Urogenitaliniai sutrikimai. Urogenitalinė atrofija Urogenitaliniai sutrikimai menopauzės metu

Žodis „klimaksas“ kilęs iš graikų kalbos „klimaksas“, reiškiančio „kopėčių laipteliai“. Klimakterinis amžius – moters gyvenimo lūžis, perėjimas iš aktyvaus brandos laikotarpio į ramesnį išminties amžių. Tai yra laiptai į kitą gyvenimą.

Daugelis moterų bijo menopauzės pradžios. „Patyrusiųjų“ pasakojimai apie karščio bangas, slėgio šuolius, nervinius sukrėtimus ir kitus šio laikotarpio „premijas“ nieko gero nežada.

Bet kad ir kaip būtų – gerai ar blogai – kiekviena moteris turi tai išgyventi.

Iš prigimties nustatyta, kad iki tam tikro amžiaus moteris praranda gebėjimą gimdyti. Tai natūralu ir teisinga biologiniu požiūriu – sulaukus 45+ metų gimdymo funkcija jau turėtų būti baigta, o užduotis susilaukti ir susilaukti sveikų palikuonių tokiame amžiuje atrodo nereali (vidutinei moteriai menopauzė prasideda 45-55 metų intervalu).

Taigi reprodukcinė funkcija išnyksta su amžiumi. Bet gyvenimas tuo nesibaigia. Daugeliu atvejų menopauzės baimes sukelia paplitę mitai apie šį laikotarpį lydinčių reiškinių simptomus. Tiesą sakant, menopauzė yra normalus ir natūralus biologinis procesas ir dauguma moterų vyksta ramiai ir neskausmingai. Su sąlyga, kad moteris skiria pakankamai dėmesio sau ir savo sveikatai.

Menopauzės priežastis yra kiaušidžių funkcijos nutrūkimas. Nepaisant FSH lygio išsaugojimo, estrogeno gamyba kiaušidėse sumažėja, kol visiškai sustoja.

Kiaušidžių funkcija nyksta lėtai, per kelerius metus.

Kuo greičiau mažėja estrogeno lygis, tuo ryškesni menopauzės simptomai. Todėl iki visiško menstruacijų nutraukimo kai kurios moterys kuria gerovės iliuziją. Tačiau pirmieji neigiami estrogenų trūkumo simptomai pasireiškia daug anksčiau. Jie pasireiškia cistito, uretrito forma. Ir dažnai dėl tikrosios prigimties nesuvokimo ir hormoninių pokyčių įtakos šių sutrikimų atsiradimui neįvertinus, moterims skiriamas gydymas, skirtas tik simptomų pašalinimui. Nors tikroji priežastis yra nepakankama hormonų gamyba. O tokioms moterims reikia hormoninės korekcijos.

MENOPAUZĖS POŽYMIAI

Hormoniniai sutrikimai, atsirandantys prieš ir po menopauzės, turi skirtingus simptomus. Menopauzės simptomai gali būti: nereguliarios mėnesinės, karščio bangos, makšties sausumas, šlapinimosi sutrikimai, nuotaikos pokyčiai ir prastas miegas.

VIETINIS

Urogenitalinė atrofija:

Vulvos, makšties, gimdos kaklelio gleivinės atrofija ir plonėjimas;
- išorinių šlapimo takų dalių gleivinės plonėjimas, šios srities audinių elastingumo praradimas;
- dėl to gleivinės epitelio funkcijos sutrikimas, sausumo jausmas, niežulys;
- dažnas šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas;
- padidėjusi infekcijos ir uždegimo rizika (kandidozė ir bakterinės infekcijos).

Seksualiniai sutrikimai:

Skausmas ar diskomfortas lytinių santykių metu;
- sumažėjęs lytinis potraukis;
- Sunkumai pasiekti orgazmą.

SISTEMINĖ

Vasomotoriniai sutrikimai:

Karščio pylimas, naktinis prakaitavimas;
- širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas, širdies plakimas;
- padidėjęs kraujospūdis; galvos skausmas.

Iš raumenų ir kaulų sistemos:

Nugaros, sąnarių ir raumenų skausmas;
- Sumažėjusi kaulinio audinio mineralizacija ir galbūt laipsniškas osteoporozės vystymasis.

Oda ir minkštieji audiniai:

Pieno liaukų atrofija;
- krūtų jautrumas ir patinimas;
- odos elastingumo sumažėjimas;
- plonėjanti ir sausa oda.

Psichologinės problemos:

depresija ir nerimas;
- silpnumo jausmas, apatija;
- irzlumas;
- atminties sutrikimas;
- nuotaikos pokyčiai;
- miego sutrikimas.

Urogenitaliniai sutrikimai

Europoje dėl urogenitalinių sutrikimų pas gydytojus kreipiasi 30-40% moterų menopauzės metu. Tai vienas iš labiausiai paplitusių ir nemaloniausių " šalutiniai poveikiai» menopauzės laikotarpis.

Problemos esmė slypi tame, kad makštis, šlaplė, šlapimo pūslė ir apatinis šlapimtakių trečdalis turi vieną embrioninę kilmę ir išsivysto iš urogenitalinio sinuso. Todėl visame urogenitaliniame trakte yra receptorių, jautrių lytiniams hormonams (estrogenams, progesteronui ir androgenams). Be to, beveik visi audiniai yra aprūpinti hormonams jautriais receptoriais – raumenys, gleivinės, makšties kraujagyslių rezginiai, šlapimo pūslė, mažojo dubens raumenys ir raiščiai. Estrogeno trūkumas sukelia urogenitalinio trakto audinių atrofiją.

Pažeidimai vystosi dviem kryptimis:

1. atrofinis vaginitas.
2. Cistouretritas su arba be šlapimo kontrolės sutrikimų.

Šių simptomų išsivystymas priklauso nuo atrofinių pokyčių, susijusių su estrogenų trūkumu, atsirandančių urotelyje, šlaplės gyslainės rezginiuose ir jų inervacijoje.

Estrogenų veikimo mechanizmas

Beveik 80% pacientų urogenitaliniai sutrikimai yra klimakterinio sindromo dalis.

Kaip minėta aukščiau, visų šių sutrikimų pagrindas yra estrogenų trūkumas.

Estrogenai veikia urogenitalinio trakto struktūras, kurios pasireiškia taip:

Estrogenai sukelia makšties epitelio proliferaciją. Normalizavus epitelio struktūrą ir funkcijas, didėja glikogeno sintezė, kuri skatina makšties mikrofloros atkūrimą. O bakterijos savo ruožtu prisideda prie normalaus rūgštinio aplinkos pH atkūrimo.

Estrogenai gerina kraujagyslių sienelių būklę. Dėl to atstatomas makšties elastingumas, išnyksta sausumas.

Dėl normalios kraujotakos palaikymo estrogenai teigiamai veikia dubens dugno raumenų – mažojo dubens raiščių aparato – susitraukiamąjį aktyvumą, neleidžiantį išslinkti makšties sienelėms.

Didindami mažojo dubens raumenų tonusą, estrogenai padeda pagerinti šlapimo susilaikymo funkciją.

Estrogenai didina seksualinį aktyvumą gerindami funkcinę urogenitalinių takų būklę.

Veikiant estrogenams, pagerėja visų šlaplės sluoksnių aprūpinimas krauju, atstatomas jos raumenų tonusas, kolageno struktūrų kokybė, proliferuojasi urotelis.

Šio poveikio pasekmė yra intrauretrinio slėgio padidėjimas ir tikrojo stresinio šlapimo nelaikymo simptomų sumažėjimas.

Estrogenai skatina parauretrinių liaukų imunoglobulinų sekreciją, taip prisidedant prie vietinio imuniteto susidarymo. Tai užkerta kelią infekcijos vystymuisi, įskaitant kylančią urologinę infekciją.

Dauguma efektyvus metodas makšties atrofijos dėl estrogenų trūkumo gydymas yra pakaitinė hormonų terapija, kuri gali būti sisteminė arba vietinė (makšties).

