромбоемболизъм се счита за недостатъчно висок, за да се използва интравенозен хепарин както преди, така и след операцията. Препоръчва се подкожно инжектиране на хепарин с ниско молекулно тегло в следоперативния период.
Механични протези на сърдечни клапи: тези пациенти обикновено приемат редовно антикоагуланти, без които честотата на ТЕ е 9 от 100 случая през годината. Препоръките в този случай варират, но като цяло се свеждат до съвета да спрете варфарина 4 дни преди операцията и да започнете въвеждането на нискомолекулен хепарин. В следоперативния период хепаринът се използва само при пациенти с протезиране. митрална клапа(висок риск от ТЕ).
Спешна хирургична намеса: когато няма време да се изчака спирането на действието на варфарина, се препоръчва включването на хематолог в оперативния екип. За намаляване на INR до 1,5 се използват прясно замразена плазмена трансфузия (10 - 15 ml/kg) и интравенозно приложение на витамин К (1 - 2 mg). След въвеждането на витамин К обаче може да има последващи проблеми с постигането на антикоагулантен ефект.
Аспирин: Ниските дози аспирин (75-150 mg/ден) сега се използват широко като основно средство за превенция при пациенти с атеросклеротично съдово заболяване. Няма данни дали да се спре или да продължи приема на аспирин. Ако се вземе решение за спиране на приема, то това трябва да се направи 7 до 9 дни преди операцията - времето необходимо за възстановяване на функцията на тромбоцитите.
Въз основа на наличните до момента данни се препоръчва прекратяването на приема на аспирин при пациенти, подложени на резекция на простатата.
При пациенти с CABG продължаването на приема на аспирин увеличава риска от кървене, но подобрява проходимостта на шънта.
Преди леки хирургични интервенции (на кожата, в офталмологията) не е необходимо да спирате приема на аспирин. Общата препоръка е спирането на приема на аспирин в случаите, когато последствията от кървенето са много сериозни (операция на ретината, неврохирургия). Тези съображения трябва да бъдат претеглени спрямо възможните усложнения при прекратяване на лечението, особено при пациенти с нестабилна коронарна артериална болест.
Други сърдечно-съдови лекарства: като общо правило, лекарствата за лечение на хипертония, коронарна артериална болест, аритмии трябва да продължат в периоперативния период. Това помага да се предотврати развитието на периоперативни сърдечно-съдови усложнения и да се избегне развитието на синдром на отнемане.
Бета-блокери: При пациенти с хипертония анестезията и операцията могат да причинят тахикардия и повишаване на кръвното налягане. Бета-блокерите помагат поне за смекчаване на тези ефекти. Редица проучвания показват, че периоперативното приложение, например атенолол, значително намалява смъртността в следоперативния период.
Диуретици: Препоръчва се прекратяване на приема на калий-съхраняващи диуретици на основание, че оперативният стрес намалява бъбречната перфузия с последваща следоперативна хиперкалиемия. Тиазидните диуретици и фуроземидните лекарства могат да бъдат продължени, като се има предвид, че те могат да причинят хипокалиемия, която трябва да бъде диагностицирана и коригирана преди операцията.
Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим: няма ясни доказателства в една или друга посока. Възможно е пациентите, приемащи тези лекарства, да развият повече хипотония от обикновено по време на въвеждане в анестезия Някои сърдечни анестезиолози смятат, че АСЕ инхибиторите повишават риска от хипотония в непосредствения следоперативен период, но това мнение е активно оспорвано. Ето защо се препоръчва да продължите да приемате тези лекарства, но с повишено внимание.
Антиаритмични лекарства: препоръчва се продължаване на приема на лекарства от тази група в периоперативния период. Някои от лекарствата (дезоптрамид, прокаинамид, хинидин) могат да удължат ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти, въпреки че леко намаляване на дозата на последните обикновено решава проблема. При използване на амиодарон са описани усложнения като периоперативна брадикардия, дълбока вазодилатация, рязко намаляване на сърдечния дебит, понякога с фатален изход. Не се препоръчва обаче спиране на приема, тъй като трябва да се спре няколко месеца преди операцията и това значително увеличава риска от връщане на аритмия.
Препоръчва се продължаване на приема на дигоксин в периоперативния период, ако е необходимо, преминаване към интравенозно приложение. При такива пациенти е желателно да се определи нивото на дигоксин в кръвта, както и да се следи нивото на калий по време на целия престой в болницата.
Регионална анестезия: Регионалните блокади (включително епидурални и спинални) при пациенти, приемащи варфарин или аспирин, повишават риска от епидурален хематом. Рискът е най-висок по време на поставяне и отстраняване на катетъра.
литература
- Бюлетин за лекарства и терапия, том 37, № 8, 1999, стр. 62
- Dug and Therapeutic Bulletin, том 37, N9, 1999, стр. 68
- Org and Therapeutic Bulletin, vol 37, NIO, 1999, стр. 78
- Dug and Therapeutic Bulletin, том 37, N12, 1999, стр. 89
Метформин хидрохлорид (метформин)
Състав и форма на освобождаване на лекарството
Филмирани таблетки бял цвят, продълговати, двойно изпъкнали, с риск от едната страна; на напречно сечение - хомогенна бяла или почти бяла маса.
Профилът на нежеланите реакции при деца на възраст 10 и повече години е същият като при възрастни.
лекарствено взаимодействие
При едновременна употреба със сулфонилурейни производни, акарбоза, инсулин, салицилати, МАО инхибитори, окситетрациклин, АСЕ инхибитори, с клофибрат, циклофосфамид, хипогликемичният ефект на метформин може да се увеличи.
