Liječenje kronične boli tricikličkim antidepresivima. Farmakoterapija sindroma kronične boli nekanceroznog porijekla

20.10.2020

Prilikom provođenja diferencirane terapije sindromi boli nekanceroznog podrijetla, važno je zapamtiti temeljne razlike između akutnog i kronične boli:

Oštra bol evolucijski je zaštitni mehanizam za egzogena ili endogena oštećenja i prenosi se nociceptivnim sustavom

kronične boličešće se radi o neadekvatno visokom, produljenom i trajnom odgovoru na određene štetne čimbenike i može se prenositi nociceptivno i postojati na temelju patološke interneuronske cirkulacije impulsa uglavnom na središnjoj razini - neuropatska bol.

Na temelju ovih predodžbi, tradicionalno se koristi u liječenju nociceptivne boli analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Koristi se za liječenje neuropatske boli antidepresivi i antiepileptički lijekovi (AD i AED) koji djeluju na neurotransmiterski sustav.

U bolesnika s neuropatskim bolnim sindromom:
tamo su pritužbe za pekuće, probadajuće, pucajuće ili bolne bolove, praćene tremorom, parestezijama, utrnulošću
karakterističan alodinija osjećaj boli izazvan normalnim, bezbolnim podražajima
bol se obično pogoršava noću ili tijekom tjelesne aktivnosti

Prilikom utvrđivanja sindroma kronične boli (CPS) (osim CPS-a kancerogenog podrijetla) potrebno je utvrditi kakvu ga (periferna neuropatska bol, središnja neuropatska bol ili bol koja nije povezana s neuropatijom) ima bolesnik, što će utjecati na terapijske taktike:

Periferna neuropatska bol
Složeni lokalni bolni sindrom
HIV neuropatija
Idiopatska periferna neuropatija
Infekcija
metabolički poremećaji
alkohol, toksini
Dijabetička neuropatija
Nedostatak hranjivih tvari
Kompresija živca
Fantomski bol u udovima
Postherpetična neuralgija
Neuralgija trigeminusa itd.

Centralna neuropatska bol
Multipla skleroza
mijelopatija
Parkinsonova bolest
Bol nakon moždanog udara itd.

Bol koja nije povezana s neuropatijom ili nije neuropatska (elementi neuropatske boli mogu se preklapati s osnovnim simptomima)
Artritis
Osteoartritis
Kronična križobolja
Kronična bol u vratu
fibromiolgija
Posttraumatska bol, itd.

NB!!!Prijenos impulsa boli kroz leđnu moždinu i mozak:
provodi uz sudjelovanje ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera
ograničeno stupnjem aktivnosti natrijevih i kalcijevih kanala.

norepinefrin, serotonin i to u najvećoj mjeri gama-aminomaslačna kiselina(GABA) su fiziološki inhibitori prijenosa boli.

Antidepresivi i antiepileptički lijekovi smanjiti jačinu boli djelovanjem na te neurotransmitere i ionske kanale.

Triciklički antidepresivi (TCA):
utječu na prijenos boli na razini leđne moždine, inhibirajući ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina, koji se akumuliraju i inhibiraju prijenos bolnih impulsa
Agonizam H1-histaminskih receptora i povezana sedacija koreliraju s analgetskim učinkom TCA

Amitriptilin je također učinkovit u bolesnika s akutnom boli.

TCA se prikladno dijele na sekundarne i tercijarne derivate amina:
sekundarni amini(nortriptilin, dezipramin) prilično selektivno blokiraju neuronski unos norepinefrina
tercijarni amini(amitriptilin, imipramin) gotovo podjednako inhibiraju unos norepinefrina i serotonina, a imaju i izražen antikolinergički učinak

"Novi antidepresivi" venlafaksin i duloksetin:
inhibiraju ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina bez utjecaja na druge neuroreceptore
nemaju antikolinergički učinak

Mehanizam djelovanja bupropiona povezana s blokadom ponovne pohrane dopamina (drugi mehanizmi djelovanja lijeka nisu u potpunosti shvaćeni).

Antiepileptički lijekovi (AED):
inhibiraju ekscitaciju u neuronima
pojačati inhibiciju

Ovi lijekovi utječu na:
naponski ovisni natrijevi i kalcijevi ionski kanali
ionski kanali vođeni ligandom
specifične glutamatne i N-metil-D-aspartat receptore
pobuđuju receptore glicina i GABA

Klinička učinkovitost AD i AED u CHD

neuropatska bol

1. Učinkovitost TCA u liječenju neuropatske boli potvrđena je u kliničkim studijama.

2. Ostali AD pokazuju promjenjiv učinak u ovoj patologiji
Neselektivni AD ili AD s noradrenergičkom aktivnošću najučinkovitiji su kod neuropatske boli.
Amitriptilin i nortriptilin imaju najveću bazu dokaza od svih AD u liječenju neuropatskih i neneuropatskih bolnih sindroma.
Učinak TCA korelira s njihovim antidepresivnim učincima.
Lijekovi sa serotonergičkim djelovanjem (kao što je fluoksetin) općenito su neučinkoviti u liječenju koronarne bolesti srca.

3. Tradicionalno, u liječenju bolesnika s neuropatskom boli koriste se AED-ovi, a češće od ostalih koristi se lijek prve generacije karbamazepin, osobito u prisutnosti:
trigeminalni
postherpetična neuralgija
sindrom boli na pozadini dijabetičke neuropatije

Učestalost ublažavanja boli kod neuralgije trigeminusa tijekom uzimanja karbamazepina varira, prema različitim autorima, unutar 58–90%, a kod dijabetičke neuropatije doseže 63%, što, uz ekonomsku dostupnost, određuje široku primjenu lijeka u ovim bolestima.

4. AED druge generacije također imaju uvjerljivu osnovu u pogledu učinkovitosti kod neuropatske boli. U kliničkim ispitivanjima gabapentin je bio učinkovitiji od placeba u bolesnika s dijabetičkom neuropatijom i postherpetičkom neuralgijom. Pregabalin ima slična svojstva.

