S1-selkärangan puristus ilmenee. Mikä on vaara selkärangan tyrän paineesta hermolle ja kuinka auttaa itseäsi, jos se tapahtuu

Oirekompleksi, joka muodostuu selkäytimen juuren leesioista, etiologialtaan erilainen ja ilmenee ärsytysoireina (kipu, lihasjännitys, antalginen asento, parestesia) ja menetys (pareesi, alentunut herkkyys, lihasten hypotrofia, hyporefleksia, trofia) häiriöt). Radikulaarinen oireyhtymä diagnosoidaan kliinisesti, sen syy selvitetään selkärangan röntgen-, CT- tai MRI-tuloksista. Hoito on usein konservatiivista, indikaatioiden mukaan tehdään juuripuristustekijän kirurginen poisto.

Yleistä tietoa

Radikulaarinen oireyhtymä on yleinen vertebrogeeninen oireyhtymä, jolla on vaihteleva etiologia. Aikaisemmin radikulaarisen oireyhtymän yhteydessä käytettiin termiä "radikuliitti" - juuren tulehdus. Se ei kuitenkaan ole täysin totta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että juuressa oleva tulehdusprosessi puuttuu usein, sen tappiolle on refleksi- ja puristusmekanismit. Tältä osin kliinisessä käytännössä alettiin käyttää termiä "radikulopatia" - juurivaurio. Yleisin radikulaarinen oireyhtymä havaitaan lumbosakraalisessa selkärangassa, ja se liittyy 5. lannerangan (L5) ja 1. ristinikaman (S1) vaurioihin. Harvempi on kohdunkaulan radikulopatia, vielä harvemmin rintakehä. Huippu ilmaantuvuus on keski-ikäluokassa - 40 - 60 vuotta. Nykyaikaisen neurologian ja vertebrologian tehtävänä on juurien puristumista aiheuttavan tekijän oikea-aikainen tunnistaminen ja eliminoiminen, koska pitkittynyt kompressio aiheuttaa juuressa rappeuttavia prosesseja ja jatkuvia vammauttavia neurologisia toimintahäiriöitä.

Syitä

Ihmisen selkärangan molemmilla puolilla on 31 paria selkäydinhermoja, jotka ovat peräisin selkärangan juurista. Jokainen selkäytimen (aivo-selkäydin) juuri muodostuu taka- (aisti-) ja anteriorisista (motorisista) haaroista, jotka tulevat esiin selkäytimestä. Se poistuu selkäytimestä nikamien välisen aukon kautta. Tämä on kapein paikka, jossa juuripuristus tapahtuu useimmiten. Radikulaarinen oireyhtymä voi johtua sekä itse juuren primaarisesta mekaanisesta puristumisesta että sen toissijaisesta puristumisesta, joka johtuu turvotuksesta, joka kehittyy radikulaaristen suonien puristumisen seurauksena. Radikulaaristen verisuonten puristumisesta ja turvotuksen aikana ilmenevästä mikroverenkierrosta tulee puolestaan ​​​​lisätekijöitä juuren tappiolle.

Yleisin radikulaarisyndroomaa aiheuttava syy on selkärangan osteokondroosi. Välilevyn korkeuden lasku pienentää nikamien välisen aukon halkaisijaa ja luo edellytykset niiden läpi kulkevien juurien vaurioitumiselle. Lisäksi nikamien välinen tyrä, joka muodostuu osteokondroosin komplikaationa, voi olla puristustekijä. Radikulaarinen oireyhtymä on mahdollinen, kun juurta puristavat spondyloosin aikana muodostuneet osteofyytit tai spondyloartroosin aiheuttamat fasettinivelen osat ovat muuttuneet.

Selkäydinjuuren traumaattisia vaurioita voidaan havaita spondylolisteesin, selkärangan vammojen ja nikaman subluksaatioiden yhteydessä. Juuren tulehduksellinen leesio on mahdollinen kupan, tuberkuloosin, selkärangan aivokalvontulehduksen, selkärangan osteomyeliitin kanssa. Neoplastisen geneesin juurisyndrooma esiintyy selkäytimen kasvaimissa, selkäytimen juuren neurinoomassa ja nikamien kasvaimissa. Selkärangan epävakaus, joka johtaa nikamien siirtymiseen, voi myös aiheuttaa radikulaarisyndroomaa. Radikulopatian kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat selkärangan liialliset kuormitukset, hormonaaliset häiriöt, liikalihavuus, fyysinen passiivisuus, selkärangan kehityshäiriöt, hypotermia.

Oireet

Radikulaarisen sidromin klinikka koostuu erilaisista oireiden yhdistelmistä, jotka liittyvät selkäytimen juuren ärsytykseen ja sen toimintojen menettämiseen. Ärsytyksen ja menetyksen merkkien vakavuus määräytyy juuren puristusasteen mukaan, yksilölliset ominaisuudet selkärangan juurien sijainti, muoto ja paksuus, juurien väliset nivelsiteet.

Ärsytysoireet sisältää kipu-oireyhtymä, liikehäiriöt, kuten kouristukset tai sidekudoksen nykiminen, aistihäiriöt pistelyn tai ryömimisen muodossa (parestesia), paikallinen lämmön/kylmyyden tunne (dysestesia). Erottuvia piirteitä radikulaarinen kipu on sen polttava, leipova ja ampuva luonne; esiintyminen vain vyöhykkeellä, jota vastaava juuri on hermottanut; leviävät keskustasta reuna-alueille (selkärangan käsivarren tai jalan distaalisiin osiin); vahvistuminen ylikuormituksella, äkillisillä liikkeillä, nauramalla, yskimällä, aivastelulla. Kipuoireyhtymä aiheuttaa lihasten ja nivelsiteiden heijastuskireyttä vaurioituneella alueella, mikä lisää kipua. Jälkimmäisen vähentämiseksi potilaat ottavat säästäväisen asennon, rajoittavat liikkumista sairastuneessa selkärangassa. Lihas-tooniset muutokset ovat selvempiä vaurioituneen juuren puolella, mikä voi johtaa kehon vääristymiseen kohdunkaulan selkärangassa - torticolliksen muodostumiseen, jota seuraa selkärangan kaarevuus.