Когато се използва едновременно с GCS, хормонални контрацептивиза перорално приложение, даназол, епинефрин, глюкагон, хормони на щитовидната жлеза, фенотиазинови производни, тиазидни диуретици, производни могат да намалят хипогликемичния ефект на метформин.
При пациенти, получаващи метформин, използването на йод-съдържащи контрастни вещества за провеждане на диагностични изследвания (включително интравенозна урография, интравенозна холангиография, ангиография, КТ) повишава риска от развитие на остра бъбречна дисфункция и лактатна ацидоза. Тези комбинации са противопоказани.
Бета 2-агонистите под формата на инжекции повишават концентрацията на глюкоза в кръвта поради стимулиране на β2-адренергичните рецептори. В този случай е необходимо да се контролира концентрацията на глюкоза в кръвта. Ако е необходимо, се препоръчва предписване на инсулин.
Едновременното приложение на циметидин може да увеличи риска от развитие на лактатна ацидоза.
Едновременната употреба на диуретици с "примка" може да доведе до развитие на лактатна ацидоза поради възможна функционална бъбречна недостатъчност.
Едновременната употреба с етанол повишава риска от развитие на лактатна ацидоза.
Нифедипин повишава абсорбцията и Cmax на метформин.
Катионните лекарства (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм и ванкомицин), секретирани в бъбречните тубули, се конкурират с метформин за тубулните транспортни системи и могат да повишат неговата Cmax.
специални инструкции
Да не се прилага преди хирургични операции и в рамките на 2 дни след извършването им.
Метформин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст и лица, извършващи тежка физическа работа, която е свързана с повишен риск от лактатна ацидоза. При пациенти в напреднала възраст често се наблюдава асимптоматична бъбречна дисфункция. Особено внимание е необходимо, ако нарушената бъбречна функция се провокира от приема на диуретици, както и на НСПВС.
Ако по време на лечението пациентът има мускулни крампи, лошо храносмилане (коремна болка) и тежка астения, тогава трябва да се има предвид, че тези симптоми могат да показват началото на лактатна ацидоза.
По време на периода на лечение е необходимо да се следи бъбречната функция; определянето на съдържанието на лактат в плазмата трябва да се извършва най-малко 2 пъти годишно, както и при поява на миалгия.
Когато метформин се използва като монотерапия в съответствие с режима на дозиране, хипогликемия, като правило, не настъпва. Въпреки това, когато се комбинира с инсулин или производни на сулфонилурея, съществува риск от хипогликемия. В такива случаи е необходимо особено внимателно проследяване на концентрацията на глюкоза в кръвта.
По време на лечението пациентите трябва да избягват алкохола поради риск от развитие на лактатна ацидоза.
Предклиничните проучвания показват, че метформинът няма канцерогенен потенциал.
Бременност и кърмене
Не са провеждани адекватни и добре контролирани проучвания за безопасност на употребата на метформин по време на бременност. Употребата по време на бременност е възможна в спешни случаи, когато очакваната полза от терапията за майката надвишава възможния риск за плода. Метформин преминава през плацентарната бариера.
Метформин се екскретира в малки количества в кърмата, докато концентрацията на метформин в кърмата може да бъде 1/3 от концентрацията в плазмата на майката. Странични ефектипри новородени с кърменене са наблюдавани по време на приема на метформин. Въпреки това, поради ограничените данни, употребата по време на кърмене не се препоръчва. Решението за спиране на кърменето трябва да се вземе, като се вземат предвид ползите от кърменето и потенциален рискстранични ефекти при детето.
Предклиничните проучвания показват, че метформин няма тератогенен ефект при дози, които са 2-3 пъти по-високи от терапевтичните дози, използвани при хора. Метформинът няма мутагенен потенциал и не повлиява фертилитета.
При нарушена бъбречна функция
Противопоказан при тежко бъбречно увреждане.
При нарушена чернодробна функция
Противопоказан при тежка чернодробна дисфункция.
Използвайте при възрастни хора
Този материал обсъжда Механизъм на действие на метформин- популярно перорално хипогликемично лекарство, което се предписва за лечение диабет 2 вида, както и лица с наднормено теглои затлъстяване. предотвратява развитието на сърдечно-съдови заболявания и усложнения на диабета, помага на организма да повиши чувствителността към инсулин.
Въпреки популярността ефектът на метформин върху човешкото тяло не е напълно изяснен. наричан още „бестселърът, който не е прочетен до края“. И до днес се провеждат активно различни изследвания и учените откриват нови аспекти на това лекарство, идентифицирайки неговите допълнителни полезни характеристикии странични ефекти.
Известно е, че Световната здравна организация е признала за едно от най-ефективните и безопасни лекарства, използвани в здравната система.
От друга страна, въпреки че метформинът е открит още през 1922 г., едва през 1995 г. той започва да се използва в Съединените щати. А в Германия метформинът все още не е лекарство с рецепта и Немските лекари не го предписват.
Механизмът на действие на метформин
Метформинактивира секрецията на чернодробния ензим AMP-активирана протеин киназа (AMPK), която е отговорна за метаболизма на глюкозата и мазнините. Изисква се активация на AMPK за инхибиторен ефект на метформин върху глюконеогенезата в черния дроб.
В допълнение към потискането на процеса на глюконеогенеза в черния дроб метформин повишава чувствителността на тъканите към инсулин, увеличава периферното усвояване на глюкоза, повишава окисляването на мастните киселини, като същевременно намалява абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт.
