अध्याय 15. मूत्रवर्धक (मूत्रवर्धक)

अध्याय 15. मूत्रवर्धक (मूत्रवर्धक)

वी व्यापक अर्थमूत्रवर्धक दवाओं को कहा जाता है जो मूत्र के गठन को बढ़ाते हैं, हालांकि, एक महत्वपूर्ण मूत्रवर्धक प्रभाव केवल सोडियम पुन: अवशोषण में कमी के साथ नोट किया जाता है। मूत्रवर्धक नेफ्रॉन कोशिकाओं को प्रभावित करके या प्राथमिक मूत्र की संरचना को बदलकर नैट्रियूरिसिस का कारण बनता है।

एडेमेटस सिंड्रोम के उपचार का इतिहास 1785 में टी। विदरिंग द्वारा वर्णित डिजीटल तैयारी के साथ शुरू हुआ। पारा की तैयारी के प्रभाव में ड्यूरिसिस में वृद्धि ने 19 वीं शताब्दी में उपयोग के लिए तर्क के रूप में कार्य किया। एक मूत्रवर्धक के रूप में कैलोमेल। XX सदी की शुरुआत में। ड्यूरिसिस को बढ़ाने के लिए, ज़ैंथिन डेरिवेटिव (थियोफिलाइन, कैफीन) और यूरिया का उपयोग किया जाने लगा। जीवाणुरोधी दवाओं (सल्फोनामाइड्स) के पहले समूह की खोज लगभग सभी आधुनिक मूत्रवर्धक दवाओं के विकास की शुरुआत थी। सल्फोनामाइड्स का उपयोग करते समय, एसिडोसिस का विकास नोट किया गया था। इस प्रभाव के अध्ययन के लिए धन्यवाद, उद्देश्यपूर्ण रूप से पहला मूत्रवर्धक - एसिटाज़ोलमाइड बनाना संभव था। बेंज़िलसल्फ़ानिलामाइड के रासायनिक संशोधन से पहले थियाज़ाइड और फिर लूप डाइयूरेटिक्स प्राप्त किए गए। पिछली शताब्दी के 60-70 के दशक में, प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष एल्डोस्टेरोन विरोधी बनाए गए थे।

वर्गीकरण

मूत्रवर्धक के कई वर्गीकरण हैं: क्रिया के तंत्र के अनुसार, मूत्रवर्धक प्रभाव की शुरुआत और अवधि के अनुसार, पानी और लवण के उत्सर्जन पर प्रभाव की गंभीरता के अनुसार, एसिड पर प्रभाव के अनुसार- आधार राज्य। दवाओं की कार्रवाई के तंत्र के आधार पर वर्गीकरण व्यावहारिक रूप से महत्वपूर्ण है।

कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक।

आसमाटिक मूत्रवर्धक।

सोडियम, पोटेशियम और क्लोरीन आयनों (लूप मूत्रवर्धक) के परिवहन के अवरोधक।

सोडियम और क्लोरीन आयनों (थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक) के परिवहन के अवरोधक।

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी।

गुर्दे के उपकला सोडियम चैनलों के अवरोधक (अप्रत्यक्ष एल्डोस्टेरोन विरोधी, पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक)।

मूत्रवर्धक की कार्रवाई का स्थानीयकरण अंजीर में दिखाया गया है। 15-1.

चावल। 15-1.मूत्रवर्धक की कार्रवाई का स्थानीयकरण। 1 - कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक, 2 - आसमाटिक मूत्रवर्धक, 3 - Na + -K + -2Cl के अवरोधक - परिवहन (लूप मूत्रवर्धक), 4 - Na + -Cl के अवरोधक - परिवहन (थियाज़ाइड और थियाज़ाइड-जैसे मूत्रवर्धक), 5 - पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक। निस्यंद के नेफ्रॉन से गुजरने पर सोडियम का पुन:अवशोषण कम हो जाता है। सोडियम पुनर्अवशोषण के समीपस्थ नाकाबंदी के साथ सबसे मजबूत नैट्रियूरेसिस प्राप्त किया जाता है, लेकिन इससे बाहर के क्षेत्रों में पुन: अवशोषण में प्रतिपूरक वृद्धि होती है।

गुर्दे के हेमोडायनामिक्स पर मूत्रवर्धक के प्रभाव और प्रमुख आयनों के उत्सर्जन पर डेटा तालिका में दिया गया है। 15-1.

मूत्रवर्धक के इस समूह में एसिटाज़ोलमाइड शामिल है, जो नेफ्रॉन के लुमेन में और समीपस्थ नलिका के उपकला कोशिकाओं के साइटोसोल में कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ को अवरुद्ध करता है। नेफ्रॉन के इस खंड में, सोडियम पुनर्अवशोषण दो तरह से होता है: उपकला कोशिकाओं द्वारा आयनों का निष्क्रिय पुनर्अवशोषण और हाइड्रोजन आयनों के लिए सक्रिय विनिमय (बाद वाला बाइकार्बोनेट के आदान-प्रदान से जुड़ा होता है)। नेफ्रॉन के लुमेन में प्राथमिक मूत्र में मौजूद बाइकार्बोनेट, हाइड्रोजन आयनों के साथ मिलकर कार्बोनिक एसिड बनाता है, जो कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ के प्रभाव में पानी और कार्बन डाइऑक्साइड में विघटित हो जाता है।

15.1. कार्बोनहाइड्रेज़ इनहिबिटर्स

तालिका 15-1. गुर्दे के हेमोडायनामिक्स और प्रमुख आयनों के उत्सर्जन पर मूत्रवर्धक का प्रभाव

ठंडी गैस। कार्बन डाइऑक्साइड उपकला कोशिकाओं में प्रवेश करती है, जहां, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ की क्रिया के तहत, एक रिवर्स प्रतिक्रिया होती है। इस मामले में, बाइकार्बोनेट को रक्त में स्रावित किया जाता है, और हाइड्रोजन आयनों को सोडियम आयनों के बदले नेफ्रॉन के लुमेन में सक्रिय रूप से स्थानांतरित किया जाता है। सोडियम की मात्रा में वृद्धि के कारण, कोशिका में आसमाटिक दबाव बढ़ जाता है, जिसके परिणामस्वरूप पानी पुन: अवशोषित हो जाता है। नेफ्रॉन के समीपस्थ भाग से प्राथमिक मूत्र निस्यंद का केवल 25-30% ही हेनले के पाश में प्रवेश करता है।

एसिटाज़ोलमाइड की कार्रवाई के परिणामस्वरूप, बाइकार्बोनेट और सोडियम का उत्सर्जन बढ़ता है, साथ ही साथ मूत्र का पीएच (8 तक)। हाइड्रोजन आयनों के निर्माण में कमी के कारण, हाइड्रोजन आयनों के बदले सोडियम आयनों के परिवहन की गतिविधि कम हो जाती है, इसलिए सोडियम का पुन: अवशोषण कम हो जाता है, आसमाटिक ढाल कम हो जाती है, और पानी और क्लोराइड आयनों का प्रसार कम हो जाता है। निस्यंद में सोडियम और क्लोरीन की सांद्रता में वृद्धि के साथ, इन आयनों का दूरस्थ पुनर्अवशोषण बढ़ जाता है। इसी समय, डिस्टल ट्यूबल में सोडियम के पुन: अवशोषण में वृद्धि से कोशिका झिल्ली के विद्युत रासायनिक ढाल में वृद्धि होती है, जो पोटेशियम के सक्रिय उत्सर्जन में योगदान करती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस समूह के मूत्रवर्धक के उपयोग के परिणामस्वरूप, बाइकार्बोनेट पुन: अवशोषण लगभग पूरी तरह से बंद हो जाता है, लेकिन कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ से स्वतंत्र तंत्र के कारण, लगभग 60-70% बाइकार्बोनेट आयन डिस्टल वर्गों में छानना से अवशोषित होते हैं। सोडियम का उत्सर्जन केवल 5% बढ़ता है, मैग्नीशियम और कैल्शियम - नहीं बदलता है, और फॉस्फेट - अज्ञात तंत्र के कारण बढ़ता है।

एसिटाज़ोलमाइड इंट्राओकुलर और सेरेब्रोस्पाइनल तरल पदार्थ के गठन को रोकता है। दवा में निरोधी गतिविधि भी है (कार्रवाई का तंत्र निर्दिष्ट नहीं है)।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एसिटाज़ोलमाइड के फार्माकोकाइनेटिक्स तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 15-2.

एक मूत्रवर्धक के रूप में, एसिटाज़ोलमाइड का उपयोग मोनोथेरेपी के लिए नहीं किया जाता है। दिल की विफलता में, मूत्र उत्पादन (अनुक्रमिक नेफ्रॉन नाकाबंदी की विधि) को बढ़ाने या चयापचय हाइपोक्लोरेमिक अल्कलोसिस को ठीक करने के लिए दवा का उपयोग लूप डाइयूरेटिक्स के साथ संयोजन में किया जा सकता है। नेत्र विज्ञान में, ग्लूकोमा के लिए एसिटाज़ोलमाइड निर्धारित है। एक सहायक के रूप में, दवा का उपयोग मिर्गी के लिए किया जाता है। तीव्र ऊंचाई की बीमारी की रोकथाम के लिए दवा भी प्रभावी है, क्योंकि एसिटाज़ोलमाइड लेने पर विकसित होने वाला एसिडोसिस श्वसन केंद्र की हाइपोक्सिया की संवेदनशीलता को बहाल करने में मदद करता है।

एसिटाज़ोलमाइड का खुराक आहार तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 15-3.

तालिका 15-2।मूत्रवर्धक दवाओं के मुख्य फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर

तालिका 15-3.मूत्रवर्धक दवाओं की खुराक और कार्रवाई का समय

* इंट्राओकुलर और इंट्राक्रैनील दबाव में कमी।

**मूत्रवर्धक क्रिया।

*** अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी।

मूत्रवर्धक के इस समूह के साइड इफेक्ट्स में चेहरे का पेरेस्टेसिया, चक्कर आना, अपच, हाइपोकैलिमिया, हाइपरयूरिसीमिया, ड्रग फीवर, त्वचा पर लाल चकत्ते, अस्थि मज्जा अवसाद, पथरी के गठन के साथ गुर्दे का दर्द (शायद ही कभी) शामिल हैं। जिगर के सिरोसिस के साथ, अमोनियम आयनों के उत्सर्जन में कमी के कारण, एन्सेफैलोपैथी विकसित हो सकती है। मूत्र के क्षारीय वातावरण में, पथरी के निर्माण के साथ कैल्शियम फॉस्फेट लवण की वर्षा नोट की जाती है। क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के गंभीर रूपों में, एसिडोसिस बढ़ने की संभावना के कारण, दवा को contraindicated है।

15.2. आसमाटिक मूत्रवर्धक

क्रिया का तंत्र और मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव

मैनिटोल और यूरिया की क्रिया का तंत्र आसमाटिक रक्तचाप को बढ़ाना, गुर्दे के रक्त के प्रवाह को बढ़ाना और परासरण को छानना, समीपस्थ नलिका में पानी और सोडियम आयनों के पुन: अवशोषण को कम करना, हेनले के लूप का अवरोही भाग और एकत्रित नलिकाएं हैं।

फार्माकोकाइनेटिक्स

मूत्रवर्धक के इस समूह में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स ऊपर प्रस्तुत किए गए हैं (तालिका 15-2 देखें)। दवाओं को जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित नहीं किया जाता है, इसलिए उन्हें केवल अंतःशिरा में निर्धारित किया जाता है।

उपयोग और खुराक के नियम के लिए संकेत

न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी में ऑस्मोटिक डाइयुरेटिक्स का उपयोग सेरेब्रल एडिमा को कम करने के लिए किया जाता है, नेत्र विज्ञान में - ग्लूकोमा के तीव्र हमले में। मूत्रवर्धक के इस समूह का उपयोग एक बार तीव्र वृक्क विफलता में एक्यूट ट्यूबलर नेक्रोसिस के कारण ओलिगुरिक चरण को गैर-ऑलिगुरिक चरण में स्थानांतरित करने के लिए किया जा सकता है। यदि कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो मूत्रवर्धक को फिर से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। दवाओं का खुराक आहार ऊपर दिया गया है (तालिका 15-3 देखें)।

दुष्प्रभावऔर मतभेद

यूरिया की नियुक्ति के साथ, फेलबिटिस का विकास संभव है। दिल की विफलता में, परिसंचारी रक्त की मात्रा में प्रारंभिक वृद्धि के कारण, फुफ्फुसीय परिसंचरण (फुफ्फुसीय एडिमा के विकास तक) में वृद्धि के ठहराव के साथ बाएं वेंट्रिकल के भरने के दबाव में वृद्धि संभव है।

15.3. सोडियम, पोटेशियम और क्लोरीन परिवहन अवरोधक (लूप मूत्रवर्धक)

मूत्रवर्धक के इस समूह में फ़्यूरोसेमाइड, टॉरसेमाइड और एथैक्रिनिक एसिड शामिल हैं, जो हेनले के लूप के आरोही भाग में कार्य करते हैं।

क्रिया का तंत्र और मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव

हेनले लूप के अवरोही भाग में पानी का निष्क्रिय प्रसार केवल गुर्दे के बीचवाला ऊतक और प्राथमिक मूत्र के बीच एक आसमाटिक ढाल की उपस्थिति में संभव है। यह ढाल हेनले के आरोही लूप के मोटे खंड से अंतरालीय ऊतक में सोडियम के पुन:अवशोषण के कारण प्रकट होती है। लूप के आरोही भाग में प्रवेश करने वाले पानी का दबाव इंटरस्टिटियम में दबाव से अधिक होता है; इसलिए, पतले खंड में, सोडियम निष्क्रिय रूप से अंतरालीय ऊतक में ढाल के साथ फैलता है। मोटे खंड में, क्लोरीन (सोडियम और पोटेशियम के साथ) का सक्रिय पुनर्अवशोषण शुरू होता है। हेनले के लूप के आरोही भाग की दीवारें पानी के लिए अभेद्य हैं। सोडियम और क्लोराइड के साथ पुन: अवशोषित अधिकांश पोटेशियम नेफ्रॉन के लुमेन में वापस आ जाता है। हेनले के लूप को पार करने के बाद, प्राथमिक मूत्र की मात्रा 5-10% कम हो जाती है, और रक्त प्लाज्मा के संबंध में द्रव हाइपोस्मोलर बन जाता है।

