20. století je stoletím žaludečních vředů a 21. stoletím je gastroezofageální refluxní choroba neboli GERD. Tento lékařský termín má řadu symptomatických příznaků, z nichž hlavním je pálení žáhy.

Koncept příznaků refluxní choroby jícnu, jejichž příčiny a léčba jsou spojeny s onemocněním, které vzniká v důsledku vzniku zpětného toku jakéhokoli žaludečního obsahu do jícnu, vstoupil do gastroenterologie před více než deseti lety a dnes představuje nejnaléhavější klinický problém esofagogastrického kanálu.

Pokud jste snědli voňavý kousek pizzy a pak jste pocítili nepříjemné pálení v žaludku, pálení žáhy a nepohodlí v jícnu, pak je pravděpodobné, že se projeví příznaky GERD (gastroezofageální refluxní choroba). Abyste pochopili, co způsobuje pálení žáhy a další příznaky bolesti, musíte vysledovat cestu této pizzy.

Jakmile člověk ukousne a rozkousne kousek pizzy, okamžitě se dostane do jícnu. Právě z tohoto orgánu trávicí soustavy začíná tranzit potravy, kterou jsme zkonzumovali. Tam, kde jícen proudí do žaludku, je speciální chlopeň – dolní svěrač, který slouží jako jakési omezující dveře mezi jícnem a žaludkem, které se otevírají pro průchod potravy, a po vstupu potravy do žaludku se uzavírají.

Když je potrava v žaludku, jeho svaly začnou intenzivně pracovat – stahovat se, uvolňovat a míchat. Současně se zvyšuje tlak uvnitř žaludku, a pokud není svěrač pevně uzavřen, část jídla je automaticky odeslána o patro výše. Zpravidla se to stává těm, kteří rádi jedí pevně, ale žaludek není gumový a není schopen pojmout velké množství zkonzumovaného jídla. Proto se snaží přebytečné jídlo vrátit zpět.

Pálení v jícnu se objevuje z toho, že žaludek obsahuje kyselina chlorovodíková nezbytné pro trávení obsahu žaludku. Právě ona, tedy kyselina chlorovodíková, popálí sliznici jícnu a poraní ji. V ojedinělých případech není pálení žáhy po přejídání tak nebezpečné, pokud se však takové epizody uvolňování obsahu žaludku často opakují, může to vést k vážným následkům, například k rozvoji příznaků GERD - gastroezofageální refluxní choroby.

Epidemiologie a etiologie GERD

Gastroezofageální refluxní choroba je chronická recidivující forma onemocnění trávicího systému, způsobená rozvojem porušení motorických a evakuačních funkcí gastroezofageální zóny, charakterizovaná spontánním nebo pravidelným vrháním duodenálního nebo žaludečního obsahu do jícnu, vedoucí k distálnímu porušení jícnu a výskytu charakteristických klinických příznaků:

• pálení žáhy;
• dysfagie;
• retrosternální nebo retrosternální bolest.

Podle mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize (MKN 10) je GERD definován jako gastroezofageální reflux s ezofagitidou - K21, nebo gastroezofageální reflux bez ezofagitidy - K22.
Skutečná prevalence klinického stavu je dosud málo známá. Ve větší míře je tato skutečnost spojena s velkou variabilitou různých projevů GERD – od epizodicky se vyskytujících pocitů pálení v jícnu až po jasné známky komplikované refluxní ezofagitidy.

Gastroezofageální refluxní choroba, jejíž příznaky a projevy se při zrakovém gastroenterologickém vyšetření zjišťují téměř u 50 % dospělé populace, se při kvalitnějším a vypovídajícím endoskopickém vyšetření potvrdí pouze v 10 % případů.

Etiologie GERD je multifaktoriální onemocnění, které má řadu predisponujících kauzálních faktorů pro nástup onemocnění:

• častý stres a nervové šoky;
• nucené horizontální držení těla, například v důsledku nemoci;
• obezita;
• kouření, které přispívá ke strukturální změně na mukózním povrchu jícnu;
• těhotenství;
• vrozená insuficience dolního jícnového svěrače;
• snížení odolnosti (rezistence) sliznice jícnu vůči vnějším podnětům;
• delší doba vystavení léky atd.

Gastroezofageální onemocnění: příznaky onemocnění

Klinické příznaky GERD jsou velmi rozmanité. Hlavní příznaky onemocnění jsou spojeny s porušením motorické funkce horní části. gastrointestinální trakt, tedy jícen a přecitlivělostžaludku na vnější podněty. Existují jícnové a extraezofageální příznaky GERD.

Takže hlavní jícnové příznaky gastroezofageální refluxní choroby:

• Pálení žáhy nebo pálení v jícnu, vyskytující se u 90 % pacientů. Posílení symptomatického symptomu je usnadněno fyzickým přepětím (náklony, otočení), karbonizací a/nebo alkoholické nápoje, nutriční chyby.
• Kyselé říhání je dalším hlavním symptomatickým příznakem GERD, který se vyskytuje asi u poloviny pacientů a zhoršuje se dietní chybou, jako je konzumace sycených nápojů, alkoholu, mastných a/nebo kořeněných jídel.
• Regurgitace neboli častá regurgitace je důsledkem fyzické námahy nebo nesprávně zvoleného držení těla.
• Dysfagie, tedy potíže s polykáním, se objevuje s progresí onemocnění. Středně těžká nebo přetrvávající dysfagie je důsledkem komplikujícího faktoru, jícnové hypermotorické dyskineze, respektive striktury jícnu.
• S výraznou zánětlivou reakcí povrchu sliznice je zaznamenána odynofagie, to znamená reflex bolesti, ke kterému dochází, když jídlo prochází jícnovou trubicí. Takový příznak vyžaduje kvalitativní diferenciální diagnostika s rakovinou jícnu.

Kromě těchto symptomatických příznaků jícnu reaguje gastroezofageální refluxní choroba bolestí v epigastrické oblasti, lokalizovanou v projekci xiphoidního procesu a zhoršenou po jídle, fyzické aktivitě atd.

Stížnosti pacientů na bolest na hrudi velmi často připomínají známky anginy pectoris. Fyzická aktivita člověka je schopna vyvolat bolestivý stav.

Extraezofageální symptomy GERD zahrnují:

• Kvalitativní porucha hlasu charakterizovaná chrapotem, nosovostí nebo chrapotem.
• Drsný chronický suchý kašel.
• Pocit cizího tělesa v krku.
• Porušení frekvence a hloubky dýchání.
• Nosní kongesce a výtok.
• Bronchopulmonální komplikace.
• Bolest hlavy a tak dále.

Taková závažnost klinických projevů zpravidla způsobuje nepohodlí člověku v noci, když spí.

Před léčbou gastroezofageální refluxní choroby je nutné provést diagnostiku, která určí závažnost onemocnění a vyhodnotí endoskopickou klasifikaci GERD.

Diagnóza refluxní ezofagitidy

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je určena nejen vizuálními symptomy, ale také stížnostmi pacientů na syndrom bolesti v trávicím systému, ale také pomocí různých laboratorních a přístrojových testů:

1. Terapeutické testování zahrnuje jmenování inhibitorů protonové pumpy, které se provádí během 5-10 dnů. Například standardní dávkování léku Omeprazol®- lék inhibující sekreci žaludeční šťávy je 20 mg 2krát denně. Účinnost předepsaného léku na refluxní chorobu je určena vymizením hlavních symptomatických příznaků - pálení žáhy, bolesti na hrudi a / nebo epigastrické oblasti.
2. Za efektivnější a spolehlivější metodu diagnostiky gastroezofageálního refluxu je považována 24hodinová pH-metrie jícnového splavu, která umožňuje kvalitativně posoudit závažnost refluxu, jeho trvání a frekvenci.
3. Provádění rentgenového vyšetření.

Hlavní potvrzující diagnózou gastroezofageální refluxní choroby u dětí nebo dospělých je však metoda endoskopického skenování.

V Los Angeles (USA) byla v roce 1994 zavedena speciální klasifikace refluxní ezofagitidy.

Vážnost	Endoskopický obraz (charakteristika změn)
A	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu o délce nepřesahující 5 mm a omezených na horní záhyby.
B	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu delších než 5 mm.
C	Léze jícnu je rozšířena do dvou nebo více záhybů nepřesahujících 75 % obvodu trávicího orgánu.
D	Léze slizniční výstelky zasahuje do 75 % nebo více obvodu jícnu.

Gastroezofageální refluxní choroba může mít podle výsledků endoskopického vyšetření čtyři klasifikační stupně vzniku:

• První stupeň je stanoven bez patologických změn ve strukturním složení buněk sliznice jícnu.
• Druhým stupněm je ezofagitida s difuzními přeměnami slizničních stěn jícnu.
• Třetí stupeň je definován jako erozivní ezofagitida.
• Čtvrtý stupeň onemocnění tvoří erozivní-ulcerózní ezofagitidu.

Podle těchto klasifikačních kritérií může mít refluxní ezofagitida peptickou strikturu jícnu, krvácení, Barrettův jícen nebo adenokarcinom. Všechny tyto klinické stavy jsou považovány za komplikující faktor.

Terapeutická opatření pro GERD

Provádění terapeutických opatření zajišťuje integrovaný terapeutický nebo chirurgický přístup. Vše závisí na závažnosti onemocnění, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžné refluxní ezofagitidy. Ve všech případech projevů gastroezofageální refluxní choroby se doporučuje léčba začít dietním režimem a správná výživa, zajišťující stravování v malých dílčích porcích 5-6krát denně.

Ze stravy vyřadit všechny potraviny, které mohou snížit svalový tonus jícnový svěrač a tím zhoršit gastroezofageální refluxní chorobu. Dieta zajišťuje vyloučení mastných a kořeněných jídel, rajčatový džus, čokoláda, káva, kakao, citrusy, různé koření a tak dále. Při silném refluxu se doporučuje jíst ve stoje a po jídle se půl hodiny procházet.

Mezi další metody nemedikamentózní léčby gastroenterologové doporučují:

• Během spánku mějte hlavu zvednutou.
• Pití alkoholu a kouření je přísně zakázáno.
• Pacient potřebuje pravidelné vyprazdňování.

Kromě toho by se člověk měl vyvarovat hlubokého prohýbání těla, přetěžování břišních svalů, zvedání závaží a nošení stahovacích pásů.

