LUKU 15. DIUREETIT (DIUREETIT)

LUKU 15. DIUREETIT (DIUREETIT)

V laajassa mielessä Diureetteja kutsutaan lääkkeiksi, jotka lisäävät virtsan muodostumista, mutta merkittävä diureettinen vaikutus havaitaan vain natriumin takaisinabsorption vähentyessä. Diureetit aiheuttavat natriureesia vaikuttamalla nefronisoluihin tai muuttamalla primäärivirtsan koostumusta.

Turvotusoireyhtymän hoidon historia alkoi digitalis-valmisteilla, joita T. Withering kuvasi vuonna 1785. Elohopeavalmisteiden vaikutuksen alaisena lisääntynyt diureesi toimi perusteluna käytölle 1800-luvulla. kalomeli diureettina. XX vuosisadan alussa. diureesin lisäämiseksi alettiin käyttää ksantiinijohdannaisia ​​(teofylliini, kofeiini) ja ureaa. Ensimmäisen antibakteeristen lääkkeiden (sulfonamidien) löytäminen oli alku melkein kaikkien nykyaikaisten diureettisten lääkkeiden kehitykselle. Sulfonamideja käytettäessä havaittiin asidoosin kehittyminen. Tämän vaikutuksen tutkimuksen ansiosta oli mahdollista luoda tarkoituksellisesti ensimmäinen diureetti - asetatsolamidi. Bentsyylisulfanilamidin kemiallisella modifikaatiolla saatiin ensin tiatsidi- ja sitten loop-diureetteja. Viime vuosisadan 60-70-luvulla luotiin suoria ja epäsuoria aldosteroniantagonisteja.

LUOKITTELU

Diureetteilla on useita luokituksia: vaikutusmekanismin mukaan, diureettisen vaikutuksen alkamisnopeuden ja keston mukaan, veden ja suolojen erittymiseen kohdistuvan vaikutuksen vakavuuden mukaan, vaikutuksen mukaan happoihin. perustila. Käytännössä merkittävä on lääkkeiden vaikutusmekanismiin perustuva luokittelu.

hiilihappoanhydraasin estäjät.

Osmoottiset diureetit.

Natrium-, kalium- ja kloori-ionien kuljetuksen estäjät (silmukkadiureetit).

Natrium- ja kloori-ionien kuljetuksen estäjät (tiatsidit ja tiatsidin kaltaiset diureetit).

Mineralokortikoidireseptorin antagonistit.

Munuaisten epiteelin natriumkanavien estäjät (epäsuorat aldosteroniantagonistit, kaliumia säästävät diureetit).

Diureettien toiminnan lokalisointi on esitetty kuvassa. 15-1.

Riisi. 15-1. Diureettien toiminnan lokalisointi. 1 - hiilihappoanhydraasin estäjät, 2 - osmoottiset diureetit, 3 - Na + -K + -2Cl - kuljetuksen estäjät (silmukkadiureetit), 4 - Na + -Cl - kuljetuksen estäjät (tiatsidit ja tiatsidin kaltaiset diureetit), 5 - kaliumia säästävät diureetit. Natriumin reabsorptio vähenee, kun suodos kulkee nefronin läpi. Voimakkain natriureesi saavutetaan natriumin takaisinabsorption proksimaalisella estymisellä, mutta tämä johtaa takaisinabsorption kompensoivaan lisääntymiseen distaalisilla alueilla.

Tiedot diureettien vaikutuksesta munuaisten hemodynamiikkaan ja tärkeimpien ionien erittymiseen on esitetty taulukossa. 15-1.

Tähän diureettiryhmään kuuluu asetsolamidi, joka estää hiilihappoanhydraasia nefronin ontelossa ja proksimaalisen tubuluksen epiteelisolujen sytosolissa. Tässä nefronin osassa natriumin uudelleenabsorptio tapahtuu kahdella tavalla: ionien passiivinen reabsorptio epiteelisoluihin ja aktiivinen vaihto vetyioneihin (jälkimmäinen liittyy bikarbonaatin vaihtoon). Primäärivirtsassa, nefronin luumenissa oleva bikarbonaatti muodostaa yhdessä vetyionien kanssa hiilihappoa, joka hiilihappoanhydraasin vaikutuksesta hajoaa vedeksi ja hiilidioksidiksi.

15.1. HIILIHYDRAASIINHIBIITTORIT

Taulukko 15-1. Diureettien vaikutus munuaisten hemodynamiikkaan ja tärkeimpien ionien erittymiseen

kylmää kaasua. Hiilidioksidi tunkeutuu epiteelisoluihin, joissa hiilihappoanhydraasin vaikutuksesta tapahtuu käänteinen reaktio. Tässä tapauksessa bikarbonaattia erittyy vereen ja vetyionit siirtyvät aktiivisesti nefronin onteloon vastineeksi natriumioneista. Natriumpitoisuuden kasvun vuoksi solun osmoottinen paine kohoaa, minkä seurauksena vesi imeytyy takaisin. Nefronin proksimaalisesta osasta vain 25-30 % ensisijaisesta virtsan suodoksesta tulee Henlen silmukkaan.

Asetatsolamidin toiminnan seurauksena bikarbonaatin ja natriumin erittyminen lisääntyy sekä virtsan pH (jopa 8). Vetyionien muodostumisen vähentymisen vuoksi natriumionien kuljetusaktiivisuus vetyioneja vastaan ​​laskee, joten natriumin takaisinabsorptio vähenee, osmoottinen gradientti pienenee ja vesi- ja kloridi-ionien diffuusio vähenee. Natrium- ja klooripitoisuuksien kasvaessa suodoksessa näiden ionien distaalinen reabsorptio lisääntyy. Samanaikaisesti lisääntynyt natriumin reabsorptio distaalisessa tubuluksessa johtaa solukalvon sähkökemiallisen gradientin lisääntymiseen, mikä edistää kaliumin aktiivista erittymistä. On huomattava, että tämän ryhmän diureettien käytön seurauksena bikarbonaattien reabsorptio pysähtyy lähes kokonaan, mutta hiilihappoanhydraasista riippumattomista mekanismeista johtuen noin 60-70 % bikarbonaatti-ioneista imeytyy suodoksesta distaalisissa osissa. Natriumin eritys lisääntyy vain 5 %, magnesium ja kalsium - eivät muutu, ja fosfaatti - lisääntyy tuntemattomien mekanismien vuoksi.

Asetatsolamidi estää silmänsisäisen ja aivo-selkäydinnesteen muodostumista. Lääkkeellä on myös antikonvulsiivinen vaikutus (vaikutusmekanismia ei ole määritelty).

Farmakokinetiikka

Asetatsolamidin farmakokinetiikka on esitetty taulukossa. 15-2.

Diureettina asetatsolamidia ei käytetä monoterapiaan. Sydämen vajaatoiminnassa lääkettä voidaan käyttää yhdessä loop-diureettien kanssa virtsanerityksen lisäämiseksi (peräkkäisen nefronisalpauksen menetelmä) tai metabolisen hypokloreemisen alkaloosin korjaamiseksi. Oftalmologiassa asetatsolamidia määrätään glaukoomaan. Lääkettä käytetään apuaineena epilepsiaan. Lääke on myös tehokas akuutin korkeussairauden ehkäisyyn, koska asetatsolamidia käytettäessä kehittyvä asidoosi auttaa palauttamaan hengityskeskuksen herkkyyden hypoksialle.

Asetatsolamidin annostusohjelma on esitetty taulukossa. 15-3.

Taulukko 15-2. Diureettisten lääkkeiden tärkeimmät farmakokineettiset parametrit

Taulukko 15-3. Diureettisten lääkkeiden annokset ja vaikutusaika

* Vähentynyt silmänsisäinen ja kallonsisäinen paine.

** Diureettinen vaikutus.

*** Silmänsisäisen paineen lasku.

Tämän diureettiryhmän sivuvaikutuksia ovat kasvojen parestesia, huimaus, dyspepsia, hypokalemia, hyperurikemia, lääkekuume, ihottuma, luuytimen lama, munuaiskoliikki ja kivien muodostuminen (harvoin). Maksakirroosin yhteydessä ammoniumionien erittymisen vähenemisen vuoksi voi kehittyä enkefalopatia. Virtsan emäksisessä ympäristössä havaitaan kalsiumfosfaattisuolojen saostumista ja kivien muodostumista. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden vaikeissa muodoissa lääke on vasta-aiheinen lisääntyvän asidoosin mahdollisuuden vuoksi.

15.2. OSMOTISET DIUREETIT

Vaikutusmekanismi ja tärkeimmät farmakodynaamiset vaikutukset

Mannitolin ja urean vaikutusmekanismi on nostaa osmoottista verenpainetta, lisätä munuaisten verenkiertoa ja suodoksen osmolaarisuutta, vähentää veden ja natriumionien takaisinimeytymistä proksimaalisessa tiehyessä, Henlen silmukan laskevassa osassa ja keräyskanavissa.

Farmakokinetiikka

Tämän diureettiryhmän lääkkeiden farmakokinetiikka on esitetty edellä (katso taulukko 15-2). Lääkkeet eivät imeydy maha-suolikanavasta, joten niitä määrätään vain suonensisäisesti.

Käyttöaiheet ja annosteluohjelma

Osmoottisia diureetteja käytetään neurologiassa ja neurokirurgiassa vähentämään aivoturvotusta, oftalmologiassa - akuutissa glaukooman kohtauksessa. Tätä diureettiryhmää voidaan käyttää kerran akuutin tubulusnekroosin aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä oligurisen vaiheen siirtämiseksi ei-oliguriseen vaiheeseen. Jos vaikutusta ei ole, diureetteja ei tule antaa uudelleen. Lääkkeiden annostusohjelma on annettu yllä (katso taulukko 15-3).

Sivuvaikutukset ja vasta-aiheet

Urean nimeämisen myötä flebiitin kehittyminen on mahdollista. Sydämen vajaatoiminnassa kiertävän veren tilavuuden alkuperäisen kasvun vuoksi vasemman kammion täyttöpaineen nousu ja lisääntynyt keuhkoverenkierron stagnaatio (keuhkopöhön kehittymiseen asti) on mahdollista.

15.3. NATRIUM-, KALIUM- JA KLORIININ KULJETUKSEN ESTOAINEET (LOOPDIUREETIT)

Tähän diureettien ryhmään kuuluvat furosemidi, torasemidi ja etakrynihappo, jotka vaikuttavat Henlen silmukan nousevassa osassa.

Vaikutusmekanismi ja tärkeimmät farmakodynaamiset vaikutukset

Passiivinen veden diffuusio Henlen silmukan laskevassa osassa on mahdollista vain, kun munuaisten interstitiaalisen kudoksen ja primaarisen virtsan välillä on osmoottinen gradientti. Tämä gradientti ilmenee, koska natrium imeytyy takaisin Henlen nousevan silmukan paksusta segmentistä interstitiaaliseen kudokseen. Silmukan nousevaan osaan tulevan veden paine ylittää interstitiumin paineen, joten ohuessa segmentissä natrium diffundoituu passiivisesti gradienttia pitkin interstitiaaliseen kudokseen. Paksussa segmentissä alkaa aktiivinen kloorin (yhdessä natriumin ja kaliumin) imeytyminen. Henlen silmukan nousevan osan seinät eivät läpäise vettä. Suurin osa natriumin ja kloridin kanssa uudelleen imeytyneestä kaliumista palaa takaisin nefronin onteloon. Henlen silmukan ohituksen jälkeen primaarisen virtsan tilavuus pienenee 5-10 % ja neste muuttuu hypoosmolaariseksi suhteessa veriplasmaan.

