Делают ли химиотерапию при пневмонии. Патологии, вызываемые химиотерапией и радиотерапией

обычно является следствием лучевой и/или химиотерапии, приводящих к повреждению структуры и функции ткани легкого через недели, месяцы и даже годы после проведенного лечения.

Лучевой пневмоннт может быть острым и хроническим.

Величина и выраженность лучевого пневмонита зависят от объема облученной области, суммарной очаговой дозы, величины разовой дозы и количества фракций. Предшествующая облучению или одновременная химиотерапия может предрасполагать к развитию пневмонита. Острый лучевой пневмонит развивается в пределах нескольких недель после лечения, но может быть отсрочен на многие месяцы. Выраженность симптомов (одышка и кашель) варьирует от умеренной до мучительной. Острый лучевой пневмонит удается купировать кортикостероидами в умеренной дозе (преднизолон 40-60 мг/сут), причем лечение должно быть длительным (3-4 нед). Острый пневмонит может прогрессировать от 6 мес до 2 лет и привести к развитию хронического пневмофиброза, который в свою очередь является причиной дыхательной недостаточности. Лечение симптоматическое, некоторым пациентам помогают кортикостероиды.

Постхимиотерапевтический пневмонит развивается при лечении некоторыми цитостатиками (в частности, блеомицетином). Определяющими факторами в развитии лекарственного пневмонита являются доза накопленния препарата, преклонный возраст больного, одновременное или предшествующее лучевое лечение, одновременная или последующая кислородотерапия. Лекарственный пневмонит вызьвает одышку и непродуктивный кашель. Клиническое течение весьма вариабельно: от умеренной и проходящей симптоматики до быстро прогрессирующей фатальной дыхательной недостаточности. Пневмонит может проявиться через нескольких месяцев после окончания лекарственной терапии и протекать остро, с лихорадкой, инсценируя пневмонию. При подозрении на лекарственный пневмонит сомнительное лекарственное средство отменяется. Лечение только симптоматическое. Можно применить кортикостероиды в умеренной дозировке (преднизолон 40-60 мг/сут).

Еще по теме Пневмонит:

1. Госпитальная (нозокомиальная, внутриболъничная) пневмония

После химиотерапии практически вся функциональная деятельность организма угнетается, истощается и извращается. Курс химиотерапии имеет преимущественно влияние на кроветворную систему организма. В структуре кровеносной системы наблюдаются резкие изменения, а именно, снижается и видоизменяется развитие и рост клеток крови. Резкие изменения в кроветворной системе характеризуются гибелью новых клеток в результате токсического поражения химическими препаратами.

Что касается состояния онкологического больного, перенесенного курса химиотерапии, то оно зависит от стадии рака, состояния иммунитета и тяжести поражения организма после химиотерапии. Поэтому форма осложнения различается от степени тяжести для всех пациентов.

При легкой и умеренной форме больные быстро восстанавливаются, без рецидивов. Сложная форма поражения организма, соответственно вызывает патологические нарушения, более того отмечаются смертельные случаи в течение одного года после химиотерапии.

После химических процедур наблюдается нарушение функциональности костного мозга, что приводит к количественным и качественным изменениям в показателях крови. В результате нарушений образуются такие заболевания крови, как:

• цитопения;
• нейтропения;
• тромбоцитопения;
• анемия.

Цитопения – это развитие воспалительного процесса в костном мозге. В результате угнетения костного мозга, основные клетки видоизменяются или вовсе погибают. Общее состояния больного ухудшается и проявляется как нервное и физическое истощение организма.

Анемия – резкое снижение значительного количества красных клеток и гемоглобина. Если анемия возникает вследствие облучения, то она характеризуется частым проявлением обморочных состояний. Помимо таких симптомов как слабость, быстрая утомляемость и головокружение, наблюдается онемение верхних и нижних конечностей, а также отечность лица и век.

Нейтропения – выраженное снижение нейтрофилов, которые по своей природе предназначены для борьбы с вирусными и инфекционными заболеваниями. В связи с этим, многим пациентам специально назначается сразу после химиотерапии курс антибиотиков. Основные симптомы, нейтропении:

• повышенная температура, озноб;
• пневмония, бронхит;
• воспаление лимфатических узлов.

Тромбоцитопения характеризуется резким снижением таких клеток как тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. Определить степень тромбоцитопении позволяют симптомы: при незначительном снижении тромбоцитов в крови наблюдается редкие носовые кровотечения. Выраженными показателями данного заболевания являются:

• кровоточивость и воспаление десен;
• образования гематом в области нижних конечностей;
• выраженные красные пятна по всему телу;
• частые носовые кровотечения (несколько раз в день);
• желудочное кровотечение:
• маточное кровотечение.

Основным способом лечения данного недуга происходит посредством переливания здоровой крови и консервативным методом лечения.

Снижение иммунитета и развитие стоматита после химиотерапии

Измененный состав крови и низкое количество лейкоцитов в крови ведет к резкому снижению иммунитета. Поскольку химиотерапевтические препараты убивают все делящие клетки, независимо здоровые или онкологические. Так после курса процедур химиотерапии снижается уровень лейкоцитов и развивается иммунный дефицит. Организм перестает справляться с различными инфекциями и вирусами.

На фоне сниженного иммунитета нередко развивается ряд вирусных инфекций в организме. Одной из форм вирусных инфекций является бактерицидный стоматит. Стоматит – одно из частых осложнений после курса химиотерапии при раке легкого. Проявляется сначала в виде воспаления слизистой оболочки полости рта и носоглотки, затем преобразовывается в молочницу. Молочница ротовой полости осложняется с развитием грибов рода Candida. Такая инфекция поражает внутреннюю часть щек, языка и неба. Поражения выглядят в виде белых язвенных пятен и налета в виде творожистой массы. Полость рта отличается сухостью и отечностью, появляются язвы на языке и губах. Лечение инфекционного стоматита заключается в применении противобактерицидных и противогноеробных препаратов. Требует продолжительного лечения антибиотиками и курса лечения иммуномодуляторами.

