Министерство здравоохранения Кировской области. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию IV

22.12.2021

Цель. Уяснить нормативные основы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Задачи:

изучить виды контроля предоставления медицинской помощи в системе ОМС;
ознакомиться с основными нормативно-правовыми актами, регламентирующими контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
уяснить особенности медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.

Основные понятия и термины. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Медикоэкономический контроль. Медико-экономическая экспертиза. Экспертиза качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи.

Вопросы. Понятие и цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Субъекты и объекты контроля. Медико-экономический контроль. Медико-экономическая экспертиза. Экспертиза качества медицинской помощи. Повторная медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС, реализовываемые посредством медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС.

Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Цели контроля:

обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/ или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230.

Виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.

Здравоохранение Ставропольского края имеет развитую сеть, обеспечивающую населению оказание своевременной и качественной медицинской помощи. На сегодняшний день в системе обязательного медицинского страхования края функционирует 130 медицинских организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности.

Планирование объемов медицинской помощи и финансово-экономическое обоснование размера подушевого норматива финансового обеспечения на 2015 год осуществлялось с учетом нормативов объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 25 декабря 2014 года № 542-п.

Подведены итоги реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования за 1 полугодие 2015 года.

Плановые объемы медицинской помощи на 1 полугодие 2015 года составили в целом по краю 10 млрд. 581 млн. рублей.

По типам учреждений плановое финансирование сложилось следующим образом:

краевые медицинские организации – 2 млрд. 177 млн. рублей или 21 %;

городские медицинские организации – 4 млрд. 974 млн. рублей или 47 %;

центральные районные больницы – 3 млрд. 430 млн. рублей или 32 %.

Сумма выставленных к оплате счетов по данным страховых медицинских организаций за 1 полугодие 2015 года составила 10 млрд. 956 млн. рублей или 104 %.

Сумма принятых счетов к оплате по данным СМО за 1 полугодие 2015 года в целом составила: всего по краю 10 млрд. 287 млн. рублей или 97 %:

краевые медицинские организации – 2 млрд. 033 млн. рублей или 93 %;

городские медицинские организации – 4 млрд. 783 млн. рублей или 96 %;

центральные районные больницы – 3 млрд. 471 млн. рублей, или 101 %.

В связи с обращением медицинских организаций по вопросам об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2015 год, ревизионно-аналитическим отделом ТФОМС СК проведена аналитическая работа по результатам выполнения в 1 полугодии 2015 года запланированных объемов медицинской помощи Андроповской ЦРБ, Новоселицкой ЦРБ, Нефтекумской ЦРБ, Красногвардейской ЦРБ, а также всех первичных сосудистых отделений края, на основании сведений, полученных при проверках, а также информации полученной из базы данных персонифицированного учета. Целью проверки было выявление основных проблем по результатам деятельности медицинских организаций, повлекших за собой недостаточность финансового обеспечения в 2015 году.

Проведен структурный анализ экономических потерь вышеуказанных медицинских организаций вследствие неоплаты реестров счетов по результатам проведения ТФОМС СК и страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Вышеуказанные экономические потери являются необратимыми для большинства медицинских организаций в связи с истекшими сроками перевыставления счетов.

Основными причинами экономических потерь являются:

неэффективное планирование финансово-хозяйственной деятельности;

дефекты планирования объемов медицинской помощи;

случаи необоснованной госпитализации;

дефекты оформления первичной медицинской документации, выявленные при проведении экспертиз;

нарушения при оформлении реестров счетов;

наличие прерванных случаев лечения;

нерациональное расходование средств ОМС.

В целом по краю сумма неоплаты реестров счетов страховыми компаниями составила 670 млн. рублей.

