Amitriptilinas gydant lėtinius skausmo sutrikimus. Antidepresantai neurologinėje praktikoje

20.10.2020

Skausmas yra pagrindinė priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į gydytoją. Tai lydi daugumą ligų ir patologinių būklių. Viena vertus, skausmas yra adaptyvi reakcija, kuria siekiama mobilizuoti organizmo apsaugą, tačiau stiprus ūmus ar lėtinis skausmas pats tampa galingu patogeniniu veiksniu, lemiančiu staigų aktyvumo apribojimą, miego sutrikimą, ženkliai pabloginantį paciento gyvenimo kokybę.

Gegužės 17-19 dienomis Užgorodoje vyko VI mokslinė ir praktinė konferencija „Karpatų skaitymas“, kurios metu vyko klinikinių neuromokslų mokykla, skirta diagnostikos ir gydymo klausimams. skausmo sindromai neurologijoje ir insulte.

Pranešimą „Skausmo sindromas po insulto“ surašė V.N. Miščenka (Charkovas, Neurologijos, psichiatrijos ir narkologijos institutas).

V modernus pasaulis Smegenų kraujagyslių ligos yra didžiulė medicininė ir socialinė problema. Dėl to aukštas lygis gyventojų sergamumą, mirtingumą ir negalią. Kraujagyslių ligų struktūroje pirmaujančią vietą užima galvos smegenų insultas – 150-200 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Kasmet apie 16 milijonų žmonių pirmą kartą ištinka insultą, o nuo jo miršta apie 7 milijonai žmonių. Tik 10-20% insultą išgyvenusių pacientų grįžta į darbą, o 20-43% pacientų reikia išorės pagalbos.

Gana dažna smegenų insulto pasekmė yra skausmas po insulto, kurį pastebi nuo 11 iki 53% pacientų. Dažniausi lėtiniai skausmai po insulto yra raumenų ir kaulų skausmas – 40 % atvejų peties sąnario skausmas – 20 %, galvos skausmas – 10 %, centrinis skausmas po insulto (CPIB) – 10 %, skausmingas spazmiškumas – 7 %.

Centrinis skausmas po insulto yra skausmo sindromas, atsirandantis po ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo. Jam būdingas skausmas ir jutimo sutrikimai tose kūno vietose, kurios atitinka kraujagyslių židinio pažeistą smegenų sritį. Centrinis skausmas po insulto priklauso lėtinių skausmo sutrikimų grupei, kuri jungiama į „centrinio neuropatinio skausmo“ sąvoką (Henriett K., Nanna B. ir kt., 2009).

Centrinis neuropatinis skausmas atsiranda kaip tiesioginė centrinės somatosensorinės sistemos pažeidimo ar ligos pasekmė, taip pat dėl patologinio poveikio centrinės nervų sistemos spinotalamokortikiniams takams.

Dažniausios centrinio neuropatinio skausmo priežastys: išeminis ir hemoraginis insultas, išsėtinė sklerozė, nugaros smegenų pažeidimas, kraujagyslių apsigimimai, siringomielija, vietą užimantys galvos ir nugaros smegenų pažeidimai, epilepsija, smegenų infekcija (encefalitas). Tarp visų nosologinių nervų sistemos pažeidimo formų neuropatinio skausmo paplitimas sergant smegenų insultu yra 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Centrinio skausmo po insulto koncepciją pirmą kartą pasiūlė Edingeris 1891 m. Po 15 metų Dejerine ir Roussy savo garsiajame darbe „Thalamic Syndrome“ aprašė centrinį skausmą po insulto. Jis buvo apibūdintas kaip stiprus, nuolatinis, paroksizminis, dažnai nepakeliamas, pasireiškiantis hemiplegijos pusėje, kai gydymas skausmą malšinančiais vaistais nedavė poveikio. Patologinio tyrimo metu 3 iš 8 pacientų buvo nustatyti talamo ir užpakalinės vidinės kapsulės gumburo pažeidimai. 1911 m. Head ir Holmes išsamiai aprašė 24 pacientų, patyrusių insultą, jutimo ir skausmo praradimą, kurio klinikiniai simptomai rodė talamo pažeidimą ir lydėjo centrinio skausmo. 1938 m. Riddochas aprašė klinikines talaminės ir ekstratalaminės kilmės skausmo apraiškas.

Patofiziologijos požiūriu centrinis neuropatinis skausmas atsiranda, kai pažeidžiama CNS, dalyvaujant nociceptinėms struktūroms, dėl ko pakinta nocicepciniai neuronai, taip pat sumažėja antinociceptinių nusileidžiančių poveikių aktyvumas. Galimas centrinio skausmo po insulto išsivystymo mechanizmas yra funkcinis disbalansas tarp šoninės ir medialinės nocicepcinės sistemos dalių, taip pat žievės ir talaminių struktūrų kontrolės, susijusios su gaunama informacija apie skausmą, pažeidimas. CPIB gali atsirasti, kai smegenų somatosensoriniai takai yra paveikti bet kokiu lygiu, įskaitant pailgąsias smegenis, talamus ir smegenų žievę.

Taigi, centrinio skausmo po insulto patofiziologijoje svarbų vaidmenį vaidina:

1. Centrinis jautrinimas, sukeliantis lėtinį skausmą.

2. Pažeidimas, pasireiškiantis padidėjusiu susijaudinimu ir aktyvumu spinotalaminiame trakte.

3. Šoninio talamo pažeidimas, kuris nutraukia slopinimo kelius ir sukelia medialinio talamo disinhibaciją (disinhibicijos teorija).

4. Talamo pakitimai, nes jis atlieka skausmo generatoriaus vaidmenį ir prarandama slopinančių GABA turinčių neuronų bei suaktyvėja mikroglijos.

Pasak MacCoulan ir kt., 1997, centrinio skausmo po insulto dažnis priklauso nuo insulto vietos. Paprastai tai įvyksta esant šoniniam pailgųjų smegenų infarktui (Wallenbergo sindromas) ir pažeidžiant talamo posteroventralinę dalį.

Talaminiam infarktui būdinga simptomų triada: anterogradinė amnezija, sutrikęs informacijos suvokimas, erdvės sutrikimai. Ištikus širdies priepuoliui paramedinių talaminių-subtalaminių arterijų aprūpinimo krauju srityje, pastebimas ūmus sąmonės sutrikimas. Galima hipersomnija: pacientai yra pabudę, bet netrukus po stimuliacijos nutraukimo gali užmigti giliai. Jie patiria apatiją, abejingumą, motyvacijos stoką. Atskleidžiama okulomotorinė vertikali parezė.

Esant dideliam infarkto židiniui paramedialiniame talamyje, prisijungia afazija, laikina ar nuolatinė demencija. Pažeidimai, esantys simetriškai paramedialiniame talamyje, sukelia slopinimo sindromą, įskaitant maniakinį kliedesį, infantilumą arba Kluver-Bucy sindromą.

Dėl klinikinis vaizdas CPIB būdingas jo atsiradimas iškart po insulto arba praėjus keliems mėnesiams po jo. Skausmas atsiranda dešinėje arba kairėje kūno pusėje, nors kai kuriems pacientams jis gali būti vietinis: vienoje rankoje, kojoje ar veide. Tai lėtinė, sunki, nuolatinė. Kartais tai atsiranda spontaniškai arba atsiranda dėl dirgiklio veikimo. Pacientai tai apibūdina kaip deginantį, skaudantį, vėsinantį, gniuždantį, prasiskverbiantį, šaudantį, kankinantį, sekinantį. Privalomas CPIB simptomas yra jautrumo pažeidimas: temperatūra, skausmas, rečiau lytėjimas ar vibracija, atsižvelgiant į hipestezijos ar hiperestezijos tipą. Skausmas labai paveikia pacientų gyvenimo kokybę, sutrikdo miegą, blogina reabilitacijos efektyvumą.

Neuropatiniam skausmo sindromui būdingas specifinių jutimo sutrikimų simptomų kompleksas, pvz., alodinija (skausmo atsiradimas reaguojant į neskausmingą dirgiklį), hiperalgezija. padidėjęs jautrumasį skausmingą dirgiklį), hiperestezija (padidėjęs atsakas į lytėjimo dirgiklį), hipestezija (lytėjimo jautrumo praradimas), hipalgezija (skausmo jautrumo sumažėjimas), tirpimas, žąsies oda.

Tarp centrinio skausmo po insulto diagnostinių kriterijų išskiriami privalomi ir pagalbiniai.

Privalomi CPIB diagnostikos kriterijai yra šie:

1. Skausmo lokalizacija pagal pažeidimą centrinėje nervų sistemoje.

2. Insulto istorija ir skausmo atsiradimas tuo pačiu metu, kai buvo insultas arba vėliau.

3. Patvirtinimas, kad CNS yra patologinis židinys vaizduojant – neigiamas arba teigiamas jautrūs simptomai, kurios apsiriboja židinį atitinkančia sritimi.

4. Kitos skausmo priežastys, pvz., nociceptinis ar periferinis neuropatinis skausmas, atmetamos arba laikomos mažai tikėtinomis.

Pagalbiniai diagnostikos kriterijai:

1. Nėra priežastinio ryšio su judėjimu, uždegimu ar kitais vietinių audinių pažeidimais.

2. Skausmo pojūčiai yra deginimas, skausmai, spaudimas, dilgčiojimas. Gali atsirasti skausmas, panašus į vabzdžio įkandimą, elektros iškrova, skausmingas peršalimas.

3. Alodinija arba dizestezija veikiant šalčiui ar prisilietimui.

Klinikiniams atvejams įvertinti, ar laikomasi CPIB kriterijų, naudojama ši sistema:

1. Kitų galimų skausmo priežasčių pašalinimas. Kitų akivaizdžių skausmo priežasčių nėra.

2. Skausmas turi aiškią ir anatomiškai pagrįstą lokalizaciją. Jis yra lokalizuotas vienašališkai į CNS židinį ant kūno ir (arba) veido arba vienašališkai ant kūno su priešingu veidu.

3. Insulto istorija. Neurologiniai simptomai atsirado staiga; skausmas atsirado kartu su insultu arba vėliau.

4. Aiškių ir anatomiškai pagrįstų sutrikimų nustatymas klinikinio neurologinio tyrimo metu. Šio tyrimo metu pacientas atskleidžia jautrumo pažeidimą (teigiamas arba neigiamas ženklas) skausmingoje vietoje. Skausmas lokalizuotas jautrių sutrikimų zonoje, o jo vietą anatomiškai galima pagrįsti pažeidimo lokalizacija centrinėje nervų sistemoje.

5. Atitinkamo kraujagyslinio židinio nustatymas naudojant neurovaizdavimo metodus. Atliekant KT ar MRT, vizualizuojamas patologinis židinys, galintis paaiškinti jautrumo sutrikimų lokalizaciją.

Taigi CPIB diagnozė nustatoma remiantis ligos istorija, klinikinio ir neurologinio tyrimo rezultatais. Atsižvelgiama į informaciją apie skausmo atsiradimą, jo pobūdį, disestezijos ar alodinijos buvimą ir jutimo sutrikimus. Vaizdinė analoginė skalė naudojama skausmui įvertinti, taip pat neurovaizdo duomenims (smegenų KT arba MRT).

Remiantis Europos neurologų draugijų federacijos rekomendacijomis dėl neuropatinio skausmo sindromo farmakoterapijos (2010), gydant CPIB vartojamos šios vaistų grupės: antidepresantai, antikonvulsantai (Ca kanalų agonistai – gabapentinas, pregabalinas; Na kanalų blokatoriai). - karbamazepinas), opioidiniai analgetikai, vietiniai vaistai (lidokainas ir kt.), NMDA receptorių antagonistai (ketaminas, memantinas, amantadinas), taip pat neurostimuliacija.