Menetyksen oireet esiintyy kauaskantoisen juuren vaurion kanssa. Ne ilmenevät juuren hermoimien lihasten heikkoudesta (pareesi), vastaavien jännerefleksien vähenemisestä (hyporefleksia) ja herkkyyden heikkenemisestä juuren hermotusvyöhykkeellä (hypestesia). Ihon aluetta, jonka herkkyydestä yksi juuri on vastuussa, kutsutaan dermatomaksi. Se saa hermotuksen paitsi pääjuuresta, myös osittain ylhäältä ja alhaalta. Siksi jopa yhden juuren merkittävällä puristamisella havaitaan vain hypestesiaa, kun taas polyradikulopatiassa, jossa on useiden lähellä olevien juurien patologia, havaitaan täydellinen anestesia. Ajan myötä sairastuneen juuren hermottamalle alueelle kehittyy trofisia häiriöitä, jotka johtavat lihasten kuihtumiseen, ohenemiseen, lisääntyneeseen haavoittuvuuteen ja ihon huonoon paranemiseen.

Yksittäisten juurien tappion oireet

C1 selkäranka. Kipu on lokalisoitu pään takaosaan, usein huimausta esiintyy kivun taustalla, pahoinvointi on mahdollista. Pää on kallistettu vahingoittuneelle puolelle. Suboccipitaal-lihaksissa on jännitystä ja niiden tunnustuskipua.

C2 selkäranka. Kipu takaraivo- ja parietaalialueella vaurioituneella puolella. Pään käännökset ja taivutukset ovat rajoitettuja. Havaitaan niskakyhmyn ihon hypestesia.

C3 selkäranka. Kipu kattaa pään takaosan, kaulan sivupinnan, rintarauhasen alueen, säteilee kieleen, kiertoradalle, otsaan. Samoilla vyöhykkeillä parestesiat ovat paikallisia ja hypestesiaa havaitaan. Radikulaarinen oireyhtymä sisältää vaikeudet taivuttaa ja venyttää päätä, arkuus paravertebraalisissa pisteissä ja kärjessä olevien pisteiden C3 yläpuolella.

C4 selkäranka. Kipu olkavyössä ja siirtyminen rinnan etupinnalle ulottuen 4. kylkiluun asti. Se leviää pitkin kaulan posterolateraalista pintaa sen keskiosaan 1/3. Patologisten impulssien refleksivälitys phrenic hermolle voi johtaa hikkaukseen, fonaatiohäiriöön.

C5 selkäranka. Tämän lokalisoinnin radikulaarinen oireyhtymä ilmenee kipuna olkavyössä ja olkapään sivupinnalla, jossa havaitaan myös aistihäiriöitä. Olkapään sieppaus on heikentynyt, hartialihaksen hypotrofiaa havaitaan ja hauislihaksen refleksi vähenee.

C6 selkäranka. Niskakipu leviää hauislihasten kautta kyynärvarren ulkopintaan ja ulottuu peukaloon. Paljastunut hypestesia kyynärvarren alemman 1/3 viimeisen ja ulkopinnan kohdalla. Hauislihaksissa, olkavarren lihaksissa, jalkapohjatuissa ja kyynärvarren pronaattoreissa on pareesi. Vähentynyt refleksi ranteesta.

C7 selkäranka. Kipu ulottuu niskasta olkapään ja kyynärvarren takaosaan ja ulottuu käden keskisormeen. Koska C7-juuri hermottaa periosteumia, tälle radikulaariselle oireyhtymälle on ominaista syvä kivun luonne. Lihasvoiman heikkenemistä havaitaan tricepsissä, rintalihaksessa ja leveimmässä lihaksessa, ranteen koukuttajissa ja ojentajalihaksissa. Vähentynyt triceps-refleksi.

C8 selkäranka. Tällä tasolla oleva radikulaarinen oireyhtymä on melko harvinainen. Kipu, hypestesia ja parestesia ulottuvat kyynärvarren, nimettömän ja pikkusormen sisäpintaan. Tyypillistä on ranteen taivuttajien ja ojentajien, sormien ojentajalihasten heikkous.

T1-T2 juuret. Kipu rajoittuu olkaniveleen ja kainalon alueelle ja voi levitä solisluun alle ja olkapään mediaaliselle pinnalle. Siihen liittyy käden lihasten heikkous ja hypotrofia, sen puutuminen. Hornerin oireyhtymä, homolateral sairastuneen juuren suhteen, on tyypillinen. Mahdollinen dysfagia, ruokatorven peristalttinen toimintahäiriö.

T3-T6 juuret. Kipu on luonteeltaan vyöhykettä ja kulkee vastaavaa kylkiluiden välistä tilaa pitkin. Se voi aiheuttaa kivuliaita tuntemuksia rintarauhasessa, sijainti vasemmalla - simuloida angina pectoris -kohtausta.

T7-T8 juuret. Kipu alkaa selkärangasta lapaluun alapuolelta ja ulottuu kylkiluiden välistä tilaa pitkin epigastriumiin. Radicular-oireyhtymä voi aiheuttaa dyspepsiaa, gastralgiaa ja haiman entsyymien puutetta. Ylävatsan refleksin lasku on mahdollista.

T9-T10 juuret. Kipu kylkiluiden välisestä tilasta leviää ylävatsaan. Joskus radikulaarinen oireyhtymä on erotettava akuutista vatsasta. Keskivatsan refleksi on heikentynyt.

T11-T12 juuret. Kipu voi säteillä suprapubic- ja nivusalueille. Vähentynyt alavatsan refleksi. Radicular syndrooma tämä taso voi aiheuttaa suoliston dyskinesiaa.

L1 selkäranka. Kipu ja hypestesia nivusissa. Kipu ulottuu pakaroiden ylempään ulompaan neljännekseen.

L2 selkäranka. Kipu kattaa etu- ja sisäreidet. Lonkan taivutuksessa on heikkoutta.

L3 selkäranka. Kipu kulkee suoliluun selkärangan ja suuren trochanterin kautta reiden etuosaan ja ulottuu reiden mediaalisen osan alempaan 1/3:aan. Hypestesia rajoittuu reiden sisäalueelle polven yläpuolella. Tähän radikulaariseen oireyhtymään liittyvä pareesi sijoittuu nelipäiseen lihakseen ja reiden adduktoreihin.

L4 selkäranka. Kipu leviää pitkin reiden etuosaa, polvinivel, säären keskipinta mediaaliseen malleolukseen. Nelipäälihaksen hypotrofia. Sääriluun lihasten pareesi johtaa jalan ulkoiseen pyörimiseen ja sen "paiskahdukseen" kävellessä. Vähentynyt polvirefleksi.

