Klinický protokol pro onemocnění štítné žlázy během těhotenství. Onemocnění štítné žlázy a těhotenství

Literární přehled je věnován diagnostice a léčbě onemocnění štítné žlázy v těhotenství. Při vyšetřování a léčbě těhotných žen je nutné brát v úvahu fyziologické změny, které jsou těhotenství vlastní. Podrobně je diskutován problém stanovení normy tyreotropního hormonu (TSH) u těhotných žen. V současné době se zvyšuje prevalence subklinické hypotyreózy. Otázka vhodnosti léčby subklinické hypotyreózy diagnostikované podle nových standardů TSH není vyřešena. Je prokázán pozitivní účinek levothyroxinu sodného u těhotných žen se subklinickou hypotyreózou a pozitivními protilátkami proti tyreoidální peroxidáze. Vliv subklinické hypotyreózy na neuropsychiatrický vývoj plodu není potvrzen. V současné době je věnována velká pozornost bezpečnosti antityreoidálních léků během těhotenství. Byl zjištěn teratogenní účinek propylthiouracilu na plod, proto se doporučuje omezit užívání tohoto léku na první trimestr. Dotýká se problematiky vyšetřování a léčby těhotných žen s uzly štítné žlázy.

klíčová slova:štítná žláza, těhotenství, hypotyreóza, tyreotoxikóza, uzly štítné žlázy.

Pro citaci: Shestakova T.P. Vlastnosti vyšetření a léčby onemocnění štítné žlázy během těhotenství. Současný stav problému (literární přehled) // RMJ. 2017. č. 1. s. 37-40

Diagnostika a léčba poruch štítné žlázy v těhotenství: současná koncepce (přehled)
Shestakova T.P.

M.F. Vladimirskiy Moskevský regionální výzkumný a klinický institut, Moskva

Práce shrnuje problematiku diagnostiky a léčby poruch štítné žlázy v těhotenství. Při vyšetřování a léčbě těhotných žen je třeba vzít v úvahu fyziologické změny, které jsou typické pro těhotenství. Diskutuje se o odhadu normálních rozmezí TSH v těhotenství. V současné době stoupá výskyt subklinické hypotyreózy. Indikace k léčbě subklinické hypotyreózy novými normálními rozmezími TSH nejsou dosud stanoveny. Levothyroxin sodný poskytuje příznivé účinky u těhotných žen se subklinickou hypotyreózou a anti-TPO protilátkami. Vliv subklinické hypotyreózy na psychoneurologický vývoj plodu není patrný. V současné době je bezpečnost antityreoidálních látek v těhotenství zvláště důležitá. Byl prokázán dosud nepoznaný účinek propylthiouracilu na plod. Kromě toho je problémem riziko selhání jater v důsledku propylthiouracilu. Proto by měl být tento přípravek používán pouze v prvním trimestru těhotenství. Nakonec se práce zabývá vyšetřovacími algoritmy a léčebnými přístupy nodulárních poruch štítné žlázy u těhotných žen.

klíčová slova:štítná žláza, těhotenství, hypotyreóza, tyreotoxikóza, uzliny štítné žlázy.

Pro citaci: Shestakova T.P. Diagnostika a léčba poruch štítné žlázy v těhotenství: současná koncepce (přehled) // RMJ. 2017. č. 1. S. 37–40.

Přehled literatury je věnován diagnostice a léčbě onemocnění štítné žlázy v těhotenství.

V současné době byly nashromážděny nové údaje, které mění taktiku léčby těhotných žen s hypotyreózou, tyreotoxikózou a uzly štítné žlázy.
Vlastnosti diagnostiky a léčby onemocnění štítné žlázy u těhotných žen jsou spojeny s fyziologickými změnami, které jsou těhotenství vlastní. Tyto změny se týkají metabolismu jódu, vazebné kapacity krevního séra k hormonům štítné žlázy, vzhledu a fungování placenty a činnosti imunitního systému.

Fyziologické změny funkce štítné žlázy během těhotenství

Při vyšetřování a léčbě těhotných žen s onemocněním štítné žlázy je nutné brát v úvahu fyziologické změny, které jsou těhotenství vlastní. Během těhotenství se zvyšuje ztráta jódu z krevního řečiště v důsledku zvýšené filtrace v ledvinách a příjmu jódu placentou. Potřeba jódu se navíc zvyšuje zvýšením syntézy hormonů štítné žlázy. Koncentrace globulinu vázajícího štítnou žlázu (TSG) se zvyšuje od 5–7 týdnů do 20. týdne těhotenství a zůstává zvýšená až do konce těhotenství. V důsledku toho TSH váže více hormonů štítné žlázy, což se projevuje zvýšením celkové frakce T3 a T4. Volné frakce hormonů štítné žlázy jsou méně náchylné ke změnám, ale jejich hladina nezůstává po celou dobu těhotenství konstantní. V prvním trimestru dochází vlivem stimulačního účinku choriového gonadotropinu na štítnou žlázu ke zvýšení volných frakcí T3 a T4 a ve třetím trimestru k poklesu hladiny T3 a T4. Není to ani tak kvůli skutečnému poklesu hladiny hormonů, ale kvůli kolísání jejích hodnot při stanovení nejčastěji používanou chemiluminiscenční metodou. Přesnost stanovení koncentrace hormonů touto metodou je snížena v případě nerovnováhy mezi volnou a vázanou frakcí. V těhotenství se mění nejen množství globulinu vázajícího štítnou žlázu, ale i albuminu, čímž se mění poměr volných a vázaných frakcí hormonů štítné žlázy. Z tohoto důvodu někteří vědci doporučují používat celkovou hormonální frakci, která přesněji koreluje s hladinami hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). Je třeba mít na paměti, že normální hodnoty celkového T3 a T4 se u těhotných žen liší. Od poloviny těhotenství je hladina celkového T4 o 50 % vyšší než hladina před těhotenstvím. Obtížnější je stanovení normální hladiny v těhotenství mezi 7. a 16. týdnem těhotenství, kdy se hladina celkového T4 dynamicky mění. Předpokládá se, že počínaje 7. týdnem se každý následující týden hladina volného T4 zvyšuje o 5 %; na základě toho lze vypočítat horní hranici normy pro celkovou frakci T4 podle vzorce: (týden těhotenství od 8. do 16. - 7.) × 5.
Pokud se však použijí hodnoty volných frakcí, je třeba vzít v úvahu, že u těhotných žen se normy pro hormony štítné žlázy výrazně liší s různými metodami stanovení hormonů. Proto se doporučuje, aby si každá laboratoř, která provádí hormonální rozbory pro těhotné ženy, stanovila svůj referenční interval nejen pro každý trimestr těhotenství, ale i pro každou použitou testovací metodu.
Choriový gonadotropin (hCG), produkovaný placentou, má stimulační účinek na štítnou žlázu díky své schopnosti interagovat s receptorem TSH. V důsledku toho se v prvním trimestru na vrcholu sekrece hCG zvyšuje produkce hormonů štítné žlázy a zvyšuje se nejen celková, ale i volná frakce T3 a T4. Zároveň se snižuje hladina TSH podle mechanismu negativní zpětné vazby. U většiny těhotných žen dochází ke změnám v rámci referenčních hodnot, ale u 1–3 % těhotných žen jsou TSH a volný T4 mimo normální rozmezí a pak se rozvíjí přechodná gestační tyreotoxikóza vyžadující diferenciální diagnostika s difúzní toxickou strumou a dalšími onemocněními doprovázenými tyreotoxikózou. Změny hormonálních hladin vyplývající ze stimulace hCG obvykle vymizí do 18.–20. týdne těhotenství, ale ve vzácných případech zůstává TSH suprimován v II. a dokonce III. trimestru.

Jód a těhotenství

Jód je stopový prvek nezbytný pro syntézu hormonů štítné žlázy. Potřeba jódu se během těhotenství zvyšuje asi o 50 %. Podle WHO by se jodurie u těhotných žen měla pohybovat v rozmezí 150–249 µg/l. Doporučení pro doplňkový příjem jódu těhotnými ženami zůstávají nezměněna: 250 mikrogramů jódu denně po celou dobu těhotenství. V oblasti mírného nedostatku jódu je toho dosaženo přidáním 200 mikrogramů jódu do stravy ve formě jodidu draselného. Dokonce i v oblastech, jako jsou Spojené státy americké, kde je nedostatek jódu plně doplněn, se během těhotenství doporučuje dodatečný příjem 150 mikrogramů jódu denně. Pozitivními účinky doplnění jódového deficitu je snížení perinatální úmrtnosti, zvětšení obvodu hlavičky novorozenců a také zvýšení IQ a zejména snížení problémů se čtením a čtením s porozuměním.

Hypotyreóza a těhotenství

V posledních letech se prevalence hypotyreózy u těhotných žen díky subklinickým formám zvýšila na 15 %, zatímco prevalence zjevné hypotyreózy se nemění a je 2,0–2,5 %. Velká americká studie zjistila prevalenci 2,5% hypotyreózy. V Itálii byl výskyt hypotyreózy, s přihlédnutím k subklinické, 12,5 %.
Nárůst počtu těhotných žen se subklinickou hypotyreózou je do značné míry spojen se změnou normy TSH během těhotenství.
V roce 2011 American Thyroid Association (ATA) doporučila použití TSH specifického pro každý trimestr u těhotných žen, stanoveného pro každou etnickou skupinu, nebo použití navržených: pro I. trimestr - 0,1–2,5 mU / l, pro druhý trimestr - 0,2-3,0 mU / l, pro trimestr III - 0,3-3,0 mU / l. Navrhované referenční sazby vycházely z výsledků šesti studií zahrnujících celkem 5500 těhotných žen. Použití doporučených hodnot TSH vedlo k přirozenému nárůstu výskytu subklinické hypotyreózy. Například v Číně při přechodu na nové standardy dosáhla prevalence subklinické hypotyreózy 28 %. V tomto ohledu mnoho zemí provedlo své vlastní studie ke stanovení normálních hladin TSH u těhotných žen.
V současné době celkový počet těhotných žen, které se zúčastnily studie stavu štítné žlázy, přesahuje 60 000. Nově provedené studie ukázaly, že normy TSH se liší v závislosti na zásobení regionu jódem, indexu tělesné hmotnosti a etnické příslušnosti.
Takže v Číně byl normální obsah TSH pro první trimestr stanoven v rozmezí 0,14-4,87 mU / l, při přechodu na tyto ukazatele byla frekvence subklinické hypotyreózy 4%. Obdobná data byla získána v Koreji, kde se horní hranice referenčních hodnot TSH pohybovala od 4,1 mU/l v prvním trimestru do 4,57 mU/l ve třetím trimestru. Podobné výsledky přinesl průzkum těhotných žen v Evropě. V České republice je tedy normou pro I. trimestr těhotenství uznávána hladina TSH 0,06–3,67 mU/l. Při použití těchto ukazatelů byla prevalence hypotyreózy u těhotných 4,48 %. Souhrnná data několika studií ukazují, že v prvním trimestru těhotenství je horní hranice normálního TSH v rozmezí od 2,15 do 4,68 mU/l.
Na základě nedávných studií ATA doporučuje, aby při absenci vlastního referenčního intervalu bylo jako horní hranice normy TSH používáno běžně používané kritérium 4 mU / l, nebo s přihlédnutím k fyziologickým charakteristikám těhotné ženy, snížit tuto horní hranici o 0,5 mU/l.
Manifestní hypotyreóza nejen snižuje plodnost ženy, ale nepříznivě ovlivňuje i průběh těhotenství a zdraví plodu. Nekompenzovaná hypotyreóza zvyšuje riziko úmrtí plodu (OR 1,26; 95% CI 1,1–1,44; p = 0,0008), předčasného porodu (OR 1,96; 95% CI 1,4–2,73; p = 0,0008), preeklampsie (OR 1.6 diabetes mellitus ; 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), má negativní dopad na neuropsychiatrický vývoj plodu. Četné studie zároveň prokázaly, že kompenzace hypotyreózy snižuje riziko těhotenských komplikací pro běžnou populaci.
Při hypotyreóze diagnostikované před těhotenstvím je nutná úprava dávky levothyroxinu sodného během těhotenství. Zvyšování dávky je diktováno fyziologickými změnami, které jsou těhotenství vlastní, ale závisí na mnoha faktorech, zejména na hladině TSH v době těhotenství a na příčině hypotyreózy. Průzkum lékařů z Evropské endokrinologické společnosti odhalil, že asi polovina lékařů (48 %) úprava dávky levothyroxinu sodného se provádí po sledování TSH během těhotenství. Tento přístup je přijatelný u vyhovujících žen, kdy lze dávku upravit na základě výsledků hormonálního krevního testu. U žen, které navštěvují lékaře nepravidelně a jen zřídka kontrolují hormonální stav, se však doporučuje preventivní zvýšení dávky levothyroxinu sodného o 50 % ihned po nástupu těhotenství.
V současné době není vyřešena otázka vlivu subklinické hypotyreózy na průběh těhotenství a zdraví plodu, tedy izolované zvýšení TSH, případně izolovaná hypotyroxinémie v těhotenství.
Pro rozhodnutí, zda je nutná aktivní léčba těhotných žen se subklinickou hypotyreózou, zejména při mírném zvýšení TSH v rozmezí 2,5–5,0 mU/l, je nutné zjistit vliv tohoto stavu na gestaci, graviditu, popř. zdraví plodu. Předchozí studie ukázaly, že subklinická hypotyreóza zvyšuje míru potratů ve stejné míře jako zjevná hypotyreóza. Ale takových studií bylo málo a často zahrnovaly těhotné ženy se subklinickou a zjevnou hypotyreózou. Studie provedená v Austrálii neodhalila žádnou závislost těhotenských komplikací na zvýšení TSH do 10 mU/l a izolovaném poklesu volného T4. V další velké studii s více než 5 000 těhotnými ženami, z nichž 3/4 měly subklinickou hypotyreózu, se ukázalo, že spontánní potrat se vyskytoval častěji než u eutyreoidních žen ve skupinách s hladinami TSH od 5 do 10 mU/l s antithyroidními protilátkami nebo bez nich. zatímco při nižších hodnotách TSH (2,5–5,22 mU/l) byl zaznamenán nárůst frekvence potratů pouze v přítomnosti protilátek proti TPO. U subklinické hypotyreózy docházelo k potratům dříve v těhotenství ve srovnání s těmi s eutyreózou. Tato studie potvrdila výsledky dřívějších studií ukazujících, že snížená funkce štítné žlázy u autoimunitní tyreoiditidy má vliv na výkonnost v těhotenství. Při absenci zvýšeného titru antityreoidálních protilátek nebyl dostatečně prokázán vliv zvýšeného TSH na těhotenství.
Dalším důležitým aspektem je vliv subklinické hypotyreózy na průběh těhotenství a zdraví plodu. Vyšetření více než 8 000 těhotných odhalilo zvýšený výskyt gestační hypertenze (OR 2,2) a intrauterinní růstové retardace (OR 3,3), nízkou hmotnost plodu (OR 2,9) u těhotných žen se subklinickou hypotyreózou ve srovnání s eutyreoidními těhotnými ženami. Podobné údaje byly získány v jiné studii, která potvrdila, že celkové riziko nepříznivých následků (předčasný porod nebo potrat, nízká porodní váha, preeklampsie) se u těhotných žen se subklinickou hypotyreózou zvýšilo 2krát.
Známý je vliv nekompenzované hypotyreózy na neuropsychiatrický vývoj plodu, který má dlouhodobé následky. Studie těhotných žen se subklinickou hypotyreózou, zejména s mírným zvýšením TSH, provedené za posledních 5 let nepotvrdily negativní vliv na plod. Intervenční studie také neprokázaly pozitivní efekt léčby. Možná je to dáno zařazením do studie těhotných s TSH od 2,5 mU/l, což může být varianta normy pro tuto populaci. Druhým limitujícím faktorem je načasování zahájení léčby. V těch několika studiích, které nepotvrdily příznivý efekt léčby, byla zahájena ve druhém trimestru, což je pravděpodobně třeba považovat za pozdní nástup.
Souhrnná data 21 studií o vlivu subklinické hypotyreózy na průběh a výsledek těhotenství a zdraví plodu potvrdila negativní vliv deficitu tyreoidálních hormonů na průběh a výsledek těhotenství, zejména ve skupinách, kde byla subklinická hypotyreóza kombinována s vysokým titrem protilátek proti štítné žláze. Zároveň je třeba si uvědomit, že o vlivu subklinické hypotyreózy na neuropsychiatrický stav plodu dnes není dostatek údajů.
Zajímavý je také vliv izolované hypotyroxinémie na těhotenství a zdraví plodu. V. Rohr v raných studiích prokázal, že pokles volného T4 u těhotných žen v prvním trimestru ovlivňuje neuropsychiatrický vývoj plodu. Vysoké riziko předčasného porodu, včetně před 34. týdnem těhotenství, bylo zjištěno u žen s hypotyroxinémií v časném těhotenství a pozitivními protilátkami proti TPO v časných stádiích. Randomizované studie však neprokázaly pozitivní účinek léčby izolované hypotyroxinémie na výsledky těhotenství. Vzhledem k nedostatku přesvědčivých údajů o pozitivním účinku korekce izolované hypotyroxinémie se léčba těhotných žen s takovými laboratorními abnormalitami v současnosti nedoporučuje. Kromě toho je nutné vzít v úvahu časté laboratorní chyby při stanovení hladiny volného T4 u těhotných žen.

