Kouř 

Léčba chronické bolesti tricyklickými antidepresivy. Farmakoterapie syndromu chronické bolesti nenádorového původu

Při provádění diferencované terapie bolestivé syndromy nerakovinného původu, je důležité pamatovat na zásadní rozdíly mezi akutním a chronická bolest:

ostrá bolest evolučně je ochranným mechanismem pro exogenní nebo endogenní poškození a je přenášen nociceptivním systémem

chronická bolestčastěji jde o neadekvátně vysokou, prodlouženou a přetrvávající reakci na některé poškozující faktory a může se přenášet jak nociceptivně, tak existovat na podkladě patologické interneuronální cirkulace vzruchů především na centrální úrovni – neuropatická bolest.

Na základě těchto představ, tradičně používaný při léčbě nociceptivní bolesti analgetika nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Používá se k léčbě neuropatické bolesti antidepresiva a antiepileptika (AD a AED), které působí na neurotransmiterový systém.

U pacientů se syndromem neuropatické bolesti:
existují stížnosti při pálivých, bodavých, vystřelujících nebo bolestivých bolestech doprovázených třesem, paresteziemi, necitlivostí
charakteristický alodynie pocit bolesti vyvolaný normálními, nebolestivými podněty
bolest se obvykle zhoršuje v noci nebo při fyzické aktivitě

Při stanovení syndromu chronické bolesti (CPS) (s výjimkou CPS nádorového původu) je nutné určit, jaký druh (periferní neuropatická bolest, centrální neuropatická bolest nebo bolest nesouvisející s neuropatií) pacient má, který ovlivnit terapeutickou taktiku:

Periferní neuropatická bolest
Komplexní syndrom lokální bolesti
HIV neuropatie
Idiopatická periferní neuropatie
Infekce
metabolické poruchy
alkohol, toxiny
Diabetická neuropatie
Nedostatek živin
Komprese nervů
Fantomové bolesti končetin
Postherpetická neuralgie
Neuralgie trojklaného nervu atd.

Centrální neuropatická bolest
Roztroušená skleróza
Myelopatie
Parkinsonova choroba
Bolest po mrtvici atd.

Bolest nesouvisející s neuropatií nebo neneuropatická (prvky neuropatické bolesti se mohou překrývat se základními příznaky)
Artritida
Osteoartróza
Chronická bolest dolní části zad
Chronická bolest krku
fibromyolgie
Posttraumatické bolesti atd.

NB!!!Přenos bolestivých impulsů přes míchu a mozek:
prováděné za účasti excitačních a inhibičních neurotransmiterů
omezena stupněm aktivity sodíkových a vápníkových kanálů.

norepinefrin, serotonin a to v největší míře kyselina gama-aminomáselná(GABA) jsou fyziologické inhibitory přenosu bolesti.

Antidepresiva a antiepileptika snížit závažnost bolesti působením na tyto neurotransmitery a iontové kanály.

Tricyklická antidepresiva (TCA):
ovlivňují přenos bolesti na úrovni míchy, inhibují zpětné vychytávání norepinefrinu a serotoninu, které se hromadí a brání přenosu impulsů bolesti
Agonismus H1-histaminového receptoru a související sedace koreluje s analgetickým účinkem TCA

Amitriptylin je účinný i u pacientů s akutní bolestí.

TCA se běžně dělí na deriváty sekundárních a terciárních aminů:
sekundární aminy(nortriptylin, desipramin) zcela selektivně blokují neuronální vychytávání norepinefrinu
terciární aminy(amitriptylin, imipramin) téměř stejně inhibují vychytávání noradrenalinu a serotoninu a mají také výrazný anticholinergní účinek

"Nová antidepresiva" venlafaxin a duloxetin:
inhibují zpětné vychytávání norepinefrinu a serotoninu bez ovlivnění dalších neuroreceptorů
nemají anticholinergní účinek

Mechanismus účinku bupropionu spojené s blokádou zpětného vychytávání dopaminu (jiné mechanismy účinku léku nejsou plně objasněny).

Antiepileptika (AED):
inhibují excitaci v neuronech
posílit inhibici

Tyto léky ovlivňují:
sodíkové a vápníkové iontové kanály závislé na napětí
ligandem řízené iontové kanály
specifické glutamátové a N-methyl-D-aspartátové receptory
excitovat receptory glycinu a GABA

Klinická účinnost AD a AED u ICHS

neuropatická bolest

1. V klinických studiích byla potvrzena účinnost TCA v léčbě neuropatické bolesti.

2. Jiné AD vykazují u této patologie proměnlivý účinek
Neselektivní AD nebo AD s noradrenergní aktivitou jsou nejúčinnější u neuropatické bolesti.
Amitriptylin a nortriptylin mají největší důkazní základnu všech AD při léčbě syndromů neuropatické a neneuropatické bolesti.
Účinek TCA koreluje s jejich antidepresivními účinky.
Léky se serotonergní aktivitou (jako je fluoxetin) jsou v léčbě ICHS obecně neúčinné.

3. Tradičně se v léčbě pacientů s neuropatickou bolestí používají AED a lék první generace karbamazepin se používá častěji než ostatní, zejména v přítomnosti:
trojklanného nervu
postherpetická neuralgie
syndrom bolesti na pozadí diabetické neuropatie

Frekvence úlevy od bolesti u neuralgie trojklaného nervu při užívání karbamazepinu kolísá podle různých autorů v rozmezí 58–90 %, u diabetické neuropatie dosahuje 63 %, což spolu s ekonomickou dostupností určuje široké použití léku u těchto onemocnění.

