Článek o primární prevenci ischemické cévní mozkové příhody. Prevence mrtvice: jak se vyvarovat a jaké prostředky

20.10.2020

Pro citaci: Parfenov V.A., Verbitskaya S.V. Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody: vyhlídky a realita // BC. 2003. č. 14. S. 823

MMA pojmenované po I.M. Sechenov

V torická prevence cévní mozkové příhody je nejdůležitější u pacientů, kteří prodělali menší cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Přesná diagnóza ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA vyžaduje neurozobrazení (rentgenová počítačová tomografie – CT nebo magnetická rezonance – MRI), bez níž je chyba v diagnostice minimálně 10 %. Kromě toho jsou nutné další výzkumné metody k určení příčiny první ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA.

Základní instrumentální a laboratorní metody výzkum

Ultrazvukové duplexní skenování (UDS) karotických a vertebrálních tepen;

Obecný a biochemický rozbor krve.

Pokud neodhalí možné příčiny cerebrovaskulární patologie (žádné známky aterosklerotického cévního onemocnění, srdeční patologie, hematologické poruchy), je indikováno další vyšetření.

Doplňkové instrumentální a laboratorní metody výzkumu k určení příčiny ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA:

Echokardiografie transtorakální;

Holter monitorování EKG;

Echokardiografie transezofageální;

Krevní test pro detekci antifosfolipidových protilátek;

Cerebrální angiografie (s podezřením na disekci vnitřní krkavice nebo vertebrální tepny, fibromuskulární dysplazii karotických tepen, moyamoyův syndrom, cerebrální arteritidu, aneuryzma nebo arteriovenózní malformaci).

Pacienti, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo TIA na pozadí cerebrální aterosklerózy, arteriální hypertenze nebo srdeční patologie, potřebují nefarmakologické metody sekundární prevence cévní mozkové příhody:

Přestaňte kouřit nebo snižte počet vykouřených cigaret;

Odmítnutí zneužívání alkoholu;

hypocholesterolová dieta;

Snížení nadváhy.

Jako terapeutická opatření pro prevenci recidivující mrtvice je účinnost:

protidestičková činidla;

Nepřímá antikoagulancia (s kardioembolickým mechanismem mrtvice nebo TIA);

antihypertenzní terapie;

Karotická endarterektomie (se stenózou a. carotis interna více než 70 % průměru).

Antiagregační látky zaujímají jedno z předních míst v sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody.

Pro sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody je účinnost:

Kyselina acetylsalicylová od 75 do 1300 mg / den;

Tiklopidin 500 mg/den;

klopidogrel 75 mg/den;

Dipyridamol v dávce 225 až 400 mg / den.

Metaanalýza studií hodnotících účinnost protidestičkových látek u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo TIA ukázala, že snižují riziko recidivy cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a akutní cévní smrti.

Kyselina acetylsalicylová k prevenci kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, infarkt myokardu a akutní cévní smrt) se používá v dávkách 30 až 1500 mg denně. Bylo zjištěno, že frekvence kardiovaskulárních onemocnění klesá při užívání velkých dávek (500-1500 mg/den) o 19 %, při užívání středních dávek (160-325 mg/den) o 26 %, při užívání malých dávek (75- 150 mg/den) o 32 %. Užívání velmi malých dávek kyseliny acetylsalicylové (méně než 75 mg/den) je méně účinné, frekvence kardiovaskulárních onemocnění se snižuje pouze o 13 %. Vzhledem k nižšímu riziku komplikací z trávicího traktu při užívání středních a nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové je pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění kyselina acetylsalicylová optimální v dávkách 75 až 325 mg/den.

Výsledky prospektivního pozorování asi 40 tisíc pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou ukázaly, že časné (v prvních dvou dnech cévní mozkové příhody) užívání kyseliny acetylsalicylové zabrání 9 opakovaným cévním mozkovým příhodám nebo úmrtím u 1000 pacientů během jednoho měsíce léčby. Jmenování kyseliny acetylsalicylové není kontraindikováno ani v případech, kdy diagnóza ischemické cévní mozkové příhody není prokázána výsledky CT nebo MRI mozku a existuje určitá pravděpodobnost (asi 5-10%) intracerebrálního krvácení, protože výhody užívání kyseliny acetylsalicylové převáží nad rizikem spojeným možné komplikace.

Proto se v současnosti u ischemické cévní mozkové příhody doporučuje předepisování protidestičkových látek již od druhého dne onemocnění, které snižuje riziko recidivy cévní mozkové příhody a dalších srdečních onemocnění (infarkt myokardu, akutní cévní smrt). Léčba v akutním období ischemické cévní mozkové příhody obvykle začíná dávkou 150-300 mg kyseliny acetylsalicylové denně, která poskytuje rychlý protidestičkový účinek; v budoucnu můžete používat jeho menší dávky (75-150 mg / den).

Ve srovnávací studii tiklopidin 500 mg/den a kyselinu acetylsalicylovou (1300 mg/den), byl výskyt recidivující cévní mozkové příhody o 48 % nižší ve skupině pacientů užívajících tiklopidin než ve skupině pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou během prvního roku léčby. Za celou dobu pětiletého sledování byl ve skupině pacientů užívajících tiklopidin prokázán 24% pokles výskytu recidivujících CMP ve srovnání se skupinou pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou.

Výsledky srovnávací studie účinnosti clopidogrel a kyseliny acetylsalicylové u pacientů s vysokým rizikem koronárního onemocnění ukázaly, že užívání 75 mg clopidrogelu výrazněji než užívání 325 mg kyseliny acetylsalicylové snižuje výskyt cévní mozkové příhody, infarktu myokardu nebo akutní cévní smrti. Prospektivní pozorování téměř 20 000 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu nebo s onemocněním periferních tepen ukázalo, že ve skupině pacientů, kteří dostávali 75 mg klopidogelu denně, se mozková příhoda, infarkt myokardu nebo akutní cévní smrt vyskytovaly výrazně méně často (5,32 % v roce) než ve skupině pacientů, kteří dostávali 325 mg kyseliny acetylsalicylové (5,83 %). Přínos klopidogrelu je nejvýznamnější u skupiny pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody a dalších kardiovaskulárních onemocnění.

Kombinace dipyridamolu s kyselinou acetylsalicylovou účinnější než jmenování kyseliny acetylsalicylové. Bylo prokázáno, že kombinace dipyridamolu 400 mg/den a kyseliny acetylsalicylové 50 mg/den snižuje riziko cévní mozkové příhody o 22,1 % ve srovnání s podáváním kyseliny acetylsalicylové v dávce 50 mg/den.

V současné době je kyselina acetylsalicylová lékem volby mezi protidestičkovými látkami pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody. V případech, kdy je kyselina acetylsalicylová kontraindikována nebo její podávání způsobuje vedlejší efekty, je indikováno použití dalších protidestičkových látek (dipyridamol, tiklopidin). Přechod na tato protidestičková léčiva nebo jejich kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou se doporučuje také v případech, kdy se při užívání kyseliny acetylsalicylové rozvinula druhá ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA.

Nepřímá antikoagulancia používá se k sekundární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s vysokým rizikem embolických komplikací. Warfarin je předepisován v dávce 2,5-7,5 mg/den a vyžaduje neustálé sledování úrovně srážení krve, aby se zvolila jeho optimální dávka. Metaanalýza pěti studií o účinnosti warfarinu u pacientů s fibrilací síní, kteří prodělali kardioembolickou cévní mozkovou příhodu nebo TIA, ukázala, že při pravidelném užívání warfarinu se riziko ischemické cévní mozkové příhody snižuje o 68 %. U některých pacientů je však užívání antikoagulancií kontraindikováno, některým pacientům je obtížné pravidelně kontrolovat hladinu krevní srážlivosti. V těchto případech se místo nepřímých antikoagulancií používají antiagregancia.

Srovnání účinnosti warfarinu a 325 mg kyseliny acetylsalicylové u pacientů s aterotrombotickou nebo lakunární cévní mozkovou příhodou neprokázalo žádnou výhodu warfarinu oproti kyselině acetylsalicylové. Proto je u této skupiny pacientů opodstatněnější jmenování protidestičkových látek.

Jistý význam je přisuzován v prevenci mozkové aterosklerózy a recidivujících ischemických cévních mozkových příhod nízkotučná dieta (hypocholesterolová dieta). V případech hyperlipidémie (zvýšení celkového cholesterolu nad 6,5 mmol/l, triglyceridů nad 2 mmol/l a fosfolipidů nad 3 mmol/l, pokles hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou pod 0,9 mmol/l) přísnější dieta je doporučeno. U závažných aterosklerotických lézí karotických a vertebrálních tepen lze k prevenci progrese aterosklerózy použít dietu s velmi nízkým obsahem tuku (snížení příjmu cholesterolu na 5 mg denně). Pokud nedojde k výraznému snížení hyperlipidémie do 6 měsíců po dietě, doporučují se antihyperlipidemika (např. simvastatin 40 mg), pokud nejsou kontraindikovány. Metaanalýza 16 studií hodnotících užívání statinů ukázala, že dlouhodobé užívání statinů snížilo výskyt cévní mozkové příhody o 29 % a mortalitu na cévní mozkovou příhodu o 28 %.

Antihypertenzní terapie představuje jednu z nejúčinnějších oblastí prevence mrtvice. Jako nelékové metody léčby arteriální hypertenze jsou účinné snížení spotřeby soli a alkoholu, snížení nadváhy a zvýšení fyzické aktivity. Tyto způsoby léčby však mohou mít výrazný efekt jen u části pacientů, u většiny by měly být doplněny antihypertenzivy.

Účinnost antihypertenzní terapie ve vztahu k primární prevenci cévní mozkové příhody byla prokázána výsledky mnoha studií. Metaanalýza výsledků 17 randomizovaných placebem kontrolovaných studií ukázala, že pravidelné dlouhodobé užívání antihypertenziv snižuje výskyt cévní mozkové příhody v průměru o 35–40 %.

V současnosti je účinnost antihypertenzní terapie prokázána i ve vztahu k sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Bylo prokázáno, že dlouhodobá (čtyřletá) antihypertenzní léčba založená na kombinaci inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu perindoprilu a diuretika indapamidu snižuje výskyt recidivujících cévních mozkových příhod v průměru o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění. (mrtvice, srdeční infarkt, akutní cévní smrt) v průměru o 26 %. Kombinace perindoprilu (4 mg/den) a indapamidu (2,5 mg/den) užívaná po dobu 5 let zabraňuje 1 recidivující cévní mozkové příhodě u 14 pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo TIA.

Další inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu, ramipril, se také ukázal jako účinný v sekundární prevenci mrtvice. Užívání ramiprilu u pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo jiným kardiovaskulárním onemocněním snižuje výskyt cévních mozkových příhod o 32 %, výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, infarkt myokardu, akutní cévní smrt) o 22 %.

Mezi chirurgické metody Prevencí mrtvice je nejčastěji používaná karotická endarterektomie. V současné době je prokázána účinnost karotické endarterektomie při výrazné (zúžení na 70-99 % průměru) stenóze a. carotis interna u pacientů s TIA nebo lehkým iktusem. Při rozhodování o chirurgické léčbě je třeba vzít v úvahu nejen stupeň stenózy karotické tepny, ale také prevalenci aterosklerotických lézí extra- a intrakraniálních tepen, závažnost patologie koronárních tepen a přítomnost doprovodných somatických onemocnění. Karotická endarterektomie by měla být provedena ve specializované ambulanci, ve které míra komplikací během operace nepřesahuje 3–5 %.

Chirurgické metody léčby v minulé roky se používají k prevenci mrtvice a dalších embolických komplikací u pacientů s fibrilací síní. Využívá se blokáda ouška levé síně, tvorba krevních sraženin, která je příčinou více než 90 % případů kardio-cerebrální embolie. Chirurgický uzávěr patentního foramen ovale se používá u pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo TIA a jsou vystaveni vysokému riziku opakujících se embolických příhod. K uzavření otevřeného foramen ovale se používají různé systémy, které se zavádějí do srdeční dutiny pomocí katétru.

Hlavní oblasti sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody lze shrnout tak, jak je uvedeno v tabulce 1.