Lékařské ošetření pro GERD

Terapeutická terapie v počáteční fázi onemocnění zahrnuje použití farmaceutických antacidů nebo blokátorů histaminových H2 receptorů, např. Ranitidine®, Kvamatel®, Famotidine®, které jsou jmenovány během prvních 4-6 týdnů. Přítomnost infekce Helicobacter pylori zajišťuje 7denní antibiotickou léčbu. Obvykle přidělené Amoxicilin® a Furazolidon®. Mezi kapalné formy farmaceutických přípravků skupiny antacid - Gaviscon®, Almagel® nebo Phosphalugel®.

Blokátory dopaminových receptorů, jako např Motilium® a Perilium® jsou předepisovány pro těžký reflux. Takové farmakologické kombinace patří do skupiny prokinetik, které nejen zvyšují svalový tonus dolního svěrače, ale také posilují peristaltiku antra žaludku a hrají důležitou roli v prevenci duodenogastrického refluxu.

Použití těchto léků v léčbě refluxní choroby jícnu blokuje dyskomfort a specifické příznaky onemocnění - kyselé říhání, pálení, pálení žáhy, bolesti za hrudní kostí nebo v xiphoidním výběžku. Po terapeutické léčbě se doporučuje podstoupit opakovanou endoskopickou kontrolu. V případě neúčinnosti medikamentózní terapie je zvažována otázka chirurgické intervence.

Pomoc tradiční medicíny

Spolu s dietou a lékovou terapií může ošetřující lékař předepsat léčbu gastroezofageálního refluxu lidové prostředky pomocí bylinné medicíny s léčivými rostlinami, které mají obalující, protikřečové, hyposenzibilizující a uklidňující účinek.

Obalový efekt tedy mají:

• kořen proskurníku;
• listy podbělu;
• lněná semínka.

Antispasmodický a sedativní účinek bude mít:

• listy máty peprné;
• léčivý kořen kozlíku lékařského.

Při závažných alergických reakcích použijte léčivé rostliny které mají hyposenzibilizační účinek, například heřmánek, provázek nebo lesní jahoda. Při provádění fytoterapeutických opatření se obvykle doporučují tři sbírky léčivých rostlin:

Vlastnosti výživy u gastroezofageální refluxní choroby

Lidé trpící GERD potřebují správně organizovat kompletní a pestrou stravu. Komplexní jídelníček pro gastroezofageální refluxní chorobu je součástí léčebného procesu, který ovlivňuje rychlé uzdravení.

Základním principem je selektivní strava, frakční výživa a adekvátně formulovaný režim příjmu potravy. Vaření by mělo být založeno na pečlivém mletí a tepelné úpravě potravin.

Výběr jakékoli stravy je založen na individuálním přístupu s přihlédnutím k fyziologickým vlastnostem člověka, jeho věku a pohlaví. Vzhledem k těmto vlastnostem vybere racionální složení produktů poradce nebo odborník na výživu.

Nejsprávnější je dodržovat dietní doporučení sestavená sovětským odborníkem na výživu M.I.Pevznerem, který vyvinul více než 20 druhů různých diet, pokrývajících všechna onemocnění trávicího systému.

Přes zdánlivá omezení je seznam schválených potravin pro gastroezofageální refluxní chorobu docela působivý.

Prevence GERD

Terapeutická a preventivní opatření zahrnují dodržování jednoduchých doporučení:

• Vyloučení kouření a konzumace sycených a alkoholických nápojů.
• Zdržení se užívání léků, které narušují funkční fungování jícnu a ovlivňují jeho sliznici. V prvé řadě se jedná o nesteroidní protizánětlivé skupiny, které může předepsat pouze lékař.
• Dodržování dietních doporučení a výživových pravidel, které vylučují použití horkého a příliš kořeněného jídla, noční jídlo atd.

Zkratka GERD znamená gastroezofageální refluxní chorobu - tato patologie má řadu charakteristické příznaky, příčiny a způsoby léčby, oficiální i lidové. K samotnému onemocnění dochází v důsledku pravidelně opakovaného uvolňování obsahu žaludku nebo dvanáctníku do jícnu. Příznaky onemocnění jsou zvláště výrazné po jídle a fyzické námaze. Aby se zabránilo rozvoji komplikací, je nutné včas potvrdit diagnózu GERD a zahájit léčbu.

Co je GERD v gastroenterologii

Tento termín se nazývá onemocnění, při kterém je obsah vyhozen z dvanáctníku nebo žaludku do dolního jícnu. Může to být kyselina chlorovodíková, žluč, pepsin a složky pankreatické šťávy. Jinak se patologie jednoduše nazývá refluxní choroba. Hmota, která je vržena zpět, se nazývá reflux. Může mít různé stupně kyselosti podle toho, odkud odlitek pochází. GERD je z hlediska frekvence výskytu srovnáván s peptickým vředem a cholelitiázou.

Příčiny refluxu

Pokud je tento mechanismus otevírání / zavírání svěračů narušen, žaludeční šťáva a další obsah jsou vrženy zpět. Tomu se říká reflux. V důsledku toho dochází k poškození sliznice, mohou se na ní tvořit eroze, vředy a někdy i vnitřní krvácení. Příčiny GERD jsou následující:

1. Jíst velké množství a ve spěchu. To vede k polykání vzduchu, což způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku a reflux obsahu ze žaludku zpět.
2. Snížený tonus dolního jícnového svěrače, zpomalení vyprazdňování žaludku. Tato patologie lze nazvat:

• toxický účinek nikotinu na svalový tonus při kouření;
• užívání antagonistů vápníku, antispasmodik, nitrátů, analgetik;
• pití alkoholu;
• těhotenství.

1. Diafragmatická kýla. Hiátová kýla je detekována s poklesem tlaku na dolní část jícnu v hrudníku. Vyskytuje se u poloviny lidí starších 50 let.
2. Peptický vřed dvanáctníku.
3. Zneužívání produktů s velkým množstvím tuků, máty peprné, smažených, kořeněných, sycených nápojů, minerální voda. Vedou ke zvýšení intraabdominálního tlaku.

Rizikové faktory

Kromě konkrétních důvodů, proč se gastroezofageální refluxní choroba žaludku rozvíjí, se rozlišují agresivní faktory, které zvyšují riziko jejího vzniku. Přispějte ke vzniku tohoto onemocnění:

• profesionální činnost, při které musíte být nuceni být v nakloněné pozici;
• prožívání stresu;
• špatný zvyk kouření;
• těhotenství;
• nadměrná tělesná hmotnost;
• zneužívání alkoholu, kávy, čokolády, ovocných šťáv, tučných jídel;
• užívání léků, které způsobují koncentraci dopaminu na periferii.

Gastrorefluxní nemoc - příznaky

Příznaky refluxní choroby se dělí na dvě velké skupiny – jícnové a extraezofageální. V prvním případě jsou příznaky spojeny s prací gastrointestinálního traktu. Charakteristické znaky z trávicího systému se dělí na další dvě podskupiny. Klinické (ezofageální) příznaky připomínají poruchu motility horní části gastrointestinálního traktu:

• pálení žáhy - pocit pálení za hrudní kostí, zhoršený ohýbáním, po těžkých jídlech, vleže a při fyzické námaze;
• kyselé nebo hořké říhání;
• nevolnost a zvracení;
• škytavka
• plivání jídla;
• pocit tíhy v břiše po jídle;
• porucha polykání;
• ne koronární bolest za hrudní kostí;
• zápach z úst;
• zvýšené slinění během spánku.

Mezi jícnové projevy refluxní choroby patří rozvoj syndromů poškození struktury jícnu. Jejich seznam obsahuje následující:

• Barrettův jícen;
• refluxní ezofagitidu;
• peptická striktura a adenokarcinom jícnu.

Extraezofageální neboli extraezofageální projevy jsou výsledkem požití a dráždivého účinku obsahu žaludku do Dýchací cesty, aktivace ezofagokardiálních a echofagobronchiálních reflexů. V tomto případě se gastroezofageální refluxní choroba projevuje následujícími příznaky:

1. Otolaryngologické. Otolaryngofaryngeální syndrom - vývoj laryngitidy, otitidy, faryngitidy, reflexní apnoe, rýmy.
2. Plicní projevy. Jedná se o plicní syndrom s kašlem a dušností, ke kterému dochází při vodorovné poloze. To také platí
3. Koronární bolest. Pocit za hrudní kostí, podobně jako příznaky při záchvatech anginy pectoris, s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a infarktem myokardu. Na tomto pozadí dochází ke zvýšení srdeční frekvence, arytmii.

Příznaky GERD s ezofagitidou

Refluxní choroba a GERD s ezofagitidou mají podobný mechanismus vývoje, ale u prvního onemocnění je obsah žaludku jednoduše vhozen do jícnu a ve druhém se kvůli tomu navíc zanítí jeho sliznice. Reflux způsobuje řadu reakcí v jeho oblasti:

• ulcerózní léze stěn;
• zánětlivý proces;
• zúžení dolního jícnu;
• úprava výstelkové vrstvy, která je v kontaktu s refluxem, do formy neobvyklé pro zdravý stav.

Ezofagitida se zjišťuje již po refluxní nemoci, kdy vyhozený obsah způsobí poškození sliznice jícnu. Výsledné zánětlivé procesy se projevují následujícími příznaky:

• pálení žáhy;
• kyselé říhání;
• bolení břicha;
• nevolnost.

Gastroezofageální reflux u dětí

Rozvoj gastroezofageální refluxní choroby u kojenců je považován za normální. Anatomické a fyziologické rysy predisponují k regurgitaci, která je hlavním projevem patologie. Důvodem je ne zcela vyvinutý jícen, malý objem žaludku a nízká kyselost žaludeční šťávy. Symptom regurgitace zmizí do konce prvního roku života dítěte. Další příznaky onemocnění u kojenců:

• nedostatek chuti k jídlu;
• zvracení s krví;
• intenzivní zvracení;
• pomalé přibírání na váze;
• úzkost;
• kašel;
• plačtivost.

Klasifikace nemocí

Obecná klasifikace gastroezofageální refluxní choroby ji rozděluje na typy v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti známek zánětu jícnu. Na základě toho jsou popsány tři formy této patologie:

1. Neerozivní refluxní choroba. Je zaznamenán častěji než ostatní, asi v 70 % případů gastroezofageálního refluxu. Patologie probíhá bez projevů ezofagitidy.
2. Erozivní a ulcerativní. Jde o gastroezofageální refluxní onemocnění komplikované strikturou a vředy.
3. Barrettův jícen. Onemocnění je metaplazie stratifikovaného dlaždicového epitelu. Příčinou je ezofagitida.

