Dvacáté století je stoletím žaludečních vředů a 21. stoletím je gastroezofageální refluxní choroba neboli GERD. Tento lékařský termín má řadu příznaků, z nichž hlavním je pálení žáhy.

Pojem gastroezofageální refluxní choroba, její příznaky, jejichž příčiny a léčba jsou spojeny s onemocněním, které se vyvíjí v důsledku tvorby refluxu jakéhokoli žaludečního obsahu do jícnu, vstoupil do gastroenterologie před více než deseti lety a dnes představuje nejpalčivější klinický problém esofagogastrického kanálu.

Pokud jste snědli voňavý plátek pizzy a poté ucítili nepříjemné pálení v žaludku, pálení žáhy a nepohodlí v jícnovém kanálu, je pravděpodobné, že se jedná o příznaky GERD (gastroezofageální refluxní choroba). Abyste pochopili, co způsobuje pálení žáhy a další příznaky bolesti, musíte vysledovat cestu této pizzy.

Jakmile člověk kousne a žvýká plátek pizzy, okamžitě se dostane do jícnu. Je to z tohoto orgánu zažívací ústrojí začíná tranzit jídla, které jsme zkonzumovali. Tam, kde jícen proudí do žaludku, je speciální chlopeň – dolní svěrač, který slouží jako jakési omezující dveře mezi jícnem a žaludkem, otevírají se pro průchod potravy a uzavírají se po vstupu potravy do žaludku.

Když je potrava v žaludku, jeho svaly začnou intenzivně pracovat – stahovat se, uvolňovat a míchat. Současně se zvyšuje tlak uvnitř žaludku, a pokud není svěrač pevně uzavřen, část potravy je automaticky odeslána o patro výše. Zpravidla se to děje u těch, kteří rádi jedí hodně, ale žaludek není gumový a není schopen pojmout velké množství zkonzumovaného jídla. Proto se snaží získat jídlo navíc.

Pocit pálení v jícnu se objevuje, protože žaludek obsahuje kyselina chlorovodíková nezbytné pro trávení obsahu žaludku. Právě ta, tedy kyselina chlorovodíková, popálí sliznici jícnu a poraní ji. Pro ojedinělé případy není pálení žáhy po přejídání tak nebezpečné, pokud se však takovéto epizody výronu žaludečního obsahu často opakují, může to vést k vážným následkům, například k rozvoji příznaků GERD – gastroezofageální refluxní choroby.

Epidemiologie a etiologie GERD

Gastroezofageální refluxní choroba je chronická recidivující forma onemocnění trávicího systému, způsobená rozvojem poruch motorických a evakuačních funkcí gastroezofageální zóny, charakterizovaná spontánním nebo pravidelným refluxem duodenálního nebo žaludečního obsahu do jícnu, vedoucí k distální narušení jícnu a výskyt charakteristických klinických příznaků:

• pálení žáhy;
• dysfagie;
• retrosternální nebo bolest na hrudi.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize (MKN 10) je GERD definován jako gastroezofageální reflux s ezofagitidou - K21, nebo gastroezofageální reflux bez ezofagitidy - K22.
Skutečná prevalence klinického stavu je dosud málo pochopena. Ve větší míře je tato skutečnost spojena s velkou variabilitou různých projevů GERD – od občasných pocitů pálení v jícnu až po jasné známky komplikované refluxní ezofagitidy.

Gastroezofageální refluxní choroba, jejíž příznaky a projevy jsou zjištěny téměř u 50 % dospělé populace při vizuálním gastroenterologickém vyšetření, se při kvalitativním a informativním endoskopickém vyšetření potvrdí pouze v 10 % případů.

Etiologie GERD je multifaktoriální onemocnění, které má řadu predisponujících faktorů příčiny a účinku pro výskyt onemocnění:

• častý stres a nervový šok;
• nucené horizontální držení těla, například v důsledku nemoci;
• obezita;
• kouření, které přispívá ke strukturálním změnám na mukózním povrchu jícnu;
• těhotenství;
• vrozená insuficience dolního jícnového svěrače;
• snížená odolnost (odolnost) sliznice jícnu vůči vnějším podnětům;
• dlouhodobá expozice léky atd.

Gastroezofageální onemocnění: příznaky onemocnění

Klinické příznaky GERD jsou velmi rozmanité. Hlavní příznaky onemocnění jsou spojeny se zhoršenou motorickou funkcí horní části gastrointestinální trakt, tedy jícen a přecitlivělostžaludku na vnější dráždivé látky. Existují jícnové a extraezofageální příznaky GERD.

Hlavní jícnové příznaky gastroezofageální refluxní choroby:

• Pálení žáhy nebo pocit pálení v jícnovém kanálu, vyskytující se u 90 % pacientů. Posílení symptomatického znaku je usnadněno fyzickým přepětím (ohýbání, otáčení), karbonizací a/nebo alkoholické nápoje, nutriční chyby.
• Kyselé říhání je dalším hlavním symptomatickým příznakem GERD, vyskytuje se u poloviny pacientů a zhoršuje se po dietní chybě, jako je pití sycených nápojů, alkohol, tučná a/nebo kořeněná jídla.
• Regurgitace neboli častá regurgitace je důsledkem fyzického stresu nebo nesprávně zvoleného držení těla.
• Dysfagie neboli potíže s polykáním se objevuje s progresí onemocnění. Středně těžká nebo perzistující dysfagie je důsledkem komplikujícího faktoru, hypermotorické dyskineze jícnu, resp. tvorby jeho striktury.
• S výraznou zánětlivou reakcí povrchu sliznice je zaznamenána odynofagie, to znamená reflex bolesti, ke kterému dochází, když jídlo prochází jícnovou trubicí. Takový příznak vyžaduje vysokou kvalitu diferenciální diagnostika s rakovinou jícnu.

Kromě těchto symptomatických příznaků jícnu reaguje gastroezofageální refluxní choroba bolestí v epigastrické oblasti, lokalizovanou v projekci xiphoidního procesu a zhoršenou po jídle, fyzické aktivitě atd.

Stížnosti pacientů na bolest na hrudi často připomínají známky anginy pectoris. Může vyvolat bolestivý stav fyzická aktivita osoba.

Extraezofageální symptomy GERD zahrnují:

• Kvalitativní porucha hlasu charakterizovaná chrapotem, zvukem z nosu nebo chrapotem.
• Drsný chronický suchý kašel.
• Pocit cizího tělesa v krku.
• Porušení frekvence a hloubky dýchání.
• Nosní kongesce a výtok.
• Bronchopulmonální komplikace.
• Bolest hlavy a tak dále.

Taková závažnost klinických projevů zpravidla způsobuje nepohodlí člověku v noci, když spí.

Před léčbou gastroezofageální refluxní choroby je nutné provést diagnostiku, která určí závažnost onemocnění a zhodnotí endoskopickou klasifikaci GERD.

Diagnóza refluxní ezofagitidy

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je určena nejen vizuálními symptomy, stížnostmi pacientů syndrom bolesti v trávicím systému, ale také pomocí různých laboratorních a přístrojových testů:

1. Terapeutické testování spočívá v podávání inhibitorů protonové pumpy, které se provádí po dobu 5-10 dnů. Například standardní dávkování léku Omeprazol®- lék inhibující sekreci žaludeční šťávy je 20 mg 2krát denně. Účinnost předepsané medikace na refluxní chorobu je dána vymizením hlavních symptomatických příznaků – pálení žáhy, bolestí na hrudi a/nebo epigastrické oblasti.
2. Za efektivnější a spolehlivější metodu diagnostiky gastroezofageálního refluxu je považována 24hodinová pH-metrie jícnového splavu, která umožňuje kvalitativně posoudit závažnost refluxu, jeho trvání a frekvenci.
3. Provádění rentgenového vyšetření.

Hlavním potvrzením diagnózy gastroezofageální refluxní choroby u dětí nebo dospělých je však endoskopická skenovací metoda.

Existuje speciální klasifikace refluxní ezofagitidy, zavedená v Los Angeles (USA) v roce 1994.

Vážnost	Endoskopický obraz (charakteristika změn)
A	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu o délce nepřesahující 5 mm a omezených na horní záhyby.
B	Jedna nebo více lézí slizniční výstelky jícnu delších než 5 mm.
C	Poškození jícnu přesahuje dva nebo více záhybů, nepřesahuje 75 % obvodu trávicího orgánu.
D	Poškození sliznice se rozšiřuje na 75 % nebo více obvodu jícnového kanálu.

Gastroezofageální refluxní choroba může mít podle výsledků endoskopického vyšetření čtyři klasifikační stupně vzniku:

• První stupeň je stanoven bez patologických změn ve strukturním složení buněk sliznice jícnu.
• Druhým stupněm je ezofagitida s difuzními přeměnami slizničních stěn jícnu.
• Třetí stupeň je definován jako erozivní ezofagitida.
• Čtvrtý stupeň onemocnění tvoří erozivní-ulcerózní ezofagitidu.

Podle těchto klasifikačních znaků může být refluxní ezofagitida peptická striktura jícnu, krvácení, Barrettův jícen nebo adenokarcinom. Všechny tyto klinické stavy jsou považovány za komplikující faktory.

Možnosti léčby GERD

Provádění terapeutických opatření zahrnuje komplexní terapeutický nebo chirurgický přístup. Vše závisí na závažnosti onemocnění, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžné refluxní ezofagitidy. Ve všech případech gastroezofageální refluxní choroby se doporučuje léčba začít dietním režimem a správná výživa, což znamená jíst malé zlomkové porce 5-6krát denně.

Všechny potraviny, které mohou snížit svalový tonus jícnový svěrač a tím zvýšit gastroezofageální refluxní chorobu. Dieta zahrnuje vyloučení mastných a kořeněných jídel, rajčatový džus, čokoláda, káva, kakao, citrusové plody, různé koření a tak dále. Pokud je reflux závažný, doporučuje se jíst ve stoje a po jídle byste měli půl hodiny chodit.

Mezi další nemedikamentózní léčebné metody gastroenterologové doporučují:

• Během spánku byste měli mít hlavu zvednutou.
• Pití alkoholu a kouření je přísně zakázáno.
• Pacient potřebuje pravidelné vyprazdňování.

Kromě toho by se člověk měl vyvarovat hlubokého prohýbání těla, přetěžování břišních svalů, zvedání závaží a nošení stahovacích pásů.