Одно из самых часто встречаемых осложнений после курса химиотерапии – это алопеция, которая происходит уже на 2-3 неделе после первого курса терапии. Для многих такой фактор, как облысение составляет большую проблему, поскольку подрывает эмоциональное и психическое состояние пациента. Очень часто после того, как появляются первые признаки выпадения волос, пациент начинает осознавать свою беспомощность и болезнь в целом.

Степень и характер выпадения волос бывает разной. У некоторых людей может наблюдаться сохранность волосяного покрова, у других – полное выпадение волос не только на голове и конечностях, но и в области паха, бровей, ресниц. Алопеция носит временный характер, после нескольких месяцев волосы снова отрастают. Восстановление роста волос зависит от многих факторов, возраста, варианта химиотерапии, сопутствующих заболеваний.

Внутривенные препараты химиотерапии повреждают фолликулы изнутри, что влечет за собой долгую реабилитацию луковиц волос. Осложнения после химиотерапии развиваются только в тех зонах, на которые было направлено облучение.

Основные симптомы заболевания ЖКТ после химиотерапии

Инъекции химиотерапии нарушают слизистую оболочку кишечника, в результате чего больные начинают испытывать ряд неприятных симптомов:

• тошнота и рвота;
• слабость, головокружение;
• метеоризм;
• обмороки;
• отсутствие аппетита;
• потеря веса.

Вышеперечисленные симптомы являются признаками воспалительного или дистрофического изменения слизистой оболочки желудка. Чаще всего развиваются в первый же день после введения химиопрепаратов, иногда развиваются или повторяются спустя 2 – 3 дня.

Сегодня благодаря развитию медицины курсы химиотерапии проводятся параллельно с лечением желудочно-кишечного тракта. Поскольку повреждение нормальных клеток при проведении курса химиотерапии приводит к развитию побочных эффектов, провоцирующие такие сложные заболевания ЖКТ как воспаление поджелудочной железы, панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки. В результате воспаления полезные вещества и витамины не всасываются в стенки кишечника, соответственно, не выбрасываются в кровь, что приводит к истощению и интоксикации центральной нервной системы.

Состояния вен, сосудов и лимфатических узлов после химиотерапии

После поражения иммунной системы, а также при отсутствии своевременного лечения организма после химиотерапии препаратами антиоксидантного спектра действия, наблюдается угнетение сосудов, вен и лимфатических узлов, особенно после химиотерапии при раке молочной железы.

Впоследствии воздействия токсических препаратов развиваются такие осложнения, как флебит и флебосклероз сосудистой и лимфатической систем. К ранним проявлениям флебита и флебосклероза относят воспалительный процесс стенок вен и сосудов. Например, после химиотерапии при раке молочной железы наблюдаются изменения лимфатических узлов в подмышечной области, и носит дегенеративный характер, а именно наблюдается увеличение. А после повторных введений препаратов химиотерапии, появляется риск образования тромбофлебита, что может привести к летальному исходу.

Что касается лимфатической системы, то в ней наблюдаются также воспалительные процессы. К ранним проявлениям воспаления лимфатических узлов относится увеличение в паховой и подмышечной областях. Увеличение узлов может привести к гормональному сбою, а также к образованию нарушений мочеполовой системы.

Функциональная деятельность внутренних органов после химиотерапии

После проведения курса химиотерапии, больные в обязательном порядке должны пройти терапию антибиотиками. Отсутствие антибактериальной терапии способствует заражению организма инфекционными и бактериально-вирусными заболеваниями. Внутренние органы и системы без сопутствующих заболеваний максимально извращаются под влиянием токсинов. Извращения кардинально изменяют деятельность внутренних систем, проявляются в сбоях и патологических изменениях.

Поражаются под действием токсинов преимущественно периферическая и центральная нервная система, затем поражению подвергается дыхательная и сердечная системы, а после поражается мочеполовая и эндокринная системы.

Стоит отметить, что клеточная структура печени наиболее подвержена негативным последствиям введения химических препаратов. Поскольку с самого начала лечения печень является проводником лекарственных средств.

Различают несколько стадий поражения печени: легкую, умеренную, высокую и тяжелую. Степень поражения обусловлена уровнем изменения биохимических показателей. Поэтому после химиотерапии назначается прохождение биохимического анализа крови, в расшифровке которого можно определить, насколько поражены клетки печени.

Перечисленные нарушения могут привести к таким необратимым последствия как инвалидность и летальный исход.

В заключение стоит добавить, что развитие онкологического заболевания и прохождение курса химиотерапии качественно может изменить жизнедеятельность человека. В период реабилитации очень важен психологический настрой больного на выздоровления. Очень важно быть бдительным на любой стадии жизнедеятельности. Необходимо научиться прислушиваться к своему организму, к симптоматике, что позволит прожить не только полноценную, но и долгую жизнь без серьезных и смертельных заболеваний.

Своевременное проведение курса химиотерапии позволит навсегда избавиться от онкологии. Те пациенты, которые действительно намерены прожить долгую и счастливую жизнь, продолжают бороться за свое здоровье несмотря ни на что.

Кашель после химиотерапии - частый симптом, который усугубляет самочувствие и так обессиленного организма. Человек с установленным злокачественным новообразованием ослаблен физически и эмоционально, что требует от окружающих поддержки. Прежде чем разобраться, как избавиться от кашля после курса химиотерапии, нужно понять, что его вызывает.