Sprendimas

Remiantis Tarptautinės menopauzės draugijos (IMS) rekomendacijomis, tais atvejais, kai sisteminio gydymo nereikia, pirmenybė teikiama vietiniams estrogenams, nes vietinis gydymas leidžia išvengti daugumos sisteminių šalutinių poveikių ir efektyviau šalina makšties sutrikimus.

Estriolis yra vienas iš trijų natūralių estrogenų žmogaus organizme – turi trumpiausią pusinės eliminacijos laiką ir mažiausią biologinį aktyvumą. Jis selektyviai veikia daugiausia gimdos kaklelį, makštį, vulvą ir yra ypač veiksmingas gydant urogenitalinius simptomus, kuriuos sukelia estrogenų trūkumas.

1. Pakaitinė hormonų terapija, skirta apatinių urogenitalinių takų gleivinės atrofijai, susijusiai su estrogenų trūkumu, gydyti, ypač tokiems simptomams kaip dispareunija, makšties sausumas ir niežėjimas, siekiant išvengti pasikartojančių makšties ir apatinių šlapimo takų infekcijų. su atrofija.
2. Moterų po menopauzės gydymas prieš ir po operacijos.
3. Diagnostikos tikslais su neaiškiais gimdos kaklelio citologinio tyrimo rezultatais (įtariant navikinį procesą) atrofinių pokyčių fone.

Visuomenės demografinės struktūros pokyčiai XX amžiaus antroje pusėje. lėmė vyresnio amžiaus moterų dalies populiacijoje padidėjimą. Moterų, kurioms prasideda menopauzė, skaičius kasmet didėja. Jei 75 metai laikomi 100%, tai priešbrendimo laikotarpis yra 16%, reprodukcinis laikotarpis yra 44%, premenopauzinis laikotarpis yra 7%, o pomenopauzinis laikotarpis yra 33% (H. Haney, 1986). Tai reiškia, kad moteris daugiau nei trečdalį savo gyvenimo praleidžia esant moteriškų lytinių hormonų trūkumui. Menopauzė, nors ir nėra pati liga, sukelia endokrininės sistemos disbalansą moters organizme, sukelia karščio bangas, dirglumą, nemigą, urogenitalinius sutrikimus, didina osteoporozės ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Visi šie duomenys rodo, kad reikia sukurti daugybę medicininių ir socialinių priemonių, skirtų apsaugoti sveikatą, išlaikyti darbingumą ir padorią moterų gyvenimo kokybę peri- ir pomenopauziniu laikotarpiu.

V pastaraisiais metais menopauzės sutrikimų simptomatologijoje lyderiu tapo urogenitalinių sutrikimų problema, kuri siejama su ryškia neigiama jų įtaka moterų po menopauzės gyvenimo kokybei. Su amžiumi susijusių urogenitalinių sutrikimų dažnis siekia 30 proc. Perimenopauzės laikotarpiu urogenitaliniai sutrikimai pasireiškia 10% moterų, o 55-60 metų amžiaus grupėje - 50%. Sulaukusios 75 metų jau 2/3 moterų jaučia urogenitalinį diskomfortą, o po 75 metų jau sunku sutikti moterį, kuri nebūtų pajutusi individualių urogenitalinių sutrikimų simptomų.

Urogenitaliniai sutrikimai menopauzės metu yra antrinių pokyčių simptomų kompleksas, susijęs su atrofinių ir distrofinių procesų vystymusi nuo estrogenų priklausomuose audiniuose ir apatinio šlapimo takų trečdalio struktūrose, šlapimo pūslėje, šlaplėje, makštyje, mažojo dubens ir dubens raiščių aparatuose. grindų raumenys.

Laipsniškas su amžiumi didėjantis urogenitalinės atrofijos dažnis yra susijęs su negrįžtamais su amžiumi susijusiais metaboliniais pokyčiais, atsirandančiais estrogenų trūkumo fone. Makštis, šlaplė, šlapimo pūslė ir apatinis šlapimtakių trečdalis yra tos pačios embrioninės kilmės ir išsivysto iš urogenitalinio sinuso. Tai paaiškina estrogenų, progesterono ir androgenų receptorių buvimą raumenyse, gleivinėse, makšties gyslainės rezginiuose, šlapimo pūslėje ir šlaplėje, taip pat mažojo dubens raumenyse ir raiščių aparatuose.

Urogenitalinio trakto senėjimo procesai vystosi dviem kryptimis:

• vyraujantis atrofinio vaginito vystymasis;
• vyraujantis atrofinio cisturetrito išsivystymas su sutrikusios šlapinimosi kontrolės simptomais arba be jų.

Atrofinis vaginitas atsiranda dėl estrogenų trūkumo ir jam būdingas staigus makšties gleivinės plonėjimas, proliferacinių procesų nutraukimas makšties epitelyje, glikogeno gamybos sumažėjimas epitelio ląstelėse, laktobacilų sumažėjimas arba visiškas išnykimas ir padidėjimas. makšties pH (žr.).

Pagrindinės atrofinio vaginito klinikinės apraiškos yra makšties sausumas ir niežėjimas, pasikartojančios išskyros, dispareunija, kontaktas. kruvini klausimai.

Atrofinio vaginito diagnozė apima:

• pacientų skundai - sausumas ir niežėjimas makštyje; pasikartojančios išskyros, dažnai laikomos pasikartojančio kolpito simptomu; kontaktinis kraujavimas.
• objektyvūs tyrimo metodai: išplėstinė kolposkopija: makšties gleivinės plonėjimas, kraujavimas, petechialiniai kraujavimai, daug peršviečiamų kapiliarų; kolpocitologinis tyrimas - kariopienozinio indekso (KPI) nustatymas, kuris, vystantis atrofiniams procesams makštyje, sumažėja iki 15-20, arba brendimo indekso (IP) nustatymas. IP įvertinamas pagal formulės poslinkį: formulės poslinkis į kairę rodo makšties epitelio atrofiją; makšties pH nustatymas - negydytų moterų po menopauzės makšties pH yra 5,5-7,0 priklausomai nuo amžiaus ir seksualinio aktyvumo. Seksualiai aktyvių moterų pH yra šiek tiek mažesnis. Kuo didesnis pH, tuo didesnis makšties epitelio atrofijos laipsnis.

Atrofinio cistouretrito apraiškos apima „sensorinius“ arba dirginančius simptomus:

• cistalgija - dažnas, skausmingas šlapinimasis dienos metu, kartu su deginimo pojūčiu, skausmu ir pjūviais šlapimo pūslėje ir šlaplėje;
• pollakiurija – padidėjęs noras šlapintis (daugiau nei keturi ar penki epizodai per dieną), kai su kiekvienu šlapinimu išsiskiria nedidelis kiekis šlapimo;
• nikturija – padidėjęs noras šlapintis naktį (daugiau nei vienas šlapinimosi epizodas per naktį);
• stresinis šlapimo nelaikymas (fizinio krūvio metu, kosint, čiaudint, juokiantis, atliekant staigius judesius, kilnojant svorį);
• šlapimo nelaikymas (šlapimas teka be įtampos dėl būtinų potraukių).

Moterų, turinčių šlapinimosi sutrikimų, tyrimas:

• pacientų skundai;
• Valsalvos testas – moteris su pilna šlapimo pūslė pozicijoje ant ginekologinės kėdės jie siūlo stumti su jėga. Testas laikomas teigiamu, jei išorinės šlaplės angos srityje atsiranda šlapimo lašų;
• kosulio testas - moteriai su pilna šlapimo pūsle, stovėjusiai ant ginekologinės kėdės, siūloma kosėti. Testas laikomas teigiamu, jei kosint išteka šlapimas;
• trinkelių testas – įkloto svoris nustatomas po valandos mankštos. Jeigu įkloto svoris padidėja daugiau nei 1 g, vadinasi, yra šlapimo nelaikymas;
• šlapimo pasėlis dėl infekcijos ir jautrumo antibiotikams;
• urodinaminis tyrimas (atlieka urologai) - uroflowmetrija, cistometrija, šlaplės profilometrija, elektromiografija.

