Силденафил способ приема. Эффективность лекарства силденафил для мужской потенции

Силденафил борется с эректильной дисфункцией у мужчин и поддерживает достаточную для полового акта твердость пениса. Он благотворно действует на кровообращение в области малого таза, расширяет кровеносные сосуды.

Дает результат даже при таких серьезных патологиях, как травмы спинного мозга, операции на простате, диабет и других заболеваниях, негативно влияющих на половую функцию. Широкая популярность и статистика продаж в аптеках подтверждает эффективность препарата в терапии сексуальных проблем.

Начиная с 1977 года, американские фармакологи работали над созданием вещества, которое для сужения и расширения кровеносных сосудов в сердце, мозге и легких. Однако до 1992 года, пока ученые не начали испытывать силденафила цитрат, заметных результатов их работы не было.

Испытания проводились при создании лекарства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Силденафила цитрат проявил неожиданное свойство блокировать ферменты, что приводило к расширению сосудов в области мочеполовой системы. Вещество вызывало стойкую и длительную эрекцию.

Компонент исследовали уже в другом направлении. В 1998 году появились всем известные таблетки . В этом же году трех ученых наградили Нобелевской премией за создание препарата для лечения заболеваний сердца и легких. Однако мировую известность Виагре и ее создателям принесло свойство Силденафила улучшать и продлевать эрекцию.

Форма выпуска и состав

Содержится в форме цитрата. Срок годности составляет 2 года.

Основная форма выпуска – таблетки, содержание действующего компонента в которых может быть 25 мг, 50 мг или 100 мг. В классической Виагре таблетки ромбовидной выпуклой формы, покрыты оболочкой голубого цвета. Аналоги выпускаются в таблетках, в форме порошка, капсул (100 мг) или капель. В одной упаковке может быть от 1 до 12 таблеток.

Помимо основного вещества, содержит такие вспомогательные компоненты, как повилон, целлюлоза, стеарат магния, моногидрат лактозы и другие ингредиенты.

Описание действия

Вещество относят к группе селективных ингибиторов ФДЭ-5 (фосфодиэстеразы 5 типа). Принцип его действия основан на расширении сосудов в половых органах и усилении притока крови к ним. У мужчин наблюдается продолжительная .

Таблетки устраняют нарушения половой функции, которые выражаются в неспособности члена сохранять необходимую для сексуального контакта твердость. Такой эффект средства объясняется его способностью действовать на ферменты, отвечающие за достижение пенисом эрегированного состояния.

Однако, как уже было указано, таблетки не могут вызвать эрекцию, если нет сексуального к партнеру.

Препарат восстанавливает утраченную реакцию на сексуальное возбуждение. Нормальная эрекция невозможна без выделения окиси азота в пещеристом теле члена, которая активизирует фермент гуанилатциклазу.

Его активизация влечет увеличение уровня нуклеотида - циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который необходим для расслабления мышц кавернозного тела и повышения кровотока в половом члене.

Показания к применению — эректильная дисфункция и легочная гипертензия. Лекарство расширяет сосуды в органах дыхания, снижает давление в них. Благодаря его приему, дыхательная недостаточность заметно снижается, уменьшается одышка.

Доказана способность средства понижать давление. Однако, такой эффект продолжается только во время действия таблеток, после его окончания давление возвращается к прежним показателям.

Применение

Если влечения к партнеру нет, эрекция не возникнет. При выборе дозировки в 25 мг, 50 мг или 100 мг, нужно проконсультироваться со специалистом, который назначит необходимую концентрацию вещества, исходя из диагноза пациента.

По общему правилу для первоначальной дозы будет достаточно 25–50 мг. Инструкция по применению лекарства содержит указания насчет максимальной суточной дозы, которая не должна превышать 100 мг. Не рекомендуют принимать суточную норму за один раз.

Таблетки запивают большим количество воды, так как они имеют специфический вкус.

Действие средства составляет 5 часов. Эффект от приема лекарства у мужчин остается на протяжении сексуального контакта, поддерживая естественную способность осуществить половой акт.

В случае повторного желания интимной близости для возникновения эрекции не нужно дополнительно пить препарат.

Таблетки можно употреблять независимо от наполненности желудка, однако, слишком жирная пища увеличит время, через которое они подействуют на 15-20 минут. Виагру и ее аналоги (Силденафил, Медана, Максигра и др.) разрешено совмещать с умеренными дозами алкоголя.

При гипертензии легких

Применяя лекарство в этом случае, не надо выбирать таблетки с дозировкой в 100 мг, так как стандартная разовая доза — 25 мг 3 раза в день. Между приемами необходимо выдерживать промежутки в 7–8 часов.

В случае хорошей переносимости разовая дозировка может быть повышена до 50 мг, однако суточная норма без назначения врача не должна быть выше 100 мг.

Люди преклонного возраста должны принимать только по 25 мг за раз. То же самое касается мужчин и женщин, страдающих заболеваниями почек и печени.
Если переносимость препарата плохая, максимальная суточная доза должна быть не 100 мг, а 50, то есть 2 раза в день по 25 мг.

Для женщин

Виагра и ее аналоги могут использоваться для устранения интимных проблем у мужчин и у дам. Эффективность среди женщин доказана даже при климаксе и после удаления матки.

Благодаря применению лекарства, были обнаружены такие эффекты:

• повышение либидо;
• повышение чувственности;
• сокращение времени возбуждения;
• усиленное увлажнение влагалища;
• улучшение кровообращения в области половых органов;
• усиление чувствительности в эрогенных зонах;
• увеличение длительности оргазма;
• устранение фригидности;
• усиление влечения у женщин преклонного возраста;
• увеличение выносливости при интимной близости.

Таблетки оказывают на женщин комплексное воздействие, так как, кроме усиления возбуждения, они стимулируют сексуальное влечение к партнеру.
Усиленный кровоток в органах малого таза способствует большей чувствительности и яркости ощущений во время близости.

Благодаря препарату, влагалище увлажняется естественным образом намного лучше, поэтому его прием показан при сухости вагины.

Перед приемом Силденафила необходимо проконсультироваться у специалиста, так как инструкция по применению лекарства содержит много противопоказаний, игнорировать которые опасно. Есть ряд заболеваний, на фоне которых применять Виагру и аналогичные средства запрещено. Среди них следующие патологии:

• стенокардия;
• заболевания печени в тяжелой форме;
• стеноз аорты;
• кардиомиопатия;
• гипотония;
• сердечная недостаточность;
• инфаркт или инсульт, перенесенные на протяжении 6 месяцев до приема;
• патологии сетчатки глаз;
• возраст до 18 лет;
• непереносимость и аллергия на компоненты.

При следующих патологиях прием может быть разрешен только после одобрения врача. К ним относятся:

• лейкоз;
• аномалии в строении и деформации пениса;
• анемия серповидно-клеточного типа;
• миелома;
• низкое содержание тромбоцитов в крови;
• болезни, при которых могут возникнуть кровотечения (например, язва желудка в острой форме).

Желудочковая экстрасистолия

Осторожность при приеме препарата должны проявить люди, страдающие сердечными заболеваниями. Желудочковая экстрасистолия – еще одна патология, при которой прием может быть опасным.

Это болезнь, которая сопровождается аритмией и появлением дополнительных импульсов в сердце. Сопровождается следующими симптомами:

• нехарактерные ощущения в области сердца (например, громкие неритмичные удары);

• головокружение;
• одышка;
• чувство страха, беспокойство.
• Болезнь, по некоторым признакам, похожа на гипертензию легких, при которой прием Силденафила показан. Экстрасистолия также сопровождается одышкой, как и гипертензия. Однако, перед тем как применять препарат для лечения, необходимо пройти диагностику и осмотр у специалиста, который определит причину неприятного симптома.

Патология дает о себе знать дискомфортом и непривычными ощущениями в сердце. Причины заболевания:

• ишемическая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• кардиомиопатия;
• пороки сердца, появившиеся с рождения или приобретенные;
• миокардит.

При малейших подозрениях на экстрасистолию надо обратиться к врачу и не принимать препараты, так как последствия могут быть очень опасными.

Передозировка

Если превышена максимальная суточная доза (100 мг), возможно появление побочных эффектов. При передозировке могут появиться следующие негативные симптомы:

• повышенная температура тела;
• головокружение;
• резкое снижение артериального давления;
• проблемы с пищеварением;
• заложенность носа;
• прилив крови к лицу;
• головная боль;
• ухудшение зрения.

Чем больше принятая доза лекарства превышает допустимые 100 мг, тем сильнее выражаются описанные симптомы. Для устранения передозировки применяется симптоматическая терапия.

Взаимодействие

Эритромицин, кетоконазол и циметидин снижают выведение силденафила с повышением его содержания в крови. Совместно с нитропруссидом натрия усиливается антиагрегантный эффект последнего.

При сочетании с органическими нитратами усиливается их гипотензивный эффект, что может привести к летальному исходу.

Противопоказан одновременный прием с гипогликемическими лекарственными средствами и бета-адреноблокаторами, что также может представлять опасность для жизни.

Привыкание

Силденафил действует на органы малого таза и кровеносные сосуды. Чтобы возникло привыкание, действие лекарства должно распространяться на нервную систему, головной мозг, так этот орган отвечает за появление физической зависимости от препарата. К средствам, вызывающим привыкание, относят сильные антидепрессанты, успокоительные и болеутоляющие лекарства.