Loop-diureetit estävät kloridin (siis natriumin ja kaliumin) takaisinabsorptiota Henlen nousevan silmukan paksussa osassa (katso taulukko 15-1). Tämän seurauksena interstitiaalisen kudoksen osmolaarisuus laskee ja veden diffuusio Henlen silmukan laskevasta osasta vähenee. Tämä diureettiryhmä aiheuttaa voimakasta natriureesia (jopa 25 % suodatettua natriumia).

Distaaliseen nefroniin tulevien natriumionien lisääntyneen määrän vuoksi kalium- ja vetyionien erittyminen lisääntyy. Tällä hetkellä ei ole selvää selitystä joillekin lisääntyneelle magnesiumin ja kalsiumin häviämiselle virtsassa furosemidin vaikutuksen alaisena.

Furosemidi estää hieman hiilihappoanhydraasia, joka liittyy sulfanilamidiryhmän läsnäoloon lääkkeen molekyylissä. Tämä vaikutus havaitaan, kun lääkkeitä määrätään vain suurina annoksina, ja se ilmenee bikarbonaatin lisääntymisenä. Kuitenkin kliinisesti merkittävät muutokset CBS:ssä veressä kehittyvät johtuen lisääntyneestä vetyionien erittymisestä (metabolinen alkaloosi ilmaantuu).

Tämän ryhmän diureettien nimeämisen myötä munuaisten perfuusio paranee ja munuaisten verenkierto jakautuu uudelleen. Tämä vaikutus selittyy kallikreiini-kiniinijärjestelmän aktivaatiolla ja mahdollisesti prostaglandiinien synteesin lisääntymisellä, minkä epäsuorasti vahvistaa diureettisen vaikutuksen heikkeneminen

furosemidin ja tulehduskipulääkkeiden yhteiskäyttö, jotka estävät prostaglandiinien synteesiä. Natriumin, kaliumin ja kloridin kuljetuksen estäjät ovat tehokkaita alle 20 ml/min glomerulussuodatusnopeuksilla.

Pitkäaikainen käyttö loop diureetteja kohonnut plasman virtsahappopitoisuus.

Furosemidi vähentää suoraan suonen sävyä, mikä näkyy erityisen selvästi, kun sitä annetaan suonensisäisesti. Venodilatoiva vaikutus ilmenee ennen diureettisen vaikutuksen kehittymistä, mikä liittyy reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän stimulaatioon, mikä johtaa eteisen natriureettisen tekijän (peptidi, jolla on verisuonia laajentavia ominaisuuksia) tuotanto.

Furosemidilla on vain vähän vaikutusta virtsan pH-arvoon. Lääke on tehokas primaarisen virtsan asidoosissa ja alkaloosissa, eikä sen diureettinen vaikutus riipu veren CBS:stä.

Farmakokinetiikka

Loop-diureettien farmakokinetiikka on esitetty yllä (katso taulukko 15-2). Lääkkeiden tehokkuus riippuu monista tekijöistä, mukaan lukien lääkkeiden farmakokineettiset ominaisuudet. Uskotaan, että diureetit tulisi ottaa tyhjään vatsaan. Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että syödessä lääkkeen imeytyminen hidastuu, mutta ei vähene, joten lääkkeen hyötyosuus ei muutu. Diureettivaikutus kuitenkin kehittyy nopeammin ja voimakkaammin, kun diureetit otetaan tyhjään mahaan, koska nefroniin pääsee enemmän lääkettä aikayksikössä, mutta erittyvän virtsan kokonaismäärä on sama. Mitä tulee furosemidiin, joka on yleisimmin käytetty lääke, on muistettava, että geneeristen lääkemuotojen imeytymisessä (ja siten myös diureettisessa vaikutuksessa) on merkittäviä eroja. Tämän seikan vuoksi voi olla virheellistä päätellä, että potilas on resistentti suun kautta otettavalle lääkkeelle. Sillä välin, kun vaihdetaan toiseen furosemidimerkkiin (tai etakrynihappoon), haluttu vaikutus havaitaan usein.

Koska lääkkeillä on lyhyt puoliintumisaika, on osoitettu päivittäisen annoksen murto-osa, mutta diureettien illallinen nauttiminen ei useimmissa tapauksissa ole mahdollista, joten tämä lääkeryhmä määrätään kerran. Joskus vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa, jossa taudin oireet lisääntyvät yöllä, potilaat ottavat 35% lääkkeen päivittäisestä annoksesta päivän aikana.

Loop-diureetit sitoutuvat voimakkaasti plasman proteiineihin eivätkä kulje primäärivirtsaan glomerulussuodattimen läpi, joten nämä lääkkeet saavuttavat vaikutusalueen sukupuolen kautta.

nefronin luumeniin proksimaalisessa tubuluksessa. Munuaisten vajaatoiminnassa orgaanisten happojen kertymisen vuoksi, jotka erittävät samoja kuljetusjärjestelmiä kuin loop-diureetit, jälkimmäisten diureettinen vaikutus heikkenee.

Käyttöaiheet ja annosteluohjelma

Tämän diureettiryhmän käyttöaiheita ovat verenpainetauti, hypertensiivinen kriisi, akuutti (keuhkopöhö ja kardiogeeninen sokki) ja krooninen sydämen vajaatoiminta, edematous oireyhtymä maksakirroosissa, hyperkalsemia, hyperkalemia, akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, pakkodiureesi päihtymys. Loop-diureettien annostusohjelma on esitetty yllä (katso taulukko 15-3).

Sivuvaikutukset

Loop-diureettien sivuvaikutuksia ovat hypokalemia, hyponatremia, hypokloreeminen alkaloosi, hyperurikemia, dyspepsia, ihottuma, akuutti hypovolemia (laskimonsisäisellä annolla), ototoksisuus (laskimonsisäisellä annolla tai suurilla annoksilla). Epäspesifiset sivuvaikutukset (ihottuma, kutina, ripuli) ovat harvinaisia. Sivuvaikutukset eivät riipu lääkkeen annoksesta, vaan diureettisen vaikutuksen suuruudesta ja nopeudesta.

Loop-diureetteja määrättäessä ei-toivotut muutokset vesi- ja elektrolyyttitasapainossa ovat mahdollisia. Tämä on erityisen tärkeää hoidettaessa sairauksia, joihin liittyy stagnaatiota keuhko- ja/tai systeemisessä verenkierrossa ja joiden synty ei ole täysin selvä monimutkaisuuden vuoksi. erotusdiagnoosi tai tilanteen kiireellisyydestä. Esimerkiksi diureetin antaminen vaikeassa hengenahdistuksessa, joka johtuu diagnosoimattomasta eksudatiivisesta tai supistavasta perikardiitista, voi johtaa vakavaan hypotensioon. Diureettihoidon alussa tulee arvioida tärkeimmät hoidon tehokkuuteen ja turvallisuuteen vaikuttavat tekijät.

Nesteen kertyminen keuhkopussin tai perikardiaalin onteloihin.

Paikalliset stagnaatio-oireiden syyt (tromboflebiitti ja jalkojen turvotus).

Vasta-aiheet

Loop-diureettien määräämisen vasta-aiheet ovat allergiset reaktiot sulfonamideille (furosemidille), anu-

riya akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa ilman vaikutusta lääkkeen testiannokseen ja hyponatremiaan. Veriplasman natriumpitoisuuden perusteella on mahdotonta arvioida tämän elementin sisältöä kehossa. Esimerkiksi hypervolemiassa (sydämen vajaatoiminta, johon liittyy molempia verenkiertoa, anasarca maksakirroosissa) on mahdollista laimentava hyponatremia, jota ei pidetä vasta-aiheena loop-diureettien määräämiselle. Diureettien vaikutuksen alaisena kehittyvään hyponatremiaan liittyy yleensä hypokloreeminen alkaloosi ja hypokalemia.

15.4. NATRIUM- JA KALIUMIN KULJETUKSEN ESTÄJÄT (TIATSIDI JA TIATSIDIN kaltaiset DIUREETIT)

Tähän lääkeryhmään kuuluvat hydroklooritiatsidi, klooritalidoni ja indapamidi.

Vaikutusmekanismi ja tärkeimmät farmakodynaamiset vaikutukset

Tämän ryhmän lääkkeiden yleinen vaikutusmekanismi on natriumin ja kloorin takaisinabsorption estäminen nefronin distaalisissa tubuluksissa, joissa natriumin ja kloorin aktiivinen reabsorptio tapahtuu ja kalium- ja vetyionit erittyvät nefronin onteloon sähkökemiallinen gradientti. Suodoksen osmolaarisuus laskee. Tässä nefronin osassa kalsiumia vaihdetaan aktiivisesti.

Tiatsidit ja tiatsidin kaltaiset diureetit jaetaan molekyylin kemiallisen rakenteen mukaan, joka perustuu sulfanilamidiryhmään ja bentsotiadiatsiinirenkaaseen. Tiatsididiureetit ovat bentsotiadiatsiinin analogeja, ja tiatsidin kaltaiset diureetit ovat erilaisia ​​bentsotiadiatsiinirenkaan heterosyklisiä muunnelmia. Tiatsididiureetit aiheuttavat kohtalaista natriureesia, koska suurin osa natriumista (jopa 90 %) imeytyy takaisin proksimaaliseen nefroniin. Lisääntynyt natriumionipitoisuus suodoksessa johtaa kompensoivaan lisääntymiseen takaisinabsorptiossa keräyskanavissa ja kaliumin erittymisen lisääntymiseen nefronin onteloon. Vain tiatsidi (mutta ei tiatsidin kaltaiset) diureetit estävät heikosti hiilihappoanhydraasia, joten niiden antaminen lisää fosfaattien ja bikarbonaattien erittymistä. Tiatsididiureettien käyttöönoton myötä magnesiumin eritys lisääntyy ja kalsiumin eritys vähenee johtuen viimeksi mainitun uudelleenabsorption lisääntymisestä. klo pitkäaikaiseen käyttöön lääkkeet lisäävät virtsahapon pitoisuutta veriplasmassa sen erittymisen vähenemisen vuoksi. Tämän ryhmän lääkkeiden diureettinen vaikutus heikkenee, kun glomerulusten suodatusnopeus laskee ja loppuu, kun

tämän indikaattorin arvo on alle 20 ml / min. Tiatsididiureettien erittyminen munuaisten kautta ja vastaavasti niiden tehokkuus vähenee emäksisen virtsan reaktion myötä.

Tiatsididiureettien munuaisten ulkopuolisiin vaikutuksiin kuuluu resistiivisten verisuonten lihaskuitujen rentouttava vaikutus ja hyperglykemia. Näiden muutosten syyt eivät ole selviä, mutta on ehdotettu, että lääkkeet aktivoivat kaliumkanavia, mikä johtaa solun hyperpolarisaatioon. Valtimoiden lihassäikeissä hyperpolarisaation aikana kalsiumin pääsy soluun vähenee ja sen seurauksena lihasrelaksaatio kehittyy ja haiman β-soluissa insuliinin eritys vähenee. On näyttöä siitä, että tiatsididiureettien "diabetogeeninen" vaikutus johtuu hypokalemiasta. Tiatsididiureetit aiheuttavat myös hyperkolesterolemiaa ja hypertriglyseridemiaa.