Bohužel, efektivní metody sekundární prevence není plně implementována v každodenní praxi. V posledních dvou letech jsme analyzovali, jak probíhá sekundární prevence cévní mozkové příhody u 100 pacientů (56 mužů a 44 žen, průměrný věk 60,5 let), kteří prodělali jednu nebo více ischemických cévních mozkových příhod na pozadí arteriální hypertenze. Relativně pravidelný příjem antihypertenziv pod kontrolou krevního tlaku mělo 31 % pacientů. Trvalý příjem protidestičkových látek byl zaznamenán u 26 % pacientů. V žádném z případů, kdy se objevily nežádoucí (hlavně gastrointestinální poruchy) účinky nebo se rozvinula recidivující ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA, nebyla pacientům předepsána protidestičková léčiva. Hypocholesterolová dieta byla provedena pouze u dvou pacientů (2 %), léčba statiny provedena nebyla. Ve 12 % případů došlo k výrazné stenóze (více než 70 % průměru) nebo ucpání a. carotis interna na straně ischemického iktu, nicméně chirurgická operace nebyla v žádném případě provedena.

V sekundární prevenci se tak osvědčila účinnost protidestičkových látek, nepřímých antikoagulancií (s kardioembolickým mechanismem), antihypertenzní terapie, karotické endarterektomie (se stenózou a. carotis interna o více než 70 % průměru) a statinů. mrtvice. Bohužel v současné době pouze malá část pacientů, kteří prodělali TIA nebo ischemickou cévní mozkovou příhodu, dostává adekvátní terapii pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Slibným směrem k řešení tohoto naléhavého problému se jeví zlepšení organizačních opatření pro dispenzární management pacientů s TIA a lehkým iktusem.

Literatura:

1. Nemoci nervového systému. Průvodce pro lékaře // Ed. N. N. Yakhno, D. R. Shtulman. M. Medicine, 2001, T.I, str. 231-302.

2. Vibers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. // Průvodce cerebrovaskulárními chorobami. Za. z angličtiny. M., 1999 - 672 s.

3. Vilenský B.S. // Cévní mozková příhoda: prevence, diagnostika a léčba. Petrohrad, 1999 -336s.

4. Mrtvice. Praktická příručka pro léčbu pacientů // C.P. Warlow, M.S. z angličtiny. Petrohrad, 1998 - 629 s.

5. Shevchenko O.P., Praskurnichiy E.A., Yakhno N.N., Parfenov V.A. // Arteriální hypertenze a mozková mrtvice. M., 2001 - 192 s.

6. Alberts M.J. Sekundární prevence cévní mozkové příhody a rozšiřující se role neurologa//Cererovasc. Dis., 2002; 13 (dod. I): 12-16.

7. Antitrombotic Trialists" Collaboration. Kolaborativní metaanalýza randomizovaných studií protidestičkové terapie pro prevenci úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody u vysoce rizikových pacientů // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Vyšetřovatelé fibrilace síní: Rizikové faktory cévní mozkové příhody a účinnost antitrombotické terapie u fibrilace síní Analýza kontrolovaných souhrnných dat z pěti randomizovaných studií // Arch. Pohřbít. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. a kol. // Příručka klinického lékaře o krevním tlaku a prevenci mrtvice. Druhé vydání - Londýn, 2000. -129 s.

10. Chen ZM, Sandercock P., Pan HC, Counsell C., jménem CAST a 1ST Collaborative Groups: Indikace pro časné použití aspirinu u akutní ischemické cévní mozkové příhody. Kombinovaná analýza 40 000 randomizovaných pacientů z Čínské studie akutní mrtvice a International Stroke Trial // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P., Cunha.L., Forbes C. a kol. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamol a kyselina acetylsalicylová v sekundární prevenci mrtvice // British Med. J., 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomizovaná studie porovnávající tiklopidin hydrochlorid s aspirinem pro prevenci mrtvice u vysoce rizikových pacientů // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. The Heart Outcomes Preventions Evaluation Study Investigators: Účinky inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu, ramiprilu, na kardiovaskulární příhody u vysoce rizikových pacientů // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. Skupina pro spolupráci PROGRESS. Randomizovaná studie režimu snižování krevního tlaku založeného na perindoprilu mezi 6105 jedinci s předchozí cévní mozkovou příhodou nebo přechodným ischemickým záchvatem // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Odeslat svou dobrou práci do znalostní báze je jednoduché. Použijte níže uvedený formulář

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří využívají znalostní základnu při svém studiu a práci, vám budou velmi vděční.

Vloženo na http://www.allbest.ru/

Státní rozpočtová odborná vzdělávací instituce

Ministerstvo zdravotnictví města Moskvy

"Vysoká zdravotnická škola č. 7", pobočka č. 3

(GB POU DZM "MK č. 7", pobočka č. 3)

Pedagogická výzkumná práce

PM 04 Základy prevence

Abstrakt na téma: Prevence cévní mozkové příhody

Práci dokončil: Student skupiny 42 FD

Churlin O.Yu

Učitel

profesionální modul

Čukalkina I.V

Moskva 2016

Preventivní opatření proti mrtvici

Cévní mozková příhoda (v lékařské praxi - akutní porušení cerebrální cirkulace) je patologický stav mozku doprovázený smrtí nervových buněk. Neurologické příznaky přetrvávají déle než jeden den nebo způsobují smrt pacienta mnohem dříve.

Nemoc navždy zanechá stopy na zdravotním stavu v podobě ochrnutí, vestibulárních poruch, paréz, přetrvávajících poruch řeči. CVA je stále mladší - to dokazuje lékařská praxe. A pokud se dřívější mrtvice častěji vyskytovaly po 60 letech, dnes útok „předběhne“ lidi mnohem mladší - 50–55 let.

Prevence mrtvice je důležitá! Odborníci doporučují, aby starší lidé byli více pozorní ke svému zdraví, protože s každým dalším rokem se zvyšuje riziko náhlé mozkové příhody.

Hlavní směry prevence mrtvice

Všechna preventivní opatření k prevenci mrtvice jsou zaměřena na kontrolu rizikových faktorů a jejich nápravu. Všechny jsou rozděleny do několika tříd:

1. Predispozice - věk pacienta, pohlaví, genetika.

2. Behaviorální - kouření, stres, alkohol, drogy, nadváha. prevence mrtvice ischemická terapeutická

3. Metabolické - cukrovka, hypertenze (vysoký krevní tlak), poruchy srážlivosti krve, dyslipidémie (zejména zvýšení cholesterolu v krvi).

Specialisté rozlišují 2 typy tahů:

1. Hemoragické. Krvácení s odtokem krve do mozku nebo pod jeho membrány. Tekutina současně stlačuje nervovou tkáň, což způsobuje rozvoj mozkového edému.

2. Ischemická. Ucpání nebo křeče arteriálních mozkových cév, které způsobí nedostatečné prokrvení tkání a rozvoj mozkového infarktu.

Hlavní etiologické příčiny ischemických cévních mozkových příhod jsou ateroskleróza mozkových cév a hypertenze. Cévní mozkové příhody u hemoragického typu se častěji vyskytují v důsledku aneuryzmat, cukrovky a hypertenze. Prevence mrtvice a mozkového infarktu, s přihlédnutím k hlavním příčinám, je zaměřena na:

léčba arteriální hypertenze u pacientů;

neustálé sledování oftalmologem;

Pravidelné kontroly u kardiologa

Pravidelné krevní testy

prevence opakovaných mozkových příhod u pacientů po „malých“ mozkových příhodách;

Terapie poruchy metabolismu lipidů u pacientů s aterosklerotickými lézemi mozkových cév.

Preventivní opatření se dělí na primární a sekundární. Pro rizikové pacienty je nesmírně důležitá komplexní terapie. Péčí o své zdraví můžete zabránit mrtvici a zároveň žít naplno!

Primární prevence

Primární prevence cévní mozkové příhody – opatření zaměřená na prevenci rozvoje poruch cerebrálního oběhu. Pacient dostává od lékaře následující doporučení:

1. Dodržování pravidel zdravého životního stylu. Pacient se musí vzdát špatných návyků (kouření, alkohol), více se pohybovat, nepřibírat na váze. Pokud je tělo v dobré kondici, nebojí se žádné ischemické mozkové příhody.

2. Dieta. Zdravá vyvážená strava pomůže vyhnout se hypertenzi a ucpání krevních cév. Je nutné snížit hladinu cholesterolu v krvi, snížit příjem soli, obohatit stravu o mikroprvky (hořčík, draslík, vápník). Odborníci tvrdí, že navyklá (a zároveň taková nezdravá) strava průměrného pacienta zvyšuje riziko mrtvice o více než polovinu. Jezte více zeleniny, zeleniny a ovoce, masa, mléčných výrobků. Ale konzumace slaných, moučných, tučných, konzerv je nejlepší minimalizovat.

3. Terapie snižující hladinu lipidů. Je zaměřena na snížení cholesterolu v krvi pomocí speciálních léků – statinů (niacin, pravastatin, simvastatin). Léčba snižuje hladinu krevních lipidů a zabraňuje hromadění cholesterolu na stěnách cév. Ale jsou to tuky, které brání krevnímu oběhu.

4. Antihypertenzní terapie. Léčba je zaměřena na snížení vysokého krevního tlaku. Hypertenzi lze udržet pod kontrolou pomocí speciálních léků – diuretik, ACE inhibitorů, blokátorů kalciových kanálů. Potřebný lék vybírá lékař s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu pacienta a jeho anamnéze. Medikamentózní terapie vysokého krevního tlaku je dlouhodobý proces, neustále upravovaný odborníkem.

5. Bylinné přípravky a "babské" recepty. Tradiční medicína není vždy špatná. Když jste si někde přečetli recept na odvar nebo tinkturu snižující cholesterol a tlak, můžete ho použít. Ale požadovaný stav- určitě kombinujte domácí léčbu s tradičními metodami a neustálým dohledem terapeuta.

Primární prevence cévní mozkové příhody není záležitostí jednoho dne. Mějte neustále přehled o svém zdraví. A to platí nejen pro seniory – starat se o sebe je třeba už od mládí! Jídlo, které jíme, životní styl, který vedeme, má často velmi negativní vliv na naše cévy. A to je plné katastrofy.

Sekundární prevence

Sekundární prevence cévní mozkové příhody – opatření zaměřená na prevenci rozvoje druhé cévní mozkové příhody. Pacienti, kteří již prodělali cévní mozkovou příhodu, potřebují pomoc příbuzných a pravidelné prohlídky u specialisty.

Mezi nelékové metody prevence patří:

· úplné selhání ze špatných návyků;

kontrola srážení krve;

· přísná dieta.

Vedení aktivního životního stylu u pacientů po cévní mozkové příhodě pravděpodobně nebude úspěšné, ale neustálé ležení na nemocničním lůžku je nepřijatelné! Zde je potřeba pomoc rodiny a přátel. Masáže, pohybová terapie, postupné zvyšování pohybové aktivity – to si člověk po mozkové příhodě potřebuje zajistit. Pokud přistupujete k terapii komplexním způsobem, pacient se bude moci samostatně obsluhovat - jíst, chodit na toaletu, chodit na procházky.

Metody léčby zahrnují následující:

1. Jmenování antitrombotických léků. Toto je důležitý článek v období po mrtvici, protože agregace krevních destiček v krevním řečišti nyní nemůže být povolena. Lékař pacientovi předepisuje antiagregancia a nepřímá antikoagulancia (Aspirin, Dipyridamol, Ticlopidin, Clopidogrel). Terapeutická terapie se provádí dlouhodobě pod dohledem lékaře, který v případě potřeby snižuje nebo zvyšuje dávku léků. Léky mají mnoho kontraindikací, a proto je vybírá odborník individuálně.

2. Jmenování antihypertenziv. Je důležité udržet hladinu krevního tlaku pod kontrolou i nyní, protože i sebemenší skoky mohou vést k nevratným následkům. Používají se stejné léky jako v primární prevenci.

3. Chirurgická léčba (karotická endarterektomie). Jedná se o sekundární prevenci cévní mozkové příhody, která je zaměřena na odstranění zúžené nebo zničené vnitřní stěny karotidy. Pokud je operace úspěšná, průtok krve v této oblasti se obnoví. Je relativně bezpečný a vyznačuje se dlouhodobým účinkem – pacient se stává mnohem lepším. Před operací pacient podstoupí výzkum - duplexní ultrazvuk, tomografii, angiografii.