Remiantis didele gydytojų, sprendžiančių šią problemą, patirtimi bei placebu kontroliuojamų tyrimų duomenimis, nustatyta, kad veiksmingiausias būdas gydyti CPIB yra antidepresantų skyrimas.

Antidepresantų veikimo mechanizmas yra blokuoti neuronų monoaminų (serotonino, norepinefrino) reabsorbciją centrinėje nervų sistemoje. Didžiausias analgezinis poveikis pastebėtas vartojant amitriptiliną. Ryškios analgetinės savybės turi duloksetiną, venlafaksiną, paroksetiną. Analgezinio poveikio atsiradimas gydant antidepresantus pacientams, sergantiems skausmo sindromais, yra susijęs su antinociceptinės sistemos toninio aktyvumo padidėjimu, kuris atsiranda dėl serotonino ir noradrenerginio nociceptinių neuronų slopinimo dėl monoamino reabsorbcijos slopinimo. presinapsinėmis galūnėmis. Tai veda prie tarpininkų kaupimosi sinapsiniame plyšyje ir padidina monoaminerginio sinapsinio perdavimo efektyvumą. Be tikro analgezinio poveikio, antidepresantai stiprina poveikį narkotiniai analgetikai padidina jų afinitetą opioidų receptoriams.

Buvo atlikta 17 tyrimų, kuriuose buvo tiriamas 10 antidepresantų veiksmingumas ir saugumas gydant neuropatinį skausmo sindromą. Šių tyrimų metu buvo nustatyta, kad antidepresantų su skirtingais veikimo mechanizmais veiksmingumas reikšmingo skirtumo nėra. Įrodyta, kad venlafaksinas ir duloksetinas, tiek serotonino, tiek norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai, yra veiksmingi gydant diabetinę polineuropatiją. Trazodono (Trittico), vartojamo 50–300 mg per parą dozėmis, veiksmingumas buvo įrodytas daugelio tyrimų metu gydant skausmą tokiomis sąlygomis kaip fibromialgija (Molina-Barea R. ir kt., 2008), diabetinė neuropatija (Wilson). RC, 1999), migrenos skausmus (Brewetton TD ir kt., 1988), lėtinį skausmą (Ventafridda V. ir kt., 1988, 1 pav.).

Taigi, gydant skausmą onkologinėje praktikoje, Trittiko, vartojama iki 225 mg per parą, analgeziniu poveikiu nenusileido amitriptilinui. Tuo pačiu metu Trittiko vartojimas suteikė žymiai trumpesnį buvimą ligoninėje sunkiems onkologiniams ligoniams, galimybę gyventi aktyvų gyvenimo būdą be skausmo ir šalutiniai poveikiai kurios atsiranda vartojant amitriptiliną (1 pav.).

Trazodonas yra moderni alternatyva amitriptilinui kompleksiniam pacientų, sergančių lėtinio skausmo sindromu, gydymui.

Pasaulio neuropsichofarmakologijos kongreso taryba (Kanada, Monrealis, 2002) trazodoną (Trittico) apibrėžė kaip netipinį antidepresantą, turintį vyraujantį raminamąjį ir anksiolitinį poveikį, pirmąjį ir vienintelį 2 tipo serotonino receptorių antagonistų ir serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SARI) atstovą. Ukrainoje. Pagal farmakologinius parametrus trazodonas priklauso serotonino receptorių antagonistų (5-HT) ir selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) grupei. Iš visų jam būdingų medicininių poveikių tipų serotonino receptorių blokada yra ryškesnė nei serotonino reabsorbcijos slopinimas. Trazodonas (Trittico) veikia kaip serotonino 2A receptorių potipio antagonistas ir kaip dalinis 5-HT1A receptorių agonistas. Dėl to jis naudojamas esant depresijai, miego sutrikimams, nerimui, seksualiniams sutrikimams. Vaistas taip pat turi ryškų poveikį alfa-1-adrenerginiams receptoriams ir ne taip stipriai slopina serotonino reabsorbciją (Stephen M., Stahl M., 2 pav.).

Taigi, dėl unikalaus sudėtingo daugiafunkcio poveikio receptorių profiliui, trazodonas suteikia stiprų antidepresinį ir anksiolitinį poveikį kartu su miego sutrikimų, įskaitant tuos, kuriuos sukelia SSRI, atkūrimas.

Trazodonas (Trittico) turi galingą įrodytą antidepresinį poveikį, kuris yra labai svarbus pacientams po insulto. Įvairių autorių duomenimis, poinsultinės depresijos dažnis svyruoja nuo 25 iki 79%. Be to, svarbu pažymėti, kad jo išsivystymas galimas tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju laikotarpiu po insulto, nors didžiausias depresijos epizodų dažnis fiksuojamas sveikimo po išeminio insulto laikotarpiu.

Trazodonui (Trittico) būdingas ryškus nerimą mažinantis poveikis, pradedant nuo pirmųjų gydymo dienų. Dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo 230 pacientų, nustatyta, kad trazodonas yra veiksmingas ir gerai toleruojamas sergant generalizuotu nerimo sutrikimu. Pacientai buvo suskirstyti į 3 grupes. 1 grupė vartojo imipramino 143 mg per parą, 2 grupė - 225 mg trazodono, o 3 grupė - 26 mg diazepamo. Po 8 gydymo savaičių 73% pacientų imipramino grupėje, 69% trazodono grupėje, 66% diazepamo grupėje ir tik 47% placebo grupėje pastebėjo vidutinį ar reikšmingą savo būklės pagerėjimą (3 pav.). ).

Tyrimas patvirtino, kad trazodonas buvo labai veiksmingas ir žymiai geriau toleruojamas nei kiti vaistai.

Trittico veiksmingumas gydant frontotemporaline demencija sergančius pacientus buvo įrodytas. Vartojant vaistą ne didesne kaip 250 mg per parą (dozės titravimas prasideda nuo 50 mg) 9 savaites, pastebimai pagerėja simptomai: sumažėja susijaudinimas, dirglumas, depresija, normalizuojasi valgymo elgesys.

Trittiko pasižymi puikiu toleravimu, palyginamu su SSRI, o tai labai svarbu insultą patyrusiems pacientams ir užtikrina aukštą šios terapijos laikymąsi. Vaistas nesukelia anticholinerginio poveikio, nesukelia susijaudinimo, miego sutrikimų, seksualinės funkcijos sutrikimo, ortostatinės hipotenzijos, svorio padidėjimo, EKG pokyčių, trombocitų agregacijos slopinimo. Galimi nedideli virškinimo trakto sutrikimai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas ir galimas mieguistumas.

Trittiko dozavimas atliekamas taip. 1-3 dieną prieš miegą skiriama 50 mg (1/3 lentelės), kuri pagerina miegą. 4-6 dieną dozė yra 100 mg prieš miegą (2/3 lentelė), kuri sukelia anksiolitinį poveikį. Nuo 7 iki 14 dienos, kad būtų pasiektas antidepresinis poveikis, dozė padidinama iki 150 mg prieš miegą (1 lentelė). O nuo 15 dienos, siekiant sustiprinti antidepresinį poveikį, 150 mg dozė paliekama arba padidinama iki 300 mg (2 lentelė).

Taigi, Trittico (trazodonas) yra pirmasis ir vienintelis SARI klasės atstovas Ukrainoje, turintis didžiausią pasaulyje įrodymų bazę ir įsitvirtinęs kaip veiksmingas antidepresantas, šalinantis depresijos, nerimo, miego sutrikimų simptomus, taip pat. gydant pacientus, sergančius lėtiniu skausmo sindromu.

Parengė Tatjana Chistik

8720 0

Amitriptilinas (Amitriptilinas)

Tabletės, dražė, kapsulės, tirpalas švirkščiamam į veną ir į raumenis, tirpalas injekcijai į raumenis, dengtos tabletės

Farmakologinis poveikis:

Antidepresantas (triciklis antidepresantas). Jis taip pat turi šiek tiek analgetikų (centrinės kilmės), H2-histaminą blokuoja ir veikia antiserotoniną, padeda pašalinti šlapinimąsi į lovą ir mažina apetitą. Jis turi stiprų periferinį ir centrinį anticholinerginį poveikį dėl didelio afiniteto m-cholinerginiams receptoriams; stiprus raminamasis poveikis, susijęs su afinitetu H1-histamino receptoriams, ir alfa adrenerginį blokavimą.

Jis turi Ia pogrupio antiaritminio vaisto savybių, kaip ir chinidinas gydomosiomis dozėmis, lėtina skilvelių laidumą (perdozavus gali sukelti stiprią intraventrikulinę blokadą).

Antidepresantų veikimo mechanizmas yra susijęs su noradrenalino koncentracijos padidėjimu sinapsėse ir (arba) serotonino koncentracijos padidėjimu centrinėje nervų sistemoje (jų reabsorbcijos sumažėjimu). Šių neurotransmiterių kaupimasis atsiranda dėl to, kad presinapsinių neuronų membranos slopina jų reabsorbciją. At ilgalaikis naudojimas sumažina smegenų beta adrenerginių ir serotonino receptorių funkcinį aktyvumą, normalizuoja adrenerginį ir serotoninerginį perdavimą, atkuria šių sistemų pusiausvyrą, sutrikusią esant depresinei būsenai.

Nerimo ir depresijos sąlygomis jis sumažina nerimą, susijaudinimą ir depresijos apraiškas.

Veikimo prieš opą mechanizmą lemia gebėjimas blokuoti H2-histamino receptorius skrandžio parietalinėse ląstelėse, taip pat turėti raminamąjį ir m-anticholinerginį poveikį (esant skrandžio opai ir 12 dvylikapirštės žarnos opai, malšina skausmą. , pagreitina opos gijimą).

Matyt, šlapinimosi į lovą veiksmingumą lemia anticholinerginis aktyvumas, dėl kurio padidėja gebėjimas Šlapimo pūslė tempimas, tiesioginė beta adrenerginė stimuliacija, alfa adrenerginių agonistų aktyvumas su padidėjusiu sfinkterio tonusu ir centrinė serotonino pasisavinimo blokada.

Centrinis analgetinis poveikis gali būti susijęs su monoaminų, ypač serotonino, koncentracijos pokyčiais centrinėje nervų sistemoje ir poveikiu endogeninėms opioidų sistemoms.

Veikimo mechanizmas sergant nervine bulimija neaiškus (gali būti panašus į esant depresijai). Parodytas aiškus vaisto poveikis bulimijai pacientams, kuriems nėra depresijos, ir jai esant, o bulimijos sumažėjimas gali būti stebimas be kartu susilpnėjusios pačios depresijos.

Bendrosios nejautros metu sumažina kraujospūdį ir kūno temperatūrą. Neslopina

MAO. Antidepresinis poveikis pasireiškia per 2-3 savaites nuo vartojimo pradžios.

Naudojimo indikacijos

Depresija (ypač su nerimu, susijaudinimu ir miego sutrikimais, įskaitant vaikystė, endogeninė, involiucinė, reaktyvioji, neurozinė, medicininė, su organiniu smegenų pažeidimu, alkoholio abstinencija), šizofreninės psichozės, mišrūs emociniai sutrikimai, elgesio (aktyvumo ir dėmesio) sutrikimai, naktinė enurezė (išskyrus pacientus, sergančius šlapimo pūslės hipotenzija), nervinė bulimija, lėtinė skausmo sindromas (lėtinis skausmas sergantiesiems vėžiu, migrena, reumatinės ligos, netipinis veido skausmas, poherpinė neuralgija, potrauminė neuropatija, diabetinė ar kitokia periferinė neuropatija), galvos skausmas, migrena (profilaktika), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė.

