Amitriptyliini kroonisten kipusairauksien hoidossa. Masennuslääkkeet neurologisessa käytännössä

20.10.2020

Kipu on numero yksi syy, miksi potilaat hakeutuvat lääkärin hoitoon. Se liittyy useimpiin sairauksiin ja patologisiin tiloihin. Toisaalta kipu on adaptiivinen reaktio, jonka tarkoituksena on mobilisoida elimistön puolustuskyky, mutta voimakkaasta akuutista tai kroonisesta kivusta itsestään tulee voimakas patogeeninen tekijä, joka johtaa voimakkaaseen aktiivisuuden rajoittumiseen, unihäiriöihin, mikä heikentää merkittävästi potilaan elämänlaatua.

Toukokuun 17.-19. päivänä Uzhgorodissa pidettiin VI tieteellinen ja käytännön konferenssi "Karpaattien lukeminen", jonka puitteissa pidettiin kliinisten neurotieteiden koulu, joka oli omistettu diagnoosin ja hoidon kysymyksiin. kipuoireyhtymät neurologiassa ja aivohalvauksessa.

Raportin "Aivohalvauksen jälkeinen kipuoireyhtymä" teki V.N. Mishchenko (Neurologian, Psykiatrian ja Narkologian Instituutti, Kharkov).

V moderni maailma Aivojen verisuonisairaudet ovat valtava lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Tämän eräpäivä on korkeatasoinen väestön sairastuvuus, kuolleisuus ja vammaisuus. Verisuonisairauksien rakenteessa johtava paikka on aivohalvaus - 150-200 tapausta 100 tuhatta väestöä kohti. Joka vuosi noin 16 miljoonaa ihmistä sairastuu aivohalvaukseen ensimmäistä kertaa, ja noin 7 miljoonaa ihmistä kuolee siihen. Vain 10-20 % aivohalvauksesta selviytyneistä palaa töihin ja 20-43 % potilaista tarvitsee ulkopuolista apua.

Melko yleinen aivohalvauksen seuraus on aivohalvauksen jälkeinen kipu, jonka havaitsee 11–53 % potilaista. Yleisimmät kroonisen kivun tyypit aivohalvauksen jälkeen ovat tuki- ja liikuntaelinten kipu - 40 % tapauksista olkanivelkipu - 20 %, päänsärky - 10 %, keskushalvauksen jälkeinen kipu (CPIB) - 10 %, kivulias spastisuus - 7 %.

Aivohalvauksen jälkeinen keskuskipu on kipuoireyhtymä, joka kehittyy akuutin aivoverenkiertohäiriön jälkeen. Sille on ominaista kipu ja aistihäiriöt niissä kehon osissa, jotka vastaavat verisuonifokustuksen vaurioittamaa aivoaluetta. Aivohalvauksen jälkeinen keskuskipu kuuluu kroonisten kipuhäiriöiden ryhmään, jotka yhdistetään käsitteeksi "keskusneuropaattinen kipu" (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

Keskusneuropaattinen kipu ilmenee suorana seurauksena vauriosta tai sairaudesta, joka vaikuttaa keskushermostojärjestelmään, sekä seurauksena patologisista vaikutuksista keskushermoston spinothalamokortikaalisiin reitteihin.

Yleisimmät keskusneuropaattisen kivun syyt ovat: iskeemiset ja verenvuotoa aiheuttavat aivohalvaukset, multippeliskleroosi, selkäydinvaurio, verisuonten epämuodostumat, syringomyelia, tilaa vievät aivo- ja selkäydinvauriot, epilepsia, aivotulehdus (enkefaliitti). Kaikista hermoston nosologisista vaurioista neuropaattisen kivun esiintyvyys aivohalvauksessa on 8-10 % (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Edinger ehdotti ensimmäisen kerran aivohalvauksen jälkeistä keskuskipua vuonna 1891. 15 vuoden kuluttua Dejerine ja Roussy kuvasivat kuuluisassa teoksessaan "Thalamic Syndrome" keskeistä aivohalvauksen jälkeistä kipua. Sitä luonnehdittiin voimakkaaksi, jatkuvaksi, kohtaukselliseksi, usein sietämättömäksi, esiintyväksi hemiplegian puolella, jossa kipulääkkeillä ei ollut vaikutusta. Patologinen tutkimus paljasti vaurioita talamuksessa ja sisäisen kapselin takatuberkkelissä kolmella potilaasta kahdeksasta. Vuonna 1911 Head ja Holmes kuvailivat yksityiskohtaisesti 24 aivohalvauspotilaan tunteen ja kivun menetystä, jonka kliiniset oireet viittasivat talamuksen vaurioitumiseen ja joihin liittyi keskuskipua. Vuonna 1938 Riddoch kuvasi talamista ja ekstratalamista alkuperää olevan kivun kliinisiä ilmenemismuotoja.

Patofysiologian näkökulmasta keskusneuropaattista kipua esiintyy keskushermoston vaurioituessa nosiseptiivisten rakenteiden vaikutuksesta, mikä johtaa nosiseptiivisten hermosolujen muutokseen sekä antinosiseptiivisten laskevien vaikutusten aktiivisuuden vähenemiseen. Mahdollinen mekanismi aivohalvauksen jälkeisen keskuskivun kehittymiselle on toiminnallinen epätasapaino nosiseptiivisen järjestelmän lateraalisten ja mediaalisten osien välillä sekä aivokuoren ja talamuksen rakenteiden hallinnan rikkominen saapuvan kipuinformaation suhteen. CPIB voi esiintyä, kun aivojen somatosensoriset reitit vaikuttavat millä tahansa tasolla, mukaan lukien ydin, talamus ja aivokuori.

Siten aivohalvauksen jälkeisen keskeisen kivun patofysiologiassa seuraavilla on tärkeä rooli:

1. Keskusherkistyminen, joka aiheuttaa kroonista kipua.

2. Rikkominen hyperexcitability ja aktiivisuuden muodossa spinothalamic traktissa.

3. Leesio lateraalisessa talamuksessa, joka katkaisee estoreittejä ja aiheuttaa mediaalisen talamuksen eston (disinhibitioteoria).

4. Muutokset talamuksessa, koska se toimii kivuntuottajana ja inhiboivia GABA-pitoisia hermosoluja katoaa ja mikroglia aktivoituu.

MacCoulan et al., 1997, mukaan keskushalvauksen jälkeisen kivun esiintyvyys riippuu aivohalvauksen sijainnista. Yleensä se esiintyy pitkittäisytimen lateraalisessa infarktissa (Wallenbergin oireyhtymä) ja talamuksen posteroventraalisen osan vaurioituessa.

Talamiselle infarktille on tyypillistä oireiden triadi: anterogradinen muistinmenetys, heikentynyt tiedon havainnointi ja tilahäiriöt. Sydänkohtauksen yhteydessä paramediaanien talamuksen-subtalamisen valtimoiden verenkierron alueella havaitaan akuutti tajunnan heikkeneminen. Hypersomnia on mahdollista: potilaat ovat hereillä, mutta voivat nukahtaa syvään uneen pian stimulaation lopettamisen jälkeen. He kokevat apatiaa, välinpitämättömyyttä, motivaation puutetta. Silmänmotorinen pystypareesi paljastuu.

Kun infarkti keskittyy suureen paramediaaliseen talamukseen, siihen liittyy afasia, ohimenevä tai jatkuva dementia. Paramediaalisessa talamuksessa symmetrisesti sijaitsevat leesiot aiheuttavat estooireyhtymän, mukaan lukien maaninen delirium, infantilismi tai Kluver-Bucy-oireyhtymä.

varten kliininen kuva CPIB:lle on ominaista sen esiintyminen välittömästi aivohalvauksen jälkeen tai muutama kuukausi sen jälkeen. Kipua esiintyy vartalon oikealla tai vasemmalla puolella, vaikka joillakin potilailla se voi olla paikallista: yhdessä käsivarressa, jalassa tai kasvoissa. Se on krooninen, vaikea, jatkuva. Joskus se tapahtuu spontaanisti tai johtuu ärsyttävän aineen vaikutuksesta. Potilaat luonnehtivat sitä polttavaksi, kipeäksi, jäähdyttäväksi, puristavaksi, tunkeutuvaksi, ampuvaksi, tuskaiseksi, heikentäväksi. CPIB:n pakollinen oire on herkkyyshäiriö: lämpötila, kipu, harvemmin kosketus tai tärinä hypestesian tai hyperestesian tyypin mukaan. Kipu vaikuttaa merkittävästi potilaiden elämänlaatuun, häiritsee unta ja heikentää kuntoutuksen tehokkuutta.

Neuropaattiselle kipuoireyhtymälle on ominaista tiettyjen aistihäiriöiden oireyhtymä, kuten allodynia (kivun ilmaantuminen vasteena ei-kipulliseen ärsykkeeseen), hyperalgesia ( yliherkkyys tuskalliseen ärsykkeeseen), hyperestesia (lisääntynyt vaste kosketusärsykkeelle), hypestesia (taktiilin herkkyyden menetys), hypalgesia (kipuherkkyyden heikkeneminen), puutuminen, kananlihalle.

Keskeisen aivohalvauksen jälkeisen kivun diagnostisista kriteereistä erotetaan pakolliset ja apukriteerit.

CPIB:n pakollisia diagnostisia kriteerejä ovat:

1. Kivun lokalisointi keskushermoston vaurion mukaan.

2. Aiemmin aivohalvaus ja kivun puhkeaminen samanaikaisesti aivohalvauksen kanssa tai myöhemmin.

3. Vahvistus patologisen fokuksen esiintymisestä keskushermostossa kuvantamisessa, joko negatiivisena tai positiivisena herkkiä oireita, jotka rajoittuvat tarkennusta vastaavalle alueelle.

4. Muut kivun syyt, kuten nosiseptiivinen tai perifeerinen neuropaattinen kipu, on suljettu pois tai niitä pidetään epätodennäköisinä.

Diagnostiset apukriteerit:

1. Ei syy-yhteyttä liikkeisiin, tulehduksiin tai muihin paikallisiin kudosvaurioihin.

2. Kivun tuntemukset ovat polttavaa, kipeää, puristavaa, pistelyä. Voi olla hyönteisen puremaa muistuttavaa kipua, sähköpurkausta tai tuskallista vilustumista.

3. Allodynia tai dysestesia altistuessaan kylmälle tai kosketukselle.

Seuraavaa järjestelmää käytetään kliinisten tapausten arvioinnissa CPIB-kriteerien noudattamisen suhteen:

1. Muiden mahdollisten kivun syiden poissulkeminen. Muita ilmeisiä kivun syitä ei ole.

2. Kivulla on selkeä ja anatomisesti perusteltu lokalisaatio. Se sijoittuu yksipuolisesti keskushermostoon, joka kohdistuu vartaloon ja/tai kasvoihin, tai yksipuolisesti vartaloon, jolloin kasvot vaikuttavat vastakkaiseen suuntaan.

3. Aivohalvauksen historia. Neurologiset oireet kehittyivät yhtäkkiä; kipu ilmaantui samanaikaisesti aivohalvauksen kanssa tai myöhemmin.

4. Selkeiden ja anatomisesti perusteltujen häiriöiden tunnistaminen kliinisen neurologisen tutkimuksen aikana. Tässä tutkimuksessa potilas paljastaa herkkyyshäiriön (positiivisella tai negatiivinen merkki) kipeällä alueella. Kipu sijoittuu herkkien häiriöiden vyöhykkeelle, ja sen sijainti voidaan anatomisesti perustella leesion lokalisaatiolla keskushermostoon.