L5 selkäranka. Kipu säteilee alaselästä pakaran läpi reiden ja säären sivupintaa pitkin kahteen ensimmäiseen varpaaseen. Kivun alue on sama kuin aistihäiriöiden alue. Sääriluun lihaksen hypotrofia. Isovarpaan ojentajalihasten pareesi ja joskus koko jalka.

S1 selkäranka. Kipu alaselän alueella ja ristiluussa, säteilevä posterolateraalista reittä ja säärettä pitkin jalkaan ja varpaisiin 3-5. Hyp- ja parestesiat sijaitsevat jalan sivureunan alueella. Radikulaariseen oireyhtymään liittyy gastrocnemius-lihaksen hypotensio ja hypotrofia. Jalan heikentynyt rotaatio ja plantaarinen taipuminen. Vähentynyt Akilles-refleksi.

S2 selkäranka. Kipu ja parestesiat alkavat ristiluusta, peittäen reiden takaosan ja säären, pohjan ja peukalon. Kouristuksia lonkan adduktoreissa havaitaan usein. Akilles-refleksi on yleensä muuttumaton.

S3-S5 selkänojat. Sakraalinen kaudopatia. Yleensä on polyradikulaarinen oireyhtymä, jossa on vaurioita kolmelle juurelle kerralla. Kipu ja anestesia ristiluussa ja perineumissa. Radikulaarinen oireyhtymä ilmenee lantion elinten sulkijalihasten toimintahäiriöissä.

Diagnostiikka

Neurologisessa tilassa kiinnitetään huomiota liipaisupisteiden esiintymiseen spinous-prosessien yläpuolella ja selkärangan paravertebraalisissa, lihasten toonisissa muutoksissa vaurioituneen selkärangan segmentin tasolla. Juuren jännityksen oireet paljastuvat. Kohdunkaulan selkärangassa ne provosoituvat pään nopealla kallistuksella vaurioitunutta puolta vastapäätä, lannerangassa - nostamalla jalkaa vaakasuoraan asentoon selässä (Laseguen oire) ja vatsassa (Matskevichin ja Wassermanin oireet). Kipuoireyhtymän, hypestesian vyöhykkeiden, pareesin ja lihasten hypotrofian paikallistamisen perusteella neurologi voi määrittää, mihin juuriin vaikuttaa. Elektroneuromyografian avulla voidaan vahvistaa vaurion radikulaarisuus ja sen taso.

Tärkein diagnostinen tehtävä on tunnistaa radikulaarisen oireyhtymän aiheuttanut syy. Tätä tarkoitusta varten tehdään selkärangan röntgenkuva 2 projektiossa. Sen avulla voit diagnosoida osteokondroosin, spondyloartroosin, spondylolisteesin, selkärankareuman, selkärangan kaarevuuden ja poikkeavuuksia. Informatiivisempi diagnostinen menetelmä on selkärangan CT. Pehmytkudosrakenteiden ja -muodostelmien visualisoimiseksi käytetään selkärangan MRI:tä. MRI mahdollistaa nikamien välisen tyrän, selkäytimen ekstra- ja intramedullaaristen kasvainten, hematooman ja meningoradikuliitin diagnosoinnin. Rintakehän radikulaarinen oireyhtymä, jolla on somaattisia oireita, vaatii lisätutkimusta asianmukaisesta sisäelimet sulkeakseen pois heidän patologiansa.

Radikulaarisen oireyhtymän hoito

Tapauksissa, joissa radikulaarinen oireyhtymä johtuu selkärangan degeneratiivisista-dystrofisista sairauksista, käytetään pääasiassa konservatiivista hoitoa. Voimakkaassa kipuoireyhtymässä on aiheellista lepoa, analgeettista hoitoa (diklofenaakki, meloksikaami, ibuprofeeni, ketorolaakki, lidokaiini-hydrokortisonin paravertebraalinen salpaus), lihasten tonisoivan oireyhtymän lievitys (metyylilykakonitiini, tolperisoni, baklofeeni, diatsepidaami), antiurosemoottiset hoitomenetelmät (vitamiinit). B). Verenkierron ja laskimoiden ulosvirtauksen parantamiseksi määrätään aminofylliiniä, ksantinolinikotinaattia, pentoksifylliiniä, trokserutiinia, hevoskastanjauutetta. Käyttöaiheiden mukaan käytetään lisäksi kondroprotektoreita (rusto- ja vasikan aivouute C-vitamiinilla, kondroitiinisulfaatti), imeytyvää hoitoa (hyaluronidaasi), hermosolujen siirtymistä helpottavia lääkkeitä (neostigmiini).

Pitkäaikainen radikulaarinen oireyhtymä krooninen kipu on indikaatio masennuslääkkeiden (duloksetiini, amitriptyliini, desipramiini) määräämiselle ja kun kipu yhdistetään neurotrofisiin häiriöihin, ganglionsalpaajien (bentsoheksonium, ganglefeeni) käyttöön. Lihasten surkastumiseen käytetään nandrolonidekanoaattia E-vitamiinin kanssa. Vetoterapialla on hyvä vaikutus (vasta-aiheiden puuttuessa), mikä lisää nikamien välisiä etäisyyksiä ja vähentää siten negatiivista vaikutusta selkäytimen juureen. Akuutissa jaksossa refleksoterapia, UHF, hydrokortisonin fonoforeesi voivat toimia lisäkeinona kivun lievittämiseen. V aikaiset päivämäärät alkaa käyttää liikuntahoitoa kuntoutuksen aikana - hieronta, parafiinihoito, otsokeritoterapia, terapeuttiset sulfidi- ja radonkylvyt, mutahoito.

Kysymys kirurgisesta hoidosta syntyy konservatiivisen hoidon tehottomuudesta, prolapsin oireiden etenemisestä, selkärangan kasvaimen esiintymisestä. Leikkauksen suorittaa neurokirurgi, ja sen tarkoituksena on poistaa juuren puristus sekä poistaa sen syy. Hernioituneilla nikamien välisillä levyillä discektomia, mikrodiskektomia on mahdollista, kasvaimilla - niiden poistaminen. Jos radikulaarisen oireyhtymän syy on epävakaus, selkäranka on kiinteä.

