Članak o primarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara. Prevencija moždanog udara: kako izbjeći i što znači

20.10.2020

za citiranje: Parfenov V.A., Verbitskaya S.V. Sekundarna prevencija ishemijskog moždanog udara: izgledi i stvarnost // BC. 2003. broj 14. S. 823

MMA nazvan po I.M. Sečenov

NA torička prevencija moždanog udara najrelevantnija je u bolesnika koji su imali manji moždani udar ili prolazni ishemijski napad (TIA). Za točnu dijagnozu ishemijskog moždanog udara ili TIA-e potrebna je neuroimaging (RTG kompjutorizirana tomografija - CT ili magnetska rezonancija - MRI), bez koje je pogreška u dijagnozi najmanje 10%. Osim toga, potrebne su dodatne metode istraživanja kako bi se utvrdio uzrok prvog ishemijskog moždanog udara ili TIA.

Osnovni instrumental i laboratorijske metode istraživanje

Ultrazvučno dupleksno skeniranje (UDS) karotidnih i vertebralnih arterija;

Opća i biokemijska analiza krvi.

Ako ne otkriju moguće uzroke cerebrovaskularne patologije (bez znakova aterosklerotične vaskularne bolesti, srčane patologije, hematoloških poremećaja), indiciran je daljnji pregled.

Dodatne instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja za određivanje uzroka ishemijskog moždanog udara ili TIA:

Ehokardiografija transtorakalna;

Holter EKG praćenje;

Ehokardiografija transezofagealna;

Test krvi za otkrivanje antifosfolipidnih antitijela;

Cerebralna angiografija (sa sumnjom na disekciju unutarnje karotidne ili vertebralne arterije, fibromuskularna displazija karotidnih arterija, moyamoya sindrom, cerebralni arteritis, aneurizma ili arteriovenska malformacija).

Bolesnici koji su imali ishemijski moždani udar ili TIA, u pozadini cerebralne ateroskleroze, arterijske hipertenzije ili srčane patologije, trebaju nefarmakološke metode sekundarne prevencije moždanog udara:

Prestanite pušiti ili smanjite broj cigareta koje pušite;

Odbijanje zlouporabe alkohola;

hipokolesterolska dijeta;

Smanjenje prekomjerne težine.

Kao terapijske mjere za prevenciju ponovnog moždanog udara, učinkovitost:

sredstva protiv trombocita;

Neizravni antikoagulansi (s kardioembolijskim mehanizmom moždanog udara ili TIA);

antihipertenzivna terapija;

Karotidna endarterektomija (sa stenozom unutarnje karotidne arterije više od 70% promjera).

Antiagregacijski lijekovi zauzimaju jedno od vodećih mjesta u sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara.

Za sekundarnu prevenciju ishemijskog moždanog udara, učinkovitost:

Acetilsalicilna kiselina od 75 do 1300 mg / dan;

Tiklopidin 500 mg/dan;

Klopidogrel 75 mg/dan;

Dipiridamol u dozi od 225 do 400 mg / dan.

Meta-analiza studija koje su ocjenjivale učinkovitost antiagregacijskih sredstava u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom ili TIA-om pokazala je da oni smanjuju rizik od ponovnog moždanog udara, infarkta miokarda i akutne vaskularne smrti.

Acetilsalicilna kiselina za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (moždani udar, infarkt miokarda i akutna vaskularna smrt) koristi se u dozama od 30 do 1500 mg na dan. Utvrđeno je da se učestalost kardiovaskularnih bolesti smanjuje pri uzimanju velikih doza (500-1500 mg/dan) za 19%, pri uzimanju srednjih doza (160-325 mg/dan) za 26%, kada se uzimaju male doze (75- 150 mg/dan) za 32%. Primjena vrlo malih doza acetilsalicilne kiseline (manje od 75 mg / dan) je manje učinkovita, učestalost kardiovaskularnih bolesti smanjena je za samo 13%. S obzirom na manji rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri primjeni srednjih i niskih doza acetilsalicilne kiseline, za prevenciju kardiovaskularnih bolesti, acetilsalicilna kiselina je optimalna u dozama od 75 do 325 mg/dan.

Rezultati prospektivnog promatranja oko 40 tisuća pacijenata s ishemijskim moždanim udarom pokazali su da rano (u prva dva dana moždanog udara) primjena acetilsalicilne kiseline sprječava 9 ponovnih moždanih udara ili smrti u 1000 pacijenata tijekom jednog mjeseca liječenja. Imenovanje acetilsalicilne kiseline nije kontraindicirano čak ni u slučajevima kada dijagnoza ishemijskog moždanog udara nije dokazana rezultatima CT ili MRI mozga i postoji određena vjerojatnost (oko 5-10%) intracerebralnog krvarenja, budući da je dobrobit korištenja acetilsalicilne kiseline nadmašuju rizik povezan s moguće komplikacije.

Stoga se trenutno kod ishemijskog moždanog udara preporuča propisivanje antiagregacijskih sredstava od drugog dana bolesti, čime se smanjuje rizik od ponavljanja moždanog udara i drugih srčanih bolesti (infarkt miokarda, akutna vaskularna smrt). Liječenje u akutnom razdoblju ishemijskog moždanog udara obično počinje dozom od 150-300 mg acetilsalicilne kiseline na dan, što daje brzi antiagregacijski učinak; u budućnosti možete koristiti njegove manje doze (75-150 mg / dan).

U komparativnoj studiji tiklopidin 500 mg/dan i acetilsalicilne kiseline (1300 mg/dan), incidencija rekurentnog moždanog udara bila je 48% niža u skupini bolesnika koji su uzimali tiklopidin nego u skupini bolesnika koji su uzimali acetilsalicilnu kiselinu tijekom prve godine liječenja. Tijekom cijelog petogodišnjeg razdoblja praćenja, u skupini bolesnika koji su uzimali tiklopidin pokazalo se smanjenje incidencije rekurentnog moždanog udara za 24% u usporedbi sa skupinom bolesnika koji su uzimali acetilsalicilnu kiselinu.

Rezultati komparativne studije učinkovitosti klopidogrel i acetilsalicilna kiselina u bolesnika s visokim rizikom od koronarne bolesti pokazali su da je uzimanje 75 mg klopidrogela značajnije od uzimanja 325 mg acetilsalicilne kiseline u smanjenju incidencije moždanog udara, infarkta miokarda ili akutne vaskularne smrti. Prospektivno promatranje gotovo 20 000 bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, infarktom miokarda ili s perifernom arterijskom bolešću pokazalo je da se u skupini pacijenata koji su primali 75 mg klopidrogela dnevno, moždani udar, infarkt miokarda ili akutna vaskularna smrt značajno rjeđe javljaju (5,32 % u godini) nego u skupini bolesnika koji su primali 325 mg acetilsalicilne kiseline (5,83%). Korist klopidogrela najznačajnija je u skupini bolesnika s visokim rizikom od moždanog udara i drugih kardiovaskularnih bolesti.

Kombinacija dipiridamola s acetilsalicilnom kiselinom učinkovitiji od imenovanja acetilsalicilne kiseline. Pokazalo se da kombinacija dipiridamola 400 mg/dan i acetilsalicilne kiseline 50 mg/dan smanjuje rizik od moždanog udara za 22,1% u usporedbi s imenovanjem acetilsalicilne kiseline u dozi od 50 mg/dan.

Trenutno je acetilsalicilna kiselina lijek izbora među antiagregacijskim sredstvima za sekundarnu prevenciju moždanog udara. U slučajevima kada je acetilsalicilna kiselina kontraindicirana ili njezina primjena uzrokuje nuspojave, indicirana je primjena drugih antitrombocitnih sredstava (dipiridamol, tiklopidin). Prelazak na ove antiagregacijske lijekove ili njihovu kombinaciju s acetilsalicilnom kiselinom preporuča se i u slučajevima kada se tijekom uzimanja acetilsalicilne kiseline razvio drugi ishemijski moždani udar ili TIA.

Neizravni antikoagulansi koristi se za sekundarnu prevenciju moždanog udara u bolesnika s visokim rizikom od embolijskih komplikacija. Varfarin se propisuje u dozi od 2,5-7,5 mg/dan i zahtijeva stalno praćenje razine zgrušavanja krvi kako bi se odabrala njegova optimalna doza. Metaanaliza pet studija o učinkovitosti varfarina u bolesnika s fibrilacijom atrija koji su imali kardioembolijski moždani udar ili TIA pokazala je da se redovitom primjenom varfarina rizik od ishemijskog moždanog udara smanjuje za 68%. Međutim, nekim pacijentima je kontraindicirano uzimanje antikoagulansa, nekim pacijentima je teško redovito pratiti razinu zgrušavanja krvi. U tim slučajevima umjesto neizravnih antikoagulansa koriste se antiagregacijski lijekovi.

Usporedba učinkovitosti varfarina i 325 mg acetilsalicilne kiseline u bolesnika s aterotrombotičnim ili lakunarnim moždanim udarom nije pokazala nikakvu prednost varfarina nad acetilsalicilnom kiselinom. Stoga je u ovoj skupini bolesnika imenovanje antiagregacijskih sredstava opravdanije.

Određena važnost u prevenciji cerebralne ateroskleroze i rekurentnog ishemijskog moždanog udara pridaje se dijeta s niskim udjelom masti (dijeta s hipokolesterolom). U slučajevima hiperlipidemije (povećanje ukupnog kolesterola preko 6,5 mmol/l, triglicerida preko 2 mmol/l i fosfolipida preko 3 mmol/l, smanjenje razine lipoproteina visoke gustoće manje od 0,9 mmol/l), stroža dijeta preporučuje se. S teškim aterosklerotskim lezijama karotidnih i vertebralnih arterija može se koristiti prehrana s vrlo niskim udjelom masti (smanjenje unosa kolesterola na 5 mg dnevno) kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze. Ako se hiperlipidemija značajno ne smanji unutar 6 mjeseci dijete, preporučuju se antihiperlipidemijski lijekovi (npr. simvastatin 40 mg), osim ako nisu kontraindicirani. Metaanaliza 16 studija koje su ocjenjivale primjenu statina pokazala je da se njihovom dugotrajnom primjenom incidencija moždanog udara smanjuje za 29%, a smrtnost od moždanog udara za 28%.

Antihipertenzivna terapija predstavlja jedno od najučinkovitijih područja prevencije moždanog udara. Kao neliječničke metode liječenja arterijske hipertenzije učinkovite su smanjenje konzumacije soli i alkohola, smanjenje prekomjerne težine i povećanje tjelesne aktivnosti. Međutim, ove metode liječenja mogu dati značajan učinak samo u dijelu bolesnika, u većini ih je potrebno nadopuniti antihipertenzivima.

Učinkovitost antihipertenzivne terapije u odnosu na primarnu prevenciju moždanog udara dokazana je rezultatima mnogih studija. Metaanaliza rezultata 17 randomiziranih placebom kontroliranih studija pokazala je da redovita dugotrajna primjena antihipertenzivnih lijekova smanjuje incidenciju moždanog udara u prosjeku za 35-40%.

Trenutno je učinkovitost antihipertenzivne terapije dokazana iu odnosu na sekundarnu prevenciju moždanog udara. Pokazalo se da dugotrajna (četverogodišnja) antihipertenzivna terapija koja se temelji na kombinaciji inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima perindoprila i diuretika indapamida smanjuje incidenciju ponovljenih moždanih udara u prosjeku za 28% i incidenciju teških kardiovaskularnih bolesti. (moždani udar, srčani udar, akutna vaskularna smrt) u prosjeku za 26 %. Kombinacija perindoprila (4 mg/dan) i indapamida (2,5 mg/dan) korištena tijekom 5 godina sprječava 1 ponovni moždani udar u 14 pacijenata koji su imali moždani udar ili TIA.

Drugi inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima, ramipril, također se pokazao učinkovitim u sekundarnoj prevenciji moždanog udara. Primjena ramiprila u bolesnika s moždanim udarom ili drugim kardiovaskularnim bolestima smanjuje incidenciju moždanog udara za 32%, učestalost teških kardiovaskularnih bolesti (moždani udar, infarkt miokarda, akutna vaskularna smrt) za 22%.

Među kirurške metode prevencija moždanog udara najčešće se koristi karotidna endarterektomija. Trenutno je dokazana učinkovitost karotidne endarterektomije u slučaju značajne (suženje od 70-99% promjera) stenoze unutarnje karotidne arterije u bolesnika s TIA-om ili manjim moždanim udarom. Odlučujući o kirurškom liječenju, potrebno je uzeti u obzir ne samo stupanj stenoze karotidne arterije, već i prevalenciju aterosklerotskih lezija ekstra- i intrakranijskih arterija, težinu patologije koronarne arterije i prisutnost popratnih somatskih bolesti. Karotidna endarterektomija treba biti izvedena u specijaliziranoj klinici, u kojoj stopa komplikacija tijekom operacije ne prelazi 3-5%.