Farmakokinetiikka

Tämän lääkeryhmän lääkkeiden farmakokinetiikka on annettu edellä (katso taulukko 15-2). Kuten loop-diureetit, tiatsidit erittyvät nefronin onteloon proksimaalisessa tiehyessä. Tämän ryhmän lääkkeillä on eroja puoliintumisajassa.

Käyttöaiheet ja annosteluohjelma

Tiatsididiureettien käyttöaiheita ovat verenpainetauti, krooninen sydämen vajaatoiminta, kalsiumnefrolitaasi, diabetes. Tämän lääkeryhmän annostusohjelma on osoitettu yllä (katso taulukko 15-3).

Sivuvaikutukset

Tiatsididiureetteja käytettäessä voi kehittyä seuraavia sivuvaikutuksia: hypokalemia, hyperurikemia, dyspepsia, heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta, ihottuma, valoherkkyys, parestesia, lisääntynyt heikkous ja väsymys, trombosytopeeninen purppura, keltaisuus, haimatulehdus, nekroottinen vaskuliitti (harvinainen). Kuten loop-diureetteissa, neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriöitä pidetään vakavimpana sivuvaikutuksena.

Vasta-aiheet

Potilailla, jotka käyttävät luokan I ja III rytmihäiriölääkkeitä sekä sydämen glykosideja, on lisääntynyt haittavaikutusten riski, koska mahdollinen hypokalemia voi aiheuttaa hengenvaarallisia kammiorytmihäiriöitä.

15.5. MINERALOKORTIKOIDIN RECEPTORIN ANTAGONISTIT (ALDOSTERONIN ANTAGONISTIT, KALIUMIA SÄÄSTÄVÄT DIUREETIT)

Mineralokortikoidireseptorin salpaajia ovat spironolaktoni ja kaliumkanrenoaatti*. Eplerenoni on tällä hetkellä kliinisissä tutkimuksissa.

Vaikutusmekanismi ja tärkeimmät farmakodynaamiset vaikutukset

Keräyskanavien ominaisuus, joissa tämän ryhmän lääkkeet vaikuttavat, on veden ja ionien erillinen kuljetus. Veden reabsorptio tässä nefronin osassa on antidiureettisen hormonin ja natriumionien - aldosteronin - hallinnassa. Natrium, joka pääsee soluun erityisiä kanavia pitkin, aiheuttaa kalvon depolarisaation, johon liittyy sähkökemiallisen gradientin ilmaantumista, ja kalium- ja vety-ionit poistuvat passiivisesti solusta keräyskanavan onteloon. Pohjimmiltaan kaliumin menetys virtsassa (40-80 meq / vrk) johtuu juuri tämän ionin erittymisprosessista keräyskanavissa. Ottaen huomioon, että kalium-ionit eivät imeydy takaisin tässä nefronin osassa, solunsisäisen kaliumin lähde on K +, Na + -riippuvainen ATPaasi, joka vaihtaa solun natriumin kaliumiksi interstitiaalisesta kudoksesta. Kloori-ionit tunkeutuvat epiteelisoluihin ja sitten vereen passiivisesti. Tässä nefronin osassa pääasiallinen virtsan pitoisuus tapahtuu veden passiivisen uudelleenabsorption vuoksi.

Nefroniepiteelisoluissa aldosteroni sitoutuu mineralokortikoidireseptoreihin. Tuloksena oleva kompleksi on vuorovaikutuksessa DNA:n kanssa, mikä lisää aldosteronin stimuloimien proteiinien synteesiä. Nämä proteiinit aktivoivat natriumkanavia ja edistävät uusien kanavien muodostumista, jolloin natrium alkaa aktiivisesti imeytyä takaisin, kalvon ulkoinen varaus vähenee, sähkökemiallinen transmembraanigradientti kasvaa ja kalium- ja vetyioneja erittyy nefronin onteloon. Aldosteroniantagonistit sitoutuvat aldosteronireseptoreihin ja katkaisevat lisävaiheita edellä kuvatusta ketjusta.

Aldosteroniantagonistien vaikutuksen alaisena kaliumin, magnesiumin ja kalsiumin eritys laskee. ilmaisukyky tämä vaikutus riippuu aldosteronipitoisuudesta.

Spironolaktonin munuaisten ulkopuolisiin vaikutuksiin kuuluu aldosteronin stimuloiman fibroosin suppressio sydänlihaksessa.

Farmakokinetiikka

Mineralofarmakokinetiikka on lueteltu yllä (katso taulukko 15-2). Spironolaktonin ja kaliumkanrenoaatin vaikutus johtuu yhdestä aktiivisesta metaboliitista, kanrenonista. Kaliumkanreonaattia annetaan vain suonensisäisesti, kun taas spironolaktonia annetaan suun kautta. Jälkimmäinen metaboloituu melkein kokonaan ensimmäisen maksan läpikulun aikana kanrenoniksi, joka itse asiassa on vastuussa spironolaktonindesta. Loput lääkkeestä kulkeutuvat enterohepaattiseen verenkiertoon.

Käyttöaiheet ja annosteluohjelma

Spironolaktoni, jota on ehdotettu diureettiseksi lääkkeeksi, joka ei aiheuta hypokalemiaa hypertension ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa, ei ole korvannut tiatsidi- ja loop-diureetteja riittämättömän tehon vuoksi. Lääkettä määrättiin pitkään sydämen vajaatoimintaan hypokalemian estämiseksi, mutta sen jälkeen, kun ACE:n estäjät otettiin laajalti kliiniseen käytäntöön, jotka myös auttavat säilyttämään kaliumin kehossa, spironolaktonin käyttöä rajoitettiin. Lääkettä määrättiin laajalti uudelleen viime vuosisadan 90-luvun lopulla, kun osoitettiin, että spironolaktoni pieninä annoksina (12,5-50 mg / vrk) auttaa pidentämään elinikää vakavassa sydämen vajaatoiminnassa. Spironolaktoni on edelleen ensisijainen hyperaldosteronismi ja maksakirroosi, johon liittyy edematous askites-oireyhtymä, ensisijainen lääke.

Lääkkeen annosteluohjelma on annettu yllä (katso taulukko 15-3).

Sivuvaikutukset

Mineralokäytön taustalla seuraavat sivuvaikutukset ovat mahdollisia: hyperkalemia, gynekomastia, hirsutismi, kuukautiskiertohäiriöt, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, gastriitti, mahahaavat.

Vasta-aiheet

Mineralovat vasta-aiheisia hyperkalemiassa. Munuaisten vajaatoiminnan ja ACE-estäjien samanaikaisen käytön yhteydessä hyperkalemian riski kasvaa.

15.6. MUUNUNAISEPITEELIN NATRIUMINHIBITTORIT

KANAVAT (EPÄSUORAT ALDOSTERONIN ANTAGONISTIT, KALIUMIA SÄÄSTÄVÄT DIUREETIT)

Tähän diureettisten lääkkeiden ryhmään kuuluvat triamtereeni ja amiloridi, jotka estävät natriumkanavia distaalisten tubulusten ja keräyskanavien distaalisessa osassa.

Vaikutusmekanismi ja tärkeimmät farmakodynaamiset vaikutukset

Triamtereeni ja amiloridi estävät natriumkanavia, vähentävät natriumin takaisinabsorptiota, minkä seurauksena kalium- ja vety-ionien kulkeutuminen nefronin onteloon vähenee. Lääkkeet auttavat vähentämään magnesiumin ja kalsiumin erittymistä. Amiloridin ja triamtereenin kaliumia säästävän vaikutuksen vakavuus ei riipu aldosteronin pitoisuudesta veriplasmassa.

Farmakokinetiikka

Munuaisten epiteelin natriumkanavan estäjien farmakokinetiikka on esitetty yllä (katso taulukko 15-2). Toisin kuin amiloridi, triamtereeni metaboloituu maksassa aktiiviseksi metaboliitiksi hydroksitriamtereeniksi, joka erittyy munuaisten kautta.

Käyttöaiheet ja annosteluohjelma

Triamtereenin ja amiloridin määräämisen päätavoite on hypokalemian ehkäisy, kun käytetään loop- ja tiatsididiureetteja. Tästä syystä munuaisten epiteelin natriumkanavan estäjiä ei käytetä monoterapiana. On kehitetty useita yhdistettyjä valmisteita, esimerkiksi furosemidi + spironolaktoni, hydroklooritiatsidi + amiloridi, hydroklooritiatsidi + triamtereeni.

Tämän diureettiryhmän annostusohjelma on annettu yllä (katso taulukko 15-3).

Sivuvaikutukset

Munuaisten epiteelin natriumkanavan estäjien sivuvaikutukset erotetaan toisistaan: hyperkalemia, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, megaloblastinen anemia (triamtereeni), interstitiaalinen nefriitti (triamtereeni).

Vasta-aiheet

Vasta-aihe tämän ryhmän diureeteille on hyperkalemia. Munuaisten vajaatoiminnan ja ACE-estäjien samanaikaisen käytön yhteydessä hyperkalemian riski kasvaa.

15.7. DIUREETTIEN VALINTA

Tiatsidit ja tiatsidin kaltaiset diureetit ovat tehokkaimpia lääkkeitä valtimoverenpaineeseen, vaikka natriureesista on vähemmän voimakasta kuin loop-diureetteissa. Osittain tämä selittyy sillä, että natriumin reabsorptio tiatsidi- ja tiatsidin kaltaisten diureettien määräyksessä on heikentynyt pidempään verrattuna loop-diureetteihin. Suoraa verisuonia laajentavaa vaikutusta ei voida sulkea pois. Kaikki tiatsididiureetit ovat yhtä tehokkaita korkean verenpaineen hoidossa, joten ei ole järkevää vaihtaa lääkettä tässä ryhmässä. Indapamidi lisää vähäisemmässä määrin triglyseridien ja kolesterolin pitoisuutta veriplasmassa. Loop-diureetteja käytetään yleensä samanaikaisessa sydämen tai munuaisten vajaatoiminnassa.

Sydämen vajaatoiminnassa lääkkeen ja annoksen valinta riippuu tukkoisuuden oireiden vakavuudesta. Alkuvaiheessa tiatsididiureettien käyttö riittää. Diureettinen vaikutus lisääntyy suhteessa annoksen suurentumiseen pienellä alueella (esimerkiksi hydroklooritiatsidia käytetään annoksina 12,5 - 100 mg / vrk), joten näitä diureetteja kutsutaan diureetteiksi, joilla on "matala vaikutuskatto". Loop-diureetteja lisätään, kun tiatsidit ovat tehottomia. Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa hoito aloitetaan välittömästi furosemidilla tai etakrynihapolla. Diureetit ovat oireenmukaisia ​​hoitolääkkeitä, joten niiden annostusohjelma riippuu sairauden kliinisestä kuvasta (pienen ja/tai suuren verenkierron pysähtymisen merkit) ja voivat olla melko joustavia, esimerkiksi lääkettä voidaan määrätä joka toinen päivä tai 2 kertaa viikossa. Joskus potilas ottaa päivittäin tiatsidilääkettä, johon lisätään säännöllisesti (esimerkiksi kerran viikossa) loop-diureettia. Loop-diureetit ovat tehokkaita laajalla annosalueella. Esimerkiksi furosemidia voidaan käyttää annoksena 20-1000 mg/vrk, minkä vuoksi loop-diureetteja kutsutaan "korkean katon" diureetteiksi.

Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (keuhkoödeema) annetaan vain loop-diureetteja ja vain suonensisäisesti. Hengenahdistus vähenee 10-15 minuutin kuluttua (venodilatoiva vaikutus), ja diureettinen vaikutus kehittyy 30-40 minuutin kuluttua. Kliinisten vaikutusten viivästynyt kehittyminen tai oireiden eteneminen on osoitus lääkkeiden toistuvasta annosta, yleensä kaksinkertaisena annoksena.

Sydämen vajaatoiminnan dekompensaation hoidossa suoritetaan aktiivisen diureettihoidon vaihe ylimääräisen nesteen poistamiseksi ja erotetaan ylläpitodiureettihoitovaihe, jonka tarkoituksena on ylläpitää saavutettua vesitasapainoa. Potilailla, joilla on hengenahdistus levossa tai vähäisessä rasituksessa, aktiivinen vaihe alkaa yleensä silmukkadiureettien suonensisäisellä antamisella. Annos riippuu kolmesta tekijästä: aiemmasta diureettien käytöstä (farmakologinen historia), munuaisten toiminnan tilasta ja systolisen verenpaineen arvosta. Diureettisten lääkkeiden antotiheys määräytyy diureesin suuruuden ja potilaan kliinisen tilan dynamiikan perusteella ensimmäisen annoksen jälkeen. Vähemmän vaikeissa tilanteissa potilasta voidaan hoitaa suun kautta otetuilla diureeteilla. Ylläpitohoidon vaiheessa diureettien annosta pienennetään ja valitun annoksen riittävyys tarkistetaan painon muutoksilla.

Spironolaktoni on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta, koska sillä on myönteinen vaikutus sairauden ennusteeseen koko elinikäisenä. Spironolaktonia suositellaan määrättäväksi verenkiertohäiriön tilassa, jopa ilman voimakasta edematous-oireyhtymää, koska pienentyneen sydämen minuuttimäärän vuoksi maksan aineenvaihdunta kärsii ja aldosteronin hajoamisnopeus laskee. Siten hyperaldosteronismia ei aiheuta vain reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoituminen, vaan myös aldosteroniaineenvaihdunta. Keskivaikeassa sydämen vajaatoiminnassa spironolaktonia voidaan käyttää hypokalemian korjaamiseen tiatsidi- ja loop-diureetteja käytettäessä, kun ACE:n estäjät ovat vasta-aiheisia tai jälkimmäisten annos on riittämätön.

Tärkeimmät patogeneettiset tekijät askiteksen muodostumiseen maksakirroosissa ovat lisääntynyt hydrostaattinen paine porttilaskimojärjestelmässä, plasman onkoottisen paineen lasku, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivaatio BCC:n vähenemisen vuoksi ja aldosteronin aineenvaihdunnan heikkeneminen maksa. Spironolaktonia pidetään tässä sairaudessa ensisijaisena lääkkeenä. Lääke alkaa vaikuttaa 3-5 päivän kuluttua, joten annostitraus suoritetaan ottaen huomioon tämä aikaväli. Loop-diureetteja lisätään spironolaktoniin, kun spironolaktoni on tehoton ja veriplasman albumiinipitoisuus normalisoituu. Kun furosemidia määrätään ilman spironolaktonia, riittävä diureesi havaitaan vain 50 %:lla potilaista.

15.8. TEHOKKUUDEN JA TURVALLISUUDEN HALLINTA

Verenpainetauti

Verenpainetaudin monoterapiassa tiatsididiureetteilla verenpainetta alentava vaikutus kehittyy hitaasti, joskus 2-3 kuukauden kuluttua. Lääkkeen annoksen titraus tulee suorittaa ottaen huomioon tämä ominaisuus. Kun tiatsididiureetteja lisätään jo meneillään olevaan hoitoon, liiallinen verenpainetta alentava vaikutus on mahdollista jo ensimmäisinä päivinä, joten aluksi määrätään yleensä minimaalisia annoksia. Jos lääkkeiden keskimääräinen terapeuttinen annos ylittyy, riski saada tiatsidien pääasialliset sivuvaikutukset (kohonneet triglyseridien ja kolesterolin pitoisuudet veressä, hypokalemia, hyperurikemia) kasvaa enemmän kuin odotettu lisähypotensiivinen vaikutus. Hypokalemiaa esiintyy eri lähteiden mukaan 5-60 %:lla potilaista. Useimmissa tapauksissa kaliumpitoisuus pienenee 0,1-0,6 mg/dl. Hypokalemia on annoksesta riippuva sivuvaikutus, joka ilmaantuu yleensä ensimmäisen hoitokuukauden aikana, mutta joissakin tapauksissa veren kaliumpitoisuuden lasku voi tapahtua milloin tahansa, joten kaikkia potilaita on seurattava säännöllisesti kaliumin varalta. veri (1 kerran 3-4 kuukaudessa).

Dekompensoitu sydämen vajaatoiminta

Hoidon tavoitteena aktiivisen diureettihoidon vaiheessa on poistaa ylimääräistä nestettä potilaan tilan helpottamiseksi ja sydämen toiminnan parantamiseksi. Kun potilaan tila on vakiintunut, suoritetaan hoito euvoleemisen tilan ylläpitämiseksi. Turvotusoireyhtymän helpotusta ei pidetä kriteerinä siirtymiselle vaiheesta toiseen, koska potilaalla on niin sanottu "piilotettu" turvotus, jonka tilavuus vaihtelee 2 - 4 litraa. Ylläpitodiureettihoito tulee aloittaa vasta, kun potilas saavuttaa painon, joka oli ennen taudin dekompensaatiota. Toinen yleinen virhe on pitää suonensisäistä diureettihoitoa aktiivisen diureetin vaiheena ja potilaan siirtämistä suun kautta otettaviin diureetteihin tässä tapauksessa pidetään ylläpitohoidon aloituksena.

Hoidon tehokkuutta ohjaavat sydämen vajaatoiminnan oireiden dynamiikka (hengenahdistus, hengityksen vinkuminen keuhkoissa, perifeerinen turvotus, kohdunkaulan suonten turvotusaste) ja potilaan paino. Tässä vaiheessa päivittäisen painonpudotuksen tulisi olla 0,5-1,5 kg, koska korkeampi määrä on täynnä sivuvaikutusten kehittymistä. Virtsan seurantaa pidetään vähemmän tarkana hoidon arviointimenetelmänä,

koska tässä tapauksessa endogeenisen veden muodostumista ei oteta huomioon, ja voi myös olla vaikeaa laskea otetun veden määrää, mukaan lukien ruoan avulla saatu vesi. Lisäksi virheet erittyneen virtsan määrän määrittämisessä ovat mahdollisia. Yleensä ne eivät ota huomioon veden menetystä hengityksen kanssa, joka on 300-400 ml / vrk, ja hengitysnopeudella yli 26 minuutissa tämä arvo kaksinkertaistuu.

Hoidon turvallisuuden vuoksi verenpainetta ja pulssia mitataan makuuasennossa ja ortostaattisessa asennossa. Systolisen verenpaineen lasku yli 15 mmHg. ja sykkeen nousua 15 minuutissa pidetään hypovolemian merkkeinä.

Verikokeita dekompensaatiota varten suositellaan 3-4 päivän välein. Ensinnäkin tutkitaan veren kalium-, kreatiniini- ja ureapitoisuus. Liian suurella diureettihoidon nopeudella BCC vähenee ja urean reabsorptio lisääntyy, kehittyy prerenaalinen atsotemia. Tämän tilan diagnosoimiseksi lasketaan urea/kreatiniini-suhde (mg/dl). Hypovolemiassa tämä luku ylittää 20. Nämä muutokset ovat varhaisin ja tarkin merkki liiallisesta diureesinopeudesta, kun kliinisiä ilmentymiä BCC:n vähenemisestä ei vielä ole. Vakavassa tilassa kohtalainen (kaksikertainen) ureapitoisuuden nousu veressä on sallittu, jos verenpaine on vakaa, mutta tämän aineen pitoisuuden lisääntyessä veressä on tarpeen vähentää diureesin nopeutta. Hematokriittitasolla ja veren hemoglobiinipitoisuudella ei ole merkitystä diureettihoidon seurannassa. Usein potilailla, joilla on dekompensoitu sydämen vajaatoiminta, veren urea- ja kreatiniinipitoisuuden lisääntyminen havaitaan sairaalaan saapumisen yhteydessä, mikä voidaan tulkita väärin munuaispatologian ilmentymäksi. Nämä häiriöt johtuvat sydämen minuuttitilavuuden ja munuaisten perfuusion vähenemisestä (väärä hypovolemia), johon liittyy urean takaisinabsorption kompensoiva lisääntyminen veriplasman osmolaalisuuden lisäämiseksi. Alhaisella munuaisten verenkierrolla suodatus häiriintyy ja kreatiniinipitoisuus veriplasmassa kasvaa. Hoidon aikana (mukaan lukien diureetit) sydämen minuuttitilavuus ja verenkierto lisääntyvät ja nämä laboratorioarvot normalisoituvat.

Aktiivisella diureettihoidolla on mahdollista muodostua niin sanottu varhainen refraktorisiteetti. Tämä tila, jolle on ominaista diureettisen vaikutuksen nopea väheneminen, havaitaan yleensä vaikeilla potilailla. Varhaisen refraktorikyvyn perusta on munuaisten verenkierron heikkeneminen, joka kehittyy määrättäessä suuria annoksia diureetteja ja/tai verisuonia laajentavia aineita, jotka yhdessä plasman osmolaarisuuden vähenemisen kanssa natriumionien häviämisen vuoksi.

johtaa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoitumiseen ja antidiureettisen hormonin pitoisuuden lisääntymiseen veressä. Tämän seurauksena natriumin takaisinabsorptio lisääntyy ja veden erittyminen vähenee. Refraktoriteetti voidaan voittaa lisäämällä diureetin annosta tai lisäämällä toinen diureettiluokka, joka estää natriumin takaisinabsorption eri kohdasta nefronissa. Tätä lähestymistapaa kutsutaan "nefronin peräkkäisen salpauksen menetelmäksi". Yleensä tiatsididiureetteja lisätään loop-diureetteihin. Spironolaktonia ja/tai asetatsolamidia käyttävien lääkkeiden yhdistelmä on mahdollinen. Myöhäinen refraktiorisuus muodostuu ylläpitohoidon vaiheessa, ja sen syy on nefronin distaalisten tubulusten solujen hypertrofiassa aldosteronin vaikutuksen alaisena ja sen seurauksena lisääntyneessä natriumin reabsorptiossa. Hoitomenetelmät ovat samat kuin varhaisen tulenkestävän hoitoon.

On korostettava, että missä tahansa hoidon vaiheessa useat tekijät voivat johtaa diureettihoidon tehon heikkenemiseen. Tärkeimmät niistä ovat vähäsuolaisen ruokavalion noudattamatta jättäminen, hyponatremia ja hypokalemia sekä tulehduskipulääkkeiden käyttö.