5. Lamotrigin se pokazao učinkovitim u:
neuralgija trigeminusa
neuralgija povezana s HIV infekcijom
sindrom boli nakon moždanog udara
nespecifična refraktorna neuropatska bol

Dugotrajna primjena lamotrigina uvelike je ograničena rizikom od po život opasnih kožnih reakcija.

6. AD i AED su općenito usporedivi u pogledu učinkovitosti kod CHD, jedine razlike su u uporabi i podnošljivosti lijekova unutar ovih skupina.

Ne-neuropatska bol

1. U većini slučajeva, za različite ne-neuropatske bolne sindrome, TCA su učinkoviti (iako se težina njihova djelovanja može smanjiti tijekom vremena), drugi AD i AED ne pokazuju aktivnost u tim stanjima.

2. AD imaju prosječan stupanj učinkovitosti u smanjenju jačine boli i anksioznosti, poboljšanju sna i općem stanju bolesnika s fibromijalgijom.

3. Fluoksetin ima značajan učinak na bolove povezane s fibromijalgijom u dozi od 80 mg/dan i nema učinka u dozi od 20 mg/dan.

4. Od PEP-a djelotvorna sredstva duloksetin i pregabalin se razmatraju za fibromijalgiju.

5. AD imaju značajan (ali slab) učinak kod kronične križobolje. Najmanji učinak ima AD s dominantnom serotonergičkom aktivnošću.

Informacije o lijekovima koji se mogu koristiti u HBS-u

Antidepresivi

1. TCA
Nuspojave (NUP): suha usta, zatvor, zadržavanje mokraće, sedacija, debljanje

Amitriptilin, imipramin 10-25 mg; povećati za 10 do 25 mg/tjedno na 75 do 150 mg noću
NPR: Izražen antikolinergički učinak, ne može se koristiti u starijoj dobi

dezipramin, nortriptilin 25 mg ujutro ili navečer; povećati za 25 mg/tjedno na 150 mg/dan
NPR: Manje izražen antikolinergički učinak

2. SSRI (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina)

fluoksetin, paroksetin 10-20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromijalgiju
NDP: mučnina, sedacija, smanjen libido, glavobolja, debljanje; kod HBS-a učinak je slab

3. "Novi" antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povećati 100 mg/tjedno do 200 mg dvaput dnevno
ADR: anksioznost, nesanica ili sedacija, gubitak težine, napadaji (pri dozama iznad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povećan za 37,5 mg/tjedno na 300 mg/dan
NDP: glavobolja, mučnina, pojačano znojenje, sedacija, arterijska hipertenzija, napadaji; serotonergički učinci pri dozama ispod 150 mg/dan; serotonin i noradrenergički učinci pri dozama iznad 150 mg/dan

Duloksetin 20-60 mg/dan u 1-2 doze za depresiju, 60 mg/dan za fibromialgiju
NDP: mučnina, suha usta, zatvor, vrtoglavica, nesanica

Antiepileptički lijekovi

1. generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povećati za 200 mg/tjedno na 400 mg 3 puta/dan (1200 mg/dan)
NDR: vrtoglavica, diplopija, mučnina, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg noću, povećava se tjedno na 500 mg noću
NDR: mučnina, vrtoglavica, ataksija, nejasan govor, nemir, hematopoeza, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100-300 mg noću, povećava se za 100 mg svaka 3 dana na 1800-3600 mg/dan u 3 podijeljene doze
ADR: pospanost, umor, vrtoglavica, mučnina, sedacija, debljanje

Pregabalin 150 mg noću za dijabetičku neuropatiju; 300 mg 2 r / dan za postherpetičnu neuralgiju
ADR: pospanost, umor, sedacija, vrtoglavica, mučnina, debljanje

Lamotrigin 50 mg/dan, povećan za 50 mg svaka 2 tjedna do 400 mg/dan
NDP: pospanost, zatvor, mučnina, rijetko po život opasne kožne reakcije

Živjeti s osjećajem stalna bol- to je užasan teret. Ali, ako se osjećaju boli pridoda i depresija, onda taj teret postaje još strašniji.

Depresija pogoršava bol. To čini život s boli nepodnošljivim. Ali dobra vijest je da se te države mogu razdvojiti. Učinkovito medicinski preparati i psihoterapija pomažu da se riješite depresije, što zauzvrat čini bol podnošljivijom.

Što je kronična bol?

Kronična bol je bol koja traje mnogo dulje od obične boli. Ako osjećaj boli postane konstantan, tijelo može na njega reagirati na različite načine. Fenomen kronične boli može se okarakterizirati kao abnormalni moždani procesi, niska razina energije, promjene raspoloženja, bol u mišićima i smanjena funkcija mozga i tijela. Stanje kronične boli se pogoršava jer neurokemijske promjene u tijelu povećavaju osjetljivost na bol. Prevladavajući osjećaj boli izaziva razdražljivost, depresiju i može dovesti do samoubojstva kod onih koji više ne vjeruju u mogućnost da se oslobode boli.

Koje su posljedice depresije na pozadini kronične boli?

Ako patite od kronične boli i istovremeno patite od depresije, onda ste u teškoj situaciji. Depresija je jedna od najčešćih mentalnih bolesti povezanih s kroničnom boli. Često pogoršava stanje bolesnika i tijek njegova liječenja. U nastavku su neke statistike:

Prema American Pain Association, oko 32 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama imalo je bol koji je trajao više od godinu dana.

Polovica ljudi u Sjedinjenim Državama koji su otišli liječniku s problemom jake boli bila je depresivna

U prosjeku, oko 65% osoba s depresijom žali se na osjećaj boli.

Ljudi čija bol ograničava njihovu neovisnost imaju veću vjerojatnost da će razviti i depresiju.