Stupeň změny v jícnu

Refluxní choroba jícnu může být různého stupně. Pokud již došlo k zánětu sliznice, pak z hlediska objemu postižených tkání se může jednat o:

1. Lineární. V tomto případě existují oddělené oblasti zánětu jícnu. Léze nepostihuje více než dva záhyby distální sliznice.
2. Vypusťte. Patologický proces se dále šíří, pokrývá již velký povrch v důsledku spojení několika ložisek do souvislých zanícených oblastí.
3. Oběžník. Zánět pokrývá téměř povrch jícnu zevnitř, přibližně 75 %.
4. Stenosing. Je charakterizována úplnou lézí povrchu sliznice, která je již doprovázena rozvojem peptických vředů, krvácením a strikturou.

Diagnostika

Chcete-li stanovit správnou diagnózu, musíte navštívit gastroenterologa. Kromě toho může pacient potřebovat konzultaci s dalšími úzkými specialisty, jako je otolaryngolog, kardiolog, pulmonolog a chirurg. Schůzka s posledním lékařem je nutná v případě neúčinnosti lékařského ošetření, brániční kýly a dalších komplikací. Metody pro diferenciální diagnostiku gastroezofageální refluxní choroby zahrnují:

1. Test obsahující inhibitor protonová pumpa. Na počáteční fáze diagnóza je stanovena s přihlédnutím k typickým projevům refluxní choroby jícnu, na kterou si pacient stěžuje. Dále je předepsáno standardní dávkování protonové pumpy - Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Rabeprazol. Jsou užívány po dobu 2 týdnů, což umožňuje diagnostikovat onemocnění.
2. Denní monitorování pH v rámci potravin. Je nutné určit počet refluxů za den a dobu jejich trvání. Tato metoda je považována za hlavní, zjišťuje vztah typických a atypických příznaků s refluxem obsahu do jícnu. Pokud je dosaženo hodnoty pH 4 za dobu, která je 4,2 % z celé doby záznamu, pak je takový reflux považován za mimo normu.
3. Fibrogastroskopie. Předepisuje se pacientům s ezofagitidou, odhaluje nádorová a prekancerózní onemocnění. Používá se v případě:

• selhání empirické léčby inhibitory protonové pumpy;
• dlouhodobá léčba onemocnění;
• kontroverzní diagnóza;
• nepotravinové a další alarmující příznaky – krvácení do trávicího traktu, bolest při polykání, hubnutí.

1. Chromoendoskopie jícnu. Používá se při opakovaném průběhu a dlouhodobém průběhu refluxní choroby. Cílem je identifikovat oblasti střevní metaplazie, tzn. prekancerózní stav, pomocí endoskopického vyšetření a biopsie.
2. EKG a ultrazvuk srdeční oblasti. Zjišťuje se arytmie a další problémy kardiovaskulárního systému. Nemoci trávicího traktu jsou potvrzeny ultrazvukem břišních orgánů.
3. Rentgenové vyšetření jícnu. Detekuje vředy a zúžení jícnu, hiátovou kýlu.
4. Obecný rozbor krve. Mírné zvýšení ESR je známkou zánětlivého procesu. U mužů je to více než 10 mm / h a u žen - více než 15 mm / h. Pokud se hladina hemoglobinu a erytrocytů snížila, znamená to nedostatek erytrocytárních buněk přenášejících kyslík.
5. Test na Helicobacter pylori. Pokud analýza potvrdí přítomnost tohoto mikroorganismu, je předepsána radiační léčba.

Lékařské ošetření pro GERD

Léčba je zaměřena na rychlé odstranění příznaků onemocnění, vyloučení jeho relapsů a komplikací. Podle obecně uznávaného schématu se terapie provádí antisekrečními léky, které zahrnují inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminových receptorů. Léčba zahrnuje použití dalších léků:

• prokinetika v případě refluxu žluči;
• antacida ke zmírnění příznaků onemocnění;
• reparanty potřebné k obnovení vnitřní vrstvy jícnu.

Blokátory H2-histaminových receptorů

Funkcí těchto léků je snížit tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Aby se zabránilo opakování, může jim být předepsán druhý kurz. To může být:

1. famotidin. Činidlo snižuje aktivitu pepsinu, snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové. Vezměte lék dovnitř v dávce 0,02 g dvakrát denně nebo 0,04 g před spaním. Po použití, možné ze strany trávení, genitourinární systém a smyslové orgány.
2. Cimetidin. Funguje podobně jako famotidin. Terapeutický režim je stanoven individuálně. Průměrná dávka je 200-400 mg. V důsledku užívání je možný rozvoj dyspepsie, myalgie, pankreatitidy, nevolnosti a řady dalších problémů.
3. Nizatidin. Potlačuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové. Dávkování je 0,15 g 1-2x denně. Po požití je možná nevolnost a poškození jaterní tkáně.

inhibitory protonové pumpy

V důsledku užívání inhibitoru protonové pumpy dochází k zablokování protonové pumpy buněk sliznice žaludku a jícnu. Výsledkem je snížená sekrece kyseliny chlorovodíkové. Tabulka popisuje tyto léky podrobněji:

Přípravy	Kdo je přidělen	Proč jmenovat
esomeprazol, omeprazol	Pacienti s bronchiálním astmatem	Tyto léky pozitivně ovlivňují průběh respiračních poruch.
Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol	Ti, kteří potřebují rychlou a trvalou redukci kyselin	Tyto léky působí rychleji než omeprazol
Rabeprazol, Pantoprazol	Pokud je nutné užívat léky snižující aktivitu AP enzymu	Neovlivňovat ochranný účinek léků snižujících koncentraci AP-enzymu
Rabeprazol	U pacientů s poruchou funkce jater	Minimální dávka 10 mg snižuje zátěž jaterních buněk
Pantoprazol, Lansoprazol	Po 13 týdnech těhotenství	Omeprazol, esomeprazol a rabeprazol jsou během těhotenství zakázány a tyto léky nemají toxický účinek.

Prokinetika

Posílit tonus a snížit dolní jícnový svěrač. To pomáhá snížit reflux. Následující nástroje mají tyto vlastnosti:

1. domperidon. Je to antiemetikum. Užívejte lék před jídlem. Denní dávka je 80 mg. Po užití se mohou objevit žaludeční nevolnosti, kožní vyrážky.
2. metoklopramid. Stimuluje peristaltiku jícnu. Seznam nežádoucích účinků je dlouhý, týkají se trávicího, oběhového, kardiovaskulárního a nervového systému. Je nutné užívat 5-10 mg 3-4krát denně.
3. Cisaprid. Lék stimuluje motilitu a tonus gastrointestinálního traktu, má laxativní účinek. Doporučuje se užívat 5-20 mg drogy. Po jeho odběru hrozí velký počet vedlejší efekty.

Antacida

Tato kategorie léků neutralizuje kyselinu chlorovodíkovou v žaludeční šťávě a snižuje její kyselost. Jsou symptomatické. Zrušení léků vrátí kyselost na předchozí úroveň. Tato skupina zahrnuje následující zdroje:

1. Fosfalugel. Má obalující, absorpční a antacidní účinek. Doporučuje se užívat 1-2 sáčky 2-3x denně. Tato dávka je určena pro děti a dospělé starší 6 let. Nežádoucí účinky jsou vzácné. Může to být zácpa.
2. Gaviscon. Vytváří na sliznici ochrannou vrstvu, která zabraňuje rozvoji refluxní choroby. Dětem od 12 let a dospělým se ukazuje dávka 2-4 tablety po jídle a v případě potřeby před spaním. Nežádoucí reakcí může být alergie.
3. Rennie. Neutralizuje působení kyseliny chlorovodíkové v jejím přebytku. Žvýkejte 1-2 tablety denně. Po podání jsou možné hypersenzitivní reakce.

Léky na reflux žluči

V případě refluxu žluči je pacientovi předepsán Domperidon z kategorie prokinetik nebo Ursofalk. Posledním lékem je hepatoprotektor. Jeho funkcí je rozpouštění žlučových cholesterolových kamenů a snižování cholesterolu v krvi. Gastroezofageální refluxní choroba se léčí užíváním 1 tobolky Ursofalku od 10 dnů do šesti měsíců. Vedlejší efekty po požití jsou průjmy, kalcifikace kamenů, kopřivka.

V jakých případech je nutný chirurgický zákrok?

Hlavní indikací k operaci je neúčinnost lékařského ošetření. Chirurgická intervence má obnovit potřebnou bariéru, která zabrání vniknutí obsahu žaludku do jícnu. Další indikace k operaci:

• epiteliální buňky nabývají válcovitého vzhledu, což je Barrettův jícen;
• přítomnost vředů povrchové vrstvy jícnu;
• třetí nebo čtvrtý stupeň ezofagitidy;
• striktura, tzn. zúžení jícnu, kde je zaznamenáno agresivní působení refluxátu.

Dieta pro GERD

Při léčbě gastroezofageálního refluxu je stejně důležité dodržování diety. Doporučuje se nepřejídat se a hned po jídle neuléhat. Je třeba se vyhnout těžkému zvedání, zácpě a plynatosti. Poslední jídlo by mělo být 4 hodiny před spaním. Je nutné odmítnout následující produkty:

• šťávy;
• kořeněná jídla;
• čokoláda
• citrus;
• ředkev;
• káva;
• alkohol;
• smažený;
• mouka.

Místo nezdravých potravin je třeba zařadit do jídelníčku zdravé a výživné potraviny. Její seznam je následující:

• mléko, smetana, nízkotučný kefír;
• pokrmy v páře z nízkotučných ryb;
• polévky na zeleninových vývarech;
• sladké ovoce;
• alkalické nízkomineralizované vody;
• čaj s mlékem;
• jehněčí, libové vepřové, hovězí;
• sušený pšeničný chléb;
• máslo;
• obiloviny - krupice, rýže, pohanka.

Léčba gastroezofageálního refluxu lidovými metodami

Na pozadí léčby drogami lze také použít recepty. tradiční medicína. Urychlují zotavení, zmírňují příznaky, zmírňují stav pacienta. V tomto případě jsou účinné následující prostředky:

1. Odvar z lněného semene. Činí sliznici jícnu stabilnější. Vezměte 2 polévkové lžíce. suroviny, smíchejte s 0,5 litru vroucí vody, trvejte na 8 hodin. Vezměte půl sklenice až 4krát denně před každým jídlem. Délka terapie je 5-6 týdnů.
2. Rakytníkový olej nebo šípkový olej. Je nutné vzít 1 lžičku. třikrát denně nebo najednou celou porci v noci. Oleje vykazují protizánětlivé, hojivé, antibakteriální a posilující účinky.
3. Odvar z kořene Althea. Má uklidňující účinek. Suroviny rozemlejte na 6 g. Rozpusťte je ve sklenici teplé vody, vařte ve vodní lázni 30 minut. Vezměte odvar chlazený, 0,5 polévkové lžíce. třikrát denně.
4. Šťáva z kořene celeru. Recepce se provádí na 3 polévkové lžíce. 3x denně. Lék zmírňuje příznaky onemocnění.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji onemocnění, je nutné dodržovat několik jednoduchá pravidla. Následující pokyny byly schváleny lékaři:

• vyhnout se alkoholu a cigaretám;
• nezůstávejte dlouho v nakloněné poloze;
• nezneužívejte smažená a kořeněná jídla;
• nezvedejte těžké;
• nosit oblečení, které nestlačuje žaludek a spodní část jícnu;
• sledovat váhu;
• nejezte později než 2 hodiny před spaním.

