Metformiini ja diabetes mellituksen sydän- ja verisuonikomplikaatiot: "Heijastuksia etuovella. Metformiini (Metformin) Mihin lääkeryhmään Metformin kuuluu?
A. Bogdanov, FRCA
Monet potilaat käyttävät jo sairaalaan saapuessaan lääkkeitä (usein useita), joiden vaikutus vaikuttaa leikkaushoidon ja anestesian lopputulokseen. Nämä perioperatiivisten tilojen vaikutuksen alaiset lääkkeet puolestaan muuttavat farmakologisia ominaisuuksiaan, mikä vaikuttaa potilaan tilaan. Herää luonnollinen kysymys - mitä tehdä ja miten muuttaa jo käynnissä olevaa lääkehoitoa hoidon tuloksen optimoimiseksi? Tietoa tästä aiheesta on hajallaan ja niukasti, joten lääkärit luottavat yleensä enemmän omiin tietoihinsa henkilökohtainen kokemus ja sairaalassa omaksuttu käytäntö.
Äskettäin julkaistiin tutkimus (Kennedy J.M. et ai. "Polypharmacy in a general surgical unit and concequences of drug revolution" BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), jonka tulokset herättävät ajatuksia. Todettiin, että kirurgisen hoidon tulokset olivat huonompia, kun potilaat eivät saaneet tavanomaista lääkehoitoaan, ja tällaisilla potilailla oli myös suurempi postoperatiivisten komplikaatioiden määrä. Toisin sanoen perioperatiivisen lääkehoidon lopettamisen ja hoidon tuloksen välillä havaittiin yhteys.
Alla on käännös tätä aihetta koskevista katsausartikkeleista, joihin on tehty muutoksia ja lisäyksiä. Yleiskatsaus on jossain määrin summittainen ja lyhyt jokaisesta aiheesta; tulevaisuudessa (toivottavasti) julkaistaan yksityiskohtaisempia artikkeleita diabeteksesta ja joistakin muista endokrinologisista ongelmista.
Siinä käsitellään sekä perioperatiivisen lääkehoidon yleisiä kysymyksiä että uusinta tekniikkaa kysymyksiä eri huumeryhmistä.
Yleiset määräykset
Preoperatiivinen paasto: anestesian aikana mahalaukun sisällön aspiraatioriski kasvaa ja elektiivisessä leikkauksessa paastohoitoa sovelletaan yleensä leikkausta edeltävästä keskiyöstä alkaen. Vaikka ruuan saannista ei yleensä ole kiistaa, viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että nesteen saantia ei tarvitse rajoittaa 2 tuntiin ennen leikkausta. Todettiin, että potilailla, jotka olivat ottaneet nesteitä (vesi, tee, mehu ilman hedelmälihaa) 2 tuntia ennen leikkausta, mahalaukun sisällön tilavuus ei ylittänyt niiden potilaiden määrää, jotka eivät ottaneet mitään 9 tuntiin. Siksi on järkevää sallia vähintään pieniä määriä vettä enintään 2 tuntia ennen leikkausta.
Lääkkeiden vuorovaikutukset anestesian aikana käytettävien lääkkeiden kanssa: yllä olevien lääkeryhmien välillä on huomattava määrä mahdollisesti vakavia yhteisvaikutuksia. Kuitenkin vain suhteellisen pieni osa niistä pitäisi lopettaa. Täydellinen luettelo tällaisista yhteisvaikutuksista on julkaistu European Journal of Anesthesiology, 1998, 15, 172 - 189. Tämän työn yhteydessä on mainittava vain tärkeimmät: enfluraani voi aiheuttaa kouristuksia potilailla, jotka käyttävät trisyklisiä masennuslääkkeitä, petidiiniä ja muut opiaatit voivat aiheuttaa kuolemaan johtavia reaktioita potilailla, jotka käyttävät MAO:ta; antikoliiniesteraasilääkkeet (neostigmiini myasthenia graviksessa) pidentävät depolarisoivien lihasrelaksanttien (sukkinyylikoliini, ditiliini) vaikutusta; serotonergiset lääkkeet (petidiini) voivat aiheuttaa serotoniinioireyhtymän potilailla, jotka käyttävät selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (nykyaikaisia Prozac-ryhmän masennuslääkkeitä). Tällaisten yhteisvaikutusten todennäköisyyden vähentämiseksi on kiinnitettävä huomiota yksityiskohtaiseen farmakologiseen historiaan.
Stressivaste leikkaukseen: Operatiiviseen stressiin liittyy katabolisten hormonien (kortisolin), katekoliamiinien ja sytokiinien vapautumista. Tämän vasteen aste riippuu kirurgisen trauman asteesta. On suositeltavaa kiinnittää erityistä huomiota potilaisiin, joilla on lisämunuaisten vajaatoiminta ja diabetes mellitus.
Verenvuoto ja tromboemboliset häiriöt: Lisääntynyt verenvuotoriski esiintyy potilailla, jotka käyttävät antikoagulantteja ja verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä (aspiriinia ja muita tulehduskipulääkkeitä). Vakavampi riski on venotromboosi, joka kehittyy pakollisen vuodelevon, lisääntyneen veren hyytymisen seurauksena leikkauksen jälkeen; tällaisten komplikaatioiden kehittyminen on todennäköisimmin potilailla, jotka käyttävät suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita ja hormonikorvaushoitoa (vaihdevuodet).
Jatketaanko lääkitystä vai lopetetaanko se?
Edellä mainituista perioperatiivisen lääkehoidon, anestesia-aineiden ja itse leikkauksen välisistä yhteisvaikutuksista johtuen on päätettävä, mitä lääkkeitä perioperatiivisella jaksolla voidaan ottaa ja mitkä lopettaa. Leikkausta edeltävän tutkimuksen aikana voi olla tarpeen muuttaa rutiinilääkitysohjelmaa kauan ennen leikkausta. Tällaisten päätösten tekeminen on erityisen vaikeaa hätäleikkauksen yhteydessä, joten on tärkeää ennakoida seuraukset, kuten tavallisten lääkkeiden lopettaminen.
On toivottavaa jatkaa joidenkin lääkkeiden ottamista ennen leikkausta ja sen jälkeen, jotta estetään sairaus, jonka pahentamiseen niitä käytettiin, tai vältetään vieroitusoireyhtymän kehittyminen. Käytön jatkaminen voi tarkoittaa lääkkeen antamista useilla eri tavoilla tai vaihtamista toiseen lääkkeeseen, jolla on samanlaiset ominaisuudet. Vaihtoehtoisten lääkkeiden valinnassa tulee noudattaa varovaisuutta, sillä pieniinkin muutoksiin voi liittyä vakavia lääkkeen biologisen hyötyosuuden heikkenemistä.
Taulukko 1. Jatkettavat lääkkeet.
|
Huumeiden ryhmä |
Vaihtoehtoinen terapia |
Huomautukset |
|
Antiepileptinen |
Suonensisäisten tai rektaalisten lääkkeiden käyttö. Nesteitä voidaan antaa nenämahaletkun kautta |
Lääkkeiden hyötyosuus vaihtelee, kun vaihdat toiseen lääkkeeseen, tarkista annokset. On toivottavaa kontrolloida tasoa veressä. Suonensisäistä fenytoiinia käytettäessä sydämen seuranta on välttämätöntä. |
|
Lääkkeet kohonneen verenpaineen, angina pectoriksen ja rytmihäiriöiden hoitoon |
Käytä suonensisäistä antoa, jos ei anneta suun kautta. Vaihto toiseen lääkkeeseen on mahdollista |
verenpaineen seuranta. Laskimonsisäisillä lääkkeillä on erilainen hyötyosuus - tarkista annokset |
|
Parkinsonin taudin hoitoon tarkoitetut lääkkeet |
Suun kautta otettavat lääkkeet ennen leikkausta, sitten siirtyminen nestemäisiin muotoihin tai liukeneviin tabletteihin, mahdollisesti nenämahaletkun kautta |
Rytmihäiriöiden ja hypotension riski on pieni potilailla, jotka käyttävät levodopa/dopamiinikarboksylaasi-inhibiittoreita. Jotkut antiemeetit voivat lisätä levodopatasoja tai pahentaa sairautta |
|
Antipsykootit ja anksiolyytit |
Jotkut lääkkeet ovat saatavilla injektioina, siirappeina tai peräpuikkoina. |
Varastolääkkeitä käytettäessä ei ole tarvetta vaihtaa. Antipsykootit voivat vähentää anestesiatarvetta ja voimistaa rytmihäiriöitä |
|
Kortikosteroidit |
Tarvitset korvaavan hoito-ohjelman (yleensä IV hydrokortisoni) lisämunuaisten vajaatoiminnan välttämiseksi |
|
|
Astmalääkkeet |
Perinteisiä lääkkeitä annetaan ennen leikkausta, sitten hoitoa jatketaan inhalaatioina |
Ennen leikkausta on saavutettava potilaan paras mahdollinen kunto |
|
Immunosuppressantit |
Potilaille, joille on siirretty elin, koritekosteroideja, atsatiopriinia ja syklosporiineja on saatavilla injektioina. |
Pyydä neuvoja elinsiirtoasiantuntijalta. Atsatiopriini-injektioita käytetään harvoin - se ärsyttää suonen seinämää ruiskeena. Syklosporiineja ei käytetä potilailla, jotka ovat allergisia risiiniöljylle. |
|
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät |
Jotkut valmisteet ovat saatavilla siirapin muodossa |
Ole tietoinen serotoniinioireyhtymän mahdollisuudesta ja vältä serotonergisiä lääkkeitä - petidiiniä ja pentatsosiinia |
Lääkkeet käytön lopettamiseksi: On olemassa pieni määrä lääkkeitä, jotka tulisi ihanteellisesti lopettaa perioperatiivisen ajanjakson aikana:
Diureetit: Kaliumia säästävien diureettien (spironolaktoni) käyttö tulee lopettaa, koska munuaisten perfuusion heikkeneminen leikkauksen jälkeen voi johtaa hyperkalemian kehittymiseen. Tiatsidit ja muut diureetit eivät sisälly tähän ryhmään ja niiden käyttöä voidaan jatkaa (mahdollisen hypokalemian ennen leikkausta korjaaminen on tarpeen).
Antikoagulantit: Varfariini lopetetaan yleensä muutama päivä ennen leikkausta ilmeisistä syistä. Hepariinia käytetään korvikkeena ennen leikkausta ja varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa, kunnes oraalinen varfariini aloitetaan uudelleen.
Aspiriini ja muut ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet: Aspiriini voi lisätä verenhukkaa verihiutaleiden toiminnan heikkenemisen seurauksena, joten sen käyttö on suositeltavaa lopettaa 7 päivää ennen elektiivistä leikkausta verihiutaleiden toiminnan normalisoimiseksi. Yllä oleva koskee potilaita, joilla on epästabiili angina pectoris. Muut ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet tulee lopettaa lyhytvaikutteisten lääkkeiden osalta 1 päivä ennen leikkausta ja pitkävaikutteisten lääkkeiden osalta 3 päivää ennen leikkausta.
Suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet ja naishormonikorvaushoito: Nämä lopetetaan yleensä muutama viikko ennen leikkausta postoperatiivisen venotromboosin riskin vähentämiseksi.
Litium: On suositeltavaa lopettaa litiumin käyttö 24 tuntia ennen leikkausta. Normaalin vesi- ja elektrolyyttitasapainon olosuhteissa litiumin saanti voidaan ja pitää jatkaa välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.
MAO-estäjät: ne lopetetaan kaksi viikkoa ennen leikkausta. Tarvittaessa tämä lääkeryhmä voidaan korvata palautuvilla MAO-estäjillä (moklobemidillä). Jos tämä ei ole mahdollista, MAO-estäjien ottamista jatketaan, mutta sitten ei käytetä lääkkeitä, joiden kanssa esiintyy ei-toivottuja yhteisvaikutuksia - petidiiniä, pentatsosiinia.
