Amitriptylin v léčbě chronických bolestivých poruch. Antidepresiva v neurologické praxi

20.10.2020

Bolest je hlavním důvodem, proč pacienti vyhledávají lékařskou pomoc. Doprovází většinu nemocí a patologických stavů. Bolest je na jedné straně adaptivní reakcí zaměřenou na mobilizaci obranyschopnosti organismu, nicméně intenzivní akutní nebo chronická bolest sama o sobě se stává silným patogenním faktorem, který vede k prudkému omezení aktivity, poruchám spánku, výrazně snižuje kvalitu života pacienta.

Ve dnech 17. – 19. května se v Užhorodu konala VI. vědecká a praktická konference „Karpatské čtení“, v jejímž rámci se konala škola klinických neurověd věnovaná problematice diagnostiky a léčby bolestivé syndromy v neurologii a mrtvici.

Zprávu „Syndrom bolesti po mrtvici“ vytvořil V.N. Mishchenko (Neurologický, psychiatrický a narkologický ústav, Charkov).

PROTI moderní svět Cévní onemocnění mozku jsou obrovským medicínským a společenským problémem. To je kvůli vysoká úroveň nemocnost, úmrtnost a invalidita obyvatelstva. Ve struktuře cévních onemocnění zaujímá přední místo mozková mrtvice - 150-200 případů na 100 tisíc obyvatel. Ročně prodělá mrtvici poprvé asi 16 milionů lidí a asi 7 milionů lidí na ni zemře. Pouze 10–20 % pacientů po cévní mozkové příhodě se vrací do práce a 20–43 % pacientů vyžaduje pomoc zvenčí.

Poměrně častým důsledkem mozkové mrtvice je bolest po mozkové příhodě, kterou zaznamenává 11 až 53 % pacientů. Nejčastějšími typy chronických bolestí po cévní mozkové příhodě jsou muskuloskeletální bolesti - ve 40 % případů bolest ramenního kloubu - 20 %, bolest hlavy - 10 %, centrální bolest po iktu (CPIB) - 10 %, bolestivá spasticita - 7 %.

Centrální bolest po mozkové příhodě je bolestivý syndrom, který se rozvíjí po akutní cerebrovaskulární příhodě. Je charakterizována bolestí a smyslovými poruchami v těch částech těla, které odpovídají oblasti mozku poškozené vaskulárním zaměřením. Centrální bolest po mozkové příhodě patří do skupiny chronických bolestivých poruch, které se spojují do konceptu „centrální neuropatické bolesti“ (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

Centrální neuropatická bolest vzniká jako přímý důsledek poškození nebo onemocnění postihujícího centrální somatosenzorický systém, jakož i v důsledku patologických vlivů na spinothalamokortikální dráhy centrálního nervového systému.

Nejčastějšími příčinami centrální neuropatické bolesti jsou: ischemické a hemoragické mrtvice, roztroušená skleróza, poranění míchy, cévní malformace, syringomyelie, prostor zabírající léze mozku a míchy, epilepsie, infekce mozku (encefalitida). Mezi všemi nozologickými formami poškození nervového systému je prevalence neuropatické bolesti u mozkové mrtvice 8–10 % (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Koncept centrální bolesti po mrtvici poprvé navrhl Edinger v roce 1891. Po 15 letech popsali Dejerine a Roussy ve svém slavném díle „Thalamický syndrom“ centrální bolest po mrtvici. Byla charakterizována jako silná, přetrvávající, záchvatovitá, často nesnesitelná, vyskytující se na straně hemiplegie, u které léčba léky proti bolesti nedávala efekt. Patologické vyšetření odhalilo léze v thalamu a v zadním tuberkulu vnitřního pouzdra u 3 z 8 pacientů. Head a Holmes v roce 1911 podrobně popsali ztrátu citlivosti a bolest u 24 pacientů s cévní mozkovou příhodou, jejíž klinické příznaky naznačovaly poškození thalamu a byly doprovázeny centrální bolestí. V roce 1938 Riddoch popsal klinické projevy bolesti talamického a extratalamického původu.

Z hlediska patofyziologie dochází k centrální neuropatické bolesti při poškození CNS s postižením nociceptivních struktur, což vede ke změně nociceptivních neuronů a také ke snížení aktivity antinociceptivních sestupných vlivů. Možným mechanismem rozvoje centrální bolesti po iktu je funkční nerovnováha mezi laterální a mediální částí nociceptivního systému a také narušení kontroly kortikálních a thalamických struktur nad příchozí informací o bolesti. CPIB se může objevit, když jsou somatosenzorické dráhy mozku ovlivněny na jakékoli úrovni, včetně prodloužené míchy, thalamu a mozkové kůry.

V patofyziologii centrální bolesti po mrtvici tedy hrají důležitou roli:

1. Centrální senzibilizace způsobující chronickou bolest.

2. Porušení ve formě hyperexcitability a aktivity v spinothalamickém traktu.

3. Léze v laterálním thalamu, která přerušuje inhibiční dráhy a způsobuje disinhibici mediálního thalamu (teorie disinhibice).

4. Změny v thalamu, protože hraje roli generátoru bolesti a dochází ke ztrátě inhibičních neuronů obsahujících GABA a aktivaci mikroglií.

Podle MacCoulan et al., 1997 závisí výskyt centrální bolesti po mrtvici na místě mrtvice. Zpravidla vzniká při laterálním infarktu prodloužené míchy (Wallenbergův syndrom) a při poškození posteroventrální části thalamu.

Thalamický infarkt je charakterizován triádou příznaků: anterográdní amnézie, zhoršené vnímání informací a prostorové poruchy. Při srdečním záchvatu v oblasti krevního zásobení paramediálních thalamo-subtalamických arterií je pozorována akutní porucha vědomí. Hypersomnie je možná: pacienti jsou vzhůru, ale mohou brzy po ukončení stimulace upadnout do hlubokého spánku. Prožívají apatii, lhostejnost, nedostatek motivace. Je odhalena okulomotorická vertikální paréza.

Při velkém infarktovém ohnisku v paramediálním thalamu se připojuje afázie, přechodná nebo perzistující demence. Léze lokalizované symetricky v paramediálním thalamu způsobují disinhibiční syndrom, včetně manického deliria, infantilismu nebo Kluver-Bucy syndromu.

Pro klinický obraz CPIB se vyznačuje tím, že se vyskytuje bezprostředně po cévní mozkové příhodě nebo několik měsíců po ní. Bolest se vyskytuje na pravé nebo levé straně těla, i když u některých pacientů může být lokální: v jedné paži, noze nebo obličeji. Je chronický, těžký, přetrvávající. Někdy se vyskytuje spontánně nebo je způsobena působením dráždivé látky. Pacienti ji charakterizují jako pálení, bolest, mrazení, mačkání, pronikání, střelbu, nesnesitelné, oslabující. Povinným příznakem CPIB je porušení citlivosti: teplota, bolest, méně často hmatová nebo vibrační, podle typu hypestezie nebo hyperestézie. Bolest výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů, narušuje spánek, zhoršuje efektivitu rehabilitace.

Syndrom neuropatické bolesti je charakterizován komplexem symptomů specifických senzorických poruch, jako je alodynie (vzhled bolesti v reakci na nebolestivý podnět), hyperalgezie (např. přecitlivělost na bolestivý podnět), hyperestezie (zvýšená reakce na hmatový podnět), hypestezie (ztráta hmatové citlivosti), hypalgezie (snížení citlivosti na bolest), necitlivost, husí kůže.

Mezi diagnostická kritéria pro centrální bolest po iktu se rozlišují obligátní a pomocná.

Mezi povinná diagnostická kritéria CPIB patří:

1. Lokalizace bolesti podle léze v centrálním nervovém systému.

2. Anamnéza mrtvice a nástup bolesti současně s mrtvicí nebo později.

3. Potvrzení přítomnosti patologického ložiska v CNS na zobrazení, buď negativní nebo pozitivní citlivé příznaky, které jsou omezeny na oblast odpovídající ohnisku.

4. Jiné příčiny bolesti, jako je nociceptivní nebo periferní neuropatická bolest, jsou vyloučeny nebo považovány za nepravděpodobné.

Pomocná diagnostická kritéria:

1. Žádný kauzální vztah k pohybu, zánětu nebo jiným typům lokálního poškození tkáně.

2. Pocity bolesti jsou pálení, bolest, tlak, brnění. Může se objevit bolest připomínající kousnutí hmyzem, elektrický výboj, bolestivé nachlazení.

3. Přítomnost alodynie nebo dysestézie při vystavení chladu nebo dotyku.

Při hodnocení klinických případů z hlediska souladu s kritérii CPIB se používá následující systém:

1. Vyloučení jiných potenciálních příčin bolesti. Jiné zjevné příčiny bolesti neexistují.

2. Bolest má jasnou a anatomicky odůvodněnou lokalizaci. Je lokalizován jednostranně na ložisko CNS na těle a/nebo obličeji, nebo jednostranně na těle s kontralaterálním postižením obličeje.

3. Historie cévní mozkové příhody. Neurologické příznaky se vyvinuly náhle; bolest se objevila současně s mrtvicí nebo později.

4. Identifikace jasných a anatomicky odůvodněných poruch při klinickém neurologickém vyšetření. Při tomto vyšetření pacient odhalí porušení citlivosti (s pozitivními popř záporné znaménko) v bolestivé oblasti. Bolest je lokalizována v zóně senzitivních poruch a její lokalizaci lze anatomicky zdůvodnit lokalizací léze v centrálním nervovém systému.

5. Identifikace odpovídajícího vaskulárního ložiska pomocí neurozobrazovacích metod. Při provádění CT nebo MRI je vizualizováno patologické zaměření, které může vysvětlit lokalizaci poruch citlivosti.