Další zdravotní stav pacienta bude záviset na tom, jak snadno uplyne období po mrtvici.

Hostováno na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Statistika četnosti mozkových příhod, jejich problémy. Podstata primární prevence, typy ischemických cévních mozkových příhod. Hlavním faktorem jejich vzniku je arteriální hypertenze. Cílové hladiny krevního tlaku, metody a léky pro léčbu hypertenze.

prezentace, přidáno 24.02.2014

Studium etiologie, dynamiky a klasifikace cévních mozkových příhod - akutních cévních mozkových příhod, které vedou k trvalému poškození mozkových funkcí. Přechodné poruchy cerebrální cirkulace. Hypertenzní mozková krize. Infarkt mozku.

prezentace, přidáno 12.12.2011

Klinická a neurologická klasifikace cévních mozkových příhod. Evoluce ischemických ložisek. Neurologická klasifikace ischemických mozkových lézí. Subarachnoidální krvácení způsobuje. Diagnostika hemoragických infarktů. Trombóza kortikálních žil.

prezentace, přidáno 17.10.2015

Studium znaků klinických projevů ischemických a hemoragických mrtvic. Etiologie subarachnoidálních krvácení. Indikace k hospitalizaci. Analýza dat o etiologii a diferenciální diagnostice cévních mozkových příhod v moderních podmínkách.

práce, přidáno 16.09.2016

Trendy v moderním šíření cévních onemocnění. Co je akutní cévní mozková příhoda, hlavní znaky cévní mozkové příhody. Klasifikace cévních mozkových příhod, etiologie a patogeneze. Diagnostika a léčba akutní cévní mozkové příhody.

abstrakt, přidáno 28.04.2011

Reverzibilní a nevratná mozková dysfunkce. Rizikové faktory, jejich kombinace a vzájemné ovlivnění prokrvení mozku. Systém léčby a prevence iktu: zdravý životní styl, kontrola krevního tlaku, medikamentózní terapie.

prezentace, přidáno 02.10.2014

Hlavní příčiny mrtvice. První známky a příznaky onemocnění. Charakteristika období zotavení po mrtvici. Prevence a symptomatická léčba následků onemocnění metodami tradiční medicíny. Popis typů tahů.

prezentace, přidáno 12.5.2014

Akutní poruchy cerebrální cirkulace. Úmrtnost v nemocnici. Aktivní primární prevence cévní mozkové příhody. Zlepšení systému doručení zdravotní péče pacientů s již rozvinutou mozkovou katastrofou v nemocničním prostředí.

semestrální práce, přidáno 1.10.2015

Klasifikace poruch mozkové cirkulace. Kontraindikace trombolytické terapie. Metody léčby aneuryzmat. Diferenciální diagnostika akutní poruchy cerebrální cirkulace podle E.I. Gusev. Symptomy a syndromy v neurologii.

semestrální práce, přidáno 10.6.2011

Současná situace s tuberkulózou v Rusku. Hlavní příčiny vývoje onemocnění. riziková skupina pro tuberkulózu. Hygienická, sociální a specifická preventivní opatření. Hlavní komplikace očkování a přeočkování.

12.09.2017

Není neobvyklé, že po jedné mozkové příhodě má člověk další záchvat. Důvod často spočívá v sebevědomí - vyvstává klamná myšlenka, že jakmile porazíte mrtvici, nemůžete se jí v budoucnu bát. To je však mylný názor. Opakovaná mozková příhoda není neobvyklá. Člověk při vědomí se může na útok psychicky i fyzicky připravit, učinit veškerá opatření, aby jeho vzniku zabránil. Následují doporučení lékařů k problematice: jak se vyhnout druhé mrtvici.

Prevence cévních onemocnění

Častou příčinou mrtvice je prasklé aneuryzma v mozku. Jedná se o výstupek na stěně nádoby, který se díky své malé tloušťce často láme. Pokud jedno aneuryzma vyvolalo první mrtvici, jaká je záruka, že neexistují žádná další aneuryzma a nezpůsobí druhý záchvat? Žádné takové záruky neexistují, po první mozkové příhodě by měla být provedena angiografie mozkových cév a aneuryzmata by měla být odstraněna, pokud se náhle objeví.

Častou příčinou mrtvice je prasklé mozkové aneuryzma.

Ateroskleróza cév se stává nebezpečným faktorem. Pokud pláty blokují cévní lumen, zhoršuje se zásobení mozku krví, což má za následek opakovaný záchvat ischemické cévní mozkové příhody.

Aby se zabránilo takovému vývoji událostí, je třeba léčit aterosklerózu. Chcete-li to provést, musíte upravit stravu - vyloučit z ní vejce a játra, sladkosti, kaviár. Pokud jedna terapeutická dieta nestačí, musíte pít léky, které snižují hladinu cholesterolu v krvi.

Pokud má pacient nepravidelný srdeční rytmus a patologické stavy, mohou se v koronárních tepnách tvořit krevní sraženiny. Kousky těchto krevních sraženin jsou schopny se oddělit a pohybovat se s krevním řečištěm oběhovým systémem. Když se dostane do mozkových cév, trombus může jednu z nich ucpat a přerušit tak průtok krve do oblasti mozku. Chcete-li vyloučit trombózu, můžete aspirin užívat profylakticky po dlouhou dobu. Patologie gastrointestinálního traktu je kontraindikací užívání aspirinu. V tomto případě lékař předepíše prostředky.

Prevence tlakových rázů

Prudké zvýšení tlaku vyvolá mrtvici a při sekundárním záchvatu stačí malé zvýšení tlaku. A jak skokovému tlaku zabránit? Nejprve si kupte tlakoměr, aby byl po ruce. Za druhé, musíte se svým lékařem prodiskutovat vhodnost užívání antihypertenziv. Pokud lékař předepíše správný lék, musíte jej užívat bez porušení plánu. Potom budou indikátory tlaku pod kontrolou a nezpůsobí druhý zdvih.

Prevence přepracování

Na území Ruska je nárůst počtu opakovaných mrtvic spojen se začátkem letní sezóny. Tato statistika se rok co rok opakuje. Pokud měl člověk mozkovou příhodu a aktivně začal bez zastavení plenit záhony, pak se pravděpodobnost útoku stává vyhlídkou.

Nebezpečím zhoršení stavu v zemi je nemožnost rychlého zavolání záchranky a hospitalizace pacienta. Proto je vhodné nepřetěžovat se mimo nemocnice, mít po ruce telefon pro přivolání lékaře nebo blízkých. Pomoc při mrtvici byla poskytnuta do 3-6 hodin od začátku záchvatu.

Opakovaná mozková příhoda se vyskytuje u lidí v prvním roce po posledním záchvatu. Druhý útok v 70 % případů končí smrtelně. Primární a sekundární prevence mrtvice by měla být prováděna přísně.

Jak se vyhnout nové mrtvici?

Preventivní opatření zahrnují terapeutickou dietu, vyhýbání se alkoholu a cigaretám, boj s vysokým krevním tlakem, normalizovanou fyzickou aktivitu, vyhýbání se stresu a sledování lékařem. Pokud jednou člověk utrpěl přechodnou ischemii nebo mrtvici, neměl by se vystavovat riziku. Když k prvnímu záchvatu došlo po 45 letech, riziko nového záchvatu se zvyšuje 15krát.

Určitě se vzdejte alkoholu a cigaret

Statistiky mrtvic v Rusku:

každý rok v zemi je mrtvice registrována u 500 tisíc lidí, v 85% případů je patologie způsobena zúžením lumen cév, v 15% - krvácením;
každým rokem počet recidivujících mozkových příhod roste a dosahuje 30 % všech případů. Důvodem je stres, podvýživa, zhoršení kvality života.

Vzhledem ke špatné prognóze nových záchvatů by měl být každý schopen zabránit druhé mrtvici a pomoci oběti, protože to může zachránit život.

Příčiny druhé mrtvice

Není možné ztratit ostražitost po uplynutí doby od prvního úderu. Totéž platí pro předpisy ošetřujícího lékaře. Aby prevence opakující se mrtvice byla účinná, musíte neúnavně dodržovat lékařská doporučení a také vyloučit následující faktory:

kouření, alkoholismus, užívání drog;
nesprávný denní režim, nedostatek spánku, nedostatek fyzické aktivity;
nadbytek tučných a kořeněných jídel ve stravě, což vede k obezitě se všemi z toho vyplývajícími důsledky;
stres, neustálé přepracování, intelektuální stres.

Tlakové rázy mohou vyvolat druhý zdvih

Dalším faktorem, který člověk nezmění, je ekologická situace, která v moderních městech zdaleka není normou. Správná léčba první mozkové příhody hraje roli, o tom se nedá ani zmínit - samozřejmý faktor.

Jak se projevuje recidivující mozková příhoda?

Když dojde na druhý útok, musí to dotyčný i ostatní umět rozpoznat. V tom nejsou žádné zvláštní potíže, klinický obraz druhé mrtvice připomíná známky první. Mezi hlavní patří: závratě až ztráta vědomí, nevolnost, slabost a nejisté stání, zhoršení řeči a zraku, sklouznutí části obličeje.

Hlavním znakem sekundárního zdvihu bude změna tlaku

Hlavním znakem bude změna tlaku. Pokud se projeví alespoň jeden z uvedených příznaků, musíte postiženého posadit nebo položit, změřit hladinu krevního tlaku. Pokud je indikátor nad 160, musíte zavolat sanitku.

První pomoc

Máte-li podezření na mozkovou mrtvici, je třeba osobu okamžitě posadit nebo položit, aby byl zajištěn klid, podejte lék předepsaný lékařem. Neznámé léky by se neměly podávat, reakce může být nepředvídatelná. Je lepší dát aspirin a vodu.

Pokud se stav začal zhoršovat, sekundární prevencí mrtvice je vynést postiženého do vzduchu a přimět ho, aby se zhluboka nadechl. Mezitím se zhoršování stavu zastavilo, je třeba volat lékaře. Po hospitalizaci pomůže objasnit diagnózu MRI mozku, kardiogram, CBC a studie, které službukonající lékař považuje za nezbytné. Pokud hardwarová diagnostika odhalí krevní sraženinu v mozkové cévě, musíte se jí zbavit.

Ujistěte se, že podstoupíte angiografii cév k identifikaci aneuryzmatu a vhodnosti operace.

Cévní angiografie

Lidé, kteří již mrtvici prodělali, by měli udělat maximum pro snížení rizika druhé mrtvice. Je důležité vzít v úvahu, že pokud se po první mrtvici tělu podařilo obnovit maximální funkce, pak po druhém úspěchu by se nemělo čekat. Opakovaný záchvat hrozí ztrátou mentálních a motorických schopností (částečnou nebo úplnou), nestabilní kontrolou smyslů.

Chcete-li se vyhnout relapsu, musíte kontrolovat úroveň tlaku. Tento indikátor může signalizovat blížící se útok. Po mozkové příhodě potřebuje každý domov tonometr a měření by se mělo zaznamenávat do notebooku. Postupem času se to stane zvykem, jako jsou hygienické postupy. Ohroženi jsou pacienti s hypertenzí, lidé s mírnými odchylkami krevního tlaku, kdy horní indikátor tlaku je 140-180 a dolní 90-105, lze předpokládat hrozbu.

Pokud dojde ke skoku v tlaku, musíte užívat léky, které přispívají k jeho normalizaci. Léky si nelze vybrat sami, neužívají se na doporučení sousedů či přátel, ale na předpis lékaře. Pokud je zjištěna ateroskleróza, je třeba přijmout opatření k vyčištění cév od cholesterolových plaků a zabránění jejich hromadění, což hrozí problémy.

Terapeutická dieta pro mrtvici

Jednou z příčin mrtvice je obstrukce krevních cév, které vyživují mozek. Ateroskleróza jsou cholesterolové plaky, které rostou uvnitř tepen. Abyste se jim vyhnuli, musíte upravit stravu:

omezit tučná a sladká jídla, moučné lahůdky;
snížit počet slepičích vajec, kaviáru ve stravě;
vzdát se alkoholických nápojů;
užívejte minerály a vitamíny, užitečné doplňky.