Steroidien käyttö perioperatiivisella kaudella
Leikkauksen vaikutus: kirurginen trauma lisää adrenokortikotrooppisen hormonin ja kortisolin pitoisuuksia plasmassa. Pienen leikkauksen (tyrän korjaus) jälkeen kortisolin erityksen lisääntyminen on vähäistä. Suuren leikkauksen (esim. hemikolektomian) tapauksessa kortiolin eritys voi lisääntyä 30 mg:sta 75-150 mg:aan/vrk. Kuitenkin potilailla, jotka ottavat säännöllisesti steroideja syystä tai toisesta, hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen akseli (HPA) voi vakavasti muuttaa toimintaansa eksogeenisten steroidien vaikutuksesta, ja luonnollinen vaste vammoihin muuttuu vastaavasti. Tämä tarkoittaa, että tällaisilla potilailla on riski saada hypoadrenaalinen kriisi, johon liittyy kardiovaskulaarinen romahdus ja shokki. Normaali stressivaste on samalla tavalla häiriintynyt potilailla, jotka käyttävät steroideja lisämunuaisen vajaatoiminnan vuoksi (Addisonin tauti).
Milloin steroideja pitäisi määrätä?
On yleisesti hyväksyttyä, että potilaille, joilla on lisääntynyt lisämunuaisen laman riski, sekä potilaille, joilla on jo tunnettu lisämunuaisen vajaatoiminta, on määrättävä lisämäärä steroideja ennen leikkausta ja sen jälkeen. Kaikilla steroideja saavilla potilailla ei kuitenkaan ole lisämunuaisen toiminnan heikkenemistä; se riippuu steroidiannoksesta ja annon kestosta. Lisämunuaisten vajaatoiminnasta ei löydetty viitteitä 5 mg:lla tai vähemmän prednisonia päivässä. Käytännössä uskotaan, että steroidien lisämääräys perioperatiivisella jaksolla on tarpeen vain silloin, kun ennen leikkausta otettu prednisoloniannos ylittää 10 mg vuorokaudessa (äskettäin tämä annos on pienennetty 7,5 mg:aan). Ei pidä unohtaa, että lisämunuaisen toiminnan heikkeneminen voi tapahtua käytettäessä suuria annoksia steroideja inhalaattorien muodossa, esimerkiksi beklometasoni 1,5 mg päivässä.
Lisämunuaisen masennus voi kehittyä jo viikon kuluttua steroidien käytön aloittamisesta. Aiempien tutkimusten perusteella asiantuntijat uskovat, että potilaalla, joka on lopettanut steroidien käytön alle 3 kuukautta ennen leikkausta, saattaa silti olla jonkinasteinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta. Tällaiset potilaat tarvitsevat korvaushoitoa operatiivisen stressin vakavuudesta riippuen.
Korvaushoitojärjestelmät
Kerran ehdotettiin monenlaisia korvaushoito-ohjelmia. Varhaisin (1950-luku) käsitti noin 4-kertaisen tavanomaisen annoksen antamisen. On kuitenkin olemassa huoli siitä, että tällaisia suuria annoksia ei tarvita ja ne voivat jopa johtaa ei-toivottuihin komplikaatioihin, viivästyttää haavan paranemista, pidentää hoidon kestoa ja lisätä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrää.
Nykyaikaisemmassa steroidikorvaushoidon ohjelmassa otetaan huomioon steroidihoidon annos ja kesto, kirurgisen toimenpiteen luonne - vastaavasti operatiivisen rasituksen määrä. Tällä hetkellä on olemassa 2 tällaista tilaa:
1. Potilaat, joille tehdään suuri tai keskikokoinen leikkaus, saavat tavallisen oraalisen annoksen prednisonia leikkausta edeltävänä aamuna. Sitten he saavat 25 mg hydrokortisonia suonensisäisesti induktioanestesiassa, minkä jälkeen infuusiona 100 mg hydrokortisonia 24 tunnin aikana. Infuusio lopetetaan 24 tunnin kuluttua, jos kyseessä on kohtalaisen traumaattinen leikkaus (esim. vatsan kohdunpoisto) tai sitä jatketaan 72 tuntiin (sydänleikkaus). Sen jälkeen he siirtyvät potilaan tavanomaiseen steroidihoitoon. Pienessä traumaattisessa leikkauksessa (tyrän korjaus) potilas ottaa tavanomaisen annoksen steroideja suun kautta tai saa 25 mg hydrokortikonia induktiopuudutuksen aikana leikkausta edeltävänä aamuna.
2. Tässä tilassa käytetään steroidibolusta jatkuvan infuusion sijaan. Traumaattisissa interventioissa potilaat, jotka ottavat suuria (jopa 40 mg päivässä) prednisoloniaannoksia ennen leikkausta, saavat 40 mg prednisolonia suun kautta, ja sitten 50 mg hydrokortisonia annetaan suonensisäisesti 8 tunnin välein leikkauksen jälkeen 24–72 tunnin ajan.
Traumattisessa leikkauksessa potilaalle, joka saa enintään 5 mg prednisolonia vuorokaudessa, esilääkityksenä annetaan suun kautta 5 mg prednisolonia ja sen jälkeen 25 mg hydrokortisonia suonensisäisesti leikkauksen aikana ja 8 tunnin välein leikkauksen jälkeen. 48 tunnin ajan sen jälkeen.
Molempien menetelmien vertailevasta arvioinnista ei tällä hetkellä ole tutkimuksia. Puhtaasti teoreettisesti infuusiotekniikka näyttää olevan edullisempi, koska sillä vältetään plasman steroidipitoisuuden jyrkät vaihtelut, joita havaitaan bolusannolla.
diabetes ja leikkaus
Mahdolliset ongelmat diabeetikoilla
Stressivaste leikkaukseen aiheuttaa hormonien vapautumista, jotka nostavat verensokeria. Potilailla, joilla on tyypin 1 diabetes (insuliiniriippuvainen), tämä voi johtaa vakavaan hyperglykemiaan, ketoasidoosiin, lisääntyneeseen proteiinikatabolismiin sekä vesi- ja elektrolyyttihäiriöihin. Potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes (insuliinista riippumaton), nämä muutokset ovat vähemmän ilmeisiä, mutta riittävän hoidon puuttuessa näillä potilailla voi kuitenkin esiintyä merkittävää hyperglykemiaa ja proteiinien kataboliaa.
Jatkuvasti kohonneilla sokeritasoilla leikkaushaavan paraneminen häiriintyy ja haavainfektioriski kasvaa. Toisaalta paaston tai väärän insuliinin annostelun aiheuttama hypoglykemia on myös todellinen vaara leikkauksen aikana. Koska anestesia peittää hypoglykemian merkit, on suositeltavaa määrittää säännöllisesti glykemian taso leikkauksen aikana ja välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.
Preoperatiivinen tutkimus
Huomiota tulee kiinnittää lääkehoidon ohjelmaan, glykeemisen kontrollin asteeseen, diabeteksen ja muiden sairauksien komplikaatioihin (CHD, hypertensio, nefropatia, neuropatia) sekä selvittämään kysymys aiempien leikkausten kulusta.
On tärkeää saavuttaa riittävä diabeteksen hallinta ennen leikkausta veren glykosyloidun hemoglobiinin mittauksen perusteella. Potilaan varhaiseen sairaalahoitoon ei yleensä ole tarvetta elektiiviseen leikkaukseen, mikäli diabetes on hyvin hallinnassa eikä neste- ja elektrolyyttihäiriöitä esiinny. Leikkauksen keskeyttämistä ei myöskään suositella yksittäisen korkean verensokerin perusteella, jos diabeteksen aikaisempi hallinta on ollut tyydyttävä. Hätäleikkaustapauksissa ei useinkaan ole aikaa optimoida potilaan tilaa täysin, mutta glukoosipitoisuudet saadaan nopeasti hallintaan glukoosi-insuliiniseoksen infuusiolla (katso alla). Jos mahdollista, leikkaus diabeetikoille, erityisesti tyypin 1 potilaille, tulee tehdä ensin. Näin voit lyhentää leikkausta edeltävän paaston aikaa, ja jos ongelmia ilmenee leikkauksen jälkeisellä kaudella, on aikaa ratkaista ne klinikan kokeneimman henkilökunnan läsnä ollessa.
Preoperatiivinen lääkehoito tyypin 1 diabetekselle
Jos potilas saa lyhyt- ja keskivaikutteista insuliinia 2 kertaa päivässä, tätä hoitoa jatketaan leikkausaamuun asti. Jos potilas saa samantyyppistä insuliinia, mutta 3 kertaa päivässä keskipitkän insuliinin käyttöönoton jälkeen illalla, jotkut kirjoittajat ehdottavat, että tätä ilta-annosta ei pitäisi antaa. Toisaalta on laaja käsitys, että se lisää hyperglykemian ja ketoasidoosin riskiä. Joka tapauksessa pitkävaikutteiset insuliinivalmisteet ennen leikkausta korvataan keski- ja lyhytvaikutteisilla.
tyypin 2 diabetes
Jos tämäntyyppistä diabetesta hallitaan vain ruokavaliolla, ei erityisiä valmisteluja leikkaukseen tarvita. Pitkävaikutteisia sulfonyyliurealääkkeitä (glibenklamidia) käyttävien potilaiden tulee vaihtaa lyhytvaikutteisiin saman ryhmän lääkkeisiin (glipitsidi, glikatsidi, tolbutamidi) 3 päivää ennen leikkausta leikkauksen jälkeisen hypoglykemian välttämiseksi. Metformiini, joka voi aiheuttaa maitohappoasidoosia munuaisten vajaatoiminnassa, lopetetaan yleisimmin 48–72 tuntia ennen leikkausta. Jos potilaalle tehdään pieni leikkaus, joka ei todennäköisesti vaikuta munuaisten toimintaan, metformiinin käytön jatkaminen on todennäköisesti turvallista, mutta se yleensä lopetetaan. Kaikille suun kautta otetuille hypoglykeemisille aineille leikkausta edeltävästä aamuannoksesta luovutaan. Jos leikkausta edeltävässä tutkimuksessa ilmenee, että tällaisten potilaiden diabeteksen hallinta suun kautta otettavien lääkkeiden avulla on riittämätön, siirrytään ihonalaiseen antoon ja tällaisten potilaiden hoito perustuu insuliiniriippuvaisen diabetespotilaiden hoito-ohjelmaan.
Insuliinin käyttö leikkauksen aikana
Tyypin 1 diabetes: On parempi antaa insuliinia suonensisäisesti mieluummin kuin ihonalaisesti leikkauksen aikana. Käytetään kahta vaihtoehtoista lähestymistapaa. Ensimmäisessä tilassa suoritetaan erillinen insuliinin, glukoosin ja kaliumkloridin suonensisäinen siirto. Toinen tekniikka sisältää kaikkien kolmen komponentin sekoittamisen. Jokaisella menetelmällä on omat etunsa ja haittansa. Erillinen infuusio mahdollistaa suuremman joustavuuden glukoosin hallinnassa. Jos yksi infuusioletkuista on kuitenkin tukossa, kahden muun komponentin jatkuva infuusio on todellinen hypo- tai hyperglykemian uhka. Lisäksi, kun potilasta kuljetetaan leikkaussalista postoperatiiviseen yksikköön, virheriski infuusionopeuden asettamisessa kolmelle parametrille on suurempi kuin yhden parametrin kohdalla.
Insuliinin suonensisäinen infuusiomenetelmä ns. liukuvan asteikon mukaan on laajalle levinnyt. Sen olemus piilee siinä, että infuusiolaitetta (yleensä nämä ovat insuliinille tarkoitettuja erityisiä infuusioruiskuja, joiden kapasiteetti on 5 ml) käytetään vaihtelevaan insuliiniinfuusioon glykemian tasosta riippuen. Samanaikaisesti suoritetaan 5 % glukoosin suonensisäinen infuusio. Tekniikka on melko yksinkertainen ja kätevä. Tästä liukuvasta asteikosta on useita muunnelmia, joista yleisin on alla:
Liukuva insuliini-infuusioasteikko
Toinen vaihtoehto erikoislaitteiden puuttuessa on niin kutsuttu Alberti-hoito, jonka ydin on insuliini-infuusion ja 5-prosenttisen glukoosiliuoksen käyttö nopeudella 100 ml / tunti. Klassisen version infuusioliuos koostuu 1 litrasta 5-prosenttista glukoosia, 16 yksikköä insuliinia ja 10 mmol / l kaliumkloridia. Infuusionopeus pidetään vakiona, insuliinin määrä vaihtelee glykemian mukaan. Tätä järjestelmää sen nykyaikaisemmassa versiossa käsitellään alla.