Budući da depresija u bolesnika s kroničnom boli prolazi nezapaženo, ona, sukladno tome, ostaje bez odgovarajućeg liječenja. Simptomi boli i pritužbe pacijenta zaokupljaju svu pozornost liječnika. Kao rezultat toga, pacijent razvija stanje depresije, spavanje je poremećeno, pacijent gubi apetit, energiju i smanjuje tjelesnu aktivnost, što izaziva bol.

Jesu li depresija i bol začarani krug?

Bol izaziva emocionalnu reakciju u svakoj osobi. Ako osjećate bol, najvjerojatnije se osjećate i tjeskobno, razdražljivo i uznemireno. I to su normalni osjećaji kada osjećate bol. Obično, kada se bol smiri, emocionalna reakcija jenjava.

Ali kod kronične boli osjećate stalnu napetost i stres. Tijekom vremena, stalno stanje stresa rezultira raznim psihičkim poremećajima povezanim s depresijom. Simptomi uobičajeni za kroničnu bol i depresiju uključuju:

promjene raspoloženja

Konstantna anksioznost
Zbrkane misli
Smanjeno samopoštovanje
Stres povezan s obiteljskim problemima
Umor
Strah od ozljede
Brinite se o financijskoj situaciji
Razdražljivost
Brinite o pravnim pitanjima
Fizičko pogoršanje
Smanjena seksualna aktivnost
Disfunkcija spavanja
Socijalna samoizolacija
Brzo dobivanje ili gubitak težine
Radna anksioznost

Zašto je depresija (gotovo po svemu) isto što i kronična bol?

Neka preklapanja ovih bolesti mogu se objasniti uz pomoć biologije. Depresija i kronična bol ovise o istom neurotransmiteru, kemikaliji proizvedenoj u mozgu koja putuje između živčanih stanica. Depresija i bol također dijele zajedničke živčane stanice.

Utjecaj kronične boli na život osobe također može uzrokovati depresiju. Kronična bol može vas osnažiti da se nosite sa životnim gubicima, kao što su gubitak sna, društveni život, osobni odnosi, seksualne prilike, gubitak posla ili prihoda. Ti isti životni gubici mogu uzrokovati da postanete depresivni.

U tom slučaju depresija pojačava osjećaj boli i smanjuje sposobnost suočavanja s tim problemima. Ako ste se prije nosili sa stresom vježbanjem, onda s kroničnom boli, to nećete moći.

Istraživači su usporedili osobe s kroničnom boli i depresijom s onima s samo kroničnom boli bez simptoma depresije, te su otkrili sljedeće činjenice. Osobe s kroničnom boli imaju:

Intenzivnija bol

Nemogućnost kontroliranja svog života

Nezdrave metode suočavanja s bolešću

Budući da su depresija i kronična bol usko povezane jedna s drugom, često se liječe u kombinaciji. Štoviše, dokazano je da određeni lijek može liječiti i depresiju i bol.

Postoji li doživotni lijek za depresiju i kroničnu bol?

I kronična bol i depresija mogu trajati cijeli život. Sukladno tome, najbolji lijek za obje bolesti je onaj koji se može uzimati cijeli život.

Budući da postoji veza između ovih bolesti, prirodno je da liječenje treba biti međusobno povezano.

Mogu li antidepresivi ublažiti bol i depresiju?

Budući da bol i depresiju uzrokuju isti živčani završeci i neurotransmiteri, antidepresivi se koriste u liječenju oba stanja. Antidepresivi utječu na funkciju mozga na načine koji snižavaju prag percepcije boli.

Postoje brojni dokazi za učinkovitost tricikličkih antidepresiva kao što su Evalin i doksepin. Međutim, zbog nuspojave njihova je upotreba često ograničena. Nedavno pušteni antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (Tsimbalta, Effexor), daju lijepi rezultati s manjim nuspojavama.

Kako se vježbanjem može ublažiti bol i depresija?

Većina ljudi s kroničnom boli izbjegava sport. Ali, ako se ne bavite sportom, povećava se rizik od ozljeda ili boli. Bavljenje sportom jedna je od najvažnijih faza liječenja, ali pod uvjetom da su tjelesne vježbe odabrane za Vas pod nadzorom Vašeg liječnika.

Tjelesna aktivnost je također dobar lijek liječenje depresije, jer imaju isti učinak kao i antidepresivi.

Izraz "antidepresivi" govori sam za sebe. Označava grupu lijekovi za borbu protiv depresije. Međutim, opseg antidepresiva mnogo je širi nego što se može činiti iz naziva. Osim depresije, sposobni su se nositi s osjećajem melankolije, tjeskobom i strahovima, ublažiti emocionalni stres, normalizirati san i apetit. Uz pomoć nekih od njih, bore se čak i s pušenjem i noćnom enurezom. I vrlo često se antidepresivi koriste kao lijekovi protiv bolova za kroničnu bol. Trenutno postoji značajan broj lijekova koji se svrstavaju u antidepresive, a njihov popis stalno raste. Iz ovog članka dobit ćete informacije o najčešćim i najčešće korištenim antidepresivima.

Kako djeluju antidepresivi?

Antidepresivi utječu na neurotransmiterske sustave mozga kroz različite mehanizme. Neurotransmiteri su posebne tvari putem kojih se vrši prijenos raznih "informacija" između živčanih stanica. O sadržaju i omjeru neurotransmitera ovisi ne samo čovjekovo raspoloženje i emocionalna pozadina, nego i gotovo sva živčana aktivnost.

Serotonin, norepinefrin i dopamin smatraju se glavnim neurotransmiterima čija je neravnoteža ili nedostatak povezan s depresijom. Antidepresivi dovode do normalizacije broja i omjera neurotransmitera, čime se eliminiraju kliničke manifestacije depresije. Dakle, oni imaju samo regulacijski učinak, a ne zamjenski, dakle ovisnost (unatoč postojeće mišljenje) nisu pozvani.