Например:

Изобильненская ЦРБ – по итогам I полугодия 2015 года общая сумма неоплаты счетов за фактически выполненные объемы составила 30 млн. 132 тысячи рублей;

Детская больница Филиппского – 27 млн. 493 тысячи рублей;

Красногвардейская ЦРБ - неоплата без учета перевыставленных объемов составила - 14 млн. 443 тысячи рублей;

Нефтекумская ЦРБ -сумма неоплаты по итогам I полугодия 2015 года составила 16 млн. 122 тысячи рублей;

Новоселицкая ЦРБ - по итогам I полугодия 2015 года общая сумма неоплаты составила 8 млн. 847 тысяч рублей.

Несмотря на проведение ряда мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий, совершенствование оказания населению амбулаторно-поликлинической помощи, сравнительный анализ объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, свидетельствует о сохраняющемся довольно значительном объеме стационарной медицинской помощи.

При этом стационарная медицинская помощь потребляет большую часть финансовых ресурсов системы ОМС. Поэтому необходимым условием эффективного развития отрасли является не только совершенствование структуры оказываемой населению медицинской помощи, но и совершенствование способов ее оплаты с применением тех из них, которые, обеспечив медицинские организации необходимыми финансовыми ресурсами, позволят стимулировать их к применению современных медицинских технологий, совершенствованию методов лечения.

Круглосуточный стационар в 2015 году работает по 258 КСГ, плановые объемы были согласованы совместно при участии руководителей медицинских организаций, Министерства здравоохранения края и ТФОМС СК на согласительной комиссии 16 декабря 2014 года. Но несмотря на это результаты деятельности по итогам I полугодия 2015 года в разрезе медицинских организаций показывают нам, что не все организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с запланированными объемами, то есть имеет место неэффективное планирование в разрезе КСГ и, как следствие, экономические потери и недостаточность финансового обеспечения.

Итак, по круглосуточному стационару в целом выполнение запланированного количества госпитализаций на 2015 год по итогам I полугодия 2015 года составило 52%.

В результате структурного анализа выполнения запланированных объемов оказания медицинской помощи на 2015 год в 68 медицинских организациях, имеющих круглосуточный стационар, по итогам I полугодия 2015 года отмечаются следующие показатели деятельности:

полное соответствие плановых объемных показателей медицинской помощи на 2015 год исполненным за анализируемый период по круглосуточному стационару демонстрируют 5 медицинских организаций, что составляет 7% от всех, имеющих в своей структуре круглосуточный стационар: Апанасенковская ЦРБ, Труновская ЦРБ, ГКБ № 3 г. Ставрополя, Краевой Онкологический Диспансер и Краевой Уроандрологический Центр;

выполнение годового плана менее 50% зарегистрировано в 25 медицинских организациях или 37 %;

превышение плановых показателей свыше 50% имеется в 38 медицинских организаций или 56 %.

Проведен структурный анализ в разрезе клинико-статистических групп на предмет эффективности планирования, исполнения государственного задания как по объемным показателям деятельности, так и по финансовому исполнению плана в разрезе страховых медицинских организаций.

Структурный анализ выполненных объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару в разрезе КСГ показал следующее. Исполнение годового плана по госпитализациям в целом по краю менее 50 % отмечено по 138 КСГ при плане 216 тысяч 215 случаев на сумму 4 млрд. 525 млн. руб. фактическое исполнение составило 75 тысяч 357 случаев на сумму 1 млрд. 380 млн. рублей. Расчетные экономические потери за I полугодие 2015 года составили 3 млрд. 144 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Обращают внимание на себя прежде всего следующие КСГ:

«Операции на кишечнике (уровень 3)», в которой при плане 1447 случаев выполнено только 78, что составляет 5%;

«Сахарный диабет без осложнений, взрослые» - при плане 4 856 случаев выполнено только 408 или 8 %;

«Инфекции кожи и подкожной клетчатки» - при плане 3 657 случаев выполнено только 299 или 8 %;

«Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией» - при плане 870 случаев выполнено только 58 или 7 %;

«Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией» - при плане 1 380 случаев выполнено только 98 или 7 %;

«Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография» при плане 1 024 случаев выполнено 112 или 11 %.