Atrofinio vaginito ir cisturetrito simptomų išskyrimas yra sąlyginis, nes daugeliu atvejų jie yra derinami. Įvairūs atrofinio vaginito ir cistouretrito simptomų deriniai leido atskirti tris urogenitalinių sutrikimų sunkumo laipsnius (VE Balan, 1997).

Lengvi urogenitaliniai sutrikimai (16% moterų) apima atrofinio vaginito simptomų ir atrofinio cisturetrito „sensorinių simptomų“ derinį, nepažeidžiant šlapinimosi akto.

Vidutinio sunkumo urogenitaliniai sutrikimai (80 % moterų) apima atrofinio vaginito, cistouretrito ir tikrojo įtempto šlapimo nelaikymo simptomų derinį.

Sunkūs urogenitaliniai sutrikimai (4 % moterų) apima atrofinio vaginito, cistouretrito, tikrojo streso šlapimo nelaikymo ir šlapimo nelaikymo simptomų derinį.

Taigi, buvo nustatyta, kad estrogenų trūkumas yra moterų urogenitalinių sutrikimų priežastis menopauzėje. Urogenitalinių sutrikimų gydymo problema yra dviprasmiška. Pabrėžiama, kokia pakaitinė hormonų terapija (HRT) yra laikoma optimalia. PHT dėl urogenitalinių sutrikimų gali būti atliekama vaistais, kurie turi sisteminį ir vietinį poveikį. Sisteminė PHT apima visus vaistus, kurių sudėtyje yra estradiolio, estradiolio valerato ir konjuguotų estrogenų.

Vietinei PHT – preparatai, kurių sudėtyje yra estriolio. PHT tipo pasirinkimas urogenitalinių sutrikimų gydymui yra individualus ir priklauso nuo paciento amžiaus, pomenopauzės trukmės, pagrindinių nusiskundimų, būtinybės gydyti menopauzės sindromą ar užkirsti kelią vėlyviems medžiagų apykaitos sutrikimams.

Sisteminės PHT paskyrimas turi atitikti visuotinai priimtas taisykles, atsižvelgiant į absoliučias ir santykines kontraindikacijas. Skiriant PHT pacientams, turintiems urogenitalinių sutrikimų, siekiama atkurti normalią vietinių nuo hormonų priklausomų apatinių skyrių struktūrų būklę. Urogenitalinė sistema ir biologinių audinių apsaugos mechanizmų stimuliavimas.

Sprendžiant dėl ​​PHT vaisto tipo pasirinkimo, labai svarbu nustatyti:

• menopauzės fazė – perimenopauzė arba postmenopauzė;
• ar kalbame apie nepažeistą gimdą, ar gimdos nėra (jei nėra, kodėl buvo atlikta gimdos pašalinimas).

Esant nepažeistai gimdai, taikomas kombinuotas gydymas vaistais, kurių sudėtyje yra estrogenų ir gestagenų:

• perimenopauzėje - dviejų fazių preparatai (klimen, klimonorm, divina, cyclo-progynova, femoston ir kt.) arba trifaziai preparatai (trisequence);
• po menopauzės - kombinuoti monofaziniai vaistai nepertraukiamu režimu (kliogestas, gynodian-depas, livialas, klimodienas, pauzogestas, femostonas ir kt.).

Moterims po gimdos pašalinimo sisteminė ekspozicija užtikrinama monoterapija natūraliais estrogenais cikliniu arba nuolatiniu režimu (estrofem, proginova, klimara, divigel, estraderm).

Prioritetas renkantis urogenitalinio trakto PHT sutrikimus dėl lytinių liaukų funkcijos susilpnėjimo priklauso estriolio turintiems vaistams, kurie turi selektyvų poveikį Urogenitalinės sistemos atžvilgiu. Estriolio veikimo specifiškumą lemia jo metabolizmo ypatybės ir giminingumas su atitinkamomis receptorių sistemomis. Vietinis steroidinių hormonų poveikis realizuojamas pasyvios jų difuzijos būdu į organizmo ląsteles. Būdami tik jautrių audinių ląstelėse, jie sudaro kompleksus su citozoliniais receptoriais ir vėliau persikelia į ląstelės branduolį. Tokiu būdu veiksmas realizuojamas ląstelės genetinių struktūrų lygyje. Tai lemia šiam audiniui būdingo poveikio specifiškumą.

Audinių atsaką į estrogenų poveikį lemia receptorių koncentracija, jų struktūra ir estrogenų savybės. Estriolis yra galutinis metabolitas estrogenų metabolizme. Jis išsiskiria iš organizmo konjuguotu pavidalu su šlapimu ir tik nedidelis kiekis išsiskiria su išmatomis, daugiausia nekonjuguota forma.

Išgėrus estriolio, didžiausia jo koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1-2 val.. Į kraujo plazmą patekęs estriolis nesijungia su lytinius steroidus jungiančiu globulinu ir gana greitai pasišalina. Estriolis yra mažiausiai aktyvus trumpo veikimo estrogenas.

Nustatyta, kad estrioliui jautrūs audiniai yra plačiai atstovaujami apatinėse urogenitalinio trakto dalyse. Estriolio terapija skatina makšties epitelio vystymąsi ir atstatymą, taip pat atkuria pagrindinius jungiamojo audinio elementus – kolageną ir elastiną. Tuo pačiu metu pagrindinis dalykas skiriant estriolio turinčius vaistus yra minimalus sisteminis veiksmas. Yra žinoma, kad norint paskatinti endometriumo vystymąsi, jo receptorių ryšys su estrogenais turi būti ilgalaikis, ne trumpesnis kaip 8–10 valandų, priešingai, estriolis prie jam jautrių struktūrų jungiasi ne ilgiau. nei 2–4 val.Tokio trumpo veikimo nepakanka endometriumo proliferacinei reakcijai, bet užtenka efektyviai paveikti apatinių urogenitalinio trakto dalių struktūras. Taigi, sušvirkštus vieną kartą, estriolis trumpai prisijungia prie branduolio receptoriaus ir nesukelia endometriumo proliferacijos, todėl jo suleidus progestogenų dėti nereikia.

Sergant urogenitaliniais sutrikimais, tradiciškai pirmenybė teikiama vietiniam estrogenų ir estriolio (Ovestin) skyrimui tepaluose ir žvakutėse (žr.).

Bet kokia forma estriolio turintys vaistai vartojami kartą per dieną. Nerekomenduojama derinti sisteminės ir vietinės vaisto formos.

Terapijos pasirinkimas taip pat priklauso nuo urogenitalinių sutrikimų sunkumo.

Esant lengvo sunkumo urogenitaliniams sutrikimams, estriolio preparatai (žvakės, kremas) vartojami kasdien arba tris kartus per savaitę, priklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo. Su atrofinio vaginito arba atrofinio cisturetrito reiškinių deriniu su klimakterinis sindromas paskirti vaistai sisteminei PHT.

Esant vidutinio sunkumo urogenitaliniams sutrikimams, kombinuotas gydymas (sisteminis ir vietinis) atliekamas mažiausiai šešis mėnesius, siekiant normalizuoti urodinaminius parametrus.

Esant sunkiems urogenitaliniams sutrikimams, esant indikacijoms sisteminei PHT, kombinuotas gydymas su vaistais, skirtais sisteminei PHT, atliekamas kartu su vietiniu estriolio vaistų skyrimu ir vienu iš priedų vaistų, turinčių selektyvų poveikį cholinerginiam (parasimpatiniam) ir adrenerginiam poveikiui. (simpatiniai) arba muskarininiai receptoriai, esantys raumeninėje šlapimo pūslės sienelėje ir įvairiose urogenitalinio trakto struktūrose: šlaplės lygiuosiuose raumenyse ir dubens dugno raumenyse, dalyvaujančiuose kuriant šlaplės atramą. Kombinuotas gydymas turi būti atliekamas šešis mėnesius ar ilgiau, po to gydymo rūšies klausimas kiekvienam pacientui sprendžiamas individualiai (žr. 3 lentelę).

Ši diferencijuoto PHT sistema pacientų, sergančių urogenitaliniais sutrikimais, gyvenimo kokybę gali pagerinti 60-70 proc.