Použití kiwi, granátového jablka, citrusových plodů, naklíčené pšenice pomáhá vyčistit cévy od cholesterolu. Ke snídani se doporučují džusy, do kterých se přidá pár kapek lněného nebo olivového oleje (nerafinovaného). Další profylaktikum, které stojí korunu, je kyselina acetylsalicylová.

Čtvrtá část tablety denně je dávka, která má zabránit rozvoji patologie, snížit riziko krevních sraženin. Aspirin by neměli užívat ti, kteří mají vřed nebo gastritidu. Místo kyseliny acetylsalicylové použijte Alisat a Cavinton.

Režim práce a odpočinku

Aktivní životní styl - prevence onemocnění srdce a cév. Sportovci a aktivní lidé mohou nabídnout tipy, jak se mrtvici vyhnout. Existuje užitečné pravidlo - musíte pracovat s mírou a odpočívat s prospěchem. Hlavní je rozlišovat mezi pojmy a nemíchat se.

To platí zejména pro lidi v důchodovém věku, kteří se s nástupem letní sezóny vrhají do práce na zahradě a zapomínají na zdraví a odpočinek. Aktivitu byste měli omezit tak, že si na lůžka vyhradíte asi 4 hodiny denně a nezapomenete na přestávky s rozcvičkou.

Potřeba vést aktivní životní styl

Čerstvý vzduch je užitečný, stejně jako fyzická aktivita. Pohyb je život, pokud k problému přistoupíte správně.

Je nutné umět předejít opakující se mozkové příhodě. Prvními příznaky zhoršení stavu jsou únava, zvýšený tlak, změny krevního testu. Všímejte si problémů v těle, pravidelně podstupujte vyšetření a navštěvujte lékaře.

léky se užívají podle pokynů lékaře, dodržují se rozvrh příjmu a délka kurzu;
jednou za 6-12 měsíců musíte vyšetřit tělo a oblast související se zdravím cév;
výživa bude užitečná a vyvážená, nedostatek vitamínů je doplněn farmaceutickými přípravky;
špatné návyky by neměly být;
životní styl by měl být aktivní, odpočinek na lůžku se nezlepší;
stres a nervové napětí jsou škodlivé - je třeba se jim vyhnout;
mít po ruce lék na tlak, je třeba sledovat ukazatele krevního tlaku.

Jednotlivé příznaky si zaslouží pozornost. Pokud se člověk dostane na kliniku do 3 hodin od vzniku cévní mozkové příhody, pak se mu v 90 % případů podaří pomoci. Roli hraje rychlost reakce a schopnost přijít na pomoc.

MI - infarkt myokardu;

IS, ischemická cévní mozková příhoda;

MA - fibrilace síní nerevmatického původu;

TIA - tranzitorní ischemická ataka

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v. 51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ISCHEMICKÉ CESTY

Jedním z hlavních zdravotních problémů je mozková mrtvice, která je druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělém světě a hlavní příčinou invalidity u dospělé populace v produktivním věku. Sociální náklady spojené s náklady na léčbu pacientů s cévní mozkovou příhodou v lůžkových a ambulantních zařízeních jsou hlavní položkou výdajů na zdravotní péči v mnoha zemích.

V roce 1997 činil výskyt cerebrovaskulárních onemocnění (CVD) v Rusku 393,4 na 100 000 obyvatel, což je téměř o 11 % více než v roce 1995. Invalidita po cévní mozkové příhodě je na prvním místě mezi všemi příčinami trvalé invalidity. (Gusev E.I. 1997)

V Ruská Federace Bohužel dochází k trvalé progresi těchto onemocnění, zatímco v ekonomicky vyspělých zemích dochází k poklesu.

Ve Spojených státech je od 80. let 20. století jasný trend ke snížení úmrtnosti na mrtvici o 45–50 %. To je způsobeno vysokými úspěchy v prevenci a léčbě mrtvice.

Primární prevence KVO je založena na kontrole známých rizikových faktorů.

Sekundární prevence recidivy mrtvice je životně důležitá, protože smrt bohužel zůstává jedním z nejčastějších následků mrtvice. Asi 40 % pacientů zemře během prvního roku a 25 % během prvního měsíce.

Následky mozkové příhody jsou i nadále velkým společenským problémem.

Nejnepříznivější prognóza se vyskytuje u tromboembolických infarktů mozku.

Nejčastějšími důsledky jsou zhoršující se neurologické deficity u pacientů. U 1/3 pacientů dochází ke zhoršení bezprostředně po cévní mozkové příhodě.

Závažným problémem je také výskyt recidivující cévní mozkové příhody. Druhá mozková příhoda se vyvine u asi 5 % pacientů během prvního měsíce au 6 % během každého následujícího roku. Během prvních pěti let se tedy recidivující cévní mozková příhoda rozvine u každého čtvrtého pacienta (tab. 1).

Sekundární léková prevence ischemické cévní mozkové příhody

verze pro tisk

Prevence ischemické cévní mozkové příhody (IS) je i přes svou multidisciplinaritu (aktivní zapojení neurologů, kardiologů, cévních chirurgů, praktických lékařů, organizátorů zdravotnictví) i nadále jedním z nejnaléhavějších a nejdiskutovanějších problémů moderní medicíny.

Význam cévní mozkové příhody jako medicínského i společenského problému každým rokem narůstá, což souvisí se stárnutím populace a také s nárůstem počtu osob s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění v populaci. V Rusku se ročně vyskytne 400-450 tisíc mrtvic, z nichž IS tvoří více než 80 % .

Prevence IS je chápána jako soubor opatření směřujících k prevenci rozvoje tohoto onemocnění v zdravých lidí a pacienti s počátečními formami cerebrovaskulární patologie - primární prevence. a také k prevenci výskytu recidivující akutní cerebrovaskulární příhody (CMP) u pacientů, kteří prodělali IS a/nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) – v terická profylaxe .

Primární prevence, prováděná na úrovni populace a prosazující zdravý životní styl, přitom vyžaduje vysoké materiálové náklady. V tomto světle jsou preventivní opatření účinnější u lidí, u kterých je největší pravděpodobnost vzniku IS, tzn. ve vysoce rizikových skupinách. Primární prevence cerebrovaskulárních onemocnění zahrnuje kontrolu a úpravu krevního tlaku (TK), poruch metabolismu lipidů, poruch srdečního rytmu, poruch duševního a psychického stavu, tělesné kultury a sportu atd. .

Sekundární prevence cévní mozkové příhody je neméně důležitým klinickým úkolem, ale bohužel se jí zatím věnuje mnohem méně pozornosti. Celkové riziko recidivující cévní mozkové příhody v prvních 2 letech po cévní mozkové příhodě je od 4 do 14 % a po první IS je zvláště vysoké během prvních několika týdnů a měsíců: u 2–3 % přeživších první cévní mozkovou příhodu k recidivě dochází do 30 dnů, v 10–16 % během prvního roku, poté je frekvence recidivujících CMP asi 5 % ročně, což je více než 15násobek frekvence CMP v běžné populaci stejného věku a pohlaví. Podle Registru mozkových příhod Výzkumného ústavu neurologie Ruské akademie lékařských věd se opakované cévní mozkové příhody vyskytují u 32,1 % pacientů do 7 let, přičemž téměř polovina z nich během prvního roku. V Rusku je ročně registrováno asi 100 tisíc opakovaných mozkových příhod a žije více než 1 milion lidí, kteří prodělali mozkovou mrtvici. Třetinu z nich přitom tvoří lidé v produktivním věku, přičemž do práce se vrací jen každý pátý pacient. Pravděpodobnost úmrtí a invalidity při opakovaném IS je také vyšší než u prvního.

Systém sekundární prevence je založen na vysoce rizikové strategii, která je určována především významnými a korigovatelnými rizikovými faktory pro rozvoj cévní mozkové příhody a volbou terapeutických přístupů v souladu s medicínou založenou na důkazech.

Studium rizikových faktorů rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, prováděné v posledních 30 letech, umožnilo výrazně zlepšit přístupy k rozvoji a realizaci preventivních opatření. Výsledky velkých epidemiologických studií umožnily identifikovat nejvýznamnější rizikové faktory poškození oběhového systému, především arteriální hypertenzi (AH), dyslipidemii, diabetes mellitus, kouření aj. výsledek .

Mezi hlavní korigovatelné rizikové faktory pro opakující se IS patří:

hypercholesterolemii a další poruchy metabolismu lipidů;

některá onemocnění srdce (infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční - ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, revmatická onemocnění, endokarditida atd.);

diabetes;

kouření;

obezita;

nedostatečná fyzická aktivita;

zneužití alkoholu;

dlouhodobý stres;

pravidelné užívání perorální antikoncepce s vysoký obsah estrogen.

Pravděpodobnost rekurence IS se významně zvyšuje u jedinců, kteří prodělali několik cévních mozkových příhod nebo TIA a kteří mají několik různých rizikových faktorů.

Přes mimořádný význam a vědeckou validitu změn životního stylu (odvykání kouření, omezení konzumace alkoholu, individualizace pohybové aktivity atd.), ale i některých chirurgických přístupů (karotická endarterektomie, stentování při těžkých stenozujících lézích karotických tepen), atd.) v sekundární prevenci AI zůstává medicínský způsob prevence tradičnější, a proto se u jeho hlavních principů zastavíme podrobněji.

Antihypertenzní terapie

AH je nejen hlavním rizikovým faktorem pro vznik prvního IS, ale přispívá i ke zvýšenému riziku recidivy cévní mozkové příhody a také kardiovaskulární morbiditě a mortalitě.

K dnešnímu dni byly získány výsledky 7 velkých studií o účinné léčbě hypertenze a současném snížení rizika cévní mozkové příhody u 15 527 pacientů zařazených do doby sledování od 3 týdnů do 14 měsíců po cerebrovaskulární epizodě po dobu 2 až 5 let. shrnuto.

Klinická studie PROGRESS je první publikovaná rozsáhlá prospektivní studie o kontrole TK měřené během sekundární prevence u pacientů, kteří přežili cévní mozkovou příhodu. Výsledky studie PROGRESS ukázaly, že dlouhodobá (4letá) antihypertenzní léčba založená na kombinaci inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) perindoprilu a diuretika indapamidu (arifon) snižuje výskyt recidivujících cévních mozkových příhod v průměru o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, srdeční infarkt, akutní cévní smrt) v průměru o 26 %. Bylo prokázáno, že antihypertenzní terapie vede ke snížení cévní mozkové příhody nejen u pacientů s hypertenzí, ale i u normotonických pacientů, i když její efekt je významnější u pacientů s hypertenzí. Kombinace perindoprilu (4 mg/den) a indapamidu (2,5 mg/den) užívaná po dobu 5 let zabraňuje 1 recidivující cévní mozkové příhodě u 14 pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo TIA.

Důkazy ze studií LIFE a ACCESS naznačují, že antagonisté receptoru angiotenzinu II typu 1 mohou být přínosem i pro pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním. Tento postoj potvrdily i výsledky studie MOSES, které naznačují pokles počtu nových kardiovaskulárních příhod a celkového počtu cerebrovaskulárních příhod u pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu během léčby eprosartanem, a také převahu tohoto receptoru pro angiotenzin II. blokátorem oproti nitrendipinu z hlediska míry preventivního účinku u pacientů z vysoce rizikové skupiny.

Shrneme-li data publikovaných studií, antihypertenzní léčba je doporučována všem pacientům s TIA nebo IS po akutním období, bez ohledu na přítomnost hypertenze v anamnéze, aby se předešlo recidivám cévních mozkových příhod a jiných cévních příhod. Optimální strategie farmakoterapie hypertenze, absolutní cílová hladina krevního tlaku, stejně jako dosavadní míra snížení krevního tlaku z hlediska medicíny založené na důkazech nebyly dosud stanoveny a měly by být stanoveny přísně individuálně. Doporučené snížení krevního tlaku je v průměru 10/5 mm Hg. Umění. zároveň je důležité vyvarovat se jeho prudkého poklesu a při volbě konkrétní medikamentózní terapie je nutné vzít v úvahu i přítomnost okluzivní léze extrakraniálních částí hlavních tepen a doprovodná onemocnění (patologie ledvin, srdce, diabetes mellitus atd.).