Такие препараты не допускаются к свободной продаже в аптеках и интернет-магазинах. Их принимают только под наблюдением специалиста. Чтобы купить Виагру или ее аналоги, не нужен рецепт врача или медицинские показания. Это доказывает, что средство не вызывает привыкания.

У некоторых мужчин препараты, усиливающие потенцию, вызывают психологическую зависимость. Если таблетки оправдали ожидания и помогли достичь стойкой эрекции, желание применить их повторно становится логичным. Длительный прием Силденафила может заставить мужчину вновь поверить в свою состоятельность в постели и дальше обходиться без препаратов.

Однако, в некоторых случаях, мужчины не решаются прекращать прием лекарства, так как не уверены, что смогут осуществить половой акт без него. Такое психологическое поведение вызвано скорее низкой самооценкой и комплексами, назвать это привыканием нельзя.

В продуктах питания

Получение Силденафила — химическое синтезирование, поэтому в природе и продуктах питания его нет. Однако, синтетический препарат можно заменить натуральными аналогами. Для повышения потенции рекомендуют продукты-афродизиаки. Это шоколад, масло оливы, спаржу, кофе, финики, бананы, ваниль. На половую функцию благотворно влияют следующие продукты питания:

• орехи;
• фрукты: цитрусы, гранаты, инжир;
• лук и чеснок;
• зелень;
• листья одуванчика;
• молоко и кисломолочные продукты;
• нежирное мясо;

Эффект от перечисленных продуктов будет не быстрым и выраженным, как от Силденафила, зато полностью исключается появления побочных явлений.
Правильное сбалансированное питание будет положительно влиять на половую систему и на весь организм.

Для любого мужчины очень большое значение имеет качество половой жизни. И если оно его не устраивает, мужчина может быть подвержен возникновению депрессии. Однако сегодня существует огромное количество средств, предназначенных для борьбы с сексуальным бессилием. Данные средства могут использоваться как «по требованию», так и систематически.

Среди всего многообразия доступных вариантов особенное внимание привлекает средство под названием Силденафил. Именно это средство используется в качестве активного действующего вещества в .

Что интересно, уникальные свойства Силднефила были выявлены случайно. Первоначально это вещество планировали использовать для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако в ходе многочисленных исследований был выявлен уникальный побочный эффект. Все мужчины, принимавшие Силденафил для лечения сердечных заболеваний, отмечали возникновение спонтанной эрекции. В итоге, это вещество больше не использовали для лечения болезней сердца. Оно стало популярным, как одно из наиболее эффективных средств для устранения эректильной дисфункции.

Что такое Силденафил

Прежде чем оценить эффективность Силденафила, следует разобраться с основными характеристиками этого средства. Во-первых, Силденафил является сильнодействующим веществом, которое способствует усилению притока крови в половому члену. За счет этого увеличивается количество цГМФ в крови и, следовательно, укрепляется эрекция.

Во-вторых, длительность действия данного вещества составляет 4-5 часов. Учитывая такие показатели, Силденафил обычно применяют «по требованию». А вот для длительного эффекта используются таблетки на основе вещества Тадалафил. Длительность эффективного действия этого вещества может достигать полутора суток.

В-третьих, эффективность Силденафила во многом зависит от причин . Если они были вызваны психологическими факторами, то это средство позволит избавиться от неуверенности. Таким образом, мужчина сможет решить свои проблемы и наслаждаться регулярным сексом благодаря стойкой и длительной эрекции. Если же проблемы с потенцией обусловлены возрастным фактором, то любое средство подобного рода сможет гарантировать только временный эффект.

Механизм действия

Силденафил, как и другие ингибиторы фосфодиэстеразы-5, способствует активизации окиси азота, которая позволяет усилить приток крови к половому члену. При использовании такого средства всегда стоит помнить о том, что эрекция никогда не возникнет сама по себе. Она появляется только в случае сексуального возбуждения. Простыми словами, если нет желания, то это средство будет неэффективно.

Таблетки на основе данного действующего вещества также будут неэффективны в случае физиологических нарушений полового члена. Прием подобных таблеток не рекомендован при одновременном употреблении алкоголя или нитратосодержащих препаратов.

Как правильно принимать Силденафил

Эффективность этого средства также зависит от правильности применения. Рекомендованная дозировка для здоровых мужчин равна 100 миллиграммам.

Мужчинам, которые страдают от почечных или печеночных заболеваний, рекомендуется начинать прием этого средства с 25 миллиграмм. Для достижения эффективного результата прием препарата лучше осуществить за час до предполагаемого полового акта.

Принимая Силденафил, стоит помнить, что ни в коем случае не нужно превышать максимально допустимую ежедневную дозу (100 мг). В противном случае существует риск возникновения очень неприятных побочных эффектов.

Противопоказания

Прием Силденафила имеет несколько противопоказаний, из-за которых действие этого вещества может быть неэффективным. К основным противопоказаниям стоит отнести:

• Прием средств для лечения стенокардии. К таким средствам относится изокет, кардикет и нитросорбид. Эффект от приема Силденафила также не будет наблюдаться при параллельном использовании донаторов оксида азота. Более того, совмещение вышеперечисленных препаратов может привести к существенным негативным последствиям. Чаще всего таким последствием является катастрофическое падение артериального давления.
• Повышенная чувствительность к Силденафилу. Такая проблема может проявляться в появлении аллергической кожной сыпи, оттеков, одышки и зуда.
• Низкое или высокое артериальное давление.
• Физиологические деформации половых органов.
• Перенос инсульта или инфаркта миокарда в течение последних 6 месяцев.

Еще одно противопоказание – таблетки на основе Силденафила категорически запрещены для приема детьми или подростками в возрасте до 18 лет. К тому же таблетки на основе этого вещества категорически не рекомендуется принимать абсолютно здоровым мужчинам. Подобные эксперименты могут привести к противоположному эффекту.

Будет ли эффективен Силденафил для женщин?

Проблемы с регулярной половой жизнью имеют не только мужчины, но и женщины. Поэтому применение таблеток на основе Силденафила также актуально и для женщин. Прием подобных средств способствует:

• повышению либидо и чувствительности;
• сокращению времени возбуждения;
• усилению увлажнения влагалища и чувствительности в эрогенных зонах;
• улучшению кровообращения в половых органах;
• увеличению длительности оргазма и выносливости в процессе полового акта.

Стоит добавить, что такие ингибиторы ФДЭ-5, как Силденафил, способствуют комплексному воздействию на женщин. Они не только усиливают возбуждение, но и стимулируют сексуальное влечение к партнеру. Прием подобных средств позволяет забыть о такой проблеме, как сухость влагалища и фригидность.

В целом Силеднафил может оказывать как временный, так и долгосрочный эффект. В любом случае препараты такого типа позволяют забыть о проблемах и насладиться полноценным половым актом. Купить такие можно в интернет-аптеке сайт.

Силденафил (sildenafil)

Состав и форма выпуска препарата

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, кроскармеллоза натрия, магния стеарат.

Пленочная оболочка : [гипромеллоза; тальк; титана диоксид; макрогол 4000 (полиэтиленгликоль 4000)] или [сухая смесь для пленочного покрытия, содержащая гипромеллозу, тальк, титана диоксид, макрогол 4000 (полиэтиленгликоль 4000)].

15 шт. - упаковки ячейковые контурные (6) - пачки картонные.
90 шт. - банки из полиэтилена высокой плотности (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической ФДЭ5. ФДЭ5, ответственная за распад цГМФ, содержится не только в кавернозном теле полового члена, но и в сосудах легких.

Восстанавливает нарушенную эректильную функцию и обеспечивает естественный ответ на сексуальное возбуждение. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего влияния на кавернозное тело, но активно усиливает расслабляющий эффект окиси азота на эту ткань. При сексуальном возбуждении локальное высвобождение NO под влиянием силденафила приводит к угнетению ФДЭ5 и повышению уровня цГМФ в кавернозном теле, в результате этого происходит расслабление гладких мышц и усиление кровотока в кавернозном теле.

Являясь ингибитором ФДЭ5, силденафил увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках легочных сосудов и вызывает их расслабление. У пациентов с легочной гипертензией прием силденафила приводит к расширению сосудов легких и, в меньшей степени, других сосудов.

Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro. Его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов ФДЭ: ФДЭ6, участвующей в передаче светового сигнала в сетчатой оболочке глаза - в 10 раз; ФДЭ1 - в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 - более чем в 700 раз. Активность силденафила в отношении ФДЭ5 более чем в 4000 раз превосходит его активность в отношении ФДЭ3, цАМФ-специфической ФДЭ, участвующей в сокращении сердца.

Силденафил может вызывать легкое и преходящее нарушение различения цвета (синего/зеленого). Предполагаемым механизмом нарушения цветного зрения считается угнетение ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке. Исследования in vitro показали, что влияние силденафила на ФДЭ6 в 10 раз уступает его активности в отношении ФДЭ5.

Фармакокинетика

После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет 40% (25-63%). После однократного приема внутрь в дозе 100 мг C max составляет 18 нг/мл и достигается при приеме натощак в течение 30-120 мин. При приеме силденафила в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается; Т max увеличивается на 60 мин, а C max снижается в среднем на 29%. V d силденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л. Силденафил и его основной циркулирующий N-десметильный метаболит примерно на 96% связываются с белками . Связывание с белками не зависит от общей концентрации силденафила. Менее 0.0002% дозы (в среднем 188 нг) обнаруживали в сперме через 90 мин после приема силденафила.