Kirurške metode liječenja u posljednjih godina koriste se za prevenciju moždanog udara i drugih embolijskih komplikacija u bolesnika s fibrilacijom atrija. Koristi se začepljenje dodatka lijevog atrija, stvaranje krvnih ugrušaka u kojem je uzrok više od 90% slučajeva kardio-cerebralne embolije. Kirurško zatvaranje otvorenog foramena magnuma rezervirano je za pacijente koji su imali moždani udar ili TIA i koji su pod visokim rizikom od ponavljanja embolije. Za zatvaranje otvorenog foramena ovale koriste se različiti sustavi koji se dovode u srčanu šupljinu pomoću katetera.

Glavna područja sekundarne prevencije ishemijskog moždanog udara mogu se sažeti kako je prikazano u Tablici 1.

Nažalost, učinkovite metode sekundarna prevencija nije u potpunosti implementirana u svakodnevnoj praksi. Tijekom protekle dvije godine analizirali smo kako se provodi sekundarna prevencija moždanog udara kod 100 bolesnika (56 muškaraca i 44 žene, prosječne dobi 60,5 godina) koji su imali jedan ili više ishemijskih moždanih udara u pozadini arterijske hipertenzije. Relativno redovito uzimanje antihipertenzivnih lijekova pod kontrolom krvnog tlaka provodilo je 31% bolesnika. Trajni unos antiagregacijskih sredstava zabilježen je u 26% bolesnika. Ni u jednom od slučajeva kada su se pojavile nuspojave (uglavnom gastrointestinalni poremećaji) ili se razvio rekurentni ishemijski moždani udar ili TIA, pacijentima nisu propisani antiagregacijski lijekovi. Hipokolesterolska dijeta provedena je samo u dva bolesnika (2%), liječenje statinima nije provedeno. U 12% slučajeva došlo je do značajne stenoze (više od 70% promjera) ili začepljenja unutarnje karotidne arterije na strani ishemijskog moždanog udara, međutim kirurgija ni u jednom slučaju nije provedena.

Tako se za sekundarnu prevenciju pokazala djelotvornost antiagregacijskih sredstava, indirektnih antikoagulansa (s kardioembolijskim mehanizmom), antihipertenzivne terapije, karotidne endarterektomije (sa stenozom unutarnje karotidne arterije veće od 70% promjera) i statina. od moždanog udara. Nažalost, trenutno samo mali dio pacijenata koji su imali TIA ili ishemijski moždani udar prima adekvatnu terapiju za sekundarnu prevenciju moždanog udara. Unaprjeđenje organizacijskih mjera za ambulantno vođenje bolesnika s TIA-om i manjim moždanim udarom čini se obećavajućim smjerom u rješavanju ovog hitnog problema.

Književnost:

1. Bolesti živčanog sustava. Vodič za liječnike // Ed. N.N.Yakhno, D.R. Shtulman. M. Medicina, 2001, T.I, str. 231-302 (prikaz, stručni).

2. Vibers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. // Vodič za cerebrovaskularne bolesti. Po. s engleskog. M., 1999. - 672 str.

3. Vilensky B.S. // Moždani udar: prevencija, dijagnoza i liječenje. Sankt Peterburg, 1999. -336s.

4. Moždani udar. Praktični vodič za vođenje pacijenata // C.P. Warlow, M.S. s engleskog. Sankt Peterburg, 1998. - 629 str.

5. Shevchenko O.P., Praskurnichiy E.A., Yakhno N.N., Parfenov V.A. // Arterijska hipertenzija i moždani udar. M., 2001. - 192 str.

6. Alberts M.J. Sekundarna prevencija moždanog udara i sve veća uloga neurologa // Cererovasc. Dis., 2002.; 13 (suppl. I): 12-16.

7. Antithrombotic Trialists" Collaboration. Suradnička meta-analiza randomiziranih ispitivanja antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara u pacijenata s visokim rizikom // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Istraživači fibrilacije atrija: Čimbenici rizika za moždani udar i učinkovitost antitrombotičke terapije u fibrilaciji atrija Analiza kontroliranih skupnih podataka iz pet randomiziranih studija // Arch. Između. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. i sur. // Clinician's manual on krvni tlak i prevencija moždanog udara. Drugo izdanje - London, 2000. -129 str.

10. Chen Z.M., Sandercock P., Pan H.C., Counsell C., u ime CAST i 1ST Collaborative Groups: Indikacije za ranu primjenu aspirina u akutnom ishemijskom moždanom udaru. Kombinirana analiza 40.000 randomiziranih pacijenata iz Kineskog ispitivanja akutnog moždanog udara the International Stroke Trial // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P., Cunha.L., Forbes C. et al. Europska studija prevencije moždanog udara 2. Dipiridamol i acetilsalicilna kiselina u sekundarnoj prevenciji moždanog udara // British Med. J., 1996.; 143:1-13.

12. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomizirano ispitivanje koje uspoređuje tiklopidin hidroklorid s aspirinom za prevenciju moždanog udara u pacijenata s visokim rizikom // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Istražitelji evaluacije prevencije srčanih ishoda: Učinci inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, ramiprila, na kardiovaskularne događaje u visokorizičnih pacijenata // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. Suradnička grupa NAPREDAK. Randomizirano ispitivanje režima za snižavanje krvnog tlaka na temelju perindoprila među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Upotrijebite obrazac u nastavku

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam jako zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Državna proračunska stručna obrazovna ustanova

Ministarstvo zdravlja grada Moskve

„Visoka medicinska škola br.7“, ispostava br.3

(GB POU DZM "MK br.7", poslovnica br.3)

Odgojno-istraživački rad

PM 04 Osnove prevencije

Sažetak na temu: Prevencija moždanog udara

Rad su izvršili: Učenik grupe 42 FD

Churlin O.Yu

Učitelj, nastavnik, profesor

profesionalni modul

Chukalkina I.V

Moskva 2016

Preventivne mjere protiv moždanog udara

Moždani udar (u medicinskoj praksi - akutno kršenje cerebralne cirkulacije) je patološko stanje mozga, popraćeno smrću živčanih stanica. Neurološki simptomi traju dulje od jednog dana ili uzrokuju smrt pacijenta mnogo ranije.

Bolest zauvijek ostavlja traga na zdravstvenom stanju u obliku paralize, vestibularnih poremećaja, pareza, trajnih poremećaja govora. CVA je sve mlađi - to dokazuje medicinska praksa. I ako su se raniji moždani udari češće javljali nakon 60 godina, danas napad "preteče" ljude mnogo mlađe - 50-55 godina.

Prevencija moždanog udara je važna! Stručnjaci preporučuju starijim osobama da više paze na svoje zdravlje jer se sa svakom godinom povećava rizik od iznenadnog moždanog udara.

Glavni smjerovi prevencije moždanog udara

Sve preventivne mjere za sprječavanje moždanog udara usmjerene su na kontrolu čimbenika rizika i njihovu korekciju. Svi su podijeljeni u nekoliko klasa:

1. Predisponirajuća - dob pacijenta, spol, genetika.

2. Ponašanje – pušenje, stres, alkohol, droge, prekomjerna težina. prevencija moždanog udara ischemic therapeutic

3. Metabolički - dijabetes, hipertenzija (visok krvni tlak), poremećaji zgrušavanja krvi, dislipidemija (osobito povećanje kolesterola u krvi).

Stručnjaci razlikuju 2 vrste moždanog udara:

1. Hemoragijski. Krvarenje s otjecanjem krvi u mozak ili ispod njegovih membrana. Tekućina u isto vrijeme komprimira živčano tkivo, uzrokujući razvoj cerebralnog edema.

2. Ishemijski. Blokada ili grčevi arterijskih cerebralnih žila, što uzrokuje nedovoljnu opskrbu tkiva krvlju i razvoj cerebralnog infarkta.

Glavni etiološki uzroci ishemijskog moždanog udara su ateroskleroza cerebralnih žila i hipertenzija. Moždani udari hemoragijskog tipa češće se javljaju zbog aneurizme, dijabetesa i hipertenzije. Prevencija moždanog udara i cerebralnog infarkta, uzimajući u obzir glavne uzroke, usmjerena je na:

liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika;

stalno praćenje od strane oftalmologa;

Redoviti pregledi kod kardiologa

Redovne pretrage krvi

prevencija ponovljenih moždanih udara u bolesnika nakon "malih" moždanih udara;

Terapija poremećenog metabolizma lipida u bolesnika s aterosklerotskim lezijama cerebralnih žila.

Preventivne mjere se dijele na primarne i sekundarne. Kompleksna terapija iznimno je važna za rizične bolesnike. Brigom o svom zdravlju možete spriječiti moždani udar i nastaviti živjeti punim plućima!

Primarna prevencija

Primarna prevencija moždanog udara - mjere usmjerene na sprječavanje razvoja poremećaja cerebralne cirkulacije. Pacijent dobiva sljedeće preporuke od liječnika:

1. Pridržavanje pravila zdravog načina života. Pacijent mora odustati od loših navika (pušenje, alkohol), više se kretati, ne dobivati prekomjernu težinu. Ako je tijelo u dobroj formi, ne boji se nikakvih ishemijskih moždanih udara.

2. Dijeta. Zdrava uravnotežena prehrana pomoći će u izbjegavanju hipertenzije i začepljenja krvnih žila. Potrebno je smanjiti kolesterol u krvi, smanjiti unos soli, obogatiti prehranu mikroelementima (magnezij, kalij, kalcij). Stručnjaci kažu da uobičajena (i ujedno tako nezdrava) prehrana prosječnog pacijenta povećava rizik od moždanog udara za više od polovice. Jedite više povrća, povrća i voća, mesa, mliječnih proizvoda. Ali potrošnju slane, brašnaste, masne, konzervirane hrane najbolje je svesti na minimum.

3. Terapija za snižavanje lipida. Usmjeren je na snižavanje kolesterola u krvi uz pomoć posebnih lijekova - statina (niacin, pravastatin, simvastatin). Liječenje snižava razinu lipida u krvi i sprječava nakupljanje kolesterola na stijenkama krvnih žila. Ali upravo masnoće ometaju cirkulaciju krvi.

4. Antihipertenzivna terapija. Liječenje je usmjereno na smanjenje visokog krvnog tlaka. Hipertenzija se može držati pod kontrolom posebnim lijekovima - diureticima, ACE inhibitorima, blokatorima kalcijevih kanala. Neophodan lijek odabire liječnik, uzimajući u obzir zdravstveno stanje pacijenta i njegovu anamnezu. Liječenje visokog krvnog tlaka lijekovima je dugotrajan proces, koji se stalno prilagođava od strane stručnjaka.

5. Biljni pripravci i "bakini" recepti. Tradicionalna medicina nije uvijek loša. Nakon što ste negdje pročitali recept za izvarak ili tinkturu koji snižava kolesterol i tlak, možete ga koristiti. Ali potrebno stanje- obavezno kombinirajte kućno liječenje s tradicionalnim metodama i stalnim nadzorom terapeuta.

Primarna prevencija moždanog udara nije pitanje jednog dana. Pratite svoje zdravlje cijelo vrijeme. I to se ne odnosi samo na starije osobe - morate se brinuti o sebi od malih nogu! Hrana koju jedemo, način života koji vodimo često ima vrlo negativan učinak na naše krvne žile. A ovo je preplavljeno katastrofom.

Sekundarna prevencija

Sekundarna prevencija moždanog udara - mjere usmjerene na sprječavanje razvoja drugog moždanog udara. Bolesnicima koji su već pretrpjeli moždani udar potrebna je pomoć rodbine i redoviti pregledi kod stručnjaka.

Nelijekovite metode prevencije uključuju:

· potpuni neuspjeh od loših navika;

kontrola zgrušavanja krvi;

· stroga dijeta.

Aktivan način života kod pacijenata nakon moždanog udara vjerojatno neće uspjeti, ali stalno ležanje u bolničkom krevetu je neprihvatljivo! Ovdje je potrebna pomoć obitelji i prijatelja. Masaže, terapija vježbanjem, postupno povećanje tjelesne aktivnosti - to je ono što osoba treba osigurati nakon moždanog udara. Pristupite li terapiji na složen način, pacijent će se moći samostalno služiti - jesti, ići na WC, šetati.

Metode liječenja uključuju sljedeće:

1. Imenovanje antitrombotičkih lijekova. Ovo je važna karika u razdoblju nakon moždanog udara, budući da se sada ne može dopustiti agregacija trombocita u krvotoku. Liječnik pacijentu propisuje antiagregacijske agense i neizravne antikoagulanse (Aspirin, Dipiridamol, Tiklopidin, Klopidogrel). Terapeutska terapija se provodi dulje vrijeme pod nadzorom liječnika, koji po potrebi smanjuje ili povećava dozu lijekova. Lijekovi imaju puno kontraindikacija, pa ih stoga odabire stručnjak na individualnoj osnovi.

2. Imenovanje antihipertenzivnih lijekova. Važno je i sada držati razinu krvnog tlaka pod kontrolom jer i najmanji skokovi mogu dovesti do nepovratnih posljedica. Koriste se isti lijekovi kao i u primarnoj prevenciji.