4. AED druhé generace mají také přesvědčivý základ z hlediska účinnosti u neuropatické bolesti. V klinických studiích byl gabapentin u pacientů s diabetickou neuropatií a postherpetickou neuralgií účinnější než placebo. Pregabalin má podobné vlastnosti.

5. Bylo prokázáno, že lamotrigin je účinný při:
neuralgie trojklaného nervu
neuralgie spojená s infekcí HIV
syndrom bolesti po mrtvici
nespecifická refrakterní neuropatická bolest

Dlouhodobé užívání lamotriginu je do značné míry omezeno rizikem život ohrožujících kožních reakcí.

6. AD a AED jsou obecně z hlediska účinnosti u ICHS srovnatelné, rozdíly jsou pouze v užívání a snášenlivosti léků v rámci těchto skupin.

Neneuropatická bolest

1. Ve většině případů jsou u různých neneuropatických bolestivých syndromů účinné TCA (ačkoli závažnost jejich působení se může časem snižovat), ostatní AD a AED nevykazují v těchto stavech aktivitu.

2. AD mají průměrný stupeň účinnosti při snižování závažnosti bolesti a úzkosti, zlepšují spánek a celkový stav pacientů s fibromyalgií.

3. Fluoxetin má významný účinek na bolest spojenou s fibromyalgií v dávce 80 mg/den a nemá žádný účinek při dávce 20 mg/den.

4. Z PEP účinnými prostředky duloxetin a pregabalin jsou zvažovány pro fibromyalgii.

5. AD mají významný (ale slabý) účinek u chronické bolesti dolní části zad. Nejmenší účinek má AD s převládající serotonergní aktivitou.

Informace o lécích, které lze použít v HBS

Antidepresiva

1. TCA
Nežádoucí účinky (ADR): sucho v ústech, zácpa, retence moči, sedace, přibývání na váze

Amitriptylin, imipramin 10–25 mg; zvýšit o 10 až 25 mg/týden na 75 až 150 mg v noci
NPR: Výrazný anticholinergní účinek, nelze použít ve stáří

desipramin, nortriptylin 25 mg ráno nebo večer; zvýšení o 25 mg/týden na 150 mg/den
NPR: Méně výrazný anticholinergní účinek

2. SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu)

fluoxetin, paroxetin 10–20 mg/den, u fibromyalgie až 80 mg/den
NDP: nevolnost, sedace, snížené libido, bolest hlavy, přibývání na váze; u HBS je účinek slabý

3. „Nová“ antidepresiva

Bupropion 100 mg/den, zvýšení ze 100 mg/týden na 200 mg bid
ADR: úzkost, nespavost nebo sedace, ztráta hmotnosti, záchvaty (při dávkách nad 450 mg/den)

Venlafaxin 37,5 mg/den, zvýšený o 37,5 mg/týden na 300 mg/den
NDP: bolest hlavy, nevolnost, zvýšené pocení, sedace, arteriální hypertenze, křeče; serotonergní účinky při dávkách pod 150 mg/den; serotonin a noradrenergní účinky při dávkách nad 150 mg/den

Duloxetin 20–60 mg/den v 1–2 dávkách u deprese, 60 mg/den u fibromyalgie
NDP: nevolnost, sucho v ústech, zácpa, závratě, nespavost

Antiepileptické léky

1. generace

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/den, zvýšení o 200 mg/týden na 400 mg 3krát/den (1200 mg/den)
NDR: závratě, diplopie, nauzea, aplastická anémie

Fenytoin 100 mg na noc, zvyšován týdně na 500 mg na noc
NDR: nevolnost, závratě, ataxie, nezřetelná řeč, neklid, krvetvorba, hepatotoxicita

II generace

Gabapentin 100–300 mg na noc, zvýšený o 100 mg každé 3 dny na 1800–3600 mg/den ve 3 dílčích dávkách
ADR: ospalost, únava, závratě, nevolnost, sedace, zvýšení tělesné hmotnosti

Pregabalin 150 mg na noc pro diabetickou neuropatii; 300 mg 2 r / den pro postherpetickou neuralgii
ADR: ospalost, únava, sedace, závratě, nevolnost, přibývání na váze

Lamotrigin 50 mg/den, zvýšený o 50 mg každé 2 týdny na 400 mg/den
NDP: ospalost, zácpa, nevolnost, vzácně život ohrožující kožní reakce


Žít s citem neustálá bolest- je to hrozná zátěž. Pokud se však k pocitu bolesti přidá i deprese, pak se tato zátěž stává ještě hroznější.

Deprese bolest zhoršuje. Dělá život s bolestí nesnesitelným. Ale dobrá zpráva je, že tyto státy lze oddělit. Efektivní lékařské přípravky a psychoterapie pomáhají zbavit se deprese, díky níž je bolest snesitelnější.

Co je chronická bolest?

Chronická bolest je bolest, která trvá mnohem déle než obyčejná bolest. Pokud se pocit bolesti stane konstantní, tělo na něj může reagovat různými způsoby. Fenomén chronické bolesti lze charakterizovat jako abnormální mozkové procesy, nízká hladina energie, změny nálad, bolest svalů a snížená funkce mozku a těla. Stav chronické bolesti se zhoršuje, protože neurochemické změny v těle zvyšují náchylnost k bolesti. Ohromující pocit bolesti způsobuje podrážděnost, depresi a může vést k sebevraždě u těch, kteří již nevěří v možnost zbavit se bolesti.

Jaké jsou důsledky deprese na pozadí chronické bolesti?

Pokud trpíte chronickými bolestmi a zároveň trpíte depresemi, pak jste v těžké situaci. Deprese je jednou z nejčastějších duševních chorob spojených s chronickou bolestí. Často zhoršuje stav pacienta a průběh jeho léčby. Níže jsou uvedeny některé statistiky:

    Podle American Pain Association asi 32 milionů lidí ve Spojených státech mělo bolest, která trvala déle než rok.