Зачем проводят химиотерапию

Под термином понимают метод лечения карцином с помощью противоопухолевых препаратов, цитостатиков, которые прекращают рост и размножение клеток.

Химиотерапия относится к основному способу борьбы со злокачественными новообразованиями и показана в следующих случаях:

• входит в состав комплексного лечения совместно с хирургической операцией и облучением при раке легких, молочной железы и других опухолей;
• применяется с целью предупреждения распространения метастазов и продления жизни онкобольного;
• служит фактором, способным уменьшить величину опухоли, чтобы достичь ее операбельности и последующего более щадящего удаления;
• химиотерапия при лейкозах, гемобластозах - главный и единственный вид лечения.

Цитостатические препараты могут вводиться несколькими способами - внутривенно, подкожно, перорально, в мышцу, брюшную полость и спинномозговую жидкость. Химиотерапия назначается курсами, после которых следует перерыв. Продолжительность лечения и отдыха определяется индивидуально врачом-онкологом.

Отрицательный момент использования химиотерапии - наличие ряда нежелательных реакций, способов избавления от которых медицинская наука еще не изобрела.

Типичные побочные ответы организма на введение противоопухолевых препаратов:

• диспептические расстройства - тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, запор;
• алопеция - выпадение волосяного покрова;
• у женщин - нарушение менструального цикла;
• уменьшение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

В онкологических центрах внедряются современные препараты, которые сводят к минимуму развитие нежелательных проявлений химиотерапии.

Причины кашля при химиотерапии

Кашель после проведения курса химиотерапии - частое явление. Механизмы возникновения его следующие:

• Противоопухолевые препараты пересушивают слизистые, так как уничтожают вместе с раковыми клетками здоровые, ответственные за выработку секрета. В итоге возникает реактивный кашель.
• Средства химиотерапии приводят к значительному снижению иммунитета за счет угнетения синтеза иммунных клеток. Поэтому непродолжительный контакт с возбудителем инфекции приводит к появлению признаков ОРВИ.

Кашель также может стать симптомом серьезных воспалительных патологий - ларингита, трахеита, бронхита и пневмонии.

Виды кашля

Характер кашля находится в прямой зависимости от причины, его вызвавшей.

Сухой (непродуктивный) ощущается пациентом как навязчивый, мучительный. Появляется в начальную стадию воспалительного процесса при бронхите, фарингите и трахеите, а также из-за сухости слизистых при химиотерапии. Рак легких на ранних стадиях проявляет себя непродуктивным надсадным кашлем. Весомое значение в механизме зарождения рефлекса занимает бронхоспазм и повышенная реактивность бронхов.

«Лающий» - типичный вид кашля при воспалении гортани и трахеи. Характерный металлический оттенок обусловлен изменениями в голосовых связках. При вирусной этиологии присуще медленное развитие болезни, аллергический ларинготрахеит возникает молниеносно.

Влажный (продуктивный) кашель с отделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты наблюдается при бронхитах, пневмонии. При химиотерапии рака легкого может быть с кровохарканьем.

Сопутствующие симптомы

Кашель не проявляет себя самостоятельно, а возникает с другими клиническими признаками:

• повышение общей температуры тела;
• потливость, озноб;
• слабость, вялость, разбитость;
• снижение работоспособности;
• ломота в мышцах и костях;
• болевой синдром в груди, усиливающийся при кашле;
• одышка в покое и при физической нагрузке;
• онкобольной щадит грудную клетку, придерживая ее рукой.

Степень выраженности сопровождающих кашель симптомов зависит от распространенности патологического процесса и индивидуальных особенностей организма.

Лечение

При лечении кашля у онкологического пациента важен уход и психологическая поддержка. Терапия должна быть щадящей, комплексной, назначение медикаментов согласовывают с врачом-онкологом.

Принципы устранения кашля после химиотерапии:

• Соблюдение питьевого режима. Пациенту рекомендуется употреблять жидкости до двух литров в день - компоты из свежих ягод и фруктов, минеральная вода.
• Лечебно-охранительный режим предусматривает создание покоя, проведение гигиенических мероприятий в помещении - трехразовая уборка с мойкой пола, проветриванием и увлажнением воздуха.

Целесообразно назначение фитотерапии в комплексном лечении кашля. К преимуществам метода относится безопасность, простота в употреблении.

Используют травы, которые предотвращают воспаление, повышают иммунитет и обладают противомикробными свойствами:

• мать-и-мачеха,
• чабрец,
• шалфей,
• эвкалипт,
• цветки липы и ромашки,
• плоды калины и малины.

Физиотерапевтические тепловые процедуры запрещены при онкологических заболеваниях. Без опасения следует применять ингаляции при помощи небулайзера. При сухом непродуктивном кашле в распылитель добавляют физиологический раствор натрия хлорида, прополис, эвкалипт, хлорофиллипт, мирамистин. При влажном типе - Лазолван, АЦЦ, Пертуссин, натрия гидрокарбонат для разжижения и эвакуации отделяемого.

Лекарственные препараты, применяемые при кашле после химиотерапии:

• противовирусные средства - Виферон, Кипферон, Интерферон, Ремантадин, Тамифлю;
• антибиотики широкого спектра действия - Флуимуцил, Макропен, Амоксициллин, Аугментин, Амоксиклав, Сумамед, Цефепим, Зефтер;
• противовоспалительные лекарства используют при лихорадке - Ибупрофен, Ибуклин, Парацетамол, Найз, Нимесулид;
• отхаркивающие средства и муколитики - Доктор Тайсс, Мукалтин, Коделак Бронхо, АЦЦ, Амброксол, Бромгексин;
• противокашлевые препараты показаны при сухом, мучительном кашле - Глаувент, Либексин, Синекод;
• медикаменты для повышения иммунитета - Рибомунил, Тималин, Имудон, Циклоферон, Галавит, Левамизол.