Medikamentózní léčba GERD

Léčba v časných stadiích onemocnění zahrnuje použití farmaceutických antacidů nebo blokátorů histaminových H2 receptorů, např. Ranitidine®, Kvamatel®, Famotidine®, které se předepisují během prvních 4-6 týdnů. Přítomnost infekce Helicobacter pylori vyžaduje 7denní antibakteriální léčbu. Obvykle předepsané Amoxicilin® A Furazolidon®. Mezi kapalné formy farmaceutických přípravků antacidové skupiny patří: Gaviscon®, Almagel® nebo Phosphalugel®.

Blokátory dopaminových receptorů, např. Motilium® A Perilium®, jsou předepisovány pro těžký reflux. Takové farmakologické kombinace patří do skupiny prokinetik, které nejen zvyšují svalový tonus dolního svěrače, ale také zlepšují peristaltiku antra žaludku a hrají důležitou roli v prevenci duodenogastrického refluxu.

Použití těchto léků při léčbě gastroezofageálního refluxu blokuje nepohodlí a specifické příznaky onemocnění - kyselé říhání, pálení, pálení žáhy, bolestivé nepohodlí za hrudní kostí nebo v oblasti xiphoidního procesu. Po terapeutické léčbě se doporučuje podstoupit opakovanou endoskopii. Pokud je medikamentózní terapie neúčinná, zvažuje se chirurgická intervence.

Pomoc z tradiční medicíny

Spolu s dietou a lékovou terapií může lékař předepsat léčbu gastroezofageálního refluxu lidové prostředky pomocí bylinné medicíny s léčivými rostlinami, které mají obalující, protikřečové, hyposenzibilizující a uklidňující účinek.

Obklopující účinek mají tedy následující:

• kořen proskurníku;
• listy podbělu;
• lněná semínka.

Následující bude mít antispasmodický a uklidňující účinek:

• listy máty peprné;
• léčivý kořen kozlíku lékařského.

Při závažných alergických reakcích použijte léčivé rostliny které mají hyposenzibilizační účinek, například heřmánek, provázek nebo lesní jahoda. Při provádění fytoterapeutických činností se obvykle doporučují tři sbírky léčivých rostlin:

Vlastnosti výživy u gastroezofageální refluxní choroby

Lidé trpící GERD potřebují správně organizovat výživnou a pestrou stravu. Komplexní jídelníček pro gastroezofageální refluxní chorobu je součástí léčebného procesu, který má vliv na rychlé uzdravení.

Základním principem je selektivní strava, zlomková jídla a přiměřeně strukturovaný režim příjmu potravy. Vaření by mělo být založeno na pečlivém mletí a tepelném zpracování potravinářských výrobků.

Výběr jakékoli stravy je založen na individuálním přístupu s přihlédnutím k fyziologickým vlastnostem člověka, jeho věku a pohlaví. S přihlédnutím k těmto vlastnostem vybere odborník nebo odborník na výživu racionální složení produktů.

Nejsprávnější je dodržovat dietní doporučení sestavená sovětským odborníkem na výživu M.I.Pevznerem, který vyvinul více než 20 druhů různých diet, pokrývajících všechna onemocnění trávicího systému.

Navzdory zdánlivým omezením je seznam povolených přípravků pro gastroezofageální refluxní chorobu poměrně působivý.

Prevence GERD

Léčba a preventivní opatření zahrnují následující jednoduchá doporučení:

• Vyhněte se kouření a pití sycených a alkoholických nápojů.
• Abstinence od užívání léků, které narušují funkční fungování jícnu a ovlivňují jeho sliznici. V prvé řadě se jedná o nesteroidní protizánětlivé skupiny, které může předepsat pouze lékař.
• Dodržování dietních doporučení a výživových pravidel, vyloučení konzumace horkých a příliš kořeněných jídel, nočního stravování atd.

Zkratka GERD znamená gastroezofageální refluxní chorobu - tato patologie má řadu charakteristické příznaky, příčiny a způsoby léčby, oficiální i lidové. K samotnému onemocnění dochází v důsledku pravidelně opakovaného uvolňování obsahu žaludku nebo dvanáctníku do jícnu. Příznaky onemocnění jsou zvláště výrazné po jídle a fyzické aktivitě. Aby se zabránilo rozvoji komplikací, je nutné včas potvrdit diagnózu GERD a zahájit léčbu.

Co je GERD v gastroenterologii

Tento termín označuje onemocnění, při kterém dochází k refluxu obsahu z dvanácterníku nebo žaludku do dolního jícnu. Může to být kyselina chlorovodíková, žluč, pepsin a složky pankreatické šťávy. Jinak se patologie jednoduše nazývá refluxní choroba. Hmota, která je vržena zpět, se nazývá refluxát. Může mít různé stupně kyselosti podle toho, odkud odlitek pochází. GERD z hlediska incidence je srovnáván s peptickými vředy a cholelitiázou.

Příčiny refluxu

Pokud je tento mechanismus otevírání/zavírání svěračů narušen, žaludeční šťáva a další obsah jsou vrženy zpět. Tomu se říká reflux. V důsledku toho dochází k poškození sliznice, mohou se na ní tvořit eroze, vředy a někdy i vnitřní krvácení. Příčiny GERD jsou následující:

1. Jíst jídlo ve velkém množství a ve zbrklém tempu. To vede k polykání vzduchu, což způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku a reflux obsahu žaludku.
2. Snížený tonus dolního jícnového svěrače, pomalejší vyprazdňování žaludku. Tato patologie může být způsobeno:

• toxický účinek nikotinu na svalový tonus při kouření;
• užívání antagonistů vápníku, antispasmodik, nitrátů, analgetik;
• pití alkoholu;
• těhotenství.

1. Diafragmatická kýla. Hiátová kýla je detekována, když tlak na dolní část jícnu v hrudníku klesá. Vyskytuje se u poloviny lidí starších 50 let.
2. Duodenální vřed.
3. Zneužívání potravin s velkým množstvím tuku, máty peprné, smažených, kořeněných, sycených nápojů, minerální voda. Vedou ke zvýšenému intraabdominálnímu tlaku.

Rizikové faktory

Kromě konkrétních důvodů, proč se gastroezofageální refluxní choroba žaludku rozvíjí, existují agresivní faktory, které zvyšují riziko jejího vzniku. Přispějte ke vzniku tohoto onemocnění:

• profesionální činnost, při které je člověk nucen být v nakloněné pozici;
• prožívání stresu;
• špatný návyk na kouření;
• těhotenství;
• nadměrná tělesná hmotnost;
• zneužívání alkoholu, kávy, čokolády, ovocných šťáv, tučných jídel;
• užívání léků, které způsobují koncentraci dopaminu na periferii.

Gastrorefluxní nemoc - příznaky

Příznaky refluxní choroby se dělí do dvou velkých skupin – jícnové a mimojícnové. V prvním případě jsou příznaky spojeny s fungováním gastrointestinálního traktu. Charakteristické příznaky trávicího systému se dělí na další dvě podskupiny. Klinické (ezofageální) příznaky připomínají poruchu motility horní části gastrointestinálního traktu:

• pálení žáhy - pocit pálení za hrudní kostí, zhoršený ohýbáním, po těžkém jídle, vleže a při fyzické námaze;
• kyselé nebo hořké říhání;
• nevolnost a zvracení;
• škytavka;
• regurgitace jídla;
• pocit tíhy v žaludku po jídle;
• porucha polykání;
• nekoronární bolest na hrudi;
• zápach z úst;
• zvýšené slintání během spánku.

Mezi jícnové projevy refluxní choroby patří rozvoj syndromů poškození struktury jícnu. Jejich seznam obsahuje následující:

• Barrettův jícen;
• refluxní ezofagitidu;
• peptická striktura a adenokarcinom jícnu.

Extraezofageální neboli extraezofageální projevy jsou důsledkem vniknutí a podráždění žaludečního obsahu do Dýchací cesty, aktivace ezofagokardiálních a echobronchiálních reflexů. V tomto případě se gastroezofageální refluxní choroba projevuje následujícími příznaky:

1. Otolaryngologické. Otolaryngofaryngeální syndrom – rozvoj laryngitidy, otitidy, faryngitidy, reflexní apnoe, rýmy.
2. Projevy z plic. Jedná se o plicní syndrom s kašlem a dušností, ke kterému dochází při vodorovné poloze. To také zahrnuje
3. Koronarogenní bolest. Jsou pociťovány za hrudní kostí, podobně jako příznaky při záchvatech anginy pectoris, ischemické choroby srdeční (ICHS) a infarktu myokardu. Na tomto pozadí dochází ke zvýšení srdeční frekvence a arytmie.

Příznaky GERD s ezofagitidou

Refluxní choroba a GERD s ezofagitidou mají podobný vývojový mechanismus, ale u prvního onemocnění je obsah žaludku jednoduše vhozen do jícnu a u druhého se kvůli tomu navíc zanítí jeho sliznice. Reflux vyvolává ve své oblasti řadu reakcí:

• ulcerózní léze stěn;
• zánětlivý proces;
• zúžení dolního jícnu;
• úprava výstelkové vrstvy, která je v kontaktu s refluxátem, do formy neobvyklé pro zdravý stav.

Ezofagitida se zjišťuje po refluxní nemoci, kdy refluxovaný obsah způsobuje poškození sliznice jícnu. Výsledné zánětlivé procesy se projevují následujícími příznaky:

• pálení žáhy;
• kyselé říhání;
• bolení břicha;
• nevolnost.

Gastroezofageální reflux u dětí

Rozvoj gastroezofageální refluxní choroby u kojenců je považován za normální. Anatomické a fyziologické rysy predisponují k regurgitaci, která je hlavním projevem patologie. Důvodem je neúplně vyvinutý jícen, malý objem žaludku a nízká kyselost žaludeční šťávy. Příznaky regurgitace zmizí samy do konce prvního roku života dítěte. Další příznaky onemocnění u kojenců:

• nedostatek chuti k jídlu;
• zvracení krve;
• intenzivní zvracení;
• pomalé přibírání na váze;
• úzkost;
• kašel;
• plačtivost.

Klasifikace onemocnění

Obecná klasifikace gastroezofageální refluxní choroby ji rozděluje na typy v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti známek zánětu jícnu. Na základě toho jsou popsány tři formy této patologie:

1. Neerozivní refluxní choroba. Je pozorován častěji než ostatní, přibližně v 70 % případů gastroezofageálního refluxu. Patologie se vyskytuje bez projevu ezofagitidy.
2. Erozivní-ulcerózní. Jde o gastroezofageální refluxní onemocnění komplikované strikturou a vředy.
3. Barrettův jícen. Onemocnění je metaplazie stratifikovaného dlaždicového epitelu. Příčinou je ezofagitida.