Za sada ne postoji niti jedan antidepresiv čiji bi učinak bio vidljiv već od prve uzete tablete. Većini lijekova treba dosta vremena da pokažu svoj potencijal. To često uzrokuje da pacijenti sami prestanu uzimati lijek. Uostalom, želite da se neugodni simptomi eliminiraju, kao magijom. Nažalost, takav "zlatni" antidepresiv još nije sintetiziran. Potraga za novim lijekovima vođena je ne samo željom da se ubrza razvoj učinka uzimanja antidepresiva, već i potrebom da se riješi neželjenih nuspojava i smanji broj kontraindikacija za njihovu uporabu.

Izbor antidepresiva

Izbor antidepresiva među obiljem lijekova predstavljenih na farmaceutsko tržište, zadatak je dosta težak. Važna točka Ono što svaka osoba treba zapamtiti jest da antidepresiv ne može samostalno birati pacijent s već utvrđenom dijagnozom ili osoba koja je u sebi „razmotrila“ simptome depresije. Također, lijek ne može propisati ljekarnik (što se često prakticira u našim ljekarnama). Isto vrijedi i za promjenu lijeka.

Antidepresivi nisu bezopasni lijekovima. Imaju veliki broj nuspojava, a također imaju i niz kontraindikacija. Osim toga, ponekad su simptomi depresije prvi znakovi neke druge, teže bolesti (primjerice, tumora na mozgu), a nekontrolirano uzimanje antidepresiva može u ovom slučaju imati kobnu ulogu za pacijenta. Stoga takve lijekove treba propisati samo liječnik nakon točne dijagnoze.

Klasifikacija antidepresiva

U cijelom svijetu prihvaćeno je antidepresive dijeliti u skupine prema njihovoj kemijskoj strukturi. Za liječnike, ujedno, takvo razgraničenje znači i mehanizam djelovanja lijekova.

S ove pozicije razlikuje se nekoliko skupina lijekova.
Inhibitori monoaminooksidaze:

neselektivni (neselektivni) - Nialamid, Izokarboksazid (Marplan), Iproniazid. Do danas se ne koriste kao antidepresivi zbog veliki broj nuspojave;
selektivno (selektivno) - Moclobemid (Aurorix), Pirlindol (Pirazidol), Befol. U posljednje je vrijeme korištenje ove podskupine sredstava vrlo ograničeno. Njihovo korištenje povezano je s nizom poteškoća i neugodnosti. Složenost primjene povezana je s nekompatibilnošću lijekova s lijekovima iz drugih skupina (na primjer, s lijekovima protiv bolova i prehlade), kao i s potrebom pridržavanja prehrane prilikom njihovog uzimanja. Bolesnici moraju prestati jesti sir, mahunarke, jetru, banane, haringe, dimljeno meso, čokoladu, kiseli kupus te niz drugih proizvoda u vezi s mogućnošću razvoja tzv. sindroma "sira" (visok krvni tlak s visokim rizikom od infarkta miokarda ili moždanog udara). Stoga ti lijekovi već postaju stvar prošlosti, ustupajući mjesto "prikladnijim" lijekovima za korištenje.

Neselektivni inhibitori ponovne pohrane neurotransmitera(odnosno lijekovi koji blokiraju hvatanje neurona svih neurotransmitera bez iznimke):

triciklički antidepresivi - amitriptilin, imipramin (Imizin, Melipramin), Klomipramin (Anafranil);
četverociklički antidepresivi (atipični antidepresivi) - Maprotilin (Lyudiomil), Mianserin (Lerivon).

Selektivni inhibitori ponovne pohrane neurotransmitera:

serotonin - Fluoksetin (Prozac, Prodel), Fluvoksamin (Fevarin), Sertralin (Zoloft). Paroksetin (Paxil), Cipralex, Cipramil (Cytahexal);
serotonin i norepinefrin - Milnacipran (Ixel), Venlafaxine (Velaxin), Duloxetine (Cymbalta),
norepinefrin i dopamin - Bupropion (Zyban).

Antidepresivi s različitim mehanizmom djelovanja: Tianeptin (koaksil), Sidnofen.
Podskupina selektivnih inhibitora ponovne pohrane neurotransmitera trenutno je najčešće korištena u svijetu. To je zbog relativno dobre podnošljivosti lijekova, malog broja kontraindikacija i velikih mogućnosti za uporabu ne samo kod depresije.

S kliničkog stajališta, antidepresivi se često dijele na lijekove s pretežno sedativnim (umirujućim), aktivacijskim (stimulirajućim) i harmonizirajućim (uravnoteženim) učinkom. Potonja klasifikacija prikladna je za liječnika i pacijenta, jer odražava glavne učinke drugih lijekova osim antidepresiva. Iako, pošteno, vrijedi reći da nije uvijek moguće jasno razlikovati lijekove prema ovom principu.

Lijek je kontraindiciran kod epilepsije, dijabetes, kronične bolesti jetre i bubrega, mlađi od 18 godina i nakon 60 godina.

Uglavnom, ne postoji savršeni antidepresiv. Svaki lijek ima svoje nedostatke i prednosti. A individualna osjetljivost također je jedan od glavnih čimbenika učinkovitosti antidepresiva. I iako nije uvijek moguće pogoditi depresiju u samo srce iz prvog pokušaja, sigurno će se naći lijek koji će biti spas za pacijenta. Pacijent će sigurno izaći iz depresije, samo treba biti strpljiv.

Najvažniji razlog zbog kojeg pacijenti traže medicinska pomoć je bol. Prati većinu bolesti i patoloških stanja. S jedne strane, bol je adaptivna reakcija usmjerena na mobilizaciju obrambenih snaga tijela, međutim, intenzivna akutna ili kronična bol sama po sebi postaje snažan patogeni čimbenik, što dovodi do oštrog ograničenja aktivnosti, poremećaja sna, što značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta.