Diagnóza CPIB je tedy založena na anamnéze onemocnění, výsledcích klinického a neurologického vyšetření. Zohledňují se informace o vzniku bolesti, její povaze, přítomnosti dysestézie nebo alodynie a poruchách čití. Vizuální analogová škála se používá k hodnocení bolesti a také neuroimagingových dat (CT nebo MRI mozku).

Podle doporučení Evropské federace neurologických společností k farmakoterapii syndromu neuropatické bolesti (2010) se v léčbě CPIB používají tyto skupiny léků: antidepresiva, antikonvulziva (agonisté Ca kanálů - gabapentin, pregabalin; blokátory Na kanálů - karbamazepin), opioidní analgetika, lokální léky (lidokain atd.), antagonisté NMDA receptorů (ketamin, memantin, amantadin), stejně jako neurostimulace.

Na základě rozsáhlých zkušeností lékařů zabývajících se tímto problémem i údajů z placebem kontrolovaných studií bylo zjištěno, že nejúčinnějším přístupem v léčbě CPIB je předepisování antidepresiv.

Mechanismus účinku antidepresiv spočívá v blokování zpětného vychytávání neuronových monoaminů (serotonin, norepinefrin) v centrálním nervovém systému. Největší analgetický účinek byl pozorován u amitriptylinu. Výrazné analgetické vlastnosti mají duloxetin, venlafaxin, paroxetin. Rozvoj analgetického účinku při léčbě pacientů s bolestivými syndromy antidepresivy je spojen se zvýšením tonické aktivity antinociceptivního systému, ke kterému dochází v důsledku serotoninové a noradrenergní inhibice nociceptivních neuronů v důsledku inhibice zpětného vychytávání monoaminů. presynaptickými koncovkami. To vede k akumulaci mediátorů v synaptické štěrbině a zvýšení účinnosti monoaminergního synaptického přenosu. Kromě vlastního analgetického účinku antidepresiva účinek potencují narkotická analgetika zvýšení jejich afinity k opioidním receptorům.

Proběhlo 17 studií zkoumajících účinnost a bezpečnost 10 antidepresiv v léčbě syndromu neuropatické bolesti. V průběhu těchto studií bylo zjištěno, že neexistuje významný rozdíl v účinnosti antidepresiv s různými mechanismy účinku. Venlafaxin a duloxetin, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, se ukázaly jako účinné v léčbě diabetické polyneuropatie. Trazodon (Trittico) v dávce 50-300 mg/den prokázal v řadě studií svou účinnost při léčbě bolesti u stavů, jako je fibromyalgie (Molina-Barea R. et al., 2008), diabetická neuropatie (Wilson RC, 1999), migrénové bolesti (Brewetton TD a kol., 1988), chronická bolest (Ventafridda V. a kol., 1988, obr. 1).

V dávce až 225 mg/den tedy Trittiko nebyl v léčbě bolesti v onkologické praxi horší v analgetickém účinku než amitriptylin. Současně příjem Trittiko zajistil výrazně kratší dobu hospitalizace u těžkých onkologických pacientů, schopnost vést aktivní životní styl bez bolesti a vedlejší efekty které se vyskytují při užívání amitriptylinu (obr. 1).

Trazodon je moderní alternativou amitriptylinu v komplexní léčbě pacientů se syndromem chronické bolesti.

Rada Světového kongresu neuropsychofarmakologie (Kanada, Montreal, 2002) definovala trazodon (Trittico) jako atypické antidepresivum s převažujícím sedativním a anxiolytickým účinkem, první a jediný zástupce antagonistů serotoninových receptorů typu 2 a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI) na Ukrajině. Podle svých farmakologických parametrů patří trazodon do skupiny antagonistů serotoninových receptorů (5-HT) a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Ze všech typů léčivých účinků, které jsou pro něj charakteristické, je blokáda serotoninových receptorů výraznější než inhibice zpětného vychytávání serotoninu. Trazodon (Trittico) působí jako antagonista na podtyp receptoru serotoninu 2A a jako částečný agonista na receptoru 5-HT1A. To vede k jeho použití při depresi, poruchách spánku, úzkosti, sexuálních dysfunkcích. Droga má také výrazný účinek na alfa-1-adrenergní receptory a méně silně inhibuje zpětné vychytávání serotoninu (Stephen M., Stahl M., obr. 2).

Díky jedinečnému komplexnímu multifunkčnímu působení na receptorový profil tak trazodon poskytuje silný antidepresivní a anxiolytický účinek v kombinaci s obnovou poruch spánku, včetně těch, které jsou způsobeny SSRI.

Trazodon (Trittico) má silný prokázaný antidepresivní účinek, který je velmi důležitý pro pacienty po mrtvici. Podle různých autorů se výskyt deprese po mozkové příhodě pohybuje od 25 do 79 %. Navíc je důležité poznamenat, že jeho rozvoj je možný jak v časném, tak v pozdním období po cévní mozkové příhodě, ačkoli maximální frekvence depresivních epizod je zaznamenána v období zotavení po ischemické cévní mozkové příhodě.

Trazodon (Trittico) se od prvních dnů léčby vyznačuje výrazným anti-úzkostným účinkem. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, randomizované studii u 230 pacientů se ukázalo, že trazodon je účinný a dobře tolerovaný u generalizované úzkostné poruchy. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin. Skupina 1 dostávala imipramin 143 mg/den, skupina 2 dostávala trazodon 225 mg/den a skupina 3 dostávala diazepam 26 mg/den. Po 8 týdnech terapie zaznamenalo 73 % pacientů ve skupině s imipraminem, 69 % ve skupině s trazodonem, 66 % ve skupině s diazepamem a pouze 47 % ve skupině s placebem mírné nebo významné zlepšení svého stavu (obr. 3 ).

Studie potvrdila, že trazodon byl vysoce účinný a výrazně lépe snášen než jiné léky.

Účinnost přípravku Trittico v léčbě pacientů s frontotemporální demencí byla prokázána. Užívání léku v maximální dávce 250 mg / den (titrace dávky začíná 50 mg) po dobu 9 týdnů vede ke znatelnému zlepšení příznaků: snížení vzrušení, podráždění, deprese a normalizace stravovacího chování.

Trittiko se vyznačuje vynikající snášenlivostí, srovnatelnou s SSRI, což je velmi důležité pro pacienty s cévní mozkovou příhodou a zajišťuje vysokou adherenci k této terapii. Lék nezpůsobuje anticholinergní účinek, agitovanost, poruchy spánku, sexuální dysfunkci, ortostatickou hypotenzi, přírůstek hmotnosti, změny EKG, inhibici agregace krevních destiček. Mohou se vyskytnout menší gastrointestinální poruchy, jako je nevolnost, zvracení, průjem a možná ospalost.

Dávkování Trittiko se provádí následovně. Během 1-3 dne je předepsáno 50 mg před spaním (1/3 tabulky), což zlepšuje spánek. 4.–6. den je dávka 100 mg před spaním (tabulka 2/3), což vyvolává anxiolytický účinek. Od 7. do 14. dne pro antidepresivní účinek se dávka zvyšuje na 150 mg před spaním (tabulka 1). A od 15. dne se pro konsolidaci antidepresivního účinku ponechá dávka 150 mg nebo se zvýší na 300 mg (tabulka 2).

Trittico (trazodon) je tedy prvním a jediným zástupcem třídy SARI na Ukrajině, která má celosvětově největší důkazní základnu a etablovala se jako účinné antidepresivum k odstranění příznaků deprese, úzkosti, poruch spánku a také při léčbě pacientů se syndromem chronické bolesti.

Připravila Taťána Chistik

8720 0

Amitriptylin (Amitriptylin)

Tablety, dražé, kapsle, roztok pro intravenózní a intramuskulární injekci, roztok pro intramuskulární injekci, potahované tablety

Farmakologický účinek:

Antilepresivum (tricyklické antidepresivum). Má také určité analgetikum (centrálního původu), blokující H2-histamin a antiserotoninové působení, pomáhá odstraňovat noční pomočování a snižuje chuť k jídlu. Má silný periferní a centrální anticholinergní účinek díky vysoké afinitě k m-cholinergním receptorům; silný sedativní účinek spojený s afinitou k H1-histaminovým receptorům a alfa-adrenergní blokující účinek.

Má vlastnosti antiarytmika podskupiny Ia, podobně jako chinidin v terapeutických dávkách zpomaluje komorové vedení (v případě předávkování může způsobit těžkou intraventrikulární blokádu).

Mechanismus antidepresivního účinku je spojen se zvýšením koncentrace noradrenalinu v synapsích a/nebo serotoninu v centrálním nervovém systému (snížení jejich reabsorpce). K akumulaci těchto neurotransmiterů dochází v důsledku inhibice jejich zpětného vychytávání membránami presynaptických neuronů. Na dlouhodobé užívání snižuje funkční aktivitu beta-adrenergních a serotoninových receptorů mozku, normalizuje adrenergní a serotonergní přenos, obnovuje rovnováhu těchto systémů, narušených při depresivních stavech.

Při úzkostně-depresivních stavech snižuje úzkost, rozrušení a depresivní projevy.

Mechanismus protivředového účinku je dán schopností blokovat H2-histaminové receptory v parietálních buňkách žaludku, dále má sedativní a m-anticholinergní účinek (při žaludečních vředech a dvanácterníkových vředech tlumí bolest , urychluje hojení vředu).

Účinnost nočního pomočování je zjevně způsobena anticholinergní aktivitou, která vede ke zvýšení schopnosti Měchýř strečink, přímá beta-adrenergní stimulace, aktivita alfa-adrenergního agonisty se zvýšeným tonusem svěrače a centrální blokáda vychytávání serotoninu.

Centrální analgetický účinek může být spojen se změnami koncentrace monoaminů v centrálním nervovém systému, zejména serotoninu, a účinkem na endogenní opioidní systémy.

