Дымовые 

Лечение хронической боли трициклическими антидепрессантами. Фармакотерапия хронического болевого синдрома неракового происхождения

При проведении дифференцированной терапии болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли:

острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой

хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне - нейропатическая боль.

Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства , воздействующие на систему нейротрансмиттеров антидепрессанты и противоэпилептические препараты (АД и ПЭП).

У пациентов с нейропатическим болевым синдромом:
имеются жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения
характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами
боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках

При установлении хронического болевого синдрома (ХБС) (за исключением ХБС ракового происхождения) необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику:

Периферическая нейропатическая боль
Комплексный местный болевой синдром
Нейропатия, вызванная ВИЧ
Идиопатическая периферическая нейропатия
Инфекция
Метаболические расстройства
Алкоголь, токсины
Диабетическая нейропатия
Дефицит нутриентов
Сдавление нерва
Фантомная боль в конечности
Постгерпетическая невралгия
Тригеминальная невралгия и др.

Центральная нейропатическая боль
Рассеянный склероз
Миелопатии
Болезнь Паркинсона
Постинсультная боль и др.

Боль, не связанная с нейропатией, или ненейропатическая (элементы нейропатической боли могут накладываться на основную симптоматику)
Артрит
Остеоартрит
Хроническая поясничная боль
Хроническая шейная боль
Фибромиолгия
Посттравматическая боль и др.

NB!!! Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу:
осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров
лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов.

Норадреналин , серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи.

Антидепрессанты и противоэпилептические препараты снижают выраженность болевого синдрома путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА):
воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов
агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА

Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью.

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина:
вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина
третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин:
ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы
не обладают холинолитическим действием

Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца).

Противоэпелептические препараты (ПЭП):
угнетают возбуждение в нейронах
усиливают процессы торможения

Эти препараты воздействуют на:
вольтаж-зависимые натриевые и кальциевые ионные каналы
лиганд-зависимые ионные каналы
специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата
возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

1.Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях.

2.Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии
Неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли.
Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов.
Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием.
Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

3. Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии:
тригеминальной
постгерпетической невралгии
болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии

Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях.

4.ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией и постгерпетичекой невралгией. Аналогичными свойствами обладает прегабалин.

5. Ламотриджин продемонстрировал эффективность при:
тригеминальной невралгии
невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией
постинсультном болевом синдроме
неспецифической рефрактерной нейропатической боли

Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

6. АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп.

Ненейропатическая боль

1. В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени), остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

2. АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией.

3. Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут.

4. Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин и прегабалин.

5. АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС

Антидепрессанты

1. ТЦА
Нежелательные побочные реакции (НПР): сухость во рту, запор, задержка мочи, седация, увеличение массы тела

Амитриптилин, имипрамин 10–25 мг; наращивают по 10–25 мг/нед до дозы от 75 до 150 мг на ночь
НПР:Выраженное холинолитическое действие, нельзя использовать в пожилом возрасте

Дезипрамин, нортриптиллин 25 мг утром или на ночь; наращивают по 25 мг/нед до 150 мг/сут
НПР:Менее выраженное холинолитическое действие

2. СИОЗС (селетивные ингибиторы обратного захвата серотонина)

Флуоксетин, пароксетин 10–20 мг/сут, до 80 мг/сут при фибромиалгии
НПР: тошнота, седация, снижение либидо, головная боль, увеличение массы тела; при ХБС эффект слабый

3. «Новые» антидепрессанты

Бупропион 100 мг/сут, нарашивают по 100 мг/нед до 200 мг 2 р/сут
НПР: тревога, инсомния или седация, потеря веса, припадки (при дозе выше 450 мг/сут)

Венлафаксин 37,5 мг/сут, наращивают по 37,5 мг/нед до 300 мг/сут
НПР: головная боль, тошнота, повышенное потооделение, седация, артериальная гипертензия, припадки; серотонинергические эффекты в дозе ниже 150 мг/сут; серотонин- и норадренергические эффекты в дозе выше 150 мг/сут

Дулоксетин 20–60 мг/сут в 1–2 приёма при депрессии, 60 мг/сут при фибромиалгии
НПР: тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, инсомния