Video

Našli jste v textu chybu?
Vyberte to, stiskněte Ctrl + Enter a my to opravíme!

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), kterou lze léčit různými metodami, je patologie trávicího systému, kdy je kyselý obsah žaludku vyvržen do jícnu, v důsledku čehož se jeho stěny zanítí. Hlavními příznaky GERD jsou pálení žáhy a kyselé říhání. Diagnostiku a léčbu onemocnění provádí gastroenterolog. Pokud má osoba GERD, léčba bude spočívat v užívání léků, které snižují kyselost žaludku a chrání výstelku jícnu před působením kyseliny. Pěkné výsledky vám dává určitou dietu. Vlastnosti průběhu GERD, příznaky, léčba budou zváženy v tomto článku.

Příčiny onemocnění

Refluxní choroba se často vyskytuje v důsledku snížení tonusu dolního jícnového svěrače, a to zase při užívání kofeinu a alkoholu, kouření, v případě těhotenství pod vlivem hormonálních faktorů. Jaké další důvody by mohly být pro rozvoj GERD? Léčba jakýchkoli onemocnění spazmolytiky, analgetiky, antagonisty vápníku může vést ke gastroezofageální refluxní chorobě. Také jeho výskyt je možný na pozadí zvýšení intraabdominálního tlaku v důsledku ascitu, obezity, plynatosti. Podmínky pro reflux se vytvářejí u brániční kýly, kdy je snížen tlak na dolní oblast jícnu v hrudníku.

Při vydatném a ukvapeném příjmu potravy může dojít ke zvýšení nitrožaludečního tlaku a zpětnému toku žaludečního obsahu do jícnu, od té doby se spolu s ním polyká i hodně vzduchu. Přítomnost ve stravě přebytečných produktů obsahujících mátu peprnou, bohaté na živočišné tuky, horké koření, vede ke stejným důsledkům. smažená jídla, sodovka. Duodenální vřed může také způsobit GERD.

Příznaky

Léčbu refluxní choroby je žádoucí zahájit co nejdříve, jinak mohou její projevy způsobit spoustu problémů. Když se obsah žaludku (a to je potrava, trávicí enzymy a kyselina chlorovodíková) dostane do jícnu, dochází k podráždění jeho sliznice, začíná zánět a vzniká GERD. Symptomy, léčba v tomto případě jsou typické pro mnoho poruch jícnu. Příznaky onemocnění jsou tedy obvykle následující:

GERD se kromě jícnových známek projevuje také jako mimojícnová. Jedná se o poruchy trávení (nadýmání, bolesti břicha, nevolnost); patologie hltanu a ústní dutina(kaz, tonzilitida, destrukce zubní skloviny); poškození orgánů ORL (polypy hlasivky rýma, laryngitida, zánět středního ucha); porazit dýchací systém(pneumonie, bronchiální astma, bronchitida, plicní emfyzém, bronchiektázie); onemocnění kardiovaskulárního systému (angina pectoris, arytmie, arteriální hypertenze).

Diagnostika

Dokud není GERD diagnostikován gastroenterologem, je zbytečné zahájit léčbu, protože metody terapie by měly být vybrány na základě charakteristik patologického procesu. K identifikaci refluxní choroby a určení mechanismu jejího vývoje se používají následující metody:

• Rentgenový snímek jícnu. S takovou studií lze zjistit erozi, striktury, vředy, kýly.
• Endoskopie jícnu. Tento postup také umožňuje identifikovat zánětlivé změny.
• Radioaktivní techneciová scintigrafie. Studie zahrnuje užití deseti mililitrů vaječného bílku s Tc11: pacient si dá doušek tohoto léku každých dvacet sekund a v tuto chvíli se každou sekundu po dobu čtyř minut pořizuje snímek na halokameru. Tato metoda umožňuje posoudit clearance jícnu.
• Manometrické studium svěračů jícnu. Tento postup umožňuje detekovat změnu tonusu svěračů.
• Sledování pH v dolním jícnu. Taková studie je nezbytná pro výběr individuální terapie a sledování účinnosti léků.

GERD: léčba

Cílem terapeutických opatření u tohoto onemocnění je odstranění jeho příznaků, boj s refluxem a ezofagitidou, zlepšení kvality života a prevence komplikací. Nejčastěji se používá konzervativní terapie, chirurgická léčba GERD je indikována pouze v krajních případech. Podívejme se blíže na způsoby, jak se s nemocí vypořádat. Sada aktivit zahrnuje:

• dodržování diety a určitého životního stylu;
• užívání antacid, antisekrečních léků a prokinetik.

Bez ohledu na stadium a závažnost GERD léčba vyžaduje neustálé dodržování určitých pravidel:

• Po jídle si nelehejte ani se nepředklánějte.
• Nenoste těsné oblečení, korzety, těsné pásy, obvazy - to vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku.
• Spěte na posteli s částí, kde je zvednutá hlava.
• Nejezte v noci, vyhýbejte se velkým jídlům, nejezte příliš horká jídla.
• Vzdát se alkoholu a kouření.
• Omezte konzumaci tuků, čokolády, kávy a citrusových plodů, protože jsou dráždivé a snižují tlak LES.
• Zhubněte, pokud jste obézní.
• Odmítněte užívat léky, které způsobují reflux. Patří mezi ně spazmolytika, β-blokátory, prostaglandiny, anticholinergika, trankvilizéry, nitráty, sedativa, inhibitory kalciových kanálů.

Léky na refluxní chorobu. Antacida a algináty

Takové léky pro léčbu GERD se používají, když jsou projevy onemocnění mírné a vzácné. Antacida by se měla užívat po každém jídle (po jedné a půl až dvou hodinách) a večer. Hlavním lékem z této skupiny je Almagel.

Algináty vytvářejí hustou pěnu na povrchu obsahu žaludku a díky tomu se při každé epizodě refluxu vracejí do jícnu, čímž poskytují terapeutický účinek. Díky obsahu antacidů vyvolávají algináty kyselinoneutralizující účinek, zároveň vytvářejí v jícnu ochranný film, který vytváří pH gradient mezi jeho lumen a sliznicí a chrání tak sliznici. negativní vlivžaludeční šťávy.

Prokinetika

Tyto léky obnovují normální fyziologický stav jícnu zvýšením tonusu dolního svěrače, zlepšením clearance a zvýšením peristaltiky. Hlavním prostředkem patogenetické terapie GERD je prokinetický lék "Motilium". Normalizuje motorickou aktivitu horní části trávicího traktu, obnovuje aktivní peristaltiku žaludku a zlepšuje antroduodenální koordinaci. "Motilium" je dobře snášen, pokud je nutná dlouhodobá terapie, snižuje procento relapsů onemocnění.

inhibitory protonové pumpy

Pokud je diagnostikována GERD s ezofagitidou, léčba prokinetikou se provádí v kombinaci s inhibitory protonové pumpy. Zpravidla se používá lék nové generace "Pariet". Jeho užíváním se snižuje sekrece kyseliny, je pozitivní trend v klinických projevech onemocnění. Pacienti hovoří o snížení intenzity nebo dokonce úplném vymizení pálení žáhy, snížení bolesti.

U GERD se léčebný režim s prokinetikou a inhibitory protonové pumpy používá následovně: předepisuje se 20 miligramů Pariet a 40 miligramů Motilium denně.

Terapie u malých dětí

U kojenců reflux způsobuje časté plivání. Léčba se skládá z několika fází:

Terapie u starších dětí

Velký význam v léčbě refluxní choroby má korekce životního stylu dítěte.

• Konec postele, kde se nachází hlava, byste měli zvednout alespoň o patnáct centimetrů. Takové jednoduché opatření může zkrátit dobu okyselení jícnu.
• Pro dítě je nutné zavést dietní omezení: snížit obsah tuku ve stravě a zvýšit obsah bílkovin, snížit množství zkonzumované stravy, vyloučit dráždivé potraviny (citrusové šťávy, čokoláda, rajčata).
• U dítěte je potřeba vypěstovat návyk nejíst v noci, po jídle si nelehnout.
• Je nutné zajistit, aby dítě nenosilo těsné oblečení, dlouho nesedělo, neohýbalo se.

Jako léčebná léčba, stejně jako u dospělých, se používají antacida, obvykle ve formě suspenze nebo gelu (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gaviscon), prokinetická činidla (Motilak, Motilium, "Tserukal"). Výběr konkrétního léku a stanovení dávkování provádí ošetřující lékař.

Chirurgická intervence

Někdy je pro obnovení normální funkce kardie nutné uchýlit se k operaci zaměřené na odstranění refluxu. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující:

• komplikace GERD (opakované krvácení, striktury);
• neúčinnost konzervativní terapie;
• častá aspirační pneumonie;
• diagnostikování Barrettova syndromu s dysplazií vysokého stupně;
• potřeba mladých pacientů s GERD pro dlouhodobou antirefluxní terapii.

Reflux se často odstraňuje fundoplikací. Tato metoda však není bez nevýhod. Výsledek operace tedy zcela závisí na zkušenostech chirurga, někdy po operaci je potřeba léčba drogami hrozí smrt.

V současné době se k ovlivnění ložisek metaplazie používají různé endoskopické techniky: elektrokoagulace, laserová destrukce, fotodynamická destrukce, argon plazmatická koagulace, endoskopická lokální resekce sliznice jícnu.

Terapie lidovými prostředky

V počáteční fáze GERD lidová léčba může být velmi šikovný. Obecně lze říci, že v těchto fázích se můžete s nemocí vyrovnat jednoduše dodržováním antirefluxního režimu a změnou životního stylu. Pokud se onemocnění vyskytne v mírná forma, místo antacidů pro úlevu od pálení žáhy můžete použít různé tradiční léky, které posilují a chrání sliznici jícnu, zlepšují tonus svěrače a snižují kyselost žaludeční šťávy. Se závažným průběhem patologického procesu se neobejde bez lékové terapie a za přítomnosti komplikací je obecně vyžadována chirurgická intervence. Léčba GERD lidovými léky je proto spíše pomocnou a preventivní metodou. Může být použit jako doplněk k vysoce účinným režimům farmakoterapie.