Силденафил метаболизируется, главным образом под действием микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9.

Основной циркулирующий метаболит, который образуется в результате N-десметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. По селективности действия на ФДЭ метаболит сопоставим с силденафилом, а его активность в отношении ФДЭ5 in vitro составляет примерно 50% активности самого силденафила. Концентрация метаболита в плазме составляет примерно 40% от таковой силденафила. N-десметилметаболит подвергается дальнейшему метаболизму; его терминальный T 1/2 равен около 4 ч.

Общий клиренс силденафила из организма равен 41 л/ч, а T 1/2 в терминальную фазу – 3-5 ч. После приема внутрь силденафил выводится в виде метаболитов в основном с калом (примерно 80% дозы) и в меньшей степени - с мочой (примерно 13% дозы).

У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного активного вещества в плазме примерно на 40% превышает его концентрацию у молодых (18-45 лет) пациентов.

Особые указания

Перед началом приема силденафила для лечения нарушений эрекции следует провести обследование сердечно-сосудистой системы.

С осторожностью следует применять у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) и людей с заболеваниями, которые предрасполагают к развитию приапизма (такими как серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).

Не следует применять у пациентов, для которых сексуальная активность нежелательна.

С осторожностью применять у пациентов со склонностью к кровоточивости, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, при наследственном пигментном ретините.

Силденафил не применяют у пациентов в возрасте до 18 лет.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Силденафил не оказывает влияния на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Применение в детском возрасте

Сильденафил не применяют у пациентов в возрасте до 18 лет.

При нарушениях функции почек

При нарушениях функции почек доза составляет 25 мг.

При нарушениях функции печени

При нарушениях функции печени доза составляет 25 мг.

Применение в пожилом возрасте

Для пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет доза составляет 25 мг.

Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой мультифакторное заболевание, которое в значительной степени ухудшает качество жизни мужчин. Как правило, она связана с различными сопутствующими заболеваниями. Правильным подходом к лечению ЭД являются изменение образа жизни больного и лечение основных заболеваний, приведших к данной проблеме. Однако такой подход зачастую оказывается недостаточно эффективным, поэтому на помощь пациенту и его лечащему врачу приходит медикаментозная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа. Самым первым и основным лекарственным средством для лечения ЭД является препарат силденафил, который впервые появился на рынке в 1998 г. В данной работе представлен обзор литературы клинических исследований эффективности силденафила у различных категорий пациентов, страдающих ЭД и преждевременной эякуляцией. Необходимо отметить, что силденафил не только эффективен в лечении указанных заболеваний, но является безопасным препаратом, о чем говорит немалый объем накопленных клинических данных. Эти и другие обстоятельства позволяют силденафилу и по сей день сохранять за собой место лидера в качестве препарата выбора в лечении мужчин с нарушением сексуальной функции.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, эрекция, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, силденафил.
Для цитирования: Кривобородов Г.Г., Тур Е.И. Двадцать лет применения препарата силденафил в урологии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №2(I). С. 16-22

Twenty years of the use of sildenafil in urology
Krivoborodov G.G. 1 , Tour E.I. 2

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Presidio “Anna Torrigiani” (Italian Red Cross), Florence

Erectile dysfunction (ED) - is a multifactorial disease that significantly affects the quality of men’s life. As a rule, it is associated with various concomitant diseases. The correct approach to the treatment of ED is the changes in the patient’s way of life and the treatment of the underlying diseases that led to this problem. However, such an approach is often not effective enough, therefore, pharmacotherapy with phosphodiesterase type 5 inhibitors comes to the aid of the patient and his treating doctor. The drug of the first choice for the treatment of ED is the drug sildenafil, which was first introduced on the market in 1998. This article reviews the literature of clinical trials on the effectiveness of sildenafil in various categories of patients suffering from ED and premature ejaculation. It should be noted, that sildenafil is not only effective in the treatment of these diseases, but it is also a safe drug, which is proved by the considerable amount of accumulated clinical data. These and other points make sildenafil the drug of choice in the treatment of men with a violation of sexual function.

Key words: erectile dysfunction, erection, phosphodiesterase type 5 inhibitors, sildenafil.
For citation: Krivoborodov G.G., Tour E.I. Twenty years of the use of sildenafil in urology // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(I). P. 16–22.

В статье представлен обзор литературы клинических исследований эффективности силденафила у различных категорий пациентов, страдающих эректильной дисфункцией и преждевременной эякуляцией.

Эректильная дисфункция (ЭД) - это неспособность мужчины достигать и поддерживать эрекцию, необходимую для совершения адекватного полового акта. Данная проблема является широко распространенной во всем мире. Так, ряд исследований, проведенных в Европе и Америке, показали, что в США от 20 до 30 млн мужчин страдают данным заболеванием . Исследование, проведенное в мужской популяции в Нидерландах в 2005 г., показало, что ежегодная выявляемость ЭД (на 1000 мужчин) составляет 19,2 человека . Являясь мультифакторным заболеванием, ЭД глубоко затрагивает не только физические и материальные аспекты здоровья мужчины, но и является мощнейшим источником психологической неудовлетворенности, а также важным фактором развития депрессии и проблем в семье . Многие специалисты различного профиля и пациенты привыкли полагать, что ЭД - это всего лишь некий психологический аспект, негативно сказывающийся на качестве жизни. Однако такое утверждение несправедливо, учитывая тот факт, что, согласно данным Европейской ассоциации урологов (EAU), ЭД зачастую неразрывно связана с обменными, сердечно-сосудистыми, нейрогенными заболеваниями и нередко является их важнейшим спутником .
Эрекцию обусловливает способность трабекулярных гладкомышечных волокон к адекватному расслаблению, что увеличивает комплаенс кавернозных синусоидов,
способствует их быстрому кровенаполнению и расширению. За счет увеличения объема синусоидов происходит сдавление дорзальных и эмиссарных вен, в результате чего отток крови из органа временно прекращается . При этом интракавернозное давление увеличивается вплоть до 100 мм рт. ст., что обеспечивает эрекцию, адекватную для начала и проведения полноценного полового акта. Функциональные возможности кавернозной ткани, как и большинства тканей и клеток организма, зависят от работы симпатической и парасимпатической нервной системы, а также от вазоактивных веществ, выделяемых эндотелием. Под действием визуальной, тактильной и прочих видов сексуальной стимуляции в терминалях симпатических нервных волокон и эндотелии кавернозных тел происходит выработка оксида азота. Оксид азота при помощи вторичных посредников - циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) и, главным образом, циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ), ответственных за гладкомышечное расслабление, приводит к открытию калиевых и закрытию кальциевых мембранных каналов, а также утилизации ионов кальция в эндоплазматический ретикулум. Такое уменьшение концентрации ионов кальция в цитоплазме способствует релаксации гладкомышечных клеток синусоидов кавернозных тел, что и обеспечивает эрекцию . В последующем ц-ГМФ катаболизируется специфическим веществом - фосфодиэстеразой 5-го типа (ФДЭ-5), это способствует восстановлению мышечного тонуса стенок кавернозных синусоидов и регрессии эрекции. Нарушение данного механизма на том или ином этапе может привести к ЭД.
В зависимости от вида такого нарушения выделяют три типа ЭД: психогенную, органическую (нейрогенную, гормональнаую, артериальную, кавернозную и индуцированную приемом различных препаратов) и смешанную, которая является самой распространенной .

Лечение

В основе всех форм ЭД лежит повреждение единого молекулярного механизма расслабления гладкомышечной клетки кавернозной ткани полового члена, как описано выше. По этой причине алгоритм терапевтических мероприятий, связанных с данным заболеванием, более или менее общий для разных групп пациентов и не является специфическим. Учитывая, что ЭД, как правило, связана с сопутствующими заболеваниями (эндокринными и метаболическими расстройствами (сахарный диабет), сердечно-сосудистыми заболеваниями и т. д.), первый этап лечения представляет собой достижение адекватного контроля над интеркуррентной патологией .