Stupeň změny v jícnu

Poškození refluxní choroby jícnu může mít různý stupeň. Pokud již došlo k zánětu sliznice, pak z hlediska objemu postižených tkání to může být:

1. Lineární. V tomto případě jsou zaznamenány jednotlivé oblasti zánětu jícnu. Léze nepostihuje více než dva záhyby distální sliznice.
2. Vypusťte. Patologický proces se dále šíří a pokrývá větší povrch v důsledku spojení několika ložisek do souvislých zanícených oblastí.
3. Oběžník. Zánět pokrývá téměř povrch jícnu zevnitř, přibližně 75 %.
4. Stenotický. Vyznačuje se úplným poškozením povrchu sliznice, které je již doprovázeno vznikem peptických vředů, krvácením a strikturou.

Diagnostika

Chcete-li stanovit správnou diagnózu, musíte navštívit gastroenterologa. Kromě toho může pacient potřebovat konzultaci s dalšími specialisty, jako je otolaryngolog, kardiolog, pulmonolog a chirurg. Schůzka s posledním lékařem je nutná v případě neúčinnosti léčby drogami, brániční kýly a dalších komplikací. Metody pro diferenciální diagnostiku gastroezofageální refluxní choroby zahrnují:

1. Test obsahující inhibitor protonová pumpa. Na počáteční fáze diagnóza se stanoví s přihlédnutím k typickým projevům refluxní choroby jícnu, na které si pacient stěžuje. Dále je předepsáno standardní dávkování protonové pumpy - Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Rabeprazol. Berou se 2 týdny, což umožňuje diagnostikovat onemocnění.
2. Denní monitorování pH v rámci potravin. Nezbytné pro stanovení počtu refluxů za den a jejich trvání. Tato metoda je považována za hlavní, zjišťuje souvislost mezi typickými a atypickými příznaky a refluxem obsahu do jícnu. Pokud je během doby rovnající se 4,2 % z celé doby záznamu dosaženo hodnoty pH 4, pak je takový reflux považován za mimo normu.
3. Fibrogastroskopie. Předepisuje se pacientům s ezofagitidou, odhaluje rakovinu a prekancerózní onemocnění. Používá se v případě:

• neúčinnost empirické léčby inhibitory protonové pumpy;
• dlouhodobá léčba onemocnění;
• kontroverzní diagnóza;
• nepotravinové a další alarmující příznaky – krvácení do trávicího traktu, bolest při polykání, hubnutí.

1. Chromoendoskopie jícnu. Používá se v případech recidivující a dlouhodobé refluxní choroby. Cílem je identifikovat oblasti střevní metaplazie, tzn. prekancerózní stav, pomocí endoskopického vyšetření a biopsie.
2. EKG a ultrazvuk srdce. Odhalit arytmii a další problémy kardiovaskulárního systému. Nemoci trávicího traktu jsou potvrzeny ultrazvukem břišních orgánů.
3. Rentgenové vyšetření jícnu. Detekuje vředy a zúžení jícnu, hiátovou kýlu.
4. Obecný rozbor krve. Mírné zvýšení ESR je známkou zánětlivého procesu. U mužů je to více než 10 mm/h a u žen více než 15 mm/h. Pokud se hladina hemoglobinu a červených krvinek snížila, znamená to nedostatek buněk přenášejících kyslík v červených krvinkách.
5. Test na Helicobacter pylori. Pokud analýza potvrdí přítomnost tohoto mikroorganismu, je předepsána radiační léčba.

Medikamentózní léčba GERD

Léčba je zaměřena na rychlé odstranění příznaků onemocnění, odstranění jeho relapsů a komplikací. Podle obecně uznávaného schématu se terapie provádí antisekrečními léky, které zahrnují inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminových receptorů. Léčba zahrnuje použití dalších léků:

• prokinetika v případě refluxu žluči;
• antacida ke zmírnění příznaků onemocnění;
• reparativa nezbytná k obnovení vnitřní vrstvy jícnu.

Blokátory H2-histaminových receptorů

Funkcí těchto léků je snížit tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Aby se zabránilo relapsům, lze jim předepsat opakovaný kurz. To může být:

1. famotidin. Lék snižuje aktivitu pepsinu a snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové. Lék užívejte perorálně 0,02 g dvakrát denně nebo 0,04 g před spaním. Možné zažívací potíže po konzumaci, genitourinární systém a smyslové orgány.
2. Cimetidin. Působí podobně jako famotidin. Terapeutický režim je stanoven individuálně. Průměrná dávka je 200-400 mg. V důsledku jeho užívání se může rozvinout dyspepsie, myalgie, pankreatitida, nevolnost a řada dalších problémů.
3. Nizatidin. Potlačuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové. Dávkování je 0,15 g 1-2x denně. Po podání se může objevit nevolnost a poškození jaterní tkáně.

Inhibitory protonové pumpy

V důsledku užívání inhibitoru protonové pumpy dochází k zablokování protonové pumpy buněk ve sliznici žaludku a jícnu. Výsledkem je snížení sekrece kyseliny chlorovodíkové. Tabulka popisuje tyto léky podrobněji:

Drogy	Kdo je předepsán	Proč je předepsán?
Esomeprazol, omeprazol	Pro pacienty s bronchiálním astmatem	Tyto léky mají pozitivní vliv na průběh respiračních poruch
Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol	Pro ty, kteří potřebují rychlé a trvalé snížení kyselosti	Tyto léky působí rychleji než omeprazol
Rabeprazol, Pantoprazol	V případě potřeby užívejte léky, které snižují aktivitu AP enzymu	Neovlivňovat ochranný účinek léků snižujících koncentraci AP enzymu
Rabeprazol	U pacientů s poruchou funkce jater	Minimální dávka 10 mg snižuje zátěž jaterních buněk
Pantoprazol, Lansoprazol	Po 13 týdnech těhotenství	Omeprazol, esomeprazol a rabeprazol jsou během těhotenství zakázány a tyto léky nemají toxický účinek.

Prokinetika

Zesílit tonus a stáhnout dolní jícnový svěrač. To pomáhá snížit výskyt refluxu. Následující produkty mají tyto vlastnosti:

1. domperidon. Je to antiemetikum. Užívejte lék před jídlem. Denní dávka - 80 mg. Po jeho užití se mohou objevit žaludeční nevolnosti a kožní vyrážky.
2. metoklopramid. Stimuluje peristaltiku jícnu. Seznam nežádoucích účinků je velký, týkají se trávicího, oběhového, kardiovaskulárního a nervového systému. Musíte užívat 5-10 mg 3-4krát denně.
3. Cisaprid. Lék stimuluje motilitu a tonus gastrointestinálního traktu a má laxativní účinek. Doporučuje se užívat 5-20 mg drogy. Po odběru hrozí velké množství vedlejší efekty.

Antacida

Tato kategorie léků neutralizuje kyselinu chlorovodíkovou v žaludeční šťávě a snižuje její kyselost. Jsou symptomatické. Zrušením léků se kyselost vrátí na předchozí úroveň. Tato skupina zahrnuje následující fondy:

1. Fosfalugel. Má obalující, absorpční a antacidní účinek. Doporučuje se užívat 1-2 sáčky 2-3x denně. Tato dávka je určena pro děti a dospělé starší 6 let. Nežádoucí účinky jsou vzácné. Může to být zácpa.
2. Gaviscon. Vytváří na sliznici ochrannou vrstvu, která zabraňuje rozvoji refluxní choroby. Dětem nad 12 let a dospělým se doporučuje užívat dávku 2-4 tablety po jídle a v případě potřeby před spaním. Nežádoucí reakcí může být alergie.
3. Rennie. Neutralizuje účinek přebytečné kyseliny chlorovodíkové. Žvýkejte 1-2 tablety denně. Po podání jsou možné hypersenzitivní reakce.

Léky na reflux žluči

V případě refluxu žluči je pacientovi předepsán Domperidon z prokinetické kategorie nebo Ursofalk. Posledním lékem je hepatoprotektor. Jeho funkcí je rozpouštění žlučových kamenů a snižování cholesterolu v krvi. Gastroezofageální refluxní choroba se léčí užíváním 1 tobolky Ursofalk po dobu 10 dnů až šesti měsíců. Vedlejší efekty po podání jsou průjmy, kalcifikace kamenů, kopřivka.

V jakých případech je nutná operace?

Hlavní indikací k operaci je neúčinnost medikamentózní léčby. Chirurgická intervence spočívá v obnovení nezbytné bariéry, která zabrání vstupu obsahu žaludku do jícnu. Další indikace k operaci:

• epiteliální buňky nabývají válcovitého vzhledu, což je Barrettův jícen;
• přítomnost vředů povrchové vrstvy jícnu;
• třetí nebo čtvrtý stupeň ezofagitidy;
• striktura, tzn. zúžení jícnu, kde je zaznamenán agresivní účinek refluxu.

Dieta pro GERD

Dieta je neméně důležitá při léčbě gastroezofageálního refluxu. Doporučuje se nepřejídat se a hned po jídle neuléhat. Je třeba se vyhnout těžkému zvedání, zácpě a plynatosti. Poslední jídlo by mělo být 4 hodiny před spaním. Musíte se vyhnout následujícím produktům:

• šťávy;
• kořeněná jídla;
• čokoláda;
• citrusové plody;
• ředkvičky;
• káva;
• alkohol;
• smažený;
• mouka

Místo nezdravých potravin je třeba zařadit do jídelníčku zdravé a výživné potraviny. Jeho seznam je následující:

• mléko, smetana, nízkotučný kefír;
• dušená jídla z libových ryb;
• zeleninové vývarové polévky;
• sladké ovoce;
• alkalické nízkomineralizované vody;
• čaj s mlékem;
• jehněčí, libové vepřové, hovězí;
• sušený pšeničný chléb;
• máslo;
• obiloviny – krupice, rýže, pohanka.

Léčba gastroezofageálního refluxu tradičními metodami

Předpisy lze také použít na pozadí léčby drogami tradiční medicína. Urychlují zotavení, zmírňují příznaky a zmírňují stav pacienta. V tomto případě jsou účinné následující prostředky:

1. Odvar z lněných semínek. Činí sliznici jícnu stabilnější. Vezměte 2 polévkové lžíce. suroviny, smíchejte s 0,5 litrem vroucí vody, nechte 8 hodin. Vezměte půl sklenice až 4krát denně před každým jídlem. Délka terapie je 5-6 týdnů.
2. Rakytníkový olej nebo šípkový olej. Musíte vzít 1 lžičku. třikrát denně nebo celou porci v noci. Oleje vykazují protizánětlivé, hojivé, antibakteriální a posilující účinky.
3. Odvar z kořene proskurníku. Má uklidňující účinek. Suroviny rozemelte na 6 g. Rozpusťte je ve sklenici teplá voda, 30 minut vařte ve vodní lázni. Vezměte odvar chlazený, 0,5 polévkové lžíce. třikrát denně.
4. Šťáva z kořene celeru. Recepce se provádí na 3 polévkové lžíce. 3x denně. Lék zmírňuje příznaky onemocnění.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji onemocnění, je nutné dodržovat několik jednoduchá pravidla. Lékaři schválili následující doporučení:

• vyloučit alkohol a cigarety;
• nezůstávejte dlouho v ohýbané poloze;
• nezneužívejte smažená a kořeněná jídla;
• nezvedejte těžké věci;
• nosit oblečení, které nestlačuje oblast žaludku a spodní část jícnu;
• sledujte svou váhu;
• nejezte později než 2 hodiny před spaním.