Venlafaksinas (Venlafaksinas)

tabletės, pailginto atpalaidavimo kapsulės, modifikuoto atpalaidavimo kapsulės

farmakologinis poveikis

Antidepresantas. Venlafaksinas ir pagrindinis jo metabolitas O-desmetilvenlafaksinas yra stiprūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai ir silpni dopamino reabsorbcijos inhibitoriai.

Manoma, kad antidepresantų veikimo mechanizmas yra susijęs su vaisto gebėjimu sustiprinti nervinių impulsų perdavimą centrinėje nervų sistemoje. Slopindamas serotonino reabsorbciją, venlafaksinas yra prastesnis už selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius.

Naudojimo indikacijos

Depresija (gydymas, atkryčio prevencija).

Duloksetinas (Duloksetinas)

kapsulės

farmakologinis poveikis

Slopina serotonino ir noadrenalino reabsorbciją, todėl padidėja serotoninerginė ir noradrenerginė neurotransmisija centrinėje nervų sistemoje. Silpnai slopina dopamino pasisavinimą, neturi reikšmingo afiniteto histaminerginiams, dopaminerginiams, cholinerginiams ir adrenerginiams receptoriams.

Duloksetinas turi centrinį skausmo slopinimo mechanizmą, kuris pirmiausia pasireiškia padidėjusiu jautrumo skausmui slenksčiu sergant neuropatinės etiologijos skausmo sindromu.

Naudojimo indikacijos

Depresija, diabetinė periferinė neuropatija (skausmo forma).

Fluoksetinas (Fluoksetinas)

tabletės

farmakologinis poveikis

Antidepresantas, selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius. Gerina nuotaiką, mažina įtampą, nerimą ir baimę, šalina disforiją. Nesukelia ortostatinės hipotenzijos, sedacijos, nėra kardiotoksinis. Stabilus klinikinis poveikis pasireiškia po 1-2 gydymo savaičių.

Naudojimo indikacijos

Depresija, buliminė neurozė, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, priešmenstruacinė disforija.

R.G. Esinas, O.R. Esinas, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Dėl citatos: Kamčiatnovas P.R., Radysh B.B., Kutenevas A.V., Kazakovas A.Yu. Antidepresanto venlafaksino vartojimas pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu // BC. 2009. Nr.20. S. 1382

Lėtinis skausmas, trunkantis ilgiau nei 12 savaičių normaliam gijimui, yra gana dažna gyventojų būklė. Europoje atlikto populiacijos tyrimo, kuriame dalyvavo 50 tūkstančių žmonių, rezultatai leidžia teigti, kad kas penktas suaugęs žmogus kenčia nuo stipraus ar vidutinio sunkumo lėtinio skausmo. Paaiškėjo, kad dažniausios lėtinio skausmo sindromo priežastys yra raumenų ir kaulų sistemos ligos – kaulų, sąnarių, periartikulinių audinių pažeidimai. Didžioji dauguma apklaustųjų, patvirtinusių lėtinio skausmo buvimą, gauna sistemingą skausmo gydymą, tačiau daugiau nei pusė jų netiki, kad terapija pakankamai veiksminga.
Rimta problema yra neuropatinis skausmas, kurio atsiradimą sukelia tiesioginis somatosensorinės sistemos pažeidimas ir nėra susijęs su skausmo receptorių dirginimu. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad ne mažiau kaip 3% gyventojų patiria neuropatinį skausmą, nors yra ir platesnio jo paplitimo įrodymų. Pagal modernūs vaizdai neuropatinio skausmo patofiziologijoje, jį sukeliantis pažeidimas gali būti lokalizuotas įvairiuose periferinės ar centrinės nervų sistemos lygiuose. Besivystantis kompleksinis nervų sistemos restruktūrizavimas veda į patologinės alginės sistemos formavimąsi, užtikrinančią nuolatinio skausmo sindromo egzistavimą.
Svarbų vaidmenį formuojant neuropatinio skausmo sindromą vaidina skausmo impulsų suvokimo ir apdorojimo mechanizmų disfunkcija. Taip pat labai svarbu sumažėti paties kūno skausmo sistemų aktyvumas, ypač iš smegenų kamieno branduolių (ypač periakveduktinės pilkosios medžiagos), kurių neurotransmiteriai yra serotoninas ir norepinefrinas, kylančių takų. Šios sistemos veikimo pažeidimas turi didelę reikšmę lėtinių skausmo sindromų atsiradimui dėl įvairių priežasčių.
Atsižvelgiant į sudėtingus patofiziologinius lėtinio skausmo susidarymo mechanizmus, neuropatiniai skausmo sindromai, skausmą malšinantys vaistai (pavyzdžiui, paracetamolis) ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ne visada yra veiksmingi jiems malšinti. Be to, buvo nustatytas labai mažas jų veiksmingumas esant tikram neuropatiniam skausmui. Tačiau pakartotinių apklausų rezultatai medicinos darbuotojai rodo, kad šiai pacientų grupei dažniausiai skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Reikėtų nepamiršti, kad jų ilgalaikis, dažnai nekontroliuojamas vartojimas yra susijęs su didele komplikacijų rizika, įskaitant sunkias, iš kurių dažniausiai yra skrandžio gleivinės pažeidimai su išopėjimu, padidėjęs kraujospūdis ir padidėjusi rizika. dėl aterotrombotinių komplikacijų.
Daugelio eksperimentinių darbų ir klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad šiandien optimalus požiūris į tokių pacientų gydymą yra antidepresantų ir vaistų nuo epilepsijos vartojimas. Patirties pakanka klinikinis pritaikymas antidepresantai, skirti malšinti skausmo sindromus pacientams, sergantiems neuropatiniu skausmu ir lėtiniu skausmo sindromu. Šiuo tikslu plačiausiai naudojami tricikliai antidepresantai, sukaupta maksimali atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų patirtis, susijusi su amitriptilinu.
Remiantis 19 dvigubai aklų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (iš viso 2515 pacientų, sergančių neuropatiniais skausmo sindromais, neįskaitant galvos skausmo ir migrenos) metaanalizės rezultatais buvo nustatyta, kad antidepresantai yra veiksmingiausi nuo neuropatinio skausmo sindromo, kurį sukelia distalinis diabetas. skausmas, polineuropatija ir postherpinė neuralgija. Šios grupės vaistai buvo mažiau veiksmingi gydant ŽIV infekcijos sukeltus skausmo sindromus ir kai kurias kitas klinikines sąlygas. Cituojamos metaanalizės autoriai, kaip ir dauguma kitų tyrėjų, pastebi, kad norint pasiekti gydomąjį poveikį, dažnai reikia vartoti vaistus didelėmis dozėmis, o tai siejama su padidėjusia šalutinio poveikio rizika. Tai ypač apsunkina platų vaistų vartojimą ambulatoriškai, mažina pacientų laikosi gydymą.
Pacientams, sergantiems neuropatiniu skausmu, lėtiniu skausmo sindromu, gydyti, be triciklių antidepresantų, taip pat vartojami vaistai iš serotonino reabsorbcijos inhibitorių grupės, kurie, be to, skiriami gydomosiomis dozėmis, turi savybę slopinti reabsorbciją ir norepinefrinas - "dvejopo veikimo" vaistai, kurių atstovas yra venlafaksinas (Velafax).
Eksperimentinių tyrimų rezultatai įtikinamai įrodo, kad venlafaksinas turi savo analgezinį aktyvumą, kuris nesusijęs su jo antidepresinėmis savybėmis. Taigi, teigiamas venlafaksino poveikis, susijęs su jo cheminės struktūros ypatumais, stebimas pacientams, sergantiems lėtiniais skausmo sindromais, susijusiais su depresiniais sutrikimais, ir be jų. Įdomu tai, kad kai kuriais atvejais nuskausminamasis poveikis pasireiškia vartojant mažesnes vaisto dozes nei tas, kurios sukelia tikrąjį antidepresinį poveikį. Taip pat manoma, kad analgetinį poveikį šioje situacijoje lemia vaisto sąveika tiek su serotonino, tiek su norepinefrino receptoriais, o dopamino sinapsinio mediatorių įsisavinimo moduliavimas gali atlikti svarbų vaidmenį. Be to, yra įrodymų, kad analgetinį vaisto poveikį tam tikru mastu galima paaiškinti jo sąveika su opioidų sistemomis (pirmiausia su k 1 -, k 2 - ir d-receptoriai), tačiau šis požiūris nebuvo patvirtintas visuose eksperimentiniuose tyrimuose.
Eksperimentinių venlafaksino analgezinio poveikio tyrimų duomenys buvo labai džiuginantys. Taigi eksperimentinėms žiurkėms, turinčioms neuropatinio skausmo, kurį sukelia lėtinis sėdmeninio nervo perrišimas, modelį, po venlafaksino vartojimo buvo pastebėtas reikšmingas terminės hiperalgezijos pašalinimas. Panašiai, žiurkių toksinės polineuropatijos, atsiradusios dėl vinkristino vartojimo, modelio venlafaksinas reikšmingai slopino hiperalgeziją.
Eksperimentinių tyrimų rezultatai buvo pagrindas tiriant vaisto veiksmingumą klinikinėje aplinkoje pacientams, sergantiems neuropatiniais skausmo sindromais. Taigi, tiriant sveikus savanorius, kuriems skausmą sukėlė transkutaninė elektrinė kojos nervų stimuliacija, buvo nustatyta, kad vartojant venlafaksino (37,5 mg 2 kartus per dieną), žymiai padidėjo slenkstis jautrumas skausmui ir sumuojamojo poveikio stiprumo sumažėjimas kartojant skausmingą dirginimą.
Vienas iš pirmųjų klinikinių vaisto veiksmingumo tyrimų pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu, buvo pagrįstas 12 pacientų, sergančių įvairios kilmės skausmo sindromais (diabetine polineuropatija, diskogenine radikulopatija, netipiniu veido skausmu, poherpetine neuralgija), stebėjimo rezultatais. Autoriai pažymėjo gana didelį venlafaksino analgezinį veiksmingumą ir gerą jo toleravimą, o tai buvo pagrindas rekomenduoti tolesnius lyginamuosius vaisto tyrimus šioje pacientų grupėje.
Vėliau, nuo 1990-ųjų pabaigos, literatūroje pasirodė pranešimų apie sėkmingą venlafaksino vartojimą neuropatinio skausmo sindromui, kurį sukelia skausminga distalinė diabetinė polineuropatija, malšinti pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu. Kita vaisto taikymo sritis buvo jo skyrimas pacientams, sergantiems sunkiomis diabeto organų pažeidimo formomis, ypač tiems, kuriems taikoma hemodializė dėl diabetinės nefropatijos, kurią komplikavo sunkus inkstų nepakankamumas.
Atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dvigubai aklas tyrimas, kuriame dalyvavo 60 pacientų, buvo skirtas venlafaksino veiksmingumui gydant įvairios kilmės neuropatinio skausmo sindromą ir sukeltą skausmą. Pagal tyrimo planą vaistas buvo skiriamas 75 ir 150 mg paros dozėmis 8 savaites, tyrimą baigė 55 pacientai (91,7%). Paaiškėjo, kad vartojant vaistą, labai sumažėjo hiperalgezijos zonų dydis, erdvinis elektrinių ir terminių dirgiklių sumavimas.
Atliekant nedidelius tyrimus, įtrauktus į įtrauktų pacientų skaičių, buvo gauta informacijos apie venlafaksino veiksmingumą pacientams, kenčiantiems nuo neuropatinio skausmo dėl citotoksinių vaistų (platinos druskų) vartojimo, taip pat apie neuropatinio skausmo sindromą, kuris išsivystė pacientams, krūties vėžys. Vartojant terapines dozes, vaisto analgezinis poveikis buvo stipresnis nei placebo, kuris buvo nustatytas retrospektyviai analizuojant duomenis, gautus iš 10 savaičių trukusio tyrimo.
Įdomu tai, kad pacientų būklės pagerėjimas, kuris gerokai skyrėsi nuo kontrolinės grupės (grupę sudarę pacientai gavo placebą), reikšmingai nepriklausė nuo vartojamo vaisto dozės. Apskritai dauguma tyrėjų pažymėjo, kad analgezinis venlafaksino poveikis buvo užfiksuotas vartojant terapines vaisto dozes (37,5–75 mg per parą), ir tik kai kuriais atvejais reikėjo padidinti paros dozę iki 300 mg. Pažymėtina, kad paprastai visų šių atvejų aprašymai buvo susiję su pacientais, sergančiais ilgalaikiu nuolatiniu skausmo sindromu, kurie anksčiau vartojo skausmą malšinančius vaistus (įskaitant opioidus), prieštraukulinius vaistus, antidepresantus ir nebuvo patenkinti gydymo veiksmingumu. Tuo pačiu metu yra įrodymų, kad mažų vaisto dozių vartojimas ir atitinkamai minimalus venlafaksino kiekis kraujyje yra susijęs su mažu analgeziniu vaisto poveikiu. Akivaizdu, kad tolesni tyrimai leis nustatyti dozės santykio pobūdį vaistinis preparatas, jo koncentracija kraujyje ir klinikinio poveikio sunkumas.
Didelė dalis venlafaksino vartojimo veiksmingumo tyrimų pacientams, sergantiems įvairiomis lėtinio skausmo sindromo formomis, buvo atlikta naudojant lėto atpalaidavimo vaisto formą, skiriant iki 150 mg vaisto per dieną. Tyrimų rezultatai patvirtino ankstesnes išvadas apie didelį vaisto veiksmingumą ir gerą jo toleravimą, kai jis skiriamas šia forma. Galiausiai, lėto atpalaidavimo venlafaksino formos analgezinio veiksmingumo tyrimas buvo atliktas 224 pacientų, sergančių polineuropatija, kurią sukėlė diabetas 1 ir 2 tipai. Tyrimas buvo daugiacentris, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas ir truko 6 savaites. Jo rezultatai patvirtino gerą toleravimą ir didelį efektyvumą. Priešingai nei ankstesniuose tyrimuose, autoriai galėjo patvirtinti nuo dozės priklausomą poveikį. Taigi, jei 32% pacientų, vartojusių 75 mg venlafaksiną per parą, skausmo intensyvumas sumažėjo 50%, tada dozę padidinus iki 150–225 mg, padaugėjo pacientų, sergančių ryškus efektas iki 50%. Tuo pačiu metu pacientų, kuriuos reikia gydyti, kad skausmo intensyvumas sumažėtų 50 % vienam pacientui, skaičius buvo 4,5, o tai, anot autorių, reikšmingai nesiskiria nuo atitinkamų rodiklių vartojant triciklius antidepresantus. ir gabapentinas.
Yra pranešimų apie tyrimus, atliktus siekiant ištirti vaisto veiksmingumą pacientams, sergantiems neuropatiniu nugaros skausmu. Gautas rezultatas neabejotinai buvo teigiamas charakteris, kuriam reikalingas vėlesnis kontroliuojamas tyrimas. Vėliau atliktas nelyginamasis prospektyvus venlafaksino veiksmingumo tyrimas pacientams, sergantiems poūmiu ir lėtiniu nespecifiniu nugaros skausmu, patvirtino vaisto, kaip skausmą malšinančios priemonės, veiksmingumą, jei jis buvo gerai toleruojamas. Pagrindiniai naujausių tyrimų šiuo klausimu rezultatai pateikti atitinkamoje apžvalgoje.
Apibendrinant informaciją apie venlafaksino lyginamąjį veiksmingumą, pažymėtina, kad jo klinikinis veiksmingumas reikšmingai nesiskiria nuo tricikliais antidepresantų atstovų, tačiau neabejotinai manoma, kad geriausias vaistų toleravimas yra nustatytas. naujausios kartos ir žymiai mažiau šalutinių poveikių, susijusių su jų vartojimu. Nustatyta, kad vienam pacientui, sergančiam neuropatiniu skausmo sindromu, gydant tricikliais antidepresantais, norint pasiekti teigiamą efektą (skausmo sindromo intensyvumo sumažėjimą 50 proc.), reikia gydyti 3 pacientus, tuo tarpu šis rodiklis yra 6,7 selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių ir 4 ,1-5,6 venlafaksino. Teigiami rezultatai Daugybė tyrimų sudarė pagrindą venlafaksino skyrimui pacientams, sergantiems tam tikromis skausmo sindromų formomis (ypač diabetine ir poherpetine neuropatija), o tai atsispindi Europos neurologų draugijų federacijos rekomendacijose.
Informacija apie venlafaksino toleravimą ir saugumą gauta stebint 3082 pacientų grupę (2897 vartojo vaistą nuo depresinio sutrikimo), nemažai pacientų venlafaksiną vartojo ilgą laiką (455 iš jų gydymo laikotarpis buvo daugiau nei 360 dienų). Dažniausias šalutinis poveikis buvo pykinimas, nemiga, galvos svaigimas, mieguistumas, vidurių užkietėjimas ir prakaitavimas, kurie buvo dažnesni nei pacientams, vartojusiems placebą. Šių reakcijų paplitimas buvo žymiai mažesnis nei vartojant triciklius antidepresantus, daugiausia dėl to, kad venlafaksino sudėtyje nėra reikšmingo afiniteto cholinerginiams muskarino receptoriams. Daugumos pacientų pastebėtas šalutinis poveikis buvo ryškiausias gydymo kurso pradžioje, vėliau palaipsniui regresavo ir, kaip taisyklė, vaisto vartojimo nutraukti nereikėjo. Senyvų žmonių venlafaksino toleravimas ir saugumas reikšmingai nesiskiria nuo jaunesnių pacientų. Reikia nepamiršti, kad gydymo metu gali padidėti kraujospūdis (daugiausia diastolinis), pastebėtas skiriant vaistą didelėmis dozėmis (iki 300 mg per parą), todėl gali prireikti koreguoti vartojamų antihipertenzinių vaistų dozes. pacientas.
Svarbu, kad venlafaksinas skausmo sindromams šalinti dažniausiai skiriamas ambulatoriškai, todėl jo toleravimas ir įtaka paciento kasdienei veiklai turi didelę reikšmę. Dvi savaites stebint 37 sveikų savanorių grupę, vartojusią 37,5 mg arba 75 mg venlafaksino 2 kartus per dieną, buvo nustatyta, kad vaistas nedaro reikšmingos įtakos gebėjimui vairuoti automobilį ir nesumažina psichomotorinių testų greitis ir kokybė. Įrodyta, kad venlafaksino ir etanolio sąveikos nėra. Tuo pačiu metu sveiki savanoriai vartojo 0,5 g / kg etanolio ir 50 mg venlafaksino 3 kartus per dieną. nebuvo lydimas reikšmingo psichometrinių testų komplekto kokybės ir tempo pasikeitimo.
Taigi turimi duomenys apie venlafaksino vartojimo veiksmingumą sergant neuropatiniais skausmo sindromais, lėtiniu skausmu, informacija apie vaisto toleravimą leidžia jį rekomenduoti šios pacientų grupės gydymui.