3. Kirurško liječenje (karotidna endarterektomija). Ovo je sekundarna prevencija moždanog udara, koja je usmjerena na uklanjanje sužene ili uništene unutarnje stijenke karotidne arterije. Ako je operacija uspješna, protok krvi u ovom području će se obnoviti. Relativno je siguran i karakterizira ga dugotrajan učinak – pacijentu postaje puno bolje. Prije operacije pacijent se podvrgava istraživanju - dupleks ultrazvuku, tomografiji, angiografiji.

Daljnje stanje zdravlja pacijenta ovisit će o tome koliko lako prođe razdoblje nakon moždanog udara.

Hostirano na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Statistika učestalosti moždanih udara, njihovih problema. Bit primarne prevencije, vrste ishemijskih moždanih udara. Arterijska hipertenzija je glavni čimbenik njihove pojave. Ciljane razine krvnog tlaka, metode i lijekovi za liječenje hipertenzije.

prezentacija, dodano 24.02.2014

Proučavanje etiologije, dinamike i klasifikacije moždanih udara - akutnih cerebrovaskularnih nesreća koje dovode do trajnog oštećenja funkcije mozga. Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije. Hipertenzivna cerebralna kriza. Infarkt mozga.

prezentacija, dodano 12.12.2011

Klinička i neurološka klasifikacija moždanog udara. Evolucija ishemijskih žarišta. Neurološka klasifikacija ishemijskih lezija mozga. Uzroci subarahnoidalnog krvarenja. Dijagnoza hemoragijskih infarkta. Tromboza kortikalnih vena.

prezentacija, dodano 17.10.2015

Proučavanje značajki kliničkih manifestacija ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara. Etiologija subarahnoidalnih krvarenja. Indikacije za hospitalizaciju. Analiza podataka o etiologiji i diferencijalnoj dijagnozi moždanog udara u suvremenim uvjetima.

rad, dodan 16.09.2016

Trendovi suvremenog širenja vaskularnih bolesti. Što je akutna cerebrovaskularna nezgoda, glavne značajke moždanog udara. Klasifikacija moždanog udara, etiologija i patogeneza. Dijagnoza i liječenje akutne cerebrovaskularne nezgode.

sažetak, dodan 28.04.2011

Reverzibilna i ireverzibilna disfunkcija mozga. Čimbenici rizika, njihova kombinacija i međusobni utjecaj na opskrbu mozga krvlju. Sustav liječenja i prevencije moždanog udara: zdrav način života, kontrola krvnog tlaka, terapija lijekovima.

prezentacija, dodano 02.10.2014

Glavni uzroci moždanog udara. Prvi znakovi i simptomi bolesti. Obilježja razdoblja oporavka nakon moždanog udara. Prevencija i simptomatsko liječenje posljedica bolesti metodama tradicionalne medicine. Opis vrsta moždanih udara.

prezentacija, dodano 5.12.2014

Akutni poremećaji cerebralne cirkulacije. Stopa bolničke smrtnosti. Aktivna primarna prevencija moždanog udara. Poboljšanje sustava dostave medicinska pomoć bolesnika s već razvijenom cerebralnom katastrofom u bolničkim uvjetima.

seminarski rad, dodan 10.01.2015

Klasifikacija poremećaja cerebralne cirkulacije. Kontraindikacije za trombolitičku terapiju. Metode liječenja aneurizme. Diferencijalna dijagnoza akutni poremećaji cerebralne cirkulacije prema E.I. Gusev. Simptomi i sindromi u neurologiji.

seminarski rad, dodan 06.10.2011

Trenutna situacija s tuberkulozom u Rusiji. Glavni uzroci razvoja bolesti. rizična skupina za tuberkulozu. Sanitarne, socijalne i specifične preventivne mjere. Glavne komplikacije cijepljenja i revakcinacije.

12.09.2017

Nije rijetkost da osoba nakon jednog moždanog udara doživi još jedan napad. Često razlog leži u samopouzdanju – javlja se varljiva pomisao da nakon što pobijedite moždani udar, ne možete ga se bojati u budućnosti. Međutim, ovo je pogrešno mišljenje. Ponovljeni moždani udar nije neuobičajen. Osviještena osoba može se psihički i fizički pripremiti za napad, poduzeti sve mjere da spriječi njegov nastanak. Sljedeće su preporuke liječnika o tom pitanju: kako izbjeći drugi moždani udar.

Prevencija vaskularnih bolesti

Često je uzrok moždanog udara puknuća aneurizme u mozgu. Riječ je o izbočini na stijenci posude koja se zbog svoje male debljine često lomi. Ako je jedna aneurizma izazvala prvi moždani udar, koja je garancija da nema drugih aneurizme i da neće izazvati drugi napad? Takvih garancija nema, nakon prvog moždanog udara treba napraviti angiografiju moždanih žila i ukloniti aneurizme ako se iznenada pojave.

Često je uzrok moždanog udara puknuća cerebralne aneurizme.

Ateroskleroza krvnih žila postaje opasan čimbenik. Ako plakovi blokiraju vaskularni lumen, dotok krvi u mozak se pogoršava, što rezultira ponovljenim napadom ishemijskog moždanog udara.

Kako bi se spriječio takav razvoj događaja, ateroskleroza se mora liječiti. Da biste to učinili, morate prilagoditi prehranu - isključiti jaja i jetru, slatkiše, kavijar iz nje. Ako jedna terapijska dijeta nije dovoljna, morate piti lijekove koji snižavaju razinu kolesterola u krvi.

Ako pacijent ima nepravilan srčani ritam i patologije, u koronarnim arterijama mogu nastati krvni ugrušci. Komadići ovih krvnih ugrušaka mogu se odvojiti i kretati s krvotokom kroz krvožilni sustav. Kada uđe u cerebralne žile, tromb može začepiti jednu od njih, prekidajući dotok krvi u područje mozga. Da biste isključili trombozu, možete profilaktički uzimati aspirin dulje vrijeme. Patologija gastrointestinalnog trakta je kontraindikacija za uzimanje aspirina. U tom slučaju, liječnik će propisati sredstva.

Sprečavanje skokova tlaka

Oštar porast tlaka izaziva moždani udar, a kod sekundarnog napada dovoljno je malo povećanje tlaka. A kako spriječiti skok krvnog tlaka? Prvo kupite mjerač krvnog tlaka tako da vam bude pri ruci. Drugo, trebate razgovarati sa svojim liječnikom o preporučljivosti uzimanja antihipertenzivnih lijekova. Ako je liječnik propisao pravi lijek, morate ga uzimati bez kršenja rasporeda. Tada će indikatori tlaka biti pod kontrolom i neće uzrokovati drugi udar.

Prevencija prekomjernog rada

Na području Rusije povećanje broja ponovljenih udaraca povezano je s početkom ljetne sezone. Ova se statistika ponavlja iz godine u godinu. Ako je osoba doživjela moždani udar, a on je aktivno počeo plijeviti krevete bez prestanka, tada vjerojatnost napada postaje izgledna.

Opasnost od pogoršanja stanja u zemlji je nemogućnost brzog poziva hitne pomoći i hospitalizacije pacijenta. Stoga je preporučljivo ne raditi previše izvan bolnica, imati pri ruci telefon za poziv liječnika ili voljene osobe. Pomoć kod moždanog udara pruža se u roku od 3-6 sati od početka napada.

Ponavljajući se moždani udar javlja kod ljudi u prvoj godini nakon posljednjeg napada. Drugi napad u 70% slučajeva završava smrtno. Primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara treba strogo provoditi.

Kako izbjeći novi moždani udar?

Preventivne mjere uključuju terapijsku prehranu, izbjegavanje alkohola i cigareta, borbu protiv visokog krvnog tlaka, normaliziranu tjelesnu aktivnost, izbjegavanje stresa i nadzor liječnika. Ako je osoba jednom pretrpjela prolaznu ishemiju ili moždani udar, ne bi se trebala izlagati riziku. Kada se prvi napad dogodi nakon 45 godina, rizik od novog napada se povećava 15 puta.

Svakako odustanite od alkohola i cigareta

Statistika moždanih udara u Rusiji:

svake godine u zemlji se moždani udar registrira u 500 tisuća ljudi, u 85% slučajeva patologija je uzrokovana sužavanjem lumena žila, u 15% - krvarenjem;
svake godine broj ponovljenih moždanih udara raste i doseže 30% svih slučajeva. Razlog je stres, pothranjenost, pogoršanje kvalitete života.

S obzirom na lošu prognozu novih napadaja, svatko bi trebao moći spriječiti drugi moždani udar i pomoći žrtvi, jer se tako može spasiti život.

Uzroci drugog moždanog udara

Nemoguće je izgubiti budnost nakon što je prošlo vrijeme nakon prvog moždanog udara. Isto vrijedi i za recepte liječnika. Kako bi prevencija ponovnog moždanog udara bila učinkovita, morate neumorno slijediti liječničke preporuke, a također isključiti sljedeće čimbenike:

pušenje, alkoholizam, korištenje droga;
nepravilna dnevna rutina, nedostatak sna, nedostatak tjelesne aktivnosti;
višak masne i začinjene hrane u prehrani, što dovodi do pretilosti sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze;
stres, stalni prekomjerni rad, intelektualni stres.

Prenaponi tlaka mogu izazvati drugi moždani udar

Drugi čimbenik koji čovjek ne može promijeniti je ekološka situacija, koja je daleko od norme u modernim gradovima. Pravilno liječenje prvog moždanog udara igra ulogu, ne možete ga ni spominjati - samorazumljiv faktor.

Kako se manifestira ponovljeni moždani udar?

Kada je u pitanju drugi napad, osoba i drugi moraju ga moći prepoznati. U tome nema posebnih poteškoća, klinička slika drugog moždanog udara podsjeća na znakove prvog. Glavne su: vrtoglavica do gubitka svijesti, mučnina, slabost i nesigurno stajanje, pogoršanje govora i vida, klizanje dijela lica.

Glavni znak sekundarnog moždanog udara bit će promjena tlaka

Glavni znak bit će promjena tlaka. Ako se pojavi barem jedan od navedenih simptoma, potrebno je žrtvu sjesti ili položiti, izmjeriti razinu krvnog tlaka. Ako je indikator iznad 160, trebate pozvati hitnu pomoć.

Prva pomoć

Ako sumnjate na moždani udar, osobu treba odmah sjesti ili položiti kako bi se osigurao mir, dati lijek koji vam je propisao liječnik. Nepoznate lijekove ne treba davati, reakcija može biti nepredvidljiva. Bolje je dati aspirin i vodu.

Ako se stanje počelo pogoršavati, sekundarna prevencija moždanog udara je podizanje osobe u zrak i nagovaranje da duboko udahne. U međuvremenu, pogoršanje stanja je prestalo, trebate pozvati liječnike. Nakon hospitalizacije, MRI mozga, kardiogram, CBC i studije koje dežurni liječnik smatra potrebnima pomoći će u razjašnjenju dijagnoze. Ako hardverska dijagnostika otkrije krvni ugrušak u cerebralnoj žili, morate ga se riješiti.

Obavezno se podvrgnite angiografiji krvnih žila kako biste identificirali aneurizme i prikladnost operacije.

Vaskularna angiografija

Ljudi koji su već imali moždani udar trebali bi dati sve od sebe da smanje rizik od drugog moždanog udara. Važno je uzeti u obzir da ako je nakon prvog udara tijelo uspjelo vratiti maksimalne funkcije, onda nakon drugog uspjeha ne treba čekati. Ponovljeni napad prijeti gubitkom mentalnih i motoričkih sposobnosti (djelomično ili potpuno), nestabilnom kontrolom nad osjetilima.

Da biste pokušali izbjeći recidiv, morate kontrolirati razinu pritiska. Ovaj indikator može signalizirati nadolazeći napad. Nakon moždanog udara svaki dom treba tonometar, a mjerenja treba zabilježiti u bilježnicu. S vremenom će to postati navika, poput higijenskih postupaka. U opasnosti su hipertoničari, osobe s blagim odstupanjima krvnog tlaka, kada je gornji pokazatelj tlaka 140-180, a donji 90-105, može se posumnjati na prijetnju.

Ako dođe do skoka tlaka, trebate uzimati lijekove koji pridonose njegovoj normalizaciji. Nemoguće je samostalno odabrati lijekove, ne koriste se na preporuku susjeda ili prijatelja, već na recept liječnika. Ako se otkrije ateroskleroza, moraju se poduzeti mjere za čišćenje žila od kolesterolskih plakova i sprječavanje njihovog nakupljanja, što prijeti problemima.

Terapijska dijeta za moždani udar

Jedan od uzroka moždanog udara je začepljenje krvnih žila koje hrane mozak. Ateroskleroza su kolesterolski plakovi koji rastu unutar arterija. Da biste ih izbjegli, morate prilagoditi prehranu:

smanjiti masnu i slatku hranu, delicije od brašna;
smanjiti broj pilećih jaja, kavijara u prehrani;
odustati od alkoholnih pića;
uzimajte minerale i vitamine, korisne dodatke.