    Polovina lidí ve Spojených státech, kteří šli k lékaři s problémem silných bolestí, byla v depresi

    Na bolest si stěžuje v průměru asi 65 % lidí s depresí.

    Lidé, jejichž bolest omezuje jejich nezávislost, mají také větší pravděpodobnost, že se u nich vyvine deprese.

Protože deprese u pacientů s chronickou bolestí zůstává bez povšimnutí, zůstává bez řádné léčby. Příznaky bolesti a stížnosti pacienta zabírají veškerou pozornost lékaře. V důsledku toho se u pacienta rozvíjí stav deprese, je narušený spánek, pacient ztrácí chuť k jídlu, energii a snižuje fyzickou aktivitu, což vyvolává bolest.

Je deprese a bolest začarovaný kruh?

Bolest vyvolává u každého člověka emocionální reakci. Pokud cítíte bolest, s největší pravděpodobností se také cítíte úzkostně, podrážděně a rozrušeně. A to jsou normální pocity při pociťování bolesti. Obvykle, když bolest odezní, emocionální reakce odezní.

Při chronické bolesti ale cítíte neustálé napětí a stres. Neustálý stresový stav má časem za následek různé psychické poruchy spojené s depresí. Příznaky společné pro chronickou bolest a depresi zahrnují:

    změny nálady

  • Neustálá úzkost

    Zmatené myšlenky

    Snížené sebevědomí

    Stres spojený s rodinnými problémy

    Únava

    Strach ze zranění

    Starost o finanční situaci

    Podrážděnost

    Starost o právní záležitosti

    Fyzické zhoršení

    Snížená sexuální aktivita

    Dysfunkce spánku

    Sociální sebeizolace

    Rychlé přibírání nebo hubnutí

    Úzkost z práce

Proč je deprese (téměř ve všech směrech) stejná jako chronická bolest?

Některé přesahy těchto onemocnění lze vysvětlit pomocí biologie. Deprese a chronická bolest závisí na stejném neurotransmiteru, chemické látce produkované v mozku, která cestuje mezi nervovými buňkami. Deprese a bolest také sdílejí společné nervové buňky.

Dopad chronické bolesti na život člověka může také způsobit depresi. Chronická bolest vám může pomoci vyrovnat se s životními ztrátami, jako je ztráta spánku, společenského života, osobních vztahů, sexuálních příležitostí, ztráta zaměstnání nebo příjmu. Tyto stejné životní ztráty mohou způsobit, že se dostanete do deprese.

V tomto případě deprese zvyšuje pocit bolesti a snižuje schopnost se s těmito problémy vypořádat. Pokud jste dříve řešili stres cvičením, pak chronickou bolestí, toto nezvládnete.

Vědci porovnávali lidi s chronickou bolestí a depresí s těmi, kteří mají pouze chronickou bolest bez příznaků deprese, a zjistili následující fakta. Lidé s chronickou bolestí mají:

    Intenzivnější bolest

    Neschopnost ovládat svůj život

    Nezdravé metody řešení nemoci

Protože deprese a chronická bolest spolu úzce souvisejí, jsou často léčeny v kombinaci. Navíc bylo prokázáno, že určitý lék dokáže léčit depresi i bolest.

Existuje celoživotní lék na deprese a chronickou bolest?

Chronická bolest i deprese mohou trvat celý život. V souladu s tím je nejlepším lékem na obě onemocnění ten, který lze užívat po celý život.

Vzhledem k tomu, že mezi těmito nemocemi existuje vztah, je přirozené, že léčba by měla být propojena.

Mohou antidepresiva ulevit od bolesti a deprese?

Protože bolest a deprese jsou způsobeny stejnými nervovými zakončeními a neurotransmitery, používají se při léčbě obou stavů antidepresiva. Antidepresiva ovlivňují funkci mozku způsoby, které snižují práh vnímání bolesti.

Existuje dostatek důkazů o účinnosti tricyklických antidepresiv, jako je Evalin a doxepin. Nicméně, vzhledem k vedlejší efekty jejich použití je často omezené. Nedávno uvedená antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (Tsimbalta, Effexor), dobré výsledky s menšími vedlejšími účinky.

Jak se dá cvičením zmírnit bolest a deprese?

Většina lidí s chronickou bolestí se sportu vyhýbá. Pokud ale nesportujete, zvyšuje se riziko zranění nebo bolesti. Sportování je jednou z nejdůležitějších fází léčby, ovšem za předpokladu, že fyzická cvičení pro vás byla vybrána pod dohledem vašeho lékaře.

Fyzická aktivita je také dobrý lék léčba deprese, protože mají stejný účinek jako antidepresiva.

Výraz „antidepresiva“ mluví sám za sebe. Označuje skupinu léky bojovat s depresí. Záběr antidepresiv je však mnohem širší, než by se z názvu mohlo zdát. Kromě deprese se dokážou vypořádat s pocitem melancholie, s úzkostí a strachy, zmírňují emoční stres, normalizují spánek a chuť k jídlu. S pomocí některých z nich dokonce bojují s kouřením a nočním pomočováním. A poměrně často se antidepresiva používají jako léky proti bolesti na chronickou bolest. V současné době existuje značné množství léků, které jsou klasifikovány jako antidepresiva, a jejich seznam se neustále rozrůstá. Z tohoto článku získáte informace o nejběžnějších a běžně používaných antidepresivech.


Jak fungují antidepresiva?