Mechanismus účinku u mentální bulimie je nejasný (může být podobný jako u deprese). Ukazuje se jasný účinek léku na bulimii u pacientů bez deprese i v její přítomnosti, přičemž lze pozorovat pokles bulimie bez současného oslabení deprese samotné.

Při celkové anestezii snižuje krevní tlak a tělesnou teplotu. Neinhibuje

MAO. Antidepresivní účinek se rozvíjí do 2-3 týdnů po začátku užívání.

Indikace pro použití

Deprese (zejména s úzkostí, neklidem a poruchami spánku, včetně dětství, endogenní, involuční, reaktivní, neurotické, léčivé, s organickým poškozením mozku, abstinence od alkoholu), schizofrenní psychózy, smíšené emoční poruchy, poruchy chování (aktivity a pozornosti), noční enuréza (kromě pacientů s hypotenzí močového měchýře), mentální bulimie, chronická bolestivý syndrom (chronická bolest u onkologických pacientů, migréna, revmatická onemocnění, atypická bolest v obličeji, postherpetická neuralgie, posttraumatická neuropatie, diabetická nebo jiná periferní neuropatie), bolest hlavy, migréna (prevence), žaludeční vředy a vředy na dvanácterníku střeva.

venlafaxin (venlafaxin)

tablety, tobolky s prodlouženým uvolňováním, tobolky s modifikovaným uvolňováním

farmakologický účinek

Antidepresivum. Venlafaxin a jeho hlavní metabolit O-desmethylvenlafaxin jsou silné inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu a slabé inhibitory zpětného vychytávání dopaminu.

Předpokládá se, že mechanismus antidepresivního účinku je spojen se schopností léku zvýšit přenos nervových impulsů v centrálním nervovém systému. V inhibici zpětného vychytávání serotoninu je venlafaxin horší než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Indikace pro použití

Deprese (léčba, prevence relapsu).

duloxetin (duloxetin)

kapsle

farmakologický účinek

Inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noadrenalinu, což vede ke zvýšení serotonergní a noradrenergní neurotransmise v centrálním nervovém systému. Slabě inhibuje vychytávání dopaminu, bez významné afinity k histaminergním, dopaminergním, cholinergním a adrenergním receptorům.

Duloxetin má centrální mechanismus tlumení bolesti, který se primárně projevuje zvýšením prahu citlivosti na bolest u syndromu bolesti neuropatické etiologie.

Indikace pro použití

Deprese, diabetická periferní neuropatie (forma bolesti).

Fluoxetin (Fluoxetin)

tablety

farmakologický účinek

Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Zlepšuje náladu, snižuje napětí, úzkost a strach, odstraňuje dysforii. Nezpůsobuje ortostatickou hypotenzi, sedaci, nekardiotoxický. Stabilní klinický účinek nastává po 1-2 týdnech léčby.

Indikace pro použití

Deprese, bulimická neuróza, obsedantně-kompulzivní porucha, premenstruační dysforie.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Achmadeeva, G.V. Salichová

Pro citaci: Kamčatnov P.R., Radysh B.B., Kutenev A.V., Kazakov A.Yu. Použití antidepresiva venlafaxinu u pacientů s chronickou bolestí // BC. 2009. č. 20. S. 1382