Korištenje kivija, nara, agruma, proklijale pšenice pomaže očistiti žile od kolesterola. Za doručak se preporučuju sokovi u koje se dodaje nekoliko kapi lanenog ili maslinovog ulja (nerafiniranog). Još jedan profilaktički lijek koji košta peni je acetilsalicilna kiselina.

Četvrti dio tablete dnevno je doza kako bi se spriječio razvoj patologije, smanjio rizik od krvnih ugrušaka. Aspirin ne smiju uzimati oni koji imaju čir ili gastritis. Umjesto acetilsalicilne kiseline koristite Alisat i Cavinton.

Način rada i odmora

Aktivan način života - prevencija bolesti srca i krvnih žila. Sportaši i aktivni ljudi mogu ponuditi savjete kako izbjeći moždani udar. Postoji korisno pravilo - morate raditi umjereno, a odmarati se s dobrom. Glavna stvar je razlikovati koncepte i ne miješati se.

To se posebno odnosi na ljude u dobi za umirovljenje, koji se s početkom ljetne sezone upuštaju u rad u vrtu, zaboravljajući na zdravlje i odmor. Trebali biste ograničiti aktivnost tako što ćete odvojiti oko 4 sata dnevno za krevete, ne zaboravljajući pauze uz zagrijavanje.

Potrebno je voditi aktivan stil života

Svjež zrak je koristan, poput tjelesne aktivnosti. Kretanje je život, ako ispravno pristupite pitanju.

Potrebno je moći spriječiti ponovni moždani udar. Prvi simptomi pogoršanja stanja su umor, povišeni tlak, promjene u nalazu krvi. Uočite probleme u tijelu, redovito se podvrgavajte pregledima i posjetite liječnika.

lijekovi se uzimaju kako je propisao liječnik, poštujući raspored prijema i trajanje tečaja;
jednom svakih 6-12 mjeseci potrebno je pregledati tijelo i područje koje se odnosi na zdravlje krvnih žila;
prehrana će biti korisna i uravnotežena, nedostatak vitamina nadopunjuje se farmaceutskim pripravcima;
loše navike ne bi trebale biti;
način života trebao bi biti aktivan, odmor u krevetu se neće poboljšati;
stres i živčana napetost su štetni - treba ih izbjegavati;
imati pri ruci lijek za pritisak, treba pratiti pokazatelje krvnog tlaka.

Pojedinačni simptomi zaslužuju pažnju. Ako osoba dođe u kliniku u roku od 3 sata od početka moždanog udara, tada mu u 90% slučajeva uspijevaju pomoći. Brzina reakcije i sposobnost priskočiti u pomoć igra ulogu.

MI - infarkt miokarda;

IS, ishemijski moždani udar;

MA - fibrilacija atrija nereumatskog porijekla;

TIA - prolazni ishemijski napad

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA ISHEMIJSKOG MOŽDANOG MOŽDA

Jedan od glavnih zdravstvenih problema je moždani udar, koji je drugi vodeći uzrok smrti u razvijenom svijetu i vodeći uzrok invaliditeta u odrasloj populaciji radno sposobne dobi. Društveni troškovi povezani s troškovima liječenja pacijenata s moždanim udarom u bolničkim i izvanbolničkim uvjetima glavna su stavka zdravstvene zaštite u mnogim zemljama.

U 1997. godini incidencija cerebrovaskularnih bolesti (KVB) u Rusiji iznosila je 393,4 na 100.000 stanovnika, što je gotovo 11% više nego 1995. godine. Invalidnost nakon moždanog udara zauzima prvo mjesto među svim uzrocima trajnog invaliditeta. (Gusev E.I. 1997.)

NA Ruska Federacija Nažalost, postoji stabilna progresija ovih bolesti, dok se u ekonomski razvijenim zemljama bilježi pad.

U Sjedinjenim Državama, od 1980-ih, postoji jasan trend prema smanjenju smrtnosti od moždanog udara za 45-50%. To je zbog visokih postignuća u prevenciji i liječenju moždanog udara.

Primarna prevencija KVB temelji se na kontroli poznatih čimbenika rizika.

Sekundarna prevencija recidiva moždanog udara ključna je jer, nažalost, smrt ostaje jedan od najčešćih ishoda moždanog udara. Oko 40% bolesnika umire u prvoj godini, a 25% u prvom mjesecu.

Posljedice moždanog udara i dalje su veliki društveni problem.

Najnepovoljnija prognoza javlja se kod tromboembolijskih infarkta mozga.

Najčešće posljedice su pogoršanje neuroloških deficita u bolesnika. U 1/3 bolesnika pogoršanje se javlja neposredno nakon moždanog udara.

Pojava rekurentnog moždanog udara također je ozbiljan problem. Drugi moždani udar razvije se u oko 5% bolesnika tijekom prvog mjeseca, a u 6% tijekom svake sljedeće godine. Tako se tijekom prvih pet godina u svakog četvrtog bolesnika razvije ponovljeni moždani udar (tablica 1).

Sekundarna medikamentozna prevencija ishemijskog moždanog udara

verzija za tiskanje

Prevencija ishemijskog moždanog udara (IS), unatoč svojoj multidisciplinarnosti (aktivan angažman neurologa, kardiologa, vaskularnih kirurga, liječnika opće prakse, organizatora zdravstvene zaštite), i dalje je jedan od najurgentnijih i diskutabilnijih problema suvremene medicine.

Svake godine raste važnost moždanog udara kao medicinsko-socijalnog problema, što je povezano sa starenjem stanovništva, kao i povećanjem broja osoba s čimbenicima rizika za kardiovaskularne bolesti u populaciji. U Rusiji se godišnje dogodi 400-450 tisuća moždanih udara, od kojih IS čini više od 80% .

Prevencija IS-a shvaća se kao skup mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja ove bolesti u zdravi ljudi i bolesnici s početnim oblicima cerebrovaskularne patologije - primarna prevencija. kao i za sprječavanje pojave ponavljajućeg akutnog cerebrovaskularnog nesreća (CVA) u bolesnika koji su imali IS i/ili prolazne ishemijske napade (TIA) - u terična profilaksa .

Istovremeno, primarna prevencija, koja se provodi na populacijskoj razini i promiče zdrav način života, zahtijeva visoke materijalne troškove. U tom su svjetlu preventivne mjere učinkovitije kod osoba kod kojih je najvjerojatnije razviti IS, t.j. u visokorizičnim skupinama. Primarna prevencija cerebrovaskularnih bolesti uključuje kontrolu i korekciju krvnog tlaka (BP), poremećaja metabolizma lipida, poremećaja srčanog ritma, poremećaja psihičkog i psihičkog statusa, tjelesne kulture i sporta itd.

Sekundarna prevencija moždanog udara jednako je važan klinički zadatak, ali joj se, nažalost, do sada posvećivalo mnogo manje pažnje. Ukupni rizik od ponovnog moždanog udara u prve 2 godine nakon moždanog udara je od 4 do 14%, a nakon prvog IS-a posebno je visok tijekom prvih nekoliko tjedana i mjeseci: u 2-3% preživjelih od prvog moždanog udara , recidiv se javlja unutar 30 dana, u 10-16% tijekom prve godine, zatim je učestalost ponovljenih moždanih udara oko 5% godišnje, što je 15 puta više od učestalosti moždanog udara u općoj populaciji iste dobi i spola. Prema Registru moždanih udara Istraživačkog instituta za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, ponovljeni moždani udari se javljaju u 32,1% pacijenata unutar 7 godina, a gotovo polovica njih tijekom prve godine. U Rusiji se godišnje registrira oko 100 tisuća ponovljenih moždanih udara, a živi preko 1 milijun ljudi koji su imali moždani udar. Pritom ih je trećina radno sposobne osobe, dok se tek svaki peti pacijent vraća na posao. Vjerojatnost smrti i invaliditeta s ponovljenim IS također je veća nego s prvim.

Sustav sekundarne prevencije temelji se na visokorizičnoj strategiji, koja je određena prvenstveno značajnim i korigirajućim čimbenicima rizika za nastanak moždanog udara te izborom terapijskih pristupa u skladu s medicinom utemeljenom na dokazima.

Proučavanje čimbenika rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, provedeno u posljednjih 30 godina, omogućilo je značajno unapređenje pristupa razvoju i provedbi preventivnih mjera. Rezultati velikih epidemioloških istraživanja omogućili su identificiranje najvažnijih čimbenika rizika za oštećenje krvožilnog sustava, prvenstveno arterijske hipertenzije (AH), dislipidemije, dijabetes melitusa, pušenja i dr. ishoda.

Glavni čimbenici rizika koji se mogu ispraviti za ponavljajući IS uključuju:

hiperkolesterolemija i drugi poremećaji metabolizma lipida;

neke bolesti srca (infarkt miokarda, koronarna bolest srca - koronarna bolest srca, fibrilacija atrija, reumatska bolest, endokarditis itd.);

dijabetes;

pušenje;

pretilost;

nedovoljna tjelesna aktivnost;

zloupotreba alkohola;

produljeni stres;

redovita uporaba oralnih kontraceptiva s visok sadržaj estrogena.

Vjerojatnost ponovnog pojavljivanja IS-a značajno se povećava u osoba koje su imale nekoliko moždanih udara ili TIA-a i koje imaju nekoliko različitih čimbenika rizika.

Unatoč iznimnoj važnosti i znanstvenoj utemeljenosti promjena načina života (prestanak pušenja, ograničavanje konzumacije alkohola, individualizacija tjelesne aktivnosti itd.), kao i nekih kirurških pristupa (karotidna endarterektomija, stentiranje u slučaju teških stenozirajućih lezija karotidnih arterija, itd.) u sekundarnoj prevenciji AI medicinski način prevencije ostaje tradicionalniji, pa ćemo se detaljnije zadržati na njegovim glavnim principima.

Antihipertenzivna terapija

AH nije samo glavni čimbenik rizika za nastanak prvog IS-a, već doprinosi i povećanom riziku od ponovnog moždanog udara, kao i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.

Do danas su rezultati 7 velikih studija o učinkovitom liječenju hipertenzije i istovremenom smanjenju rizika od moždanog udara u 15 527 pacijenata uključenih u razdoblje praćenja od 3 tjedna do 14 mjeseci nakon cerebrovaskularne epizode u trajanju od 2 do 5 godina. sažeto.

Kliničko ispitivanje PROGRESS prva je objavljena prospektivna studija velikih razmjera o kontroli krvnog tlaka mjerenom tijekom sekundarne prevencije u preživjelih od moždanog udara. Rezultati studije PROGRESS pokazali su da dugotrajna (4-godišnja) antihipertenzivna terapija koja se temelji na kombinaciji inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) perindoprila i diuretika indapamida (arifon) smanjuje incidenciju ponovnog moždanog udara za prosječno 28% i učestalost teških kardiovaskularnih bolesti (moždani udar, srčani udar, akutna vaskularna smrt) u prosjeku za 26%. Pokazalo se da antihipertenzivna terapija dovodi do smanjenja moždanog udara ne samo u bolesnika s hipertenzijom, već i u normotoničnih bolesnika, iako je njezin učinak značajniji u bolesnika s hipertenzijom. Kombinacija perindoprila (4 mg/dan) i indapamida (2,5 mg/dan) korištena tijekom 5 godina sprječava 1 ponovni moždani udar u 14 pacijenata koji su imali moždani udar ili TIA.

Dokazi iz studija LIFE i ACCESS upućuju na to da antagonisti receptora angiotenzina II tipa 1 također mogu koristiti pacijentima s cerebrovaskularnom bolešću. Ovakvo stajalište potvrđeno je i rezultatima istraživanja MOSES, koji ukazuju na smanjenje broja novih kardiovaskularnih događaja i ukupnog broja cerebrovaskularnih epizoda u bolesnika koji su doživjeli moždani udar tijekom terapije eprosartanom, kao i na prevlast ovog receptora za angiotenzin II. blokator u odnosu na nitrendipin u smislu stupnja preventivnog učinka na bolesnike iz skupine visokog rizika.

Sumirajući podatke objavljenih studija, antihipertenzivna terapija se preporučuje svim bolesnicima s TIA-om ili IS-om nakon akutnog razdoblja, bez obzira na prisutnost hipertenzije u anamnezi, kako bi se spriječili ponovni moždani udari i druge vaskularne nezgode. Optimalna strategija terapije lijekovima za hipertenziju, apsolutna ciljna razina krvnog tlaka, kao i stupanj sniženja krvnog tlaka do danas, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, još nisu utvrđeni i treba ih odrediti strogo individualno. Preporučeno smanjenje krvnog tlaka je u prosjeku 10/5 mm Hg. Umjetnost. istodobno je važno izbjeći njegovo naglo smanjenje, a pri odabiru specifične terapije lijekovima potrebno je uzeti u obzir i prisutnost okluzivne lezije u ekstrakranijskim dijelovima glavnih arterija bolesnika i popratne bolesti (patologije bubrega, srca, dijabetes melitus itd.).