Fytoterapie je mezi lidmi velmi oblíbená. Zde jsou některé recepty tradiční medicíny na léčbu refluxní choroby.

Léčba GERD lidovými léky zahrnuje nejen bylinnou medicínu, ale také použití minerální vody. Měly by být použity v konečné fázi boje proti onemocnění nebo během remisí, aby se konsolidovaly výsledky. Při refluxní chorobě jsou účinné alkalické nízkomineralizované vody, jako je Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Musíte je vypít mírně zahřáté, protože během procesu zahřívání se uvolňuje plyn. Teplota by však neměla přesáhnout 40 stupňů, jinak se soli vysrážejí. Pít teplá odplyněná minerální voda by měla být čtyřicet minut před jídlem ve sklenici po dobu jednoho měsíce. Po napití vody se doporučuje na dvacet minut lehnout.

Catad_tema Pálení žáhy a GERD - články

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

A. V. Kalinin
Státní ústav pokročilé školení lékařů Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva

ESEJ

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je běžné onemocnění. Ještě relativně nedávno se GERD lékařům jevila jako neškodné onemocnění s charakteristickým příznakem – pálením žáhy. V posledním desetiletí se GERD nachází v pásmu zvýšené pozornosti díky jasnému trendu ke zvýšení frekvence těžké refluxní ezofagitidy a nárůstu rakoviny distálního jícnu na pozadí „Barrettova jícnu“. Prokázaná souvislost s GERD plicních onemocnění, zejména bronchiálního astmatu, umožňuje nový přístup k jejich léčbě. Ke sjednocení endoskopických závěrů přispělo přijetí nové klasifikace refluxní ezofagitidy. Zavedení denní pH-metrie umožnilo diagnostikovat onemocnění i v endoskopicky negativním stadiu. Široké použití v klinické praxi nových léků (blokátory H2-receptorů, PPI, prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby GERD vč. a v jejím těžkém průběhu. Čistý S-izomer omeprazolu, esomeprazol (Nexium), je považován za slibný prostředek pro léčbu a prevenci GERD.

V posledním desetiletí přitahuje gastroezofageální refluxní choroba (GERD) zvýšenou pozornost kvůli následujícím okolnostem. Ve vyspělých zemích světa je zřejmý trend ke zvýšení incidence GERD. Pálení žáhy, hlavní příznak GERD, se vyskytuje u 20–40 % dospělých v Evropě a Spojených státech. Hodnotu GERD určuje nejen její prevalence, ale také závažnost průběhu. Za posledních deset let se těžká refluxní ezofagitida (RE) stala 2-3krát častější. U 10–20 % pacientů s EC se vyvine patologický stav, popsaný jako "Barrettův jícen" (BE) a je prekancerózním onemocněním. Bylo také zjištěno, že GERD zaujímá důležité místo v genezi řady ORL a plicních onemocnění.

Významného pokroku bylo dosaženo v diagnostice a léčbě GERD. Zavedení denní pH-metrie umožnilo diagnostikovat onemocnění i v endoskopicky negativním stadiu. Široké použití nových léků v klinické praxi (blokátory H2-reneptorů, inhibitory protonové pumpy - PPI, prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby i těžkých forem GERD. Existují jasné indicie pro chirurgická léčba RE.

Praktici i sami pacienti přitom význam tohoto onemocnění podceňují. Pacienti ve většině případů pozdě navštívit lékaře zdravotní péče a dokonce i se závažnými příznaky se léčí nezávisle. Lékaři si zase tuto nemoc špatně uvědomují, podceňují její následky a neracionálně vedou RE terapii. Je extrémně vzácné diagnostikovat tak závažnou komplikaci jako PB.

Definice pojmu "gastroezofageální refluxní choroba"

Pokusy definovat pojem „gastroezofageální refluxní choroba“ narážejí na značné obtíže:

• u prakticky zdravých jedinců je pozorován reflux žaludečního obsahu do jícnu;
• dostatečně dlouhá acidifikace distálního jícnu nemusí být doprovázena klinickými příznaky a morfologickými příznaky ezofagitidy;
• často se závažnými příznaky GERD nedochází k zánětlivým změnám v jícnu.

Jako nezávislá nozologická jednotka byla GERD oficiálně uznána v materiálech o diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, přijatých v říjnu 1997 na mezioborovém kongresu gastroenterologů a endoskopistů v Genvalu (Belgie). Bylo navrženo rozlišovat mezi endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní GERD. Posledně uvedená definice zahrnuje případy, kdy pacient s projevy onemocnění, které splňují klinická kritéria pro GERD, nemá poškozenou sliznici jícnu. GERD tedy není synonymem pro refluxní ezofagitidu, pojem je širší a zahrnuje jak formy s poškozením sliznice jícnu, tak případy (více než 70 %) s typickými příznaky GERD, kdy nejsou patrné žádné změny v jícnu. sliznice při endoskopickém vyšetření .

Termín GERD používá většina lékařů a výzkumníků k označení chronického recidivujícího onemocnění způsobeného spontánním, pravidelně se opakujícím retrográdním vstupem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu, což vede k poškození distálního jícnu a/nebo výskytu charakteristických symptomů. (pálení žáhy, retrosternální bolest, dysfagie).

Epidemiologie

Skutečná prevalence GERD byla málo studována. Je to dáno velkou variabilitou klinických projevů – od epizodického pálení žáhy, při kterém pacienti zřídka navštěvují lékaře, až po jasné známky komplikované RE vyžadující nemocniční léčbu.

Jak již bylo uvedeno, mezi dospělou populací Evropy a Spojených států se pálení žáhy, hlavní symptom GERD, vyskytuje u 20–40 % populace, ale pouze 2 % jsou léčena pro RE. RE je detekována u 6–12 % jedinců podstupujících endoskopické vyšetření.

Etiologie a patogeneze

GERD je multifaktoriální onemocnění. Je zvykem vyčlenit řadu faktorů predisponujících k jeho rozvoji: stres; šikmá práce, obezita, těhotenství, kouření, hiátová kýla, některé léky(antagonisté vápníku, anticholinergika, B-blokátory atd.), nutriční faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné džusy alkohol, kořeněná jídla).

Bezprostřední příčinou RE je dlouhodobý kontakt žaludečního (kyselina chlorovodíková, pepsin) nebo duodenálního (žlučové kyseliny, lysolecitin) obsahu se sliznicí jícnu.

Existují následující důvody vedoucí k rozvoji GERD:

• nedostatečnost uzamykacího mechanismu kardie;
• reflux žaludečního a duodenálního obsahu do jícnu;
• snížená clearance jícnu;
• snížení odolnosti sliznice jícnu.

Nedostatek uzamykacího mechanismu kardie.

Vzhledem k tomu, že tlak v žaludku je vyšší než v dutině hrudní, muselo by dojít k neustálému jevu refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Vzhledem k uzamykacímu mechanismu kardie se však zřídka vyskytuje, na krátký čas(méně než 5 minut), a proto se nepovažuje za patologii. Normální pH v jícnu je 5,5-7,0. Reflux jícnu by měl být považován za patologický, pokud celkový počet jeho epizod za den přesáhne 50 resp celkový čas snížení intraezofageálního pH<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mezi mechanismy, které podporují konzistenci funkce jícno-žaludeční junkce (uzamykací mechanismus kardie), patří:

• dolní jícnový svěrač (LES);
• brániční-jícnový vaz;
• slizniční "zásuvka";
• ostrý úhel His, tvořící Gubarevovu chlopeň;
• intraabdominální umístění dolního jícnového svěrače;
• kruhová svalová vlákna kardie žaludku.

Výskyt gastroezofageálního refluxu je důsledkem relativní nebo absolutní nedostatečnosti uzamykacího mechanismu kardie. Výrazné zvýšení nitrožaludečního tlaku při zachovaném uzamykacím mechanismu vede k relativní insuficienci kardie. Například intenzivní kontrakce antra žaludku může způsobit gastroezofageální reflux i u jedinců s normální funkcí dolního jícnového svěrače. Dochází k relativní insuficienci srdeční chlopně, podle A.L. Grebenev a V.M. Nechaeva (1995), u 9-13 % pacientů s GERD. Mnohem častěji dochází k absolutní srdeční insuficienci spojené s porušením blokovacího mechanismu kardie.

Hlavní role v uzamykacím mechanismu je přiřazena stavu LES. U zdravých jedinců je tlak v této zóně 20,8 + 3 mm Hg. Umění. U pacientů s GERD klesá na 8,9 + 2,3 mm Hg. Umění.

Tonus LES je pod vlivem značného počtu exogenních a endogenních faktorů. Tlak v něm klesá pod vlivem řady gastrointestinálních hormonů: glukagon, somatostatin, cholecystokinin, sekretin, vazoaktivní střevní peptid, enkefaliny. Některá z hojně užívaných léků působí také tlumivě na obturátorskou funkci kardie (cholinergní látky, sedativa a hypnotika, b-blokátory, nitráty aj.). Nakonec tón LES snižují některé potraviny: tuky, čokoláda, citrusové plody, rajčata, stejně jako alkohol a tabák.

Přímé poškození svalové tkáně LES (chirurgické zákroky, prodloužená přítomnost nazogastrické sondy, bougienage jícnu, sklerodermie) může také vést ke gastroezofageálnímu refluxu.

Dalším důležitým prvkem uzamykacího mechanismu kardie je úhel His. Představuje úhel přechodu jedné boční stěny jícnu do většího zakřivení žaludku, zatímco druhé boční stěny plynule do menšího zakřivení. Vzduchová bublina žaludku a nitrožaludeční tlak přispívají k tomu, že záhyby sliznice, které tvoří úhel His, těsně přiléhají k pravé stěně, a tím brání vymrštění obsahu žaludku do jícnu (Gubarevova chlopeň ).

Často je u pacientů s hiátovou hernií pozorován retrográdní vstup obsahu žaludku nebo duodena do jícnu. Kýla se vyskytuje u 50 % pacientů starších 50 let a u 63–84 % těchto pacientů jsou známky RE stanoveny endoskopicky.

Reflux s kýlou jícnového otvoru bránice je způsoben řadou důvodů:

• dystopie žaludku do hrudní dutiny vede k vymizení His úhlu a narušení chlopenního mechanismu kardie (Gubarevova chlopeň);
• přítomnost kýly eliminuje uzamykací účinek bráničních nohou ve vztahu ke kardii;
• lokalizace LES v dutině břišní implikuje na ni vliv pozitivního intraabdominálního tlaku, který do značné míry potencuje uzamykací mechanismus kardie.