tyreotoxikóza a těhotenství

Hlavní příčinou tyreotoxikózy u těhotných žen je difuzní toxická struma (DTG), kterou je nutné odlišit od přechodné gestační tyreotoxikózy (TGT). THT je stav způsobený nadměrnou stimulací štítné žlázy hCG. Prevalence THT je 1–3 % a převyšuje prevalenci DTG, jejíž frekvence není vyšší než 0,2 %. THT je spojena s vícečetnými těhotenstvími a nevolností a zvracením během těhotenství. Diferenciální diagnostika je založena na anamnéze, vyšetření k identifikaci symptomů charakteristických pro DTG (struma, endokrinní oftalmopatie, pretibiální myxedém), stanovení protilátek proti TSH receptorům, studiu poměru T3 / T4 a TSH a hormonů štítné žlázy v dynamice. Studium hCG nám neumožňuje definitivně odlišit THT a DTZ.
Hlavní metoda léčby DTG během těhotenství je konzervativní. V posledních letech je změna v přístupu k léčbě těhotných žen spojena s bezpečnostními otázkami při používání tyreostatik. Jedním z nebezpečných vedlejších účinků tyreostatik je rozvoj agranulocytózy nebo pancytopenie. Tato komplikace se může vyvinout kdykoli během léčby, ale je typičtější během prvních 90 dnů. Při vyšetření těhotných žen, které dostávaly tyreostatika, bylo zjištěno, že agranulocytóza a poškození jater byly mnohem méně časté než u běžné populace (cca 1 případ na 2500 těhotných). Nejčastějším nežádoucím účinkem užívání tyreostatik těhotnými ženami jsou vrozené fetální patologie, se stejnou frekvencí se podle S. Andersona vyskytly i při užívání propylthiouracilu a methimazolu. V jiné studii se však četnost vrozených anomálií na pozadí propylthiouracilu nelišila od kontrolní skupiny, zatímco methimazol způsoboval malé embryopatie (aplazie kůže na temeni hlavy, atrézie jícnu atd.). Dříve se věřilo, že propylthiouracil nemá teratogenní účinek, ale nedávno zveřejněné výsledky studie dánských vědců ukázaly, že tomu tak není. Bylo zjištěno, že u 2–3 % dětí, u kterých došlo k intrauterinnímu vývoji při užívání propylthiouracilu, se vyvinou cysty na obličeji a krku a také patologie močových cest (cysta ledvin, hydronefróza). Tato patologie není ve většině případů diagnostikována bezprostředně po porodu, ale klinicky se projevuje mnohem později, proto dříve nebyly žádné informace o teratogenním účinku propylthiouracilu. Vzhledem k tomu, že propylthiouracil způsobuje méně závažné vývojové anomálie, je v současné době doporučeno používat propylthiouracil k léčbě tyreotoxikózy v prvním trimestru těhotenství, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky, a metimazol v trimestru II a III.

Uzliny na štítné žláze a těhotenství

Vyšetření těhotných žen s uzly štítné žlázy se neliší od obecně uznávaného. Je však třeba vzít v úvahu některé vlastnosti.
Je všeobecně známo, že v těhotenství se zvětšuje objem štítné žlázy. Informace o růstu uzlů a jejich počtu jsou rozporuplné. V nedávné studii S. Sahin prokázal, že velikost uzlin se zvětšovala současně s růstem celkového objemu štítné žlázy, aniž by se měnil počet uzlin. U 6,6 % těhotných byl podle punkční biopsie zjištěn karcinom štítné žlázy (TC).
Údaje o prevalenci rakoviny štítné žlázy u těhotných žen se ve studiích liší a dosahují vysoké míry – 15–34 %. Podle některých údajů se navíc diferencovaný karcinom štítné žlázy ukázal jako agresivnější, náchylnější k progresi a relapsu, pokud byl zjištěn během těhotenství nebo bezprostředně po něm. To bylo způsobeno přítomností estrogenových receptorů v nádoru. V pozdější studii však byla potvrzena zvýšená agresivita diferencovaného karcinomu štítné žlázy zjištěná během těhotenství, důvod pro to nebyl stanoven. Nebyla nalezena mutace BRAF ani estrogenový receptor.
Chirurgická léčba rakoviny štítné žlázy v těhotenství je spojena se zvýšenou mírou komplikací a představuje hrozbu pro plod. Podle posledních údajů nevedla chirurgická léčba odložená do konce těhotenství ke snížení naděje dožití ve srovnání s těmi, která byla operována v těhotenství, a neovlivnila četnost recidiv a perzistenci onemocnění. Pokud je tedy rakovina štítné žlázy zjištěna v první polovině těhotenství, je vhodné provést chirurgickou léčbu ve druhém trimestru. Pokud je uzel nalezen v druhé polovině těhotenství, lze chirurgickou léčbu odložit až do poporodního období.

Screening na onemocnění štítné žlázy během těhotenství

Zda screening na onemocnění štítné žlázy u všech těhotných žen nebo pouze u rizikových skupin zůstává předmětem debat. Selektivní screening většinou vynechává případy hypotyreózy u těhotných žen. V průzkumu amerických lékařů 42 % respondentů uvedlo, že provádějí celkový screening těhotných žen na onemocnění štítné žlázy, 43 % - pouze v rizikových skupinách a 17 % - neprovádí vůbec. Evropští lékaři většinou vyšetřují rizikové skupiny.
V současné době tedy probíhají výzkumy k objasnění normální hladiny TSH během těhotenství a ke stanovení patologického významu mírně zvýšeného TSH. S přihlédnutím k nashromážděným údajům o bezpečnosti tyreostatik se změnila doporučení pro jejich použití během těhotenství.

Literatura

1. Andreeva E.N., Grigoryan O.R., Larina A.A., Lesnikova S.V. Endokrinní onemocnění a těhotenství v otázkách a odpovědích, ed. Dědová I.I., Burumkulová F.F. // Moskva. E-noto. 2015. 272 ​​s. .
2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. a kol. Trimestrové specifické změny v koncentracích hormonů štítné žlázy, thyrotropinu a thyreoglobulinu u matky během gestace: trendy a asociace v průběhu trimestru s dostatkem jódu // Štítná žláza. 2004 sv. 14. R. 1084-1090
3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. a kol. Longitudinální studie sérového TSH a celkových a volných jodothyroninů během normálního těhotenství // Acta Endocrinologica. 1982 sv. 101. R. 531.
4 Alexander E., Pearce E., Brent G. a kol. Pokyny Americké asociace štítné žlázy pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy během těhotenství a po porodu // Štítná žláza. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
5. Dreval A.V., Shestakova T.P., Nechaeva O.A. Onemocnění štítné žlázy a těhotenství // M.: Medicína. 2007. 80 s. .
6. Zimmermann M.B. Účinky nedostatku jódu v těhotenství a kojeneckém věku // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Sv. 26 (Suppl 1). R. 108–117.
7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. Národní status testování hypotyreózy během těhotenství a po porodu // Jl klinické endokrinologie a metabolismu. 2012. Sv. 97. R. 777–784.
8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. et al. Vysoká prevalence dysfunkce štítné žlázy u těhotných žen // Jo of Endocrinological Investigation. 2013. Sv. 36. R. 407-411.
9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. a kol. Pokyny Americké asociace štítné žlázy pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy během těhotenství a po porodu // Štítná žláza. 2011 sv. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.
10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. a kol. Hodnocení funkce štítné žlázy během prvního trimestru těhotenství: jaká je racionální horní hranice sérového TSH během prvního trimestru u čínských těhotných žen? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Sv. 99. R. 73–79.
11. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Hormon stimulující štítnou žlázu a volný tyroxin v těhotenství: vyjádřené koncentrace jako násobky mediánu (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Sv. 430. R. 33–37.
12. La'ulu S.L., Roberts W.L. Etnické rozdíly v referenčních intervalech štítné žlázy v prvním trimestru // Clin Chem. 2011 sv. 57. R. 913–915.
13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. a kol. Funkce štítné žlázy v těhotenství: co je normální? // Clin Chem. 2015. Sv. 61(5). R. 704–713.
14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. a kol. Stanovení referenčních intervalů specifických pro trimestr pro hormony štítné žlázy u korejských těhotných žen // Ann Lab Med. 2015. Sv. 35(2). R. 198–204.
15. Springer D., Zima T., Limanová Z. Referenční intervaly v hodnocení funkce štítné žlázy matky během prvního trimestru těhotenství // Eur J Endocrinol. 2009 sv. 160. R. 791-797.
16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. a kol. Funkce štítné žlázy v těhotenství: co je normální? // Clin Chem. 2015. Sv. 61(5). R. 704–713.
17. Taylor P, Lazarus J. Souhrn nepříznivých výsledků u matek a potomků spojených s SCH v těhotenství //Thyroid international. 2014. Sv. 2. R. 4–8.
18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. Hladiny TSH a riziko potratu u žen při dlouhodobém užívání levothyroxinu: Komunitní studie // JCEM. 2014. Sv. 99. R. 3895-3902.
19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Léčba a screening hypotyreózy v těhotenství: výsledky evropského průzkumu // Eur J Endocrinol. 2012. Sv. 166(1). R. 49–54.
20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. a kol. Zvýšená míra těhotenských ztrát u žen s negativními protilátkami štítné žlázy s hladinami TSH mezi 2,5 a 5,0 v prvním trimestru těhotenství // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Vol. 95. R. 44–48.
21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. a kol. Vyšší hladiny TSH u matky v těhotenství jsou spojeny se zvýšeným rizikem potratu, fetálního nebo neonatálního úmrtí //Eur J Endocrinol. 2009 sv. 160. R. 985–991.
22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. a kol. Předpovídá hormon stimulující štítnou žlázu měřený současně s biochemickými screeningovými testy v prvním trimestru nepříznivé výsledky těhotenství po 20. týdnu těhotenství? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Sv. 99(12). S. 2668–2672.
23. Liu H., Shan Z., Li C. a kol. Subklinická hypotyreóza matky, autoimunita štítné žlázy a riziko potratu: prospektivní kohortová studie // Štítná žláza. 2014. Sv. 24(11). R. 1642–1649.
24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. et al. Účinky subklinické hypotyreózy na mateřské a perinatální výsledky během těhotenství: jednocentrová kohortová studie čínské populace // PLoS. 2014. Sv. 9(10). R. 1093–1094.
25. Schneuer F. J., Nassar N., Tasevski V. et al. Asociace a prediktivní přesnost vysokých hladin TSH v séru v prvním trimestru a nepříznivé výsledky těhotenství //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Sv. 97. R. 3115-3122.
26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Mateřská hypotyroxinémie a účinky na kognitivní fungování v dětství: jak a proč? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Sv. 79. R. 152-162.
27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. a kol. Hypotyroxinémie matky během časného těhotenství a následného vývoje dítěte: 3letá následná studie //Clin Endocrinol (Oxf). 2003 sv. 59. R. 282-288.
28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. a kol. Hypotyroxinémie a pozitivita TPO protilátek jsou rizikové faktory předčasného porodu: studie generace R // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Sv. 98(11). R. 4382–4390.
29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. a kol. Prenatální screening štítné žlázy a dětské kognitivní funkce // N Engl J Med. 2012. Sv. 366(6). R. 493–501.
30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. a kol. Funkce štítné žlázy matky v 11.–13. týdnu těhotenství u dvojčat //Štítná žláza. 2013. Sv. 23(9). R. 1165–1171.
31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Přechodná hypertyreóza hyperemesis gravidarum // BJOG. 2002 sv. 109. R. 683–688.
32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. et al. Hladiny lidského choriového gonadotropinu v séru a hladiny hormonů štítné žlázy u gestační přechodné tyreotoxikózy: Je hladina hCG v séru užitečná pro odlišení mezi aktivní Gravesovou chorobou a GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6).
33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analýza 754 případů agranulocytózy vyvolané antithyroidními léky během 30 let v Japonsku // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Sv. 12. R. 4776-4783.
34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy // JCEM. 2016. Sv. 101(4). R. 1606–1614.
35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. et al. Léčba Gravesovy" choroby antithyroidními léky v prvním trimestru těhotenství a prevalence vrozených malformací // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). S. 2396–2403.
36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Vrozené vady po užívání antityreoidálních léků v časném těhotenství: dánská celostátní studie // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Sv. 98(11). R. 4373–4381.
37. Laurberg P., Andersen S.L. Terapie endokrinního onemocnění: užívání antityreoidálních léků v časném těhotenství a vrozené vady: časová okna relativní bezpečnosti a vysokého rizika? // Eur J Endocrinol. 2014. Sv. 171(1). R. 13–20.
38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Závažnost vrozených vad po expozici propylthiouracilu v časném těhotenství // Štítná žláza. 2014. Sv. 10. R. 1533-1540.
39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. a kol. Změny objemu štítné žlázy a velikosti uzlů během a po těhotenství v oblasti se závažným nedostatkem jódu //Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Sv. 81(5). R. 762–768.
40. Marley E.F., Oertel Y.C. Aspirace lézí štítné žlázy tenkou jehlou u 57 těhotných a poporodních žen // Diagn Cytopathol. 1997 sv. 16. R. 122-125.
41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. a kol. Vliv těhotenství na tvorbu uzlíků štítné žlázy // J Clin Endocrinol Metab. 2002 sv. 87. R. 1010-1014.
42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. a kol. Klinické a molekulární rysy diferencovaného karcinomu štítné žlázy během těhotenství // Eur J Endocrinol. 2010 sv. 162. R. 145-151.
43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. a kol. Vliv těhotenství na prognózu diferencovaného karcinomu štítné žlázy: klinické a molekulární rysy //Eur J Endocrinol. 2014. Sv. 170(5). R. 659–666.
44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Optimální načasování operace pro diferencovaný karcinom štítné žlázy u těhotných žen // World J Surg. 2014. Sv. 38. R. 704–708.
45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Léčba a screening hypotyreózy v těhotenství: výsledky evropského průzkumu // European Journal of Endocrinology. 2012. Sv. 16. R. 649-54.

A. V. Kaminsky, doktor lékařských věd, státní instituce „Národní vědecké centrum pro radiační medicínu Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“; T. F. Tatarchuk, člen korespondent Národní akademie lékařských věd Ukrajiny, doktor lékařských věd, profesor, T. V. Avramenko, doktor lékařských věd, profesor Ústavu dětského lékařství, porodnictví a gynekologie Národní akademie lékařských věd Ukrajiny; A. V. Popkov, Ph.D., zdravotní středisko"Verum"; IA. Kiseleva, klinické endokrinologické centrum města Kyjeva

Štítná žláza (TG) je jedním z nejdůležitějších orgánů, jehož funkční stav určuje možnost samotného početí, porodu a narození zdravých dětí. Hormony štítné žlázy jsou potřebné pro tvorbu mozku a srdce nenarozeného dítěte. Stopový prvek jód je nezbytný pro syntézu těchto hormonů a jeho nedostatek způsobuje rozvoj stavů nedostatku jódu v jakémkoli věku - u plodu, dětí i dospělých. Nedostatek jódu navíc často přispívá ke snížení inteligence jednotlivců i národa jako celku.

Na Ukrajině je frekvence patologie štítné žlázy výrazně zvýšena. Obecně se mezi populací vyskytuje u 20-30% dospělých a mezi oběťmi havárie v Černobylu - asi 50%. Nejčastějšími problémy jsou nodulární struma a difúzní netoxická struma, které jsou způsobeny přítomností přirozeného nedostatku jódu. Další častou patologií je autoimunitní tyreoiditida spojená s nedostatkem stopového prvku selenu. Poruchy funkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza) jsou diagnostikovány zřídka – u 2–5 % populace, ale s nejvyšší frekvencí (až 12 %) – u těhotných žen nebo žen, které nemohou otěhotnět, a u těch, které se mimotělní oplodnění – až 20 %.
V roce 2001 Světová zdravotnická organizace (WHO) poprvé zavedla termín „onemocnění z nedostatku jódu“ pro označení všech patologických stavů, které se v populaci rozvíjejí v důsledku nedostatku jódu, který může být reverzibilní s normalizací příjmu jódu. Patří sem nejen onemocnění štítné žlázy (uzlová struma, hypertyreóza, hypotyreóza), ale i další: neplodnost, snížená inteligence, některé poruchy a malformace (tab. 1).