Лекарства назначаются только лечащим врачом и по индивидуальной программе, так как они могут быть несовместимы с применяемыми ранее противоопухолевыми средствами.

Профилактика

Химиотерапия - сложный этап в жизни онкологического пациента. Излечиваясь от рака, больной обретает множество нежелательных реакций этого метода лечения.

Чтобы избежать отрицательных результатов, следует знать:

• аэротерапия насыщает ткани кислородам, приводит к нормализации обменных процессов в организме;
• рациональное питание способствует укреплению иммунитета;
• курение и алкоголь - злейшие враги для здоровья;
• положительные эмоции и оптимистичное настроение онкологического больного повышает прогноз заболевания;
• ЛФК укрепит мышцы, принесет бодрость и новые силы;
• следование рекомендациям врача умножит успех лечения.

Побочные реакции химиотерапии свести к нулю невозможно, но снизить степень их проявления вполне реально.

Заключение

Бороться с раком сложно. Применяемые методы лечения очень агрессивны: травматические операции, облучение радиацией, использование противоопухолевых препаратов с тяжелыми осложнениями. Одно из частых проявлений - кашель, беспокоящий больного, возникающий вследствие низких защитных сил организма. Грамотно подобранные способы терапии и профилактики помогут победить грозные реакции.

Раковые клетки способны быстро делиться, поэтому опухоль быстро растет и в соседние и отдаленные внутриорганические структуры.

Химиотерапия позволяет замедлить либо остановить рост и развитие клеточных структур, а иногда и вовсе приводит к их уничтожению. Но создать такой препарат, который бы одновременно уничтожат рак и не имел таких серьезных побочных последствий для организма, пока не удалось.

Состояние больного после химии

Состояние после химиотерапии даже включено в перечень заболеваний, где ему присвоен код Z54.2.

После химиотерапевтического курса состояние онкопациентов обычно расценивается, как средне тяжелое либо тяжелое.

Онкобольные по-разному переносят подобное лечение, ведь у каждого из них различная стадия, степень злокачественности онкологии и состояние иммунного статуса.

Симптомы

Существуют и общие симптомы постхимиотерапевтического состояния к которым относят:

• Снижаются все показатели органической деятельности;
• Происходит изменение в крови;
• Падает иммунитет;
• Увеличивается склонность к инфекциям;
• Убиваются клеточные структуры костного мозга, волосяных фолликулов и слизистых оболочек;
• Токсины из лекарств поражают легочные и сердечные, почечные и печеночные, мочеполовые и желудочно-кишечные, кожные и прочие структуры.

Также у больных после химии страдает нервная система, развивается полинейропатия, депрессия и чрезмерная утомляемость, общеорганическая слабость и пр.

Облысение

Начинают выпадать примерно через пару недель после начала химиотерапевтического курса. Но не все препараты вызывают характерное облысение.

При применении некоторых из них выпадает лишь незначительное количество волос, а основную шевелюру удается сохранить. Через несколько месяцев после лечения волосы снова отрастут.

Выпадение волос наблюдается не только на голове, но и по всему телу – ресницы, брови волосяной покров на ногах и подмышках, в паху и на груди.

Для минимизации алопеции рекомендуется использовать мягкие детские шампуни, а волосы расчесывать мягкой массажной щеткой. А вот от агрессивного воздействия фена, термобигудей и плойки, различных утюжков и прочих приспособлений лучше отказаться.

Анемия

Химиотерапевтические противоопухолевые препараты вызывают снижение количества эритроцитарных клеток крови. В результате развивается анемия гипохромного типа.

Организм получает кислородное питание именно с от эритроцитов, поэтому при их нехватке развивается кислородное голодание.

Пациентов беспокоят такие проявления:

1. Головокружения;
2. Одышка;
3. Постоянная слабость;
4. Хроническая усталость;
5. Тахикардические проявления.

Для устранения анемии необходимо костномозговые функции кроветворения. Для чего показан прием стимуляторов деления костномозговых клеточных структур, которые ускоряют образование эритроцитов.

К ним относят Эритропоэтин и его производные вроде Рекормона, Эпогена, Прокрита и Эритростима, Эпоэтина и пр.

Слабость и повышенная утомляемость

У всех онкопациентов после химиотерапевтического воздействия наблюдаются такие побочные реакции, как чрезмерная утомляемость и слабость.

Этот признак сопровождает такие осложнения противораковой терапии, как анемия, общеорганическая интоксикация, вещественнообменные нарушения, нарушения сна, депрессивные состояния, инфекции и болевой синдром.

Чтобы поберечь организм, в день химиотерапии необходимо обязательно взять выходной и провести весь день в режиме отдыха. В последующие дни рекомендуется диета для повышения гемоглобина и лейкоцитов, регулярная умеренная физическая активность, 9-часовой ночной сон и обязательный дневной сов в течение минимум 1 часа.

Нарушение деятельности ЖКТ

Слизистые оболочки ЖКТ-структур подвергаются постоянному обновлению, их клетки постоянно пребывают в процессе деления, поэтому химиотерапия часто приводит к нарушениям этих клеточных изменений, и вызывает запоры, поносы и прочие последствия.

Для снижение побочных проявлений подобного характера рекомендуется специально разработанная для онкобольных диетотерапия.