В основном ЭД успешно поддается симптоматической коррекции, однако она не устранима полностью. Исключением могут являться лишь психогенная и посттравматическая формы у молодых пациентов, а также ЭД, обусловленная гормональными нарушениями (гипогонадизм, гиперпролактинемия и т. д.) . Это лишь ограниченный список заболеваний, приводящих к нарушению эрекции с ожидаемым благоприятным прогнозом. Большинство же больных, скорее всего, будут получать пожизненное неспецифическое лечение, независимо от типа заболевания. Результаты лечебной тактики зависят от эффективности, безопасности, стоимости выбранной методики, а также предпочтений и заинтересованности пациента . Согласно данным EAU, лечение ЭД необходимо начинать с изменения образа жизни и устранения возможных органических и психогенных причин заболевания. В случае недостаточной или полной неэффективности этих мероприятий можно приступить к медикаментозному лечению. Препаратами выбора в данном случае являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) (степень рекомендованности 1а, рекомендации EAU 2017 г.). Дело в том, что вещества этой группы препятствуют захвату и последующему расщеплению ц-ГМФ, того самого вещества, которое ответственно за кровенаполнение кавернозных тел и эрекцию как таковую. Таким образом, ИФДЭ-5 обеспечивают эректильную активность полового члена, которая возможна в данном случае лишь после сексуальной стимуляции, без которой, при недостаточной концентрации оксида азота в синаптических терминалях, запуск каскада реакций, обеспечивающих эрекцию, был бы невозможен .
Самым первым и основным ИФДЭ-5 на рынке лекарственных средств стал препарат силденафил (Виагра ®). В 1998 г. он был одобрен к применению FDA (Food and drug administration), и с этих пор является препаратом выбора огромного количества мужчин, страдающих ЭД, во всем мире. На сегодняшний день в багаже научных знаний имеются данные более 67 клинических рандомизированных плацебо-контролируемых и постмаркетинговых исследований, посвященных эффективности и безопасности силденафила (Виагры) . В нашем обзоре мы остановимся на самых основных из них. Так, одними из первых и самых важных работ являются два исследования, проведенных под руководством I. Goldstein в 1998 г. и формально объединенных в одно . Первое исследование (первая часть исследовательской программы) представляло собой стандартное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, в которое вошли 532 человека, принимавших силденафил в различных дозировках - 25, 50, 100 мг или плацебо на протяжении 24 нед. Вторая часть программы включала 329 мужчин, которые также получали силденафил или плацебо, однако прием силденафила начинался с 50 мг, который на последующем визите мог быть уменьшен или увеличен на 50%, до достижения максимальной разовой дозы 100 мг. По истечении 12 нед. дизайн исследования менялся, становился открытым и продолжался еще 32 нед. Больные могли выйти из исследования в случае плохой переносимости препарата или его неэффективности. Результаты лечения оценивали на основании опросника IIEF (International Index of Erectile Function). Оказалось, что в группе с фиксированной дозой прием силденафила способствовал достоверному (р<0,001) улучшению сексуальной функции по сравнению с базовой (группа вопросов, связанная с возможностью достижения и поддержания эрекции, необходимой для совершения полноценного полового акта). Так, больные принимавшие 25, 50 и 100 мг, отметили улучшение по категории «количество совершенных половых актов» (вопрос № 3 шкалы IIEF) на 60, 84 и 100% соответственно, тогда как пациенты из группы плацебо отметили улучшение данного показателя лишь на 5%. Что касается вопроса о способности поддержания эрекции на протяжении всего полового акта (вопрос № 4 IIEF), то пациенты отмечали улучшение на 121, 133 и 130% при приеме 25, 50 и 100 мг соответственно. В исследовании с поэтапным повышением/понижением дозы больные отметили улучшение симптомов на 69%, тогда как в группе плацебо - лишь на 22% (р<0,001). В группе с постепенным повышением/понижением дозы силденафила к концу исследования пациенты отметили улучшение по вопросу № 3 на 95%, а по вопросу № 4 - на 140%, в группе плацебо - лишь на 10% и 13% соответственно (р<0,001). Что касается побочных эффектов, то основными из них были головная боль, покраснение лица и ощущение жара, диспепсия, ринит и зрительные нарушения (нарушение цветовосприятия). Максимально эти эффекты проявились на этапе постепенного повышения/понижения дозы силденафила и составили 30, 9, 8 и 4% соответственно. В группе плацебо эти показатели были гораздо ниже. Однако 92% пациентов, участвующих в открытом 32-недельном исследовании, изъявили желание пройти лечение до конца, т. е. для большинства больных данные нежелательные явления оказались переносимыми.
Согласуются с приведенными данными и результаты другого плацебо-контролируемого исследования, проведенного F. Montorsi et al. . В 12-недельное исследование были включены 514 мужчин с ЭД различной этиологии - 32% имели органическую ЭД, 25% - психогенную и 43% - смешанную. Средний возраст пациентов составил 54 года. Все больные были рандомизированы и случайным образом разделены на 4 группы, в зависимости от дозы силденафила: 25, 50, 100 мг и плацебо. Эффективность лечения оценивалась, как и в предыдущей работе, в соответствии с данными опросника IIEF. Оказалось, что силденафил значительным образом способствовал улучшению указанных функций, при этом они были достоверно лучше в группах, принимавших более высокие дозы препарата. Значительное улучшение отмечалось по таким параметрам, как эректильная функция, оргазмическая функция, удовлетворение от полового акта и общая сексуальная удовлетворенность (р<0,0001). Таким образом, количество пациентов, отметивших, что силденафил способствует улучшению эрекции и качеству их половой жизни, составило 67–86% (в зависимости от дозы препарата), по сравнению с 24% принимавших плацебо (р<0,0001). Количество имевших удачные попытки совершения полового акта из группы силденафила, было также достоверно выше, чем количество таковых из группы плацебо (р<0,0001). Опрос сексуальных партнеров - участников исследования коррелировал с ответами, полученными от пациентов. Все участники отметили хорошую переносимость препарата.
Приведенные данные свидетельствуют, что силденафил не только эффективен в отношении различных форм ЭД и хорошо переносится, но он также сохраняет эффективность на протяжении нескольких часов после приема. Это подтверждает группа ученых во главе с I. Moncada , которые опубликовали результаты исследования с участием 40 пациентов с ЭД. Больные, принимавшие 100 мг силденафила, по условиям исследования должны были иметь половой акт через 1 час, а затем через 12 часов после приема препарата. В результате оказалось, что успешно достигать и поддерживать эрекцию на протяжении всего полового акта смогли 97% мужчин через час после приема Виагры ® , а через 12 часов эта способность сохранялась у 74% человек, что говорит о высокой эффективности препарата на протяжение полусуток. Благодаря хорошей переносимости силденафила исследование смогли полностью закончить 38 человек из 40.
Тема безопасности силденафила занимает отдельное место в обсуждении его как препарата выбора при ЭД. Силденафил (Виагра ®) - это лекарственное средство с 20-летней историей присутствия на мировом рынке, и, возможно, исходя из данного обстоятельства, существует множество предрассудков и сомнений относительно его безопасности. Работа А. Morales et al. демонстрирует хорошую переносимость силденафила, а большинство побочных эффектов, как правило, характеризуются как мягкие или умеренные и преходящие. Среди более чем 3700 мужчин, страдающих ЭД и длительно принимающих силденафил в дозе от 25 до 100 мг, 16% отмечали головную боль, 10% - покраснение лица и жар, 7% - диспепсию, 4% - заложенность носа и 3% - нарушения зрения (легкое и транзиторное изменение цветового восприятия или повышенную чувствительность к свету). Эти нежелательные явления в основном имели место у пациентов, получавших наиболее высокую дозу препарата - 100 мг, и были менее выраженными при применении 25 или 50 мг. Незначительные нарушения зрительного восприятия, вероятно, связаны с сочетанным ингибированием фермента фосфодиэстеразы 6-го типа в сетчатке. Однако ни одного хронического или серьезного эпизода нарушения зрения не отмечено. Примечательно, что побочные зрительные эффекты одинаково выражены и распространены у пациентов с сахарным диабетом и пациентов, не имеющих сахарного диабета . Однако необходимо подчеркнуть, что мужчинам, имеющим нарушение сетчатки, перед назначением силденафила и других ИФДЭ-5 рекомендуется получить консультацию офтальмолога.
Нежелательные явления, связанные с сосудистой системой (заложенность носа, головная боль, покраснение кожных покровов и жар), также, как правило, мягкие и временные у большинства мужчин. Доля случаев серьезных кардиоваскулярных осложнений (острый коронарный синдром) составляет примерно 4,1 на 100 человек в год из числа пациентов, принимающих силденафил, и 5,7 на 100 мужчин в год, принимающих плацебо. Среднее число острых инфарктов миокарда составляло в среднем 1,7 и 1,4 на 100 человек в год, принимающих силденафил и плацебо соответственно . Необходимо отметить тем не менее, что из большинства клинических исследований пациенты, принимающие нитраты (нитроглицерин), исключаются.
Ранее полагали, что сексуальная активность сама по себе делает значительный вклад в развитие острого инфаркта миокарда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Однако это утверждение было опровергнуто ввиду того, что риск такого инфаркта составил лишь 0,9% от 856 мужчин, вошедших в исследование, проведенное J.E. Muller . Таким образом, в общей популяции риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных сексуальной активностью, является еще более низким (один шанс на миллион здоровых мужчин). Согласно данным Национального статистического центра здоровья и клинического кардиологического исследования Framingham, количество смертей среди пациентов, страдающих ЭД, и не принимающих ИФДЭ-5, составляет 170 на миллион человек в неделю. По этой причине очевидно, что силденафил безопасен для большинства мужчин вопреки распространенным заблуждениям. Тем не менее перед назначением силденафила, необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы и оценка ассоциированного с сердечно-сосудистыми заболеваниями риска. По просьбе медицинского сообщества Американская ассоциация здоровья разработала клинические рекомендации по применению силденафила . Данное руководство предписывает пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями выполнение тредмилл-теста перед назначением силденафила, а также мониторинг артериального давления в первое время приема препарата.
Силденафил хорошо абсорбируется в кишечнике и достигает максимальной концентрации в период от 30 до 120 мин (в среднем через 60 мин) после приема. Препарат элиминируется главным образом через печень, время полувыведения из организма составляет в среднем 4 часа. Начальная рекомендованная доза препарата составляет 50 мг, ее необходимо принимать примерно за 1 час до предполагаемого полового акта. Для улучшения желаемого эффекта или снижения количества нежелательных явлений доза может быть увеличена до 100 мг или уменьшена до 25 мг соответственно. Учитывая это обстоятельство, производитель силденафила (Виагры) компания Pfizer ® выпускает препарат в дозировках 25, 50 и 100 мг, а количество таблеток в упаковке варьирует от 1 до 8, что может быть удобно с практической и экономической точек зрения. Необходимо отметить также, что силденафил (Виагра ®) может сочетаться с приемом спиртных напитков, однако компания-производитель рекомендует избегать употребления высоких доз алкоголя для достижения максимально возможного положительного эффекта препарата.