लूप डाइयुरेटिक्स हेनले के आरोही लूप के मोटे खंड में क्लोराइड (इसलिए सोडियम और पोटेशियम) के पुनर्अवशोषण को रोकता है (तालिका 15-1 देखें)। नतीजतन, अंतरालीय ऊतक की परासरणता कम हो जाती है और हेनले के लूप के अवरोही भाग से पानी का प्रसार कम हो जाता है। मूत्रवर्धक का यह समूह मजबूत नैट्रियूरिसिस (25% फ़िल्टर्ड सोडियम तक) का कारण बनता है।

डिस्टल नेफ्रॉन में प्रवेश करने वाले सोडियम आयनों की मात्रा में वृद्धि के कारण पोटेशियम और हाइड्रोजन आयनों का उत्सर्जन बढ़ जाता है। वर्तमान में, फ़्यूरोसेमाइड के प्रभाव में मूत्र में मैग्नीशियम और कैल्शियम के कुछ बढ़े हुए नुकसान के लिए कोई स्पष्ट स्पष्टीकरण नहीं है।

फ़्यूरोसेमाइड कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ को थोड़ा रोकता है, जो दवा के अणु में एक सल्फ़ानिलमाइड समूह की उपस्थिति से जुड़ा होता है। यह प्रभाव केवल बड़ी खुराक में दवाओं को निर्धारित करते समय नोट किया जाता है, और यह बाइकार्बोनेट उत्सर्जन में वृद्धि से प्रकट होता है। हालांकि, रक्त में सीबीएस में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन हाइड्रोजन आयनों के बढ़ते उत्सर्जन के कारण विकसित होते हैं (चयापचय क्षारीय प्रकट होता है)।

इस समूह के मूत्रवर्धक की नियुक्ति के साथ, गुर्दे के छिड़काव में सुधार होता है और गुर्दे के रक्त प्रवाह का पुनर्वितरण होता है। इस प्रभाव को कल्लिकेरिन-किनिन प्रणाली की सक्रियता और, संभवतः, प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण में वृद्धि द्वारा समझाया गया है, जो कि परोक्ष रूप से मूत्रवर्धक प्रभाव में कमी से पुष्टि की जाती है।

फ़्यूरोसेमाइड और एनएसएआईडी का संयुक्त उपयोग जो प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण को रोकता है। सोडियम, पोटेशियम और क्लोराइड परिवहन अवरोधक 20 मिली/मिनट से कम की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर पर प्रभावी होते हैं।

दीर्घकालिक उपयोग पाश मूत्रलयूरिक एसिड की प्लाज्मा सांद्रता में वृद्धि।

फ़्यूरोसेमाइड सीधे नसों के स्वर को कम करता है, जो विशेष रूप से स्पष्ट रूप से तब नोट किया जाता है जब इसे अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। मूत्रवर्धक प्रभाव विकसित होने से पहले वेनोडिलेटिंग प्रभाव होता है, जो रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की उत्तेजना से जुड़ा होता है, जिसके परिणामस्वरूप अलिंद नैट्रियूरेटिक कारक (वैसोडिलेटरी गुणों वाला एक पेप्टाइड) के उत्पादन में वृद्धि होती है।

फ़्यूरोसेमाइड का मूत्र पीएच पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है। दवा प्राथमिक मूत्र के अम्लरक्तता और क्षारीयता में प्रभावी है, और इसका मूत्रवर्धक प्रभाव रक्त में सीबीएस पर निर्भर नहीं करता है।

फार्माकोकाइनेटिक्स

लूप डाइयुरेटिक्स के फार्माकोकाइनेटिक्स ऊपर दिखाए गए हैं (तालिका 15-2 देखें)। दवाओं की प्रभावशीलता दवाओं की फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं सहित कई कारकों पर निर्भर करती है। ऐसा माना जाता है कि मूत्रवर्धक को खाली पेट लेना चाहिए। हालांकि, अध्ययनों से पता चला है कि भोजन करते समय, दवा का अवशोषण धीमा हो जाता है, लेकिन कम नहीं होता है, इसलिए दवा की जैव उपलब्धता नहीं बदलती है। हालांकि, मूत्रवर्धक प्रभाव तेजी से विकसित होगा और खाली पेट पर मूत्रवर्धक लेने पर अधिक स्पष्ट होगा, क्योंकि अधिक दवा नेफ्रॉन प्रति यूनिट समय तक पहुंचती है, लेकिन उत्सर्जित मूत्र की कुल मात्रा समान होगी। फ़्यूरोसेमाइड के संबंध में, सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवा के रूप में, यह याद रखना चाहिए कि दवाओं के सामान्य रूपों के अवशोषण (और, इसलिए, मूत्रवर्धक प्रभाव में) में महत्वपूर्ण अंतर हैं। इस परिस्थिति के कारण, यह निष्कर्ष निकालना गलत हो सकता है कि रोगी को मौखिक रूप से ली गई दवा के लिए अपवर्तकता है। इस बीच, जब फ़्यूरोसेमाइड (या एथैक्रिनिक एसिड) के दूसरे ब्रांड पर स्विच किया जाता है, तो वांछित प्रभाव अक्सर देखा जाता है।

चूंकि दवाओं का आधा जीवन छोटा होता है, इसलिए दैनिक खुराक का एक आंशिक सेवन इंगित किया जाता है, हालांकि, ज्यादातर मामलों में शाम को मूत्रवर्धक का सेवन संभव नहीं है, इसलिए, दवाओं के इस समूह को एक बार निर्धारित किया जाता है। कभी-कभी रात में रोग के बढ़े हुए लक्षणों के साथ गंभीर हृदय गति रुकने पर, रोगी दिन में दवा की दैनिक खुराक का 35% लेते हैं।

लूप डाइयुरेटिक्स प्लाज्मा प्रोटीन के लिए अत्यधिक बाध्य होते हैं और ग्लोमेरुलर फिल्टर के माध्यम से प्राथमिक मूत्र में नहीं जाते हैं, इसलिए ये दवाएं सेक्स के माध्यम से कार्य स्थल तक पहुंचती हैं।

समीपस्थ नलिका में नेफ्रॉन के लुमेन में रिसेशन। गुर्दे की विफलता में, कार्बनिक अम्लों के संचय के कारण, जो लूप डाइयूरेटिक्स के समान परिवहन प्रणालियों का स्राव करते हैं, उत्तरार्द्ध का मूत्रवर्धक प्रभाव कम हो जाता है।

उपयोग और खुराक के नियम के लिए संकेत

मूत्रवर्धक के इस समूह के उपयोग के लिए संकेत धमनी उच्च रक्तचाप, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, तीव्र (फुफ्फुसीय एडिमा और कार्डियोजेनिक शॉक) और पुरानी हृदय विफलता, यकृत सिरोसिस में एडेमेटस सिंड्रोम, हाइपरलकसीमिया, हाइपरकेलेमिया, तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता, के मामले में मजबूर डायरिया हैं। नशा। लूप डाइयुरेटिक्स के लिए खुराक आहार ऊपर दिखाया गया है (तालिका 15-3 देखें)।

दुष्प्रभाव

लूप डाइयुरेटिक्स के साइड इफेक्ट्स में हाइपोकैलिमिया, हाइपोनेट्रेमिया, हाइपोक्लोरेमिक अल्कलोसिस, हाइपरयूरिसीमिया, अपच, त्वचा पर लाल चकत्ते, तीव्र हाइपोवोल्मिया (अंतःशिरा प्रशासन के साथ), ओटोटॉक्सिसिटी (अंतःशिरा प्रशासन या उच्च खुराक के साथ) शामिल हैं। गैर-विशिष्ट दुष्प्रभाव (त्वचा लाल चकत्ते, खुजली, दस्त) दुर्लभ हैं। दुष्प्रभाव दवा की खुराक पर निर्भर नहीं करते हैं, लेकिन मूत्रवर्धक प्रभाव की मात्रा और गति पर निर्भर करते हैं।

लूप मूत्रवर्धक निर्धारित करते समय, पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन में अवांछनीय परिवर्तन संभव हैं। यह फुफ्फुसीय और / या प्रणालीगत परिसंचरण में ठहराव के साथ स्थितियों के उपचार में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जिसकी उत्पत्ति जटिलता के कारण पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है विभेदक निदानया स्थिति की तात्कालिकता। उदाहरण के लिए, अनियंत्रित एक्सयूडेटिव या कंस्ट्रक्टिव पेरिकार्डिटिस के कारण गंभीर डिस्पेनिया में मूत्रवर्धक का प्रशासन गंभीर हाइपोटेंशन का कारण बन सकता है। मूत्रवर्धक चिकित्सा की शुरुआत में, उपचार की प्रभावकारिता और सुरक्षा को प्रभावित करने वाले मुख्य कारकों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

फुफ्फुस या पेरिकार्डियल गुहाओं में द्रव का संचय।

ठहराव के लक्षणों के स्थानीय कारण (पैरों की सूजन के साथ थ्रोम्बोफ्लिबिटिस)।

मतभेद

लूप डाइयुरेटिक्स की नियुक्ति के लिए मतभेद सल्फोनामाइड्स (फ़्यूरोसेमाइड के लिए) से एलर्जी की प्रतिक्रिया है, अनु-

दवा और हाइपोनेट्रेमिया की परीक्षण खुराक पर प्रभाव के अभाव में तीव्र गुर्दे की विफलता में रिया। रक्त प्लाज्मा में सोडियम की सांद्रता से, शरीर में इस तत्व की सामग्री का न्याय करना असंभव है। उदाहरण के लिए, हाइपरवोलेमिया (दिल की विफलता दोनों परिसंचरणों में शामिल है, यकृत सिरोसिस में अनासारका), कमजोर हाइपोनेट्रेमिया संभव है, जिसे लूप मूत्रवर्धक की नियुक्ति के लिए एक contraindication नहीं माना जाता है। मूत्रवर्धक के प्रभाव में विकसित होने वाला हाइपोनेट्रेमिया आमतौर पर हाइपोक्लोरेमिक अल्कलोसिस और हाइपोकैलिमिया के साथ होता है।

15.4. सोडियम और पोटेशियम परिवहन अवरोधक (थियाजाइड और थियाजाइड-जैसे मूत्रवर्धक)

दवाओं के इस समूह में हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, क्लोर्थालिडोन और इंडैपामाइड शामिल हैं।

क्रिया का तंत्र और मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव

इस समूह में दवाओं की क्रिया का सामान्य तंत्र नेफ्रॉन के बाहर के नलिकाओं में सोडियम और क्लोरीन के पुनर्अवशोषण की नाकाबंदी है, जहां सोडियम और क्लोरीन का सक्रिय पुनर्अवशोषण होता है, और पोटेशियम और हाइड्रोजन आयनों को नेफ्रॉन के लुमेन में स्रावित किया जाता है। विद्युत रासायनिक ढाल। निस्यंद की परासरणता कम हो जाती है। नेफ्रॉन के इस हिस्से में कैल्शियम का सक्रिय रूप से आदान-प्रदान होता है।

थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक को अणु की रासायनिक संरचना के अनुसार विभाजित किया जाता है, जो सल्फानिलमाइड समूह और बेंज़ोथियाडियाज़िन रिंग पर आधारित होता है। थियाजाइड मूत्रवर्धक बेंज़ोथियाडियाज़िन के अनुरूप हैं, और थियाज़ाइड-जैसे मूत्रवर्धक बेंज़ोथियाडियाज़िन रिंग के विभिन्न हेट्रोसायक्लिक रूप हैं। थियाजाइड मूत्रवर्धक मध्यम नैट्रियूरेसिस का कारण बनता है, क्योंकि अधिकांश सोडियम (90% तक) समीपस्थ नेफ्रॉन में पुन: अवशोषित हो जाता है। निस्यंद में सोडियम आयनों की बढ़ी हुई सामग्री से एकत्रित नलिकाओं में पुनर्अवशोषण में प्रतिपूरक वृद्धि होती है और नेफ्रॉन के लुमेन में पोटेशियम स्राव में वृद्धि होती है। केवल थियाज़ाइड (लेकिन थियाज़ाइड-जैसे नहीं) मूत्रवर्धक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ को कमजोर रूप से रोकते हैं, इसलिए उनका प्रशासन फॉस्फेट और बाइकार्बोनेट के उत्सर्जन को बढ़ाता है। थियाजाइड मूत्रवर्धक की नियुक्ति के साथ, मैग्नीशियम का उत्सर्जन बढ़ जाता है और बाद के पुन: अवशोषण में वृद्धि के कारण कैल्शियम का उत्सर्जन कम हो जाता है। पर दीर्घकालिक उपयोगदवाएं इसके स्राव में कमी के कारण रक्त प्लाज्मा में यूरिक एसिड की एकाग्रता को बढ़ाती हैं। इस समूह में दवाओं का मूत्रवर्धक प्रभाव ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में गिरावट के साथ कम हो जाता है और जब बंद हो जाता है

इस सूचक का मान 20 मिली / मिनट से कम है। गुर्दे द्वारा थियाजाइड मूत्रवर्धक का उत्सर्जन और, तदनुसार, उनकी प्रभावशीलता, एक क्षारीय मूत्र प्रतिक्रिया के साथ घट जाती है।

थियाजाइड मूत्रवर्धक के बाह्य प्रभावों में प्रतिरोधी वाहिकाओं और हाइपरग्लेसेमिया के मांसपेशी फाइबर पर आराम प्रभाव शामिल है। इन परिवर्तनों के कारण स्पष्ट नहीं हैं, लेकिन यह सुझाव दिया जाता है कि दवाएं पोटेशियम चैनलों को सक्रिय करती हैं, जिसके परिणामस्वरूप कोशिका का हाइपरपोलराइजेशन होता है। धमनी के मांसपेशी फाइबर में, हाइपरपोलराइजेशन के दौरान, कोशिका में कैल्शियम का प्रवेश कम हो जाता है और, परिणामस्वरूप, मांसपेशियों में छूट विकसित होती है, और अग्नाशयी बीटा-कोशिकाओं में, इंसुलिन स्राव कम हो जाता है। इस बात के प्रमाण हैं कि थियाजाइड मूत्रवर्धक का "मधुमेह" प्रभाव हाइपोकैलिमिया के कारण होता है। थियाजाइड मूत्रवर्धक भी हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया और हाइपरट्रिग्लिसराइडिमिया का कारण बनता है।

फार्माकोकाइनेटिक्स

दवाओं के इस समूह में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स ऊपर दिए गए हैं (तालिका 15-2 देखें)। लूप डाइयुरेटिक्स की तरह, थियाजाइड्स समीपस्थ नलिका में नेफ्रॉन के लुमेन में स्रावित होते हैं। इस समूह की दवाओं के आधे जीवन में अंतर है।