Taigi, pateikti duomenys leidžia kalbėti apie PHT kaip pagrindinį urogenitalinių sutrikimų gydymą moterims po menopauzės.

Dėl progresuojančio urogenitalinių sutrikimų pobūdžio pirmenybė teikiama profilaktiniam PHT skyrimui ir ilgalaikiam vartojimui. PHT dėl urogenitalinių sutrikimų turėtų būti skiriama ilgą laiką, beveik visam gyvenimui, ir šioje situacijoje gelbsti vietinė estriolio terapija.

Šiandien šiuolaikinė medicina turi gana platų pasirinkimą geri vaistai dėl PHT ir jų vartojimo patirties, o tai rodo, kad PHT skyrimo nauda žymiai viršija šalutinio poveikio riziką. Visa tai leidžia rekomenduoti plačiai taikyti PHT urogenitalinių sutrikimų prevencijai ir gydymui peri- ir postmenopauzėje, siekiant pagerinti šį „rudens“ laikotarpį ateinančių moterų gyvenimo kokybę ir išlaikyti darbingumą.

A. L. Tikhomirovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Ch.G. Oleinik, medicinos mokslų kandidatas
MGMSU, Maskva

Literatūra:

1. Balanas V.E.//Ginekologija. - 2000. - Nr.5; 2. - S. 140-142.
2. Balan V. E., Ankirskaya A. S., Yesesidze Z. T., Muravyova V. V. //Consilium medicum. 2001 m.; Nr.7; 3. - S. 326-331.
3. Kulakovas V. I., Smetnik V. P. // Menopauzės vadovas. - M., 2001. - 685 p.
4. Romanyugo N. N.//Praktinė ginekologija. - 1999. - Nr.1; 1. - S. 28-29.
5. Alsina C.J. //Maturitas. 1996 m.; 33; 51-57.
6. Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstetas. Ginekolė. 1997 m.; 104; 298-304.
7. Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstetas. Gynecol. 2000; Nr.3; t. 182; 560-567.
8. Pickar J. H. //Am. J. Obstetas. Gynecol. 1998 m.; 178; 1087-1099.
9. Samsioe G. //Menopauzės apžvalga. 1998 m.; 3 (1); 9-17.

Ir tai sukelia makšties sienelių blanširavimą dėl sumažėjusio vaskuliarizavimo ir storio sumažėjimo iki 3-4 ląstelių. Moterų po menopauzės makšties epitelio ląstelėse yra mažiau glikogeno, kurį iki menopauzės metabolizavo laktobacilos, kurios sukuria rūgštinę aplinką ir apsaugo makštį nuo bakterinės floros augimo. Dėl šio gynybos mechanizmo praradimo audiniai tampa jautrūs infekcijai ir opoms. Makštis gali prarasti raukšles, taip pat tapti trumpesnė ir neelastingesnė. Moterys po menopauzės gali skųstis dėl makšties sausumo atsirandančiais simptomais, tokiais kaip skausmas lytinių santykių metu, išskyros iš makšties, deginimas, niežulys ar kraujavimas. Urogenitalinė atrofija sukelia įvairius simptomus, kurie turi įtakos gyvenimo kokybei.

Uretritas su dizurija, stresinis šlapimo nelaikymas, dažnas šlapinimasis ir dispareunija yra šlaplės gleivinės ir šlapimo pūslės plonėjimo pasekmė.

Urogenitalinės atrofijos gydymas

Intravaginalinis estrogenų skyrimas pacientams po menopauzės gali būti veiksmingas gydant makšties simptomus ir pasikartojančias šlapimo takų infekcijas. Estrogenų vartojimas per burną padeda greitai atkurti makštį ir sumažinti estrogenų trūkumo sukeltus šlaplės simptomus.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

Vaizdo įrašas:

Sveikas:

Susiję straipsniai:

1. Makšties išsausėjimas ir dispareunija dėl estrogenų trūkumo gali pasireikšti jau perimenopauzės metu prieš nutraukiant...
2. Rombergo ligos esmė – progresuojanti vienos veido pusės audinių atrofija....
3. Osteoporozė – tai kaulų masės sumažėjimas ir mikroarchitektūrinis jo audinių pažeidimas, kuris galiausiai sukelia...
4. Įprastai makštis turi keletą apsaugos faktorių nuo lytinių organų infekcijų, todėl užsikrėtimas jais neįvyksta...
5. Kortikoestroma yra navikas, gaminantis moteriškus lytinius hormonus. Pagrindinės ligos apraiškos priklauso nuo padidėjusios estrogeno gamybos ...
6. Perimenopauzinis ar pomenopauzinis kraujavimas gali atsirasti dėl hormonų vartojimo arba per didelės ekstraovarinės estrogeno gamybos.

Menopauzės urogenitaliniai sutrikimai apima kompleksą komplikacijų, susijusių su atrofinių procesų vystymusi nuo estrogenų priklausomuose apatinių urogenitalinės sistemos dalių audiniuose - apatiniame šlapimo takų trečdalyje, raumenų sluoksnyje ir makšties sienelės gleivinėje. , taip pat dubens organų raiščių aparatuose ir dubens dugno raumenyse.

Su amžiumi susijusių urogenitalinių sutrikimų dažnis yra labai didelis ir tarp moterų sudaro 30%. Tačiau jei perimenopauzės laikotarpiu jie išsivysto 10% moterų, tai 55-60 metų - 50%. Taigi kas antrai pereinamojo amžiaus moteriai gyvenimo kokybė gerokai pablogėja dėl urogenitalinių sutrikimų. Pastarųjų dažnis didėja su amžiumi ir po 75 metų viršija 80 proc., nes progresuoja su amžiumi susiję atrofiniai pokyčiai.

Remiantis epidemiologiniu tyrimu, urogenitalinių sutrikimų simptomai tarp Maskvos gyventojų peri ir po menopauzės pasireiškia tokiu dažnumu:

• sausumas ir niežėjimas makštyje - 78%
• dizuriniai reiškiniai ir šlapimo nelaikymas – 68 proc.
• dispareunija – 26 proc.
• pasikartojančios makšties infekcijos – 22 proc.

Iš bendro moterų, sergančių įvairiais menopauzės sutrikimais, rečiausiai į ginekologą kreipiasi moterys, turinčios urogenitalinių sutrikimų. Jų gydymą dažniausiai atlieka urologai ir, kaip taisyklė, nesėkmingai. Pakaitinė hormonų terapija praktiškai nenaudojama.

Didelis įvairių apatinių šlapimo ir reprodukcinės sistemos struktūrų jautrumas endo- ir egzogeniniam estrogeniniam poveikiui yra dėl jų embriologinio bendrumo: iš urogenitalinio sinuso išsivysto makštis, šlaplė, šlapimo pūslė ir apatinis šlapimtakių trečdalis.

Estrogenų receptoriai buvo rasti:

• makšties sienelės gleivinėje ir raumenų sluoksniuose;
• šlaplės epitelio, raumenų, jungiamojo audinio ir kraujagyslių struktūros;
• šlapimo pūslės gleivinės ir detrusoriniai raumenys;
• dubens dugno raumenys;
• apvalus gimdos raištis;
• mažojo dubens jungiamojo audinio struktūros

Atrofinis vaginitas

Atrofiniam vaginitui būdingas staigus makšties gleivinės plonėjimas, proliferacinių procesų nutrūkimas makšties epitelyje. Kliniškai tai pasireiškia makšties sausumu, niežuliu, dispareunija.

Sveikoms vaisingo amžiaus moterims makšties turinio pH vertės yra 3,5–5,5 ribose, kurią užtikrina laktobacilos, kurios gliukozę paverčia pieno rūgštimi. Pastarasis susidaro iš glikogeno, esančio sluoksniuotojo plokščiojo epitelio ląstelėse, kurios po deskvamacijos patenka į makšties spindį. Laktobacilai, be pieno rūgšties, gamina kitus antibakterinius komponentus, įskaitant vandenilio peroksidą.