Literatūra
1. Aleksejevas V.V., Jachno N.N. Skausmas – knygoje: Nervų sistemos ligos: vadovas gydytojams / Red. N.N. Yakhno ir D.R. Štulmanas. M., Medicina 2001; 1:106-124.
2. Batyševa T.T., Guseva M.E., Kamčiatnovas P.R. ir kt.. Velaksino (venlafaksino) veiksmingumo pacientams, sergantiems poūmia ir lėtine spondilogenine dorsalgija, tyrimo rezultatai. Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S.S. Korsakovas. 2009 m.; 5:32-36.
3. Kamčiatnovas P.R. Antidepresantų vartojimas pacientams, sergantiems lėtiniais skausmo sindromais, gydyti. Rekomendacijos gydytojams. M., Rinkodaros mašina. 2009, 28 psl
4. Kukuškinas M.L., Khitrovas N.K. Bendra skausmo patologija. M. Medicina. 2004 m.; 144 p.
5. Nikiforovas A.S., Konovalovas A.N., Gusevas E.I. Klinikinė neurologija. 3 tomuose. - Maskva: "Medicina", 2002 m.
6. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. ir kt. EFNS gairės dėl neuropatinio skausmo farmakologinio gydymo. European Journal of Neurology, 2006, 13: 1153-1169
7. Briley M. Klinikinė patirtis naudojant dvejopo veikimo antidepresantus esant įvairiems lėtinio skausmo sindromams. Hum Psychopharmacol. 2004;19 Suppl 1:S21-5.
8. Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizika ir celekoksibas: sisteminė apžvalga ir metaanalizės. J. R. Soc. Med. 2006 m.; 99:132-140.
9. Dobson R. Lėtinis skausmas blogai valdomas BMJ 2005;331:476.
10. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Klinikinis venlafaksino ir topiramato aktyvumas prieš oksaliplatinos sukeltą negalią sukeliančią nuolatinę neuropatiją. Vaistai nuo vėžio. 2005 m.; 16(5):587-91.
11. Enggaard T., Klitgaard N., Gram L. ir kt. Specifinis venlafaksino poveikis vienkartiniams ir pasikartojantiems eksperimentiniams skausmingiems dirgikliams žmonėms. Clin Pharmacol Ther. 2001 m.; 69(4):245-51.
12. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ ir kt. Neuropatinio skausmo gydymo algoritmas: įrodymais pagrįstas pasiūlymas. Skausmas 2005;118:289-305.
13. Galvez R., Caballero J., Atero M. ir kt. Pailginto atpalaidavimo venlafaksinas skirtas lėtiniam skausmui gydyti. 50 atvejų serija. Actas Esp Psiquiatr. 2004 m.; 32(2):92-7.
14. Guldiken S., Guldiken B., Arikan E. Visiškas skausmo malšinimas esant ūminei skausmingai diabetinei neuropatijai su greita glikemijos kontrole (insulino neuritu) naudojant venlafaksino HCL. Diabetas Nutr Metab. 2004 m.; 17(4):247-249.
15. Gultekin H, Ahmedov V. Opioiderginės sistemos ir azoto oksido vaidmuo venlafaksino analgeziniame poveikyje. Yakugaku Zasshi. 2006;126(2):117-121.
16. Lang E., Hord A., Denson D. Venlafaksino hidrochloridas (Effexor) sumažina terminę hiperalgeziją žiurkėms, sergančioms eksperimentine mononeuropatija. Skausmas. 1996;68(1):151-155.
17. Lithner F. Venlafaksinas gydant sunkią skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją. Diabeto priežiūra 2000; 23; 11:1710-1711.
18. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. ir kt. Antihiperalgezinio venlafaksino poveikio žiurkėms vinkristino sukeltai neuropatijai įrodymai. Brain Res. 2003 m.; 980(1):117-120.
19. Mattia C., Paoletti F., Coluzzi F., Boanelli A. Nauji antidepresantai gydant neuropatinį skausmą. Apžvalga. Minerva anestezija. 2002 m.; 68(3):105-114.
20. McGettigan P., Henry D. Širdies ir kraujagyslių sistemos rizika ir ciklooksigenazės slopinimas. Sisteminga selektyvių ir neselektyvių ciklooksigenazės inhibitorių stebėjimo tyrimų apžvalga. JAMA. 2006 m.; 296; 13:1-12.
21. O'Hanlon J. F., Robb H. W. Venlafaksino poveikis sveiko savanorio vairavimo, psichomotorinio ir budrumo 15 dienų fiksuoto ir laipsniško dozavimo režimo metu. Žurnalas „Clinical Psychopharmacology“, 1998 m.; 18:212-221.
22. Rowbotham M., Goli V., Kunz NR, Lei D. Venlafaxine pailgintas atpalaidavimas gydant skausmingą diabetinę neuropatiją: dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas. Skausmas. 2004;110(3):697-706.
23. Rudolph R. L., Derivan A. T. Venlafaksino hidrochlorido saugumas ir toleravimas: klinikinių tyrimų duomenų bazės analizė. Klinikinės psichofarmakologijos žurnalas. 1996 m.; 16 (3 priedas 2): 54S-59S.
24. Saarto T., Wiffen P. Antidepresantai nuo neuropatinio skausmo. Cochrane Database Syst Rev. 2005 m.; (3): CD005454.
25. Schmader K. Poherpetinės neuralgijos ir skausmingos diabetinės neuropatijos epidemiologija ir įtaka gyvenimo kokybei. Clin. J. Pain 2002;18: 350-4.
26. Sindrup S. .H, Bach F., Madsen C. ir kt. Venlafaksinas ir imipraminas sergant skausminga polineuropatija: atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas. Neurology 2003;60:1284-1289.
27. Sumpton J., Moulin D. Neuropatinio skausmo gydymas venlafaksinu. Ann Pharmacother. 2001 m.; 35(5):557-559.
28. Tasmuth T., Hartel B., Kalso E. Venlafaksinas gydant neuropatinį skausmą po krūties vėžio gydymo. Eur J Skausmas. 2002;6(1):17-24.
29. Taylor K., Rowbotham M. Venlafaksino hidrochloridas ir lėtinis skausmas. Vakarai. J. Med. 1996 m.; 165(3): 147-148.
30. Troy S. M., Turner B. M. Farmakokinetinis ir farmakodinaminis galimos vaistų sąveikos tarp venlafaksino ir etanolio įvertinimas. J. of Clinical Pharmacology, 1997; 37:1073-1081.
31. Werhagen L, Budh CN, Hultling C ir kt. Neuropatinis skausmas po trauminio nugaros smegenų pažeidimo – ryšys su lytimi, stuburo lygiu, išbaigtumu ir amžiumi traumos metu. Spinal Cord 2004;42:665-73.
32. Yilmaz M., Kadiroglu A., Kara I., Dikici S. Venlafaksinas gydant skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją ureminiam pacientui, kuriam atliekama hemodializė. MedGenMed. 2002 m.; 4(3):23-28.
33. Yucel A, Ozyalcin S, Koknel Talu G. ir kt. Venlafaksino poveikis nuolatiniam ir eksperimentiškai sukeltam skausmui neuropatinio skausmo pacientams: dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas. Eur J Skausmas. 2005 m.; 9(4): 407-416.