उपयोग और खुराक के नियम के लिए संकेत

थियाजाइड मूत्रवर्धक के उपयोग के संकेतों में धमनी उच्च रक्तचाप, पुरानी हृदय विफलता, कैल्शियम नेफ्रोलिथियासिस शामिल हैं। मधुमेह. दवाओं के इस समूह के लिए खुराक आहार ऊपर इंगित किया गया है (तालिका 15-3 देखें)।

दुष्प्रभाव

थियाजाइड मूत्रवर्धक लेते समय, निम्नलिखित दुष्प्रभाव विकसित हो सकते हैं: हाइपोकैलिमिया, हाइपरयूरिसीमिया, अपच, बिगड़ा हुआ ग्लूकोज चयापचय, त्वचा लाल चकत्ते, प्रकाश संवेदनशीलता, पारेषण, कमजोरी और थकान में वृद्धि, थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, पीलिया, अग्नाशयशोथ, नेक्रोटिक वास्कुलिटिस (दुर्लभ)। लूप डाइयुरेटिक्स की तरह, द्रव और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन को सबसे गंभीर दुष्प्रभाव माना जाता है।

मतभेद

कक्षा I और III एंटीरियथमिक दवाएं, साथ ही कार्डियक ग्लाइकोसाइड लेने वाले मरीजों में प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है, क्योंकि संभव हाइपोकैलिमिया जीवन के लिए खतरा वेंट्रिकुलर अतालता के विकास को भड़का सकता है।

15.5. मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी, पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक)

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी में स्पिरोनोलैक्टोन और पोटेशियम कैनरेनोएट * शामिल हैं। Eplerenone वर्तमान में नैदानिक ​​​​परीक्षणों में है।

क्रिया का तंत्र और मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव

एकत्रित नलिकाओं की एक विशेषता, जहां इस समूह की दवाएं कार्य करती हैं, पानी और आयनों का अलग परिवहन है। नेफ्रॉन के इस हिस्से में पानी का पुनर्अवशोषण एंटीडाययूरेटिक हार्मोन और सोडियम आयनों - एल्डोस्टेरोन के नियंत्रण में होता है। विशेष चैनलों के माध्यम से सेल में प्रवेश करने वाला सोडियम झिल्ली विध्रुवण का कारण बनता है, जो एक विद्युत रासायनिक ढाल की उपस्थिति के साथ होता है, और पोटेशियम और हाइड्रोजन आयन सेल को एकत्रित वाहिनी के लुमेन में निष्क्रिय रूप से बाहर निकालते हैं। मूल रूप से, मूत्र में पोटेशियम की हानि (40-80 meq / day) एकत्रित नलिकाओं में इस आयन के स्राव की प्रक्रिया के कारण होती है। यह देखते हुए कि नेफ्रॉन के इस खंड में पोटेशियम आयनों को पुन: अवशोषित नहीं किया जाता है, इंट्रासेल्युलर पोटेशियम का स्रोत K +, Na + -निर्भर ATPase है, जो बीचवाला ऊतक से पोटेशियम के लिए सेल सोडियम का आदान-प्रदान करता है। क्लोरीन आयन उपकला कोशिकाओं में और फिर रक्त में निष्क्रिय रूप से प्रवेश करते हैं। नेफ्रॉन के इस भाग में, मूत्र की मुख्य सांद्रता पानी के निष्क्रिय पुनर्अवशोषण के कारण होती है।

नेफ्रॉन उपकला कोशिकाओं में, एल्डोस्टेरोन मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर्स को बांधता है। परिणामी कॉम्प्लेक्स डीएनए के साथ इंटरैक्ट करता है, जिससे एल्डोस्टेरोन-उत्तेजित प्रोटीन का संश्लेषण बढ़ जाता है। ये प्रोटीन सोडियम चैनलों को सक्रिय करते हैं और नए चैनलों के निर्माण को बढ़ावा देते हैं, इसलिए सोडियम सक्रिय रूप से पुन: अवशोषित होने लगता है, झिल्ली का बाहरी चार्ज कम हो जाता है, इलेक्ट्रोकेमिकल ट्रांसमेम्ब्रेन ग्रेडिएंट बढ़ जाता है, और पोटेशियम और हाइड्रोजन आयन नेफ्रॉन के लुमेन में स्रावित होते हैं। एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी एल्डोस्टेरोन रिसेप्टर्स से बंधते हैं और ऊपर वर्णित श्रृंखला में आगे के चरणों को बाधित करते हैं।

एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी के प्रभाव में, पोटेशियम, मैग्नीशियम और कैल्शियम का स्राव कम हो जाता है। अभिव्यक्ति यह प्रभावएल्डोस्टेरोन की सामग्री पर निर्भर करता है।

स्पिरोनोलैक्टोन के बाह्य प्रभावों में मायोकार्डियम में एल्डोस्टेरोन-उत्तेजित फाइब्रोसिस का दमन शामिल है।

फार्माकोकाइनेटिक्स

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी के फार्माकोकाइनेटिक्स ऊपर सूचीबद्ध हैं (तालिका 15-2 देखें)। स्पिरोनोलैक्टोन और पोटेशियम कैनरेनोएट की क्रिया एक सक्रिय मेटाबोलाइट, कैरेनोन के कारण होती है। पोटेशियम कैनरेओनेट को केवल अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जाता है, जबकि स्पिरोनोलैक्टोन को मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है। लीवर के माध्यम से कैरेनोन में पहले मार्ग के दौरान उत्तरार्द्ध लगभग पूरी तरह से चयापचय होता है, जो वास्तव में, स्पिरोनोलैक्टोन की एंटीमिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि के लिए जिम्मेदार है। शेष दवा एंटरोहेपेटिक परिसंचरण से गुजरती है।

उपयोग और खुराक के नियम के लिए संकेत

स्पिरोनोलैक्टोन, एक मूत्रवर्धक दवा के रूप में प्रस्तावित है जो धमनी उच्च रक्तचाप और दिल की विफलता के उपचार के लिए हाइपोकैलिमिया का कारण नहीं बनता है, अपर्याप्त प्रभावशीलता के कारण थियाजाइड और लूप मूत्रवर्धक को प्रतिस्थापित नहीं किया है। लंबे समय तक, हाइपोकैलिमिया को रोकने के लिए दिल की विफलता के लिए दवा को व्यापक रूप से निर्धारित किया गया था, लेकिन नैदानिक ​​​​अभ्यास में एसीई अवरोधकों के व्यापक परिचय के बाद, जो शरीर में पोटेशियम को संरक्षित करने में भी मदद करता है, स्पिरोनोलैक्टोन का उपयोग सीमित था। पिछली शताब्दी के 90 के दशक के उत्तरार्ध में दवा को व्यापक रूप से फिर से निर्धारित किया गया था, जब यह साबित हो गया था कि छोटी खुराक (12.5-50 मिलीग्राम / दिन) में स्पिरोनोलैक्टोन गंभीर हृदय विफलता में जीवन प्रत्याशा को बढ़ाने में मदद करता है। स्पिरोनोलैक्टोन एडिमाटस एसिटिक सिंड्रोम के साथ प्राथमिक हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म और लीवर सिरोसिस के लिए पसंद की दवा बनी हुई है।

दवा का खुराक आहार ऊपर दिया गया है (तालिका 15-3 देखें)।

दुष्प्रभाव

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ, निम्नलिखित दुष्प्रभाव संभव हैं: हाइपरकेलेमिया, गाइनेकोमास्टिया, हिर्सुटिज़्म, मासिक धर्म की शिथिलता, मतली, उल्टी, दस्त, गैस्ट्रिटिस, पेट के अल्सर।

मतभेद

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी हाइपरकेलेमिया में contraindicated हैं। गुर्दे की विफलता और एसीई अवरोधकों के साथ सहवर्ती उपयोग के साथ, हाइपरकेलेमिया का खतरा बढ़ जाता है।

15.6. रेनल एपिथेलियल सोडियम इनहिबिटर्स

चैनल (अप्रत्यक्ष एल्डोस्टेरोन विरोधी, पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक)

मूत्रवर्धक दवाओं के इस समूह में ट्रायमटेरिन और एमिलोराइड शामिल हैं, जो डिस्टल नलिकाओं के बाहर के हिस्से में सोडियम चैनलों को अवरुद्ध करते हैं और नलिकाओं को इकट्ठा करते हैं।

क्रिया का तंत्र और मुख्य फार्माकोडायनामिक प्रभाव

ट्रायमटेरिन और एमिलोराइड सोडियम चैनलों को अवरुद्ध करते हैं, सोडियम पुन: अवशोषण को कम करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप नेफ्रॉन के लुमेन में पोटेशियम और हाइड्रोजन आयनों का परिवहन कम हो जाता है। दवाएं मैग्नीशियम और कैल्शियम के उत्सर्जन को कम करने में मदद करती हैं। एमिलोराइड और ट्रायमटेरिन के पोटेशियम-बख्शने वाले प्रभाव की गंभीरता रक्त प्लाज्मा में एल्डोस्टेरोन की एकाग्रता पर निर्भर नहीं करती है।

फार्माकोकाइनेटिक्स

गुर्दे के उपकला सोडियम चैनल अवरोधकों के फार्माकोकाइनेटिक्स ऊपर दिखाए गए हैं (तालिका 15-2 देखें)। एमिलोराइड के विपरीत, ट्रायमटेरिन को लीवर में मेटाबोलाइज किया जाता है ताकि सक्रिय मेटाबोलाइट हाइड्रॉक्सीट्रिअमटेरिन बन सके, जो कि किडनी द्वारा उत्सर्जित होता है।

उपयोग और खुराक के नियम के लिए संकेत

ट्रायमटेरिन और एमिलोराइड को निर्धारित करने का मुख्य लक्ष्य लूप और थियाजाइड मूत्रवर्धक का उपयोग करते समय हाइपोकैलिमिया की रोकथाम है। इस कारण से, गुर्दे के उपकला सोडियम चैनल अवरोधकों का उपयोग मोनोथेरेपी के रूप में नहीं किया जाता है। कई संयुक्त तैयारी विकसित की गई है, उदाहरण के लिए, फ़्यूरोसेमाइड + स्पिरोनोलैक्टोन, हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड + एमिलोराइड, हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड + ट्रायमटेरिन।

मूत्रवर्धक के इस समूह के लिए खुराक आहार ऊपर दिया गया है (तालिका 15-3 देखें)।

दुष्प्रभाव

गुर्दे के उपकला सोडियम चैनल अवरोधकों के निम्नलिखित दुष्प्रभाव प्रतिष्ठित हैं: हाइपरकेलेमिया, मतली, उल्टी, सरदर्द, मेगालोब्लास्टिक एनीमिया (ट्रायमटेरिन), अंतरालीय नेफ्रैटिस (ट्रायमटेरिन)।

मतभेद

मूत्रवर्धक के इस समूह की नियुक्ति के लिए एक contraindication हाइपरकेलेमिया है। गुर्दे की विफलता और एसीई अवरोधकों के साथ सहवर्ती उपयोग के साथ, हाइपरकेलेमिया का खतरा बढ़ जाता है।

15.7 मूत्रवर्धक चयन

लूप डाइयुरेटिक्स की तुलना में कम स्पष्ट नैट्रियूरिसिस के बावजूद, थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक धमनी उच्च रक्तचाप के लिए सबसे प्रभावी दवाएं हैं। भाग में, यह इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक की नियुक्ति में सोडियम पुन: अवशोषण लूप मूत्रवर्धक की तुलना में लंबे समय तक बिगड़ा हुआ है। प्रत्यक्ष वासोडिलेटिंग प्रभाव को बाहर नहीं किया जाता है। सभी थियाजाइड मूत्रवर्धक उच्च रक्तचाप के उपचार में समान रूप से प्रभावी हैं, इसलिए इस समूह के भीतर दवा को बदलने का कोई मतलब नहीं है। इंडैपामाइड कुछ हद तक रक्त प्लाज्मा में ट्राइग्लिसराइड्स और कोलेस्ट्रॉल की एकाग्रता को बढ़ाता है। लूप डाइयुरेटिक्स आमतौर पर सहवर्ती हृदय या गुर्दे की विफलता में उपयोग किया जाता है।

दिल की विफलता में, दवा और खुराक का चुनाव भीड़ के लक्षणों की गंभीरता पर निर्भर करता है। प्रारंभिक चरणों में, थियाजाइड मूत्रवर्धक का उपयोग पर्याप्त है। एक छोटी सी सीमा में खुराक में वृद्धि के अनुपात में मूत्रवर्धक प्रभाव बढ़ता है (उदाहरण के लिए, हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड का उपयोग 12.5 से 100 मिलीग्राम / दिन की खुराक में किया जाता है), इसलिए इन मूत्रवर्धक को "कार्रवाई की कम छत" के साथ मूत्रवर्धक कहा जाता है। थियाजाइड अप्रभावी होने पर लूप डाइयुरेटिक्स को जोड़ा जाता है। दिल की गंभीर विफलता के मामले में, फ़्यूरोसेमाइड या एथैक्रिनिक एसिड के साथ तुरंत चिकित्सा शुरू की जाती है। मूत्रवर्धक दवाएं रोगसूचक चिकित्सा दवाएं हैं, इसलिए उनकी खुराक की खुराक रोग की नैदानिक ​​तस्वीर (छोटे और / या बड़े परिसंचरण में ठहराव के संकेत) पर निर्भर करती है और काफी लचीली हो सकती है, उदाहरण के लिए, दवा हर दूसरे दिन निर्धारित की जा सकती है या सप्ताह में 2 बार। कभी-कभी रोगी एक दैनिक थियाजाइड दवा लेता है, जिसमें एक लूप मूत्रवर्धक नियमित रूप से जोड़ा जाता है (उदाहरण के लिए, सप्ताह में एक बार)। लूप मूत्रवर्धक एक विस्तृत खुराक सीमा पर प्रभावी होते हैं। उदाहरण के लिए, फ़्यूरोसेमाइड का उपयोग 20-1000 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर किया जा सकता है, यही वजह है कि लूप मूत्रवर्धक को "उच्च छत" मूत्रवर्धक कहा जाता है।

तीव्र हृदय विफलता (फुफ्फुसीय एडिमा) में, केवल लूप डाइयूरेटिक्स को प्रशासित किया जाता है और केवल अंतःशिरा में। सांस की तकलीफ में कमी 10-15 मिनट (वेनोडिलेटिंग प्रभाव) के बाद नोट की जाती है, और मूत्रवर्धक प्रभाव 30-40 मिनट के बाद विकसित होता है। नैदानिक ​​​​प्रभावों का विलंबित विकास या लक्षणों की प्रगति दवाओं के बार-बार प्रशासन के लिए एक संकेत है, आमतौर पर दोहरी खुराक में।