Video

Našli jste chybu v textu?
Vyberte jej, stiskněte Ctrl + Enter a my vše opravíme!

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), kterou lze léčit různými metodami, je patologií trávicího systému, kdy se kyselý obsah žaludku vrhá do jícnu a způsobuje zánět jeho stěn. Hlavními příznaky GERD jsou pálení žáhy a kyselé říhání. Diagnostikou a léčbou onemocnění se zabývá gastroenterolog. Pokud je u člověka diagnostikována GERD, léčba bude spočívat v užívání léků, které snižují kyselost žaludeční šťávy a chrání sliznici jícnu před účinky kyseliny. Dobré výsledky dává dodržování určité diety. Vlastnosti průběhu GERD, příznaky, léčba budou diskutovány v tomto článku.

Příčiny onemocnění

Refluxní choroba se často vyskytuje v důsledku snížení tonusu dolního jícnového svěrače, a to zase při pití kofeinu a alkoholu, kouření nebo v případě těhotenství pod vlivem hormonálních faktorů. Jaké další důvody by mohly být pro rozvoj GERD? Léčba jakýchkoli onemocnění spazmolytiky, analgetiky nebo antagonisty vápníku může vést ke gastroezofageálnímu refluxu. Jeho výskyt je také možný na pozadí zvýšeného intraabdominálního tlaku způsobeného ascitem, obezitou a plynatostí. Podmínky pro reflux vytváří brániční kýla, kdy se snižuje tlak na dolní oblast jícnu v hrudníku.

Zvýšení nitrožaludečního tlaku a reflux žaludečního obsahu do jícnu může nastat při velké a ukvapené konzumaci potravy, od té doby se spolu s ní spolkne i hodně vzduchu. Stejné důsledky způsobuje přítomnost nadměrného množství potravin obsahujících mátu peprnou, bohatých na živočišné tuky, pálivé koření, smažená jídla, perlivá voda. Duodenální vřed může také způsobit rozvoj GERD.

Příznaky

Léčbu refluxní choroby je vhodné zahájit co nejdříve, jinak mohou její projevy způsobit mnoho problémů. Když se obsah žaludku (a to včetně potravy, trávicích enzymů a kyseliny chlorovodíkové) dostane do jícnu, dojde k podráždění jeho sliznice, začíná zánět a vzniká GERD. Příznaky a léčba jsou v tomto případě typické pro mnoho poruch jícnu. Příznaky onemocnění jsou tedy obvykle následující:

Kromě jícnových příznaků se GERD projevuje i extraezofageálně. Jedná se o poruchy trávení (nadýmání, bolesti břicha, nevolnost); patologie hltanu a ústní dutina(kaz, bolest v krku, zničení zubní skloviny); poškození orgánů ORL (polypy hlasivky rýma, laryngitida, zánět středního ucha); poškození dýchacího systému (pneumonie, bronchiální astma, bronchitida, emfyzém, bronchiektázie); onemocnění kardiovaskulárního systému (angina pectoris, arytmie, arteriální hypertenze).

Diagnostika

Dokud není GERD diagnostikován gastroenterologem, nemá smysl zahájit léčbu, protože metody léčby by měly být vybrány na základě charakteristik patologického procesu. K identifikaci refluxní choroby a určení mechanismu jejího vývoje se používají následující metody:

• Rentgenový snímek jícnu. S takovou studií lze zjistit eroze, striktury, vředy a kýly.
• Endoskopie jícnu. Tento postup také odhalí zánětlivé změny.
• Scintigrafie s radioaktivním techneciem. Studie zahrnuje užití deseti mililitrů vaječného bílku s Tc11: pacient doušky tohoto léku usrkne každých dvacet sekund a v tuto chvíli se každou sekundu po dobu čtyř minut pořizuje snímek na halo-komoře. Tato metoda umožňuje posoudit clearance jícnu.
• Manometrické vyšetření jícnových svěračů. Tento postup umožňuje detekovat změny tonusu svěrače.
• Sledujte pH v dolním jícnu. Taková studie je nezbytná pro výběr individuální terapie a sledování účinnosti léků.

GERD: léčba

Cílem terapeutických opatření u tohoto onemocnění je odstranění jeho příznaků, boj s refluxem a ezofagitidou, zlepšení kvality života a prevence komplikací. Nejčastěji se používá konzervativní terapie, chirurgická léčba GERD je indikována pouze v krajních případech. Podívejme se blíže na způsoby, jak bojovat s nemocí. Sada aktivit zahrnuje:

• dodržování diety a určitého životního stylu;
• užívání antacid, antisekrečních léků a prokinetik.

Bez ohledu na stadium a závažnost GERD léčba zahrnuje neustálé dodržování určitých pravidel:

• Po jídle si nelehejte ani se nepředklánějte.
• Nenoste těsné oblečení, korzety, těsné pásy, obvazy - to vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku.
• Spěte na posteli, ve které je zvednutá část, kde se nachází hlava.
• Nejezte v noci, vyhýbejte se velkým jídlům, nejezte příliš horká jídla.
• Přestaňte s alkoholem a kouřením.
• Omezte konzumaci tuků, čokolády, kávy a citrusových plodů, protože jsou dráždivé a snižují tlak LES.
• Zhubněte, pokud jste obézní.
• Přestaňte užívat léky, které způsobují reflux. Patří mezi ně spazmolytika, β-blokátory, prostaglandiny, anticholinergika, trankvilizéry, nitráty, sedativa, inhibitory kalciových kanálů.

Léky na refluxní chorobu. Antacida a algináty

Takové léky pro léčbu GERD se používají, když jsou projevy onemocnění mírné a vzácné. Antacida by se měla užívat po každém jídle (po jedné a půl až dvou hodinách) a večer. Hlavním lékem z této skupiny je Almagel.

Algináty vytvářejí na povrchu žaludečního obsahu hustou pěnu a díky tomu se při každé epizodě refluxu vracejí do jícnu, čímž poskytují terapeutický účinek. Díky obsahu antacidů vyvolávají algináty kyselinoneutralizující účinek, zároveň vytvářejí v jícnu ochranný film, který vytváří gradient pH mezi jeho lumen a sliznicí a chrání tak sliznici negativní vlivžaludeční šťávy.

Prokinetika

Tyto léky obnovují normální fyziologický stav jícnu zvýšením tonusu dolního svěrače, zlepšením clearance a posílením peristaltiky. Hlavním prostředkem patogenetické terapie GERD je prokinetický lék Motilium. Normalizuje motorickou aktivitu horního trávicího traktu, obnovuje aktivní pohyblivost žaludku a zlepšuje antroduodenální koordinaci. Motilium je dobře tolerováno, je-li nutná dlouhodobá terapie, a snižuje procento recidiv onemocnění.

Inhibitory protonové pumpy

Pokud je diagnostikována GERD s ezofagitidou, léčba prokinetikou se provádí v kombinaci s inhibitory protonové pumpy. Zpravidla se používá lék nové generace „Pariet“. Díky jeho použití se snižuje sekrece kyseliny, dochází k pozitivní dynamice klinických projevů onemocnění. Pacienti uvádějí snížení intenzity nebo dokonce úplné vymizení pálení žáhy a snížení bolesti.

U GERD je léčebný režim s prokinetikou a inhibitory protonové pumpy následující: denně je předepsáno 20 miligramů Pariet a 40 miligramů Motilium.

Terapie pro malé děti

U miminek reflux způsobuje časté říhání. Léčba se skládá z několika fází:

Terapie u starších dětí

Při léčbě refluxní choroby má velký význam úprava životního stylu dítěte.

• Konec postele, kde se nachází hlava, by měl být zvednutý alespoň o patnáct centimetrů. Toto jednoduché opatření může zkrátit dobu okyselení jícnu.
• Pro dítě je nutné zavést dietní omezení: snížit obsah tuku ve stravě a zvýšit obsah bílkovin, snížit množství zkonzumované stravy, vyloučit dráždivé potraviny (citrusové šťávy, čokoláda, rajčata).
• Je potřeba si vypěstovat návyk nejíst v noci a po jídle neuléhat.
• Je nutné zajistit, aby dítě nenosilo těsné oblečení nebo nesedělo dlouho ohnuté.

Jako léková léčba, stejně jako u dospělých, se používají antacida, obvykle ve formě suspenze nebo gelu (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gaviscon), prokinetická činidla (Motilak, Motilium), "Cerucal"). Výběr konkrétního léku a stanovení dávkování provádí ošetřující lékař.

Chirurgická intervence

Někdy je pro obnovení normální funkce kardie nutné uchýlit se k operaci zaměřené na odstranění refluxu. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující:

• komplikace GERD (opakované krvácení, striktury);
• neúčinnost konzervativní terapie;
• častá aspirační pneumonie;
• diagnostikování Barrettova syndromu s dysplazií vysokého stupně;
• potřeba mladých pacientů s GERD pro dlouhodobou antirefluxní terapii.

Reflux se často léčí fundoplikací. Tato metoda však není bez nevýhod. Výsledek operace tedy zcela závisí na zkušenostech chirurga, někdy po operaci zůstává potřeba léčba drogami, hrozí smrt.

V současné době se k ovlivnění ložisek metaplazie používají různé endoskopické techniky: elektrokoagulace, laserová destrukce, fotodynamická destrukce, argon plazmatická koagulace, endoskopická lokální resekce sliznice jícnu.

Terapie lidovými prostředky

Na počáteční fáze GERD tradiční léčba může být velmi užitečné. Obecně lze říci, že v těchto fázích se můžete s nemocí vyrovnat jednoduše dodržováním antirefluxního režimu a změnou životního stylu. Pokud se onemocnění vyskytne v mírná forma, místo antacidů na zmírnění pálení žáhy můžete použít různé tradiční léky, které posilují a chrání sliznici jícnu, zlepšují tonus svěrače a snižují kyselost žaludeční šťávy. V závažných případech patologického procesu se neobejde bez lékové terapie a za přítomnosti komplikací je obecně vyžadována chirurgická intervence. Léčba GERD lidovými léky je proto spíše pomocnou a preventivní metodou. Může být použit jako doplněk k vysoce účinným režimům farmakoterapie.