Противоэпелептические препараты

I поколение

Карбамазепин (Финлепсин) 200 мг/сут, наращивают по 200 мг/нед до 400 мг 3 р/сут (1200 мг/сут)
НПР: головокружение, диплопия, тошнота, апластическая анемия

Фенитоин 100 мг на ночь, дозу наращивают еженедельно до 500 мг на ночь
НПР: тошнота, головокружение, атаксия, невнятная речь, беспокойство, нарушение кроветворения, гепатотоксичность

II поколение

Габапентин 100–300 мг на ночь, наращивают по 100 мг каждые 3 дня до 1800–3600 мг/сут на 3 приёма
НПР: сонливость, утомляемость, головкружение, тошнота, седация, увеличение массы тела

Прегабалин 150 мг на ночь при диабетической нейропатии; 300 мг 2 р/сут при постгерпетической невралгии
НПР: сонливость, утомляемость, седация, головокружение, тошнота, увеличение массы тела

Ламотриждин 50 мг/сут, наращивают по 50 мг каждые 2 нед до 400 мг/сут
НПР: сонливость, запор, тошнота, редко жизнеугрожающие кожные реакции


Жизнь с чувством постоянной боли – это страшная ноша. Но, если к чувству боли присоединяется еще и депрессия, то эта ноша становиться еще страшеннее.

Депрессия усиливает боль. Она делает жизнь с болью невыносимой. Но хорошая новость состоит в том, что эти состояния можно разделить. Эффективные медицинские препараты и психотерапия помогают избавиться от депрессии, что в свою очередь делает боль более терпимой.

Что такое хроническая боль?

Хроническая боль – это такая боль, которая длится намного дольше, чем простая боль. Если чувство боли становится постоянным, организм может реагировать на нее по-разному. Явление хронической боли можно охарактеризовать как аномальные процессы в мозгу, низкий уровень энергии, перепады настроения, мышечная боль и снижение дееспособности мозга и организма. Состояние хронической боли ухудшается по мере того, как нейрохимические изменения в организме увеличивают восприимчивость к боли. Непреодолимое чувство боли вызывает раздражительность, депрессию и может привести к самоубийству тех, кто больше не верит в возможность избавиться от боли.

Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?

Если вы страдаете хронической болью и в то же время, страдаете депрессией, то вы попали в край непростое состояние. Депрессия одно из наиболее распространенных психических заболеваний, сопровождающих хронические боли. Зачастую она ухудшает состояние больного и ход его лечения. Ниже приведены некоторые статистические данные:

    Согласно данных Американской ассоциации боли, около 32 миллионов жителей США имели болевые ощущения, которые не проходили дольше года

    Половина жителей США, обращавшихся к врачу с проблемой сильной боли, были в депрессивном состоянии

    В среднем, около 65% людей, страдающих депрессией, жалуются на чувство боли

    Люди, чья боль ограничивает их независимость, вероятнее всего, заболеют также и депрессией.

Поскольку, депрессия у больных с хроническими болями, остается незамеченной, то она, соответственно, остается без надлежащего лечения. Болевые симптомы и жалобы пациента, занимают все внимание врача. В результате у больного развивается состояние депрессии, нарушается сон, пациент теряет аппетит, энергию и уменьшает физические нагрузки, что провоцируют боль.

Депрессия и боль это замкнутый круг?

Боль вызывает у каждого человека эмоциональную реакцию. Если вы чувствуете боль наиболее вероятно, что вы чувствуете также тревогу, раздраженность и возбужденность. И это нормальные чувства при ощущении боли. Обычно, когда утихает боль, утихает эмоциональная реакция.

Но при хронической боли вы чувствуете постоянное напряжение и стресс. Со временем, постоянное состояние стресса выливается в разные психические расстройства, связанные с депрессией. Симптомы общие для хронической боли и депрессии, включают:

    Перепады настроения

  • Постоянная тревожность

    Путающиеся мысли

    Уменьшенная самооценка

    Стресс, связанный с семейными проблемами

    Утомляемость

    Страх поранится

    Беспокойство о финансовом положении

    Раздражительность

    Беспокойство о законных вопросах

    Ухудшение физического состояния

    Уменьшение сексуальной активности

    Нарушение функции сна

    Социальная самоизоляция

    Стремительное набирание веса или его потеря

    Беспокойство о работе

Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?

Некоторые совпадения этих болезней, можно объяснить с помощью биологии. Депрессия и хроническая боль зависят одного и того же нейротрансмиттера – химического вещества, вырабатываемого в мозгу, которое путешествует между нервными клетками. Депрессия и боль также имеют общие нервные клетки.

