Клинический протокол заболевания щитовидной железы при беременности. Патология щитовидной железы и беременность

20.10.2020

Обзор литературы посвящен вопросам диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. При обследовании и лечении беременных женщин необходимо учитывать физиологические изменения, свойственные беременности. Подробно обсуждается проблема определения нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных. В настоящее время увеличилась распространенность субклинического гипотиреоза. Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза, диагностированного по новым нормам ТТГ, не решен. Доказано положительное влияние левотироксина натрия у беременных с субклиническим гипотиреозом и положительными антителами к тиреоидной пероксидазе. Не подтверждается влияние субклинического гипотиреоза на психоневрологическое развитие плода. В настоящее время уделяется большое внимание вопросам безопасности антитиреоидных препаратов при беременности. Выявлено тератогенное влияние на плод пропилтиоурацила, поэтому рекомендуется ограничить применение этого препарата I триместром. Затрагиваются вопросы обследования и лечения беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Ключевые слова: щитовидная железа, беременность, гипотиреоз, тиреотоксикоз, узлы щитовидной железы.

Для цитирования: Шестакова Т.П. Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // РМЖ. 2017. №1. С. 37-40

Diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy: current conception (a review)
Shestakova T.P.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

The paper reviews the issues regarded diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy. Physiological changes that are typical of pregnancy should be considered when examining and treating pregnant women. The estimation of TSH normal ranges in pregnancy is discussed. Currently, the occurrence of subclinical hypothyroidism is raising. The indications to the treatment of subclinical hypothyroidism diagnosed by novel TSH normal ranges are not determined yet. Sodium levothyroxin provides beneficial effects in pregnant women with subclinical hypothyroidism and anti-TPO antibodies. The influence of subclinical hypothyroidism on fetal psychoneurological development is not evident. Currently, the safety of anti-thyroid agents in pregnancy is of special importance. Previously unrecognized effect of propylthiouracil on the fetus was demonstrated. Additionally, the risk of liver failure due to propylthiouracil is an issue. Therefore, this agent should be used in the first trimester of pregnancy only. Finally, the paper addresses examination algorithms and treatment approaches to nodular thyroid gland disorders in pregnant women.

Key words: thyroid gland, pregnancy, hypothyroidism, thyrotoxicosis, thyroid gland nodules.

For citation: Shestakova T.P. Diagnosis and treatment of thyroid gland disorders in pregnancy: current conception (a review) // RMJ. 2017. № 1. P. 37–40.

Обзор литературы посвящен вопросам диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности

В настоящее время накоплены новые данные, которые меняют тактику лечения беременных женщин с гипотиреозом, тиреотоксикозом и узловыми образованиями щитовидной железы.
Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных связаны с физиологическими изменениями, свойственными беременности. Эти изменения касаются метаболизма йода, связывающей способности сыворотки крови относительно тиреоидных гормонов, появления и функционирования плаценты, а также активности иммунной системы.

Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы необходимо учитывать физиологические изменения, свойственные беременности. Во время беременности увеличиваются потери йода из кровотока за счет повышения фильтрации в почках и потребления йода плацентой. Кроме этого потребность в йоде увеличивается за счет повышения синтеза тиреоидных гормонов. Начиная с 5–7-й недели и до 20-й недели беременности увеличивается концентрация тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ), которая остается повышенной до завершения беременности. В результате ТСГ связывает больше тиреоидных гормонов, что проявляется увеличением общей фракции Т3 и Т4. Свободные фракции тиреоидных гормонов менее подвержены изменениям, но и их уровень не остается постоянным на протяжении беременности. В I триместре свободные фракции Т3 и Т4 увеличиваются в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина на щитовидную железу, а в III триместре уровень Т3 и Т4 снижается . Это происходит не столько за счет реального уменьшения уровня гормонов, сколько за счет колебаний его значений при определении наиболее часто используемым хемилюминесцентным методом. Точность определения концентрации гормонов этим методом снижается в случае нарушения равновесия между свободной и связанной фракциями. Во время беременности изменяется количество не только тиреоидсвязывающего глобулина, но и альбумина, что изменяет соотношение свободной и связанной фракций тиреоидных гормонов . В связи с этим некоторые исследователи рекомендуют использовать общую фракцию гормонов, которая более точно коррелирует с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). При этом необходимо учитывать, что нормальные показатели общего Т3 и Т4 отличаются у беременных. Начиная с середины беременности уровень общего Т4 на 50% превышает уровень, имевшийся до беременности. Сложнее определить нормальный уровень на сроках беременности между 7-й и 16-й неделями, когда уровень общего Т4 динамично изменяется. Считается, что начиная с 7-й недели каждую последующую неделю уровень свободного Т4 увеличивается на 5%; исходя из этого можно рассчитать верхнюю границу нормы для общей фракции Т4 по формуле: (неделя беременности от 8-й до 16-й – 7) × 5 .
Если же использовать значения свободных фракций, то необходимо учитывать, что у беременных нормы для тиреоидных гормонов значительно различаются при разных методиках определения гормонов. Поэтому рекомендуется в каждой лаборатории, которая выполняет гормональные анализы для беременных, определить свой референсный интервал не только для каждого триместра беременности, но и для каждого применяемого метода исследования .
Хорионический гонадотропин (ХГЧ), вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее воздействие на щитовидную железу вследствие его способности взаимодействовать с рецептором ТТГ. В результате этого в I триместре, на пике секреции ХГЧ, повышается выработка тиреоидных гормонов, причем увеличивается не только общая, но и свободная фракция Т3 и Т4. При этом по механизму обратной отрицательной связи снижается уровень ТТГ. У большинства беременных изменения происходят в пределах референсных значений, но у 1–3% беременных ТТГ и свободный Т4 выходят за пределы нормы и тогда развивается транзиторный гестационный тиреотоксикоз, требующий дифференциальной диагностики с диффузным токсическим зобом и другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом. Изменения уровня гормонов, возникающие вследствие стимуляции ХГЧ, обычно исчезают к 18–20-й неделе беременности, но в редких случаях ТТГ остается подавленным во II и даже III триместрах .

Йод и беременность

Йод – микроэлемент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов. Потребность в йоде увеличивается во время беременности примерно на 50%. По мнению ВОЗ, йодурия у беременных должна быть в пределах 150–249 мкг/л . Рекомендации в отношении дополнительного потребления йода беременными не меняются: 250 мкг йода ежедневно на протяжении всей беременности. В регионе легкого йодного дефицита это достигается добавлением к пище 200 мкг йода в виде калия йодида. Даже в таких регионах, как США, где дефицит йода полностью восполняется, во время беременности рекомендуется дополнительное потребление 150 мкг йода в сутки. Положительными эффектами восполнения дефицита йода является уменьшение перинатальной смертности, увеличение окружности головы новорожденных, а также повышение IQ, и особенно уменьшение проблем с чтением и восприятием прочитанного .

Гипотиреоз и беременность

В последние годы увеличилась распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм, тогда как распространенность манифестного гипотиреоза не изменяется и составляет 2,0–2,5%. В крупном исследовании в США выявлена распространенность гипотиреоза на уровне 2,5% . В Италии частота гипотиреоза, с учетом субклинического, составила 12,5% .
Увеличение количества беременных с субклиническим гипотиреозом в большой мере связано с изменением нормы для ТТГ во время беременности.
В 2011 г. Американской ассоциацией тиреоидологов (АТА) было рекомендовано применение у беременных специфичных для каждого триместра норм ТТГ, определяемых для каждой этнической группы, либо использование предложенных: для I триместра – 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра – 0,2–3,0 мЕд/л, для III триместра – 0,3–3,0 мЕд/л . Предложенные референсные нормы основывались на результатах шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. Использование рекомендованных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты субклинического гипотиреоза. Например, в Китае при переходе на новые нормативы распространенность субклинического гипотиреоза достигла 28% . В связи с этим во многих странах были проведены собственные исследования для определения нормальных показателей ТТГ у беременных.
В настоящее время общее количество беременных, принявших участие в исследовании тиреоидного статуса, превышает 60 тыс. Вновь проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности .
Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4% . Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре . Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе. Так, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48% . Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л .
На основании последних исследований АТА рекомендует в случае отсутствия собственного референсного интервала использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л либо, учи-тывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л .
Манифестный гипотиреоз не только снижает фертильность женщины, но и неблагоприятно влияет на течение беременности и здоровье плода. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск гибели плода (OR 1,26; 95% CI 1,1–1,44; р=0,0008), преждевременных родов (OR 1,96; 95% CI 1,4–2,73; p=0,0008), преэклампсии и гестационного сахарного диабета (OR 1,69; 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), оказывает негативное влияние на психоневрологическое развитие плода . При этом в многочисленных исследованиях показано, что компенсация гипотиреоза уменьшает риск осложнений беременности до общепопуляционного .
При гипотиреозе, диагностированном до наступления беременности, необходима коррекция дозы левотироксина натрия во время беременности. Повышение дозы диктуется физиологическими изменениями, свойственными беременности, но зависит от многих факторов, в частности от уровня ТТГ на момент наступления беременности и причины гипотиреоза. Опрос врачей из Европейского общества эндокринологов выявил, что около половины врачей (48%) коррекцию дозы левотироксина натрия проводят после контроля ТТГ на фоне беременности . Такой подход приемлем у комплаентных женщин, когда коррекцию дозы можно проводить по результатам гормонального исследования крови. Однако у женщин, которые нерегулярно посещают врача и редко контролируют гормональный статус, рекомендуется превентивное увеличение дозы левотироксина натрия на 50% сразу после наступления беременности.
В настоящее время не решен вопрос о влиянии на течение беременности и здоровье плода субклинического гипотиреоза, т. е. изолированного повышения ТТГ, или изолированной гипотироксинемии во время беременности.
Для того чтобы решить, необходимо ли активное лечение беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно при незначительном повышении ТТГ в пределах 2,5–5,0 мЕд/л, нужно определить влияние этого состояния на вынашивание, течение беременности и здоровье плода. Ранее исследования показывали, что субклинический гипотиреоз увеличивает частоту выкидышей в той же мере, что и манифестный гипотиреоз . Но подобные исследования были немногочисленными, часто в ходе их объединялись беременные с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Исследование, проведенное в Австралии, не выявило зависимости осложнений беременности от повышенного в пределах 10 мЕд/л ТТГ и изолированного снижения свободного Т4 . В другом крупном исследовании с участием более 5000 беременных, 3/4 которых имели субклинический гипотиреоз, было показано, что выкидыш чаще, чем у эутиреоидных женщин, происходил в группах с содержанием ТТГ от 5 до 10 мЕд/л в сочетании с антитиреоидными антителами или без такового, тогда как при более низких значениях ТТГ (2,5–5,22 мЕд/л) повышение частоты выкидышей отмечалось только при наличии антител к ТПО. При субклиническом гипотиреозе выкидыши случались на более ранних сроках беременности по сравнению с беременными с эутиреозом . Это исследование подтвердило результаты более ранних исследований, показывающих, что влияние на вынашивание беременности оказывает снижение функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. В случае отсутствия повышенного титра антитиреоидных антител влияние повышенного ТТГ на вынашивание беременности недостаточно доказано.
Другой важный аспект – это влияние субклинического гипотиреоза на течение беременности и здоровье плода. При обследовании более 8000 беременных выявлена повышенная частота гестационной гипертензии (OR 2,2) и внутриутробной задержки развития плода (OR 3,3), низкий вес плода (OR 2,9) у беременных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с эутиреоидными беременными . Схожие данные были получены в другом исследовании, которое подтвердило, что суммарный риск неблагоприятных исходов (преждевременные роды или выкидыш, низкий вес плода, преэклампсия) был повышен в 2 раза у беременных с субклиническим гипотиреозом .
Влияние некомпенсированного гипотиреоза на психоневрологическое развитие плода, имеющее отдаленные последствия, хорошо известно. Проведенные за последние 5 лет исследования беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно с незначительным повышением ТТГ, не подтвердило негативного воздействия на плод. Интервенционные исследования также не показали положительного эффекта лечения. Возможно, это объясняется включением в исследование беременных с ТТГ от 2,5 мЕд/л, что может являться вариантом нормы для данной популяции. Второй ограничивающий фактор – срок начала лечения. В нескольких исследованиях, которые не подтвердили положительного эффекта лечения, оно было начато во II триместре, что, вероятно, следует считать поздним началом .
Суммарные данные 21 исследования по изучению влияния субклинического гипотиреоза на течение и исход беременности и здоровье плода подтвердили негативное влияние дефицита тиреоидных гормонов на течение и исход беременности, особенно в группах, где субклинический гипотиреоз сочетался с высоким титром антитиреоидных антител. При этом необходимо заметить, что данных о влиянии субклинического гипотиреоза на психоневрологическое состояние плода на сегодня недостаточно .
Влияние изолированной гипотироксинемии на течение беременности и здоровье плода также вызывает интерес. V. Рор в ранних исследованиях показал, что снижение свободного Т4 у беременных в I триместре влияет на психоневрологическое развитие плода . Высокий риск преждевременных родов, в т. ч. ранее 34-й недели беременности, выявлен у женщин с гипотироксинемией на ранних сроках беременности и позитивными антителами к ТПО на ранних сроках . Однако рандомизированные исследования не доказали положительного влияния лечения изолированной гипотироксинемии на исходы беременности . Учитывая отсутствие убедительных данных о положительном влиянии коррекции изолированной гипотироксинемии, в настоящее время не рекомендуется проведение лечения беременных с такими лабораторными отклонениями. Кроме того, необходимо учитывать частые лабораторные погрешности при определении уровня свободного Т4 у беременных.

Тиреотоксикоз и беременность

Основной причиной тиреотоксикоза у беременных является диффузный токсический зоб (ДТЗ), который необходимо дифференцировать с транзиторным гестационным тиреотоксикозом (ТГТ). ТГТ – это состояние, обусловленное избыточной стимуляцией щитовидной железы со стороны ХГЧ. Распространенность ТГТ составляет 1–3% и превышает распространенность ДТЗ, частота которого составляет не более 0,2%. ТГТ ассоциирован с многоплодной беременностью и тошнотой и рвотой беременных . Дифференциальная диагностика основывается на анамнезе, осмотре с целью выявления характерных для ДТЗ симптомов (зоб, эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема), определении антител к рецепторам ТТГ, исследовании соотношения Т3/Т4 и ТТГ и тиреоидных гормонов в динамике. Исследование ХГЧ не позволяет определенно дифференцировать ТГТ и ДТЗ .
Основной метод лечения ДТЗ во время беременности – консервативный. В последние годы изменение подходов к лечению беременных связано с вопросами безопасности применения тиреостатиков. Одним из опасных побочных эффектов тиреостатиков является развитие агранулоцитоза или панцитопении. Это осложнение может развиться в любые сроки лечения, но более характерно для первых 90 дней . При обследовании беременных, получавших тиреостатики, выявлено, что агранулоцитоз и поражение печени встречались гораздо реже, чем в общей популяции (примерно по 1 случаю на 2500 беременных). Самый частый побочный эффект применения тиреостатиков беременными – врожденные патологии плода, причем, по данным S. Anderson, они встречались с одинаковой частотой на фоне приема пропилтиоурацила и метимазола . Однако в другом исследовании частота врожденных аномалий на фоне пропилтиоурацила не отличалась от таковой в контрольной группе, тогда как метимазол вызывал малые эмбриопатии (аплазию кожи на волосистой части головы, атрезию пищевода и др.) . Ранее полагали, что пропилтиоурацил не обладает тератогенным эффектом, но опубликованные недавно результаты исследования датских ученых показали, что это не так. Выявлено, что у 2–3% детей, внутриутробное развитие которых проходило на фоне приема пропилтиоурацила, развиваются кисты лица и шеи, а также патология мочевыводящих путей (киста почки, гидронефроз). Эта патология не диагностируется в большинстве случаев сразу после родов, а проявляется клинически гораздо позже, поэтому ранее отсутствовала информация о тератогенном эффекте пропилтиоурацила . Учитывая, что пропилтиоурацил вызывает менее тяжелые аномалии развития, в настоящее время в целях минимизации побочных эффектов рекомендуется для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности применять пропилтиоурацил, а во II и III триместрах – метимазол.

Узлы щитовидной железы и беременность

Обследование беременных с узловыми образованиями щитовидной железы не отличается от общепринятого. Однако необходимо учитывать некоторые особенности.
Хорошо известно, что во время беременности увеличивается объем щитовидной железы. Информация о росте узлов и их количестве противоречива. В недавнем исследовании S. Sahin показал, что размер узлов увеличивался одновременно с ростом общего объема щитовидной железы, без изменения количества узлов. У 6,6% беременных, по данным пункционной биопсии, был выявлен рак щитовидной железы (РЩЖ) .
Данные о распространенности РЩЖ у беременных различаются в исследованиях, достигая высоких показателей – 15–34% . Более того, по некоторым данным, дифференцированные РЩЖ оказались более агрессивными, склонными к прогрессированию и рецидивам, если они выявлялись во время беременности или сразу после нее. Это объяснялось наличием рецепторов к эстрогенам в опухоли . Однако в более позднем исследовании хотя и была подтверждена повышенная агрессивность дифференцированных РЩЖ, обнаруженных во время беременности, но причина этого не была установлена. Не было обнаружено ни BRAF-мутации, ни рецепторов эстрогенов .
Оперативное лечение во время беременности по поводу РЩЖ сопряжено с повышенной частотой осложнений и представляет угрозу для плода. По последним данным, отложенное до окончания беременности оперативное лечение не приводило к уменьшению продолжительности жизни по сравнению с оперированными во время беременности и не влияло на частоту рецидива и персистенцию заболевания . Таким образом, если РЩЖ выявлен в первой половине беременности, то целесообразно проведение оперативного лечения во II триместре. Если же узел обнаружен во второй половине беременности, то оперативное лечение может быть отложено до послеродового периода.

Скрининг на заболевания щитовидной железы во время беременности

Проводить ли скрининг на заболевания щитовидной железы у всех беременных или только в группах риска – этот вопрос остается предметом дискуссии. Главным образом при избирательном обследовании пропускаются случаи гипотиреоза у беременных. При опросе американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных женщин на заболевания щитовидной железы, 43% – только в группах риска и 17% – не проводят вообще. Европейские врачи в основном проводят скрининг в группах риска .
Таким образом, в настоящее время продолжаются исследования для уточнения нормального уровня ТТГ во время беременности и определения патологического значения незначительно повышенного ТТГ. Учитывая накопленные данные по безопасности тиреостатиков, изменились рекомендации по их применению во время беременности.

Литература

1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ларина А.А., Лесникова С.В. Эндокринные заболевания и беременность в вопросах и ответах под ред. Дедова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф. // Москва. Е-ното. 2015. 272 с. .
2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. et al. Trimesterspecificchanges in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency // Thyroid. 2004. Vol. 14. Р. 1084–1090
3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. et al. A longitudinal study of serum TSH, and total and free iodothyronines during normal pregnancy // Acta Endocrinologica. 1982. Vol. 101. Р. 531.
4. Alexander E., Pearce E., Brent G. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
5. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // М.: Медицина. 2007. 80 с. .
6. Zimmermann M.B. The effects of iodine deficiency in pregnancy and infancy // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Vol. 26 (Suppl 1). Р. 108–117.
7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum // Jl of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. Vol. 97. Р. 777–784.
8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. et al. High prevalence of thyroid dysfunction in pregnant women // Jo of Endocrinological Investigation. 2013. Vol. 36. Р. 407–411.
9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum // Thyroid. 2011. Vol. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.
10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. et al. Assessment of thyroid function during first trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant women? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99. Р. 73–79.
11. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Thyroid stimulating hormone and free thyroxine in pregnancy: expressing concentrations as multiples of the median (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Vol. 430. Р. 33–37.
12. La’ulu S.L., Roberts W.L. Ethnic differences in firsttrimester thyroid reference intervals // Clin Chem. 2011. Vol. 57. Р. 913–915.
13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704–713.
14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. et al. Establishment of trimester-specific reference intervals for thyroid hormones in Korean pregnant women // Ann Lab Med. 2015. Vol. 35(2). Р. 198–204.
15. Springer D., Zima T., Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy // Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 791–797.
16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704–713.
17. Taylor P, Lazarus J. Summary of adverse maternal and offspring outcomes associated with SCH in pregnancy //Thyroid international. 2014. Vol. 2. Р. 4–8.
18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. TSH Levels and Risk of Miscarriage in Women on Long-Term Levothyroxine: A Community-Based Study // JCEM. 2014. Vol. 99. Р. 3895–3902.
19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // Eur J Endocrinol. 2012. Vol. 166(1). Р. 49–54.
20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Vol. 95. Р. 44–48.
21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. et al. Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death //Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 985–991.
22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. et al. Does the thyroid-stimulating hormone measured concurrently with first trimester biochemical screening tests predict adverse pregnancy outcomes occurring after 20 weeks gestation? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99(12). P. 2668–2672.
23. Liu H., Shan Z., Li C. et al. Maternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a prospective cohort study // Thyroid. 2014. Vol. 24(11). Р. 1642–1649.
24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. et al. Effects of subclinical hypothyroidism on maternal and perinatal outcomes during pregnancy: a single-center cohort study of a Chinese population // PLoS. 2014. Vol. 9(10). Р. 1093–1094.
25. Schneuer F.J., Nassar N., Tasevski V. et al. Association and predictive accuracy of high TSH serum levels in first trimester and adverse pregnancy outcomes //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. Р. 3115–3122.
26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Maternal hypothyroxinemia and effects on cognitive functioning in childhood: how and why? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Vol. 79. Р. 152–162.
27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. et al. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year followup study //Clin Endocrinol (Oxf). 2003. Vol. 59. Р. 282–288.
28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. et al. Hypothyroxinemia and TPOantibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4382–4390.
29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // N Engl J Med. 2012. Vol. 366(6). Р. 493–501.
30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. et al. Maternal thyroid function at gestational weeks 11–13 in twin pregnancies //Thyroid. 2013. Vol. 23(9). Р. 1165–1171.
31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum // BJOG. 2002. Vol. 109. Р. 683–688.
32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. et al. Serum human chorionic gonadotropin levels and thyroid hormone levels in gestational transient thyrotoxicosis: Is the serum hCG level useful for differentiating between active Graves" disease and GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6). Р. 557–560.
33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 12. Р. 4776–4783.
34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy // JCEM. 2016. Vol. 101(4). Р. 1606–1614.
35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. et al. Treatment of Graves" disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). Р. 2396–2403.
36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study //J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4373–4381.
37. Laurberg P., Andersen S.L. Therapy of endocrine disease: antithyroid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of relative safety and high risk? // Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 171(1). Р. 13–20.
38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy //Thyroid. 2014. Vol. 10. Р. 1533–1540.
39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. et al. Alterations of thyroid volume and nodular size during and after pregnancy in a severe iodine-deficient area //Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Vol. 81(5). Р. 762–768.
40. Marley E.F., Oertel Y.C. Fine-needle aspiration of thyroid lesions in 57 pregnant and postpartum women // Diagn Cytopathol. 1997. Vol. 16. Р. 122–125.
41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. et al. The effect of pregnancy on thyroid nodule formation // J Clin Endocrinol Metab. 2002. Vol. 87. Р. 1010–1014.
42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. et al. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy // Eur J Endocrinol. 2010. Vol. 162. Р. 145–151.
43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. et al. Impact of pregnancy on prognosis of differentiated thyroid cancer: clinical and molecular features //Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 170(5). Р. 659–666.
44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Optimal Timing of Surgery for Differentiated Thyroid Cancer in Pregnant Women // World J Surg. 2014. Vol. 38. Р. 704–708.
45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // European Journal of Endocrinology. 2012. Vol. 16. Р. 649–54.

А. В. Каминский, д. м. н., ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины»; Т. Ф. Татарчук, член-корреспондент НАМН Украины, д. м. н., профессор, Т. В. Авраменко, д. м. н., профессор, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»; А. В. Попков, к. м. н., медицинский центр «Верум»; И.А. Киселева, Киевский городской клинический эндокринологический центр

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из наиболее важных органов, от функционального состояния которого зависит возможность самого зачатия, вынашивания и рождения здоровых детей. Тиреоидные гормоны нужны для формирования головного мозга и сердца будущего ребенка. Микроэлемент йод необходим для синтеза этих гормонов, а его нехватка обусловливает развитие йододефицитных состояний в любом возрасте – у плода, детей и взрослых. Кроме того, дефицит йода часто способствует снижению интеллекта у отдельных людей и нации в целом.

В Украине частота тиреоидной патологии значительно повышена. В целом среди населения она встречается у 20-30% взрослых, а среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС – около 50%. Наиболее частыми проблемами являются узловой зоб и диффузный нетоксический зоб, которые вызваны наличием природного йодного дефицита. Другой нередкой патологией является аутоиммунный тиреоидит, ассоциированный с нехваткой микроэлемента селена. Нарушения функции ЩЖ (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируются нечасто – у 2-5% жителей, однако с наибольшей частотой (до 12%) – среди беременных или женщин, которые не могут забеременеть, а у прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению – до 20%.
В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые ввела термин «йододефицитные заболевания» для обозначения всех патологических состояний, развивающихся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть обратимыми при нормализации потребления йода. К ним относят не только заболевания ЩЖ (узловой зоб, гипертиреоз, гипотиреоз), но и другие: бесплодие, снижение интеллекта, некоторые нарушения и пороки развития (табл. 1).

Вся территория Европы, в том числе Украины, является йододефицитной. Можно лишь спорить о том, в каком регионе не хватает йода больше. Природный дефицит йода и некоторых других микроэлементов (селен, цинк и пр.), витаминов (группы В, D), плохая экология, химизация способствуют возникновению патологии ЩЖ, других нарушений, препятствующих нормальному зачатию и вынашиванию здорового потомства.
В части стран Европы (Швейцария, Германия, Австрия и др.) эффективная эндемическая йодная профилактика на протяжении последних 100 лет позволила добиться больших успехов и исключить их из списка дефицитных. Армения, Азербайджан, Туркменистан, Грузия, Беларусь и Казахстан сумели почти полностью решить проблему дефицита йода в питании населения за счет применения массовой йодной профилактики в виде обогащения пищевой соли йодом.

В среднем взрослый житель Украины получает всего 50-80 мкг йода в сутки, что ниже необходимого уровня – 150 мкг/сут (в пределах 100250 мкг/сут). Для беременных и кормящих женщин суточная потребность в йоде должна быть выше – 250 мкг, поэтому именно они и их дети являются наиболее уязвимыми группами населения (табл. 2).

Средняя суточная доза йода 150 мкг отвечает медиане концентрации йода в моче 100 мкг/л .

Щитовидная железа и беременность

Нарушение функционирования ЩЖ может препятствовать наступлению беременности или приводить к выкидышам уже при наличии субклинического гипотиреоза (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) от 4 мМЕ/л или выше для небеременных; от 3 мМЕ/л или выше для беременных). К счастью, большинство заболеваний ЩЖ, которые влияют на беременность, легко диагностируются и корректируются. Трудность заключается в самом осознании наличия проблемы со стороны ЩЖ. Очень часто симптомы, которые сопровождают эти нарушения, незначительные, носят общий характер: слабость, повышенная утомляемость, сонливость днем, бессонница ночью, иногда нарушение стула или менструального цикла.
При гипертиреозе наблюдаются тахикардия, плохая переносимость жары, при гипотиреозе – сухость кожи и/или запоры.
Своевременное выявление у беременных нарушений функционального состояния ЩЖ, наряду с сахарным диабетом, является очень важной задачей, поэтому тиреоидные тесты (ТТГ, АТПО, АТТГ, тиреоглобулин) и определение гликемии (глюкоза натощак, стандартный тест толерантности к глюкозе, гликозилированный гемоглобин) являются обязательными при планировании беременности, контроле ее развития, а также после родов.
На ранних сроках беременности (до 3-4 мес) плод функционирует только за счет гормонов ЩЖ своей матери. Данный период, особенно первые 4 недели после зачатия, является особо критичным. В эти сроки происходит наибольшее число выкидышей, связанных с дефицитом йода или гипотиреозом у матери.
Сегодня в Украине выявляется значительное количество женщин с субклиническим гипотиреозом, главная причина которого – йодный дефицит. Организм человека характеризуется высокой чувствительностью к дефициту йода и значительной устойчивостью к избытку йода на протяжении длительного времени. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, беременные, особенно проживающие в йододефицитных регионах, обязаны в течение всего срока дополнительно получать таблетированные йодсодержащие препараты. Средняя потребность в йоде у взрослых составляет, согласно ВОЗ, 150 мкг (100-250 мкг) ежедневно, а для беременных больше – 250 мкг/день. Безопасный уровень йода для жителей большинства регионов – до 1000 мкг/сут суммарно. В условиях Украины достичь его практически невозможно.
С учетом того, что в Украине взрослые фактически получают только 50-80 мкг йода в день, идеальная дозировка йода для беременных – 200 мкг в виде оригинальных таблеток йодида калия, употребляемых ежедневно однократно после приема пищи в удобное время дня. Препарат рекомендован к применению на протяжении всего срока беременности, периода кормления грудью и за год до планируемого зачатия. При этом приветствуется периодический (каждые 4-6 мес) контроль тиреоидных показателей (ТТГ и тиреоглобулина, иногда АТПО).
По истечении 4 мес внутриутробного развития у плода начинает функционировать собственная ЩЖ, которая активно захватывает поглощенный матерью йод и синтезирует необходимое организму количество тиреоидных гормонов. Следовательно, эффективность синтеза зависит от ежедневного потребления йода матерью.

Диагностика нарушений функции щитовидной железы

Основная функция ЩЖ – выработка гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кальцитонина. Рецепторы к ним имеются во всех клетках, их эффекты определяют физиологические возможности организма. Любые отклонения концентрации их в крови от нормы нарушают эффективность работы тканей.

Функционирование ЩЖ регулируется гипоталамусом и гипофизом посредством выделения последним ТТГ, выполняющего роль стимулятора тиреоцитов. При снижении функции ЩЖ гипофиз повышает секрецию ТТГ, принуждая работать их интенсивнее, а при избыточной выработке гормонов ЩЖ тиреотропная стимуляция снижается. Таким образом, между концентрациями ТТГ и тиреоидных гормонов существует обратная зависимость. Этот механизм обратной взаимосвязи используют в диагностике нарушений функции ЩЖ (табл. 3).

Учитывая главенствующую роль гипофиза в регуляции функции ЩЖ, реагирующего на незначительные изменения уровня тиреоидных гормонов, определение концентрации ТТГ является более чувствительным тестом, чем свободные фракции гормонов (FТ3, FТ4). Это связано и с тем, что они, как и все биологически активные вещества, существуют в двух молекулярных оптических изоформах – активной левовращающей и биологически неактивной правовращающей. Их сумма составляет FТ3 и FТ4, а соотношение изоформ (энантомеров) может меняться в зависимости от наличия йодного дефицита, воспаления в ЩЖ, других причин. Так, для проведения заместительной терапии применяют высокоочищенную левовращающую изоформу FТ4 – препарат L-тироксин.

Особенности нарушений функции щитовидной железы у беременных

При наступлении беременности повышается синтез эстрогенов, что может приводить к снижению функции ЩЖ и увеличению концентрации ТТГ приблизительно у 20% женщин в течение І триместра. В то же время у других женщин наоборот, может наблюдаться снижение уровней ТТГ, обусловленное повышением уровней хорионического гонадотропина (который достигает пика к 10-12 неделе беременности), что в 2% случаев дает клинику транзиторного гестационного тиреотоксикоза. Это состояние характеризуется легкими проявлениями излишка тиреоидных гормонов и неуправляемой рвотой в течение І триместра – так называемым токсикозом беременных. Контроль ТТГ у беременных, которые получают заместительную терапию тироксином или имеют патологию ЩЖ, должен осуществляться при стабильной ситуации – каждые 1-2 мес. Ввиду особого риска для матери и плода, физиологических особенностей для беременных рекомендованы иные нормы уровней ТТГ (табл. 4).

Диагностика йодного дефицита

Йод – важный микроэлемент, который нужен для синтеза гормонов ЩЖ, нормального функционирования молочных желез, желудка, других тканей (кожи, глаз, головного мозга). Нехватка йода приводит к нарушению различных физиологических процессов. Из организма 90% йода экскретируется с мочой, 10% – с желчью. Этот фактор используют в эпидемиологических (масштабных) научных исследованиях по изучению уровня обеспеченности йодом в той или иной местности. При таком одномоментном изучении за 1-2 дня у сотен тысяч жителей собирают мочу и анализируют концентрацию йода. Несмотря на быстрое изменение содержания его в организме каждые 3 суток в зависимости от характера питания, в большой группе наблюдений удается нивелировать такую статистическую погрешность изменения йодурии. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, изучение йодурии проводят лишь в научных исследованиях в больших группах.

Для индивидуальной оценки йодной обеспеченности в 1994 и 2007 годах ВОЗ/ЮНИСЕФ были предложены иные индикаторы йодного статуса населения – определение уровней тиреоглобулина у детей, взрослых и беременных, а также концентрации ТТГ в крови новорожденных (неонатальный скрининг на 4-5-й день у доношенных; на 7-14-й день у недоношенных).
Тиреоглобулин – белок, который синтезируется ЩЖ и поступает в небольшом количестве в кровь. Однако при развитии зоба или при нехватке йода его концентрация увеличивается. Исследования показали, что индивидуальный уровень тиреоглобулина надежно совпадает с йодурией. В отличие от последнего количество тиреоглобулина в крови изменяется медленно, на протяжении месяцев, поэтому его можно использовать как маркер йодного дефицита, а также отслеживать его изменения в динамике при лечении препаратами йода.
Его уровень в крови 10 мг/л или более свидетельствует о наличии легкого дефицита йода, 20-40 мг/л – умеренного, свыше 40 мг/л – тяжелого дефицита. Тиреоглобулин используют и как онкомаркер, когда его концентрация составляет 67 мг/л или выше, в том числе у пациентов с удаленной ЩЖ. Он увеличивается при дифференцированном раке ЩЖ (табл. 5).

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Когда женщина беременна, ее организм нуждается в достаточном количестве гормонов ЩЖ, чтобы поддерживать развитие плода и ее собственные потребности. Неконтролируемый дефицит тиреоидных гормонов может привести к критическим осложнениям беременности, таким как преждевременные роды, преэклампсия, выкидыш, послеродовое кровотечение, анемия, отслойка плаценты, а также к гибели ребенка или матери.
Существует несколько причин развития гипотиреоза. Наиболее частой причиной субклинического гипотиреоза является йодный дефицит, манифестного гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, а в более редких случаях – хирургическое лечение, облучение, медикаментозное лечение (амиодарон, препараты лития). Потребность в тиреоидных гормонах значительно возрастает при беременности, увеличиваясь с каждым триместром, поэтому у женщин с исходно нормальными уровнями этих гормонов при наличии заболеваний ЩЖ может развиться гипотиреоз. После родов потребность в них резко снижается, часто до уровня, предшествующего беременности.
У большинства женщин, у которых во время беременности развивается гипотиреоз, имеются незначительные характерные для него симптомы либо они вовсе отсутствуют.
Цель лечения гипотиреоза состоит в поддержании нормального уровня ТТГ, что будет свидетельствовать о правильном балансе гормонов ЩЖ в крови. Нормальный уровень ТТГ для беременных отличается от того, который допускается у небеременных. В зависимости от триместра нормальный диапазон ТТГ во время беременности должен находиться в пределах от 0,1-2,5 мМЕ/л в І триместре до 0,3-3 мМЕ/л в ІІІ триместре согласно рекомендациям США и аналогично Европейским рекомендациям. Выявление повышения ТТГ более 3-3,5 мМЕ/л свидетельствует о снижении функции ЩЖ у беременной – гипотиреозе, который требует проведения заместительной гормональной терапии.
Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, связанных с ним. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по тем же принципам, которые существуют для небеременных. L-тироксин первое время назначают в минимальной дозе – 25 мкг/день однократно утром, за 30 мин до завтрака, постепенно повышая дозу до необходимого значения, что определяется по уровню ТТГ, который должен находиться в пределах вышеописанной нормы. При этом применение препаратов L-тироксина во время беременности является абсолютно безопасным, если учтены правила проведения заместительной гормональной терапии. Большинство больных гипотиреозом – как беременных, так и небеременных – нуждается в подборе такой дозы тиреоидных гормонов, которая позволит удерживать концентрацию ТТГ в пределах идеального значения 0,5-2,5 мМЕ/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц.

Мониторинг установленного гипотиреоза осуществляется в зависимости от клинической задачи не чаще, чем раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 мес, оптимально – ежемесячно на протяжении всего срока беременности и в первые месяцы после родов.
Коррекция дозы L-тироксина у беременных производится каждые 2 недели или каждый месяц по уровню ТТГ. После того, как уровень ТТГ нормализуется, требуются менее частые осмотры. Прием препаратов L-тироксина следует дополнять препаратами йода (оригинальные таблетки йодида калия), обычно в дозе 200 мкг/день, в течение всего срока беременности вплоть до окончания периода кормления грудью, независимо от вида заболеваний ЩЖ.
Если проблемы имеют хроническое течение, то препараты L-тироксина и йода продолжают принимать и после родов (так долго, насколько это необходимо).

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) характеризуется низкой концентрацией FT4 при нормальном уровне ТТГ (то есть эутиреозе). Это может являться результатом либо йодного дефицита, либо плохого качества лабораторного анализа (ошибки). Применение йодированной соли на протяжении длительного времени снижает вероятность возникновения заболеваний ЩЖ и значительно снижает риск развития гипотироксинемии во время беременности (рис.).

Примерно 2,5% здоровых женщин могут иметь концентрацию FT4 ниже минимального порога. Тем не менее у них отмечается высокий индекс осложнений беременности, характерных для больных гипотиреозом. Наличие изолированной гипотироксинемии приводит к спонтанным абортам, преждевременным родам, осложнениям в родах, перинатальной смертности, врожденным порокам развития, макросомии плода (масса тела более 4000 г), ухудшению нервно-психического развития у потомства (психомоторному дефициту, ассоциированному с гестационным диабетом, неонатальным внутрижелудочковым кровоизлиянием).
У таких женщин необходимо исследовать достаточность обеспечения йодом (уровень тиреоглобулина), при выявлении йодного дефицита – восполнить таблетированными препаратами йода. С клинической точки зрения изолированная гипотироксинемия у беременных и небеременных не требует проведения заместительной терапии препаратами L-тироксина.
Часто выявление низкого уровня FT4 при нормальной концентрации ТТГ свидетельствует о лабораторной или методической ошибке, низком качестве диагностических наборов. При выявлении такого результата необходимо повторить исследование FT4 и ТТГ, лучше в альтернативной лаборатории. Во многих случаях повторный анализ не подтверждает первоначальный результат.

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипертиреозом

Гипертиреоз встречается в 0,1-1% всех беременностей. Он диагностируется, когда концентрация ТТГ ниже нормы (менее 0,1 мМЕ/л), а уровни FT4 и/или FT3 выше нормы (манифестный гипертиреоз). Наиболее частыми причинами гипертиреоза являются: диффузный токсической зоб (синонимы: тиреотоксикоз; болезнь Грейвса, болезнь Базедова) – 80% случаев, транзиторный гипертиреоз при аутоиммунном тиреоидите, токсическая аденома ЩЖ, рак ЩЖ, острый (бактериальный) или подострый (вирусный) тиреоидит. Манифестный гипертиреоз во всех случаях требует лечения, особенно у беременных. Риски, связанные с гипертиреозом, практически такие же, как и при гипотиреозе, у плода дополнительно может наблюдаться эмбриональная тахикардия.
В исключительных случаях у женщин гипертиреоз выявляется при развитии «яичникового зоба» (struma ovarii), который может развиться при тератоме яичника (2-5% случаев тератом), когда она содержит более 50% клеток ткани ЩЖ, или кистоаденом яичника (1% от всех опухолей яичников). Обычно такие тератомы доброкачественны. Симптомы struma ovarii подобны таковым для других опухолей яичников и неспецифичны. Женщины с struma ovarii могут жаловаться на боль в животе или малом тазу, имеют асцит в 12-17% случаев.
У большинства женщин повышен уровень тиреоглобулина, у трети повышена концентрация маркера CA‑125. Окончательный диагноз устанавливается при цитологическом или гистологическом исследовании. Эффективный метод лечения struma ovarii – хирургический.
Диагноз субклинического гипертиреоза устанавливают, когда ТТГ находится в диапазоне 0,10,39 мМЕ/л (для небеременных) при нормальных уровнях FT4 и FT3. Однако у беременных нормативы ТТГ отличаются (табл. 4), что не требует лечения. Это справедливо и для беременных с транзиторным гипертиреозом (ТТГ
на уровне 0,1-0,3 мМЕ/л).

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз) – аутоиммунное заболевание ЩЖ, которое всегда сопровождается избыточным синтезом гормонов ЩЖ вследствие действия тиреостимулирующих антител (антител к рецептору ТТГ – АТ к р-ТТГ). Среди наиболее частых причин этого заболевания – курение табака, дефицит микроэлементов йода и/или селена, в редких случаях – длительное (месяцы-годы) применение высоких доз йода (более 1000-5000 мкг/сут). Диагностика гипертиреоза включает определение в крови ТТГ, FT4, FT3, АТ к р-ТТГ (главный дифференциальный критерий), иногда антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Лечение начинается с прекращения курения табака, если оно имело место, основывается на подавлении выработки гормонов ЩЖ и их эффектов за счет применения тиреостатиков (препараты метимазола, тиамазола, карбимазола и пропилтиурацила) на протяжении 1,5-2 лет в среднем, титруя дозу до необходимой. При неудачном лечении рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве, условием для которого является достижение компенсации гипертиреоза.
Мониторинг лечения у беременных проводят каждые 2-4-6 недель, определяя уровни ТТГ, по желанию FT4, FT3, периодически – концентрацию АТ к р-ТТГ, глюкозы в плазме крови. Такой подход используют и для женщин, которые достигли ремиссии гипертиреоза до беременности при помощи тиреостатиков – они имеют низкий риск рецидива гипертиреоза во время беременности, но высокий риск рецидива после родов. На средних сроках беременности им проводят контроль АТ к р-ТТГ.
Наиболее оптимально, если беременную с гипертиреозом будут совместно курировать акушергинеколог и эндокринолог.
Специфика применения тиреостатиков у беременных заключается в том, что метимазол, карбимазол и тиамазол проникают через плацентарный барьер, могут в І триместре вызывать тератогенный эффект. Их развитие связывают с применением высоких доз препаратов в течение первых недель беременности. Поэтому Американская тиреоидная ассоциация рекомендует в І триместре беременности использовать препараты пропилтиурацила, прием которых ассоциируется с низким тератогенным риском, но характеризуется риском развития дисфункции печени; а во ІІ и ІІІ триместре – препараты метимазола.
Нелеченный гипертиреоз является большей угрозой для жизни и здоровья матери и плода, чем риски применения тиреостатиков. Антитиреоидные антитела могут проникать через плаценту и влиять на ЩЖ плода. Если уровни антител достаточно высоки, у плода может развиться гипертиреоз или неонатальный тиреотоксикоз.
Тиреостатики у беременных следует применять взвешенно, в максимально низкой эффективной дозе, а препараты гормонов (L-тироксин, кортикостероиды) дополнительно (в качестве адъювантной терапии) не назначают. Из бета-блокаторов кратковременно может использоваться пропранолол.
В послеродовом периоде женщины с гипертиреозом, которые кормят грудью и получают тиреостатики в небольших дозах, могут продолжать прием препаратов, что считается безопасным и не влияет на ЩЖ ребенка.

Аутоиммунный тиреоидит

Приблизительно у 11-15% всех женщин фертильного возраста выявляют повышенное количество антител к ЩЖ (АТТГ, АТПО). В большинстве случаев имеет место так называемое носительство антител. У части из них разовьется аутоиммунный тиреоидит с постепенным увеличением титра до диагностически достоверных уровней (более 100 МЕ), у других этого не будет. При наступлении беременности примерно у 2040% этих женщин с положительными антителами разовьется гипотиреоз до или сразу после родов. С каждым триместром этот риск возрастает. Следует отметить, что титры АТПО и АТТГ постепенно уменьшаются по мере развития беременности, что может приводить к ложноотрицательным выводам на поздних сроках беременности. Повышение титров антител к компонентам ЩЖ ассоциируется с повышенным риском выкидышей, перинатальной смертности, преждевременными родами, неонатальным респираторным дистрессом, агрессивным поведением у детей.

В некоторых исследованиях у таких женщин было показано благотворное влияние препаратов L-тироксина на исходы беременности. Тем не менее подтвержденный аутоиммунный тиреоидит не требует назначения тиреоидных препаратов в случае отсутствия гипотиреоза.

Послеродовой тиреоидит

Послеродовой тиреоидит (послеродовая дисфункция ЩЖ) – аутоиммунная болезнь ЩЖ, напоминающая по своему течению аутоиммунный тиреоидит. Он развивается у женщин в первые 12 мес после родов, чаще через 3-4 мес. У трети женщин вначале наблюдается гипертиреоз, который сменится стойким гипотиреозом. У другой трети – только гипертиреоидная фаза или гипотиреоидная.
По мнению некоторых членов Американской тиреоидной ассоциации, это аутоиммунный тиреоидит, который был у женщин с повышенным уровнем тиреоидных антител (АТПО) еще до родов, протекавший бессимптомно, однако после родов он начинал стремительно прогрессировать. Учитывая транзиторный характер такого гипертиреоза, антитиреоидные препараты не используются, поскольку ЩЖ не является гиперактивной. При диагностике гипотиреоза применяют заместительную гормональную терапию препаратами L-тироксина и мониторинг по стандартной схеме. Впоследствии, через 12-18 мес, у 50-80% женщин функция ЩЖ восстанавливается до нормальной, необходимость в проведении заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина исчезает.

Тактика лечения и мониторинг беременных с узловым зобом

В связи тем, что Украина является йододефицитным регионом, на ее территории отмечается повышенная распространенность узлового зоба. Его частота составляет примерно 15-20% среди взрослых, до 34% среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. Американская тиреоидная ассоциация подчеркивает, что наиболее очевидными проявлениями йодного дефицита являются диффузный нетоксический зоб и узловой зоб.
В большинстве случаев узловой зоб является доброкачественным, но в 10% случаев может идти речь о раке ЩЖ, который у 90% больных имеет преимущественно неагрессивный характер течения.
При наступлении беременности узлы, которые были диагностированы до нее, имеют тенденцию к постепенному увеличению размеров. Это связано с повышенной потребностью в йоде, нарастающим йодным дефицитом у тех, кто не восполняет повышенную потребность в нем (при помощи оригинальных таблеток йодида калия), связанной с ними чрезмерной тиреотропной стимуляцией и другими факторами. Всем беременным вне зависимости от наличия какой-либо патологии ЩЖ ВОЗ рекомендует восполнение йода в дозе 200 мкг при помощи оригинальных таблеток йодида калия, особенно в зоне йодного дефицита. Это позволяет исключить увеличение объема ЩЖ и узлового зоба у таких женщин.
Мониторинг узлового зоба заключается в периодическом (каждые 3-4 мес) исследовании концентрации в крови ТТГ, FT4, тиреоглобулина, а также предполагает контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в такие же сроки. При необходимости беременным может быть проведена тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ, являющаяся, как и УЗИ, безопасной процедурой.
При выявлении рака ЩЖ во время беременности, оценивая возможные риски, оперативное лечение откладывают на послеродовой период. Если рак дифференцированный, риски, связанные с ним, низкие. Гормональную терапию L-тироксином таким женщинам проводят с целевым снижением ТТГ до уровня 0,1-1,5 мМЕ/л. Если все-таки требуется операция в связи с раком ЩЖ, самым безопасным временем для ее выполнения является ІІ триместр беременности.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Необходимо провести опрос пациентки для сбора характерных жалоб, общий осмотр (цвет кожного покрова, влажность или, наоборот, сухость кожи и слизистых, тремор рук, отеки, размер глазной щели и степени ее смыкания, визуальное увеличение щитовидной железы и передней части шеи), пальпацию щитовидной железы (увеличение ее размеров, изолированное утолщение перешейка железы, консистенция, болезненность и подвижность, наличие крупных узлов).

1. Уровень гормонов щитовидной железы. ТТГ (тиреотропный гормон) - это показатель, который используется для скрининга заболеваний щитовидной железы, если этот показатель в норме, то дальнейшее исследование не показано. Это самый ранний маркер всех дисгормональных заболеваний щитовидной железы.

Норма ТТГ у беременных 0.2 - 3.5 мкМЕ/мл

Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) в плазме циркулирует в двух видах: свободный и связанный с белками плазмы. Тироксин являет неактивным гормоном, которым в процессе метаболизма преобразуется в трийодтиронин, который уже оказывает все эффекты.

Норма Т4 свободного:

I триместр 10.3 - 24.5 пмоль/л
II, III триместр 8.2 - 24.7 пмоль/л

Норма Т4 общего:

I триместр 100 - 209 нмоль/л
II, III триместры 117 - 236 нмоль/л

Норма ТТГ, Т4 свободного и Т4 общего у беременных отличаются от общих норм для женщин.

Тз (трийодтиронин) образуется из Т4 путем отщепления одного атома йода (было 4 атома йода на 1 молекулу гормона, а стало 3). Трийодтиронин является самым активным гормоном щитовидной железы, он участвует в пластических (построение тканей) и энергетических процессах. Большое значение Т3 имеет для обмена веществ и энергообмена в тканях головного мозга, сердечной ткани и кости.

Норма Т3 свободного 2.3 - 6.3 пмоль/л
Норма Т3 общего 1.3 - 2.7 нмоль/л

2. Уровень антител к различным составляющимщитовидной железы. Антитела - это защитные белки, которые вырабатывает организм в ответ на попадание агрессивного агента (вирус, бактерия, грибок, инородное тело). В случае с заболеваниями щитовидной железы, организм проявляет иммунную агрессию по отношению к своим собственным клеткам.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы используются показатели антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).

Норма АТ к ТГ до 100 МЕ/мл
Норма АТ к ТПО до 30 МЕ/мл

Из антител для диагностики целесообразно исследовать антитела к тиреоидной пероксидазе либо оба вида антител, так как изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе - очень распространенная ситуация, которая не указывает на определенную патологию, но у носительниц этих антител в 50 % случаев развивается послеродовый тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании определяется структура железы, объем долей, наличие узлов, кист и других образований. При доплерометрии определяется кровоток в железе, в отдельных узлах. УЗИ выполняют при первичной диагностике, а также в динамике для мониторинга размеров долей или отдельных узлов.

4. Пункционная биопсия - это взятие анализа точно из очага (узла или кисты) тонкой иглой под контролем УЗИ. Полученную жидкость исследуют микроскопически для поиска онкологических клеток.

Радионуклидные и рентгенологические методы при беременности категорически запрещены.

Гипертиреоз при беременности

Гипертиреоз – это состояние, при котором повышается выработка гормонов щитовидной железы и развивается тиреотоксикоз. Возникший во время беременности гипертиреоз существенно повышает риск самопроизвольного выкидыша, задержки развития плода и других серьезных осложнений.

Причины

Гипертиреоз – не диагноз, а лишь синдром, обусловленный повышенной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом состоянии в крови увеличивается концентрация Т3 (тироксина) и Т4 (трийодтиронина). В ответ на избыток тиреоидных гормонов в клетках и тканях организма развивается тиреотоксикоз – особая реакция, сопровождающаяся ускорением всех обменных процессов. Гипертиреоз диагностируется преимущественно у женщин детородного возраста.

Заболевания, при которых выявляется гипертиреоз:

диффузный токсический зоб (Базедова болезнь);
аутоиммунный тиреоидит;
подострый тиреоидит;
рак щитовидной железы;
опухоли гипофиза;
новообразования яичника.

До 90% всех случаев тиреотоксикоза во время беременности связаны с Базедовой болезнью. Другие причины гипертиреоза у будущих мам встречаются крайне редко.

Симптомы

В основе развития тиреотоксикоза лежит ускорение всех обменных процессов в организме. При увеличении выработки тиреоидных гормонов возникают следующие симптомы:

низкая прибавка веса во время беременности;
повышенная потливость;
подъем температуры тела;
теплая и влажная кожа;
мышечная слабость;
быстрая утомляемость;
экзофтальм (пучеглазие);
увеличение щитовидной железы (зоб).

Симптомы гипертиреоза развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Нередко первые проявления болезни обнаруживаются задолго до зачатия ребенка. Возможно развитие гипертиреоза непосредственно во время беременности.

Избыточная выработка гормонов щитовидной железы мешает нормальному функционированию сердечно-сосудистой системы. На фоне гипертиреоза возникают такие симптомы:

тахикардия (увеличение ЧСС более 120 ударов в минуту);
повышение артериального давления;
ощущение сердцебиения (в области груди, шеи, головы, живота);
нарушения сердечного ритма.

При длительном течении гипертиреоз может привести к развитию сердечной недостаточности. Вероятность тяжелых осложнений возрастает во второй половине беременности (28-30 недель) в период максимальной нагрузки на сердце и сосуды. В редких случаях развивается тиреотоксический криз – состояние, угрожающее жизни женщины и плода.

Тиреотоксикоз оказывает влияние и на состояние пищеварительного тракта. На фоне избыточного синтеза гормонов щитовидной железы возникают такие симптомы:

тошнота и рвота;
повышенный аппетит;
боли в околопупочной области;
диарея;
увеличение печени;
желтуха.

Гипертиреоз влияет и на деятельность нервной системы. Избыток тиреоидных гормонов делает беременную женщину раздражительной, капризной, беспокойной. Возможны легкие нарушения памяти и внимания. Характерен тремор рук. При выраженном гипертиреозе симптомы болезни напоминают признаки типичного тревожного расстройства или маниакального состояния.

Эндокринная офтальмопатия развивается только у 60% всех женщин. Изменения со стороны глазного яблока включают в себя не только экзофтальм, но и другие симптомы. Весьма характерно уменьшение подвижности глазных яблок, гиперемия (покраснение) склер и конъюнктивы, редкое мигание.

Все проявления гипертиреоза наиболее заметны в первой половине беременности. После 24-28 недель выраженность тиреотоксикоза уменьшается. Возможна ремиссия заболевания и исчезновение всех симптомов в связи с физиологическим снижением уровня гормонов.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Функционирование щитовидной железы меняется с наступлением беременности. Вскоре после зачатия ребенка происходит увеличение выработки тиреоидных гормонов – Т3 и Т4. В первой половине беременности щитовидная железа плода не функционирует, и ее роль берет на себя железа материнского организма. Только так малыш может получить тиреоидные гормоны, необходимые для его нормального роста и развития.

Увеличение синтеза тиреоидных гормонов происходит под влиянием ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Этот гормон по своей структуре схож с ТТГ (тиреотропным гормоном), поэтому может стимулировать активность щитовидной железы. Под влиянием ХГЧ в первой половине беременности концентрация Т3 и Т4 возрастает почти в два раза. Такое состояние носит название транзиторный гипертиреоз и является абсолютно нормальным явлением во время беременности.

У части женщин концентрация тиреодиных гормонов (Т3и Т4) превышает установленную для беременности норму. Одновременно с этим происходит снижение уровня ТТГ. Развивается гестационный транзиторный тиреотоксикоз, сопровождающийся появлением всех неприятных симптомов этой патологии (возбуждение ЦНС, изменения со стороны сердца и сосудов). Проявления транзиторного тиреотоксикоза обычно слабо выражены. У части женщин симптомы заболевания могут отсутствовать.

Отличительной особенностью транзиторного тиреотоксикоза является неукротимая рвота. Рвота при тиреотоксикозе приводит к потере массы тела, авитаминозу и анемии. Такое состояние сохраняется до 14-16 недель и проходит самостоятельно без какой-либо терапии.

Осложнения беременности

На фоне гипертиреоза увеличивается вероятность развития таких состояний:

самопроизвольный выкидыш;
плацентарная недостаточность;
задержка развития плода;
гестоз;
анемия;
отслойка плаценты;
преждевременные роды;
внутриутробная гибель плода.

Избыточная выработка тиреоидных гормонов прежде всего влияет на сердечно-сосудистую систему матери. Повышается артериальное давление, увеличивается ЧСС, возникают различные нарушения ритма. Все это приводит к нарушению кровотока в крупных и мелких сосудах, в том числе малого таза и плаценты. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором плацента не способна выполнять свои функции (в том числе обеспечивать малыша необходимыми питательными веществами и кислородом). Плацентарная недостаточность приводит к задержке роста и развития плода, что неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка после его рождения.

Транзиторный тиреотоксикоз, возникающий в первой половине беременности, также опасен для женщины и плода. Неукротимая рвота приводит к быстрому снижению веса и значительному ухудшению состояния будущей мамы. Поступающая пища не усваивается, развивается авитаминоз. Нехватка питательных веществ может стать причиной самопроизвольного выкидыша в срок до 12 недель.

Последствия для плода

Материнские гормоны (ТТГ, Т3 и Т4) практически не проникают через плаценту и не влияют на состояние плода. В то же время TSI (антитела к рецепторам ТТГ) легко проходят сквозь гематоэнцефалический барьер и проникают в плодовый кровоток. Такое явление возникает при Базедовой болезни – аутоиммунном поражении щитовидной железы. Диффузный токсический зоб у матери может стать причиной развития внутриутробного гипертиреоза. Не исключено возникновение подобной патологии и сразу после рождения ребенка.

Симптомы гипертиреоза плода:

зоб (увеличение щитовидной железы);
отеки;
сердечная недостаточность;
замедление роста.

Чем выше уровень TSI, тем выше вероятность развития осложнений. При врожденном гипертиреозе повышается вероятность внутриутробной гибели плода и мертворождения. Для детей, родившихся в срок, прогноз достаточно благоприятный. У большинства новорожденных гипертиреоз проходит самостоятельно в течение 12 недель.

Диагностика

Для определения гипертиреоза необходимо сдать кровь на определение уровня тиреоидных гормонов. Кровь берется из вены. Время суток значения не имеет.

Признаки гипертиреоза:

повышение Т3 и Т4;
снижение ТТГ;
появление TSI (при аутоиммунном поражении щитовидной железы).

Для уточнения диагноза проводится УЗИ щитовидной железы. Состояние плода оценивается в ходе ультразвукового исследования с допплерометрией, а также с помощью КТГ.

Лечение

Вне беременности приоритет отдается медикаментозному лечению с применением радиоактивных препаратов йода. В акушерской практике такие лекарственные средства не используются. Применение радиоизотопов йода может нарушить течение беременности и помешать нормальному развитию плода.

Для лечения беременных женщин используются антитиреоидные средства (не радиоизотопные). Эти препараты тормозят выработку гормонов щитовидной железы и устраняют симптомы тиреотоксикоза. Антитиреоидные средства назначаются в I триместре сразу после постановки диагноза. Во II триместре дозировка лекарства пересматривается. При нормализации уровня гормонов возможна полная отмена препарата.

Хирургическое лечение при гипертиреозе показано в следующих ситуациях:

тяжелое течение тиреотоксикоза;
отсутствие эффекта от консервативной терапии;
зоб большого размера со сдавлением соседних органов;
подозрение на рак щитовидной железы;
непереносимость антитиреоидных препаратов.

Операция проводится во II триместре, когда риск спонтанного выкидыша сводится к минимуму. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести заболевания. В большинстве случаев выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия (иссечение большей части щитовидной железы).

Не поддающийся терапии гипертиреоз – показание для прерывания беременности. Аборт возможен на сроке до 22 недель. Оптимальным временем для искусственного аборта считается период до 12 недель беременности.

Планирование беременности

Беременность на фоне гипертиреоза должна быть запланированной. Перед зачатием ребенка женщине следует пройти обследование у эндокринолога. По показаниям корригируется доза принимаемых препаратов, назначается симптоматическая терапия. Планировать зачатие ребенка можно в состоянии эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы). Рекомендуется выждать 3 месяца после отмены лекарственных препаратов.

Беременность на фоне гипотиреоза

Гипотиреоз - это состояние, при котором снижена выработка гормонов щитовидной железы.

Причины:

1. Аутоиммунный тиреоидит (самая распространенная причина гипотиреоза, суть заболевания заключается в повреждении щитовидной железы собственными защитными антителами)
2. Недостаток йода
3. Повреждение различными видами воздействия (препараты, лучевое воздействие, оперативное удаление и другие)
4. Врожденный гипотиреоз

Отдельной причиной считается относительный гипотиреоз, развивающийся во время беременности. Для обычной жизни гормонов щитовидной железы достаточно, а в условиях повышенного потребления во время беременности – уже нет. Это может свидетельствовать, что в железе есть нарушения, но проявились они только на фоне усиленной нагрузки.

Классификация:

1. Субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз, который выявлен по данным лабораторного исследования, но не проявляется явными клиническими признаками. Эта стадия гипотиреоза может быть обнаружена при обследовании бесплодной пары или при обращении по поводу набора излишнего веса, а также в других случаях диагностического поиска. Несмотря на то, что нет яркой клиники, изменения обмена веществ уже начались, и они будут развиваться, если не начать лечение.

2. Манифестный гипотиреоз. Эта стадия гипотиреоза сопровождается характерными симптомами.

В зависимости от наличия и эффекта лечения различают:

Компенсированный (есть клинический эффект от лечения, уровень ТТГ пришел в норму)
- декомпенсированный

3. Осложненный. Осложненный (или тяжелый) гипотиреоз - это состояние, которое сопровождается тяжелыми нарушениями функции органов и систем, и может угрожать жизни.

Симптомы:

1. Изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, потемнение и огрубление кожи локтей, ломкость ногтей, выпадение бровей, которое начинается с внешней части).

2. Артериальная гипотония, реже повышение артериального давления, которое плохо поддается терапии обычными антигипертензивными препаратами.

3. Утомляемость, вплоть до выраженной, слабость, сонливость, снижение памяти, депрессия (часто фигурирует жалоба на то, что «просыпаюсь уже уставшей»).

5. Набор веса при сниженном аппетите.

6. Микседема, микседематозное поражение сердца (отечность всех

тканей), накопление жидкости в плевральной полости (вокруг легких) и в

перикардиальной области (вокруг сердца), микседематозная кома (крайне

тяжелое проявление гипотиреоза с поражением центральной нервной системы

Диагностика:

При пальпации щитовидная железа может быть увеличена диффузно или только перешеек, безболезненна, подвижна, консистенция может различаться от мягкой (тестоватой) до умеренно плотной.

1. Исследование гормонов щитовидной железы. Уровень ТТГ выше 5мкМЕ/мл, Т4 в норме или снижен.

2. Исследование антител. АТ к ТГ выше 100 МЕ/мл. АТ к ТПО выше 30 МЕ/мл. Повышенный уровень аутоантител (антител к собственным тканям) указывает на аутоиммунное заболевание, вероятнее всего в этом случае причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. УЗИ позволяет выявить изменения в структуре и однородности ткани щитовидной железы, что является косвенным признаком заболеваний щитовидной железы. Могут также обнаруживаться мелкие узелки или кисты.

Гипотиреоз и его влияние на плод.

Гипотиреоз встречается примерно у каждой 10 беременной женщины, но только у одной он проявляется явными симптомами. Но влияние недостатка тиреоидных гормонов на плод проявляется и у тех, и у других.

1. Влияние на развитие центральной нервной системы плода (ЦНС) . В первом триместре щитовидная железа плода еще не функционирует, и развитие нервной системы происходит под влиянием материнских гормонов. При их недостатке последствия будут весьма печальными: пороки развития нервной системы и другие пороки, кретинизм.

2. Риск внутриутробной гибели плода. Особенно имеет значение первый триместр, пока еще не функционирует щитовидная железа плода. Без тиреоидных гормонов нарушается весь спектр обмена веществ, и развитие эмбриона становится невозможным.

3. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Недостаток кислорода неблагоприятно сказывается на всех процессах развития плода и повышает риск внутриутробной гибели, рождения маловесных детей, преждевременных и дискоординированных родов.

4. Нарушение иммунной защиты. Дети при недостатке гормонов щитовидной железы у матери рождаются со сниженной функцией иммунитета и плохо сопротивляются инфекциям.

5. Врожденный гипотиреоз у плода. При наличии заболевания у матери и неполной компенсации, у плода высокий риск врожденного гипотиреоза. Последствия гипотиреоза у новорожденных самые разнообразные, и надо знать, что при отсутствии лечения они приобретают необратимый характер. Характерны: замедленное физическое и психо - моторное развитие, вплоть до развития кретинизма. При ранней диагностике и своевременном начале лечения, прогноз для малыша благоприятный.

Последствия гипотиреоза для матери

Манифестный гипотиреоз по сравнению с субклиническим имеет те же осложнения, но значительно чаще.

1. Преэклампсия. Преэклампсия - это патологическое состояние, характерное только для беременных, проявляется триадой симптомов отеки - артериальная гипертензия - наличие белка в моче (читайте подробнее в нашей статье "Преэклампсия").

2. Отслойка плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты случается вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности. Это очень грозное осложнение беременности с высокой материнской и перинатальной смертностью.

3. Анемия беременных. Анемия беременных и так чрезвычайно распространена в популяции, но у женщин с гипотиреозом клиника анемии (сонливость, утомляемость, заторможенность, кожные проявления и гипоксическое состояние плода) накладывается на те же проявления гипотиреоза, что усиливает негативный эффект.

4. Перенашивание беременности. На фоне гипотиреоза нарушаются разные виды обмена, в том числе и энергетический, что может вести к тенденции к перенашиванию беременности. Переношенной считается беременность сроком более чем 41 неделя и 3 дня.

5. Осложненное течение родов. По той же причине роды могут осложняться слабостью родовых сил и дискоординацией.

6. Кровотечение в послеродовом периоде. Повышен риск гипотонического и атонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, так как замедлен общий обмен и снижена реактивность сосудов. Кровотечения значительно осложняют течение послеродового периода и стоят на 1 месте среди причин материнской смертности.

7. Риск гнойно - септических осложнений в послеродовом периоде повышен из-за сниженного иммунитета.

8. Гипогалактия. Сниженная продукция грудного молока в послеродовом периоде также может иметь причиной недостаточность тиреоидных гормонов.

Лечение:

Единственным научно обоснованным методом лечения является заместительная гормональная терапия. Пациенткам с гипотиреозом показана пожизненное лечение L-тироксином (левотироксин) в индивидуальной дозировке. Доза препарата рассчитывается исходя из клинической картины, веса пациентки, срока беременности (на ранних сроках дозировка гормона больше, а затем снижается). Препарат (торговые названия «L-тироксин», «L-тироксин Берлин Хеми», «Эутирокс», «Тиреотом») независимо от дозировки принимается утром натощак, не менее чем за 30 минут до еды.

Профилактика:

В эндемичных районах йодная профилактика показана пожизненно в различных режимах (с перерывами).

Во время беременности прием препаратов йода показан всем беременным в дозе не менее 150 мкг, например в составе комплексных витаминов для беременных (фемибион наталкеа I, витрум пренатал).

Обратите внимание, что популярный препарат Элевит пронаталь не содержит в своем составе йода, поэтому дополнительно назначаются препараты калия йодида (йодомарин, йод-актив, 9 месяцев калия йодид, йодбаланс).

Дозировка препаратов йода начинается с 200 мкг, как правило, для профилактики этого достаточно.

Прием препаратов йода начинают за 3 месяца до предполагаемой беременности (при уверенности, что щитовидная железа здорова и нужна только профилактика) и продолжают весь срок вынашивания и лактации.

Беременность на фоне гипертиреоза

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – это заболевание щитовидной железы, сопровождающееся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.

Тиреоидные гормоны являются катаболическими, то есть ускоряющими обмен веществ. При их избытке обмен веществ ускоряется в разы, с большой скоростью сжигаются калории, получаемые из углеводов и жиров, а затем наступает распад белков, организм работает на пределе и «изнашивается» гораздо быстрее.Распад белков мышц ведет к дистрофии сердечной мыщцыи скелетных мышц, нарушается проводимость нервных волокон и всасываемость питательных веществ в кишечнике. Практически все осложнения тиреотоксикоза для матери и плода связаны с усиленным катаболическим эффектом.

Причины:

1. Диффузный токсический зоб (или болезнь Грейвса-Базедова, которая заключается в том, что в организме вырабатываются аутоантитела к рецепторам к ТТГ, поэтому рецепторы становятся нечувствительны к регуляторному воздействию гипофиза и выработка гормона становится неконтролируемой).

2. Узловой зоб (в щитовидной железе образуются узлы, которые обеспечивают гиперпродукцию тиреоидных гормонов).

3. Опухоли (аденома щитовидной железы, ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза, струма яичников – это опухоль в яичнике, которая состоит из клеток, подобных клеткам щитовидной железы и производят гормоны).

4. Передозировка тиреоидными гормонами.

Специфические причины тиреотоксикоза у беременной заключаются в:

Транзиторном повышении уровня гормонов щитовидной железы, которое обусловлено физиологически (зависит от уровня ХГЧ). Как правило, это состояние временное, не сопровождается клиникой и не требует лечение. Но иногда беременность может стать стартовой точкой заболевания щитовидной железы, которое формировалось постепенно, но проявилось только в условия повышенной нагрузки.

Чрезмерная рвота беременных (ранний токсикоз тяжелой степени) может спровоцировать гиперфункцию щитовидной железы.

Пузырный занос (опухолевидное разрастание ворсин хориона, при этом беременность наступила, но не развивается). Состояние выявляется на самых ранних сроках беременности.

Классификация

1. Субклинический гипертиреоз (уровень Т4 в норме, ТТГ понижен, характерных симптомов нет).

2. Манифестный гипертиреоз или явный (уровень Т4 повышен, ТТГ значительно снижен, наблюдается характерная клиническая картина).

3. Осложненный гипертиреоз (аритмией по типу фибрилляции и/или трепетания предсердий, сердечной или надпочечниковой недостаточностью, явной психоневротической симптоматикой, дистрофией органов, выраженным дефицитом массы и некоторыми другими состояниями).

Симптомы

1. Эмоциональная лабильность, безосновательное беспокойство, тревожность, страхи, раздражительность и конфликтность (появившиеся в короткий период времени).

2. Нарушение сна (бессонница, частые просыпания ночью).

3. Тремор (дрожание рук, а иногда и общий тремор).

4. Сухость и истончение кожи.

5. Учащение пульса, которое наблюдается стойко, ритм не урежается в покое и во время сна; нарушения ритма по типу фибрилляции и трепетания предсердий (разобщенное сокращение предсердий и желудочков сердца, частота ритма иногда превышает 200 ударов в минуту).

6. Одышка, снижение переносимости физической нагрузки, утомляемость (является следствием сердечной недостаточности).

7. Редкое моргание глазами, сухость роговицы, слезоточивость, в клинически запущенных случаях выпячивание глазного яблока, снижение зрения из-за дистрофии зрительного нерва.

8. Повышенный («волчий») аппетит, коликообразные боли в животе без видимой причины, периодический беспричинный жидкий стул.

9. Снижение веса на фоне повышенного аппетита.

10. Учащенное и обильное мочеиспускание.

Диагностика

При пальпации железа диффузно увеличена, могут пальпироваться узелки, пальпация безболезненна, консистенция, как правило, мягкая.

1) Анализ крови на количественное содержание гормонов: ТТГ снижен или в норме, Т4 и Т3 повышены, АТ у ТПО и ТГ, как правило, в норме.

2) УЗИ щитовидной железы для определения ее размеров, однородноститкани и наличия узелковых образований различных размеров.

3) ЭКГ для определения правильности и частоты сердечного ритма, наличия косвенных признаков дистрофии сердечной мышцы и нарушений реполяризации (проведения электрического импульса).

Последствия гипертиреоза для плода

Самопроизвольный аборт,
- преждевременные роды,
- задержка роста и развития плода,
- рождение маловесных детей,
- врожденные патологии развития плода,
- антенатальная гибель плода,
- развитие тиреотоксикоза внутриутробно или сразу после рождения малыша.

Последствия для матери

Тиреотоксический криз (резкий подъем тиреоидных гормонов, сопровождаемый выраженным возбуждением, вплоть до психоза, учащением пульса, подъемом температуры тела до 40-41°С, тошнотой, рвотой, желтухой, в тяжелых случаях развивается кома).
- Анемия беременной.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, которая при запущенном течении становится необратимой.
- Артериальная гипертензия.
- Преэклампсия.

Лечение

Лечение проводят тиреостатическими препаратами двух видов, производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом (пропицил). Пропилтиоурацил является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плацентарный барьер и воздействует на организм плода.

Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или немного выше ее, так как в больших дозах, которые приводят Т4 к нормальным значениям, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к угнетению функции щитовидной железы плода и формированию зоба у плода.

Если беременная получает тиреостатики, то грудное вскармливание запрещено, так как препарат проникает в молоко и будет токсически воздействовать на плод.

Единственным показанием к оперативному лечению (удалению щитовидной железы) является непереносимость тиреостатиков. Оперативное лечение в первом триместре противопоказано, по жизненным показанием операция производится, начиная со второго триместра. После операции пациентке пожизненно назначается заместительная гормональная терапия левотироксином.

В качестве сопутствующей терапии часто назначаются бета-блокаторы (беталок-ЗОК) с подбором индивидуальной дозы. Этот препарат урежает сердцебиение за счет блокирования рецепторов к адреналину, и тем самым снижает нагрузку на сердце и профилактирует развитие сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Беременные с развившейся на фоне тиреотоксикоза сердечной патологией подлежат совместному ведению акушером – гинекологом, эндокринологом и кардиологом.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз - гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз - связан с передозировкой тиреоидных гормонов .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Тиреотоксикоз у взрослых
Код протокола

Коды по МКБ 10:
Е 05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
БГ - болезнь Грейвса
ТТГ - тиреотропный гормон
МУТЗ - многоузловой токсический зоб
ТА - тиреотоксическая аденома
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ЩЖ - щитовидная железа
ТАБ - тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
I 131 - радиоактивный йод
АТ к ТПО - антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ - антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ - антитела к рецептору ТТГ

Дата разработки протокола : 2013г.

Пользователи протокола : врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты.

Классификация

Клиническая классификация

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы :
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.3. Хоринонэпителиома

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит

4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).

5. Субклинический

6. Манифестный

7. Осложненный

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Анализ глюкозы крови
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
- УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
- Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
- Определение в крови свободных Т4 и Т3
- Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ

Дополнительные диагностические мероприятия:
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
- ЭКГ
- Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на:
- нервозность,
- потливость,
- сердцебиение,
- повышенную утомляемость,
- повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
- общую слабость,
- эмоциональную лабильность,
- одышку,
- нарушение сна, иногда бессонницу,
- плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
- диарею,
- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
- нарушения менструального цикла.

В анамнезе :
- наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
- частые острые респираторные заболевания,
- локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование:
- Увеличение размеров щитовидной железы,
- нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
- нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
- нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
- глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),
- мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

Лабораторные исследования

Тест	Показания
ТТГ	Снижен менее 0,5 мМЕд/л
Свободный Т4	Повышен
Свободный Т3	Повышен
АТ к ТПО, АТ к ТГ	Повышены
АТ к рецептору ТТГ	Повышены
СОЭ	Повышена при подостром тироидите де Кервена
Хорионический гонадотропин	Повышен при хориокарциноме

Инструментальные исследования:
- ЭКГ - тахикардия, аритмия, фибрилляции
- УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация
- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов - повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке - «холодные узлы».
- ТАБ - раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

Показания для консультаций специалистов:
- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;
- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	В пользу диагноза
Болезнь Грейвса	Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы
Многоузловой токсический зоб	Гетерогенность сцинтиграфической картины.
Автономные «горячие» узлы	«Горячий» очаг на сканограмме
Подострый тиреоидит де Кервена	Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром
Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе
Struma ovarii	повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела
ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза	Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином
Хориокарцинома	сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека
Метастазы рака щитовидной железы	В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия
Субклинический тиреотоксикоз	Захват йода щитовидной железой может быть нормальным
Рецидив тиреотоксикоза	После лечения диффузного токсического зоба

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
- Тревожные состояния
- Феохромоцитома
- Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия . Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем - тиамазола (не более 15-20 мг) . Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.

Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.

Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ .

Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При субклиническом и малосимптомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы .
При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Другие методы лечения
Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I 131 (терапия радиоактивным йодом) . При БГ надлежащая активность I 131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Показания:
- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
- Большой зоб (более 40 мл)
- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
- Непереносимость тиреостатиков
- Отсутствие комплаентности пациента
- Тяжелая эндокринная офтальмопатия
- Наличие АТ к рТТГ после 12-18 месяцев консервативного лечения

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде . Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.

Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

Дальнейшее ведение:
- Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.

После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес

После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.

Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.

Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.

Индикаторы эффективности лечения
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая:
- Впервые выявленный тиреотоксикоз
- Декомпенсация тиреотоксикоза

Экстренная:
- Тиреотоксический криз

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104 2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
Профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асыловна.

Рецензенты: доцент кафедры эндокринологии КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: по истечении 3 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к наиболее часто встречающейся патологии эндокринной системы женщины. Патологические процессы в ЩЖ, особенно сопровождающиеся изменением ее функционального состояния, могут вызывать нарушения в работе репродуктивной системы женщины, включая бесплодие, нарушение вынашивания беременности, а также патологическое воздействие на плод. Кроме этого, сама беременность вызывает изменения в функционировании ЩЖ женщины, и при определенных условиях они приобретают патологическое значение.

Для нормального внутриутробного развития плода на протяжении всей беременности и особенно ранних стадиях эмбриогенеза необходим нормальный уровень тиреоидных гормонов в материнском организме. В то же время, адекватная и своевременная коррекция различных патологических состояний ЩЖ в большинстве случаев дает возможность нормальному функционированию репродуктивной системы женщины и возможности беременности с минимальными рисками развития патологии плода.

Принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных женщин, а также планирующих беременность, существенно отличаются от стандартных протоколов ведения этой патологии. При этом показания к прерыванию беременности у женщины с патологией ЩЖ в настоящее время существенно ограничены.

В данном пособии мы суммировали современные клинико-диагностические подходы к подготовке женщины с патологией ЩЖ к беременности, ведению беременности и послеродового периода с целью благоприятного исхода беременности как для плода и новорожденного, так и сохранения здоровья матери.

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Условия функционирования ЩЖ изменяются уже с первых недель беременности, что связано с воздействием на нее определенных факторов. Прежде всего, с наступлением и развитием беременности, в первой её половине повышается продукция хорионического гонадотропина (ХГ) плацентой, особенно выраженная при многоплодной беременности. ХГ, аналогичный по структуре a-субъединице тиреотропного гормона (ТТГ), оказывает ТТГ-подобные эффекты и стимулирует выработку гормонов ЩЖ, что сопровождается определенным повышением их уровня и у 2% даже развитием транзиторного гестационного гипертиреоза. По механизму «обратной связи» происходит подавление ТТГ. Первая половина беременности характеризуется низконормальным уровнем ТТГ, и приблизительно 20% беременных в первом триместре имеют сниженный уровень ТТГ. Наиболее низкие показатели ТТГ регистрируются на 10-12 неделях беременности. Уровень ТТГ начинает выравниваться со второго триместра беременности. Таким образом, гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином вызывает изменения в работе гипофизарно-тиреоидной системы.

Увеличение продукции эстрогенов во время беременности стимулирует выработку печенью тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). ТСГ связывает дополнительное количество свободных фракций тиреоидных гормонов и за счет транзиторного снижения их уровня вызывает стимуляцию ТТГ для сохранения нормальной функции ЩЖ. При этом уровень общих фракций тиреоидных гормонов стабильно будет оставаться повышенным.

Повышенное использование йода фетоплацентарным комплексом для синтеза гормонов ЩЖ плода и увеличение почечного клиренса йода обуславливают дополнительную стимуляцию ЩЖ беременной. Также сами тиреоидные гормоны беременной, подвергаясь метаболизму в плаценте, могут стать дополнительным источником йода для синтеза гормонов ЩЖ плода, что особенно важно в условиях дефицита йода.

Таким образом, во время беременности ЩЖ женщины подвержена дополнительной стимуляции. Для полноценной физиологической адаптации ЩЖ в этот период необходимо достаточное обеспечение йодом и нормальная функциональная способность ЩЖ. Хотя даже при полностью сохраненной функциональной способности ЩЖ у приблизительно 20% беременных происходит увеличение объема ЩЖ.

Характерная для беременности относительная гестационная гипотироксинемия (свТ4 – 10-16 пмоль/л) регулируется приемом препаратов йода, при необходимости назначаются препараты левотироксина, свободный Т4 необходимо довести до высоконормальных показателей. Уровень свободного Т3 (свТ3) имеет аналогичную тенденцию на протяжении беременности. Однако, даже если пациентка получает индивидуальную йодную профилактику и имеет погранично низкие уровни свободного Т4 (свТ4) при нормальном ТТГ в третьем триместре беременности, назначение левотироксина не показано.

Факторами риска в период беременности являются:

Йодный дефицит;

Сниженные функциональные резервы – аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с сохраненной функциональной способностью ЩЖ, носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Последствиями могут быть:

Изолированная гипотироксинемия;

Гипотиреоз (манифестный или субклинический);

Зоб (диффузный или узловой);

Внутриутробный гипотиреоз и/или внутриутробный зоб;

В будущем – более низкий коэффициент интеллекта (IQ), чем у детей, рожденных от женщин с сохраненной тиреоидной функцией.

2. ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

С первых недель наступления беременности и на всем ее протяжении для обеспечения нормальной работы ЩЖ, находящейся в условиях дополнительной стимуляции, очень важно для полноценного синтеза гормонов ЩЖ поступление в организм адекватного количества субстрата в виде йода. Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах, необходим достаточный уровень тиреоидных гормонов. При этом потребность в гормонах ЩЖ у беременной женщины для полноценного эмбриогенеза увеличивается на 30-50%. Так как в первые недели-месяцы происходит закладка и развитие основных органов и систем плода, для обеспечения оптимальных для этого условий не должно быть йодного дефицита в организме перед наступлением беременности. Женщина, планирующая беременность, должна потреблять ежедневно 150 мкг йода. Это количество йода достаточно, но прием его необходим в течение 3-6 месяцев перед наступлением планируемой беременности.

В период беременности суточная потребность в йоде составляет не менее 250 мкг (ВОЗ, 2005 год). Источником йода для беременной женщины является йодированная пищевая соль в сочетании с приемом точно дозированных препаратов йода или витаминно-минеральных комплексов с дозировкой йода 250 мкг в сутки. Это особенно важно, так как в период беременности рекомендуется ограничивать в питании прием пищевой соли. Не показаны для профилактики дефицита йода во время беременности йодсодержащие биологически активные добавки.

Йодная профилактика в предгравидарный период и во время беременности не показана женщинам с тиреотоксикозом (болезнь Грейвса-Базедова). Носительство АТ-ТПО с эутиреоидной функцией ЩЖ не является противопоказанием для назначения йодной профилактики, но требует контроля функции ЩЖ во время беременности.

На протяжении периода грудного вскармливания суточная потребность в йоде составляет также 250 мкг.

При дефиците йода во время беременности у женщины может сформироваться зоб (у 10-20%). Предположительно, это одна из причин более высокой распространенности заболеваний ЩЖ у лиц женского пола по сравнению с мужским.

3. ГИПОТИРЕОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз не выявленный и не леченный, особенно манифестный, может быть причиной бесплодия у женщины.

Компенсированный гипотиреоз - манифестный и субклинический, независимо от его причины, не является противопоказанием для планирования беременности. Оптимальный уровень ТТГ для планирования беременности у женщины с гипотиреозом составляет 0,4-2,0 мЕД/л. Заместительная терапия проводится препаратом левотироксина. Среднесуточная доза может составлять 1,0-1,6-1,8 мкг/кг/сут.

При гипотиреозе нет необходимости в профилактическом приеме препаратов йода в предгравидарный период.

При наступлении беременности потребность в гормонах ЩЖ увеличивается, поэтому дозу препарата левотироксина необходимо сразу увеличить на 25-30%. Контроль уровня ТТГ и свТ4 проводят каждые 8 недель. Оптимальным является уровень ТТТ ниже 2,0 мЕД/л и высоконормальные показатели свТ4. Очень важно поддержание адекватных уровней тиреоидных гормонов на протяжении всей беременности и особенно первых недель-месяцев, когда плод проходит основные стадии эмбриогенеза. Тиреоидные гормоны матери обеспечивают внутриутробное развитие плода в течение всей беременности. Исследования показали, что внутриутробное развитие плода с агенезией ЩЖ или врожденным гипотиреозом у женщины с компенсированным гипотиреозом будет полноценным, и после рождения при раннем до 14 дня назначении заместительной терапии левотироксином развитие новорожденного будет также соответствовать возрастным нормам.

Если гипотиреоз впервые выявляется у женщины во время беременности, заместительная доза левотироксином назначается в полной дозировке без титрации из расчета 2,0-2,3 мкг/кг/сут с последующем контролем свТ4 и ТТГ каждые 4-8 недель, причем при высоком начальном уровне ТТГ он может не нормализоваться и к концу беременности. Параллельно необходим мониторинг состояния и развития плода.

Обнаружение в первой половине беременности высоконормального уровня ТТГ может служить показанием для назначения терапии левотироксином. Во время беременности прием препаратов йода обязателен в дозе 250 мкг/сут для обеспечения субстрата для синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода. Плод активно начинает синтезировать собственные тиреоидные гормоны к 12 неделе беременности. После родов возвращаются к дозе левотироксина, которую получала женщина до беременности, с обязательным контролем уровней ТТГ и свТ4 в динамике. Препараты йода в дозировке 250 мкг/сут показаны женщины на протяжении периода грудного вскармливания.

4. ТИРЕОТОКСИКОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Тиреотоксикоз у женщины редко является причиной бесплодия. Наступление беременности у женщины с некомпенсированным тиреотоксикозом возможно. Но такая беременность несет высокие риски осложнений как для организма женщины, так и благополучного исхода беременности и внутриутробного развития плода. Поэтому до момента излечения или наступления стойкой ремиссии женщина должна использовать контрацепцию. Беременность должна быть запланированной.

Желательно радикальное излечение тиреотоксикоза на этапе планирования беременности: тотальная тиреоидэктомия с последующим назначением заместительной терапии левотироксином или курс радиойодтерапии. Стойкая ремиссия после лечения тиреостатическими препаратами бывает приблизительно у 10%. Если проводилась терапия радиоактивным йодом, беременность можно планировать не ранее чем через 12 месяцев. После тотальной тиреоидэктомии беременность ведется как у женщин с гипотиреозом.

Тиреотоксикоз патологический во время беременности бывает редко - у 0,1-0,2% беременных. Основная причина – болезнь Грейвса-Базедова. Также возможными причинами могут быть: узловой и многоузловой токсический зоб и любая патология ЩЖ с тиреотоксикозом; пузырный занос, хориокарцинома, тератома яичника. Во время беременности может развиться так называемый гестационный тиреотоксикоз, который относится к физиологическим состояниям этого периода. Но он требует дифференциальной диагностики с БГБ, особенно в первом триместре беременности.

Характерные признаки гестационного тиреотоксикоза:

Легкие признаки тиреотоксикоза (тахикардия, общая слабость, нервозность и т.д.);

Может сочетаться со рвотой беременных;

Уровень ТТГ чаще не ниже 0,1-0,4 мЕд/л;

Отсутствуют АТрТТГ и признаки аутоиммунной офтальмопатии;

Обычно не требует лечения;

При выраженном повышении уровня свТ4 и снижении ТТГ < 0,1 мЕд/л в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза может потребоваться тиреостатическая терапия.

БГБ у беременной характеризуется клиническими признаками тиреотоксикоза (тахикардия, высокое пульсовое давление, потливость, раздражительность), отсутствием прибавки веса по срокам беременности или даже его потерей при сохраненном аппетите, возможно сочетание с аутоиммуннной офтальмопатией. Гормональный анализ характеризуется низким ТТГ и повышенными уровнями свТ3 и свТ4, повышенным титром АТрТТГ. При УЗИ ЩЖ отмечается чаще увеличение ее объема и диффузное снижение эхогенности. Проведение сцинтиграфии ЩЖ во время беременности противопоказано. БГБ во время беременности необходимо дифференцировать не только с транзиторным гестационным тиреотоксикозом, но и с тиреотоксикозом, вызванным другими причинами, в том числе патологическими изменениями в ЩЖ. Развитие БГБ у женщины во время беременности не требует ее прерывния.

Лечение БГБ во время беременности проводится тиреостатическими препаратами. Тиреостатические препараты обладают способностью проникать через плаценту и оказывать воздействие на ЩЖ плода. Препаратом выбора, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ), так как его проникающая способность через плаценту, а в последующем и с материнским молоком, наименьшая. При отсутствии ПТУ или при его непереносимости может назначаться тиамазол. Суточная доза ПТУ не должна превышать 200мг, тиамазола - 20 мг.

Основной целью тиреостатической терапии является поддержание уровня свТ4 на верхней границе нормы или легкого тиреотоксикоза при минимальных дозах тиреостатиков. Уровень ТТГ в данной ситуации значения не имеет. При снижении уровня свТ4 ближе к середине или нижнему диапазону нормы дозу тиреостатиков также снижают до той минимальной, которая будет поддерживать верхний уровень нормативных показателей свТ4. Из-за физиологической иммуносупрессии во время беременности и снижения продукции антитиреоидных антител во 2-м-3-м триместрах возможно более «мягкое» течение тиреотоксикоза и даже полная отмена тиреостатиков, но под контролем свТ4.

Не рекомендуется схема «блокируй и замещай» с одновременным использованием тиреостатика и левотироксина, так как она требует дополнительного увеличения дозы тиреостатика. Радикальное лечение (тиреоидэктомия или радиоактивный йод) при манифестации БГБ во время беременности проводится после окончания беременности. Тиреоидэктомия во время беременности может проводится только в исключительных случаях: тяжелые побочные реакции (лейкопения, аллергия), высокая доза. В этом случае оперативное лечение лучше провести во 2-м триместре беременности. Сразу после удаления ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином в полной дозе из расчета 2,0-2,3 мкг/кг/сут. Назначение радиоактивного йода противопоказано как во время беременности, так и в последующем в течение всего периода грудного вскармливания.

Некомпенсированный тиреотоксикоз у беременной может вызывать пороки развития плода, выкидыши на ранних сроках и преждевременные роды, рождение ребенка с дефицитом массы тела. Возможен неонатальный тиреотоксикоз в течение 2-3 месяцев после рождения (тахикардия, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб и т.д.), требующий назначения тиреостатиков.

АТрТТГ свободно проникают через плаценту и могут вызывать стимуляцию ЩЖ плода и внутриутробный тиреотоксикоз. Это возможно даже на фоне излеченного тиреотоксикоза у матери (тиреоидэктомия до или во время беременности, лечение радиоактивным йодом до беременности).

Тиреостатическая терапия у беременной может вызвать гипотиреоз и развитие зоба у плода. Необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ (задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность)

В послеродовом периоде обычно наблюдается прогрессирование тиреотоксикоза после гестационной иммуносупрессии.

Грудное вскармливание ребенка безопасно при малых дозах тиреостатиков у матери (до 100 мг ПТУ в сутки).

5. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При АИТ беременность не противопоказана при нормальной функции ЩЖ и при компенсированном гипотиреозе. Уровень ТТГ при планировании беременности должен быть не более 2,0 мЕД/л. У женщин с АИТ при сохраненной функции ЩЖ во время беременности из-за её дополнительной стимуляции может произойти манифестация гипотиреоза. Необходим контроль уровня ТТГ и свТ4 каждые 8 недель. При отклонении гормональных показателей от оптимальных для периода беременности в сторону гипотиреоза назначается заместительная терапия левотироксином. Принципы назначения левотироксина идентичны принципам лечения гипотиреоза.

Изолированное повышение уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ также не является противопоказанием к беременности, но несет в себе риск развития гипотиреоза, что требует контроля уровня ТТГ во время беременности в каждом триместре. Кроме этого, повышенный титр АТ-ТПО является фактором риска самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, что требует более тщательного наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Препараты йода назначаются в предгравидарный период в суточной дозе 150 мкг при сохраненной функции ЩЖ, не назначаются в случае гипотиреоза. Во время беременности и на протяжении периода грудного вскармливания независимо от функционального состояния ЩЖ препараты йода назначаются в дозе 150-250 мкг/сут. Физиологические дозы йодида калия (150-250 мкг/сут) не влекут за собой повышения риска развития послеродового тиреоидита и ухудшения течения АИТ, диагностированного до или во время беременности.

Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

Йод и беременность

Гипотиреоз и беременность

Тиреотоксикоз и беременность

Узлы щитовидной железы и беременность

Скрининг на заболевания щитовидной железы во время беременности

Щитовидная железа и беременность

Диагностика нарушений функции щитовидной железы

Особенности нарушений функции щитовидной железы у беременных

Диагностика йодного дефицита

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипертиреозом

Аутоиммунный тиреоидит

Послеродовой тиреоидит

Тактика лечения и мониторинг беременных с узловым зобом

Рекомендации по общему скринингу и профилактике эндокринной патологии у беременных

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Гипертиреоз при беременности

Причины

Симптомы

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Осложнения беременности

Последствия для плода

Диагностика

Лечение

Планирование беременности

Беременность на фоне гипотиреоза

Причины:

Классификация:

Симптомы:

Диагностика:

Гипотиреоз и его влияние на плод.

Последствия гипотиреоза для матери

Лечение:

Профилактика:

Беременность на фоне гипертиреоза

Причины:

Специфические причины тиреотоксикоза у беременной заключаются в:

Классификация

Симптомы

Диагностика

Последствия гипертиреоза для плода

Последствия для матери

Лечение

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!