Ennuste

Radikulopatian ennuste riippuu taustalla olevasta sairaudesta, juuren puristusasteesta ja hoidon oikea-aikaisuudesta. Pitkäaikaiset ärsytysoireet voivat johtaa vaikeasti pysäytettävän kroonisen kipuoireyhtymän muodostumiseen. Ajan myötä juuren puristuminen, jota ei poistu ja johon liittyy prolapsin oireita, aiheuttaa lopulta rappeuttavien prosessien kehittymisen selkäytimen juuren kudoksissa, mikä johtaa sen toimintojen jatkuvaan häiriintymiseen. Seurauksena on peruuttamaton pareesi, potilaan vammautuminen, lantion häiriöt (ristiluun kaudopatialla), herkkyyshäiriöt.

Juurien puristus CVI-CVIII, LIV-SI, brachial ja lumbosacral punokset ja iskiashermo ovat yleisiä kohdunkaulan ja lumboischialgian syitä. Välilevytyrän aiheuttama juurien puristuminen ilmenee samalla tavalla kuin vastaava refleksi-diskogeeninen ilmiö. Kipu on kuitenkin kovempaa. Yleensä kivun lisäksi potilaat valittavat tunnottomuudesta. Sekä kipu että puutuminen tuntuvat pääasiassa puristetun juuren hermotusalueilla. Näiden häiriöiden mekanismissa kohdunkaulan tasolla nikamien välisten nivelten uncovertebral (edessä) ja arthrogeeniset (takana) kasvut ovat ensisijaisen tärkeitä, lannerangan tasolla - juurien puristuminen välilevytyrällä, hypertrofoitunut ligamentum flavum.

Yleensä liittyy juuren turvotus, mikä puolestaan ​​johtaa laskimoiden staasiin, aseptiseen tulehdukseen.

Selkärangan puristus Kuten edellisessä luvussa todettiin, siihen voi liittyä ärsytysoireita - vastaavien refleksien lisääntymistä ja hyperestesiaa tai päinvastoin menetysilmiöitä - hypalgesiaa tai jopa analgesiaa, hypotensiota ja lihasten kuihtumista. Myös tämän segmentin toteuttamat refleksit putoavat. Cvii-juuren (tulee ulos Cvi-Cvii-nikamien välistä) tappiolla havaitaan kipua, parestesiaa ja herkkyyden heikkenemistä alueella, joka ulottuu niskasta olkavyön läpi käden II ja III sormeen.

Mahdollinen lapaluun kipu, hypotrofiaa, tricepslihaksen lievää heikkoutta havaitaan, tämän lihaksen jänteen refleksi on estetty. Kun Cvi-juuri puristuu (tulee ulos Cv- ja Cvi-nikamien välistä), kipua, parestesiaa, hypalgesiaa esiintyy alueella, joka ulottuu niskasta, olkavyöstä ja käden 1. sormeen asti. Hauislihaksen heikkous ja hypotrofia, sen jänteen refleksi vähenee. Molempien mainittujen juurien puristaminen on mahdollista. Tässä tapauksessa hypotrofia ulottuu kyynärvarren lihaksiin, sitten. Kun CIV-juuri puristetaan (tulee ulos CVII:n ja ThI:n väliltä), kipu ja hypalgesia leviävät kaulasta kyynärvarren kyynärluun puolelle, käden pienten lihasten surkastuminen tapahtuu. Karporadiaalinen refleksi heikkenee.

Usein sairaana valittavat parestesiasta sormissa syntyy unen aikana samannimisen puolella. Parestesian lokalisointi käden ensimmäisessä sormessa on tyypillistä Cvi-juuren tappiolle, toisessa ja kolmannessa sormessa - Soupin juuri, viidennessä sormessa - CVIII- Potilaan objektiivisessa tutkimuksessa merkkejä parestesia voi ilmetä, kun pää on kallistettu "sairaalle" puolelle.

Selkärangan puristus LIV (levy LIV-LV) aiheuttaa kipua, parestesiaa ja hypalgesiaa reiden etu-sisäosassa, nelipäisen reisilihaksen heikkoutta ja hypotrofiaa; polvirefleksi voidaan säilyttää tai jopa hieman lisätä. Kun Lv-juurta (Lv-Si-levy) puristetaan, kipu leviää alaselästä pakaraan, reiden ulkopintaan, säären etu-ulkoosaan, joskus ensimmäiseen varpaaseen.

Samalla alueella he voivat havaita parestesia, hypalgesia... Määritetään ensimmäisen jalan ojentajalihaksen heikkenemisestä, hypotensiosta ja etuosan sääriluun hypotrofiasta. Si-juuren (Si-SII-levy) puristus ilmenee alaselästä tai pakaroista reiden ulko-takapintaa pitkin säteilevänä kivuna, säären ulkopuolelta jalan ulkoreunaan ja viimeisiin varpaisiin. (erityisesti V). Samalla vyöhykkeellä voi esiintyä parestesioita, voiman heikkenemistä säären tricepslihaksessa ja sormien koukistajissa, erityisesti V. voimakasta, yleensä epäsymmetristä kipua, aistihäiriöitä anogenitaalisella alueella, lantion elinten toimintahäiriöitä. huomioitu.

L 5 -juuren oireyhtymä on tyypillinen L IV / L V -levyn osalle. Kipu sijoittuu ylemmälle pakaran alueelle ja leviää sitten reiden ulkopinnalle ja säären ulkopinnalle, joskus jalan takaosaan, sormiin II ja III ja joskus I tai IV.

Samalla vyöhykkeellä kehittyy herkkyyshäiriöitä, voi esiintyä parestesioita. Ensinnäkin säären etu-ulkopinnan herkkyys kärsii (katso alla oleva kuva).

Kaavio kivun ja aistihäiriöiden projisoimiseksi juurien vaurion tapauksessa L 5

Peroneaalisen lihasryhmän heikkouden taustalla, johon usein liittyy atrofia, ensimmäisen varpaan dorsaalinen taipuminen heikkenee huomattavasti. Polvi- ja Akilles-refleksit säilyvät yleensä.

Seuraavat havainnot havainnollistavat L 5 -juurivaurion kliinisiä ilmenemismuotoja:

Potilas O., 36 vuotias, arkkitehti, otettiin klinikalle valitusten kanssa jatkuva kipu vasemman reiden ja säären ulkopinnalla on myös hiipivä tunne.