5. Vastaavan vaskulaarisen fokuksen tunnistaminen neuroimaging-menetelmillä. CT:tä tai MRI:tä suoritettaessa visualisoidaan patologinen fokus, joka voi selittää herkkyyshäiriöiden lokalisoinnin.

Siten CPIB:n diagnoosi perustuu taudin historiaan, kliinisen ja neurologisen tutkimuksen tuloksiin. Tiedot kivun alkamisesta, sen luonteesta, dysestesian tai allodynian esiintymisestä ja aistihäiriöistä otetaan huomioon. Visuaalista analogista asteikkoa käytetään arvioimaan kipua sekä neuroimaging-tietoja (aivojen CT tai MRI).

Euroopan neurologisten yhdistysten liiton neuropaattisen kipuoireyhtymän farmakoterapiaa koskevien suositusten (2010) mukaan CPIB:n hoidossa käytetään seuraavia lääkeryhmiä: masennuslääkkeet, antikonvulsantit (Ca-kanavaagonistit - gabapentiini, pregabaliini; Na-kanavan salpaajat) - karbamatsepiini), opioidianalgeetit, paikalliset lääkkeet (lidokaiini jne.), NMDA-reseptorin salpaajat (ketamiini, memantiini, amantadiini) sekä neurostimulaatio.

Tätä ongelmaa käsittelevien lääkäreiden laajan kokemuksen sekä lumekontrolloiduista tutkimuksista saatujen tietojen perusteella on todettu, että tehokkain tapa CPIB:n hoidossa on masennuslääkkeiden määrääminen.

Masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi on estää neuronaalisten monoamiinien (serotoniini, norepinefriini) takaisinotto keskushermostossa. Suurin kipua lievittävä vaikutus havaittiin amitriptyliinillä. Selkeät analgeettiset ominaisuudet ovat duloksetiini, venlafaksiini, paroksetiini. Kipua lievittävän vaikutuksen kehittyminen hoidettaessa kipuoireyhtymiä sairastavia potilaita masennuslääkkeillä liittyy antinosiseptiivisen järjestelmän tonisoivan aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä tapahtuu nosiseptiivisten hermosolujen serotoniini- ja noradrenergisen eston seurauksena monoamiinin takaisinoton estämisen vuoksi. presynaptisilla päätteillä. Tämä johtaa välittäjien kerääntymiseen synaptiseen rakoon ja monoaminergisen synaptisen transmission tehokkuuden lisääntymiseen. Varsinaisen analgeettisen vaikutuksen lisäksi masennuslääkkeet tehostavat vaikutusta huumausaine analgeetit lisäävät niiden affiniteettia opioidireseptoreihin.

17 tutkimuksessa tutkittiin 10 masennuslääkkeen tehoa ja turvallisuutta neuropaattisen kipuoireyhtymän hoidossa. Näiden tutkimusten aikana havaittiin, että eri vaikutusmekanismeja omaavien masennuslääkkeiden tehokkuudessa ei ole merkittävää eroa. Venlafaksiinin ja duloksetiinin, sekä serotoniinin että norepinefriinin takaisinoton estäjien, on osoitettu olevan tehokkaita diabeettisen polyneuropatian hoidossa. Trazodoni (Trittico) annoksella 50-300 mg/vrk on osoittanut useissa tutkimuksissa tehokkuutensa kivun hoidossa sellaisissa tiloissa kuin fibromyalgia (Molina-Barea R. et al., 2008), diabeettinen neuropatia (Wilson). RC, 1999), migreenikivut (Brewetton TD et ai., 1988), krooninen kipu (Ventafridda V. et ai., 1988, kuva 1).

Siten annoksella 225 mg/vrk Trittiko ei ollut huonompi analgeettinen vaikutus kuin amitriptyliini kivun hoidossa onkologisessa käytännössä. Samalla Trittikon saanti lyhensi merkittävästi vaikeiden onkologisten potilaiden sairaalassaoloaikaa, kykyä elää aktiivista elämäntapaa ilman kipua ja sivuvaikutukset joita esiintyy amitriptyliiniä käytettäessä (kuva 1).

Trazodoni on moderni vaihtoehto amitriptyliinille kroonisen kipuoireyhtymän potilaiden kompleksisessa hoidossa.

Maailman neuropsykofarmakologian kongressin johtokunta (Kanada, Montreal, 2002) määritteli trazodonin (Trittico) epätyypilliseksi masennuslääkkeeksi, jolla on hallitseva rauhoittava ja ahdistusta lievittävä vaikutus, ensimmäinen ja ainoa edustaja tyypin 2 serotoniinireseptorin antagonisteista ja serotoniinin takaisinoton estäjistä (SARI) Ukrainassa. Farmakologisten parametrien mukaan tratsodoni kuuluu serotoniinireseptorin antagonistien (5-HT) ja selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) ryhmään. Kaikista sille ominaisista lääkevaikutuksista serotoniinireseptorien salpaus on selvempää kuin serotoniinin takaisinoton esto. Trazodoni (Trittico) toimii antagonistina serotoniini 2A -reseptorin alatyypillä ja osittaisena agonistina 5-HT1A-reseptorissa. Tämä johtaa sen käyttöön masennuksessa, unihäiriöissä, ahdistuksessa ja seksuaalisissa toimintahäiriöissä. Lääkkeellä on myös voimakas vaikutus alfa-1-adrenergisiin reseptoreihin ja se estää serotoniinin takaisinottoa vähemmän tehokkaasti (Stephen M., Stahl M., kuva 2).

Näin ollen ainutlaatuisen monimutkaisen reseptoriprofiiliin kohdistuvan monifunktionaalisen vaikutuksen ansiosta trazodonilla on voimakas masennuslääke ja ahdistusta lievittävä vaikutus yhdistettynä unihäiriöiden, mukaan lukien SSRI-lääkkeiden aiheuttamien unihäiriöiden, palauttamiseen.

Trazodonilla (Trittico) on voimakas todistettu masennuslääkevaikutus, joka on erittäin tärkeä aivohalvauksen jälkeisille potilaille. Eri kirjoittajien mukaan aivohalvauksen jälkeisen masennuksen ilmaantuvuus vaihtelee 25-79%. Lisäksi on tärkeää huomata, että sen kehittyminen on mahdollista sekä aivohalvauksen varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa, vaikka masennusjaksojen enimmäistaajuus kirjataan iskeemisen aivohalvauksen toipumisjaksoon.

Trazodonille (Trittico) on ominaista selvä ahdistusta ehkäisevä vaikutus ensimmäisistä hoitopäivistä alkaen. Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, satunnaistetussa 230 potilaan tutkimuksessa trazodonin osoitettiin olevan tehokas ja hyvin siedetty yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä. Potilaat jaettiin 3 ryhmään. Ryhmä 1 sai imipramiinia 143 mg/vrk, ryhmä 2 sai tratsodonia 225 mg/vrk ja ryhmä 3 sai diatsepaamia 26 mg/vrk. Kahdeksan viikon hoidon jälkeen 73 % potilaista imipramiiniryhmässä, 69 % tratsodoniryhmässä, 66 % diatsepaamiryhmässä ja vain 47 % lumelääkeryhmässä totesi tilansa parantuneen kohtalaisesti tai merkittävästi (kuva 3). ).

Tutkimus vahvisti, että trazodoni oli erittäin tehokas ja huomattavasti paremmin siedetty kuin muut lääkkeet.

Tritticon tehokkuus frontotemporaalista dementiaa sairastavien potilaiden hoidossa on todistettu. Lääkkeen käyttö enimmäisannoksella 250 mg / vrk (annoksen titraus alkaa 50 mg:lla) 9 viikon ajan johtaa oireiden huomattavaan paranemiseen: kiihottumisen, ärsytyksen, masennuksen vähenemiseen, syömiskäyttäytymisen normalisoitumiseen.

Trittikolle on ominaista SSRI-lääkkeisiin verrattavissa oleva erinomainen siedettävyys, mikä on erittäin tärkeää aivohalvauspotilaille ja varmistaa hyvän sitoutumisen tähän hoitoon. Lääke ei aiheuta antikolinergistä vaikutusta, kiihtyneisyyttä, unihäiriöitä, seksuaalisia toimintahäiriöitä, ortostaattista hypotensiota, painonnousua, EKG-muutoksia, verihiutaleiden aggregaation estoa. Voi esiintyä pieniä ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten pahoinvointia, oksentelua, ripulia ja mahdollista uneliaisuutta.

Trittikon annostelu suoritetaan seuraavasti. 1-3 päivänä 50 mg määrätään nukkumaan mennessä (1/3 taulukosta), mikä parantaa unta. 4-6 päivänä annos on 100 mg nukkumaan mennessä (taulukko 2/3), mikä aiheuttaa ahdistusta lievittävän vaikutuksen. Masennuslääkevaikutuksen saavuttamiseksi 7. päivästä 14. päivään annos nostetaan 150 mg:aan nukkumaan mennessä (taulukko 1). Ja 15. päivästä lähtien masennuslääkevaikutuksen vahvistamiseksi 150 mg:n annos säilytetään tai sitä nostetaan 300 mg:aan (taulukko 2).

Siten Trittico (trazodone) on ensimmäinen ja ainoa edustaja SARI-luokasta Ukrainassa, jolla on maailman suurin näyttöpohja ja joka on vakiinnuttanut asemansa tehokkaana masennuslääkkeenä masennuksen, ahdistuneisuuden, unihäiriöiden ja myös kroonista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa.

Valmistaja Tatyana Chistik

8720 0

Amitriptyliini (Amitriptyliini)

Tabletit, rakeet, kapselit, liuos suonensisäiseen ja lihaksensisäiseen injektioon, liuos lihakseen, päällystetyt tabletit

Farmakologinen vaikutus:

Antilepressantti (trisyklinen masennuslääke). Sillä on myös jonkin verran analgeettista (sentraalperäistä), H2-histamiinia salpaavaa ja antiserotoniinivaikutusta, se auttaa poistamaan yökastelun ja vähentää ruokahalua. Sillä on voimakas perifeerinen ja keskushermoston antikolinerginen vaikutus johtuen sen korkeasta affiniteetista m-kolinergisiin reseptoreihin; voimakas rauhoittava vaikutus, joka liittyy affiniteettiin H1-histamiinireseptoreihin, ja alfa-adrenerginen salpaus.

Sillä on alaryhmän Ia rytmihäiriölääkkeen ominaisuuksia, kuten kinidiini terapeuttisina annoksina, hidastaa kammioiden johtumista (yliannostus voi aiheuttaa vakavan suonensisäisen salpauksen).

Masennuslääkkeen vaikutusmekanismi liittyy noradrenaliinin pitoisuuden lisääntymiseen synapseissa ja/tai serotoniinin pitoisuuden lisääntymiseen keskushermostossa (niiden uudelleenabsorption väheneminen). Näiden välittäjäaineiden kerääntyminen tapahtuu sen seurauksena, että presynaptisten hermosolujen kalvot estävät niiden takaisinoton. klo pitkäaikaiseen käyttöön vähentää aivojen beeta-adrenergisten ja serotoniinireseptorien toiminnallista aktiivisuutta, normalisoi adrenergisen ja serotonergisen transmission, palauttaa näiden järjestelmien tasapainon, häiriintynyt masennustiloissa.

Ahdistuneisuus-masennustiloissa se vähentää ahdistusta, kiihtyneisyyttä ja masennuksen ilmenemismuotoja.

Haavoja estävän vaikutuksen mekanismi johtuu kyvystä estää H2-histamiinireseptoreita mahalaukun parietaalisoluissa sekä rauhoittavasta ja m-antikolinergisesta vaikutuksesta (mahahaavan ja 12 pohjukaissuolihaavan tapauksessa se lievittää kipua , nopeuttaa haavan paranemista).