В настоящее время весьма актуален вопрос восстановления эрекции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ) по поводу рака предстательной железы. Необходимо отметить высокое значение медикаментозной терапии у этой группы пациентов ввиду того, что с изобретением препаратов группы ИФДЭ-5 у них появился шанс на сохранение достаточного послеоперационного качества жизни. Это утверждение справедливо, несмотря на то, что пациенты, перенесшие РПЭ, и пациенты, принимающие ИФДЭ-5, имеют одинаково скромные результаты в лечении ЭД. Дело в том, что на протяжении долгих лет до внедрения силденафила (Виагры) единственным выходом для таких пациентов оставалось хирургическое лечение, которое, помимо высокой стоимости, связано с немалым количеством осложнений как медицинских, так и технических. Вот почему препараты ИФДЭ-5 считаются методом выбора в лечении ЭД у мужчин после нервосберегающей РПЭ (НС-РПЭ), и лишь в случае их недостаточной эффективности необходимо прибегнуть к другим методам лечения . Благодаря ряду клинических исследований удалось определить основные параметры, влияющие на успех терапевтических мероприятий у больных с ЭД, развившейся в результате НС-РПЭ - это прежде всего возраст и качество нервосбережения, выполненного во время операции .
Анализ работ, проведенный F. Montorsi et al. в период с 1998 по 2004 г. , продемонстрировал более высокую эффективность силденафила у пациентов после НС-РПЭ, чем у пациентов после РПЭ без нервосбережения. Авторы с высокой статистической достоверностью установили, что у первых силденафил эффективен в 35–75% случаев, тогда как у вторых - в 0–15% случаев (OR=12,1; 95% CI 5,5–26,6). Причем для сохранения эрекции в послеоперационном периоде не важно, выполнена ли пациенту двусторонняя или односторонняя нервосберегающая техника. Авторы отметили, что при односторонней технике эффективность силденафила (Виагры) составляла в разных исследованиях от 10 до 80%, тогда как при двусторонней - от 46 до 72% (OR=2,21; 95% CI 0,75–6,54). Исследователи пришли к заключению, что силденафил способствует достижению и поддержанию эффективной эрекции примерно у 1/3 больных, перенесших РПЭ. Однако для этого достаточно иметь хотя бы один сохраненный нервный пучок. Врачу необходимо мотивировать пациента и объяснить ему важность быть готовым к возможной длительной реабилитации эректильной функции при помощи титрования дозы силденафила вплоть до 100 мг.
Еще одной важной работой, с нашей точки зрения, является исследование, проведенное в США в 2004 г. . Ученые утверждают концепцию раннего использования силденафила в послеоперационном периоде. Полагают, что такой подход справедлив в отношении профилактики кавернозного фиброза, который обычно сопровождает больных, перенесших РПЭ, и, следовательно, ухудшает прогноз в отношении реабилитации эректильной функции. В исследование включили 40 пациентов, которым в день удаления уретрального катетера после РПЭ назначали 50 мг (первая группа) или 100 мг (вторая группа) силденафила. Перед операцией всем больным была выполнена биопсия кавернозных тел, через 6 мес. после начала приема силденафила процедуру повторяли. В группе принимавших 100 мг было отмечено достоверное увеличение содержания гладкомышечных волокон кавернозной ткани. У пациентов, получавших 50 мг препарата, разницы в количестве гладкомышечных волокон до и после операции не обнаружили, т. е. состояние кавернозной ткани после проведенного лечения осталось неизменным и не подверглось развитию кавернозного фиброза, а при дозе 100 мг даже улучшалось. Таким образом, назначение силденафила в раннем послеоперационном периоде не только способствует клиническому восстановлению эрекции после РПЭ, но и предотвращает кавернозный фиброз, другими словами, обеспечивает неизменность ткани полового члена, ответственной за эректильную функцию.
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 2008 г. , включало пациентов, перенесших РПЭ с двусторонним нервосбережением и имевших нормальную эрекцию до операции. Через 4 нед. после НС-РПЭ больные были случайным образом разделены на 3 группы, в зависимости от принимаемой дозы силденафила: 50 мг, 100 мг и плацебо. Препарат предлагалось принимать один раз в неделю на протяжении 36 нед., после чего следовал 8-недельный «чистый» период без терапии, направленной на восстановление эрекции. В результате оказалось, что суммарно 27% пациентов из обеих групп отмечали появление спонтанных эрекций, тогда как в группе плацебо таковые имели место лишь у 4% участников (р=0,0156). Таким образом, авторы работы заключают, что длительное рутинное применение силденафила у больных с двусторонней НС-РПЭ способствует восстановлению спонтанных эрекций в послеоперационном периоде.
Другое исследование, проведенное D.J. Kim et al., и опубликованное в 2016 г. , напротив, установило отсутствие преимущества рутинного длительного применения силденафила по сравнению с употреблением препарата по требованию у больных с ЭД после НС-РПЭ.
Необходимо отметить что силденафил эффективен и у непростой категории пациентов с нейрогенной ЭД. Это подтверждается рядом исследований. Так, в работе D. Ohl изложены данные масштабного плацебо-контролируемого исследования c участием 248 мужчин со спинальной травмой и ЭД. В исследование вошли пациенты как с неполным, так и с полным повреждением спинного мозга, диагностированным минимум за 6 мес. до включения в исследование. Стартовая доза препарата составляла 50 мг и затем могла быть заменена на 25 или 100 мг. Длительность приема препарата составила 6 нед., за которыми следовал 2-недельный «чистый» период, после чего больные вновь приступали к 6-недельному приему препарата или плацебо. По окончании работы авторы отметили статистически достоверное улучшение всех параметров сексуальной жизни, согласно опроснику IIEF, у больных, принимавших силденафил, в отличие от принимавших плацебо, включая пациентов с полным повреждением спинного мозга (р<0,01). Количество успешных половых актов, произошедших через 1 час после приема силденафила, составило 53%, тогда как после приема плацебо - лишь 12% (р<0,001). 96% больных отдали предпочтение лечению силденафилом, изъявив желание продолжить лечение после окончания исследования, и лишь 4% высказались за прием плацебо (р<0,001). Авторы работы, таким образом, отметили высокую эффективность и хорошую переносимость силденафила у мужчин с ЭД вследствие полного и неполного повреждения спинного мозга (частота и выраженность побочных эффектов у них не отличались от таковых у «ординарных» пациентов с ЭД).
Другая важная, на наш взгляд, работа, G. Lombardi et al. , интересна тем, что авторам, помимо пациентов со спинальной травмой, удалось собрать данные о больных с другими неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др. Проведя подробный анализ литературы, относящейся к применению всех видов ИФДЭ-5 у такой категории больных, ученые установили, что лишь силденафил имеет достаточную доказательную базу в отношении эффективного применения у пациентов с болезнью Паркинсона (р<0,01 и р<0,05 - в разных исследованиях). И лишь силденафил эффективен у пациентов с ЭД, развившейся вследствие менингомиелоцеле. Таким образом, препарат силденафил является эффективным и безопасным у больных с нейрогенной ЭД, обусловленной различными неврологическими заболеваниями (сравнение с плацебо).
Еще одной важной точкой приложения силденафила (Виагры) является преждевременная эякуляция. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о широком вовлечении биологических и психогенных факторов (тревожность, повышенная возбудимость полового члена, дисфункция 5-НТ серотониновых рецепторов) в этиологии заболевания . Преждевременная эякуляция почти всегда негативно влияет на качество сексуальной жизни, снижает уверенность в себе и ухудшает взаимоотношения с партнершей, а также может стать причиной ментальных расстройств, тревоги, ложного чувства стыда и депрессии . Одним из немногих эффективных средств лечения преждевременной эякуляции на сегодняшний день являются препараты - ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако с целью достижения максимального удовлетворения от половой жизни в настоящее время ведется активный поиск других методов лечения. Так, в рекомендациях EAU 2017 г. предлагается использовать ИФДЭ-5 как в сочетании с антидепрессантами, так и в качестве монотерапии. Необходимо отметить, что, как и при ЭД, так и при преждевременной эякуляции силденафил является препаратом с наибольшим багажом клинических данных в сравнении с другими лекарственными средствами той же группы. Так, например, исследование, проведенное A. Salonia et al. , посвящено сравнению комбинированного применения силденафил + пароксетин и монотерапии пароксетином. В исследование вошли 80 человек, которые были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 40 человек, принимавшие пароксетин 10 мг рутинно сроком 21 день, а затем 20 мг пароксетина по требованию за 3–4 часа до предполагаемого полового акта на протяжении 6 мес. Во второй группе 40 пациентов также вначале лечения получали рутинно 10 мг пароксетина, а затем по требованию - 20 мг пароксетина и 50 мг силденафила в течение полугода. В результате оказалось, что больные первой группы отмечали удлинение внутривлагалищного латентного времени эякуляции с 0,33±0,04 мин до 4,2±0,03 мин (р<0,01), тогда как у больных второй группы отмечено увеличение данного показателя с 0,35±0,03 мин до 5,3±0,02 мин (р<0,01). При сравнении конечных результатов в обеих группах оказалось, что удлинение внутривлагалищного латентного времени эякуляции у пациентов, принимающих пароксетин и силденафил, было статистически достоверно выше, чем у тех, кто принимал лишь монотерапию (р<0,05). Согласно шкале IIEF, средний показатель удовлетворенности половыми актами у больных первой группы увеличился с 9 до 11 баллов, но статистически недостоверно. У больных второй группы до лечения и после лечения он составил 9 и 14 баллов соответственно, разница статистически достоверна (р<0,05). Пациенты второй группы также отмечали большее количество половых актов в неделю по сравнению с участниками первой группы. Оба вида лечения оказались относительно безопасными. Все побочные эффекты носили мягкий и умеренный характер и были временными. Таким образом, комбинированная терапия пароксетином и силденафилом способна улучшить результаты лечения пациентов с преждевременной эякуляцией, не приводя к ухудшению переносимости такой терапии, и превосходит по эффективности монотерапию ингибитором обратного захвата серотонина.
В завершение необходимо отметить, что силденафил (Виагра ®) является экономически выгодным препаратом по сравнению с другими методами лечения. Об этом говорят данные систематического обзора литературы, опубликованного в 2013 г. A.L. Martin et al. . В своей работе исследователи провели системную оценку исследований, опубликованных в базах данных MEDLINE и EMBASE на английском языке в период с 2001 по 2011 г. Авторы оценивали следующие параметры: стоимость вида лечения, соотношение цены и качества, стоимость лечения заболевания, стоимость лечения осложнений, связанная с заболеванием и лечением потеря работы, желание пациента платить за лечение и покупку препаратов и др. Оказалось, что силденафил (Виагра ®) суммарно имеет самую выгодную стоимость по сравнению с другими ИФДЭ-5 (тадалафил, варденафил, аванафил) и предпочитается пациентами. Авторам исследования удалось установить, что среди групп пациентов с ЭД вследствие сахарного диабета, артериальной гипертензии и спинальной травмы силденафил считается наиболее экономически оправданным по сравнению с другими видами лечения.