Bylinná medicína je mezi lidmi velmi oblíbená. Zde je několik receptů tradiční medicíny na léčbu refluxní choroby.

Léčba GERD lidovými léky zahrnuje nejen bylinnou medicínu, ale také použití minerální vody. Měly by být použity v konečné fázi boje proti onemocnění nebo během remisí, aby se konsolidovaly výsledky. U refluxní choroby jsou účinné alkalické nízkomineralizované vody, jako je Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Musíte je pít mírně zahřáté, protože během procesu zahřívání uniká plyn. Teplota by však neměla přesáhnout 40 stupňů, jinak se soli vysrážejí. Teplá odplyněná minerální voda by se měla konzumovat čtyřicet minut před jídlem po jedné sklenici po dobu jednoho měsíce. Po napití vody se doporučuje na dvacet minut lehnout.

Catad_tema Pálení žáhy a GERD - články

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

A. V. Kalinin
Státní ústav pokročilý výcvik lékařů Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva

ABSTRAKTNÍ

Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je běžné onemocnění. Ještě relativně nedávno se GERD praktickým lékařům jevila jako neškodná nemoc s charakteristickým příznakem – pálením žáhy. V posledním desetiletí je GERD věnována zvýšená pozornost díky jasnému trendu ke zvýšení frekvence těžké refluxní ezofagitidy a nárůstu rakoviny distálního jícnu na pozadí Barrettova jícnu. Prokázaná souvislost s GERD plicních onemocnění, zejména bronchiálního astmatu, umožňuje nový přístup k jejich léčbě. Ke sjednocení endoskopických nálezů přispělo přijetí nové klasifikace refluxní ezofagitidy. Zavedení 24hodinového monitorování pH umožnilo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stadiu. Široké použití nových léků v klinické praxi (blokátory H2 receptorů, PPI, prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby GERD vč. a při jeho těžkém průběhu. Čistý S-izomer omeprazolu, esomeprazol (Nexium), je považován za slibnou léčbu a prevenci GERD.

V posledním desetiletí přitahuje gastroezofageální refluxní choroba (GERD) zvýšenou pozornost kvůli následujícím okolnostem. Ve vyspělých zemích světa je zřejmý trend ke zvýšení incidence GERD. Mezi dospělou populací Evropy a USA se pálení žáhy – kardinální příznak GERD – vyskytuje u 20–40 %. Význam GERD je dán nejen jeho prevalencí, ale také závažností jeho průběhu. Za posledních deset let se těžká refluxní ezofagitida (RE) stala 2-3krát častější. U 10–20 % pacientů se vyvine EC patologický stav, popsaný jako „Barrettův jícen“ (BE) a je prekancerózním onemocněním. Bylo také zjištěno, že GERD zaujímá důležité místo v genezi řady ORL a plicních onemocnění.

Významného pokroku bylo dosaženo v diagnostice a léčbě GERD. Zavedení 24hodinového monitorování pH umožnilo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stadiu. Široké využití v klinické praxi nových léků (blokátory H2-receptorů, inhibitory protonové pumpy (PPI), prokinetika) výrazně rozšířilo možnosti léčby i těžkých forem GERD. Byly vyvinuty jasné indikace chirurgická léčba RE.

Praktici i sami pacienti přitom význam tohoto onemocnění podceňují. Pacienti se ve většině případů obracejí na lékaře pozdě zdravotní péče a dokonce i se závažnými příznaky se léčí nezávisle. Lékaři jsou zase o této nemoci špatně informováni, podceňují její následky a provádějí EC terapii iracionálně. Je extrémně vzácné, aby byla diagnostikována tak závažná komplikace, jako je BE.

Definice pojmu „gastroezofageální refluxní choroba“

Pokusy definovat pojem „gastroezofageální refluxní choroba“ narážejí na značné obtíže:

• u prakticky zdravých jedinců je pozorován reflux žaludečního obsahu do jícnu;
• dostatečně prodloužená acidifikace distálního jícnu nemusí být doprovázena klinickými příznaky a morfologickými příznaky ezofagitidy;
• Často, s výraznými příznaky GERD, nejsou žádné zánětlivé změny v jícnu.

Jako nezávislá nozologická jednotka byla GERD oficiálně uznána v materiálech o diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, přijatých v říjnu 1997 na mezioborovém kongresu gastroenterologů a endoskopistů v Genvalu (Belgie). Bylo navrženo rozlišovat mezi endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní GERD. Posledně uvedená definice platí pro ty případy, kdy pacient s projevy onemocnění, které splňují klinická kritéria pro GERD, nemá poškozenou sliznici jícnu. GERD tedy není synonymem pro refluxní ezofagitidu, pojem je širší a zahrnuje jak formy s poškozením sliznice jícnu, tak případy (více než 70 %) s typickými příznaky GERD, kdy nedochází k viditelným změnám na sliznici jícnu během endoskopické vyšetření.

Termín GERD používá většina lékařů a výzkumníků k označení chronického recidivujícího onemocnění způsobeného spontánním, pravidelně se opakujícím retrográdním vstupem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu, což vede k poškození distálního jícnu a/nebo výskytu charakteristických symptomů. (pálení žáhy, retrosternální bolest, dysfagie).

Epidemiologie

Skutečná prevalence GERD je špatně pochopena. Je to dáno širokou variabilitou klinických projevů – od epizodického pálení žáhy, při kterém pacienti zřídka navštěvují lékaře, až po jasné známky komplikované EC vyžadující hospitalizaci.

Jak již bylo uvedeno, mezi dospělou populací Evropy a Spojených států se pálení žáhy, hlavní symptom GERD, vyskytuje u 20–40 % populace, ale pouze 2 % jsou léčena pro EC. EC je detekována u 6-12 % lidí podstupujících endoskopické vyšetření.

Etiologie a patogeneze

GERD je multifaktoriální onemocnění. Je zvykem identifikovat řadu faktorů predisponujících k jeho rozvoji: stres; práce spojené s nakloněnou polohou těla, obezita, těhotenství, kouření, hiátová kýla, některé léky(antagonisté vápníku, anticholinergika, B-blokátory atd.), nutriční faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné džusy, alkohol, kořeněná jídla).

Bezprostřední příčinou RE je dlouhodobý kontakt žaludečního (kyselina chlorovodíková, pepsin) nebo duodenálního (žlučové kyseliny, lysolecitin) obsahu se sliznicí jícnu.

Byly identifikovány následující důvody vedoucí k rozvoji GERD:

• nedostatečnost obturátorového mechanismu kardie;
• reflux žaludečního a duodenálního obsahu do jícnu;
• snížená clearance jícnu;
• snížená odolnost sliznice jícnu.

Insuficience obturátorového mechanismu kardie.

Vzhledem k tomu, že tlak v žaludku je vyšší než v dutině hrudní, byl by reflux žaludečního obsahu do jícnu stálým jevem. Vzhledem k obturátorovému mechanismu kardie se však vyskytuje zřídka; krátký čas(méně než 5 minut), a v důsledku toho se nepovažuje za patologii. Normální hodnoty pH v jícnu jsou 5,5-7,0. Reflux jícnu je třeba považovat za patologický, pokud celkový počet jeho epizod během dne přesáhne 50 resp celkový čas snížení intraezofageálního pH<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mezi mechanismy, které podporují funkčnost esofagogastrické junkce (mechanismus obturátoru kardie), patří:

• dolní jícnový svěrač (LES);
• brániční-jícnový vaz;
• slizniční „rozeta“;
• ostrý úhel His, tvořící Gubarevovu chlopeň;
• intraabdominální umístění dolního jícnového svěrače;
• kruhová svalová vlákna kardie žaludku.

Výskyt gastroezofageálního refluxu je důsledkem relativní nebo absolutní insuficience obturátorového mechanismu kardie. Výrazné zvýšení nitrožaludečního tlaku při zachovaném obturátorovém mechanismu vede k relativní insuficienci kardie. Například intenzivní kontrakce antra žaludku může způsobit gastroezofageální reflux i u jedinců s normální funkcí dolního jícnového svěrače. Dochází k relativní insuficienci srdeční chlopně, podle A.L. Grebeneva a V.M. Nechaev (1995), u 9-13 % pacientů s GERD. Mnohem častěji dochází k absolutnímu srdečnímu selhání spojenému s porušením obturátorového mechanismu kardie.

Hlavní role v uzamykacím mechanismu je dána stavu LES. U zdravých jedinců je tlak v této zóně 20,8+3 mmHg. Umění. U pacientů s GERD klesá na 8,9+2,3 mm Hg. Umění.

Tón LES je ovlivněn značným počtem exogenních a endogenních faktorů. Tlak v něm klesá pod vlivem řady gastrointestinálních hormonů: glukogon, somatostatin, cholecystokinin, sekretin, vazoaktivní střevní peptid, enkefaliny. Některá z hojně užívaných medikamentů působí také tlumivě na obturátorskou funkci kardie (cholinergní látky, sedativa a hypnotika, betablokátory, nitráty aj.). Nakonec tón LES snižují některé potraviny: tuky, čokoláda, citrusové plody, rajčata, stejně jako alkohol a tabák.

Přímé poškození svalové tkáně LES (chirurgické zákroky, prodloužená přítomnost nazogastrické sondy, bougienage jícnu, sklerodermie) může také vést ke gastroezofageálnímu refluxu.

Dalším důležitým prvkem obturátorového mechanismu kardie je úhel His. Představuje úhel přechodu jedné boční stěny jícnu do většího zakřivení žaludku, zatímco druhá boční stěna plynule přechází do zakřivení menšího. Vzduchová bublina žaludku a nitrožaludeční tlak zajišťují, že záhyby sliznice, tvořící úhel His, těsně přiléhají k pravé stěně, a tím brání refluxu obsahu žaludku do jícnu (Gubarevova chlopeň).

U pacientů s hiátovou hernií je často pozorován retrográdní vstup obsahu žaludku nebo duodena do jícnu. Kýla je detekována u 50 % pacientů starších 50 let a u 63–84 % těchto pacientů jsou známky ER detekovány endoskopicky.

Reflux způsobený hiátovou kýlou je způsoben řadou důvodů:

• dystopie žaludku do hrudní dutiny vede k vymizení úhlu His a narušení chlopňového mechanismu kardie (Gubarevova chlopeň);
• přítomnost kýly neutralizuje uzamykací účinek bránice crura ve vztahu ke kardii;
• lokalizace LES v dutině břišní implikuje vliv pozitivního nitrobřišního tlaku na něj, který významně potencuje obturátorový mechanismus kardie.