Terapija za snižavanje lipida

Meta-analiza 13 placebom kontroliranih studija koje su ocjenjivale učinkovitost i sigurnost statina u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću pokazala je da njihova primjena sprječava u prosjeku 1 moždani udar među 143 bolesnika tijekom 4 godine liječenja. Na temelju toga, imenovanje statina uvršteno je na popis obveznih lijekova koji se preporučuju u Sjedinjenim Državama za bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću i visokim kolesterolom u svrhu prevencije moždanog udara.

Posebno se ističe Studija zaštite srca, provedena u Velikoj Britaniji od 1994. do 2001. uz sudjelovanje više od 20 tisuća pacijenata kako bi se procijenila učinkovitost i sigurnost simvastatina u bolesnika s koronarnom bolešću. Kod uzimanja simvastatina u dozi od 40 mg/dan utvrđeno je smanjenje rizika od moždanog udara za 27%, a maksimalni učinak zabilježen je kod bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću koji su imali moždani udar, kao i u bolesnika s dijabetesom melitusom, starijih osoba i oboljelih od perifernih arterija. Važno je napomenuti da je pozitivan učinak primjene simvastatina opažen ne samo kod visokih razina ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina niske gustoće, već i kod normalne, pa čak i niske razine njihovog sadržaja u krvi. To ukazuje da je prevencija moždanog udara i drugih kardiovaskularnih bolesti pri uzimanju statina povezana ne samo s hipolipidemijskim učinkom, već i s njihovim drugim učincima, među kojima se govori o poboljšanju funkcije vaskularnog endotela, inhibiciji proliferacije glatkih mišićne stanice vaskularne stijenke, supresija agregacije trombocita i sl. .

Stoga je razumno propisivati terapiju za snižavanje lipida u kombinaciji s promjenama načina života i preporukama za prehranu bolesnicima nakon IS ili TIA s povećana razina kolesterola, koronarne arterijske bolesti ili ateroskleroze.

Korekcija manifestacija dijabetesa

Među bolesnicima s ishemijskim moždanim udarom, incidencija dijabetes melitusa prema različitim studijama kreće se od 15 do 33%. Dijabetes melitus je neosporan čimbenik rizika za moždani udar, ali malo je podataka o ulozi dijabetesa kao čimbenika rizika za ponovni moždani udar.

Kontinuirana i adekvatna kontrola hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolešću dovodi do značajnog smanjenja incidencije moždanog udara. Tako je Prospektivna studija dijabetesa Ujedinjenog Kraljevstva (UKPDS) pokazala 44% smanjenje rizika od ponovnog moždanog udara među bolesnicima s dijabetesom s kontroliranom hipertenzijom u usporedbi s pacijentima s niskom razinom kontrole. Niz drugih studija također je povezao smanjenje rizika od moždanog udara i/ili drugih kardiovaskularnih događaja s kontrolom tlaka u bolesnika s dijabetesom mellitusom. Od svih antihipertenzivnih lijekova smatra se da ACE inhibitori imaju najbolji učinak na ishod moždanog udara i drugih kardiovaskularnih događaja u ovoj kategoriji bolesnika. Štoviše, ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora pokazali su dobar učinak u smanjenju progresije dijabetičke polineuropatije i težine mikroalbuminurije. Američko udruženje za dijabetes preporuča da u režimu liječenja bolesnika s dijabetesom melitusom i hipertenzijom budu prisutni ili ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora.

Pravovremena i optimalna kontrola glikemije koja dovodi do smanjenja učestalosti mikroangiopatija (nefropatija, retinopatija, periferna neuropatija) također je iznimno važna za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara i drugih kardiovaskularnih bolesti.

Dakle, osnova za sekundarnu prevenciju IS u bolesnika sa šećernom bolešću je adekvatna kontrola hipertenzije i glikemije.

Antikoagulantna terapija

Utvrđeno je da se srčana patologija opaža u više od 67% slučajeva svih moždanih udara; oko 15% svih moždanih udara može prethoditi kronična fibrilacija atrija. Pokazalo se da antikoagulantna terapija smanjuje incidenciju novih moždanih udara kod fibrilacije atrija sa 12 na 4%.

Kao lijekovi koji se koriste u antikoagulansnoj terapiji u sekundarnoj prevenciji IS, široko se koriste tzv. oralni antikoagulansi - lijekovi koji izravno utječu na stvaranje faktora zgrušavanja krvi u jetri inhibirajući vitamin K epoksid reduktazu (varfarin, dikumarin, sinkumar, fenilin) . Doze lijekova koje osiguravaju maksimalnu učinkovitost antikoagulantne terapije u većoj mjeri ovise o individualnoj osjetljivosti bolesnika, pa se stoga kao kontrola za tekuću terapiju trenutno koristi protrombinski test međunarodnog normaliziranog omjera (INR).

Do danas, prema medicini utemeljenoj na dokazima, imenovanje oralnih antikoagulansa za sekundarnu prevenciju preporučuje se bolesnicima s fibrilacijom atrija koji su imali moždani udar (uz održavanje optimalne razine INR 2-3), kao i bolesnicima s verificiranim kardioembolijska geneza moždanog udara (INR 2-3).3). Sve osobe koje su podvrgnute operaciji zamjene srčanih zalistaka također imaju antikoagulansnu terapiju uz održavanje INR-a na razini 3-4.

Antitrombocitna terapija

Unatoč patogenetskom polimorfizmu IS, većina podtipova IS temelji se na povećanom agregaciji trombocita, što određuje činjenicu da je antitrombocitna terapija vodeća karika u medicinskoj prevenciji rekurentnog IS-a.

Ovaj postulat prvenstveno se odnosi na lijekove s mehanizmom antiagregacije trombocita (antiagregacije trombocita). Sprječavajući povećanu aktivaciju i agregaciju trombocita, koji su ključni, a kod većine cerebrovaskularnih bolesti (CVD) - početni patogenetski mehanizam, trombocitni antiagregacijski agensi poboljšavaju mikrocirkulaciju, a posljedično i cerebralnu perfuziju u cjelini. Lijekovi ove skupine imaju široku primjenu kako u liječenju KVB-a tako i u prevenciji rekurentnih ishemijskih cerebrovaskularnih nesreća.

Učinkovitost antitrombocitnih sredstava u prevenciji ponovnog IS potvrđena je od strane mnogih istraživača. Metaanaliza podataka iz 287 studija uključujući 212 000 pacijenata s visokim rizikom za okluzivne vaskularne događaje pokazala je da je antitrombocitna terapija smanjila nefatalni moždani udar za prosječno 25% i vaskularnu smrtnost za 23%. Štoviše, prema meta-analizi 21 randomizirane studije koja uspoređuje antitrombocitnu terapiju s placebom, u 18 270 pacijenata s moždanim udarom ili TIA-om, antiagregirana terapija dovodi do 28% relativnog smanjenja rizika od nefatalnog moždanog udara i 16% smrtonosnog moždanog udara.

1. Klinička učinkovitost aspirina za sekundarnu prevenciju IS prvi put je prikazana 1977. godine. u velikom broju Međunarodne placebom kontrolirane studije pokazale su da je aspirin davan u dozi od 50-1300 mg dnevno učinkovit u prevenciji ponovnog IS ili TIA. Dvije velike međunarodne kontrolirane studije uspoređivale su učinkovitost različitih doza aspirina u bolesnika s TIA ili IS (1200 mg naspram 300 mg dnevno i 283 mg naspram 30 mg dnevno). U obje studije, visoke i niske doze aspirina bile su učinkovite u prevenciji IS, međutim, veće doze aspirina povezane su s većim rizikom od gastrointestinalnog krvarenja.

Mehanizam djelovanja aspirina povezan je s učinkom na kaskadu arahidonske kiseline i inhibicijom ciklooksigenaze. Međutim, posljednjih godina pokazala se polivalentnost mehanizama djelovanja acetilsalicilne kiseline, uključujući razvoj neuroprotektivnih učinaka.

U pitanjima odabira optimalne dnevne doze aspirina za prevenciju ponovnog moždanog udara, nuspojave lijeka također igraju važnu ulogu: erozivno oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta (GIT), povećanje učestalosti ponavljanja moždanog udara. hemoragijski moždani udar, i niz drugih. Za uklanjanje štetnih gastrointestinalnih učinaka predloženi su različiti oblici doziranja.

2. Učinkovitost tienopiridina procijenjena je u 3 randomizirana ispitivanja bolesnika s cerebrovaskularnom patologijom. Ispitivanje CATS uspoređivalo je učinkovitost tienopiridina od 250 mg dnevno u odnosu na placebo u prevenciji moždanog udara, infarkta miokarda ili vaskularne smrti u 1053 bolesnika s IS i pokazalo da je tienopiridin rezultirao 23% smanjenjem relativnog rizika za pojavu kombinirane krajnje točke studije. . Studija TASS koja je uspoređivala tienopiridin (250 mg dva puta dnevno) i aspirin (650 mg dvaput dnevno) u 3069 pacijenata s nedavnim manjim moždanim udarom ili TIA pokazala je 21% smanjenje relativnog rizika od moždanog udara tijekom 3-godišnjeg praćenja, kao i blago smanjenje od 9% rizika od krajnjih događaja (moždani udar, infarkt miokarda, smrt zbog vaskularne patologije) kada se propisuje tienopiridin.

Najčešće nuspojave tienopiridina su proljev (otprilike 12%), gastrointestinalni simptomi, osip, hemoragijske komplikacije identične onima koje se javljaju s aspirinom. Neutropenija je prijavljena u približno 2% bolesnika liječenih tienopiridinom u studijama CATS i TASS; međutim, frekvencija teške komplikacije bio manji od 1%, u gotovo svim slučajevima bili su reverzibilni i nestali kada je lijek prestao. Također je opisana trombocitopenična purpura.

3. Klopidogrel je ocjenjivan u odnosu na aspirin u studiji CAPRIE. Više od 19 000 pacijenata s moždanim udarom, infarktom miokarda ili perifernom vaskularnom bolešću randomizirano je na primanje aspirina 325 mg dnevno ili klopidogrela 75 mg dnevno. Primarni krajnji događaj - IS, infarkt miokarda, smrt zbog vaskularne bolesti - dogodio se s učestalošću od 8,7% manje u bolesnika liječenih klopidogrelom u odnosu na skupinu koja je primala aspirin. Međutim, analiza podskupine bolesnika s prethodnim moždanim udarom pokazala je da je smanjenje rizika pri uzimanju klopidogrela zanemarivo. Dvije studije su pokazale relativno veću učinkovitost klopidogrela (u usporedbi s aspirinom) među bolesnicima sa šećernom bolešću i pacijentima koji su već imali ishemijski moždani udar ili infarkt miokarda. Općenito, klopidogrel je sigurniji od aspirina, a posebno tienopiridina. Kao i tienopiridin, klopidogrel je imao veću vjerojatnost da će uzrokovati proljev i osip od aspirina, ali rjeđe GI simptome i krvarenje. Neutropenija uopće nije zabilježena, postojali su izolirani izvještaji o pojavi trombocitopenične purpure.

Istraživanje provedeno na Istraživačkom institutu za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti pokazalo je da klopidogrel osim što suzbija agregaciju trombocita ima pozitivan učinak na antiagregacijsko, antikoagulantno i fibrinolitičko djelovanje vaskularne stijenke, poboljšavajući metaboličke funkcije endotela, normalizirajući profil lipida i smanjujući ozbiljnost vaskularnih simptoma u bolesnika sa središnjom venskom bolešću.stagnacija (KVB) na pozadini metaboličkog sindroma.

Objavljeni su i rezultati studije MATCH u kojoj je 7599 pacijenata s IS ili TIA-om koji su imali dodatne čimbenike rizika primalo klopidogrel 75 mg ili kombiniranu terapiju uključujući klopidogrel 75 mg i aspirin 75 mg dnevno. Primarni krajnji događaj smatra se kombinacijom događaja: moždani udar, infarkt miokarda, smrt zbog vaskularne bolesti ili ponovna hospitalizacija povezana s ishemijskim epizodama. Nije bilo značajnih prednosti kombinirane terapije u odnosu na monoterapiju klopidogrelom u smislu smanjenja incidencije primarnih krajnjih događaja ili rekurentnih ishemijskih epizoda.

Smanjenje agregacijskih svojstava trombocita pod djelovanjem dipiridamola povezano je sa supresijom trombocitne fosfodiesteraze i inhibicijom adenozin deaminaze, što dovodi do povećanja intracelularnog cAMP u trombocitima. Kao kompetitivni antagonist adenozina, dipiridamol sprječava njegovo hvatanje u krvnim stanicama (prvenstveno eritrocitima), što dovodi do povećanja koncentracije adenozina u plazmi i stimulira aktivnost adenilat ciklaze trombocita. Inhibicijom cAMP i cGMP fosfodiesteraze, dipiridamol potiče njihovu akumulaciju, što pojačava vazodilatacijski učinak dušikovog oksida i prostaciklina. Jednako važno svojstvo dipiridamola je njegov učinak na crvene krvne stanice: dipiridamol povećava njihovu deformabilnost, što zauzvrat dovodi do poboljšanja mikrocirkulacije. Učinci dipiridamola vrlo su važni ne samo na krvne stanice, već i na vaskularnu stijenku: bilježi se antioksidativni učinak, suzbijanje proliferacije glatkih mišićnih stanica vaskularne stijenke, što pomaže u inhibiciji razvoja aterosklerotskih plakova.