Užgorod je od 17. do 19. svibnja bio domaćin VI znanstveno-praktične konferencije "Karpatsko čitanje", u sklopu koje je održana škola kliničkih neuroznanosti, posvećena dijagnostici i liječenju sindroma boli u neurologiji i strokeologiji.

Izvještaj "Sindrom boli nakon moždanog udara" napravio je V.N. Mishchenko (Institut za neurologiju, psihijatriju i narkologiju, Harkov).

V moderni svijet Vaskularne bolesti mozga veliki su medicinski i društveni problem. Ovo je zbog visoka razina morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta stanovništva. U strukturi vaskularnih bolesti vodeće mjesto pripada cerebralnom moždanom udaru - 150-200 slučajeva na 100 tisuća stanovništva. Svake godine oko 16 milijuna ljudi prvi put doživi moždani udar, a oko 7 milijuna ljudi umre od posljedica toga. Samo 10-20% preživjelih od moždanog udara vraća se na posao, a 20-43% pacijenata zahtijeva vanjsku pomoć.

Prilično česta posljedica cerebralnog moždanog udara je bol nakon moždanog udara, koju bilježi 11 do 53% pacijenata. Najčešći tipovi kronične boli nakon moždanog udara su mišićno-koštani bol - u 40% slučajeva, bol u ramenskom zglobu - 20%, glavobolja - 10%, središnja bol nakon moždanog udara (CPIB) - 10%, bolna spastičnost - 7 %.

Središnja bol nakon moždanog udara je sindrom boli koji se razvija nakon akutnog cerebrovaskularnog nesreća. Karakteriziraju ga bol i senzorni poremećaji u onim dijelovima tijela koji odgovaraju području mozga oštećenom vaskularnim žarištem. Središnja bol nakon moždanog udara pripada skupini kroničnih bolnih poremećaja, koji se objedinjuju u koncept "centralne neuropatske boli" (Henriett K., Nanna B. i sur., 2009.).

Centralna neuropatska bol nastaje kao izravna posljedica oštećenja ili bolesti koje zahvaćaju središnji somatosenzorni sustav, kao i kao posljedica patoloških učinaka na spinotalamokortikalne putove središnjeg živčanog sustava.

Najčešći uzroci centralne neuropatske boli su: ishemijski i hemoragijski moždani udari, multipla skleroza, ozljeda leđne moždine, vaskularne malformacije, siringomijelija, lezije mozga i leđne moždine koje zauzimaju prostor, epilepsija, infekcija mozga (encefalitis). Među svim nozološkim oblicima oštećenja živčanog sustava, prevalencija neuropatske boli u cerebralnom moždanom udaru je 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008.).

Koncept središnje boli nakon moždanog udara prvi je predložio Edinger 1891. godine. Nakon 15 godina, Dejerine i Roussy u svom poznatom djelu "Thalamički sindrom" opisali su središnju bol nakon moždanog udara. Okarakterizirana je kao jaka, uporna, paroksizmalna, često nepodnošljiva, koja se javlja na strani hemiplegije, pri čemu liječenje lijekovima protiv bolova nije dalo učinka. Patološki pregled otkrio je lezije u talamusu i u stražnjem tuberkulu unutarnje čahure u 3 od 8 bolesnika. Godine 1911. Head i Holmes su detaljno opisali gubitak osjeta i boli kod 24 bolesnika s moždanim udarom, čiji su klinički simptomi ukazivali na oštećenje talamusa i bili su popraćeni središnjom boli. Riddoch je 1938. opisao kliničke manifestacije boli talamičkog i ekstratalamskog porijekla.

Sa stajališta patofiziologije, središnja neuropatska bol nastaje pri oštećenju SŽS-a uz zahvaćanje nociceptivnih struktura, što dovodi do promjene nociceptivnih neurona, kao i do smanjenja aktivnosti antinociceptivnih descendentnih utjecaja. Mogući mehanizam za razvoj središnje boli nakon moždanog udara je funkcionalna neravnoteža između lateralnog i medijalnog dijela nociceptivnog sustava, kao i kršenje kontrole kortikalnih i talamičkih struktura nad dolaznim informacijama o boli. CPIB se može pojaviti kada su somatosenzorni putovi mozga zahvaćeni na bilo kojoj razini, uključujući produženu moždinu, talamus i moždanu koru.

Dakle, u patofiziologiji središnje boli nakon moždanog udara važnu ulogu imaju:

1. Centralna senzibilizacija koja uzrokuje kroničnu bol.

2. Kršenje u obliku hiperekscitabilnosti i aktivnosti u spinotalamičnom traktu.

3. Lezija u lateralnom talamusu koja prekida inhibitorne putove i uzrokuje dezinhibiciju medijalnog talamusa (teorija dezinhibicije).

4. Promjene u talamusu, budući da on igra ulogu generatora boli i dolazi do gubitka inhibicijskih neurona koji sadrže GABA i aktivacije mikroglije.

Prema MacCoulanu i sur., 1997., incidencija središnje boli nakon moždanog udara ovisi o mjestu moždanog udara. U pravilu se javlja s lateralnim infarktom produžene moždine (Wallenbergov sindrom) i s oštećenjem posteroventralnog dijela talamusa.

Talamusni infarkt karakterizira trijada simptoma: anterogradna amnezija, poremećena percepcija informacija i prostorni poremećaji. Kod srčanog udara u području opskrbe krvlju paramedijalnih talamus-subtalamičkih arterija uočava se akutno oštećenje svijesti. Moguća je hipersomnija: pacijenti su budni, ali mogu pasti u dubok san ubrzo nakon prestanka stimulacije. Oni doživljavaju apatiju, ravnodušnost, nedostatak motivacije. Otkriva se okulomotorna vertikalna pareza.

S velikim žarištem infarkta u paramedijalnom talamusu, pridružuje se afazija, prolazna ili trajna demencija. Lezije koje se nalaze simetrično u paramedijalnom talamusu uzrokuju dezinhibicijski sindrom, uključujući manični delirij, infantilizam ili Kluver-Bucyjev sindrom.