Laktobacilai, žemas pH, taip pat imunoglobulinai, kuriuos gamina parauretrinės liaukos, yra savotiška apsauga nuo pasikartojančios makšties infekcijos (apsauginė ekologinė aplinka).

Taigi normali makšties mikrobų flora priklauso nuo glikogeno kiekio epitelio ląstelėse, laktobacilų skaičiaus, pH, estrogenų kiekio ir seksualinio aktyvumo.

Moterų po menopauzės estrogenų trūkumo fone sumažėja glikogeno gamyba epitelio ląstelėse, laktobacilų skaičius žymiai sumažėja arba visiškai išnyksta. Dėl to padidėja makšties turinio pH, o tai prisideda prie jo apsauginių savybių sumažėjimo ir įvairios aerobinės ir anaerobinės patogeninės floros atsiradimo makštyje. (3 lentelė).

Atrofinio vaginito diagnozė apima:

1. Paciento skundai:
   • sausumas ir niežėjimas makštyje;
   • sunkumai seksualiniame gyvenime;
   • nemalonus išsiskyrimas;
   • pasikartojantis kolpitas
2. Kolposkopinis tyrimas - su išplėstine kolposkopija nustatomas makšties gleivinės plonėjimas, kraujavimas, poepitelinis kraujagyslių tinklas.
3. Kolpocitologinis tyrimas – KPI – kariopiknotinio indekso nustatymas (paviršinių keratinizuojančių ląstelių su piknoziniais branduoliais skaičiaus ir bendro ląstelių skaičiaus santykis); brendimo indeksas (IS – parabazinių/tarpinių/paviršinių ląstelių skaičius 100 suskaičiuotų). Vystantis atrofiniams procesams makštyje, VKI sumažėja žemiau 15-20, IS vertinamas pagal formulės poslinkį: formulės poslinkis į kairę reiškia makšties turinio atrofiją, į dešinę - padidėjusį jo branda, kuri vyksta veikiant estrogenams. Urocitogramos tyrimas.
4. PH nustatymas atliekamas naudojant pH indikatoriaus juosteles, kurios 1 min. uždedamos ant viršutinio makšties sienelės trečdalio. Sveikų moterų pH yra nuo 3,5 iki 5,5. Negydytų moterų po menopauzės makšties pH vertės yra 5,5–6,8, priklausomai nuo amžiaus ir seksualinio aktyvumo. Kuo didesnis pH, tuo didesnis makšties epitelio atrofijos laipsnis.

PH nustatymas gali būti naudojamas kaip atranka nustatant atrofinių makšties pokyčių sunkumą, stebint gydomojo poveikio efektyvumą, kaip atrankos testas ir stebint vietinį pakaitinės hormonų terapijos poveikį. Reprodukciniame amžiuje makšties turinio pH yra mažesnis nei 4,6, esant vidutinei makšties epitelio atrofijai 5,1-5,8, didžiausio atrofijos laipsnio - daugiau nei 6,1.

Estrogenų trūkumo įtaka moterų pomenopauziniam aktyvumui

Seksualinė funkcija yra įvairių biologinių, tarpasmeninių ir sociokultūrinių veiksnių derinys. Prieš menopauzę dauguma žmonių nustato seksualinio elgesio modelį, kuris subalansuoja seksualinį potraukį, aktyvumą ir reakciją. Perimenopauzės metu atsirandantys fiziologiniai pokyčiai dažnai sumažina moters seksualinį aktyvumą dėl dispareunijos, šlapimo nelaikymo, lytinio potraukio stokos, orgazmo. Dėl šios seksualinės disfunkcijos paskutiniame gyvenimo trečdalyje, psichologiniai sutrikimai, depresija, sukelianti konfliktus šeimoje.

Kiaušidžių hormonai – estrogenai, progesteronas, androgenai atlieka neatskiriamą vaidmenį seksualiniame potraukyje, elgesyje ir fiziologijoje. Seksualinė estrogenų reikšmė moterims yra užkirsti kelią atrofiniams procesams makštyje, padidinti kraujotaką vulvoje ir makštyje, palaikyti periferinį jutimo suvokimą, taip pat teigiamai veikti centrinę nervų sistemą.

Seksualinio aktyvumo pokyčių priežastys po menopauzės:

• sumažėjęs kraujo tiekimas į vulvą ir makštį;
• tonuso praradimas šlaplėje;
• pieno liaukų padidėjimo trūkumas seksualinės stimuliacijos metu;
• klitorio reakcijos vėlavimo laikas;
• didelių vestibuliarinių liaukų sekrecijos sumažėjimas arba nebuvimas;
• makšties transudato mažinimas;
• atrofiniai makšties pokyčiai ir dispareunijos išsivystymas. (11 pav.).

Dažniausi specifiniai moterų po menopauzės skundai:

• seksualinio potraukio sumažėjimas - 77%;
• sausumas ir niežėjimas makštyje - 58%;
• dispareunija - 39%;
• orgazmo dažnio / intensyvumo sumažėjimas - 30%

Urodinamikos sutrikimai moterims po menopauzės

Vienas iš dažniausių simptomų, pabloginančių sveikatą, gyvenimo kokybę ir prisidedančių prie kylančios urologinės infekcijos išsivystymo, yra urodinaminiai sutrikimai.

Dažniausiai randama:

• nikturija – dažnas naktinis noras šlapintis, sutrikdantis miego įpročius;
• Dažnas šlapinimasis;
• skubus potraukis su šlapimo nelaikymu arba be jo;
• stresinis šlapimo nelaikymas (šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu: kosint, čiaudint, juokiantis, staigūs judesiai ir svorio kilnojimas);
• hiperrefleksija („sudirginta šlapimo pūslė“) – dažni potraukiai, kai šlapimo pūslė mažai prisipildo;
• nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas;
• dizurija – skausmingas, dažnas šlapinimasis.

Visos struktūros ir mechanizmai, dalyvaujantys šlapimo susilaikymo procese, priklauso nuo estrogenų. Norint sulaikyti šlapimą, slėgis šlaplėje turi nuolat viršyti slėgį šlapimo pūslėje. Šį slėgį palaiko 4 funkciniai šlaplės sluoksniai:

1. Epitelis (turi panašią į makšties struktūrą);
2. jungiamasis audinys;
3. kraujagyslių tinklas;
4. Raumenys (12 pav.).

Diagnozė

1. Pacientės nusiskundimai – šlapinimosi sutrikimai iki šlapimo nelaikymo, aiškiai susiję su menopauzės pradžia.
2. Įkloto testas – nustatykite įkloto svorį prieš ir po valandos mankštos. Įkloto svorio padidėjimas daugiau nei 1 g rodo šlapimo nelaikymą.
3. Šlapimo pasėlio bakteriologinis tyrimas ir jautrumo antibiotikams nustatymas.
4. Urodinaminis tyrimas:
   • uroflowmetrija - objektyvus šlapinimosi įvertinimas, leidžia suprasti šlapimo pūslės ištuštinimo greitį;
   • cistometrija - šlapimo pūslės tūrio ir slėgio joje užpildymo metu ryšio registravimas; metodu nustatoma detrusorinių raumenų būklė (stabilumas/nestabilumas); suteikia idėją apie liekamąjį šlapimą, intravesikinio slėgio dydį;
   • profilometrija – grafinis slėgio vaizdas šlaplėje per visą jos ilgį ramybės būsenoje arba esant pilnai šlapimo pūslei; metodas turi praktinę reikšmę nustatant galimas šlapimo nelaikymo priežastis.

Gydymas

Urogenitalinių sutrikimų, susijusių su su amžiumi susijusiu estrogenų trūkumu, gydymas ir gyvenimo kokybės gerinimas neįmanomas be pakaitinės hormonų terapijos. Estrogenai turi teigiamą poveikį visoms urogenitalinio trakto struktūroms, nes pastarosiose estrogenų receptorių yra 60–70% moterų, neatsižvelgiant į įvairias šlapinimosi sutrikimų priežastis (daugiavaisioms moterims, turinčioms įgimtą raumenų struktūrų silpnumą). šlapimo takų, susijusių su chirurginėmis intervencijomis).