दिल की विफलता के विघटन के उपचार में, अतिरिक्त तरल पदार्थ को हटाने के लिए सक्रिय मूत्रवर्धक चिकित्सा का एक चरण किया जाता है, और एक रखरखाव मूत्रवर्धक चिकित्सा चरण, जिसका उद्देश्य प्राप्त जल संतुलन को बनाए रखना है, को प्रतिष्ठित किया जाता है। डिस्पेनिया के रोगियों में आराम से या न्यूनतम परिश्रम के साथ, सक्रिय चरण, एक नियम के रूप में, लूप मूत्रवर्धक के अंतःशिरा प्रशासन के साथ शुरू होता है। खुराक तीन कारकों पर निर्भर करती है: मूत्रवर्धक का पिछला सेवन (औषधीय इतिहास), गुर्दे के कार्य की स्थिति और सिस्टोलिक रक्तचाप का मूल्य। मूत्रवर्धक दवाओं के प्रशासन की आवृत्ति पहली खुराक के बाद रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति की गतिशीलता और गतिशीलता के आधार पर निर्धारित की जाती है। कम गंभीर स्थितियों में, रोगी को मौखिक मूत्रवर्धक के साथ प्रबंधित करना संभव है। रखरखाव चिकित्सा के चरण में, मूत्रवर्धक दवाओं की खुराक कम कर दी जाती है, और चयनित खुराक की पर्याप्तता को शरीर के वजन में परिवर्तन द्वारा जांचा जाता है।

स्पिरोनोलैक्टोन को हृदय की विफलता के गंभीर रूपों वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है, क्योंकि इसका जीवन भर के लिए रोग के पूर्वानुमान पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। स्पिरोनोलैक्टोन को परिसंचरण विघटन की स्थिति में निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है, यहां तक ​​​​कि एक स्पष्ट एडेमेटस सिंड्रोम की अनुपस्थिति में भी, क्योंकि कम कार्डियक आउटपुट के साथ, हेपेटिक चयापचय ग्रस्त होता है और एल्डोस्टेरोन टूटने की दर कम हो जाती है। इस प्रकार, हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म न केवल रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की सक्रियता के कारण होता है, बल्कि बिगड़ा हुआ एल्डोस्टेरोन चयापचय के कारण भी होता है। मध्यम दिल की विफलता में, स्पिरोनोलैक्टोन का उपयोग हाइपोकैलिमिया को ठीक करने के लिए किया जा सकता है जब थियाजाइड और लूप डाइयूरेटिक्स लेते हैं जब एसीई अवरोधकों को contraindicated है या बाद की खुराक अपर्याप्त है।

यकृत सिरोसिस में जलोदर के निर्माण में मुख्य रोगजनक कारक पोर्टल शिरा प्रणाली में हाइड्रोस्टेटिक दबाव में वृद्धि, प्लाज्मा ऑन्कोटिक दबाव में कमी, बीसीसी में कमी के कारण रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की सक्रियता और बिगड़ा हुआ एल्डोस्टेरोन चयापचय है। द लीवर। इस रोग में स्पिरोनोलैक्टोन पसंद की दवा मानी जाती है। दवा 3-5 दिनों के बाद काम करना शुरू कर देती है, इसलिए इस अंतराल को ध्यान में रखते हुए खुराक का अनुमापन किया जाता है। लूप डाइयुरेटिक्स को स्पिरोनोलैक्टोन में तब जोड़ा जाता है जब बाद वाला अप्रभावी होता है और रक्त प्लाज्मा में एल्ब्यूमिन की सामग्री सामान्य हो जाती है। स्पिरोनोलैक्टोन के बिना फ़्यूरोसेमाइड को निर्धारित करते समय, केवल 50% रोगियों में पर्याप्त डायरिया नोट किया जाता है।

15.8. दक्षता और सुरक्षा का नियंत्रण

धमनी का उच्च रक्तचाप

थियाजाइड मूत्रवर्धक के साथ धमनी उच्च रक्तचाप की मोनोथेरेपी के साथ, हाइपोटेंशन प्रभाव धीरे-धीरे विकसित होता है, कभी-कभी 2-3 महीनों के बाद। इस विशेषता को ध्यान में रखते हुए दवा की खुराक का अनुमापन किया जाना चाहिए। पहले से चल रहे उपचार में थियाजाइड मूत्रवर्धक जोड़ते समय, पहले दिनों में पहले से ही अत्यधिक हाइपोटेंशन प्रभाव संभव है, इसलिए, न्यूनतम खुराक आमतौर पर शुरू में निर्धारित की जाती है। यदि दवाओं की औसत चिकित्सीय खुराक को पार कर लिया जाता है, तो थियाजाइड्स के मुख्य दुष्प्रभावों के विकसित होने का जोखिम (रक्त में ट्राइग्लिसराइड्स और कोलेस्ट्रॉल की बढ़ी हुई सांद्रता, हाइपोकैलिमिया, हाइपरयूरिसीमिया) अपेक्षित अतिरिक्त हाइपोटेंशन प्रभाव की तुलना में काफी हद तक बढ़ जाता है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, हाइपोकैलिमिया 5-60% रोगियों में प्रकट होता है। ज्यादातर मामलों में, पोटेशियम सामग्री 0.1-0.6 मिलीग्राम / डीएल तक कम हो जाती है। हाइपोकैलिमिया एक खुराक पर निर्भर दुष्प्रभाव है जो आमतौर पर चिकित्सा के पहले महीने के दौरान होता है, हालांकि, कुछ मामलों में, रक्त में पोटेशियम की एकाग्रता में कमी किसी भी समय हो सकती है, इसलिए सभी रोगियों को समय-समय पर पोटेशियम के लिए निगरानी की जानी चाहिए। रक्त (3-4 महीने में 1 बार)।

विघटित हृदय विफलता

सक्रिय मूत्रवर्धक चिकित्सा के चरण में चिकित्सा का लक्ष्य रोगी की स्थिति को कम करने और हृदय समारोह में सुधार करने के लिए अतिरिक्त तरल पदार्थ को खत्म करना है। रोगी की स्थिति के स्थिर होने के बाद, यूवोलेमिक अवस्था को बनाए रखने के लिए उपचार किया जाता है। एडिमाटस सिंड्रोम की राहत को एक चरण से दूसरे चरण में संक्रमण के लिए एक मानदंड नहीं माना जाता है, क्योंकि रोगी तथाकथित "छिपी" एडिमा को बरकरार रखता है, जिसकी मात्रा 2 से 4 लीटर तक भिन्न होती है। रोगी के शरीर के वजन तक पहुंचने के बाद ही रखरखाव मूत्रवर्धक चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए जो रोग के विघटन से पहले थी। एक अन्य सामान्य गलती यह है कि अंतःशिरा मूत्रवर्धक चिकित्सा को सक्रिय ड्यूरिसिस के एक चरण के रूप में माना जाता है, और इस मामले में रोगी को मौखिक मूत्रवर्धक में स्थानांतरित करना रखरखाव चिकित्सा की शुरुआत माना जाता है।

चिकित्सा की प्रभावशीलता दिल की विफलता (सांस की तकलीफ, फेफड़ों में घरघराहट, परिधीय शोफ, ग्रीवा नसों की सूजन की डिग्री) और रोगी के शरीर के वजन के लक्षणों की गतिशीलता द्वारा नियंत्रित होती है। इस स्तर पर, दैनिक वजन घटाना 0.5-1.5 किलोग्राम होना चाहिए, क्योंकि उच्च दर साइड इफेक्ट के विकास से भरा होता है। मूत्र की निगरानी को उपचार के मूल्यांकन का एक कम सटीक तरीका माना जाता है,

चूंकि इस मामले में अंतर्जात पानी के गठन को ध्यान में नहीं रखा जाता है, और भोजन से प्राप्त पानी सहित, लिए गए पानी की गणना करना भी मुश्किल हो सकता है। इसके अलावा, उत्सर्जित मूत्र की मात्रा निर्धारित करने में त्रुटियां संभव हैं। एक नियम के रूप में, वे श्वसन के साथ पानी के नुकसान को ध्यान में नहीं रखते हैं, जो कि 300-400 मिलीलीटर / दिन है, और प्रति मिनट 26 से अधिक की श्वसन दर पर, यह मान दोगुना हो जाता है।

चिकित्सा की सुरक्षा के लिए, रक्तचाप और नाड़ी को लापरवाह स्थिति में और ऑर्थोस्टेटिक स्थिति में मापा जाता है। सिस्टोलिक रक्तचाप में 15 मिमी एचजी से अधिक की कमी। और 15 प्रति मिनट की हृदय गति में वृद्धि को हाइपोवोल्मिया के लक्षण माना जाता है।

हर 3-4 दिनों में विघटन के लिए रक्त परीक्षण की सिफारिश की जाती है। सबसे पहले, रक्त में पोटेशियम, क्रिएटिनिन और यूरिया की सामग्री की जांच की जाती है। मूत्रवर्धक चिकित्सा की अत्यधिक दर के साथ, बीसीसी कम हो जाता है, और यूरिया का पुन: अवशोषण बढ़ जाता है, प्रीरेनल एज़ोटेमिया विकसित होता है। इस स्थिति का निदान करने के लिए, यूरिया/क्रिएटिनिन अनुपात (मिलीग्राम/डीएल में) की गणना की जाती है। हाइपोवोल्मिया के साथ, यह आंकड़ा 20 से अधिक हो जाता है। ये परिवर्तन अतिसार की अत्यधिक दर का सबसे पहला और सबसे सटीक संकेत हैं, जब बीसीसी में कमी की कोई नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ अभी तक नहीं हैं। एक गंभीर स्थिति में, रक्त में यूरिया की सांद्रता में एक मध्यम (दो गुना) वृद्धि की अनुमति है, बशर्ते कि रक्तचाप स्थिर हो, हालांकि, रक्त में इस पदार्थ की सामग्री में और वृद्धि के साथ, यह आवश्यक है कि मूत्रवर्धक की दर को कम करें। मूत्रवर्धक चिकित्सा की निगरानी में हेमटोक्रिट स्तर और रक्त में हीमोग्लोबिन की एकाग्रता महत्वपूर्ण नहीं है। अक्सर, विघटित हृदय विफलता वाले रोगियों में, रक्त में यूरिया और क्रिएटिनिन की मात्रा में वृद्धि अस्पताल में प्रवेश पर नोट की जाती है, जिसे गुर्दे की विकृति की अभिव्यक्ति के रूप में गलत समझा जा सकता है। ये विकार कार्डियक आउटपुट और रीनल परफ्यूज़न (झूठी हाइपोवोल्मिया) में कमी के कारण होते हैं, जो रक्त प्लाज्मा की ऑस्मोलैलिटी को बढ़ाने के लिए यूरिया के पुनर्अवशोषण में प्रतिपूरक वृद्धि के साथ होता है। कम गुर्दे के रक्त प्रवाह के साथ, निस्पंदन बाधित होता है, और रक्त प्लाज्मा में क्रिएटिनिन की एकाग्रता बढ़ जाती है। चिकित्सा के दौरान (मूत्रवर्धक सहित), गुर्दे को कार्डियक आउटपुट और रक्त की आपूर्ति बढ़ जाती है और ये प्रयोगशाला पैरामीटर सामान्य हो जाते हैं।

सक्रिय मूत्रवर्धक चिकित्सा के साथ, तथाकथित प्रारंभिक अपवर्तकता का गठन संभव है। मूत्रवर्धक प्रभाव में तेजी से कमी की विशेषता वाली यह स्थिति, एक नियम के रूप में, गंभीर रोगियों में नोट की जाती है। प्रारंभिक अपवर्तकता का आधार गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी है, जो मूत्रवर्धक और / या वासोडिलेटर की उच्च खुराक की नियुक्ति के साथ विकसित होता है, जो सोडियम आयनों के नुकसान के कारण प्लाज्मा ऑस्मोलैरिटी में कमी के साथ संयोजन में होता है।

रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की सक्रियता और रक्त में एंटीडाययूरेटिक हार्मोन की सामग्री में वृद्धि की ओर जाता है। नतीजतन, सोडियम पुनर्अवशोषण बढ़ जाता है और पानी का उत्सर्जन कम हो जाता है। एक मूत्रवर्धक की खुराक बढ़ाकर या नेफ्रॉन पर एक अलग साइट पर सोडियम के पुन: अवशोषण को अवरुद्ध करने वाले मूत्रवर्धक के एक अन्य वर्ग को जोड़कर अपवर्तकता को दूर किया जा सकता है। इस दृष्टिकोण को "नेफ्रॉन की क्रमिक नाकाबंदी की विधि" कहा जाता है। आमतौर पर, थियाजाइड मूत्रवर्धक को लूप मूत्रवर्धक में जोड़ा जाता है। स्पिरोनोलैक्टोन और / या एसिटाज़ोलमाइड का उपयोग करने वाली दवाओं का संयोजन संभव है। रखरखाव चिकित्सा के चरण में देर से अपवर्तकता का गठन होता है, और इसका कारण एल्डोस्टेरोन के प्रभाव में नेफ्रॉन के बाहर के नलिकाओं की कोशिकाओं के अतिवृद्धि में होता है और इसके परिणामस्वरूप, सोडियम पुनर्वसन में वृद्धि होती है। उपचार के दृष्टिकोण प्रारंभिक दुर्दम्य के समान हैं।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि उपचार के किसी भी स्तर पर, कई कारक मूत्रवर्धक चिकित्सा की प्रभावशीलता में कमी ला सकते हैं। मुख्य हैं कम नमक वाले आहार का पालन न करना, हाइपोनेट्रेमिया और हाइपोकैलिमिया और एनएसएआईडी का उपयोग।

लीवर सिरोसिस में एडिमा-एसिटिक सिंड्रोम

लीवर सिरोसिस में एडिमाटस-एसिटिक सिंड्रोम के लिए चिकित्सा का लक्ष्य शरीर के वजन को प्रतिदिन 0.5-1.5 किलोग्राम कम करना है। एक अधिक आक्रामक दृष्टिकोण हाइपोवोल्मिया के जोखिम से जुड़ा है, क्योंकि जलोदर द्रव का रिवर्स पुन: अवशोषण धीरे-धीरे होता है (लगभग 700 मिली / दिन)। परिधीय शोफ की उपस्थिति में, वजन कम होना अधिक हो सकता है (प्रति दिन 2 किलो तक)। उपचार की प्रभावशीलता का एक अन्य महत्वपूर्ण संकेतक पेट की मात्रा है (इसका उपयोग सीधे जलोदर में कमी का आकलन करने के लिए किया जा सकता है)। इस सूचक को सटीक रूप से मापना आवश्यक है, अर्थात। मापने वाले टेप को उसी स्तर पर लागू करें।