По-просто казано, след храна със високо съдържаниевъглехидратите навлизат в тялото, панкреатичният инсулин започва да се секретира, за да поддържа нивата на кръвната захар в нормални граници. Въглехидратите, намиращи се в храните, се усвояват в червата и се превръщат в глюкоза, която навлиза в кръвния поток. С помощта на инсулин той се доставя до клетките и става достъпен за енергия.
Черният дроб и мускулите имат способността да съхраняват излишната глюкоза, както и лесно да я освобождават в кръвния поток, ако е необходимо (например по време на тренировка). В допълнение, черният дроб може да съхранява глюкоза от други хранителни вещества, като мазнини и аминокиселини (градивните елементи на протеините).
Най-важният ефект на метформин е инхибирането (потискането) на производството на глюкоза от черния дроб, което е характерно за диабет тип 2.
Изразен е и друг ефект на лекарството инхибиране на абсорбцията на глюкоза в червата, което ви позволява да получите по-ниски нива на кръвната захар след хранене (постпрандиална кръвна захар), както и да повишите чувствителността на клетките към инсулин (целевите клетки започват да реагират по-бързо на инсулин, който се освобождава, когато глюкозата се абсорбира).
Как действа метформин при бременни жени с гестационен диабет?
Предписването на метформин на бременни жени не е абсолютно противопоказание, некомпенсираният е много по-вреден за детето. Но, Инсулинът се предписва по-често за лечение на гестационен диабет.Това се обяснява с противоречивите резултати от проучвания за ефектите на метформин върху бременни пациентки.
Едно американско проучване установи, че метформинът е безопасен по време на бременност. Жените с гестационен диабет, които са приемали метформин, са имали по-малко наддаване на тегло по време на бременност, отколкото пациентите на инсулин. Децата, родени от жени, лекувани с метформин, имат по-малко натрупване на висцерална мазнина, което ги прави по-малко склонни към инсулинова резистентност по-късно в живота.
При опити с животни не е установен неблагоприятен ефект на метформин върху вътрематочно развитиеплода.
Въпреки това в някои страни метформин не се препоръчва за бременни жени. Например в Германия предписването на това лекарство по време на бременност и гестационен диабет е официално забранено и пациентите, които искат да го поемат, поемат всички рискове и го плащат сами. Според немски лекари метформинът може да има вредно въздействие върху плода и да формира неговата предразположеност към инсулинова резистентност.
По време на кърмене метформин трябва да се изостави., защото той влиза в кърма. Лечението с метформин по време на кърмене трябва да се преустанови.
Как метформинът влияе на яйчниците?
Метформин най-често се използва за лечение на диабет тип 2, но се предписва и при синдром на поликистозни яйчници (PCOS) поради връзката между тези заболявания, т.к. Синдромът на поликистозните яйчници често се свързва с инсулинова резистентност.
Клиничните проучвания, завършени през 2006-2007 г., стигат до заключението, че ефикасността на метформин при СПКЯ не е по-добра от плацебо, а комбинацията от метформин с кломифен не е по-добра от кломифен самостоятелно.
В Обединеното кралство метформин не се препоръчва като терапия от първа линия за синдром на поликистозните яйчници. Като препоръка е показан кломифен и се подчертава необходимостта от промени в начина на живот, независимо от лекарствената терапия.
Метформин за женско безплодие
Редица клинични проучвания показват ефективността на метформин при безплодие, заедно с кломифен. Метформин трябва да се използва като лекарствен продуктвтора линия, ако лечението с кломифен се оказа неефективно.
Друго проучване препоръчва неквалифициран метформин като основен вариант за лечение, тъй като той има положителен ефект не само върху ановулацията, но и върху тиреоидит, хирзутизъм и затлъстяване, което често се наблюдава при СПКЯ.
преддиабет и метформин
Метформин може да се дава на преддиабетици (тези, които са изложени на риск от развитие на диабет тип 2), което намалява шансовете им за развитие на заболяването, въпреки че интензивните упражнения и диетата с ограничени въглехидрати са много за предпочитане за тази цел.
В Съединените щати е проведено проучване, според което на една група субекти е даван метформин, а на другата е спортувала и е спазвала диета. В резултат на това в групата на здравословен начин на живот, честотата на захарен диабет е с 31% по-малка, отколкото при преддиабетиците, приемащи метформин.
Ето какво пишат за преддиабет и метформин в един научен преглед, публикуван на PubMed— англоезична база данни с медицински и биологични публикации ( PMC4498279):
„Хора с повишено нивонивата на кръвната захар, недиабетиците са изложени на риск от развитие на клиничен диабет тип 2, т. нар. „преддиабет“. Срок преддиабетобикновено приложими за гранично нивоплазмена глюкоза на гладно (нарушени нива на глюкоза на гладно) и/или до нивото на глюкоза в кръвната плазма, дарена 2 часа след оралния тест за глюкозен толеранс със 75 g. захар (нарушен глюкозен толеранс). В Съединените щати дори горното гранично ниво на гликирания хемоглобин (HbA1c) се счита за преддиабет.
Хората с преддиабет имат повишен риск от микроваскуларни наранявания и макросъдови усложнения.подобни на дългосрочните усложнения на диабета. Спирането или обръщането на прогресията на намалената инсулинова чувствителност и разрушаването на функцията на β-клетките е ключът към постигане на превенция на диабет тип 2.Разработени са много интервенции за отслабване: фармакологично лечение (метформин, тиазолидиндиони, акарбоза, базални инсулинови инжекции и лекарства за отслабване) и бариатрична хирургия. Тези мерки целят намаляване на риска от развитие на диабет тип 2 при хора с преддиабет, въпреки че не винаги се постигат положителни резултати.