Воздействие хронической боли на жизнь человека, также может вызвать депрессию. Хроническая боль может придать вам сил для борьбы с жизненными утратами, как например, потеря сна, социальной жизни, личных отношений, сексуальных возможностей, потеря работы или дохода. Эти же жизненные потери могут вызвать у вас состояние депрессии.

В таком случае депрессия усиливает чувство боли и снижает возможность бороться с этими проблемами. Если прежде вы привыкли бороться со стрессом с помощью физических упражнений, то при хронических болях, вы не сможете этого сделать.

Ученые сравнили людей с хронической болью и депрессией с теми, кто страдает лишь хроническими болями, без проявления симптомов депрессии, и обнаружили следующие факты. У людей с хронической болью отмечались:

    Более сильная боль

    Неспособность контролировать свою жизнь

    Нездоровые методы борьбы с болезнью

Поскольку депрессия и хроническая боль тесно связанны друг с другом, то зачастую и лечат их в комплексе. Более того, доказано, что определенное лекарство может лечить и депрессию и боль.

Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?

Как хроническая боль, так и депрессия могут длиться всю жизнь. Соответственно, наилучшее лекарство от обеих болезней то, которое можно принимать всю жизнь.

Поскольку между этими болезнями есть взаимосвязь, то естественно и лечение должно быть взаимосвязанное.

Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?

Поскольку чувство боли, и депрессия вызываются одними и теми самими нервными окончаниями и нейротрансмиттерами, то антидепрессанты используются при лечении обоих состояний. Антидепрессанты влияют на работу мозга так, чтобы уменьшить порог восприятия боли.

Существует множество доказательств эффективности трициклических антидепрессантов, как например Евалин и доксепин. Однако из-за побочных эффектов, их применение зачастую ограничено. Недавно выпущенные антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Цимбалта, Эффексор), дают хорошие результаты при незначительных побочных эффектах.

Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?

Большинство людей, страдающих хроническими болями, избегают занятий спортом. Но, если вы не занимаетесь спортом, риск получить травму или усилить боль, увеличивается. Занятие спортом, один из самых важных этапов лечения, но при условии, что физические упражнения были подобраны вам под присмотром вашего врача.

Физические нагрузки также являются хорошим средством лечения депрессии, поскольку имеют такой же эффект, как и антидепрессанты.

Термин «антидепрессанты» говорит сам за себя. Он обозначает группу лекарственных средств для борьбы с депрессией. Однако область применения антидепрессантов значительно шире, чем может показаться исходя из названия. Помимо депрессии, они умеют бороться с ощущением тоски, с тревогой и страхами, снимают эмоциональное напряжение, нормализуют сон и аппетит. С помощью некоторых из них даже борются с курением и ночным энурезом. А еще довольно часто антидепрессанты применяются в качестве обезболивающих средств при хронических болях. В настоящее время существует значительное количество препаратов, которые относят к антидепрессантам, и их перечень все время увеличивается. Из этой статьи Вы почерпнете сведения о наиболее распространенных и часто применяемых антидепрессантах.


Как работают антидепрессанты?

Антидепрессанты оказывают воздействие на нейромедиаторные системы мозга с помощью различных механизмов. Нейромедиаторы – это особые вещества, посредством которых осуществляется передача различных «сведений» между нервными клетками. От содержания и соотношения нейромедиаторов зависит не только настроение человека и эмоциональный фон, но и практически вся нервная деятельность.

Основными нейромедиаторами, дисбаланс или дефицит которых связан с депрессией, считаются серотонин, норадреналин, дофамин. Антидепрессанты приводят к нормализации количества и соотношений нейромедиаторов, тем самым ликвидируя клинические проявления депрессии. Таким образом, они оказывают лишь регулирующее действие, а не замещающее, поэтому привыкания (вопреки существующему мнению) не вызывают.

Пока не существует ни одного антидепрессанта, эффект от применения которого был бы виден уже с первой принятой таблетки. Большинству препаратов требуется довольно длительное время, чтобы показать свои возможности. Это часто становится причиной самостоятельного прекращения приема препарата больными. Ведь хочется, чтобы неприятные симптомы устранялись, как по мановению волшебной палочки. К сожалению, пока такой «золотой» антидепрессант не синтезирован. Поиск новых препаратов обусловлен не только желанием ускорить развитие эффекта от приема антидепрессантов, но и необходимостью избавиться от нежелательных побочных явлений, уменьшить число противопоказаний для их применения.