Terapie snižující hladinu lipidů

Metaanalýza 13 placebem kontrolovaných studií hodnotících účinnost a bezpečnost statinů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční prokázala, že jejich použití zabrání v průměru 1 cévní mozkové příhodě u 143 pacientů během 4 let léčby. Na základě toho bylo jmenování statinů zařazeno do seznamu povinných léků doporučovaných ve Spojených státech pro pacienty s onemocněním koronárních tepen a vysokým cholesterolem za účelem prevence mrtvice.

Za zmínku stojí zejména studie Heart Protection Study, prováděná ve Spojeném království v letech 1994 až 2001 s účastí více než 20 tisíc pacientů za účelem posouzení účinnosti a bezpečnosti simvastatinu u pacientů s onemocněním koronárních tepen. Při užívání simvastatinu v dávce 40 mg/den bylo zjištěno snížení rizika cévní mozkové příhody o 27 % a maximální účinek byl zaznamenán u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, a také u pacientů s diabetes mellitus. starší lidé a s onemocněním periferních tepen. Je důležité poznamenat, že pozitivní účinek užívání simvastatinu byl pozorován nejen při vysokých hladinách celkového cholesterolu a cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou, ale také při normálních a dokonce nízkých hladinách jejich obsahu v krvi. To naznačuje, že prevence cévních mozkových příhod a dalších kardiovaskulárních onemocnění při užívání statinů je spojena nejen s hypolipidemickým účinkem, ale i s jejich dalšími účinky, mezi nimiž je diskutováno zlepšení funkce cévního endotelu, inhibice proliferace hladké svalových buněk cévní stěny, potlačení agregace krevních destiček atd. .

Proto je rozumné předepisovat hypolipidemickou terapii v kombinaci se změnou životního stylu a dietními doporučeními pacientům po IS nebo TIA s zvýšená úroveň cholesterol, onemocnění koronárních tepen nebo ateroskleróza.

Korekce projevů cukrovky

Mezi pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou se výskyt diabetes mellitus podle různých studií pohybuje od 15 do 33 %. Diabetes mellitus je nepochybným rizikovým faktorem pro cévní mozkovou příhodu, ale není mnoho údajů o roli diabetes mellitus jako rizikového faktoru pro recidivující cévní mozkovou příhodu.

Kontinuální a adekvátní kontrola hypertenze u pacientů s diabetes mellitus vede k významnému snížení výskytu cévních mozkových příhod. Britská Prospective Diabetes Study (UKPDS) tedy ukázala 44% snížení rizika recidivy cévní mozkové příhody u diabetických pacientů s kontrolovanou hypertenzí ve srovnání s pacienty s nízkou úrovní její kontroly. Řada dalších studií také korelovala snížení rizika mrtvice a/nebo jiných kardiovaskulárních příhod s kontrolou TK u pacientů s diabetes mellitus. Mezi všemi antihypertenzivy jsou ACE inhibitory považovány za nejlepší účinek na výsledek cévní mozkové příhody a jiných kardiovaskulárních příhod u této kategorie pacientů. Navíc ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin prokázaly dobrý účinek při snižování progrese diabetické polyneuropatie a závažnosti mikroalbuminurie. American Diabetes Association doporučuje, aby u pacientů s diabetes mellitus a hypertenzí byly v léčebném režimu přítomny buď ACE inhibitory, nebo blokátory receptorů pro angiotenzin.

Včasná a optimální kontrola glykémie vedoucí ke snížení frekvence mikroangiopatií (nefropatie, retinopatie, periferní neuropatie) je mimořádně důležitá i pro primární a sekundární prevenci cévních mozkových příhod a dalších kardiovaskulárních onemocnění.

Základem sekundární prevence IS u pacientů s diabetes mellitus je tedy adekvátní kontrola hypertenze a glykémie.

Antikoagulační terapie

Bylo zjištěno, že srdeční patologie je pozorována ve více než 67 % případů všech mrtvic; asi 15 % všech mozkových příhod může předcházet chronická fibrilace síní. Bylo prokázáno, že antikoagulační léčba snižuje výskyt nových cévních mozkových příhod při fibrilaci síní z 12 na 4 %.

Jako léky používané k antikoagulační léčbě v sekundární prevenci IS jsou široce používány tzv. perorální antikoagulancia - léky, které přímo ovlivňují tvorbu krevních koagulačních faktorů v játrech inhibicí vitaminu K epoxidreduktázy (warfarin, dikumarin, sincumar, fenylin) . Dávky léků, které zajistí maximální účinnost antikoagulační léčby, závisí ve větší míře na individuální senzitivitě pacienta, a proto se v současnosti jako kontrola probíhající terapie používá protrombinový test mezinárodního normalizovaného poměru (INR).

Dosud se podle medicíny založené na důkazech doporučuje předepisování perorálních antikoagulancií za účelem sekundární prevence pacientům s fibrilací síní, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (při zachování optimální hladiny INR 2-3), neboť stejně jako pacienti s ověřenou kardioembolickou genezí iktu (INR 2-3).3). Všem osobám, které podstoupily operaci náhrady srdeční chlopně, je také indikována antikoagulační léčba s udržením INR na úrovni 3–4.

Protidestičková terapie

I přes patogenetický polymorfismus IS je většina subtypů IS založena na zvýšené agregaci trombocytů, což podmiňuje skutečnost, že antiagregační léčba je vedoucím článkem v lékařské prevenci recidivy IS.

Tento postulát se týká především léků s mechanismem antiagregace destiček (antiagregačních látek). Prevence zvýšené aktivace a agregace krevních destiček, které jsou klíčové, a u většiny cerebrovaskulárních onemocnění (CVD) – startovacího patogenetického mechanismu, destičková antiagregační činidla zlepšují mikrocirkulaci a následně i mozkovou perfuzi jako celek. Léky této skupiny jsou široce používány jak v léčbě KVO, tak v prevenci recidivujících ischemických cévních mozkových příhod.

Účinnost protidestičkových látek v prevenci rekurentního IS potvrdila řada výzkumníků. Metaanalýza údajů z 287 studií zahrnujících 212 000 pacientů s vysokým rizikem okluzivních cévních příhod zjistila, že protidestičková léčba snížila nefatální cévní mozkovou příhodu v průměru o 25 % a vaskulární mortalitu o 23 %. Navíc podle metaanalýzy 21 randomizovaných studií porovnávajících protidestičkovou léčbu s placebem u 18 270 pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo TIA vede protidestičková léčba k 28% snížení relativního rizika nefatální cévní mozkové příhody a 16% smrtelné cévní mozkové příhodě.

1. Klinická účinnost aspirinu pro sekundární prevenci IS byla poprvé prokázána v roce 1977. Následně v r. ve velkém počtu Mezinárodní placebem kontrolované studie prokázaly, že aspirin podávaný v dávce 50–1300 mg denně je účinný v prevenci rekurentního IS nebo TIA. Dvě velké mezinárodní kontrolované studie porovnávaly účinnost různých dávek aspirinu u pacientů s TIA nebo IS (1200 mg versus 300 mg denně a 283 mg versus 30 mg denně). V obou studiích byly vysoké a nízké dávky aspirinu účinné v prevenci IS, nicméně vyšší dávky aspirinu jsou spojeny s vyšším rizikem gastrointestinálního krvácení.

Mechanismus účinku aspirinu je spojen s účinkem na kaskádu kyseliny arachidonové a inhibicí cyklooxygenázy. V posledních letech se však ukazuje polyvalence mechanismů účinku kyseliny acetylsalicylové, včetně rozvoje neuroprotektivních účinků.

V otázkách volby optimálních denních dávek aspirinu pro prevenci recidivující mozkové příhody hrají důležitou roli i vedlejší účinky léku: erozivní poškození sliznice trávicího traktu (GIT), zvýšení frekvence recidivy hemoragické mrtvice a řada dalších. Pro eliminaci nepříznivých gastrointestinálních účinků byly navrženy různé dávkové formy.

2. Účinnost thienopyridinu byla hodnocena ve 3 randomizovaných studiích u pacientů s cerebrovaskulární patologií. Studie CATS porovnávala účinnost thienopyridinu v dávce 250 mg denně oproti placebu v prevenci cévní mozkové příhody, infarktu myokardu nebo vaskulární smrti u 1053 pacientů s IS a ukázala, že thienopyridin vedl k 23% snížení relativního rizika pro výskyt kombinovaného koncového bodu studie. . Studie TASS porovnávající thienopyridin (250 mg dvakrát denně) a aspirin (650 mg dvakrát denně) u 3069 pacientů s nedávnou mírnou mozkovou příhodou nebo TIA prokázala 21% snížení relativního rizika cévní mozkové příhody během 3letého sledování, stejně jako mírné 9% snížení rizika konečných příhod (mrtvice, infarkt myokardu, úmrtí v důsledku vaskulární patologie) při předepisování thienopyridinu.

Nejčastějšími vedlejšími účinky thienopyridinu jsou průjem (přibližně 12 %), gastrointestinální příznaky, vyrážka, hemoragické komplikace shodné s těmi, které se vyskytují u aspirinu. Neutropenie byla hlášena u přibližně 2 % pacientů léčených thienopyridinem ve studiích CATS a TASS; nicméně frekvence těžké komplikace bylo méně než 1 %, téměř ve všech případech byly reverzibilní a vymizely po vysazení léku. Byla popsána také trombocytopenická purpura.

3. Klopidogrel byl hodnocen proti aspirinu ve studii CAPRIE. Více než 19 000 pacientů s cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu nebo onemocněním periferních cév bylo randomizováno k podávání aspirinu 325 mg denně nebo klopidogrelu 75 mg denně. Primární koncová příhoda, IS, infarkt myokardu, úmrtí v důsledku vaskulárního onemocnění, byla o 8,7 % méně častá u pacientů léčených klopidogrelem než ve skupině s aspirinem. Analýza podskupin pacientů s předchozí cévní mozkovou příhodou však ukázala, že snížení rizika při užívání klopidogrelu bylo zanedbatelné. Dvě studie ukázaly relativně vyšší účinnost klopidogrelu (ve srovnání s aspirinem) u pacientů s diabetes mellitus a pacientů, kteří již prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo infarkt myokardu. Obecně je klopidogrel bezpečnější než aspirin a zejména thienopyridin. Stejně jako thienopyridin měl klopidogrel větší pravděpodobnost, že způsobí průjem a vyrážku než aspirin, ale méně často gastrointestinální příznaky a krvácení. Neutropenie nebyla vůbec zaznamenána, ojediněle byly hlášeny výskyt trombocytopenické purpury.

Studie provedená ve Výzkumném ústavu neurologie Ruské akademie lékařských věd ukázala, že kromě potlačení agregace krevních destiček má klopidogrel pozitivní vliv na antiagregační, antikoagulační a fibrinolytickou aktivitu cévní stěny, zlepšuje metabolické funkce cévní stěny. endotel, normalizace lipidového profilu a snížení závažnosti vaskulárních symptomů u pacientů s centrálním žilním onemocněním stagnace (CVD) na pozadí metabolického syndromu.

Byly také publikovány výsledky studie MATCH, ve které 7 599 pacientů s IS nebo TIA, kteří měli další rizikové faktory, dostávalo klopidogrel 75 mg nebo kombinovanou léčbu zahrnující klopidogrel 75 mg a aspirin 75 mg denně. Primární koncová příhoda byla považována za kombinaci příhod: cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, úmrtí v důsledku vaskulárního onemocnění nebo rehospitalizace spojená s ischemickými epizodami. Nebyly zjištěny žádné významné výhody kombinované terapie oproti monoterapii klopidogrelem, pokud jde o snížení výskytu primárních koncových příhod nebo rekurentních ischemických epizod.