Метформин засилва инсулиновото действие в черния дроб и скелетните мускулии неговата ефективност при забавяне или предотвратяване на появата на диабет е доказана в различни големи, добре проектирани, рандомизирани проучвания,
включително програми за профилактика на диабет. десетилетия клинично приложениепоказа това Метформин обикновено се понася добре и безопасен."
Може ли метформин да се приема за отслабване? Резултати от изследванията
Според изследвания метформин може да помогне на някои хора да отслабнат. Въпреки това, все още не е ясно как метформин води до загуба на тегло.
Една от теориите е, че метформинът намалява апетита, което води до загуба на тегло. Въпреки факта, че метформинът помага за отслабване, това лекарство не е пряко предназначено за тази цел.
Според рандомизирано дългосрочно проучване(см.: PubMed, PMCID: PMC3308305), загубата на тегло от употребата на метформин обикновено се случва постепенно в продължение на една до две години. Броят на свалените килограми също варира от човек на човек и е свързан с много други фактори – с конституцията на тялото, с броя на калориите, приемани дневно, с начина на живот. Според резултатите от проучването субектите са загубили средно от 1,8 до 3,1 кг след две или повече години прием на метформин. В сравнение с други методи за отслабване (диети с ниско съдържание на въглехидрати, висока физическа активност, гладуване), това е повече от скромен резултат.
Безмислената употреба на лекарството без спазване на други аспекти на здравословния начин на живот не води до загуба на тегло. Хората, които се хранят здравословно и спортуват, докато приемат метформин, са склонни да губят повече тегло. Това е така, защото метформинът увеличава скоростта, с която се изгарят калории по време на тренировка. Ако не тренирате, вероятно няма да имате тази полза.
Дава ли се метформин на деца?
Приемането на метформин от деца и юноши над десет години е приемливо - това е потвърдено от различни клинични проучвания. Те не разкриват никакви специфични странични ефекти, свързани с развитието на детето, но лечението трябва да се провежда под наблюдението на лекар.
заключения
- Метформин намалява производството на глюкоза в черния дроб (глюконеогенеза) и повишава чувствителността на телесните тъкани към инсулин.
- Въпреки високата продаваемост на лекарството в света, неговият механизъм на действие не е напълно разбран и много изследвания си противоречат.
- Приемането на метформин в повече от 10% от случаите причинява проблеми с червата. За решаването на този проблем е разработен дългодействащ метформин (оригинал - Glucophage Long), който забавя усвояването на активното вещество и прави ефекта му върху стомаха по-нежен.
- Метформин не трябва да се приема при тежко чернодробно заболяване ( хроничен хепатитцироза) и бъбреците (хронична бъбречна недостатъчност, остър нефрит).
- В комбинация с алкохол метформин може да причини смъртоносната болест лактатна ацидоза, затова е строго забранено да се приема на алкохолици и при пиене на големи дози алкохол.
- Дългосрочната употреба на метформин причинява липса на витамин В12, така че е препоръчително да се приемат допълнителни добавки от този витамин.
- Метформин не се препоръчва по време на бременност и гестационен диабет, както и по време на кърмене, т.к. преминава в млякото.
- Метформин не е магическо хапче» за отслабване. Най-добрият начин да отслабнете е като следвате здравословна диета (включително ограничаване на въглехидратите) заедно с физическа активност.
Източници:
- Петунина Н.А., Кузина И.А. Аналози на метформин с удължено действие // Лекуващият лекар. 2012. №3.
- Дали метформинът причинява лактатна ацидоза? / Cochrane систематичен преглед: основни положения // News of Medicine and Pharmacy. 2011. No 11-12.
- Дългосрочна безопасност, поносимост и загуба на тегло, свързани с метформин в проучването на резултатите от програмата за превенция на диабет // Грижа за диабета. април 2012 г.; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
От 2005 г. метформин е лекарство от първа линия за фармакологична интервенция при захарен диабет тип 2 (DM 2) в препоръките на Международната диабетна федерация (IDF), от 2006 г. - лекарство от първа линия във връзка с нефармакологично лечение от диабет тип 2 в рамките на препоръките на Американската и Европейска асоциация на диабетолозите (ADA и EASD). От 2007 г. метформинът е единственото лекарство за медицинска превенция на диабет тип 2 в препоръките на ADA. Какво позволи на това добре известно лекарство да заеме водеща позиция в лечението на диабет тип 2 и някои други метаболитни заболявания през новия век?
История на създаването. От първия опит на клинична употреба до наши дни
Захарният диабет и неговите прояви са известни на света от древни времена. Оттогава хората започнаха да се опитват да използват растения за лечение на това заболяване. Вече е установено, че повече от 400 билки и производни растителен произходприлагани в различни региони на земята за тази цел. И така, през първата половина на 20-ти век вниманието на учените беше привлечено от растението Galega officinalis, богат източник на гуанидин, вещество, което има хипогликемична активност, но е токсично и поради това не намира по-нататъшна употреба. Това обаче помага на G. Tanret в началото на 20-ти век да изолира гуанидиноподобен алкалоид, който през 1927 г. при изследване върху зайци и кучета демонстрира значителен хипогликемичен ефект, но тесен терапевтичен диапазон. Подобни данни бяха отбелязани при изследване на употребата на веществото при хора. Това послужи като по-нататъшно търсене и изследване на гуанидинови производни. Един от тях е декаметил дигуанид, известен като Синталин А, лекарство, което дори се използва в медицинската практика известно време, но според наблюденията на изследователите има двусмислен клиничен ефект - понижава гликемията при някои пациенти без никакъв ефект при други . Фенилетил бигуанид (фенформин), разработен в САЩ през 50-те години на миналия век. XX век, не е намерил широко приложение поради високата честота на асоциираната лактатна ацидоза. Диметил бигуанид, или метформин, е синтезиран за първи път през 1922 г. от Вернер и Бел в Дъблин, проучен е подробно от химическа гледна точка през 1929 г. и оценен в серия от проучвания на Stern през 1957 г. като потенциално обещаващо хипогликемично лекарство с ниска токсичност за пациенти с хипергликемия и широк терапевтичен диапазон. Така от 1957 г. насам метформинът (Glucophage) е в бърз „израстване в кариерата“, който в момента заема водеща позиция в започването на лечение и профилактика на диабет тип 2, както и има значителен принос за решаването на други важни проблеми в медицината. .