Antidepresiva ovlivňují neurotransmiterové systémy mozku prostřednictvím různých mechanismů. Neurotransmitery jsou speciální látky, jejichž prostřednictvím se uskutečňuje přenos různých „informací“ mezi nervovými buňkami. Na obsahu a poměru neurotransmiterů závisí nejen nálada a emoční pozadí člověka, ale téměř veškerá nervová činnost.

Serotonin, norepinefrin a dopamin jsou považovány za hlavní neurotransmitery, jejichž nerovnováha nebo nedostatek je spojen s depresí. Antidepresiva vedou k normalizaci počtu a poměrů neurotransmiterů, čímž eliminují klinické projevy deprese. Mají tedy pouze regulační účinek, nikoli náhradu, takže závislost (navzdory existující názor) nejsou nazývány.

Zatím neexistuje jediné antidepresivum, jehož účinek by byl viditelný již od první požité pilulky. Většině léků trvá poměrně dlouho, než projeví svůj potenciál. To často vede k tomu, že pacienti přestanou lék sami užívat. Koneckonců chcete, aby byly nepříjemné příznaky odstraněny, jakoby kouzlem. Bohužel takové „zlaté“ antidepresivum nebylo dosud syntetizováno. Hledání nových léků je vedeno nejen snahou urychlit rozvoj účinku užívání antidepresiv, ale také nutností zbavit se nežádoucích vedlejších účinků a snížit počet kontraindikací jejich užívání.

Výběr antidepresiv

Volba antidepresiva mezi množstvím léků prezentovaných na farmaceutický trh, úkol je poměrně obtížný. Důležitý bod Každý člověk by si měl pamatovat, že antidepresivum si nemůže samostatně vybrat pacient s již stanovenou diagnózou nebo člověk, který v sobě příznaky deprese „zvážil“. Lék také nemůže předepsat lékárník (což je v našich lékárnách často praktikováno). Totéž platí pro změnu léku.

Antidepresiva nejsou neškodná léky. Mají velké množství vedlejších účinků a mají také řadu kontraindikací. Někdy jsou navíc příznaky deprese prvními příznaky jiného, ​​závažnějšího onemocnění (například nádor na mozku) a nekontrolovaný příjem antidepresiv může v tomto případě sehrát pro pacienta fatální roli. Proto by takové léky měl předepisovat pouze ošetřující lékař po přesné diagnóze.


Klasifikace antidepresiv

Na celém světě je akceptováno dělit antidepresiva do skupin podle jejich chemické struktury. Pro lékaře zároveň takové vymezení znamená i mechanismus účinku léků.

Z této pozice se rozlišuje několik skupin drog.
Inhibitory monoaminooxidázy:

  • neselektivní (neselektivní) - Nialamid, Isokarboxazid (Marplan), Iproniazid. Dodnes se nepoužívají jako antidepresiva kvůli velký počet vedlejší efekty;
  • selektivní (selektivní) - Moclobemid (Aurorix), Pirlindol (Pirazidol), Befol. V poslední době je využití této podskupiny fondů velmi omezené. Jejich užívání je spojeno s řadou obtíží a nepříjemností. Složitost aplikace je spojena s nekompatibilitou léků s léky jiných skupin (například s léky proti bolesti a nachlazení) a také s nutností dodržovat dietu při jejich užívání. Pacienti musí přestat jíst sýry, luštěniny, játra, banány, sledě, uzené maso, čokoládu, kysané zelí a řada dalších přípravků v souvislosti s možností rozvoje tzv. „sýrového“ syndromu (vysoký krevní tlak s vysokým rizikem infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Proto se tyto léky již stávají minulostí a ustupují „pohodlnějším“ lékům.

Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání neurotransmiterů(tj. léky, které blokují zachycení všech neurotransmiterů bez výjimky neurony):

  • tricyklická antidepresiva - Amitriptylin, Imipramin (Imizin, Melipramin), Clomipramin (Anafranil);
  • čtyřcyklická antidepresiva (atypická antidepresiva) - Maprotilin (Lyudiomil), Mianserin (Lerivon).

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání neurotransmiterů:

  • serotonin - Fluoxetin (Prozac, Prodel), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralin (Zoloft). Paroxetin (Paxil), Cipralex, Cipramil (Cytahexal);
  • serotonin a norepinefrin - milnacipran (Ixel), venlafaxin (Velaxin), duloxetin (Cymbalta),
  • norepinefrin a dopamin - Bupropion (Zyban).

Antidepresiva s jiným mechanismem účinku: Tianeptin (Coaxil), Sidnofen.
Podskupina selektivních inhibitorů zpětného vychytávání neurotransmiterů je v současnosti celosvětově nejpoužívanější. Je to dáno poměrně dobrou snášenlivostí léků, malým počtem kontraindikací a bohatými možnostmi použití nejen při depresi.

Z klinického hlediska se antidepresiva často dělí na léky s převážně sedativním (uklidňujícím), aktivačním (stimulačním) a harmonizujícím (vyváženým) účinkem. Posledně uvedená klasifikace je vhodná pro ošetřujícího lékaře i pacienta, protože odráží hlavní účinky jiných léků než antidepresiv. I když, spravedlivě, stojí za to říci, že není vždy možné jasně rozlišovat mezi drogami podle tohoto principu.

Lék je kontraindikován u epilepsie, cukrovka, chronická onemocnění jater a ledvin, do 18 let a po 60 letech.

Celkově vzato, dokonalé antidepresivum neexistuje. Každý lék má své nevýhody a výhody. A individuální citlivost je také jedním z hlavních faktorů účinnosti antidepresiva. A i když se ne vždy podaří na první pokus zasáhnout depresi přímo do srdce, určitě se najde lék, který bude pro pacienta spásou. Pacient se z deprese určitě dostane, jen je potřeba být trpělivý.