Skausmo sindromams gydyti buvo naudojami antidepresantai, tarp kurių visų pirma yra triciklis antidepresantas amitriptilinas. Deja, jo naudojimas skausmo sindromuose yra ribotas dėl šalutinio poveikio. Šiuo atžvilgiu specialistų dėmesį patraukė naujos kartos vaistai, ypač venlafaksinas, kurio saugumo profilis yra palankesnis. Šioje apžvalgoje apibendrinami klinikiniai ir patofiziologiniai duomenys apie šio vaisto vartojimą esant įvairiems skausmo sindromams.

Antidepresantų vartojimas esant lėtiniam skausmui

Didžiąją depresiją ir generalizuotą nerimo sutrikimą dažnai lydi lėtiniai skausmo sindromai. Tokių sindromų pavyzdžiai gali būti nugaros skausmas, galvos skausmas, skausmas virškinimo trakto ir sąnarių skausmas. Be to, daug skausmo sindromų, nesusijusių su depresiniais ir nerimo sutrikimais (diabetinė ir poherpetinė neuralgija, vėžio skausmas, fibromialgija), sukelia didelių gydymo sunkumų.

Klinikai ilgą laiką pastebėjo ryšį tarp didžiojo depresinio sutrikimo ir generalizuoto nerimo sutrikimo su skausmo ir neskausmingais somatiniais simptomais. Viename tarptautiniame tyrime buvo įrodyta, kad pirminės apžiūros metu 69% pacientų, sergančių didžiąja depresija, turėjo tik somatinius nusiskundimus ir neturėjo nei vieno psichopatologinio simptomo. Kitame tyrime buvo įrodyta, kad fizinių simptomų skaičiaus padidėjimas padidina tikimybę, kad pacientui bus depresinis ar nerimo sutrikimas.

Be didžiosios depresijos ir generalizuoto nerimo sutrikimo, skausmas yra vienas iš pagrindinių nusiskundimų sergant fibromialgija, dirgliosios žarnos sindromu, lėtiniu dubens skausmu, migrena, vulvodinija, intersticiniu cistitu, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario simptomu. Kai kurie mokslininkai teigia, kad afektinio spektro sutrikimai, tokie kaip didžioji depresijos sutrikimas, generalizuotas nerimo sutrikimas, socialinė fobija, fibromialgija, dirgliosios žarnos sindromas ir migrena, gali turėti bendrą genetinį polinkį.

Tikslus priežastinis ryšys tarp lėtinio skausmo ir depresijos lieka nežinomas, tačiau buvo iškeltos tokios hipotezės: depresija yra prieš lėtinio skausmo atsiradimą; depresija yra lėtinio skausmo pasekmė; depresijos epizodai, pasireiškę prieš prasidedant lėtiniam skausmui, skatina depresijos epizodų atsiradimą po lėtinio skausmo atsiradimo; psichologiniai veiksniai, tokie kaip netinkamos įveikos strategijos, prisideda prie depresijos ir lėtinio skausmo sąveikos; depresija ir skausmas turi panašių savybių, tačiau yra skirtingi sutrikimai.

Daugybė tyrimų parodė, kad depresijai gydyti naudojami dvejopo veikimo antidepresantai (selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai – SSRI ir norepinefrinas), taip pat gali būti veiksmingi gydant lėtinį skausmą. Įrodyta, kad dvigubo veikimo vaistai, tokie kaip tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas) ir venlafaksinas, arba serotoninerginių ir noradrenerginių antidepresantų derinys, yra veiksmingesni už antidepresantus, kurie daugiausia veikia vieną neuromediatorių sistemą.

Taigi fluoksetinas (dėl vyraujančio serotonino kiekio padidėjimo) ir desipraminas (dėl vyraujančio noradrenalino kiekio padidėjimo) sukelia greitesnį ir geresnį gydomąjį poveikį nei desipramino monoterapija. Kito tyrimo metu klomipraminas (dvejopo veikimo antidepresantas) sukėlė depresijos remisiją 57–60 % atvejų, palyginti su grupe pacientų, vartojusių monoaminerginius antidepresantus – citalopramą arba paroksetiną (remisija buvo tik 22–28 % pacientų). ). Atlikus 25 dvigubai aklų tyrimų metaanalizę nustatyta, kad dvejopo veikimo antidepresantai (klomipraminas ir amitriptilinas) buvo veiksmingesni už monoaminerginius triciklius antidepresantus (imipraminą, desipraminą) ir selektyvius serotonino inhibitorius (fluoksetiną, fluvoksaminą, paroksetiną, citalopramą).

Išanalizavus 8 klinikinius tyrimus, kuriuose buvo tiriamas venlafaksino veiksmingumas, palyginti su selektyviais serotonino inhibitoriais (paroksetinu, fluoksetinu, fluvoksaminu), nustatyta, kad remisijos dažnis po 8 savaičių vaisto vartojimo buvo žymiai didesnis venlafaksinu gydytų pacientų grupėje (45 %), palyginti su su tais, kurie vartojo selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (35 %) arba placebą (25 %).

Dvigubas poveikis serotoninui ir norepinefrinui suteikia ryškesnį poveikį gydant lėtinį skausmą. Tiek serotoninas, tiek norepinefrinas yra susiję su skausmo kontrole mažėjančiais skausmo keliais. Tai paaiškina, kodėl dauguma tyrėjų mano, kad antidepresantai yra naudingi dvigubas veiksmas lėtinio skausmo gydymui. Tikslus veikimo mechanizmas, kuriuo antidepresantai sukelia analgetinį poveikį, lieka nežinomas. Tačiau antidepresantai, turintys dvejopą veikimo mechanizmą, turi ilgesnį analgetinį poveikį nei antidepresantai, kurie veikia tik vieną iš aminerginių sistemų.

Gydymas venlafaksinu

Triciklių antidepresantų vartojimas skausmo sindromų gydymui yra ribotas dėl daugybės šalutinių poveikių, tokių kaip sedacija, pažinimo sutrikimas, ortostatinė hipotenzija, širdies aritmija, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, kuris yra susijęs su tricikliais antidepresantais afinitetu muskarininiams, cholinerginiams, histaminams ir a1-adrenerginiai receptoriai.

Venlafaksinas, kaip ir tricikliai antidepresantai, slopina serotonino ir noradrenalino reabsorbciją, tačiau jo saugumo profilis yra palankesnis, nes neturi afiniteto muskarininiams, cholinerginiams, histamino ir a1-adrenerginiams receptoriams. Įrodyta, kad venlafaksinas yra veiksmingas ir saugus keliems gyvūnų modeliams, sveikiems savanoriams ir pacientams, sergantiems įvairiais skausmo sindromais.

E. Lang ir kt. tyrime. vartojant venlafaksiną, sumažėjo hiperalgezijos, sukeltos chirurginio sėdimojo nervo suspaudimo, apraiškų. Poveikis nustatytas tiek profilaktiškai vartojant venlafaksiną (prieš operaciją), tiek vartojant venlafaksiną po operacijos, t.y. išsivysčius neuropatiniam pažeidimui. Kito tyrimo metu vienkartinė venlafaksino dozė normalioms žiurkėms neturėjo jokio poveikio, o modeliams su lėtiniu sėdmeninio nervo suspaudimu buvo pastebėtas skausmo slenksčio padidėjimas. Kartotinių dozių tyrimų metu nustatyta, kad venlafaksinas buvo veiksmingas sveikoms žiurkėms ir žiurkėms, kurioms yra lėtinis sėdimojo nervo suspaudimas. Šį poveikį slopino α-metil-p-tirozinas (norepinefrino sintezės inhibitorius) ir parachlorfenilalaninas (serotonino sintezės inhibitorius), bet ne naloksonas (opioidų antagonistas), o tai rodo specifinį venlafaksino veikimo mechanizmą, nesusijusį su opioidinių neurotransmiterių sistemos.