Заключение

Таким образом, оценивая данные литературы, можно сделать вывод, что силденафил (Виагра ®) является высокоэффективным и безопасным препаратом для пациентов с различными видами ЭД и различными сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, рассеянным склерозом, спинальной травмой) и после РПЭ. Спустя 20 лет после появления силденафил (Виагра ®) остается методом выбора в лечении эректильной дисфункции, сохраняет и восстанавливает качество жизни мужчин.

Идея написания статьи принадлежит компании «Пфайзер». Автор при подготовке статьи не получал финансовой и редакторской поддержки от компании «Пфайзер». В статье выражена позиция автора, которая может отличаться от позиции компании «Пфайзер».

Литература

1. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol Clin North Am. 1995. Vol. 22. P. 699–709.
2. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994. Vol. 151. P.54–61.
3. Schouten B.W. et al. Incidence rates of erectile dysfunction in the Dutch general population. Effects of definition, clinical relevance and duration of follow-up in the Krimpen Study // Int J Impot Res. 2005. Vol. 17. P.58.
4. Fisher W.A. et al. Erectile dysfunction (ED) is a shared sexual concern of couples I: couple conceptions of ED // J Sex Med. 2009. Vol. 6. P.2746.
5. Salonia A. et al. Is erectile dysfunction a reliable proxy of general male health status? The case for the International Index of Erectile Function-Erectile Function domain // J Sex Med. 2012. Vol. 9. P.2708.
6. Dong J.Y. et al. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 58. P.1378.
7. Gupta B.P. et al. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis // Arch Intern Med. 2011. Vol. 171. P.1797.
8. Fournier G.R. Jr, Juenemann K.P., Lue T.F., Tanagho E.A. Mechanisms of venous occlusion during canine penile erection: an anatomic demonstration // J Urol. 1987. Vol. 137. P.163–167.
9. Banya Y., Ushiki T., Takagane H. et al. Two circulatory routes within the human corpus cavernosum penis: a scanning electron microscopic study of corrosion casts // J Urol. 1989. Vol. 142. P.879–883.
10. Burnett A.L. Role of nitric oxide in the physiology of erection // Biol Reprod. 1995. Vol. 52. P.485–489.
11. Burnett A.L. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology // J Urol. 1997. Vol. 157. P.320–324.
12. Ignarro L.J., Lippton H., Edwards J.C. et al. Mechanism of vascular smooth muscle relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for the involvement of S-nitrosothiols as active intermediates // J Pharmacol Exp Ther. 1981. Vol. 218. P.739–749.
13. Lugnier C., Komas N. Modulation of vascular cyclic nucleotide phosphodiesterases by cyclic GMP: role in vasodilatation // Eur Heart J. 1993. Vol. 14(suppl. 1). P.141–148.
14. Gratzke C., et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction // J Sex Med. 2010. Vol. 7. P.445.
15. Hatzimouratidis K. et al. Pharmacotherapy for Erectile Dysfunction: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015) // J Sex Med. 2016. Vol. 13. P.465.
16. Isidori A.M. et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment-a systematic review // Eur Urol. 2014. Vol. 65. P.99.
17. Maggi M., et al. Hormonal causes of male sexual dysfunctions and their management (hyperprolactinemia, thyroid disorders, GH disorders, and DHEA) // J Sex Med. 2013. Vol. 10. P.661.
18. Montorsi F. et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men // J Sex Med. 2010. Vol. 7. P.3572.
19. Boolell M., Allen M.J., Ballard S.A. et al. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor or the treatment of penile erectile dysfunction // Int J Impot Res. 1996. Vol. 8. P.47–52.
20. Giuliano F. et al. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled trials and the postmarketing safety database // Int J Clin Pract. 2010. Vol. 64. P.240.
21. Goldstein I. et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group // N Engl J Med. 1998. Vol. 338. P.1397.
22. Montorsi F., Mc Dermott T.E.D., Morgan R. et al. Efficacy end safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction of various etiologies // Urology. 1999. Vol. 53(5). P.1011–1018.
23. Moncada I. et al. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window // Eur Urol. 2004. Vol. 46. P.357.
24. Morales A., Gingell C., Collins M. et al. Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunction // Int J Impot Res. 1998. Vol. 10. P.69–73.
25. Price D.E., Gingell J.C., Gepi-Attee S. et al. Sildenafil: study of a novel oral treatment for erectile dysfunction in diabetic men // Diabet Med. 1998. Vol. 15. P.821–825.
26. Muller J.E., Mittleman A., Maclure M. et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion // JAMA. 1996. Vol. 275. P.1405–1409.
27. Cheitlin M.D., Hutter A.M. Jr, Brindis R.G. et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease // Circulation. 1999. Vol. 99. P.168–177.
28. Salonia A. et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function // Eur Urol. 2012. Vol. 62. P.273.
29. Salonia A. et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery // Eur Urol. 2012. Vol. 62. P.261.
30. Ficarra V. et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy // Eur Urol. 2012. Vol. 62. P.418.
31. Montorsi F. et al. Efficacy of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction following radical prostatectomy: a systematic review of clinical data // J Sex Med. 2005. Vol. 2. P.658.
32. Schwartz E.J. et al. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy // J Urol. 2004. Vol. 171. P.771.
33. Padma-Nathan H. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy // Int J Impot Res. 2008. Vol. 20. P.479.
34. Kim D.J. et al. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of on-Demand vs. nightly sildenafil citrate as assessed by Rigiscan and the international index of erectile function // Andrology. 2016. Vol. 4. P.27.
35. Ohl D.A., Carlsson M., Stecher V.J., Rippon G.A. Efficacy and Safety of Sildenafil in Men With Sexual Dysfunction and Spinal Cord Injury // Sex Med Rev. 2017. Vol. 5(4). P.521–528.
36. Lombardi G., Nelli F., Celso M. et al. Treating erectile dysfunction and central neurological diseases with oral phosphodiesterase type 5 inhibitors. Review of the literature // J Sex Med. 2012. Vol. 9(4). P.970–985.
37. McMahon C.G. et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men // J Sex Med. 2004. Vol. 1. P.58.
38. Rowland D. et al. Self-reported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction // J Sex Med. 2004. Vol. 1. P.225.
39. Symonds T. et al. How does premature ejaculation impact a man s life? // J Sex Marital Ther. 2003. Vol. 29. P.361.
40. Salonia A. et al. A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation // J Urol. 2002. Vol. 168. P.2486.
41. Martin A.L., Huelin R., Wilson D. A systematic review assessing the economic impact of sildenafil citrate (Viagra) in the treatment of erectile dysfunction // J Sex Med. 2013. Vol. 10(5). P.1389–1400.