Vuoteenkastelun tehokkuus johtuu ilmeisesti antikolinergisesta aktiivisuudesta, mikä lisää kykyä Virtsarakko venyttely, suora beeta-adrenerginen stimulaatio, alfa-adrenerginen agonistiaktiivisuus kohonneella sulkijalihaksen sävyllä ja serotoniinin sisäänoton keskussalpaus.

Keskushermoston analgeettinen vaikutus saattaa liittyä monoamiinien, erityisesti serotoniinin, pitoisuuden muutoksiin keskushermostossa ja vaikutukseen endogeenisiin opioidijärjestelmiin.

Bulimia nervosan vaikutusmekanismi on epäselvä (voi olla samanlainen kuin masennuksessa). Lääkkeen selvä vaikutus bulimiaan potilailla, joilla ei ole masennusta ja sen läsnä ollessa, on osoitettu, kun taas bulimian väheneminen voidaan havaita ilman samanaikaista masennuksen heikkenemistä.

Yleisanestesian aikana se alentaa verenpainetta ja ruumiinlämpöä. Ei estä

MAO. Masennuslääkevaikutus kehittyy 2-3 viikon kuluessa käytön aloittamisesta.

Käyttöaiheet

Masennus (erityisesti ahdistuneisuus, kiihtyneisyys ja unihäiriöt, mukaan lukien lapsuus, endogeeninen, involutionaalinen, reaktiivinen, neuroottinen, lääketieteellinen, orgaaninen aivovaurio, alkoholivieroitus), skitsofreeniset psykoosit, sekalaiset tunnehäiriöt, käyttäytymishäiriöt (aktiivisuus ja tarkkaavaisuus), yöllinen enureesi (paitsi potilailla, joilla on virtsarakon hypotensio), bulimia nervosa, krooninen kipuoireyhtymä (krooninen kipu syöpäpotilailla, migreeni, reumaattiset sairaudet, epätyypillinen kipu kasvoissa, postherpeettinen neuralgia, posttraumaattinen neuropatia, diabeettinen tai muu perifeerinen neuropatia), päänsärky, migreeni (ehkäisy), mahahaava ja pohjukaissuolen haavauma.

Venlafaksiini (Venlafaksiini)

tabletit, depotkapselit, depotkapselit

farmakologinen vaikutus

Masennuslääke. Venlafaksiini ja sen päämetaboliitti O-desmetyylivenlafaksiini ovat tehokkaita serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjiä ja heikkoja dopamiinin takaisinoton estäjiä.

Uskotaan, että masennuslääkkeen vaikutusmekanismi liittyy lääkkeen kykyyn tehostaa hermoimpulssien välitystä keskushermostossa. Serotoniinin takaisinoton estämisessä venlafaksiini on huonompi kuin selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät.

Käyttöaiheet

Masennus (hoito, uusiutumisen ehkäisy).

Duloksetiini (Duloksetiini)

kapselit

farmakologinen vaikutus

Estää serotoniinin ja noadrenaliinin takaisinottoa, mikä lisää serotonergistä ja noradrenergistä hermovälitystä keskushermostossa. Estää heikosti dopamiinin ottoa ilman merkittävää affiniteettia histaminergisiin, dopaminergisiin, kolinergisiin ja adrenergisiin reseptoreihin.

Duloksetiinilla on keskeinen mekanismi kivun hillitsemiseksi, mikä ilmenee ensisijaisesti kipuherkkyyden kynnyksen nousuna neuropaattisen etiologian kipuoireyhtymässä.

Käyttöaiheet

Masennus, diabeettinen perifeerinen neuropatia (kipumuoto).

Fluoksetiini (Fluoksetiini)

tabletteja

farmakologinen vaikutus

Masennuslääke, selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä. Parantaa mielialaa, vähentää jännitystä, ahdistusta ja pelkoa, poistaa dysforiaa. Ei aiheuta ortostaattista hypotensiota, sedaatiota, ei kardiotoksista. Vakaa kliininen vaikutus ilmenee 1-2 viikon hoidon jälkeen.

Käyttöaiheet

Masennus, buliminen neuroosi, pakko-oireinen häiriö, kuukautisia edeltävä dysforia.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Lainausta varten: Kamchatnov P.R., Radysh B.B., Kutenev A.V., Kazakov A.Yu. Masennuslääkkeen venlafaksiinin käyttö potilailla, joilla on krooninen kipu // BC. 2009. Nro 20. S. 1382