Celé území Evropy včetně Ukrajiny má nedostatek jódu. O tom, ve kterém regionu chybí jód více, lze jen polemizovat. Přirozený nedostatek jódu a některých dalších stopových prvků (selen, zinek atd.), vitamínů (skupiny B, D), špatná ekologie, chemizace přispívají k výskytu patologií štítné žlázy a dalších poruch, které brání normálnímu početí a plození zdravých potomků.
V některých evropských zemích (Švýcarsko, Německo, Rakousko atd.) účinná endemická jódová profylaxe za posledních 100 let umožnila dosáhnout velkého úspěchu a vyřadit je ze seznamu nedostatkových. Arménii, Ázerbájdžánu, Turkmenistánu, Gruzii, Bělorusku a Kazachstánu se podařilo téměř zcela vyřešit problém nedostatku jódu ve stravě obyvatelstva pomocí hromadné jódové profylaxe v podobě obohacování jedlé soli jódem.

Dospělý obyvatel Ukrajiny přijímá v průměru pouze 50-80 mcg jódu denně, což je pod požadovanou úrovní - 150 mcg/den (v rozmezí 100-250 mcg/den). Pro těhotné a kojící ženy by denní potřeba jódu měla být vyšší – 250 mcg, proto jsou ony a jejich děti nejzranitelnější skupinou populace (tab. 2).

Průměrná denní dávka jódu 150 mcg odpovídá mediánu koncentrace jódu v moči 100 mcg/l.

Štítná žláza a těhotenství

Dysfunkce štítné žlázy může zabránit těhotenství nebo vést k potratům již při subklinické hypotyreóze (hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) 4 mIU/l nebo vyšší u netěhotných žen; 3 mIU/l nebo vyšší u těhotných žen). Naštěstí je většina onemocnění štítné žlázy, která ovlivňují těhotenství, snadno diagnostikována a korigována. Potíž spočívá v samotném uvědomění si přítomnosti problému na straně štítné žlázy. Příznaky, které tyto poruchy doprovázejí, jsou velmi často drobné, jsou obecné povahy: slabost, únava, ospalost během dne, nespavost v noci, někdy porušení stolice nebo menstruačního cyklu.
Při hypertyreóze je pozorována tachykardie, špatná tolerance tepla, s hypotyreózou - suchá kůže a / nebo zácpa.
Včasná detekce porušení funkčního stavu štítné žlázy u těhotných žen spolu s cukrovka, je velmi důležitý úkol, proto jsou testy štítné žlázy (TSH, ATPO, ATTG, thyreoglobulin) a stanovení glykémie (glukóza nalačno, standardní glukózový toleranční test, glykosylovaný hemoglobin) povinné při plánování těhotenství, sledování jeho vývoje a také po porodu.
V raných fázích těhotenství (do 3-4 měsíců) plod funguje pouze díky hormonům štítné žlázy své matky. Toto období, zejména první 4 týdny po početí, je obzvláště kritické. V těchto obdobích dochází k největšímu počtu samovolných potratů spojených s nedostatkem jódu nebo hypotyreózou u matky.
Dnes je na Ukrajině u značného počtu žen diagnostikována subklinická hypotyreóza, jejíž hlavní příčinou je nedostatek jódu. Lidský organismus se vyznačuje vysokou citlivostí na nedostatek jódu a výraznou odolností vůči nadbytku jódu po dlouhou dobu. Podle doporučení WHO jsou proto těhotné ženy, zejména ty, které žijí v oblastech s nedostatkem jódu, povinny po celou dobu navíc dostávat tablety s obsahem jódu. Průměrná potřeba jódu u dospělých je podle WHO 150 mikrogramů (100-250 mikrogramů) denně a pro těhotné ženy více - 250 mikrogramů/den. Bezpečná hladina jódu pro obyvatele většiny regionů je celkem až 1000 mcg / den. V podmínkách Ukrajiny je téměř nemožné toho dosáhnout.
Vzhledem k tomu, že dospělí na Ukrajině skutečně přijímají pouze 50-80 mikrogramů jódu denně, je ideální dávkování jódu pro těhotné ženy 200 mikrogramů ve formě originálních tablet jodidu draselného užívaných jednou denně po jídle ve vhodnou denní dobu. Přípravek se doporučuje užívat po celou dobu těhotenství, kojení a rok před plánovaným početím. Zároveň je vítáno periodické (každých 4-6 měsíců) sledování parametrů štítné žlázy (TSH a tyreoglobulin, někdy ATPO).
Po 4 měsících nitroděložního vývoje začíná plod fungovat vlastní štítná žláza, která aktivně zachycuje jód absorbovaný matkou a syntetizuje množství hormonů štítné žlázy potřebné pro tělo. Proto účinnost syntézy závisí na denním příjmu jódu matkou.

Diagnóza dysfunkce štítné žlázy

Hlavní funkcí štítné žlázy je tvorba hormonů: tyroxinu (T4), trijodtyroninu (T3), kalcitoninu. Receptory pro ně jsou přítomny ve všech buňkách, jejich účinky určují fyziologické schopnosti organismu. Jakákoli odchylka jejich koncentrace v krvi od normy porušuje účinnost tkání.

Fungování štítné žlázy je regulováno hypotalamem a hypofýzou prostřednictvím uvolňování posledně jmenovaného TSH, který působí jako stimulátor thyrocytů. S poklesem funkce štítné žlázy zvyšuje hypofýza sekreci TSH, nutí je pracovat intenzivněji a při nadměrné produkci hormonů štítné žlázy klesá stimulace štítné žlázy. Existuje tedy inverzní vztah mezi koncentracemi TSH a hormonů štítné žlázy. Tento mechanismus zpětné vazby se využívá při diagnostice dysfunkce štítné žlázy (tab. 3).

Vzhledem k dominantní úloze hypofýzy v regulaci funkce štítné žlázy, která reaguje na drobné změny hladiny hormonů štítné žlázy, je stanovení koncentrace TSH citlivějším testem než volné frakce hormonů (FT3, FT4). Je to dáno tím, že jako všechny biologicky aktivní látky existují ve dvou molekulárně optických izoformách – aktivní levotočivé a biologicky neaktivní pravotočivé. Jejich součet je FT3 a FT4 a poměr izoforem (enantomerů) se může lišit v závislosti na přítomnosti nedostatku jódu, zánětu ve štítné žláze a dalších příčinách. Pro substituční terapii se tedy používá vysoce purifikovaná levotočivá izoforma FT4 – lék L-tyroxin.

Vlastnosti dysfunkce štítné žlázy u těhotných žen

Při otěhotnění se zvyšuje syntéza estrogenu, což může vést ke snížení funkce štítné žlázy a zvýšení koncentrace TSH u přibližně 20 % žen během prvního trimestru. Zároveň u jiných žen může naopak dojít k poklesu hladiny TSH v důsledku zvýšení hladiny choriového gonadotropinu (který dosahuje vrcholu v 10-12 týdnech těhotenství), který ve 2% případů dává klinika přechodné gestační tyreotoxikózy. Tento stav je charakterizován mírnými projevy nadbytku hormonů štítné žlázy a nekontrolovaným zvracením během prvního trimestru – tzv. toxikózou těhotných žen. Monitorování TSH u těhotných žen, které dostávají substituční léčbu tyroxinem nebo mají patologii štítné žlázy, by mělo být prováděno ve stabilní situaci - každé 1-2 měsíce. Vzhledem ke zvláštnímu riziku pro matku a plod, fyziologickým charakteristikám pro těhotné ženy se doporučují jiné normy pro hladiny TSH (tab. 4).

Diagnóza nedostatku jódu

Jód je důležitý stopový prvek, který je potřebný pro syntézu hormonů štítné žlázy, normální činnost mléčných žláz, žaludku a dalších tkání (kůže, oči, mozek). Nedostatek jódu vede k narušení různých fyziologických procesů. Z těla se 90% jódu vylučuje močí, 10% - žlučí. Tento faktor se používá v epidemiologických (ve velkém měřítku) vědecký výzkum ke studiu úrovně zásobování jódem v určité oblasti. Při takové jednorázové studii po dobu 1-2 dnů sbírají statisíce obyvatel moč a analyzují koncentraci jódu. I přes rychlou změnu jeho obsahu v těle každé 3 dny, v závislosti na charakteru výživy, je u velké skupiny pozorování možné takovou statistickou chybu ve změně jodurie vyrovnat. Na doporučení WHO se proto studium jodurie provádí pouze ve vědeckých studiích ve velkých skupinách.

Pro individuální posouzení dostatku jódu v letech 1994 a 2007 navrhla WHO/UNICEF další ukazatele jódového stavu populace – stanovení hladiny tyreoglobulinu u dětí, dospělých a těhotných žen a dále koncentraci TSH v krvi novorozenců. (novorozenecký screening 4.-5. den u donošeného dítěte; 7.-14. den u předčasně narozených dětí).
Thyroglobulin je protein, který je syntetizován štítnou žlázou a v malém množství se dostává do krve. S rozvojem strumy nebo s nedostatkem jódu se však jeho koncentrace zvyšuje. Studie prokázaly, že individuální hladina tyreoglobulinu se spolehlivě shoduje s jodurií. Na rozdíl od posledně jmenovaného se množství tyreoglobulinu v krvi mění pomalu, v průběhu měsíců, takže jej lze použít jako marker nedostatku jódu a také sledovat jeho změny v dynamice během léčby jodovými přípravky.
Jeho hladina v krvi 10 mg / l nebo více ukazuje na přítomnost mírného nedostatku jódu, 20-40 mg / l - střední, nad 40 mg / l - těžký nedostatek. Thyroglobulin se také používá jako nádorový marker, pokud je jeho koncentrace 67 mg/l nebo vyšší, včetně pacientů s tyreoidektomií. Zvyšuje se u diferencovaného karcinomu štítné žlázy (tab. 5).

Taktika léčby a sledování těhotných žen s hypotyreózou

Když je žena těhotná, její tělo potřebuje dostatek hormonů štítné žlázy k podpoře vývoje plodu a jejích vlastních potřeb. Nekontrolovaný nedostatek hormonů štítné žlázy může vést ke kritickým těhotenským komplikacím, jako je předčasný porod, preeklampsie, potrat, poporodní krvácení, anémie, abrupce placenty a smrt dítěte nebo matky.
Existuje několik důvodů pro rozvoj hypotyreózy. Nejčastější příčinou subklinické hypotyreózy je nedostatek jódu, manifestní hypotyreóza – autoimunitní tyreoiditida, ve vzácnějších případech – chirurgická léčba, ozařování, medikamentózní léčba (amiodaron, lithium preparáty). Potřeba hormonů štítné žlázy se během těhotenství výrazně zvyšuje, zvyšuje se s každým trimestrem, takže u žen s původně normálními hladinami těchto hormonů v přítomnosti onemocnění štítné žlázy se může rozvinout hypotyreóza. Po porodu jejich potřeba prudce klesá, často až na úroveň před těhotenstvím.
Většina žen, u kterých se během těhotenství rozvine hypotyreóza, má s ní spojené jen malé nebo žádné příznaky.
Cílem léčby hypotyreózy je udržení normální hladiny TSH, která bude indikovat správnou rovnováhu hormonů štítné žlázy v krvi. Normální hladina TSH pro těhotné ženy se liší od toho, co je povoleno u netěhotných žen. V závislosti na trimestru by se měl normální rozsah TSH během těhotenství pohybovat mezi 0,1–2,5 mIU/l v 1. trimestru a 0,3–3 mIU/l ve 3. trimestru podle směrnic USA a podobných evropských směrnic. Detekce zvýšení TSH o více než 3-3,5 mIU / l ukazuje na snížení funkce štítné žlázy u těhotné ženy - hypotyreózu, která vyžaduje hormonální substituční terapii.
Adekvátní léčba a sledování hypotyreózy umožňuje zcela se vyhnout možným komplikacím s ní spojeným. Léčba hypotyreózy spočívá v hormonální substituční léčbě hormony štítné žlázy podle stejných principů, jaké existují pro netěhotné ženy. L-tyroxin se poprvé předepisuje v minimální dávce - 25 mcg / den jednou ráno, 30 minut před snídaní, postupně dávku zvyšujeme na požadovanou hodnotu, která je určena hladinou TSH, která by měla být v rozmezí výše popsanou normu. Přitom užívání preparátů L-tyroxinu v těhotenství je při zohlednění pravidel pro hormonální substituční terapii naprosto bezpečné. Většina pacientek s hypotyreózou – těhotných i netěhotných – potřebuje zvolit takovou dávku hormonů štítné žlázy, která udrží koncentraci TSH v ideální hodnotě 0,5-2,5 mIU/l, což bude odpovídat hladině charakteristické pro 95 % zdravých jednotlivci .

Monitorování zjištěné hypotyreózy se provádí v závislosti na klinickém úkolu maximálně 1x za 2 týdny a minimálně 1x za 1-2 měsíce, optimálně - měsíčně po celou dobu těhotenství a v prvních měsících po porodu.
Úprava dávky L-tyroxinu u těhotných žen se provádí každé 2 týdny nebo každý měsíc podle hladiny TSH. Jakmile se hladina TSH vrátí k normálu, jsou nutné méně časté kontroly. Přípravky L-tyroxinu je vhodné doplňovat jódovými přípravky (originální tablety jodidu draselného), obvykle v dávce 200 mcg/den, po celou dobu těhotenství až do konce období laktace bez ohledu na typ onemocnění štítné žlázy.
Jsou-li potíže chronické, pak se po porodu nadále (jak dlouho bude potřeba) užívat preparáty L-thyroxin a jód.

Izolovaná (euthyroidní) hypotyroxinémie v těhotenství

Izolovaná hypotyroxinémie (pseudohypotyreóza) je charakterizována nízkou koncentrací FT4 s normální hladinou TSH (tj. eutyreóza). To může být důsledkem buď nedostatku jódu, nebo špatné laboratorní kvality (chyba). Dlouhodobé užívání jodizované soli snižuje pravděpodobnost onemocnění štítné žlázy a výrazně snižuje riziko vzniku hypotyroxinémie v těhotenství (obr.).

Přibližně 2,5 % zdravých žen může mít koncentraci FT4 pod minimální prahovou hodnotou. Přesto mají vysoký index těhotenských komplikací, typický pro pacientky s hypotyreózou. Přítomnost izolované hypotyroxinémie vede ke spontánním potratům, předčasným porodům, komplikacím při porodu, perinatální úmrtnosti, vrozeným vývojovým vadám, fetální makrosomii (tělesná hmotnost nad 4000 g), zhoršení neuropsychického vývoje u potomků (psychomotorický deficit spojený s gestačním diabetem, novorozenecké intraventrikulární krvácení ).
U takových žen je nutné vyšetřit přiměřenost přísunu jódu (hladinu tyreoglobulinu), při zjištění nedostatku jódu doplnit jódovými tabletami. Z klinického hlediska izolovaná hypotyroxinémie u těhotných a netěhotných žen nevyžaduje substituční léčbu L-tyroxinem.
Často detekce nízké hladiny FT4 při normální koncentraci TSH ukazuje na laboratorní nebo metodickou chybu, nízkou kvalitu diagnostických souprav. Pokud je takový výsledek zjištěn, je nutné opakovat studii FT4 a TSH, nejlépe v alternativní laboratoři. V mnoha případech opakovaná analýza nepotvrdí původní výsledek.

Taktika léčby a sledování těhotných žen s hypertyreózou

Hypertyreóza se vyskytuje u 0,1–1 % všech těhotenství. Je diagnostikována, když jsou hladiny TSH pod normou (méně než 0,1 mIU/l) a hladiny FT4 a/nebo FT3 jsou nad normou (zjevná hypertyreóza). Nejčastějšími příčinami hypertyreózy jsou: difuzní toxická struma (synonyma: tyreotoxikóza; Gravesova choroba, Basedowova choroba) - 80 % případů přechodná hypertyreóza u autoimunitní tyreoiditidy, toxický adenom štítné žlázy, rakovina štítné žlázy, akutní (bakteriální) nebo subakutní (virová ) tyreoiditida. Manifestní hypertyreóza ve všech případech vyžaduje léčbu, zejména u těhotných žen. Rizika spojená s hypertyreózou jsou téměř stejná jako u hypotyreózy, u plodu může navíc dojít k fetální tachykardii.
Ve výjimečných případech je u žen zjištěna hypertyreóza s rozvojem „struma ovarii“ (struma ovarii), která se může vyvinout s teratomem vaječníků (2–5 % případů teratomu), kdy obsahuje více než 50 % tkáně štítné žlázy nebo ovariální cystadenom (1 % všech ovariálních tumorů). Tyto teratomy jsou obvykle benigní. Příznaky struma ovarii jsou podobné jako u jiných nádorů vaječníků a jsou nespecifické. Ženy se struma ovarii si mohou stěžovat na bolesti břicha nebo pánve a mají ascites ve 12–17 % případů.
Většina žen má zvýšené hladiny tyreoglobulinu a třetina má zvýšenou koncentraci markeru CA‑125. Konečnou diagnózu stanoví cytologické nebo histologické vyšetření. Efektivní metoda léčba struma ovarii - chirurgická.
Subklinická hypertyreóza je diagnostikována, když je TSH v rozmezí 0,10,39 mIU/l (netěhotná) s normálními hladinami FT4 a FT3. U těhotných žen se však normy TSH liší (tab. 4), což nevyžaduje léčbu. To platí i pro těhotné ženy s přechodnou hypertyreózou (TSH
na úrovni 0,1-0,3 mIU/l).