Nejdůležitější důvod pro pacienty hledat zdravotní péče je bolest. Doprovází většinu nemocí a patologických stavů. Bolest je na jedné straně adaptivní reakcí zaměřenou na mobilizaci obranyschopnosti organismu, ale intenzivní akutní nebo chronická bolest sama o sobě se stává silným patogenním faktorem, který vede k prudkému omezení aktivity, poruše spánku, výrazně snižuje kvalitu života pacienta.

Ve dnech 17. – 19. května se v Užhorodu konala VI. vědecká a praktická konference „Karpatské čtení“, v rámci které se konala škola klinických neurověd věnovaná diagnostice a léčbě bolestivých syndromů v neurologii a mrtvici.

Zprávu „Syndrom bolesti po mrtvici“ vytvořil V.N. Mishchenko (Neurologický, psychiatrický a narkologický ústav, Charkov).

V moderní svět Cévní onemocnění mozku jsou obrovským medicínským a společenským problémem. To je kvůli vysoká úroveň nemocnost, úmrtnost a invalidita obyvatelstva. Ve struktuře cévních onemocnění zaujímá přední místo mozková mrtvice - 150-200 případů na 100 tisíc obyvatel. Ročně prodělá mrtvici poprvé asi 16 milionů lidí a asi 7 milionů lidí na ni zemře. Pouze 10–20 % pacientů po cévní mozkové příhodě se vrací do práce a 20–43 % pacientů vyžaduje pomoc zvenčí.

Poměrně častým důsledkem mozkové mrtvice je bolest po mozkové příhodě, kterou zaznamenává 11 až 53 % pacientů. Nejčastějšími typy chronických bolestí po cévní mozkové příhodě jsou muskuloskeletální bolesti - ve 40 % případů bolest ramenního kloubu - 20 %, bolest hlavy - 10 %, centrální bolest po iktu (CPIB) - 10 %, bolestivá spasticita - 7 %.

Centrální bolest po mozkové příhodě je bolestivý syndrom, který se rozvíjí po akutní cerebrovaskulární příhodě. Je charakterizována bolestí a smyslovými poruchami v těch částech těla, které odpovídají oblasti mozku poškozené vaskulárním zaměřením. Centrální bolest po mozkové příhodě patří do skupiny chronických bolestivých poruch, které se spojují do konceptu „centrální neuropatické bolesti“ (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

Centrální neuropatická bolest vzniká jako přímý důsledek poškození nebo onemocnění postihujícího centrální somatosenzorický systém, jakož i v důsledku patologického ovlivnění spinothalamokortikálních drah centrálního nervového systému.

Nejčastějšími příčinami centrální neuropatické bolesti jsou: ischemické a hemoragické mrtvice, roztroušená skleróza, poranění míchy, cévní malformace, syringomyelie, prostor zabírající léze mozku a míchy, epilepsie, infekce mozku (encefalitida). Mezi všemi nosologickými formami poškození nervového systému je prevalence neuropatické bolesti u mozkové mrtvice 8–10 % (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Koncept centrální bolesti po mrtvici poprvé navrhl Edinger v roce 1891. Po 15 letech popsali Dejerine a Roussy ve svém slavném díle „Thalamický syndrom“ centrální bolest po mrtvici. Byla charakterizována jako silná, perzistentní, záchvatovitá, často nesnesitelná, vyskytující se na straně hemiplegie, u které léčba léky proti bolesti nedávala efekt. Patologické vyšetření odhalilo léze v thalamu a v zadním tuberkulu vnitřního pouzdra u 3 z 8 pacientů. Head a Holmes v roce 1911 podrobně popsali ztrátu citlivosti a bolest u 24 pacientů s cévní mozkovou příhodou, jejíž klinické příznaky ukazovaly na poškození thalamu a byly doprovázeny centrální bolestí. V roce 1938 Riddoch popsal klinické projevy bolesti talamického a extratalamického původu.

Z hlediska patofyziologie dochází k centrální neuropatické bolesti při poškození CNS s postižením nociceptivních struktur, což vede ke změně nociceptivních neuronů a také ke snížení aktivity antinociceptivních sestupných vlivů. Možným mechanismem rozvoje centrální bolesti po iktu je funkční nerovnováha mezi laterální a mediální částí nociceptivního systému a také narušení kontroly kortikálních a thalamických struktur nad příchozí informací o bolesti. CPIB se může objevit, když jsou somatosenzorické dráhy mozku ovlivněny na jakékoli úrovni, včetně prodloužené míchy, thalamu a mozkové kůry.

V patofyziologii centrální bolesti po mrtvici tedy hrají důležitou roli:

1. Centrální senzibilizace způsobující chronickou bolest.

2. Porušení ve formě hyperexcitability a aktivity v spinothalamickém traktu.

3. Léze v laterálním thalamu, která přerušuje inhibiční dráhy a způsobuje disinhibici mediálního thalamu (teorie disinhibice).

4. Změny v thalamu, protože hraje roli generátoru bolesti a dochází ke ztrátě inhibičních neuronů obsahujících GABA a aktivaci mikroglií.

Podle MacCoulan et al., 1997 závisí výskyt centrální bolesti po mrtvici na místě mrtvice. Zpravidla vzniká při laterálním infarktu prodloužené míchy (Wallenbergův syndrom) a při poškození posteroventrální části thalamu.

Thalamický infarkt je charakterizován triádou příznaků: anterográdní amnézie, zhoršené vnímání informací a prostorové poruchy. Při srdečním záchvatu v oblasti krevního zásobení paramediálních thalamo-subtalamických arterií je pozorována akutní porucha vědomí. Hypersomnie je možná: pacienti jsou vzhůru, ale mohou brzy po ukončení stimulace upadnout do hlubokého spánku. Prožívají apatii, lhostejnost, nedostatek motivace. Je odhalena okulomotorická vertikální paréza.