Прежде всего это касается ПСО и РСЦ и такой процент выполнения запланированных объемов медицинской помощи по клинико-статистическим группам болезней системы кровообращения, являющихся одной из основных причин преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения вызывает озабоченность.

Отмечается выполнение плана по госпитализациям более 50 % по 106 КСГ, причем процент выполнения варьирует от 51 до 3 638 %.

Значительное перевыполнение плана отмечено по следующим КСГ:

«Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 2) при плане 813 случаев, выполнено 2315 или 284%. При анализе перевыполнения объемных показателей по данной КСГ в разрезе МО отмечается, что в краевой детской клинической больнице г Ставрополя запланирован 151 случай, выполнено – 555 случаев или 367 %, в городской детской клинической больнице имени Филиппского г. Ставрополя – выполнение вышеперечисленных операций не планировалось, выполнено – 396.

Максимальное превышение плановых показателей отмечено по КСГ «Ангионевротический отек, анафилактический шок» – при плане 8 случаев, выполнено 291 или 3637%. Перевыполнение объёмов по данной КСГ зарегистрировано практически во всех МО.

Превышение финансирования за счет перевыполнения планового задания по данным КСГ составило 1 млрд. 880 млн. рублей.

Например, вследствие неэффективного планирования и отсутствия корректировки планового задания по итогам I полугодия 2015 года по круглосуточному стационару расчетные экономические потери вследствие не исполнения запланированных объемов составляют:

В Андроповской ЦРБ вследствие неисполнения запланированных объемов по 64 КСГ расчетные экономические потери составили 9 млн. 450 тыс. рублей;

в Новоселицкой ЦРБ - 8 млн. 214 тысяч рублей;

В Нефтекумской ЦРБ - 3 млн. 502 тысячи рублей.

В то же время, в указанных медицинских организациях по многочисленным КСГ имеется значительное превышение годового плана как по объемным, так и по финансовым показателям.

Так, в Нефтекумской ЦРБ выполнение годового плана более чем на 50 % выявлено по 60 КСГ. При плановой стоимости 56 млн. 679 тыс. рублей на год фактически оплачено 39 млн. 848 тыс. рублей, что составляет 70,3 % от годового плана;

в Новоселицкой ЦРБ имеется превышение плановых объёмов по 35 КСГ. Запланированная стоимость на 2015 год по указанным КСГ составляет 11 млн. 564 тыс. рублей, фактически оплата произведена на сумму 13 млн. 354 тыс. рублей, то есть годовой план по итогам 6 месяцев по финансовым показателям исполнен на 115,5%;

в Андроповской ЦРБ превышены плановые объемы 2015 года по 42 КСГ. Запланированная стоимость указанных КСГ составляет 30 млн. 816 тыс. рублей, фактическая оплата составила 21 млн. 508 тыс. рублей, то есть годовой план по финансовым показателям исполнен на 69,8%.

Исходя из проведенного анализа можно сделать вывод, что корректировка планового задания по объемам медицинской помощи в круглосуточном стационаре медицинскими организациями не производится и, соответственно, искажается плановое финансирование в целом.

Деятельность дневных стационаров

Несмотря на проведение ряда мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий, ситуация складывается следующим образом. Плановые показатели по оказанию медицинской помощи в дневных стационарах Ставропольского края по итогам 1 полугодия 2015 года выполнены на 47 %.

Соответствие выполненных объемов медицинской помощи запланированным отмечено только в 4 медицинских организациях: «Отделенческая больница РЖД г. Минеральные Воды», «Арзгирская ЦРБ», «Городская поликлиника № 1» г. Невинномысска, «Невинномысский лечебно-реабилитационный центр».