Za klinička slika CPIB karakterizira njegova pojava neposredno nakon moždanog udara ili nekoliko mjeseci nakon njega. Bol se javlja u desnoj ili lijevoj strani tijela, iako u nekih bolesnika može biti lokalna: u jednoj ruci, nozi ili licu. Kronična je, teška, perzistentna. Ponekad se javlja spontano ili je uzrokovano djelovanjem nekog iritansa. Bolesnici ga karakteriziraju kao pekuće, bolno, hlađenje, stiskanje, prodorno, pucanje, bolno, iscrpljujuće. Obvezni simptom CPIB-a je povreda osjetljivosti: temperatura, bol, rjeđe taktilno ili vibracijsko, ovisno o vrsti hipestezije ili hiperestezije. Bol značajno utječe na kvalitetu života bolesnika, remeti san i narušava učinkovitost rehabilitacije.

Neuropatski bolni sindrom karakterizira kompleks simptoma specifičnih senzornih poremećaja, kao što su alodinija (pojava boli kao odgovor na nebolni podražaj), hiperalgezija ( preosjetljivost na bolni podražaj), hiperestezija (pojačani odgovor na taktilni podražaj), hipestezija (gubitak taktilne osjetljivosti), hipalgezija (smanjenje osjetljivosti na bol), utrnulost, naježivanje.

Među dijagnostičkim kriterijima za središnju bol nakon moždanog udara razlikuju se obvezni i pomoćni.

Obvezni dijagnostički kriteriji CPIB-a uključuju:

1. Lokalizacija boli prema leziji u središnjem živčanom sustavu.

2. Povijest moždanog udara i pojava boli u isto vrijeme kad i moždani udar ili kasnije.

3. Potvrda prisutnosti patološkog žarišta u CNS-u na snimku, bilo negativnom ili pozitivnom osjetljivi simptomi, koji su ograničeni na područje koje odgovara fokusu.

4. Drugi uzroci boli, kao što je nociceptivna ili periferna neuropatska bol, isključeni su ili se smatraju malo vjerojatnim.

Pomoćni dijagnostički kriteriji:

1. Nema uzročne veze s kretanjem, upalom ili drugim vrstama lokalnog oštećenja tkiva.

2. Osjećaji boli su peckanje, bol, pritiskanje, trnci. Može doći do boli nalik na ugriz kukca, električnog pražnjenja, bolne prehlade.

3. Prisutnost alodinije ili disestezije kada su izloženi hladnoći ili dodiru.

Sljedeći sustav koristi se u procjeni kliničkih slučajeva u skladu s CPIB kriterijima:

1. Isključivanje drugih potencijalnih uzroka boli. Nema drugih očitih uzroka boli.

2. Bol ima jasnu i anatomski opravdanu lokalizaciju. Lokaliziran je jednostrano na žarište CNS-a na tijelu i/ili licu, ili jednostrano na tijelu s kontralateralnim zahvaćanjem lica.

3. Povijest moždanog udara. Neurološki simptomi su se iznenada razvili; bol se pojavila istodobno s moždanim udarom ili kasnije.

4. Utvrđivanje jasnih i anatomski opravdanih poremećaja tijekom kliničkog neurološkog pregleda. Kod ovog pregleda pacijent otkriva kršenje osjetljivosti (s pozitivnim ili negativni predznak) u bolnom području. Bol je lokalizirana u zoni osjetljivih poremećaja, a njezino mjesto može se anatomski opravdati lokalizacijom lezije u središnjem živčanom sustavu.

5. Identifikacija odgovarajućeg vaskularnog žarišta pomoću neuroimaging metoda. Prilikom provođenja CT ili MRI vizualizira se patološki fokus, što može objasniti lokalizaciju poremećaja osjetljivosti.

Dakle, dijagnoza CPIB-a temelji se na anamnezi bolesti, rezultatima kliničkog i neurološkog pregleda. U obzir se uzimaju podaci o nastanku boli, njezinoj prirodi, prisutnosti disestezije ili alodinije, te senzornim smetnjama. Za procjenu boli koristi se vizualna analogna skala, kao i podaci neuroslika (CT ili MRI mozga).

Prema preporukama Europske federacije neuroloških društava o farmakoterapiji neuropatskog bolnog sindroma (2010.), u liječenju CPIB-a koriste se sljedeće skupine lijekova: antidepresivi, antikonvulzivi (agonisti Ca kanala - gabapentin, pregabalin; blokatori Na kanala - karbamazepin), opioidni analgetici, lokalni lijekovi (lidokain i dr.), antagonisti NMDA receptora (ketamin, memantin, amantadin), kao i neurostimulacija.

Na temelju velikog iskustva liječnika koji se bave ovim problemom, kao i podataka placebom kontroliranih studija, utvrđeno je da je najučinkovitiji pristup u liječenju CPIB-a propisivanje antidepresiva.

Mehanizam djelovanja antidepresiva je blokiranje ponovne pohrane neuronskih monoamina (serotonin, norepinefrin) u središnjem živčanom sustavu. Najveći analgetski učinak opažen je u amitriptilinu. Izražena analgetska svojstva imaju duloksetin, venlafaksin, paroksetin. Razvoj analgetskog učinka u liječenju bolesnika s bolnim sindromom antidepresivima povezan je s povećanjem toničke aktivnosti antinociceptivnog sustava, što nastaje kao rezultat serotonin- i noradrenergičke inhibicije nociceptivnih neurona zbog inhibicije ponovne pohrane monoamina. presinaptičkim završecima. To dovodi do nakupljanja medijatora u sinaptičkom rascjepu i povećanja učinkovitosti monoaminergičkog sinaptičkog prijenosa. Osim stvarnog analgetskog učinka, antidepresivi potenciraju učinak narkotički analgetici povećanje njihovog afiniteta za opioidne receptore.