Estrogenų skyrimas padeda atkurti makšties ekologiją, neleidžia vystytis pasikartojančioms makšties ir šlapimo takų infekcijoms, vaidina svarbų vaidmenį gydant šlapimo nelaikymą, ypač stresinį šlapimo nelaikymą ir susijusį su detrusorinių raumenų nestabilumu. Šie veiksniai ne tik padeda palaikyti optimalų slėgį šlaplėje, bet ir užkerta kelią kylančiai urologinei infekcijai, atsirandančios dėl padidėjusio slėgio zonos vidurinėje šlaplės dalyje, kuri atlieka mechaninio barjero, atsiradimo ir sekrecijos. imunoglobulinai – parauretrinės liaukos, o gleivės – šlaplės epitelyje.

Dėl to proksimalinė šlaplė išlieka sterili tol, kol slėgis šlaplėje viršija slėgį šlapimo pūslėje ir jos spindyje yra pakankamai gleivių. Šie mechanizmai yra apsauginis ekologinis barjeras.

Šlapimo susilaikymo procesas taip pat priklauso nuo dubens dugno raumenų tonuso, kolageno skaidulų būklės mažojo dubens raiščių aparate, taip pat nuo šlapimo pūslės detrusorinių raumenų.

Optimali šlaplės funkcija taip pat glaudžiai susijusi su struktūromis, esančiomis už šlaplės ribų: pubouretriniais raiščiais, pošlaplės makšties sienele, gaktos raumenimis ir keliamaisiais raumenimis. Labai svarbus veiksnys yra kolageno būklė šiose struktūrose.

Biologinis estrogenų poveikis urogenitaliniams sutrikimams, neatsižvelgiant į taikymo būdą, apima:

• makšties epitelio proliferacija, padidėjus CPI ir IS (13 pav.);
• laktobacilų, glikogeno kiekio padidėjimas ir makšties turinio pH sumažėjimas;
• gerėja makšties sienelės aprūpinimas krauju, padidėja transudacija į makšties spindį;
• visų šlaplės sluoksnių aprūpinimo krauju gerinimas, jos atstatymas raumenų tonusas, šlaplės epitelio proliferacija ir šlaplės gleivių kiekio padidėjimas;
• slėgio padidėjimas vidurinėje šlaplės dalyje iki verčių, viršijančių slėgį šlapimo pūslėje, o tai neleidžia išsivystyti įtemptam šlapimo nelaikymui;
• šlapimo pūslės detrusorinių raumenų trofizmo ir susitraukimo aktyvumo gerinimas;
• gerinti dubens dugno raumenų ir kolageno skaidulų kraujotaką, trofizmą ir susitraukiamąjį aktyvumą;
• parauretrinių liaukų imunoglobulinų sekrecijos stimuliavimas, kuris kartu su šlaplės gleivių kiekio padidėjimu sukuria biologinį barjerą, neleidžiantį vystytis kylančiai šlapimo infekcijai.

Pakaitinės hormonų terapijos rūšį, taip pat estrogenų dozavimo formą, kai jie vartojami atskirai arba kartu su progestogenais, lemia sisteminių pomenopauzinių pokyčių patofiziologiniai ypatumai. Vyraujant urogenitaliniams pomenopauzinio sindromo simptomams, pirmenybė teikiama estriolio preparatams, kurie turi specifinį poveikį nuo hormonų priklausomoms apatinių urogenitalinės sistemos dalių struktūroms ir neturi endometriumą stimuliuojančių savybių. Dozavimo formos (tabletės, makšties kremai, žvakutės) pasirinkimas daugiausia priklauso nuo individualaus vartojimo būdo priimtinumo.

Kartu su estriolio preparatų skyrimu tikriems su amžiumi susijusiems urogenitaliniams sutrikimams, jie sėkmingai naudojami prieš ir po makšties operacijų.

Estriolio skyrimas nereikalauja papildomo progestogenų vartojimo.

Moterų po menopauzės pas ginekologą dėl urogenitalinių sutrikimų Maskvoje kreipiasi tik 1,5 proc., o išsivysčiusiose šalyse – 30–40 proc. Urogenitalinis traktas: makštis, šlaplė, šlapimo pūslė ir apatinis šlapimtakių trečdalis turi vieną embrioninę kilmę ir išsivysto iš urogenitalinio sinuso.

Vienintelė urogenitalinio trakto struktūrų embrioninė kilmė paaiškina estrogenų, progesterono ir androgenų receptorių buvimą praktiškai visose jo struktūrose: raumenyse, gleivinėje, makšties gyslainės rezginiuose, šlapimo pūslėje ir šlaplėje, taip pat raumenyse ir raiščių aparatuose. mažojo dubens. Tačiau estrogenų, progesterono ir androgenų receptorių tankis urogenitalinio trakto struktūrose yra žymiai mažesnis nei endometriumo.

1. Vyrauja atrofinės a.
   
2. Vyraujantis atrofinio cisturetrito vystymasis su sutrikusios šlapimo kontrolės simptomais arba be jų.

Atrofinio a ir cisturetrito simptomų atskyrimas atskirai yra sąlyginis, nes daugeliu atvejų jie derinami.

Urogenitaliniai sutrikimai, atsižvelgiant į jų pagrindinių klinikinių apraiškų atsiradimo laiką, priskiriami vidutinio laiko. Atskirai išsivysto urogenitaliniai sutrikimai tik 24,9% atvejų. 75,1% pacientų yra jų derinys su menopauzės sindromu, dislipoproteinemija ir kaulų tankio sumažėjimu. Urogenitalinių sutrikimų vystymasis kartu su kitais menopauzės sutrikimais lemia pakaitinės hormonų terapijos (PHT, žr. PHT preparatai) taktiką.

Pagrindinės klinikinės apraiškos, atrofiniai ir yra: sausumas makštyje, pasikartojančios išskyros, dispareunija (liga lytinio akto metu), kontaktinis tepimas.

Estrogenų trūkumas blokuoja mitozinį parabazinio epitelio aktyvumą ir, atitinkamai, makšties epitelio proliferaciją apskritai.

Proliferacinių procesų nutraukimo makšties epitelyje pasekmė yra glikogeno išnykimas, o pagrindinis jo komponentas – laktobacilos – iš dalies arba visiškai pasišalina iš makšties biotopo.

Vyksta makšties biotopo kolonizacija tiek egzogeniniais mikroorganizmais, tiek endogenine flora, didėja oportunistinių mikroorganizmų vaidmuo. Esant tokioms sąlygoms, padidėja infekcinių ligų ir kylančios urologinės infekcijos iki urosepsio išsivystymo rizika.

Be makšties turinio mikroekologijos pažeidimo, yra ryškus iki išemijos išsivystymo, makšties sienelės aprūpinimo krauju pažeidimas, atrofiniai jos raumenų ir jungiamojo audinio struktūrų pokyčiai, atsirandantys dėl. estrogeno trūkumas. Dėl sutrikusio aprūpinimo krauju makšties transudato kiekis smarkiai sumažėja, išsivysto makšties sausumas, dispareunija.

Dėl progresuojančios makšties sienelės raumenų struktūrų, dubens dugno raumenų atrofijos, kolageno, kuris yra mažojo dubens raiščių aparato dalis, destruktūrizavimo ir elastingumo praradimo, išsivysto makšties sienelių prolapsas, atsiranda cistocele. susiformavo, dėl ko gali nepagrįstai padidėti chirurginių intervencijų dažnis.