Turvotus-askiittisoireyhtymä maksakirroosissa

Maksakirroosin turvotus-askiittisen oireyhtymän hoidon tavoitteena on alentaa painoa 0,5-1,5 kg päivässä päivittäin. Aggressiivisempi lähestymistapa liittyy hypovolemian riskiin, koska askitesnesteen käänteinen reabsorptio tapahtuu hitaasti (noin 700 ml / vrk). Perifeerisen turvotuksen yhteydessä painonpudotus voi olla suurempi (jopa 2 kg päivässä). Toinen tärkeä indikaattori hoidon tehokkuudesta on vatsan tilavuus (sillä voidaan suoraan arvioida askiteksen vähenemistä). Tämä indikaattori on mitattava tarkasti, ts. kiinnitä mittanauha samalla tasolla.

Plasman kaliumpitoisuutta tulee myös seurata, koska spironolaktonin yleisin sivuvaikutus on hyperkalemia (antialdosteronivaikutus). Hyponatremia ilmenee usein silmukkadiureettien käytön yhteydessä (rikkomuksen korjaamiseksi nämä lääkkeet peruutetaan väliaikaisesti). Prerenaalisen atsotemian diagnoosi suoritetaan yllä olevien periaatteiden mukaisesti. Kussakin tapauksessa tulee arvioida aggressiivisen diureetin annon hyöty ja komplikaatioiden riski (jotka voivat olla vaikeammin hoidettavissa kuin askitesta). Enkefalopatia on usein hypovolemian komplikaatio, jossa on kooman riski, ja tästä syystä on välttämätöntä seurata veren urea- ja kreatiniinipitoisuutta.

15.9. KORVAUSHOIDON PERIAATTEET

HYPOKALEMIAN KANSSA

Veriplasman kaliumpitoisuuden seuranta on olennainen osa diureettihoidon turvallisuutta arvioitaessa. Elimistössä 98 % kaliumista on solujen sisällä ja vain 2 % on solujen ulkopuolella, joten tämän alkuaineen pitoisuus veriplasmassa toimii melko karkeana oppaana kaikille kehon kaliumvarannoille. On todistettu, että kun veriplasman kaliumpitoisuus laskee 1 mmol / l (esimerkiksi 5 - 4 mmol / l), tämän alkuaineen puute ilmenee 100-200 mekv, ja veren kaliumpitoisuuden pudotus 3 mmol / l:sta 2 mmol / l:iin on jo 200-400 mekv. Laske tämän perusteella alijäämän täyttämiseen tarvittava kaliummäärä:

meq = alkuaineen molekyylipaino mg (kaliumin molekyylipaino on 39).

Esimerkiksi 10 ml 3-prosenttista kaliumkloridiliuosta sisältää noin 9 meq kaliumia (vertailun vuoksi: 100 g kuivattuja aprikooseja sisältää noin 25 meq tätä alkuainetta). Korvaustarkoituksessa annettavan kaliumin päivittäinen määrä on suositeltavaa rajoittaa 100-150 mekv.:iin ja suonensisäisen annostelun infuusionopeus ei saa ylittää 40 mekv/h.

Tähän diureettien ryhmään kuuluvat: furosemidi, etakrynihappo, bumetonidi, pyretanidi, torasemidi.

FARMAKODYNAMIIKKA

Nimetyt diureetit alkavat vaikuttaa vasta sen jälkeen, kun ne pääsevät primäärivirtsaan erittymällä proksimaalisissa tubuluksissa; koska vastasyntyneiden ja lasten nefronien eritystoiminta tapahtuu hitaammin kuin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Lääkkeet rentouttavat verisuonten sileitä lihaksia, erityisesti lisäävät munuaisten verenkiertoa lisäämällä prostaglandiinien (I2, E2) synteesiä verisuonten endoteelisoluissa. Tämä johtaa Henlen silmukan vastavirta-kääntöjärjestelmän häiriöihin ja glomerulussuodatuksen lisääntymiseen, mikä tehostaa diureettista vaikutusta.
Lisäksi tämä diureettiryhmä estää entsyymien sulfidrilliryhmien suoran eston Henlen silmukan nousevan osan epiteelisoluissa energiantuotantoprosesseja (hapettava fosforylaatio ja glykolyysi), mikä vähentää aktiivista uudelleenabsorptiota. natrium-, kloori- ja osittain kaliumioneja. Samassa nefronin osassa lääkkeet estävät magnesiumin aktiivisen uudelleenabsorption prosessia, mikä lisää sen erittymistä virtsaan. Magnesiumpitoisuuden lasku veriplasmassa johtaa lisäkilpirauhashormonin tuotannon vähenemiseen, johon liittyy kalsiumin uudelleenabsorption väheneminen.
Lääkkeet tehostavat suolojen ja veden erittymistä elimistöstä johtuen niiden kyvystä estää hiilihappoanhydraasia ja sähköisesti neutraalia pumppua. Jälkimmäinen osallistuu orgaanisten ja epäorgaanisten anionien vaihtoon natrium-, kalium- ja kloridi-ioneiksi Henlen silmukan nousevassa osassa apikaalisella kalvolla.
Etakrynihappo kilpailee antidiureettisen hormonin kanssa munuaisten keräyskanavien epiteelin reseptoreista.
Farmakologiset vaikutukset: lisääntynyt diureesi; verisuonten sävyn lasku (pääasiassa suonet), sydämen esikuormituksen väheneminen; lisääntynyt munuaisten verenkierto ja glomerulussuodatus; lisääntynyt magnesiumin (ensisijainen) ja kalsiumin (sekundaarinen) erittyminen virtsaan.

FARMAKOKINETIIKKA

Lääkkeet annetaan parenteraalisesti (intramuskulaarisesti, suonensisäisesti) tai suun kautta aamulla tyhjään mahaan. Ne imeytyvät hyvin maha-suolikanavasta, biologinen hyötyosuus on 60-70%. Loop-diureetit sitoutuvat veressä yli 95-prosenttisesti proteiineihin. Biotransformaatio tapahtuu maksassa, koska glukuronihapon kanssa muodostuu parillisia yhdisteitä. Lääkkeet erittyvät munuaisten kautta suodatuksen ja tubuluserityksen kautta (75 %) ja osittain maksan kautta sapen mukana. Akuutissa ja kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa näiden diureettien munuaispuhdistuma vähenee, mutta niiden erittyminen suoliston kautta lisääntyy. Eliminaation puoliintumisaika verestä on 30-90 minuuttia. Tapaamisten lukumäärä 1 (2) kertaa päivässä.

VUOROVAIKUTUS

Loop-diureetteja voidaan yhdistää muihin diureetteihin (esimerkiksi triamtereeniin tai amiloridiin; on olemassa valmiita yhdistelmiä - Frusemen jne.); verenpainelääkkeiden kanssa; sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden kanssa.
Tämän ryhmän lääkkeitä ei voida antaa samanaikaisesti oto- ja nefrotoksisten lääkkeiden kanssa (lisääntyvät haittavaikutukset) eikä ensimmäisen sukupolven steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden kanssa (farmakodynaaminen antagonismi). Kun ollaan vuorovaikutuksessa lääkkeet, sitoutuvat intensiivisesti proteiineihin (epäsuorat antikoagulantit, klofibraatti ja muut), diureetit syrjäytyvät albumiinien yhteydestä ja niiden vaikutukset heikkenevät.

HAITTAVAIKUTUKSET

1. Verenpainetauti, ortostaattiset ilmiöt.
2. Kuivuminen("kuivausvaikutus") voi johtaa veren hyytymiseen ja tromboosiin.
3. Hyponatremia Päivittäisessä virtsassa, joka vastaa suunnilleen natriumin päivittäistä saantia, voi johtaa keskushermoston vaurioitumiseen. Siihen liittyy seuraavat oireet: päänsärky, huimaus, anoreksia, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, heikkous, tyypillisen "kuparinapin maun" esiintyminen suussa jne.
Natriumtasoilla alle 110 mM/l solujen turpoaminen pahenee, mukaan lukien WYC? mikä ilmenee desorientaationa, uneliaisuudena, henkisenä "ruuhkana", akuuteissa vaikeissa tapauksissa rytmihäiriö, myoklonus, kouristukset ja kooma.
On tärkeää korostaa, että hyponatremian (sekä hypernatremian) nopeaa korjaamista ei voida hyväksyä (!). Se vahingoittaa myeliiniä, jota seuraa aksonien vakuolinisoituminen aksiaalisten sylinterien suhteellisella säilymisellä. Useimmiten kehittyy sillan sentraalinen myelinoosi, joka radiologisesti muistuttaa multippeliskleroosin, dementian, enkefaliitin (sillan kudostiheyden pienenemistä), mutta ilman periventrikulaarisia vaurioita. Tehokkain natriumin desioniakorjaus tulisi suorittaa hypertonisilla natriumia sisältävillä liuoksilla nopeudella 12 mmol/l/vrk.
4. hypokalemia joihin liittyy seuraavat oireet: heikkous, väsymys, masennus, välinpitämättömyys ympäristöä kohtaan, ruokahaluttomuus, ummetus, pahoinvointi, oksentelu, parestesia, vasikan lihaskrampit, polyuria, lihasheikkous, rabdomyolyysi, metabolinen alkaloosi, sydämen toimintahäiriö - eteisten ja kammioiden ekstrasystolat ja lisääntyneet herkkyys sydämen glykosideille (EKG:ssä: ST-välin pieneneminen, T-aallon inversio, U-aallon ilmestyminen, harvemmin - QRST-kompleksin laajeneminen).
5. Hypomagnesemia ja hypokalsemiaan liittyy seuraavat oireet: sydämen kipu, kouristukset, rytmihäiriöt, masennus, veren hyytymisjärjestelmän häiriöt, uro- ja kolelitiaasi (jälkimmäinen voidaan estää antamalla samanaikaisesti hydroklooritiatsidia).
6. Hypokloreeminen alkaloosi esiintyy vain pitkäaikaisessa käytössä, koska sen ulkonäköä kompensoi lievä hiilihappoanhydraasin esto. Alkaloosin vähentämiseksi määrätään ammoniumkloridia tai kaliumkloridia (jälkimmäinen on parempi, koska se poistaa samanaikaisesti kaliumin puutteen kehosta). Hypokloreeminen alkaloosi voi johtaa maksakoomaan.
7. Hyperurikemia johtuu lääkkeiden aiheuttamasta virtsahapon erittymisestä tubuluksen onteloon (diureetit kilpailevat virtsahapon kanssa kuljetusjärjestelmistä) ja virtsan määrän vähenemisen seurauksena. On olemassa nivelkivun, kroonisen nefropatian, iatrogeenisen kihdin vaara. Urikosuria (probenesidi, sulfiinipyratsoni) ja urikosuppressiivisten (allopurinoli) aineiden käyttöä tulee käyttää vain, kun virtsahapon määrä veressä alkaa ylittää 6,8 mg / 100 ml miehillä ja 7,5 mg / 100 ml naisilla.
8. Veren glukoosipitoisuuden lisääminen (koska loop-diureetit estävät insuliinin eritystä). Jos glukosuriaa ilmenee, diureettien käyttö on lopetettava.
9. Furosemidista riippuvainen munuainen- loop-diureettien pitkäaikaisen käytön tulos.
10. Ototoksisuus. On tärkeää huomata, että kun näitä diureetteja yhdistetään muiden ototoksisten lääkkeiden kanssa sekä välikorvantulehduksen, aivokalvontulehduksen ja munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, syntyy kuuloelinten peruuttamaton patologia.