Chronická bolest, která při normálním hojení trvá déle než 12 týdnů, je v populaci poměrně častým stavem. Výsledky populační studie provedené v Evropě, která zahrnovala 50 tisíc lidí, dovolují konstatovat, že každý pátý dospělý trpí silnou nebo středně těžkou chronickou bolestí. Ukázalo se, že nejčastější příčinou syndromu chronické bolesti jsou onemocnění pohybového aparátu – léze kostí, kloubů, periartikulárních tkání. Naprostá většina respondentů, kteří potvrdili přítomnost chronické bolesti, dostává systematickou léčbu bolesti, ale více než polovina z nich nevěří, že terapie je dostatečně účinná.
Závažným problémem je neuropatická bolest, jejíž výskyt je způsoben přímou lézí somatosenzorického systému a není spojen s drážděním receptorů bolesti. Výsledky epidemiologických studií naznačují, že nejméně 3 % členů populace trpí neuropatickou bolestí, ačkoli existují důkazy o její širší prevalenci. Podle moderní pohledy na patofyziologii neuropatické bolesti může být léze, která ji způsobuje, lokalizována na různých úrovních periferního nebo centrálního nervového systému. Rozvíjející se komplexní restrukturalizace nervového systému vede k vytvoření patologického algického systému, který zajišťuje existenci syndromu přetrvávající bolesti.
Významnou roli při vzniku syndromu neuropatické bolesti hraje dysfunkce mechanismů vnímání a zpracování bolestivých impulsů. Velký význam má také snížení aktivity tělu vlastních analgetických systémů, zejména drah vycházejících z jader mozkového kmene (zejména periakvaduktální šedá hmota), neurotransmiterů, ve kterých jsou serotonin a norepinefrin. Porušení fungování tohoto systému má z různých důvodů velký význam pro výskyt syndromů chronické bolesti.
S ohledem na komplexní patofyziologické mechanismy vzniku chronické bolesti nejsou syndromy neuropatické bolesti, léky proti bolesti (například paracetamol) a nesteroidní antiflogistika vždy účinné pro jejich úlevu. Navíc byla prokázána jejich extrémně nízká účinnost při skutečné neuropatické bolesti. Nicméně výsledky opakovaných průzkumů zdravotnických pracovníků naznačují, že právě této skupině pacientů jsou nejčastěji předepisována nesteroidní antirevmatika. Je třeba mít na paměti, že jejich dlouhodobé, často nekontrolované užívání je spojeno s vysokým rizikem komplikací, včetně závažných, z nichž nejčastější jsou léze žaludeční sliznice s ulcerací, zvýšený krevní tlak a zvýšené riziko aterotrombotických komplikací.
Výsledky řady experimentálních prací a klinických studií naznačují, že dnes je optimálním přístupem k léčbě takových pacientů užívání antidepresiv a antiepileptik. Zkušeností je dost klinická aplikace antidepresiva k úlevě od bolestivých syndromů u pacientů s neuropatickou bolestí a syndromy chronické bolesti. K tomuto účelu se nejvíce používají tricyklická antidepresiva a maximum zkušeností získaných v podmínkách randomizovaných klinických studií bylo nashromážděno ve vztahu k amitriptylinu.
Na základě výsledků metaanalýzy 19 dvojitě zaslepených randomizovaných klinických studií (celkem 2 515 pacientů se syndromy neuropatické bolesti, vyjma bolestí hlavy a migrény) bylo zjištěno, že antidepresiva jsou nejúčinnější proti syndromům neuropatické bolesti způsobeným distálním diabetem bolest, polyneuropatie a postherpetická neuralgie. Tato skupina léků se ukázala být méně účinná ve vztahu k bolestivým syndromům způsobeným infekcí HIV a u některých dalších klinických stavů. Autoři citované metaanalýzy, stejně jako většina ostatních výzkumníků, podotýkají, že k dosažení terapeutického účinku je často nutné užívání léků ve vysokých dávkách, což je spojeno se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. To komplikuje zejména rozšířené používání léků ambulantně, snižuje adherenci pacientů k léčbě.
K léčbě pacientů s neuropatickou bolestí, chronickými bolestivými syndromy se kromě tricyklických antidepresiv používají také léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, které navíc při předepisování v terapeutických dávkách mají schopnost zpětné vychytávání tlumit a norepinefrin - léky "dvojího účinku", jejichž představitelem je venlafaxin (Velafax).
Výsledky experimentálních studií přesvědčivě dokazují, že venlafaxin má vlastní analgetickou aktivitu, která nesouvisí s jeho antidepresivními vlastnostmi. Pozitivní účinek venlafaxinu, spojený se zvláštnostmi jeho chemické struktury, je tedy pozorován u pacientů s chronickými bolestivými syndromy spojenými s depresivními poruchami a bez nich. Je zajímavé, že v některých případech se analgetický účinek vyskytuje při použití dávek léku, které jsou menší než ty, které způsobují skutečný antidepresivní účinek. Předpokládá se také, že analgetický účinek v této situaci je způsoben interakcí léku se serotoninovými i noradrenalinovými receptory a významnou roli může hrát modulace synaptického vychytávání mediátorů dopaminem. Kromě toho existují důkazy, že analgetický účinek léku lze do určité míry vysvětlit jeho interakcí s opioidními systémy (především s k 1 -, k 2 - a d-receptory), tento názor však nebyl potvrzen ve všech experimentálních studiích.
Důkazy z experimentálních studií analgetické aktivity venlafaxinu byly velmi povzbudivé. U experimentálních potkanů s modelem neuropatické bolesti způsobené chronickým podvázáním sedacího nervu byla tedy po podání venlafaxinu pozorována významná eliminace tepelné hyperalgezie. Podobně v modelu toxické polyneuropatie u krys v důsledku podávání vinkristinu vedlo použití venlafaxinu k významné inhibici hyperalgezie.
Výsledky experimentálních studií vytvořily základ pro studium účinnosti léku v klinických podmínkách u pacientů se syndromy neuropatické bolesti. Ve studii zdravých dobrovolníků, u kterých byla bolest způsobena transkutánní elektrickou stimulací nervů nohy, bylo zjištěno, že jmenování venlafaxinu (37,5 mg 2krát denně) bylo doprovázeno významným zvýšením prahu citlivost na bolest a snížení závažnosti sumativního účinku při aplikaci opakovaného bolestivého dráždění.
Jedna z prvních klinických studií účinnosti léku u pacientů s chronickou bolestí byla založena na výsledcích pozorování 12 pacientů s bolestivými syndromy různého původu (diabetická polyneuropatie, diskogenní radikulopatie, atypické obličejové bolesti, postherpetická neuralgie). Autoři zaznamenali poměrně vysokou analgetickou účinnost venlafaxinu spolu s jeho dobrou snášenlivostí, což posloužilo jako základ pro doporučení dalších srovnávacích studií léku u této skupiny pacientů.
Následně se od konce 90. let v literatuře objevují zprávy o úspěšném použití venlafaxinu k úlevě od syndromu neuropatické bolesti způsobeného bolestivou distální diabetickou polyneuropatií u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. Další oblastí použití léku bylo jeho podávání pacientům s těžkými formami diabetického orgánového poškození, zejména pacientům na hemodialýze pro diabetickou nefropatii komplikovanou těžkým selháním ledvin.
Randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie, která zahrnovala 60 pacientů, byla věnována studiu účinnosti venlafaxinu u syndromu neuropatické bolesti různého původu a indukované bolesti. V souladu s plánem studie byl lék předepisován v denních dávkách 75 a 150 mg po dobu 8 týdnů, studii dokončilo 55 pacientů (91,7 %). Ukázalo se, že užívání léku bylo provázeno výrazným výrazným zmenšením velikosti zón hyperalgezie, prostorové sumace elektrických a tepelných podnětů.
V průběhu malých studií zahrnujících pacienty se objevily informace o účinnosti venlafaxinu u pacientů s neuropatickou bolestí v důsledku užívání cytotoxických léků (platinové soli) a také se syndromem neuropatické bolesti, který se rozvinul u pacientů s rakovinou prsu. V terapeutických dávkách měl lék analgetický účinek, který byl větší než u placeba, což bylo zjištěno během retrospektivní analýzy dat získaných z 10týdenní studie.
Zajímavé je, že zlepšení stavu pacientů, které bylo výrazně odlišné ve srovnání s kontrolní skupinou (pacienti, kteří skupinu tvořili, dostávali placebo), významně nezáviselo na dávce podaného léku. Obecně většina výzkumníků poznamenala, že analgetický účinek venlafaxinu byl zaznamenán při použití terapeutických dávek léku (37,5-75 mg denně) a pouze v některých případech bylo nutné zvýšit denní dávku na 300 mg. Nutno podotknout, že popisy všech těchto případů se zpravidla týkaly pacientů se syndromem dlouhodobé perzistující bolesti, kteří dříve užívali léky proti bolesti (včetně opioidů), antikonvulziva, antidepresiva a nebyli spokojeni s účinností léčby. Současně existují důkazy, že použití nízkých dávek léku a tedy minimálního obsahu venlafaxinu v krvi je spojeno s nízkým analgetickým účinkem léku. Je zřejmé, že další výzkum umožní stanovit povahu vztahu mezi dávkou léčivý přípravek jeho koncentrace v krvi a závažnost klinického účinku.
Významná část studií o účinnosti použití venlafaxinu u pacientů s různými formami syndromu chronické bolesti byla provedena s použitím formy léku s pomalým uvolňováním se jmenováním až 150 mg léku denně. Výsledky studií potvrdily dřívější závěry o vysoké účinnosti léku a jeho dobré snášenlivosti při předepisování v této formě. Nakonec byla provedena studie analgetické účinnosti formy venlafaxinu s pomalým uvolňováním na skupině 224 pacientů s polyneuropatií způsobenou cukrovka 1. a 2. typ. Studie byla multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná a trvala 6 týdnů. Jeho výsledky potvrdily dobrou snášenlivost a vysokou účinnost. Na rozdíl od předchozích studií byli autoři schopni potvrdit účinek závislý na dávce. Pokud tedy bylo zaznamenáno snížení intenzity bolesti o 50 % u 32 % pacientů užívajících venlafaxin v dávce 75 mg/den, pak zvýšení dávky na 150–225 mg vedlo ke zvýšení počtu pacientů s výrazný účinek až 50 %. Počet pacientů, které je třeba léčit pro dosažení 50% snížení intenzity bolesti u jednoho pacienta, byl přitom 4,5, což se podle autorů významně neliší od odpovídajících ukazatelů při užívání tricyklických antidepresiv a gabapentin.
Existují zprávy o studiích provedených ke studiu účinnosti léku u pacientů s neuropatickou bolestí v zádech. Získaný výsledek byl bezpochyby kladný charakter, což vyžaduje následnou kontrolovanou studii. Pozdější nekomparativní prospektivní studie účinnosti venlafaxinu u pacientů se subakutní a chronickou nespecifickou bolestí zad potvrdila účinnost léku jako prostředku tišícího bolest za předpokladu, že byl dobře tolerován. Hlavní výsledky nedávných studií na toto téma jsou uvedeny v odpovídajícím přehledu.
Shrneme-li informace o komparativní účinnosti venlafaxinu, je třeba poznamenat, že jeho klinická účinnost se významně neliší od zástupců tricyklických antidepresiv, nicméně nejlepší snášenlivost léků je nepochybně považována za stanovenou. nejnovější generace a výrazně méně vedlejších účinků spojených s jejich užíváním. Bylo zjištěno, že pro dosažení pozitivního efektu (50% snížení intenzity syndromu bolesti) u jednoho pacienta se syndromem neuropatické bolesti při léčbě tricyklickými antidepresivy je nutné léčit 3 pacienty, přičemž hodnoty tento indikátor je 6,7 pro selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a 4,1-5,6 pro venlafaxin. Pozitivní výsledkyČetné studie vytvořily základ pro použití venlafaxinu u pacientů s určitými formami bolestivých syndromů (zejména diabetické a postherpetické neuropatie), což se odráží v doporučeních Federace evropských neurologických společností.
Informace o snášenlivosti a bezpečnosti venlafaxinu byly získány jako výsledek sledování skupiny 3082 pacientů (2897 užívalo lék na depresivní poruchu), řada pacientů dostávala venlafaxin dlouhodobě (doba léčby u 455 z nich byla více než 360 dní). Nejčastějšími nežádoucími účinky byly nauzea, nespavost, závratě, ospalost, zácpa a pocení, které byly častější než u pacientů užívajících placebo. Prevalence těchto reakcí byla významně nižší než při použití tricyklických antidepresiv, což je z velké části způsobeno chybějící významnou afinitou k cholinergním muskarinovým receptorům venlafaxinu. Nežádoucí účinky pozorované u většiny pacientů byly nejvýraznější na začátku léčby, následně postupně ustoupily a zpravidla nevyžadovaly vysazení léku. Snášenlivost a bezpečnost venlafaxinu u starších pacientů se významně neliší od snášenlivosti a bezpečnosti u mladších pacientů. Je třeba mít na paměti možnost zvýšení krevního tlaku (zejména diastolického) během léčby, pozorované při předepisování léku ve vysokých dávkách (až 300 mg / den), což může vyžadovat úpravu dávek antihypertenziv užívaných pacient.
Je důležité, že venlafaxin je obvykle předepisován ambulantně k odstranění bolestivých syndromů, a proto má velký význam jeho snášenlivost a dopad na každodenní aktivity pacienta. Výsledkem dvoutýdenního pozorování skupiny 37 zdravých dobrovolníků, kteří užívali venlafaxin 37,5 mg nebo 75 mg 2krát denně, bylo zjištěno, že lék významně neovlivňuje schopnost řídit auto a nesnižuje rychlost a kvalita psychomotorických testů. Neexistují důkazy o žádné interakci mezi venlafaxinem a ethanolem. Současné užívání etanolu zdravými dobrovolníky v dávce 0,5 g/kg a užívající venlafaxin 50 mg 3x denně. neprovázela výrazná změna v kvalitě a tempu provádění souboru psychometrických testů.
Dostupné údaje o účinnosti venlafaxinu u pacientů se syndromy neuropatické bolesti, chronickou bolestí, informace o snášenlivosti léku nám tedy umožňují doporučit jej k léčbě této skupiny pacientů.