Krooninen kipu, joka kestää yli 12 viikkoa normaaliin paranemiseen, on melko yleinen sairaus väestössä. Euroopassa tehdyn väestötutkimuksen, johon osallistui 50 tuhatta ihmistä, tulosten perusteella voidaan todeta, että joka viides aikuinen kärsii vaikeasta tai kohtalaisesta kroonisesta kivusta. Kävi ilmi, että yleisimmät kroonisen kipuoireyhtymän syyt ovat tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet - luiden, nivelten ja periartikulaaristen kudosten vauriot. Suurin osa kroonisen kivun olemassaolon vahvistaneista vastaajista saa systemaattista kivunhoitoa, mutta yli puolet heistä ei usko hoidon olevan varsin tehokasta.
Vakava ongelma on neuropaattinen kipu, jonka esiintyminen johtuu somatosensorisen järjestelmän suorasta vauriosta, eikä se liity kipureseptorien ärsytykseen. Epidemiologisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että vähintään 3 % väestöstä kokee neuropaattista kipua, vaikka on näyttöä sen laajemmasta esiintyvyydestä. Mukaan modernit näkymät neuropaattisen kivun patofysiologiassa sitä aiheuttava leesio voi lokalisoitua ääreis- tai keskushermoston eri tasoille. Hermoston kehittyvä monimutkainen rakennemuutos johtaa patologisen algijärjestelmän muodostumiseen, joka varmistaa jatkuvan kipuoireyhtymän olemassaolon.
Tärkeä rooli neuropaattisen kipuoireyhtymän muodostumisessa on kipuimpulssien havainnointi- ja käsittelymekanismien toimintahäiriöllä. Suuri merkitys on myös elimistön omien kipujärjestelmien, erityisesti aivorungon ytimistä (erityisesti periakveduktaalisen harmaaaineksen) lähtevien teiden, joiden välittäjäaineet ovat serotoniini ja norepinefriini, toiminnan väheneminen. Tämän järjestelmän toiminnan rikkominen on erittäin tärkeää kroonisten kipuoireyhtymien esiintymiselle useista syistä.
Kun otetaan huomioon kroonisen kivun muodostumisen monimutkaiset patofysiologiset mekanismit, neuropaattiset kipuoireyhtymät, kipulääkkeet (esimerkiksi parasetamoli) ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet eivät aina ole tehokkaita niiden lievittämiseen. Lisäksi niiden erittäin alhainen teho todellisessa neuropaattisessa kivussa on osoitettu. Kuitenkin tulokset toistuvista tutkimuksista lääketieteen työntekijöitä osoittavat, että tälle potilasryhmälle määrätään useimmiten ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. On pidettävä mielessä, että niiden pitkäaikaiseen, usein hallitsemattomaan käyttöön liittyy suuri komplikaatioriski, mukaan lukien vakavat, joista yleisimmät ovat mahalaukun limakalvon haavaumat, kohonnut verenpaine ja lisääntynyt riski. aterotromboottisista komplikaatioista.
Useiden kokeellisten töiden ja kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat, että nykyään optimaalinen lähestymistapa tällaisten potilaiden hoitoon on masennuslääkkeiden ja epilepsialääkkeiden käyttö. Kokemusta riittää kliininen sovellus masennuslääkkeet kipuoireyhtymien lievitykseen potilailla, joilla on neuropaattinen kipu ja krooninen kipuoireyhtymä. Tähän tarkoitukseen käytetään eniten trisyklisiä masennuslääkkeitä, ja satunnaistettujen kliinisten kokeiden olosuhteissa on kerätty suurin kokemus amitriptyliinistä.
19 kaksoissokkoutetun satunnaistetun kliinisen tutkimuksen (yhteensä 2515 neuropaattista kipuoireyhtymää sairastavaa potilasta päänsärkyä ja migreeniä lukuun ottamatta) meta-analyysin tulosten perusteella todettiin, että masennuslääkkeet ovat tehokkaimpia distaalisesta diabeteksesta johtuvia neuropaattisia kipuoireyhtymiä vastaan. kipu, polyneuropatia ja postherpeettinen neuralgia. Tämä lääkeryhmä osoittautui vähemmän tehokkaaksi HIV-infektion aiheuttamissa kipuoireyhtymissä ja joissakin muissa kliinisissä tiloissa. Mainitun meta-analyysin kirjoittajat, kuten useimmat muutkin tutkijat, huomauttavat, että terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan usein lääkkeiden käyttöä suurina annoksina, mikä liittyy lisääntyneeseen sivuvaikutusten riskiin. Tämä vaikeuttaa erityisesti lääkkeiden laajaa käyttöä avohoidossa, vähentää potilaiden hoitoon sitoutumista.
Neuropaattista kipua, kroonista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden hoitoon käytetään trisyklisten masennuslääkkeiden lisäksi myös serotoniinin takaisinoton estäjien ryhmään kuuluvia lääkkeitä, joilla on lisäksi terapeuttisina annoksina määrättynä kyky estää takaisinottoa ja norepinefriini - "kaksoisvaikutteiset" lääkkeet, joiden edustaja on venlafaksiini (Velafax).
Kokeellisten tutkimusten tulokset osoittavat vakuuttavasti, että venlafaksiinilla on oma analgeettinen vaikutus, joka ei liity sen masennusta ehkäiseviin ominaisuuksiin. Siten venlafaksiinin positiivinen vaikutus, joka liittyy sen kemiallisen rakenteen erityispiirteisiin, havaitaan potilailla, joilla on kroonisia kipuoireyhtymiä, jotka liittyvät masennushäiriöihin, ja ilman niitä. Mielenkiintoista on, että joissakin tapauksissa kipua lievittävä vaikutus ilmenee käytettäessä lääkkeen annoksia, jotka ovat pienempiä kuin ne, jotka aiheuttavat todellisen masennuslääkkeen. Uskotaan myös, että kipua lievittävä vaikutus tässä tilanteessa johtuu lääkkeen vuorovaikutuksesta sekä serotoniini- että norepinefriinireseptorien kanssa, ja dopamiinin välittäjäaineiden synaptisen oton modulaatiolla voi olla tässä merkittävä rooli. Lisäksi on näyttöä siitä, että lääkkeen kipua lievittävä vaikutus voidaan jossain määrin selittää sen yhteisvaikutuksella opioidijärjestelmien kanssa (ensisijaisesti k 1 -, k 2 - ja d-reseptorit), tätä näkökulmaa ei kuitenkaan ole vahvistettu kaikissa kokeellisissa tutkimuksissa.
Kokeellisista tutkimuksista saadut todisteet venlafaksiinin analgeettisesta vaikutuksesta olivat erittäin rohkaisevia. Siten kokeellisissa rotissa, joilla oli iskiashermon kroonisen ligaation aiheuttama neuropaattisen kivun malli, havaittiin venlafaksiinin antamisen jälkeen merkittävä termisen hyperalgesian eliminaatio. Samoin vinkristiinin antamisesta johtuneen toksisen polyneuropatian rottamallissa venlafaksiini johti merkittävään hyperalgesian suppressioon.
Kokeellisten tutkimusten tulokset toimivat perustana lääkkeen tehokkuuden tutkimukselle kliinisissä olosuhteissa potilailla, joilla on neuropaattisia kipuoireyhtymiä. Niinpä terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa, jossa kipu johtui jalkojen hermojen transkutaanisesta sähköisestä stimulaatiosta, havaittiin, että venlafaksiinin (37,5 mg 2 kertaa/vrk) käyttöön liittyi merkittävä lisääntymiskynnys kipuherkkyys ja summatiivisen vaikutuksen vakavuuden heikkeneminen toistuvasti kivuliasta ärsytystä käytettäessä.
Yksi ensimmäisistä kliinisistä tutkimuksista lääkkeen tehokkuudesta kroonista kipua sairastavilla potilailla perustui 12 potilaan havainnoinnin tuloksiin, joilla oli eri alkuperää olevia kipuoireita (diabeettinen polyneuropatia, diskogeeninen radikulopatia, epätyypillinen kasvojen kipu, postherpeettinen neuralgia). Kirjoittajat totesivat venlafaksiinin melko korkean analgeettisen tehon sekä sen hyvän siedettävyyden, mikä oli perustana suositeltaville lisävertailututkimuksia tälle potilasryhmälle.
Myöhemmin, 1990-luvun lopusta lähtien, kirjallisuudessa on ilmestynyt raportteja venlafaksiinin menestyksekkäästä käytöstä neuropaattisen kipuoireyhtymän lievittämiseen, jonka aiheutti kivulias distaalinen diabeettinen polyneuropatia potilailla, joilla on tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes. Toinen lääkkeen käyttöalue oli sen antaminen potilaille, joilla on vakavia diabeettisen elinvaurion muotoja, erityisesti niille, jotka saavat hemodialyysihoitoa diabeettisen nefropatian vuoksi, jota vaikeuttaa munuaisten vajaatoiminta.
Satunnaistettu, lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus, johon osallistui 60 potilasta, oli omistettu venlafaksiinin tehokkuuden tutkimukselle erilaisista syistä johtuvan neuropaattisen kipuoireyhtymän ja aiheuttaman kivun hoidossa. Tutkimussuunnitelman mukaisesti lääkettä määrättiin vuorokausiannoksina 75 ja 150 mg 8 viikon ajan, 55 potilasta (91,7 %) suoritti tutkimuksen. Kävi ilmi, että lääkkeen käyttöön liittyi merkittävä merkittävä hyperalgesiavyöhykkeiden koon pieneneminen, sähköisten ja lämpöärsykkeiden spatiaalinen summa.
Mukana olevien potilaiden määrään sisältyvien pienten tutkimusten aikana saatiin tietoa venlafaksiinin tehosta potilailla, joilla oli sytotoksisten lääkkeiden (platinasuolat) käytöstä johtuvaa neuropaattista kipua sekä neuropaattista kipuoireyhtymää, joka kehittyi potilailla, joilla on rintasyöpä. Terapeuttisilla annoksilla lääkkeellä oli lumelääkettä suurempi kipua lievittävä vaikutus, mikä todettiin 10 viikkoa kestäneestä tutkimuksesta saatujen tietojen retrospektiivisen analyysin aikana.
Mielenkiintoista on, että potilaiden tilan paraneminen, joka oli merkittävästi erilainen kuin kontrolliryhmässä (ryhmän muodostaneet potilaat saivat lumelääkettä), ei riipunut merkittävästi annetusta lääkkeen annoksesta. Yleensä useimmat tutkijat totesivat, että venlafaksiinin kipua lievittävä vaikutus kirjattiin käytettäessä lääkkeen terapeuttisia annoksia (37,5-75 mg päivässä), ja vain joissakin tapauksissa oli tarpeen nostaa päivittäistä annosta 300 mg:aan. On huomattava, että pääsääntöisesti kaikkien näiden tapausten kuvaukset koskivat potilaita, joilla oli pitkäkestoinen jatkuva kipuoireyhtymä ja jotka olivat aiemmin saaneet kipulääkkeitä (mukaan lukien opioidit), epilepsialääkkeitä, masennuslääkkeitä eivätkä olleet tyytyväisiä hoidon tehokkuuteen. Samaan aikaan on näyttöä siitä, että lääkkeen pienten annosten käyttö ja vastaavasti venlafaksiinin vähimmäispitoisuus veressä liittyy lääkkeen alhaiseen kipua lievittävään vaikutukseen. On selvää, että lisätutkimukset mahdollistavat annossuhteen luonteen selvittämisen lääkettä, sen pitoisuus veressä ja kliinisen vaikutuksen vakavuus.
Merkittävä osa tutkimuksista venlafaksiinin käytön tehokkuudesta potilailla, joilla on erilaisia kroonisen kipuoireyhtymän muotoja, suoritettiin käyttämällä lääkkeen hitaasti vapautuvaa muotoa, jolloin lääkettä määrättiin enintään 150 mg päivässä. Tutkimustulokset vahvistivat aikaisemmat päätelmät lääkkeen korkeasta tehosta ja sen hyvästä siedettävyydestä tässä muodossa määrättäessä. Lopuksi, venlafaksiinin hitaasti vapautuvan muodon analgeettista tehoa koskeva tutkimus suoritettiin 224 potilaan ryhmällä, jolla oli polyneuropatia. diabetes 1. ja 2. tyyppi. Tutkimus oli monikeskus, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus ja kesti 6 viikkoa. Sen tulokset vahvistivat hyvän siedettävyyden ja korkean tehokkuuden. Toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, kirjoittajat pystyivät vahvistamaan annoksesta riippuvan vaikutuksen. Joten jos kivun voimakkuuden väheneminen 50 % havaittiin 32 %:lla potilaista, jotka saivat venlafaksiinia annoksella 75 mg/vrk, annoksen nostaminen 150-225 mg:aan johti lisääntyneeseen potilaiden määrään, joilla oli selvä vaikutus jopa 50 %. Samaan aikaan niiden potilaiden määrä, joita on hoidettava kivun voimakkuuden vähentämiseksi 50 % yhdellä potilaalla, oli 4,5, mikä ei tekijöiden mukaan poikkea merkittävästi vastaavista indikaattoreista käytettäessä trisyklisiä masennuslääkkeitä. ja gabapentiini.
On raportoitu tutkimuksista, jotka on tehty lääkkeen tehokkuuden tutkimiseksi potilailla, joilla on neuropaattinen selkäkipu. Saatu tulos oli epäilemättä positiivinen luonne, joka vaatii myöhemmän kontrolloidun tutkimuksen. Myöhempi ei-vertaileva prospektiivinen tutkimus venlafaksiinin tehosta potilailla, joilla oli subakuutti ja krooninen epäspesifinen selkäkipu, vahvisti lääkkeen tehokkuuden lievittää kipua, mikäli se oli hyvin siedetty. Viimeaikaisten tätä asiaa koskevien tutkimusten tärkeimmät tulokset on esitetty vastaavassa katsauksessa.
Yhteenvetona venlafaksiinin tehokkuutta koskevista tiedoista on huomattava, että sen kliininen teho ei eroa merkittävästi trisyklisten masennuslääkkeiden edustajien tehosta, mutta lääkkeiden parhaan siedettävyyden katsotaan epäilemättä olevan selvillä. uusimmat sukupolvet ja huomattavasti vähemmän niiden käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia. On todettu, että positiivisen vaikutuksen saavuttamiseksi (kipuoireyhtymän voimakkuuden väheneminen 50 %) yhdellä neuropaattista kipuoireyhtymää sairastavalla potilaalla hoidon aikana trisyklisillä masennuslääkkeillä on tarpeen hoitaa 3 potilasta, kun taas arvot tämä indikaattori on 6,7 selektiivisille serotoniinin takaisinoton estäjille ja 4,1-5,6 venlafaksiinille. Positiivisia tuloksia Lukuisat tutkimukset ovat muodostaneet perustan venlafaksiinin käytölle potilailla, joilla on tietynlaisia kipuoireyhtymiä (erityisesti diabeettisia ja postherpeettisiä neuropatioita), mikä näkyy Euroopan neurologisten yhdistysten liiton suosituksissa.
Tietoa venlafaksiinin siedettävyydestä ja turvallisuudesta saatiin 3082 potilaan ryhmän (2897 sai lääkettä masennushäiriöön) seurannan tuloksena, osa potilaista sai venlafaksiinia pitkään (heistä 455 hoitojakso oli yli 360 päivää). Yleisimmät sivuvaikutukset olivat pahoinvointi, unettomuus, huimaus, uneliaisuus, ummetus ja hikoilu, jotka olivat yleisempiä kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Näiden reaktioiden esiintyvyys oli merkittävästi pienempi kuin trisyklisten masennuslääkkeiden käytössä, mikä johtuu suurelta osin siitä, että venlafaksiinilla ei ole merkittävää affiniteettia kolinergisiin muskariinireseptoreihin. Suurimmalla osalla potilaista havaitut sivuvaikutukset olivat voimakkaimpia hoitojakson alussa, myöhemmin ne taantuivat vähitellen eivätkä yleensä vaatineet lääkkeen lopettamista. Venlafaksiinin siedettävyys ja turvallisuus iäkkäillä potilailla eivät eroa merkittävästi nuorempien potilaiden siedettävyydestä ja turvallisuudesta. On muistettava verenpaineen (pääasiassa diastolisen) nousun mahdollisuus hoidon aikana, kun lääkettä määrätään suuria annoksia (jopa 300 mg / vrk), mikä saattaa vaatia verenpainelääkkeiden annostuksen muuttamista. potilas.
On tärkeää, että venlafaksiinia määrätään yleensä avohoidossa kipuoireyhtymien poistamiseksi, ja siksi sen siedettävyys ja vaikutus potilaan päivittäiseen toimintaan ovat erittäin tärkeitä. Kahden viikon havainnoinnin tuloksena 37 terveen vapaaehtoisen ryhmästä, joka otti venlafaksiinia 37,5 mg tai 75 mg 2 kertaa päivässä, havaittiin, että lääke ei vaikuta merkittävästi ajokykyyn eikä vähennä psykomotoristen testien nopeus ja laatu. Venlafaksiinin ja etanolin välisestä yhteisvaikutuksesta ei ole näyttöä. Terveet vapaaehtoiset käyttävät samanaikaisesti etanolia annoksella 0,5 g / kg ja venlafaksiinia 50 mg 3 kertaa päivässä. siihen ei liittynyt merkittävää muutosta psykometristen testien toteuttamisen laadussa ja tahdissa.
Näin ollen saatavilla olevat tiedot venlafaksiinin käytön tehokkuudesta potilailla, joilla on neuropaattisia kipuoireita, kroonista kipua, tiedot lääkkeen siedettävyydestä antavat meille mahdollisuuden suositella sitä tämän potilasryhmän hoitoon.