Při velkém infarktovém ohnisku v paramediálním thalamu se připojuje afázie, přechodná nebo perzistující demence. Léze lokalizované symetricky v paramediálním thalamu způsobují disinhibiční syndrom, včetně manického deliria, infantilismu nebo Kluver-Bucy syndromu.

Pro klinický obraz CPIB se vyznačuje tím, že se vyskytuje bezprostředně po cévní mozkové příhodě nebo několik měsíců po ní. Bolest se vyskytuje na pravé nebo levé straně těla, i když u některých pacientů může být lokální: v jedné paži, noze nebo obličeji. Je chronický, těžký, přetrvávající. Někdy se vyskytuje spontánně nebo je způsobena působením dráždivé látky. Pacienti ji charakterizují jako pálení, bolest, mrazení, mačkání, pronikání, střelbu, nesnesitelné, oslabující. Povinným příznakem CPIB je porušení citlivosti: teplota, bolest, méně často hmatová nebo vibrační, podle typu hypestezie nebo hyperestézie. Bolest výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů, narušuje spánek, zhoršuje efektivitu rehabilitace.

Syndrom neuropatické bolesti je charakterizován komplexem symptomů specifických senzorických poruch, jako je alodynie (vzhled bolesti v reakci na nebolestivý podnět), hyperalgezie (např. přecitlivělost na bolestivý podnět), hyperestezie (zvýšená reakce na hmatový podnět), hypestezie (ztráta hmatové citlivosti), hypalgezie (snížení citlivosti na bolest), necitlivost, husí kůže.

Mezi diagnostická kritéria pro centrální bolest po iktu se rozlišují obligátní a pomocná.

Mezi povinná diagnostická kritéria CPIB patří:

1. Lokalizace bolesti podle léze v centrálním nervovém systému.

2. Anamnéza mrtvice a nástup bolesti současně s mrtvicí nebo později.

3. Potvrzení přítomnosti patologického ložiska v CNS na zobrazení, buď negativní nebo pozitivní citlivé příznaky, které jsou omezeny na oblast odpovídající ohnisku.

4. Jiné příčiny bolesti, jako je nociceptivní nebo periferní neuropatická bolest, jsou vyloučeny nebo považovány za nepravděpodobné.

Pomocná diagnostická kritéria:

1. Žádný kauzální vztah k pohybu, zánětu nebo jiným typům lokálního poškození tkáně.

2. Pocity bolesti jsou pálení, bolest, tlak, brnění. Může se objevit bolest připomínající kousnutí hmyzem, elektrický výboj, bolestivé nachlazení.

3. Přítomnost alodynie nebo dysestézie při vystavení chladu nebo dotyku.

Při hodnocení klinických případů z hlediska souladu s kritérii CPIB se používá následující systém:

1. Vyloučení jiných potenciálních příčin bolesti. Jiné zjevné příčiny bolesti neexistují.

2. Bolest má jasnou a anatomicky odůvodněnou lokalizaci. Je lokalizován jednostranně na ložisko CNS na těle a/nebo obličeji, nebo jednostranně na těle s kontralaterálním postižením obličeje.

3. Historie cévní mozkové příhody. Neurologické příznaky se vyvinuly náhle; bolest se objevila současně s mrtvicí nebo později.

4. Identifikace jasných a anatomicky odůvodněných poruch při klinickém neurologickém vyšetření. Při tomto vyšetření pacient odhalí porušení citlivosti (s pozitivními popř záporné znaménko) v bolestivé oblasti. Bolest je lokalizována v zóně senzitivních poruch a její lokalizaci lze anatomicky zdůvodnit lokalizací léze v centrálním nervovém systému.

5. Identifikace odpovídajícího vaskulárního ložiska pomocí neurozobrazovacích metod. Při provádění CT nebo MRI je vizualizováno patologické zaměření, které může vysvětlit lokalizaci poruch citlivosti.

Diagnóza CPIB je tedy založena na anamnéze onemocnění, výsledcích klinického a neurologického vyšetření. Zohledňují se informace o vzniku bolesti, její povaze, přítomnosti dysestézie nebo alodynie a poruchách čití. Vizuální analogová škála se používá k hodnocení bolesti a také neuroimagingových dat (CT nebo MRI mozku).

Podle doporučení Evropské federace neurologických společností k farmakoterapii syndromu neuropatické bolesti (2010) se v léčbě CPIB používají tyto skupiny léků: antidepresiva, antikonvulziva (agonisté Ca kanálů - gabapentin, pregabalin; blokátory Na kanálů - karbamazepin), opioidní analgetika, lokální léky (lidokain atd.), antagonisté NMDA receptorů (ketamin, memantin, amantadin), stejně jako neurostimulace.

Na základě rozsáhlých zkušeností lékařů zabývajících se tímto problémem i údajů z placebem kontrolovaných studií bylo zjištěno, že nejúčinnějším přístupem v léčbě CPIB je předepisování antidepresiv.

Mechanismus účinku antidepresiv spočívá v blokování zpětného vychytávání neuronových monoaminů (serotonin, norepinefrin) v centrálním nervovém systému. Největší analgetický účinek byl pozorován u amitriptylinu. Výrazné analgetické vlastnosti mají duloxetin, venlafaxin, paroxetin. Rozvoj analgetického účinku při léčbě pacientů s bolestivými syndromy antidepresivy je spojen se zvýšením tonické aktivity antinociceptivního systému, ke kterému dochází v důsledku serotoninové a noradrenergní inhibice nociceptivních neuronů v důsledku inhibice zpětného vychytávání monoaminů. presynaptickými koncovkami. To vede k akumulaci mediátorů v synaptické štěrbině a zvýšení účinnosti monoaminergního synaptického přenosu. Kromě vlastního analgetického účinku antidepresiva účinek potencují narkotická analgetika zvýšení jejich afinity k opioidním receptorům.