Alberti-hoito on joustavampi, ja sitä käytettäessä komplikaatioiden riski on pienempi. Kuitenkin, jos haluat muuttaa annostusta, koko liuos on vaihdettava.
Vaikka tästä aiheesta on vähän tutkimuksia, pieni tutkimus potilaiden lukumäärän suhteen
Uudessa-Seelannissa suoritettu tutkimus osoitti, että erillisen infuusion käyttö antaa vakaamman verensokerin hallinnan perioperatiivisella jaksolla.
Tyypin 2 diabetes: Tämän diabeteksen muotoa sairastavat potilaat tulee vaihtaa suonensisäiseen insuliiniin keskikokoisia tai suuria leikkauksia varten, vaikka suun kautta otettavat lääkkeet saisivat hyvän verensokerin hallinnan. Tällaiset potilaat, joiden paastoglukoosiarvot ovat alle 11 mmol/l, eivät yleensä tarvitse muita erityistoimenpiteitä kuin säännöllistä glukoosin seurantaa.
Insuliinin, glukoosin ja kaliumkloridin vaatimukset
Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoilla optimaalinen aineenvaihdunnan hallinta sisältää riittävän insuliinin estämään hyperglykemian, lipolyysin ja proteolyysin sekä riittävän glukoosin hypoglykemian välttämiseksi. Glukoosia käytetään yleensä 5-prosenttisena liuoksena infuusionopeudella 100 mg tunnissa. Käytettäessä 5-prosenttista glukoosia insuliinia annetaan annoksella 1,5-2,0 yksikköä tunnissa (0,3-0,4 yksikköä glukoosigrammaa kohti). Kuitenkin potilailla, joilla on liikalihavuus, tartuntaprosesseja, heikentynyt maksan toiminta tai pitkäaikainen steroidien käyttö, insuliiniresistenssi voi kehittyä ja sen tarve voi olla suurempi (0,4-0,8 yksikköä per gramma annettua glukoosia). Insuliinin tarve voi olla vieläkin suurempi AIC:tä käyttävillä sydänleikkauksilla (jopa 1,2 yksikköä)
Hypokalemian välttämiseksi jokaiseen kaadetun liuoksen litraan lisätään 10–20 mmol kaliumkloridia. Jos insuliinin infuusionopeus kasvaa yli 0,4 yksikköä / kg / tunti, tarvitaan lisäannos kaliumia. Plasman kalium mitataan yleensä 4–6 tunnin välein.
Perioperatiivinen glukoosin seuranta
Tällä hetkellä ei ole selvää yksimielisyyttä siitä, kuinka usein glukoosi pitäisi mitata, vaikka yleinen sääntö on, että mitä huonompi verensokeritasapaino on, sitä useammin mittauksia tulee tehdä. Tavallinen suositeltu taso on 5-10 mmol/l. Samaan aikaan ollaan sitä mieltä, että erittäin tiukkaa glykeemistä kontrollia ei pidä saavuttaa, alle 10 mmol: n tasoa pidetään melko hyväksyttävänä. Normaalipainoinen potilas, jolla on hyvin hallinnassa tyypin 1 diabetes, vaatii tunnin välein tehtävän glykeemisen mittauksen ennen elektiivistä leikkausta. Samanaikaisesti sellaisessa potilaassa AIC:n hypotermisen vaiheen aikana glukoositason määritys suoritetaan 30 minuutin välein.
Siirtyminen tavanomaiseen ylläpitohoitoon
Tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden, jotka saivat insuliinia, siirtyminen tavanomaiseen hoito-ohjelmaan tulee suorittaa varoen. Ensimmäinen kevyt aamiainen leikkauksen jälkeen syödään yleensä samalla, kun infusoidaan glukoosia insuliinilla ruoan sietokyvyn testaamiseksi. Potilaat, jotka yleensä saavat ihon alle insuliinia, saavat tavallisen annoksensa 30 minuuttia ennen illallista. Insuliini-infuusio glukoosin kanssa jatkuu vielä tunnin ajan (tai aterian loppuun asti). Potilaille, jotka saavat insuliinia 2 kertaa päivässä, tavallinen annos annetaan ennen illallista. Jos sokeritasapainoa ei palauteta tavanomaiseen insuliinin annosteluohjelmaan siirtymisen jälkeen, potilas siirretään jälleen suonensisäiseen hoitoon endokrinologin pakollisella konsultaatiolla.
Tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat, joita hoidetaan suun kautta otetuilla lääkkeillä, mutta jotka ovat siirtyneet suonensisäiseen insuliiniin leikkauksen aikana, saattavat tarvita ihonalaista lisäinsuliinia, ennen kuin glukoositasapaino saavutetaan tavanomaisella hoito-ohjelmalla. Pienten leikkausten jälkeen suun kautta otettavat lääkkeet aloitetaan aterioilla.
Hormonaaliset ehkäisyvälineet ja naisten hormonikorvaushoito
Naisilla, jotka käyttävät hormonaalista ehkäisyä tai hormonikorvaushoitoa, on suurentunut venotromboosin ja sitä seuraavan tromboembolian riski. Leikkaus itsessään on riskitekijä TE:lle, jonka tiheys vaihtelee leikkauksen tyypistä riippuen. Kirurginen toimenpide johtaa verisuonen seinämän vaurioitumiseen, potilas pysyy pakko-asennossa leikkauksen jälkeen melko pitkään, veren hyytyminen lisääntyy vamman seurauksena - nämä ovat riskitekijöitä flebotromboosin kehittymiselle. Lisäksi kutsutaan sellaisia tekijöitä kuin pitkä ikä, liikalihavuus, raskaus, suonikohjut, kasvaimet ja eksogeenisten estrogeenien käyttöönotto.
Leikkauksen jälkeinen venotromboosi on todennäköisimmin suurien leikkausten yhteydessä. Tromboprofylaksia puuttuessa venotromboosien esiintymistiheys yleisissä kirurgisissa toimenpiteissä on 25–33 % ja lonkkanivelleikkauksessa 45–70 %. Keuhkoembolian esiintymistiheys on 0,1-0,8 % elektiivisessä yleiskirurgiassa, 1-3 % elektiivisessä lonkkanivelleikkauksessa ja 4-7 % hätäproteesissa.
Hormonaalinen ehkäisy ja leikkaus
Suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet: Spontaanien flebotromboosin ilmaantuvuus terveillä, ei-raskaana olevilla naisilla, jotka eivät käytä ehkäisyvalmisteita, on 5 tapausta 100 000:sta vuodessa. Riski on suurentunut niillä, jotka käyttävät yhdistelmäehkäisyvalmisteita, erityisesti kolmannen sukupolven lääkkeitä, jotka sisältävät progestogeeneja desogestreelia ja gestodiinia. Tällä hetkellä saatavilla olevien tietojen avulla voimme arvioida venotromboosien esiintymistiheyden 2. sukupolven lääkkeillä (sisältävät levonorgestrolia) 15 tapausta 100 000 kohden vuodessa, 3. sukupolven osalta 25 tapausta 100 000 kohden.
Venotromboosin riski on lisääntynyt erityisesti naisilla, joilla on perinnöllinen tekijä Y Leiden (yleisin trombofilian muoto) mutaatio. Tässä tapauksessa riski kasvaa 285:een 100 000:ta kohti.
Hyytymistekijöiden muutos
Mekanismit, joilla oraaliset ehkäisyvalmisteet lisäävät venotromboosin riskiä, eivät ole täysin selviä. Tällaisia lääkkeitä käyttävillä naisilla prokoagulanttien: tekijöiden 7, 10 ja fibrinogeenin aktiivisuus lisääntyy, mikä yhdistettynä antitrombiiniaktiivisuuden vähenemiseen. Näiden tekijöiden aktiivisuus palautuu normaaliksi 8 viikon kuluttua hoidon lopettamisesta.
Tutkimukset osoittavat, että leikkaus itsessään on lisäriskitekijä venotromboosin kehittymiselle. Joidenkin raporttien mukaan tämän komplikaation esiintymistiheys oli 2 kertaa suurempi suun kautta otetuilla ehkäisyvalmisteita käyttävillä naisilla verrattuna kontrolliryhmään vatsaleikkauksissa. Tähän mennessä saatavilla olevat tiedot viittaavat siihen, että pelkkää progesteronia sisältävät ehkäisyvalmisteet (etinodioliasetaatti, noretisteroni, levonorgestreeli, hydroksiprogesteroniasetaatti, norgestreeli) eivät lisää venotromboosin riskiä.
Perioperatiivinen hoito
Tähän mennessä julkaistut suositukset käytön lopettamiseksi tai jatkamiseksi ehkäisypillerit ennen leikkausta ovat ristiriidassa keskenään. Näiden lääkkeiden valmistajien yleinen suositus on lopettaa niiden käyttö vähintään 4–6 viikkoa ennen leikkausta tai ennen kuin pitkäaikaista immobilisaatiota odotetaan. Lisäksi on suositeltavaa aloittaa näiden lääkkeiden käyttö vasta 2 viikon kuluttua normaalin motorisen toiminnan palautumisesta leikkauksen jälkeen. Nämä suositukset eivät koske pieniä leikkauksia (esim. laparoskooppinen sterilointi).
Toisaalta asiaa tutkinut asiantuntijaryhmä totesi, että naisilla, joilla on kohonnut venotromboosin riski, tromboprofylaksia tulisi soveltaa yksilötasolla. Toisin sanoen venotromboosin ja huumeiden käytön jatkamisen riskiä on punnittava ei-toivotun raskauden riskiin. Joten mitkä ovat yleiset suositukset tässä tapauksessa? Naiset, jotka käyttävät progestiinipohjaisia lääkkeitä, eivät välttämättä lopeta niiden käyttöä ja jatkavat sitä leikkauksen jälkeisenä aikana. Suun kautta otettavien yhdistelmäehkäisyvalmisteiden yhteydessä tulee arvioida venotromboosin riski käytön jatkamisen yhteydessä, ei-toivotun raskauden riski ja naisen itsensä toiveet.
Yleinen suositus suuren, elektiivisen leikkauksen yhteydessä on, että yhdistelmäehkäisyvalmisteet tulee lopettaa ja tromboprofylaksia (pienimolekyylipainoinen hepariini, joustavat sukat jne.) aloittaa. Vaihtoehtoisesti suositellaan siirtymistä pelkkään progestiinivalmisteisiin 4 viikkoa ennen leikkausta. Mikä tahansa lähestymistapa valitaan, siitä tulee keskustella potilaan kanssa.
Hormonikorvaushoito
Korvaushoitoa käytettäessä (vaihdevuodet, hysterooforektomia) venotromboosin riski kasvaa 2-4 kertaa.
Tilanne on tässä samanlainen kuin yllä kuvattu. Lääkkeen valmistajat suosittelevat sen käytön lopettamista 4 viikkoa ennen elektiivistä leikkausta (erityisesti ortopedistä tai vatsansisäistä leikkausta), vaikka vaihdevuodet voivat palata.
Arviointiryhmä uskoo, että hormonikorvaushoidon rutiininomaisella keskeyttämisellä ei ole riittävää perustetta. Heidän mielestään tätä hoitoa ikänsä vuoksi käyttävillä naisilla on jo useita tekijöitä, jotka lisäävät venotromboosin riskiä, mikä edellyttää tromboosien ennaltaehkäisyn käyttöä. Näiden kahden näkökulman perusteella tämänhetkiset suositukset - suuren leikkauksen yhteydessä on suositeltavaa jatkaa korvaushoitoa yhdistämällä se tromboprofylaksiin. Pienissä leikkauksissa tromboprofylaksia ei tarvita.