Literatura
1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Bolest - v knize: Nemoci nervového systému: Průvodce pro lékaře / Ed. N.N. Yakhno a D.R. Shtulman. M., Medicína 2001; 1:106-124.
2. Batysheva T.T., Guseva M.E., Kamčatnov P.R. et al. Výsledky studia účinnosti velaxinu (venlafaxinu) u pacientů se subakutní a chronickou spondylogenní dorzalgií. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2009; 5:32-36.
3. Kamčatnov P.R. Použití antidepresiv k léčbě pacientů s chronickými bolestivými syndromy. Doporučení pro lékaře. M., Marketingový stroj. 2009, 28 stran
4. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Obecná patologie bolesti. M. Medicína. 2004; 144 str.
5. Nikiforov A.S., Konovalov A.N., Gusev E.I. Klinická neurologie. Ve 3 svazcích. - Moskva: "Medicína", 2002.
6. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. a kol. Pokyny EFNS pro farmakologickou léčbu neuropatické bolesti. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169
7. Briley M. Klinické zkušenosti s antidepresivy s dvojím účinkem u různých syndromů chronické bolesti. Hum Psychopharmacol. 2004;19 Suppl 1:S21-5.
8. Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Riziko kardiovaskulárních příhod a celekoxib: systematický přehled a metaanalýza. J. R. Soc. Med. 2006; 99:132-140.
9. Dobson R. Chronická bolest je špatně zvládnuta BMJ 2005;331:476.
10. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Klinická aktivita venlafaxinu a topiramátu proti invalidizující trvalé neuropatii vyvolané oxaliplatinou. Protirakovinné léky. 2005; 16(5):587-91.
11. Enggaard T., Klitgaard N., Gram L. a kol. Specifický účinek venlafaxinu na jednotlivé a opakované experimentální bolestivé podněty u lidí. Clin Pharmacol Ther. 2001; 69(4):245-51.
12. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algoritmus pro léčbu neuropatické bolesti: Návrh založený na důkazech. Bolest 2005;118:289-305.
13. Galvez R., Caballero J., Atero M. a kol. Venlafaxin s prodlouženým uvolňováním pro léčbu chronické bolesti. Série 50 případů. Actas Esp Psiquiatr. 2004; 32(2):92-7.
14. Guldiken S., Guldiken B., Arikan E. Kompletní úleva od bolesti při akutní bolestivé diabetické neuropatii rychlé kontroly glykémie (inzulinová neuritida) pomocí venlafaxinu HCL. Diabetes Nutr Metab. 2004; 17(4):247-249.
15. Gultekin H, Ahmedov V. Role opioidergního systému a oxidu dusnatého v analgetickém účinku venlafaxinu. Yakugaku Zasshi. 2006;126(2):117-121.
16. Lang E., Hord A., Denson D. Venlafaxin hydrochlorid (Effexor) zmírňuje tepelnou hyperalgezii u potkanů s experimentální mononeuropatií. Bolest. 1996;68(1):151-155.
17. Lithner F. Venlafaxin v léčbě těžce bolestivé periferní diabetické neuropatie. Diabetescare 2000; 23; 11:1710-1711.
18. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et al. Důkazy pro antihyperalgetický účinek venlafaxinu u vinkristinem indukované neuropatie u potkanů. Brain Res. 2003; 980(1):117-120.
19. Mattia C., Paoletti F., Coluzzi F., Boanelli A. Nová antidepresiva v léčbě neuropatické bolesti. Přezkoumání. Minerva Anesthesiol. 2002; 68(3):105-114.
20. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskulární riziko a inhibice cyklooxygenázy. Systematický přehled observačních studií selektivních a neselektivních inhibitorů cyklooxygenázy. JAMA. 2006; 296; 13:1-12.
21. O'Hanlon J. F., Robb H. W. Venlafaxine's Effects during on 15-days Fixed and Inkremental dávkovací režimy zdravých dobrovolníků při řízení, psychomotorice a bdělosti. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18:212-221.
22. Rowbotham M., Goli V., Kunz NR, Lei D. Venlafaxin s prodlouženým uvolňováním v léčbě bolestivé diabetické neuropatie: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Bolest. 2004;110(3):697-706.
23. Rudolph R. L., Derivan A. T. Bezpečnost a snášenlivost venlafaxin hydrochloridu: Analýza databáze klinických studií. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1996; 16(3 dodatek 2): 54S-59S.
24. Saarto T., Wiffen P. Antidepresiva pro neuropatickou bolest. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD005454.
25. Schmader K. Epidemiologie a vliv na kvalitu života postherpetické neuralgie a bolestivé diabetické neuropatie. Clin. J. Pain 2002;18: 350-4.
26. Sindrup S. H., Bach F., Madsen C. a kol. Venlafaxin versus imipramin u bolestivé polyneuropatie: randomizovaná, kontrolovaná studie. Neurology 2003;60:1284-1289.
27. Sumpton J., Moulin D. Léčba neuropatické bolesti venlafaxinem. Ann Pharmacother. 2001; 35(5):557-559.
28. Tasmuth T., Hartel B., Kalso E. Venlafaxin při neuropatické bolesti po léčbě rakoviny prsu. Eur J Bolest. 2002;6(1):17-24.
29. Taylor K., Rowbotham M. Venlafaxin hydrochlorid a chronická bolest. Západ. J. Med. 1996; 165(3): 147-148.
30. Troy S. M., Turner B. M. Farmakokinetické a farmakodynamické hodnocení potenciální lékové interakce mezi venlafaxinem a ethanolem. J. of Clinical Pharmacology, 1997; 37:1073-1081.
31. Werhagen L, Budh CN, Hultling C, a kol. Neuropatická bolest po traumatickém poranění míchy - vztah k pohlaví, úrovni páteře, úplnosti a věku v době poranění. Mícha 2004;42:665-73.
32. Yilmaz M., Kadiroglu A., Kara I., Dikici S. Venlafaxin v léčbě bolestivé periferní diabetické neuropatie u uremického pacienta podstupujícího hemodialýzu. MedGenMed. 2002; 4(3):23-28.
33. Yucel A, Ozyalcin S, Koknel Talu G. a kol. Účinek venlafaxinu na pokračující a experimentálně vyvolanou bolest u pacientů s neuropatickou bolestí: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Eur J Bolest. 2005; 9(4): 407-416.

K léčbě bolestivých syndromů se používají antidepresiva, mezi které patří především tricyklické antidepresivum amitriptylin. Bohužel je jeho použití u bolestivých syndromů omezené kvůli vedlejším účinkům. Pozornost odborníků v tomto ohledu upoutaly léky nových generací, zejména venlafaxin, který má příznivější bezpečnostní profil. Tento přehled shrnuje klinická a patofyziologická data týkající se použití tohoto léku u různých bolestivých syndromů.

Užívání antidepresiv při chronické bolesti

Velká depresivní porucha a generalizovaná úzkostná porucha jsou často doprovázeny syndromy chronické bolesti. Příklady takových syndromů mohou být bolesti zad, hlavy, bolesti v gastrointestinální trakt a bolesti kloubů. Navíc řada bolestivých syndromů, které nejsou spojeny s depresivními a úzkostnými poruchami (diabetická a postherpetická neuralgie, nádorová bolest, fibromyalgie), představuje velké potíže při léčbě.

Souvislost mezi velkou depresivní poruchou a generalizovanou úzkostnou poruchou s bolestí a nebolestivými somatickými symptomy byla klinickými lékaři zaznamenána již dlouhou dobu. V jedné mezinárodní studii bylo prokázáno, že při vstupním vyšetření mělo 69 % pacientů s velkou depresivní poruchou pouze somatické potíže a nemělo ani jeden psychopatologický symptom. V jiné studii bylo prokázáno, že zvýšení počtu fyzických příznaků zvyšuje pravděpodobnost, že pacient bude mít depresivní nebo úzkostnou poruchu.

Kromě velké depresivní a generalizované úzkostné poruchy je bolest jedním z hlavních potíží u fibromyalgie, syndromu dráždivého tračníku, chronické pánevní bolesti, migréně, vulvodynii, intersticiální cystitidě, symptomu temporomandibulárního kloubu. Někteří vědci naznačují, že poruchy afektivního spektra, jako je velká depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, fibromyalgie, syndrom dráždivého tračníku a migréna, mohou sdílet společnou genetickou predispozici.

Přesný kauzální vztah mezi chronickou bolestí a depresí zůstává neznámý, ale jsou předloženy následující hypotézy: deprese předchází rozvoji chronické bolesti; deprese je důsledkem chronické bolesti; epizody deprese vyskytující se před nástupem chronické bolesti predisponují k rozvoji depresivních epizod po nástupu chronické bolesti; psychologické faktory, jako jsou maladaptivní strategie zvládání, přispívají k interakci mezi depresí a chronickou bolestí; deprese a bolest mají podobné charakteristiky, ale jsou to odlišné poruchy.

Četné studie prokázaly, že duálně působící antidepresiva (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – SSRI a norepinefrin) používaná k léčbě deprese mohou být účinná i při léčbě chronické bolesti. Duálně působící léky, jako jsou tricyklická antidepresiva (amitriptylin, klomipramin) a venlafaxin nebo kombinace serotonergních a noradrenergních antidepresiv, se ukázaly být účinnější než antidepresiva, která působí převážně na jeden neurotransmiterový systém.

Fluoxetin (kvůli převládajícímu zvýšení serotoninu) a desipramin (díky převládajícímu zvýšení noradrenalinu) tedy způsobují rychlejší a lepší terapeutický účinek než monoterapie desipraminem. V jiné studii bylo prokázáno, že klomipramin (duálně působící antidepresivum) způsobuje remisi deprese v 57–60 % případů ve srovnání se skupinou pacientů, kteří užívali monoaminergní antidepresiva – citalopram nebo paroxetin (remise pouze u 22–28 % pacientů ). Metaanalýza 25 dvojitě zaslepených studií zjistila, že duálně působící antidepresiva (klomipramin a amitriptylin) byla účinnější než monoaminergní tricyklická antidepresiva (imipramin, desipramin) a selektivní inhibitory serotoninu (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, citalopram).

Analýza 8 klinických studií zkoumajících účinnost venlafaxinu ve srovnání se selektivními inhibitory serotoninu (paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) zjistila, že míra remise po 8 týdnech užívání léku byla významně vyšší ve skupině pacientů léčených venlafaxinem (45 %) oproti s těmi, kteří dostávali selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (35 %) nebo placebo (25 %).

Dvojí působení na serotonin a norepinefrin má za následek výraznější účinek při léčbě chronické bolesti. Serotonin i norepinefrin se podílejí na kontrole bolesti prostřednictvím sestupných cest bolesti. To vysvětluje, proč většina výzkumníků zjistila přínos antidepresiv dvojí akce pro léčbu chronické bolesti. Přesný mechanismus účinku, kterým antidepresiva vyvolávají analgetický účinek, zůstává neznámý. Antidepresiva s dvojím mechanismem účinku však mají delší analgetický účinek než antidepresiva působící pouze na jeden z aminergních systémů.

Léčba venlafaxinem

Použití tricyklických antidepresiv u bolestivých syndromů je omezeno kvůli četným vedlejším účinkům, jako je sedace, kognitivní poruchy, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie, sucho v ústech, zácpa, což je spojeno s afinitou tricyklických antidepresiv k muskarinovým, cholinergním, histaminovým a a1-adrenergní receptory.

Venlafaxin, stejně jako tricyklická antidepresiva, inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, ale má příznivější bezpečnostní profil, protože nemá afinitu k muskarinovým, cholinergním, histaminovým a a1-adrenergním receptorům. Ukázalo se, že venlafaxin je účinný a bezpečný u několika zvířecích modelů, zdravých dobrovolníků a pacientů s různými bolestivými syndromy.