Выполнение менее 50% – в 52 МО, из них в 16 ЦРБ, 31 городской больнице и 5 краевых учреждениях;

Превысили утвержденные показатели свыше 50% – 34 медицинские организации, из них 9 ЦРБ, 20 городских МО и 5 краевых.

При сравнительном анализе результатов деятельности дневных стационаров в разрезе КСГ выявлено выполнение плана по госпитализациям менее 50 % по 71 КСГ при плане 97 469 случаев на сумму 1 млрд. 203 млн. руб. фактическое исполнение составило 37 329 случаев на сумму 484 млн. рублей. Расчетные экономические потери за 1 полугодие 2015 года составили 718 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Кроме того, ярким примером неэффективного планирования по дневному стационару в плане значительного перевыполнения планового задания являются объемы оказанной помощи по 19 КСГ, где процент исполнения варьирует от 100 до 4200 %.

Наиболее показательными являются выполнение объемов по следующим КСГ:

«Сахарный диабет с осложнениями, взрослые», запланировано 102 случая на год, выполнено 273 или 277 %.

«Болезни поджелудочной железы», запланировано 287 случаев на год, выполнено 571 или 199 %.

«Пневмония, плеврит, другие болезни плевры», запланировано 96 случаев на год, выполнено 124 или 129 %.

«Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые», запланировано 13 случаев, выполнено 94 или 723 %.

«Болезни печени, уровень 2», запланировано 2 случая, выполнено 84 или 4200%!!

И таких примеров множество!

При этом план по дневному стационару корректируется медицинскими организациями в единичных случаях. На примере тех же медицинских организаций отметим факты неэффективного планирования в дневных стационарах, и как следствие несоответствие между фактически выполненными объемами медицинской помощи в дневном стационаре в разрезе КСГ и финансовым исполнением госзадания на 2015 год:

в Андроповской ЦРБ финансовое исполнение по дневному стационару плана по итогам I полугодия 2015 года за счет невыполнения объемов (по данным персонифицированного учета) составило 38 %. Расчетные экономические потери вследствие неисполнения запланированных объемов составили по итогам I полугодия 2015 года 1 млн. 679 тысяч рублей;

в Красногвардейской ЦРБ по дневному стационару в целом план выполнен на 60 %, что в общей сумме фактически оплаченных реестров счетов составляет 15 млн. 942 тысячи рублей. Плановая стоимость всех КСГ на 2015 год по дневному стационару составляет 26 млн. 044 тысячи рублей. Исходя из этого, превышение финансирования по итогам I полугодия 2015 года за счет перевыполнения объемов составило 2 млн. 920 тысяч рублей;

в Нефтекумской ЦРБ по дневному стационару в целом по итогам I полугодия 2015 года план выполнен на 57 %, что в общей сумме фактически оплаченных реестров счетов составляет 11 млн. 139 тысяч рублей. Плановая стоимость всех КСГ по дневному стационару составляет 10 млн. 166 тысяч рублей. Исходя из этого, превышение финансирования за счет перевыполнения объемов составило 973 тысячи рублей;

Выявлено неэффективное планирование КСГ и выполнение объемов медицинской помощи по не запланированным КСГ, что привело, соответственно, к несоблюдению плановых объемов финансового обеспечения на 2015 год.

В «Нефтекумской ЦРБ» выполнение объемов медицинской помощи по незапланированным КСГ выявлено в 21 КСГ, где пролечено 127 больных на общую сумму 1 млн. 842 тысячи рублей. Страховыми медицинскими организациями запрошены истории болезни для проверки на предмет обоснованности госпитализаций в круглосуточный стационар. Результаты проведенной экспертизы по завершению работы будут доведены до заинтересованных лиц.

И такие дефекты планирования присущи практически всем медицинским организациям!