Sydän- ja verisuonijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet
Tämän ryhmän lääkkeitä käyttäville potilaille yksityiskohtainen preoperatiivinen tutkimus on erittäin tärkeä. Yksityiskohtaisen lääkehistorian lisäksi tarvitaan tietoa sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintatilasta, tiedot aiemmista leikkauksista, mukaan lukien tiedot epänormaalista verenvuodosta, elinhäiriöistä. Leikkausta edeltävä tutkimusohjelma sisältää kardiovaskulaariset riskitekijät (diabetes, korkea kolesteroli, liikalihavuus ja niin edelleen). Saatujen tietojen avulla on mahdollista kvantifioida tällaisille potilaille aiheutuvan riskin aste.
Potilailla, joilla on sydämentahdistin, ei yleensä ole vakavia ongelmia, mutta tietyntyyppiset sydämentahdistimet ovat herkkiä sähkömagneettisille häiriöille, joita esiintyy käytettäessä diatermiaa.
Läppälaitteen vaurioiden yhteydessä on suoritettava perusteellinen ennen leikkausta tutkimus; Tarvittaessa tulee käyttää endokardiitin antibioottiprofylaksiaa.
Leikkausta edeltävänä aikana on tarpeen tehdä päätös siitä, mitkä lääkkeet tulisi jatkaa ja mitkä lopettaa. Ihannetapauksessa sydän- ja verisuonijärjestelmän tila tulisi olla mahdollisimman optimoitu ennen leikkausta. Ainoa syy leikkauksen peruuttamiseen on kuitenkin se, että samanaikaisen (tässä tapauksessa sydänsairauden) aktiivinen hoito parantaa leikkaushoidon ennustetta.
Varfariini: Varfariinia käyttävillä potilailla saattaa olla suurentunut tromboembolian riski, jos varfariini lopetetaan äkillisesti. Toisaalta käytön jatkaminen lisää leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskiä. On vain vähän näyttöä siitä, että varfariinin käyttöä voidaan jatkaa turvallisesti tulevissa pienissä leikkauksissa (ihon, hampaiden poisto, jotkin silmäleikkaukset). British Standards Committee in Hematology suosittelee edellä mainittujen pienten leikkausten suorittamista edellyttäen, että INR (Prothrombin Index Equivalent) ei ylitä arvoa 2,5. Useimmissa tapauksissa varfariini lopetetaan kuitenkin noin 4 päivää ennen leikkausta INR:n laskemiseksi 1,5:een tai sen alle. Varfariinin korvaamiseen käytetään rutiininomaisesti suonensisäistä hepariini-infuusiota 6 tuntia ennen leikkausta; nopeus ylläpidetään APPT-tietojen (aktivoitu osittainen protrombiiniaika) perusteella välillä 1,5 - 2,5. Jos täydellinen antikoagulaatio on tarpeen leikkauksen jälkeen, hepariini-infuusio aloitetaan 12 tunnin kuluttua sen (leikkauksen) päättymisestä APP-tarkastuksella 4-6 tunnin välein. Varfariini aloitetaan, kun potilas voi ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä. Vaihtoehto suonensisäiselle hepariinille on pienen molekyylipainon hepariinin subkutaaninen injektio. On kuitenkin pidettävä mielessä, että tällaisen hepariinin vaikutusaika on tavallista pidempi.
Venotromboosi: Ensimmäisen venotromboosin tai keuhkoembolian jälkeen varfariinia annetaan yleensä 3-6 kuukauden ajan. Lääkkeen käytön lopettaminen voi aiheuttaa tromboosin. Siksi leikkausta kannattaa mahdollisuuksien mukaan lykätä varfariinihoidon saattamiseksi päätökseen. Sisäänpääsyn keston tulee olla vähintään kuukausi. Jos leikkausta ei voida lykätä, käytetään yllä olevaa hoito-ohjelmaa hepariinilla ehdotetun leikkauksen ajoituksesta riippuen. Jos leikkaus tehdään kuukauden sisällä venotromboosista, on suositeltavaa käyttää suonensisäistä hepariinia sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Toisen tai kolmannen kuukauden leikkauksen aikana hepariinia voidaan antaa vain leikkauksen jälkeisenä aikana.
Potilaat, jotka ovat saaneet varfariinia vähintään 3 kuukautta, eivät yleensä tarvitse ennen leikkausta hepariinia, mutta niitä tulee saada leikkauksen jälkeen, kunnes varfariini alkaa vaikuttaa.
Valtimotromboosi: on suositeltavaa välttää elektiivistä leikkausta ensimmäisen kuukauden aikana tromboosin jälkeen; jos tämä ei ole mahdollista, hepariinia tulee käyttää edellä kuvatulla tavalla. Leikkauksen jälkeistä hepariinia käytetään vain, jos verenvuodon riski on pieni.
Eteisvärinää sairastavilla potilailla, joilla ei ole ollut äskettäin ollut emboliajaksoa, tromboembolian riskiä ei pidetä riittävän suurena suonensisäisen hepariinin käyttämiseksi sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Leikkauksen jälkeisenä aikana suositellaan injektiona subkutaanista pienimolekyylipainoista hepariinia.
Mekaaniset sydänläppäproteesit: nämä potilaat käyttävät yleensä säännöllisesti antikoagulantteja, joita ilman TE:n ilmaantuvuus on 9 tapausta 100:sta vuoden aikana. Suositukset vaihtelevat tässä tapauksessa, mutta ne perustuvat yleensä neuvoihin lopettaa varfariini 4 päivää ennen leikkausta ja aloittaa pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttöönotto. Leikkauksen jälkeisellä kaudella hepariinia käytetään vain proteettisilla potilailla. mitraaliläppä(suuri TE-riski).
Hätäkirurgia: kun ei ole aikaa odottaa varfariinin vaikutuksen loppumista, on suositeltavaa ottaa hematologi mukaan leikkausryhmään. INR:n alentamiseksi 1,5:een käytetään tuoretta pakastettua plasmansiirtoa (10-15 ml/kg) ja suonensisäistä K-vitamiinia (1-2 mg). K-vitamiinin käyttöönoton jälkeen voi kuitenkin esiintyä ongelmia antikoagulanttivaikutuksen saavuttamisessa.
Aspiriini: Pieniä aspiriiniannoksia (75-150 mg/vrk) käytetään tällä hetkellä laajalti ensisijaisena ehkäisykeinona potilailla, joilla on ateroskleroottinen verisuonisairaus. Aspiriinin käytön lopettamisesta vai jatkamisesta ei ole tietoa. Jos sen käyttö päätetään lopettaa, se tulee tehdä 7-9 päivää ennen leikkausta - aika, joka tarvitaan verihiutaleiden toiminnan palautumiseen.
Tähän mennessä saatavilla olevien tietojen perusteella on suositeltavaa, että aspiriinin käyttö lopetetaan potilailla, joille tehdään eturauhasen resektio.
Potilailla, joilla on CABG, aspiriinin jatkaminen lisää verenvuotoriskiä, mutta parantaa shuntin avoimuutta.
Ennen pieniä kirurgisia toimenpiteitä (iholla, oftalmologiassa) aspiriinin ottamista ei tarvitse lopettaa. Yleissuositus on, että aspiriini tulee lopettaa tapauksissa, joissa verenvuodon seuraukset ovat erittäin vakavat (verkkokalvoleikkaus, neurokirurgia). Näitä näkökohtia on punnittava hoidon lopettamisen mahdollisiin komplikaatioihin nähden, erityisesti potilailla, joilla on epästabiili sepelvaltimotauti.
Muut sydän- ja verisuonilääkkeet: pääsääntöisesti verenpainetaudin, sepelvaltimotaudin ja rytmihäiriöiden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden käyttöä tulee jatkaa leikkausjakson aikana. Tämä auttaa estämään perioperatiivisten kardiovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymisen ja välttämään vieroitusoireyhtymän kehittymisen.
Beetasalpaajat: Hypertensiivisillä potilailla anestesia ja leikkaus voivat aiheuttaa takykardiaa ja kohonnutta verenpainetta. Beetasalpaajat auttavat ainakin lieventämään näitä vaikutuksia. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että perioperatiivinen anto, esimerkiksi atenololi, vähensi merkittävästi kuolleisuutta leikkauksen jälkeisenä aikana.
Diureetit: Kaliumia säästävien diureettien käytön lopettamista suositellaan sillä perusteella, että leikkausstressi vähentää munuaisten perfuusiota ja sitä seuraavaa postoperatiivista hyperkalemiaa. Tiatsididiureettien ja furosemidilääkkeiden käyttöä voidaan jatkaa ottaen huomioon, että ne voivat aiheuttaa hypokalemiaa, joka tulee diagnosoida ja korjata ennen leikkausta.
Angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät: ei ole selvää näyttöä suuntaan tai toiseen. On mahdollista, että näitä lääkkeitä käyttävillä potilailla saattaa kehittyä tavallista enemmän hypotensiota anestesian induktion aikana.. Jotkut sydänanestesiologit uskovat, että ACE:n estäjät lisäävät hypotension riskiä välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla, mutta tämä mielipide kiistetään aktiivisesti. Siksi on suositeltavaa jatkaa näiden lääkkeiden käyttöä, mutta varoen.
Rytmihäiriölääkkeet: on suositeltavaa jatkaa tämän ryhmän lääkkeiden käyttöä perioperatiivisena aikana. Jotkut lääkkeet (desoptramidi, prokaiiniamidi, kinidiini) voivat pidentää ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusta, vaikka jälkimmäisten annoksen pieni pienentäminen yleensä ratkaisee ongelman. Amiodaronin käytön yhteydessä on kuvattu komplikaatioita, kuten perioperatiivinen bradykardia, syvä verisuonten laajentuminen, sydämen minuuttitilavuuden jyrkkä lasku, joskus kuolemaan johtanut. Sen ottamista ei kuitenkaan suositella lopettamaan, koska se on lopetettava useita kuukausia ennen leikkausta, mikä lisää merkittävästi rytmihäiriöiden uusiutumisen riskiä.
On suositeltavaa jatkaa digoksiinin käyttöä perioperatiivisena aikana, tarvittaessa siirtymällä sen suonensisäiseen antamiseen. Tällaisilla potilailla on toivottavaa määrittää digoksiinitaso veressä sekä seurata kaliumtasoa koko sairaalassa oleskelun ajan.
Paikallinen anestesia: Varfariinia tai aspiriinia käyttävien potilaiden alueelliset tukokset (mukaan lukien epiduraaliset ja spinaaliset) lisäävät epiduraalisen hematooman riskiä. Riski on suurin katetrin asettamisen ja poistamisen aikana.
Kirjallisuus
- Drug and Therapeutics Bulletin, osa 37, nro 8, 1999, s. 62
- Dug and Therapeutic Bulletin, osa 37, N9, 1999, s. 68
- Org and Therapeutic Bulletin, osa 37, NIO, 1999, s. 78
- Dug and Therapeutic Bulletin, osa 37, N12, 1999, s. 89
Metformiinihydrokloridi (metformiini)
Lääkkeen koostumus ja vapautumismuoto
Kalvopäällysteiset tabletit valkoinen väri, pitkänomainen, kaksoiskupera, toisella puolella riski; poikkileikkauksella - homogeeninen valkoinen tai melkein valkoinen massa.
Haittavaikutusten profiili 10-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla on sama kuin aikuisilla.
huumeiden vuorovaikutus
Käytettäessä samanaikaisesti sulfonyyliureajohdannaisten, akarboosin, insuliinin, salisylaattien, MAO-estäjien, oksitetrasykliinin, ACE-estäjien, klofibraatin, syklofosfamidin kanssa, metformiinin hypoglykeeminen vaikutus voi voimistua.
Kun sitä käytetään samanaikaisesti GCS:n kanssa, hormonaaliset ehkäisyvälineet suun kautta annettaessa danatsoli, epinefriini, glukagoni, kilpirauhashormonit, fenotiatsiinijohdannaiset, tiatsididiureetit, johdannaiset voivat vähentää metformiinin hypoglykeemistä vaikutusta.