• При запорах нужно увеличить потребление жидкости и клетчатки. Рекомендуются цельные злаки, отруби и всевозможные овощи.
• При диарее необходимо отказаться от жирных блюд и спиртного, кофеинсодержащих напитков. Лучше кушать каши и легкие бульоны, рис и бананы.

Дополнительно врач назначит прием необходимых препаратов.

Стоматит

Практически у всех онкобольных после химиотерапии примерно через неделю-полторы возникает стоматит – в полости рта начинают активно появляться изъязвления, вызывающие сухость и жжение. Когда пациент принимает пищу, то ее вкус при стоматите заметно меняется.

Чтобы избежать образования стоматита специалисты рекомендуют с повышенной тщательностью производить гигиену ротовой полости:

• Использовать зубную щетку повышенной мягкости;
• Чистить зубы после каждого пищеприема.

Если во рту начали проявляться первые признаки стоматита, необходимо отказаться от продуктов, раздражающих слизистую – от алкоголя, газировок, цитрусов и табакокурения.

Ладонно-подошвенный синдром

После некоторых видов химиотерапии у пациентов может возникнуть ладонно-подошвенный синдром, который проявляется отечностью, болезненностью и покраснением стоп и ладошек.

Подобная реакция наблюдается, если происходит просачивание противоопухолевого препарата из капилляров на конечностях. В результате происходит повреждение тканей, которое и проявляется в виде покраснений, раздражения и болезненности.

Для профилактики подобного побочного эффекта рекомендуется избегать длительного воздействия на ладони и стопы горячей воды, например, при купании или мытье посуды. Исключите контактирование с бытовой химией, работу с инструментами, требующими нажатия руками и пр.

Кашель

По ряду причин после химиотерапии у онкобольных может возникнуть и кашель. Провоцируют его:

1. Прием медикаментов. Лекарственные препараты вызывают активное пересушивание слизистых оболочек. В результате пересушивания происходит раздражение дыхательных структур, что и выражается в сухом кашле;
2. Пониженный иммунитет. Организм после химии из-за патологически низкого иммунного барьера легко пропускает инфекционных возбудителей, вызывающих респираторные патологии системы дыхания. Кашель свидетельствует о проникновении именно такой инфекции, бороться с которой нужно посредством антибиотикотерапии.

Мукозит

Подобное осложнение развивается примерно у 40% онкопациентов, получающих химиотерапевтическое лечение. Специфика заболевания связана с образованием во рту ран и язвочек, нередко распространяющихся на слизистые горла.

Чаще всего мукозит развивается на фоне лечения препаратами вроде 5-Фторурацила и пр. Для снятия боли при миозите рекомендуются анальгетики или анестетики. Рекомендуется полоскать рот соляно-содовым раствором (по ½ маленькой ложечки соли и соды на 200 мл воды).

Тошнота

Такой признак, как тошнота после химиотерапии беспокоит многих пациентов. Избежать подобного побочного эффекта невозможно, хотя существует немало способов его устранения с помощью лекарственных препаратов, например, Церукала, Дексаметазона, Ондансетрона и пр.

При адекватном и правильном подборе препаратов тошнота проходит порядка в 90% случаев.

Кроме того, облегчает тошнотные проявления диета, предполагающая исключение соленого и сладкого, жирного и жареного. Тошноту немного снимает виноградный сок или клюквенный морс, Регидрон, чай с мятой и лимоном, кисель, бананы.

Народное средство от тошноты

Широко применяют против постхимиотерапевтической тошноты и народные средства, которые бывают даже более эффективными, нежели лекарственные препараты. Но использовать их нужно только по рекомендации онколога.

Эффективным средством, снижающим тошнотно-рвотные позывы и восстанавливающим ЖКТ функции, является настой мелиссы. Сырье измельчают и заваривают, как чай, выдержав под крышкой порядка 2 часов. Суточная норма – 2 стакана, принимают в течение дня.

Нейтропения

Костный мозг постоянно вырабатывает лейкоциты – белые кровяные клетки, которые представлены несколькими разновидностями: нейтрофилами, лимфоцитами и моноцитами.

Под влиянием химиотерапии происходит резкое снижение всех видов лейкоцитов. Снижение нейтрофилов называют нейтропенией. Эти клетки имеют наиважнейшие значение в противостоянии инфекциям, поэтому их снижение приводит к высокому риску их развития.

При дефиците нейтрофилов попавшие в организм микробы не уничтожаются, а начинают стремительно размножаться. Именно поэтому нейтропению считают основной причиной инфекционных осложнений после химиотерапии.

Для лечения дефицита нейтрофилов применяют колониестимулирующий гранулоцитарный фактор Г-КСФ, который способствует ускоренному образованию нейтрофилов.

Боли в ногах, голове, костях, желудке

Нередко после противоракового лечения у онкобольных возникают сильные боли в различных органах и частях тела. Это может означать, что имеет место высокий риск поражения этих структур.

Кроме того, причиной боли является действие химиотерапевтических препаратов.

• Болезненность в желудке возникает, когда цитостатики добираются до органов ЖКТ. Причиной болей в желудке является токсический гастрит.
• Головные боли возникают на фоне токсического поражения определенных головномозговых зон. Возникает подобная болезненность периодически, проявляясь различной интенсивностью и характером.
• Боли в ногах тоже не редкость после противоракового лечения. Причиной синдрома может быть полинейропатия, костномозговые нарушения или сильные артериальные и венозные поражения.
• Болевой синдром в костях обуславливаются поражением костномозговых структур лекарственными противоопухолевыми препаратами.

Лечение любой постхимиотерапевтической боли осуществляется симптоматически, т. е. с применением обезболивающих препаратов, которые назначает онколог.