Выбор антидепрессанта

Выбор антидепрессанта среди всего изобилия средств, представленных на фармацевтическом рынке, задача довольно сложная. Важным моментом, который следует помнить каждому человеку, является то, что антидепрессант не может выбираться самостоятельно больным с уже установленным диагнозом или человеком, который «рассмотрел» в себе симптомы депрессии. Также препарат не может быть назначен фармацевтом (что часто практикуется в наших аптеках). То же самое относится и к смене препарата.

Антидепрессанты – отнюдь не безвредные лекарственные препараты. Они обладают большим количеством побочных эффектов, а также имеют ряд противопоказаний. Кроме того, иногда симптомы депрессии являются первыми признаками другого, более тяжелого заболевания (например, опухоли головного мозга), и бесконтрольный прием антидепрессантов может сыграть в этом случае фатальную роль для больного. Поэтому такие препараты должен назначать только лечащий врач после точного установления диагноза.


Классификация антидепрессантов

Во всем мире принято разделение антидепрессантов на группы по их химическому строению. Для медиков одновременно такое размежевание означает и механизм действия препаратов.

С этой позиции выделяют несколько групп препаратов.
Ингибиторы моноаминооксидазы:

  • неселективные (неизбирательные) – Ниаламид, Изокарбоксазид (Марплан), Ипрониазид. На сегодняшний день они не используются в качестве антидепрессантов из-за большого количества побочных эффектов;
  • селективные (избирательные) – Моклобемид (Аурорикс), Пирлиндол (Пиразидол), Бефол. В последнее время использование и этой подгруппы средств весьма ограничено. Их употребление сопряжено с целым рядом трудностей и неудобств. Сложность применения связана с несочетаемостью препаратов с лекарствами других групп (например, с обезболивающими и препаратами от простуды), а также необходимостью соблюдения диеты при их приеме. Больным необходимо отказаться от употребления сыра, бобовых, печени, бананов, сельди, копченостей, шоколада, квашеной капусты и целого ряда других продуктов в связи с возможностью развития так называемого «сырного» синдрома (высокого артериального давления с большим риском инфаркта миокарда или инсульта). Поэтому эти препараты уже уходят в прошлое, уступая место более «удобным» в применении лекарствам.

Неселективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов (то есть препараты, блокирующие захват нейронами всех нейромедиаторов без исключения):

  • трициклические антидепрессанты – Амитриптилин, Имипрамин (Имизин, Мелипрамин), Кломипрамин (Анафранил);
  • четырехциклические антидепрессанты (атипичные антидепрессанты) – Мапротилин (Людиомил), Миансерин (Леривон).

Селективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов:

  • серотонина – Флуоксетин (Прозак, Продел), Флувоксамин (Феварин), Сертралин (Золофт). Пароксетин (Паксил), Ципралекс, Ципрамил (Цитагексал);
  • серотонина и норадреналина – Милнаципран (Иксел), Венлафаксин (Велаксин), Дулоксетин (Симбалта),
  • норадреналина и дофамина - Бупропион (Зибан).

Антидепрессанты с другим механизмом действия: Тианептин (Коаксил), Сиднофен.
Подгруппа селективных ингибиторов обратного захвата нейромедиаторов в настоящее время является наиболее часто применяемой во всем мире. Это связано с относительно неплохой переносимостью препаратов, небольшим числом противопоказаний и широкими возможностями для использования не только при депрессиях.

С клинической точки зрения довольно часто антидепрессанты подразделяют на препараты с преимущественно седативным (успокаивающим), активизирующим (стимулирующим) и гармонизирующим (сбалансированным) влиянием. Последняя классификация удобна для лечащего врача и больного, поскольку отражает основные эффекты препаратов, помимо антидепрессивного. Хотя, справедливости ради, стоит сказать, что не всегда можно четко разграничить препараты по этому принципу.

Препарат противопоказан при эпилепсии, сахарном диабете, хронических заболеваниях печени и почек, в возрасте до 18 и после 60 лет.