Snížení agregačních vlastností destiček působením dipyridamolu je spojeno se supresí destičkové fosfodiesterázy a inhibicí adenosindeaminázy, což vede ke zvýšení intracelulárního cAMP v destičkách. Dipyridamol jako kompetitivní antagonista adenosinu zabraňuje jeho zachycení krevními buňkami (především erytrocyty), což vede ke zvýšení plazmatické koncentrace adenosinu a stimuluje aktivitu adenylátcyklázy krevních destiček. Inhibicí cAMP a cGMP fosfodiesterázy podporuje dipyridamol jejich akumulaci, což zvyšuje vazodilatační účinek oxidu dusnatého a prostacyklinu. Neméně důležitou vlastností dipyridamolu je jeho účinek na červené krvinky: dipyridamol zvyšuje jejich deformovatelnost, což následně vede ke zlepšení mikrocirkulace. Účinky dipyridamolu jsou velmi důležité nejen na krevní buňky, ale také na cévní stěnu: je zaznamenán antioxidační účinek, potlačení proliferace buněk hladkého svalstva cévní stěny, což pomáhá inhibovat rozvoj aterosklerotických plátů.

Zmíněná multivalence působení dipyridamolu vedla k vytvoření názoru, že zásadní role dipyridamolu není pouze antiagregační, ale širší – stabilizační ve vztahu k metabolickému fondu trombocytů, což umožňuje trombocytům adaptovat se v různých podmínky.

Kombinované použití dipyridamolu a aspirinu bylo hodnoceno v řadě malých studií zahrnujících pacienty s cerebrovaskulární insuficiencí.

Francouzská studie z Toulouse zahrnovala 400 pacientů s předchozí TIA. Mezi skupinami léčenými aspirinem 900 mg denně, aspirinem plus dihydroergotaminem, aspirinem plus dipyridamolem nebo samotným dipyridamolem nebyly žádné významné rozdíly ve výsledcích.

Studie AICLA randomizovala 604 pacientů s TIA a IS na placebo, aspirin 100 mg denně nebo aspirin 1000 mg denně plus dipyridamol 225 mg denně. Ve srovnání s placebem vedly aspirin a jeho kombinace s dipyridamolem ke stejnému snížení rizika IS. Nebyly tedy získány žádné jasné výhody předepisování kombinované terapie s aspirinem a dipridamolem. European Stroke Prevention Study (ESPS-1) zahrnovala 2 500 pacientů randomizovaných na placebo a kombinovanou terapii s aspirinem a dipyridamolem (225 mg denně dipyridamol a 975 mg aspirinu). Ve srovnání s placebem snížila kombinovaná léčba kombinované riziko cévní mozkové příhody a úmrtí o 33 % a riziko cévní mozkové příhody o 38 %. ESPS-1 nehodnotil účinnost samotné terapie aspirinem, proto nebylo možné zhodnotit efekt dodatečného podání dipyridamolu.

Studie ESPS-2 randomizovala 6 602 pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody nebo TIA na základě hlavních rizikových faktorů pro ischemické poškození mozku a k léčbě aplikovala různé režimy dipyridamolu a aspirinu. srovnávací analýza se studií ESPS-1. Významného snížení rizika cévní mozkové příhody bylo dosaženo u samotného aspirinu o 18 %, samotného dipyridamolu o 16 % a kombinace aspirinu a dipyridamolu o 37 %. U žádného z používaných lékových režimů nedošlo ke snížení rizika úmrtí. Účinnost kombinované léčby ve srovnání s monoterapií aspirinem byla pozorována ve snížení rizika recidivy CMP (o 23 %), byla o 25 % vyšší než u monoterapie dipyridamolem.

Studie provedená ve Výzkumném ústavu neurologie Ruské akademie lékařských věd o použití dipyridamolu u pacientů s chronickým KVO prokázala příznivý účinek dipyridamolu na hlavní klinické projevy, potvrdila protidestičkový účinek různých dávek dipyridamolu (75 mg za den a 225 mg za den) u této kategorie pacientů. Bylo zjištěno, že dipyridamol v dávce 225 mg denně je účinnější v protidestičkové aktivitě ve srovnání s dávkou 75 mg denně u pacientů s delší dobou trvání cévního procesu a opakovanými cévními mozkovými příhodami. Studie také zaznamenala zlepšení antiagregační aktivity cévní stěny během léčby dipyridamolem v dávce 75 mg 3krát denně.

Probíhá také rozsáhlá, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), která má zjistit, zda se aspirin a klopidogrel nebo aspirin a dipyridamol podávají současně se sekundární prevencí cévní mozkové příhody.

Spektrum léků – protidestičkových látek – s prokázanou účinností a bezpečností multicentrickými studiemi je tedy značně široké, a proto je otázka volby perorálního protidestičkového přípravku přirozená.

Při výběru protidestičkových léků po IS nebo TIA je třeba vzít v úvahu vliv více faktorů. Současná somatická patologie, nežádoucí účinky, cena léku mohou ovlivnit volbu terapie: monoterapie aspirinem, klopidogrelem nebo kombinací aspirinu a dipyridamolu. Nízká cena aspirinu umožňuje jeho předepisování pro dlouhodobé užívání. Pokud se však podíváte jinak, i malý pokles frekvence vaskulárních epizod pozorovaný při jmenování dipyridamolu nebo klopidogrelu naznačuje určitou přiměřenost poměru nákladů a efektivity léků, který je relativně zřetelnější než při užívání aspirinu. Pacientům s intolerancí aspirinu v důsledku alergie nebo gastrointestinálních nežádoucích účinků je třeba také zvážit podávání klopidogrelu nebo dipyridamolu. Kombinace aspirinu a klopidogrelu může být přijatelná u pacientů, kteří nedávno prodělali akutní koronární příhodu nebo operaci stentu. Současné probíhající studie mají za cíl přímo porovnat účinnost klopidogrelu, aspirinu, dipyridamolu s pomalým uvolňováním a kombinace aspirinu a klopidogrelu u pacientů s cévní mozkovou příhodou.

Významným mezníkem v angioneurologii byl koncept dysregulace hemostázy vyvinutý týmem Výzkumného neurologického ústavu jako univerzálního patogenetického faktoru rozvoje ischemických poruch mozkové cirkulace a následně jejich prevence. V rámci tohoto konceptu se přesvědčivě ukazuje individuální senzitivita nebo naopak rezistence pacienta na probíhající antiagregační léčbu, jejíž mechanismy nejsou zcela pochopeny. Dosud by měl být výběr protidestičkové terapie po cévní mozkové příhodě a TIA přísně individuální.

Zavedení výsledků velkých klinických studií založených na principech důkazu do lékařské praxe tak může významně ovlivnit průběh a výsledek cerebrovaskulárních onemocnění. V současné době je účinnost antihypertenzní terapie, antiagregancií, antikoagulancií (s kardioembolickým mechanismem I. CMP nebo TIA), statiny, karotický erdioembolický mechanismus I. CMP nebo TIA), statiny, karotická endarterektomie (s těžkou stenózou vnitřní karotidy arterie) bylo prokázáno, že zabraňuje rekurentnímu IS. Profylaktické použití řady léků u pacientů s vysokým rizikem cerebrovaskulárních komplikací brání jejich rozvoji, snižuje morbiditu a prodlužuje délku života. Individuální volba programu preventivních opatření, diferencovaná terapie v závislosti na typu a klinické variantě cévní mozkové příhody i kombinace různých terapeutických intervencí tvoří jádro terapeutické intervence v sekundární prevenci IS. Bohužel tyto důkazně podložené metody sekundární prevence nejsou v současnosti v praxi dostatečně využívány, což na jedné straně vysvětluje vysokou frekvenci recidivujícího IS, na straně druhé naznačuje potenciál jeho prevence u nás.

Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody: vyhlídky a realita

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitská

MMA pojmenované po I.M. Sechenov

Sekundární prevence cévní mozkové příhody je nejdůležitější u pacientů, kteří prodělali menší cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Přesná diagnóza ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA vyžaduje neurozobrazení (rentgenová počítačová tomografie – CT nebo magnetická rezonance – MRI), bez níž je chyba v diagnostice minimálně 10 %. Kromě toho jsou nutné další výzkumné metody k určení příčiny první ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA.

Hlavní instrumentální a laboratorní metody výzkumu k určení příčiny ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA:

— ultrazvukové duplexní skenování (UDS) karotických a vertebrálních tepen;

- Obecné a biochemické krevní testy.

Další instrumentální a laboratorní metody výzkumu k určení příčiny ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA:

— Echokardiografie transtorakální;

— Holterovo monitorování EKG;

— Echokardiografie transezofageální;

– Krevní test k průkazu antifosfolipidových protilátek;

- Cerebrální angiografie (s podezřením na disekci vnitřní krkavice nebo vertebrální tepny, fibromuskulární dysplazii karotických tepen, moyamoyův syndrom, cerebrální arteritidu, aneuryzma nebo arteriovenózní malformaci).

Pacienti, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo TIA na pozadí cerebrální aterosklerózy, arteriální hypertenze nebo srdeční patologie, potřebují nefarmakologické metody sekundární prevence cévní mozkové příhody:

- přestat kouřit nebo snížit počet vykouřených cigaret;

- Odmítnutí zneužívání alkoholu;

- hypocholesterolová dieta;

- redukce nadváhy.

Jako terapeutická opatření pro prevenci recidivující mrtvice je účinnost:

- protidestičkové látky;

- nepřímá antikoagulancia (s kardioembolickým mechanismem mrtvice nebo TIA);

- antihypertenzní terapie;

- karotická endarterektomie (se stenózou a. carotis interna více než 70 % průměru).

Antiagregační látky zaujímají jedno z předních míst v sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody.

Pro sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody je účinnost:

- kyselina acetylsalicylová od 75 do 1300 mg / den;

- tiklopidin 500 mg / den;

- klopidogrel 75 mg/den;

- dipyridamol v dávce 225 až 400 mg / den.

Kyselina acetylsalicylová k prevenci kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, infarkt myokardu a akutní cévní smrt) se používá v dávkách od 30 do 1500 mg denně. Bylo zjištěno, že frekvence kardiovaskulárních onemocnění klesá při užívání velkých dávek (500-1500 mg/den) o 19 %, při užívání středních dávek (160-325 mg/den) o 26 %, při užívání malých dávek (75- 150 mg/den) o 32 %. Užívání velmi malých dávek kyseliny acetylsalicylové (méně než 75 mg/den) je méně účinné, frekvence kardiovaskulárních onemocnění se snižuje pouze o 13 %. Vzhledem k nižšímu riziku komplikací z trávicího traktu při užívání středních a nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové je pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění kyselina acetylsalicylová optimální v dávkách 75 až 325 mg/den.

Ve srovnávací studii tiklopidin 500 mg/den a kyselinu acetylsalicylovou (1300 mg/den), byl výskyt recidivující cévní mozkové příhody o 48 % nižší ve skupině pacientů užívajících tiklopidin než ve skupině pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou během prvního roku léčby. Za celou dobu pětiletého sledování byl ve skupině pacientů užívajících tiklopidin prokázán 24% pokles výskytu recidivujících CMP ve srovnání se skupinou pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou.

Výsledky srovnávací studie účinnosti clopidogrel a kyseliny acetylsalicylové u pacientů s vysokým rizikem koronárního onemocnění ukázaly, že užívání 75 mg clopidrogelu výrazněji než užívání 325 mg kyseliny acetylsalicylové snižuje výskyt cévní mozkové příhody, infarktu myokardu nebo akutní cévní smrti. Prospektivní pozorování téměř 20 000 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu nebo s onemocněním periferních tepen ukázalo, že ve skupině pacientů, kteří dostávali 75 mg klopidogelu denně, se mozková příhoda, infarkt myokardu nebo akutní cévní smrt vyskytovaly výrazně méně často (5,32 % v roce) než ve skupině pacientů, kteří dostávali 325 mg kyseliny acetylsalicylové (5,83 %). Přínos klopidogrelu je nejvýznamnější u skupiny pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody a dalších kardiovaskulárních onemocnění.

Kombinace dipyridamolu s kyselinou acetylsalicylovou je účinnější než jmenování kyseliny acetylsalicylové. Bylo prokázáno, že kombinace dipyridamolu 400 mg/den a kyseliny acetylsalicylové 50 mg/den snižuje riziko cévní mozkové příhody o 22,1 % ve srovnání s podáváním kyseliny acetylsalicylové v dávce 50 mg/den.

V současné době je kyselina acetylsalicylová lékem volby mezi protidestičkovými látkami pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody. V případech, kdy je kyselina acetylsalicylová kontraindikována nebo její podávání vyvolává nežádoucí účinky, je indikováno použití dalších protidestičkových látek (dipyridamol, tiklopidin). Přechod na tato protidestičková léčiva nebo jejich kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou se doporučuje také v případech, kdy se při užívání kyseliny acetylsalicylové rozvinula druhá ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA.