Като се спираме накратко върху значимостта на разглеждания проблем, отбелязваме, че според изчисленията на IDF до 2025 г. броят на пациентите с диабет ще достигне ужасяващата стойност от 400 милиона души. Както бе отбелязано по-горе, препоръките на Американската диабетна асоциация и Европейската диабетна асоциация определят метформин като лекарство, което се предписва веднага след диагностициране на диабет тип 2, успоредно с промените в начина на живот и диетата. Това е невероятно, но редица фактори позволяват да се дадат такива категорични препоръки: по-добро разбиране на механизма на действие на лекарството (което дойде с времето), неговата относителна безопасност дори при използване на високи дози в различни клинични ситуации, метформин е ефективен при лечението на захарен диабет (включително при деца и юноши). ) и предотвратяването му и неблагоприятните сърдечно-съдови резултати, са относително евтини за употреба. Нека се опитаме да разберем горното по ред.
Механизми на действие и клинична ефикасност на метформин
Основният механизъм на действие на метформин е намаляването на производството на глюкоза от черния дроб, което според многобройни проучвания корелира с намаляване на гликемията. Метформин играе роля за подобряване на периферните ефекти на инсулина, намаляване на глюконеогенезата и окисляването на свободните мастни киселини в черния дроб, повишаване на активността на анаеробния път на глюкозния метаболизъм с образуването на лактат и потискане на липолизата. Редица проучвания, проведени in vivo и in vitro, разкриват активиращия ефект на метформин върху клетъчния ензим AMP киназа, който играе роля в преноса на глюкоза през мембраната чрез GLUT4 и окисляването на свободните мастни киселини. Вероятно подобряването на гликемичния профил по време на терапията с това лекарство е свързано и със сходни клетъчни аспекти на механизма му на действие. В допълнение, диметил бигуанидът демонстрира способността да намалява сковаността на клетъчната мембрана, което често се наблюдава при пациенти със захарен диабет и може да допринесе за развитието на неговите усложнения.
Подхождайки към въпроса за ефективността на метформин, споменаваме, че през 90-те години на миналия век са проведени множество изпитания на това лекарство в Англия, Германия и Франция. . Мета-анализ на рандомизирани проучвания, сравняващи сулфонилурейни лекарства с метформин от Campbell et al. разкриха тяхната еквивалентна антихипергликемична ефикасност. През същия период от време са проведени проучвания и в Съединените щати, в едно от които, при сравняване на плацебо и метформин в популация от 289 пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване, по време на терапия с последния се наблюдава намаляване на HbA 1 C с 1,4% се разкрива за 29 седмици (R< 0,001). Еще одним ярким доказательством эффективности терапии диметил бигуанидом являются результаты исследований UKPDS 34 . Отметим, тем не менее, что прогрессирование со временем сахарного диабета требует коррекции подходов к его лечению. Тем актуальнее становится нахождение таких путей лечения, которые, улучшая гликемический контроль, важнейший маркер профилактики микроваскулярных осложнений, не будут значительно сказываться на качестве жизни пациентов и их приверженности к терапии. Здесь же важно отметить полиморбидность, распространенную среди указанного контингента, требующую назначения целого ряда лекарственных средств. Тем интересней с данных позиций дозозависимый эффект метформина, доказанный в ряде рандомизированных контролируемых исследований , демонстрирующий различную эффективность доз от 500 до 3000 мг/сутки и свидетельствующий о возможности увеличивать в определенном диапазоне суточную дозировку препарата при необходимости ужесточить гликемический контроль, сохранив при этом приверженность к терапии и избежав полипрагмазии. Так, по результатам упомянутых выше клинических испытаний, среднеэффективной дозой в США считается 2000 мг, в Европе — 3000 мг метформина в сутки. Частота возникающих побочных эффектов, в том числе гастроэнтерологических, также имеет дозозависимый характер, которая, согласно данным исследования Garber A. G. et al. , выше в диапазоне от 1000 до 2000 мг препарата в сутки, однако для предотвращения их появления бывает достаточно медленной титрации дозы метформина. Немаловажной является возможность сочетания рассматриваемого препарата с другими пероральными сахароснижающими средствами (ПСС) или инсулином без потери его сахароснижающей эффективности. Так, монотерапия ПСС снижает HbA1C на 1-1,5%, а комбинированное назначение метформина и препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) у пациентов, субкомпенсированных на фоне диеты и физических нагрузок, позволяет вдвое увеличить эффективность лечения (снижение уровня HbA 1 C на 1,5-2,2% от исходного) . Сочетание метформина с любым другим классом ПСС — тиазолидиндионами, препаратами глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидил пептидазы-4, инсулинотерапией, препаратами для снижения массы тела (орлистат, сибутрамин, римонабант) и коррекции сердечно-сосудистых нарушений не влияет на переносимость и безопасность комбинированной терапии в целом . Это, а также ряд факторов, которые мы рассмотрим ниже, дает возможность использовать данный препарат как препарат 1-й линии в лечении пациентов с СД 2, которые часто, в силу полиморбидности, нуждаются в назначении нескольких разнонаправленно действующих лекарственных средств.