Metformiinia saavilla potilailla jodia sisältävien varjoaineiden käyttö diagnostisten tutkimusten (mukaan lukien suonensisäinen urografia, suonensisäinen kolangiografia, angiografia, TT) suorittaminen lisää akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja maitohappoasidoosin riskiä. Nämä yhdistelmät ovat vasta-aiheisia.
Injektioiden muodossa olevat beeta 2 -agonistit lisäävät veren glukoosipitoisuutta β 2 -adrenergisten reseptoreiden stimulaation vuoksi. Tässä tapauksessa on tarpeen hallita veren glukoosipitoisuutta. Tarvittaessa suositellaan insuliinin määräämistä.
Simetidiinin samanaikainen anto voi lisätä maitohappoasidoosin kehittymisriskiä.
"Loop" diureettien samanaikainen käyttö voi johtaa maitohappoasidoosin kehittymiseen mahdollisen toiminnallisen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.
Samanaikainen käyttö etanolin kanssa lisää maitohappoasidoosin riskiä.
Nifedipiini lisää metformiinin imeytymistä ja Cmax-arvoa.
Kationiset lääkkeet (amiloridi, digoksiini, morfiini, prokaiiniamidi, kinidiini, kiniini, ranitidiini, triamtereeni, trimetopriimi ja vankomysiini), jotka erittyvät munuaistiehyissä, kilpailevat metformiinin kanssa tubuluskuljetusjärjestelmistä ja voivat nostaa sen Cmax-arvoa.
erityisohjeet
Älä levitä ennen kirurgisia leikkauksia ja 2 päivän kuluessa niiden toteuttamisesta.
Metformiinia tulee käyttää varoen iäkkäille potilaille ja henkilöille, jotka tekevät raskasta fyysistä työtä, mikä liittyy lisääntyneeseen maitohappoasidoosin kehittymisriskiin. Oireetonta munuaisten vajaatoimintaa havaitaan usein iäkkäillä potilailla. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos jommankumman diureetin tai tulehduskipulääkkeiden käyttö aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa.
Jos potilaalla on hoidon aikana lihaskrampit, ruoansulatushäiriöt (vatsakipu) ja vaikea voimattomuus, on pidettävä mielessä, että nämä oireet voivat viitata maitohappoasidoosin alkamiseen.
Hoidon aikana on tarpeen seurata munuaisten toimintaa; plasman laktaattipitoisuuden määrittäminen tulisi suorittaa vähintään 2 kertaa vuodessa, samoin kuin myalgian ilmaantumisen yhteydessä.
Kun metformiinia käytetään monoterapiana annostusohjelman mukaisesti, hypoglykemiaa ei yleensä esiinny. Yhdistettynä insuliinin tai sulfonyyliureajohdannaisten kanssa on kuitenkin olemassa hypoglykemian riski. Tällaisissa tapauksissa veren glukoosipitoisuuden erityisen huolellinen seuranta on välttämätöntä.
Hoidon aikana potilaiden tulee välttää alkoholia maitohappoasidoosin kehittymisriskin vuoksi.
Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että metformiinilla ei ole karsinogeenistä potentiaalia.
Raskaus ja imetys
Metformiinin käytöstä raskauden aikana ei ole tehty riittäviä ja hyvin kontrolloituja turvallisuustutkimuksia. Käyttö raskauden aikana on mahdollista hätätapauksissa, kun hoidon odotettu hyöty äidille on suurempi kuin mahdollinen riski sikiölle. Metformiini läpäisee istukan.
Metformiini erittyy pieninä määrinä äidinmaitoon, kun taas metformiinin pitoisuus rintamaidossa voi olla 1/3 äidin plasman pitoisuudesta. Sivuvaikutukset vastasyntyneillä imetys ei havaittu metformiinin käytön aikana. Rajallisten tietojen vuoksi käyttöä imetyksen aikana ei kuitenkaan suositella. Päätös imetyksen lopettamisesta tulee tehdä ottaen huomioon imetyksen edut ja mahdollinen riski sivuvaikutuksia lapsella.
Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että metformiinilla ei ole teratogeenistä vaikutusta annoksilla, jotka ovat 2-3 kertaa suurempia kuin ihmisillä käytetyt terapeuttiset annokset. Metformiinilla ei ole mutageenisuutta eikä se vaikuta hedelmällisyyteen.
Munuaisten vajaatoimintaan
Vasta-aiheinen vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa.
Maksan vajaatoimintaan
Vasta-aiheinen vaikean maksan vajaatoiminnan yhteydessä.
Käyttö vanhuksilla
Tämä materiaali käsittelee metformiinin vaikutusmekanismi- suosittu suun kautta otettava hypoglykeeminen lääke, joka on määrätty hoitoon diabetes 2 tyyppiä sekä henkilöitä, joilla on ylipaino ja lihavuus. ehkäisee sydän- ja verisuonisairauksien kehittymistä ja diabeteksen komplikaatioita, auttaa kehoa lisäämään insuliiniherkkyyttä.
Suosiosta huolimatta metformiinin vaikutusta ihmiskehoon ei täysin ymmärretä. kutsutaan myös "bestselleriks, ei lue loppuun asti." Tähän päivään asti suoritetaan aktiivisesti erilaisia tutkimuksia, ja tutkijat löytävät tämän lääkkeen uusia puolia ja tunnistavat sen lisää hyödyllisiä ominaisuuksia ja sivuvaikutuksia.
Maailman terveysjärjestön tiedetään tunnustaneen yhdeksi tehokkaimmista ja turvallisimmista terveydenhuoltojärjestelmässä käytetyistä lääkkeistä.
Toisaalta, vaikka metformiini löydettiin jo vuonna 1922, vasta vuonna 1995 sitä alettiin käyttää Yhdysvalloissa. Ja Saksassa metformiini ei ole edelleenkään reseptilääke ja Saksalaiset lääkärit eivät määrää sitä.
Metformiinin vaikutusmekanismi
Metformiini aktivoi maksaentsyymin AMP-aktivoidun proteiinikinaasin (AMPK), joka vastaa glukoosin ja rasvan aineenvaihdunnasta. AMPK-aktivointi vaaditaan metformiinin estävä vaikutus maksan glukoneogeneesiin.
Sen lisäksi, että se estää maksan glukoneogeneesin prosessin metformiini lisää kudosten herkkyyttä insuliinille, lisää perifeeristä glukoosinottoa, lisää rasvahappojen hapettumista ja vähentää samalla glukoosin imeytymistä maha-suolikanavasta.
Yksinkertaisesti sanottuna ruoan jälkeen korkea sisältö hiilihydraatit pääsevät elimistöön, haiman insuliinia alkaa erittyä verensokeritasojen pitämiseksi normaaleissa rajoissa. Elintarvikkeissa olevat hiilihydraatit pilkkoutuvat suolistossa ja muuttuvat glukoosiksi, joka pääsee verenkiertoon. Insuliinin avulla se kuljetetaan soluihin ja tulee energian saataville.
Maksa ja lihakset pystyvät varastoimaan ylimääräistä glukoosia sekä vapauttamaan sitä tarvittaessa helposti verenkiertoon (esimerkiksi harjoituksen aikana). Lisäksi maksa voi varastoida glukoosia muista ravintoaineista, kuten rasvoista ja aminohapoista (proteiinien rakennuspalikoista).
Metformiinin tärkein vaikutus on tyypin 2 diabetekselle ominaista maksan glukoosituotannon esto (suppressio).
Toinen lääkkeen vaikutus ilmaistaan glukoosin imeytymisen estäminen suolistossa, jonka avulla voit alentaa verensokeritasoja aterioiden jälkeen (aterian jälkeinen verensokeri) sekä lisätä solujen herkkyyttä insuliinille (kohdesolut alkavat reagoida nopeammin insuliiniin, joka vapautuu glukoosin imeytyessä).
Kuinka metformiini toimii raskaana olevilla naisilla, joilla on raskausdiabetes?
Metformiinin määrääminen raskaana oleville naisille ei ole ehdoton vasta-aihe, kompensoimaton on paljon haitallisempaa lapselle. Mutta, Insuliinia määrätään useammin raskausdiabeteksen hoitoon. Tämä selittyy ristiriitaisilla tuloksilla tutkimuksissa, jotka koskevat metformiinin vaikutuksia raskaana oleviin potilaisiin.
Eräässä yhdysvaltalaistutkimuksessa todettiin metformiinin olevan turvallinen raskauden aikana. Raskausdiabetespotilailla, jotka käyttivät metformiinia, paino nousi raskauden aikana vähemmän kuin insuliinia saavilla potilailla. Metformiinilla hoidetuille naisille syntyneillä lapsilla oli vähemmän viskeraalista rasvaa, mikä teki heistä vähemmän alttiita insuliiniresistenssille myöhemmässä elämässä.
Eläinkokeissa metformiinilla ei ole haitallista vaikutusta kohdunsisäinen kehitys sikiö.
Tästä huolimatta joissakin maissa metformiinia ei suositella raskaana oleville naisille. Esimerkiksi Saksassa tämän lääkkeen määrääminen raskauden ja raskausdiabeteksen aikana on virallisesti kielletty, ja potilaat, jotka haluavat ottaa sen, ottavat kaikki riskit ja maksavat sen itse. Saksalaisten lääkäreiden mukaan metformiini voi vaikuttaa haitallisesti sikiöön ja muodostaa sen alttiuden insuliiniresistenssille.
Imetyksen aikana metformiini tulee luopua., koska hän pääsee sisään rintamaito. Metformiinihoito imetyksen aikana on lopetettava.
Miten metformiini vaikuttaa munasarjoihin?
Metformiinia käytetään useimmiten tyypin 2 diabeteksen hoitoon, mutta sitä määrätään myös polykystisten munasarjojen oireyhtymään (PCOS) näiden sairauksien välisen suhteen vuoksi, koska Munasarjojen monirakkulatauti liittyy usein insuliiniresistenssiin.
Vuosina 2006–2007 valmistuneet kliiniset tutkimukset päättelivät, että metformiinin teho PCOS:ssä ei ole parempi kuin lumelääke, eikä metformiinin yhdistelmä klomifeenin kanssa ole parempi kuin klomifeeni yksinään.
Isossa-Britanniassa metformiinia ei suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi munasarjojen monirakkulatautiin. Suosituksena klomifeeni on indikoitu ja elämäntapamuutosten tarvetta korostetaan lääkehoidosta riippumatta.
Metformiini naisten hedelmättömyyteen
Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet metformiinin tehokkuuden hedelmättömyyteen yhdessä klomifeenin kanssa. Metformiinia tulee käyttää kuten lääkettä toinen rivi, jos klomifeenihoito on osoittautunut tehottomaksi.
Toisessa tutkimuksessa suositellaan pätemätöntä metformiinia ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi, koska sillä ei ole positiivinen vaikutus ainoastaan anovulaatioon, vaan myös kilpirauhastulehdukseen, hirsutismiin ja liikalihavuuteen, jota usein havaitaan PCOS:ssä.
prediabetes ja metformiini
Metformiinia voidaan antaa esidiabeetikoille (joille on riski sairastua tyypin 2 diabetekseen), mikä vähentää heidän mahdollisuuksiaan sairastua, vaikka intensiivinen liikunta ja hiilihydraattirajoitettu ruokavalio ovat paljon parempia tähän tarkoitukseen.
Yhdysvalloissa tehtiin tutkimus, jonka mukaan yhdelle ryhmälle annettiin metformiinia, kun taas toinen urheili ja laihdutti. Tämän seurauksena terveiden elämäntapojen ryhmässä diabetes mellituksen ilmaantuvuus oli 31 % pienempi kuin metformiinia saaneilla esidiabeetikot sairastavilla.