Proběhlo 17 studií zkoumajících účinnost a bezpečnost 10 antidepresiv v léčbě syndromu neuropatické bolesti. V průběhu těchto studií bylo zjištěno, že neexistuje významný rozdíl v účinnosti antidepresiv s různými mechanismy účinku. Venlafaxin a duloxetin, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, se ukázaly jako účinné v léčbě diabetické polyneuropatie. Trazodon (Trittico) v dávce 50-300 mg/den prokázal v řadě studií svou účinnost při léčbě bolesti u stavů, jako je fibromyalgie (Molina-Barea R. et al., 2008), diabetická neuropatie (Wilson R.C., 1999), migrénové bolesti (Brewetton T.D. a kol., 1988), chronická bolest (Ventafridda V. a kol., 1988, obr. 1).

V dávce až 225 mg/den tedy Trittiko nebyl v léčbě bolesti v onkologické praxi horší v analgetickém účinku než amitriptylin. Těžkým onkologickým pacientům přitom užívání Trittico zajistilo výrazně kratší dobu hospitalizace, možnost vést aktivní životní styl bez bolesti a nežádoucích účinků, které se při užívání amitriptylinu objevují (obr. 1).

Trazodon je moderní alternativou amitriptylinu v komplexní léčbě pacientů se syndromem chronické bolesti.

Rada Světového kongresu neuropsychofarmakologie (Kanada, Montreal, 2002) definovala trazodon (Trittico) jako atypické antidepresivum s převažujícím sedativním a anxiolytickým účinkem, první a jediný zástupce antagonistů serotoninových receptorů typu 2 a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI) na Ukrajině. Podle svých farmakologických parametrů patří trazodon do skupiny antagonistů serotoninových receptorů (5-HT) a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Ze všech typů léčivých účinků, které jsou pro něj charakteristické, je blokáda serotoninových receptorů výraznější než inhibice zpětného vychytávání serotoninu. Trazodon (Trittico) působí jako antagonista na podtyp receptoru serotoninu 2A a jako částečný agonista na receptoru 5-HT1A. To vede k jeho použití při depresi, poruchách spánku, úzkosti, sexuálních dysfunkcích. Droga má také výrazný účinek na alfa-1-adrenergní receptory a méně silně inhibuje zpětné vychytávání serotoninu (Stephen M., Stahl M., obr. 2).

Díky jedinečnému komplexnímu multifunkčnímu působení na receptorový profil tak trazodon poskytuje silný antidepresivní a anxiolytický účinek v kombinaci s obnovou poruch spánku, včetně těch, které jsou způsobeny SSRI.

Trazodon (Trittico) má silný prokázaný antidepresivní účinek, který je velmi důležitý pro pacienty po mrtvici. Podle různých autorů se výskyt deprese po mozkové příhodě pohybuje od 25 do 79 %. Navíc je důležité poznamenat, že jeho rozvoj je možný jak v časném, tak v pozdním období po cévní mozkové příhodě, ačkoli maximální frekvence depresivních epizod je zaznamenána v období zotavení po ischemické cévní mozkové příhodě.

Trazodon (Trittico) se od prvních dnů léčby vyznačuje výrazným anti-úzkostným účinkem. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, randomizované studii s 230 pacienty se ukázalo, že trazodon je účinný a dobře tolerovaný u generalizované úzkostné poruchy. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin. Skupina 1 dostávala imipramin 143 mg/den, skupina 2 dostávala trazodon 225 mg/den a skupina 3 dostávala diazepam 26 mg/den. Po 8 týdnech terapie zaznamenalo 73 % pacientů ve skupině s imipraminem, 69 % ve skupině s trazodonem, 66 % ve skupině s diazepamem a pouze 47 % ve skupině s placebem mírné nebo významné zlepšení svého stavu (obr. 3 ).

Studie potvrdila, že trazodon byl vysoce účinný a výrazně lépe snášen než jiné léky.

Účinnost přípravku Trittico v léčbě pacientů s frontotemporální demencí byla prokázána. Užívání léku v maximální dávce 250 mg / den (titrace dávky začíná 50 mg) po dobu 9 týdnů vede ke znatelnému zlepšení příznaků: snížení vzrušení, podráždění, deprese, normalizace stravovacího chování.

Trittiko se vyznačuje vynikající snášenlivostí, srovnatelnou s SSRI, což je velmi důležité pro pacienty s cévní mozkovou příhodou a zajišťuje vysokou adherenci k této terapii. Lék nezpůsobuje anticholinergní účinek, agitovanost, poruchy spánku, sexuální dysfunkci, ortostatickou hypotenzi, přírůstek hmotnosti, změny EKG, inhibici agregace krevních destiček. Mohou se vyskytnout menší gastrointestinální poruchy, jako je nevolnost, zvracení, průjem a možná ospalost.

Dávkování Trittiko se provádí následovně. Během 1-3 dne je předepsáno 50 mg před spaním (1/3 tabulky), což zlepšuje spánek. 4.–6. den je dávka 100 mg před spaním (tabulka 2/3), což vyvolává anxiolytický účinek. Od 7. do 14. dne pro antidepresivní účinek se dávka zvyšuje na 150 mg před spaním (tabulka 1). A od 15. dne se pro konsolidaci antidepresivního účinku ponechá dávka 150 mg nebo se zvýší na 300 mg (tabulka 2).