Затлъстяването, особено абдоминалното, се характеризира с инсулинова резистентност и е тясно свързано с компонентите на метаболитния синдром. Затлъстяването увеличава риска от развитие на диабет тип 2. Повечето пациенти с диабет тип 2 вече са с наднормено тегло или затлъстяване. Многобройни проучвания, оценяващи ефекта на метформин върху телесното тегло, показват различни резултати - от значително намаляване на това на фона на тази терапия до липса на какъвто и да е ефект. В тази връзка данните от прегледа на Cochrane от Saenz A. et al. , който включва клинични изпитвания с продължителност най-малко 12 седмици и по-ранен мета-анализ на 9 рандомизирани контролирани проучвания Johansen K. И в двата случая резултатите показват липса на ефект на метформин върху телесното тегло в сравнение с плацебо и диетични режими. Според прегледа на Saenz A. et al., споменат по-горе, както и малък мета-анализ от Campbel I. W. et al. Сравнението на метформин и сулфонилурейни лекарства в същите аспекти демонстрира ясни предимства на първото, т.е. неговия неутрален ефект в случай на регистрирано увеличение на телесното тегло по време на SCM терапия. Добре известно и потвърдено от резултатите от редица клинични проучвания е, че назначаването на лекарство от групата на тиазолидиндионите и инсулиновата терапия допринасят за повишаване на телесното тегло. Добавянето на метформин към инсулинов режим може да намали това Отрицателно влияниевърху теглото, както и да се подобри гликемичен профил, намаляват дневната доза инсулин и честотата на хипогликемичните реакции, както е показано от Yki-Jarvinen et al. в клинично, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване.
Допълнителни (неантихипергликемични ефекти)
Нека се спрем накратко върху определянето на ефекта на метформин върху липидния профил. Ето резултатите от две рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови проучвания. В първия, който включва 289 пациенти със затлъстяване, субкомпенсирани от диетична терапия, ефектът от 2550 mg/ден метформин за 29 седмици е сравнен с плацебо. Според резултатите от теста е отбелязано значително намаляване на нивото на общия холестерол (CH) и холестерола на липопротеините с ниска плътност (LDL-C) (p = 0,019 и p = 0,001, съответно). Вторият сравнява три режима - монотерапия с метформин 2550 mg/ден, монотерапия с глибенкламид 20 mg/ден и комбинация от двете лекарства, броят на рандомизираните пациенти е 632. Резултатите показват значително подобрение на параметрите на липидния профил (намаляване на общия холестерол , LDL-C, триглицериди; във всички случаи p< 0,01) в группах монотерапии метформином и комбинации двух препаратов. Метаанализ 41 рандомизированного контролируемого исследования еще раз подтверждает вышеперечисленные данные.
Без съмнение положителният ефект на метформин върху липидния профил е неговото допълнително предимство, но той не е в състояние да обясни напълно неговите уникални кардиопротективни свойства, идентифицирани за първи път в най-голямото проучване UKPDS 34, което се превърна в проучване, променящо живота на лекарството. Няма да се спираме на получените данни относно микроваскуларните усложнения на захарния диабет, които са строго свързани с нивото на гликирания хемоглобин. По-интересното е, че употребата на метформин в сравнение с диетичната терапия е свързана с 32% (p = 0,0023) намаляване на риска от всякакви крайни точки, свързани с диабет, 39% намаление на миокардния инфаркт (p = 0,01), смъртни случаи от всички причини с 35% (p = 0,011) и смъртни случаи от причини, свързани с диабет с 42% (p = 0,017). В сравнение с групата, лекувана с PSM или инсулинова терапия, няма значителни промени в нито една от тези основни крайни точки. Например, интензивният гликемичен контрол в тази група намалява риска от инфаркт на миокарда само с 16% (p = 0,052). Както е известно, в UKPDS 33 и 34 са включени пациенти с новодиагностициран захарен диабет, които не са в отпуск по майчинство поради сърдечно-съдова патология (инфарктът на миокарда в анамнезата е само при 1% първоначално). В това отношение резултатите от изследването всъщност представляваха резултатите първична превенциясърдечно-съдови усложнения. Въпреки това, данните от следните клинични проучвания, включващи лица със съществуващо сърдечно-съдово заболяване, са важни. В рандомизираното, двойно-сляпо проучване PRESTO, чийто дизайн си позволяваме да не се спираме подробно, което изследва честотата на рестенозите при пациенти с диабет тип 2, подложени на коронарна ангиопластика за оклузивна атеросклероза на коронарните артерии, значително както и значително намаляване на риска от всички клинични събития - с 28% (p = 0,005), риска от инфаркт на миокарда с 69% (p = 0,002), смърт от всички причини с 61% (p = 0,007), в същото време намаляването на честотата на необходимите реваскуларизации поради прогресията на коронарната болест на сърцето (ИБС) не достига статистическа значимост. В друго проучване (23), което изследва ефекта на метформин върху риска от повторен миокарден инфаркт, е установено, че той намалява с 82% (p = 0,003) в сравнение с други групи. По този начин, докато строгият гликемичен контрол е критичен фактор за определяне на клиничните резултати при пациенти с диабет тип 2 като цяло, значителният принос на диметил бигуанид за подобряване на сърдечносъдовите резултати не може да се обясни само с влиянието на въглехидратния метаболизъм и други класически модифицирани сърдечносъдови рискови фактори като дислипидемия, затлъстяване или хипертония. Очевидно метформинът има свои допълнителни кардиопротективни механизми на действие, сред които са подобряването на ендотелната функция, ефекта върху хемостазата, оксидативния стрес, протеиновото гликозилиране и други клетъчни процеси, които са в основата на прогресията на атеросклерозата. По-нататъшни изследвания в тази област ще осигурят още по-добро разбиране на уникалния механизъм на действие на това лекарство.