По большому счету, не существует идеального антидепрессанта. У каждого препарата есть свои недостатки и преимущества. И индивидуальная чувствительность также является одним из основных факторов эффективности того или иного антидепрессанта. И хотя не всегда удается с первой попытки поразить депрессию в самое сердце, обязательно найдется тот препарат, который станет спасением для больного. Больной обязательно выйдет из депрессии, следует только набраться терпения.


Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний. С одной стороны, боль — приспособительная реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма, однако интенсивная острая или хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к резкому ограничению активности, нарушению сна, значительно снижая качество жизни пациента.

17-19 мая в г. Ужгороде состоялась VI научно-практическая конференция «Карпатськi читання», в рамках которой была проведена школа клинических нейронаук, посвященная вопросам диагностики и лечения болевых синдромов в неврологии и инсультологии.

С докладом «Постинсультный болевой синдром» выступил В.Н. Мищенко (Институт неврологии, психиатрии и наркологии, г. Харьков).

В современном мире сосудистые заболевания головного мозга — огромная медико-социальная проблема. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В структуре сосудистых заболеваний ведущее место принадлежит мозговому инсульту — 150-200 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно около 16 млн больных впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн людей умирают вследствие него. Лишь 10-20 % лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду, а 20-43 % больных требуется посторонняя помощь.

Достаточно частое последствие мозгового инсульта — постинсультная боль, которую отмечают от 11 до 53 % пациентов. Самыми распространенными типами хронической боли после инсульта являются костно-мышечная боль — в 40 % случаев, боль в области плечевого сустава — 20 %, головная боль — 10 %, центральная постинсультная боль (ЦПИБ) — 10 %, болезненная спастичность — 7 %.

Центральная постинсультная боль представляет собой болевой синдром, который развивается после острой цереброваскулярной катастрофы. Он характеризуется болью и чувствительными нарушениями в тех частях тела, которые соответствуют области головного мозга, поврежденной сосудистым очагом. Центральную постинсультную боль относят к группе хронических болевых расстройств, которые объединены в понятие «центральная нейропатическая боль» (Henriett K., Nanna B. еt al., 2009).

Центральная нейропатическая боль возникает как прямое следствие повреждения или заболевания, поражающего центральную соматосенсорную систему, а также в результате патологического воздействия на спиноталамокортикальные пути центральной нервной системы.

Наиболее частыми причинами центральной нейропатической боли являются: ишемический и геморрагический инсульты, рассеянный склероз, травма спинного мозга, сосудистые мальформации, сирингомиелия, объемные образования головного и спинного мозга, эпилепсия, инфекционное поражение головного мозга (энцефалит). Среди всех нозологических форм поражения нервной системы распространенность нейропатической боли при мозговом инсульте составляет 8-10 % (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С., 2008 г.).

Концепцию центральной постинсультной боли впервые выдвинул Edinger в 1891 году. Через 15 лет Дежерин и Русси в своей знаменитой работе «Таламический синдром» привели описание центральной постинсультной боли. Она характеризовалась как сильная, стойкая, приступообразная, часто нестерпимая, возникающая на стороне гемиплегии, при которой лечение обезболивающими средствами не давало эффекта. При патоморфологическом исследовании у 3 из 8 пациентов были выявлены очаги в таламусе и в заднем бугре внутренней капсулы. В 1911 году Head и Holmes подробно описали снижение чувствительности и болевые ощущения у 24 пациентов с инсультом, клинические симптомы которого свидетельствовали о поражении зрительного бугра и сопровождались центральной болью. В 1938 году Riddoch дал описание клинических проявлений боли таламического и экстраталамического происхождения.

С позиции патофизиологии центральная нейропатическая боль возникает при повреждении ЦНС с вовлечением ноцицептивных структур, что приводит к изменению ноцицептивных нейронов, а также к снижению активности антиноцицептивных нисходящих влияний. Возможным механизмом развития центральной постинсультной боли является функциональный дисбаланс между латеральными и медиальными отделами ноцицептивной системы, а также нарушение контроля корковых и таламических структур над поступающей болевой информацией. ЦПИБ может возникать при поражении соматосенсорных путей головного мозга на любом уровне, включая продолговатый мозг, таламус и кору головного мозга.

Таким образом, в патофизиологии центральной постинсультной боли играют важную роль:

1. Центральная сенситизация, являющаяся причиной хронической боли.

2. Нарушение в виде гипервозбудимости и активности в спиноталамическом тракте.