Kirjallisuus
1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Kipu - kirjassa: Hermoston sairaudet: opas lääkäreille / Toim. N.N. Yakhno ja D.R. Shtulman. M., Medicine 2001; 1:106-124.
2. Batysheva T.T., Guseva M.E., Kamchatnov P.R. et ai.. Tulokset velaksiinin (venlafaksiinin) tehon tutkimisesta potilailla, joilla on subakuutti ja krooninen spondylogeeninen dorsalgia. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2009; 5:32-36.
3. Kamchatnov P.R. Masennuslääkkeiden käyttö kroonista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden hoitoon. Suosituksia lääkäreille. M., Markkinointikone. 2009, 28 sivua
4. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Yleinen kivun patologia. M. Medicine. 2004; 144 s.
5. Nikiforov A.S., Konovalov A.N., Gusev E.I. Kliininen neurologia. 3 osassa. - Moskova: "Lääketiede", 2002.
6. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et ai. EFNS:n ohjeet neuropaattisen kivun farmakologisesta hoidosta. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169
7. Briley M. Kliininen kokemus kaksivaikutteisista masennuslääkkeistä erilaisissa kroonisissa kipuoireyhtymissä. Hum Psychopharmacol. 2004;19 Suppl 1:S21-5.
8. Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Kardiovaskulaaristen tapahtumien riski ja selekoksibi: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J. R. Soc. Med. 2006; 99:132-140.
9. Dobson R. Krooninen kipu on huonosti hoidettu BMJ 2005;331:476.
10. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Venlafaksiinin ja topiramaatin kliininen aktiivisuus oksaliplatiinin aiheuttamaa vammauttavaa pysyvää neuropatiaa vastaan. Syöpälääkkeet. 2005; 16(5):587-91.
11. Enggaard T., Klitgaard N., Gram L. et ai. Venlafaksiinin spesifinen vaikutus yksittäisiin ja toistuviin kokeellisiin kivuliaisiin ärsykkeisiin ihmisillä. Clin Pharmacol Ther. 2001; 69(4):245-51.
12. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et ai. Algoritmi neuropaattisen kivun hoitoon: näyttöön perustuva ehdotus. Pain 2005;118:289-305.
13. Galvez R., Caballero J., Atero M. et ai. Venlafaxine pitkittynyt vapautuminen kroonisen kivun hoitoon. 50 tapauksen sarja. Actas Esp Psiquiatr. 2004; 32(2):92-7.
14. Guldiken S., Guldiken B., Arikan E. Täydellinen kivun lievitys akuutissa kivuliaassa diabeettisessa neuropatiassa nopeassa glykeemisessä hallinnassa (insuliinineuriitti) venlafaksiini HCL:llä. Diabetes Nutr Metab. 2004; 17(4):247-249.
15. Gultekin H, Ahmedov V. Opioidergisen järjestelmän ja typpioksidin rooli venlafaksiinin analgeettisessa vaikutuksessa. Yakugaku Zasshi. 2006;126(2):117-121.
16. Lang E., Hord A., Denson D. Venlafaksiinihydrokloridi (Effexor) lievittää lämpöhyperalgesiaa rotilla, joilla on kokeellinen mononeuropatia. Kipu. 1996;68(1):151-155.
17. Lithner F. Venlafaksiini vaikean kivuliaan perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa. Diabetescare 2000; 23; 11:1710-1711.
18. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et ai. Todisteita venlafaksiinin antihyperalgeettisesta vaikutuksesta vinkristiinin aiheuttamassa neuropatiassa rotalla. Brain Res. 2003; 980(1):117-120.
19. Mattia C., Paoletti F., Coluzzi F., Boanelli A. Uudet masennuslääkkeet neuropaattisen kivun hoidossa. Arvostelu. Minerva Anestesia. 2002; 68(3):105-114.
20. McGettigan P., Henry D. Sydän- ja verisuoniriski ja syklo-oksigenaasin esto. Syklo-oksigenaasin selektiivisten ja ei-selektiivisten estäjien havainnointitutkimusten systemaattinen katsaus. JAMA. 2006; 296; 13:1-12.
21. O'Hanlon J. F., Robb H. W. Venlafaksiinin vaikutukset terveiden vapaaehtoisten ajo-, psykomotoriseen ja valppaaseen suorituskykyyn 15 päivän kiinteä ja asteittainen annosteluohjelma. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18:212-221.
22. Rowbotham M., Goli V., Kunz NR, Lei D. Venlafaksiinin pidennetty vapautuminen kivuliaan diabeettisen neuropatian hoidossa: kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. Kipu. 2004; 110(3):697-706.
23. Rudolph R. L., Derivan A. T. Venlafaksiinihydrokloridin turvallisuus ja siedettävyys: Kliinisten tutkimusten tietokannan analyysi. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1996; 16(3 suppl 2): 54S-59S.
24. Saarto T., Wiffen P. Masennuslääkkeet neuropaattiseen kipuun. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD005454.
25. Schmader K. Postherpeettisen neuralgian ja tuskallisen diabeettisen neuropatian epidemiologia ja vaikutus elämänlaatuun. Clin. J. Pain 2002;18: 350-4.
26. Sindrup S..H., Bach F., Madsen C. et ai. Venlafaksiini vs. imipramiini kivuliaassa polyneuropatiassa: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Neurology 2003;60:1284-1289.
27. Sumpton J., Moulin D. Neuropaattisen kivun hoito venlafaksiinilla. Ann Pharmacother. 2001; 35(5):557-559.
28. Tasmuth T., Hartel B., Kalso E. Venlafaksiini neuropaattisessa kivussa rintasyövän hoidon jälkeen. Eur J Kipu. 2002;6(1):17-24.
29. Taylor K., Rowbotham M. Venlafaksiinihydrokloridi ja krooninen kipu. länteen. J. Med. 1996; 165(3): 147-148.
30. Troy S. M., Turner B. M. Venlafaksiinin ja etanolin välisen mahdollisen lääkevuorovaikutuksen farmakokineettinen ja farmakodynaaminen arviointi. J. of Clinical Pharmacology, 1997; 37:1073-1081.
31. Werhagen L, Budh CN, Hultling C, et ai. Traumaattisen selkäydinvamman jälkeinen neuropaattinen kipu - suhteet sukupuoleen, selkärangan tasoon, täydellisyyteen ja ikään loukkaantumishetkellä. Spinal Cord 2004;42:665-73.
32. Yilmaz M., Kadiroglu A., Kara I., Dikici S. Venlafaksiini tuskallisen perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa ureemisella potilaalla, joka saa hemodialyysihoitoa. MedGenMed. 2002; 4(3):23-28.
33. Yucel A, Ozyalcin S, Koknel Talu G. et ai. Venlafaksiinin vaikutus jatkuvaan ja kokeellisesti aiheutettuun kipuun neuropaattisilla kipupotilailla: kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. Eur J Kipu. 2005; 9(4): 407-416.

Kipuoireyhtymien hoitoon on käytetty masennuslääkkeitä, joihin ensisijaisesti kuuluu trisyklinen masennuslääke amitriptyliini. Valitettavasti sen käyttö kipuoireyhtymissä on rajoitettua sivuvaikutusten vuoksi. Tässä suhteessa asiantuntijoiden huomion kiinnittivät uusien sukupolvien lääkkeet, erityisesti venlafaksiini, jolla on edullisempi turvallisuusprofiili. Tässä katsauksessa esitetään yhteenveto kliinisistä ja patofysiologisista tiedoista tämän lääkkeen käytöstä erilaisissa kipuoireyhtymissä.

Masennuslääkkeiden käyttö krooniseen kipuun

Vakavaan masennushäiriöön ja yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyy usein kroonisia kipuoireyhtymiä. Esimerkkejä tällaisista oireyhtymistä voivat olla selkäkipu, päänsärky, kipu Ruoansulatuskanava ja nivelkipuja. Lisäksi monet kipuoireyhtymät, jotka eivät liity masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin (diabeettinen ja postherpeettinen neuralgia, syöpäkipu, fibromyalgia), aiheuttavat suuria vaikeuksia hoidossa.

Lääkärit ovat havainneet pitkään masennushäiriön ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön välisen yhteyden kipuun ja ei-kipuihin somaattisiin oireisiin. Eräässä kansainvälisessä tutkimuksessa osoitettiin, että alkututkimuksessa 69 %:lla potilaista, joilla oli vakava masennushäiriö, oli vain somaattisia vaivoja eikä heillä ollut yhtään psykopatologista oiretta. Toisessa tutkimuksessa fyysisten oireiden lisääntymisen osoitettiin lisäävän todennäköisyyttä, että potilaalla on masennus- tai ahdistuneisuushäiriö.

Vakavan masennuksen ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lisäksi kipu on yksi tärkeimmistä vaivoista fibromyalgiassa, ärtyvän suolen oireyhtymässä, kroonisessa lantion kivussa, migreenissä, vulvodyniassa, interstitiaalisessa kystiitissä, temporomandibulaarisessa niveloireessa. Jotkut tutkijat ehdottavat, että mielialahäiriöillä, kuten vakavalla masennushäiriöllä, yleistyneellä ahdistuneisuushäiriöllä, sosiaalisella fobialla, fibromyalgialla, ärtyvän suolen oireyhtymällä ja migreenillä, voi olla yhteinen geneettinen taipumus.

Kroonisen kivun ja masennuksen tarkka syy-yhteys on edelleen tuntematon, mutta seuraavat hypoteesit on esitetty: masennus edeltää kroonisen kivun kehittymistä; masennus on seurausta kroonisesta kivusta; masennusjaksot, jotka tapahtuvat ennen kroonisen kivun puhkeamista, altistavat masennusjaksojen kehittymiselle kroonisen kivun alkamisen jälkeen; psykologiset tekijät, kuten sopeutumattomat selviytymisstrategiat, myötävaikuttavat masennuksen ja kroonisen kivun väliseen vuorovaikutukseen; masennuksella ja kivulla on samanlaiset ominaisuudet, mutta ne ovat erillisiä häiriöitä.

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että kaksivaikutteiset masennuslääkkeet (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät – SSRI:t ja norepinefriini), joita käytetään masennuksen hoitoon, voivat olla tehokkaita myös kroonisen kivun hoidossa. Kaksivaikutteiset lääkkeet, kuten trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, klomipramiini) ja venlafaksiini tai serotonergisten ja noradrenergisten masennuslääkkeiden yhdistelmä, on osoitettu olevan tehokkaampia kuin masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat pääasiassa yhteen välittäjäainejärjestelmään.

Siten fluoksetiini (johtuen vallitsevasta serotoniinin noususta) ja desipramiini (johtuen vallitsevasta noradrenaliinin lisääntymisestä) saavat aikaan nopeamman ja paremman terapeuttisen vaikutuksen kuin desipramiinimonoterapia. Toisessa tutkimuksessa klomipramiinin (kaksivaikutteinen masennuslääke) osoitettiin aiheuttavan masennuksen remissiota 57–60 %:lla tapauksista verrattuna potilasryhmään, joka käytti monoaminergisiä masennuslääkkeitä – sitalopraamia tai paroksetiinia (remissio vain 22–28 %:lla potilaista). ). 25 kaksoissokkotutkimuksen meta-analyysi osoitti, että kaksivaikutteiset masennuslääkkeet (klomipramiini ja amitriptyliini) olivat tehokkaampia kuin monoaminergiset trisykliset masennuslääkkeet (imipramiini, desipramiini) ja selektiiviset serotoniinin estäjät (fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sitalopraami).

Kahdeksan kliinisen tutkimuksen analyysi, joissa tutkittiin venlafaksiinin tehoa verrattuna selektiivisiin serotoniinin estäjiin (paroksetiini, fluoksetiini, fluvoksamiini), havaittiin, että remissioaste 8 viikon lääkkeen käytön jälkeen oli merkittävästi korkeampi venlafaksiinilla hoidettujen potilaiden ryhmässä (45 %) verrattuna. potilaiden kanssa, jotka saivat selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (35 %) tai lumelääkettä (25 %).

Kaksoisvaikutus serotoniiniin ja norepinefriiniin saa aikaan voimakkaamman vaikutuksen kroonisen kivun hoidossa. Sekä serotoniini että norepinefriini osallistuvat kivunhallintaan laskevien kipureittien kautta. Tämä selittää, miksi useimmat tutkijat pitävät masennuslääkkeiden hyödyn kaksinkertainen toiminta kroonisen kivun hoitoon. Masennuslääkkeiden tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta. Kuitenkin masennuslääkkeillä, joilla on kaksi vaikutusmekanismia, on pidempi kipua lievittävä vaikutus kuin masennuslääkkeillä, jotka vaikuttavat vain yhteen aminergisistä järjestelmistä.