Spomenuta multivalentnost djelovanja dipiridamola dovela je do formiranja mišljenja da temeljna uloga dipiridamola nije samo antiagregirajuća, već i šira – stabilizirajuća u odnosu na metabolički pul trombocita, što omogućuje prilagodbu trombocita u različitim Uvjeti.

Kombinirana uporaba dipiridamola i aspirina procijenjena je u brojnim malim studijama koje su uključivale bolesnike s cerebrovaskularnom insuficijencijom.

Francuska studija u Toulouseu uključila je 400 pacijenata s prethodnom TIA-om. Nije bilo značajnih razlika u ishodu među skupinama liječenim aspirinom od 900 mg dnevno, aspirinom plus dihidroergotaminom, aspirinom plus dipiridamolom ili samim dipiridamolom.

Ispitivanje AICLA randomiziralo je 604 bolesnika s TIA i IS na placebo, aspirin 100 mg dnevno ili aspirin 1000 mg dnevno plus dipiridamol 225 mg dnevno. U usporedbi s placebom, aspirin i njegova kombinacija s dipiridamolom rezultirali su jednakim smanjenjem rizika od IS. Dakle, nisu dobivene jasne prednosti propisivanja kombinirane terapije aspirinom i dipridamolom. Europska studija prevencije moždanog udara (ESPS-1) uključivala je 2500 pacijenata randomiziranih na placebo i kombiniranu terapiju s aspirinom i dipiridamolom (225 mg dnevno dipiridamola i 975 mg aspirina). U usporedbi s placebom, kombinirana terapija smanjila je kombinirani rizik od moždanog udara i smrti za 33% i rizik od moždanog udara za 38%. ESPS-1 nije procijenio učinkovitost same terapije aspirinom, tako da nije bilo moguće procijeniti učinak dodatne primjene dipiridamola.

Studija ESPS-2 randomizirala je 6.602 pacijenta s poviješću moždanog udara ili TIA-e na temelju glavnih čimbenika rizika za ishemijsku ozljedu mozga i primijenila različite režime dipiridamola i aspirina za liječenje komparativna analiza sa studijom ESPS-1. Značajno smanjenje rizika od moždanog udara postignuto je za 18% samo aspirinom, 16% samo dipiridamolom i 37% kombinacijom aspirina i dipiridamola. Nije došlo do smanjenja rizika od smrti s bilo kojim od korištenih režima lijekova. Učinkovitost kombinirane terapije u usporedbi s monoterapijom aspirinom opažena je u smanjenju rizika od ponovnog moždanog udara (za 23%), bio je 25% veći od monoterapije dipiridamolom.

Studija provedena na Istraživačkom institutu za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti o primjeni dipiridamola u bolesnika s kroničnim KVB pokazala je povoljan učinak dipiridamola na glavne kliničke manifestacije, potvrdila antitrombocitni učinak različitih doza dipiridamola (75 mg). dnevno i 225 mg na dan) u ovoj kategoriji bolesnika. Utvrđeno je da je dipiridamol u dozi od 225 mg na dan učinkovitiji u antitrombocitnoj aktivnosti u usporedbi s dozom od 75 mg na dan u bolesnika s duljim trajanjem vaskularnog procesa i ponovljenim cerebrovaskularnim nesrećama. Studija je također zabilježila poboljšanje antiagregacijske aktivnosti vaskularne stijenke tijekom liječenja dipiridamolom u dozi od 75 mg 3 puta dnevno.

Opsežna, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija PROFESS (Režim prevencije za učinkovito izbjegavanje drugih moždanih udara) također je u tijeku kako bi se utvrdilo da li se aspirin i klopidogrel ili aspirin i dipiridamol daju istodobno sa sekundarnom prevencijom moždanog udara.

Dakle, raspon lijekova - antiagregacijskih sredstava - s dokazanom učinkovitošću i sigurnošću multicentričnim studijama prilično je širok, pa je pitanje odabira oralnog antiagregacijskog sredstva prirodno.

Pri odabiru antiagregacijskih lijekova nakon IS ili TIA treba uzeti u obzir utjecaj nekoliko čimbenika. Popratna somatska patologija, nuspojave, cijena lijeka mogu utjecati na izbor terapije: monoterapija aspirinom, klopidogrel ili kombinacija aspirina i dipiridamola. Niska cijena aspirina omogućuje propisivanje za dugotrajnu uporabu. Međutim, ako pogledate drugačije, čak i mali pad učestalosti vaskularnih epizoda uočen pri imenovanju dipiridamola ili klopidogrela ukazuje na određenu adekvatnost omjera cijene i učinkovitosti lijekova, što je relativno uočljivije nego kod uzimanja aspirina. Bolesnike koji ne podnose aspirin zbog alergija ili gastrointestinalnih nuspojava također treba razmotriti uzimanje klopidogrela ili dipiridamola. Kombinacija aspirina i klopidogrela može biti prihvatljiva u bolesnika koji su nedavno imali akutni koronarni događaj ili operaciju stenta. Trenutne studije koje su u tijeku imaju za cilj izravnu usporedbu učinkovitosti klopidogrela, aspirina, dipiridamola sa sporim oslobađanjem i kombinacije aspirina i klopidogrela u bolesnika s moždanim udarom.

Važna prekretnica u angioneurologiji bio je koncept poremećaja hemostaze koji je razvio tim Instituta za neurologiju kao univerzalni patogenetski čimbenik u nastanku ishemijskih poremećaja cerebralne cirkulacije, a time i njihove prevencije. U okviru ovog koncepta uvjerljivo je prikazana individualna osjetljivost ili, obrnuto, rezistencija bolesnika na tekuću antiagregacijsko terapiju, čiji mehanizmi nisu u potpunosti shvaćeni. Do danas bi izbor antiagregacijske terapije nakon moždanog udara i TIA trebao biti strogo individualan.

Dakle, uvođenje u medicinsku praksu rezultata velikih kliničkih ispitivanja temeljenih na načelima dokaza može značajno utjecati na tijek i ishod cerebrovaskularnih bolesti. Trenutno, učinkovitost antihipertenzivne terapije, antitrombocitnih sredstava, antikoagulansa (s kardioembolijskim mehanizmom prvog moždanog udara ili TIA), statina, karotidnog erdioembolijskog mehanizma prvog moždanog udara ili TIA), statina, karotidne endarterektomije (s teškom unutarnjom karonozom arterija) dokazano sprječava ponovni IS. Profilaktička primjena niza lijekova u bolesnika s visokim rizikom od cerebrovaskularnih komplikacija sprječava njihov razvoj, smanjuje morbiditet i produljuje životni vijek. Individualni izbor programa preventivnih mjera, diferencirana terapija ovisno o vrsti i kliničkoj varijanti moždanog udara, kao i kombinacija različitih terapijskih intervencija čine jezgru terapijske intervencije u sekundarnoj prevenciji IS. Nažalost, ove metode sekundarne prevencije utemeljene na dokazima trenutno se nedovoljno koriste u praksi, što, s jedne strane, objašnjava veliku učestalost recidivnog IS-a, a s druge strane ukazuje na potencijal za njegovu prevenciju u našoj zemlji.

Sekundarna prevencija ishemijskog moždanog udara: izgledi i stvarnost

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaya

MMA nazvan po I.M. Sečenov

Sekundarna prevencija moždanog udara najrelevantnija je u bolesnika koji su imali manji moždani udar ili prolazni ishemijski napad (TIA). Za točnu dijagnozu ishemijskog moždanog udara ili TIA-e potrebna je neuroimaging (RTG kompjutorizirana tomografija - CT ili magnetska rezonancija - MRI), bez koje je pogreška u dijagnozi najmanje 10%. Osim toga, potrebne su dodatne metode istraživanja kako bi se utvrdio uzrok prvog ishemijskog moždanog udara ili TIA.

Glavne instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja za određivanje uzroka ishemijskog moždanog udara ili TIA:

— ultrazvučno dupleksno skeniranje (UDS) karotidnih i vertebralnih arterija;

- Opće i biokemijske pretrage krvi.

Ako ne otkriju moguće uzroke cerebrovaskularne patologije (bez znakova aterosklerotične vaskularne bolesti, srčane patologije, hematoloških poremećaja), indiciran je daljnji pregled.

Dodatne instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja za određivanje uzroka ishemijskog moždanog udara ili TIA:

— Ehokardiografija transtorakalna;

— Holter EKG praćenje;

— Ehokardiografija transezofagealna;

– Krvni test za otkrivanje antifosfolipidnih antitijela;

- Cerebralna angiografija (uz sumnju na disekciju unutarnje karotidne ili vertebralne arterije, fibromuskularnu displaziju karotidnih arterija, moyamoya sindrom, cerebralni arteritis, aneurizme ili arteriovenske malformacije).

Bolesnici koji su imali ishemijski moždani udar ili TIA, u pozadini cerebralne ateroskleroze, arterijske hipertenzije ili srčane patologije, trebaju nefarmakološke metode sekundarne prevencije moždanog udara:

- prestanak pušenja ili smanjenje broja popušenih cigareta;

- Odbijanje zlouporabe alkohola;

- hipokolesterolska dijeta;

- smanjenje suvišne težine.

Kao terapijske mjere za prevenciju ponovnog moždanog udara, učinkovitost:

- antitrombocitna sredstva;

- neizravni antikoagulansi (s kardioembolijskim mehanizmom moždanog udara ili TIA);

- antihipertenzivna terapija;

- karotidna endarterektomija (sa stenozom unutarnje karotidne arterije više od 70% promjera).

Antiagregacijski lijekovi zauzimaju jedno od vodećih mjesta u sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara.

Za sekundarnu prevenciju ishemijskog moždanog udara, učinkovitost:

- acetilsalicilna kiselina od 75 do 1300 mg / dan;

- tiklopidin 500 mg / dan;

- klopidogrel 75 mg/dan;

- dipiridamol u dozi od 225 do 400 mg / dan.

Acetilsalicilna kiselina za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (moždani udar, infarkt miokarda i akutna vaskularna smrt) koristi se u dozama od 30 do 1500 mg na dan. Utvrđeno je da se učestalost kardiovaskularnih bolesti smanjuje pri uzimanju velikih doza (500-1500 mg/dan) za 19%, pri uzimanju srednjih doza (160-325 mg/dan) za 26%, kada se uzimaju male doze (75- 150 mg/dan) za 32%. Primjena vrlo malih doza acetilsalicilne kiseline (manje od 75 mg / dan) je manje učinkovita, učestalost kardiovaskularnih bolesti smanjena je za samo 13%. S obzirom na manji rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri primjeni srednjih i niskih doza acetilsalicilne kiseline, za prevenciju kardiovaskularnih bolesti, acetilsalicilna kiselina je optimalna u dozama od 75 do 325 mg/dan.

U komparativnoj studiji tiklopidin 500 mg/dan i acetilsalicilne kiseline (1300 mg/dan), incidencija rekurentnog moždanog udara bila je 48% niža u skupini bolesnika koji su uzimali tiklopidin nego u skupini bolesnika koji su uzimali acetilsalicilnu kiselinu tijekom prve godine liječenja. Tijekom cijelog petogodišnjeg razdoblja praćenja, u skupini bolesnika koji su uzimali tiklopidin pokazalo se smanjenje incidencije rekurentnog moždanog udara za 24% u usporedbi sa skupinom bolesnika koji su uzimali acetilsalicilnu kiselinu.

Rezultati komparativne studije učinkovitosti klopidogrel i acetilsalicilna kiselina u bolesnika s visokim rizikom od koronarne bolesti pokazali su da je uzimanje 75 mg klopidrogela značajnije od uzimanja 325 mg acetilsalicilne kiseline u smanjenju incidencije moždanog udara, infarkta miokarda ili akutne vaskularne smrti. Prospektivno promatranje gotovo 20 000 bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, infarktom miokarda ili s perifernom arterijskom bolešću pokazalo je da se u skupini pacijenata koji su primali 75 mg klopidrogela dnevno, moždani udar, infarkt miokarda ili akutna vaskularna smrt značajno rjeđe javljaju (5,32 % u godini) nego u skupini bolesnika koji su primali 325 mg acetilsalicilne kiseline (5,83%). Korist klopidogrela najznačajnija je u skupini bolesnika s visokim rizikom od moždanog udara i drugih kardiovaskularnih bolesti.