Difuzní toxická struma (tyreotoxikóza) je autoimunitní onemocnění štítné žlázy, které je vždy doprovázeno nadměrnou syntézou hormonů štítné žlázy v důsledku působení protilátek stimulujících štítnou žlázu (protilátky proti TSH receptoru - AT až r-TSH). Mezi nejčastější příčiny tohoto onemocnění patří kouření tabáku, nedostatek stopových prvků jódu a/nebo selenu, ve vzácných případech - dlouhodobé (měsíce až roky) užívání vysokých dávek jódu (více než 1000-5000 mcg/den ). Diagnostika hypertyreózy zahrnuje stanovení v krvi TSH, FT4, FT3, protilátek proti r-TSH (hlavní diferenciální kritérium), někdy protilátek proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu.

Léčba začíná ukončením kouření tabáku, pokud k němu došlo, je založena na potlačení tvorby hormonů štítné žlázy a jejich účinků pomocí tyreostatik (léčiva methimazol, thiamazol, karbimazol a propylthiuracil) po dobu 1,5-2 let v průměru titrovat dávku na požadovanou . V případě neúspěšné léčby je zvažována otázka chirurgické intervence, jejíž podmínkou je dosažení kompenzace hypertyreózy.
Monitorování léčby u těhotných žen se provádí každých 2-4-6 týdnů, stanovení hladin TSH, pokud je to žádoucí, FT4, FT3, periodicky - koncentrace protilátek proti r-TSH, glukózy v krevní plazmě. Tento přístup se používá i u žen, které před otěhotněním dosáhnou remise hypertyreózy pomocí tyreostatik – mají nízké riziko relapsu hypertyreózy v těhotenství, ale vysoké riziko relapsu po porodu. Ve středních fázích těhotenství jsou sledovány na protilátky proti r-TSH.
Nejoptimálnější je, když těhotná žena s hypertyreózou bude pod společným dohledem porodníka a endokrinologa.
Specifikem použití tyreostatik u těhotných žen je, že methimazol, karbimazol a thiamazol pronikají placentární bariérou a mohou způsobit teratogenní efekt v prvním trimestru. Jejich rozvoj je spojen s užíváním vysokých dávek léků během prvních týdnů těhotenství. Americká asociace štítné žlázy proto doporučuje v prvním trimestru těhotenství užívat preparáty propylthiuracil, které jsou spojeny s nízkým teratogenním rizikem, ale vyznačují se rizikem rozvoje jaterní dysfunkce; a ve 2. a 3. trimestru - přípravky methimazol.
Neléčená hypertyreóza je větším ohrožením života a zdraví matky a plodu než rizika užívání tyreostatik. Protilátky proti štítné žláze mohou procházet placentou a ovlivnit štítnou žlázu plodu. Pokud jsou hladiny protilátek dostatečně vysoké, může se u plodu vyvinout hypertyreóza nebo neonatální tyreotoxikóza.
Tyreostatika u těhotných žen by měla být používána vyváženým způsobem, na nejnižší možné úrovni účinná dávka a hormonální přípravky (L-tyroxin, kortikosteroidy) se dodatečně (jako adjuvantní terapie) nepředepisují. Z beta-blokátorů lze krátkodobě použít propranolol.
V poporodním období mohou ženy s hypertyreózou, které kojí a dostávají tyreostatika v malých dávkách, pokračovat v užívání léků, což je považováno za bezpečné a neovlivňuje štítnou žlázu dítěte.

Autoimunitní tyreoiditida

Přibližně 11-15 % všech žen ve fertilním věku má zvýšené množství protilátek proti štítné žláze (ATTG, ATPO). Ve většině případů probíhá tzv. přeprava protilátek. U některých z nich se vyvine autoimunitní tyreoiditida s postupným zvyšováním titru na diagnosticky spolehlivé úrovně (více než 100 IU), zatímco u jiných nikoli. Když dojde k těhotenství, přibližně u 20–40 % těchto žen s pozitivními protilátkami se před porodem nebo bezprostředně po něm rozvine hypotyreóza. Toto riziko se zvyšuje s každým trimestrem. Je třeba poznamenat, že titry ATPO a ATTH se s progresí těhotenství postupně snižují, což může vést k falešně negativním nálezům v pozdním těhotenství. Zvýšení titrů protilátek proti složkám štítné žlázy je spojeno se zvýšeným rizikem potratu, perinatální úmrtnosti, předčasného porodu, novorozenecké respirační tísně a agresivního chování u dětí.

Některé studie u takových žen prokázaly příznivý vliv přípravků s L-tyroxinem na výsledky těhotenství. Potvrzená autoimunitní tyreoiditida však při absenci hypotyreózy nevyžaduje léky na štítnou žlázu.

Poporodní tyreoiditida

Poporodní tyreoiditida (poporodní dysfunkce štítné žlázy) je autoimunitní onemocnění štítné žlázy, které svým průběhem připomíná autoimunitní tyreoiditidu. Rozvíjí se u žen v prvních 12 měsících po porodu, častěji po 3-4 měsících. U třetiny žen je zpočátku pozorována hypertyreóza, kterou vystřídá přetrvávající hypotyreóza. Další třetina má pouze fázi hypertyreózy nebo fázi hypotyreózy.
Podle některých členů American Thyroid Association se jedná o autoimunitní tyreoiditidu, která byla u žen se zvýšenou hladinou tyreoidálních protilátek (ATPO) asymptomatická již před porodem, po porodu však začala rychle postupovat. Vzhledem k přechodné povaze této hypertyreózy se léky proti štítné žláze nepoužívají, protože štítná žláza není nadměrně aktivní. Při diagnostice hypotyreózy hormonální substituční terapie L-tyroxinovými preparáty a sledování podle standardní schéma. Následně po 12-18 měsících je u 50-80% žen obnovena funkce štítné žlázy do normálu, mizí potřeba hormonální substituční terapie L-tyroxinovými preparáty.

Taktika léčby a sledování těhotných žen s nodulární strumou

Vzhledem k tomu, že Ukrajina je regionem s nedostatkem jódu, dochází na jejím území ke zvýšené prevalenci nodulární strumy. Jeho frekvence je přibližně 15-20 % u dospělých, až 34 % u obětí černobylské havárie. American Thyroid Association zdůrazňuje, že nejzjevnějšími projevy nedostatku jódu jsou difúzní netoxická struma a nodulární struma.
Ve většině případů je nodulární struma benigní, ale v 10 % případů můžeme hovořit o karcinomu štítné žlázy, který má u 90 % pacientů převážně neagresivní průběh.
Když dojde k těhotenství, uzliny, které byly diagnostikovány před těhotenstvím, mají tendenci se postupně zvětšovat. Důvodem je zvýšená potřeba jódu, zvyšující se nedostatek jódu u těch, kteří jeho zvýšenou potřebu nedorovnávají (pomocí originálních tablet jodidu draselného), s nimi spojená nadměrná stimulace štítné žlázy a další faktory. . Všem těhotným ženám, bez ohledu na přítomnost jakékoli patologie štítné žlázy, doporučuje WHO doplňovat jód v dávce 200 mcg originálními tabletami jodidu draselného, ​​zejména v oblasti nedostatku jódu. To umožňuje u takových žen vyloučit zvětšení objemu štítné žlázy a nodulární strumu.
Monitorování nodulární strumy spočívá v periodickém (každé 3-4 měsíce) studiu koncentrace TSH, FT4, thyreoglobulinu v krvi a zároveň zahrnuje i kontrolní ultrazvuk (ultrazvuk) štítné žlázy. V případě potřeby mohou těhotné ženy podstoupit aspirační biopsii štítné žlázy tenkou jehlou, což je stejně jako ultrazvuk bezpečný zákrok.
Pokud je rakovina štítné žlázy zjištěna během těhotenství, po posouzení možných rizik se chirurgická léčba odkládá až do poporodního období. Pokud je rakovina diferencovaná, rizika s ní spojená jsou nízká. Hormonální terapie L-tyroxinem u těchto žen se provádí s cílovým snížením TSH na úroveň 0,1-1,5 mIU / l. Pokud je kvůli rakovině štítné žlázy stále nutná operace, nejbezpečnější doba k jejímu provedení je ve druhém trimestru těhotenství.

Doporučení pro obecný screening a prevenci endokrinní patologie u těhotných žen

Od prvního trimestru těhotenství až do vytvoření vlastní funkční štítné žlázy je tělo plodu zásobováno mateřskými hormony, které pronikají placentou. Krev novorozence může obsahovat až 20–40 % mateřských hormonů štítné žlázy. Nízké koncentrace hormonů štítné žlázy během embryonálního vývoje a raného dětství jsou spojeny s nevratným poškozením mozku, včetně mentální retardace a neurologického postižení. Metaanalýza 18 studií zjistila, že nedostatek jódu (střední až závažný) byl spojen s 13,5bodovým poklesem průměrného IQ.
Vysoká prevalence mezi populací klinicky významné endokrinní patologie v oblasti nedostatku jódu nebo environmentálního rizika, které může zabránit početí, normálnímu vývoji těhotenství a průběhu porodu, ovlivnit potomky v blízkém i dlouhodobém horizontu, nás nutí vyčlenit některé hormonální markery jako screeningové, tedy takové, které jsou ve většině případů účinné, cenově výhodné („cena-kvalita“). Rozbor těchto markerů by měl provádět každý – zdravý a s jakoukoli doprovodnou patologií. Patří mezi ně plazmatická glukóza nalačno a TSH. Žádoucími doplňkovými markery, jejichž studium přinese objektivní přínos, jsou koncentrace tyreoglobulinu, dále ultrazvuk štítné žlázy a příštítných tělísek.

Každá žena, bez ohledu na to, zda plánuje těhotenství, zda je registrována k těhotenství, zda je u ní diagnostikována neplodnost, zda plánuje mimotělní oplodnění, zda potratila, by měla být studována hladina glukózy v plazmě a TSH. U 80–90 % žen na Ukrajině je zjištěna zvýšená koncentrace tyreoglobulinu, což svědčí o přítomnosti nedostatku jódu (tab. 5).

Zkušenosti mnoha zemí světa ukazují, že nejúčinnějším způsobem řešení problému nedostatku jódu je provádění adekvátní masové, skupinové a individuální profylaxe. Podle WHO lze všem onemocněním z nedostatku jódu předcházet, přičemž změny způsobené nedostatkem jódu v děloze a v raném dětství jsou nevratné a prakticky neléčitelné. Proto jsou tyto skupiny populace primárně ohroženy rozvojem nejzávažnějších stavů nedostatku jódu a vyžadují zvláštní pozornost. Nejrizikovější skupinou jsou těhotné ženy a kojené děti.

Jodizace je pravděpodobně nejlevnější a nejúčinnější způsob prevence rozvoje onemocnění z nedostatku jódu. Nedostatek jódu nelze odstranit jednou provždy. Program jódové profylaxe by neměl být nikdy ukončen, protože se provádí v oblasti, kde byl vždy takový nedostatek půdy a vody.
Vzhledem k tomu, že jód je tělem využíván pouze v chemicky čistém stavu ve formě solí (jodid draselný (KI) a jodičnan draselný (KIO3) - hlavní formy jódu vstřebávané sliznicí trávicího traktu), další formy jódu , včetně organicky vázaného jódu, stejně jako chemicky čistý jód, nejsou absorbovány lidským tělem, dokud se nepřemění na tyto sloučeniny.
Jako obecnou prevenci WHO doporučuje používání jodizované soli (chloridu sodného) v každodenním životě. Sůl je jed. Vzhledem k tomu, že sodík je toxický, je použití domácí soli omezeno na 5-6 g/den.
V souladu s mezinárodním standardem by měl člověk přijmout 1540 mcg jódu na každý 1 g soli.
Mořská sůl obsahuje nízkou koncentraci jódu – 3 mikrogramy jódu na 1 g mořské soli. Proto je také potřeba ji obohatit jódem.
Těhotné a kojící matky, děti a mladiství využívají aktivní povinný model jodové profylaxe, který spočívá v předepisování jodových přípravků ve formě tablet obsahujících fixní dávky jodidu nebo jodičnanu, nikoli doplňků stravy vyrobených z rostlinných materiálů, které jsou registrovány pod zjednodušený systém bez multicentrických klinických studií.
Stávající regulační dokumenty zdůrazňují, že jódová profylaxe by měla být prováděna denně a nepřetržitě v případě pobytu v oblasti s nedostatkem mikroživin (tabulka 6).

Literatura

1. Hodnocení poruch z nedostatku jódu a sledování jejich eliminace: příručka pro programové manažery, 3. vydání. / SZO. – Ženeva, 2007. – S. 1-98.
2. Zimmermann M.B. Nedostatek jódu v průmyslových zemích // Proc Nutr Soc. - 2009. - č. 8. - S. 1-11.
3. WHO/ICCIDD/UNICEF. Indikátory pro hodnocení poruch z nedostatku jódu a jejich kontroly pomocí jodizace solí. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 1994.
4. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. a kol. Biomarkery výživy pro rozvoj jódu. Recenze // J Nutr. - 2014. - Sv. 144(8). - R. 1322S-1342S.
5. Bath S.C., Rayman M.P. Přehled stavu jódu těhotných žen ve Spojeném království a jeho důsledky pro potomstvo // Environ Geochem Health. - 2015. - Sv. 37(4). - S. 619-629.

Přednáška pro lékaře "Nemoci štítné žlázy a těhotenství". Kurz přednášek z patologického porodnictví pro studenty lékařské fakulty. Přednášku pro lékaře vede Dyakova S.M., porodník-gynekoložka, učitelka s celkovou pracovní praxí 47 let.

Za normálních podmínek v těhotenství dochází ke zvýšení funkce štítné žlázy a zvýšení tvorby hormonů štítné žlázy, zejména v první polovině těhotenství, jeho raných fázích, kdy štítná žláza plodu nefunguje.

Hormony štítné žlázy v těhotenství jsou důležité pro vývoj plodu, jeho růstové procesy a diferenciaci tkání. Ovlivňují vývoj plicní tkáně, myelogenezi mozku, osifikaci.

Následně v druhé polovině těhotenství se přebytečné hormony vážou na bílkoviny a stávají se neaktivními.

Štítná žláza plodu začíná fungovat poměrně brzy - ve 14.-16. týdnu a v době porodu je již plně vytvořen funkční systém hypofýza - štítná žláza. Hormony hypofýzy stimulující štítnou žlázu neprocházejí placentární bariérou, ale hormony štítné žlázy volně přecházejí z matky na plod a zpět přes placentu (tyroxin a trijodtyronin).

Nejčastěji během těhotenství difuzní toxická struma(od 0,2 do 8 %), jejichž obligátními příznaky jsou hyperplazie a hyperfunkce štítné žlázy.

V těhotenství je obtížné posoudit míru dysfunkce štítné žlázy v její patologii a hyperaktivitě štítné žlázy spojené s těhotenstvím.

Při difuzní toxické strumě dochází ke zvýšení celkového volného tyroxinu, více vysoký obsah jód vázaný na bílkoviny. Typicky si pacienti stěžují na bušení srdce (na EKG, sinusová tachykardie, zvýšené napětí, zvýšené systolické hodnoty), únavu, nervozitu, poruchy spánku, pocit horka, zvýšené pocení, třes rukou, exoftalmus, zvětšenou štítnou žlázu, subfebrilie. Při difuzní toxické strumě v první polovině těhotenství, na pozadí zvýšené činnosti štítné žlázy, všechny ženy pociťují exacerbaci onemocnění, ve druhé polovině těhotenství kvůli blokádě přebytečných hormonů některé pacientky s mírnou zlepšení tyreotoxikózy.

Ale u většiny pacientů nedochází ke zlepšení a v období 28 týdnů v důsledku hemocirkulační adaptace - zvýšení BCC, srdečního výdeje - kardiovaskulární dekompenzace: tachykardie až 120-140 tepů za minutu, porucha rytmu podle typu fibrilace síní, tachypnoe.

U těhotných žen s toxickou strumou je průběh těhotenství nejčastěji (až z 50 %) komplikován hrozbou potratu, zejména v raných stádiích. To je způsobeno nadbytkem hormonů štítné žlázy, které narušují implantaci, placentaci - negativně ovlivňují vývoj plodového vajíčka.

Druhou nejčastější komplikací těhotenství s tyreotoxikózou je časná toxikóza těhotných žen a její rozvoj se shoduje s exacerbací tyreotoxikózy, je obtížně a obtížně léčitelná, a proto je často nutné těhotenství přerušit. Pozdní toxikóza těhotných žen se vyskytuje méně často, dominantním příznakem je hypertenze; Průběh PTB je velmi těžký a obtížně léčitelný.

Při porodu může často dojít k dekompenzaci kardiovaskulárního systému a v poporodním a časném poporodním období - krvácení. Proto je u porodu nutné pečlivě sledovat stav kardiovaskulárního systému, v poporodním a časném poporodním období uplatňovat prevenci krvácení.