3. Очаг в латеральном таламусе, который прерывает подавляющие пути и вызывает растормаживание медиального таламуса (теория растормаживания).

4. Изменения в таламусе, поскольку он играет роль генератора боли и в нем происходит потеря тормозящих ГАМК-содержащих нейронов и активизация микроглии.

По данным MacCoulan et al., 1997 г., частота развития центральной постинсультной боли зависит от локализации мозгового инсульта. Как правило, она возникает при латеральном инфаркте продолговатого мозга (синдром Валленберга) и при поражении задневентральной части таламуса.

Таламический инфаркт характеризуется триадой симптомов: антероградной амнезией, нарушением восприятия информации и пространственными нарушениями. При инфаркте в зоне кровоснабжения парамедианных таламико-субталамических артерий наблюдается острое нарушение сознания. Возможна гиперсомния: больные пробудимы, но могут впадать в глубокий сон вскоре после прекращения стимуляции. Они испытывают апатию, безразличие, отсутствие мотивации. Выявляется глазодвигательный вертикальный парез.

При больших размерах очага инфаркта в парамедиальном таламусе присоединяется афазия, преходящая или стойкая деменция. Очаги, симметрично расположенные в парамедиальном таламусе, вызывают синдром расторможенности, включающий в себя маниакальный делирий, инфантильность или синдром Kluver — Bucy.

Для клинической картины ЦПИБ характерно ее возникновение сразу после инсульта или через несколько месяцев после него. Боль возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых больных может быть локальной: в одной руке, ноге или области лица. Носит хронический, тяжелый, стойкий характер. Иногда возникает спонтанно либо обусловлена действием раздражителя. Пациенты характеризуют ее как жгучую, ноющую, леденящую, сдавливающую, пронизывающую, стреляющую, мучительную, изнуряющую. Обязательным симптомом ЦПИБ является нарушение чувствительности: температурной, болевой, реже тактильной или вибрационной, по типу гипестезии или гиперестезии. Боль значительно влияет на качество жизни пациентов, нарушает сон, ухудшает эффективность реабилитации.

Нейропатический болевой синдром характеризуется симптомокомплексом специфических чувствительных расстройств, таких как аллодиния (появление боли в ответ на неболевой стимул), гипералгезия (повышенная чувствительность к болевому стимулу), гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул), гипестезия (выпадение тактильной чувствительности), гипалгезия (снижение болевой чувствительности), ощущение онемения, ползания мурашек.

Среди диагностических критериев центральной постинсультной боли выделяют обязательные и вспомогательные.

К обязательным диагностическим критериям ЦПИБ относятся:

1. Локализация боли соответственно очагу поражения в центральной нервной системе.

2. Анамнез, свидетельствующий об инсульте, и появление боли одновременно с инсультом либо позднее.

3. Подтверждение наличия патологического очага в ЦНС при визуализации либо негативные или позитивные чувствительные симптомы, которые ограничены областью, соответствующей очагу.

4. Другие причины боли, такие как ноцицептивная или периферическая нейропатическая боль, исключают либо считают маловероятными.

Вспомогательные диагностические критерии:

1. Отсутствие причинной связи с движением, воспалением или другими видами местного повреждения тканей.

2. Болевые ощущения носят жгучий, ноющий, давящий, покалывающий характер. Возможна боль, напоминающая укус насекомого, электрический разряд, болезненный холод.

3. Наличие аллодинии или дизестезии при воздействии холода или прикосновении.

В оценке клинических случаев на предмет соответствия критериям ЦПИБ используется следующая система:

1. Исключение других потенциальных причин боли. Другие явные причины боли отсутствуют.

2. Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию. Она локализуется унилатерально очагу в ЦНС на теле и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица.

3. Анамнез, свидетельствующий об инсульте. Неврологическая симптоматика развилась внезапно; боль появилась одновременно с инсультом либо позднее.

4. Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре. При данном осмотре пациента выявляют нарушение чувствительности (с положительным или отрицательным знаком) в болезненной области. Боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а ее расположение может быть анатомически обосновано локализацией очага поражения в ЦНС.

5. Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации. При проведении КТ или МРТ визуализируют патологический очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности.