Bilo je 17 studija koje su ispitivale učinkovitost i sigurnost 10 antidepresiva u liječenju neuropatskog bolnog sindroma. Tijekom ovih istraživanja utvrđeno je da nema značajne razlike u djelotvornosti antidepresiva s različitim mehanizmima djelovanja. Venlafaksin i duloksetin, inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, pokazali su se učinkovitima u liječenju dijabetičke polineuropatije. Trazodon (Trittico) u dozi od 50-300 mg/dan pokazao je u brojnim studijama svoju učinkovitost u liječenju boli u stanjima kao što su fibromijalgija (Molina-Barea R. et al., 2008.), dijabetička neuropatija (Wilson RC, 1999), migrenski bolovi (Brewetton TD i sur., 1988), kronična bol (Ventafridda V. i sur., 1988, sl. 1).

Dakle, u dozi do 225 mg/dan, Trittiko nije bio inferioran u analgetskom učinku od amitriptilina u liječenju boli u onkološkoj praksi. Istodobno, uzimanje Trittica je teškim onkološkim bolesnicima omogućilo značajno kraći boravak u bolnici, mogućnost vođenja aktivnog načina života bez bolova i nuspojava koje se javljaju pri uzimanju amitriptilina (slika 1.).

Trazodon je moderna alternativa amitriptilinu u kompleksnom liječenju bolesnika s kroničnim bolnim sindromom.

Odbor Svjetskog kongresa za neuropsihofarmakologiju (Kanada, Montreal, 2002.) definirao je trazodon (Trittico) kao atipični antidepresiv s dominantnim sedativnim i anksiolitičkim učinkom, prvi i jedini predstavnik antagonista receptora serotonina tipa 2 i inhibitora ponovne pohrane serotonina (SARI). u Ukrajini. Trazodon po svojim farmakološkim parametrima pripada skupini antagonista serotonin receptora (5-HT) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Od svih vrsta ljekovitih učinaka karakterističnih za njega, blokada serotoninskih receptora je izraženija od inhibicije ponovne pohrane serotonina. Trazodon (Trittico) djeluje kao antagonist na podtipu receptora serotonina 2A i kao djelomični agonist na 5-HT1A receptoru. To dovodi do njegove uporabe kod depresije, poremećaja spavanja, anksioznosti, seksualnih disfunkcija. Lijek također ima izražen učinak na alfa-1-adrenergičke receptore i slabije inhibira ponovni unos serotonina (Stephen M., Stahl M., sl. 2).

Stoga, zbog jedinstvenog kompleksnog multifunkcionalnog djelovanja na profil receptora, trazodon pruža snažan antidepresivni i anksiolitički učinak u kombinaciji s obnavljanjem poremećaja spavanja, uključujući i one uzrokovane SSRI.

Trazodon (Trittico) ima snažno dokazano antidepresivno djelovanje, što je vrlo važno za pacijente nakon moždanog udara. Prema različitim autorima, incidencija depresije nakon moždanog udara kreće se od 25 do 79%. Štoviše, važno je napomenuti da je njegov razvoj moguć kako u ranim tako i u kasnim razdobljima nakon moždanog udara, iako se najveća učestalost depresivnih epizoda bilježi u razdoblju oporavka od ishemijskog moždanog udara.

Trazodon (Trittico) karakterizira izražen antianksiozni učinak, počevši od prvih dana terapije. U dvostruko slijepom, placebom kontroliranom, randomiziranom ispitivanju na 230 pacijenata, trazodon se pokazao učinkovitim i dobro podnošljivim kod generaliziranog anksioznog poremećaja. Bolesnici su podijeljeni u 3 skupine. Grupa 1 primala je imipramin 143 mg/dan, skupina 2 je primala trazodon 225 mg/dan, a skupina 3 je primala diazepam 26 mg/dan. Nakon 8 tjedana terapije, 73% pacijenata u skupini koja je primala imipramin, 69% u skupini na trazodonu, 66% u skupini koja je primala diazepam i samo 47% u skupini koja je primala placebo zabilježilo je umjereno ili značajno poboljšanje svog stanja (slika 3. ).

Studija je potvrdila da je trazodon bio vrlo učinkovit i značajno bolje podnošljiv od drugih lijekova.

Dokazana je učinkovitost Trittica u liječenju bolesnika s frontotemporalnom demencijom. Primjena lijeka u maksimalnoj dozi od 250 mg / dan (titracija doze počinje s 50 mg) tijekom 9 tjedana dovodi do zamjetnog poboljšanja simptoma: smanjenja uzbuđenja, iritacije, depresije i normalizacije prehrambenog ponašanja.

Trittiko karakterizira izvrsna podnošljivost, usporediva sa SSRI, što je vrlo važno za pacijente s moždanim udarom i osigurava visoku privrženost ovoj terapiji. Lijek ne uzrokuje antikolinergički učinak, agitaciju, poremećaj spavanja, seksualnu disfunkciju, ortostatsku hipotenziju, povećanje tjelesne težine, promjene EKG-a, inhibiciju agregacije trombocita. Može doći do manjih gastrointestinalnih smetnji, kao što su mučnina, povraćanje, proljev i moguća pospanost.

Doziranje Trittika provodi se na sljedeći način. Tijekom 1-3 dana, 50 mg se propisuje prije spavanja (1/3 stola), što poboljšava san. 4-6. dan doza je 100 mg prije spavanja (tablica 2/3), što uzrokuje anksiolitički učinak. Od 7. do 14. dana za antidepresivni učinak, doza se povećava na 150 mg prije spavanja (tablica 1). A od 15. dana, kako bi se konsolidirao antidepresivni učinak, doza od 150 mg se zadržava ili povećava na 300 mg (Tablica 2).

Dakle, Trittico (trazodon) je prvi i jedini predstavnik klase SARI u Ukrajini, koja ima najveću svjetsku bazu dokaza i etablirala se kao učinkovit antidepresiv za uklanjanje simptoma depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja, kao i u liječenju bolesnika s kroničnim bolnim sindromom.