Ve studii E. Langa a kol. užívání venlafaxinu vedlo ke snížení projevů hyperalgezie způsobené chirurgickou kompresí sedacího nervu. Efekt byl zjištěn jak při profylaktickém podávání venlafaxinu (před operací), tak při použití venlafaxinu po operaci, tzn. po rozvoji neuropatického poškození. V jiné studii neměla jediná dávka venlafaxinu u zdravých potkanů žádný účinek, zatímco u modelů s chronickou kompresí sedacího nervu bylo zaznamenáno zvýšení prahu bolesti. Ve studiích s více dávkami se ukázalo, že venlafaxin je účinný u zdravých potkanů a potkanů s chronickou kompresí sedacího nervu. Tyto účinky byly inhibovány α-methyl-p-tyrosinem (inhibitor syntézy norepinefrinu) a parachlorfenylalaninem (inhibitor syntézy serotoninu), ale nikoli naloxonem (antagonista opioidů), což ukazuje na specifický mechanismus účinku venlafaxinu, který není spojen s opioidní neurotransmiterové systémy.

Ve studii na krysách s neuropatií vyvolanou vinkristinem byla hodnocena integrativní supraspinální bolestivá reakce – vokalizace v reakci na tlak tlapky a nociceptivní evokovaný reflex míšního C-vlákna. Výsledky ukázaly, že venlafaxin vyvolal na dávce závislé zvýšení prahu vokalizace během testu tlaku na tlapku a mírné, ale na dávce závislé potlačení reflexu vyvolaného C-vláknem. Na antihyperalgetickém účinku venlafaxinu se proto mohou podílet supraspinální i spinální mechanismy. U potkaních modelů unilaterální mononeuropatie se ukázalo, že venlafaxin v kombinaci s tramadolem zvyšuje práh bolesti ve srovnání se samotným venlafaxinem, samotným tramadolem nebo placebem. Tyto skutečnosti mohou naznačovat, že venlafaxin může zvýšit antinociceptivní účinky opioidů.

V dalším modelu pro studium účinků venlafaxinu byl prokázán antinociceptivní účinek závislý na dávce u myší po intraperitoneálním podání léku. Nepřímá receptorová analýza ukázala, že venlafaxin působí na k-opioidní a o-opioidní podtypy receptorů, stejně jako na a2-adrenergní receptory. Tato studie naznačuje možné zapojení opioidních systémů s venlafaxinem.

Analgetický účinek venlafaxinu u lidí byl studován na skupině 16 zdravých dobrovolníků v randomizované, dvojitě zaslepené, zkřížené studii. U subjektů léčených venlafaxinem došlo k významnému zvýšení prahů bolesti po jediné elektrické stimulaci. Během chladového testu a testu na tlak bolesti nebyly získány žádné významné změny v prahu bolesti.

Byla také provedena řada studií o účinnosti venlafaxinu u pacientů se syndromy chronické bolesti. Kromě toho byla provedena jednoletá otevřená studie, která zkoumala účinnost a bezpečnost venlafaxinu u 197 pacientů s diagnózou závažná depresivní porucha s bolestí nebo bez bolesti. Léčba tricyklickými antidepresivy, stejně jako SSRI, byla u těchto pacientů neúspěšná. Závažnost deprese byla hodnocena pomocí Hamiltonovy škály a intenzita bolesti byla hodnocena pomocí Visual Analogue Scale (VAS). Pacienti užívali prodlouženou formu léku - venlafaxin-XR. Dávka venlafaxinu-XR byla titrována každé 3 dny, s mediánem dávky 225 mg jednou denně. Použití dalších antidepresiv a opiátových opioidních analgetik nebylo povoleno, bylo však povoleno použití inhibitorů cyklooxygenázy-2 pro krátkodobou úlevu od bolesti. Pacienti ve skupině deprese+bolest pociťovali následující typy bolesti: bolest zad, pooperační bolest kyčle, osteoartrózu, fibromyalgii, syndrom komplexní regionální bolesti, regionální myofasciální bolest, syndrom karpálního tunelu, migrénu a bolest spojenou s polyneuropatií. Po nasazení venlafaxinu došlo k výraznému poklesu počtu bodů na Hamiltonově stupnici deprese jak u pacientů s depresí, tak ve skupině pacientů „deprese + bolest“. Navíc u pacientů ve skupině „deprese + bolest“ došlo k výraznému snížení úrovně bolesti podle VAS. 11 pacientů bylo ze studie vyloučeno kvůli vedlejším účinkům, jako je nauzea, úzkost, neklid, sexuální dysfunkce.

U pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou bez deprese byla provedena retrospektivní analýza 5 dvojitě zaslepených, placebem randomizovaných studií k vyhodnocení účinku venlafaxinu na různé symptomy, včetně bolesti. Použití venlafaxinu s prodlouženým uvolňováním vedlo k významně většímu snížení symptomů bolesti u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou po 8 týdnech a po 6 měsících léčby ve srovnání s placebem.

Neuropatická bolest je spojena s poškozením vlastního nervového systému na centrální (po mozkové příhodě, fantomové bolesti, trigeminální neuralgie) a periferní úrovni (diabetická polyneuropatie, postherpetická neuralgie). Na rozdíl od nociceptivní bolesti, neuropatická bolest špatně reaguje na analgetika (včetně opioidů) a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Léky první volby u většiny syndromů neuropatické bolesti jsou tricyklická antidepresiva (s výjimkou neuralgie trojklaného nervu, kde je lékem první volby karbamazepin). Časté nežádoucí účinky bohužel omezují rozšířené používání tricyklických antidepresiv.

Účinnost venlafaxinu byla studována u bolesti při diabetické neuropatii, polyneuropatii a neuropatické bolesti způsobené rakovinou prsu.

Ve studii venlafaxinu pro léčbu bolesti při diabetické neuropatii bylo randomizováno 244 pacientů bez deprese, kteří dostávali venlafaxin-XR 75 mg/den (81 pacientů), 150–225 mg/den (82 pacientů) nebo placebo (81 pacientů) po dobu až 6 týdnů. . Pacienti zahrnutí do studie pociťovali každodenní bolest střední nebo silné intenzity (měřeno pomocí VAS) po dobu alespoň 3 měsíců před studií. Pacienti léčení venlafaxinem-XR v dávce 150–225 mg/den prokázali významně větší snížení intenzity bolesti do 3.–6. týdne léčby ve srovnání s placebem a do 5.–6. týdne léčby ve srovnání s pacienty, kteří dostávali 75 mg/den Nejvýraznější zlepšení bylo zaznamenáno v 6. týdnu léčby. Tato skutečnost ukazuje, že k adekvátnímu posouzení analgetické účinnosti venlafaxinu je zapotřebí 6týdenní léčebný cyklus.

Nejčastějším nežádoucím účinkem v této studii byla nauzea, která se objevila u 5 % pacientů ve skupině s placebem, u 22 % ve skupině se 75 mg venlafaxinu a u 10 % pacientů ve skupině s venlafaxinem 150-225 mg. Míra vysazení kvůli nežádoucím účinkům byla 4 %, 7 % a 10 %, v uvedeném pořadí, ve skupině placeba léčené venlafaxinem 75 mg a 150–250 mg.

Randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená, trojitě zkřížená studie hodnotila účinnost venlafaxinu, imipraminu a placeba u pacientů s bolestivou polyneuropatií trvající alespoň 6 měsíců. Dávka venlafaxinu byla titrována na 112,5 mg dvakrát denně a imipramin na 75 mg dvakrát denně. Účinnost byla hodnocena po 4 týdnech léčby. Pacienti, kteří dostávali venlafaxin, vykazovali významné zlepšení ve srovnání s placebem (str<0,001), достоверных различий в эффективности между группами венлафаксина и имипрамина не было. Частота таких побочных явлений, как сухость во рту и повышенная потливость встречались чаще в группе имипрамина, а усталость чаще встречалась в группе венлафаксина.

V 10týdenní, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, zkřížené studii u pacientek s neuropatickou bolestí po léčbě karcinomu prsu byl použit venlafaxin 75 mg/den. Ve skupině s venlafaxinem došlo k významnému snížení intenzity bolesti ve srovnání s placebem na verbální hodnotící stupnici.

Řada otevřených studií a hlášených případů venlafaxinu ukazuje na účinnost tohoto léku u různých typů bolesti. Prospektivní, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie zahrnovala 150 pacientů s migrénou s aurou a bez aury (trvání onemocnění od 1 do 4 let). V profylaktické léčbě migrény byla srovnávána účinnost venlafaxinu, fluoxetinu, sertralinu a paroxetinu. Léčba pokračovala po dobu 3 měsíců nebo déle. Významný počet pacientů léčených venlafaxinem hlásil zlepšení svého stavu ve srovnání s placebem a jinými léky. Léčba byla předčasně ukončena pro nespecifické nežádoucí účinky u 2 pacientů ze skupiny venlafaxinu.

Retrospektivní analýza 97 pacientů s chronickou tenzní bolestí hlavy (chronická tenzní bolest hlavy, migréna s aurou a bez aury, migréna a kombinace tenzní bolesti hlavy) v délce minimálně 2 let léčených venlafaxinem v dávce 75 mg 2krát denně. 37 % pacientů zahrnutých do analýzy zaznamenalo pokles počtu záchvatů, 45 % nenalezlo žádné změny a 18 % pacientů mělo zvýšený počet záchvatů bolesti hlavy.