Úloha refluxu žaludečního a duodenálního obsahu u GERD.

Existuje pozitivní vztah mezi pravděpodobností EC a úrovní acidifikace jícnu. Studie na zvířatech prokázaly škodlivé účinky vodíkových iontů a pepsinu, stejně jako žlučových kyselin a trypsinu, na ochrannou slizniční bariéru jícnu. Hlavní roli však nemají absolutní ukazatele agresivních složek žaludečního a duodenálního obsahu vstupující do jícnu, ale snížení clearance a odolnosti sliznice jícnu.

Clearance a odolnost sliznice jícnu.

Jícen je vybaven účinným mechanismem pro eliminaci posunů hladiny intraezofageálního pH na kyselou stranu. Tento ochranný mechanismus se označuje jako jícnová clearance a je definován jako rychlost úbytku chemické dráždivé látky z jícnové dutiny. Clearance jícnu je zajištěna díky aktivní peristaltice orgánu, stejně jako alkalizační vlastnosti slin a hlenu. U GERD se clearance jícnu zpomaluje, především kvůli oslabené peristaltice jícnu a antirefluxní bariéře.

Odolnost sliznice jícnu je způsobena preepiteliálními, epiteliálními a postepiteliálními faktory. Poškození epitelu začíná, když ionty vodíku a pepsin nebo žlučové kyseliny překonávají vodnou vrstvu omývající sliznici, preepiteliální ochrannou vrstvu hlenu a aktivní sekreci bikarbonátu. Buněčná odolnost vůči vodíkovým iontům závisí na normální úrovni intracelulárního pH (7,3-7,4). Při vyčerpání tohoto mechanismu dochází k nekróze a k buněčné smrti v důsledku jejich náhlého okyselení. Proti tvorbě malých povrchových ulcerací působí zvýšení buněčného obratu v důsledku zvýšené proliferace bazálních buněk sliznice jícnu. Účinným postepiteliálním ochranným mechanismem proti kyselé agresi je prokrvení sliznice.

Klasifikace

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize patří GERD do kategorie K21 a dělí se na GERD s ezofagitidou (K21.0) a bez ezofagitidy (K21.1).

Pro klasifikaci GERD má zásadní význam stupeň závažnosti RE.

V roce 1994 byla v Los Angeles přijata klasifikace, která rozlišovala endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní stadia GERD. Termín „poškození sliznice jícnu“ nahradil pojmy „ulcerace“ a „eroze“. Jednou z výhod této klasifikace je její relativní snadnost použití v každodenní praxi. Při hodnocení výsledků endoskopického vyšetření bylo doporučeno použít losangeleskou klasifikaci EC (tab. 1).

Losangeleská klasifikace neposkytuje charakteristiky komplikací ER (vředy, striktury, metaplazie). V současnosti se více používá klasifikace Savary-Millera (1978) modifikovaná Carissonem et al. (1996), uvedené v tabulce 2.

Zajímavá je nová klinická a endoskopická klasifikace, která rozděluje GERD do tří skupin:

• neerozivní, nejčastější forma (60 % všech případů GERD), která zahrnuje GERD bez známek ezofagitidy a katarální ER;
• erozivně-ulcerózní forma (34 %) včetně jejích komplikací: vřed a striktura jícnu;
• Barrettův jícen (6%) - metaplazie vrstevnatého dlaždicového epitelu až cylindrický v distálním úseku jako důsledek GERD (identifikace této PB je dána tím, že tato forma metaplazie je považována za prekancerózní stav).

Klinika a diagnostika

První fází diagnózy je rozhovor s pacientem. Mezi příznaky GERD patří především pálení žáhy, kyselé říhání, pálení v epigastriu a za hrudní kostí, které se často objevují po jídle, při předklonu těla nebo v noci. Druhým nejčastějším projevem tohoto onemocnění je retrosternální bolest, která vyzařuje do mezilopatkové oblasti, krku, dolní čelisti, levé poloviny hrudníku a může simulovat angínu. Pro diferenciální diagnostiku geneze bolesti je důležité, co ji vyvolává a zmírňuje. Bolest jícnu je charakteristická souvislostí s příjmem potravy, polohou těla a úlevou užíváním zásaditých minerálních vod a sody.

Mezi extraezofageální projevy onemocnění patří plicní (kašel, dušnost, nejčastěji se vyskytující vleže), otolaryngologické (chrapot, sucho v krku) a žaludeční (rychlé nasycení, nadýmání, nevolnost, zvracení) příznaky.

Rentgenovým vyšetřením jícnu lze odhalit průnik kontrastu ze žaludku do jícnu, odhalit hiátovou kýlu, vřed, strikturu a nádor jícnu.

Pro lepší identifikaci gastroezofageálního refluxu a hiátové kýly je nutné provést polypoziční studii s pacientem, který se předklání s namáháním a kašláním, stejně jako leží na zádech a snižuje hlavový konec těla.

Spolehlivější metodou pro zjištění gastroezofageálního refluxu je denní (24hodinová) pH-metrie jícnu, která umožňuje posoudit frekvenci, trvání a závažnost refluxu, vliv polohy těla, příjmu potravy a léků na něj. Studium denních změn pH a clearance jícnu nám umožňuje identifikovat případy refluxu před rozvojem ezofagitidy.

V posledních letech se k posouzení jícnové clearance používá scintigrafie jícnu s radioaktivním izotopem technecia. Zpoždění požitého izotopu v jícnu o více než 10 minut ukazuje na zpomalení clearance jícnu.

Ezofagomanometrie - měření tlaku v jícnu pomocí speciálních balónkových sond - může poskytnout cenné informace o poklesu tlaku v oblasti LES, poruchách peristaltiky a tonusu jícnu. Tato metoda se však v klinické praxi používá jen zřídka.

Hlavní metoda diagnostiky EC je endoskopická. Pomocí endoskopie můžete potvrdit přítomnost EC a posoudit její závažnost, sledovat hojení poškození sliznice jícnu.

Biopsie jícnu s následným histologickým vyšetřením se provádí především k potvrzení přítomnosti BE s charakteristickým endoskopickým obrazem, protože BE lze ověřit pouze histologicky.

Komplikace refluxní ezofagitidy

Peptické vředy jícnu jsou pozorovány u 2–7 % pacientů s GERD, v 15 % případů jsou vředy komplikovány perforací, nejčastěji do mediastina. Akutní a chronické krevní ztráty různého stupně se vyskytují téměř u všech pacientů s peptickými vředy jícnu, přičemž u poloviny z nich bylo pozorováno těžké krvácení.

Stůl 1.
Los Angeles klasifikace RE

stupeň závažnosti RE	Charakteristika změn
Známka A	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu o délce nejvýše 5 mm, omezených na jeden záhyb sliznice
třída B	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu delší než 5 mm, omezených záhyby sliznice a léze nezasahují mezi dva záhyby
třída C	Jedna nebo více lézí sliznice jícnu delší než 5 mm, omezených záhyby sliznice, a léze se rozprostírají mezi dvěma záhyby, ale zabírají méně než 75 % obvodu jícnu
třída D	Poškození sliznice jícnu pokrývající 75 % nebo více jeho obvodu

Tabulka 2
Klasifikace RE podle Savary-Millera modifikovaná Carissonem a kol.

Stenóza jícnu činí onemocnění perzistentnějším: dysfagie postupuje, tělesná hmotnost klesá. Striktury jícnu se vyskytují přibližně u 10 % pacientů s GERD. Klinické příznaky stenózy (dysfagie) se objevují při zúžení lumen jícnu na 2 cm.

Závažnou komplikací GERD je Barrettův jícen, který prudce (30-40krát) zvyšuje riziko rakoviny. BE je endoskopicky detekována u 8–20 % pacientů s GERD. Prevalence PB v běžné populaci je mnohem nižší a činí 350 na 100 tisíc obyvatel. Podle patologických statistik připadá na každý známý případ 20 nerozpoznaných. Příčinou BE je reflux žaludečního obsahu, a proto je BE považována za jeden z projevů GERD.

Mechanismus tvorby PB lze znázornit následovně. Při EC se nejprve poškodí povrchové vrstvy epitelu, poté může vzniknout slizniční defekt. Poškození stimuluje lokální produkci růstových faktorů, což vede ke zvýšené proliferaci a metaplazii epitelu.

Klinicky se BE projevuje celkovými příznaky RE a jejími komplikacemi. Při endoskopickém vyšetření by mělo být podezření na BE, když jasně červený metaplastický epitel ve formě prstovitých výběžků vystoupí nad linii Z (anatomický přechod jícnu do kardie) a vytlačí bledě růžový dlaždicový epitel charakteristický pro jícen. Někdy může v metaplastické sliznici zůstat mnohočetné inkluze dlaždicového epitelu – jedná se o tzv. „ostrovní typ“ metaplazie. Sliznice překrývajících se úseků nemusí být změněna nebo se může objevit ezofagitida různého stupně závažnosti.

Rýže. 1
Diagnostika atypického GERD s plicními projevy

Endoskopicky existují dva typy BE:

• krátký segment BE - prevalence metaplazie je menší než 3 cm;
• dlouhý segment BE - prevalence metaplazie je více než 3 cm.

Při histologickém vyšetření PB jsou na místě vrstveného dlaždicového epitelu nalezeny prvky tří typů žláz: některé jsou podobné fundu, jiné srdeční a další střevní. Právě střevní epitel u benigního nádoru je spojen s vysokým rizikem maligní transformace. V současné době se téměř všichni výzkumníci domnívají, že o BE můžeme mluvit pouze v přítomnosti střevního epitelu, jehož markerem jsou pohárkové buňky (specializovaný typ střevního epitelu).

Posouzení stupně dysplazie metaplastického epitelu u BE a jeho odlišení od maligní transformace jsou náročné úkoly. Konečný úsudek o malignitě v diagnosticky obtížných případech lze učinit, když je detekována mutace v tumor supresivním genu p53.

Extraezofageální projevy GERD

Lze rozlišit následující syndromy extraezofageálních projevů GERD.

1. Orofaryngeální příznaky zahrnují zánět nosohltanu a podjazykové mandle, rozvoj eroze zubní skloviny, kaz, paradentózu, faryngitidu, pocit knedlíku v krku.
2. Otolaryngologické příznaky se projevují laryngitidou, ulceracemi, granulomy a polypy hlasivek, záněty středního ucha, otalgie a rýmy.
3. Bronchopulmonální symptomy jsou charakterizovány chronickou recidivující bronchitidou, rozvojem bronchiektázií, aspirační pneumonií, plicními abscesy, záchvatovitou noční apnoe a záchvaty záchvatovitého kašle, jakož i bronchiálním astmatem.
4. Bolest na hrudi spojená s onemocněním srdce se projevuje reflexní angínou při refluxu žaludečního obsahu do jícnu.
5. Bolest na hrudi nesouvisející se srdečním onemocněním (nekardiální bolest na hrudi) je častou komplikací GERD, která vyžaduje adekvátní terapii založenou na pečlivé diferenciální diagnóze srdeční bolesti.