Trittico (trazodon) je tedy prvním a jediným zástupcem třídy SARI na Ukrajině, která má celosvětově největší důkazní základnu a etablovala se jako účinné antidepresivum k odstranění příznaků deprese, úzkosti, poruch spánku a také při léčbě pacientů se syndromem chronické bolesti.

Připravila Taťána Chistik

8720 0

Amitriptylin (Amitriptylin)

Tablety, dražé, kapsle, roztok pro intravenózní a intramuskulární injekci, roztok pro intramuskulární injekci, potahované tablety

Farmakologický účinek:

Antilepresivum (tricyklické antidepresivum). Má také určité analgetikum (centrálního původu), blokující H2-histamin a antiserotoninové působení, pomáhá odstraňovat noční pomočování a snižuje chuť k jídlu. Má silný periferní a centrální anticholinergní účinek díky vysoké afinitě k m-cholinergním receptorům; silný sedativní účinek spojený s afinitou k H1-histaminovým receptorům a alfa-adrenergní blokující účinek.

Má vlastnosti antiarytmika podskupiny Ia, jako chinidin v terapeutických dávkách zpomaluje komorové vedení (v případě předávkování může způsobit těžkou intraventrikulární blokádu).

Mechanismus antidepresivního účinku je spojen se zvýšením koncentrace noradrenalinu v synapsích a/nebo serotoninu v centrálním nervovém systému (snížení jejich reabsorpce). K akumulaci těchto neurotransmiterů dochází v důsledku inhibice jejich zpětného vychytávání membránami presynaptických neuronů. V dlouhodobé užívání snižuje funkční aktivitu beta-adrenergních a serotoninových receptorů mozku, normalizuje adrenergní a serotonergní přenos, obnovuje rovnováhu těchto systémů, narušených při depresivních stavech.

Při úzkostně-depresivních stavech snižuje úzkost, rozrušení a depresivní projevy.

Mechanismus protivředového účinku je dán schopností blokovat H2-histaminové receptory v parietálních buňkách žaludku, dále má sedativní a m-anticholinergní účinek (při žaludečních vředech a dvanácterníkových vředech tlumí bolest , urychluje hojení vředu).

Účinnost nočního pomočování je zjevně způsobena anticholinergní aktivitou, která vede ke zvýšení schopnosti Měchýř strečink, přímá beta-adrenergní stimulace, aktivita alfa-adrenergního agonisty se zvýšeným tonusem svěrače a centrální blokáda vychytávání serotoninu.

Centrální analgetický účinek může být spojen se změnami koncentrace monoaminů v centrálním nervovém systému, zejména serotoninu, a účinkem na endogenní opioidní systémy.

Mechanismus účinku u mentální bulimie je nejasný (může být podobný jako u deprese). Ukazuje se jasný účinek léku na bulimii u pacientů bez deprese i v její přítomnosti, přičemž lze pozorovat pokles bulimie bez současného oslabení deprese samotné.

Při celkové anestezii snižuje krevní tlak a tělesnou teplotu. Neinhibuje

MAO. Antidepresivní účinek se rozvíjí do 2-3 týdnů po začátku užívání.

Indikace pro použití

Deprese (zejména s úzkostí, neklidem a poruchami spánku, včetně dětství, endogenní, involuční, reaktivní, neurotické, léčivé, s organickým poškozením mozku, abstinence od alkoholu), schizofrenní psychózy, smíšené emoční poruchy, poruchy chování (aktivity a pozornosti), noční enuréza (kromě pacientů s hypotenzí močového měchýře), mentální bulimie, chronická bolestivý syndrom (chronická bolest u onkologických pacientů, migréna, revmatická onemocnění, atypická bolest v obličeji, postherpetická neuralgie, posttraumatická neuropatie, diabetická nebo jiná periferní neuropatie), bolest hlavy, migréna (prevence), žaludeční vředy a vředy na dvanácterníku střeva.

venlafaxin (venlafaxin)

tablety, tobolky s prodlouženým uvolňováním, tobolky s modifikovaným uvolňováním

farmakologický účinek

Antidepresivum. Venlafaxin a jeho hlavní metabolit O-desmethylvenlafaxin jsou silné inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu a slabé inhibitory zpětného vychytávání dopaminu.

Předpokládá se, že mechanismus antidepresivního účinku je spojen se schopností léku zvýšit přenos nervových impulsů v centrálním nervovém systému. V inhibici zpětného vychytávání serotoninu je venlafaxin horší než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Indikace pro použití

Deprese (léčba, prevence relapsu).

duloxetin (duloxetin)

kapsle

farmakologický účinek

Inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noadrenalinu, což vede ke zvýšení serotonergní a noradrenergní neurotransmise v centrálním nervovém systému. Slabě inhibuje vychytávání dopaminu, bez významné afinity k histaminergním, dopaminergním, cholinergním a adrenergním receptorům.

Duloxetin má centrální mechanismus tlumení bolesti, který se primárně projevuje zvýšením prahu citlivosti na bolest u bolestivého syndromu neuropatické etiologie.

Indikace pro použití

Deprese, diabetická periferní neuropatie (forma bolesti).

Fluoxetin (Fluoxetin)

pilulky

farmakologický účinek

Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Zlepšuje náladu, snižuje napětí, úzkost a strach, odstraňuje dysforii. Nezpůsobuje ortostatickou hypotenzi, sedaci, nekardiotoxický. Stabilní klinický účinek nastává po 1-2 týdnech léčby.

Indikace pro použití

Deprese, bulimická neuróza, obsedantně-kompulzivní porucha, premenstruační dysforie.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salichová