प्लाज्मा पोटेशियम की भी निगरानी की जानी चाहिए, क्योंकि स्पिरोनोलैक्टोन का सबसे आम दुष्प्रभाव हाइपरकेलेमिया (एंटील्डोस्टेरोन क्रिया) है। हाइपोनेट्रेमिया अक्सर लूप मूत्रवर्धक के उपयोग के साथ प्रकट होता है (उल्लंघन को ठीक करने के लिए, इन दवाओं को अस्थायी रूप से रद्द कर दिया जाता है)। प्रीरेनल एज़ोटेमिया का निदान उपरोक्त सिद्धांतों के अनुसार किया जाता है। प्रत्येक मामले में, आक्रामक मूत्रवर्धक प्रशासन के लाभों और जटिलताओं के जोखिम (जो जलोदर की तुलना में इलाज करना अधिक कठिन हो सकता है) का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। एन्सेफैलोपैथी हाइपोवोल्मिया की लगातार जटिलता है, जिसमें कोमा विकसित होने का खतरा होता है, और इस कारण से, रक्त में यूरिया और क्रिएटिनिन की एकाग्रता की निगरानी करना अनिवार्य है।

15.9. प्रतिस्थापन चिकित्सा के सिद्धांत

हाइपोकैलिमिया के साथ

रक्त प्लाज्मा में पोटेशियम की एकाग्रता की निगरानी मूत्रवर्धक चिकित्सा की सुरक्षा का आकलन करने का एक अनिवार्य घटक है। शरीर में, 98% पोटेशियम कोशिकाओं के अंदर होता है और केवल 2% कोशिकाओं के बाहर होता है, इसलिए रक्त प्लाज्मा में इस तत्व की सामग्री शरीर में सभी पोटेशियम भंडार के लिए एक मोटे तौर पर मार्गदर्शक के रूप में कार्य करती है। यह साबित हो गया है कि रक्त प्लाज्मा में पोटेशियम की एकाग्रता में 1 mmol / l (उदाहरण के लिए, 5 से 4 mmol / l तक) की कमी के साथ, इस तत्व की कमी 100-200 meq तक होती है, और एक के साथ रक्त में पोटेशियम सामग्री में 3 mmol / l से 2 mmol / l की कमी पहले से ही 200-400 meq है। इसके आधार पर कमी को पूरा करने के लिए आवश्यक पोटेशियम की मात्रा की गणना करें:

meq = तत्व का mg आणविक भार (पोटेशियम का आणविक भार 39 है)।

उदाहरण के लिए, पोटेशियम क्लोराइड के 3% घोल के 10 मिलीलीटर में लगभग 9 meq पोटेशियम होता है (तुलना के लिए, 100 ग्राम सूखे खुबानी में इस तत्व का लगभग 25 meq होता है)। प्रतिस्थापन उद्देश्यों के लिए प्रशासित पोटेशियम की दैनिक मात्रा को 100-150 meq तक सीमित करने की अनुशंसा की जाती है, और अंतःशिरा प्रशासन के लिए जलसेक दर 40 meq / h से अधिक नहीं होनी चाहिए।

मूत्रवर्धक के इस समूह में शामिल हैं: furosemide, एथैक्रिनिक एसिड, बुमेटोनाइड, पायरेटेनाइड, टोरासेमाइड.

औषध विज्ञान

समीपस्थ नलिकाओं में स्राव द्वारा प्राथमिक मूत्र में प्रवेश करने के बाद ही नामित मूत्रवर्धक अपना प्रभाव डालना शुरू करते हैं; चूंकि नवजात शिशुओं और बच्चों में नेफ्रॉन की स्रावी गतिविधि बड़े बच्चों और वयस्कों की तुलना में अधिक धीमी गति से होती है। दवाएं संवहनी चिकनी मांसपेशियों को आराम देती हैं, विशेष रूप से, संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं में प्रोस्टाग्लैंडीन (I2, E2) के संश्लेषण को बढ़ाकर गुर्दे के रक्त प्रवाह को बढ़ाती हैं। इससे हेनले के लूप के काउंटर-करंट-टर्निंग सिस्टम में व्यवधान होता है और ग्लोमेरुलर निस्पंदन में वृद्धि होती है, जो मूत्रवर्धक प्रभाव को बढ़ाता है।
इसके अलावा, मूत्रवर्धक का यह समूह, हेनले के लूप के आरोही भाग के उपकला कोशिकाओं में एंजाइमों के सल्फिड्रिल समूहों की प्रत्यक्ष नाकाबंदी के कारण, ऊर्जा उत्पादन (ऑक्सीडेटिव फास्फारिलीकरण और ग्लाइकोलाइसिस) की प्रक्रियाओं को रोकता है, जो सक्रिय पुनर्अवशोषण को कम करता है। सोडियम, क्लोरीन और आंशिक रूप से पोटेशियम आयनों का। नेफ्रॉन के उसी खंड में, दवाएं मैग्नीशियम के सक्रिय पुन: अवशोषण की प्रक्रिया को रोकती हैं, जिससे मूत्र में इसका उत्सर्जन बढ़ जाता है। रक्त प्लाज्मा में मैग्नीशियम के स्तर में कमी से पैराथाइरॉइड हार्मोन के उत्पादन में कमी आती है, जो कैल्शियम के पुन: अवशोषण में कमी के साथ होता है।
कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ और विद्युत रूप से तटस्थ पंप को बाधित करने की उनकी क्षमता के कारण दवाएं शरीर से लवण और पानी के उत्सर्जन को बढ़ाती हैं। उत्तरार्द्ध शीर्ष झिल्ली पर हेनले के लूप के आरोही भाग में सोडियम, पोटेशियम और क्लोराइड आयनों के लिए कार्बनिक और अकार्बनिक आयनों के आदान-प्रदान में भाग लेता है।
एथैक्रिनिक एसिड गुर्दे के एकत्रित नलिकाओं में उपकला पर रिसेप्टर्स के लिए एंटीडायरेक्टिक हार्मोन के साथ प्रतिस्पर्धा करता है।
औषधीय प्रभाव: बढ़ा हुआ मूत्राधिक्य; संवहनी स्वर (मुख्य रूप से नसों) में कमी, हृदय पर प्रीलोड में कमी; गुर्दे के रक्त प्रवाह और ग्लोमेरुलर निस्पंदन में वृद्धि; मैग्नीशियम (प्राथमिक) और कैल्शियम (माध्यमिक) के मूत्र उत्सर्जन में वृद्धि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

दवाओं को पैरेन्टेरली (इंट्रामस्क्युलर, अंतःशिरा) या सुबह खाली पेट मौखिक रूप से लिया जाता है। वे जठरांत्र संबंधी मार्ग से अच्छी तरह से अवशोषित होते हैं, जैव उपलब्धता 60-70% है। रक्त में, लूप डाइयुरेटिक्स 95% से अधिक प्रोटीन बाध्य होते हैं। ग्लूकोरोनिक एसिड के साथ युग्मित यौगिकों के निर्माण के कारण जिगर में बायोट्रांसफॉर्म किया जाता है। दवाओं को गुर्दे द्वारा निस्पंदन और ट्यूबलर स्राव (75%) द्वारा और आंशिक रूप से यकृत द्वारा पित्त के साथ उत्सर्जित किया जाता है। तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता में, इन मूत्रवर्धकों की गुर्दे की निकासी कम हो जाती है, लेकिन आंत द्वारा उनका उत्सर्जन बढ़ जाता है। रक्त से उन्मूलन आधा जीवन 30 से 90 मिनट तक होता है। नियुक्ति की बहुलता दिन में 1 (2) बार।

परस्पर क्रिया

लूप मूत्रवर्धक को अन्य मूत्रवर्धक के साथ जोड़ा जा सकता है (उदाहरण के लिए, ट्रायमटेरिन या एमिलोराइड के साथ; तैयार संयोजन हैं - फ्रूसमेन आदि); उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के साथ; दिल की विफलता के इलाज के लिए दवाओं के साथ।
इस समूह की दवाओं को एक साथ ओटो- और नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं (बढ़ी हुई प्रतिकूल प्रतिक्रिया) के साथ-साथ पहली पीढ़ी के गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (फार्माकोडायनामिक प्रतिपक्षी) के साथ प्रशासित नहीं किया जा सकता है। के साथ बातचीत करते समय दवाई, प्रोटीन (अप्रत्यक्ष थक्कारोधी, क्लोफिब्रेट और अन्य) के लिए गहन रूप से बाध्यकारी, मूत्रवर्धक एल्ब्यूमिन के साथ संबंध से विस्थापित हो जाते हैं और उनके प्रभाव कमजोर हो जाते हैं।

प्रतिकूल प्रभाव

1. धमनी का उच्च रक्तचाप, ओर्थोस्टैटिक घटना.
2. निर्जलीकरण("सुखाने का प्रभाव") रक्त के थक्के और घनास्त्रता को जन्म दे सकता है।
3. हाइपोनेट्रेमियादैनिक मूत्र में, जो लगभग सोडियम के दैनिक सेवन के बराबर होता है, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान पहुंचा सकता है। यह निम्नलिखित लक्षणों के साथ है: सिरदर्द, चक्कर आना, एनोरेक्सिया, मतली, उल्टी, दस्त, कमजोरी, मुंह में एक विशेषता "कॉपर बटन स्वाद" की उपस्थिति, आदि।
110 mM/l से कम सोडियम के स्तर पर, सेल की सूजन बढ़ जाती है, जिसमें WYC भी शामिल है? जो भटकाव, उनींदापन, मानसिक "भीड़" से प्रकट होता है, तीव्र गंभीर मामलों में, अतालता, मायोक्लोनस, आक्षेप और कोमा का पालन करते हैं।
यह जोर देना महत्वपूर्ण है कि हाइपोनेट्रेमिया (साथ ही हाइपरनेट्रेमिया) का तेजी से सुधार अस्वीकार्य (!) है। यह माइलिन को नुकसान पहुंचाता है, इसके बाद अक्षीय सिलेंडरों के सापेक्ष संरक्षण के साथ अक्षतंतु का टीकाकरण होता है। अधिक बार, पोन्स का केंद्रीय माइलिनोसिस विकसित होता है, जो रेडियोलॉजिकल रूप से मल्टीपल स्केलेरोसिस, मनोभ्रंश, एन्सेफलाइटिस (पोन्स के ऊतक घनत्व में कमी) में पाए जाने वाले विकारों से मिलता जुलता है, लेकिन पेरिवेंट्रिकुलर घावों के बिना। सोडियम के लिए डेसिओनिया का सबसे गहन सुधार हाइपरटोनिक सोडियम युक्त समाधानों के साथ 12 मिमीोल / एल / दिन की दर से किया जाना चाहिए।
4. hypokalemiaनिम्नलिखित लक्षणों के साथ: कमजोरी, थकान, अवसाद, पर्यावरण के प्रति उदासीनता, एनोरेक्सिया, कब्ज, मतली, उल्टी, पेरेस्टेसिया, बछड़े की मांसपेशियों में ऐंठन, पॉल्यूरिया, मांसपेशियों में कमजोरी, रबडोमायोलिसिस, चयापचय क्षारीयता, हृदय की शिथिलता - आलिंद और वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल और वृद्धि हुई कार्डियक ग्लाइकोसाइड के प्रति संवेदनशीलता (ईसीजी पर: एसटी अंतराल में कमी, टी लहर का उलटा, यू-वेव की उपस्थिति, कम बार - क्यूआरएसटी कॉम्प्लेक्स का विस्तार)।
5. Hypomagnesemiaऔर हाइपोकैल्सीमिया निम्नलिखित लक्षणों के साथ होते हैं: हृदय में दर्द, ऐंठन संकुचन, अतालता, अवसाद, रक्त जमावट प्रणाली के विकार, यूरो- और कोलेलिथियसिस (बाद वाले को हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के एक साथ प्रशासन द्वारा रोका जा सकता है)।
6. हाइपोक्लोरेमिक क्षारमयताकेवल लंबे समय तक उपयोग के साथ होता है, क्योंकि इसकी उपस्थिति की भरपाई कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ के एक छोटे से निषेध द्वारा की जाती है। क्षारीयता को कम करने के लिए, अमोनियम क्लोराइड या पोटेशियम क्लोराइड निर्धारित किया जाता है (बाद वाला बेहतर है, क्योंकि यह एक साथ शरीर में पोटेशियम की कमी को समाप्त करता है)। हाइपोक्लोरेमिक क्षारमयता से यकृत कोमा हो सकता है।
7. हाइपरयूरिसीमियादवाओं द्वारा नलिका के लुमेन में यूरिक एसिड के स्राव के उल्लंघन के परिणामस्वरूप होता है (मूत्रवर्धक परिवहन प्रणालियों के लिए यूरिक एसिड के साथ प्रतिस्पर्धा करता है) और मूत्र की मात्रा में कमी। गठिया, पुरानी अपवृक्कता, आईट्रोजेनिक गाउट का खतरा है। यूरिकोसुरिक (प्रोबेनेसिड, सल्फिनपाइराज़ोन) और यूरिकोसप्रेसिव (एलोप्यूरिनॉल) एजेंटों का उपयोग तभी किया जाना चाहिए जब रक्त में यूरिक एसिड का स्तर पुरुषों में 6.8 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर और महिलाओं में 7.5 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर से अधिक हो।
8. रक्त में ग्लूकोज की मात्रा बढ़ाना (चूंकि लूप डाइयुरेटिक्स इंसुलिन स्राव को दबा देता है)। यदि ग्लूकोसुरिया होता है, तो मूत्रवर्धक बंद कर दिया जाना चाहिए।
9. फ़्यूरोसेमाइड आश्रित किडनी- लूप मूत्रवर्धक के दीर्घकालिक उपयोग का परिणाम।
10. ओटोटॉक्सिसिटी. यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि जब इन मूत्रवर्धक को अन्य ओटोटॉक्सिक दवाओं के साथ जोड़ा जाता है, साथ ही ओटिटिस मीडिया, मेनिन्जाइटिस और गुर्दे की विफलता की उपस्थिति में, श्रवण अंगों की एक अपरिवर्तनीय विकृति होती है।