Navázání spojení mezi bronchopulmonálními onemocněními a GERD má velkou klinickou hodnotu, protože umožňuje nový přístup k jejich léčbě.

Obrázek 1 ukazuje diagnostický algoritmus pro atypickou GERD s plicními projevy, navržený Americkou gastroenterologickou asociací. Jejím základem je zkušební léčba PPI, a pokud je dosaženo pozitivního efektu, je souvislost mezi chronickým respiračním onemocněním a GERD považována za prokázanou. Další léčba by měla být zaměřena na prevenci refluxu žaludečního obsahu do jícnu a dalšího vstupu refluxátu do bronchopulmonálního systému.

Velké potíže mohou nastat při diferenciální diagnostice bolestí na hrudi spojených s onemocněním srdce (angina pectoris, kardialgie) a dalšími onemocněními, které bolest na hrudi způsobují. Algoritmus pro diferenciální diagnostiku je uveden na obrázku 2. Denní monitorování pH jícnu může pomoci při rozpoznání bolesti na hrudi spojené s GERD (obrázek 3).

Léčba

Cílem léčby GERD je odstranit obtíže, zlepšit kvalitu života, bojovat proti refluxu, léčit ezofagitidu a předcházet nebo eliminovat komplikace. Léčba GERD je často spíše konzervativní než chirurgická.

Konzervativní léčba zahrnuje:

• doporučení pro zachování určitého životního stylu a stravy;
• medikamentózní terapie: antacida, antisekreční léky (blokátory H2 receptorů a inhibitory protonové pumpy), prokinetika.

Byla vyvinuta následující základní pravidla, která musí pacient vždy dodržovat, bez ohledu na závažnost RE:

• po jídle se vyvarujte předklánění a neležení;
• spát se zvednutým čelem postele;
• nenoste těsné oblečení a těsné pásy, korzety, obvazy, které vedou ke zvýšenému intraabdominálnímu tlaku;
• vyhnout se velkým jídlům; nejíst v noci; omezit konzumaci potravin, které způsobují pokles tlaku LES a působí dráždivě (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody);
• přestat kouřit;
• snížit tělesnou hmotnost v případě obezity;
• Vyhněte se užívání léků způsobujících reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, β-blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).

Antacida.

Cílem antacidové terapie je snížit kyselino-proteolytickou agresi žaludeční šťávy. Zvýšením hladiny intragastrického pH tyto léky eliminují patogenní účinek kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na sliznici jícnu. Arzenál moderních antacidů dosáhl působivých rozměrů. V současné době se vyrábějí zpravidla ve formě komplexních přípravků, jejichž základem je hydroxid hlinitý, hydroxid hořečnatý nebo hydrogenuhličitan, které se nevstřebávají v gastrointestinálním traktu. Antacida se předepisují 3x denně 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy, a v noci. Doporučuje se dodržovat následující pravidlo: každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože tyto příznaky ukazují na progresivní poškození sliznice jícnu.

Antisekreční léky.

Antisekreční terapie GERD se provádí ke snížení škodlivého účinku kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu při gastroezofageálním refluxu. Blokátory H 2 receptorů (ranitidin, famotidin) našly široké použití v EC. Při užívání těchto léků se výrazně snižuje agresivita refluxovaného žaludečního obsahu, což pomáhá zastavit zánětlivý a erozivně-ulcerózní proces ve sliznici jícnu. Ranitidin se předepisuje jednou na noc v denní dávce 300 mg nebo 150 mg 2krát denně; famotidin se užívá jednou v dávce 40 mg nebo 20 mg 2krát denně.

Rýže. 2.
Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi

Rýže. 3.
Epizody recidivující bolesti na hrudi korelují s epizodami pH refluxu<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

V posledních letech se objevily zásadně nové antisekreční léky - inhibitory H+,K+-ATPázy(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicí protonové pumpy poskytují výrazné a dlouhodobé potlačení kyselé žaludeční sekrece. PPI jsou zvláště účinné u peptické erozivní-ulcerózní ezofagitidy, zajišťující zhojení postižených oblastí v 90–96 % případů po 6–8 týdnech léčby.

U nás našel nejrozšířenější využití omeprazol. Antisekreční účinek tohoto léku je lepší než blokátory Hg receptorů. Dávkování omeprazolu: 20 mg 2krát denně nebo 40 mg večer.

V posledních letech našly v klinické praxi široké uplatnění nové PPI, rabeprazol a esomeprazol (Nexium).

Rabeprazol přechází rychleji než jiné PPI na aktivní (sulfonamidovou) formu. Díky tomu již první den užívání rabeprazolu klesá nebo zcela vymizí takový klinický projev GERD, jako je pálení žáhy.

Významnou zajímavostí je nový PPI - esomeprazol (Nexium), který je produktem speciální technologie. Jak je známo, stereoizomery (látky, jejichž molekuly mají stejnou sekvenci chemických vazeb atomů, ale různá umístění těchto atomů vůči sobě navzájem v prostoru) se mohou lišit v biologické aktivitě. Dvojice optických izomerů, které jsou navzájem zrcadlovými obrazy, jsou označeny jako R (z latinského rectus - rovný nebo rota dexterior - pravé kolo, ve směru hodinových ručiček) a S (sinister - vlevo nebo proti směru hodinových ručiček).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazolu, prvního a jediného PPI v současnosti dostupného, ​​který je čistým optickým izomerem. Je známo, že S-izomery jiných PPI jsou ve farmakokinetických parametrech lepší než jejich R-izomery, a tedy racemické směsi, což jsou existující léky této skupiny (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Doposud bylo možné vytvořit stabilní S-izomer pouze pro omeprazol. Studie na zdravých dobrovolnících ukázaly, že esomeprazol je opticky stabilní v jakékoli lékové formě – jak perorální, tak intravenózní.

Clearance esomeprazolu je nižší než clearance omeprazolu a R-izomeru. Důsledkem toho je vyšší biologická dostupnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem. Jinými slovy, velká část každé dávky esomeprazolu zůstává v krevním řečišti po first-pass metabolismu. Zvyšuje se tedy množství léčiva, které inhibuje protonovou pumpu parietálních buněk žaludku.

Antisekreční účinek esomeprazolu je závislý na dávce a zvyšuje se během prvních dnů podávání [11]. Účinek esomeprazolu nastává 1 hodinu po perorálním podání v dávce 20 nebo 40 mg. Při užívání léku denně po dobu 5 dnů v dávce 20 mg jednou denně je průměrná maximální koncentrace kyseliny po stimulaci pentagastrinem snížena o 90% (měření bylo provedeno 6-7 hodin po užití poslední dávky léku) . U pacientů se symptomatickou GERD zůstala hladina intragastrického pH během 24hodinového monitorování po 5 dnech podávání esomeprazolu v dávkách 20 a 40 mg nad 4 průměrně 13 a 17 hodin, v tomto pořadí. U pacientů užívajících esomeprazol 20 mg denně bylo udržení hladiny pH nad 4 po dobu 8, 12 a 16 hodin dosaženo v 76 %, 54 % a 24 % případů. Pro 40 mg esomeprazolu byl tento poměr 97 %, 92 % a 56 %, v tomto pořadí (p<0,0001) .

Důležitou složkou, která zajišťuje vysokou stabilitu antisekrečního účinku esomeprazolu, je jeho extrémně předvídatelný metabolismus. Esomeprazol poskytuje 2krát větší stabilitu takového indikátoru, jako je individuální variabilita v supresi pentagastrinem stimulované žaludeční sekrece, než omeprazol v ekvivalentní dávce.

Účinnost esomeprazolu u GERD byla studována v několika randomizovaných, dvojitě zaslepených, multicentrických studiích. Ve dvou velkých studiích, které zahrnovaly více než 4000 pacientů s GERD neinfikovaných H. pylori, byl esomeprazol v denních dávkách 20 nebo 40 mg významně účinnější při hojení erozivní ezofagitidy než omeprazol v dávce 20 mg. V obou studiích byl esomeprazol významně lepší než omeprazol po 4 i 8 týdnech léčby.

Úplné úlevy od pálení žáhy (absence po dobu 7 po sobě jdoucích dnů) ve skupině 1960 pacientů s GERD bylo také dosaženo s esomeprazolem 40 mg/den u více pacientů než s omeprazolem v den 1 užívání léků (30 % vs. 22 %, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol byl také studován jako udržovací lék pro GERD. Dvě dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie zahrnující více než 300 pacientů s GERD s vyhojenou ezofagitidou hodnotily účinnost tří dávek esomeprazolu (10, 20 a 40 mg/den) podávaných po dobu 6 měsíců.

Ve všech studovaných dávkách byl esomeprazol významně lepší než placebo, ale nejlepší poměr dávka/účinnost pro udržovací terapii byl 20 mg/den. Jsou publikovány údaje o účinnosti udržovací dávky esomeprazolu 40 mg/den předepsané 808 pacientům s GERD: remise po 6 a 12 měsících byla zachována u 93 % a 89,4 % pacientů.

Jedinečné vlastnosti esomeprazolu umožnily použití zcela nového přístupu k dlouhodobé léčbě GERD – terapie na vyžádání, jejíž účinnost byla zkoumána ve dvou 6měsíčních zaslepených, placebem kontrolovaných studiích, do kterých bylo zařazeno 721 a 342 pacientů s GERD, resp. Esomeprazol byl použit v dávkách 40 mg a 20 mg. Pokud se objevily příznaky onemocnění, bylo pacientům povoleno užívat maximálně jednu dávku (tabletu) denně, a pokud příznaky neustávaly, bylo jim dovoleno užívat antacida. Při sečtení výsledků se ukázalo, že v průměru pacienti užívali esomeprazol (bez ohledu na dávku) jednou za 3 dny, zatímco nedostatečnou kontrolu příznaků (pálení žáhy) zaznamenalo pouze 9 % pacientů užívajících 40 mg esomeprazolu, 5 % - 20 mg a 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Klinické studie tedy přesvědčivě naznačují, že esomeprazol je slibnou léčbou GERD jak v jejích nejzávažnějších formách (erozivní ezofagitida), tak i u neerozivní refluxní choroby.

Prokinetika.