Úloha refluxu žaludečního a duodenálního obsahu u GERD.

Existuje pozitivní vztah mezi pravděpodobností RE a úrovní acidifikace jícnu. Studie na zvířatech prokázaly škodlivé účinky vodíkových iontů a pepsinu, stejně jako žlučových kyselin a trypsinu, na ochrannou slizniční bariéru jícnu. Vedoucí roli však nemají absolutní ukazatele agresivních složek žaludečního a duodenálního obsahu, které vstupují do jícnu, ale snížení clearance a odolnosti sliznice jícnu.

Clearance a odolnost sliznice jícnu.

Jícen je vybaven účinným mechanismem pro eliminaci posunů hladiny intraezofageálního pH na kyselou stranu. Tento ochranný mechanismus se označuje jako jícnová clearance a je definován jako rychlost poklesu chemického podnětu z jícnové dutiny. Clearance jícnu je zajištěna aktivní peristaltikou orgánu, stejně jako alkalizujícími vlastnostmi slin a hlenu. U GERD dochází ke zpomalení clearance jícnu, primárně spojenému s oslabením peristaltiky jícnu a antirefluxní bariéry.

Odolnost sliznice jícnu je dána preepiteliálními, epiteliálními a postepiteliálními faktory. Poškození epitelu začíná, když ionty vodíku a pepsin nebo žlučové kyseliny překonávají vodnou vrstvu obklopující sliznici, preepiteliální ochrannou vrstvu hlenu a aktivní sekreci bikarbonátu. Buněčná odolnost vůči vodíkovým iontům závisí na normální úrovni intracelulárního pH (7,3-7,4). Při vyčerpání tohoto mechanismu dochází k nekróze a v důsledku jejich prudkého okyselení dochází k buněčné smrti. Vzniku malých povrchových ulcerací brání zvýšení buněčného obratu v důsledku zvýšené reprodukce bazálních buněk sliznice jícnu. Slizniční prokrvení je účinný postepiteliální obranný mechanismus proti kyselé agresi.

Klasifikace

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize je GERD zařazena pod K21 a dále se dělí na GERD s ezofagitidou (K21.0) a bez ezofagitidy (K21.1).

Pro klasifikaci GERD má zásadní význam závažnost RE.

V roce 1994 byla v Los Angeles přijata klasifikace, která rozlišovala endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní stadia GERD. Termín "poškození sliznice jícnu" nahradil pojmy "ulcerace" a "eroze". Jednou z výhod této klasifikace je její relativní snadnost použití v každodenní praxi. Při hodnocení výsledků endoskopického vyšetření bylo doporučeno použít losangeleskou klasifikaci RE (tab. 1).

Losangeleská klasifikace nezahrnuje charakteristiky RE komplikací (vředy, striktury, metaplazie). Klasifikace Savary-Millera (1978) modifikovaná Carissonem a kol., je nyní více používána. (1996) uvedeno v tabulce 2.

Zajímavá je nová klinická a endoskopická klasifikace, která rozděluje GERD do tří skupin:

• neerozivní, nejčastější forma (60 % všech případů GERD), která zahrnuje GERD bez známek ezofagitidy a katarální RE;
• erozivní a ulcerózní forma (34 %), včetně jejích komplikací: vřed a striktura jícnu;
• Barrettův jícen (6%) - metaplazie vrstevnatého dlaždicového epitelu do cylindrického epitelu v distálním úseku následkem GERD (izolace této BE je dána tím, že tato forma metaplazie je považována za prekancerózní stav).

Klinika a diagnostika

První fází diagnózy je průzkum pacienta. Mezi příznaky GERD mají prvořadý význam pálení žáhy, kyselé říhání, pálení v epigastriu a za hrudní kostí, které se často objevují po jídle, při předklonu těla nebo v noci. Druhým nejčastějším projevem tohoto onemocnění je retrosternální bolest, která vyzařuje do mezilopatkové oblasti, krku, dolní čelisti, levé poloviny hrudníku a může imitovat anginu pectoris. Pro diferenciální diagnostiku geneze bolesti je důležité, co je provokuje a zastavuje. Bolest jícnu je charakteristická souvislostí s příjmem potravy, polohou těla a úlevou užíváním zásaditých minerálních vod a sody.

Mezi extraezofageální projevy onemocnění patří plicní (kašel, dušnost, často se vyskytující v poloze na zádech), otolaryngologické (chrapot, sucho v krku) a žaludeční (rychlé nasycení, nadýmání, nevolnost, zvracení) příznaky.

Rentgenovým vyšetřením jícnu lze odhalit pronikání kontrastu ze žaludku do jícnu, odhalit kýlu jícnového otvoru bránice, vředy, striktury a nádory jícnu.

Pro lepší detekci gastroezofageálního refluxu a hiátové kýly je nutné provést polypoziční studii s pacientem nakloněným dopředu s namáháním a kašláním a také vleže na zádech se sklopením hlavového konce trupu.

Spolehlivější metodou pro zjištění gastroezofageálního refluxu je denní (24hodinová) pH-metrie jícnu, která umožňuje posoudit frekvenci, trvání a závažnost refluxu, vliv polohy těla, příjmu potravy a léků na něj. Studium denních změn pH a clearance jícnu umožňuje identifikovat případy refluxu před rozvojem ezofagitidy.

V posledních letech se k posouzení clearance jícnu používá scintigrafie jícnu s radioaktivním izotopem technecia. Zpoždění přijatého izotopu v jícnu o více než 10 minut ukazuje na zpomalení clearance jícnu.

Ezofagomanometrie - měření tlaku v jícnu pomocí speciálních balónkových sond - může poskytnout cenné informace o poklesu tlaku v oblasti LES, poruchách peristaltiky a tonusu jícnu. Tato metoda se však v klinické praxi používá jen zřídka.

Hlavní diagnostická metoda RE je endoskopická. Pomocí endoskopie je možné získat potvrzení přítomnosti RE a posoudit její závažnost, sledovat hojení poškození sliznice jícnu.

Biopsie jícnu s následným histologickým vyšetřením se provádí především k potvrzení přítomnosti BE s charakteristickým endoskopickým obrazem, neboť BE lze verifikovat pouze histologicky.

Komplikace refluxní ezofagitidy

Peptické vředy jícnu jsou pozorovány u 2–7 % pacientů s GERD, v 15 % případů jsou vředy komplikovány perforací, nejčastěji v mediastinu. Akutní a chronické krevní ztráty různého stupně se vyskytují téměř u všech pacientů s peptickými vředy jícnu a u poloviny z nich dochází k těžkému krvácení.

Stůl 1.
Los Angeles RE klasifikace

RE závažnost	Charakteristika změn
Známka A	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu o délce ne větší než 5 mm, omezených na jeden slizniční záhyb
třída B	Jedna nebo více jícnových slizničních lézí delších než 5 mm, omezených slizničními záhyby a léze nezasahují mezi dva záhyby
třída C	Jedna nebo více lézí jícnové sliznice delší než 5 mm, ohraničených slizničními záhyby, s lézemi rozprostírajícími se mezi dvěma záhyby, ale pokrývajícími méně než 75 % obvodu jícnu
třída D	Poškození sliznice jícnu pokrývající 75 % nebo více jeho obvodu

Tabulka 2
RE klasifikace podle Savary-Millera upravená Carissonem et al.

Stenóza jícnu činí onemocnění stabilnější: dysfagie postupuje, tělesná hmotnost klesá. Striktury jícnu se vyskytují asi u 10 % pacientů s GERD. Klinické příznaky stenózy (dysfagie) se objevují při zúžení lumen jícnu na 2 cm.

Závažnou komplikací GERD je Barrettův jícen, který prudce (30-40krát) zvyšuje riziko rakoviny. PB je detekována při endoskopii u 8–20 % pacientů s GERD. Prevalence PB v běžné populaci je mnohem nižší a činí 350 na 100 000 obyvatel. Podle patologických statistik na každý známý případ připadá 20 nerozpoznaných případů. Příčinou BE je reflux žaludečního obsahu, a proto je BE považována za jeden z projevů GERD.

Mechanismus tvorby PB lze znázornit následovně. U RE se nejprve poškodí povrchové vrstvy epitelu, poté může vzniknout slizniční defekt. Poškození stimuluje lokální produkci růstových faktorů, což vede ke zvýšené proliferaci a metaplazii epitelu.

Klinicky se PB projevuje celkovými příznaky RE a jejími komplikacemi. Při endoskopickém vyšetření by mělo být podezření na BE, když jasně červený metaplastický epitel ve formě prstovitých výběžků vystoupí nad linii Z (anatomický přechod jícnu do kardie) a vytlačí bledě růžový dlaždicový epitel charakteristický pro jícen. Někdy mohou v metaplastické sliznici přetrvávat mnohočetné skvrny dlaždicového epitelu – jedná se o tzv. „ostrovní typ“ metaplazie. Sliznice překrývajících se úseků nemusí být změněna nebo může být pozorována ezofagitida různé závažnosti.

Rýže. jeden
Diagnostika atypického GERD s plicními projevy

Endoskopicky se rozlišují dva typy PB:

• krátký segment PB - prevalence metaplazie je menší než 3 cm;
• dlouhý segment PB - prevalence metaplazie je více než 3 cm.

Při histologické studii PB byly na místě vrstveného dlaždicového epitelu nalezeny prvky tří typů žláz: některé jsou podobné fundickému, jiné srdečnímu a jiné střevnímu. Právě se střevním epitelem u PB je spojeno vysoké riziko maligní transformace. V současnosti se téměř všichni badatelé domnívají, že o PB je možné hovořit pouze v přítomnosti střevního epitelu, jehož markerem jsou pohárkové buňky (specializovaný typ střevního epitelu).

Posouzení stupně metaplastické epiteliální dysplazie u BE a její odlišení od maligní transformace jsou obtížné úkoly. Konečný úsudek o malignitě v diagnosticky obtížných případech může být učiněn po detekci mutace v tumor supresivním genu p53.

Extraezofageální projevy GERD

Lze rozlišit následující syndromy extraezofageálních projevů GERD.