KÄYTTÖOHJEET

Loop-diureetteja käytetään akuutin ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan poistamiseen. Kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa etusija annetaan lääkkeille, joilla on pitkittynyt vaikutus - pyretanidi ja torasemidi. Näitä lääkkeitä käytetään yleisemmin potilailla, joilla on verenpainetauti. Hypertensiivisen kriisin kanssa furosemidi tai etakrynihappo on määrätty.
Lääkkeet ovat tehokkaita mistä tahansa alkuperästä johtuva keuhko- ja aivoturvotus. Kun aivoturvotus aivokalvontulehduksen taustalla on, antidiureettisen hormonin pitoisuus veressä kasvaa jyrkästi, joten etakrynihappoa, joka kilpailee nimetyn hormonin kanssa reseptoreistaan, on pidettävä valittuna lääkkeenä.
Tämän ryhmän diureetit ovat tehokkaita akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta. Lisäksi lääkkeitä voidaan määrätä missä tahansa munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa (!). Ne ovat tehokkaita glomerulusten suodatusnopeudella, joka on alle 10 ml / min (normaalisti tämä luku on 120-130 ml / min), mikä havaitaan vakavalla sydämen ja munuaisten vajaatoiminnalla. Kuitenkin akuutin glomerulonefriitin nefriittisissä ja nefroottisissa muodoissa diureettinen reaktio vähenee hypoalbuminemian vuoksi, joten niitä annetaan suurempina annoksina.
Myrkytys dialysoitavilla myrkkyillä Pieni jakautumistilavuus ovat indikaatio loop-diureettien käyttöön, jopa sydänlihasvaurion tapauksessa.
Lopuksi nämä lääkkeet annetaan Essentiaalinen hyperkalsemia ja hyperkalsemia, johtuu D-vitamiinin yliannostuksesta.
On huomattava, että etakrynihappo, toisin kuin muut loop-diureetit, on ei-sulfanilamidilääke, joten sitä suositellaan potilaille, joilla on omituisuus, verrattuna lääkkeisiin, joilla on tällainen rakenne. Näitä lääkkeitä ovat suun kautta otettavat diabeteslääkkeet ja tulehdusta estävät sulfalääkkeet.

Diureetti lääkkeitä vaikuttavat erityisesti munuaisten toimintaan ja nopeuttavat virtsan erittymistä kehosta.

Useimpien diureettien, varsinkin jos ne ovat kaliumia säästäviä diureetteja, vaikutusmekanismi perustuu kykyyn estää elektrolyyttien käänteistä imeytymistä munuaisissa, tarkemmin sanottuna munuaistiehyissä.

Vapautuneiden elektrolyyttien määrän kasvu tapahtuu samanaikaisesti tietyn nestemäärän vapautumisen kanssa.

Ensimmäinen diureetti ilmestyi 1800-luvulla, kun löydettiin elohopeavalmiste, jota käytetään laajalti kupan hoitoon. Mutta tämän taudin suhteen lääke ei osoittanut tehoa, mutta sen voimakas diureettinen vaikutus havaittiin.

Jonkin ajan kuluttua elohopeavalmiste korvattiin vähemmän myrkyllisellä aineella.

Pian diureettien rakenteen muutos johti erittäin voimakkaiden diureettisten lääkkeiden muodostumiseen, joilla on oma luokittelunsa.

Mihin diureetit ovat?

Diureettisia lääkkeitä käytetään useimmiten:

• sydän- ja verisuonitautien kanssa;
• turvotuksen kanssa;
• tarjota virtsaa munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä;
• vähentää korkeaa verenpainetta;
• myrkytyksen sattuessa poista myrkyt.

On huomattava, että diureetit ovat parhaita verenpainetautiin ja sydämen vajaatoimintaan.
Korkea turvotus voi olla seurausta erilaisista sydänsairauksista, virtsa- ja verisuonijärjestelmän patologioista. Nämä sairaudet liittyvät natriumin viivästymiseen kehossa. Diureettilääkkeet poistavat tämän aineen ylimääräisen kertymisen ja vähentävät siten turvotusta.

Korkealla verenpaineella liika natrium vaikuttaa lihasten sävy suonet, jotka alkavat kapeutua ja supistua. Verenpainelääkkeinä käytetyt diureetit huuhtelevat natriumia pois kehosta ja edistävät verisuonten laajentumista, mikä puolestaan ​​alentaa verenpainetta.

Myrkytyksen sattuessa osa myrkkyistä erittyy munuaisten kautta. Diureetteja käytetään nopeuttamaan tätä prosessia. Kliinisessä lääketieteessä tätä menetelmää kutsutaan "pakotetuksi diureesiksi".

Ensin potilaille annetaan suonensisäisesti suuri määrä liuokset, jonka jälkeen käytetään erittäin tehokasta diureettia, joka poistaa välittömästi nestettä kehosta ja sen mukana myrkkyjä.

Diureetit ja niiden luokittelu

Eri sairauksiin tarjotaan erityisiä diureettisia lääkkeitä, joilla on erilainen vaikutusmekanismi.

Luokittelu:

1. Lääkkeet, jotka vaikuttavat munuaistiehyiden epiteelin toimintaan, luettelo: Triamtereeniamiloridi, Etakrynihappo, Torasemidi, Bumetamidi, Flurosemidi, Indapamidi, Klopamidi, Metolatsoni, Klooritalidoni, Metiklotiatsidi, Bendroflumetiosidi, Hyklometiatsidi.
2. Osmoottiset diureetit: Monitol.
3. Kaliumia säästävät diureetit: Veroshpiron (Spironolaktoni) on mineralokortikoidireseptorin antagonisti.

Diureettien luokitus natriumin poistumisen tehokkuuden mukaan:

• Tehoton - poista 5% natriumia.
• Keskitehoinen - poista 10 % natriumia.
• Erittäin tehokas - poista yli 15 % natriumia.

Diureettien vaikutusmekanismi

Diureettien vaikutusmekanismia voidaan tutkia käyttämällä esimerkkinä niiden farmakodynaamisia vaikutuksia. Esimerkiksi verenpaineen lasku johtuu kahdesta järjestelmästä:

1. Vähentynyt natriumpitoisuus.
2. Suora vaikutus verisuoniin.

Siten verenpainetauti voidaan pysäyttää vähentämällä nesteen määrää ja ylläpitämällä verisuonten sävyä pitkään.

Sydänlihaksen hapentarpeen väheneminen diureetteja käytettäessä johtuu seuraavista syistä:

• sydänlihassolujen stressin lievittämisellä;
• parannettu mikroverenkierto munuaisissa;
• verihiutaleiden adheesion vähenemisen kanssa;
• vasemman kammion kuormituksen vähenemisen kanssa.

Jotkut diureetit, kuten mannitoli, eivät ainoastaan ​​lisää turvotuksen yhteydessä erittyvän nesteen määrää, vaan pystyvät myös lisäämään interstitiaalisen nesteen osmolaarista painetta.

Diureeteilla on valtimoiden, keuhkoputkien ja sappiteiden sileitä lihaksia rentouttavien ominaisuuksiensa vuoksi antispasmodinen vaikutus.

Indikaatioita diureettien nimittämisestä

Tärkeimmät indikaatiot diureettien määräämiselle on valtimoverenpaine, ennen kaikkea se koskee iäkkäitä potilaita. Diureettisia lääkkeitä määrätään natriumin pidättymiseen kehossa. Näitä tiloja ovat: askites, krooninen munuaisten ja sydämen vajaatoiminta.

Osteoporoosin yhteydessä potilaalle määrätään tiatsididiureetteja. Kaliumia säästävät lääkkeet on tarkoitettu synnynnäiseen Liddlen oireyhtymään (valtavan määrän kalium- ja natriumretentio).

Loop-diureetit vaikuttavat munuaisten toimintaan, niitä määrätään korkeaan silmänpaineeseen, glaukoomaan, sydämen turvotukseen, kirroosiin.

Verenpainetaudin hoitoon ja ehkäisyyn lääkärit määräävät tiatsidilääkkeitä, joilla on pieninä annoksina säästävä vaikutus potilaisiin, joilla on kohtalainen verenpaine. On vahvistettu, että tiatsididiureetit voivat ennaltaehkäisevinä annoksina vähentää aivohalvauksen riskiä.

Näiden lääkkeiden ottamista suurempina annoksina ei suositella, se on täynnä hypokalemian kehittymistä.

Tämän tilan estämiseksi tiatsididiureetteja voidaan yhdistää kaliumia säästävien diureettien kanssa.

Diureettien hoidossa erotetaan aktiivinen hoito ja ylläpitohoito. Aktiivisessa vaiheessa keskimääräiset annokset tehokkaita diureetteja (furosemidi) on tarkoitettu. Ylläpitohoidolla - diureettien säännöllinen käyttö.

Vasta-aiheet diureettien käytölle

Potilaille, joilla on dekompensoitunut maksakirroosi, hypokalemia, diureettien käyttö on vasta-aiheista. Älä määrää loop-diureetteja potilaille, jotka eivät siedä joitain sulfonamidijohdannaisia ​​(hyperglykeemisiä ja antibakteerisia lääkkeitä).

Diureetit ovat vasta-aiheisia ihmisille, joilla on hengitysteiden ja akuutti munuaisten vajaatoiminta. Tiatsidiryhmän diureetit (Meticlotiazide, Bendroflumethioside, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide) ovat vasta-aiheisia tyypin 2 diabeteksessa, koska potilaan verensokeri voi nousta jyrkästi.

Ventrikulaariset rytmihäiriöt ovat myös suhteellisia vasta-aiheita diureettien määräämiselle.

Potilaille, jotka käyttävät litiumsuoloja ja sydämen glykosideja, loop-diureetteja määrätään erittäin huolellisesti.

Osmoottisia diureetteja ei määrätä sydämen vajaatoimintaan.

Sivuvaikutukset

Diureetit, jotka ovat tiatsidiluettelossa, voivat lisätä virtsahappopitoisuutta veressä. Tästä syystä potilaiden, joilla on diagnosoitu kihti, tila voi pahentua.

Tiatsidiryhmän diureetit (Hydrochlorothiazide, Hypothiazide) voivat johtaa ei-toivottuihin seurauksiin. Jos annostus on valittu väärin tai potilaalla on intoleranssi, voi esiintyä seuraavia sivuvaikutuksia:

• päänsärky;
• mahdollinen ripuli;
• pahoinvointi;
• heikkous;
• kuiva suu;
• uneliaisuus.

Ionien epätasapaino aiheuttaa:

1. vähentynyt libido miehillä;
2. allergia;
3. veren sokeripitoisuuden nousu;
4. kouristukset luustolihaksissa;
5. lihas heikkous;
6. rytmihäiriö.

Furosemidin sivuvaikutukset:

• alentuneet kalium-, magnesium-, kalsiumpitoisuudet;
• huimaus;
• pahoinvointi;
• kuiva suu;
• toistuva virtsaaminen.

Ioninvaihdon muuttuessa virtsahapon, glukoosin ja kalsiumin taso nousee, mikä tarkoittaa:

• parestesia;
• ihottumia;
• kuulon menetys.

Aldosteroniantagonistien sivuvaikutuksia ovat:

1. ihottumia;
2. gynekomastia;
3. kouristukset;
4. päänsärky;
5. ripuli, oksentelu.

Naisilla, joilla on väärä aika ja väärä annos, on:

• hirsutismi;
• kuukautisten rikkominen.