Отеки

Многие онкобольные после химиотерапии начинают жаловаться на отеки, которые возникают как по всему телу, так и на отдельных его участках – на конечностях, лице, в области живота.

Причиной постхимиотерапевтической гиперотечности является нарушение почечной деятельности.

Полезно включить в меню зелень и прочие продукты с диуретическим эффектом вроде укропа и петрушки, арбузов и дынь, ежевику и землянику, помидоры и огурцы, яблоки и пр.

Онемение

Довольно частым последствием химиотерапии выступает онемение, обусловленное поражением периферических нервных волокон. Проявляется онемение утратой чувствительности в конечности. Начинает от кончиков пальцев, распространяется выше по рукам и ногам, а затем и вдоль позвоночника.

Кроме того, онемение может проявляться болезненными ощущениями, чувством стягивания и жжения, покалывания и пр.

Некоторым пациентам становится трудно справиться с пуговицами или шнурками, у них нарушается равновесие, они часто падают, спотыкаются. Онемение обычно свидетельствует о развитии полинейропатии.

Чем лечить вены после химиотерапии?

На фоне химиотерапии о больных часто происходит обширное поражение вен, развивается флебосклероз и флебит.

Флебосклерозом называют утолщение сосудистых стенок на фоне дегенеративных изменений, а флебит – воспалительное поражение венозных стенок. Обычно подобные поражения наблюдаются в области плеч и локтевых сгибов.

• Антикоагулянтов (Гумбикс);
• НПВП;
• Местных мазевых средств вроде Гепатромбина, Троксевазина или Индовазина.

Во избежание таких осложнений необходимо вливать противораковые антибиотики и цитостатики медленно, а заканчивать введение 5% раствором глюкозы.

Аллергия

Достаточно распространенным осложнением является и постхимиотерапевтическая аллергия. Проявляются подобные реакции разнообразной симптоматикой – от легких незначительных высыпаний до тяжелых симптомов вроде анафилаксии и отека легкого или мозга.

Подобные реакции часто только усугубляют состояние пациента, но специалисты часто не связывают эти проявления с химиотерапевтическим лечением.

Геморрой

Одним из неприятных осложнений после противоракового лечения является геморрой. Его причинами может стать как поражение вен компонентами химиотерапевтических препаратов, так и повреждения ЖКТ.

Если пациент и ранее страдал геморроем, то после химиотерапии обязательно произойдет его обострение.

Инсульт

Инсульты после химиотерапии возникают в результате таких осложнений, как тромбоцитопения – это состояние связано с низким содержанием тромбоцитов, что проявляется уменьшением кровесвертываемости.

При тромбоцитопении велика вероятность внутренних кровоизлияний в различные внутренние органы, в т. ч. и в мозг.

А мозговое кровоизлияние может привести к инсульту, после которого пациенту требуется длительная реабилитация.

Температура

Гипертермия после химиотерапии обуславливается снижением иммунной защиты, при котором в организм начинают беспрепятственно проникать разнообразные инфекции.

Подобный симптом свидетельствует о том, что в организме онкобольного сформировались инфекционные очаги, для нейтрализации которых необходимо провести антибактериальную терапию.

Лечение необходимо начинать при первых признаках гипертермии. Если температура повышена постоянно, то организм пациента уже не справляется с инфекционными процессами и ему нужна срочная помощь.

Обычно для лечения назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для правильного выбора препарата больному проводят лабораторное исследование крови с целью выявления типа инфекции, с которой предполагается бороться.

Осложнения у мужчин

Последствия противоопухолевого лечения для пациентов обоих полов одинаковы, но есть и некоторые различия.

Противораковые препараты серьезно влияют на половые функции мужчины, существенно снижая репродукцию, активность и количество спермиев. Иначе говоря, у мужчины наступает временное бесплодие.

При положительном исходе, со временем фертильность мужчины восстанавливается. Хотя бывают исключения, когда бесплодие становится необратимым.

Страдает от химиотерапии и мужская эрекция, может катастрофически снизиться либидо. Но и эти проблемы со временем разрешаются, все функции возвращаются.

Но в процессе химиотерапевтического лечения и в течение года после его завершения мужчине необходимо предохраняться, чтобы исключить зачатие партнерши. Подобная мера необходима, потому как риск, что у ребенка будут серьезные отклонения, максимально высок.

Осложнения у женщин

У женщин, помимо общих химиотерапевтических последствий, наблюдаются дисфункциональные нарушения яичников. На этом фоне происходят менструальные сбои, кровотечения становятся нерегулярными, на время могут пропасть.

Фактически женщина на время утрачивает способность забеременеть. После определенного времени все детородные функции постепенно возвращаются. Как и мужчинам, женщинам в течение года нельзя беременеть из-за риска рождения больного ребенка с серьезными отклонениями в развитии.

Как облегчить состояние больного?

Химиотерапия серьезно нарушает функции печени, поэтому для ее поддержания онкобольным необходимо принимать гепатопротекторы.

При развитии инфекции на фоне угнетенного иммунитета назначается антибиотикотерапия.

Важное значение имеют и принципы питания онкопациента, предполагающие сбалансированный, обогащенный витаминами и минералами рацион.

Для облегчения химиотерапевтических последствий специалисты рекомендуют принимать сорбенты. Эти препараты всасывают в себя токсические компоненты химических препаратов и посредством системы мочевыведения удаляют их из организма.

За счет подобного эффекта агрессивность и выраженность осложнений существенно снижается. Хорошо зарекомендовала себя в плане снижения последствий противораковых препаратов паста Энтеросгель. Ее принимают внутрь, обильно запивая водой.