उपयोग के संकेत

लूप मूत्रवर्धक का उपयोग किया जाता है तीव्र और पुरानी दिल की विफलता के उन्मूलन के लिए. पुरानी दिल की विफलता में, लंबे समय तक कार्रवाई वाली दवाओं को वरीयता दी जाती है - पाइरेटानाइड और टॉरसेमाइड। इन दवाओं का अधिक सामान्यतः रोगियों में उपयोग किया जाता है उच्च रक्तचाप. उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के साथफ़्यूरोसेमाइड या एथैक्रिनिक एसिड निर्धारित है।
दवाएं हैं असरदार किसी भी मूल के फुफ्फुसीय और मस्तिष्क शोफ के साथ. मेनिन्जाइटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सेरेब्रल एडिमा के साथ, रक्त में एंटीडायरेक्टिक हार्मोन की एकाग्रता में तेजी से वृद्धि होती है, इसलिए एथैक्रिनिक एसिड, जो अपने रिसेप्टर्स के लिए नामित हार्मोन के साथ प्रतिस्पर्धा करता है, को पसंद की दवा माना जाना चाहिए।
इस समूह के मूत्रवर्धक प्रभावी हैं तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता. इसके अलावा, गुर्दे की विफलता (!) के किसी भी चरण में दवाएं निर्धारित की जा सकती हैं। वे 10 मिली / मिनट (आमतौर पर यह आंकड़ा 120-130 मिली / मिनट) से कम की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर पर प्रभावी होते हैं, जो गंभीर हृदय और गुर्दे की विफलता के साथ नोट किया जाता है। हालांकि, तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के नेफ्रिटिक और नेफ्रोटिक रूपों में, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया के कारण, मूत्रवर्धक प्रतिक्रिया कम हो जाती है, इसलिए उन्हें एक बड़ी खुराक में प्रशासित किया जाता है।
डायलिसेबल ज़हर के साथ जहरवितरण की एक छोटी मात्रा के साथ, हृदय की मांसपेशियों को नुकसान के मामले में भी लूप डाइयूरेटिक्स के उपयोग के लिए एक संकेत हैं।
अंत में, इन दवाओं को प्रशासित किया जाता है आवश्यक अतिकैल्शियमरक्तता और अतिकैल्शियमरक्तता के साथ, विटामिन डी की अधिकता के कारण.
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अन्य लूप डाइयूरेटिक्स के विपरीत, एथैक्रिनिक एसिड एक गैर-सल्फ़ानिलमाइड दवा है, इसलिए इस तरह की संरचना वाली दवाओं के लिए इडियोसिंक्रैसी वाले रोगियों में इसे पसंद किया जाता है। इन दवाओं में मौखिक एंटीडायबिटिक और एंटी-इन्फेक्टिव सल्फा दवाएं शामिल हैं।

मूत्रवधक दवाओंविशेष रूप से गुर्दे के कार्य को प्रभावित करते हैं और शरीर से मूत्र के उत्सर्जन की प्रक्रिया को तेज करते हैं।

अधिकांश मूत्रवर्धक की क्रिया का तंत्र, विशेष रूप से यदि वे पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक हैं, गुर्दे में रिवर्स अवशोषण को दबाने की क्षमता पर आधारित है, अधिक सटीक रूप से गुर्दे के नलिकाओं में, इलेक्ट्रोलाइट्स के।

जारी इलेक्ट्रोलाइट्स की मात्रा में वृद्धि तरल की एक निश्चित मात्रा की रिहाई के साथ-साथ होती है।

पहला मूत्रवर्धक 19वीं शताब्दी में दिखाई दिया, जब एक पारा तैयारी की खोज की गई, जिसका व्यापक रूप से उपदंश के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है। लेकिन इस बीमारी के संबंध में, दवा ने प्रभावशीलता नहीं दिखाई, लेकिन इसका मजबूत मूत्रवर्धक प्रभाव देखा गया।

कुछ समय बाद, पारा की तैयारी को कम जहरीले पदार्थ से बदल दिया गया।

जल्द ही, मूत्रवर्धक की संरचना में संशोधन से बहुत शक्तिशाली मूत्रवर्धक दवाओं का निर्माण हुआ, जिनका अपना वर्गीकरण है।

मूत्रवर्धक किसके लिए हैं?

मूत्रवर्धक दवाओं का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है:

• कार्डियोवैस्कुलर अपर्याप्तता के साथ;
• एडिमा के साथ;
• बिगड़ा गुर्दे समारोह के मामले में मूत्र उत्पादन प्रदान करें;
• उच्च रक्तचाप को कम करें;
• विषाक्तता के मामले में, विषाक्त पदार्थों को हटा दें।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उच्च रक्तचाप और दिल की विफलता के लिए मूत्रवर्धक सर्वोत्तम हैं।
उच्च फुफ्फुस विभिन्न हृदय रोगों, मूत्र और संवहनी प्रणालियों के विकृति का परिणाम हो सकता है। ये रोग सोडियम के शरीर में देरी से जुड़े हैं। मूत्रवर्धक दवाएं इस पदार्थ के अतिरिक्त संचय को हटाती हैं और इस प्रकार सूजन को कम करती हैं।

उच्च रक्तचाप के साथ, अतिरिक्त सोडियम प्रभावित करता है मांसपेशी टोनवाहिकाएँ जो संकरी और सिकुड़ने लगती हैं। एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के रूप में उपयोग किया जाता है, मूत्रवर्धक शरीर से सोडियम को बाहर निकालता है और वासोडिलेशन को बढ़ावा देता है, जो बदले में रक्तचाप को कम करता है।

विषाक्तता के मामले में, कुछ विषाक्त पदार्थ गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होते हैं। इस प्रक्रिया को तेज करने के लिए मूत्रवर्धक का उपयोग किया जाता है। नैदानिक ​​चिकित्सा में, इस पद्धति को "मजबूर मूत्रल" कहा जाता है।

सबसे पहले, रोगियों को अंतःशिरा दिया जाता है एक बड़ी संख्या कीसमाधान, जिसके बाद एक अत्यधिक प्रभावी मूत्रवर्धक का उपयोग किया जाता है, जो शरीर से तरल पदार्थ और इसके साथ विषाक्त पदार्थों को तुरंत हटा देता है।

मूत्रवर्धक और उनका वर्गीकरण

विभिन्न रोगों के लिए, विशिष्ट मूत्रवर्धक दवाएं प्रदान की जाती हैं जिनकी क्रिया का एक अलग तंत्र होता है।

वर्गीकरण:

1. दवाएं जो वृक्क नलिकाओं के उपकला के कामकाज को प्रभावित करती हैं, सूची: ट्रायमटेरिन एमिलोराइड, एथैक्रिनिक एसिड, टॉरसेमाइड, बुमेटामाइड, फ्लूरोसेमाइड, इंडैपामाइड, क्लोपामिड, मेटोलाज़ोन, क्लोर्थालिडोन, मेटिक्लोथियाज़ाइड, बेंड्रोफ्लुमेथियोसाइड, साइक्लोमेथियाज़ाइड, हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड।
2. आसमाटिक मूत्रवर्धक: मोनिटोल।
3. पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक: वेरोशपिरोन (स्पिरोनोलैक्टोन) एक मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी है।

शरीर से सोडियम को बाहर निकालने की क्षमता के अनुसार मूत्रवर्धक का वर्गीकरण:

• अप्रभावी - 5% सोडियम हटा दें।
• मध्यम दक्षता - 10% सोडियम हटा दें।
• अत्यधिक प्रभावी - 15% से अधिक सोडियम हटा दें।

मूत्रवर्धक की कार्रवाई का तंत्र

एक उदाहरण के रूप में उनके फार्माकोडायनामिक प्रभावों का उपयोग करके मूत्रवर्धक की क्रिया के तंत्र का अध्ययन किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, रक्तचाप में कमी दो प्रणालियों के कारण होती है:

1. सोडियम की सांद्रता में कमी।
2. रक्त वाहिकाओं पर सीधी कार्रवाई।

इस प्रकार, द्रव की मात्रा को कम करके और लंबे समय तक संवहनी स्वर को बनाए रखकर धमनी उच्च रक्तचाप को रोका जा सकता है।

मूत्रवर्धक का उपयोग करते समय हृदय की मांसपेशियों को ऑक्सीजन की आवश्यकता में कमी के कारण होता है:

• मायोकार्डियल कोशिकाओं से तनाव से राहत के साथ;
• गुर्दे में बेहतर माइक्रोकिरकुलेशन के साथ;
• प्लेटलेट आसंजन में कमी के साथ;
• बाएं वेंट्रिकल पर भार में कमी के साथ।

कुछ मूत्रवर्धक, जैसे मैनिटोल, न केवल एडिमा में उत्सर्जित द्रव की मात्रा को बढ़ाते हैं, बल्कि अंतरालीय द्रव के परासरण दबाव को भी बढ़ा सकते हैं।

मूत्रवर्धक, धमनियों, ब्रांकाई, पित्त पथ की चिकनी मांसपेशियों को आराम देने के उनके गुणों के कारण, एक एंटीस्पास्मोडिक प्रभाव होता है।

मूत्रवर्धक की नियुक्ति के लिए संकेत

मूत्रवर्धक की नियुक्ति के लिए मुख्य संकेत धमनी उच्च रक्तचाप है, सबसे अधिक यह बुजुर्ग रोगियों से संबंधित है। शरीर में सोडियम प्रतिधारण के लिए मूत्रवर्धक दवाएं निर्धारित की जाती हैं। इन स्थितियों में शामिल हैं: जलोदर, पुरानी गुर्दे और दिल की विफलता।

ऑस्टियोपोरोसिस के साथ, रोगी को थियाजाइड मूत्रवर्धक निर्धारित किया जाता है। पोटेशियम-बख्शने वाली दवाओं को जन्मजात लिडल सिंड्रोम (पोटेशियम और सोडियम प्रतिधारण की एक बड़ी मात्रा का उत्सर्जन) के लिए संकेत दिया जाता है।

लूप मूत्रवर्धक का गुर्दे के कार्य पर प्रभाव पड़ता है, उच्च अंतःस्रावी दबाव, ग्लूकोमा, कार्डियक एडिमा, सिरोसिस के लिए निर्धारित हैं।

धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार और रोकथाम के लिए, डॉक्टर थियाजाइड दवाएं लिखते हैं, जो छोटी खुराक में मध्यम उच्च रक्तचाप वाले रोगियों पर कम प्रभाव डालती हैं। यह पुष्टि की गई है कि रोगनिरोधी खुराक पर थियाजाइड मूत्रवर्धक स्ट्रोक के जोखिम को कम कर सकते हैं।

इन दवाओं को अधिक मात्रा में लेने की सिफारिश नहीं की जाती है, यह हाइपोकैलिमिया के विकास से भरा होता है।

इस स्थिति को रोकने के लिए, थियाजाइड मूत्रवर्धक को पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक के साथ जोड़ा जा सकता है।

मूत्रवर्धक के उपचार में, सक्रिय चिकित्सा और रखरखाव चिकित्सा प्रतिष्ठित हैं। सक्रिय चरण में, शक्तिशाली मूत्रवर्धक (फ़्यूरोसेमाइड) की मध्यम खुराक का संकेत दिया जाता है। रखरखाव चिकित्सा के साथ - मूत्रवर्धक का नियमित उपयोग।

मूत्रवर्धक के उपयोग के लिए मतभेद

विघटित यकृत सिरोसिस, हाइपोकैलिमिया वाले रोगियों के लिए, मूत्रवर्धक का उपयोग contraindicated है। उन रोगियों को लूप डाइयूरेटिक्स न दें जो कुछ सल्फोनामाइड डेरिवेटिव (हाइपरग्लाइसेमिक और जीवाणुरोधी दवाओं) के प्रति असहिष्णु हैं।

श्वसन और तीव्र गुर्दे की विफलता वाले लोगों में मूत्रवर्धक को contraindicated है। थियाजाइड समूह के मूत्रवर्धक (मेटीक्लोथियाजाइड, बेंड्रोफ्लुमेथियोसाइड, साइक्लोमेथियाजाइड, हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड) टाइप 2 मधुमेह मेलेटस में contraindicated हैं, क्योंकि रोगी के रक्त शर्करा का स्तर तेजी से बढ़ सकता है।

वेंट्रिकुलर अतालता भी मूत्रवर्धक की नियुक्ति के सापेक्ष मतभेद हैं।

लिथियम लवण और कार्डियक ग्लाइकोसाइड, लूप डाइयुरेटिक्स लेने वाले मरीजों को बहुत सावधानी से निर्धारित किया जाता है।

दिल की विफलता के लिए आसमाटिक मूत्रवर्धक निर्धारित नहीं हैं।

दुष्प्रभाव

मूत्रवर्धक, जो थियाजाइड सूची में हैं, रक्त में यूरिक एसिड के स्तर में वृद्धि कर सकते हैं। इस कारण से, गाउट के निदान वाले रोगियों को स्थिति के बिगड़ने का अनुभव हो सकता है।

थियाजाइड समूह के मूत्रवर्धक (हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, हाइपोथियाजाइड) अवांछनीय परिणाम पैदा कर सकते हैं। यदि गलत खुराक चुनी गई है या रोगी को असहिष्णुता है, तो निम्नलिखित दुष्प्रभाव हो सकते हैं:

• सरदर्द;
• संभव दस्त;
• जी मिचलाना;
• कमजोरी;
• शुष्क मुँह;
• तंद्रा

आयनों के असंतुलन में शामिल है:

1. पुरुषों में कामेच्छा में कमी;
2. एलर्जी;
3. रक्त में शर्करा की मात्रा में वृद्धि;
4. कंकाल की मांसपेशियों में ऐंठन;
5. मांसपेशी में कमज़ोरी;
6. अतालता

फ़्यूरोसेमाइड से होने वाले दुष्प्रभाव:

• पोटेशियम, मैग्नीशियम, कैल्शियम के स्तर में कमी;
• सिर चकराना;
• जी मिचलाना;
• शुष्क मुँह;
• जल्दी पेशाब आना।

आयन एक्सचेंज में बदलाव के साथ, यूरिक एसिड, ग्लूकोज, कैल्शियम का स्तर बढ़ जाता है, जिसमें शामिल हैं:

• पेरेस्टेसिया;
• त्वचा के चकत्ते;
• बहरापन।

एल्डोस्टेरोन विरोधी के दुष्प्रभावों में शामिल हैं:

1. त्वचा के चकत्ते;
2. गाइनेकोमास्टिया;
3. आक्षेप;
4. सरदर्द;
5. दस्त, उल्टी।

गलत नियुक्ति और गलत खुराक वाली महिलाओं में हैं:

• हिर्सुटिज़्म;
• मासिक धर्म का उल्लंघन।

लोकप्रिय मूत्रवर्धक और शरीर पर उनकी क्रिया का तंत्र

मूत्रवर्धक जो वृक्क नलिकाओं की गतिविधि को प्रभावित करते हैं, शरीर में सोडियम के विपरीत प्रवेश को रोकते हैं और मूत्र के साथ तत्व को हटा देते हैं। औसत दक्षता के मूत्रवर्धक मेटीक्लोथियाजाइड बेंड्रोफ्लुमेथियोसाइड, साइक्लोमेथियाजाइड सिर्फ सोडियम ही नहीं, बल्कि क्लोरीन को अवशोषित करना मुश्किल बनाते हैं। इस क्रिया के कारण, उन्हें सैल्यूरेटिक्स भी कहा जाता है, जिसका अनुवाद में "नमक" होता है।

थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक (हाइपोथियाजाइड) मुख्य रूप से एडिमा, गुर्दे की बीमारी या दिल की विफलता के लिए निर्धारित हैं। हाइपोथियाजिड एक एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट के रूप में विशेष रूप से लोकप्रिय है।

दवा अतिरिक्त सोडियम को हटाती है और धमनियों में दबाव कम करती है। इसके अलावा, थियाजाइड दवाएं दवाओं के प्रभाव को बढ़ाती हैं, जिनमें से क्रिया का तंत्र रक्तचाप को कम करने के उद्देश्य से होता है।

इन दवाओं की एक बढ़ी हुई खुराक निर्धारित करते समय, रक्तचाप को कम किए बिना द्रव का उत्सर्जन बढ़ सकता है। हाइपोथियाजिड मधुमेह इन्सिपिडस और यूरोलिथियासिस के लिए भी निर्धारित है।

तैयारी में निहित सक्रिय पदार्थ कैल्शियम आयनों की एकाग्रता को कम करते हैं और गुर्दे में लवण के गठन को रोकते हैं।

फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स) सबसे प्रभावी मूत्रवर्धक में से एक है। इस दवा के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, प्रभाव 10 मिनट के बाद देखा जाता है। दवा के लिए प्रासंगिक है;

• दिल के बाएं वेंट्रिकल की तीव्र अपर्याप्तता, फुफ्फुसीय एडिमा के साथ;
• पेरिफेरल इडिमा;
• धमनी का उच्च रक्तचाप;
• विषाक्त पदार्थों का उन्मूलन।

Ethacrynic acid (Uregit) Lasix की क्रिया के समान है, लेकिन थोड़ी देर तक कार्य करता है।

सबसे आम मूत्रवर्धक, मोनिटोल, को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। दवा प्लाज्मा के आसमाटिक दबाव को बढ़ाती है और इंट्राक्रैनील और इंट्राओकुलर दबाव को कम करती है। इसलिए, ऑलिगुरिया में दवा बहुत प्रभावी है, जो जलने, आघात या तीव्र रक्त हानि का कारण है।

एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी (एल्डैक्टोन, वेरोशपिरोन) सोडियम आयनों के अवशोषण को रोकते हैं और मैग्नीशियम और पोटेशियम आयनों के स्राव को रोकते हैं। इस समूह की दवाओं को एडीमा, उच्च रक्तचाप और संक्रामक दिल की विफलता के लिए संकेत दिया जाता है। पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक व्यावहारिक रूप से झिल्ली में प्रवेश नहीं करते हैं।

मूत्रवर्धक और टाइप 2 मधुमेह

ध्यान दें! यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि जब आप केवल कुछ मूत्रवर्धक का उपयोग कर सकते हैं, अर्थात, इस बीमारी को ध्यान में रखे बिना या स्व-दवा के बिना मूत्रवर्धक की नियुक्ति से शरीर में अपरिवर्तनीय परिणाम हो सकते हैं।

टाइप 2 मधुमेह मेलेटस में थियाजाइड मूत्रवर्धक मुख्य रूप से रक्तचाप को कम करने, एडिमा के साथ और हृदय की अपर्याप्तता के उपचार के लिए निर्धारित किया जाता है।

इसके अलावा, थियाजाइड मूत्रवर्धक का उपयोग धमनी उच्च रक्तचाप वाले अधिकांश रोगियों के इलाज के लिए किया जाता है जो लंबे समय तक रहता है।

ये दवाएं हार्मोन इंसुलिन के लिए कोशिकाओं की संवेदनशीलता को काफी कम कर देती हैं, जिससे रक्त में ग्लूकोज, ट्राइग्लिसराइड्स और कोलेस्ट्रॉल के स्तर में वृद्धि होती है। यह टाइप 2 मधुमेह मेलिटस में इन मूत्रवर्धक के उपयोग पर महत्वपूर्ण प्रतिबंध लगाता है।

हालांकि, टाइप 2 मधुमेह मेलिटस में मूत्रवर्धक के उपयोग पर हाल के नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि इस तरह नकारात्मक परिणामसबसे अधिक बार दवा की उच्च खुराक पर मनाया जाता है। कम साइड इफेक्ट की खुराक पर व्यावहारिक रूप से नहीं होते हैं।

नमूना उत्तर

व्यापक परीक्षा के लिए

अनुशासन में "क्लिनिकल फार्माकोलॉजी के मूल सिद्धांत"

1. मूत्रवर्धक का वर्गीकरण। लूप और पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक की नैदानिक ​​और औषधीय विशेषताएं। उपयोग के लिए संकेत और मतभेद। व्यक्तिगत प्रतिनिधि। लूप और पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक के उपयोग की विशेषताएं। दुष्प्रभाव एवं बचाव के उपाय। अन्य समूहों की दवाओं के साथ लूप और पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक की बातचीत।

नमूना प्रतिक्रिया

मूत्रवर्धक - दवाएं जो ड्यूरिसिस को प्रभावित करती हैं, उनके क्रिया के विभिन्न तंत्र होते हैं और नेफ्रॉन के विभिन्न भागों में प्रक्रियाओं को प्रभावित करते हैं।

नेफ्रॉन के समीपस्थ नलिकाएं।नेफ्रॉन के इस भाग में, सक्रिय सोडियम पुनर्अवशोषण होता है, साथ में अंतरालीय स्थान में पानी का एक आइसोटोनिक प्रवाह होता है। इस खंड में आयनों का पुन: अवशोषण आसमाटिक मूत्रवर्धक और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधकों से प्रभावित होता है।

1. आसमाटिक मूत्रवर्धक(मैननिटोल) - दवाओं का एक समूह जो नेफ्रॉन के ग्लोमेरुली में फ़िल्टर किया जाता है, लेकिन भविष्य में खराब रूप से पुन: अवशोषित हो जाता है। नेफ्रॉन के समीपस्थ नलिकाओं में, वे छानने के आसमाटिक दबाव को बढ़ाते हैं और गुर्दे द्वारा एक आइसो-ऑस्मोटिक मात्रा में पानी के साथ अपरिवर्तित होते हैं।

2. कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर।इस समूह की दवाएं (डायकारब) कार्बन डाइऑक्साइड जलयोजन की प्रक्रियाओं को रोककर समीपस्थ नलिकाओं में बाइकार्बोनेट के पुन: अवशोषण को कम करती हैं।

इस प्रक्रिया के परिणामस्वरूप बनने वाले हाइड्रोजन आयन सोडियम आयनों के बदले नलिका के लुमेन में प्रवेश करते हैं। नलिका के लुमेन में सोडियम की सांद्रता बढ़ने से पोटेशियम के स्राव में वृद्धि होती है। शरीर में बाइकार्बोनेट की कमी से मेटाबॉलिक एसिडोसिस हो सकता है, लेकिन कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर की मूत्रवर्धक गतिविधि भी कम हो जाती है।

हेनले का आरोही लूप।नेफ्रॉन का यह खंड पानी के लिए अभेद्य है, लेकिन क्लोराइड और सोडियम आयन इसमें पुन: अवशोषित हो जाते हैं। क्लोरीन आयन सक्रिय रूप से अंतरालीय स्थान में चले जाते हैं, अपने साथ सोडियम और पोटेशियम आयन ले जाते हैं। नेफ्रॉन लूप के अवरोही हिस्से के माध्यम से आसमाटिक दबाव ढाल के साथ पानी का पुन: अवशोषण निष्क्रिय रूप से होता है। यहाँ पाश मूत्रवर्धक की कार्रवाई के आवेदन का बिंदु है।

पाश मूत्रल(furosemide) Na +, K + के परिवहन को चुनिंदा रूप से अवरुद्ध करें, जिससे ड्यूरिसिस में वृद्धि होती है। इसी समय, मैग्नीशियम और कैल्शियम आयनों का उत्सर्जन बढ़ जाता है।

दूरस्थ नलिका।नेफ्रॉन लूप के वितरण खंड में, सोडियम और क्लोराइड आयनों का एक सक्रिय संयुक्त परिवहन अंतरालीय स्थान में होता है, जिसके परिणामस्वरूप छानना के आसमाटिक दबाव में कमी आती है। यहां, कैल्शियम को पुन: अवशोषित किया जाता है, जो कोशिकाओं में एक विशिष्ट प्रोटीन के साथ जुड़ जाता है, और फिर सोडियम आयनों के बदले रक्त में वापस आ जाता है। यहाँ थियाजाइड मूत्रवर्धक की कार्रवाई के आवेदन का बिंदु है।

थियाजाइड मूत्रवर्धक (बेंजथियाजाइड, क्लोरोथियाजाइड)सोडियम और क्लोराइड आयनों के परिवहन को रोकता है, जिसके परिणामस्वरूप शरीर से इन आयनों और पानी का उत्सर्जन बढ़ जाता है। नलिका के लुमेन में सोडियम आयनों की सामग्री में वृद्धि पोटेशियम और एच + के लिए सोडियम आयनों के आदान-प्रदान को उत्तेजित करती है, जिससे हाइपोकैलिमिया और अल्कलोसिस हो सकता है।

एकत्रित नलिकाएंनेफ्रॉन का एक एल्डोस्टेरोन-आश्रित क्षेत्र है, जिसमें पोटेशियम होमियोस्टेसिस को नियंत्रित करने वाली प्रक्रियाएं होती हैं। एल्डोस्टेरोन H+ और पोटेशियम आयनों के लिए सोडियम आयनों के आदान-प्रदान को नियंत्रित करता है। यहाँ पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक की कार्रवाई के आवेदन का बिंदु है।

पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धकसाइटोप्लाज्मिक रिसेप्टर्स के लिए एल्डोस्टेरोन के साथ प्रतिस्पर्धा करके सोडियम आयनों के पुनर्अवशोषण को कम करें (स्पिरोनोलैक्टोन)या सोडियम चैनलों को अवरुद्ध करके (एमिलोराइड)।दवाओं का यह समूह हाइपरकेलेमिया का कारण बन सकता है।

मूत्रवर्धक का वर्गीकरण।मूत्रवर्धक को उनकी कार्रवाई के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है:

मूत्रवर्धक जो मुख्य रूप से जल मूत्रल (कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक, आसमाटिक मूत्रवर्धक) का कारण बनते हैं, मुख्य रूप से नेफ्रॉन के समीपस्थ नलिकाओं पर कार्य करते हैं;

सबसे स्पष्ट मूत्रवर्धक प्रभाव के साथ लूप मूत्रवर्धक, हेनले के आरोही लूप में सोडियम और पानी के पुन: अवशोषण को रोकता है। सोडियम उत्सर्जन में 15-25% की वृद्धि करें;

थियाजाइड मूत्रवर्धक, मुख्य रूप से नेफ्रॉन के बाहर के नलिकाओं के क्षेत्र में कार्य करते हैं। सोडियम का उत्सर्जन 5-10% बढ़ाएँ;

पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक जो मुख्य रूप से एकत्रित नलिकाओं के क्षेत्र में कार्य करते हैं। सोडियम उत्सर्जन में 5% से अधिक की वृद्धि न करें।

तर्कसंगत चिकित्सा के सिद्धांत और एक मूत्रवर्धक दवा का चुनाव।मूत्रवर्धक के उपचार में मौलिक बिंदु:

इस रोगी में प्रभावी सबसे कमजोर मूत्रवर्धक की नियुक्ति;

प्रभावी ड्यूरिसिस प्राप्त करने के लिए न्यूनतम खुराक में मूत्रवर्धक की नियुक्ति (सक्रिय ड्यूरिसिस में 800 - 1000 मिलीलीटर / दिन की वृद्धि शामिल है, रखरखाव चिकित्सा 200 मिलीलीटर / दिन से अधिक नहीं है);

अपर्याप्त प्रभावशीलता के साथ कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ मूत्रवर्धक के संयोजन का उपयोग।

मूत्रवर्धक का चुनाव रोग की प्रकृति और गंभीरता पर निर्भर करता है।

आपातकालीन स्थितियों में, जैसे फुफ्फुसीय एडिमा, मजबूत और तेजी से अभिनय करने वाले लूप डाइयुरेटिक्स को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है।

गंभीर एडिमाटस सिंड्रोम में (उदाहरण के लिए, विघटित पुरानी हृदय विफलता वाले रोगियों में), चिकित्सा भी लूप डाइयूरेटिक्स के अंतःशिरा प्रशासन के साथ शुरू होती है, और फिर रोगी को अंदर फ़्यूरोसेमाइड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

मोनोथेरेपी की अपर्याप्त प्रभावशीलता के साथ, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ मूत्रवर्धक के संयोजन का उपयोग किया जाता है: फ़्यूरोसेमाइड + हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड, फ़्यूरोसेमाइड + स्पिरोनोलैक्टोन।

पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक के साथ फ़्यूरोसेमाइड के संयोजन का उपयोग पोटेशियम असंतुलन को रोकने के लिए भी किया जाता है।

लंबी अवधि के उपचार के लिए (उदाहरण के लिए, धमनी उच्च रक्तचाप के साथ), थियाजाइड और पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक का उपयोग किया जाता है।

ऑस्मोटिक डाइयुरेटिक्स को पानी के ड्यूरिसिस को बढ़ाने और औरिया को रोकने के लिए, इंट्राकैनायल और इंट्राओकुलर दबाव को कम करने के लिए संकेत दिया जाता है।

कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर ग्लूकोमा (इंट्राओकुलर द्रव उत्पादन को कम करता है), मिर्गी में, तीव्र ऊंचाई की बीमारी में, गंभीर हाइपरफोस्फेटेमिया में मूत्र फॉस्फेट उत्सर्जन को बढ़ाने के लिए उपयोग किया जाता है।