Atrofinės atrofijos diagnozė:

1. Paciento skundai dėl:
   • sausumas ir makštyje;
   • sunkumai seksualiniame gyvenime;
   • nemalonių pasikartojančių išskyrų, dažnai laikomų pasikartojančiomis išskyros. Renkant anamnezę, būtina atsižvelgti į jų ryšį su menopauzės pradžia.
2. Objektyvūs tyrimo metodai:
   • Išplėstinė kolposkopija – su išplėstine kolposkopija nustatoma makšties gleivinės plonėjimas, kraujavimas, petechialiniai kraujavimai, daug peršviečiamų kapiliarų.
   • Citologinis tyrimas - KPP (paviršinių keratinizuojančių ląstelių su piknotiniais branduoliais skaičiaus santykis su bendru ląstelių skaičiumi) arba brendimo indekso (MI) nustatymas - parabazalinių/tarpinių/paviršinių ląstelių santykis 100 suskaičiuotų. Vystantis atrofiniams procesams makštyje, CPR sumažėja iki 15-20. IP apskaičiuojamas pagal formulės poslinkį: formulės poslinkis į kairę rodo makšties epitelio atrofiją, į dešinę - epitelio brandos padidėjimą, kuris atsiranda veikiant estrogenams.
   • PH nustatymas - atliekamas naudojant pH indikatoriaus juosteles (jų jautrumas nuo 4 iki 7), indikatoriaus juostelės uždedamos ant viršutinio makšties trečdalio 1-2 min. At sveika moteris Paprastai pH yra 3,5–5,5. Negydytų moterų po menopauzės makšties pH yra 5,5–7,0, priklausomai nuo amžiaus ir seksualinio aktyvumo. Seksualiai aktyvių moterų pH yra šiek tiek mažesnis. Kuo didesnis pH, tuo didesnis makšties epitelio atrofijos laipsnis.

Šiuo metu ginekologai plačiai naudojami diagnozuoti atrofinių procesų makštyje sunkumą ( Makšties sveikatos indeksas) turintis balą (G. Bochmanas).

Makšties sveikatos indekso reikšmės	Elastingumas	transudatas	PH	Epitelio vientisumas	Drėgmė
1 balas – aukščiausias atrofijos laipsnis	Dingęs	Dingęs	>6,1	Petechijos, kraujavimas	Ryškus sausumas, paviršius yra uždegimas
2 taškai – ryškūs	Silpnas	Liesas, paviršutiniškas, geltonas	5,6-6,0	Kraujavimas kontaktuojant	Ryškus sausumas, paviršius neuždegęs
3 balai – vidutiniškai	Vidutinis	Paviršius, baltas	5,1-5,5	Kraujavimas kasant	Minimumas
4 balai – vardinis	Gerai	Vidutinis, baltas	4,7-5,0	Šiurkštus, plonas epitelis	Vidutinis
5 balai – normalu	Puikiai	Pakankamas, baltas	<4,6	Normalus epitelis	Normalus

Atrofinis cisturetritas, sutrikusi šlapimo kontrolė

Atrofinio cistouretrito pasireiškimai, esant urogenitaliniams sutrikimams menopauzėje, apima vadinamuosius „sensorinius“ arba dirginančius simptomus:

1. Pollakiurija- padidėjęs noras šlapintis (daugiau nei 4-5 epizodai per dieną), kai su kiekvienu šlapinimu išsiskiria nedidelis šlapimo kiekis.
2. cistalgija- dažnas, skausmingas šlapinimasis dienos metu, kartu su deginimo pojūčiu, skausmu ir pjūviais šlapimo pūslėje ir šlaplėje.
3. nokturija- padidėjęs noras šlapintis naktį (daugiau nei vienas šlapinimosi epizodas per naktį).

Pollakiurijos, nikturijos ir cistalgijos simptomų išsivystymas moterims po menopauzės priklauso nuo atrofinių pokyčių, susijusių su estrogenų trūkumu, atsirandančių urotelyje, šlaplės kraujagyslių rezginiuose ir jų inervacijos.

Makšties epitelio ir šlaplės struktūros panašumą 1947 metais nustatė Gifuentesas. Jis taip pat įrodė urotelio gebėjimą sintetinti glikogeną.

Atsižvelgiant į ryškių atrofinių reiškinių vystymąsi urotelyje, "sensorinių" arba "erzinančių" simptomų atsiradimas paaiškinamas padidėjusiu atrofinės šlaplės gleivinės, Lieto trikampio, jautrumu net ir minimaliam šlapimo kiekiui.

Su amžiumi susijęs estrogenų trūkumas neigiamai veikia šlaplės aprūpinimą krauju iki išemijos išsivystymo. To pasekmė yra ekstravazacijos ir intrauretrinio slėgio sumažėjimas, kurio 2/3 užtikrina gyslainės rezginiai ir normali šlaplės vaskuliarizacija.

Vystantis dėl estrogeno trūkumo, atrofiniai procesai urotelyje, sumažėjęs glikogeno kiekis jame, padidina pH lygį, panašų į atrofinį e, ir padidina kylančios urologinės infekcijos atsiradimo tikimybę.

Atrofinio cistouretrito simptomai gali pasireikšti atskirai arba būti kartu su tikrojo streso šlapimo nelaikymo ir mišraus išsivystymu, kai prie tikrojo stresinio šlapimo nelaikymo prisijungia būtinas potraukis, o šlapimo nelaikymas atsiranda potraukio ar šlapimo nelaikymo metu.

Šlapimo nelaikymas

Tikrasis stresinis šlapimo nelaikymas ir šlapimo nelaikymas yra sunki, didelę socialinę ir ekonominę reikšmę turinti patologija, kuri itin neigiamai veikia moterų menopauzės gyvenimo kokybę.

Tarptautinė šlapimo draugija (I.C.S.) tikrąjį stresinį šlapimo nelaikymą apibrėžia kaip nevalingą šlapimo netekimą, susijusį su fiziniu krūviu, objektyviai įrodomą ir sukeliantį socialinių ar higienos problemų.

Šlaplės lygyje šlapimo susilaikymas galimas, kai slėgis bet kurioje šlaplės dalyje yra lygus arba viršija intravesikinio ir intraabdominalinio spaudimo sumą, kuri didėja esant fiziniam krūviui.

Šlapimo susilaikymo mechanizmas yra sudėtingas ir daugiafaktorinis, o pagrindinės jo struktūros priklauso nuo estrogenų.

Skirtingas atrofinio a ir cisturetrito simptomų derinys leido atskirti 3 urogenitalinių sutrikimų sunkumo laipsnius: lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų.

Urogenitalinių sutrikimų sunkumo įvertinimas

Lengvai urogenitalinių sutrikimų laipsniai (UGR) apima atrofinio a ir atrofinio cistouretrito „sensorinių simptomų“ derinį be sutrikusios šlapimo kontrolės: sausumas, deginimas makštyje, nemalonus išsiskyrimas, dispareunija, pollakiurija, nikturija, cistalgija.

Į vidurį urogenitalinių sutrikimų sunkumas apima atrofinio a, cistouretrito ir tikrojo stresinio šlapimo nelaikymo simptomų derinį (I, II ir lll-a tipai pagal tarptautinę klasifikaciją arba lengvo ir vidutinio sunkumo šlapimo nelaikymo pagal D. V. Kahn).

Per sunkus urogenitalinių sutrikimų laipsniai apima atrofinio a, cistouretrito, tikrojo streso šlapimo nelaikymo ir šlapimo nelaikymo simptomų derinį.

Sunkus UGR laipsnis atitinka sunkų šlapimo nelaikymo laipsnį pagal D.V.Kahn ir II B ir III tipą pagal tarptautinę klasifikaciją.

Kiekvieno UGR simptomo intensyvumas vertinamas pagal 5 balų Barlow skalę, kur 1 balas atitinka minimalius simptomų pasireiškimus, o 5 balai – maksimalias apraiškas, kurios neigiamai veikia kasdienį gyvenimą.