Pripremila Tatyana Chistik

8720 0

amitriptilin (amitriptilin)

Tablete, dražeje, kapsule, otopina za intravensku i intramuskularnu injekciju, otopina za intramuskularnu injekciju, obložene tablete

Farmakološki učinak:

Antilepresiv (triciklički antidepresiv). Također ima analgetik (centralnog podrijetla), blokirajući H2-histamin i antiserotoninsko djelovanje, pomaže u uklanjanju mokrenja u krevet i smanjuje apetit. Ima snažan periferni i središnji antikolinergički učinak zbog visokog afiniteta za m-kolinergičke receptore; snažan sedativni učinak povezan s afinitetom za H1-histaminske receptore i alfa-adrenergičkim blokirajućim djelovanjem.

Ima svojstva antiaritmičkog lijeka podskupine Ia, poput kinidina u terapijskim dozama, usporava ventrikularno provođenje (u slučaju predoziranja može uzrokovati tešku intraventrikularnu blokadu).

Mehanizam djelovanja antidepresiva povezan je s povećanjem koncentracije noradrenalina u sinapsama i/ili serotonina u središnjem živčanom sustavu (smanjenje njihove reapsorpcije). Akumulacija ovih neurotransmitera nastaje kao rezultat inhibicije njihovog ponovnog preuzimanja od strane membrana presinaptičkih neurona. Na dugotrajna upotreba smanjuje funkcionalnu aktivnost beta-adrenergičkih i serotoninskih receptora mozga, normalizira adrenergički i serotonergički prijenos, obnavlja ravnotežu ovih sustava, poremećenu u depresivnim stanjima.

U anksiozno-depresivnim stanjima smanjuje anksioznost, agitaciju i depresivne manifestacije.

Mehanizam antiulkusnog djelovanja posljedica je sposobnosti blokiranja H2-histaminskih receptora u parijetalnim stanicama želuca, kao i sedativnog i m-antikolinergičkog djelovanja (u slučaju čira na želucu i 12 duodenuma ublažava bol , ubrzava zacjeljivanje čira).

Učinkovitost mokrenja u krevet očito je posljedica antikolinergičkog djelovanja, što dovodi do povećanja sposobnosti Mjehur istezanje, izravna beta-adrenergička stimulacija, aktivnost alfa-adrenergičkog agonista s povećanim tonusom sfinktera i središnja blokada preuzimanja serotonina.

Središnji analgetski učinak može biti povezan s promjenama koncentracije monoamina u središnjem živčanom sustavu, posebice serotonina, te učinkom na endogene opioidne sustave.

Mehanizam djelovanja kod bulimije nervoze nije jasan (može biti sličan onom kod depresije). Pokazuje se jasan učinak lijeka na bulimiju u bolesnika i bez depresije i u njenoj prisutnosti, dok se smanjenje bulimije može uočiti bez popratnog slabljenja same depresije.

Tijekom opće anestezije snižava krvni tlak i tjelesnu temperaturu. Ne inhibira

MAO. Antidepresivno djelovanje razvija se unutar 2-3 tjedna nakon početka uporabe.

Indikacije za uporabu

Depresija (osobito uz anksioznost, uznemirenost i poremećaje spavanja, uključujući in djetinjstvo, endogeni, involucijski, reaktivni, neurotični, medicinski, s organskim oštećenjem mozga, odvikavanje od alkohola), shizofrene psihoze, mješoviti emocionalni poremećaji, poremećaji ponašanja (aktivnost i pozornost), noćna enureza (osim bolesnika s hipotenzijom mokraćnog mjehura), bulimija nervoza, kronična sindrom boli (kronična bol u bolesnika s karcinomom, migrena, reumatske bolesti, atipična bol u licu, postherpetična neuralgija, posttraumatska neuropatija, dijabetička ili druga periferna neuropatija), glavobolja, migrena (prevencija), ulkus želuca i dvanaesnika crijeva.

venlafaksin (venlafaksin)

tablete, kapsule s produljenim oslobađanjem, kapsule s modificiranim oslobađanjem

farmakološki učinak

Antidepresiv. Venlafaksin i njegov glavni metabolit O-desmetilvenlafaksin snažni su inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina i slabi inhibitori ponovne pohrane dopamina.

Vjeruje se da je mehanizam djelovanja antidepresiva povezan sa sposobnošću lijeka da pojača prijenos živčanih impulsa u središnjem živčanom sustavu. U inhibiciji ponovne pohrane serotonina, venlafaksin je inferioran u odnosu na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina.

Indikacije za uporabu

Depresija (liječenje, prevencija recidiva).

duloksetin (duloksetin)

kapsule

farmakološki učinak

Inhibira ponovnu pohranu serotonina i noadrenalina, što rezultira povećanom serotonergičkom i noradrenergičkom neurotransmisijom u središnjem živčanom sustavu. Slabo inhibira unos dopamina, bez značajnog afiniteta za histaminergičke, dopaminergičke, kolinergičke i adrenergičke receptore.

Duloksetin ima središnji mehanizam za suzbijanje boli, što se prvenstveno očituje povećanjem praga osjetljivosti na bol kod sindroma boli neuropatske etiologije.

Indikacije za uporabu

Depresija, dijabetička periferna neuropatija (oblik boli).

fluoksetin (fluoksetin)

tablete

farmakološki učinak

Antidepresiv, selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina. Poboljšava raspoloženje, smanjuje napetost, tjeskobu i strah, otklanja disforiju. Ne uzrokuje ortostatsku hipotenziju, sedaciju, nije kardiotoksično. Stabilan klinički učinak javlja se nakon 1-2 tjedna liječenja.

Indikacije za uporabu

Depresija, bulimična neuroza, opsesivno-kompulzivni poremećaj, predmenstrualna disforija.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salihova