Nepřímá antikoagulancia se používají k sekundární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s vysokým rizikem embolických komplikací. Warfarin je předepisován v dávce 2,5-7,5 mg/den a vyžaduje neustálé sledování úrovně srážení krve, aby se zvolila jeho optimální dávka. Metaanalýza pěti studií o účinnosti warfarinu u pacientů s fibrilací síní, kteří prodělali kardioembolickou cévní mozkovou příhodu nebo TIA, ukázala, že při pravidelném užívání warfarinu se riziko ischemické cévní mozkové příhody snižuje o 68 %. U některých pacientů je však užívání antikoagulancií kontraindikováno, některým pacientům je obtížné pravidelně kontrolovat hladinu krevní srážlivosti. V těchto případech se místo nepřímých antikoagulancií používají antiagregancia.

Jistý význam je přisuzován v prevenci mozkové aterosklerózy a recidivujících ischemických cévních mozkových příhod nízkotučná dieta (hypocholesterolová dieta). V případech hyperlipidémie (zvýšení celkového cholesterolu nad 6,5 mmol/l, triglyceridů nad 2 mmol/l a fosfolipidů nad 3 mmol/l, pokles hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou pod 0,9 mmol/l) přísnější dieta je doporučeno. U závažných aterosklerotických lézí karotických a vertebrálních tepen lze k prevenci progrese aterosklerózy použít dietu s velmi nízkým obsahem tuku (snížení příjmu cholesterolu na 5 mg denně). Pokud nedojde k výraznému snížení hyperlipidémie do 6 měsíců po dietě, doporučují se antihyperlipidemika (např. simvastatin 40 mg), pokud nejsou kontraindikovány. Metaanalýza 16 studií hodnotících užívání statinů ukázala, že dlouhodobé užívání statinů snížilo výskyt cévní mozkové příhody o 29 % a mortalitu na cévní mozkovou příhodu o 28 %.

Antihypertenzní terapie je jedním z nejúčinnějších způsobů prevence mrtvice. Jako nelékové metody léčby arteriální hypertenze jsou účinné snížení spotřeby soli a alkoholu, snížení nadváhy a zvýšení fyzické aktivity. Tyto způsoby léčby však mohou mít výrazný efekt jen u části pacientů, u většiny by měly být doplněny antihypertenzivy.

Pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody byla prokázána také účinnost dalšího inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu, ramiprilu. Užívání ramiprilu u pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo jiným kardiovaskulárním onemocněním snižuje výskyt cévních mozkových příhod o 32 %, výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, infarkt myokardu, akutní cévní smrt) o 22 %.

Mezi chirurgické metody Prevencí mrtvice je nejčastěji používaná karotická endarterektomie. V současné době je prokázána účinnost karotické endarterektomie při výrazné (zúžení na 70-99 % průměru) stenóze a. carotis interna u pacientů s TIA nebo lehkým iktusem. Při rozhodování o chirurgické léčbě je třeba vzít v úvahu nejen stupeň stenózy karotické tepny, ale také prevalenci aterosklerotických lézí extra- a intrakraniálních tepen, závažnost patologie koronárních tepen a přítomnost doprovodných somatických onemocnění. Karotická endarterektomie by měla být provedena ve specializované ambulanci, ve které míra komplikací během operace nepřesahuje 3–5 %.

V posledních letech se k prevenci cévní mozkové příhody a dalších embolických komplikací u pacientů s fibrilací síní používají chirurgické metody léčby. Využívá se blokáda ouška levé síně, tvorba krevních sraženin, která je příčinou více než 90 % případů kardio-cerebrální embolie. Chirurgický uzávěr patentního foramen ovale se používá u pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo TIA a jsou vystaveni vysokému riziku opakujících se embolických příhod. K uzavření otevřeného foramen ovale se používají různé systémy, které se zavádějí do srdeční dutiny pomocí katétru.

Hlavní oblasti sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody lze shrnout tak, jak je uvedeno v tabulce 1.

Bohužel účinné metody sekundární prevence nejsou plně implementovány v každodenní praxi. V posledních dvou letech jsme analyzovali, jak probíhá sekundární prevence cévní mozkové příhody u 100 pacientů (56 mužů a 44 žen, průměrný věk 60,5 let), kteří prodělali jednu nebo více ischemických cévních mozkových příhod na pozadí arteriální hypertenze. Relativně pravidelný příjem antihypertenziv pod kontrolou krevního tlaku mělo 31 % pacientů. Trvalý příjem protidestičkových látek byl zaznamenán u 26 % pacientů. V žádném z případů, kdy se objevily nežádoucí (hlavně gastrointestinální poruchy) účinky nebo se rozvinula recidivující ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA, nebyla pacientům předepsána protidestičková léčiva. Hypocholesterolová dieta byla provedena pouze u dvou pacientů (2 %), léčba statiny provedena nebyla. Ve 12 % případů došlo k výrazné stenóze (více než 70 % průměru) nebo ucpání a. carotis interna na straně ischemického iktu, k chirurgické léčbě však ani v jednom případě nedošlo.

Literatura:

1. Nemoci nervového systému. Průvodce pro lékaře // Ed. N. N. Yakhno, D. R. Shtulman. M. Medicine, 2001, T.I, str. 231-302.

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Průvodce cerebrovaskulárními chorobami. Za. z angličtiny. M. 1999 - 672 s.

3. Vilenský B.S. // Cévní mozková příhoda: prevence, diagnostika a léčba. Petrohrad, 1999 -336s.

4. Mrtvice. Praktická příručka pro léčbu pacientů // C.P. Warlow, M.S. z angličtiny. Petrohrad, 1998 - 629 s.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenov V.A. // Arteriální hypertenze a mozková mrtvice. M. 2001 - 192 s.

6. Alberts M.J. Sekundární prevence cévní mozkové příhody a rozšiřující se role neurologa//Cererovasc. Dis. 2002; 13 (dod. I): 12-16.

7. Spolupráce antitrombotických trialistů. Kolaborativní metaanalýza randomizovaných studií protidestičkové terapie pro prevenci úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody u vysoce rizikových pacientů // British Med. J. 2002; 324:71-86.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. a kol. // Příručka lékaře o krevním tlaku a prevenci mrtvice. Druhé vyd. - Londýn, 2000. -129 s.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Konzultujte C. jménem CAST a 1ST Collaborative Groups: Indikace pro časné použití aspirinu u akutní ischemické cévní mozkové příhody. Kombinovaná analýza 40 000 randomizovaných pacientů z Čínské studie akutních cévních mozkových příhod a Mezinárodní studie cévní mozkové příhody // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. a kol. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamol a kyselina acetylsalicylová v sekundární prevenci mrtvice // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomizovaná studie porovnávající tiklopidin hydrochlorid s aspirinem pro prevenci mrtvice u vysoce rizikových pacientů // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

Pokud si na této stránce všimnete pravopisné, stylistické nebo jiné chyby, jednoduše ji zvýrazněte myší a stiskněte Ctrl+Enter. Vybraný text bude okamžitě odeslán do editoru

PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE CMP

O.S. Levin1, E.V. Bril12 1Neurologická klinika, Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, 2FMBTS im. A.I. Burnazyan FMBA z Ruska

Jsou zvažovány hlavní rizikové faktory primárního iktu, jsou uvedena doporučení pro primární a sekundární prevenci iktu.

Klíčová slova: cévní mozková příhoda, TIA, KVO, rizikové faktory.

Cévní mozková příhoda je jedním z nejdůležitějších lékařských a společenských problémů v Rusku i ve světě. Ve struktuře úmrtnosti obyvatelstva Ruska zaujímají nemoci oběhového systému první místo a patří k nejvyšším na světě. Ročně v Ruské federaci onemocní mrtvicí více než 450 000 lidí. Podle Světové zdravotnické organizace zemře každý rok na mozkovou mrtvici asi 5 milionů lidí.

Podle Registru cévních mozkových příhod zemře 27–32 % pacientů v akutním stadiu onemocnění (prvních 28 dnů), více než polovina pacientů (52–63 %) zemře na cévní mozkovou příhodu během prvního roku a asi 70 % pacientů zemře do 5 let, kteří přežili první mozkovou příhodu. Asi čtvrtina mozkových příhod (25–32 %) je recidivujících a značný počet z nich může

předcházet moderními metodami sekundární prevence.

Tak vysoká prevalence, těžké postižení, obtížnost obnovy ztracených funkcí a zároveň široká dostupnost a hlavně vysoká účinnost preventivních opatření nastolují problém prevence iktu na státní úrovni.

Rozlišujte primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody.

Primární prevence je zaměřena na předcházení vzniku první cévní mozkové příhody, sekundární prevence - na předcházení vzniku druhé cévní mozkové příhody. Je třeba poznamenat, že úroveň opakujících se mozkových příhod, zejména v prvním roce, je poměrně vysoká.

Koncepce prevence vychází z dat velkých kontrolovaných studií a vychází z doktríny rizikových faktorů, tzn. klinické, biochemické, behaviorální a další charakteristiky charakteristické pro osobu nebo populaci, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost vzniku mrtvice. Taktika primární prevence je zaměřena na nápravu rizikových faktorů. S taktikou sekundární prevence se nepočítá

Stůl. Hlavní rizikové faktory primární cévní mozkové příhody

I. Nemodifikovatelné faktory II. Modifikovatelné faktory

A. Základní B. Málo prostudováno

Věk Hypertenze Migréna

Gender Smoking Metabolický syndrom

Nízká porodní hmotnost Diabetes mellitus Zneužívání alkoholu

Rasa/etnická příslušnost Dyslipidémie Zneužívání návykových látek

Genetické faktory Fibrilace síní Poruchy spánku

Jiné srdeční choroby (syndrom nemocného sinu, trombus levé síně, nádory, vegetace, protetické srdeční chlopně) Hyperhomocysteinémie

Asymptomatická stenóza karotidy Lipoprotein(a)

Hormonální substituční terapie u žen po menopauze Hyperkoagulace

Užívání perorální antikoncepce Zánět a infekce

Povaha výživy

Obezita

Nízká fyzická aktivita

nejen rizikové faktory, ale i patogenetická varianta rozvoje cévní mozkové příhody. Hlavní rizikové faktory jsou uvedeny v tabulce.

Obrovská role při realizaci primárně preventivních opatření má bezesporu především lékař primární péče.

V primární prevenci lze rozlišit dva hlavní směry: populační strategii a vysoce rizikovou strategii. Populační strategie má za cíl korigovat rizikové faktory v obecné populaci změnou životního stylu a podmínek prostředí: advokacie Zdravé stravování zvýšení fyzické aktivity, odvykání kouření, zneužívání alkoholu atd. Vysoce riziková strategie zahrnuje identifikaci vysoce rizikových jedinců a aktivní léčbu.

Pro volbu strategie prevence a konkrétních intervencí u pacientů, kteří mají nejčastěji kombinaci více rizikových faktorů, je klíčové posouzení celkového (celkového) kardiovaskulárního rizika. Celkové kardiovaskulární (kardiovaskulární) riziko je pravděpodobnost rozvoje kardiovaskulární příhody za dané časové období. Od roku 2003 se v Evropě doporučuje používat systém (škálu) hodnocení rizik SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Existují však důkazy, že k některým úmrtím na kardiovaskulární onemocnění dochází na pozadí jejich středního a nízkého rizika. Ke skutečnému snížení ztrát z cévní mozkové příhody tedy může vést pouze rozsáhlá realizace preventivních opatření zaměřených na celou populaci.

Směrnice American Heart Association/American Stroke Association pro primární prevenci cévní mozkové příhody, jakož i pro prevenci recidivující cévní mozkové příhody u pacientů, kteří přežili tranzitorní ischemickou ataku (TIA) nebo cévní mozkovou příhodu, jsou v současné době veřejně publikovány pokyny Evropské organizace pro cévní mozkovou příhodu doména.

V této části budou uvedeny hlavní ovlivnitelné rizikové faktory, jejichž korekce významně snižuje riziko cévní mozkové příhody.