Moterų, turinčių šlapinimosi sutrikimų, apžiūra

1. Atrofinio cisturetrito ir šlapimo nelaikymo diagnozėje svarbiausia yra kruopščiai surinkta istorija, kurios duomenys rodo laiko ryšį tarp cistouretrito simptomų atsiradimo ir tikrojo šlapimo nelaikymo streso metu arba šlapimo nelaikymo prasidėjus menopauzei, taip pat kaip ligos simptomų pasunkėjimas priklausomai nuo pomenopauzės trukmės. Be to, renkant anamnezę, atkreipiamas dėmesys į gimdymų skaičių, gimusių vaikų svorį, akušerinių žnyplių uždėjimo operaciją, moters svorį, šlapimą varančių vaistų vartojimą.
2. Moters apžiūra ginekologinėje kėdėje leidžia nustatyti:
   • cistocelės buvimas ir mastas;
   • dubens dugno raumenų būklė.
3. Valsalvos testas: moteriai, turinčiai pilną šlapimo pūslę ant ginekologinės kėdės, siūloma stipriai stumti: esant tikram stresiniam šlapimo nelaikymui, 80% moterų testas yra teigiamas, o tai rodo šlapimo lašų atsiradimas. išorinės šlaplės angos sritis.
4. Kosulio testas – moteriai su pilna šlapimo pūsle, ant ginekologinės kėdės, siūloma kosėti. Testas laikomas teigiamu, jei kosint išteka šlapimas. Mėginio diagnostinė vertė – 86 proc.
5. Vienos valandos trinkelių testas: - nustatomas pradinis trinkelių svoris. Moteris išgeria 500 ml skysčio ir valandą pakaitomis užsiima įvairaus pobūdžio fizine veikla (vaikščiojimas, daiktų kėlimas nuo grindų, lipimas aukštyn ir žemyn laiptais). Po valandos padėklas pasveriamas ir duomenys interpretuojami taip:
   Svorio priaugimas:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-1Og. - Lengvas ar vidutinio sunkumo šlapimo netekimas
   • 10-15 g - stiprus šlapimo netekimas
   • >50g – labai didelis šlapimo netekimas.
6. Savaitinis šlapinimosi dienoraštis (užpildo pacientas). Naudojamas šlapimo nelaikymo sunkumui nustatyti.
7. Urodinaminis tyrimas:
   • uroflowmetrija – neinvazinis metodas, leidžiantis įvertinti šlapimo pūslės ištuštinimo greitį ir laiką bei tokiu būdu įvertinti detrusoriaus tonusą ir šlaplės uždarymo aparato būklę.
   • kompleksinis urodinaminis tyrimas, numatantis sinchroninį intravesikinių, intraabdominalinių ir detrusorinio slėgio svyravimų registravimą, šlaplės uždarymo aparato būklės nustatymą.
   • šlaplės profilometrija – maksimalaus šlaplės slėgio nustatymas.

Estrogenų trūkumo įtaka moterų pomenopauziniam aktyvumui

Seksualinė funkcija yra įvairių biologinių, tarpasmeninių ir sociokultūrinių veiksnių derinys. Prieš menopauzę dauguma žmonių nustato seksualinio elgesio modelį, kuris subalansuoja seksualinius troškimus, aktyvumą ir reakcijas. Moterims po menopauzės atsirandantys fiziologiniai pokyčiai dažnai sumažina moters seksualinį aktyvumą dėl dispareunijos, šlapimo nelaikymo, lytinio potraukio stokos, orgazmo. Dėl šios seksualinės disfunkcijos paskutiniame gyvenimo trečdalyje gali išsivystyti psichologiniai sutrikimai, depresija, dėl kurios šeimoje kils konfliktai, o vėliau – irimas.

Kiaušidžių hormonai – estrogenai, progesteronai, androgenai atlieka neatskiriamą vaidmenį lytinio potraukio ir elgesio fiziologijoje. Estrogenų vertė moterų seksualiniame elgesyje yra užkirsti kelią atrofiniams procesams makštyje, didinti makšties ir plokštelinę kraujotaką, taip pat palaikyti periferinį jutiminį suvokimą ir teigiamą jų poveikį centrinei nervų sistemai. Estrogenų poveikis neurofiziologijai, kraujagyslių tonusui, urogenitalinės sistemos ląstelių augimui ir metabolizmui yra biologinis seksualinio aktyvumo pomenopauzės pokyčio, kai nėra PHT, paaiškinimas. Šių pokyčių priežastys yra šios:

• sumažėjęs kraujo tiekimas į vulvą ir makštį;
• atrofiniai makšties pokyčiai ir dispareunijos išsivystymas;
• šlaplės tonuso praradimas;
• makšties transudato mažinimas;
• Bartholino liaukų sekrecijos sumažėjimas arba nebuvimas;
• klitorio reakcijos vėlavimo laikas;
• pieno liaukų padidėjimo trūkumas seksualinės stimuliacijos metu;

Dažniausi specifiniai moterų po menopauzės skundai yra šie:

• sumažėjęs seksualinis potraukis
• sausumas makštyje
• dispareunija
• orgazmo dažnio ir intensyvumo sumažėjimas.

Urogenitalinių sutrikimų gydymas moterims menopauzėje

Estrogenų trūkumas yra nustatytas ir daugeliu tyrimų įrodytas su amžiumi susijusių atrofinių procesų urogenitaliniame trakte vystymosi priežastis.

Estrogenų veikimo mechanizmai urogenitalinio trakto struktūroms pasireiškia taip:

1. Estrogenų įvedimas sukelia makšties epitelio proliferaciją, glikogeno sintezės padidėjimą, laktobacilų populiacijos atstatymą makšties biotope, taip pat makšties turinio rūgštinio pH atstatymą.
2. Veikiant estrogenams, pagerėja makšties sienelių aprūpinimas krauju, atstatoma transudacija ir jos elastingumas, dėl to išnyksta sausumas, dispareunija, padidėja seksualinis aktyvumas.
3. Veikiant estrogenams, pagerėja visų šlaplės sluoksnių aprūpinimas krauju, atstatomas jos raumenų tonusas, kolageno struktūrų kokybė, daugėja urotelio, padaugėja gleivių.
   Šio poveikio pasekmė yra intrauretrinio slėgio padidėjimas ir tikrojo stresinio šlapimo nelaikymo simptomų sumažėjimas.
4. Estrogenai padidina detrusoriaus susitraukimo aktyvumą gerindami trofizmą ir adrenerginių receptorių vystymąsi, o tai padidina šlapimo pūslės gebėjimą reaguoti į endogeninę adrenerginę stimuliaciją.
5. Estrogenai gerina dubens dugno raumenų, kolageno struktūrų, kurios yra mažojo dubens raiščių aparato dalis, kraujotaką, trofizmą ir susitraukiamąjį aktyvumą, o tai taip pat prisideda prie šlapimo susilaikymo ir apsaugo nuo makšties sienelių prolapso bei cistocelės išsivystymo.

Estrogenai skatina parauretrinių liaukų imunoglobulinų sekreciją, kuri yra vienas iš vietinių imuniteto faktorių, neleidžiančių išsivystyti kylančiai urologinei infekcijai.

Urogenitalinių sutrikimų pakaitinė hormonų terapija (PHT) gali būti atliekama tiek sisteminiais, tiek vietiniais vaistais (žr. PHT vaistai). Sisteminė pakaitinė hormonų terapija apima visus vaistus, kurių sudėtyje yra estradiolio, estradiolio valerato arba konjuguotų estrogenų. Vietinė pakaitinė hormonų terapija apima vaistus, kurių sudėtyje yra estriolio – estrogeno, turinčio selektyvų poveikį urogenitaliniam traktui.

PHT vaisto pasirinkimas

Sisteminio ar vietinio (PHT) pasirinkimas urogenitalinių sutrikimų gydymui yra griežtai individualus ir priklauso nuo paciento amžiaus, pomenopauzės trukmės, pirmaujančių nusiskundimų, būtinybės užkirsti kelią ar gydyti sisteminius pokyčius: menopauzės sindromą, dislipoproteinemiją ir osteoporozę. Terapijos pasirinkimas priklauso nuo urogenitalinių sutrikimų sunkumo.

Vietinė terapija naudojama šiais atvejais:

• Pavienių urogenitalinių sutrikimų buvimas;
• Ligos, kurioms reikia atsargumo skiriant sisteminę PHT (astma, ryški).
• Nesant pakankamo sisteminės pakaitinės hormonų terapijos poveikio. (30-40% moterų, taikant sisteminę terapiją, atrofinio a ir cistouretrito simptomai visiškai neišnyksta). Esant tokiai situacijai, galimas sisteminio ir vietinio gydymo derinys.