	1 табл.
активное вещество:
	25 мг
вспомогательные вещества
ядро: МКЦ — 50 мг; лактозы моногидрат (сахар молочный) — 61,5 мг; кроскармеллоза натрия (примеллоза) — 7,5 мг; повидон (поливинилпирролидон среднемолекулярный) — 4,5 мг; магния стеарат — 1,5 мг
оболочка пленочная: Opadry II (спирт поливиниловый, частично гидролизованный — 2 мг; титана диоксид (Е171) — 1,145 мг; макрогол (полиэтиленгликоль 3350) — 1,01 мг; тальк — 0,74 мг; алюминиевый лак на основе бриллиантового голубого — 0,096 мг; железа оксид (II) желтый (Е172) — 0,0085 мг; железа оксид (II) черный (Е172) — 0,0005 мг)

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	1 табл.
активное вещество:
силденафила цитрат в пересчете на силденафил	50 мг
вспомогательные вещества
ядро: МКЦ — 54 мг; лактозы моногидрат (сахар молочный) — 74 мг; кроскармеллоза натрия (примеллоза) — 10 мг; повидон (поливинилпирролидон среднемолекулярный) — 10 мг; магния стеарат — 2 мг
оболочка пленочная: Opadry II (спирт поливиниловый, частично гидролизованный — 2,4 мг; титана диоксид (Е171) — 1,374 мг; макрогол (полиэтиленгликоль 3350) — 1,212 мг; тальк — 0,888 мг; алюминиевый лак на основе бриллиантового голубого — 0,1152 мг; железа оксид (II) желтый (Е172) — 0,0102 мг; железа оксид (II) черный (Е172) — 0,0006 мг)

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	1 табл.
активное вещество:
силденафила цитрат в пересчете на силденафил	100 мг
вспомогательные вещества
ядро: МКЦ — 83,5 мг; лактозы моногидрат (сахар молочный) — 83,5 мг; кроскармеллоза натрия (примеллоза) — 15 мг; повидон (поливинилпирролидон среднемолекулярный) — 15 мг; магния стеарат — 3 мг
оболочка пленочная: Opadry II (спирт поливиниловый, частично гидролизованный — 3,6 мг; титана диоксид (Е171) — 2,061 мг; макрогол (полиэтиленгликоль 3350) — 1,818 мг; тальк — 1,332 мг; алюминиевый лак на основе бриллиантового голубого — 0,1728 мг; железа оксид (II) желтый (Е172) — 0,0153 мг; железа оксид (II) черный (Е172) — 0,0009 мг)

Описание лекарственной формы

Таблетки: покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, круглые, двояковыпуклые. На изломе — белого или почти белого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — стимулирующее эректильную функцию .

Фармакодинамика

Силденафил — мощный селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5 .

Механизм действия

Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ , последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.

Силденафил не оказывает прямое расслабляющее действие на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ-5 , которая ответственна за распад цГМФ .

Силденафил селективен в отношении ФДЭ-5 in vitro , его активность в отношении ФДЭ-5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов ФДЭ : ФДЭ-6 — в 10 раз; ФДЭ-1 — более чем в 80 раз; ФДЭ-2 , ФДЭ-4 , ФДЭ-7-ФДЭ-11 — более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-3 , что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ-3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.

Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.

Клинические данные

Кардиологические исследования. Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение сАД в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст. , а дАД — 5,3 мм рт. ст. Более выраженный, но также преходящий эффект на АД отмечался у пациентов, принимавших нитраты (см. «Противопоказания», «Взаимодействие»).

В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ИБС (более чем у 70% пациентов был стеноз по крайней мере одной коронарной артерии) сАД и дАД в состоянии покоя уменьшалось на 7 и 6% соответственно, а легочное сАД снижалось на 9%. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13%) аденозининдуцированного коронарного потока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов), выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19,9 с; 0,9-38,9 с) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мг, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (n=568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71% мужчин по сравнению с 18% в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов.

Исследования зрительных нарушений. У некоторых пациентов через 1 ч после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсуорта-Манселла 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 ч после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ-6 , которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияние на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, ВГД или диаметр зрачка.

В плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (n=9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не были выявлены никакие клинически значимые изменения зрения, оцениваемые по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслера, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хамфри и фотостресс).

Эффективность

Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью до 6 мес у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87 лет, с эректильной дисфункцией различной этиологии (органическая, психогенная или смешанная). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальной функции) и опроса партнера.

Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло 62% (доза силденафила — 25 мг), 74% (доза силденафила — 50 мг) и 82% (доза силденафила — 100 мг) против 25% в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения.

Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом были 59% больных сахарным диабетом, 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, и 83% пациентов с повреждениями спинного мозга (против 16, 15 и 12% в группе плацебо соответственно).

Фармакокинетика

Всасывание. После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет около 40% (от 25 до 63%). In vitro силденафил в концентрации около 1,7 нг/мл (3,5 нмоль) подавляет активность ФДЭ-5 человека на 50%. После однократного приема силденафила в дозе 100 мг средняя C max свободного силденафила в плазме крови мужчин составляет около 18 нг/мл (38 нмоль) и достигается при приеме силденафила внутрь натощак в среднем в течение 60 мин (от 30 до 120 мин). При приеме в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается: С max уменьшается в среднем на 29%, а T max увеличивается на 60 мин, однако степень абсорбции достоверно не изменяется (AUC снижается на 11%).

Распределение. V ss силденафила составляет в среднем 105 л. Связь силденафила и его основного циркулирующего N-деметильного метаболита с белками плазмы крови составляет около 96% и не зависит от общей концентрации препарата. Менее 0,0002% дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата.

Метаболизм. Силденафил метаболизируется главным образом в печени под действием изофермента СYР3А4 (основной путь) и изофермента СYР2С9 (минорный путь). Основной циркулирующий активный метаболит, образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ сопоставима с таковой силденафила, а его активность в отношении ФДЭ-5 in vitro составляет около 50% активности силденафила.

Концентрация метаболита в плазме крови здоровых добровольцев — около 40% от концентрации силденафила. N-деметильный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму; T 1/2 — около 4 ч.

Выведение. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, а конечный T 1/2 — 3-5 ч. После приема внутрь, так же как после в/в введения, силденафил выводится в виде метаболитов, в основном кишечником (около 80% пероральной дозы) и в меньшей степени — почками (около 13% пероральной дозы).

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты. У здоровых пожилых пациентов (старше 65 лет) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила в плазме крови примерно на 40% выше, чем у молодых (18-45 лет). Возраст не оказывает клинически значимое влияние на частоту развития побочных эффектов.

Нарушения функции почек. При легкой (Cl креатинина — 50-80 мл/мин) и умеренной (Cl креатинина — 30-49 мл/мин) степени почечной недостаточности фармакокинетика силденафила после однократного приема внутрь в дозе 50 мг не изменяется. При тяжелой почечной недостаточности (Cl креатинина ≤30 мл/мин) клиренс силденафила снижается, что приводит к примерно двукратному увеличению значения AUC (100%) и C max (88%) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции почек у пациентов той же возрастной группы.

Нарушения функции печени. У пациентов с циррозом печени (стадии А и В по классификации Чайлд-Пью) клиренс силденафила снижается, что приводит к повышению значения AUC (84%) и C max (47%) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции печени у пациентов той же возрастной группы. Фармакокинетика силденафила у больных с тяжелыми нарушениями функции печени (стадия С по классификации Чайлд-Пью) не изучалась.

Показания препарата Силденафил-СЗ

Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.

Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.

Противопоказания

повышенная чувствительность к силденафилу или любому другому компоненту препарата;

применение у пациентов, получающих постоянно или с перерывами донаторы оксида азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов (см. «Взаимодействие»);

дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

по зарегистрированному показанию, препарат Силденафил-СЗ не предназначен для применения у женщин;

по зарегистрированному показанию, препарат Силденафил-СЗ не предназначен для применения у детей до 18 лет.

Безопасность и эффективность препарата Силденафил-СЗ при совместном применении с другими средствами для лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. «Особые указания»); не рекомендуется одновременное применение силденафила с ритонавиром (см. «Способ применения и дозы», «Взаимодействие»).

С осторожностью: анатомическая деформация полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) (см. «Особые указания»); заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия — см. «Особые указания»); заболевания, сопровождающиеся кровотечением; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; наследственный пигментный ретинит (см. «Особые указания»); сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в последние 6 мес инфаркт миокарда, инсульт или жизнеугрожающие аритмии, артериальная гипертензия (АД >170/100 мм рт. ст. ) или гипотония (АД <90/50 мм рт. ст. ) (см. «Особые указания»); пациенты с эпизодами развития неартериитной передней ишемической невропатии зрительного нерва (НПИНЗН) (в анамнезе).

Применение при беременности и кормлении грудью

По зарегистрированному показанию, препарат не предназначен для применения у женщин.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и приливы.

Обычно побочные эффекты препарата Силденафил-СЗ слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.

В исследованиях с применением фиксированной дозы показано, что частота некоторых нежелательных явлений повышается с увеличением дозы.

Частота нежелательных реакций представлена по следующей классификации: очень часто — ≥1/10%; часто — от ≥1 до <10%; нечасто — от ≥0,1 до <1%; редко — от ≥0,01 до <0,1%; очень редко — <0,01%; частота неизвестна — невозможно определить на основе имеющихся данных.

Со стороны иммунной системы: нечасто — реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), аллергические реакции.

Со стороны органа зрения: часто — затуманенное зрение, нарушение зрения, цианопсия; нечасто — боль в глазах, фотофобия, фотопсия, хроматопсия, покраснение глаз/инъекция склер, изменение яркости световосприятия, мидриаз, конъюнктивит, кровоизлияние в ткани глаза, катаракта, нарушение работы слезного аппарата; редко — отек век и прилегающих тканей, ощущение сухости в глазах, наличие радужных кругов в поле зрения вокруг источника света, повышенная утомляемость глаз, видение предметов в желтом цвете (ксантопсия), видение предметов в красном цвете (эритропсия), гиперемия конъюнктивы, раздражение слизистой оболочки глаз, неприятные ощущения в глазах; частота неизвестна — НПИНЗН, окклюзия вен сетчатки, дефект полей зрения, диплопия*, временная потеря зрения или снижение остроты зрения, повышение ВГД , отек сетчатки, заболевания сосудов сетчатки, отслойка стекловидного тела/витреальная тракция.