V poporodním období je také často pozorována exacerbace tyreotoxikózy - palpitace, slabost, celkový třes, zvýšené pocení. Prudká exacerbace tyreotoxikózy v poporodním období vyžaduje: 1) léčbu mercalilem, a protože prochází mlékem na plod a nepříznivě ho ovlivňuje, 2) potlačení laktace.

Léčba toxické difuzní strumy během těhotenství je velmi odpovědný úkol. Pouze u 50–60 % pacientů s mírnou tyreotoxikózou lze dosáhnout dostatečného terapeutického účinku použitím jodových přípravků, zejména dijodtyrosinu, na pozadí stravy bohaté na vitamíny a sedativa (valeriánka, mateřídouška). Léčba Mercalilem je nebezpečná pro svůj škodlivý účinek na organogenezi štítné žlázy plodu – riziko rozvoje hypotyreózy u novorozeného plodu.

Proto je u difuzní toxické strumy střední závažnosti a nodulární strumy indikováno ukončení těhotenství. Pokud však žena s ukončením těhotenství nesouhlasí, zůstává chirurgický způsob léčby, který je nejbezpečnější (nelze léčit merkusalil). Operaci je nutné provést během těhotenství do 14 týdnů, protože dřívější operace zvyšuje frekvenci potratů.

Dysfunkce štítné žlázy u těhotných žen nepříznivě ovlivňuje plod a vývoj dítěte - s tyreotoxikózou jsou příznaky hypotyreózy detekovány u 12% novorozenců, protože nadbytek hormonů štítné žlázy matky inhibuje rozvoj tyreotropní funkce hypofýzy funkce žlázy a štítné žlázy u plodu. U novorozenců této skupiny se vyskytuje: suchá a edematózní kůže, pergamen lebečních kostí, neustále otevřená ústní štěrbina, ztluštělý jazyk, svalová hypotonie a hyporeflexie, pomalá střevní motilita a sklon k zácpě. Přitom substituční léčba hormony štítné žlázy byla nutná téměř v 50 %.

Taktika porodníka-gynekologa a endokrinologa v managementu těhotných žen s difuzní a nodulární toxickou strumou je následující: hospitalizace v časných stádiích do 12 týdnů k vyšetření a vyřešení otázky možnosti přenašení těhotenství, zejména protože během tohoto období dochází ke komplikacím specifickým pro těhotenství (toxikóza a hrozba přerušení). Těhotenství je kontraindikováno u středně těžké difuzní strumy a nodulární strumy, pokud žena nehodlá být operována do 14 týdnů. Těhotenství může být provedeno pouze s mírným stupněm tyreotoxikózy difuzní strumy a pozitivní léčbou dijodtyrosinem. Neustálé sledování porodníkem-gynekologem a endokrinologem umožní identifikovat těhotenské komplikace a zhodnotit efekt léčby tyreotoxikózy. Při sebemenších komplikacích je indikována hospitalizace. Porod se provádí ve specializované porodnici (krajské) s kontrolou kardiovaskulárního systému a kardiotropní terapií, prevencí krvácení v poporodním a poporodním období. Děti jsou přenášeny pod dohledem dětského endokrinologa.

Diagnostika onemocnění štítné žlázy

Je nutné provést průzkum pacienta, abychom shromáždili charakteristické obtíže, celkové vyšetření (barva kůže, vlhkost nebo naopak suchost kůže a sliznic, třes rukou, otok, velikost palpebrální štěrbiny a stupeň její uzávěr, vizuální zvětšení štítné žlázy a přední části krku), palpační štítná žláza (zvětšení její velikosti, izolované ztluštění šíje žlázy, konzistence, bolestivost a pohyblivost, přítomnost velkých uzlin).

1. Hladina hormonů štítné žlázy. TSH (hormon stimulující štítnou žlázu) je indikátor, který se používá ke screeningu onemocnění štítné žlázy, pokud je tento indikátor normální, pak další výzkum není indikován. Toto je nejčasnější marker všech dishormonálních onemocnění štítné žlázy.

Norma TSH u těhotných žen je 0,2 - 3,5 μIU / ml

T4 (tyroxin, tetrajodtyronin) cirkuluje v plazmě ve dvou formách: volný a vázaný na plazmatické proteiny. Tyroxin je neaktivní hormon, který se v procesu metabolismu přeměňuje na trijodtyronin, který již má všechny účinky.

Norm T4 zdarma:

I trimestr 10,3 - 24,5 pmol / l
II, III trimestr 8,2 - 24,7 pmol / l

Obecná norma T4:

I trimestr 100 - 209 nmol/l
II, III trimestr 117 - 236 nmol / l

Norma TSH, T4 volného a T4 celkového u těhotných žen se liší od obecné normy pro ženy.

Tz (trijodtyronin) vzniká z T4 odštěpením jednoho atomu jódu (na 1 molekulu hormonu připadaly 4 atomy jódu a nyní jsou 3). Trijodtyronin je nejaktivnější hormon štítné žlázy, podílí se na plastických (stavbě tkání) a energetických procesech. T3 má velký význam pro metabolismus a výměnu energie v tkáních mozku, srdeční tkáni a kostí.

Norm T3 volný 2,3 - 6,3 pmol / l
Norma T3 celkem 1,3 - 2,7 nmol / l

2. Hladina protilátek proti různým složkám štítné žlázy. Protilátky jsou ochranné proteiny, které tělo produkuje v reakci na vniknutí agresivního agens (virus, bakterie, houba, cizí těleso). V případě onemocnění štítné žlázy tělo projevuje imunitní agresi vůči vlastním buňkám.

Pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy se využívají indikátory protilátek proti tyreoglobulinu (AT až TG) a protilátek proti tyreoperoxidáze (AT až TPO).

Norma AT až TG do 100 IU / ml
AT norma k TPO do 30 IU/ml

Z protilátek pro diagnostiku je vhodné vyšetřit protilátky proti tyreoidální peroxidáze nebo oba typy protilátek, protože izolovaný nosič protilátek proti tyreoglobulinu je vzácný a má menší diagnostickou hodnotu. Přenášení protilátek proti tyreoidální peroxidáze je velmi častá situace, která nesvědčí o specifické patologii, ale u nositelů těchto protilátek se v 50 % případů rozvine poporodní tyreoiditida.

3. Ultrazvuk štítné žlázy. Ultrazvukové vyšetření určuje strukturu žlázy, objem laloků, přítomnost uzlů, cyst a dalších útvarů. Doplerometrií se zjišťuje průtok krve ve žláze, v jednotlivých uzlinách. Ultrazvuk se provádí při primární diagnostice, stejně jako v dynamice ke sledování velikosti laloků nebo jednotlivých uzlů.

4. Punkční biopsie - jedná se o odběr analýzy přesně z ohniska (uzliny nebo cysty) tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. Výsledná tekutina se mikroskopicky zkoumá, aby se hledaly rakovinné buňky.

Radionuklidové a radiologické metody během těhotenství jsou přísně zakázány.

Hypertyreóza během těhotenství

Hypertyreóza je stav, kdy je zvýšená produkce hormonů štítné žlázy a rozvíjí se tyreotoxikóza. Hypertyreóza, ke které dochází během těhotenství, významně zvyšuje riziko spontánního potratu, zpomalení růstu plodu a dalších závažných komplikací.

Příčiny

Hypertyreóza není diagnóza, ale pouze syndrom způsobený zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy. V tomto stavu se v krvi zvyšuje koncentrace T3 (tyroxinu) a T4 (trijodtyroninu). V reakci na přebytek hormonů štítné žlázy se v buňkách a tkáních těla rozvíjí tyreotoxikóza - zvláštní reakce doprovázená zrychlením všech metabolických procesů. Hypertyreóza je diagnostikována především u žen ve fertilním věku.

Nemoci, u kterých je zjištěna hypertyreóza:

• difuzní toxická struma (Gravesova choroba);
• autoimunitní tyreoiditida;
• subakutní tyreoiditida;
• rakovina štítné žlázy;
• nádory hypofýzy;
• novotvary vaječníků.

Až 90 % všech případů tyreotoxikózy během těhotenství je spojeno s Gravesovou chorobou. Jiné příčiny hypertyreózy u nastávajících matek jsou extrémně vzácné.

Příznaky

Rozvoj tyreotoxikózy je založen na zrychlení všech metabolických procesů v těle. Se zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy se objevují následující příznaky:

• nízký přírůstek hmotnosti během těhotenství;
• zvýšené pocení;
• zvýšení tělesné teploty;
• teplá a vlhká pokožka;
• svalová slabost;
• rychlá únavnost;
• exoftalmus (vypoulené oči);
• zvětšení štítné žlázy (struma).

Příznaky hypertyreózy se vyvíjejí postupně během několika měsíců. Často jsou první projevy onemocnění zjištěny dlouho před početím dítěte. Možná rozvoj hypertyreózy přímo během těhotenství.

Nadměrná produkce hormonů štítné žlázy narušuje normální fungování kardiovaskulárního systému. Příznaky hypertyreózy zahrnují:

• tachykardie (zvýšení srdeční frekvence nad 120 tepů za minutu);
• zvýšený krevní tlak;
• palpitace (na hrudi, krku, hlavě, břiše);
• srdeční arytmie.

Z dlouhodobého hlediska může hypertyreóza vést k rozvoji srdečního selhání. Pravděpodobnost závažných komplikací se zvyšuje v druhé polovině těhotenství (28-30 týdnů) v období maximální zátěže srdce a cév. Ve vzácných případech se rozvine tyreotoxická krize - stav ohrožující život ženy a plodu.

Tyreotoxikóza také ovlivňuje stav trávicího traktu. Na pozadí nadměrné syntézy hormonů štítné žlázy se objevují následující příznaky:

• nevolnost a zvracení;
• zvýšená chuť k jídlu;
• bolest v oblasti pupku;
• průjem;
• zvětšení jater;
• žloutenka.

Hypertyreóza ovlivňuje i činnost nervové soustavy. Nadbytek hormonů štítné žlázy činí těhotnou ženu podrážděnou, rozmarnou, neklidnou. Může dojít k mírnému zhoršení paměti a pozornosti. Typický je třes rukou. U těžké hypertyreózy se symptomy onemocnění podobají symptomům typické úzkostné poruchy nebo manického stavu.

Endokrinní oftalmopatie se vyvine pouze u 60 % všech žen. Změny oční bulvy zahrnují nejen exoftalmus, ale i další příznaky. Velmi charakteristické je snížení pohyblivosti očních bulbů, hyperémie (zarudnutí) skléry a spojivky a vzácné mrkání.

Všechny projevy hypertyreózy jsou nejnápadnější v první polovině těhotenství. Po 24-28 týdnech se závažnost tyreotoxikózy snižuje. Možná remise onemocnění a vymizení všech příznaků v důsledku fyziologického poklesu hladiny hormonů.

Gestační přechodná tyreotoxikóza

Funkce štítné žlázy se mění s nástupem těhotenství. Krátce po početí dítěte dochází ke zvýšení produkce hormonů štítné žlázy – T3 a T4. V první polovině těhotenství nefunguje štítná žláza plodu a její roli přebírá mateřská žláza. Jen tak může miminko přijímat hormony štítné žlázy nezbytné pro jeho normální růst a vývoj.

Ke zvýšení syntézy hormonů štítné žlázy dochází pod vlivem hCG (lidský choriový gonadotropin). Tento hormon je svou strukturou podobný TSH (hormon stimulující štítnou žlázu), takže dokáže stimulovat činnost štítné žlázy. Pod vlivem hCG v první polovině těhotenství se koncentrace T3 a T4 téměř zdvojnásobí. Tento stav se nazývá přechodná hypertyreóza a během těhotenství je zcela normální.

U některých žen koncentrace hormonů štítné žlázy (T3 a T4) překračuje normu stanovenou pro těhotenství. Zároveň dochází k poklesu hladiny TSH. Vyvíjí se gestační přechodná tyreotoxikóza doprovázená výskytem všech nepříjemných příznaků této patologie (excitace centrálního nervového systému, změny v srdci a krevních cévách). Projevy přechodné tyreotoxikózy jsou většinou mírné. Některé ženy nemusí mít žádné příznaky onemocnění.

Charakteristickým rysem přechodné tyreotoxikózy je nezkrotné zvracení. Zvracení při tyreotoxikóze vede k hubnutí, nedostatku vitamínů a anémii. Tento stav přetrvává až 14–16 týdnů a odezní sám bez jakékoli terapie.

Komplikace těhotenství

Na pozadí hypertyreózy se zvyšuje pravděpodobnost vzniku takových stavů:

• spontánní potrat;
• placentární insuficience;
• opožděný vývoj plodu;
• preeklampsie;
• anémie;
• abrupce placenty;
• předčasný porod;
• intrauterinní smrt plodu.

Nadměrná produkce hormonů štítné žlázy postihuje především kardiovaskulární systém matky. Zvyšuje se krevní tlak, zrychluje se srdeční frekvence, dochází k různým poruchám rytmu. To vše vede k poruše průtoku krve ve velkých i malých cévách, včetně malé pánve a placenty. Vzniká placentární insuficience – stav, kdy placenta není schopna plnit své funkce (včetně poskytování potřebných živin a kyslíku miminku). Placentární insuficience vede k opoždění růstu a vývoje plodu, což nepříznivě ovlivňuje zdraví dítěte po narození.

Nebezpečná pro ženu a plod je také přechodná tyreotoxikóza, která se vyskytuje v první polovině těhotenství. Nezkrotné zvracení vede k rychlému hubnutí a výraznému zhoršení stavu nastávající maminky. Přicházející jídlo není tráveno, vyvíjí se beri-beri. Nutriční nedostatky mohou způsobit spontánní potrat až do 12 týdnů.

Důsledky pro plod

Mateřské hormony (TSH, T3 a T4) prakticky neprocházejí placentou a neovlivňují stav plodu. TSI (protilátky proti TSH receptorům) přitom snadno procházejí hematoencefalickou bariérou a dostávají se do fetálního oběhu. K tomuto jevu dochází u Gravesovy choroby - autoimunitní léze štítné žlázy. Difuzní toxická struma u matky může způsobit rozvoj intrauterinní hypertyreózy. Není vyloučen výskyt podobné patologie a bezprostředně po narození dítěte.

Příznaky fetální hypertyreózy:

• struma (zvětšení štítné žlázy);
• otok;
• srdeční selhání;
• zpomalení růstu.

Čím vyšší je úroveň TSI, tím vyšší je pravděpodobnost komplikací. Při vrozené hypertyreóze se zvyšuje pravděpodobnost intrauterinního úmrtí plodu a narození mrtvého plodu. U dětí narozených v termínu je prognóza vcelku příznivá. U většiny novorozenců hypertyreóza sama odezní do 12 týdnů.

Diagnostika

Pro stanovení hypertyreózy je nutné darovat krev pro stanovení hladiny hormonů štítné žlázy. Krev se odebírá ze žíly. Na denní době nezáleží.

Příznaky hypertyreózy:

• zvýšení T3 a T4;
• snížení TSH;
• výskyt TSI (s autoimunitním poškozením štítné žlázy).

K objasnění diagnózy se provádí ultrazvuk štítné žlázy. Stav plodu se posuzuje při ultrazvuku pomocí Dopplera a také pomocí CTG.

Léčba

Mimo těhotenství je upřednostněna medikamentózní léčba pomocí přípravků obsahujících radioaktivní jód. V porodnické praxi se takové léky nepoužívají. Použití radioizotopů jódu může narušit průběh těhotenství a narušit normální vývoj plodu.

K léčbě těhotných žen se používají antithyroidní léky (nikoli radioizotopy). Tyto léky inhibují produkci hormonů štítné žlázy a odstraňují příznaky tyreotoxikózy. Antithyroidní léky jsou předepsány v prvním trimestru ihned po diagnóze. Ve druhém trimestru se přehodnocuje dávkování léku. S normalizací hladin hormonů je možné úplné zrušení léku.

Chirurgická léčba hypertyreózy je indikována v následujících situacích:

• těžký průběh tyreotoxikózy;
• nedostatek účinku konzervativní terapie;
• velká struma se stlačováním sousedních orgánů;
• podezření na rakovinu štítné žlázy;
• nesnášenlivost léků proti štítné žláze.

Operace se provádí ve druhém trimestru, kdy je minimalizováno riziko samovolného potratu. Objem chirurgické intervence závisí na závažnosti onemocnění. Ve většině případů se provádí bilaterální subtotální strumektomie (excize většiny štítné žlázy).

Neléčená hypertyreóza je indikací k potratu. Interrupce je možná do 22 týdnů. Optimální dobou pro umělý potrat je období do 12. týdne těhotenství.

Plánování těhotenství

Těhotenství na pozadí hypertyreózy by mělo být plánováno. Před početím dítěte by žena měla být vyšetřena endokrinologem. Podle indikací se koriguje dávka užívaných léků, předepisuje se symptomatická terapie. Můžete plánovat početí dítěte ve stavu eutyreózy (normální hladiny hormonů štítné žlázy). Po vysazení léku se doporučuje počkat 3 měsíce.