Retrospektivní, otevřená studie účinků venlafaxinu-XR v léčbě migrény a chronické tenzní bolesti hlavy prokázala významné snížení počtu záchvatů hlavy za měsíc při poslední návštěvě ve srovnání se zahájením léčby v obou skupinách . Ve skupině s migrénou se průměrný počet záchvatů bolesti hlavy za měsíc snížil z 16,1 na 11,1. Ve skupině tenzní bolesti hlavy se průměrný počet epizod bolesti hlavy snížil z 24 na 15,2.

N.V. Latysheva a E.G. Filatov studoval účinek venlafaxinu (Pliva, Velafax) u chronické každodenní bolesti hlavy. Studie zahrnovala 69 pacientů s chronickou každodenní bolestí hlavy a 30 pacientů s epizodickou migrénou, stejně jako 15 účastníků v kontrolní skupině. Studie ukázala, že venlafaxin je účinný a bezpečný při snižování záchvatů bolesti hlavy. Profylaktická léčba velafaxem vede k výraznému klinickému zlepšení stavu pacientů, snížení užívání analgetik. Pozitivní účinek léku může být podle autorů spojen se snížením závažnosti alodynie, což bylo potvrzeno normalizací prahu bolesti R3 složky mrkacího reflexu, který odráží funkční stav dříku. struktur a spinálního jádra trojklaného nervu zapojených do udržování centrální senzibilizace.

Venlafaxin je také účinný při léčbě fibromyalgie. Ve studii M. Dwighta a kol. 60 % pacientů s diagnostikovanou fibromyalgií mělo komorbidní depresivní a generalizované úzkostné poruchy. Průměrná dávka venlafaxinu byla 167 mg/den (v rozmezí od 37,5 do 300 mg/den). Výsledky byly hodnoceny pomocí Hamiltonovy škály úzkosti a deprese, pomocí McGill Pain Inventory a VAS. V důsledku léčby došlo k výraznému zlepšení studovaných výkonnostních ukazatelů. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly zácpa, sucho v ústech, slabost, nespavost a nevolnost.

Operace rakoviny prsu často vede k pooperační neuropatické bolesti. Byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, které se zúčastnilo 80 žen, které podstoupily částečnou nebo úplnou mastektomii pro rakovinu prsu. Autoři hodnotili účinek venlafaxinu na postmastektomický bolestivý syndrom. Léčba začala noc před operací a pokračovala 2 týdny po operaci. Pacienti dostávali venlafaxin 75 mg/den nebo placebo. Podávání venlafaxinu významně snížilo výskyt postmastektomických bolestí na hrudi (28,7 vs 8,7 %; p=0,002), v axile (26,5 vs 10 %; p=0,01) a v paži (22,5 % vs 8,7 %; p =0,002) ve srovnání s placebem. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v pooperační analgezii, edému, fantomové bolesti nebo senzorických změnách.

Závěr

Nociceptivní přenos impulsů zahrnuje ascendentní aferentní somatosenzorické, spinothalamické dráhy, které procházejí ploténkou zadního dorzálního rohu míšního. Tyto nociceptivní impulsy jsou modulovány aktivací sestupných inhibičních drah odvozených z periakvaduktální šedé hmoty mozku. Serotonin i noradrenalin se podílejí na sestupných inhibičních mechanismech a přispívají ke změnám v neurochemickém přenosu v míše. Tyto změny mohou usnadnit uvolňování substance P, neurotransmiteru, který zvyšuje nociceptivní přenos, a také ovlivnit účinky endogenních endorfinů. Výsledky výše uvedených studií podporují domněnku, že analgetický účinek antidepresiv je výsledkem vnitřních analgetických vlastností molekul antidepresiv, a nikoli nepřímého účinku antidepresiv na bolest prostřednictvím snížení deprese nebo celkové sedace.

Venlafaxin je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Prostřednictvím jejich mechanismů je zajištěna úleva od neuropatické bolesti. Venlafaxin se neváže na muskarinové cholinergní, histaminové a a1-adrenergní receptory, takže při jeho podání se lze vyhnout mnoha nežádoucím účinkům, které se vyvíjejí při užívání tricyklických antidepresiv.

Klinické studie ukazují, že venlafaxin je dobrou léčebnou možností pro pacienty se syndromy chronické bolesti v rámci velké depresivní nebo generalizované úzkostné poruchy. To je důležité, protože více než 40 % pacientů s velkou depresivní poruchou má alespoň jeden symptom bolesti (bolesti hlavy, zad, kloubů, končetin nebo bolesti v gastrointestinálním traktu). Užívání venlafaxinu může snížit jak úroveň deprese, tak závažnost projevů bolesti.

Venlafaxin-XR je indikován k léčbě velké deprese, generalizované úzkosti a sociálně úzkostných poruch v dávkách 75 až 225 mg/den. U některých pacientů mohou být účinné nízké dávky venlafaxinu. Léčba může být zahájena dávkou 37,5 mg/den s postupným zvyšováním dávky během 4-7 dnů na 75 mg/den.

Studie ukázaly, že analgetický účinek venlafaxinu je způsoben mechanismy, které nejsou spojeny s depresí. V tomto ohledu byl venlafaxin také účinný u syndromů bolesti, které nesouvisely s depresí a úzkostí. Ačkoli indikace pro venlafaxin u chronické bolesti dosud nebyly zahrnuty do příbalového letáku, dostupné údaje naznačují, že u většiny bolestivých syndromů je účinná dávka 75–225 mg/den. Údaje z randomizovaných, kontrolovaných studií prokázaly, že úleva od bolesti nastává 1-2 týdny po zahájení léčby. Někteří pacienti však vyžadují 6týdenní léčbu, aby se analgetický účinek venlafaxinu projevil.

Nejčastějším vedlejším účinkem venlafaxinu při léčbě bolesti je nauzea. Dalšími nežádoucími účinky jsou agitovanost, anorexie, zácpa, závratě, sucho v ústech, bolest hlavy, nespavost, ospalost, sexuální dysfunkce a zvracení.

Venlafaxin zatím není registrován pro indikaci „léčba chronické bolesti“. K objasnění účinnosti, dávkování a bezpečnosti venlafaxinu u různých bolestivých syndromů jsou zapotřebí další studie.

Literatura

Latysheva N.V., Filatova E.G. Nový mechanismus chronické bolesti hlavy: patogenetická hypotéza a její význam pro terapii. Ošetřující lékař 2008; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaxin s prodlouženým uvolňováním (XR) pro profylaxi migrény a tenzní bolesti hlavy: retrospektivní studie v klinickém prostředí. Bolest hlavy 2000; 40:572-580.
Anderson I.M. SSRI versus tricyklická antidepresiva u pacientů s depresí: metaanalýza účinnosti a snášenlivosti. Depress Anxiety 1998; 7:11-17.
Ansari A. Účinnost novějších antidepresiv v léčbě chronické bolesti: přehled současné literatury. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Výzvy řízení chronické bolesti: role antidepresiv. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. a kol. Účinnost venlafaxinu pro dlouhodobou léčbu chronické bolesti s přidruženou velkou depresivní poruchou. Am J Ther 2003 10: 318-323.
Davis J.L., Smith R.L. Bolestivá periferní diabetická neuropatie léčená kapslemi venlafaxin HCl s prodlouženým uvolňováním. Diabetes Care 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Profil účinnosti a bezpečnosti venlafaxinu u chronické bolesti hlavy. Headache Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwight M.M., Arnold L.M., O'Brien H. a kol. Otevřená klinická studie léčby fibromyalgie venlafaxinem. Psychosomatika 1998; 39:14-17.
Enggaard T.P., Klitgaard N.A., Gram L.F. a kol. Specifický účinek venlafaxinu na jednotlivé a opakované experimentální bolestivé podněty u lidí. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Účinnost venlafaxinu v symptomatické léčbě diabetické neuropatie. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. Role SSRI v léčbě migrény. Bolesti hlavy Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaxin HCl v léčbě bolestivé periferní diabetické neuropatie. Diabetes Care 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatizace a rozpoznání deprese a úzkosti v primární péči. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. a kol. chronická bolest a deprese. II. Příznaky úzkosti u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad a jejich vztah k podtypům deprese. Bolest 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. a kol. chronická bolest a deprese. I. Klasifikace deprese u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad. Bolest 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Cena R.K. Příznaky v komunitě. Prevalence, klasifikace a psychiatrická komorbidita. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. a kol. Léčba diabetické neuropatické bolesti pomocí venlafaxinu s prodlouženým uvolňováním. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaxin hydrochlorid (Effexor) zmírňuje tepelnou hyperalgezii u potkanů s experimentální mononeuropatií. Bolest 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaxin v léčbě těžké bolestivé periferní diabetické neuropatie. Diabetes Care 2000; 23:1710-1711.
Lynch M.E. Antidepresiva jako analgetika: přehled randomizovaných kontrolovaných studií. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36.
Magni G. Použití antidepresiv v léčbě chronické bolesti: přehled současných důkazů. Drugs 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. a kol. Důkaz pro monoaminem zprostředkovaný, na opioidech nezávislý antihyperalgetický účinek venlafaxinu, netricyklického antidepresiva, v modelu neurogenní bolesti u potkanů. Bolest 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. a kol. Důkazy pro antihyperalgetický účinek venlafaxinu u vinkristinem indukované neuropatie u potkanů. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. a kol. Účinky desipraminu, amitriptylinu a fluoxetinu na bolest při diabetické neuropatii. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Vzorec zlepšení symptomů po léčbě venlafaxinem XR u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muth E.A., Haskins J.T., Moyer J.A. a kol. Antidepresivní biochemický profil nové léčby bolestivých syndromů venlafaxinem. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muth E.A., Moyer J.A., Haskins J.T. a kol. Biochemické, neurofyziologické a behaviorální účinky Wy-45,233 a dalších identifikovaných metabolitů antidepresiva venlafaxinu. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Profylaxe migrény: otevřená studie s venlafaxinem u 42 pacientů. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. Předběžná otevřená studie kombinace fluoxetinu a desipraminu pro rychlou léčbu těžké deprese. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Použití chronické bolesti k predikci depresivní morbidity v obecné populaci. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Analgezie vyvolaná antidepresivy u chronické nemaligní bolesti: metaanalýza 39 placebem kontrolovaných studií. Bolest 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaxin k léčbě neuropatické bolesti. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reuben S., Lurie S., Deluca P., Charles G.S. Účinnost peroperačního podání venlafaxinu XR v prevenci postmastektomického bolestivého syndromu. Prezentováno na 27. setkání Americké společnosti regionální anestezie a medicíny bolesti, Chicago, IL 2002.
Rudolph R.L., Feiger A.D. Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s venlafaxinem s prodlouženým uvolňováním (XR) jednou denně a fluoxetinem k léčbě deprese. J Affective Disord 1999; 56:171-181.
Schreiber S., Backer M.M., Pick C.G. Antinociceptivní účinek venlafaxinu u myší je zprostředkován prostřednictvím opioidních a adrenergních mechanismů. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. a kol. Mezinárodní studie vztahu mezi somatickými symptomy a depresí. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. a kol. Venlafaxin versus imipramin u bolestivé polyneuropatie: randomizovaná, kontrolovaná studie. Neurologie 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. a kol. Účinnost a snášenlivost venlafaxinu ve srovnání se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a jinými antidepresivy: metaanalýza. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Songer D.A., Schulte H. Venlafaxine pro léčbu chronické bolesti. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Léčba neuropatické bolesti venlafaxinem. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaxin při neuropatické bolesti po léčbě rakoviny prsu. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaxin hydrochlorid a chronická bolest. Western J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Míra remise během léčby venlafaxinem nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Antinociceptivní účinek kombinace tramadol-venlafaxin na práh stažení tlapky u potkaního modelu neuropatické bolesti. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L.F., Kragh-Sorensen P. a kol. Terapeutické potenciály nedávno zavedených antidepresiv: Skupina dánských univerzitních antidepresiv. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Neuroanatomie systému bolesti a cest, které modulují bolest. J Clin Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Příbalová informace Effexor XR (venlafaxin) Philadelphia, PA, 2003.