Hoito venlafaksiinilla

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kipuoireyhtymissä on rajoitettu lukuisten sivuvaikutusten vuoksi, kuten sedaatio, kognitiiviset häiriöt, ortostaattinen hypotensio, sydämen rytmihäiriöt, suun kuivuminen, ummetus, joka liittyy trisyklisten masennuslääkkeiden affiniteetin muskariiniin, kolinergiseen, histamiiniin ja a1-adrenergiset reseptorit.

Venlafaksiini, kuten trisykliset masennuslääkkeet, estää serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa, mutta sillä on edullisempi turvallisuusprofiili, koska sillä ei ole affiniteettia muskariini-, kolinergisiin, histamiini- ja a1-adrenergisiin reseptoreihin. Venlafaksiinin on osoitettu olevan tehokas ja turvallinen useilla eläinmalleilla, terveillä vapaaehtoisilla ja potilailla, joilla on erilaisia kipuoireyhtymiä.

E. Lang et ai. venlafaksiinin käyttö johti iskiashermon kirurgisen puristuksen aiheuttaman hyperalgesian ilmenemismuotojen vähenemiseen. Vaikutus havaittiin sekä ennaltaehkäisevällä venlafaksiinin antamisella (ennen leikkausta) että venlafaksiinin käytöllä leikkauksen jälkeen, ts. neuropaattisten vaurioiden kehittymisen jälkeen. Toisessa tutkimuksessa kerta-annoksella venlafaksiinia ei ollut vaikutusta normaaleihin rottiin, kun taas kipukynnyksen kohoaminen havaittiin malleissa, joissa oli krooninen iskiashermon kompressio. Useita annoksia koskevissa tutkimuksissa venlafaksiinin on osoitettu olevan tehokas terveillä rotilla ja rotilla, joilla on krooninen iskiashermon kompressio. Näitä vaikutuksia estivät α-metyyli-p-tyrosiini (norepinefriinin synteesin estäjä) ja parakloorifenyylialaniini (serotoniinin synteesin estäjä), mutta ei naloksoni (opioidiantagonisti), mikä viittaa venlafaksiinin erityiseen vaikutusmekanismiin, joka ei liity opioidihermovälittäjäjärjestelmät.

Rotilla tehdyssä tutkimuksessa, jolla oli vinkristiinin aiheuttama neuropatia, arvioitiin integroivaa supraspinaalista kipuvastetta - ääntelyä vasteena käpälän paineeseen ja selkärangan C-kuitujen nosiseptiivien herättämää refleksiä. Tulokset osoittivat, että venlafaksiini aiheutti annoksesta riippuvan nousun ääntelykynnyksessä käpälän painetestin aikana ja kohtalaisen mutta annoksesta riippuvan C-kuidun aiheuttaman refleksin suppression. Siksi sekä supraspinaaliset että spinaaliset mekanismit voivat olla osallisena venlafaksiinin antihyperalgeettisessa vaikutuksessa. Yksipuolisen mononeuropatian rottamalleissa venlafaksiinin on osoitettu yhdessä tramadolin kanssa nostavan kipukynnystä verrattuna pelkkään venlafaksiiniin, yksinään tramadoliin tai lumelääkkeeseen. Nämä tosiasiat voivat viitata siihen, että venlafaksiini voi tehostaa opioidien antinosiseptiivisiä vaikutuksia.

Toisessa mallissa venlafaksiinin vaikutusten tutkimiseksi annoksesta riippuvainen antinosiseptiivinen vaikutus osoitettiin hiirillä lääkkeen intraperitoneaalisen annon jälkeen. Epäsuora reseptorianalyysi osoitti, että venlafaksiini vaikutti k-opioidi- ja o-opioidireseptorin alatyyppeihin sekä a2-adrenergisiin reseptoreihin. Tämä tutkimus osoittaa opioidijärjestelmien mahdollisen osallisuuden venlafaksiinin kanssa.

Venlafaksiinin kipua lievittävää vaikutusta ihmisillä tutkittiin 16 terveen vapaaehtoisen ryhmässä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, ristikkäistutkimuksessa. Venlafaksiinilla hoidetuilla koehenkilöillä kipukynnykset kohosivat merkittävästi yhden sähköstimulaation jälkeen. Kylmäkokeessa ja kipupainetestissä ei saatu merkittäviä muutoksia kipukynnyksissä.

Useita tutkimuksia on myös tehty venlafaksiinin tehosta potilailla, joilla on krooninen kipuoireyhtymä. Lisäksi suoritettiin 1 vuoden avoin tutkimus venlafaksiinin tehon ja turvallisuuden tutkimiseksi 197 potilaalla, joilla oli diagnosoitu vakava masennushäiriö, johon liittyy kipua tai ei. Hoito trisyklisillä masennuslääkkeillä ja SSRI-lääkkeillä ei onnistunut näillä potilailla. Masennuksen vakavuus arvioitiin Hamiltonin asteikolla ja kivun voimakkuus visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla. Potilaat ottivat lääkkeen pitkäaikaisen muodon - venlafaksiini-XR:n. Venlafaxine-XR:n annosta titrattiin joka kolmas päivä, ja mediaaniannos oli 225 mg kerran vuorokaudessa. Muiden masennuslääkkeiden ja opiaatti-opioidikipulääkkeiden käyttö ei ollut sallittua, mutta syklo-oksigenaasi-2-estäjien käyttö lyhytaikaiseen kivunlievitykseen sallittiin. Masennus+kipu -ryhmän potilaat kokivat seuraavanlaisia kipuja: selkäkipu, leikkauksen jälkeinen lonkkakipu, nivelrikko, fibromyalgia, monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä, alueellinen myofaskiaalinen kipu, rannekanavaoireyhtymä, migreeni ja polyneuropatiaan liittyvä kipu. Venlafaksiinin käytön jälkeen Hamiltonin masennusasteikon pisteiden määrä väheni merkittävästi sekä masennuspotilailla että potilasryhmässä "masennus + kipu". Lisäksi "masennus + kipu" -ryhmän potilailla kivun taso väheni merkittävästi VAS:n mukaan. 11 potilasta suljettiin pois tutkimuksesta sivuvaikutusten, kuten pahoinvoinnin, ahdistuneisuuden, kiihtymyksen ja seksuaalisen toimintahäiriön, vuoksi.

Retrospektiivinen analyysi viidestä kaksoissokkoutetusta lumelääketutkimuksesta venlafaksiinin vaikutuksen arvioimiseksi erilaisiin oireisiin, mukaan lukien kipuun, suoritettiin potilailla, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman masennusta. Pitkävaikutteisen venlafaksiinin käyttö vähensi merkittävästi enemmän kipuoireita potilailla, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 8 viikon ja 6 kuukauden hoidon jälkeen lumelääkkeeseen verrattuna.

Neuropaattiseen kipuun liittyy hermoston vaurioituminen varsinaisessa keskushermostossa (halvauksen jälkeinen, haamukipu, kolmoishermosärky) ja perifeerisellä tasolla (diabeettinen polyneuropatia, postherpeettinen neuralgia). Toisin kuin nosiseptiivinen kipu, neuropaattinen kipu reagoi huonosti kipulääkkeisiin (mukaan lukien opioideihin) ja steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID). Ensilinjan lääkkeet useimpiin neuropaattisiin kipuoireyhtymiin ovat trisykliset masennuslääkkeet (poikkeuksena kolmoishermosärky, jossa ensilinjan lääke on karbamatsepiini). Valitettavasti usein esiintyvät sivuvaikutukset rajoittavat trisyklisten masennuslääkkeiden laajaa käyttöä.

Venlafaksiinin tehoa on tutkittu diabeettisen neuropatian, polyneuropatian ja rintasyövän aiheuttaman neuropaattisen kivun hoidossa.

Diabeettisen neuropatian kipua koskevassa venlafaksiinitutkimuksessa satunnaistettiin 244 ei-masennuspotilasta saamaan venlafaksiini-XR:ää 75 mg/vrk (81 potilasta), 150–225 mg/vrk (82 potilasta) tai lumelääkettä (81 potilasta) enintään 6 viikon ajan. . Tutkimukseen osallistuvat potilaat olivat kokeneet keskivaikeaa tai voimakasta päivittäistä kipua (VAS:lla mitattuna) vähintään 3 kuukauden ajan ennen tutkimusta. Potilaat, joita hoidettiin venlafaksiini-XR:llä annoksella 150–225 mg/vrk, vähensivät merkittävästi kivun voimakkuutta hoitoviikoilla 3–6 verrattuna lumelääkkeeseen ja hoitoviikoilla 5–6 verrattuna potilaisiin, jotka saivat 75 mg/vrk. Selkein parannus havaittiin kuudennella hoitoviikolla. Tämä tosiasia osoittaa, että venlafaksiinin analgeettisen tehon arvioimiseksi asianmukaisesti tarvitaan 6 viikon hoitojakso.

Yleisin haittatapahtuma tässä tutkimuksessa oli pahoinvointi, jota esiintyi 5 %:lla potilaista lumeryhmässä, 22 %:lla potilaista 75 mg:n venlafaksiiniryhmässä ja 10 %:lla potilaista venlafaksiinia 150–225 mg:n ryhmässä. Sivuvaikutuksista johtuvat vieroitusluvut olivat 4 %, 7 % ja 10 % lumeryhmässä, jota hoidettiin venlafaksiinia 75 mg:lla ja 150–250 mg:lla.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa, kolminkertaisessa ristikkäistutkimuksessa arvioitiin venlafaksiinin, imipramiinin ja lumelääkkeen tehoa potilailla, joilla oli vähintään 6 kuukautta kestänyt kivulias polyneuropatia. Venlafaksiinin annos titrattiin 112,5 mg:aan kahdesti vuorokaudessa ja imipramiinin 75 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Teho arvioitiin 4 viikon hoidon jälkeen. Potilaat, jotka saivat venlafaksiinia, paransivat merkittävästi lumelääkkeeseen verrattuna (s<0,001), достоверных различий в эффективности между группами венлафаксина и имипрамина не было. Частота таких побочных явлений, как сухость во рту и повышенная потливость встречались чаще в группе имипрамина, а усталость чаще встречалась в группе венлафаксина.

10 viikkoa kestäneessä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, ristikkäistutkimuksessa potilailla, joilla oli neuropaattista kipua rintasyöpähoidon jälkeen, käytettiin venlafaksiinia 75 mg/vrk. Kivun voimakkuus väheni merkittävästi venlafaksiiniryhmässä plaseboon verrattuna verbaalisella arviointiasteikolla.

Useat avoimet tutkimukset ja raportoidut venlafaksiinitapaukset osoittavat tämän lääkkeen tehokkuuden erilaisissa kiputyypeissä. Prospektiiviseen, lumekontrolloituun kaksoissokkotutkimukseen otettiin mukaan 150 potilasta, joilla oli migreeni auralla tai ilman (sairauden kesto 1–4 vuotta). Venlafaksiinin, fluoksetiinin, sertraliinin ja paroksetiinin tehokkuutta verrattiin migreenin profylaktisessa hoidossa. Hoitoa jatkettiin 3 kuukautta tai kauemmin. Merkittävä osa venlafaksiinilla hoidetuista potilaista ilmoitti tilansa paranemisesta lumelääkkeeseen ja muihin lääkkeisiin verrattuna. Hoito lopetettiin ennenaikaisesti epäspesifisten sivuvaikutusten vuoksi kahdella potilaalla venlafaksiiniryhmästä.

Retrospektiivinen analyysi 97 potilaasta, joilla oli krooninen jännityspäänsärky (krooninen jännityspäänsärky, migreeni auralla ja ilman, migreeni ja jännityspäänsärkyyhdistelmä), jotka kestivät vähintään 2 vuotta ja joita hoidettiin venlafaksiinilla annoksella 75 mg 2 kertaa päivässä. Analyysissä mukana olleista potilaista 37 % havaitsi kohtausten määrän vähentyneen, 45 % ei löytänyt muutoksia ja 18 %:lla potilaista päänsärkykohtausten määrä lisääntyi.