Těhotenství v důsledku hypotyreózy

Hypotyreóza je stav, kdy je snížena tvorba hormonů štítné žlázy.

příčiny:

1. Autoimunitní tyreoiditida (nejčastější příčina hypotyreózy, podstatou onemocnění je poškození štítné žlázy vlastními ochrannými protilátkami)
2. Nedostatek jódu
3. Poškození různými druhy ozáření (léky, ozáření, chirurgické odstranění a další)
4. Vrozená hypotyreóza

Samostatnou příčinou je relativní hypotyreóza, která se vyvíjí během těhotenství. Pro normální život hormony štítné žlázy stačí, ale v podmínkách zvýšené spotřeby v těhotenství už nejsou. To může znamenat, že v žláze dochází k porušením, ale objevily se pouze na pozadí zvýšeného zatížení.

Klasifikace:

1. Subklinická hypotyreóza. Hypotyreóza, která je zjištěna podle laboratorních testů, ale nevykazuje zjevné klinické příznaky. Toto stadium hypotyreózy lze odhalit při vyšetření neplodného páru nebo při prezentacích pro zvýšení tělesné hmotnosti, stejně jako v jiných případech diagnostického vyhledávání. Navzdory tomu, že neexistuje žádná světlá klinika, metabolické změny již začaly a vyvinou se, pokud léčba nezačne.

2. Manifestní hypotyreóza. Tato fáze hypotyreózy je doprovázena charakteristickými příznaky.

V závislosti na přítomnosti a účinku léčby existují:

Kompenzováno (je klinický efekt léčby, hladina TSH se vrátila k normálu)
- dekompenzovaný

3. Složité. Komplikovaná (nebo těžká) hypotyreóza je stav, který je doprovázen těžkou dysfunkcí orgánů a systémů a může být život ohrožující.

Příznaky:

1. Změny na kůži a jejích přílohách (suchá kůže, ztmavnutí a zhrubnutí kůže na loktech, lámavé nehty, ztráta obočí, která začíná zvenčí).

2. Arteriální hypotenze, méně často zvýšení krevního tlaku, které je obtížně léčitelné klasickými antihypertenzivy.

3. Únava, až těžká, slabost, ospalost, ztráta paměti, deprese (často se objevuje stížnost, že „probouzím se již unavený“).

5. Zvýšení hmotnosti se sníženou chutí k jídlu.

6. Myxedém, myxedematózní léze srdce (otok všech

tkání), hromadění tekutiny v pleurální dutině (kolem plic) a v

perikardiální oblast (kolem srdce), myxedémové kóma (extrémně

těžký projev hypotyreózy s poškozením centrálního nervového systému

Diagnostika:

Při palpaci může být štítná žláza difúzně zvětšená nebo pouze istmus, nebolestivá, pohyblivá, konzistence může být měkká (testy) až středně hustá.

1. Studium hormonů štítné žlázy. Hladina TSH je nad 5 μIU / ml, T4 je normální nebo snížená.

2. Výzkum protilátek. AT až TG nad 100 IU/ml. AT až TPO nad 30 IU/ml. Zvýšená hladina autoprotilátek (protilátek proti vlastním tkáním) svědčí pro autoimunitní onemocnění, s největší pravděpodobností je v tomto případě příčinou hypotyreózy autoimunitní tyreoiditida.

3. Ultrazvuk štítné žlázy. Ultrazvuk dokáže detekovat změny ve struktuře a homogenitě tkáně štítné žlázy, což je nepřímá známka onemocnění štítné žlázy. Mohou se také objevit malé uzliny nebo cysty.

Hypotyreóza a její vliv na plod.

Hypotyreóza se vyskytuje asi u jedné z 10 těhotných žen, ale pouze jedna má zjevné příznaky. Ale vliv nedostatku hormonů štítné žlázy na plod se projevuje u obou.

1. Vliv na vývoj centrálního nervového systému plodu (CNS). V prvním trimestru ještě nefunguje štítná žláza plodu a pod vlivem mateřských hormonů dochází k vývoji nervového systému. S jejich nedostatkem budou důsledky velmi smutné: malformace nervového systému a další vady, kretinismus.

2. Riziko intrauterinní smrti plodu. Důležitý je zejména první trimestr, kdy štítná žláza plodu ještě nefunguje. Bez hormonů štítné žlázy je narušeno celé spektrum metabolismu a vývoj embrya se stává nemožným.

3. Chronická intrauterinní hypoxie plodu. Nedostatek kyslíku nepříznivě ovlivňuje všechny procesy vývoje plodu a zvyšuje riziko nitroděložního úmrtí, narození malých dětí, předčasných a nekoordinovaných porodů.

4. Porušení imunitní obrany. Děti s nedostatkem hormonů štítné žlázy u matky se rodí se sníženou imunitní funkcí a špatně odolávají infekcím.

5.Vrozená hypotyreóza u plodu. Při přítomnosti onemocnění u matky a neúplné kompenzaci má plod vysoké riziko vrozené hypotyreózy. Důsledky hypotyreózy u novorozenců jsou velmi rozmanité a musíte vědět, že pokud se neléčí, stávají se nevratnými. Charakteristika: pomalý fyzický a psychomotorický vývoj, až rozvoj kretinismu. Na včasná diagnóza a včasné zahájení léčby je prognóza pro miminko příznivá.

Důsledky hypotyreózy pro matku

Manifestní hypotyreóza ve srovnání se subklinickou hypotyreózou má stejné komplikace, ale mnohem častěji.

1. Preeklampsie. Preeklampsie je patologický stav, který je charakteristický pouze pro těhotné ženy, projevuje se triádou příznaků edém – arteriální hypertenze – přítomnost bílkoviny v moči (více čtěte v našem článku „Preeklampsie“).

2. Oddělení placenty. K předčasnému oddělení normálně umístěné placenty dochází v důsledku chronické fetoplacentární insuficience. Jedná se o velmi hrozivou komplikaci těhotenství s vysokou mateřskou a perinatální mortalitou.

3. Anémie těhotných žen. Anémie u těhotných je v populaci již extrémně častá, ale u žen s hypotyreózou je anemická poradna (spavost, únava, letargie, kožní projevy a hypoxický stav plodu) superponována na stejné projevy hypotyreózy, což umocňuje neg. účinek.

4. Prodloužení těhotenství. Na pozadí hypotyreózy jsou narušeny různé typy metabolismu, včetně energetického, což může vést k tendenci prodlužovat těhotenství. Za těhotenství po termínu se považuje více než 41 týdnů a 3 dny.

5. Komplikovaný průběh porodu. Ze stejného důvodu může být porod komplikován slabostí kmenových sil a nekoordinovaností.

6. Krvácení v poporodním období. Zvyšuje se riziko hypotonického a atonického krvácení v poporodním a časném poporodním období, protože se zpomaluje celkový metabolismus a snižuje se cévní reaktivita. Krvácení výrazně komplikuje průběh poporodního období a je na 1. místě mezi příčinami úmrtí matky.

7. Riziko hnisavých - septických komplikací v poporodním období se zvyšuje v důsledku snížené imunity.

8. Hypogalakcie. Příčinou nedostatku hormonů štítné žlázy může být i snížená tvorba mateřského mléka v poporodním období.

Léčba:

Jedinou vědecky ověřenou léčbou je hormonální substituční terapie. Pacientům s hypotyreózou je indikována celoživotní léčba L-tyroxinem (levothyroxinem) v individuálním dávkování. Dávka léku se vypočítá na základě klinického obrazu, hmotnosti pacienta, trvání těhotenství (v počátečních stádiích je dávka hormonu vyšší a poté snížena). Lék (obchodní názvy "L-tyroxin", "L-tyroxin Berlin Chemi", "Eutiroks", "Tireotom") se bez ohledu na dávkování užívá ráno na lačný žaludek, nejméně 30 minut před jídlem.

Prevence:

V endemických oblastech je doživotně indikována jódová profylaxe v různých režimech (s přerušeními).

V těhotenství jsou jodové preparáty indikovány pro všechny těhotné v dávce minimálně 150 mcg např. jako součást komplexních vitamínů pro těhotné (femibion ​​​​natalkea I, vitrum prenatální).

Vezměte prosím na vědomí, že populární lék Elevit pronatal neobsahuje jód ve svém složení, proto jsou dodatečně předepsány přípravky s jodidem draselným (jodomarin, aktivní jód, 9 měsíců jodidu draselného, ​​rovnováha jódu).

Dávkování jódových přípravků začíná 200 mcg, zpravidla to stačí pro prevenci.

S užíváním jódových preparátů se začíná 3 měsíce před očekávaným těhotenstvím (pokud jste si jistá, že štítná žláza je zdravá a je potřeba pouze prevence) a pokračujte po celou dobu březosti a laktace.

Těhotenství v důsledku hypertyreózy

Hypertyreóza (tyreotoxikóza) je onemocnění štítné žlázy, doprovázené zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy.

Hormony štítné žlázy jsou katabolické, to znamená, že zrychlují metabolismus. Při jejich přebytku se mnohonásobně zrychlí metabolismus, kalorie získané ze sacharidů a tuků se spalují vysokou rychlostí a následně dochází k odbourávání bílkovin, tělo pracuje na doraz a mnohem rychleji se „opotřebovává.“ Rozklad svalových bílkovin vede k dystrofie srdečního svalu a kosterního svalstva, je narušené vedení nervových vláken a vstřebávání živin ve střevě. Téměř všechny komplikace tyreotoxikózy pro matku a plod jsou spojeny se zvýšeným katabolickým účinkem.

příčiny:

1. Difuzní toxická struma (neboli Graves-Basedowova choroba, která spočívá v tom, že se v těle vytvářejí autoprotilátky proti TSH receptorům, takže se receptory stávají necitlivými na regulační vlivy hypofýzy a produkce hormonů se stává nekontrolovanou).

2. Nodulární struma (ve štítné žláze se tvoří uzliny, které zajišťují hyperprodukci hormonů štítné žlázy).

3. Nádory (adenom štítné žlázy, nádory hypofýzy vylučující TSH, ovariální struma je nádor ve vaječníku, který se skládá z buněk podobných štítné žláze a produkuje hormony).

4. Předávkování hormony štítné žlázy.

Specifické příčiny tyreotoxikózy u těhotné ženy jsou:

Přechodné zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy, které je fyziologicky podmíněno (závisí na hladině hCG). Tento stav je zpravidla dočasný, není doprovázen klinikou a nevyžaduje léčbu. Někdy se však těhotenství může stát výchozím bodem onemocnění štítné žlázy, které se formovalo postupně, ale projevovalo se pouze za podmínek zvýšeného stresu.

Nadměrné zvracení těhotných žen (časná těžká toxikóza) může vyvolat hyperfunkci štítné žlázy.

Cystický drift (nádorový růst choriových klků během těhotenství, ale nevyvíjí se). Stav je detekován v nejranějších fázích těhotenství.

Klasifikace

1. Subklinická hypertyreóza (hladina T4 je normální, TSH je snížená, nejsou žádné charakteristické příznaky).

2. Manifestní hypertyreóza nebo explicitní (hladina T4 je zvýšená, TSH je významně snížena, je pozorován charakteristický klinický obraz).

3. Komplikovaná hypertyreóza (arytmie typu fibrilace a/nebo flutter síní, srdeční nebo adrenální insuficience, zjevné psychoneurotické symptomy, orgánová dystrofie, těžká podváha a některé další stavy).

Příznaky

1. Emoční labilita, neopodstatněná úzkost, úzkost, strachy, podrážděnost a konflikty (objevily se v krátké době).

2. Poruchy spánku (nespavost, časté noční buzení).

3. Třes (třes rukou a někdy i celkový třes).

4. Suchost a ztenčení kůže.

5. Zvýšení pulsu, které je pozorováno stabilně, rytmus se nezpomaluje v klidu a během spánku; arytmie typu fibrilace a flutteru síní (nevazebná kontrakce srdečních síní a komor, frekvence rytmu někdy přesahuje 200 tepů za minutu).

6. Dušnost, snížená tolerance zátěže, únava (je důsledkem srdečního selhání).

7. Vzácné mrkání očí, suchost rohovky, slzení, v klinicky pokročilých případech protruze oční bulvy, snížené vidění v důsledku degenerace zrakového nervu.

8. Zvýšená ("vlčí") chuť k jídlu, kolikovité bolesti břicha bez zjevné příčiny, občasná bezpříčinná řídká stolice.

9. Hubnutí na pozadí zvýšené chuti k jídlu.

10. Časté a hojné močení.

Diagnostika

Při palpaci je žláza difuzně zvětšená, uzliny lze nahmatat, palpace je nebolestivá, konzistence je většinou měkká.

1) Krevní test na kvantitativní obsah hormonů: TSH je snížený nebo normální, T4 a T3 jsou zvýšené, AT v TPO a TG jsou obvykle normální.

2) Ultrazvuk štítné žlázy ke zjištění její velikosti, homogenity tkáně a přítomnosti uzlů různých velikostí.

3) EKG ke zjištění správnosti a frekvence srdečního rytmu, přítomnosti nepřímých známek dystrofie srdečního svalu a poruch repolarizace (vedení elektrického vzruchu).

Důsledky hypertyreózy pro plod

Spontánní potrat,
- předčasný porod,
- opožděný růst a vývoj plodu,
- narození malých dětí,
- vrozené patologie vývoje plodu,
- prenatální úmrtí plodu,
- rozvoj tyreotoxikózy in utero nebo bezprostředně po narození dítěte.

Důsledky pro matku

Tyreotoxická krize (prudký vzestup hormonů štítné žlázy, doprovázený výrazným vzrušením, až psychózou, zvýšenou srdeční frekvencí, zvýšením tělesné teploty na 40-41 ° C, nevolností, zvracením, žloutenkou, v těžkých případech se rozvíjí kóma).
- Anémie v těhotenství.
- Předčasné oddělení normálně umístěné placenty.
- Rozvoj a progrese srdečního selhání, které se při běhu stává nevratným.
- Arteriální hypertenze.
- Preeklampsie.

Léčba

Léčba se provádí tyreostatickými léky dvou typů, deriváty imidazolu (thiamazol, mercasolil) nebo propylthiouracil (propicil). Propylthiouracil je lékem volby v těhotenství, protože v menší míře proniká placentární bariérou a ovlivňuje plod.

Dávka léku se volí tak, aby se hladina hormonů štítné žlázy udržela na horní hranici normy nebo mírně nad ní, protože ve velkých dávkách, které vedou k normálním hodnotám T4, tyto léky procházejí placentou a mohou vést k potlačení funkce štítné žlázy plodu a vzniku strumy u plodu.

Pokud těhotná žena dostává tyreostatika, je kojení zakázáno, protože lék proniká do mléka a bude mít toxický účinek na plod.

Jedinou indikací k chirurgické léčbě (odstranění štítné žlázy) je intolerance tyreostatik. Chirurgická léčba v I. trimestru je kontraindikována, dle vitálních indikací se operace provádí od II. Po operaci je pacientovi doživotně předepsána hormonální substituční léčba levotyroxinem.

Jako konkomitantní terapie jsou často předepisovány beta-blokátory (betaloc-ZOK) s výběrem individuální dávky. Tento lék zpomaluje srdeční tep blokováním adrenalinových receptorů, a tím snižuje zátěž srdce a zabraňuje rozvoji srdečního selhání a arteriální hypertenze.

Těhotné ženy s vyvinutou na pozadí tyreotoxikózy srdeční patologie podléhají společnému řízení porodníka - gynekologa, endokrinologa a kardiologa.

Prohlížejte a kupujte knihy na ultrazvuku Medveděv:

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2013

Tyreotoxikóza, blíže neurčená (E05.9)

Endokrinologie

obecná informace

Stručný popis

Schváleno zápisem z jednání
Odborná komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán
č. 23 ze dne 12.12.2013

Tyreotoxikóza je klinický syndrom způsobený nadbytkem hormonů štítné žlázy v těle. Jsou tři možnosti:
1. Hypertyreóza - hyperprodukce hormonů štítné žlázy štítné žlázy (TG) (Gravesova choroba (GD), multinodulární toxická struma (MUTS)).
2. Destruktivní tyreotoxikóza - syndrom způsobený destrukcí folikulů štítné žlázy s uvolňováním jejich obsahu (hormony štítné žlázy) do krve (subakutní tyreoiditida, poporodní tyreoiditida).
3. Tyreotoxikóza vyvolaná léky – spojená s předávkováním hormony štítné žlázy.

I. ÚVOD

Název protokolu: Tyreotoxikóza u dospělých
Kód protokolu

Kódy ICD 10:
E 05.
E 05.0 Tyreotoxikóza s difuzní strumou
E 05.1 Tyreotoxikóza s toxickou jednouzlovou strumou
E 05.2 Tyreotoxikóza s toxickou multinodulární strumou
E 05.3 Tyreotoxikóza s ektopickou tkání štítné žlázy
E 05.4 Umělá tyretoxikóza
E 05.5 Krize štítné žlázy nebo kóma
E 05.8 Jiné formy tyreotoxikózy
E 05.9 Tyreotoxikóza blíže neurčená
E 06.2 Chronická tyreoiditida s přechodnou tyreotoxikózou

Zkratky použité v protokolu:
AIT - autoimunitní tyreoiditida
GD - Gravesova nemoc
TSH – hormon stimulující štítnou žlázu
MUTS - multinodulární toxická struma
TA - tyreotoxický adenom
T3 - trijodtyronin
T4 - tyroxin
štítná žláza – štítná žláza
FAB - tenkoúhlová aspirační biopsie štítné žlázy
I 131 - radioaktivní jód
AT až TPO - protilátky proti tyreoperoxidáze
AT až TG - protilátky proti tyreoglobulinu
AT k rTSH - protilátky proti TSH receptoru

Datum vývoje protokolu: 2013

Uživatelé protokolu: endokrinologové nemocnic a poliklinik, praktičtí lékaři, terapeuti.