Kaksi vuotta sitten täydellisen terveyden keskellä, ilman näkyvää syytä, ilmaantui vasempaan reiteen säteilevä alaselän kipu. Ennen kivun puhkeamista hän harrasti jatkuvasti urheilua, hänellä on ensimmäinen luokka voimistelussa. Kipu lisääntyi vähitellen ja levisi sääreen. Kuusi kuukautta taudin alkamisen jälkeen selkärangan kaarevuus ilmaantui, ja liikerata oli jyrkästi rajoitettu. Hoito neurologisissa sairaaloissa ei tuonut helpotusta.

Objektiivisesti: keskipitkä potilas, tyydyttävä ravinto. Liikkuu vaikeasti, vapauttaen vasenta jalkaa. Kivun lievittämiseksi kumartuu eteenpäin ja koukistaa vasenta jalkaa lonkka- ja polvinivelissä.

Mukavin asento sängyssä on oikealla puolella vasen jalka vatsaa vasten. Keskivaikea vasemmanpuoleinen skolioosi ja voimakas kaareva lanne.

Lannelihakset ovat jännittyneet, enemmän vasemmalla. Lannerangan liikkuminen taaksepäin ja vasemmalle on mahdotonta, eteenpäin ja oikealle ovat kohtalaisen rajoitettuja. Selkärangan akseliin kohdistuva kuormitus lisää jalan kipua. Vasemman jalan ensimmäisen varpaan ojentajalihaksen heikkeneminen.

Polvi- ja Akhilleusrefleksit keskivauhdikkaat, yhtenäiset. Aistihäiriöitä ei havaittu, mutta potilas itse hahmottelee selkeästi kipu- ja parestesian alueen, joka sijaitsee raidan muodossa vasemman reiden ulkopintaa pitkin, jalan etu-ulkopintaa pitkin, siirtyy jalan takaosa ja 1. varvas. Lasegue oire kulmassa 15 °, kun taas tyypillisiä parestesioita ilmaantuu.

Dermografismi nivuspoimuihin asti on punaista pysyvää, sen alapuolella pysyvää valkoista.

Selkärangan röntgenkuvat paljastivat siirtymävaiheen (VI) lannenikaman, selkärangan akselin jyrkän muutoksen, joka johtuu kaarevasta kyfoosista ja vasemmanpuoleisesta skolioosista alalannerangassa. Pienennetty levyn korkeus L IV / L V.

Pneumomyelografia paljasti duraalipussin kapenemisen, joka oli selkein L IV / L V -levyn tasolla vasemmalla.

Aivo-selkäydinneste on läpinäkyvää, väritöntä, Pandey-reaktio (++), proteiinipitoisuus 0,33 g / l, sytoosi O / l. Veri- ja virtsakokeet ilman poikkeavuuksia.

Diagnoosi: mediaani- lateraalinen välilevytyrä L IV / L V ja radikulaarinen oireyhtymä L 5 vasemmalla.

Leikkaus - osittainen hemilaminektomia L 5, poistettu levytyrä L IV / L V. Elpyminen. Tutkimuksessa 3 vuoden kuluttua hänellä ei ole valituksia, lannerangan lordoosi on normaali, selkärangan liikkeet säilyvät täysin.

Tämä havainto on tyypillistä L 5 -juurivauriolle, joka etenee ilman aistihäiriöitä.

Seuraavassa havainnossa anestesia havaittiin juurien L 5 -vyöhykkeellä.

"Klinikka ja leikkaus diskogeeninen
lumbosacral radikulomyeloiskemia"
V. A. Shustin, A. I. Panjuškin

3. helmikuuta 2011

C4 selkäranka(levy ja nikamien välinen aukko C3-C4). Harvinainen lokalisointi. Kipu olkavyössä, solisluun, niskan takalihasten surkastuminen (trapezius, vyö, lapaluun nosto, pään ja kaulan pisin lihas). Näiden lihasten sävy heikkenee ja sen seurauksena ilmatyyny lisääntyy keuhkojen alueella. Juurien C3-C4 ärsytysoireiden yhteydessä pallean sävyn kohoaminen johtaa yleensä maksan siirtymiseen alaspäin; angina pectoris -kipu on mahdollista. Prolapsin ilmiöiden myötä pallea rentoutuu.

C5 selkäranka (levy ja nikamien välinen aukko C4-C5). Suhteellisen harvinainen lokalisointi. Kipu säteilee niskasta olkavyölle ja olkapään ulkopintaan; hartialihaksen heikkous ja hypotrofia.

Käytännössä neurologi kohtaa useimmiten juurien C6 ja C7 tappion. Krooniset rappeuma-dystrofiset muutokset (osteofyytit, välilevytyrä) tällä tasolla aiheuttavat toisinaan dysfagiaa (kuva 2.101).
C6 takana(levy ja nikamien välinen aukko C5 - C6). Kipu, joka leviää niskasta ja lapaluusta olkavyölle, olkapään ulkopintaa pitkin, kyynärvarren säteittäiseen reunaan ja ensimmäiseen sormeen, parestesia tämän vyöhykkeen etäisillä alueilla. Kaikki nämä subjektiiviset ilmiöt vahvistuvat tai provosoituvat nikamien välisen aukon ilmiön induktiossa tai pään vapaaehtoisten liikkeiden aikana. Hypalgesiaa C6-dermatomissa, hauislihaksen heikkoutta ja hypotrofiaa, refleksin vähenemistä tai puuttumista tämän lihaksen jänteestä havaitaan.

C7 takana(levy ja nikamien välinen aukko C6-C7). Kipu, joka leviää niskasta ja lapaluusta pitkin olkapään takapintaa ja kyynärvarren selkäpintaa II- ja III-sormeen, tämän alueen distaalisessa osassa oleva parestesia, C7-vyöhykkeen hypalgesia, tricepslihaksen heikkous ja hypotrofia, pienentynyt tai puuttuva refleksi tämän lihaksen jänteestä.

C8 selkäranka(levy ja nikamien välinen aukko C7-Th1). Kipu, joka ulottuu kaulasta kyynärvarren kyynärluun reunaan ja viidenteen sormeen, parestesia tämän alueen distaalisissa osissa. Hypalgesia C8-alueella Keegenin mukaan, styloradiaalisten ja supinaattorirefleksien väheneminen tai häviäminen.