1. Orofaryngeální příznaky zahrnují zánět nosohltanu a podjazykové mandle, rozvoj eroze zubní skloviny, kaz, parodontitidu, faryngitidu, pocit knedlíku v krku.
2. Otolaryngologické příznaky se projevují laryngitidou, ulceracemi, granulomy a polypy hlasivek, záněty středního ucha, otalgie a rýmy.
3. Bronchopulmonální symptomy jsou charakterizovány chronickou recidivující bronchitidou, rozvojem bronchiektázií, aspirační pneumonií, plicními abscesy, záchvatovitá spánková apnoe a záchvaty záchvatovitého kašle, stejně jako bronchiální astma.
4. Bolest na hrudi spojená s onemocněním srdce, projevující se reflexní angínou s refluxem obsahu žaludku do jícnu.
5. Bolest na hrudi nesouvisející se srdečním onemocněním (nekardiální bolest na hrudi) je častou komplikací GERD, která vyžaduje adekvátní terapii založenou na důkladné diferenciální diagnostice srdeční bolesti.

Stanovení souvislosti mezi bronchopulmonálními onemocněními a GERD má velkou klinickou hodnotu, protože umožňuje nový přístup k jejich léčbě.

Obrázek 1 ukazuje algoritmus pro diagnostiku atypického GERD s plicními projevy navržený Americkou gastroenterologickou asociací. Je založena na zkušební léčbě PPI, a pokud je dosaženo pozitivního efektu, pak je souvislost chronického respiračního onemocnění s GERD považována za prokázanou. Další léčba by měla být zaměřena na prevenci refluxu žaludečního obsahu do jícnu a dalšího vstupu refluxátu do bronchopulmonálního systému.

Velké potíže mohou nastat v diferenciální diagnostice retrosternálních bolestí spojených s onemocněním srdce (angina pectoris, kardialgie) a dalšími onemocněními, které způsobují retrosternální bolest. Algoritmus diferenciální diagnostiky je znázorněn na obrázku 2. 24hodinové monitorování pH jícnu může pomoci při rozpoznání retrosternální bolesti spojené s GERD (obrázek 3).

Léčba

Cílem léčby GERD je odstranění obtíží, zlepšení kvality života, boj s refluxem, léčba ezofagitidy, prevence nebo eliminace komplikací. Léčba GERD je častěji konzervativní než chirurgická.

Konzervativní léčba zahrnuje:

• doporučení pro dodržování určitého životního stylu a stravy;
• medikamentózní terapie: antacida, antisekreční léky (blokátory H2-receptorů a inhibitory protonové pumpy), prokinetika.

Byla vyvinuta následující základní pravidla, která musí pacient neustále dodržovat bez ohledu na závažnost RE:

• po jídle se vyvarujte předklonu a nelehejte si;
• spát se zvednutým čelem postele;
• nenoste těsné oblečení a těsné pásy, korzety, obvazy, což vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku;
• vyhnout se velkým jídlům; nejíst v noci; omezit konzumaci potravin, které způsobují pokles tlaku LES a působí dráždivě (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody);
• přestat kouřit;
• snížit tělesnou hmotnost při obezitě;
• vyvarujte se užívání léků způsobujících reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, p-blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).

Antacida.

Cílem antacidové terapie je snížit kyselino-proteolytickou agresi žaludeční šťávy. Zvýšením hladiny intragastrického pH tyto léky eliminují patogenní účinek kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na sliznici jícnu. Arzenál moderních antacidů dosáhl působivé velikosti. V současné době se vyrábějí zpravidla ve formě komplexních přípravků na bázi hydroxidu hlinitého, hydroxidu hořečnatého nebo hydrogenuhličitanu hořečnatého, které se nevstřebávají v gastrointestinálním traktu. Antacida se předepisují 3x denně 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy, a v noci. Doporučuje se dodržovat následující pravidlo: každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože tyto příznaky ukazují na progresivní poškození sliznice jícnu.

Antisekreční léky.

Antisekreční terapie GERD se provádí ke snížení škodlivého účinku kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu při gastroezofageálním refluxu. Blokátory H2-receptorů (ranitidin, famotidin) našly široké uplatnění v EC. Při použití těchto léků se výrazně snižuje agresivita vyhozeného žaludečního obsahu, což přispívá k úlevě od zánětlivého a erozivně-ulcerativního procesu ve sliznici jícnu. Ranitidin se předepisuje jednou na noc v denní dávce 300 mg nebo 150 mg 2krát denně; famotidin se užívá jednou v dávce 40 mg nebo 20 mg 2krát denně.

Rýže. 2.
Diferenciální diagnostika retrosternální bolesti

Rýže. 3.
Epizody recidivující bolesti na hrudi korelují s epizodami refluxu s pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

V posledních letech se objevily zásadně nové antisekreční léky - inhibitory H +, K + -ATPázy(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicí protonové pumpy poskytují výrazné a dlouhodobé potlačení sekrece žaludeční kyseliny. PPI jsou zvláště účinné při peptické erozivní-ulcerózní ezofagitidě, poskytují zhojení postižených oblastí v 90-96 % případů po 6-8 týdnech léčby.

Nejširší uplatnění u nás našel omeprazol. Z hlediska antisekrečního účinku je tento lék lepší než blokátory H2 receptorů. Dávkování omeprazolu: 20 mg 2krát denně nebo 40 mg večer.

V posledních letech jsou v klinické praxi široce používány nové PPI, rabeprazol a esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol se přeměňuje rychleji než jiné PPI na aktivní (sulfanilamidovou) formu. Vzhledem k tomu již první den užívání rabeprazolu klesá nebo zcela vymizí takový klinický projev GERD, jako je pálení žáhy.

Značný zájem je o nový PPI - esomeprazol (Nexium), který je produktem speciální technologie. Jak je známo, stereoizomery (látky, jejichž molekuly mají stejnou sekvenci chemických vazeb atomů, ale odlišné uspořádání těchto atomů vůči sobě navzájem v prostoru) se mohou lišit v biologické aktivitě. Páry optických izomerů, které jsou navzájem zrcadlovými obrazy) jsou označeny jako R (z latinského rectus - rovný nebo rota dexterior - pravé kolo, ve směru hodinových ručiček) a S (sinister - vlevo nebo proti směru hodinových ručiček).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazolu a je v současnosti prvním a jediným PPI, který je čistým optickým izomerem. Je známo, že S-izomery jiných PPI jsou lepší ve farmakokinetických parametrech než jejich R-izomery, a tedy racemické směsi, které jsou v současnosti existujícími léčivy v této skupině (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Dosud byl pouze omeprazol schopen vytvořit stabilní S-izomer. Studie na zdravých dobrovolnících ukázaly, že esomeprazol je opticky stabilní v jakékoli lékové formě – jak pro perorální, tak pro intravenózní použití.

Clearance esomeprazolu je nižší než clearance omeprazolu a R-izomeru. Důsledkem toho je vyšší biologická dostupnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem. Jinými slovy, velká část každé dávky esomeprazolu zůstává po metabolismu prvního průchodu v krevním řečišti. Zvyšuje se tedy množství léčiva, které inhibuje protonovou pumpu parietální buňky žaludku.

Antisekreční účinek esomeprazolu je závislý na dávce, zvyšuje se během prvních dnů podávání [11]. Účinek esomeprazolu nastává 1 hodinu po perorálním podání v dávce 20 nebo 40 mg. Při denním podávání léku po dobu 5 dnů v dávce 20 mg 1krát denně se průměrná maximální koncentrace kyseliny po stimulaci pentagastrinem sníží o 90 % (měření bylo provedeno 6-7 hodin po poslední dávce léku ). U pacientů se symptomatickou GERD zůstala hladina intragastrického pH během denního monitorování po 5 dnech užívání esomeprazolu v dávkách 20 a 40 mg nad 4 průměrně 13 a 17 hodin, v daném pořadí. U pacientů užívajících esomeprazol 20 mg denně bylo udržení hladiny pH nad 4 po dobu 8, 12 a 16 hodin dosaženo v 76 %, 54 % a 24 % případů. U 40 mg esomeprazolu byl tento poměr 97 %, 92 % a 56 % (p<0,0001) .

Důležitou složkou, která zajišťuje vysokou stabilitu antisekrečního působení esomeprazolu, je jeho extrémně předvídatelný metabolismus. Esomeprazol poskytuje 2krát větší stabilitu takového indikátoru, jako je individuální variabilita v supresi žaludeční sekrece stimulované pentagastrinem, než omeprazol v ekvivalentní dávce.

Účinnost esomeprazolu u GERD byla studována v několika randomizovaných, dvojitě zaslepených, multicentrických studiích. Ve dvou velkých studiích zahrnujících více než 4000 pacientů s GERD neinfikovaných H. pylori byl esomeprazol v denních dávkách 20 nebo 40 mg významně účinnější při hojení erozivní ezofagitidy než omeprazol v dávce 20 mg. V obou studiích byl esomeprazol významně lepší než omeprazol po 4 i 8 týdnech léčby.

Úplné úlevy od pálení žáhy (absence po dobu 7 po sobě jdoucích dnů) ve skupině 1960 pacientů s GERD bylo také dosaženo s esomeprazolem 40 mg/den u více pacientů než s omeprazolem, jako v den 1 dávkování (30 % oproti 22 %, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol byl také studován jako udržovací lék pro GERD. Dvě dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie zahrnující více než 300 pacientů s GERD s vyhojenou ezofagitidou hodnotily tři dávky esomeprazolu (10, 20 a 40 mg/den) podávané po dobu 6 měsíců.

Ve všech studovaných dávkách byl esomeprazol významně lepší než placebo, ale nejlepší poměr dávka/účinnost pro udržovací terapii byl 20 mg/den. Jsou publikovány údaje o účinnosti udržovací dávky esomeprazolu 40 mg/den podávané 808 pacientům s GERD: remise po 6 a 12 měsících byla zachována u 93 % a 89,4 % pacientů.

Unikátní vlastnosti esomeprazolu umožnily zcela nový přístup k dlouhodobé léčbě GERD – terapie na vyžádání, jejíž účinnost byla studována ve dvou 6měsíčních zaslepených, placebem kontrolovaných studiích, do kterých bylo zařazeno 721 a 342 pacientů s GERD, resp. Esomeprazol byl použit v dávkách 40 mg a 20 mg. V případě nástupu příznaků onemocnění bylo pacientům povoleno užívat maximálně jednu dávku (tabletu) denně, a pokud příznaky neustávaly, pak jim bylo dovoleno užívat antacida. Při shrnutí se ukázalo, že v průměru pacienti užívali esomeprazol (bez ohledu na dávku) 1krát za 3 dny, zatímco nedostatečnou kontrolu symptomů (pálení žáhy) zaznamenalo pouze 9 % pacientů, kteří dostali 40 mg esomeprazolu, 5 % - 20 mg a 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Klinické studie tedy přesvědčivě naznačují, že esomeprazol je slibnou léčbou GERD, a to jak u jejích nejzávažnějších forem (erozivní ezofagitidy), tak u neerozivní refluxní choroby.