Kombinacija dipiridamola s acetilsalicilnom kiselinom učinkovitija je od imenovanja acetilsalicilne kiseline. Pokazalo se da kombinacija dipiridamola 400 mg/dan i acetilsalicilne kiseline 50 mg/dan smanjuje rizik od moždanog udara za 22,1% u usporedbi s imenovanjem acetilsalicilne kiseline u dozi od 50 mg/dan.

Neizravni antikoagulansi koriste se za sekundarnu prevenciju moždanog udara u bolesnika s visokim rizikom od embolijskih komplikacija. Varfarin se propisuje u dozi od 2,5-7,5 mg/dan i zahtijeva stalno praćenje razine zgrušavanja krvi kako bi se odabrala njegova optimalna doza. Metaanaliza pet studija o učinkovitosti varfarina u bolesnika s fibrilacijom atrija koji su imali kardioembolijski moždani udar ili TIA pokazala je da se redovitom primjenom varfarina rizik od ishemijskog moždanog udara smanjuje za 68%. Međutim, nekim pacijentima je kontraindicirano uzimanje antikoagulansa, nekim pacijentima je teško redovito pratiti razinu zgrušavanja krvi. U tim slučajevima umjesto neizravnih antikoagulansa koriste se antiagregacijski lijekovi.

Određena važnost u prevenciji cerebralne ateroskleroze i rekurentnog ishemijskog moždanog udara pridaje se dijeta s niskim udjelom masti (dijeta s hipokolesterolom). U slučajevima hiperlipidemije (povećanje ukupnog kolesterola preko 6,5 mmol/l, triglicerida preko 2 mmol/l i fosfolipida preko 3 mmol/l, smanjenje razine lipoproteina visoke gustoće manje od 0,9 mmol/l), stroža dijeta preporučuje se. S teškim aterosklerotskim lezijama karotidnih i vertebralnih arterija može se koristiti prehrana s vrlo niskim udjelom masti (smanjenje unosa kolesterola na 5 mg dnevno) kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze. Ako se hiperlipidemija značajno ne smanji unutar 6 mjeseci dijete, preporučuju se antihiperlipidemijski lijekovi (npr. simvastatin 40 mg), osim ako nisu kontraindicirani. Metaanaliza 16 studija koje su ocjenjivale primjenu statina pokazala je da se njihovom dugotrajnom primjenom incidencija moždanog udara smanjuje za 29%, a smrtnost od moždanog udara za 28%.

Antihipertenzivna terapija jedan je od najučinkovitijih načina prevencije moždanog udara. Kao neliječničke metode liječenja arterijske hipertenzije učinkovite su smanjenje konzumacije soli i alkohola, smanjenje prekomjerne težine i povećanje tjelesne aktivnosti. Međutim, ove metode liječenja mogu dati značajan učinak samo u dijelu bolesnika, u većini ih je potrebno nadopuniti antihipertenzivima.

Za sekundarnu prevenciju moždanog udara, također je dokazana učinkovitost drugog inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, ramiprila. Primjena ramiprila u bolesnika s moždanim udarom ili drugim kardiovaskularnim bolestima smanjuje incidenciju moždanog udara za 32%, učestalost velikih kardiovaskularnih bolesti (moždani udar, infarkt miokarda, akutna vaskularna smrt) za 22%.

Među kirurške metode prevencija moždanog udara najčešće se koristi karotidna endarterektomija. Trenutno je dokazana učinkovitost karotidne endarterektomije u slučaju značajne (suženje od 70-99% promjera) stenoze unutarnje karotidne arterije u bolesnika s TIA-om ili manjim moždanim udarom. Odlučujući o kirurškom liječenju, potrebno je uzeti u obzir ne samo stupanj stenoze karotidne arterije, već i prevalenciju aterosklerotskih lezija ekstra- i intrakranijskih arterija, težinu patologije koronarne arterije i prisutnost popratnih somatskih bolesti. Karotidna endarterektomija treba biti izvedena u specijaliziranoj klinici, u kojoj stopa komplikacija tijekom operacije ne prelazi 3-5%.

Posljednjih godina koriste se kirurške metode liječenja za prevenciju moždanog udara i drugih emboličkih komplikacija u bolesnika s fibrilacijom atrija. Koristi se začepljenje dodatka lijevog atrija, stvaranje krvnih ugrušaka u kojem je uzrok više od 90% slučajeva kardio-cerebralne embolije. Kirurško zatvaranje otvorenog foramena magnuma rezervirano je za pacijente koji su imali moždani udar ili TIA i koji su pod visokim rizikom od ponavljanja embolije. Za zatvaranje otvorenog foramena ovale koriste se različiti sustavi koji se dovode u srčanu šupljinu pomoću katetera.

Glavna područja sekundarne prevencije ishemijskog moždanog udara mogu se sažeti kako je prikazano u Tablici 1.

Nažalost, učinkovite metode sekundarne prevencije nisu u potpunosti implementirane u svakodnevnoj praksi. Tijekom protekle dvije godine analizirali smo kako se provodi sekundarna prevencija moždanog udara kod 100 bolesnika (56 muškaraca i 44 žene, prosječne dobi 60,5 godina) koji su imali jedan ili više ishemijskih moždanih udara u pozadini arterijske hipertenzije. Relativno redovito uzimanje antihipertenzivnih lijekova pod kontrolom krvnog tlaka provodilo je 31% bolesnika. Trajni unos antiagregacijskih sredstava zabilježen je u 26% bolesnika. Ni u jednom od slučajeva kada su se pojavile nuspojave (uglavnom gastrointestinalni poremećaji) ili se razvio rekurentni ishemijski moždani udar ili TIA, pacijentima nisu propisani antiagregacijski lijekovi. Hipokolesterolska dijeta provedena je samo u dva bolesnika (2%), liječenje statinima nije provedeno. U 12% slučajeva došlo je do značajne stenoze (više od 70% promjera) ili začepljenja unutarnje karotidne arterije na strani ishemijskog moždanog udara, no kirurško liječenje nije provedeno ni u jednom slučaju.

Književnost:

1. Bolesti živčanog sustava. Vodič za liječnike // Ed. N.N.Yakhno, D.R. Shtulman. M. Medicina, 2001, T.I, str. 231-302 (prikaz, stručni).

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Vodič za cerebrovaskularne bolesti. Po. s engleskog. M. 1999. - 672 str.

3. Vilensky B.S. // Moždani udar: prevencija, dijagnoza i liječenje. Sankt Peterburg, 1999. -336s.

4. Moždani udar. Praktični vodič za vođenje pacijenata // C.P. Warlow, M.S. s engleskog. Sankt Peterburg, 1998. - 629 str.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenov V.A. // Arterijska hipertenzija i moždani udar. M. 2001. - 192 str.

6. Alberts M.J. Sekundarna prevencija moždanog udara i sve veća uloga neurologa // Cererovasc. Dis. 2002; 13 (suppl. I): 12-16.

7. Suradnja antitrombotičkih ispitivača. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih ispitivanja antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara u pacijenata s visokim rizikom // British Med. J. 2002; 324:71-86.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. i sur. // Kliničarski priručnik o krvnom tlaku i prevenciji moždanog udara. Drugo izd. - London, 2000. -129 str.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Savjetnik C. u ime CAST i 1ST Collaborative Groups: Indikacije za ranu primjenu aspirina u akutnom ishemijskom moždanom udaru. Kombinirana analiza 40 000 randomiziranih pacijenata iz Kineskog ispitivanja akutnog moždanog udara i Međunarodnog ispitivanja moždanog udara // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. i sur. Europska studija prevencije moždanog udara 2. Dipiridamol i acetilsalicilna kiselina u sekundarnoj prevenciji moždanog udara // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomizirano ispitivanje koje uspoređuje tiklopidin hidroklorid s aspirinom za prevenciju moždanog udara u pacijenata s visokim rizikom // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

Ako primijetite pravopisnu, stilsku ili drugu pogrešku na ovoj stranici, jednostavno označite pogrešku mišem i pritisnite Ctrl+Enter. Odabrani tekst će odmah biti poslan uredniku

PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA MOŽDANOG MOŽDA

O.S. Levin1, E.V. Bril12 1Odsjek za neurologiju, Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, 2FMBTS im. A.I. Burnazjan FMBA Rusije

Razmatraju se glavni čimbenici rizika za primarni moždani udar, daju se preporuke za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara.

Ključne riječi: moždani udar, TIA, KVB, čimbenici rizika.

Moždani udar je jedan od najvažnijih medicinskih i socijalnih problema kako u Rusiji tako i u svijetu. U strukturi smrtnosti stanovništva Rusije, bolesti krvožilnog sustava zauzimaju prvo mjesto i među najvišima su u svijetu. Više od 450.000 ljudi u Ruskoj Federaciji svake godine doživi moždani udar. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, oko 5 milijuna ljudi svake godine umre od moždanog udara.

Prema Registru moždanog udara, 27-32% bolesnika umire u akutnom stadiju bolesti (prvih 28 dana), više od polovice bolesnika (52-63%) umire od moždanog udara tijekom prve godine, a oko 70% pacijenata umire unutar 5 godina, preživjeli od prvog moždanog udara. Otprilike četvrtina moždanih udara (25-32%) se ponavlja, a značajan broj njih može

spriječiti suvremenim metodama sekundarne prevencije.

Ovako visoka prevalencija, teški invaliditet, teškoća vraćanja izgubljenih funkcija i, ujedno, široka dostupnost, a što je najvažnije, visoka učinkovitost preventivnih mjera, postavljaju problem prevencije moždanog udara na državnu razinu.

Razlikovati primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara.

Primarna prevencija je usmjerena na sprječavanje razvoja prvog moždanog udara, sekundarna prevencija - na sprječavanje razvoja drugog moždanog udara. Valja napomenuti da je razina ponovljenih moždanih udara, osobito u prvoj godini, prilično visoka.

Koncept prevencije temelji se na podacima iz velikih kontroliranih studija i temelji se na doktrini čimbenika rizika, t.j. kliničke, biokemijske, bihevioralne i druge karakteristike karakteristične za osobu ili populaciju, čija prisutnost povećava vjerojatnost razvoja moždanog udara. Taktika primarne prevencije usmjerena je na ispravljanje čimbenika rizika. Taktika sekundarne prevencije ne uzima u obzir

Stol. Glavni čimbenici rizika za primarni moždani udar

I. Nepromjenjivi čimbenici II. Promjenjivi faktori

A. Osnovni B. Malo studirao

Dobna hipertenzija Migrena

Spol Pušenje Metabolički sindrom

Slaba porođajna težina Dijabetes melitus Zlouporaba alkohola

Rasa/Etnička pripadnost Dislipidemija Zloupotreba supstanci

Genetski čimbenici Fibrilacija atrija Poremećaji spavanja

Ostala srčana stanja (sindrom bolesnog sinusa, tromb lijevog atrija, tumori, vegetacije, protetski srčani zalisci) Hiperhomocisteinemija

Asimptomatska karotidna stenoza Lipoprotein(a)

Hormonska nadomjesna terapija u žena u postmenopauzi Hiperkoagulacija

Uzimanje oralnih kontraceptiva Upala i infekcija

Priroda prehrane

Pretilost

Niska tjelesna aktivnost

samo čimbenici rizika, ali i patogenetska varijanta razvoja moždanog udara. Glavni čimbenici rizika prikazani su u tablici.

Nedvojbeno je da u provedbi primarnih preventivnih mjera ogromnu ulogu imaju prvenstveno liječnici primarne zdravstvene zaštite.

U primarnoj prevenciji mogu se razlikovati dva glavna smjera: strategija temeljena na populaciji i strategija visokog rizika. Populacijska strategija ima za cilj ispraviti čimbenike rizika u općoj populaciji promjenom načina života i okolišnih uvjeta: zagovaranje zdrava prehrana, povećanje tjelesne aktivnosti, prestanak pušenja, zlouporaba alkohola itd. Strategija visokog rizika uključuje prepoznavanje osoba s visokim rizikom i njihovo aktivno liječenje.

Za odabir strategije prevencije i specifičnih intervencija u bolesnika koji najčešće imaju kombinaciju više čimbenika rizika od ključne je važnosti procjena ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika. Ukupni kardiovaskularni (kardiovaskularni) rizik je vjerojatnost razvoja kardiovaskularnog događaja tijekom određenog vremenskog razdoblja. Od 2003. godine u Europi se preporučuje korištenje sustava (skale) procjene rizika SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Međutim, postoje dokazi da se neki od smrti od kardiovaskularnih bolesti javljaju u pozadini njihovog umjerenog i niskog rizika. Stoga samo masovna provedba preventivnih mjera usmjerenih na cjelokupnu populaciju može dovesti do stvarnog smanjenja gubitaka od moždanog udara.

Smjernice American Heart Association/American Stroke Association za primarnu prevenciju moždanog udara, kao i za prevenciju ponovnog moždanog udara u preživjelih od prolaznog ishemijskog napada (TIA) ili moždanog udara, smjernice Europske organizacije za moždani udar trenutno su objavljene u javnosti domena.

U ovom će se odjeljku pregledati glavni promjenjivi čimbenici rizika, čija korekcija značajno smanjuje rizik od moždanog udara.