Таким образом, диагноз ЦПИБ основывается на данных анамнеза болезни, результатах клинико-неврологического обследования. Учитываются сведения о начале боли, ее характере, наличии дизестезии или аллодинии, чувствительных нарушений. Используется визуально-аналоговая шкала для оценки боли, а также данные нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по фармакотерапии нейропатического болевого синдрома (2010 г.), в лечении ЦПИБ используют следующие группы лекарственных препаратов: антидепрессанты, антиконвульсанты (агонисты Са каналов — габапентин, прегабалин; блокаторы Na каналов — карбамазепин), опиоидные анальгетики, местные лекарственные препараты (лидокаин и др.), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, мемантин, амантадин), а также нейростимуляцию.

На основании большого опыта врачей, занимающихся этой проблемой, а также данных плацебо-контролируемых исследований установлено, что наи-более эффективным подходом при лечении ЦПИБ является назначение антидепрессантов.

Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Выраженными анальгетическими свойствами обладают дулоксетин, венлафаксин, пароксетин. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате серотонин- и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов вследствие угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственно обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам.

Было проведено 17 исследований по изучению эффективности и безопасности 10 антидепрессантов в лечении нейропатического болевого синдрома. В ходе этих исследований было установлено, что нет существенной разницы в эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия. Венлафаксин и дулоксетин, относящиеся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, продемонстрировали эффективность в лечении диабетической полинейропатии. Тразодон (Триттико) в дозировке 50-300 мг/сут показал в ряде исследований свою эффективность в лечении болевого синдрома при таких состояниях, как фибромиалгия (Molina-Barea R. еt al., 2008), диабетическая нейропатия (Wilson R.C., 1999), мигренозные боли (Brewetton T.D. et al., 1988), хроническая боль (Ventafridda V. еt al., 1988, рис. 1).

Так, в дозе до 225 мг/сутки Триттико не уступал по анальгетическому эффекту амитриптилину в лечении боли в онкологической практике. При этом прием Триттико обеспечивал тяжелым онкологическим пациентам достоверно меньшее время пребывания в стационаре, возможность вести активный образ жизни без боли и побочных эффектов, которые возникают при приеме амитриптилина (рис. 1).

Тразодон — это современная альтернатива амитриптилину в комплексном лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

Коллегией Всемирного конгресса по нейропсихофармакологии (Канада, Монреаль, 2002 г.) тразодон (Триттико) определен как атипичный антидепрессант с преимущественным седативным и анксиолитическим действием, первый и единственный представитель антагонистов рецепторов к серотонину 2-го типа и ингибиторов обратного захвата серотонина (SARI) в Украине. По своим фармакологическим показателям тразодон относится к группе антагонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Из всех свойственных ему видов лекарственного воздействия блокада серотониновых рецепторов выражена сильнее по сравнению с угнетением обратного захвата серотонина. Тразодон (Триттико) действует как антагонист на серотониновые рецепторы 2А-подтипа и как частичный агонист 5-НТ1А-рецепторов. Это обусловливает его применение при депресии, нарушении сна, при тревоге, сексуальных дисфункциях. Препарат также обладает выраженным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы и менее мощно ингибирует обратный захват серотонина (Stephen M., Stahl M., рис. 2).

Таким образом, тразодон благодаря уникальному комплексному мультифункциональному действию на рецепторный профиль обеспечивает мощный антидепрессивный и анксиолитический эффект в сочетании с восстановлением нарушений сна, в том числе обусловленных приемом СИОЗС.

Тразодон (Триттико) имеет мощный доказанный антидепрессивный эффект, что очень важно для постинсультных больных. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79 %. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Для тразодона (Триттико) характерен выраженный противотревожный эффект, причем начиная с первых дней терапии. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, в котором приняли участие 230 пациентов, была показана эффективность и хорошая переносимость тразодона при генерализованном тревожном расстройстве. Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа принимала имипрамин 143 мг/сут, 2-я группа — тразодон 225 мг/сут и 3-я группа — диазепам 26 мг/сут. После 8 недель терапии умеренное или существенное улучшение своего состояния отметили 73 % пациентов из группы имипрамина, 69 % — из группы тразодона, 66 % — из группы диазепама и только 47 % принимавших плацебо (рис. 3).

Исследование подтвердило, что тразодон обладает высокой эффективностью и значительно лучшей переносимостью в сравнении с другими препаратами.

Доказана эффективность Триттико в лечении больных с лобно-височной деменцией. Применение препарата в максимальной дозе 250 мг/сут (титрование дозы начинают с 50 мг) в течение 9 недель приводит к заметному улучшению симптомов: уменьшению возбуждения, раздражения, депрессии, нормализации пищевого поведения.