Prokinetika.

Zástupci této skupiny léčivých látek mají antirefluxní účinek a také zvyšují uvolňování acetylcholinu v gastrointestinálním traktu, stimulují motilitu žaludku, tenkého střeva a jícnu. Zvyšují tonus LES, urychlují evakuaci ze žaludku, mají pozitivní vliv na clearance jícnu a snižují gastroezofageální reflux.

Domperidon, což je periferní antagonista dopaminového receptoru, se běžně používá jako prokinetikum u EC. Domperidon se předepisuje 10 mg (1 tableta) 3krát denně 15-20 minut před jídlem.

U EC způsobené refluxem duodenálního obsahu (především žlučových kyselin) do jícnu, který je obvykle pozorován u cholelitiázy, je dobrého efektu dosaženo při užívání netoxické ursode-oxycholové žlučové kyseliny v dávce 5 mg/kg denně pro 6-8 měsíců.

Volba taktiky léčby.

Při volbě léčby GERD ve stadiu erozivně-ulcerózní RE je třeba mít na paměti, že v těchto případech není terapie snadným úkolem. K hojení defektu sliznice dochází v průměru:

• 3-4 týdny pro duodenální vřed;
• po dobu 4-6 týdnů se žaludečním vředem;
• po dobu 8-12 týdnů s erozivními a ulcerózními lézemi jícnu.

V současné době bylo vyvinuto postupné schéma léčby v závislosti na závažnosti RE. Podle tohoto schématu se doporučuje zahájit léčbu plnou dávkou PPI již v EC stupni 0 a I, i když je povoleno i použití H2-blokátorů v kombinaci s prokinetikou (obr. 4).

Léčebný režim pro pacienty s těžkou EC (II-III stadium) je znázorněn na obrázku 5. Zvláštností tohoto režimu jsou delší léčebné cykly a předepisování (v případě potřeby) vysokých dávek PPI. Při absenci účinku konzervativní léčby u pacientů této kategorie je často nutné nastolit otázku antirefluxní operace. O vhodnosti chirurgické léčby by se mělo diskutovat také v případě komplikací RE, které nejsou přístupné medikamentózní terapii.

Chirurgická operace.

Cílem operací zaměřených na odstranění refluxu je obnovení normální funkce kardie.

Indikace k chirurgické léčbě: 1) selhání konzervativní léčby; 2) komplikace GERD (striktury, opakované krvácení); 3) častá aspirační pneumonie; 4) PB (kvůli nebezpečí malignity). Zvláště často se indikace k operaci vyskytují, když je GERD kombinována s kýlou jícnového otvoru bránice.

Hlavním typem operace refluxní ezofagitidy je Nissenova fundoplikace. V současné době se vyvíjejí a zavádějí metody fundoplikace prováděné prostřednictvím laparoskopu. Výhodou laparoskopické fundoplikace je výrazně nižší pooperační mortalita a rychlá rehabilitace pacientů.

V současné době se u PB k ovlivnění ložisek neúplné střevní metaplazie a těžké epiteliální dysplazie používají následující endoskopické techniky:

• laserová destrukce, koagulace argonovou plazmou;
• multipolární elektrokoagulace;
• fotodynamická destrukce (fotosenzibilizační léky se podávají 48-72 hodin před výkonem, poté se ošetří laserem);
• endoskopická lokální resekce sliznice jícnu.

Všechny výše uvedené metody ovlivnění ložisek metaplazie se používají na pozadí použití PPI potlačujících sekreci a prokinetik snižujících gastroezofageální reflux.

Prevence a lékařské vyšetření

Vzhledem k rozšířenému výskytu GERD, který vede ke snížení kvality života, a riziku komplikací u těžkých forem RE je prevence tohoto onemocnění velmi naléhavým úkolem.

Cílem primární prevence GERD je zabránit rozvoji onemocnění. Primární prevence zahrnuje následující doporučení:

• udržování zdravého životního stylu (přestat kouřit a pít silné alkoholické nápoje);
• racionální výživa (vyhnout se velkým jídlům, nejíst v noci, omezit konzumaci velmi kořeněných a horkých jídel;
• ztráta hmotnosti při obezitě;
• pouze podle přísných indikací užívat léky způsobující reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, b-blokátory, prostaglandiny, nitráty) a poškozující sliznici (nesteroidní antiflogistika).

Rýže. čtyři.
Volba léčby u pacientů s endoskopicky negativním nebo mírným (0-1) stupněm refluxní ezofagitidy

Rýže. 5.
Volba léčby u pacientů s těžkým (II-III) stupněm refluxní ezofagitidy

Cílem sekundární prevence GERD je snížit četnost relapsů a zabránit progresi onemocnění. Povinnou součástí sekundární prevence je dodržování výše uvedených doporučení pro primární prevenci. Sekundární drogová prevence do značné míry závisí na závažnosti RE.

"Terapie na vyžádání" se používá k prevenci exacerbací při absenci ezofagitidy nebo mírné ezofagitidy (RE 0-1 stupeň). Každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože je to signál patologického okyselení jícnu, což přispívá k postupnému poškození jeho sliznice. Těžká ezofagitida (zejména EC III-IV stupeň) vyžaduje dlouhodobou, někdy trvalou udržovací terapii PPI nebo blokátory H 2 receptorů v kombinaci s prokinetikou.

Za kritéria úspěšné sekundární prevence se považuje snížení počtu exacerbací onemocnění, absence progrese, snížení závažnosti RE a prevence komplikací.

Pacienti s GERD v přítomnosti endoskopických známek RE potřebují dispenzární pozorování s endoskopickou kontrolou alespoň jednou za 2-3 roky.

Zvláštní skupina by měla být přidělena pacientům s diagnózou PB. Endoskopickou kontrolu s cílenou biopsií sliznice jícnu z oblasti zrakově změněného epitelu je žádoucí provádět každoročně (alespoň jednou ročně), pokud v předchozí studii nebyla dysplazie. Když je detekován posledně jmenovaný, endoskopická kontrola by měla být prováděna častěji, aby se nezmeškal okamžik malignity. Přítomnost dysplazie nízkého stupně u BE vyžaduje endoskopii s biopsií každých 6 měsíců a těžká dysplazie po 3 měsících. U pacientů s potvrzenou těžkou dysplazií je třeba zvážit chirurgickou léčbu.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Zátěž nemocí gastroezofageálního refluxu: dopad na produktivitu práce. Aliment Pharmacol Ther2003 15. května;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Léčba gastroezofageální refluxní choroby v praktické praxi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Léčba gastroezofageálního refluxu u dospělých. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofageální refluxní choroba. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofageální refluxní choroba a poruchy motility. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Léčba gastroezofageálního refluxu. Drugs Today (Bare) 2003;39 (suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetické rozdíly mezi enantiomery lansoprazolu u potkanů. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivní farmakokinetika pantoprazolu, inhibitoru protonové pumpy, u extenzivních a pomalých metabolizátorů S-mefenytoinu. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivní metabolismus substituovaného benzimidazolu lidskými jaterními enzymy CYP. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazolu po perorálním podání
a intravenózní podávání jednotlivých a opakovaných dávek zdravým subjektům. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika a farmakodynamika esomeprazolu, S-izomeru omeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol poskytuje zlepšenou kontrolu kyselosti vs. omeprazol u pacientů s příznaky gastroezopageálního refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) a vztah dávka-odpověď esomeprazolu (E). Gastroenterology 2000:118(dodatek 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol zlepšuje hojení a ústup příznaků ve srovnání s omeprazolem u pacientů s refluxní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Esomeprazol Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Účinnost a bezpečnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem u pacientů s GERD s erozivní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noční pálení žáhy je u pacientů s erozivní ezofagitidou léčených esomeprazolem vzácné. Gastroenterologie 2001:120:abstrakt 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativní účinnost inhibitorů žaludeční protonové pumpy: jejich
klinický a farmakologický základ. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB a kol. Esomeprazol jednou denně po dobu 6 měsíců je účinnou terapií pro udržení zhojené erozivní ezofagitidy a pro kontrolu příznaků gastroezofageálního refluxu: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Nový inhibitor protonové pumpy esomeprazol je účinný jako udržovací terapie u pacientů s GERD s vyhojenou erozivní ezofagitidou: 6měsíční, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, et al. Bezpečné zjištění účinnosti dlouhodobé terapie esomeprazolem u pacientů s vyhojenou erozivní ezofagitidou. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mg a 20 mg je účinný při léčbě pacientů s endoskopicky negativní GERD: placebem kontrolovaná studie on-demand terapie po dobu 6 měsíců. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg udržuje kontrolu symptomů u endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby: kontrolovaná studie „on-demand“ terapie po dobu 6 měsíců. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Předpověď

Onemocnění má chronický recidivující průběh a při příznivém průběhu neohrožuje život pacienta. Výjimkou jsou komplikace v podobě Barrettova jícnu a adenokarcinomu. U pacientů s erozivní-ulcerózní ezofagitidou a refrakterní GERD (neúplné zhojení sliznice a přetrvávání příznaků po úplné léčbě po dobu 2 měsíců) je do jednoho roku vysoké riziko relapsů, což ovlivňuje jejich pracovní schopnost a celkový stav.

Většina dětí má dobrou prognózu. Děti mají případy rozvoje Barrettova jícnu a existuje možnost vzniku rakoviny. Stav sliznice je prognosticky považován za nepříznivý, když je oblast metaplazie epitelu 8 cm nebo více v průměru.

Malignita (získání buněk maligní povahy) u dětí je velmi vzácná. Podle statistik se však u 33 % dětí s GERD může během života vyvinout zhoubný novotvar.

Seznam zdrojů

• Minushkin O. N., Maslovsky L. V. Gastroezofageální refluxní choroba. M., 2014.
• Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Gastroezofageální refluxní choroba. Doporučení pro diagnostiku a léčbu. M.; 2013.
• Lazebnik L.B., Borodin D.S., Masharova A.A. Moderní chápání gastroezofageální refluxní choroby: od Genvalu po Montreal. Experiment. klín. gastroenterol. 2007, 5, 4–10.
• Bordin D.S. Úloha alginátů v diagnostice a léčbě gastroezofageální refluxní choroby. Miláček. vest., 2012, 16 (593).
• Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. a další.Gastroezofageální refluxní choroba: Edukační a metodická příručka. Moskva: VUNTSMZ RF; 2000. 48 s.