Suositut diureetit ja niiden vaikutusmekanismi kehoon

Munuaistiehyiden toimintaan vaikuttavat diureetit estävät natriumin käänteisen tunkeutumisen elimistöön ja poistavat elementin virtsan mukana. Keskitehoiset diureetit Meticlotiazide Bendroflumetiosidi, Syklometiatsidi vaikeuttavat kloorin, ei vain natriumin, imeytymistä. Tämän toiminnan vuoksi niitä kutsutaan myös salureetiksi, mikä tarkoittaa käännöksessä "suolaa".

Tiatsidin kaltaisia ​​diureetteja (Hypothiazide) määrätään pääasiassa turvotukseen, munuaissairauteen tai sydämen vajaatoimintaan. Hypotiatsidi on erityisen suosittu verenpainetta alentavana aineena.

Lääke poistaa ylimääräistä natriumia ja vähentää painetta valtimoissa. Lisäksi tiatsidilääkkeet tehostavat lääkkeiden vaikutusta, joiden vaikutusmekanismi on tarkoitettu verenpaineen alentamiseen.

Kun näitä lääkkeitä määrätään suuremmaksi, nesteen erittyminen voi lisääntyä ilman, että verenpaine laskee. Hypothiazidia määrätään myös diabetes insipidukseen ja virtsakivitautiin.

Valmisteen sisältämät vaikuttavat aineet vähentävät kalsiumionien pitoisuutta ja estävät suolojen muodostumista munuaisissa.

Furosemidi (Lasix) on yksi tehokkaimmista diureetteista. Kun tätä lääkettä annetaan suonensisäisesti, vaikutus havaitaan 10 minuutin kuluttua. Lääke on merkityksellinen;

• sydämen vasemman kammion akuutti vajaatoiminta, johon liittyy keuhkopöhö;
• perifeerinen turvotus;
• hypertensio;
• toksiinien poistaminen.

Etakrynihappo (Uregit) on toiminnaltaan samanlainen kuin Lasix, mutta toimii hieman pidempään.

Yleisin diureetti, Monitol, annetaan suonensisäisesti. Lääke lisää plasman osmoottista painetta ja alentaa kallonsisäistä ja silmänsisäistä painetta. Siksi lääke on erittäin tehokas oliguriassa, joka on palovamman, trauman tai akuutin verenhukan syy.

Aldosteroniantagonistit (Aldactone, Veroshpiron) estävät natriumionien imeytymistä ja estävät magnesium- ja kalium-ionien erittymistä. Tämän ryhmän lääkkeet on tarkoitettu turvotukseen, kohonneeseen verenpaineeseen ja sydämen vajaatoimintaan. Kaliumia säästävät diureetit eivät käytännössä tunkeudu kalvojen läpi.

Diureetit ja tyypin 2 diabetes

Merkintä! On pidettävä mielessä, että kun voit käyttää vain joitain diureetteja, eli diureettien määrääminen ottamatta huomioon tätä sairautta tai itsehoito, voi johtaa peruuttamattomiin seurauksiin kehossa.

Tyypin 2 diabeteksessa tiatsididiureetteja määrätään pääasiassa verenpaineen alentamiseen, turvotukseen ja sydän- ja verisuonijärjestelmän vajaatoiminnan hoitoon.

Tiatsididiureetteja käytetään myös useimpien potilaiden hoitoon, joilla on pitkäkestoinen verenpainetauti.

Nämä lääkkeet vähentävät merkittävästi solujen herkkyyttä hormoni-insuliinille, mikä johtaa veren glukoosi-, triglyseridi- ja kolesterolipitoisuuden nousuun. Tämä asettaa merkittäviä rajoituksia näiden diureettien käytölle tyypin 2 diabetes mellituksessa.

Viimeaikaiset kliiniset tutkimukset diureettien käytöstä tyypin 2 diabetes mellituksessa ovat kuitenkin osoittaneet, että tällainen Negatiiviset seuraukset havaitaan useimmiten suurilla lääkeannoksilla. Pienillä annoksilla sivuvaikutuksia ei käytännössä esiinny.

Esimerkkivastauksia

Kattavaan tenttiin

Tieteellä "Kliinisen farmakologian perusteet"

1. Diureettien luokitus. Loop- ja kaliumia säästävien diureettien kliiniset ja farmakologiset ominaisuudet. Käyttöaiheet ja vasta-aiheet. yksittäisiä edustajia. Loop- ja kaliumia säästävien diureettien käytön ominaisuudet. Sivuvaikutukset ja toimenpiteet niiden ehkäisemiseksi. Loop- ja kaliumia säästävien diureettien vuorovaikutus muiden ryhmien lääkkeiden kanssa.

Esimerkkivastaus

Diureetit - lääkkeet, jotka vaikuttavat diureesiin, joilla on erilaiset toimintamekanismit ja ne vaikuttavat prosesseihin nefronin eri osissa.

Nefronin proksimaaliset tubulukset. Tällä nefronin alueella tapahtuu aktiivista natriumin reabsorptiota, johon liittyy isotoninen veden virtaus interstitiaaliseen tilaan. Osmoottiset diureetit ja hiilihappoanhydraasin estäjät vaikuttavat ionien takaisinabsorptioon tässä osastossa.

1. Osmoottiset diureetit(mannitoli) - ryhmä lääkkeitä, jotka suodatetaan nefronin glomeruluksissa, mutta jotka imeytyvät huonosti tulevaisuudessa. Nefronin proksimaalisissa tubuluksissa ne lisäävät suodoksen osmoottista painetta ja erittyvät munuaisten kautta muuttumattomana isoosmoottisen vesimäärän kanssa.

2. Hiilianhydraasin estäjät. Tämän ryhmän lääkkeet (diakarb) vähentävät bikarbonaattien reabsorptiota proksimaalisissa tubuluksissa estämällä.

Tämän prosessin tuloksena muodostuneet vetyionit tulevat tubuluksen onteloon vastineeksi natriumioneista. Natriumin pitoisuuden lisääminen tubuluksen luumenissa johtaa kaliumerityksen lisääntymiseen. Bikarbonaatin häviäminen kehossa voi johtaa metaboliseen asidoosiin, mutta myös hiilihappoanhydraasin estäjien diureettinen vaikutus heikkenee.

Henlen nouseva silmukka. Tämä nefronin osa on vettä läpäisemätön, mutta kloridi- ja natriumionit imeytyvät takaisin siihen. Kloori-ionit kulkeutuvat aktiivisesti interstitiaaliseen tilaan kuljettaen natrium- ja kaliumioneja mukanaan. Veden uudelleenabsorptio tapahtuu passiivisesti pitkin osmoottista painegradienttia nefronisilmukan laskevan osan kautta. Tässä on loop-diureettien toiminnan sovelluskohta.

Loop-diureetit(furosemidi) estävät selektiivisesti Na +:n, K +:n kuljetuksen, mikä johtaa diureesin lisääntymiseen. Samalla magnesium- ja kalsiumionien erittyminen lisääntyy.

distaalinen tubulus. Nefronisilmukan jakautumissegmentissä tapahtuu aktiivista natrium- ja kloridi-ionien yhteiskuljetusta interstitiaaliseen tilaan, mikä johtaa suodoksen osmoottisen paineen laskuun. Täällä kalsium imeytyy uudelleen, mikä soluissa yhdistyy tietyn proteiinin kanssa ja palaa sitten vereen vastineeksi natriumioneista. Tässä on tiatsididiureettien toiminnan sovelluskohta.

Tiatsididiureetit (bentstiatsidi, klooritiatsidi) estävät natrium- ja kloridi-ionien kulkeutumista, minkä seurauksena näiden ionien ja veden erittyminen elimistöstä lisääntyy. Natrium-ionien pitoisuuden lisääntyminen tubuluksen luumenissa stimuloi natrium-ionien vaihtoa kaliumiksi ja H +:ksi, mikä voi johtaa hypokalemiaan ja alkaloosiin.

keräyskanavia ovat aldosteronista riippuvainen nefronin alue, jossa tapahtuu prosesseja, jotka säätelevät kaliumin homeostaasia. Aldosteroni säätelee natriumionien vaihtoa H+- ja kalium-ioneiksi. Tässä on kaliumia säästävien diureettien toiminnan sovelluskohta.

Kaliumia säästävät diureetit vähentää natriumionien takaisinabsorptiota kilpailemalla aldosteronin kanssa sytoplasmareseptoreista (spironolaktoni) tai estämällä natriumkanavia (amiloridi). Tämä lääkeryhmä voi aiheuttaa hyperkalemiaa.

Diureettien luokitus. Diureetit luokitellaan toiminnan mukaan:

Pääasiassa vesidiureesia aiheuttavat diureetit (hiilianhydraasin estäjät, osmoottiset diureetit) vaikuttavat pääasiassa nefronin proksimaalisiin tubuluksiin;

Loop-diureetit, joilla on voimakkain diureettinen vaikutus, jotka estävät natriumin ja veden reabsorptiota Henlen nousevassa silmukassa. Lisää natriumin erittymistä 15-25 %;

Tiatsididiureetit, jotka vaikuttavat pääasiassa nefronin distaalisten tubulusten alueella. Lisää natriumin erittymistä 5-10 %;

Kaliumia säästävät diureetit, jotka vaikuttavat ensisijaisesti keräyskanavien alueella. Lisää natriumin erittymistä enintään 5 %.

Järkevän hoidon periaatteet ja diureettisen lääkkeen valinta. Diureettien hoidon peruskohdat:

Heikoimman tehokkaan diureetin nimittäminen tälle potilaalle;

Diureettien nimittäminen minimaalisina annoksina tehokkaan diureesin saavuttamiseksi (aktiivinen diureesi sisältää lisäyksen 800 - 1000 ml / vrk, ylläpitohoito on enintään 200 ml / vrk);

Eri vaikutusmekanismeja omaavien diureettien yhdistelmien käyttö riittämättömällä teholla.

Diureetin valinta riippuu taudin luonteesta ja vakavuudesta.

Ø Hätätilanteissa, kuten keuhkopöhössä, vahvoja ja nopeasti vaikuttavia loop-diureetteja annetaan suonensisäisesti.

Ø Vakavassa turvotusoireyhtymässä (esimerkiksi potilailla, joilla on dekompensoitunut krooninen sydämen vajaatoiminta) hoito alkaa myös loop-diureettien suonensisäisellä antamisella, jonka jälkeen potilas siirretään furosemidiin.

Ø Monoterapian riittämättömällä teholla käytetään diureettien yhdistelmiä, joilla on erilaisia ​​​​vaikutusmekanismeja: furosemidi + hydroklooritiatsidi, furosemidi + spironolaktoni.

Ø Furosemidin ja kaliumia säästävien diureettien yhdistelmää käytetään myös estämään kaliumepätasapainoa.

Ø Pitkäaikaisessa hoidossa (esimerkiksi valtimotaudin yhteydessä) käytetään tiatsidia ja kaliumia säästäviä diureetteja.

Ø Osmoottiset diureetit on tarkoitettu lisäämään veden diureesia ja estämään anuriaa sekä vähentämään kallonsisäistä ja silmänpainetta.

Ø Hiilihappoanhydraasin estäjiä käytetään glaukoomassa (vähentää silmänsisäisen nesteen tuotantoa), epilepsiassa, akuutissa korkeussairaudessa, lisäämään fosfaatin erittymistä virtsaan vaikeassa hyperfosfatemiassa.