Tässä on mitä he kirjoittavat esidiabeteksesta ja metformiinista yhdessä tieteellisessä katsauksessa, joka julkaistiin PubMed— Englanninkielinen tietokanta lääketieteellisistä ja biologisista julkaisuista ( PMC4498279):
"Ihmiset kohonnut taso verensokeritasot, ei-diabeetikoilla on riski sairastua kliiniseen tyypin 2 diabetekseen, niin kutsuttuun "esidiabetekseen". Termi prediabetes yleensä sovelletaan rajataso paastoplasman glukoositaso (heikentynyt paastoglukoositaso) ja/tai veriplasman glukoositasoon, luovutettu 2 tuntia suun kautta annetun glukoosinsietotestin jälkeen 75 g:lla. sokeri (heikentynyt glukoosinsieto). Yhdysvalloissa jopa glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) ylärajatasoa on alettu pitää esidiabeteksena.
Prediabeteksista kärsivillä on lisääntynyt mikrovaskulaaristen vaurioiden ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden riski. samanlainen kuin diabeteksen pitkäaikaiset komplikaatiot. Vähentyneen insuliiniherkkyyden ja β-solujen toiminnan tuhoutumisen pysäyttäminen tai pysäyttäminen on avain tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn.Monia painonpudotustoimenpiteitä on kehitetty: lääkehoito (metformiini, tiatsolidiinidionit, akarboosi, perusinsuliini-injektiot ja painonpudotuslääkkeet) ja bariatrinen leikkaus. Näillä toimenpiteillä pyritään vähentämään riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen ihmisillä, joilla on esidiabetes, vaikka positiivisia tuloksia ei aina saavuteta.
Metformiini tehostaa insuliinin toimintaa maksassa ja luustolihaksissa ja sen tehokkuus diabeteksen puhkeamisen viivyttämisessä tai ehkäisemisessä on osoitettu useissa suurissa, hyvin suunnitelluissa, satunnaistetuissa tutkimuksissa,
mukaan lukien diabeteksen ehkäisyohjelmat. vuosikymmeniä kliininen sovellus näytti että Metformiini on yleensä hyvin siedetty ja turvallinen."
Voidaanko metformiinia ottaa painonpudotukseen? Tutkimustulokset
Tutkimusten mukaan metformiini voi auttaa joitain ihmisiä laihtumaan. Kuitenkin, ei ole vieläkään selvää, kuinka metformiini johtaa painonpudotukseen.
Yksi teoria on, että metformiini vähentää ruokahalua, mikä johtaa painonpudotukseen. Huolimatta siitä, että metformiini auttaa laihtumaan, tätä lääkettä ei ole tarkoitettu suoraan tähän tarkoitukseen.
Mukaan satunnaistettu pitkäaikainen tutkimus(cm: PubMed, PMCID: PMC3308305), metformiinin käytöstä johtuva laihtuminen tapahtuu vähitellen yhden tai kahden vuoden aikana. Myös pudonneiden kilojen määrä vaihtelee henkilöittäin ja liittyy moniin muihin tekijöihin - kehon rakenteeseen, päivittäin kulutettujen kalorien määrään, elämäntapaan. Tutkimustulosten mukaan koehenkilöt laihtuivat keskimäärin 1,8 - 3,1 kg kahden tai useamman vuoden metformiinin käytön jälkeen. Verrattuna muihin laihdutusmenetelmiin (vähähiilihydraattiset ruokavaliot, korkea fyysinen aktiivisuus, paasto) tämä on enemmän kuin vaatimaton tulos.
Lääkkeen harkitsematon käyttö huomioimatta muita terveellisten elämäntapojen näkökohtia ei johda painonpudotukseen. Ihmiset, jotka syövät terveellistä ruokavaliota ja harjoittelevat metformiinin käytön aikana, laihtuvat yleensä enemmän. Tämä johtuu siitä, että metformiini lisää nopeutta, jolla kalorit poltetaan harjoituksen aikana. Jos et harjoittele, et todennäköisesti saa tätä hyötyä.
Onko metformiinia annettu lapsille?
Yli 10-vuotiaiden lasten ja nuorten metformiinin saaminen on hyväksyttävää - tämä on todistettu useilla kliinisillä tutkimuksilla. Ne eivät paljastaneet erityisiä lapsen kehitykseen liittyviä sivuvaikutuksia, mutta hoito tulee suorittaa lääkärin valvonnassa.
johtopäätöksiä
- Metformiini vähentää glukoosin tuotantoa maksassa (glukoneogeneesiä) ja lisää kehon kudosten herkkyyttä insuliinille.
- Huolimatta lääkkeen korkeasta markkinoitavuudesta maailmassa, sen vaikutusmekanismia ei täysin tunneta, ja monet tutkimukset ovat ristiriidassa keskenään.
- Metformiinin ottaminen yli 10 prosentissa tapauksista aiheuttaa ongelmia suolistossa. Tämän ongelman ratkaisemiseksi kehitettiin pitkävaikutteinen metformiini (alkuperäinen - Glucophage Long), joka hidastaa vaikuttavan aineen imeytymistä ja tekee sen vaikutuksesta vatsaan hellävaraisemman.
- Metformiinia ei pidä ottaa vakavan maksasairauden ( krooninen hepatiitti, kirroosi) ja munuaiset (krooninen munuaisten vajaatoiminta, akuutti nefriitti).
- Yhdessä alkoholin kanssa metformiini voi aiheuttaa tappavan maitohappoasidoosin, joten sen vieminen alkoholisteille ja suuria alkoholiannoksia käytettäessä on ehdottomasti kielletty.
- Metformiinin pitkäaikainen käyttö aiheuttaa B12-vitamiinin puutetta, joten tämän vitamiinin lisäravinteet on suositeltavaa ottaa.
- Metformiinia ei suositella raskauden ja raskausdiabeteksen sekä imetyksen aikana, koska. se siirtyy maitoon.
- Metformiini ei ole maaginen pilleri» painonpudotukseen. Paras tapa laihtua on noudattaa terveellistä ruokavaliota (mukaan lukien hiilihydraattirajoitukset) ja fyysistä aktiivisuutta.
Lähteet:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Pitkävaikutteiset metformiinianalogit // Hoitava lääkäri. 2012. №3.
- Aiheuttaako metformiini maitohappoasidoosia? / Cochrane systemaattinen katsaus: pääsäännökset // Lääketieteen ja farmasian uutisia. 2011. Nro 11-12.
- Metformiiniin liittyvä pitkäaikainen turvallisuus, siedettävyys ja painonpudotus diabeteksen ehkäisyohjelman tulostutkimuksessa // Diabetes Care. 2012 huhtikuu; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Vuodesta 2005 lähtien metformiini on ollut ensimmäisen linjan farmakologinen interventio tyypin 2 diabeteksessa (DM 2) Kansainvälisen diabetesliiton (IDF) suositusten mukaan, vuodesta 2006 lähtien - ensilinjan lääke tyypin 2 diabeteksen (DM 2) hoidossa. 2 diabeteksen amerikkalaisten ja eurooppalaisten diabetologiyhdistysten (ADA ja EASD) suositusten puitteissa. Vuodesta 2007 lähtien metformiini on ollut ADA-suositusten ainoa lääke tyypin 2 diabeteksen lääketieteellisessä ehkäisyssä. Mikä on mahdollistanut tämän tunnetun lääkkeen johtavan aseman tyypin 2 diabeteksen ja joidenkin muiden aineenvaihduntasairauksien hoidossa uudella vuosisadalla?
Luomisen historia. Kliinisen käytön ensimmäisistä kokemuksista nykypäivään
Diabetes mellitus ja sen ilmenemismuodot ovat olleet maailman tiedossa muinaisista ajoista lähtien. Siitä lähtien ihmiset alkoivat yrittää käyttää kasveja tämän taudin hoitoon. Nyt on todettu, että yli 400 yrttejä ja johdannaisia kasviperäinen käytetään tätä tarkoitusta varten eri puolilla maapalloa. Joten 1900-luvun ensimmäisellä puoliskolla tiedemiesten huomio kiinnitti kasvi Galega officinalis, rikas guanidiinin lähde, aineen, jolla oli hypoglykeemistä vaikutusta, mutta joka oli myrkyllinen eikä siksi löytynyt enempää käyttöä. Tämä auttoi kuitenkin G. Tanretia 1900-luvun alussa eristämään guanidiinin kaltaisen alkaloidin, joka vuonna 1927 kaneissa ja koirilla tehdyssä tutkimuksessa osoitti merkittävän hypoglykeemisen vaikutuksen, mutta kapea terapeuttinen alue. Samanlaisia tietoja havaittiin tutkittaessa aineen käyttöä ihmisillä. Tämä toimi guanidiinijohdannaisten lisäetsinnänä ja -tutkimuksena. Yksi näistä oli dekametyylidiguanidi, joka tunnetaan nimellä Sintalin A, lääke, jota käytettiin jopa lääketieteellisessä käytännössä jonkin aikaa, mutta sillä oli tutkijoiden havaintojen mukaan moniselitteinen kliininen vaikutus - alensi joillain potilailla glykemiaa ilman vaikutusta toisilla. . Fenyylietyylibiguanidi (fenformiini), kehitettiin Yhdysvalloissa 1950-luvulla. XX vuosisadalla, ei ole löydetty laajaa sovellusta siihen liittyvän maitohappoasidoosin suuren esiintyvyyden vuoksi. Dimetyylibiguanidin eli metformiinin syntetisoivat ensimmäisen kerran vuonna 1922 Werner ja Bell Dublinissa, sitä tutkittiin yksityiskohtaisesti kemiallisesta näkökulmasta vuonna 1929, ja se arvioitiin Sternin tutkimuksissa vuonna 1957 potentiaalisesti lupaavana hypoglykeemisenä lääkkeenä, jolla on alhainen toksisuus potilaille, joilla on hyperglykemia ja laaja terapeuttinen valikoima. Vuodesta 1957 lähtien metformiini (Glucophage) on siis ollut nopeassa "uran kasvussa", joka on tällä hetkellä johtavassa asemassa tyypin 2 diabeteksen hoidon ja ehkäisyn aloittamisessa sekä merkittävällä panoksella muiden lääketieteen tärkeiden ongelmien ratkaisemisessa. .
Lyhyesti tarkasteltavan ongelman merkittävyyttä tarkasteltaessa toteamme, että IDF:n arvioiden mukaan vuoteen 2025 mennessä diabetespotilaiden määrä saavuttaa kauhistuttavan 400 miljoonan ihmisen rajan. Kuten edellä todettiin, American Diabetes Associationin ja European Diabetes Associationin suositukset määrittelevät metformiinin lääkkeeksi, joka määrätään välittömästi tyypin 2 diabeteksen diagnoosin jälkeen, samanaikaisesti elämäntapamuutosten ja ruokavalion kanssa. Tämä on hämmästyttävää, mutta useat tekijät mahdollistavat tällaisten kategoristen suositusten antamisen: parempi ymmärrys lääkkeen vaikutusmekanismista (joka tuli ajan myötä), sen suhteellinen turvallisuus jopa käytettäessä suuria annoksia erilaisissa kliinisissä tilanteissa, metformiini on tehokas diabeteksen hoidossa (mukaan lukien lapset ja nuoret). ) ja sen ja haitallisten sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä, ovat suhteellisen edullisia käyttää. Yritetään ymmärtää yllä oleva järjestyksessä.
Metformiinin vaikutusmekanismit ja kliininen teho
Metformiinin pääasiallinen vaikutusmekanismi on maksan glukoosituotannon väheneminen, mikä useiden tutkimusten mukaan korreloi glykemian laskun kanssa. Metformiinilla on rooli insuliinin perifeeristen vaikutusten parantamisessa, glukoneogeneesin ja vapaiden rasvahappojen hapettumisen vähentämisessä maksassa, glukoosiaineenvaihdunnan anaerobisen reitin aktiivisuuden lisäämisessä laktaatin muodostumisen myötä ja lipolyysin estämisessä. Useat in vivo ja in vitro tehdyt tutkimukset paljastivat metformiinin aktivoivan vaikutuksen soluentsyymiin AMP-kinaasiin, jolla on rooli glukoosin siirtämisessä kalvon läpi GLUT4:n toimesta ja vapaiden rasvahappojen hapettumisessa. On todennäköistä, että glykeemisen profiilin paraneminen tällä lääkkeellä hoidon aikana liittyy myös sen vaikutusmekanismin samanlaisiin solunäkökohtiin. Lisäksi dimetyylibiguanidi on osoittanut kykynsä vähentää solukalvon jäykkyyttä, jota havaitaan usein diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ja joka voi myötävaikuttaa sen komplikaatioiden kehittymiseen.