मूत्रवर्धक चिकित्सा की प्रभावकारिता और सुरक्षा की निगरानी करना।उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन लक्षणों की राहत (फुफ्फुसीय एडिमा में सांस की तकलीफ, पुरानी हृदय विफलता में एडिमा, आदि) के साथ-साथ डायरिया में वृद्धि से किया जाता है। दीर्घकालिक मूत्रवर्धक चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी करने का सबसे विश्वसनीय तरीका रोगी का वजन करना है।

चल रहे उपचार की सुरक्षा की निगरानी के लिए, नियमित रूप से पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन और रक्तचाप का आकलन करना आवश्यक है।

थियाजाइड और थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक के नैदानिक ​​औषध विज्ञान

थियाजाइड मूत्रवर्धक में हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड, बेंड्रोफ्लुमेथियाजाइड, बेंजथियाजाइड, क्लोरोथियाजाइड, साइक्लोथियाजाइड, हाइड्रोफ्लुमेथियाजाइड, मेटिक्लोथियाजाइड, पॉलीथियाजाइड, ट्राइक्लोरमेथियाजाइड, थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक शामिल हैं, जिसमें क्लोर्थालिडोन, क्लोपामाइड, एक्सपामाइड, इंडैपामाइड, मेटालाज़ोन शामिल हैं।

फार्माकोकाइनेटिक्स।थियाज़ाइड और थियाज़ाइड जैसे मूत्रवर्धक अच्छी तरह से अवशोषित होते हैं जठरांत्र पथजब मौखिक रूप से लिया जाता है। क्लोरोथियाजाइड लिपिड में खराब घुलनशील है, क्लोर्थालिडोन धीरे-धीरे अवशोषित होता है और लंबे समय तक कार्य करता है।

प्रोटीन बंधन उच्च है। दवाएं गुर्दे में सक्रिय ट्यूबलर स्राव से गुजरती हैं और इसलिए यूरिक एसिड के स्राव के लिए प्रतिस्पर्धी हैं, जो शरीर से उसी तंत्र का उपयोग करके उत्सर्जित होता है। मूत्रवर्धक लगभग पूरी तरह से गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होते हैं, इंडैपामाइड मुख्य रूप से पित्त के साथ उत्सर्जित होता है।

संकेत।धमनी उच्च रक्तचाप, द्रव प्रतिधारण, दिल की विफलता से जुड़ी एडिमा, यकृत की सिरोसिस, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स और एस्ट्रोजेन के उपचार में एडिमा, कुछ गुर्दे की शिथिलता, कैल्शियम गुर्दे की पथरी के गठन की रोकथाम, केंद्रीय और नेफ्रोजेनिक मधुमेह इन्सिपिडस का उपचार।

अंतर्विरोध।अनुरिया या गंभीर गुर्दे की क्षति, मधुमेह मेलेटस, गाउट या हाइपरयूरिसीमिया, असामान्य यकृत समारोह, हाइपरलकसीमिया या हाइपरलिपिडिमिया, हाइपोनेट्रेमिया। थियाजाइड मूत्रवर्धक या अन्य सल्फा दवाओं के लिए अतिसंवेदनशीलता।

हाइड्रोक्लोरोथियाजिड(हाइपोथियाजिड)

फार्माकोकाइनेटिक्स।जठरांत्र संबंधी मार्ग में अच्छी तरह से अवशोषित। रक्त में, यह प्रोटीन से 60% तक बांधता है, प्लेसेंटल बाधा के माध्यम से प्रवेश करता है और में स्तन का दूध, गुर्दे द्वारा उत्सर्जित। कार्रवाई की शुरुआत 30-60 मिनट के बाद होती है, अधिकतम 4 घंटे के बाद पहुंच जाती है, 6-12 घंटे तक रहती है। तेज चरण का टी 1/2 1.5 घंटे है, धीमा चरण 13 घंटे है। काल्पनिक प्रभाव की अवधि है 12-18 घंटे हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड 95% से अधिक अपरिवर्तित द्वारा उत्सर्जित होता है, मुख्य रूप से मूत्र (60-80%) में।

एनएलआर।अधिकांश एडीआर खुराक पर निर्भर हैं। शायद हाइपोकैलिमिया, कमजोरी, पेरेस्टेसिया, हाइपोनेट्रेमिया (दुर्लभ) और चयापचय क्षारीय, ग्लाइकोसुरिया और हाइपरग्लाइसेमिया, हाइपरयुरिसीमिया, हाइपरलिपिडिमिया का विकास। अपच संबंधी घटनाएं, एलर्जी प्रतिक्रियाएं, हेमोलिटिक एनीमिया, कोलेस्टेटिक पीलिया, फुफ्फुसीय एडिमा, गांठदार नेक्रोटाइज़िंग वास्कुलिटिस।

अन्य एल.एस. के साथ बातचीतअमियोडेरोन, डिगॉक्सिन, क्विनिडाइन के साथ एक साथ उपयोग के साथ, हाइपोकैलिमिया से जुड़े अतालता का खतरा बढ़ जाता है। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, विशेष रूप से इंडोमेथेसिन, नैट्रियूरिस का प्रतिकार कर सकती हैं और थियाजाइड मूत्रवर्धक के कारण प्लाज्मा रेनिन गतिविधि में वृद्धि कर सकती हैं, संभवतः प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण या सोडियम और द्रव प्रतिधारण को दबाकर, एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव और मूत्र मात्रा को कम कर सकती हैं। एक क्रॉस है अतिसंवेदनशीलतासल्फा दवाओं, फ़्यूरोसेमाइड और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर के साथ। कैल्शियम की तैयारी के साथ एक साथ उपयोग के साथ, हाइपरलकसीमिया संभव है।

क्लोपामिड(ब्रिनाल्डिक्स)

फार्माकोकाइनेटिक्स।दवा जठरांत्र संबंधी मार्ग में अच्छी तरह से अवशोषित होती है, अव्यक्त अवधि 1 घंटे है, रक्त में अधिकतम एकाग्रता 1.5 घंटे के बाद निर्धारित की जाती है, कार्रवाई की अवधि 12 घंटे है। दवा का 60% अपरिवर्तित मूत्र में उत्सर्जित होता है।

अन्य दवाओं के साथ बातचीत।एक साथ उपयोग से इंसुलिन और अन्य चीनी युक्त एजेंटों की प्रभावशीलता कम हो जाती है।

Indapamide(आरिफॉन)

फार्माकोडायनामिक्स।न केवल एक कमजोर मूत्रवर्धक प्रभाव पड़ता है, बल्कि प्रणालीगत और गुर्दे की धमनियों का भी विस्तार होता है। एक काल्पनिक प्रभाव है।

रक्तचाप में कमी को सोडियम एकाग्रता में कमी और कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण संवहनी दीवार की नॉरपेनेफ्रिन और एंजियोटेंसिन II की संवेदनशीलता में कमी, प्रोस्टाग्लैंडीन (ई) के संश्लेषण में वृद्धि के कारण समझाया गया है। मध्यम धमनी उच्च रक्तचाप और बिगड़ा गुर्दे समारोह वाले रोगियों में लंबे समय तक उपयोग के साथ, इंडैपामाइड ग्लोमेरुलर निस्पंदन को तेज करता है। इंडैपामाइड मुख्य रूप से एक उच्चरक्तचापरोधी दवा के रूप में प्रयोग किया जाता है।

इंडैपामाइड ड्यूरिसिस पर एक महत्वपूर्ण प्रभाव के बिना लंबे समय तक काल्पनिक प्रभाव देता है। अव्यक्त अवधि 2 सप्ताह। दवा का अधिकतम स्थिर प्रभाव 4 सप्ताह के बाद विकसित होता है।

फार्माकोकाइनेटिक्स।दवा जठरांत्र संबंधी मार्ग में अच्छी तरह से अवशोषित होती है, रक्त में अधिकतम एकाग्रता 2 घंटे के बाद निर्धारित की जाती है। रक्त में, 75% प्रोटीन से बांधता है, लाल रक्त कोशिकाओं को विपरीत रूप से बांध सकता है। टी 1/2 लगभग 14 घंटे 70% गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होता है, बाकी - आंतों के माध्यम से।

एनएलआर 5-10% रोगियों में इंडैपामाइड का उपयोग करते समय देखा गया। मतली, दस्त, त्वचा पर लाल चकत्ते, कमजोरी संभव है।

आसमाटिक मूत्रवर्धक

समूह के प्रतिनिधि:

1. मैनिटोल (बीकन);

2. यूरिया (कार्बामाइड);

3. पोटेशियम एसीटेट।

फार्माकोडायनामिक्स:

4. रक्त प्लाज्मा में आसमाटिक दबाव में वृद्धि ® एडेमेटस ऊतकों से प्लाज्मा में पानी का स्थानांतरण ® बीसीसी में वृद्धि;

5. बीसीसी में वृद्धि ® गुर्दे के रक्त प्रवाह की मात्रा में वृद्धि ® ग्लोमेरुलर निस्पंदन में वृद्धि;

6. प्राथमिक मूत्र वाहिनी की मात्रा और गति में वृद्धि ® प्राथमिक मूत्र पुनर्अवशोषण में रुकावट;

7. पेरिटुबुलर स्पेस से सोडियम आयनों का बढ़ा हुआ उत्सर्जन ® हेनले के लूप के काउंटर-करंट-टर्निंग सिस्टम का विघटन ® अवरोही चैनल में पानी के निष्क्रिय पुनर्अवशोषण का निषेध और लूप के आरोही चैनल में सोडियम और क्लोरीन आयनों के निष्क्रिय पुनर्अवशोषण को रोकता है। हेनले का;

8. कुछ हद तक, पोटेशियम आयनों का बढ़ा हुआ उत्सर्जन;

9. संवहनी एंडोथेलियम ® वासोडिलेशन में प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण की उत्तेजना और दबाव वाले पदार्थों के लिए संवहनी दीवार की प्रतिक्रियाशीलता में कमी ® कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी;

10. तरल के साथ रक्त का पतलापन और इसकी तरलता में सुधार ® कुल परिधीय प्रतिरोध को कम करना;

11. उपरोक्त क्रियाओं से अंगों और ऊतकों के रक्त छिड़काव में वृद्धि होती है, उनके शोफ में कमी और उनकी कार्यात्मक स्थिति में सुधार होता है।

मन्निटोल:

1. परिचय में / के साथ:

जैव उपलब्धता - 100%;

कार्रवाई की शुरुआत - 15-20 मिनट में;

कार्रवाई की अवधि - 4 - 5 घंटे;

व्यावहारिक रूप से संचार बिस्तर से ऊतकों में अवशोषित नहीं होता है;

चयापचय नहीं किया और अपरिवर्तित उत्सर्जित;

2. जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो यह व्यावहारिक रूप से जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित नहीं होता है, लेकिन आसमाटिक दस्त का कारण बनता है।

यूरिया:

3. आसानी से संचार बिस्तर से कोशिकाओं में प्रवेश करता है, लेकिन ऊतकों में जाकर, यह धीरे-धीरे चयापचय होता है;

4. ऊतकों में आसमाटिक दबाव बढ़ाना और ऊतक में द्रव का एक विपरीत प्रवाह विकसित करना संभव है - रिबाउंड सिंड्रोम;

5. परिचय में / के साथ:

कार्रवाई की शुरुआत - 15 - 30 मिनट में;

6. अधिकतम प्रभाव - 1 - 1.5 घंटे के बाद;

7. प्रशासन के बाद कार्रवाई की अवधि - 5-6 घंटे।

उपयोग के संकेत:

1. विषाक्त फुफ्फुसीय एडिमा गैसोलीन, मिट्टी के तेल, तारपीन, आदि के वाष्पों के साँस लेने से उत्पन्न होती है। (तीव्र हृदय विफलता में - contraindicated, क्योंकि बीसीसी में वृद्धि से मायोकार्डियम पर भार बढ़ जाता है);

2. क्रोनिक रीनल फेल्योर और रीनल-यकृत अपर्याप्तता, स्टेटस एपिलेप्टिकस और ब्रेन ट्यूमर में सेरेब्रल एडिमा की रोकथाम और उपचार (टीबीआई में सेरेब्रल एडिमा का उपचार और मस्तिष्क और मेनिन्जेस की सूजन संबंधी बीमारियों की सलाह नहीं दी जाती है);

3. सेप्सिस, बर्न शॉक (एक विषहरण एजेंट के रूप में);

4. बार्बिटुरेट्स, सल्फोनामाइड्स, पीएएस, जहर के साथ जहर जो एरिथ्रोसाइट्स (एंटीफ्ीज़, सिरका, ऑक्सालिक एसिड) के हेमोलिसिस का कारण बनता है ® गुर्दे में उत्सर्जन की दर को बढ़ाता है और नलिकाओं में उनके पुन: अवशोषण को कम करता है;

5. असंगत रक्त का आधान ® वृक्क नलिकाओं में हीमोग्लोबिन की हानि की रोकथाम और उनके यांत्रिक अवरोध की रोकथाम;

6. ग्लूकोमा ® अंतर्गर्भाशयी दबाव को कम करना;

7. सर्जिकल ऑपरेशन के दौरान तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास की रोकथाम।

खराब असर:

1. बीसीसी में वृद्धि और हाइपरहाइड्रेशन, संचार विफलता, फुफ्फुसीय एडिमा का विकास;

2. हाइपोनेट्रेमिया;

3. निर्जलीकरण;

4. हाइपरकेलेमिया;

5. इंजेक्शन स्थल पर थ्रोम्बोफ्लिबिटिस;

6. त्वचा के नीचे इंजेक्शन लगाने पर रक्तस्राव और ऊतक परिगलन;

7. मतली और उल्टी;

8. सिरदर्द;

9. पलटाव सिंड्रोम।

मतभेद:

1. औरिया के साथ गुर्दे की गंभीर क्षति;

2. संचार विफलता;

3. गंभीर ऊतक निर्जलीकरण;

4. हाइपोनेट्रेमिया:

5. रक्तस्रावी स्ट्रोक;

6. सबराचनोइड रक्तस्राव।

डिस्टल नेफ्रॉन सेगमेंट (पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक) के क्षेत्र में काम करने वाली डायरजेंट ड्रग्स

समूह के प्रतिनिधि:

1. स्पिरोनोलैक्टोन (एल्डैक्टोन, एल्डोपुर, वर्शपिरोन, आदि);

2. एमिलोराइड;

3. ट्रायमटेरिन (पटरोफेन)।