Rintakehän tason radikulaariset ilmenemismuodot vähenevät akuutin tai tylsän kivun vyöttämiseksi vaurioituneen juuren alueella. Koska juuret ovat läheisessä yhteydessä pään ja kylkiluiden nivelten kapseleiden kanssa, kipu lisääntyy voimakkaalla hengityksellä, yskimällä.

Haluaisin käsitellä lannerangan tyriä yksityiskohtaisemmin. ne ovat yleisin diskogeenisen lumboischialgian syy. Progressiivinen spondyloosi, toistuvat kohtaukset akuutti kipu alaselässä tai krooninen stressi pahentaa vamman kulkua ja mahdollista annulus fibrosuksen heikkoutta. Aluksi tavallisten kuormien vaikutuksesta jälkimmäiseen ilmestyy pieniä halkeamia. Ne syntyvät keskellä ja leviävät reuna-alueille heikentäen siten annulus fibrosusta. Kun intradiskaalinen paine nousee äkillisesti, keskusydin voi työntyä esiin ja aiheuttaa hermojuuren puristumisen (kuva 2.102)
Akuuttien oireenmukaisten hernioiden esiintymistiheys on suurin 30-50-vuotiailla. Nucleus pulposus on tällä hetkellä tilava ja turgori on suurempi kuin vanhusten kuivempi ja fibroottinen tuma.

Levytyrä muodostuu yleensä vähitellen, kun nikamavälilevyn nucleus pulposus normaalitilassa pitävä takimmainen pituussuuntainen nivelside heikkenee. Jälkimmäisen fragmentti voidaan myös siirtää ylös, alas tai sivusuunnassa nikamien väliseen aukkoon. Harvinaisissa tapauksissa esiintyy laajaa ydinprolapsia, jossa hermo puristuu äkillisesti. Tyrä voi myös tunkeutua ylemmän tai alemman nikaman rungon rustolevyihin. Levyjen aine murtuu rustolevyn vaurion läpi hohkaluuhun. Tyrällä on yleensä määrittelemätön koko ja muoto, ja röntgenkuvassa se paljastuu sklerosoituneen luun renkaan ympäröimänä, nimeltään Schmorlin solmu (kuva 2.102).

Ylälantiojuuret L1, L2, L3 vastaavasti levyt ja nikamien väliset aukot L1-L2, L2-L3 ja L3-L4. Suhteellisen harvinainen lokalisointi. Levytyrä L1-L2 vaikuttaa myös selkäytimen kartioon. Radikulaarisen oireyhtymän puhkeaminen ilmenee kipuna ja herkkyyden menetyksenä vastaavissa dermatomeissa ja useammin - reiden sisä- ja etuosien iholla. Mediaanityrillä oireet cauda equinan vauriosta ilmaantuvat aikaisin. Pääsääntöisesti alemman lannerangan radikulaarisen leesion oireita havaitaan myös kovakalvon jännityksen seurauksena ylemmän lannerangan tyrän kanssa. Vanhuksilla parestesiaa sisältävää cruralgiaa esiintyy laajalla alueella polven ylä- ja alapuolella ylempien lannejuurien puristumisen vuoksi. Selvitä nelipäisen reisilihaksen heikkous, hypotrofia ja hypotonia, polvirefleksin väheneminen tai menetys ja herkkyyden heikkeneminen dermatoomeissa L3, L4. Juuren turvotus voi aiheuttaa reiden ulkoisen ihohermon oireita.

L4 selkäranka(levy L3-L4). Harvinainen lokalisointi; on lievää kipua, joka säteilee reisien etu-sisäosaan, joskus polviin ja hieman alle. Samalla alueella on parestesioita; motoriset häiriöt ilmenevät lähes vain nelipäisessä lihaksessa: lievä heikkous ja hypotrofia, jossa on säilynyt (usein jopa lisääntynyt) polvirefleksi (kuva 2.103).

L5 selkäranka(levy L4-L5). Toistuva lokalisointi. L5-juurta puristavat L4-L5-välilevytyrät, yleensä pitkän lannerangan taudin jälkeen, ja kuva radikulaarisesta vauriosta on erittäin vakava. Tänä pitkän ajan kuluessa nucleus pulposus onnistuu murtautumaan annulus fibrosuksen ja usein posteriorisen pitkittäisen nivelsiteen läpi. Kipu säteilee alaselästä pakaraan, reiden ulkoreunaa pitkin, säären etu-ulkopintaa pitkin jalan sisäreunaan ja ensimmäisiin varpaisiin, usein vain yhteen varpaaseen. Potilas kokee pistelyä, kylmyyttä. Täällä voidaan antaa myös kipua tyräpisteestä yskimisen ja aivastamisen aikana. Samalla alueella, erityisesti distaalisessa dermatomissa, havaitaan hypalgesiaa. Määritetään ensimmäisen sormen ekstensorin voiman heikkeneminen (vain L5-juuren hermottama lihas), tämän lihaksen jänteen refleksin väheneminen, hypotensio ja sääriluun etuosan hypotrofia. Potilaalla on vaikeuksia seisoa kantapäällä ojennettuna (kuva 2.104).
S1 selkäranka(levy L5-S1). Toistuva lokalisointi. Koska välilevytyrä ei pysty pitämään pitkiä aikoja kapealla ja ohuella takapitkittäisellä nivelsiteellä tällä tasolla, sairaus alkaa usein välittömästi radikulaarisella patologialla. Lumbagon ja lumbodynian jakso, jos se edeltää radikulaarista kipua, on lyhyt. Kipu säteilee pakaroista tai alaselästä ja pakaroista reiden taka-ulkoreunaa pitkin, säären ulkoreunaa pitkin jalan ulkoreunaan ja viimeisiin varpaisiin (joskus vain viidenteen varpaaseen asti). ).
Usein kipu ulottuu vain kantapäähän, enemmän sen ulkoreunaan. Samoilla vyöhykkeillä vain joskus potilas kokee pistelyä ja muita parestesioita. Kipua "hernial pisteestä" voidaan antaa myös täällä, kun nikamien välisen aukon ilmiö aiheutuu (yskiessä ja aivastaessa). Samalla alueella, erityisesti distaalisessa dermatomissa, määritetään hypalgesia. Jalan tricepslihaksen ja varpaiden koukistajien (erityisesti V-varpaan koukistajien) voiman heikkeneminen, hypotensio ja gastrocnemius-lihaksen hypotrofia. Potilaalla on vaikeuksia seisoa varpaillaan, Akilles-refleksi on heikentynyt tai puuttuu (kuva 2.105).