Retrospektiivinen, avoin tutkimus, jossa tutkittiin venlafaksiini-XR:n vaikutusta migreenin ja kroonisen jännitystyyppisen päänsäryn hoidossa, osoitti, että päänsärkykohtausten määrä väheni merkittävästi kuukaudessa viimeisellä käynnillä verrattuna hoidon alkuun molemmissa ryhmissä. . Migreeniryhmässä keskimääräinen päänsärkykohtausten määrä kuukaudessa laski 16,1:stä 11,1:een. Jännitystyyppisen päänsäryn ryhmässä päänsärkyjaksojen keskimäärä väheni 24:stä 15,2:een.

N.V. Latysheva ja E.G. Filatov tutki venlafaksiinin (Pliva, Velafax) vaikutusta krooniseen päivittäiseen päänsärkyyn. Tutkimukseen osallistui 69 potilasta, joilla oli krooninen päivittäinen päänsärky ja 30 potilasta, joilla oli episodinen migreeni, sekä 15 osallistujaa kontrolliryhmään. Tutkimus osoitti, että venlafaksiini on tehokas ja turvallinen päänsärkykohtausten vähentämisessä. Ennaltaehkäisevä hoito velafaxilla johtaa potilaiden tilan huomattavaan kliiniseen paranemiseen ja kipulääkkeiden käytön vähenemiseen. Kirjoittajien mukaan lääkkeen myönteinen vaikutus voi liittyä allodynian vaikeusasteen alenemiseen, minkä vahvisti varren toiminnallista tilaa heijastavan vilkkutusrefleksin R3-komponentin kipukynnyksen normalisoituminen. rakenteet ja kolmoishermon selkäydintuma, jotka osallistuvat keskusherkistymisen ylläpitämiseen.

Venlafaksiini on myös tehokas fibromyalgian hoidossa. M. Dwightin et ai. 60 %:lla potilaista, joilla oli diagnosoitu fibromyalgia, oli samanaikainen vakava masennus ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Venlafaksiinin keskimääräinen annos oli 167 mg/vrk (vaihteli 37,5-300 mg/vrk). Tulokset arvioitiin käyttämällä Hamiltonin ahdistuneisuus- ja masennusasteikkoa, McGill Pain Inventorya ja VAS:ää. Hoidon seurauksena tutkitut suoritusindikaattorit paranivat merkittävästi. Yleisimmin raportoidut sivuvaikutukset olivat ummetus, suun kuivuminen, heikkous, unettomuus ja pahoinvointi.

Rintasyövän leikkaus johtaa usein postoperatiiviseen neuropaattiseen kipuun. Suoritettiin satunnaistettu kaksoissokkotutkimus, johon osallistui 80 naista, joille tehtiin osittainen tai täydellinen rinnanpoisto rintasyövän vuoksi. Kirjoittajat arvioivat venlafaksiinin vaikutusta mastektomian jälkeiseen kipuoireyhtymään. Hoito aloitettiin leikkausta edeltävänä iltana ja jatkui 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Potilaat saivat venlafaksiinia 75 mg/vrk tai lumelääkettä. Venlafaksiinin antaminen vähensi merkitsevästi rinnassa (28,7 vs 8,7 %; p=0,002), kainalossa (26,5 vs 10 %; p=0,01) ja käsivarressa (22,5 % vs 8,7 %; p =0,002) lumelääkkeeseen verrattuna. Leikkauksen jälkeisessä analgesissa, turvotuksessa, haamukivussa tai aistimuutoksissa ei ollut merkittäviä eroja.

Johtopäätös

Nosiseptiivinen impulssivälitys sisältää nousevat afferentit somatosensoriset, spinotalamiset reitit, jotka kulkevat selkäytimen takaosan takasarven levyn läpi. Näitä nosiseptiivisia impulsseja moduloidaan aktivoimalla laskevia estoreittejä, jotka ovat peräisin aivojen periakveduktaalisesta harmaasta aineesta. Sekä serotoniini että noradrenaliini osallistuvat laskeviin estomekanismeihin ja myötävaikuttavat muutoksiin selkäytimen neurokemiallisessa välittymisessä. Nämä muutokset voivat helpottaa P-aineen, välittäjäaineen, nosiseptiivista välitystä, vapautumista sekä vaikuttaa endogeenisten endorfiinien vaikutuksiin. Yllä olevien tutkimusten tulokset tukevat oletusta, että masennuslääkkeiden kipua lievittävä vaikutus johtuu masennuslääkemolekyylien sisäisistä kipua lievittävistä ominaisuuksista, eikä masennuslääkkeiden epäsuorasta vaikutuksesta kipuun vähentämällä masennusta tai yleistä sedaatiota.

Venlafaksiini on serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjä. Niiden mekanismien kautta saadaan aikaan neuropaattisen kivun lievitystä. Venlafaksiini ei sitoudu muskariinikolinergisiin, histamiini- ja a1-adrenergisiin reseptoreihin, joten sitä annettaessa voidaan välttää monet haittatapahtumat, jotka kehittyvät trisyklisten masennuslääkkeiden käytön yhteydessä.

Kliiniset tutkimukset osoittavat, että venlafaksiini on hyvä hoitovaihtoehto potilaille, joilla on krooninen kipuoireyhtymä vakavassa masennuksessa tai yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä. Tämä on tärkeää, koska yli 40 %:lla potilaista, joilla on vakava masennushäiriö, on vähintään yksi kipuoire (päänsärky, selkäkipu, nivelkipu, raajojen kipu tai kipu maha-suolikanavassa). Venlafaksiinin käyttö voi vähentää sekä masennuksen tasoa että kivun ilmentymien vakavuutta.

Venlafaxine-XR on tarkoitettu vakavaan masennukseen, yleistyneeseen ahdistuneisuuteen ja sosiaalisiin ahdistuneisuushäiriöihin annoksilla 75-225 mg/vrk. Joillekin potilaille pienet venlafaksiiniannokset voivat olla tehokkaita. Hoito voidaan aloittaa annoksella 37,5 mg/vrk ja annosta nostetaan asteittain 4-7 päivän kuluessa 75 mg:aan/vrk.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että venlafaksiinin kipua lievittävä vaikutus johtuu mekanismeista, jotka eivät liity masennukseen. Tässä suhteessa venlafaksiini oli tehokas myös kipuoireyhtymissä, joihin ei liittynyt masennusta ja ahdistusta. Vaikka venlafaksiinin käyttöaiheita kroonisen kivun hoitoon ei ole vielä sisällytetty pakkausselosteeseen, saatavilla olevat tiedot osoittavat, että 75–225 mg/vrk on tehokas useimpiin kipuoireyhtymiin. Tiedot satunnaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista ovat osoittaneet, että kivunlievitys tapahtuu 1-2 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Jotkut potilaat tarvitsevat kuitenkin 6 viikon hoitojakson, jotta venlafaksiinin kipua lievittävä vaikutus tulee ilmi.

Yleisin venlafaksiinin kivun hoidossa havaittu sivuvaikutus on pahoinvointi. Muita sivuvaikutuksia ovat levottomuus, ruokahaluttomuus, ummetus, huimaus, suun kuivuminen, päänsärky, unettomuus, uneliaisuus, seksuaalinen toimintahäiriö ja oksentelu.

Venlafaksiinia ei ole tällä hetkellä rekisteröity käyttöaiheeksi "kroonisen kivun hoitoon". Lisätutkimuksia tarvitaan venlafaksiinin tehon, annostuksen ja turvallisuuden selvittämiseksi erilaisissa kipuoireyhtymissä.

Kirjallisuus

Latysheva N.V., Filatova E.G. Kroonisen päänsäryn uusi mekanismi: patogeneettinen hypoteesi ja sen merkitys terapiassa. Hoitava lääkäri 2008; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaksiinin pidennetty vapautuminen (XR) migreenin ja jännitystyyppisen päänsäryn ennaltaehkäisyyn: retrospektiivinen tutkimus kliinisissä olosuhteissa. Päänsärky 2000; 40:572-580.
Anderson I.M. SSRI:t vs. trisykliset masennuslääkkeet masentuneilla potilailla: tehon ja siedettävyyden meta-analyysi. Depress Anxiety 1998; 7:11-17.
Ansari A. Uusien masennuslääkkeiden teho kroonisen kivun hoidossa: katsaus nykyiseen kirjallisuuteen. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Kroonisen kivun hallinnan haasteet: masennuslääkkeiden rooli. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. et ai. Venlafaksiinin teho kroonisen kivun pitkäaikaisessa hoidossa, johon liittyy vakava masennushäiriö. Am J Ther 2003 10: 318-323.
Davis J.L., Smith R.L. Kivulias perifeerinen diabeettinen neuropatia hoidettu venlafaksiini HCl pitkitetysti vapauttavilla kapseleilla. Diabetes Care 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Venlafaksiinin teho- ja turvallisuusprofiili kroonisessa päänsäryssä. Päänsärky Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwight M.M., Arnold L.M., O'Brien H. et ai. Avoin kliininen tutkimus fibromyalgian venlafaksiinihoidosta. Psychosomatics 1998; 39:14-17.
Enggaard T.P., Klitgaard N.A., Gram L.F. et ai. Venlafaksiinin spesifinen vaikutus yksittäisiin ja toistuviin kokeellisiin kivuliaisiin ärsykkeisiin ihmisillä. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Venlafaksiinin tehokkuus diabeettisen neuropatian oireenmukaisessa hoidossa. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. SSRI-lääkkeiden rooli migreenin hoidossa. Päänsärky Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaxine HCl tuskallisen perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa. Diabetes Care 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatisaatio ja masennuksen ja ahdistuksen tunnistaminen perusterveydenhuollossa. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et ai. krooninen kipu ja masennus. II. Kroonisen alaselkäkipupotilaiden ahdistuneisuuden oireet ja niiden suhde masennuksen alatyyppeihin. Pain 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et ai. krooninen kipu ja masennus. I. Kroonisen alaselkäkipupotilaiden masennuksen luokittelu. Pain 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Price R.K. Oireet yhteisössä. Esiintyminen, luokittelu ja psykiatrinen komorbiditeetti. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. et ai. Diabeettisen neuropaattisen kivun hallinta venlafaksiinin pidennetyllä vapautumisella. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaksiinihydrokloridi (Effexor) lievittää lämpöhyperalgesiaa rotilla, joilla on kokeellinen mononeuropatia. Pain 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaksiini vaikean kivuliaan perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa. Diabetes Care 2000; 23:1710-1711.
Lynch M.E. Masennuslääkkeet kipulääkkeinä: katsaus satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36.
Magni G. Masennuslääkkeiden käyttö kroonisen kivun hoidossa: katsaus nykyiseen näyttöön. Drugs 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. et ai. Näyttöä venlafaksiinin, ei-trisyklisen masennuslääkkeen, monoamiinivälitteisestä, opioideista riippumattomasta antihyperalgeettisesta vaikutuksesta neurogeenisessä kipumallissa rotilla. Pain 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et ai. Todisteita venlafaksiinin antihyperalgeettisesta vaikutuksesta vinkristiinin aiheuttamassa neuropatiassa rotalla. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. et ai. Desipramiinin, amitriptyliinin ja fluoksetiinin vaikutukset kipuun diabeettisessa neuropatiassa. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Oireiden paranemismalli venlafaxine XR -hoidon jälkeen potilailla, joilla on yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muth E.A., Haskins J.T., Moyer J.A. et ai. Masennuslääkkeen biokemiallinen profiili kipuoireyhtymien uudesta hoidosta venlafaksiinilla. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muth E.A., Moyer J.A., Haskins J.T. et ai. Wy-45 233:n ja muiden masennuslääkkeen venlafaksiinin tunnistettujen metaboliittien biokemialliset, neurofysiologiset ja käyttäytymiseen liittyvät vaikutukset. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Migreenin ehkäisy: avoin tutkimus venlafaksiinilla 42 potilaalla. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. Alustava avoin tutkimus fluoksetiinin ja desipramiinin yhdistelmästä vakavan masennuksen nopeaan hoitoon. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Kroonisen kivun käyttäminen masennussairauksien ennustamiseen väestössä. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Masennuslääkkeiden aiheuttama analgesia kroonisessa ei-pahanlaatuisessa kivussa: meta-analyysi 39 lumekontrolloidusta tutkimuksesta. Pain 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaksiini neuropaattisen kivun hoitoon. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reuben S., Lurie S., Deluca P., Charles G.S. Venlafaxine XR:n perioperatiivisen annon teho mastektomian jälkeisen kipuoireyhtymän ehkäisyssä. Esitelty American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine -yhdistyksen 27. kokouksessa Chicagossa, IL 2002.
Rudolph R.L., Feiger A.D. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa käytettiin kerran päivässä annettavaa venlafaksiinin pidennettyä vapautumista (XR) ja fluoksetiinia masennuksen hoitoon. J Affective Disord 1999; 56:171-181.
Schreiber S., Backer M.M., Pick C.G. Venlafaksiinin antinosiseptiivinen vaikutus hiirillä välittyy opioidi- ja adrenergisten mekanismien kautta. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et ai. Kansainvälinen tutkimus somaattisten oireiden ja masennuksen välisestä suhteesta. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. et ai. Venlafaksiini vs. imipramiini kivuliaassa polyneuropatiassa: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Neurology 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. et ai. Venlafaksiinin teho ja siedettävyys verrattuna selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin ja muihin masennuslääkkeisiin: meta-analyysi. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Songer D.A., Schulte H. Venlafaxine kroonisen kivun hoitoon. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Neuropaattisen kivun hoito venlafaksiinilla. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaksiini neuropaattisessa kivussa rintasyövän hoidon jälkeen. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaksiinihydrokloridi ja krooninen kipu. Western J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Remissiot venlafaksiinihoidon tai selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien käytön aikana. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Tramadoli-venlafaksiinin yhdistelmän antinosiseptiivinen vaikutus käpälän vetäytymiskynnykseen neuropaattisen kivun rottamallissa. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L.F., Kragh-Sorensen P. et ai. Äskettäin käyttöön otettujen masennuslääkkeiden terapeuttiset mahdollisuudet: Tanskan yliopiston masennuslääkeryhmä. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Kipujärjestelmän ja kipua moduloivien reittien neuroanatomia. J. Clin. Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Effexor XR (venlafaksiini) pakkausseloste Philadelphia, PA, 2003.