Klasifikace

Klinická klasifikace

1. Tyreotoxikóza v důsledku zvýšené produkce hormonů štítné žlázy:
1.1. Gravesova nemoc
1.2. Multinodulární toxická struma, toxický adenom (TA)
1.3. Hypertyreóza vyvolaná jódem
1.4. Hypertyreoidní fáze autoimunitní tyreoiditidy
1.5. TSH – v důsledku hypertyreózy
1.5.1. Adenom hypofýzy produkující TSH
1.5.2. Syndrom nedostatečné sekrece TSH (rezistence thyrotrofů na hormony štítné žlázy)
1.6. trofoblastická hypertyreóza

2. Hypertyreóza způsobená tvorbou hormonů štítné žlázy mimo štítnou žlázu:
2.1. struma ovarii
2.2. Metastázy rakoviny štítné žlázy produkující hormony štítné žlázy
2.3. Chorinonepitheliom

3. Tyreotoxikóza nesouvisející s hyperprodukcí hormonů štítné žlázy:
3.1. Tyreotoxikóza vyvolaná léky (předávkování léky na hormony štítné žlázy)
3.2 Tyreotoxikóza jako stadium subakutní de Quervainovy ​​tyreoiditidy, poporodní tyreoiditida

4. Podle závažnosti: lehký, střední, těžký. Závažnost tyreotoxikózy u dospělých je dána příznaky poškození kardiovaskulárního systému ("tyreotoxické srdce"): přítomnost fibrilace síní, fibrilace, chronické srdeční selhání (CHF).

5. Subklinické

6. Projev

7. Složité

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Před plánovanou hospitalizací: glykemický test, KLA, OAM, biochemický krevní test (AST, ALT).

Hlavní diagnostická opatření:
- Kompletní krevní obraz (6 parametrů)
- Obecná analýza moči
- Test glukózy v krvi
- Biochemický krevní test (kreatinin, ALT, AST, bilirubin, sodík, draslík)
- Ultrazvuk štítné žlázy ke stanovení objemu a včasné detekci uzlinových útvarů
- Stanovení hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi
- Stanovení volného T4 a T3 v krvi
- Stanovení AT až TPO, AT až TG, AT až r TSH

Další diagnostická opatření:
- Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNA) - cytologické vyšetření k vyloučení rakoviny štítné žlázy (pokud je indikováno)
- EKG
- scintigrafie štítné žlázy (podle indikace)

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza
Stížnosti na:
- nervozita
- pocení,
- tlukot srdce,
- zvýšená únava,
- zvýšená chuť k jídlu a přesto úbytek hmotnosti,
- celková slabost
- emoční labilita,
- dušnost
- poruchy spánku, někdy nespavost,
- špatná teplotní tolerance životní prostředí,
- průjem
- nepříjemný pocit z očí - nepříjemný pocit v oblasti očních bulv, chvění očních víček,
- menstruační nepravidelnosti.

Dějiny:
- přítomnost příbuzných trpících onemocněním štítné žlázy,
- častá akutní respirační onemocnění,
- lokální infekční procesy (chronická tonzilitida).

Vyšetření:
- zvětšení štítné žlázy,
- srdeční poruchy (tachykardie, hlasité srdeční ozvy, někdy systolický šelest na vrcholu, zvýšený systolický a snížený diastolický krevní tlak, záchvaty fibrilace síní),
- poruchy centrálního a sympatického nervového systému (třes prstů, jazyka, celého těla, pocení, podrážděnost, úzkost a strach, hyperreflexie),
- metabolické poruchy (nesnášenlivost tepla, hubnutí, zvýšená chuť k jídlu, žízeň, zrychlený růst),
- poruchy trávicího traktu (průjem, bolest břicha, zvýšená peristaltika),
- oční příznaky (široce otevřené oční štěrbiny, exoftalmus, vyděšený nebo ostražitý pohled, rozmazané vidění, zdvojení, zpoždění horního víčka při pohledu dolů a dolního víčka při pohledu nahoru),
- svalový systém (svalová slabost, atrofie, myasthenia gravis, periodická paralýza).

Laboratorní výzkum

Test	Indikace
TSH	Snížení o méně než 0,5 mIU/l
Zdarma T4	Povýšeno
Zdarma T3	Povýšeno
AT na TPO, AT na TG	Zvednutý
AT na TSH receptor	Zvednutý
ESR	Zvýšená u subakutní de Quervainovy ​​tyreoiditidy
Choriový gonadotropin	Zvýšená u choriokarcinomu

Instrumentální výzkum:
- EKG - tachykardie, arytmie, fibrilace
- Ultrazvuk štítné žlázy (zvětšení objemu, heterogenita u AIT, uzliny u MUTS a TA). Pro karcinom štítné žlázy jsou typické hypoechogenní útvary s nerovnými obrysy uzliny, růst uzliny za pouzdrem a kalcifikace.
- Scintigrafie štítné žlázy (záchyt radiofarmaka je snížen u destruktivní tyreoiditidy (subakutní, poporodní) a u onemocnění štítné žlázy s hyperprodukcí hormonů štítné žlázy je zvýšený (GD, MUTS). U TA a MUTS," horké uzliny" jsou charakteristické, u rakoviny - "studené uzliny".
- TAB - rakovinné buňky s novotvary štítné žlázy, lymfocytární infiltrací u AIT.

Indikace pro odborné konzultace:
- ORL, zubní lékař, gynekolog - pro rehabilitaci infekcí nosohltanu, dutiny ústní a zevního genitálu;
- oftalmolog - k posouzení funkce zrakového nervu, posouzení stupně exoftalmu, zjištění porušení v práci extraokulárních svalů;
- neurolog - posoudit stav centrálního a sympatického nervového systému;
- kardiolog - v přítomnosti arytmie rozvoj srdečního selhání;
- infektiolog - v přítomnosti virové hepatitidy, zoonotických, intrauterinních a jiných infekcí;
- ftiziatr - v případě podezření na tuberkulózu;
- dermatolog - v přítomnosti pretibiálního myxedému.

Diferenciální diagnostika

Diagnóza	Ve prospěch diagnózy
Gravesova nemoc	difúzní změny na scintigramu zvýšené hladiny protilátek proti peroxidáze, přítomnost endokrinní oftalmopatie a pretibiálního myxedému
Multinodulární toxická struma	Heterogenita scintigrafického obrazu.
Autonomní "horké" uzly	"Horké" zaměření na skenování
Subakutní de Quervainova tyreoiditida	Štítná žláza není na snímku zobrazena, zvýšené hladiny ESR a tyreoglobulinu, syndrom bolesti
iatrogenní tyreotoxikóza, tyreotoxikóza vyvolaná amiodaronem	Užívání interferonu, lithiových přípravků nebo léků obsahujících velký počet anamnéza jódu (amiodaron)
Struma ovarii	zvýšené vychytávání radiofarmaka v pánevní oblasti při skenování celého těla
TSH - produkující adenom hypofýzy	Zvýšená hladina TSH, nedostatek odpovědi TSH na stimulaci tyreoliberinem
Choriokarcinom	silné zvýšení hladiny lidského choriového gonadotropinu
Metastázy rakoviny štítné žlázy	Většina případů měla předchozí tyreoidektomii.
Subklinická tyreotoxikóza	Vychytávání jódu štítnou žlázou může být normální
Recidiva tyreotoxikózy	Po léčbě difuzní toxické strumy

Kromě toho se diferenciální diagnostika provádí u stavů podobných klinickému obrazu tyreotoxikóze a případů suprese TSH bez tyreotoxikózy:
- Poplachové stavy
- Feochromocytom
- Syndrom eutyreoidní patologie (suprese hladin TSH u těžké somatické netyreoidní patologie). Nevede k tyreotoxikóze

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Cíle léčby:
Dosáhněte trvalé eutyreózy

Taktika léčby

Nemedikamentózní léčba:
Režim závisí na závažnosti stavu a přítomnosti komplikací. Vyloučit fyzickou aktivitu, tk. s tyreotoxikózou se zvyšuje svalová slabost a únava, je narušena termoregulace a zvyšuje se zatížení srdce.
- před nastolením eutyreózy je nutné omezit příjem jódu kontrastními látkami, tk. jód ve většině případů přispívá k rozvoji tyreotoxikózy
- vyloučit kofein, tk. kofein může zhoršit příznaky tyreotoxikózy

Lékařské ošetření:
Konzervativní tyreostatická terapie. K potlačení tvorby hormonů štítné žlázy se používají tyreostatika - tyrosol 20-45 mg / den nebo Mercazolil 30-40 mg / den, propylthiouracil 300-400 mg / den.
Terapie tyreostatikami v těhotenství by měla být prováděna u hypertyreózy způsobené HD. V prvním trimestru se doporučuje jmenovat propylthiouracil (ne více než 150-200 mg), ve druhém a třetím - thiamazol (ne více než 15-20 mg). Režim "blokovat a nahradit" je kontraindikován u těhotných žen.

Nežádoucí účinky tyreostatické terapie jsou možné: alergické reakce, patologie jater (1,3 %), agranulocytóza (0,2 - 0,4 %). Proto je nutné obecná analýza krev 1krát za 14 dní.

Délka konzervativní léčby tyreostatiky je 12-18 měsíců.

* TSH při léčbě tyreotoxikózy dlouhodobě (až 6 měsíců) zůstává potlačen. Stanovení hladiny TSH pro úpravu dávky tyreostatik se proto nepoužívá. První kontrola TSH se provádí nejdříve 3 měsíce po dosažení eutyreózy.
Dávka tyreostatika by měla být upravena v závislosti na hladině volného T4. První kontrola volného T4 je předepsána 3-4 týdny po zahájení léčby. Tyreostatická dávka se po dosažení normální hladiny volného T4 sníží na udržovací dávku (7,5–10 mg). Poté se kontrola volného T4 provádí 1krát za 4-6 týdnů schématem „Blok“ a 1krát za 2-3 měsíce schématem „blokuj a nahraď (levothyroxin 25-50 mcg)“ v adekvátních dávkách.
Před zrušením tyreostatické terapie je žádoucí stanovit hladinu protilátky proti TSH receptoru, protože pomáhá předpovídat výsledek léčby: u pacientů s nízkou hladinou AT-rTTH je pravděpodobnější stabilní remise.

Součástí lékařského ošetření je i objednání beta-blokátory(Inderal 40-120 mg/den, atenolol 100 mg/den, bisoprolol 2,5-10 mg/den). Při subklinické a asymptomatické tyreotoxikóze by měly být β-blokátory předepisovány starším pacientům a také většině pacientů s klidovou srdeční frekvencí nad 90 tepů za minutu nebo se souběžnými onemocněními kardiovaskulárního systému.
V kombinaci s endokrinní oftalmopatií se uchýlí k kortikosteroidní terapie. Za přítomnosti příznaků adrenální insuficience je také indikována léčba kortikosteroidy: prednison 10-15 mg nebo hydrokortison 50-75 mg intramuskulárně.

Jiná léčba
Na celém světě je většina pacientů s HD, MUTS, TA léčena terapiejá 131 (terapie radioaktivním jódem). U HD by měla být správná aktivita I 131 podána jednou (obvykle 10-15 mCi), aby se u pacienta dosáhlo hypotyreózy.
Výběr léčebné metody je dán věkem pacienta, přítomností souběžné patologie, závažností tyreotoxikózy, velikostí strumy a přítomností endokrinní oftalmopatie.

Chirurgická operace(tyreoidektomie).
Indikace:
- Recidiva GD po neúčinné konzervativní terapii po dobu 12-18 měsíců
- Velká struma (více než 40 ml)
- Přítomnost nodulárních útvarů (funkční autonomie štítné žlázy, TA)
- Nesnášenlivost tyreostatik
- Nedostatek kompliance pacienta
- Těžká endokrinní oftalmopatie
- Přítomnost protilátek proti rTSH po 12-18 měsících konzervativní léčby

Před provedením tyreoidektomie musí pacient dosáhnout euthyroidního stavu na pozadí terapie thiamazolem. Jodid draselný lze podávat přímo v předoperačním období. Metodou volby je marginální subtotální nebo totální tyreoidektomie chirurgická léčba Gravesova nemoc.
Pokud je během těhotenství potřeba tyreoidektomie, je nejlepší operaci provést ve druhém trimestru.
Po tyreoidektomii pro Gravesovu chorobu se doporučuje stanovit hladinu vápníku a intaktního parathormonu a v případě potřeby předepsat další doplňky vápníku a vitaminu D.

Preventivní opatření
S tyreotoxikózou primární prevence chybějící. Sekundární prevence zahrnuje asanaci ložisek infekce, prevenci zvýšeného oslunění, stresu, uvolnění od těžké fyzické práce, noční směny, práci přesčas.

Další správa:
- Dynamické sledování pacientů, kteří dostávají tyreostatickou léčbu, za účelem včasné detekce nežádoucích účinků, jako je vyrážka, patologie jater, agranulocytóza. Pro včasnou detekci hypotyreózy a jmenování substituční terapie je nutné každé 4 týdny studovat hladiny volného T4 a TSH. Do roka po dosažení eutyreózy se provádí laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy 1x za 3-6 měsíců, poté za 6-12 měsíců.

Po terapii radioaktivním jódem I 131 se funkce štítné žlázy progresivně snižuje. Kontrola hladiny TSH každých 3-6 měsíců

Po I 131 terapii nebo chirurgické léčbě by měl být pacient celoživotně sledován v souvislosti s rozvojem hypotyreózy.

U Gravesovy choroby v těhotenství by měly být použity nejnižší možné dávky tyreostatik k udržení hladin hormonů štítné žlázy mírně nad referenčním rozmezím, při supresi TSH.

Hladiny volného T4 by měly být mírně nad horní hranicí referenčních hodnot.

Funkce štítné žlázy během těhotenství by měla být vyšetřována jednou měsíčně a dávka tyreostatika by měla být upravena podle potřeby.

Ukazatele účinnosti léčby
Snížení nebo odstranění příznaků tyreotoxikózy, umožňující převedení pacienta do ambulantní léčby. Remise se vyvíjí v 21-75% případů. Příznivými prognostickými znaky při léčbě je zmenšení velikosti strumy, snížení dávky tyreostatik nutné k udržení eutyreózy, vymizení nebo snížení obsahu protilátek proti TSH receptorům.

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci

Plánováno:
- Nově diagnostikovaná tyreotoxikóza
- Dekompenzace tyreotoxikózy

Nouzový:
- Tyreotoxická krize

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2013
   1. 1. I.I. Dědov, G.A. Melničenko, V.V. Fadeev. Endokrinologie, GEOTAR, Moskva 2008, str. 87-104 2. Klinická doporučení Ruská asociace endokrinologů. "GEOTAR", Moskva, 2009, s. 36-51 3. Klinické pokyny Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů pro léčbu tyreotoxikózy. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hypertyreóza a další příčiny tyreotoxikózy: Pokyny pro řízení Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů. // Štítná žláza - 2011 - sv. 21.

Informace

III. ORGANIZAČNÍ ASPEKTY IMPLEMENTACE PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů
Profesor endokrinologické kliniky KazNMU pojmenovaný po. S.D. Asfendiyarová, MUDr Nurbekova Akmaral Asylovna.

Recenzenti: docentka Kliniky endokrinologie KazNMU, Ph.D. Žaparkhanová Z.S.

Označení, že nedochází ke střetu zájmů: chybějící.

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: 3 roky po zveřejnění

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se ozvěte lékařské ústavy jestliže máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které vás obtěžují.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informačními a referenčními zdroji. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

Onemocnění štítné žlázy (TG) patří mezi nejčastější patologii endokrinního systému žen. Patologické procesy ve štítné žláze, zejména doprovázené změnou jejího funkčního stavu, mohou způsobit poruchy v práci reprodukčního systému ženy, včetně neplodnosti, zhoršeného těhotenství a také patologického účinku na plod.Kromě toho samotné těhotenství způsobuje změny ve fungování štítné žlázy ženy a za určitých podmínek nabývají patologického významu.

Pro normální nitroděložní vývoj plodu po celou dobu těhotenství a zejména rané fáze embryogeneze je nezbytná normální hladina hormonů štítné žlázy v těle matky.Současně adekvátní a včasná korekce různých patologických stavů štítné žlázy ve většině případů umožňuje normální fungování reprodukčního systému ženy a možnost těhotenství s minimálními riziky rozvoje fetální patologie.