Безопасност. лактатна ацидоза
Многобройни данни показват нисък риск от развитие на лактатна ацидоза по време на терапия с метформин в сравнение с други бигуниди, въпреки че понякога метформин причинява леко повишаване на нивата на лактат в кръвта. Това се дължи на физикохимичните свойства на молекулата на лекарството, способността му да взаимодейства с клетъчната мембрана и характеристиките на неговия метаболизъм. По този начин рискът от развитие на това усложнение е практически минимален при стриктно спазване на тези препоръки относно съществуващите противопоказания, особено тези, свързани с нарушена бъбречна функция и състояния, придружени от хипоксия.
Метформин извън лечението на диабет тип 2
Социалното и икономическо значение на превенцията на DM 2 в ерата на нейната ескалираща пандемия е извън съмнение. Промените в начина на живот, които се оказаха ефективни в редица ключови клинични проучвания (DPP, IDPP, STOPP-NIDDM), за съжаление не са достатъчни поради ниското придържане към пациента. Така възможностите на лекарствата за постигане на тази цел стават релевантни. Метформин не отстъпва по своите позиции в тази област. Проучването на DPP показва 58% намаление на риска от развитие на диабет тип 2 (стр< 0,001) при изменении образа жизни и на 31% (р < 0,001) на фоне терапии метформином в дозе 1700 мг/сутки по сравнению с плацебо. Наиболее эффективным препарат оказался у молодых пациентов со значительно выраженным ожирением и нарушениями гликемии. В рандомизированном популяционном исследовании IDPP метформин продемонстрировал снижение вероятности развития СД 2 типа равнозначно на 30% в обеих группах, вне зависимости от модификации образа жизни, по сравнению с плацебо. В настоящий момент растет доказательная база в отношении препаратов, способных применяться для профилактики СД 2 типа, таких как Актос, Римонабант. По результатам уже имеющихся данных консенсус Международной и Американской диабетологических ассоциаций предложил использовать метформин на этапе нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и/или нарушенной гликемии натощак (НГН) в сочетании с изменением образа жизни .
Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) е проблем при 5-10% от жените в репродуктивна възраст и една от най-честите причини за безплодие. В допълнение, PCOS е свързан с риск от сърдечно-съдови усложнения поради тежка инсулинова резистентност. Резултатите от клиничните изпитвания варират до голяма степен, във връзка с което се обръщаме към два прегледа на Cochrane. Данните от тези прегледи показват, че когато метформин се използва при тази категория пациенти, има намаляване на нивото на тестостерон, андростендион, дихидроепиандростерон сулфат в кръвния серум в сравнение с плацебо, а комбинацията от метформин с кломифен увеличава вероятността от овулация 4 пъти с висока статистическа значимост (стр< 0,00001). В настоящее время диметил бигуанид не входит в международные стандарты оказания медицински грижипри това заболяване поради все още недостатъчната и двусмислена доказателствена база, обаче, убедителните резултати от редица клинични проучвания доведоха до факта, че в някои страни в Европа и САЩ през последните години има свои собствени препоръки за предписване метформин при пациенти със СПКЯ, особено жени със затлъстяване и клинични прояви на инсулинова резистентност.
Едно от най-честите патологични състояния в момента, свързани с инсулинова резистентност и свързания риск от сърдечно-съдови усложнения, е неалкохолната стеатохепатоза. Cochrane анализ на три проучвания върху метформин при лечението на заболяване разкрива способността на лекарството да повлияе на нормализирането (ниво на вероятност 7,75, 95% CI 2,37-25,35; p = 0,0007) и дори намаляване на нивата на трансаминазите (ниво на вероятност 19,70, 95% CI 7,09-31,31, р = 0,0002). В друго проучване е отбелязано значително намаляване на индекса на телесна маса, плазмения инсулин и нивата на С-пептид, инсулинова резистентност за 6 месеца лечение и до края на проучването нормализиране на нивата на аланин (ALT) и аспарагинова киселина (AST). е установено при 59% и 75% от пациентите, съответно аминотрансферази на фона на употребата на метформин в сравнение с плацебо. Липсата на данни за клинично значими резултати (сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност) леко отслабва впечатлението от представените резултати. Няма съмнение, че са необходими допълнителни изследвания в тази област.
Употреба на метформин при деца и юноши
Говорейки за колосалното разпространение на диабет тип 2 в света, не трябва да забравяме, че делът на пациентите в детска възраст и юношеска възраст. В САЩ по последни данни има около 0,2-0,4% от подрастващите на възраст 12-19 години, страдащи от диабет тип 2. Очевидно е, че при тази категория хора нормализирането на въглехидратния метаболизъм трябва да се извърши възможно най-скоро, за да се намали вероятността от развитие на късни усложнения на заболяването в дори млада възраст. Освен това допълнителен неблагоприятен фактор, допринасящ за развитието на диабет тип 2 при деца и юноши, наред с класическите (висококалорична диета, затлъстяване, ниска физическа активност, генетични фактори и др.), е физиологичният (пубертет) самата инсулинова резистентност. И в тази ситуация метформинът намери своето приложение - намалявайки инсулиновата резистентност и по този начин засягайки ключовите връзки на патогенезата, лекарството беше ефективно при лечението на заболяването при тази група пациенти. Понастоящем лекарството се препоръчва за употреба при юноши и деца над 10 години с диабет тип 2 в Европа и САЩ като монотерапия или в комбинация с инсулин; максималната доза е 2000 mg/ден.