Diureettihoidon tehon ja turvallisuuden seuranta. Hoidon tehokkuutta arvioidaan oireiden lievittymisellä (hengenahdistus keuhkopöhössä, turvotus kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa jne.) sekä diureesin lisääntymisenä. Luotettavin tapa seurata pitkäaikaisen diureettihoidon tehokkuutta on punnita potilas.

Jatkuvan hoidon turvallisuuden valvomiseksi on tarpeen säännöllisesti arvioida vesi- ja elektrolyyttitasapainoa ja verenpainetta.

Tiatsidi- ja tiatsidin kaltaisten diureettien kliininen farmakologia

Tiatsididiureetteja ovat hydroklooritiatsidi, bendroflumetiatsidi, bentstiatsidi, klooritiatsidi, syklotiatsidi, hydroflumetiatsidi, metiklotiatsidi, polytiatsidi, trikloorimetiatsidi, tiatsidin kaltaisia ​​diureetteja ovat klooritalidoni, klopaipamidi, in, xpaipamidi, in, datsonola.

Farmakokinetiikka. Tiatsidit ja tiatsidin kaltaiset diureetit imeytyvät hyvin Ruoansulatuskanava suun kautta otettuna. Klooritiatsidi liukenee heikosti lipideihin, klooritalidoni imeytyy hitaasti ja vaikuttaa pitkään.

Proteiinin sitoutuminen on korkea. Lääkkeet erittyvät aktiivisesti munuaisissa ja ovat siksi kilpailijoita virtsahapon erittymisestä, joka erittyy elimistöstä samalla mekanismilla. Diureetit erittyvät lähes kokonaan munuaisten kautta, indapamidi erittyy pääasiassa sapen mukana.

Indikaatioita. Verenpainetauti, nesteretentio, sydämen vajaatoimintaan liittyvä turvotus, maksakirroosi, turvotus glukokortikosteroidien ja estrogeenien hoidossa, jotkut munuaisten toimintahäiriöt, kalsiummunuaiskivien muodostumisen ehkäisy, keskus- ja nefrogeenisen diabetes insipiduksen hoito.

Vasta-aiheet. Anuria tai vakava munuaisvaurio, diabetes mellitus, kihti tai hyperurikemia, epänormaali maksan toiminta, hyperkalsemia tai hyperlipidemia, hyponatremia. Yliherkkyys tiatsididiureetteille tai muille sulfa-lääkkeille.

Hydroklooritiatsidi(hypotiatsidi)

Farmakokinetiikka. Imeytyy hyvin maha-suolikanavassa. Veressä se sitoutuu proteiineihin 60 %, tunkeutuu istukan läpi ja rintamaito, erittyy munuaisten kautta. Vaikutus alkaa 30-60 minuutin kuluttua, maksimi saavutetaan 4 tunnin kuluttua, kestää 6-12 tuntia Nopean vaiheen T1 / 2 on 1,5 tuntia, hidas vaihe 13 tuntia Verenpainetta alentavan vaikutuksen kesto on 12-18 tuntia Hydroklooritiatsidista yli 95 % erittyy muuttumattomana, pääasiassa virtsaan (60-80 %).

NLR. Useimmat haittavaikutukset ovat annoksesta riippuvia. Ehkä hypokalemian, heikkouden, parestesia, hyponatremia (harvinainen) ja metabolisen alkaloosin, glykosurian ja hyperglykemian, hyperurikemian, hyperlipidemian kehittyminen. Dyspeptiset ilmiöt, allergiset reaktiot, hemolyyttinen anemia, kolestaattinen keltaisuus, keuhkoödeema, nodulaarinen nekrotisoiva vaskuliitti.

Vuorovaikutus muiden L.S. Käytettäessä samanaikaisesti amiodaronin, digoksiinin, kinidiinin kanssa hypokalemiaan liittyvien rytmihäiriöiden riski kasvaa. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, erityisesti indometasiini, voivat estää tiatsididiureettien aiheuttamaa natriureesia ja lisätä plasman reniiniaktiivisuutta, heikentää verenpainetta alentavaa vaikutusta ja virtsan määrää mahdollisesti estämällä prostaglandiinien synteesiä tai natrium- ja nesteretentiota. Siellä on risti yliherkkyys sulfalääkkeiden, furosemidin ja hiilihappoanhydraasin estäjien kanssa. Hyperkalsemia on mahdollista käytettäessä samanaikaisesti kalsiumvalmisteiden kanssa.

Klopamidi(brinaldix)

Farmakokinetiikka. Lääke imeytyy hyvin maha-suolikanavassa, piilevä aika on 1 tunti, maksimipitoisuus veressä määritetään 1,5 tunnin kuluttua, vaikutuksen kesto on 12 tuntia. 60 % lääkkeestä erittyy virtsaan muuttumattomana.

Vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa. Samanaikainen käyttö vähentää insuliinin ja muiden sokeria sisältävien aineiden tehoa.

Indapamidi(arifon)

Farmakodynamiikka. Sillä ei ole vain heikko diureettinen vaikutus, vaan se laajentaa myös systeemisiä ja munuaisvaltimoita. Sillä on verenpainetta alentava vaikutus.

Verenpaineen lasku selittyy natriumpitoisuuden laskulla ja perifeerisen kokonaisresistenssin laskulla, joka johtuu verisuonen seinämän herkkyyden heikkenemisestä norepinefriinille ja angiotensiini II:lle, prostaglandiinien (E) synteesin lisääntymisestä. Pitkäaikaisessa käytössä potilailla, joilla on kohtalainen hypertensio ja munuaisten vajaatoiminta, indapamidi nopeuttaa glomerulussuodatusta. Indapamidia käytetään pääasiassa verenpainetta alentavana lääkkeenä.

Indapamidi antaa pitkäaikaisen verenpainetta alentavan vaikutuksen ilman merkittävää vaikutusta diureesiin. Piilevä jakso 2 viikkoa. Lääkkeen suurin vakaa vaikutus kehittyy 4 viikon kuluttua.

Farmakokinetiikka. Lääke imeytyy hyvin maha-suolikanavassa, maksimipitoisuus veressä määritetään 2 tunnin kuluttua.Veressä 75% sitoutuu proteiineihin, voi sitoutua palautuvasti punasoluihin. T1/2 noin 14 tuntia 70% erittyy munuaisten kautta, loput - suoliston kautta.

NLR indapamidia käytettäessä havaittiin 5-10 %:lla potilaista. Pahoinvointi, ripuli, ihottuma, heikkous ovat mahdollisia.

Osmoottiset diureetit

Ryhmän edustajat:

1. mannitoli (kehottaa);

2. urea (karbamidi);

3. kaliumasetaatti.

Farmakodynamiikka:

4. osmoottisen paineen nousu veriplasmassa ® veden siirtyminen edematoottisista kudoksista plasmaan ® BCC:n kasvu;

5. BCC ® lisääntyminen munuaisten verenvirtauksen tilavuudessa ® glomerulussuodatuksen lisääntyminen;

6. primaarisen virtsaputken tilavuuden ja nopeuden kasvu ® primaarisen virtsan takaisinimeytymisen estäminen;

7. lisääntynyt natrium-ionien erittyminen peritubulaarisista tiloista ® Henlen ® -silmukan vastavirtakääntöjärjestelmän häiriö ® veden passiivisen takaisinabsorption estäminen laskevassa kanavassa ja natrium- ja kloori-ionien passiivinen reabsorptio silmukan nousevassa kanavassa Henlestä;

8. jossain määrin lisääntynyt kalium-ionien erittyminen;

9. prostaglandiinien synteesin stimulointi verisuonten endoteelissä ® verisuonten laajeneminen ja verisuonen seinämän reaktiivisuuden väheneminen paineita aiheuttaville aineille ® perifeerisen kokonaisresistenssin lasku;

10. veren laimentaminen nesteellä ja sen juoksevuuden parantaminen ® perifeerisen kokonaisvastuksen alentaminen;

11. Edellä mainitut toimet johtavat elinten ja kudosten verenkierron lisääntymiseen, niiden turvotuksen vähenemiseen ja toiminnallisen tilan paranemiseen.

Mannitoli:

1. johdannossa / kanssa:

Biologinen hyötyosuus - 100 %;

Toiminnan alku - 15 - 20 minuutissa;

Toiminnan kesto - 4 - 5 tuntia;

Ei käytännössä imeydy kudoksiin verenkierrosta;

Ei metaboloidu ja erittyy muuttumattomana;

2. suun kautta otettuna se ei käytännössä imeydy maha-suolikanavasta, mutta aiheuttaa osmoottista ripulia.

Urea:

3. tunkeutuu helposti soluihin verenkierrosta, mutta joutuessaan kudoksiin se metaboloituu hitaasti;

4. on mahdollista lisätä osmoottista painetta kudoksissa ja kehittää päinvastainen nesteen virtaus kudokseen - rebound-oireyhtymä;

5. / johdannossa:

Toiminnan alku - 15 - 30 minuutissa;

6. suurin vaikutus - 1 - 1,5 tunnin kuluttua;

7. vaikutuksen kesto annon jälkeen - 5 - 6 tuntia.

Käyttöaiheet:

1. toksinen keuhkopöhö, joka johtuu bensiinin, kerosiinin, tärpätin jne. höyryjen hengityksestä. (akuutissa sydämen vajaatoiminnassa - vasta-aiheinen, koska BCC:n lisääntyminen lisää sydänlihaksen kuormitusta);

2. aivoturvotuksen ehkäisy ja hoito kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ja munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa, status epilepticus ja aivokasvaimet (aivoturvotuksen hoito TBI:ssä sekä aivojen ja aivokalvon tulehdussairauksissa ei ole suositeltavaa);

3. sepsis, palovamma (vieroitusaineena);

4. myrkytys barbituraateilla, sulfonamideilla, PAS:lla, punasolujen hemolyysiä aiheuttavilla myrkkyillä (jäätymisenestoaine, etikka, oksaalihappo) ® lisää munuaisten erittymisnopeutta ja vähentää niiden takaisinabsorptiota tubulusissa;

5. yhteensopimattoman veren siirto ® hemoglobiinin menetyksen estäminen munuaistiehyissä ja niiden mekaanisen tukkeutumisen estäminen;

6. glaukooma ® silmänpaineen lasku;

7. akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen estäminen kirurgisten toimenpiteiden aikana.

Sivuvaikutus:

1. BCC:n lisääntyminen ja hyperhydraation, verenkierron vajaatoiminnan, keuhkopöhön kehittyminen;

2. hyponatremia;

3. kuivuminen;

4. hyperkalemia;

5. tromboflebiitti pistoskohdassa;

6. verenvuoto ja kudosnekroosi, kun ruiskeena ihon alle;

7. pahoinvointi ja oksentelu;

8. päänsärky;

9. rebound-oireyhtymä.

Vasta-aiheet:

1. vakava munuaisvaurio, johon liittyy anuria;

2. verenkiertohäiriöt;

3. vakava kudosten kuivuminen;

4. hyponatremia:

5. hemorraginen aivohalvaus;

6. subarachnoidaaliset verenvuodot.

DIUREETTISET LÄÄKKEET, JOTKA VAIKUTTAVAT DISTAALISTEN NEFRONISEGMENTTIEN ALUEELLA (POTASIAA SÄÄSTÄVÄT DIUREETIT)

Ryhmän edustajat:

1. spironolaktoni (aldaktoni, aldopur, veroshpiron jne.);

2. amiloridi;

3. triamtereeni (pterofeeni).