Atliekant tyrimą su žiurkėmis, sergančiomis vinkristino sukelta neuropatija, buvo įvertintas integracinis supraspinalinis skausmo atsakas – vokalizacija reaguojant į letenų spaudimą ir stuburo C skaidulų nocicepcinis sukeltas refleksas. Rezultatai parodė, kad venlafaksinas sukėlė nuo dozės priklausomą vokalizacijos slenksčio padidėjimą letenų slėgio bandymo metu ir vidutinį, bet nuo dozės priklausomą C skaidulų sukelto reflekso slopinimą. Todėl antihiperalgezinis venlafaksino poveikis gali turėti įtakos tiek supraspinaliniams, tiek stuburo mechanizmams. Vienpusės mononeuropatijos modeliuose venlafaksinas kartu su tramadoliu padidino skausmo slenkstį, palyginti su vienu venlafaksinu, vienu tramadoliu ar placebu. Šie faktai gali rodyti, kad venlafaksinas gali sustiprinti antinociceptinį opioidų poveikį.

Kitame venlafaksino poveikio tyrimo modelyje buvo įrodytas nuo dozės priklausomas antinociceptinis poveikis pelėms po vaisto vartojimo į pilvaplėvės ertmę. Netiesioginė receptorių analizė parodė, kad venlafaksinas paveikė k-opioidų ir o-opioidų receptorių potipius, taip pat a2-adrenerginius receptorius. Šis tyrimas rodo, kad opioidų sistemos gali būti susijusios su venlafaksinu.

Analgezinis venlafaksino poveikis žmonėms buvo tiriamas 16 sveikų savanorių grupėje atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, kryžminio tyrimo metu. Tiriamiesiems, gydytiems venlafaksinu, po vienos elektrinės stimuliacijos žymiai padidėjo skausmo slenkstis. Atliekant šalčio testą ir skausmo spaudimo testą, reikšmingų skausmo slenksčių pokyčių nenustatyta.

Taip pat buvo atlikta daugybė venlafaksino veiksmingumo tyrimų pacientams, sergantiems lėtiniais skausmo sindromais. Be to, buvo atliktas vienerius metus trukęs atviras tyrimas venlafaksino veiksmingumui ir saugumui tirti 197 pacientams, kuriems diagnozuotas didžiosios depresijos sutrikimas su skausmu arba be jo. Gydymas tricikliais antidepresantais, taip pat SSRI, šiems pacientams buvo nesėkmingas. Depresijos sunkumas buvo įvertintas naudojant Hamiltono skalę, o skausmo intensyvumas buvo vertinamas naudojant vizualinę analoginę skalę (VAS). Pacientai vartojo ilgalaikę vaisto formą - venlafaksiną-XR. Venlafaxine-XR dozė buvo titruojama kas 3 dienas, vidutinė dozė buvo 225 mg vieną kartą per parą. Papildomų antidepresantų ir opiatų-opioidinių analgetikų naudoti nebuvo leista, tačiau trumpalaikiam skausmui malšinti buvo leista naudoti ciklooksigenazės-2 inhibitorius. Depresijos+skausmo grupės pacientai jautė tokius skausmus: nugaros skausmą, pooperacinį klubo skausmą, osteoartritą, fibromialgiją, kompleksinį regioninį skausmo sindromą, regioninį miofascialinį skausmą, riešo kanalo sindromą, migreną ir skausmą, susijusį su polineuropatija. Po venlafaksino vartojimo Hamiltono depresijos skalėje ženkliai sumažėjo balų skaičius tiek sergantiesiems depresija, tiek pacientų grupėje „depresija + skausmas“. Be to, „depresija + skausmas“ grupės pacientams pagal VAS labai sumažėjo skausmo lygis. 11 pacientų buvo pašalinti iš tyrimo dėl šalutinių poveikių, tokių kaip pykinimas, nerimas, susijaudinimas, seksualinė disfunkcija.

Buvo atlikta retrospektyvi 5 dvigubai aklų, placebo atsitiktinių imčių tyrimų analizė, skirta įvertinti venlafaksino poveikį įvairiems simptomams, įskaitant skausmą, pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu be depresijos. Pailginto atpalaidavimo venlafaksino vartojimas žymiai labiau sumažino skausmo simptomus pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu po 8 gydymo savaičių ir po 6 mėnesių gydymo, palyginti su placebu.

Neuropatinis skausmas yra susijęs su centrinės nervų sistemos pažeidimu (po insulto, fantominis skausmas, trišakio nervo neuralgija) ir periferiniu lygiu (diabetinė polineuropatija, poherpetinė neuralgija). Skirtingai nuo nociceptinio skausmo, neuropatinis skausmas blogai reaguoja į analgetikus (įskaitant opioidus) ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Pirmos eilės vaistai daugeliui neuropatinio skausmo sindromų yra tricikliai antidepresantai (išskyrus trišakio nervo neuralgiją, kai pirmosios eilės vaistas yra karbamazepinas). Deja, dažnas šalutinis poveikis riboja platų triciklių antidepresantų vartojimą.

Venlafaksino veiksmingumas buvo tiriamas gydant diabetinės neuropatijos skausmą, polineuropatiją ir krūties vėžio sukeltą neuropatinį skausmą.

Vykdant venlafaksino tyrimą dėl diabetinės neuropatijos skausmo, atsitiktinių imčių būdu 244 pacientai, nesergantys depresija, vartojo venlafaksino-XR 75 mg per parą (81 pacientas), 150–225 mg per parą (82 pacientai) arba placebą (81 pacientas) iki 6 savaičių. . Į tyrimą įtraukti pacientai jautė kasdienį vidutinio ar stipraus intensyvumo skausmą (matuojant VAS) mažiausiai 3 mėnesius iki tyrimo. Pacientams, gydytiems venlafaksinu-XR 150–225 mg per parą doze, skausmo intensyvumas žymiai sumažėjo 3–6 gydymo savaites, palyginti su placebu, ir 5–6 gydymo savaites, palyginti su pacientais, vartojusiais 75 mg per parą. Ryškiausias pagerėjimas buvo pastebėtas 6 gydymo savaitę. Šis faktas rodo, kad norint tinkamai įvertinti venlafaksino analgezinį veiksmingumą, reikalingas 6 savaičių gydymo kursas.

Dažniausias nepageidaujamas reiškinys šiame tyrime buvo pykinimas, kuris pasireiškė 5 % pacientų placebo grupėje, 22 % pacientų, vartojusių 75 mg venlafaksino, ir 10 % pacientų, vartojusių 150–225 mg venlafaksino dozę. Dėl šalutinio poveikio pasitraukimo dažnis buvo atitinkamai 4%, 7% ir 10% placebo grupėje, vartojusioje 75 mg ir 150–250 mg venlafaksino.

Atsitiktinių imčių, kontroliuojamo, dvigubai aklo, trigubo kryžminio tyrimo metu buvo įvertintas venlafaksino, imipramino ir placebo veiksmingumas pacientams, sergantiems skausminga polineuropatija, trunkančia mažiausiai 6 mėnesius. Venlafaksino dozė buvo titruojama iki 112,5 mg du kartus per parą, o imipramino – iki 75 mg du kartus per parą. Veiksmingumas buvo įvertintas po 4 gydymo savaičių. Pacientai, vartoję venlafaksiną, žymiai pagerėjo, palyginti su placebu (p<0,001), достоверных различий в эффективности между группами венлафаксина и имипрамина не было. Частота таких побочных явлений, как сухость во рту и повышенная потливость встречались чаще в группе имипрамина, а усталость чаще встречалась в группе венлафаксина.

10 savaičių trukmės atsitiktinių imčių, dvigubai aklu, placebu kontroliuojamu kryžminiu tyrimu, kuriame dalyvavo pacientės, kenčiančios nuo neuropatinio skausmo po krūties vėžio gydymo, buvo vartojama 75 mg venlafaksino per parą. Vertinant pagal žodinę vertinimo skalę, venlafaksino grupėje, palyginti su placebu, žymiai sumažėjo skausmo intensyvumas.

Nemažai atvirų tyrimų ir praneštų venlafaksino atvejų rodo šio vaisto veiksmingumą įvairių tipų skausmams gydyti. Prospektyviame, placebu kontroliuojamame, dvigubai aklame tyrime dalyvavo 150 pacientų, sergančių migrena su aura ir be jos (ligos trukmė nuo 1 iki 4 metų). Lyginamas venlafaksino, fluoksetino, sertralino ir paroksetino veiksmingumas profilaktiškai gydant migreną. Gydymas tęsėsi 3 mėnesius ar ilgiau. Nemažai pacientų, gydytų venlafaksinu, pranešė, kad jų būklė pagerėjo, palyginti su placebu ir kitais vaistais. Gydymas buvo nutrauktas anksčiau laiko dėl nespecifinio šalutinio poveikio 2 pacientams iš venlafaksino grupės.

97 pacientų, sergančių lėtiniu įtampos galvos skausmu (lėtiniu įtampos galvos skausmu, migrena su aura ir be jos, migrenos ir įtampos galvos skausmo deriniu), kurie truko mažiausiai 2 metus ir buvo gydomi venlafaksinu po 75 mg 2 kartus per parą, retrospektyvinė analizė. 37% į analizę įtrauktų pacientų pastebėjo priepuolių skaičiaus sumažėjimą, 45% pokyčių nerado, o 18% pacientų padidėjo galvos skausmo priepuolių skaičius.

Retrospektyvus atviras tyrimas, tiriantis venlafaksino-XR poveikį gydant migreną ir lėtinį įtampos tipo galvos skausmą, parodė, kad galvos skausmo priepuolių skaičius per mėnesį paskutinio apsilankymo metu gerokai sumažėjo, palyginti su gydymo pradžia abiejose grupėse. . Migrenos grupėje vidutinis galvos skausmo priepuolių skaičius per mėnesį sumažėjo nuo 16,1 iki 11,1. Įtampos tipo galvos skausmo grupėje vidutinis galvos skausmo epizodų skaičius sumažėjo nuo 24 iki 15,2.

N.V. Latysheva ir E.G. Filatovas ištyrė venlafaksino (Pliva, Velafax) poveikį lėtiniam kasdieniniam galvos skausmui. Tyrime dalyvavo 69 pacientai, sergantys lėtiniu kasdieniu galvos skausmu ir 30 pacientų, sergančių epizodine migrena, taip pat 15 kontrolinės grupės dalyvių. Tyrimas parodė, kad venlafaksinas yra veiksmingas ir saugus mažinant galvos skausmo priepuolius. Profilaktinis gydymas velafaksu lemia ryškų klinikinį pacientų būklės pagerėjimą, sumažina analgetikų vartojimą. Pasak autorių, teigiamas vaisto poveikis gali būti susijęs su alodinijos sunkumo sumažėjimu, o tai patvirtino normalizavus mirksėjimo reflekso R3 komponento skausmo slenkstį, atspindintį stiebo funkcinę būklę. struktūroms ir trišakio nervo stuburo branduoliui, dalyvaujančiam palaikant centrinį jautrumą.

Venlafaksinas taip pat veiksmingas gydant fibromialgiją. M. Dwight ir kt. tyrime. 60% pacientų, kuriems buvo diagnozuota fibromialgija, turėjo gretutinių didžiosios depresijos ir generalizuoto nerimo sutrikimų. Vidutinė venlafaksino dozė buvo 167 mg per parą (svyravo nuo 37,5 iki 300 mg per parą). Rezultatai buvo įvertinti naudojant Hamiltono nerimo ir depresijos skalę, naudojant McGill skausmo inventorių ir VAS. Dėl gydymo labai pagerėjo tirti veiklos rodikliai. Dažniausiai pastebėtas šalutinis poveikis buvo vidurių užkietėjimas, burnos džiūvimas, silpnumas, nemiga ir pykinimas.