články

Doktor

Y. Levin, E. Demina, L. Dobrovolskaja, A. Ostroumová

ATD. Kamčatnov

Ruský lékařský časopis

Kamčatnov P.R., Radysh B.B., Kutenev A.V., Kazakov A.Yu.

Ruský lékařský časopis

Mosolov S.N.

Ruský lékařský časopis

A.B. Danilov, O.K. Raimkulová

Užívání antidepresiv při chronické bolesti

Velká depresivní porucha a generalizovaná úzkostná porucha jsou často doprovázeny syndromy chronické bolesti. Příklady takových syndromů jsou bolesti zad, bolesti hlavy, gastrointestinální bolesti a bolesti kloubů. Navíc řada bolestivých syndromů, které nejsou spojeny s depresivními a úzkostnými poruchami (diabetická a postherpetická neuralgie, nádorová bolest, fibromyalgie), představuje velké potíže při léčbě.

Dvojí působení na serotonin a norepinefrin má za následek výraznější účinek při léčbě chronické bolesti. Serotonin i norepinefrin se podílejí na kontrole bolesti prostřednictvím sestupných cest bolesti. To vysvětluje, proč většina výzkumníků nachází přínos duálně působících antidepresiv pro léčbu chronické bolesti. Přesný mechanismus účinku, kterým antidepresiva vyvolávají analgetický účinek, zůstává neznámý. Antidepresiva s dvojím mechanismem účinku však mají delší analgetický účinek než antidepresiva působící pouze na jeden z aminergních systémů.

Léčba venlafaxinem

Účinnost venlafaxinu byla studována u bolesti při diabetické neuropatii, polyneuropatii a neuropatické bolesti způsobené rakovinou prsu.

Závěr

Literatura

Latysheva N.V., Filatova E.G. Nový mechanismus chronické bolesti hlavy: patogenetická hypotéza a její význam pro terapii. Ošetřující lékař 2008; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaxin s prodlouženým uvolňováním (XR) pro profylaxi migrény a tenzní bolesti hlavy: retrospektivní studie v klinickém prostředí. Bolest hlavy 2000; 40:572-580.
Anderson I.M. SSRI versus tricyklická antidepresiva u pacientů s depresí: metaanalýza účinnosti a snášenlivosti. Depress Anxiety 1998; 7:11-17.
Ansari A. Účinnost novějších antidepresiv v léčbě chronické bolesti: přehled současné literatury. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Výzvy řízení chronické bolesti: role antidepresiv. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. a kol. Účinnost venlafaxinu pro dlouhodobou léčbu chronické bolesti s přidruženou velkou depresivní poruchou. Am J Ther 2003 10: 318-323.
Davis J.L., Smith R.L. Bolestivá periferní diabetická neuropatie léčená kapslemi venlafaxin HCl s prodlouženým uvolňováním. Diabetes Care 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Profil účinnosti a bezpečnosti venlafaxinu u chronické bolesti hlavy. Headache Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwight M.M., Arnold L.M., O'Brien H. a kol. Otevřená klinická studie léčby fibromyalgie venlafaxinem. Psychosomatika 1998; 39:14-17.
Enggaard T.P., Klitgaard N.A., Gram L.F. a kol. Specifický účinek venlafaxinu na jednotlivé a opakované experimentální bolestivé podněty u lidí. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Účinnost venlafaxinu v symptomatické léčbě diabetické neuropatie. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. Role SSRI v léčbě migrény. Bolesti hlavy Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaxin HCl v léčbě bolestivé periferní diabetické neuropatie. Diabetes Care 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatizace a rozpoznání deprese a úzkosti v primární péči. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. a kol. chronická bolest a deprese. II. Příznaky úzkosti u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad a jejich vztah k podtypům deprese. Bolest 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. a kol. chronická bolest a deprese. I. Klasifikace deprese u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad. Bolest 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Cena R.K. Příznaky v komunitě. Prevalence, klasifikace a psychiatrická komorbidita. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. a kol. Léčba diabetické neuropatické bolesti pomocí venlafaxinu s prodlouženým uvolňováním. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaxin hydrochlorid (Effexor) zmírňuje tepelnou hyperalgezii u potkanů s experimentální mononeuropatií. Bolest 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaxin v léčbě těžké bolestivé periferní diabetické neuropatie. Diabetes Care 2000; 23:1710-1711.
Lynch M.E. Antidepresiva jako analgetika: přehled randomizovaných kontrolovaných studií. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36.
Magni G. Použití antidepresiv v léčbě chronické bolesti: přehled současných důkazů. Drugs 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. a kol. Důkaz pro monoaminem zprostředkovaný, na opioidech nezávislý antihyperalgetický účinek venlafaxinu, netricyklického antidepresiva, v modelu neurogenní bolesti u potkanů. Bolest 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. a kol. Důkazy pro antihyperalgetický účinek venlafaxinu u vinkristinem indukované neuropatie u potkanů. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. a kol. Účinky desipraminu, amitriptylinu a fluoxetinu na bolest při diabetické neuropatii. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Vzorec zlepšení symptomů po léčbě venlafaxinem XR u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muth E.A., Haskins J.T., Moyer J.A. a kol. Antidepresivní biochemický profil nové léčby bolestivých syndromů venlafaxinem. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muth E.A., Moyer J.A., Haskins J.T. a kol. Biochemické, neurofyziologické a behaviorální účinky Wy-45,233 a dalších identifikovaných metabolitů antidepresiva venlafaxinu. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Profylaxe migrény: otevřená studie s venlafaxinem u 42 pacientů. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. Předběžná otevřená studie kombinace fluoxetinu a desipraminu pro rychlou léčbu těžké deprese. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Použití chronické bolesti k predikci depresivní morbidity v obecné populaci. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Analgezie vyvolaná antidepresivy u chronické nemaligní bolesti: metaanalýza 39 placebem kontrolovaných studií. Bolest 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaxin k léčbě neuropatické bolesti. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reuben S., Lurie S., Deluca P., Charles G.S. Účinnost peroperačního podání venlafaxinu XR v prevenci postmastektomického bolestivého syndromu. Prezentováno na 27. setkání Americké společnosti regionální anestezie a medicíny bolesti, Chicago, IL 2002.
Rudolph R.L., Feiger A.D. Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s venlafaxinem s prodlouženým uvolňováním (XR) jednou denně a fluoxetinem k léčbě deprese. J Affective Disord 1999; 56:171-181.
Schreiber S., Backer M.M., Pick C.G. Antinociceptivní účinek venlafaxinu u myší je zprostředkován prostřednictvím opioidních a adrenergních mechanismů. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. a kol. Mezinárodní studie vztahu mezi somatickými symptomy a depresí. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. a kol. Venlafaxin versus imipramin u bolestivé polyneuropatie: randomizovaná, kontrolovaná studie. Neurologie 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. a kol. Účinnost a snášenlivost venlafaxinu ve srovnání se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a jinými antidepresivy: metaanalýza. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Songer D.A., Schulte H. Venlafaxine pro léčbu chronické bolesti. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Léčba neuropatické bolesti venlafaxinem. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaxin při neuropatické bolesti po léčbě rakoviny prsu. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaxin hydrochlorid a chronická bolest. Western J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Míra remise během léčby venlafaxinem nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Antinociceptivní účinek kombinace tramadol-venlafaxin na práh stažení tlapky u potkaního modelu neuropatické bolesti. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L.F., Kragh-Sorensen P. a kol. Terapeutické potenciály nedávno zavedených antidepresiv: Skupina dánských univerzitních antidepresiv. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Neuroanatomie systému bolesti a cest, které modulují bolest. J Clin Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Příbalová informace Effexor XR (venlafaxin) Philadelphia, PA, 2003.