Като се има предвид, че метформин има способността да подобрява действието на инсулина в периферните тъкани, се предполага, че подобрен гликемичен контрол може да се очаква и при пациенти с диабет тип 1, когато лекарството се комбинира с инсулинова терапия. В няколко проучвания наистина е отбелязано, че назначаването на метформин ви позволява да постигнете намаляване на нивото на HbA 1 C в сравнение с плацебо. И така, диметил бигуанидът направи опит да заеме още една, изглежда, напълно неприемлива ниша за него.
Заключение
В края на тази тема бих искал да цитирам един афоризъм, написан от Г. Бигер: „Победите, които се постигат лесно, струват малко. Само тези от тях могат да се гордеят, които са резултат от упорита борба. Може би всички завоевания на метформин не могат да се нарекат „ръка на съдбата“. Преодолявайки поредица от безкрайни клинични изпитания в продължение на повече от 50 години, той постепенно укрепва позициите си и намира все повече и повече нови приложения. Малко лекарства в медицината са толкова известни със своята многостранна клинична ефикасност и безопасност като метформин. Сега, прилагайки на практика плодовете на многогодишната научна работа по изучаването на това наистина необикновено лекарство, бих искал да вярвам, че все още не сме свидетели на откриването на напълно нови, уникални възможности за използване на метформин в медицината.
За запитвания за литература, моля, свържете се с редактора.
А. Л. Терехова
А. В. Зилов, кандидат медицински науки
ММА на името на И. М. Сеченов, Москва
Метформин(Английски) метформин) е хипогликемично (хипергликемично) лекарство от клас бигуаниди за лечение на захарен диабет тип 2, особено при пациенти с наднормено тегло, както и за лечение на затлъстяване при пациенти с диабет тип 2.
метформин - химично съединение
Метформинът, като химично вещество, е N,N-диметилимид дикарбоимид диамид. Емпиричната формула на метформин е C 4 H 11 N 5 . Молекулно тегло 129,164 g/mol. метформин - лекарствен продукт
Метформин е международното непатентно наименование (INN) на лекарството. Според фармакологичния индекс метформин принадлежи към групата "Хипогликемични синтетични и други средства". Според ATC метформинът е включен в групата "А10 лекарства за лечение на диабет" и има код A10BA02.Метформин се използва като част от различни комбинирани хипогликемични лекарства за перорално приложение. На редица комбинации са присвоени отделни ATX кодове: 
Показания за употреба на метформин
Метформин е показан за захарен диабет (включително комбиниран със затлъстяване):- неинсулинозависим (тип 2), включително при пациенти с наднормено тегло и не отговарящи на лечението поради промени в диетата
- инсулинозависим (тип 1), като допълнение към инсулина, за предотвратяване на увеличаване на затлъстяването
*Фармакологична терапия за диабет тип 2: Резюме на стандартите за медицинска помощ при диабет на Американската диабетна асоциация от 2017 г. // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Показания за употребата на метформин при лечение на затлъстяване
Световната гастроентерологична организация включва метформин в списъка на лекарствата, използвани при лечението на затлъстяване при пациенти с индекс на телесна маса най-малко 27 kg / m 2 (WGO. Затлъстяване. Практически препоръки):- пациенти със затлъстяване и диабет
- жени със затлъстяване и поликистозни яйчници
- пациенти със затлъстяване, приемащи антипсихотици, водещи до инсулинова резистентност
Ред и доза на метформин
Метформин се приема през устата по време на или след хранене, няколко пъти на ден. Дозата се избира в зависимост от нивото на глюкозата в кръвта и като се вземе предвид дали пациентът получава инсулин или не.
Ако пациентът не получава инсулин, като начална доза през първите 3 дни се приемат 500 mg метформин 3 пъти дневно или 1 g 2 пъти дневно. Следващите 10 дни - 1 g метформин 3 пъти на ден. Освен това дозата се предписва въз основа на нивото на глюкозата в кръвта и урината. Поддържащата доза е 100-200 mg на ден. Странични ефекти на метформин
Странични ефекти при терапия с метформин: метален вкус в устата, анорексия, диария, гадене, повръщане, метеоризъм, коремна болка, намаляваща при прием с храна, обрив, дерматит, лактатна ацидоза (рядко).Метформин е опасен за пациенти с високо нивокреатинин
Метформин се препоръчва като лечение на първа линия при пациенти с диабет тип 2. Въпреки това, той е противопоказан при пациенти с увредена бъбречна функция поради възможен риск от лактатна ацидоза. Метформин трябва да се използва с повишено внимание при лечение на пациенти с леко до умерено хронично бъбречно заболяване. Метформин при пациенти със захарен диабет тип 2 и серумните концентрации на креатинин над 530 µmol/L се свързват със значително повишен риск от смъртност поради каквато и да е причина в сравнение с риска от смъртност при пациенти, които не приемат метформин (Hung SC, Chang YK, Liu JS, и др. Употреба на метформин и смъртност при пациенти с напреднало хронично бъбречно заболяване: национално, ретроспективно, обсервационно, кохортно проучване. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Професионални медицински публикации, свързани с употребата на метформин
- Полунина Т.Е. Патология на стомашно-чревния тракт при захарен диабет // Ефективна фармакотерапия. Гастроентерология. 2011. бр.5. стр. 36–42.