1. Úprava životního stylu:

Doporučuje se zvýšená fyzická aktivita, protože je spojena se sníženým rizikem mrtvice, dospělí by se měli věnovat aerobnímu cvičení střední až intenzivní intenzity po dobu alespoň 40 minut denně, 3 až 4krát týdně (třída I, úroveň důkazu B) ;

Ke snížení rizika může být zvážena středomořská strava doplněná ořechy

mrtvice (třída IIa; úroveň důkazu B);

Snížení příjmu sodíku a zvýšení příjmu draslíku se doporučuje pro snížení krevního tlaku (TK) (třída I, úroveň důkazu A).

2. Korekce arteriální hypertenze:

Je nutná pravidelná kontrola krevního tlaku, pacienti s arteriální hypertenzí (AH) vyžadují medikamentózní terapii a doporučuje se úprava životního stylu (třída I, úroveň důkazu A);

U pacientů s hodnotami TK 120–139 mmHg se doporučuje každoroční screening TK a úprava životního stylu. Umění. a diastolický krevní tlak od 80-89 mm Hg. Umění. (třída I; úroveň důkazu A);

Cílová hladina krevního tlaku u hypertoniků je nižší než 140/90 mm Hg. Umění. (třída I, úroveň důkazu A);

Úspěšné snížení TK je pro snížení rizika cévní mozkové příhody důležitější než volba konkrétního léku, léčba by měla být individualizovaná (I. třída, úroveň důkazu A).

3. Diabetes mellitus (DM):

Léčba dospělých s diabetes mellitus statiny, zvláště těch s dalšími rizikovými faktory, se doporučuje ke snížení rizika prvních (třída I, úroveň důkazu A);

Přínos aspirinu pro primární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s diabetes mellitus, ale nízké 10leté riziko kardiovaskulárního onemocnění není jasné (třída II b; úroveň důkazu B);

Přidání fibrátů ke statinům u lidí s diabetem není prospěšné při snižování rizika mrtvice (třída II, úroveň důkazu B).

4. Fibrilace síní:

pro pacienty s chlopenní fibrilací síní s vysokým rizikem cévní mozkové příhody (skóre CHA2-DS2 - Vasc skóre > 2) a nízkým rizikem hemoragických komplikací se doporučuje warfarin k dosažení cílové úrovně mezinárodního normalizovaného poměru (INR) od 2,0 do 3,0 (třída I, úroveň důkazu A);

Pacienti s nevalvulární fibrilací síní (skóre na CHA2-DS2-

Vasc > 2) a nízké riziko hemoragických komplikací se doporučují perorální antikoagulancia (třída I): warfarin (INR 2,0-3,0) (úroveň důkazu A), dabigatran (úroveň důkazu B), apixaban (úroveň důkazu B) a rivaroxaban ( úroveň důkazů B). Výběr antikoagulancia by měl být individualizován na základě rizikových faktorů (cena, snášenlivost, preference pacienta, lékové interakce a další klinické charakteristiky, včetně INR v terapeutickém rozmezí pro pacienty užívající warfarin);

U pacientů s nevalvulární fibrilací síní (CHA2-DS2-Vasc skóre 0) je rozumné nezahajovat antitrombotickou léčbu (třída IIa; úroveň důkazu B);

U pacientů s nevalvulární fibrilací síní (CHA2-DS2-Vasc skóre 1) a nízkým rizikem hemoragických komplikací se antikoagulancia nedoporučují nebo lze zvážit podávání aspirinu (třída IIb; úroveň důkazu C).

5. Protidestičková léčba:

Použití kyseliny acetylsalicylové k prevenci KVO a cévní mozkové příhody (nespecifické pro cévní mozkovou příhodu) se doporučuje u jedinců s 10letým rizikem akutních kardiovaskulárních příhod nad 10 %, přičemž profylaktický přínos by měl převyšovat komplikace probíhající protidestičkové léčby (Evidence A);

Kyselina acetylsalicylová může být indikována k prevenci první mozkové příhody u žen s vysokým rizikem KVO, přičemž přínos převažuje nad rizikem komplikací (Důkaz B).

6. Terapie snižující hladinu lipidů:

Statiny a dietní a životní intervence se doporučují pro primární prevenci ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo u určitých vysoce rizikových skupin, jako jsou pacienti s diabetes mellitus (Důkaz A);

U pacientů s hypertriglyceridémií lze zvážit přípravky obsahující kyselinu fibrovou, ale jejich účinnost v prevenci ischemické cévní mozkové příhody nebyla stanovena (Důkaz C);

Kyselina nikotinová může být zvážena u pacientů s nízkým HDL cholesterolem nebo zvýšeným lipoproteinem(a), ale její účinnost v prevenci ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s těmito stavy nebyla stanovena (Důkaz C);

U pacientů, kteří nedosahují cílové hladiny, lze zvážit hypolipidemickou léčbu pomocí fibrátů, sekvestrantů žlučových kyselin, niacinu, ezetimibu.

cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou při užívání statinů nebo při intoleranci statinů, ale účinnost těchto léčebných postupů při snižování rizika mrtvice nebyla prokázána (Důkaz C).

7. Asymptomatická stenóza karotických tepen:

Pacienti s asymptomatickou stenózou karotidy by měli dostávat aspirin a statiny (třída I, úroveň důkazu C);

Profylaktická karotická endarterektomie (CEE) může být provedena v centrech s méně než 3% morbiditou a mortalitou u pečlivě vybraných pacientů s asymptomatickou stenózou karotidy (více než 60 % na angiografii, více než 70 % na duplexním skenování) (Důkaz A );

Profylaktická karotická angioplastika se stentováním (CAS) může být použita u pečlivě vybraných pacientů s asymptomatickou stenózou karotidy (více než 60 % při angiografii, více než 70 % při duplexním skenování nebo více než 80 % při CT angiografii nebo MR angiografii, pokud je stenóza v důsledku duplexního skenování bylo 50–69 %) (úroveň důkazu B).

1. Antihypertenzní terapie:

V rámci prevence cévní mozkové příhody je doporučena antihypertenzní léčba u všech pacientů s TIA a IS po akutním období, bez ohledu na přítomnost hypertenze v anamnéze se stabilním zvýšením STK od 140 mm Hg. Umění. a/nebo DBP 90 mm Hg. Umění. (třída I, úroveň důkazu B);

Volba konkrétního antihypertenziva jako lékové terapie hypertenze dnes z pohledu medicíny založené na důkazech není definována. Výběr léku by měl být individuální. Dostupné údaje naznačují účinnost thiazidových (hydrochlorothiazidových) a thiazidových (indapamidových) diuretik, jakož i kombinace diuretik s ACE inhibitory (třída I, úroveň důkazu A);

Absolutní cílová hladina krevního tlaku, stejně jako míra snížení krevního tlaku, nebyly dosud stanoveny. Zároveň je výhodné dosáhnout cílových hodnot SBP< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Při volbě antihypertenzní terapie je mimořádně důležité vyhnout se nadměrnému prudkému poklesu krevního tlaku, zejména u pacientů s hemodynamickou cévní mozkovou příhodou nebo u pacientů s oboustrannou stenózou karotidy! .

2. Terapie snižující hladinu lipidů:

Ke snížení rizika cévní mozkové příhody a jiných kardiovaskulárních příhod je indikována léčba vysokými dávkami statiny u pacientů s nekardioembolickou cévní mozkovou příhodou nebo TIA a zvýšením LDL-C > 3,0 mmol/l s indikací jiných KVO nebo bez nich (třída I, Úroveň důkazu B);

U pacientů s IS nebo aterotrombotickou TIA může být indikována léčba vysokými dávkami statinů ke snížení rizika cévní mozkové příhody a jiných kardiovaskulárních příhod s hladinami LDL-C.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombotická léčba:

Antitrombotická léčba je indikována u všech pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo TIA. Volba mezi antikoagulancii a trombocytárními antiagregancii je založena na patogenetickém podtypu iktu: kardioembolický nebo nekardioembolický (aterotrombotický, lakunární, kryptogenní);

U pacientů s nekardioembolickou cévní mozkovou příhodou jsou lékem volby trombocytární antiagregancia (třída I, úroveň důkazu A);

Léky volby pro prevenci recidivující cévní mozkové příhody jsou kyselina acetylsalicylová (ASA) (50–325 mg/den) (třída I, úroveň důkazu A), kombinace ASA 25 mg a dipyridamol MB 200 mg dvakrát denně (třída I, úroveň Důkazu B), klopido-grel 75 mg/den (třída IIa, úroveň důkazu B). Výběr léku se provádí individuálně, na základě profilu rizikových faktorů, nákladů, snášenlivosti a dalších klinických a farmakologických vlastností léku.

U pacientů s kardioembolickou cévní mozkovou příhodou s nevalvulární fibrilací síní jsou warfarin s cílovými hodnotami INR 2,0-3,0 (třída I, úroveň důkazu A), apixaban (třída I, úroveň důkazu A), dabigatran (třída I). doporučeno jako prostředek sekundární prevence. , úroveň důkazu B). Volba antikoagulancia se provádí individuálně v závislosti na souvisejících rizikových faktorech, ceně léku, potenciálních lékových interakcích a dalších charakteristikách. Rivaroxaban lze také považovat za možné prostředky sekundární prevence mrtvice na pozadí nevalvulární fibrilace atriální (třída IIa, úroveň důkazu B).

Je nepochybné, že v této zprávě není možné zohlednit všechny otázky související s prevencí cévní mozkové příhody a jsou zde zvažovány hlavní a nejdůležitější aspekty prevence cévní mozkové příhody.

Problém péče o pacienty, zejména ty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, je multidisciplinární.

Narnoi, se kterou se potýkají neurologové, kardiologové i praktičtí lékaři. Zvyšování úrovně znalostí specialistů – neurologů i terapeutů se podle našeho názoru významně podílí na úspěšnosti preventivních opatření a snižování úmrtnosti na cévní mozkové příhody u nás.

Literatura

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klinický průvodce po včasná diagnóza, léčba a prevence cerebrovaskulárních onemocnění. - M.: MEDpress-inform, 2015. - 440 s.

2. Cévní mozková příhoda: diagnostika, léčba, prevence / ed. ZA. Suslina, M.A. Piradová. -M.: MEDpress-inform, 2008. - 288 s.

3. Ruské pokyny pro primární prevenci cévní mozkové příhody (návrh) O.D. jménem Ostroumová pracovní skupina// II. celostátní kongres "kardioneurologie" (Moskva, 4.-5. prosince 2012): so. články a abstrakta / ed. ZA. Suslina, M.A. Piradová, A.V. Fonyakin. - M., 2013.

4. Klinická doporučení. Diagnostika a taktika v cévní mozkové příhodě ve všeobecné lékařské praxi včetně primární a sekundární prevence (schváleno na IV. Všeruském kongresu praktických lékařů (rodinných lékařů) Ruské federace dne 15. listopadu 2013). - Kazaň, 2013.

5. V. L. Feigin, Yu. Ya. Varakin, M. A. Kravchenko, M. A. Piradov, I. I. Tanashyan, E. V. Gnedovskaya, L. V. Stakhovskaya a N. A. Krishnamurti R. et al. Nový přístup k prevenci mrtvice v Rusku // Annals of Clinical and Experimental . - 2015. -T. 9, č. 4.

6. Pokyny pro léčbu ischemické mozkové příhody a přechodného ischemického záchvatu. The European Stroke Organization (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Směrnice pro primární prevenci cévní mozkové příhody. Prohlášení pro zdravotnické odborníky od American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014; 45.

8. Pokyny pro prevenci mrtvice u pacientů s mrtvicí a přechodným ischemickým záchvatem. Směrnice pro zdravotnické odborníky od American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014; 45.

9. Stroke Academy. Materiály Školy vědeckého centra neurologie o cévních onemocněních mozku / ed. Ředitel NCN prof. M.A. Piradová, M.M. Tanashyan.

Primární a sekundární prevence cévní mozkové příhody

O.S. Levin1, E.V. Bril12

1 Neurologické oddělení RMAPO

2 FMBTS. AI Burnazyan FMBA z Ruska

Hlavní rizikové faktory pro primární cévní mozkovou příhodu, poskytuje pokyny pro primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody.

Klíčová slova: cévní mozková příhoda, TIA, rizikové faktory KVO.