Kun S1-juurta puristetaan, havaitaan skolioosi, useammin heterolateral - rungon kallistuminen kipeälle puolelle (mikä vähentää suhteellisen lyhyen juuren jännitystä tyrän yli). Kun L5-juuri puristetaan, skolioosi on usein homolateral (mikä lisää vastaavan nikamien välisen aukon korkeutta).

Suuret keskustyrät voivat johtaa useiden hermojuurien puristumiseen - cauda equina -oireyhtymään.

Tässä artikkelissa pohditaan, mikä radikulaarinen oireyhtymä on. Neurologiassa on termi radikulopatia, joka on kokonaisuus erilaisista oireellisista oireista, joita esiintyy selkäydinhermojuurien puristuksen ja puristamisen aikana. Neuralginen oireyhtymä voi ilmetä kivuliaina tunteina luun luuston eri osissa ja jopa vaikuttaa joihinkin systeemisiin anatomisiin elimiin, esimerkiksi sydämeen tai vatsaan.

Neuralgisen oireyhtymän nikamakompleksi on luonteeltaan etiologisesti vaihteleva. Sellaisenaan tulehdusprosessia radikulaarisilla alueilla ei ole. Ihmiskehon luurakenteen nivelelementtien tietyillä alueilla on puristus- ja/tai refleksivaurioita.

Yleisin radikulaarisen oireyhtymän neuralginen häiriö määritellään lumbosakraalisen selkärangan alueella. Tämä johtuu pääasiassa viidennen lannenikaman (l5) ja ensimmäisen ristinikaman (s1) puristustilasta. Yleensä ennenaikainen terapeuttinen vaikutus kipuoireisiin nikamien välisissä levyissä johtaa pitkittyneiden rappeutumisprosessien muodostumiseen, mikä päättyy tyrän muodostumiseen. Tällainen kasvain kasvaa nopeasti ja syrjäytyessään puristaa selkärangan hermopäätteitä aiheuttaen tulehdusreaktion.

Ajoittain paljastettu juurien puristus välttää jatkuvat neurologiset toimintahäiriöt, jotka usein johtavat potilaan vammautumiseen. Paljon harvemmin juurivaurio määritetään kohdunkaulan ja rintakehän radikulopatiassa. Neuralgisen oireyhtymän huippu havaitaan keski- ja vanhemmissa ikäryhmissä.

Mekaanisen puristuksen muodostumisen syytekijä on seuraava. Selkärangan molemmilla puolilla 31 paria erilaisia ​​selkärangan päitä on peräisin selkärangan juurista. Jokainen selkäytimen juuri muodostuu tietystä haarasta ja poistuu nikamien välisen aukon kautta. Selkäydinkanavan alussa juuret puristuvat, mikä johtaa verisuonten turvotukseen ja heikentyneeseen mikroverenkiertoon. Yleisin provosoiva tekijä radikulaarisen oireyhtymän muodostumisessa on nikaman osteokondroosi. Degeneratiiviset muutokset nikamien väliset levyt luoda edellytykset juurien puristamiselle ja rikkoa ihmisen hermoston yleistä hermotusta (elinten ja kudosten tarjontaa hermosoluilla). Muita neurologisen klinikan muodostumiseen johtavia syytekijöitä ovat:

• Istuva elämäntapa.
• Synnynnäiset epämuodostumat.
• Hormonaaliset häiriöt raskauden tai vaihdevuosien aikana naisilla.
• Luurungon nivelosien mekaaninen vaurio.
• Spondyloartroosi.
• Kehon hypotermia.

Yleiset neuralgiset oireet

Merkkeillä puristuksesta ja/tai hermojuurien ärsytyksestä on yleinen oire, johon kuuluu heikkeneminen motoriset toiminnot ja aistihäiriöt parestesian (tunnottomuuden tunne, pistely, hiipivien hiipivien tunne) ja/tai dysestesia (kosketus tuntuu kipuna, kylmä lämpönä jne.) muodossa. Neurologisen klinikan ominaisuus on voimakas ampuva kipu, joka leviää solmuliitoksen keskeltä distaaliselle periferialle. Kivun lisääntyminen havaitaan lihasjännityksen, yskän, äkillisen liikkeen ja niin edelleen yhteydessä. Kaikki nämä kipuoireet johtuvat refleksin tonic jännityksestä. Puristuneet hermojuuret pakottavat potilaan ottamaan säästäväisen asennon alentaakseen kipukynnystä sairastuneessa selkärangassa. Usein tästä "helpotuksesta" tulee muiden patologisten tilojen syy, esimerkiksi selkärangan kaarevuus tai torticollis.

Selkärangan alueen eri elinten radikulaaristen leesioiden oireet

Radikulaarisen oireyhtymän hoito alkaa potilaan historiasta. Lääkärintarkastuksen tuloksena määritetään kaikkien oireiden aiheuttamien kiputuntemusten kokonaisuus. Rungon selkärangassa on segmentoitu muodostelma, joka on jaettu selkärangan kaula-, rintakehä-, lanne- ja sacrococcygeal-alueisiin. Kaikilla selkärangan osilla on hermokyhmymuodostelmia ja vastaavasti oma juurensa. Sijainnin tunnistamista ja tiedonsiirtoa varten on otettu käyttöön erityinen luokitusjärjestelmä, jonka avulla lääkärit voivat määrittää nikamien välisen aukon anatomisen sijainnin. Kohdunkaulan juuret merkitsevät c1-c7, rintakehän juuret t1-t12, lanne-selkäranka l1-l5 ja sacrococcygeal s1-s5. Kaikki lumbosakraalisen vyöhykkeen spinous prosessit suuntautuvat vaakasuoraan, ja rintakehän alueen juuret ovat voimakkaasti alaspäin.

Kohdunkaulan selkärangan CS

Yleiset oireet hermopäätteiden puristuspuristumisesta kohdunkaulan selkä:

• Paikallistava kipu takaraivoalueella.
• Mahdollisesti pahoinvointi ja/tai huimaus.
• Pään kääntäminen ja kallistaminen aiheuttavat kipua.
• Kipu olkavyössä ulottuu rintaan.
• Lumbago niskassa ulottuu kyynärvarteen.