Химиотерапия наносит беспощадный удар организму, но эта методика позволяет спасти жизнь за счет уничтожения раковых клеток. Поэтому нельзя отказываться от подобного лечения из-за страха перед побочками, ведь жизнь гораздо важнее.

Видео про тошноту и рвоту при химиотерапии:

Для цитирования: Ноников В.Е. ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ // РМЖ. 1997. №24. С. 1

В статье подробно изложены данные, касающиеся пневмоний, развившихся как во внебольничных, так и в стационарных условиях.
Показаны методики бактериологических исследований, традиционных и так называемых некультуральных, а также клинические особенности течения пневмоний, вызванных различными микроорганизмами.
Предложены современные отечественные и зарубежные подходы к выбору антибактериальных средств в зависимости от особенностей заболевания.

The paper elucidates data on pneumonias developed under both in the out- and inpatient settings.
It shows methods of traditional and the so-called noncultural bacteriological studies, as well as the clinical manifestations of pneumonias caused by various microorganisms.
Current approches used in Russia and foreign countries to choosing antibacterial agents according to the specific features of the disease are outlined.

В.Е. Ноников, доктор мед.наук, проф.
Центральная клиническая больница, Москва
Prof. V.Ye. Nonikov, MD, Central Clinical Hospital, Moscow

Э пидемиологическая ситуация 80-90-х гг. характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек, моракселлы к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Приобретенная антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, бета-лактамазы широкого спектра), разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.
Международная статистическая классификация болезней предусматривает дефиницию пневмоний исключительно по этиологическому принципу. В настоящее время для практических целей пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и так называемые атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами - микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных с нейтропениями и/или на фоне различных иммунодефицитов.

Этиологические агенты и их выявление

Исследования, проведенные в Москве , показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже - стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых - ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекциям более подвержены молодые люди.
Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызываются стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.
Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются большей частотой осложнений и высокой летальностью.
Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.
Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.
Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты . Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.
Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (результаты бактериологического исследования бывают известны не ранее чем на 3 - 4-й день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно, заключительные результаты бывают готовы на 10-й день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляют во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что при исследованиях на фоне антибактериальной терапии, вероятность получения гемокультуры снижается.
Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов , под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, т.е. увеличение титров антител в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, как как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.
К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистых методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом, доступным любому лечебному учреждению - микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что собственно и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда.

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило, не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что спектр действия каждого антибиотика известен хорошо и следует дополнительно учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.
Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте.
Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой инфекции выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Пневмококк 3 типа чаще вызывает пневмонию в пожилом возрасте. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и эти случаи нередко дают летальные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.
Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиваться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают не часто. Более характерны выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых влажных хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.
Частые в прошлом осложнения, такие как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.
Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелым заболеванием или недавней операцией. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.
Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.
Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто - у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничые пневмонии.
Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием абсцесса. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.
Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы . В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих микроорганизмов с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6-25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года (преимущественно в осенне-зимний период). Во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 4-6%.
Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное, с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.
Хламидийную этиологию выявляют у 5-15% больных пневмониями, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет наблюдается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойный мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложниться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании - резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.
Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1-15% от общего числа пневмоний (1-40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 70% больных, плевральные боли у 25-33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте - укорочение перкуторного звука. Часто наблюдаются относительная брадикардия, у 17% больных - артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных отмечают плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

Тактика антибактериальной терапии пневмоний

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Экспертами American Thoracic Society установлены также признаки , наличие которых значительно увеличивает риск летальности (табл.1) . Среди них выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септическое состояние, нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются перечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтителен парентеральный.
Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл.2). Приведенные сведения отличаются от рекомендаций других авторов тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2-го ряда мы отнесли антибиотики, обладающие опасными побочными проявлениями (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III - IV поколения). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения доступного всем учреждениям исследования - микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.
Таблица 1. Факторы риска увеличения летальности при пневмониях

Клинические данные	Лабораторные данные
Одышка (число дыханий более 30 в 1 мин)	Лейкопения или гиперлейкоцитоз (менее 4,0 или более 20,0х1000/мкл
Температура > 38,5 ° С	Гематокрит < 30%
Очаги внелегочной инфекции	Гипоксемия (РаО арт.крови < 60 мм рт.ст.)
Сосудистая недостаточность (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.)	Рентгенологические признаки:
	- поражение более одной доли;
	- абсцедирование;
	- быстрое увеличение инфильтрации;
	- наличие плеврита.
Нарушение сознания	Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов

Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1-го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов: пенициллинов, устойчивых к воздействию бета-лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или макролидов, или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому необходимо использование ампициллина или амоксициллина с ингибиторами бета-лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.
Таблица 2. Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии

Микроорганизмы	Препараты 1-го ряда	Препараты 2-го ряда
Str.pneumoniae	Пенициллин	Цефалоспорины
	Макролиды	II-III поколения
Streptococci	Пенициллин	Цефалоспорины
	Макролиды	II-III поколения
Haemophilus influenzae	АМП/СБ, АМО/КК	Левомицетин
	Фторхинолоны	Цефалоспорины III поколения
Mycoplasma pneumoniae	Макролиды	Фторхинолоны
		Доксициклин
Chlamidia pneumoniae	Макролиды	Фторхинолоны
		Доксициклин
Legionella pneumoniae	Макролиды	Фторхинолоны
		Рифампицин
Staph. aureus	Оксациллин	Фторхинолоны
	АМП/СБ,АМО/КК	Цефалоспорины III поколения
	Макролиды	Карбапенемы
Klebsiella pneumoniae	Аминогликозиды	Цефалоспорины
	Фторхинолоны	III-IV поколения
Acinetobacter spp.	Аминогликозиды	Цефалоспорины
	Фторхинолоны	III-IV поколения
Enterobacter spp.	Аминогликозиды	Цефалоспорины
	Фторхинолоны	III-IV поколения
Bacteroides fragilis	Метронидазол	Клиндамицин
	АМП/СБ, АМО/КК	Карбапенемы
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 3 АМП/СБ - Ампициллин/сульбактам; АМО/КК - Амоксициллин/клавулановая кислота.