1. Promjena načina života:

Preporuča se povećana tjelesna aktivnost jer je povezana sa smanjenim rizikom od moždanog udara, odrasli bi se trebali baviti aerobnim vježbama umjerenog do snažnog intenziteta najmanje 40 minuta dnevno, 3 do 4 puta tjedno (Klasa I, razina dokaza B) ;

Mediteranska dijeta obogaćena orašastim plodovima može se smatrati za smanjenje rizika

moždani udar (razred IIa; razina dokaza B);

Za snižavanje krvnog tlaka (BP) preporučuje se smanjenje unosa natrija i povećanje unosa kalija (Klasa I, razina dokaza A).

2. Korekcija arterijske hipertenzije:

Potrebno je redovito praćenje krvnog tlaka, bolesnicima s arterijskom hipertenzijom (AH) potrebna je terapija lijekovima, a preporučuju se i promjene načina života (klasa I, razina dokaza A);

Godišnji probir krvnog tlaka i promjena načina života preporučuju se za bolesnike s razinom krvnog tlaka od 120-139 mmHg. Umjetnost. a dijastolički krvni tlak od 80-89 mm Hg. Umjetnost. (razred I; razina dokaza A);

Ciljana razina krvnog tlaka u hipertenzivnih bolesnika je manja od 140/90 mm Hg. Umjetnost. (razred I, razina dokaza A);

Uspješno snižavanje krvnog tlaka važnije je u smanjenju rizika od moždanog udara od izbora specifičnog lijeka, liječenje treba biti individualizirano (Klasa I, razina dokaza A).

3. Dijabetes melitus (DM):

Liječenje odraslih osoba s dijabetesom mellitusom statinima, osobito onih s dodatnim čimbenicima rizika, preporučuje se za smanjenje rizika od prvih (klasa I, razina dokaza A);

Prednost aspirina za primarnu prevenciju moždanog udara u bolesnika s dijabetesom melitusom, ali nizak 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti nije jasan (klasa IIb; razina dokaza B);

Dodavanje fibrata statinima u osoba s dijabetesom nije korisno za smanjenje rizika od moždanog udara (Klasa II, razina dokaza B).

4. Fibrilacija atrija:

za bolesnike s valvularnom fibrilacijom atrija s visokim rizikom od moždanog udara (CHA2-DS2 skor - Vasc skor > 2) i niskim rizikom od hemoragijskih komplikacija, preporučuje se varfarin za postizanje ciljane razine međunarodnog normaliziranog omjera (INR) od 2,0 do 3,0 ( klasa I, razina dokaza A);

Bolesnici s ne-valvularnom fibrilacijom atrija (rezultat na CHA2-DS2-

Vasc > 2) i niskog rizika od hemoragijskih komplikacija, preporučuju se oralni antikoagulansi (klasa I): varfarin (INR 2,0-3,0) (razina dokaza A), dabigatran (razina dokaza B), apiksaban (razina dokaza B) i rivaroksaban (razina dokaza B). Izbor antikoagulansa treba biti individualiziran na temelju čimbenika rizika (cijena, podnošljivost, preferencija bolesnika, interakcije lijekova i druge kliničke karakteristike, uključujući INR u terapijskom rasponu za pacijente koji uzimaju varfarin);

U bolesnika s ne-valvularnom fibrilacijom atrija (CHA2-DS2-Vasc rezultat 0), razumno je ne započeti antitrombotičku terapiju (klasa IIa; razina dokaza B);

Za bolesnike s ne-valvularnom fibrilacijom atrija (CHA2-DS2-Vasc rezultat 1) i niskim rizikom od hemoragijskih komplikacija, antikoagulansi se ne preporučuju ili se može razmotriti aspirin (klasa IIb; razina dokaza C).

5. Antitrombocitna terapija:

Primjena acetilsalicilne kiseline za prevenciju KVB-a i moždanog udara (nije specifično za moždani udar) preporuča se kod osoba s 10-godišnjim rizikom od akutnih kardiovaskularnih događaja iznad 10%, dok bi profilaktička korist trebala premašiti komplikacije tekućeg antiagregacijskog liječenja (Dokazi A);

Acetilsalicilna kiselina može biti indicirana za sprječavanje prvog moždanog udara u žena s visokim rizikom od KVB-a, pri čemu je korist veća od rizika od komplikacija (Dokaz B).

6. Terapija za snižavanje lipida:

Za primarnu prevenciju ishemijskog moždanog udara u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću ili u određenim visokorizičnim skupinama, kao što su bolesnici sa šećernom bolešću, preporučuju se statini i intervencije u prehrani i načinu života (dokaz A);

Pripravci fibrinske kiseline mogu se razmotriti u bolesnika s hipertrigliceridemijom, ali njihova učinkovitost u prevenciji ishemijskog moždanog udara nije utvrđena (dokaz C);

Nikotinska kiselina može se razmotriti u bolesnika s niskim HDL kolesterolom ili povišenim lipoproteinom(a), ali njezina učinkovitost u prevenciji ishemijskog moždanog udara u bolesnika s tim stanjima nije utvrđena (dokaz C);

Terapija za snižavanje lipida korištenjem fibrata, sekvestranta žučne kiseline, niacina, ezetimiba može se razmotriti u bolesnika koji ne postignu ciljnu razinu.

kolesterola lipoproteina niske gustoće prilikom uzimanja statina ili intolerancije na statine, ali nije utvrđena učinkovitost ovih tretmana u smanjenju rizika od moždanog udara (dokaz C).

7. Asimptomatska stenoza karotidnih arterija:

Bolesnici s asimptomatskom karotidnom stenozom trebaju primati aspirin i statine (klasa I, razina dokaza C);

Profilaktička karotidna endarterektomija (CEE) može se izvesti u centrima s manje od 3% morbiditeta i mortaliteta u pažljivo odabranih bolesnika s asimptomatskom karotidnom stenozom (više od 60% na angiografiji, više od 70% na dupleksnom skeniranju) (Dokaz A);

Profilaktička karotidna angioplastika sa stentiranjem (CAS) može se koristiti u pažljivo odabranih pacijenata s asimptomatskom karotidnom stenozom (više od 60% angiografijom, više od 70% dupleksnim skeniranjem ili više od 80% CT angiografijom ili MR angiografijom ako je stenoza zbog duplex skeniranja bio je 50-69%) (razina dokaza B).

1. Antihipertenzivna terapija:

U svrhu prevencije moždanog udara, antihipertenzivna terapija preporučuje se svim bolesnicima s TIA i IS nakon akutnog razdoblja, bez obzira na prisutnost hipertenzije u anamnezi sa stabilnim porastom SBP od 140 mm Hg. Umjetnost. i/ili DBP 90 mm Hg. Umjetnost. (razred I, razina dokaza B);

Izbor specifičnog antihipertenzivnog lijeka kao lijeka za hipertenziju danas sa stajališta medicine utemeljene na dokazima nije definiran. Odabir lijeka treba biti individualiziran. Dostupni podaci upućuju na učinkovitost tiazidnih (hidroklorotiazidnih) i tiazidnih (indapamid) diuretika, kao i na kombinaciju diuretika s ACE inhibitorima (klasa I, razina dokaza A);

Apsolutna ciljna razina krvnog tlaka, kao ni stupanj smanjenja krvnog tlaka, još nisu utvrđeni. Istodobno, poželjno je postići ciljne vrijednosti SBP-a< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Pri odabiru antihipertenzivne terapije iznimno je važno izbjeći pretjerano naglo sniženje krvnog tlaka, osobito u bolesnika s hemodinamskim moždanim udarom ili u bolesnika s obostranom karotidnom stenozom! .

2. Terapija za snižavanje lipida:

Kako bi se smanjio rizik od moždanog udara i drugih kardiovaskularnih događaja, terapija visokim dozama statina indicirana je u bolesnika s nekardioembolijskim moždanim udarom ili TIA-om i povećanjem LDL-C > 3,0 mmol/L sa ili bez indikacija drugih KVB (klasa I, Razina dokaza B);

U bolesnika s IS ili aterotrombotičnom TIA-om može biti indicirana terapija visokim dozama statina kako bi se smanjio rizik od moždanog udara i drugih kardiovaskularnih događaja s razinama LDL-C.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombotska terapija:

Antitrombotička terapija indicirana je za sve bolesnike koji su imali moždani udar ili TIA. Izbor između antikoagulansa i trombocitnih antiagregacijskih sredstava temelji se na patogenetskom podtipu moždanog udara: kardioembolički ili nekardioembolički (aterotrombotički, lakunarni, kriptogeni);

U bolesnika s nekardioembolijskim moždanim udarom lijekovi izbora su lijekovi protiv trombocita (klasa I, razina dokaza A);

Lijekovi izbora za prevenciju ponovnog moždanog udara su acetilsalicilna kiselina (ASA) (50-325 mg/dan) (Klasa I, razina dokaza A), kombinacija ASA 25 mg i dipiridamola MB 200 mg dva puta dnevno (Klasa I, razina dokaza B), klopidogrel 75 mg/dan (klasa IIa, razina dokaza B). Izbor lijeka vrši se individualno, na temelju profila čimbenika rizika, cijene, podnošljivosti, kao i drugih kliničkih i farmakoloških svojstava lijeka.

U bolesnika s kardioembolijskim moždanim udarom s nevalvularnom fibrilacijom atrija, varfarin s ciljnim vrijednostima INR-a od 2,0-3,0 (klasa I, razina dokaza A), apiksaban (klasa I, razina dokaza A), dabigatran (klasa I) su preporučuje se kao sekundarna prevencija., razina dokaza B). Izbor antikoagulansa vrši se na individualnoj osnovi ovisno o pridruženim čimbenicima rizika, cijeni lijeka, mogućim interakcijama s lijekovima i drugim karakteristikama. Rivaroksaban se također može smatrati mogući lijek sekundarna prevencija moždanog udara u pozadini ne-valvularna fibrilacija atrijalna (klasa IIa, razina dokaza B).

Nedvojbeno je da je u ovom izvješću nemoguće odraziti sva pitanja vezana za prevenciju moždanog udara, a ovdje se razmatraju glavni, najrelevantniji aspekti prevencije moždanog udara.

Problem vođenja pacijenata, posebice onih koji su imali moždani udar, multidisciplinaran je.

Narnoi, s kojim se susreću i neurolozi, kardiolozi i liječnici opće prakse. Povećanje razine znanja specijalista – neurologa i terapeuta, po našem mišljenju, ima značajnu ulogu u uspješnosti preventivnih mjera i smanjenju smrtnosti od moždanog udara u našoj zemlji.

Književnost

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klinički vodič za rana dijagnoza, liječenje i prevencija cerebrovaskularnih bolesti. - M.: MEDpress-inform, 2015. - 440 str.

2. Moždani udar: dijagnoza, liječenje, prevencija / ur. IZA. Suslina, M.A. Piradova. -M.: MEDpress-inform, 2008. - 288 str.

3. Ruske smjernice za primarnu prevenciju moždanog udara (nacrt) O.D. Ostroumova u ime radna skupina// II nacionalni kongres "Kardioneurologija" (Moskva, 4.-5. prosinca 2012.): Sub. članci i sažeci / ur. IZA. Suslina, M.A. Piradova, A.V. Fonyakin. - M., 2013.

4. Kliničke smjernice. Dijagnoza i taktika moždanog udara u općoj medicinskoj praksi, uključujući primarnu i sekundarnu prevenciju (odobreno na IV sveruskom kongresu liječnika opće prakse (obiteljskih liječnika) Ruske Federacije 15. studenog 2013.). - Kazan, 2013.

5. V. L. Feigin, Yu. Ya. Varakin, M. A. Kravchenko, M. A. Piradov, I. I. Tanashyan, E. V. Gnedovskaya, L. V. Stakhovskaya, N. A. Shamalov, Krishnamurti R. et al. Novi pristup prevenciji moždanog udara u Rusiji // Ann Neurologija. - 2015. -T. 9, broj 4.

6. Smjernice za liječenje ishemijskog moždanog udara i prolaznog ishemijskog napada. Europska organizacija za moždani udar (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Smjernice za primarnu prevenciju moždanog udara. Izjava za zdravstvene djelatnike iz American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014.; 45.

8. Smjernice za prevenciju moždanog udara u bolesnika s moždanim udarom i prolaznim ishemijskim napadom. Smjernica za zdravstvene djelatnike iz American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014.; 45.

9. Akademija za moždani udar. Materijali Škole Znanstvenog centra za neurologiju o vaskularnim bolestima mozga / ur. Ravnateljica NCN-a prof. M.A. Piradova, M.M. Tanashyan.

Primarna i sekundarna prevencija moždanog udara

O.S. Levin1, E.V. Bril12

1 Zavod za neurologiju RMAPO

2 FMBTS ih. AI Burnazyan FMBA iz Rusije

Glavni čimbenici rizika za primarni moždani udar, daje smjernice za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara.

Ključne riječi: moždani udar, TIA, čimbenici rizika za KVB.