Для препарата Триттико характерна отличная переносимость, сопоставимая с СИОЗС, что очень важно для больных, перенесших инсульт, и обеспечивает высокую приверженность к данной терапии. Препарат не вызывает антихолинергического эффекта, ажитации, расстройства сна, сексуальной дисфункции, ортостатической гипотензии, прибавки в весе, изменений на ЭКГ, ингибирования агрегации тромбоцитов. Могут быть незначительные нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея, возможна сонливость.

Дозирование Триттико производят следующим образом. В течение 1-3-го дня назначают 50 мг перед сном (1/3 табл.), что обеспечивает улучшение сна. На 4-6-й день доза составляет 100 мг перед сном (2/3 табл.), что вызывает анксиолитический эффект. С 7-го по 14-й день для антидепрессивного эффекта дозу увеличивают до 150 мг перед сном (1 табл.). И с 15-го дня для закрепления антидепресивного эффекта сохраняют дозу 150 мг либо увеличивают до 300 мг (2 табл.).

Таким образом, Триттико (тразодон) является первым и единственным представителем класса SARI в Украине, который имеет крупнейшую мировую доказательную базу и зарекомендовал себя как эффективный антидепрессант для устранения симптомов депрессии, тревоги, нарушений сна, а также в лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

Подготовила Татьяна Чистик

8720 0

Amitriptyline (Амитриптилин)

Таблетки, драже, капсулы, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, раствор для внутримышечного введения, таблетки покрытые оболочкой

Фармакологическое действие:

Антилепрессивное средство (трициклический антидепрессант). Оказывает также некоторое анальгезирующее (центрального генеза), Н2-гистаминоблокирующее и антисеротониновое действие, способствует устранению ночного недержания мочи и снижает аппетит. Обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффектом, связанным со сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием.

Обладает свойствами антиаритмического ЛС подгруппы Iа, подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызывать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).

Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС (снижение их обратного всасывания). Накопление этих нейромедиаторов происходит в результате ингибирования обратного их захвата мембранами пресинаптических нейронов. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях.

При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления.

Механизм противоязвенного действия обусловлен способностью блокировать Н2-гистаминовые рецепторы в париетальных клетках желудка, а также оказывать седативное и м-холиноблокирующее действие (при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ослабляет боль, способствует ускорению заживления язвы).

Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой бета-адренергической стимуляцией, активностью альфа-адренергических агонистов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера, и центральной блокадой захвата серотонина.

Центральное анальгезирующее действие может быть связано с изменениями концентрации моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Механизм действия при нервной булимии неясен (может быть сходным с таковым при депрессии). Показан отчетливый эффект препарата при булимии у больных как без депрессии, так и при ее наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без сопутствующего ослабления самой депрессии.

При проведении обшей анестезии снижает АД и температуру тела. Не ингибирует

МАО. Антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 нед после начала применения.

Показания к применению

Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в т.ч. в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, лекарственная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции), шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания), ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря), нервная булимия, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или др. периферическая невропатия), головная боль, мигрень (профилактика), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Venlafaxine (Венлафаксин)

таблетки, капсулы пролонгированного действия, капсулы с модифицированным высвобождением

Фармакологическое действие

Антидепрессант. Венлафаксин и его основной метаболит О-десметилвенлафаксин являются сильными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабыми ингибиторами обратного захвата допамина.

Считают, что механизм антидепрессивного действия связан со способностью препарата усиливать передачу нервных импульсов в ЦНС. По ингибированию обратного захвата серотонина венлафаксин уступает селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.

Показания к применению

Депрессия (лечение, профилактика рецидивов).

Duloxetine (Дулоксетин)

капсулы

Фармакологическое действие

Ингибирует обратный захват серотонина и ноадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам.

Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.

Показания к применению

Депрессия, диабетическая периферическая нейропатия (болевая форма).

Fluoxetine (Флуоксетин)

таблетки

Фармакологическое действие

Антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Не вызывает ортостатической гипотензии, седативного эффекта, некардиотоксичен. Стойкий клинический эффект наступает через 1-2 нед лечения

Показания к применению

Депрессия, булимический невроз, обсессивно-компульсивные расстройства, предменструальная дисфория.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова