Alle donne in gravidanza viene prescritto uno screening della tiroide. Caratteristiche dell'esame e del trattamento delle malattie della tiroide durante la gravidanza

La ghiandola, composta da 2 lobi, si trova nella regione anteriore del collo. Si accumula e secerne nel flusso sanguigno gli ormoni tiroidei - T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), che regolano il metabolismo, lo scambio di calore e i processi energetici nel corpo.

Lo screening della tiroide è un metodo di esame in cui vengono rilevate deviazioni nel funzionamento dell'organo e problemi del sistema endocrino del paziente.

Cos'è

Lo screening è una procedura per l'esame di un paziente, che determina il livello di tiroide e di ormoni stimolanti la tiroide nel sangue. Utilizzato per selezionare un regime di trattamento. Mostra il lavoro della ghiandola negli ultimi mesi. Rileva malattie e disturbi in tutte le funzioni del corpo. Per l'esame, è necessario contattare un endocrinologo.

Indicazioni per l'esecuzione

Lo screening ha le seguenti indicazioni per lo svolgimento:

• Benessere generale. Sudorazione, diminuzione o aumento della temperatura corporea, debolezza generale, affaticamento;
• cambiamenti nel funzionamento del muscolo cardiaco. Aumento o diminuzione della pressione sanguigna, aumento (lento) della frequenza cardiaca, aumento del tono vascolare del cuore Benessere generale. Sudorazione, diminuzione o aumento della temperatura corporea, debolezza generale, affaticamento;
• cambiamenti mentali. Attacchi di aggressività, nervosismo, disperazione, paura, irritabilità;
• cambiamenti nel sistema riproduttivo. Disfunzione erettile, cessazione delle mestruazioni. Mancanza di desiderio sessuale, infertilità, aborto spontaneo di un bambino;
• variazioni di peso corporeo, capelli e unghie. Perdita di peso improvvisa o obesità, comparsa di capelli grigi, perdita di capelli, unghie fragili.

2-3 tali cambiamenti sono sufficienti per fare una diagnosi. Lo screening delle ghiandole deve essere eseguito in tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni. È particolarmente necessario per le donne anziane ed è indicato anche quando si pianifica una gravidanza.

Preparazione allo screening

Diversi fattori influenzano l'accuratezza dei risultati dello screening. Per evitare errori, è necessario:

• 2 giorni prima dello screening, escludere l'uso di farmaci ormonali: possono influenzare i risultati del biomateriale;
• astenersi dal bere alcolici e dal fumare il giorno dell'assunzione del biomateriale;
• evitare il sovraccarico emotivo e fisico;
• il prelievo di sangue viene preferibilmente effettuato al mattino a stomaco vuoto, si può bere solo acqua.

Distorcere i risultati dell'esame del paziente può:

• esacerbazione della patologia;
• l'età anziana del paziente (oltre 80 anni);
• primo trimestre di gravidanza;
• esame radioisotopico 7 giorni prima dello screening programmato.

Come si effettua lo screening della tiroide?

Lo screening comprende i seguenti passaggi:

• esame generale e palpazione dell'organo;
• determinazione del livello degli ormoni tiroidei mediante emotest: stimolante la tiroide (TSH), tiroxina (T4), triiodotironina (T3).

L'ecografia è un metodo diagnostico altamente efficace che aiuta a rilevare rapidamente la patologia. Può essere un processo infiammatorio, una neoplasia, un aumento delle dimensioni dei linfonodi del collo.

In presenza di un tumore, è necessaria una biopsia con ago sottile sotto guida ecografica.

Per la bioanalisi, viene prelevato sangue venoso. Per prima cosa controlla la quantità di ormone stimolante la tiroide (TSH). Se il livello è normale, non sono necessarie ulteriori diagnostiche. Se il livello degli ormoni supera la norma, le funzioni dell'organo vengono ridotte e viceversa. In questo caso si determina il contenuto quantitativo degli ormoni T3 e T4.

Inoltre, può essere prescritta una TAC della ghiandola. L'esame combina le tecniche ecografiche e radiografiche. La durata dello studio è di 10 minuti. In alcuni casi è indicata una risonanza magnetica.

Decifrare i risultati

Le norme ammissibili degli indicatori di analisi sono le seguenti:

• Т3 – 5,7 pmol/l;
• Т4 – 22,0 pmol/l;
• TSH - 0,4-4,0 mU / l.

Ma per l'interpretazione degli indicatori di esito non sono sufficienti solo gli indicatori numerici, sono necessari i dati di altri esami e la storia del paziente. Nelle donne in gravidanza, i livelli ormonali cambiano a seconda del periodo di gestazione e caratteristiche individuali corpo di donna. Nei bambini, dipendono dall'età e dal grado di sviluppo dell'organo endocrino. La deviazione dalla norma può portare a mentale e sviluppo fisico.

La disfunzione tiroidea è piuttosto pericolosa. Lo screening aiuterà a identificare un possibile rischio. Con una diminuzione del funzionamento del corpo, si sviluppa l'ipotiroidismo. Con un forte rilascio di ormoni o coma da edema con ipofunzione, è possibile un esito fatale.

La nostra tiroide Ciclo vitale

Esami del sangue: ORMONI TIROIDEI (T3/T4/TSH)

L'effetto avverso dell'ipotiroidismo grave, che complica gli esiti della gravidanza, è fermamente stabilito e innegabile. Per più di un decennio, tuttavia, endocrinologi e ostetrici hanno discusso se lo screening per la disfunzione tiroidea subclinica durante la gravidanza dovesse essere eseguito di routine o se dovesse continuare, come avviene oggi, sulla base dei soli sintomi o fattori di rischio. Diversi studi basati sul follow-up a lungo termine hanno suggerito che i figli di donne con disfunzione tiroidea asintomatica erano a maggior rischio di compromissione dello sviluppo neurologico. Altri studi suggeriscono che le donne in gravidanza con condizioni tiroidee subcliniche, in particolare quelle con diagnosi di livelli elevati di ormone stimolante la tiroide, possono avere un rischio maggiore di complicanze della gravidanza come morte fetale, travaglio pretermine o distacco della placenta. Questi risultati stanno spingendo le comunità professionali, gli ostetrici e gli endocrinologi a formulare raccomandazioni sullo screening per la disfunzione tiroidea in gravidanza, alcune delle quali non sono del tutto basate su prove sufficienti. La prevalenza della disfunzione tiroidea clinica è stata stimata in 1-2 per mille gravidanze e storicamente non è stata considerata sufficientemente alta da giustificare lo screening di routine. Soglie basse di TSH (maggiori di 2,5 mU/L) suggerite per la diagnosi di ipotiroidismo e le donne con disfunzione tiroidea subclinica sono comunemente incluse nella valutazione della funzione tiroidea durante la gravidanza, entrambi questi gruppi aumentano i livelli di prevalenza reale. L'evidenza più potente e recente su questo problema proviene dallo studio Controlled Prenatal Thyroid Screening. Le donne trattate con una diagnosi simile sono state confrontate con 404 bambini delle stesse donne che non sono stati trattati durante la gravidanza. Il trattamento non ha avuto effetti sul QI medio nei bambini di 3 anni di età o sul numero di bambini con un QI inferiore a 85. Gli autori di questo studio cardine hanno concluso che lo screening prenatale e il trattamento di una madre con disfunzione tiroidea subclinica non ha migliorato la funzione cognitiva nei loro figli. Uno studio di intervento in corso condotto presso l'Eunice Kennedy-Shriver National Institute of Child Health and Human Development's Maternal-Fetal Medicine Units Network chiarirà ulteriormente questo problema critico. Nel frattempo, gli autori della disputa hanno concluso, dopo un'approfondita revisione della letteratura recentemente pubblicata, che lo screening di routine per la disfunzione tiroidea subclinica durante la gravidanza non è attualmente prescritto.

Parole chiave

ipotiroidismo subclinico, screening della funzionalità tiroidea

Screening tiroideo in gravidanza
Brian Casey, MD, Margherita de Veciana, MS, MD
Giornale americano di ostetricia e ginecologia
Ottobre 2014Volume 211, Numero 4, Pagine 351–353.e1
parole chiave:
ipotiroidismo subclinico, screening tiroideo
Kolmakova Maria Sergeevna

Per identificare le violazioni del funzionamento dell'organo endocrino, viene eseguito screening della tiroide. La ghiandola, situata nella parte anteriore del collo, produce e rilascia nel sangue gli ormoni tiroidei, necessari per l'attuazione dei processi metabolici, del trasferimento di calore e del metabolismo energetico. Attraverso lo screening, viene determinata l'aumento o la diminuzione della secrezione di ormoni, che influisce negativamente sul lavoro di molte strutture corporee.

Che cos'è un metodo di ricerca?

Lo screening consente di determinare il livello di sintesi degli ormoni tiroidei e quindi di valutare l'attività del funzionamento della ghiandola tiroidea.

Le patologie causate da un malfunzionamento della ghiandola sono accompagnate da una ridotta o aumentata produzione di ormoni - o Attività funzionale dell'organo endocrino: con una bassa sintesi di ormoni tiroidei, il segreto stimolante la tiroide dell'ipofisi aumenta, con una maggiore sintesi, diminuisce.

Lo screening della tiroide include:

1. triiodotironina (T3) e tiroxina (T4).
2. , reazioni infiammatorie, formazioni tumorali, alterazioni dei linfonodi cervicali.

Se si riscontrano tumori nel paziente, il paziente viene inviato per chiarire la diagnosi.

Indicazioni per l'esecuzione

Lo studio dello stato ormonale della tiroide viene effettuato in senza fallire a:

• rilevamento su ultrasuoni;
• pianificazione della gravidanza;
• sospetto di aumento o diminuzione della funzione d'organo;
• gestazione, se esiste il rischio di aborto spontaneo o parto prematuro;
• diagnosticato prima della gravidanza;
• esame di un neonato per escludere patologie;
• la presenza nella storia del paziente di informazioni sulle malattie endocrine nei parenti;
• controllo del lavoro della ghiandola in menopausa;
• prescrivere un ciclo di alcuni farmaci;
• terapia ormonale.

Preparazione allo screening

I risultati del test saranno affidabili se il paziente segue le seguenti raccomandazioni:

• non prenderà cibo e bevande 4 ore prima di andare in clinica (è consentita solo acqua non gassata);
• smettere di fumare 4 ore prima dello screening;
• proteggersi dai fattori di stress un giorno prima della consegna del biomateriale;
• riduce al minimo l'attività fisica un giorno prima dello studio (non puoi correre, fare esercizi sportivi, ballare).

Se il paziente sta assumendo farmaci ormonali, il medico deve essere consultato su quando interrompere l'assunzione prima dello screening. Più spesso gli esperti consigliano di fare una pausa alla reception medicinali 2 giorni prima del campionamento del biomateriale.

Progresso della ricerca

Il paziente preleva sangue da una vena, che viene quindi inviato per un'analisi biochimica per il contenuto di ormoni tiroidei. Non dovresti andare a donare il sangue a stomaco pieno, perché dopo aver mangiato il sangue è saturo di lipidi, il che rende difficile la diagnosi.

Prima di tutto, lo specialista determina la concentrazione nel sangue. Se la concentrazione della sostanza è normale, non sono necessari ulteriori esami del sangue. , allora questa è una prova di ipofunzione della tiroide, se è al di sotto della norma, allora possiamo parlare di iperfunzione. Se il TSH si discosta dal valore normale, è necessario continuare l'analisi: determinare la concentrazione di T3 e T4. Concentrandosi su tutti i dati ottenuti, il medico fa una diagnosi.

La tempistica dell'analisi in tutte le cliniche è approssimativamente la stessa. Il paziente può ricevere il risultato all'interno giorno dopo dopo la consegna del biomateriale.

Decifrare i risultati

I livelli normali di ormoni nel sangue sono i seguenti:

• ormone stimolante la tiroide - da 0,4 a 4 mU / l;
• triiodotironina - non più di 5,7 pmol / l;
• tiroxina - non più di 22 pmol / l.

Nelle donne in gravidanza, la concentrazione degli ormoni cambia in diversi periodi di gestazione. I valori normali durante la gravidanza sono:

• triiodotironina - non più di 5,5 pmol / l;
• tiroxina - non più di 21 pmol / l.

A volte gli endocrinologi consigliano alle donne in gravidanza di eseguire un esame del sangue per gli anticorpi contro l'enzima tiroperossidasi, che è necessario per il normale funzionamento della ghiandola tiroidea. Se gli anticorpi sono normali, la ghiandola è sana, se sono elevati o abbassati, è necessario cercare una patologia seria.

Nei bambini, la concentrazione degli ormoni tiroidei nel sangue è determinata dall'età. Con carenza ormonale o eccesso di ormoni possibile ritardo nello sviluppo fisico e intellettuale del bambino.

Lo screening da solo non è sufficiente per stabilire una diagnosi accurata. Il paziente deve sottoporsi ad altri esami prescritti. Le patologie tiroidee non devono essere prese alla leggera. Con l'ipertiroidismo, è possibile un'uscita brusca un largo numero ormoni nel sangue, che possono essere fatali.

AV Kaminsky, dottore in scienze mediche, istituto statale "Centro scientifico nazionale per la medicina delle radiazioni dell'Accademia nazionale di scienze mediche dell'Ucraina"; T. F. Tatarchuk, membro corrispondente dell'Accademia nazionale di scienze mediche dell'Ucraina, dottore in scienze mediche, professore, T. V. Avramenko, dottore in scienze mediche, professore, Istituto di pediatria, ostetricia e ginecologia dell'Accademia nazionale di scienze mediche dell'Ucraina; AV Popkov, Ph.D., centro medico"Verum"; I.A. Kiseleva, Centro endocrinologico clinico della città di Kiev

La ghiandola tiroidea (TG) è uno degli organi più importanti, il cui stato funzionale determina la possibilità stessa del concepimento, del parto e della nascita di bambini sani. Gli ormoni tiroidei sono necessari per la formazione del cervello e del cuore del nascituro. L'oligoelemento iodio è necessario per la sintesi di questi ormoni e la sua mancanza provoca lo sviluppo di condizioni di carenza di iodio a qualsiasi età - nel feto, nei bambini e negli adulti. Inoltre, la carenza di iodio contribuisce spesso a una diminuzione dell'intelligenza negli individui e nella nazione nel suo insieme.

In Ucraina, la frequenza della patologia tiroidea è notevolmente aumentata. In generale, tra la popolazione si verifica nel 20-30% degli adulti e tra le vittime dell'incidente di Chernobyl - circa il 50%. I problemi più comuni sono il gozzo nodulare e il gozzo diffuso non tossico, che sono causati dalla presenza di carenza di iodio naturale. Un'altra patologia comune è la tiroidite autoimmune associata alla mancanza dell'elemento traccia selenio. I disturbi della funzione tiroidea (ipotiroidismo, ipertiroidismo) sono diagnosticati raramente - nel 2-5% della popolazione, ma con la frequenza più alta (fino al 12%) - tra le donne in gravidanza o che non possono rimanere incinta, e in quelle che ricorrono a fecondazione in vitro - fino al 20%.
Nel 2001, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha introdotto per la prima volta il termine "malattie da carenza di iodio" per riferirsi a tutte le condizioni patologiche, che si sviluppa nella popolazione a causa della carenza di iodio, che può essere reversibile con la normalizzazione dell'assunzione di iodio. Questi includono non solo le malattie della tiroide (gozzo nodulare, ipertiroidismo, ipotiroidismo), ma anche altre: infertilità, diminuzione dell'intelligenza, alcuni disturbi e malformazioni (Tabella 1).

L'intero territorio d'Europa, compresa l'Ucraina, è carente di iodio. Si può solo discutere su quale regione è più carente di iodio. La carenza naturale di iodio e alcuni altri oligoelementi (selenio, zinco, ecc.), Vitamine (gruppi B, D), scarsa ecologia, chimica contribuiscono all'insorgenza di patologie tiroidee e altri disturbi che impediscono il normale concepimento e generano una prole sana.
In alcuni paesi europei (Svizzera, Germania, Austria, ecc.), un'efficace profilassi con iodio endemico negli ultimi 100 anni ha permesso di ottenere un grande successo ed escluderli dall'elenco di quelli rari. Armenia, Azerbaigian, Turkmenistan, Georgia, Bielorussia e Kazakistan sono riusciti a risolvere quasi completamente il problema della carenza di iodio nella dieta della popolazione attraverso l'uso della profilassi di iodio di massa sotto forma di arricchimento di sale commestibile con iodio.

In media, un residente adulto in Ucraina riceve solo 50-80 mcg di iodio al giorno, che è al di sotto del livello richiesto - 150 mcg/giorno (entro 100-250 mcg/giorno). Per le donne in gravidanza e in allattamento, il fabbisogno giornaliero di iodio dovrebbe essere più alto - 250 mcg, quindi loro e i loro bambini sono i gruppi più vulnerabili della popolazione (Tabella 2).

La dose media giornaliera di iodio 150 mcg corrisponde a una concentrazione mediana di iodio urinario di 100 mcg/l.

Tiroide e gravidanza

La disfunzione tiroidea può impedire la gravidanza o portare ad aborti spontanei già in presenza di ipotiroidismo subclinico (livello di ormone stimolante la tiroide (TSH) pari o superiore a 4 mUI/l per le donne non gravide; 3 mUI/l o superiore per le donne in gravidanza). Fortunatamente, la maggior parte delle malattie della tiroide che colpiscono la gravidanza sono facilmente diagnosticabili e correggibili. La difficoltà sta proprio nella consapevolezza della presenza di un problema da parte della tiroide. Molto spesso, i sintomi che accompagnano questi disturbi sono minori, sono di natura generale: debolezza, affaticamento, sonnolenza durante il giorno, insonnia di notte, a volte una violazione delle feci o del ciclo mestruale.
Con ipertiroidismo, tachicardia, scarsa tolleranza al calore, con ipotiroidismo - pelle secca e / o stitichezza.
Il rilevamento tempestivo delle violazioni dello stato funzionale della tiroide nelle donne in gravidanza, insieme al diabete mellito, è un compito molto importante, quindi i test della tiroide (TSH, ATPO, ATTG, tireoglobulina) e la determinazione della glicemia (glucosio a digiuno, glucosio standard test di tolleranza, emoglobina glicosilata) sono obbligatori per pianificare la gravidanza, monitorarne lo sviluppo e dopo il parto.
Sul prime date gravidanza (fino a 3-4 mesi), il feto funziona solo grazie agli ormoni tiroidei di sua madre. Questo periodo, in particolare le prime 4 settimane dopo il concepimento, è particolarmente critico. Durante questi periodi, si verifica il maggior numero di aborti spontanei associati a carenza di iodio o ipotiroidismo nella madre.
Oggi in Ucraina viene rilevato un numero significativo di donne con ipotiroidismo subclinico, motivo principale che è carenza di iodio. Il corpo umano è caratterizzato da un'elevata sensibilità alla carenza di iodio e da una significativa resistenza all'eccesso di iodio per lungo tempo. Pertanto, secondo la raccomandazione dell'OMS, le donne in gravidanza, in particolare quelle che vivono in regioni carenti di iodio, sono tenute a ricevere compresse contenenti iodio in aggiunta per l'intero periodo. Il fabbisogno medio di iodio negli adulti è di 150 microgrammi (100-250 microgrammi) al giorno, secondo l'OMS, e per le donne in gravidanza di più - 250 microgrammi al giorno. Il livello sicuro di iodio per i residenti della maggior parte delle regioni è fino a 1000 mcg / giorno in totale. Nelle condizioni dell'Ucraina, è quasi impossibile raggiungerlo.
Considerando che gli adulti in Ucraina ricevono effettivamente solo 50-80 microgrammi di iodio al giorno, il dosaggio ideale di iodio per le donne in gravidanza è di 200 microgrammi sotto forma di compresse di ioduro di potassio originali da assumere una volta al giorno dopo i pasti in un momento opportuno della giornata. Il farmaco è raccomandato per l'uso durante l'intero periodo di gravidanza, allattamento e un anno prima del concepimento pianificato. Allo stesso tempo, è gradito il monitoraggio periodico (ogni 4-6 mesi) dei parametri tiroidei (TSH e tireoglobulina, a volte ATPO).
Dopo 4 mesi sviluppo prenatale il feto inizia a funzionare con la propria ghiandola tiroidea, che cattura attivamente lo iodio assorbito dalla madre e sintetizza la quantità di ormoni tiroidei necessari per il corpo. Pertanto, l'efficienza della sintesi dipende dall'assunzione giornaliera di iodio da parte della madre.

Diagnosi di disfunzione tiroidea

La funzione principale della tiroide è la produzione di ormoni: tiroxina (T4), triiodotironina (T3), calcitonina. I recettori per loro sono presenti in tutte le cellule, i loro effetti determinano le capacità fisiologiche dell'organismo. Qualsiasi deviazione della loro concentrazione nel sangue dalla norma viola l'efficienza dei tessuti.

Il funzionamento della tiroide è regolato dall'ipotalamo e dalla ghiandola pituitaria attraverso il rilascio di quest'ultimo TSH, che agisce come stimolatore dei tireociti. Con una diminuzione della funzione tiroidea, la ghiandola pituitaria aumenta la secrezione di TSH, costringendoli a lavorare più intensamente e con un'eccessiva produzione di ormoni tiroidei, la stimolazione stimolante la tiroide diminuisce. Pertanto, esiste una relazione inversa tra le concentrazioni di TSH e gli ormoni tiroidei. Questo meccanismo di feedback viene utilizzato nella diagnosi di disfunzione tiroidea (Tabella 3).

Dato il ruolo dominante della ghiandola pituitaria nella regolazione della funzione tiroidea, che reagisce a lievi variazioni del livello degli ormoni tiroidei, la determinazione della concentrazione di TSH è un test più sensibile rispetto alle frazioni libere di ormoni (FT3, FT4). Ciò è dovuto al fatto che, come tutte le sostanze biologicamente attive, esistono in due isoforme ottiche molecolari: levogiro attivo e destrogiro biologicamente inattivo. La loro somma è FT3 e FT4 e il rapporto delle isoforme (enantomeri) può variare a seconda della presenza di carenza di iodio, infiammazione della tiroide e altri motivi. Quindi, per la terapia sostitutiva, viene utilizzata un'isoforma levogira altamente purificata di FT4: il farmaco L-tiroxina.

Caratteristiche della disfunzione tiroidea nelle donne in gravidanza

Quando si verifica la gravidanza, la sintesi di estrogeni aumenta, il che può portare a una diminuzione della funzione tiroidea e ad un aumento della concentrazione di TSH in circa il 20% delle donne durante il primo trimestre. Allo stesso tempo, altre donne, al contrario, possono sperimentare una diminuzione dei livelli di TSH a causa di un aumento dei livelli di gonadotropina corionica (che raggiunge un picco entro la 10-12 settimana di gravidanza), che nel 2% dei casi dà una clinica di tireotossicosi gestazionale transitoria. Questa condizione è caratterizzata da lievi manifestazioni di eccesso di ormoni tiroidei e vomito incontrollato durante il primo trimestre, la cosiddetta tossicosi delle donne in gravidanza. Il monitoraggio del TSH nelle donne in gravidanza che ricevono una terapia sostitutiva con tiroxina o hanno una patologia tiroidea deve essere effettuato in una situazione stabile, ogni 1-2 mesi. A causa del rischio speciale per la madre e il feto, delle caratteristiche fisiologiche per le donne in gravidanza, si raccomandano altre norme per i livelli di TSH (Tabella 4).

Diagnosi di carenza di iodio

Lo iodio è un oligoelemento importante necessario per la sintesi degli ormoni tiroidei, il normale funzionamento delle ghiandole mammarie, dello stomaco e di altri tessuti (pelle, occhi, cervello). La mancanza di iodio porta all'interruzione di vari processi fisiologici. Dal corpo, il 90% dello iodio viene escreto nelle urine, il 10% nella bile. Questo fattore è utilizzato in ambito epidemiologico (su larga scala) ricerca scientifica per studiare il livello di apporto di iodio in una determinata area. Con uno studio così unico per 1-2 giorni, centinaia di migliaia di abitanti raccolgono l'urina e analizzano la concentrazione di iodio. Nonostante il rapido cambiamento del suo contenuto nel corpo ogni 3 giorni, a seconda della natura dell'alimentazione, in un ampio gruppo di osservazioni è possibile livellare un tale errore statistico nel cambiamento di ioduria. Pertanto, su raccomandazione dell'OMS, lo studio della ioduria viene effettuato solo in studi scientifici in grandi gruppi.

Per una valutazione individuale della sufficienza di iodio nel 1994 e nel 2007, l'OMS/UNICEF ha proposto altri indicatori dello stato di iodio nella popolazione: determinazione dei livelli di tireoglobulina nei bambini, negli adulti e nelle donne in gravidanza, nonché la concentrazione di TSH nel sangue dei neonati (screening neonatale al 4-5° giorno a termine; ai giorni 7-14 nei neonati pretermine).
La tireoglobulina è una proteina che viene sintetizzata dalla tiroide ed entra nel sangue in una piccola quantità. Tuttavia, con lo sviluppo del gozzo o con una mancanza di iodio, la sua concentrazione aumenta. Gli studi hanno dimostrato che il livello individuale di tireoglobulina coincide in modo affidabile con l'ioduria. A differenza di quest'ultimo, la quantità di tireoglobulina nel sangue cambia lentamente, nel corso di mesi, quindi può essere utilizzata come marker di carenza di iodio, oltre a tenere traccia dei suoi cambiamenti nella dinamica durante il trattamento con preparati di iodio.
Il suo livello ematico di 10 mg/l o più indica la presenza di una lieve carenza di iodio, 20-40 mg/l - moderata, oltre 40 mg/l - grave carenza. La tireoglobulina viene utilizzata anche come marker tumorale quando la sua concentrazione è pari o superiore a 67 mg/l, anche nei pazienti con tiroidectomia. Aumenta nel cancro differenziato della tiroide (Tabella 5).

Tattiche di trattamento e monitoraggio delle donne in gravidanza con ipotiroidismo

Quando una donna è incinta, il suo corpo ha bisogno di un numero sufficiente di ormoni tiroidei per supportare lo sviluppo del feto e i suoi bisogni. Il deficit incontrollato dell'ormone tiroideo può portare a complicazioni critiche della gravidanza come parto pretermine, preeclampsia, aborto spontaneo, emorragia postpartum, anemia, distacco della placenta e morte del bambino o della madre.
Ci sono diverse ragioni per lo sviluppo dell'ipotiroidismo. La causa più comune di ipotiroidismo subclinico è la carenza di iodio, l'ipotiroidismo manifesto è la tiroidite autoimmune e, in casi più rari - chirurgia, radiazioni, trattamento farmacologico (amiodarone, preparati al litio). La necessità di ormoni tiroidei aumenta significativamente durante la gravidanza, aumentando ad ogni trimestre, quindi le donne con livelli inizialmente normali di questi ormoni in presenza di malattie della tiroide possono sviluppare ipotiroidismo. Dopo il parto, la loro necessità diminuisce drasticamente, spesso al livello precedente la gravidanza.
La maggior parte delle donne che sviluppano ipotiroidismo durante la gravidanza hanno pochi o nessun sintomo ad esso associato.
L'obiettivo del trattamento per l'ipotiroidismo è mantenere un livello normale di TSH, che indicherà il corretto equilibrio degli ormoni tiroidei nel sangue. Il livello normale di TSH per le donne in gravidanza è diverso da quello consentito nelle donne non gravide. A seconda del trimestre, l'intervallo normale di TSH durante la gravidanza dovrebbe essere compreso tra 0,1-2,5 mUI/L nel 1° trimestre e 0,3-3 mUI/L nel 3° trimestre secondo le linee guida statunitensi e simili alle linee guida europee. Il rilevamento di un aumento del TSH superiore a 3-3,5 mUI / l indica una diminuzione della funzione tiroidea in una donna incinta - ipotiroidismo, che richiede una terapia ormonale sostitutiva.
Un trattamento e un monitoraggio adeguati dell'ipotiroidismo consentono di evitare completamente le possibili complicazioni ad esso associate. Il trattamento dell'ipotiroidismo consiste nella terapia ormonale sostitutiva con ormoni tiroidei secondo gli stessi principi che esistono per le donne non gravide. L-tiroxina per la prima volta è prescritta nella dose minima - 25 mcg / giorno una volta al mattino, 30 minuti prima di colazione, aumentando gradualmente la dose fino al valore richiesto, che è determinato dal livello di TSH, che dovrebbe essere entro la norma sopra descritta. Allo stesso tempo, l'uso di preparati a base di L-tiroxina durante la gravidanza è assolutamente sicuro se si prendono in considerazione le regole per la terapia ormonale sostitutiva. La maggior parte delle pazienti con ipotiroidismo - sia gravide che non gravide - necessita di selezionare una dose di ormoni tiroidei che mantenga la concentrazione di TSH entro il valore ideale di 0,5-2,5 mUI/l, che corrisponderà al livello caratteristico del 95% dei soggetti sani individui.

Il monitoraggio dell'ipotiroidismo accertato viene effettuato, a seconda del compito clinico, non più di una volta ogni 2 settimane e almeno 1 volta in 1-2 mesi, in modo ottimale - mensilmente durante l'intero periodo della gravidanza e nei primi mesi dopo il parto.
L'adeguamento della dose di L-tiroxina nelle donne in gravidanza viene effettuato ogni 2 settimane o ogni mese in base al livello di TSH. Una volta che il livello di TSH torna alla normalità, sono necessari controlli meno frequenti. I preparati a base di L-tiroxina devono essere integrati con preparati di iodio (compresse originali di ioduro di potassio), solitamente alla dose di 200 mcg / die, per tutta la gravidanza fino alla fine del periodo di allattamento, indipendentemente dal tipo di malattia della tiroide.
Se i problemi sono cronici, i preparati di L-tiroxina e iodio continuano a essere assunti dopo il parto (per tutto il tempo necessario).

Ipotiroxinemia isolata (eutiroidea) in gravidanza

L'ipotiroxinemia isolata (pseudoipotiroidismo) è caratterizzata da una bassa concentrazione di FT4 con un livello di TSH normale (cioè, eutiroidismo). Questo può essere il risultato di una carenza di iodio o di una scarsa qualità di laboratorio (errore). L'uso di sale iodato per lungo tempo riduce la probabilità di malattie della tiroide e riduce significativamente il rischio di sviluppare ipotiroxinemia durante la gravidanza (Fig.).

Circa il 2,5% donne sane può avere una concentrazione di FT4 inferiore alla soglia minima. Tuttavia, hanno un alto indice di complicanze della gravidanza, tipico per le pazienti con ipotiroidismo. La presenza di ipotiroxinemia isolata porta ad aborti spontanei, nascite premature, complicazioni durante il parto, mortalità perinatale, malformazioni congenite, macrosomia fetale (peso corporeo superiore a 4000 g), deterioramento dello sviluppo neuropsichico nella prole (deficit psicomotorio associato al diabete gestazionale, emorragia intraventricolare neonatale ).
In queste donne, è necessario indagare sull'adeguatezza dell'apporto di iodio (livello di tireoglobulina), se viene rilevata una carenza di iodio, ricostituire con compresse di iodio. Da un punto di vista clinico, l'ipotiroxinemia isolata in donne in gravidanza e non in gravidanza non richiede una terapia sostitutiva con L-tiroxina.
Spesso, il rilevamento di un basso livello di FT4 con una normale concentrazione di TSH indica un errore di laboratorio o metodologico, una bassa qualità dei kit diagnostici. Se viene rilevato un tale risultato, è necessario ripetere lo studio di FT4 e TSH, preferibilmente in un laboratorio alternativo. In molti casi, la rianalisi non conferma il risultato originale.

Tattiche di trattamento e monitoraggio delle donne in gravidanza con ipertiroidismo

L'ipertiroidismo si verifica nello 0,1-1% di tutte le gravidanze. Viene diagnosticata quando i livelli di TSH sono al di sotto della norma (meno di 0,1 mUI/L) e i livelli di FT4 e/o FT3 sono al di sopra della norma (ipertiroidismo manifesto). Le cause più comuni di ipertiroidismo sono: gozzo tossico diffuso (sinonimi: tireotossicosi; morbo di Graves, morbo di Basedow) - 80% dei casi, ipertiroidismo transitorio nella tiroidite autoimmune, adenoma tiroideo tossico, cancro della tiroide, acuto (batterico) o subacuto (virale ) tiroidite. L'ipertiroidismo manifesto in tutti i casi richiede un trattamento, specialmente nelle donne in gravidanza. I rischi associati all'ipertiroidismo sono quasi gli stessi dell'ipotiroidismo, il feto può inoltre manifestare tachicardia fetale.
In casi eccezionali, nelle donne, l'ipertiroidismo si rileva con lo sviluppo del "gozzo ovarico" (struma ovarii), che può svilupparsi con teratoma ovarico (2-5% dei casi di teratoma), quando contiene più del 50% di tessuto tiroideo cellule o cistoadenoma ovarico (1% di tutti i tumori ovarici). Questi teratomi sono generalmente benigni. I sintomi dello struma ovarico sono simili a quelli di altri tumori ovarici e non sono specifici. Le donne con struma ovarico possono lamentare dolore addominale o pelvico e avere ascite nel 12-17% dei casi.
La maggior parte delle donne ha livelli elevati di tireoglobulina e un terzo ha una maggiore concentrazione del marker CA-125. La diagnosi finale è stabilita dall'esame citologico o istologico. Metodo efficace trattamento dello struma ovarico - chirurgico.
L'ipertiroidismo subclinico viene diagnosticato quando il TSH è compreso nell'intervallo di 0,10,39 mIU/L (non incinta) con livelli normali di FT4 e FT3. Tuttavia, nelle donne in gravidanza, gli standard di TSH differiscono (Tabella 4), che non richiede trattamento. Questo vale anche per le donne in gravidanza con ipertiroidismo transitorio (TSH
a un livello di 0,1-0,3 mIU/l).

Il gozzo tossico diffuso (tireotossicosi) è una malattia autoimmune della tiroide, che è sempre accompagnata da un'eccessiva sintesi di ormoni tiroidei dovuta all'azione degli anticorpi stimolanti la tiroide (anticorpi contro il recettore del TSH - da AT a r-TSH). Tra le cause più comuni di questa malattia vi sono il fumo di tabacco, la carenza di oligoelementi di iodio e/o selenio, in rari casi, l'uso a lungo termine (da mesi ad anni) di dosi elevate di iodio (più di 1000-5000 mcg/giorno ). La diagnosi di ipertiroidismo comprende la determinazione di TSH nel sangue, FT4, FT3, anticorpi contro r-TSH (il principale criterio differenziale), a volte anticorpi contro perossidasi tiroidea e tireoglobulina.

Il trattamento inizia con la cessazione del fumo di tabacco, se avvenuto, si basa sulla soppressione della produzione di ormoni tiroidei e dei loro effetti attraverso l'uso di tireostatici (farmaci di metimazolo, tiamazolo, carbimazolo e propiltiuracile) per 1,5-2 anni in media, titolando la dose al valore richiesto. In caso di trattamento non riuscito, viene presa in considerazione la questione dell'intervento chirurgico, la cui condizione è ottenere un compenso per l'ipertiroidismo.
Il monitoraggio del trattamento nelle donne in gravidanza viene effettuato ogni 2-4-6 settimane, determinando i livelli di TSH, se lo si desidera, FT4, FT3, periodicamente - la concentrazione di anticorpi contro r-TSH, glucosio nel plasma sanguigno. Questo approccio viene utilizzato anche per le donne che ottengono la remissione dell'ipertiroidismo prima della gravidanza con l'aiuto di tireostatici: hanno un basso rischio di ricaduta dell'ipertiroidismo durante la gravidanza, ma un alto rischio di ricaduta dopo il parto. Nelle fasi intermedie della gravidanza, vengono monitorati per gli anticorpi contro l'r-TSH.
È ottimale se una donna incinta con ipertiroidismo sarà supervisionata congiuntamente da un ostetrico e un endocrinologo.
La specificità dell'uso dei tireostatici nelle donne in gravidanza è che metimazolo, carbimazolo e tiamazolo penetrano nella barriera placentare e possono causare un effetto teratogeno nel primo trimestre. Il loro sviluppo è associato all'uso di alte dosi di farmaci durante le prime settimane di gravidanza. Pertanto, l'American Thyroid Association raccomanda l'uso di preparati a base di propiltiuracile nel primo trimestre di gravidanza, che sono associati a un basso rischio teratogeno, ma sono caratterizzati da un rischio di sviluppare disfunzione epatica; e nel 2o e 3o trimestre - preparazioni a base di metimazolo.
L'ipertiroidismo non trattato è una minaccia maggiore per la vita e la salute della madre e del feto rispetto ai rischi dell'uso di tireostatici. Gli anticorpi antitiroide possono attraversare la placenta e influenzare la tiroide fetale. Se i livelli di anticorpi sono sufficientemente alti, il feto può sviluppare ipertiroidismo o tireotossicosi neonatale.
I tireostatici nelle donne in gravidanza dovrebbero essere usati in modo equilibrato, al minimo possibile dose efficace, e i preparati ormonali (L-tiroxina, corticosteroidi) non sono prescritti in aggiunta (come terapia adiuvante). Tra i beta-bloccanti, il propranololo può essere utilizzato per un breve periodo.
Nel periodo postpartum, le donne con ipertiroidismo che allattano al seno e ricevono tireostatici a piccole dosi possono continuare ad assumere i farmaci, che sono considerati sicuri e non hanno effetti sulla tiroide del bambino.

Tiroidite autoimmune

Circa l'11-15% di tutte le donne in età fertile ha una maggiore quantità di anticorpi contro la tiroide (ATTG, ATPO). Nella maggior parte dei casi avviene il cosiddetto trasporto di anticorpi. Alcuni di loro svilupperanno tiroidite autoimmune con un graduale aumento del titolo a livelli diagnosticamente affidabili (più di 100 UI), mentre altri no. Quando si verifica la gravidanza, circa il 20-40% di queste donne positive agli anticorpi svilupperà ipotiroidismo prima o immediatamente dopo il parto. Questo rischio aumenta con ogni trimestre. Va notato che i titoli di ATPO e ATTH diminuiscono gradualmente con il progredire della gravidanza, il che può portare a risultati falsi negativi nella tarda gravidanza. Un aumento dei titoli anticorpali contro i componenti tiroidei è associato ad un aumentato rischio di aborto spontaneo, mortalità perinatale, parto pretermine, distress respiratorio neonatale e comportamento aggressivo nei bambini.

Alcuni studi su queste donne hanno mostrato un effetto benefico dei preparati di L-tiroxina sugli esiti della gravidanza. Tuttavia, la tiroidite autoimmune confermata non richiede farmaci tiroidei in assenza di ipotiroidismo.

Tiroidite post parto

La tiroidite postpartum (disfunzione tiroidea postpartum) è una malattia tiroidea autoimmune che nel suo decorso ricorda la tiroidite autoimmune. Si sviluppa nelle donne nei primi 12 mesi dopo il parto, più spesso dopo 3-4 mesi. In un terzo delle donne si osserva inizialmente ipertiroidismo, che sarà sostituito da ipotiroidismo persistente. Un altro terzo ha solo la fase ipertiroide o la fase ipotiroideo.
Secondo alcuni membri dell'American Thyroid Association, si tratta di tiroidite autoimmune, che era asintomatica nelle donne con livelli elevati di anticorpi tiroidei (ATPO) anche prima del parto, ma dopo il parto ha iniziato a progredire rapidamente. Data la natura transitoria di questo ipertiroidismo, i farmaci antitiroidei non vengono utilizzati perché la ghiandola tiroidea non è iperattiva. Durante la diagnosi di ipotiroidismo, terapia ormonale sostitutiva con preparati a base di L-tiroxina e monitoraggio di schema standard. Successivamente, dopo 12-18 mesi, nel 50-80% delle donne, la funzione tiroidea viene ripristinata alla normalità, scompare la necessità di una terapia ormonale sostitutiva con preparati a base di L-tiroxina.

Tattiche di trattamento e monitoraggio delle donne in gravidanza con gozzo nodulare

A causa del fatto che l'Ucraina è una regione carente di iodio, c'è una maggiore prevalenza di gozzo nodulare sul suo territorio. La sua frequenza è di circa il 15-20% tra gli adulti, fino al 34% tra le vittime dell'incidente di Chernobyl. L'American Thyroid Association sottolinea che le manifestazioni più evidenti della carenza di iodio sono il gozzo diffuso non tossico e il gozzo nodulare.
Nella maggior parte dei casi il gozzo nodulare è benigno, ma nel 10% dei casi si può parlare di tumore della tiroide, che nel 90% dei pazienti ha un decorso prevalentemente non aggressivo.
Quando si verifica la gravidanza, i nodi che sono stati diagnosticati prima tendono ad aumentare gradualmente di dimensioni. Ciò è dovuto a un aumentato fabbisogno di iodio, una crescente carenza di iodio in coloro che non ne compensano l'aumento del fabbisogno (con l'aiuto delle compresse di ioduro di potassio originali), un'eccessiva stimolazione stimolante la tiroide ad essi associata e altri fattori . Per tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dalla presenza di qualsiasi patologia della tiroide, l'OMS raccomanda di reintegrare lo iodio alla dose di 200 mcg utilizzando le compresse di ioduro di potassio originali, soprattutto nell'area della carenza di iodio. Ciò consente di escludere un aumento del volume della tiroide e del gozzo nodulare in queste donne.
Il monitoraggio del gozzo nodulare consiste in uno studio periodico (ogni 3-4 mesi) della concentrazione di TSH, FT4, tireoglobulina nel sangue, e prevede anche un controllo ecografico (ecografia) della tiroide. Se necessario, le donne in gravidanza possono sottoporsi a una biopsia per aspirazione con ago sottile della tiroide, che, come l'ecografia, è una procedura sicura.
Se durante la gravidanza viene rilevato un cancro alla tiroide, valutando i possibili rischi, il trattamento chirurgico viene posticipato al periodo postpartum. Se il cancro è differenziato, i rischi ad esso associati sono bassi. La terapia ormonale con L-tiroxina per queste donne viene effettuata con una riduzione target del TSH a un livello di 0,1-1,5 mUI / l. Se è ancora necessario un intervento chirurgico a causa del cancro alla tiroide, il momento più sicuro per eseguirlo è durante il secondo trimestre di gravidanza.

Raccomandazioni per lo screening generale e la prevenzione della patologia endocrina nelle donne in gravidanza

A partire dal primo trimestre di gravidanza fino alla formazione della propria ghiandola tiroidea funzionante, il corpo del feto è dotato di ormoni materni che penetrano nella placenta. Il sangue di un neonato può contenere fino al 20-40% di ormoni tiroidei materni. Basse concentrazioni di ormoni tiroidei durante lo sviluppo embrionale e la prima infanzia sono associate a danni cerebrali irreversibili, inclusi ritardo mentale e deterioramento neurologico. Una meta-analisi di 18 studi ha rilevato che la carenza di iodio (da moderata a grave) era associata a una diminuzione di 13,5 punti del QI medio.
L'elevata prevalenza tra la popolazione della patologia endocrina clinicamente importante nell'area della carenza di iodio o del rischio ambientale, che può impedire il concepimento, il normale sviluppo della gravidanza e il decorso del parto, influenzare la prole nel breve e nel lungo termine, ci costringe individuare alcuni marcatori ormonali come quelli di screening, cioè quelli che sono efficaci nella maggior parte dei casi, economici ("prezzo-qualità"). L'analisi di questi marcatori dovrebbe essere eseguita da tutti - sani e con qualsiasi patologia concomitante. Questi includono la glicemia a digiuno e il TSH. Marcatori aggiuntivi desiderabili, il cui studio porterà un beneficio obiettivo, sono la concentrazione di tireoglobulina, nonché l'ecografia della ghiandola tiroidea e delle ghiandole paratiroidi.

Ogni donna, indipendentemente dal fatto che stia pianificando una gravidanza, se sia iscritta per la gravidanza, se le sia stata diagnosticata l'infertilità, se stia pianificando una fecondazione in vitro, se abbia un aborto spontaneo, dovrebbero essere studiati i livelli di glucosio plasmatico e di TSH. Nell'80-90% delle donne in Ucraina viene rilevata un'aumentata concentrazione di tireoglobulina, che indica la presenza di carenza di iodio (Tabella 5).

L'esperienza di molti paesi del mondo lo dimostra di più modo effettivo La soluzione al problema della carenza di iodio è condurre un'adeguata profilassi di massa, di gruppo e individuale. Secondo l'OMS, tutte le malattie da carenza di iodio possono essere prevenute, mentre i cambiamenti causati dalla carenza di iodio in utero e all'inizio infanzia sono irreversibili e praticamente incurabili. Pertanto, questi gruppi di popolazione sono principalmente a rischio di sviluppare le condizioni di carenza di iodio più gravi e richiedono un'attenzione speciale. I gruppi a più alto rischio sono le donne in gravidanza e i bambini allattati al seno.

La iodizzazione è probabilmente il modo più economico ed efficace per prevenire lo sviluppo di malattie da carenza di iodio. La carenza di iodio non può essere eliminata una volta per tutte. Il programma di profilassi con iodio non dovrebbe mai essere interrotto perché viene svolto in una zona dove c'è sempre stata una tale carenza di suolo e acqua.
Poiché lo iodio viene utilizzato dall'organismo solo allo stato chimicamente puro sotto forma di sali (ioduro di potassio (KI) e iodato di potassio (KIO3) - le principali forme di iodio assorbito attraverso le mucose tratto gastrointestinale), altre forme di iodio, compreso lo iodio legato organicamente, così come lo iodio chimicamente puro, non vengono assorbite dal corpo umano finché non si trasformano in questi composti.
Come prevenzione generale, l'OMS raccomanda l'uso di sale iodato (cloruro di sodio) nella vita di tutti i giorni. Il sale è veleno. Poiché il sodio è tossico, l'uso del sale domestico è limitato a 5-6 g/giorno.
Secondo lo standard internazionale, una persona dovrebbe ricevere 1540 mcg di iodio per ogni 1 g di sale.
Il sale marino contiene una bassa concentrazione di iodio - 3 microgrammi di iodio per 1 g di sale marino. Pertanto, deve anche essere arricchito con iodio.
Madri, bambini e adolescenti in gravidanza e in allattamento utilizzano un modello obbligatorio attivo di profilassi dello iodio, che consiste nel prescrivere preparati di iodio sotto forma di compresse contenenti dosi fisse di ioduro o iodato, e non integratori alimentari a base di materiali vegetali, che sono registrati sotto un sistema semplificato, senza studi clinici multicentrici.
I documenti normativi esistenti sottolineano che la profilassi con iodio dovrebbe essere eseguita quotidianamente e con continuità in caso di residenza in una zona in cui vi sia una carenza di micronutrienti (Tabella 6).

Letteratura

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La patologia della tiroide è abbastanza comune, specialmente nelle regioni carenti di iodio, che comprendono l'intero territorio dell'Ucraina. Pertanto, la probabilità di violazioni dello stato funzionale della tiroide nelle donne in gravidanza è molto alta, il che aumenta i rischi che aggravano il corso della gravidanza o portano al fatto che la gravidanza diventa impossibile.

Nel 2017, l'American Thyroid Association ha pubblicato nuove linee guida per la gestione della gravidanza che chiariscono gli approcci diagnostici e terapeutici per le donne con questa condizione. Queste linee guida rilevano che l'intervallo normale per le concentrazioni di ormone stimolante la tiroide (TSH) differisce da quello per le donne non gravide e dipende dall'età gestazionale. Il livello di ormone stimolante la tiroide superiore a 2,5-3,0 mMO / l è critico e indica la presenza di ipotiroidismo, che richiede una terapia sostitutiva immediata con farmaci a base di levotiroxina (L-tiroxina). Inoltre, ogni donna incinta dovrebbe includere nella sua dieta un'assunzione aggiuntiva di preparati a base di ioduro di potassio alla dose di 150-200 mcg / giorno al giorno durante l'intero periodo della gravidanza e dell'allattamento.

La ghiandola tiroidea è uno degli organi più importanti che, grazie alla sintesi e all'ulteriore secrezione di ormoni - tiroxina inattiva (T4) e triiodotironina attiva (T3), fornisce parte delle funzioni vitali del corpo umano. Lo stato del sistema nervoso, cardiovascolare, riproduttivo e di altro tipo, nonché la possibilità di fecondazione e la nascita della prole, dipendono da come funziona la ghiandola tiroidea. Qualsiasi disfunzione della tiroide (eccesso o mancanza di ormoni, manifestazioni o disturbi subclinici) minaccia la stessa donna incinta e il suo nascituro. Il cervello e il sistema nervoso del feto, così come alcuni altri tessuti, si formano e maturano a causa degli ormoni tiroidei. Il rilevamento tempestivo di tali violazioni impedisce il verificarsi di problemi in futuro, che avrebbero potuto essere evitati.

Sistema tiroideo

Il sistema tiroideo è costituito da una parte centrale, che si trova nel cervello (ipofisi e ipotalamo), e da una parte periferica, direttamente nella ghiandola tiroidea. L'ipotalamo regola l'attività della ghiandola pituitaria secernendo ormoni di rilascio (tireostatine e tireoliberine). La parte centrale controlla (stimola) la periferia (tiroide) a causa della sintesi dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) nella ghiandola pituitaria. È l'ormone stimolante la tiroide che è un indicatore di laboratorio integrale (principale), con l'aiuto del quale viene valutato lo stato funzionale dell'intero sistema tiroideo. Pertanto, l'analisi del TSH è obbligatoria (screening) in tutti i casi in cui è necessario valutare lo stato funzionale della tiroide - nella pianificazione della gravidanza, all'inizio della gravidanza, in presenza di patologia tiroidea - durante l'intero periodo della gravidanza e dopo il parto. Anche nelle donne in gravidanza si raccomanda di determinare la concentrazione di tiroxina libera (FT 4) e triiodotironina libera (FT 3). Nei tessuti periferici, la tiroxina libera inattiva viene convertita in triiodotironina libera attiva a causa di enzimi che contengono selenio. Il loro effetto si manifesta attraverso l'interazione con i recettori cellulari.

Disturbi dello stato funzionale della tiroide

Il sistema tiroideo funziona secondo il principio del feedback. In caso di carenza di ormoni tiroidei nel sangue, la ghiandola pituitaria inizia a sintetizzare attivamente l'ormone stimolante la tiroide: il livello di TSH aumenta con l'ipotiroidismo e con alto contenuto ormoni tiroidei nel sangue, il livello dell'ormone stimolante la tiroide diminuisce (ipertiroidismo) (tabella 1).

Tabella 1. Classificazione diagnostica dei livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) in relazione alla funzione tiroidea in donne non gravide

LIVELLO			CONDIZIONE CLINICA
TSH, mMO/l
			Ipertiroidismo manifesto (primario)
			ipertiroidismo subclinico
			Intervallo normale di laboratorio (di riferimento).	Norma fisiologica (livello ideale) per il 95% delle persone sane
				Insufficienza tiroidea minima, livello normale elevato
			ipotiroidismo subclinico
			Ipotiroidismo manifesto (primario)

Nel caso in cui venga rilevato un aumento della sola concentrazione di ormone tireostimolante nel sangue con valori normali di ormoni tiroidei, si tratta di ipotiroidismo subclinico, che richiede anche una terapia ormonale sostitutiva con farmaci a base di levotiroxina, ma a piccole dosi (25-50 mcg / giorno 1 volta al giorno, al mattino, 30 minuti prima dei pasti; la durata del ricevimento è determinata dal medico).

L'indicatore dell'ormone tireostimolante viene utilizzato non solo per diagnosticare la disfunzione tiroidea, ma anche per monitorare l'efficacia del trattamento di condizioni patologiche della terapia antitiroide o in caso di terapia ormonale sostitutiva con preparati di L-tiroxina, nonché per diagnosi differenziale quelle malattie che sono accompagnate da ritardo dello sviluppo mentale, fisico o sessuale, ipertensione arteriosa, aritmia, miopatia, ipo o ipertermia, alopecia, depressione, amenorrea, infertilità, iperprolattinemia, ecc.

In condizioni alto livello ormone stimolante la tiroide nel sangue, soprattutto per un lungo periodo di tempo, si verifica la proliferazione delle cellule tiroidee, che porta a ipertrofia tissutale (formazione di gozzo diffuso, aumento della quantità di colloide) o iperplasia locale (porta alla formazione di gozzo nodulare).

La valutazione della concentrazione sierica dell'ormone stimolante la tiroide è raccomandata a tutte le donne che cercano aiuto per l'infertilità.

Caratteristiche della diagnosi di ipotiroidismo nelle donne in gravidanza

La disfunzione della tiroide (ipotiroidismo, ipertiroidismo) viene diagnosticata raramente - in circa il 2-5% delle persone, nel 12% dei casi si trova tra donne in gravidanza e donne che non possono rimanere incinta e coloro che ricorrono alla procedura di fecondazione in vitro ( fecondazione in vitro) - fino al 20 % dei casi.

Vale la pena notare che durante la gravidanza aumenta il livello di estrogeni nel corpo di una donna, che può essere accompagnato da un aumento della concentrazione di ormone stimolante la tiroide in circa il 20% delle donne durante il primo trimestre di gravidanza. Allo stesso tempo, altre donne possono sperimentare una diminuzione del livello di ormone stimolante la tiroide, dovuto ad un aumento del livello di gonadotropina corionica umana (che raggiunge un picco entro 10-12 settimane di gravidanza), che in circa Il 2% dei casi fornisce una clinica di tireotossicosi gestazionale transitoria, caratterizzata da lievi manifestazioni di eccesso di ormoni tiroidei e vomito incontrollabile durante il primo trimestre di gravidanza. Il monitoraggio del livello di ormone stimolante la tiroide nelle donne in gravidanza che ricevono una terapia sostitutiva (levotiroxina) o hanno qualsiasi patologia della ghiandola tiroidea deve essere effettuato ogni 1-2 mesi (tabella 2).

Pertanto, il livello di ormone stimolante la tiroide nelle donne in gravidanza superiore a 2,4-3,0 mMO / l è critico, il che indica la presenza di ipotiroidismo nella donna incinta. In questo caso è necessario prescrivere una terapia ormonale sostitutiva con preparati a base di levotiroxina, con ulteriore monitoraggio del livello di TSH ogni 4 settimane per tutta la gravidanza. Pertanto, se una donna sta pianificando una gravidanza, deve sottoporsi a un esame clinico appropriato.

Relazione tra ipotiroidismo e carenza di iodio

Le cause più comuni di ipotiroidismo subclinico nelle donne in gravidanza è la carenza di iodio, che viene diagnosticata dal livello di tireoglobulina nel sangue, la cui norma è 2,0-9,0 ng / ml). A volte, l'ipotiroidismo persistente può causare tiroidite autoimmune (AIT). livelli elevati anticorpi contro la perossidasi tiroidea (ATPO) o la tireoglobulina, nonché le conseguenze del trattamento chirurgico o come risultato dell'esposizione alle radiazioni della ghiandola tiroidea.

Dovresti anche tenere conto della carenza di iodio esistente, che esiste storicamente in tutta l'Ucraina e nel continente europeo. Le donne in gravidanza e le donne che allattano al seno sono maggiormente a rischio. Durante l'intero periodo di gravidanza e allattamento, nonché 3-6 mesi prima di una gravidanza pianificata, alcuni esperti raccomandano di assumere integratori di iodio (ad esempio ioduro di potassio alla dose di 200 mcg / giorno, al giorno). Il fabbisogno di iodio per queste donne è superiore a quello delle donne non gravide, a circa 250 mcg/die. Lo affermano le nuove linee guida dell'American Thyroid Association (ATA) (2017). livelli di iodio sicuri per le donne in gravidanzaè di 500 mcg/giorno in totale per un anno.

Gli ormoni tiroidei sono necessari nel processo di formazione del feto: per la formazione del cervello e per il suo pieno funzionamento per tutta la vita. La tiroxina libera e la triiodotironina libera influenzano la neurogenesi, la migrazione neuronale, la differenziazione delle cellule neuronali e della glia, la sinaptogenesi e la mielinizzazione. Una carenza di ormoni tiroidei, anche per un breve periodo, può causare danni cerebrali irreversibili. Ci sono caratteristiche dell'effetto degli ormoni tiroidei sul cervello fetale. La triiodotironina libera attiva non può attraversare la barriera ematoencefalica, ma questa barriera consente il passaggio della tiroxina libera. Nel primo trimestre di gravidanza, quando la tiroide del feto non funziona ancora, il suo cervello si forma solo per la tiroxina libera materna, che, superando la barriera ematoencefalica, si trasforma in triiodotironina libera direttamente nel cervello (Figura 1). ).

Figura 1. Caratteristiche dell'effetto degli ormoni tiroidei materni sul cervello fetale. Gli ormoni materni passano attraverso la placenta, ma solo la tiroxina libera passa attraverso la barriera ematoencefalica, la cui attivazione per liberare la triiodotironina avviene direttamente nel cervello fetale

L'American Thyroid Association raccomanda alle donne che stanno pianificando una gravidanza o che sono già in gravidanza di integrare la loro dieta quotidianamente con integratori orali che contengono 150 microgrammi di iodio come ioduro di potassio. È ottimale iniziare a prendere i preparati di iodio 3 mesi prima della gravidanza pianificata. Si consiglia alle donne in gravidanza di sottoporsi a uno screening universale regolare della tiroxina libera per rilevare una diminuzione del suo livello. A tutte le donne in gravidanza deve essere somministrato un trattamento orale per qualsiasi disfunzione tiroidea dall'esordio al parto, prima o in corso di uso della terapia sostitutiva con levotiroxina o tireostatici (metimazolo, carbimazolo o propiltiouracile).

In presenza dei seguenti fattori di rischio, si raccomanda di testare regolarmente il contenuto di ormone stimolante la tiroide:

1. Una storia di ipo o ipertiroidismo, nonché sintomi o segni attuali di disfunzione tiroidea.
2. La presenza di un alto titolo (positivo) di anticorpi alla tiroide o c'è un gozzo.
3. Storia di chirurgia della testa, del collo o della tiroide.
4. Età superiore a 30 anni.
5. Diagnosticato diabete Tipo 1 o qualsiasi malattia autoimmune.
6. Una storia di aborto spontaneo, parto prematuro, infertilità.
7. Diverse gravidanze precedenti (≥ 2).
8. Una storia familiare di malattia tiroidea autoimmune o disfunzione tiroidea.
9. Obesità di III grado (indice di massa corporea (BMI) ≥ 40 kg/m2.
10. Consumo di farmaci: amiodarone, litio. Introduzione recente dei mezzi di contrasto radiologici iodati.
11. Vivere in una zona con nota carenza di iodio (da moderata a grave).

Tattiche di trattamento e monitoraggio delle donne in gravidanza con ipotiroidismo

Durante la gravidanza, il corpo richiede una quantità sufficiente di ormoni tiroidei per supportare il normale sviluppo del feto e le sue stesse esigenze. Il deficit incontrollato dell'ormone tiroideo può portare a complicazioni critiche della gravidanza (p. es., parto pretermine, preeclampsia, aborto spontaneo, emorragia postpartum, anemia, distacco della placenta e morte fetale o materna).

Ci sono diverse ragioni per lo sviluppo dell'ipotiroidismo. La causa più comune di ipotiroidismo subclinico è carenza di iodio, ipotiroidismo manifesto - tiroidite autoimmune e, in alcuni casi, trattamento chirurgico, irradiazione della tiroide, farmaci (preparati a base di litio, amiodarone). La necessità di ormoni tiroidei aumenta significativamente durante la gravidanza e aumenta ad ogni trimestre, quindi l'ipotiroidismo può svilupparsi nelle donne con livelli inizialmente normali di questi ormoni se hanno qualche malattia della tiroide. Dopo il parto, il fabbisogno di ormoni tiroidei da parte del corpo di una donna diminuisce drasticamente, spesso al livello che era prima della gravidanza.

La maggior parte delle donne che soffrono di ipotiroidismo durante la gravidanza hanno pochi o nessun sintomo tiroideo.

L'obiettivo del trattamento per l'ipotiroidismo è mantenere livelli normali di ormone stimolante la tiroide, che saranno la prova del corretto equilibrio degli ormoni tiroidei nel sangue. Ricordiamo che il livello normale dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) nelle donne in gravidanza differisce dalla norma nelle donne non gravide. Le norme ammissibili dell'ormone stimolante la tiroide durante la gravidanza sono 0,1-3,0 mMO / l (secondo gli standard statunitensi) o 0,1-3,5 mMO / l (secondo le raccomandazioni europee), a seconda della durata della gravidanza (vedi tabella 2). Il rilevamento di un aumento del livello dell'ormone stimolante la tiroide di oltre 3,0-3,5 mMO / l indica una diminuzione della funzione tiroidea nelle donne in gravidanza - ipotiroidismo, che richiede una terapia ormonale sostitutiva obbligatoria con preparati a base di levotiroxina fino all'ormone stimolante la tiroide target la compensazione viene raggiunta entro 0,5-1,5 mMO/l.

Un trattamento e un monitoraggio adeguati dell'ipotiroidismo consentono di evitare completamente le possibili complicanze che possono essere associate ad esso. L'ipotiroidismo viene trattato con la terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo, seguendo i principi che si applicano alle donne non gravide. I preparati a base di levotiroxina vengono prescritti per la prima volta a una dose minima di 25 mcg / giorno in una dose al mattino 30-60 minuti prima di colazione. Aumentare gradualmente la dose al livello richiesto, che è determinato dal livello dell'ormone stimolante la tiroide (il TSH dovrebbe essere entro norma ammissibile). L'uso di preparati a base di levotiroxina come terapia ormonale sostitutiva è assolutamente sicuro, fatte salve le regole per il calcolo della dose del farmaco. La maggior parte delle pazienti non gravide con ipotiroidismo deve selezionare una dose di ormoni tiroidei che mantenga la concentrazione di ormone tireostimolante entro il valore ideale di 0,5-2,5 mMO/l, che corrisponderà al livello caratteristico del 95% degli individui sani e non interferirà con il concepimento di un bambino.

Quando si diagnostica l'ipotiroidismo nelle donne in gravidanza, il monitoraggio (diagnosi) viene eseguito, a seconda dell'attività clinica, non più di 1 volta in 2 settimane e almeno 1 volta in 1-2 mesi; in modo ottimale - mensilmente durante l'intero periodo della gravidanza e nei primi mesi dopo il parto.

Si raccomanda di assumere preparati a base di levotiroxina da integrare con preparati di iodio (compresse di ioduro di potassio) alla dose di 200 mcg / die durante l'intero periodo della gravidanza e fino alla fine dell'allattamento al seno, indipendentemente dal tipo di malattia della tiroide.

Se la malattia della tiroide è cronica, i preparati di levotiroxina e iodio devono essere continuati dopo il parto (in questo caso, la durata del farmaco deve essere discussa con il medico curante) (tabella 3).

Tabella 3 Linee guida dell'American Thyroid Association per l'assunzione di drogheL-tiroxina e iodio (2017)

	La levotiroxina può essere presa in considerazione nelle donne in gravidanza con ipotiroidismo subclinico data la sua capacità di prevenire la progressione della malattia (progressione di un ipotiroidismo più significativo). Basse dosi di L-tiroxina, 25-50 mcg/die, comportano un rischio minimo.
	La levotiroxina non viene utilizzata per aumentare la fertilità nelle donne non gravide che sono positive agli anticorpi (una malattia autoimmune) e che stanno cercando di concepire in modo naturale.
	L'ipotiroidismo subclinico nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro o ICSI deve essere trattato con levotiroxina. L'obiettivo del trattamento è raggiungere la concentrazione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH)< 2,5 мМО/л
	Quando possibile, i test di funzionalità tiroidea devono essere eseguiti prima o dopo 1-2 settimane dopo l'iperstimolazione ovarica controllata, poiché i risultati ottenuti durante questa procedura sono difficili da interpretare.
	Per le donne in gravidanza dopo l'iperstimolazione ovarica controllata, la determinazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide deve essere ripetuta 2-4 settimane dopo la sua normalizzazione.
	Le donne in gravidanza con una concentrazione di ormone stimolante la tiroide superiore a 2,5 mMO / l devono determinare il livello di anticorpi contro la tiroperossidasi (ATPO).
	L'ipotiroxinemia isolata non deve essere trattata di routine durante la gravidanza
	Quando si tratta l'ipotiroidismo con farmaci a base di levotiroxina durante la gravidanza, non vengono utilizzati altri farmaci per la tiroide (ad esempio triiodotironina o farmaci per la tiroide essiccata).
	Le donne con ipotiroidismo conclamato e subclinico (non trattato o in terapia) o ad alto rischio di sviluppare ipotiroidismo (p. es., eutiroideo ATPO-positivo, dopo trattamento con iodio radioattivo o dopo emitiroidectomia) devono monitorare i livelli sierici dell'ormone stimolante la tiroide ogni 4 settimane circa fino a quando a metà gravidanza e almeno una volta intorno alla 30a settimana di gestazione.
	I pazienti con ipotiroidismo nelle donne in età riproduttiva trattate con preparati a base di levotiroxina devono essere avvertiti della probabilità di un aumento della necessità di una dose del farmaco durante la gravidanza. Tali donne dovrebbero informare il medico di una gravidanza confermata o programmata.
	Le donne con ipotiroidismo che sono in trattamento con levotiroxina e hanno una gravidanza sospetta o confermata (ad es. un test di gravidanza domiciliare positivo) devono auto-aumentare la dose dal 20% al 30% e segnalarlo immediatamente al proprio medico per una diagnosi e una determinazione tempestive. ulteriori tattiche. Un modo per ottenere l'aumento ottimale della dose del farmaco è l'introduzione di 2 dosi aggiuntive del farmaco per la settimana in corso
	Dopo il parto, la dose di levotiroxina deve essere ridotta alla norma prima della gravidanza. Il test di funzionalità tiroidea deve essere effettuato 6 settimane dopo il parto.
	Alcune donne a cui è stata somministrata per la prima volta la levotiroxina durante la gravidanza potrebbe non aver bisogno di usarla dopo il parto, specialmente quando la dose è inferiore a 50 mcg/die. La decisione di interrompere l'assunzione di levotiroxina, se lo si desidera, può essere presa dal paziente o dal medico. Se la levotiroxina viene interrotta, i livelli di ormone stimolante la tiroide devono essere valutati dopo 6 settimane

Ipotiroxinemia isolata (eutiroidea) in gravidanza

L'ipotiroxinemia isolata (pseudoipotiroidismo) è caratterizzata da una bassa concentrazione di tiroxina libera con un livello normale di ormone stimolante la tiroide (cioè eutiroidismo). Ciò può essere causato da due cose: carenza di iodio o scarsa qualità di laboratorio (errore). L'uso di sale iodato per lungo tempo riduce la probabilità di malattie della tiroide e riduce significativamente il rischio di ipotiroxinemia durante la gravidanza.

Secondo alcuni autori, in circa il 2,5% delle donne sane, la concentrazione di tiroxina libera nel sangue può essere inferiore alla norma. Tali donne possono avere un alto indice di complicanze della gravidanza che sono tipiche per i pazienti con ipotiroidismo: aborti involontari, nascite premature, varie complicazioni durante il parto, una maggiore probabilità di mortalità perinatale, difetti dello sviluppo congenito, macrosomia fetale (peso del neonato superiore a 4000 g) , disturbi neuromuscolari - sviluppo mentale nella prole (deficit psicomotorio associato a diabete gestazionale, emorragia neonatale al centro dei ventricoli).

In tali donne, è necessario indagare sull'adeguatezza dell'apporto di iodio (concentrandosi sul livello di tireoglobulina nel sangue), in caso di rilevamento di carenza di iodio, prescrivere preparati di iodio orale. Da un punto di vista clinico, l'ipotiroxinemia isolata in soggetti in gravidanza e non, non richiede una terapia sostitutiva obbligatoria con preparati a base di levotiroxina.

Spesso, il rilevamento di un basso livello di tiroxina libera con un livello normale di ormone stimolante la tiroide indica un errore di laboratorio o metodologico, nonché di bassa qualità kit diagnostici. Al rilevamento pessime proveè necessario ripetere lo studio della tiroxina libera e dell'ormone stimolante la tiroide, è meglio farlo in un altro laboratorio. Nella maggior parte dei casi, la rianalisi non conferma il risultato primario (Tabella 4).

	Poiché l'ipotiroidismo materno può influire negativamente sull'allattamento, in tali donne con una diminuzione della produzione di latte materno, in assenza di altre cause accertate, è necessario esaminare il livello dell'ormone stimolante la tiroide nel sangue per determinare la disfunzione tiroidea.
	Nonostante Influenza negativa l'allattamento, l'ipotiroidismo subclinico e conclamato devono essere trattati nelle donne che allattano.
	L'effetto dell'ipotiroidismo materno sull'allattamento non è ben compreso. Pertanto, ad oggi, non esistono raccomandazioni specifiche per il trattamento dell'ipertiroidismo materno basate sul miglioramento dell'allattamento.
	Per le donne che allattano si applicano gli stessi principi delle donne che non allattano. L'eccezione sono le decisioni terapeutiche specifiche volte a migliorare l'allattamento.
	Tutte le donne che allattano al seno dovrebbero assumere circa 250 microgrammi di iodio al giorno dopo i pasti.
	Le donne che allattano al seno dovrebbero integrare la loro dieta quotidiana con iodio attraverso integratori orali (con 150 mcg di iodio). Lo ioduro di potassio (che si trova in molti integratori multivitaminici) è raccomandato perché le alghe brune e altre forme di alghe non possono fornire in modo affidabile l'assunzione giornaliera di iodio.
	Sia durante la gravidanza che durante l'allattamento, l'assunzione cronica di iodio superiore a 500-1100 mcg/die dovrebbe essere evitata a causa delle preoccupazioni sulla possibile stimolazione dell'ipotiroidismo nel bambino.

Secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la iodizzazione è probabilmente il modo più economico ed efficace per prevenire e prevenire lo sviluppo di malattie da carenza di iodio. La carenza di iodio non può essere curata una volta per tutte. Il programma di profilassi con iodio non deve mai essere interrotto perché viene eseguito area naturale, dove c'è sempre stata una carenza di iodio nel suolo e nell'acqua. Gli attuali documenti normativi sottolineano che la prevenzione della carenza di iodio nella popolazione dovrebbe essere svolta in modo continuativo, quotidiano nel caso in cui si risieda in una zona in cui vi sia una carenza di micronutrienti.

Nelle donne in gravidanza e in allattamento, la profilassi con iodio viene eseguita dal primo giorno di gravidanza (preferibilmente molto prima della gravidanza pianificata), durante l'intero periodo della gravidanza a causa dell'assunzione giornaliera di forme di dosaggio orale (compresse) di preparati a base di ioduro di potassio a una dose di 200 mcg dopo i pasti a qualsiasi ora della giornata.