Rintakehä CS

Rintarangan radikulaarinen oireyhtymä reagoi seuraavilla oireenmukaisilla merkeillä:

• Kivulias epämukavuus olkapään ja kainaloiden nivelalueella.
• Vyön kipu kylkiluiden välisellä alueella.
• Kipu ylä- ja keskivatsassa.
• Säteilytys (kivun leviäminen vaurioituneen alueen ulkopuolelle) kivun epämukavuuden vuoksi kehon suprapubisessa ja/tai nivusosassa.

Rintarangassa on voimakas alaspäin suuntautuva haarautuminen. Siksi on erittäin vaikeaa visuaalisesti erottaa rintakehän radikulaarinen oireyhtymä puristamisesta lannerangan alueella. Pätevän asiantuntijan riittävällä kokemuksella on kuitenkin mahdollista erottaa rintakehän alueen kipu lannerangan epämukavasta tilasta. Lanne-selkärangan vaurion oireet:

• Kipu alaselän alueella ja lumbodynia, ristiluu tai nivus.
• Kipu selkärangan ristiluussa, johon liittyy reisiluun takaosa ja säären alaosa.
• Kivulias epämukavuus gastrocnemius- ja piriformis-lihaksessa.

Usein piriformis-lihaksen kipuoireyhtymä ja radikulaarinen oireyhtymä diagnosoidaan samanaikaisesti potilailla, joilla on lumbosacraalinen radikuliitti, johon liittyy jatkuvaa iskiashermon kipua.

Neuralgisen oireyhtymän ominaisuudet lannerangassa

Muiden neuralgisten häiriöiden joukossa lannerangalla on "johtava" asema. Useimmiten puristusloukussa diagnosoidaan lihavilla ihmisillä, raskaana olevilla naisilla ja potilailla, joiden ammatti liittyy vakavaan fyysistä työtä ulkoilmassa. Ensimmäisessä ja toisessa tapauksessa degeneratiiviset-dystrofiset häiriöt liittyvät selkärangan akselin siirtymiseen ylipainon vaikutuksesta. Kolmannessa tapauksessa radikulaarisen häiriön syynä on taakan virheellinen jakautuminen fyysisen työn aikana ja samanaikaisena tekijänä toistuva risti-lantion selkärangan hypotermia.

Huomio! Heti kun selkärangan ja lannerangan epämiellyttävän tilan ensimmäiset oireet ilmaantuvat, ota välittömästi yhteys lääkäriin.

Diagnostiikka ja hoito

Radikulaarisen oireyhtymän hoitamiseksi oikein on tarpeen määrittää selvästi puristuspaikka. Käytä näitä tarkoituksia varten nykyaikaisia ​​menetelmiä diagnostiikka, joka mahdollistaa kliinisen poikkeaman oikea-aikaisen tunnistamisen. Informatiivisia diagnostisia menetelmiä ovat:

• Selkärangan osien MRI (magneettikuvaus).
• Elektroneuromyografinen tutkimus.
• Röntgenskannaus.

On huomattava, että rintakehän alueen radikulaarinen oireyhtymä, jossa on somaattisia oireita, vaatii perusteellisempaa tutkimusta, jotta voidaan sulkea pois mahdollinen elintärkeän toiminnan sisäelinten patologia.

Selkärangan degeneratiivisten ja dystrofisten sairauksien aiheuttaman neurologisen diagnoosin yhteydessä käytetään konservatiivisia hoitomenetelmiä. Terapeuttisessa alkuvaiheessa on tarpeen estää kipuhyökkäykset. Kipulääkkeinä lääkkeet käytetään perinteisiä farmakologisia lääkkeitä - kipulääkkeitä (Baralgin, Analgin jne.) ja ei-steroidisia ryhmiä (Diclofenac, Movalis, Ibuprofen, Ketorol jne.). Jos lumbodynian ja radikulaarisen oireyhtymän diagnoosi vahvistetaan, paikallinen esto, joka perustuu anestesiaan lääkettä novokaiini, jolla on voimakas anestesiavaikutus. Lisäksi radikulaarisen oireyhtymän hoitoon kuuluu muiden farmakologisten aineiden käyttö:

• Salvat ja geelit, esimerkiksi Fastum geeli, Finalgon, Viprosal.
• Lihasrelaksantit - Sirladud, Baclofen, Mydocadm jne.
• Vitamiinit - Combilipen, Neuromultivitis jne.

Erityistapauksissa, kun neurologiseen patologiaan liittyy vegetatiiv-vaskulaarinen dystonia, määrätään angioprotektoreita, verisuonia laajentavia annosmuotoja, psykotrooppisia ja / tai rauhoittavia farmakologisia ryhmiä.

Fysioterapialla ja vyöhyketerapialla ja fysioterapiaharjoituksilla on tärkeä rooli neurologisen tilan monimutkaisessa hoidossa. Heti kun kipu on poistettu, potilaalle tarjotaan kompleksi terapeuttisia ja profylaktisia toimenpiteitä, jotka edistävät selkärangan vaurioituneiden neuroottisten vyöhykkeiden palauttamista.

Lisäksi ruokavalion ravitsemusnormien noudattaminen on välttämätön osa monimutkaista hoitoa. Ja myös hoitokeinoja ei pidä laiminlyödä. perinteinen lääke... Lämmittävä voiteet ja kompressit alkaen kasviperäiset valmisteet auttaa lievittämään kipua ennen monimutkaisen lääkehoidon aloittamista. Liikkuvuuden heikkeneminen voidaan palauttaa alkoholipitoisilla tinktuureilla, jotka perustuvat villivalkosipuliin, punapippuriin, valkosipuliin, retiisiin, hunajaan ja niin edelleen.

Kaikki kotihoidot kansanhoidot tulee suorittaa illalla ennen nukkumaanmenoa. Juuri tähän aikaan kehomme on rennoin ja reagoi kaikkiin terapeuttisiin manipulaatioihin.

Hoitava profylaksi

Tällaisten neurologisten sairauksien välttämiseksi sinun on noudatettava muutamia yksinkertaisia ​​sääntöjä:

• Estä kehon hypotermia.
• Hoida tartunta- ja virustaudit ajoissa.
• Harjoittele fyysistä aktiivisuutta.
• Noudata tasapainoisen ruokavalion ruokavalionormeja.
• Noudata henkilökohtaista ja hygieniaa.

Noudattamalla hoito- ja profylaktisia normeja, älä unohda opettaa lapsillesi tätä.

Pidä huolta itsestäsi ja ole aina terve!