Zásady diagnostiky a léčby onemocnění štítné žlázy u těhotných žen i žen plánujících těhotenství se výrazně liší od standardních protokolů pro zvládání této patologie. Indikace k potratu u ženy s patologií štítné žlázy jsou přitom v současnosti výrazně omezené.

V tomto manuálu jsme shrnuli moderní klinické a diagnostické přístupy k přípravě ženy s patologií štítné žlázy na těhotenství, zvládnutí těhotenství a poporodního období s cílem dosáhnout příznivého výsledku těhotenství pro plod i novorozence a zachovat zdraví matky. .

1. FYZIOLOGICKÉ ZMĚNY FUNGOVÁNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY BĚHEM TĚHOTENSTVÍ

Podmínky pro fungování štítné žlázy se od prvních týdnů těhotenství mění, což je spojeno s vlivem určitých faktorů na ni.Za prvé, s nástupem a rozvojem těhotenství, v jeho první polovině, se zvyšuje produkce choriového gonadotropinu (CG) placentou, zvláště výrazná u vícečetných těhotenství. CG, strukturou podobná a-podjednotce hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), má účinky podobné TSH a stimuluje tvorbu hormonů štítné žlázy, což je doprovázeno určitým zvýšením jejich hladiny a ve 2 % dokonce rozvojem přechodná gestační hypertyreóza. Mechanismem "zpětné vazby" je potlačení TSH. První polovina těhotenství je charakterizována nízkou hladinou TSH a přibližně 20 % těhotných žen v prvním trimestru má nízkou hladinu TSH. Nejnižší hladiny TSH jsou zaznamenány v 10-12 týdnu těhotenství. Hladiny TSH se začínají vyrovnávat od druhého trimestru těhotenství. Hyperstimulace štítné žlázy choriovým gonadotropinem tedy způsobuje změny ve fungování systému hypofýza-štítná žláza.

Zvýšení produkce estrogenu během těhotenství stimuluje produkci globulinu vázajícího tyroxin (TBG) v játrech. TSH váže další množství volných frakcí hormonů štítné žlázy a v důsledku přechodného snížení jejich hladiny způsobí stimulaci TSH k udržení normální funkce štítné žlázy. Hladina celkových frakcí hormonů štítné žlázy přitom zůstane stabilně zvýšená.

Zvýšené používání jódu fetoplacentárním komplexem pro syntézu fetálních hormonů štítné žlázy a zvýšení renální clearance jódu způsobují další stimulaci štítné žlázy těhotné ženy.Také hormony štítné žlázy těhotné ženy, které jsou metabolizovány v placentě, se mohou stát dalším zdrojem jódu pro syntézu fetálních hormonů štítné žlázy, což je zvláště důležité v podmínkách nedostatku jódu.

Během těhotenství je tedy štítná žláza ženy vystavena dodatečné stimulaci. Pro plnou fyziologickou adaptaci štítné žlázy v tomto období je nutné zajistit dostatek jódu a normální funkční schopnost štítné žlázy. I když i při plně zachované funkční kapacitě štítné žlázy dochází přibližně u 20 % těhotných žen ke zvětšení objemu štítné žlázy.

Relativní gestační hypotyroxinémie charakteristická pro těhotenství (fT4 - 10-16 pmol / l) je regulována užíváním jódových přípravků, v případě potřeby jsou předepsány levothyroxinové přípravky, volný T4 musí být uveden do vysokých normálních hodnot. Hladina volného T3 (fT3) má po celou dobu těhotenství podobný trend. I když je pacient na individuální jodové profylaxi a má hraničně nízké hladiny volného T4 (fT4) s normálním TSH ve třetím trimestru, levothyroxin není indikován.

Rizikové faktory během těhotenství jsou:

nedostatek jódu;

Snížené funkční rezervy - autoimunitní tyreoiditida (AIT) se zachovanou funkční schopností štítné žlázy, nosičství protilátek proti tyreoidální peroxidáze (AT-TPO).

Důsledky mohou být:

Izolovaná hypotyroxinémie;

Hypotyreóza (zjevná nebo subklinická);

Struma (difuzní nebo nodulární);

Intrauterinní hypotyreóza a / nebo intrauterinní struma;

V budoucnu nižší inteligenční kvocient (IQ) než u dětí narozených ženám se zachovanou funkcí štítné žlázy.

2. NEDOSTATEK JODU U ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ

Od prvních týdnů těhotenství a po celou dobu jeho trvání je pro zajištění normální činnosti štítné žlázy, která je za podmínek dodatečné stimulace, velmi důležité pro plnou syntézu hormonů štítné žlázy dostatečné množství substrátu ve formě jód vstupuje do těla. Pro normální vývoj plodu, zejména v raných stádiích, je nezbytná dostatečná hladina hormonů štítné žlázy. Zároveň se potřeba hormonů štítné žlázy u těhotné ženy pro plnohodnotnou embryogenezi zvyšuje o 30–50 %. Vzhledem k tomu, že ke kladení a vývoji hlavních orgánů a systémů plodu dochází v prvních týdnech nebo měsících, k zajištění optimálních podmínek by neměl být v těle před těhotenstvím nedostatek jódu. Žena plánující těhotenství by měla denně zkonzumovat 150 mikrogramů jódu. Toto množství jódu je dostatečné, ale je nutné jej užívat do 3-6 měsíců před začátkem plánovaného těhotenství.

Během těhotenství je denní potřeba jódu minimálně 250 mikrogramů (WHO, 2005). Zdrojem jódu pro těhotnou ženu je jodidovaná kuchyňská sůl v kombinaci s příjmem přesně dávkovaných jodových přípravků nebo vitamino-minerálních komplexů s dávkou jódu 250 mcg denně. To je zvláště důležité, protože během těhotenství se doporučuje omezit příjem dietní soli ve stravě. Doplňky stravy obsahující jód nejsou indikovány k prevenci nedostatku jódu během těhotenství.

U žen s tyreotoxikózou (Graves-Basedowova choroba) není jódová profylaxe v prekoncepčním období a během těhotenství indikována. Přenášení Ab-TPO s euthyroidní funkcí štítné žlázy není kontraindikací pro jmenování profylaxe jódem, ale vyžaduje sledování funkce štítné žlázy během těhotenství.

Po celé období kojení denní potřeba jódu je také 250 mcg.

Při nedostatku jódu v těhotenství se u ženy může objevit struma (10–20 %). Pravděpodobně je to jeden z důvodů vyšší prevalence onemocnění štítné žlázy u žen ve srovnání s muži.

3. HYPOTYREÓZA U ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ

Hypotyreóza, nediagnostikovaná a neléčená, zvláště manifestní, může být příčinou neplodnosti u ženy.

Kompenzovaná hypotyreóza – zjevná a subklinická, bez ohledu na její příčinu, není kontraindikací pro plánování těhotenství. Optimální hladina TSH pro plánování těhotenství u ženy s hypotyreózou je 0,4-2,0 mU/l. Substituční terapie se provádí levothyroxinem. Průměrná denní dávka může být 1,0-1,6-1,8 mcg/kg/den.

Při hypotyreóze není potřeba profylaktické podávání jodových přípravků v pregravidním období.

Když dojde k těhotenství, potřeba hormonů štítné žlázy se zvyšuje, takže dávka levothyroxinu by měla být okamžitě zvýšena o 25-30%. Hladiny TSH a fT4 jsou monitorovány každých 8 týdnů. Optimální hladina je TTT pod 2,0 mU/l a vysoké normální hodnoty fT4. Je velmi důležité udržovat přiměřené hladiny hormonů štítné žlázy po celou dobu těhotenství a zejména během prvních týdnů nebo měsíců, kdy plod prochází hlavními fázemi embryogeneze. Hormony štítné žlázy matky zajišťují nitroděložní vývoj plodu po celou dobu těhotenství. Studie prokázaly, že nitroděložní vývoj plodu s agenezí štítné žlázy nebo vrozenou hypotyreózou u ženy s kompenzovanou hypotyreózou bude plnohodnotný a po porodu, při časném podání substituční léčby levotyroxinem do 14. dne, bude i vývoj novorozence. odpovídají věkovým normám.

Pokud je hypotyreóza poprvé zjištěna u ženy během těhotenství, je předepsána náhradní dávka levothyroxinu v plné dávce bez titrace rychlostí 2,0-2,3 mcg / kg / den, s následným sledováním fT4 a TSH každých 4-8 týdnů , a na vysoké počáteční úrovni TTG nelze normalizovat a do konce těhotenství. Paralelně je nutné sledovat stav a vývoj plodu.

Detekce vysoce normální hladiny TSH v první polovině těhotenství může sloužit jako indikace pro jmenování léčby levotyroxinem.Během těhotenství jsou vyžadovány jodové přípravky v dávce 250 mcg / den, aby se poskytl substrát pro syntézu fetálních hormonů štítné žlázy. Plod začíná aktivně syntetizovat vlastní hormony štítné žlázy do 12. týdne těhotenství.Po porodu se vracejí k dávce levothyroxinu, kterou žena dostávala před těhotenstvím, s povinným sledováním hladin TSH a fT4 v dynamice. Jodové přípravky v dávce 250 mcg / den jsou indikovány pro ženy v období kojení.

4. TYROTOXIKÓZA U ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ

Tyreotoxikóza u žen je zřídka příčinou neplodnosti. Těhotenství u ženy s nekompenzovanou tyreotoxikózou je možné. Ale takové těhotenství s sebou nese vysoká rizika komplikací jak pro tělo ženy, tak pro úspěšný výsledek těhotenství a nitroděložní vývoj plodu. Do okamžiku vyléčení nebo nástupu stabilní remise by proto žena měla používat antikoncepci. Těhotenství je třeba plánovat.

Tyreotoxikózu je žádoucí radikálně vyléčit již ve fázi plánování těhotenství: totální tyreoidektomie s následnou substituční léčbou levotyroxinem nebo léčbou radiojodem. Přetrvávající remise po léčbě tyreostatickými léky se vyskytuje přibližně v 10 %. Pokud byla provedena terapie radioaktivním jódem, lze těhotenství naplánovat nejdříve o 12 měsíců později. Po totální tyreoidektomii probíhá těhotenství jako u žen s hypotyreózou.

Patologická tyreotoxikóza během těhotenství je vzácná - u 0,1-0,2% těhotných žen. Hlavní příčinou je Graves-Basedowova choroba. Možné příčiny mohou být také: nodulární a multinodulární toxická struma a jakákoli patologie štítné žlázy s tyreotoxikózou; cystická mola, choriokarcinom, teratom vaječníků.V těhotenství se může vyvinout tzv. gestační tyreotoxikóza, která odkazuje na fyziologické stavy tohoto období. Vyžaduje to však diferenciální diagnostiku s BGB, zejména v prvním trimestru těhotenství.

Charakteristické příznaky gestační tyreotoxikózy:

Mírné známky tyreotoxikózy (tachykardie, celková slabost, nervozita atd.);

Může být kombinováno se zvracením těhotných žen;

Hladina TSH často není nižší než 0,1-0,4 mU / l;

Neexistují žádné ATRTTH a známky autoimunitní oftalmopatie;

Obvykle nevyžaduje léčbu;

S výrazným zvýšením hladiny fT4 a poklesem TSH< 0,1 мЕд/л в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза может потребоваться тиреостатическая терапия.

BGB u těhotné ženy je charakterizována klinickými příznaky tyreotoxikózy (tachykardie, vysoký pulzní tlak, pocení, podrážděnost), nedostatečným přírůstkem hmotnosti z hlediska těhotenství nebo dokonce úbytkem hmotnosti se zachovanou chutí k jídlu, případně v kombinaci s autoimunitní oftalmopatií. Hormonální analýza je charakterizována nízkým TSH a zvýšenými hladinami fT3 a fT4, zvýšeným titrem ATrTTH. Při ultrazvuku štítné žlázy dochází častěji ke zvětšení jejího objemu a k difuznímu poklesu echogenity. Provádění scintigrafie štítné žlázy během těhotenství je kontraindikováno. BGB v těhotenství je nutné odlišit nejen od přechodné gestační tyreotoxikózy, ale i od tyreotoxikózy způsobené jinými příčinami, včetně patologických změn štítné žlázy.Rozvoj BGB u ženy během těhotenství nevyžaduje její přerušení.

BGB se během těhotenství léčí tyreostatickými léky. Tyreostatika mají schopnost procházet placentou a ovlivnit štítnou žlázu plodu. Lékem volby, zvláště v prvním trimestru, by měl být propylthiouracil (PTU), protože jeho penetrační schopnost placentou a následně mateřským mlékem je nejmenší. V nepřítomnosti PTU nebo pokud je netolerantní, může být předepsán thiamazol. Denní dávka PTU by neměla přesáhnout 200 mg, thiamazol - 20 mg.

Hlavním cílem tyreostatické terapie je udržení hladiny fT4 na horní hranici normální nebo mírné tyreotoxikózy s minimálními dávkami tyreostatik. Na hladině TSH v této situaci nezáleží. S poklesem hladiny fT4 blíže střednímu nebo dolnímu rozmezí normy se snižuje i dávka tyreostatik na minimum, které udrží horní hladinu normativních ukazatelů fT4. Vzhledem k fyziologické imunosupresi v těhotenství a poklesu tvorby antityreoidálních protilátek ve 2.-3. trimestru je možný „mírnější“ průběh tyreotoxikózy až úplné zrušení tyreostatik, ovšem pod kontrolou fT4.

Režim "blokovat a nahradit" se současným použitím tyreostatika a levothyroxinu se nedoporučuje, protože vyžaduje dodatečné zvýšení dávky tyreostatika.Radikální léčba (tyreoidektomie nebo radioaktivní jód) pro manifestaci BGB během těhotenství se provádí po ukončení těhotenství. Tyreoidektomii v těhotenství lze provést pouze ve výjimečných případech: závažné nežádoucí reakce (leukopenie, alergie), vysoká dávka. Chirurgická léčba je v tomto případě nejvhodnější ve 2. trimestru těhotenství. Ihned po odstranění štítné žlázy je předepsána substituční terapie levothyroxinem v plné dávce 2,0-2,3 mcg / kg / den.Jmenování radioaktivního jódu je kontraindikováno jak během těhotenství, tak následně po celou dobu kojení.

Nekompenzovaná tyreotoxikóza u těhotné ženy může způsobit malformace plodu, potraty v raných stádiích a předčasný porod, narození dítěte s nedostatkem tělesné hmotnosti.Neonatální tyreotoxikóza je možná do 2-3 měsíců po narození (tachykardie, retardace růstu, zvýšený kostní věk, struma atd.), což vyžaduje jmenování tyreostatik.

ATrTTH volně prochází placentou a může způsobit stimulaci štítné žlázy plodu a intrauterinní tyreotoxikózu. To je možné i na pozadí vyléčené tyreotoxikózy u matky (tyreoidektomie před nebo během těhotenství, léčba radioaktivním jódem před těhotenstvím).

Tyreostatická terapie u těhotné ženy může způsobit hypotyreózu a rozvoj strumy u plodu. Je nutné provést ultrazvuk plodu, aby byly identifikovány známky zhoršené funkce štítné žlázy (zpomalení růstu, otoky, struma, srdeční selhání)

V poporodním období tyreotoxikóza obvykle progreduje po gestační imunosupresi.

Kojení dítěte je bezpečné při nízkých dávkách tyreostatik u matky (do 100 mg PTU denně).

5. AUTOIMUNITNÍ TYROIDITIDA U ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ

U AIT není těhotenství kontraindikováno při normální funkci štítné žlázy a při kompenzované hypotyreóze. Hladina TSH při plánování těhotenství by neměla být vyšší než 2,0 mU / l.U žen s AIT, se zachovanou funkcí štítné žlázy během těhotenství, může v důsledku její dodatečné stimulace dojít k projevům hypotyreózy. Je nutné kontrolovat hladinu TSH a fT4 každých 8 týdnů. Pokud se hormonální parametry odchylují od optimálních pro období těhotenství ve směru hypotyreózy, je předepsána substituční léčba levotyroxinem. Zásady předepisování levothyroxinu jsou shodné se zásadami léčby hypotyreózy.

Izolované zvýšení hladiny AT-TPO bez dalších známek AIT také není kontraindikací těhotenství, ale nese s sebou riziko rozvoje hypotyreózy, která vyžaduje sledování hladiny TSH během těhotenství v každém trimestru. Zvýšený titr Ab-TPO je navíc rizikovým faktorem pro spontánní potrat v časných stadiích, což vyžaduje pečlivější sledování průběhu těhotenství a stavu plodu.

Jodové preparáty se předepisují v prekoncepčním období v denní dávce 150 mcg při zachované funkci štítné žlázy, při hypotyreóze se nepředepisují.Během těhotenství a během období kojení, bez ohledu na funkční stav štítné žlázy, jsou jódové přípravky předepisovány v dávce 150-250 mcg / den. Fyziologické dávky jodidu draselného (150-250 mcg/den) neznamenají zvýšené riziko rozvoje poporodní tyreoiditidy a zhoršení průběhu AIT diagnostikované před nebo během těhotenství.