Krūties vėžio chirurgija dažnai sukelia pooperacinį neuropatinį skausmą. Buvo atliktas atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas, kuriame dalyvavo 80 moterų, kurioms dėl krūties vėžio buvo atlikta dalinė arba visa mastektomija. Autoriai įvertino venlafaksino poveikį skausmo sindromui po mastektomijos. Gydymas prasidėjo naktį prieš operaciją ir tęsėsi 2 savaites po operacijos. Pacientai vartojo 75 mg venlafaksino per parą arba placebą. Venlafaksino vartojimas reikšmingai sumažino krūtinės ląstos (28,7 ir 8,7%; p=0,002), pažasties (26,5 ir 10%; p=0,01) ir rankos (22,5% ir 8,7%; p) skausmą po mastektomijos. =0,002), palyginti su placebu. Pooperacinės analgezijos, edemos, fantominio skausmo ar jutimo pokyčių reikšmingų skirtumų nebuvo.

Išvada

Nociceptinis impulsų perdavimas apima kylančius aferentinius somatosensorinius, spinotalaminius kelius, kurie praeina per nugaros smegenų užpakalinio nugarinio rago plokštelę. Šie nociceptiniai impulsai yra moduliuojami aktyvuojant mažėjančius slopinamuosius kelius, atsirandančius iš smegenų periakveduktinės pilkosios medžiagos. Tiek serotoninas, tiek noradrenalinas dalyvauja mažėjančiuose slopinimo mechanizmuose ir prisideda prie neurocheminio perdavimo stuburo smegenyse pokyčių. Šie pokyčiai gali palengvinti medžiagos P, neurotransmiterio, kuris sustiprina nociceptinį perdavimą, išsiskyrimą, taip pat turėti įtakos endogeninių endorfinų poveikiui. Pirmiau minėtų tyrimų rezultatai patvirtina teiginį, kad antidepresantų analgetinį poveikį lemia vidinės antidepresantų molekulių analgetinės savybės, o ne netiesioginis antidepresantų poveikis skausmui mažinant depresiją arba bendrą sedaciją.

Venlafaksinas yra serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius. Jų mechanizmai palengvina neuropatinį skausmą. Venlafaksinas nesijungia su muskarininiais cholinerginiais, histamino ir a1-adrenerginiais receptoriais, todėl jį vartojant galima išvengti daugelio nepageidaujamų reiškinių, atsirandančių vartojant triciklius antidepresantus.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad venlafaksinas yra geras gydymo būdas pacientams, sergantiems lėtiniu skausmo sindromu ir esant didžiajai depresijai arba generalizuotam nerimo sutrikimui. Tai svarbu, nes daugiau nei 40 % pacientų, sergančių didžiąja depresija, turi bent vieną skausmo simptomą (galvos, nugaros, sąnarių, galūnių ar virškinimo trakto skausmus). Venlafaksino vartojimas gali sumažinti depresijos lygį ir skausmo apraiškų sunkumą.

Venlafaxine-XR skiriama nuo 75 iki 225 mg per parą esant didžiajai depresijai, generalizuotam nerimui ir socialinio nerimo sutrikimams. Kai kuriems pacientams mažos venlafaksino dozės gali būti veiksmingos. Gydymą galima pradėti nuo 37,5 mg per parą, palaipsniui didinant dozę per 4–7 dienas iki 75 mg per parą.

Tyrimai parodė, kad analgezinis venlafaksino poveikis atsiranda dėl mechanizmų, nesusijusių su depresija. Šiuo atžvilgiu venlafaksinas taip pat buvo veiksmingas gydant skausmo sindromus, nesusijusius su depresija ir nerimu. Nors venlafaksino indikacijos lėtiniam skausmui malšinti dar neįtrauktos į pakuotės lapelį, turimi duomenys rodo, kad 75–225 mg per parą yra veiksminga daugeliui skausmo sindromų. Atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų duomenys parodė, kad skausmas palengvėja praėjus 1-2 savaitėms nuo gydymo pradžios. Tačiau kai kuriems pacientams reikia 6 savaičių gydymo kurso, kad pasireikštų analgetinis venlafaksino poveikis.

Dažniausias venlafaksino šalutinis poveikis gydant skausmą yra pykinimas. Kiti šalutiniai poveikiai yra susijaudinimas, anoreksija, vidurių užkietėjimas, galvos svaigimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas, nemiga, mieguistumas, seksualinės funkcijos sutrikimas ir vėmimas.

Venlafaksinas šiuo metu nėra registruotas kaip „lėtinio skausmo gydymo“ indikacija. Reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant išsiaiškinti venlafaksino veiksmingumą, dozavimą ir saugumą gydant įvairius skausmo sindromus.

Literatūra

Latysheva N.V., Filatova E.G. Naujas lėtinio galvos skausmo mechanizmas: patogenetinė hipotezė ir jos reikšmė terapijai. Gydantis gydytojas 2008 m.; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaksino pailginto atpalaidavimo (XR) migrenos ir įtampos tipo galvos skausmo profilaktikai: retrospektyvus tyrimas klinikinėje aplinkoje. Galvos skausmas 2000; 40:572-580.
Andersonas I.M. SSRI ir tricikliai antidepresantai pacientams, sergantiems depresija: veiksmingumo ir toleravimo metaanalizė. Depresinis nerimas 1998; 7:11-17.
Ansari A. Naujesnių antidepresantų veiksmingumas gydant lėtinį skausmą: dabartinės literatūros apžvalga. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Lėtinio skausmo valdymo iššūkiai: antidepresantų vaidmuo. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. ir kt. Venlafaksino veiksmingumas gydant ilgalaikį lėtinį skausmą su susijusiu didžiosios depresijos sutrikimu. Am J Ther, 2003, 10: 318-323.
Davisas J.L., Smithas R.L. Skausminga periferinė diabetinė neuropatija, gydoma venlafaksino HCl pailginto atpalaidavimo kapsulėmis. Diabeto priežiūra 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Venlafaksino veiksmingumo ir saugumo profilis sergant lėtiniu galvos skausmu. Galvos skausmas Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwightas M.M., Arnoldas L.M., O'Brienas H. ir kt. Atviras klinikinis fibromialgijos gydymo venlafaksinu tyrimas. Psichosomatika 1998; 39:14-17.
Enggaardas T.P., Klitgaardas N.A., Gram L.F. ir kt. Specifinis venlafaksino poveikis vienkartiniams ir pasikartojantiems eksperimentiniams skausmingiems dirgikliams žmonėms. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Venlafaksino veiksmingumas simptominiam diabetinės neuropatijos gydymui. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. SSRI vaidmuo gydant migreną. Galvos skausmas Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaksino HCl gydant skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją. Diabeto priežiūra 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatizacija ir depresijos bei nerimo atpažinimas pirminėje sveikatos priežiūros srityje. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. ir kt. lėtinis skausmas ir depresija. II. Lėtinio nugaros skausmo pacientų nerimo simptomai ir jų ryšys su depresijos potipiais. Skausmas 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. ir kt. lėtinis skausmas ir depresija. I. Depresijos klasifikacija sergant lėtiniu juosmens skausmu. Skausmas 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Kaina R.K. Simptomai bendruomenėje. Paplitimas, klasifikacija ir gretutinės psichikos ligos. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. ir kt. Diabeto neuropatinio skausmo valdymas pailginto atpalaidavimo venlafaksinu. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaksino hidrochloridas (Effexor) mažina terminę hiperalgeziją žiurkėms, sergančioms eksperimentine mononeuropatija. Skausmas 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaxine gydant sunkią skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją. Diabeto priežiūra 2000; 23:1710-1711.
Lynchas M.E. Antidepresantai kaip analgetikai: atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų apžvalga. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36 val.
Magni G. Antidepresantų naudojimas gydant lėtinį skausmą: dabartinių įrodymų apžvalga. Narkotikai 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. ir kt. Įrodymai dėl monoamino sukeliamo, nuo opioidų nepriklausomo, antihiperalgezinio venlafaksino, netriciklio antidepresanto, poveikio neurogeniniam skausmo modeliui žiurkėms. Skausmas 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. ir kt. Antihiperalgezinio venlafaksino poveikio žiurkėms vinkristino sukeltai neuropatijai įrodymai. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. ir kt. Desipramino, amitriptilino ir fluoksetino poveikis skausmui sergant diabetine neuropatija. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Simptomų pagerėjimas po gydymo venlafaksinu XR pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muthas E.A., Haskinsas J.T., Moyeris J.A. ir kt. Naujo skausmo sindromų gydymo venlafaksinu antidepresantų biocheminis profilis. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muthas E.A., Moyeris J.A., Haskinsas J.T. ir kt. Wy-45 233 ir kitų nustatytų antidepresanto venlafaksino metabolitų biocheminis, neurofiziologinis ir elgesio poveikis. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Migrenos profilaktika: atviras tyrimas su venlafaksinu, kuriame dalyvavo 42 pacientai. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelsonas J.C., Mazure C.M., Bowersas M.B., Jatlow P.I. Preliminarus atviras fluoksetino ir desipramino derinio tyrimas greitam didžiosios depresijos gydymui. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Lėtinio skausmo naudojimas siekiant prognozuoti sergamumą depresija bendroje populiacijoje. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepresantų sukelta analgezija esant lėtiniam nepiktybiniam skausmui: 39 placebu kontroliuojamų tyrimų metaanalizė. Skausmas 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaksinas neuropatiniam skausmui malšinti. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reubenas S., Lurie S., Deluca P., Charlesas G.S. Perioperacinio venlafaksino XR vartojimo veiksmingumas siekiant užkirsti kelią skausmo sindromui po mastektomijos. Pristatytas 27-ajame Amerikos regioninės anestezijos ir skausmo medicinos draugijos susitikime Čikagoje, IL 2002 m.
Rudolphas R.L., Feigeris A.D. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas vieną kartą per parą vartojamo venlafaksino pailginto atpalaidavimo (XR) ir fluoksetino, skirto depresijai gydyti, tyrimas. J Afektinis sutrikimas 1999; 56:171-181.
Schreiberis S., Backeris M.M., Pick C.G. Antinociceptinį venlafaksino poveikį pelėms lemia opioidiniai ir adrenerginiai mechanizmai. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. ir kt. Tarptautinis somatinių simptomų ir depresijos ryšio tyrimas. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. ir kt. Venlafaksinas ir imipraminas sergant skausminga polineuropatija: atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas. Neurologija 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. ir kt. Venlafaksino veiksmingumas ir toleravimas, palyginti su selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais ir kitais antidepresantais: metaanalizė. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Dainininkas D.A., Schulte H. Venlafaksinas lėtinio skausmo gydymui. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Neuropatinio skausmo gydymas venlafaksinu. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaksinas gydant neuropatinį skausmą po krūties vėžio gydymo. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaksino hidrochloridas ir lėtinis skausmas. Vakarų J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Remisijos dažnis gydant venlafaksinu arba selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Tramadolio ir venlafaksino derinio antinocicepcinis poveikis letenų atitraukimo slenksčiui neuropatinio skausmo žiurkės modelyje. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L. F., Kragh-Sorensen P. ir kt. Neseniai pristatytų antidepresantų terapinis potencialas: Danijos universiteto antidepresantų grupė. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Skausmo sistemos neuroanatomija ir kelius, kurie moduliuoja skausmą. J Clin Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Effexor XR (venlafaksino) pakuotės lapelis Philadelphia, PA, 2003 m.