Zástupci této skupiny léků mají antirefluxní účinek a také zvyšují uvolňování acetylcholinu v gastrointestinálním traktu, stimulují motilitu žaludku, tenkého střeva a jícnu. Zvyšují tonus LES, urychlují vyprazdňování žaludku, mají pozitivní vliv na clearance jícnu a oslabují gastroezofageální reflux.

Domperidon, který je antagonistou periferních dopaminových receptorů, se obvykle používá jako prokinetická látka pro EC. Domperidon se předepisuje 10 mg (1 tableta) 3krát denně 15-20 minut před jídlem.

V případě EC způsobené refluxem obsahu duodena (především žlučových kyselin) do jícnu, který je obvykle pozorován při onemocnění žlučových kamenů, se dobrého efektu dosáhne užíváním netoxické ursode-oxycholové žlučové kyseliny v dávce 5 mg/kg. denně po dobu 6-8 měsíců.

Volba taktiky léčby.

Při volbě léčby GERD ve stadiu erozivně-ulcerózní RE je třeba mít na paměti, že v těchto případech není terapie snadným úkolem. V průměru dochází k hojení defektu sliznice:

• 3-4 týdny pro duodenální vřed;
• 4-6 týdnů u žaludečních vředů;
• po dobu 8-12 týdnů pro erozivní a ulcerózní léze jícnu.

V současné době bylo vyvinuto schéma léčby krok za krokem v závislosti na závažnosti EC. Podle tohoto schématu se již ve stupních 0 a 1 EC doporučuje zahájit léčbu plnou dávkou PPI, i když je povoleno i použití H 2 blokátorů v kombinaci s prokinetikou (obr. 4).

Léčebný režim pro pacienty s těžkou EC (stadium II-III) je uveden na obrázku 5. Zvláštností tohoto režimu jsou delší léčebné cykly a předepisování (v případě potřeby) vysokých dávek PPI. Při absenci účinku konzervativní léčby u pacientů této kategorie je často nutné položit otázku antirefluxní chirurgie. Vhodnost chirurgické léčby by měla být také prodiskutována u komplikací EC, které nejsou přístupné medikamentózní terapii.

Chirurgická operace.

Cílem operací zaměřených na odstranění refluxu je obnovení normální funkce kardie.

Indikace k chirurgické léčbě: 1) selhání konzervativní léčby; 2) komplikace GERD (striktury, opakované krvácení); 3) častá aspirační pneumonie; 4) PB (kvůli riziku malignity). Zvláště často se indikace k operaci objevují, když je GERD kombinována s hiátovou kýlou.

Hlavním typem operace refluxní ezofagitidy je Nissenova fundoplikace. V současné době se vyvíjejí a zavádějí metody fundoplikace prováděné prostřednictvím laparoskopu. Mezi výhody laparoskopické fundoplikace patří výrazně nižší pooperační mortalita a rychlá rehabilitace pacientů.

V současné době se v případě BE používají k ovlivnění ložisek neúplné střevní metaplazie a těžké epiteliální dysplazie následující endoskopické techniky:

• laserová destrukce, koagulace argonovou plazmou;
• multipolární elektrokoagulace;
• fotodynamická destrukce (fotosenzibilizační léky se podávají 48-72 hodin před výkonem, poté se ošetří laserem);
• endoskopická lokální resekce sliznice jícnu.

Všechny vyjmenované metody ovlivnění ložisek metaplazie jsou využívány na pozadí použití PPI potlačujících sekreci a prokinetik snižujících gastroezofageální reflux.

Prevence a lékařské vyšetření

Vzhledem k široké prevalenci GERD, která vede ke snížení kvality života, a nebezpečí komplikací u těžkých forem EC je prevence tohoto onemocnění velmi naléhavým úkolem.

Cílem primární prevence GERD je zabránit rozvoji onemocnění. Primární prevence zahrnuje dodržování následujících doporučení:

• dodržování zdravého životního stylu (zákaz kouření a pití silných alkoholických nápojů);
• racionální výživa (vyhnout se velkým jídlům, nejíst v noci, omezit konzumaci velmi kořeněných a horkých jídel;
• ztráta hmotnosti při obezitě;
• Léky, které způsobují reflux (anticholinergika, spazmolytika, sedativa, trankvilizéry, inhibitory kalciových kanálů, b-blokátory, prostaglandiny, nitráty) a poškozující sliznici (nesteroidní antiflogistika), užívejte pouze podle přísných indikací.

Rýže. 4.
Volba léčby pro pacienty s endoskopicky negativním nebo mírným (0-1) stupněm refluxní ezofagitidy

Rýže. 5.
Volba léčby pro pacienty s těžkým (II-III) stupněm refluxní ezofagitidy

Cílem sekundární prevence GERD je snížit frekvenci recidiv a zabránit progresi onemocnění. Povinnou součástí sekundární prevence je dodržování výše uvedených doporučení pro primární prevenci. Sekundární drogová prevence do značné míry závisí na závažnosti EC.

„Terapie na vyžádání“ se používá k prevenci exacerbací v nepřítomnosti ezofagitidy nebo mírné ezofagitidy (stupeň 0-1 ER). Každý záchvat bolesti a pálení žáhy by měl být zastaven, protože je to signál patologického okyselení jícnu, což přispívá k postupnému poškození jeho sliznice. Těžká ezofagitida (zejména EC III-IV. stupně) vyžaduje dlouhodobou, někdy konstantní udržovací terapii PPI nebo blokátory H2 receptorů v kombinaci s prokinetikou.

Za kritéria úspěšné sekundární prevence se považuje snížení počtu exacerbací onemocnění, absence progrese, snížení závažnosti EC a prevence rozvoje komplikací.

Pacienti s GERD v přítomnosti endoskopických známek ER vyžadují klinické sledování s endoskopickou kontrolou alespoň jednou za 2-3 roky.

Pacienti, u kterých byla diagnostikována BE, by měli být zařazeni do zvláštní skupiny. Je vhodné provádět endoskopické monitorování s cílenou biopsií sliznice jícnu z oblasti zrakově změněného epitelu ročně (alespoň 1x ročně), pokud v předchozí studii nedošlo k dysplazii. Pokud je detekován posledně uvedený, endoskopické monitorování by mělo být prováděno častěji, aby nedošlo k promeškaní okamžiku malignity. Přítomnost dysplazie nízkého stupně u BE vyžaduje endoskopii s biopsií každých 6 měsíců a těžká dysplazie - po 3 měsících. U pacientů s potvrzenou těžkou dysplazií by měla být vznesena otázka chirurgické léčby.

LITERATURA
1. Dean WW, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Zátěž nemocí gastroezofageálního refluxu: dopad na produktivitu práce. Aliment Pharmacol Ther2003 15. května;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Léčba gastroezofageální refluxní choroby v praktické praxi. BMJ 2001;322:344-7.
3. Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Léčba gastroezofageálního refluxu u dospělých. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroezofageální refluxní choroba. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofageální refluxní choroba a poruchy motility. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Léčba gastroezofageálního refluxu. Drugs Today (Bare) 2003;39 (suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetické rozdíly mezi enantiomery lansoprazolu u potkanů. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivní farmakokinetika pantoprazolu, inhibitoru protonové pumpy, u extenzivních a pomalých metabolizátorů S-mefenytoinu. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivní metabolismus substituovaného benzimidazolu lidskými jaterními enzymy CYP. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazolu po perorálním podání
a intravenózní podávání jednotlivých a opakovaných dávek zdravým subjektům. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika a farmakodynamika esomeprazolu, S-izomeru omeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol poskytuje zlepšenou kontrolu kyselosti vs. omeprazol u pacientů s příznaky gastroezopageálního refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) a vztah dávka-odpověď esomeprazolu (E). Gastroenterology 2000:118(dodatek 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol zlepšuje hojení a ústup příznaků ve srovnání s omeprazolem u pacientů s refluxní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Esomeprazol Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Účinnost a bezpečnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem u pacientů s GERD s erozivní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noční pálení žáhy je u pacientů s erozivní ezofagitidou léčených esomeprazolem vzácné. Gastroenterologie 2001:120:abstrakt 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativní účinnost inhibitorů žaludeční protonové pumpy: jejich
klinický a farmakologický základ. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB a kol. Esomeprazol jednou denně po dobu 6 měsíců je účinnou terapií pro udržení zhojené erozivní ezofagitidy a pro kontrolu příznaků gastroezofageálního refluxu: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Nový inhibitor protonové pumpy esomeprazol je účinný jako udržovací terapie u pacientů s GERD s vyhojenou erozivní ezofagitidou: 6měsíční, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton PN, Vakil NB, Levine JG, et al. Bezpečné zjištění účinnosti dlouhodobé terapie esomeprazolem u pacientů s vyhojenou erozivní ezofagitidou. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mg a 20 mg je účinný při léčbě pacientů s endoskopicky negativní GERD: placebem kontrolovaná studie on-demand terapie po dobu 6 měsíců. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg udržuje kontrolu symptomů u endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby: kontrolovaná studie „on-demand“ terapie po dobu 6 měsíců. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Předpověď

Onemocnění má chronický recidivující průběh a při příznivém průběhu neohrožuje život pacienta. Výjimkou jsou komplikace, jako je Barrettův jícen a adenokarcinom. U pacientů s erozivní-ulcerózní ezofagitidou a refrakterní GERD (neúplné zhojení sliznice a přetrvávání příznaků po úplné léčbě po dobu 2 měsíců) je do jednoho roku vysoké riziko relapsů, což ovlivňuje jejich schopnost pracovat a celkový stav.

Většina dětí má dobrou prognózu. U dětí se může vyvinout Barrettův jícen a může se u nich rozvinout rakovina. Stav sliznice je považován za prognosticky nepříznivý, když plocha epiteliální metaplazie měří 8 cm nebo více v průměru.

Malignita (získání maligních buněk buňkami) je u dětí velmi vzácná. Podle statistik se však u 33 % dětí s GERD může během života vyvinout zhoubný novotvar.

Seznam zdrojů

• Minushkin O. N., Maslovsky L. V. Gastroezofageální refluxní choroba. M., 2014.
• Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Gastroezofageální refluxní choroba. Doporučení pro diagnostiku a léčbu. M.; 2013.
• Lazebnik L.B., Borodin D.S., Masharova A.A. Moderní chápání gastroezofageální refluxní choroby: od Genvalu po Montreal. Experiment. klín. gastroenterol. 2007, 5, 4–10.
• Bordin D.S. Úloha alginátů v diagnostice a léčbě gastroezofageální refluxní choroby. Miláček. Vest., 2012, 16 (593).
• Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. a další.Gastroezofageální refluxní choroba: Edukační příručka. M.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 s.