Со стороны органа слуха: нечасто — внезапное снижение или потеря слуха, шум в ушах, звон в ушах, боль в ушах.

Со стороны ССС : часто — приливы; нечасто — тахикардия, ощущение сердцебиения, снижение или повышение АД , увеличение ЧСС , нестабильная стенокардия, AV-блокада, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, остановка сердца, сердечная недостаточность, отклонения в показаниях ЭКГ , кардиомиопатия; редко — фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть*, желудочковая аритмия*.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия, лейкопения.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — ощущение жажды, отеки, подагра, некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны дыхательной системы: часто — заложенность носа; нечасто — носовое кровотечение, ринит, астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление кашля; редко — чувство стеснения в горле, сухость слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки полости носа.

Со стороны ЖКТ : часто — тошнота, диспепсия; нечасто — ГЭРБ , рвота, боль в области живота, сухость слизистой оболочки полости рта, глоссит, гингивит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, отклонение печеночных функциональных тестов от нормы, ректальное кровотечение; редко — гипестезия слизистой оболочки полости рта.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто — боль в спине; нечасто — миалгия, боль в конечностях, артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.

Со стороны мочеполовой системы: нечасто — цистит, никтурия, увеличение молочных желез, недержание мочи, гематурия, нарушение эякуляции, отек гениталий, аноргазмия, гематоспермия, повреждение тканей полового члена; редко — длительная эрекция и/или приапизм, кровотечение из полового члена.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение; нечасто — сонливость, мигрень, атаксия, гипертонус, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, симптомы депрессии, бессонница, необычные сновидения, повышение рефлексов, гипестезия; редко — судороги*, повторные судороги*, обморок, нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожная сыпь, крапивница, простой герпес, кожный зуд, повышенное потоотделение, изъязвление кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит; частота неизвестна — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Прочие: нечасто — ощущение жара, отек лица, реакция фоточувствительности, шок, астения, повышенная утомляемость, боль различной локализации, озноб, случайные падения, боль в области грудной клетки, случайные травмы; редко — раздражительность.

В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов (но не все из них) имели факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.

Зрительные нарушения

В редких случаях во время пострегистрационного применения всех ингибиторов ФДЭ-5 , в т.ч. силденафила, сообщали о НПИНЗН — редком заболевании и причине снижения или потери зрения. У большинства из этих пациентов были факторы риска, в частности снижение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск), возраст старше 50 лет, сахарный диабет, гипертензия, ИБС , гиперлипидемия и курение.

В обсервационном исследовании оценивали, связано ли недавнее применение препаратов класса ингибиторов ФДЭ-5 с острым началом НПИНЗН. Результаты указывают на приблизительно двукратное повышение риска НПИНЗН в пределах пяти T 1/2 после применения ингибитора ФДЭ-5 . Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5-11,8 случая на 100000 мужчин в возрасте ≥50 лет в общей популяции.

Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НПИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный шанс неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ-5 . Ингибиторы ФДЭ-5 , в т.ч. силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза превышает риск. При использовании препарата Силденафил-СЗ в дозах, превышавших рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.

* Побочные эффекты, выявленные во время постмаркетинговых исследований.

Взаимодействие

Влияние других ЛС на фармакокинетику силденафила

Метаболизм силденафила происходит в основном под действием изоферментов СYР3А4 (основной путь) и СYР2С9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы — соответственно увеличить клиренс силденафила.

Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента СYР3А4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента СYР3А4 , при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%.

Однократный прием 100 мг силденафила совместно с эритромицином (по 500 мг/сут 2 раза в день в течение 5 дней), специфическим ингибитором изофермента цитохрома СYР3А4 , на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови приводит к увеличению AUC силденафила на 182%.

При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/сут 3 раза в день), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента цитохрома СYР3А4 , на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови C max силденафила повышалась на 140%, а AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывает влияние на фармакокинетику саквинавира.

Более сильные ингибиторы изофермента СYР3А4 , такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более выраженные изменения фармакокинетики силденафила.

Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (500 мг 2 раза в сутки), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению C max силденафила на 300% (в 4 раза), а AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила — 5 нг/мл), что согласуется с информацией о выраженном эффекте ритонавира на фармакокинетику различных субстратов цитохрома Р450.

Силденафил не оказывает влияние на фармакокинетику ритонавира. Сочетанное применение силденафила с ритонавиром не рекомендуется.

Однократный прием антацида (магния гидроксид/алюминия гидроксид) не влияет на биодоступность силденафила.

Ингибиторы изофермента СYР2С9 (толбутамид, варфарин), изофермента CYP2D6 (СИОЗС, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не оказывают влияние на фармакокинетику силденафила.

Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияние на AUC , C max , T max , константу скорости выведения и T 1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.

Влияние силденафила на другие ЛС

Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 — 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (ИК 50 >150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его C max составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.

Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их назначении по острым показаниям. В связи с этим применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.

При одновременном приеме α-адреноблокатора доксазозина (4 и 8 мг) и силденафила (25, 50 и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение сАД/дАД в положении лежа на спине составляло 7/7, 9/5 и 8/4 мм рт. ст. соответственно, а в положении стоя — 6/6 мм, 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих α-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.

Признаки значительного взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются изоферментом СYР2С9, не выявлены.

Силденафил (100 мг) не оказывает влияние на фармакокинетику ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, являющихся субстратами изофермента СYР3А4 , при их постоянном уровне в крови.

Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительное увеличение времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг).

Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при C max алкоголя в крови в среднем 0,08% (80 мг/дл).

У больных с артериальной гипертонией признаки взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлены. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт. ст. (сАД ) и 7 мм рт. ст. (дАД ) .

Применение силденафила в сочетании с антигипертензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.

Способ применения и дозы

Внутрь. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 ч до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг.

Нарушения функции почек. При легкой и среднетяжелой степени почечной недостаточности (Cl креатинина 30-80 мл/мин) коррекция дозы не требуется, при тяжелой почечной недостаточности (Cl креатинина <30 мл/мин) дозу силденафила следует снизить до 25 мг.

Нарушения функции печени. Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (в частности, при циррозе), дозу препарата Силденафил-СЗ следует снизить до 25 мг.

Совместное применение с другими ЛС . При совместном применении с ритонавиром максимальная разовая доза препарата Силденафил-СЗ не должна превышать 25 мг, а кратность применения — 1 раз в 48 ч (см. «Взаимодействие»).

При совместном применении с ингибиторами изофермента СYР3А4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата Силденафил-СЗ должна составлять 25 мг (см. «Взаимодействие»).

Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил-СЗ следует начинать только после достижения стабилизации гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила (см. «Особые указания» и «Взаимодействие»).

Пожилые пациенты. Коррекция дозы препарата Силденафил-СЗ не требуется.

Передозировка

При однократном приеме препарата Силденафил-СЗ в дозе до 800 мг нежелательные явления были сопоставимы с таковыми при приеме препарата в более низких дозах, но встречались чаще.

Лечение: симптоматическое. Гемодиализ не ускоряет клиренс силденафила, т.к. последний активно связывается с белками плазмы и не выводится почками.

Особые указания

Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны использоваться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони) или факторами риска развития приапизма (СКА, множественная миелома, лейкемия) (см. «Противопоказания», С осторожностью ).

Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.

Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния ССС .

Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 мес инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД >170/100 мм рт. ст. ) или гипотонией (АД <90/50 мм рт. ст. ) (см. «Противопоказания», С осторожностью ). В клинических исследованиях показано отсутствие различий в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших препарат Силденафил-СЗ, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Сердечно-сосудистые осложнения

В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия или гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов имели факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.

Гипотензия

Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД , что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее до назначения препарата Силденафил-СЗ врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.

Поскольку совместное применение силденафила и α-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, препарат Силденафил-СЗ следует с осторожностью назначать больным, принимающим α-адреноблокаторы (см. «Взаимодействие»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил-СЗ следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Силденафил-СЗ (см. «Способ применения и дозы»). Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.

Зрительные нарушения

Были отмечены редкие случаи развития НПИНЗН как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ-5 , включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС , гиперлипидемия и курение. Причинно-следственная связь между приемом ингибиторов ФДЭ-5 и развитием НПИНЗН не выявлена. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития НПИНЗН, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций ФДЭ сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения препарата Силденафил-СЗ у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью (см. «Противопоказания», С осторожностью ).

Нарушения слуха

В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщается о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением всех ингибиторов ФДЭ-5 , включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственная связь между применением ингибиторов ФДЭ-5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлена. В случае внезапного ухудшения или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.

Кровотечения

Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro . Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют, поэтому препарат Силденафил-СЗ у этих пациентов следует применять с осторожностью (см. «Противопоказания», С осторожностью ). Частота носовых кровотечений у пациентов с легочной гипертензией, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил — 12,9%, плацебо — 0%), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил — 3%, плацебо — 2,4%). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8,8%), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1,7%).

Применение совместно с другими средствами для лечения нарушений эрекции. Безопасность и эффективность препарата Силденафил-СЗ совместно с другими средствами для лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. «Противопоказания»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. На фоне приема препарата Силденафил-СЗ какое-либо отрицательное влияние на способность управлять автомобилем или другими техническими средствами не наблюдалось. Однако поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД , развитие хроматопсии, затуманенного зрения и т.п. побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.

Форма выпуска