Artikkelit

Lääkäri

Y. Levin, E. Demina, L. Dobrovolskaya, A. Ostroumova

JNE. Kamtšatnov

Venäjän lääketieteellinen lehti

Kamchatnov P.R., Radysh B.B., Kutenev A.V., Kazakov A.Yu.

Venäjän lääketieteellinen lehti

Mosolov S.N.

Venäjän lääketieteellinen lehti

A.B. Danilov, O.K. Raimkulova

Masennuslääkkeiden käyttö krooniseen kipuun

Vakavaan masennushäiriöön ja yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyy usein kroonisia kipuoireyhtymiä. Esimerkkejä tällaisista oireista ovat selkäkipu, päänsärky, maha-suolikanavan kipu ja nivelkipu. Lisäksi monet kipuoireyhtymät, jotka eivät liity masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin (diabeettinen ja postherpeettinen neuralgia, syöpäkipu, fibromyalgia), aiheuttavat suuria vaikeuksia hoidossa.

Kaksoisvaikutus serotoniiniin ja norepinefriiniin saa aikaan voimakkaamman vaikutuksen kroonisen kivun hoidossa. Sekä serotoniini että norepinefriini osallistuvat kivunhallintaan laskevien kipureittien kautta. Tämä selittää, miksi useimmat tutkijat havaitsevat kaksivaikutteisten masennuslääkkeiden hyödyn kroonisen kivun hoidossa. Masennuslääkkeiden tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta. Kuitenkin masennuslääkkeillä, joilla on kaksi vaikutusmekanismia, on pidempi kipua lievittävä vaikutus kuin masennuslääkkeillä, jotka vaikuttavat vain yhteen aminergisistä järjestelmistä.

Hoito venlafaksiinilla

Venlafaksiinin tehoa on tutkittu diabeettisen neuropatian, polyneuropatian ja rintasyövän aiheuttaman neuropaattisen kivun hoidossa.

Johtopäätös

Kirjallisuus

Latysheva N.V., Filatova E.G. Kroonisen päänsäryn uusi mekanismi: patogeneettinen hypoteesi ja sen merkitys terapiassa. Hoitava lääkäri 2008; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaksiinin pidennetty vapautuminen (XR) migreenin ja jännitystyyppisen päänsäryn ennaltaehkäisyyn: retrospektiivinen tutkimus kliinisissä olosuhteissa. Päänsärky 2000; 40:572-580.
Anderson I.M. SSRI:t vs. trisykliset masennuslääkkeet masentuneilla potilailla: tehon ja siedettävyyden meta-analyysi. Depress Anxiety 1998; 7:11-17.
Ansari A. Uusien masennuslääkkeiden teho kroonisen kivun hoidossa: katsaus nykyiseen kirjallisuuteen. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Kroonisen kivun hallinnan haasteet: masennuslääkkeiden rooli. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. et ai. Venlafaksiinin teho kroonisen kivun pitkäaikaisessa hoidossa, johon liittyy vakava masennushäiriö. Am J Ther 2003 10: 318-323.
Davis J.L., Smith R.L. Kivulias perifeerinen diabeettinen neuropatia hoidettu venlafaksiini HCl pitkitetysti vapauttavilla kapseleilla. Diabetes Care 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Venlafaksiinin teho- ja turvallisuusprofiili kroonisessa päänsäryssä. Päänsärky Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwight M.M., Arnold L.M., O'Brien H. et ai. Avoin kliininen tutkimus fibromyalgian venlafaksiinihoidosta. Psychosomatics 1998; 39:14-17.
Enggaard T.P., Klitgaard N.A., Gram L.F. et ai. Venlafaksiinin spesifinen vaikutus yksittäisiin ja toistuviin kokeellisiin kivuliaisiin ärsykkeisiin ihmisillä. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Venlafaksiinin tehokkuus diabeettisen neuropatian oireenmukaisessa hoidossa. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. SSRI-lääkkeiden rooli migreenin hoidossa. Päänsärky Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaxine HCl tuskallisen perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa. Diabetes Care 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatisaatio ja masennuksen ja ahdistuksen tunnistaminen perusterveydenhuollossa. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et ai. krooninen kipu ja masennus. II. Kroonisen alaselkäkipupotilaiden ahdistuneisuuden oireet ja niiden suhde masennuksen alatyyppeihin. Pain 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. et ai. krooninen kipu ja masennus. I. Kroonisen alaselkäkipupotilaiden masennuksen luokittelu. Pain 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Price R.K. Oireet yhteisössä. Esiintyminen, luokittelu ja psykiatrinen komorbiditeetti. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. et ai. Diabeettisen neuropaattisen kivun hallinta venlafaksiinin pidennetyllä vapautumisella. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaksiinihydrokloridi (Effexor) lievittää lämpöhyperalgesiaa rotilla, joilla on kokeellinen mononeuropatia. Pain 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaksiini vaikean kivuliaan perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa. Diabetes Care 2000; 23:1710-1711.
Lynch M.E. Masennuslääkkeet kipulääkkeinä: katsaus satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36.
Magni G. Masennuslääkkeiden käyttö kroonisen kivun hoidossa: katsaus nykyiseen näyttöön. Drugs 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. et ai. Näyttöä venlafaksiinin, ei-trisyklisen masennuslääkkeen, monoamiinivälitteisestä, opioideista riippumattomasta antihyperalgeettisesta vaikutuksesta neurogeenisessä kipumallissa rotilla. Pain 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et ai. Todisteita venlafaksiinin antihyperalgeettisesta vaikutuksesta vinkristiinin aiheuttamassa neuropatiassa rotalla. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. et ai. Desipramiinin, amitriptyliinin ja fluoksetiinin vaikutukset kipuun diabeettisessa neuropatiassa. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Oireiden paranemismalli venlafaxine XR -hoidon jälkeen potilailla, joilla on yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muth E.A., Haskins J.T., Moyer J.A. et ai. Masennuslääkkeen biokemiallinen profiili kipuoireyhtymien uudesta hoidosta venlafaksiinilla. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muth E.A., Moyer J.A., Haskins J.T. et ai. Wy-45 233:n ja muiden masennuslääkkeen venlafaksiinin tunnistettujen metaboliittien biokemialliset, neurofysiologiset ja käyttäytymiseen liittyvät vaikutukset. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Migreenin ehkäisy: avoin tutkimus venlafaksiinilla 42 potilaalla. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. Alustava avoin tutkimus fluoksetiinin ja desipramiinin yhdistelmästä vakavan masennuksen nopeaan hoitoon. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Kroonisen kivun käyttäminen masennussairauksien ennustamiseen väestössä. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Masennuslääkkeiden aiheuttama analgesia kroonisessa ei-pahanlaatuisessa kivussa: meta-analyysi 39 lumekontrolloidusta tutkimuksesta. Pain 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaksiini neuropaattisen kivun hoitoon. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reuben S., Lurie S., Deluca P., Charles G.S. Venlafaxine XR:n perioperatiivisen annon teho mastektomian jälkeisen kipuoireyhtymän ehkäisyssä. Esitelty American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine -yhdistyksen 27. kokouksessa Chicagossa, IL 2002.
Rudolph R.L., Feiger A.D. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa käytettiin kerran päivässä annettavaa venlafaksiinin pidennettyä vapautumista (XR) ja fluoksetiinia masennuksen hoitoon. J Affective Disord 1999; 56:171-181.
Schreiber S., Backer M.M., Pick C.G. Venlafaksiinin antinosiseptiivinen vaikutus hiirillä välittyy opioidi- ja adrenergisten mekanismien kautta. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et ai. Kansainvälinen tutkimus somaattisten oireiden ja masennuksen välisestä suhteesta. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. et ai. Venlafaksiini vs. imipramiini kivuliaassa polyneuropatiassa: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Neurology 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. et ai. Venlafaksiinin teho ja siedettävyys verrattuna selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin ja muihin masennuslääkkeisiin: meta-analyysi. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Songer D.A., Schulte H. Venlafaxine kroonisen kivun hoitoon. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Neuropaattisen kivun hoito venlafaksiinilla. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaksiini neuropaattisessa kivussa rintasyövän hoidon jälkeen. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaksiinihydrokloridi ja krooninen kipu. Western J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Remissiot venlafaksiinihoidon tai selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien käytön aikana. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Tramadoli-venlafaksiinin yhdistelmän antinosiseptiivinen vaikutus käpälän vetäytymiskynnykseen neuropaattisen kivun rottamallissa. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L.F., Kragh-Sorensen P. et ai. Äskettäin käyttöön otettujen masennuslääkkeiden terapeuttiset mahdollisuudet: Tanskan yliopiston masennuslääkeryhmä. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Kipujärjestelmän ja kipua moduloivien reittien neuroanatomia. J. Clin. Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Effexor XR (venlafaksiini) pakkausseloste Philadelphia, PA, 2003.