Lähestyessämme kysymystä metformiinin tehokkuudesta mainitsemme, että Englannissa, Saksassa ja Ranskassa tehtiin lukuisia tämän lääkkeen kokeita 1990-luvulla. . Campbell et al.:n meta-analyysi satunnaistetuista tutkimuksista, joissa verrattiin sulfonyyliurealääkkeitä metformiiniin. paljasti niiden vastaavan antihyperglykeemisen tehon. Samaan aikaan Yhdysvalloissa tehtiin myös tutkimuksia, joista yhdessä, kun verrattiin lumelääkettä ja metformiinia 289 tyypin 2 diabetesta ja lihavuutta sairastavan potilaan populaatiossa, jälkimmäisellä hoidon aikana havaittiin HbA 1 -arvon lasku. C 1,4 % paljastui 29 viikon ajan. (R< 0,001). Еще одним ярким доказательством эффективности терапии диметил бигуанидом являются результаты исследований UKPDS 34 . Отметим, тем не менее, что прогрессирование со временем сахарного диабета требует коррекции подходов к его лечению. Тем актуальнее становится нахождение таких путей лечения, которые, улучшая гликемический контроль, важнейший маркер профилактики микроваскулярных осложнений, не будут значительно сказываться на качестве жизни пациентов и их приверженности к терапии. Здесь же важно отметить полиморбидность, распространенную среди указанного контингента, требующую назначения целого ряда лекарственных средств. Тем интересней с данных позиций дозозависимый эффект метформина, доказанный в ряде рандомизированных контролируемых исследований , демонстрирующий различную эффективность доз от 500 до 3000 мг/сутки и свидетельствующий о возможности увеличивать в определенном диапазоне суточную дозировку препарата при необходимости ужесточить гликемический контроль, сохранив при этом приверженность к терапии и избежав полипрагмазии. Так, по результатам упомянутых выше клинических испытаний, среднеэффективной дозой в США считается 2000 мг, в Европе — 3000 мг метформина в сутки. Частота возникающих побочных эффектов, в том числе гастроэнтерологических, также имеет дозозависимый характер, которая, согласно данным исследования Garber A. G. et al. , выше в диапазоне от 1000 до 2000 мг препарата в сутки, однако для предотвращения их появления бывает достаточно медленной титрации дозы метформина. Немаловажной является возможность сочетания рассматриваемого препарата с другими пероральными сахароснижающими средствами (ПСС) или инсулином без потери его сахароснижающей эффективности. Так, монотерапия ПСС снижает HbA1C на 1-1,5%, а комбинированное назначение метформина и препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) у пациентов, субкомпенсированных на фоне диеты и физических нагрузок, позволяет вдвое увеличить эффективность лечения (снижение уровня HbA 1 C на 1,5-2,2% от исходного) . Сочетание метформина с любым другим классом ПСС — тиазолидиндионами, препаратами глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидил пептидазы-4, инсулинотерапией, препаратами для снижения массы тела (орлистат, сибутрамин, римонабант) и коррекции сердечно-сосудистых нарушений не влияет на переносимость и безопасность комбинированной терапии в целом . Это, а также ряд факторов, которые мы рассмотрим ниже, дает возможность использовать данный препарат как препарат 1-й линии в лечении пациентов с СД 2, которые часто, в силу полиморбидности, нуждаются в назначении нескольких разнонаправленно действующих лекарственных средств.
Liikalihavuudelle, erityisesti vatsan lihavuudelle, on ominaista insuliiniresistenssi ja se liittyy läheisesti metabolisen oireyhtymän komponentteihin. Liikalihavuus lisää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Suurin osa tyypin 2 diabeetikoista on jo ylipainoisia tai lihavia. Lukuisat tutkimukset, joissa arvioidaan metformiinin vaikutusta kehon painoon, osoittavat erilaisia tuloksia - sen merkittävästä laskusta tämän hoidon taustalla vaikutuksen puuttumiseen. Tässä suhteessa Saenz A. et al.:n Cochrane-katsauksen tiedot. , joka sisälsi kliiniset tutkimukset, jotka kestivät vähintään 12 viikkoa, ja aikaisempi meta-analyysi 9 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta Johansen K. . Molemmissa tapauksissa tulokset osoittavat, että metformiinilla ei ole vaikutusta ruumiinpainoon verrattuna lumelääkkeeseen ja ruokavalioon. Edellä mainitun Saenz A. et al:n katsauksen sekä Campbel I. W. et ai.:n pienen meta-analyysin mukaan. Metformiini- ja sulfonyyliurealääkkeiden vertailu samoista näkökohdista osoittaa edellisen selkeät edut, ts. sen neutraalin vaikutuksen, jos ruumiinpaino lisääntyy SCM-hoidon aikana. Tiedetään hyvin ja useiden kliinisten tutkimusten tulokset vahvistavat, että tiatsolidiinidionien ryhmän lääkkeen määrääminen ja insuliinihoito edistävät kehon painon nousua. Metformiinin lisääminen insuliinihoitoon voi vähentää tätä Negatiivinen vaikutus painoon, sekä parantaa glykeeminen profiili vähentää insuliinin päivittäistä annosta ja hypoglykeemisten reaktioiden esiintymistiheyttä, kuten Yki-Jarvinen ym. ovat osoittaneet. kliinisessä, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa.
Täydentävät (ei-antihyperglykeemiset vaikutukset)
Pysähdytään lyhyesti metformiinin lipidiprofiiliin vaikuttavan vaikutuksen määrittämiseen. Tässä on kahden satunnaistetun, kaksoissokkoutetun monikeskustutkimuksen tulokset. Ensimmäisessä, johon kuului 289 liikalihavaa potilasta, jotka saivat osakompensaatiota ruokavaliohoidolla, metformiinin 2550 mg/vrk vaikutusta 29 viikon ajan verrattiin lumelääkkeeseen. Testin tulosten mukaan kokonaiskolesterolin (CH) ja matalatiheyksisen lipoproteiinikolesterolin (LDL-C) pitoisuuksissa havaittiin merkittävä lasku (p = 0,019 ja p = 0,001). Toisessa verrattiin kolmea hoito-ohjelmaa - metformiinimonoterapiaa 2550 mg/vrk, glibenklamidimonoterapiaa 20 mg/vrk ja molempien lääkkeiden yhdistelmää, satunnaistettujen potilaiden määrä oli 632. Tulokset paljastivat lipidiprofiiliparametrien merkittävän paranemisen (kokonaiskolesterolin lasku). , LDL-C, triglyseridit; kaikissa tapauksissa s< 0,01) в группах монотерапии метформином и комбинации двух препаратов. Метаанализ 41 рандомизированного контролируемого исследования еще раз подтверждает вышеперечисленные данные.
Metformiinin positiivinen vaikutus lipidiprofiiliin on epäilemättä sen lisäetu, mutta se ei pysty täysin selittämään sen ainutlaatuisia sydäntä suojaavia ominaisuuksia, jotka tunnistettiin ensimmäisen kerran suurimmassa UKPDS 34 -tutkimuksessa, josta tuli lääkkeen elämää muuttava tutkimus. Emme viivy diabeteksen mikrovaskulaarisista komplikaatioista saatuihin tietoihin, jotka liittyvät tiukasti glykoituneen hemoglobiinin tasoon. Mielenkiintoisempaa on, että metformiinin käyttö ruokavaliohoitoon verrattuna liittyi 32 %:n (p = 0,0023) pienenemiseen minkä tahansa diabetekseen liittyvien päätepisteiden riskissä, 39 %:n laskuun sydäninfarktissa (p = 0,01) ja kaikista syistä johtuviin kuolemiin. 35 % (p = 0,011) ja diabetekseen liittyvistä syistä johtuvia kuolemia 42 % (p = 0,017). PSM:llä tai insuliinihoidolla hoidetussa ryhmässä ei havaittu merkittäviä muutoksia missään näistä tärkeimmistä päätepisteistä. Esimerkiksi intensiivinen glykeeminen hallinta tässä ryhmässä vähensi sydäninfarktin riskiä vain 16 % (p = 0,052). Kuten tiedetään, UKPDS 33 ja 34 sisälsivät potilaat, joilla oli äskettäin diagnosoitu diabetes mellitus ja jotka eivät olleet äitiyslomalla sydän- ja verisuonisairauksien vuoksi (sydäninfarkti anamneesissa oli aluksi vain 1 %). Tässä suhteessa tutkimuksen tulokset itse asiassa edustivat tuloksia ensisijainen ehkäisy kardiovaskulaariset komplikaatiot. Tiedot seuraavista kliinisistä tutkimuksista, joihin osallistui henkilöitä, joilla oli aiemmin sydän- ja verisuonitauti, ovat kuitenkin tärkeitä. Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa PRESTO-tutkimuksessa, jonka suunnittelussa emme anna itsellemme käsitellä yksityiskohtaisesti ja jossa tutkittiin uudelleen ahtaumien esiintymistiheyttä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joille tehtiin sepelvaltimoiden okklusiivisen ateroskleroosin vuoksi sepelvaltimon angioplastia. ja myös kaikkien kliinisten tapahtumien riskin merkittävä vähentyminen - 28 % (p = 0,005), sydäninfarktin riski 69 % (p = 0,002), kaikista syistä johtuva kuolema 61 % (p = 0,007), samaan aikaan sepelvaltimotaudin (CAD) etenemisestä johtuva välttämättömien revaskularisaatioiden tiheyden lasku ei saavuttanut tilastollista merkitystä. Toisessa tutkimuksessa (23), jossa tutkittiin metformiinin vaikutusta uusiutuvan sydäninfarktin riskiin, sen havaittiin pienenevän 82 % (p = 0,003) muihin ryhmiin verrattuna. Näin ollen vaikka tiukka glykeeminen hallinta on kriittinen tekijä kliinisten tulosten määrittämisessä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla yleensä, dimetyylibiguanidin merkittävää osuutta kardiovaskulaaristen päätepisteiden parantamisessa ei voida selittää pelkästään hiilihydraattiaineenvaihdunnan ja muiden klassisten muunnettavien kardiovaskulaaristen riskitekijöiden vaikutuksella. kuten dyslipidemia, liikalihavuus tai verenpainetauti. Ilmeisesti metformiinilla on omat ylimääräiset sydäntä suojaavat toimintamekanisminsa, joita ovat endoteelin toiminnan parantaminen, vaikutus hemostaasiin, oksidatiivinen stressi, proteiinien glykosylaatio ja muut soluprosessit, jotka ovat ateroskleroosin etenemisen taustalla. Tämän alan lisätutkimukset tarjoavat entistä paremman käsityksen tämän lääkkeen ainutlaatuisesta vaikutusmekanismista.
Turvallisuus. maitohappoasidoosi
Lukuisat tiedot osoittavat, että metformiinihoidon aikana maitohappoasidoosin kehittymisriski on alhainen verrattuna muihin bigunideihin, vaikka metformiini aiheuttaa joskus lievää veren laktaattipitoisuuden nousua. Tämä johtuu lääkemolekyylin fysikaalis-kemiallisista ominaisuuksista, sen kyvystä olla vuorovaikutuksessa solukalvon kanssa ja sen aineenvaihdunnan ominaisuuksista. Näin ollen tämän komplikaation kehittymisen riski on käytännössä minimaalinen, jos noudatetaan tarkasti näitä olemassa olevia vasta-aiheita koskevia suosituksia, erityisesti niitä, jotka liittyvät munuaisten vajaatoimintaan ja tiloihin, joihin liittyy hypoksia.