Straipsniai

Daktaras

Y. Levinas, E. Demina, L. Dobrovolskaja, A. Ostroumova

KT. Kamčiatnovas

Rusijos medicinos žurnalas

Kamčiatnovas P.R., Radysh B.B., Kutenevas A.V., Kazakovas A.Yu.

Rusijos medicinos žurnalas

Mosolovas S.N.

Rusijos medicinos žurnalas

A.B. Danilovas, O.K. Raimkulova

Antidepresantų vartojimas esant lėtiniam skausmui

Didžiąją depresiją ir generalizuotą nerimo sutrikimą dažnai lydi lėtiniai skausmo sindromai. Tokių sindromų pavyzdžiai yra nugaros, galvos, virškinimo trakto ir sąnarių skausmas. Be to, daug skausmo sindromų, nesusijusių su depresiniais ir nerimo sutrikimais (diabetinė ir poherpetinė neuralgija, vėžio skausmas, fibromialgija), sukelia didelių gydymo sunkumų.

Dvigubas poveikis serotoninui ir norepinefrinui suteikia ryškesnį poveikį gydant lėtinį skausmą. Tiek serotoninas, tiek norepinefrinas yra susiję su skausmo kontrole mažėjančiais skausmo keliais. Tai paaiškina, kodėl dauguma mokslininkų mano, kad dvigubo veikimo antidepresantai yra naudingi gydant lėtinį skausmą. Tikslus veikimo mechanizmas, kuriuo antidepresantai sukelia analgetinį poveikį, lieka nežinomas. Tačiau antidepresantai, turintys dvejopą veikimo mechanizmą, turi ilgesnį analgetinį poveikį nei antidepresantai, kurie veikia tik vieną iš aminerginių sistemų.

Gydymas venlafaksinu

Venlafaksino veiksmingumas buvo tiriamas gydant diabetinės neuropatijos skausmą, polineuropatiją ir krūties vėžio sukeltą neuropatinį skausmą.

Išvada

Literatūra

Latysheva N.V., Filatova E.G. Naujas lėtinio galvos skausmo mechanizmas: patogenetinė hipotezė ir jos reikšmė terapijai. Gydantis gydytojas 2008 m.; 5:82-84.
Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaksino pailginto atpalaidavimo (XR) migrenos ir įtampos tipo galvos skausmo profilaktikai: retrospektyvus tyrimas klinikinėje aplinkoje. Galvos skausmas 2000; 40:572-580.
Andersonas I.M. SSRI ir tricikliai antidepresantai pacientams, sergantiems depresija: veiksmingumo ir toleravimo metaanalizė. Depresinis nerimas 1998; 7:11-17.
Ansari A. Naujesnių antidepresantų veiksmingumas gydant lėtinį skausmą: dabartinės literatūros apžvalga. Harvard Rev Psychiat 2000; 7:257-277.
Barkin R.L., Fawcett J. Lėtinio skausmo valdymo iššūkiai: antidepresantų vaidmuo. Am J Ther 2000; 7:31-47.
Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. ir kt. Venlafaksino veiksmingumas gydant ilgalaikį lėtinį skausmą su susijusiu didžiosios depresijos sutrikimu. Am J Ther, 2003, 10: 318-323.
Davisas J.L., Smithas R.L. Skausminga periferinė diabetinė neuropatija, gydoma venlafaksino HCl pailginto atpalaidavimo kapsulėmis. Diabeto priežiūra 1999; 22: 1909-1910.
Diamond S. Venlafaksino veiksmingumo ir saugumo profilis sergant lėtiniu galvos skausmu. Galvos skausmas Q Curr Treat Res 1995; 6:212-214.
Dwightas M.M., Arnoldas L.M., O'Brienas H. ir kt. Atviras klinikinis fibromialgijos gydymo venlafaksinu tyrimas. Psichosomatika 1998; 39:14-17.
Enggaardas T.P., Klitgaardas N.A., Gram L.F. ir kt. Specifinis venlafaksino poveikis vienkartiniams ir pasikartojantiems eksperimentiniams skausmingiems dirgikliams žmonėms. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:245-251.
Erdemoglu A.K. Venlafaksino veiksmingumas simptominiam diabetinės neuropatijos gydymui. Ann Neurol 2002; 52:S64.
Kathpal G.S. SSRI vaidmuo gydant migreną. Galvos skausmas Q Curr Treat Res 1998; 9:265-266.
Kiayias J.A., Vlachou E.D., Lakka-Papadodima E. Venlafaksino HCl gydant skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją. Diabeto priežiūra 2000; 23:699.
Kirmayer L.J., Robbins J.M., Dworkind M., Yaffe M.J. Somatizacija ir depresijos bei nerimo atpažinimas pirminėje sveikatos priežiūros srityje. Am J Psychiat 1993; 150:734-741.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. ir kt. lėtinis skausmas ir depresija. II. Lėtinio nugaros skausmo pacientų nerimo simptomai ir jų ryšys su depresijos potipiais. Skausmas 1985; 22:289-294.
Krishnan K.R., France R.D., Pelton S. ir kt. lėtinis skausmas ir depresija. I. Depresijos klasifikacija sergant lėtiniu juosmens skausmu. Skausmas 1985; 22:279-287.
Kroenke K., Kaina R.K. Simptomai bendruomenėje. Paplitimas, klasifikacija ir gretutinės psichikos ligos. Arch Intern Med 1993; 153:2474-2480.
Kunz N., Goli V., Entsuah R. ir kt. Diabeto neuropatinio skausmo valdymas pailginto atpalaidavimo venlafaksinu. Eur Neuropsychopharmaco 2000; 10:389-389.
Lang E., Hord A.H., Denson D. Venlafaksino hidrochloridas (Effexor) mažina terminę hiperalgeziją žiurkėms, sergančioms eksperimentine mononeuropatija. Skausmas 1996; 68:151-155.
Lithner F. Venlafaxine gydant sunkią skausmingą periferinę diabetinę neuropatiją. Diabeto priežiūra 2000; 23:1710-1711.
Lynchas M.E. Antidepresantai kaip analgetikai: atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų apžvalga. J Psychiat Neurosci 2001; 26:30-36 val.
Magni G. Antidepresantų naudojimas gydant lėtinį skausmą: dabartinių įrodymų apžvalga. Narkotikai 1991; 42:730-748.
Marchand F., Alloui A., Chapuy E. ir kt. Įrodymai dėl monoamino sukeliamo, nuo opioidų nepriklausomo, antihiperalgezinio venlafaksino, netriciklio antidepresanto, poveikio neurogeniniam skausmo modeliui žiurkėms. Skausmas 2003; 103:229-235.
Marchand F., Alloui A., Pelissier T. ir kt. Antihiperalgezinio venlafaksino poveikio žiurkėms vinkristino sukeltai neuropatijai įrodymai. Brain Res 2003; 980:117-120.
Max M.B., Lynch S.A., Muir J. ir kt. Desipramino, amitriptilino ir fluoksetino poveikis skausmui sergant diabetine neuropatija. N Engl J Med 1992; 326: 1250-1256.
Meoni P. Simptomų pagerėjimas po gydymo venlafaksinu XR pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu. J Clin Psychiat 2001; 62:888-893.
Muthas E.A., Haskinsas J.T., Moyeris J.A. ir kt. Naujo skausmo sindromų gydymo venlafaksinu antidepresantų biocheminis profilis. Biochem Pharmacol 1986; 35:4493-4497.
Muthas E.A., Moyeris J.A., Haskinsas J.T. ir kt. Wy-45 233 ir kitų nustatytų antidepresanto venlafaksino metabolitų biocheminis, neurofiziologinis ir elgesio poveikis. Drug Dev Res 1991; 23:191-199.
Nascimento E.D. Migrenos profilaktika: atviras tyrimas su venlafaksinu, kuriame dalyvavo 42 pacientai. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1998; 56:744-746.
Nelsonas J.C., Mazure C.M., Bowersas M.B., Jatlow P.I. Preliminarus atviras fluoksetino ir desipramino derinio tyrimas greitam didžiosios depresijos gydymui. Arch Gen Psychiat 1991; 48:303-307.
Ohayon M., Schatzberg A. Lėtinio skausmo naudojimas siekiant prognozuoti sergamumą depresija bendroje populiacijoje. Arch Gen Psychiat 2003; 60:39-47.
Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepresantų sukelta analgezija esant lėtiniam nepiktybiniam skausmui: 39 placebu kontroliuojamų tyrimų metaanalizė. Skausmas 1992; 49:205-219.
Pernia A., Mico J.A., Calderon E., Torres L.M. Venlafaksinas neuropatiniam skausmui malšinti. J Pain Symptom Manage 2000; 19:408-410.
Reubenas S., Lurie S., Deluca P., Charlesas G.S. Perioperacinio venlafaksino XR vartojimo veiksmingumas siekiant užkirsti kelią skausmo sindromui po mastektomijos. Pristatytas 27-ajame Amerikos regioninės anestezijos ir skausmo medicinos draugijos susitikime Čikagoje, IL 2002 m.
Rudolphas R.L., Feigeris A.D. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas vieną kartą per parą vartojamo venlafaksino pailginto atpalaidavimo (XR) ir fluoksetino, skirto depresijai gydyti, tyrimas. J Afektinis sutrikimas 1999; 56:171-181.
Schreiberis S., Backeris M.M., Pick C.G. Antinociceptinį venlafaksino poveikį pelėms lemia opioidiniai ir adrenerginiai mechanizmai. Neurosci Lett 1999; 273:85-88.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. ir kt. Tarptautinis somatinių simptomų ir depresijos ryšio tyrimas. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. ir kt. Venlafaksinas ir imipraminas sergant skausminga polineuropatija: atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas. Neurologija 2003; 60:1284-1289.
Smith D., Dempster C., Glanville J. ir kt. Venlafaksino veiksmingumas ir toleravimas, palyginti su selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais ir kitais antidepresantais: metaanalizė. BrJ Psychiat 2002; 180:396-404.
Dainininkas D.A., Schulte H. Venlafaksinas lėtinio skausmo gydymui. Am J Psychiat 1996; 153:737.
Sumpton J.E., Moulin D.E. Neuropatinio skausmo gydymas venlafaksinu. Ann Pharmacother 2001; 35:557-559.
Tasmuth T., Haertel B., Kalso E. Venlafaksinas gydant neuropatinį skausmą po krūties vėžio gydymo. Eur J Pain London 2002; 6:17-24.
Taylor K., Rowbotham M.C. Venlafaksino hidrochloridas ir lėtinis skausmas. Vakarų J Med 1996; 165:147-148.
Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Remisijos dažnis gydant venlafaksinu arba selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais. BrJ Psychiat 2001; 178:234-241.
Uyar M., Onal A., Dogru A., Soykan N. Tramadolio ir venlafaksino derinio antinocicepcinis poveikis letenų atitraukimo slenksčiui neuropatinio skausmo žiurkės modelyje. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2003; 25:361-365.
Vestergaard P., Gram L. F., Kragh-Sorensen P. ir kt. Neseniai pristatytų antidepresantų terapinis potencialas: Danijos universiteto antidepresantų grupė. Psychopharmacol Ser 1993; 10:190-198.
Willis W.D., Westlund K.N. Skausmo sistemos neuroanatomija ir kelius, kurie moduliuoja skausmą. J Clin Neurophysiol 1997; 14:2-31.
Wyeth Pharmaceuticals. Effexor XR (venlafaksino) pakuotės lapelis Philadelphia, PA, 2003 m.