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины II - III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов возможно применение макролидов, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами.
В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен.
Принимая решение о выборе препарата, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных и определенный риск несет использование цефалоспоринов. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой-либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.
Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1-го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентной к ампициллину.
Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик
Пневмония легкого течения у лиц Моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний	Пневмококк	Макролиды
	Микоплазма
	Хламидия
Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний	Пневмококк	Аминопенициллины
	Гемофильная палочка	АМО/КК, АМП/СБ
		Макролиды
		Цефалоспорины II поколения
Пневмония тяжелого	Пневмококк	АМО/КК, АМП/СБ
	Гемофильная палочка	Макролиды
	Полимикробные	Цефалоспорины III поколения
Пневмония тяжелого течения + факторы риска увеличения летальности	Пневмококк	Цефалоспорины III поколения +
	Легионелла	макролиды
	Грамотрицательные палочки	Фторхинолоны
		Карбапенемы

В большинстве случаев антибиотики назначают в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от ее степени редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная химиотерапия возможна только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и тканях или в тех случаях, когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.
Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний составляет 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней , если используется азитромицин (этот антибиотик не назначают, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют в течение 10-14 сут, а при легионеллезных инфекциях - не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).
Таблица 4. Лечение внутрибольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик
Массивная аспирация; Торакоабдоминальное вмешательство	Грамотрицательные палочки	Цефалоспорины II - III поколений + метронидазол
	Стафилококк
	Анаэробы	Ципрофлоксацин + метронидазол
Комы; черепно-мозговая травма	Грамотрицательные палочки	Цефалоспорины II поколения +
	Стафилококк	аминогликозиды
		Цефалоспорины III поколения
		Ципрофлоксацин
Продолжительные:	Грамотрицательные палочки	Цефтазидим
Госпитализация,	Стафилококк (часто резистентные штаммы)	Пиперациллин
Антибиотикотерапия,	Синегнойная палочка	Ципрофлоксацин + аминогликозиды
ИВЛ;		Карбапенемы (лечение проводится внутривенно)
комбинация ситуаций и факторов риска

Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48-72 ч после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние больного не ухудшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 сут. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшиться. Это означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 нед, а рентгенологически определяемая инфильтрация от 2 до 4 нед от начала болезни.
Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации , потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл.3. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у этих лиц хронический бронхит нередко протекает с персистенцией гемофильной палочки. Поэтому, как у лиц старше 60 лет, так и у более молодых пациентов, страдающих хроническим бронхитом, терапия должна быть сориентирована на пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но парентерально. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, наиболее часты полимикробные возбудители, что оправдывает назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.
При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями Американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний выделяются группы риска развития пневмонии (табл.4) . Аспирационные пневмонии и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II - III поколений или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков - цефалоспорина II поколения с аминогликозидами.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко сочетаются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры - тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки, такими как цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Эффект от начальной терапии может отсутствовать по следующим причинам:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику;
• возбудитель имеет приобретенную резистентность;
• пациент сенсибилизирован к антибиотику;
• возможно имеются нагноительные осложнения.

При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия. Коррекция антибактериальной терапии может оказаться неэффективной в следующих случаях:

• возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;
• имеются нагноительные осложнения;
• произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;
• возможно наличие опухоли или туберкулеза легких.

Если единственной рабочей версией остается резистентность возбудителя к обоим примененным антибиотикам, то назначают препарат, способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Используются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяснить неэффективность терапии.
Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. Эффективны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие - постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3-4 дня показан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот препарат для пяти и даже трехдневных курсов лечения.
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинают с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяют пероральным приемом антибиотика. В России описано успешное лечение пневмоний в режиме ступенчатой терапии с использованием офлоксацина и спирамицина.
Высокая эффективность подобной методики отличается более низкой стоимостью не только вследствие разной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными проявлениями. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одним спектром действия. Предпочтительной представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, клиндамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.
Единственной задачей антибактериальной химиотерапии пневмоний является подавление инфекционного агента. В программе лечения необходимо также использовать противовоспалительные и отхаркивающие средства, бронхолитики, препараты других групп. Излишне продолжительная антибактериальная терапия нежелательна, потому что она почти всегда ведет к сенсибилизации больных и создает риск суперинфекции.

Литература

1. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. - 1993. - Приложение.- С. 11-4.
2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет // Клиническая фармакология и терапия.-1994. - №2. - С.49-52.
3. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал.-1995.-№ 1. -С.5-7.
4. Чучалин А.Г., Ноников В.Е. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии // Клиническая медицина.-1991.-Том 69, № 1. - С.71-4.
5. Юшон Жерар Внебольничные пневмонии // Пульмонология.-1997.- №1.-С.56-60.
6. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология.-1997.-Приложение.-С.49-57.
7. Mandel L, Marrie T., Niederman M. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults. Canadian J. Infect Dis 1993;4(6):317-21.
8. Niederman M, Low B, Campbell G, Fein A, Grossman R, Mandel I, Marrie T, Sarosi G, Torres A, Yu V. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
9. Ноников В.Е. Современные тенденции антибактериальной химиотерапии // Клинический вестник.-1996. - № 4. - С. 5-6.