Metformiini tyypin 2 diabeteksen hoidon ulkopuolella
DM 2 -taudin ehkäisyn sosiaalinen ja taloudellinen merkitys sen pahenevan pandemian aikakaudella on kiistaton. Elämäntapamuutokset, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi useissa keskeisissä kliinisissä tutkimuksissa (DPP, IDPP, STOPP-NIDDM), eivät valitettavasti riitä potilaiden alhaisen hoitoon sitoutumisen vuoksi. Näin ollen huumemahdollisuudet tämän tavoitteen saavuttamiseksi tulevat merkityksellisiksi. Metformiini ei ole huonompi kuin sen asema tällä alueella. DPP-tutkimus osoitti 58 prosentin pienenemisen riskissä sairastua tyypin 2 diabetekseen (s< 0,001) при изменении образа жизни и на 31% (р < 0,001) на фоне терапии метформином в дозе 1700 мг/сутки по сравнению с плацебо. Наиболее эффективным препарат оказался у молодых пациентов со значительно выраженным ожирением и нарушениями гликемии. В рандомизированном популяционном исследовании IDPP метформин продемонстрировал снижение вероятности развития СД 2 типа равнозначно на 30% в обеих группах, вне зависимости от модификации образа жизни, по сравнению с плацебо. В настоящий момент растет доказательная база в отношении препаратов, способных применяться для профилактики СД 2 типа, таких как Актос, Римонабант. По результатам уже имеющихся данных консенсус Международной и Американской диабетологических ассоциаций предложил использовать метформин на этапе нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и/или нарушенной гликемии натощак (НГН) в сочетании с изменением образа жизни .
Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS) on ongelma 5-10 %:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista ja yksi yleisimmistä hedelmättömyyden syistä. Lisäksi PCOS liittyy vakavasta insuliiniresistenssistä johtuvaan sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riskiin. Kliinisten tutkimusten tulokset vaihtelevat suuresti, minkä yhteydessä käännymme kahteen Cochrane-katsaukseen. Näiden arvostelujen tiedot osoittavat, että kun metformiinia käytetään tässä potilasryhmässä, veren seerumin testosteronin, androsteenidionin, dihydroepiandrosteronisulfaatin taso laskee lumelääkkeeseen verrattuna, ja metformiinin yhdistelmä klomifeenin kanssa lisää ovulaation todennäköisyyttä. 4 kertaa suurella tilastollisella merkitsevyydellä (s< 0,00001). В настоящее время диметил бигуанид не входит в международные стандарты оказания sairaanhoito Tässä taudissa yhä riittämättömän ja epäselvän näyttöpohjan vuoksi useiden kliinisten tutkimusten vakuuttavat tulokset ovat kuitenkin johtaneet siihen, että joissakin Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa on viime vuosina ollut omat suosituksensa lääkemääräystä varten. metformiinia PCOS-potilaille, erityisesti naisille, joilla on liikalihavuus ja insuliiniresistenssin kliinisiä ilmentymiä.
Yksi yleisimmistä tällä hetkellä insuliiniresistenssiin ja siihen liittyvään kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riskiin liittyvistä patologisista tiloista on alkoholiton steatohepatoosi. Cochranen analyysi kolmesta tutkimuksesta metformiinin hoidossa sairauden hoidossa paljasti lääkkeen kyvyn vaikuttaa normalisoitumiseen (todennäköisyystaso 7,75, 95 % CI 2,37-25,35; p = 0,0007) ja jopa transaminaasitasojen laskuun (todennäköisyystaso 19,70, 95 % CI 7,09 - 31,31, p = 0,0002). Toisessa tutkimuksessa painoindeksin, plasman insuliini- ja C-peptidipitoisuuksien, insuliiniresistenssin merkittävä lasku havaittiin kuuden kuukauden hoidon aikana, ja tutkimuksen loppuun mennessä alaniini- (ALT) ja asparagiini (AST) tasot normalisoituivat. aminotransferaasit havaittiin 59 %:lla ja 75 %:lla potilaista metformiinin käytön taustalla verrattuna lumelääkkeeseen. Tietojen puute kliinisesti merkittävistä tuloksista (sydän- ja verisuonisairauksista ja kuolleisuudesta) heikentää hieman vaikutelmaa esitetyistä tuloksista. Ei ole epäilystäkään siitä, että lisätutkimusta tällä alalla tarvitaan.
Metformiinin käyttö lapsilla ja nuorilla
Kun puhutaan tyypin 2 diabeteksen valtavasta leviämisestä maailmassa, emme saa unohtaa, että lapsuuden ja teini-iässä. Yhdysvalloissa tuoreiden tietojen mukaan noin 0,2-0,4 % 12-19-vuotiaista nuorista kärsii tyypin 2 diabeteksesta. Ilmeisesti tässä henkilöryhmässä hiilihydraattiaineenvaihdunnan normalisointi tulisi suorittaa mahdollisimman pian, jotta voidaan vähentää taudin myöhäisten komplikaatioiden kehittymisen todennäköisyyttä jopa nuorella iällä. Lisäksi yksi epäsuotuisa tekijä, joka edistää tyypin 2 diabeteksen kehittymistä lapsilla ja nuorilla klassisten diabeteksen (paljon kaloripitoisuuden, liikalihavuuden, alhainen fyysinen aktiivisuus, geneettiset tekijät jne.) ohella, on fysiologinen (murrosikä) itse insuliiniresistenssi. Ja tässä tilanteessa metformiini on löytänyt sovelluksensa - vähentää insuliiniresistenssiä ja siten vaikuttaa patogeneesin keskeisiin linkkeihin, lääke oli tehokas taudin hoidossa tässä potilasryhmässä. Tällä hetkellä lääkettä suositellaan käytettäväksi nuorille ja yli 10-vuotiaille lapsille, joilla on tyypin 2 diabetes Euroopassa ja Yhdysvalloissa monoterapiana tai yhdessä insuliinin kanssa; suurin annos on 2000 mg/vrk.
Ottaen huomioon, että metformiinilla on kyky parantaa insuliinin vaikutusta ääreiskudoksissa, on ehdotettu, että tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla voidaan odottaa paranevan glukoositasapainon, kun lääke yhdistetään insuliinihoitoon. Muutamissa tutkimuksissa on todellakin havaittu, että metformiinin käyttö mahdollistaa HbA 1 C -tason laskun lumelääkkeeseen verrattuna. Joten dimetyylibiguanidi yritti ottaa itselleen vielä yhden, näyttäisi olevan täysin mahdotonta hyväksyä.
Johtopäätös
Tämän aiheen lopussa lainaan G. Bigerin kirjoittamaa aforismia: ”Helppoa saavutettavat voitot ovat vähän arvokkaita. Vain ne heistä voivat olla ylpeitä, jotka ovat itsepäisen taistelun tulosta. Ehkä kaikkia metformiinin voittoja ei voida kutsua "onnen kädeksi". Yli 50 vuotta kestäneiden loputtomien kliinisten tutkimusten sarjan voitettuaan hän vahvisti vähitellen asemaansa ja löysi yhä enemmän uusia sovelluksia. Harvat lääketieteen lääkkeet ovat yhtä tunnettuja monipuolisesta kliinisestä tehostaan ja turvallisuudestaan kuin metformiini. Nyt, kun käytän käytännössä tämän todella poikkeuksellisen lääkkeen tutkimiseen liittyvän monien vuosien tieteellisen työn hedelmiä, haluaisin uskoa, että meidän on vielä löydettävä täysin uusia, ainutlaatuisia mahdollisuuksia metformiinin käyttöön lääketieteessä.
Kirjallisuuteen liittyvissä tiedusteluissa ota yhteyttä toimittajaan.
A. L. Terekhova
A. V. Zilov, lääketieteen kandidaatti
MMA nimetty I.M. Sechenovin mukaan, Moskova
Metformiini(Englanti) metformiini) on biguanidiluokan hypoglykeeminen (hyperglykeeminen) lääke tyypin 2 diabeteksen hoitoon, erityisesti ylipainoisilla potilailla, sekä liikalihavuuden hoitoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.
Metformiini - kemiallinen yhdiste
Metformiini kemiallisena aineena on N,N-dimetyyli-imididikarboimidiamidi. Metformiinin empiirinen kaava on C4H11N5. Molekyylipaino 129,164 g/mol. Metformiini - lääkettä
Metformiini on lääkkeen kansainvälinen yleisnimi (INN). Farmakologisen indeksin mukaan metformiini kuuluu ryhmään "hypoglykeemiset synteettiset ja muut aineet". ATC:n mukaan metformiini kuuluu ryhmään "A10-lääkkeet diabeteksen hoitoon" ja sen koodi on A10BA02.Metformiinia käytetään osana erilaisia yhdistettyjä hypoglykeemisiä lääkkeitä suun kautta. Useille yhdistelmille on määritetty erilliset ATX-koodit: 
Metformiinin käyttöaiheet
Metformiini on tarkoitettu diabeteksen hoitoon (mukaan lukien yhdistettynä liikalihavuuteen):- ei-insuliiniriippuvainen (tyyppi 2), mukaan lukien potilaat, jotka ovat ylipainoisia ja jotka eivät reagoi hoitoon ruokavaliomuutosten vuoksi
- insuliinista riippuvainen (tyyppi 1) insuliinin lisänä estämään liikalihavuuden lisääntymistä
*Farmakologinen hoito tyypin 2 diabetekselle: tiivistelmä 2017 American Diabetes Associationin lääketieteellisen hoidon standardeista diabeteksessa // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Metformiinin käyttöaiheet liikalihavuuden hoidossa
Maailman gastroenterologinen järjestö sisällyttää metformiinin niiden lääkkeiden luetteloon, joita käytetään liikalihavuuden hoidossa potilailla, joiden painoindeksi on vähintään 27 kg/m 2 (WGO. Lihavuus. Käytännön suosituksia):- liikalihavia ja diabetesta sairastavia potilaita
- naiset, joilla on lihavia ja monirakkulaisia munasarjoja
- ylipainoiset potilaat, jotka saavat psykoosilääkkeitä, mikä johtaa insuliiniresistenssiin
Metformiinin järjestys ja annos
Metformiini otetaan suun kautta aterian aikana tai sen jälkeen useita kertoja päivässä. Annos valitaan riippuen veren glukoosipitoisuudesta ja ottaen huomioon, saako potilas insuliinia vai ei.
Jos potilas ei saa insuliinia, aloitusannoksena otetaan 500 mg metformiinia 3 kertaa vuorokaudessa tai 1 g 2 kertaa päivässä ensimmäisten 3 päivän ajan. Seuraavat 10 päivää - 1 g metformiinia 3 kertaa päivässä. Lisäksi annos määrätään veren ja virtsan glukoositason perusteella. Ylläpitoannos on 100-200 mg päivässä. Metformiinin sivuvaikutukset
Metformiinihoidon sivuvaikutukset: metallin maku suussa, ruokahaluttomuus, ripuli, pahoinvointi, oksentelu, ilmavaivat, vatsakipu, väheneminen ruoan kanssa otettuna, ihottuma, ihottuma, maitohappoasidoosi (harvoin).Metformiini on vaarallinen potilaille, joilla on korkeatasoinen kreatiniini
Metformiinia suositellaan ensisijaiseksi hoitomuodoksi potilaille, joilla on tyypin 2 diabetes. Se on kuitenkin vasta-aiheinen potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt maitohappoasidoosin mahdollisen riskin vuoksi. Metformiinia tulee käyttää varoen hoidettaessa potilaita, joilla on lievä tai kohtalainen krooninen munuaissairaus. Metformiiniin potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes ja seerumin kreatiniinipitoisuus yli 530 µmol/l, liittyy merkittävästi lisääntynyt kuolleisuusriski mistä tahansa syystä verrattuna kuolleisuusriskiin potilailla, jotka eivät käytä metformiinia (Hung SC, Chang YK, Liu JS, et al. Metformiinin käyttö ja kuolleisuus potilailla, joilla on edennyt krooninen munuaissairaus: kansallinen, retrospektiivinen, havainnollinen, kohorttitutkimus Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Metformiinin käyttöön liittyvät lääketieteelliset ammattijulkaisut
- Polunina T.E. Ruoansulatuskanavan patologia diabetes mellituksessa // Tehokas farmakoterapia. Gastroenterologia. 2011. Nro 5. s. 36–42.