Мы провели структурный анализ прерванных случаев лечения в круглосуточном стационаре. В результате чего было выявлено, что в целом по Ставропольскому краю в системе обязательного медицинского страхования экономические потери вследствие прерванных случаев лечения за I полугодие 2015 года составили 328 млн. рублей;

Экономические потери по типам учреждений сложились следующим образом:

В центральных районных больницах – 82 млн. рублей;

В медицинских организациях, расположенных в городах края – 198 млн. рублей;

В краевых медицинских организациях – 48 млн. рублей.

Основными причинами прерванных случаев являются:

смерть пациента, что составляет 10 % от общего числа прерванных случаев лечения,

перевод в другую медицинскую организацию - 25 %,

выписка по независящим от МО причинам - 65 %.

Структурный анализ прерванных случаев лечения пациентов в круглосуточном стационаре показал, что доля выписанных пациентов по независящим от МО причинам за I полугодие 2015 года составила 65 %.

Пациенты, выписанные по независящим от медицинской организации причинам, делятся на следующие категории:

лечение прервано по инициативе пациента – 46 %;

лечение прервано по инициативе медицинской организации – 9 %;

лечение прервано по причине перевода в дневной стационар – 2 %;

лечение прервано по причине перевода на другой профиль коечного фонда – 20 %;

самовольный уход пациента – 23 %.

Для снижения объемов экономических потерь вследствие предотвратимых причин, медицинским организациям следует обратить внимание на основные проблемы прерванных случаев лечения:

выписка по инициативе пациента;

самовольный уход пациента;

несоблюдение предписанного режима, медикаментозной терапии;

технические ошибки при формировании реестров-счетов: некорректное заполнение полей реестров-счетов, технические ошибки, допущенные при реализации программного продукта в медицинских организациях.

Руководителям медицинских организаций ТФОМС СК рекомендует принять меры по устранению предотвратимых причин прерванных случаев. Для уменьшения количества прерванных случаев по причинам «выписка по инициативе пациента» и «самовольный уход» необходимо проведение разъяснительной работы с пациентами, так как в большинстве случаев преждевременная выписка больных приводит к повторным госпитализациям. Также предлагаем усилить контроль за пациентами круглосуточного и дневного стационаров со стороны среднего и младшего медицинского персонала для устранения таких причин выписки, как нарушение режима и самовольный уход.

Для устранения технических ошибок при выставлении реестров-счетов ТФОМС СК предлагает Вам привести условия выставления реестров-счетов в медицинских организациях в соответствие с требованиями Тарифного соглашения и особенно пристальное внимание уделить статье 39 «Правила оплаты прерванных случаев лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара» и таблице 10 «Перечень КСГ, оплата сверхкоротких случаев оказания медицинской помощи относимых к которым осуществляется по тарифу КСГ независимо от фактического пребывания пациента», так как большинство прерванных случаев в реестрах-счетов относятся к данному перечню.

Проведен анализ функционирования единого информационного ресурса (или ЕИР263), посредством которого осуществляется обмен данными при организации информационного сопровождения застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций и профилей коечного фонда на предмет достоверности и своевременной актуализации сведений о функционировании коечного фонда в круглосуточном стационаре. В результате проведенного анализа выявлено, что доля необоснованной экстренной госпитализации в общем количестве пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар, варьирует от 20 % до 30 %, в зависимости от уровня и профиля медицинских организаций.

Большинство медицинских организаций несвоевременно осуществляют корректировку данных или вообще не вносят данные о выписке пациентов в программный ресурс ЕИР263.

Начиная с июля 2014 года и в течение текущего года ТФОМС СК неоднократно направлял руководителям МО письма рекомендательного и организационного характера по вопросам функционирования программного ресурса ЕИР263, но, несмотря на это, дефекты в организации работы операторов МО в программном комплексе не устраняются.

Контактные данные МО не заполнены у 50 % организаций, несмотря на замечания и разъяснения, например, в Петровской ЦРБ, Кочубеевской ЦРБ, Больнице скорой медицинской помощи Ставрополя, Арзгирской ЦРБ, Грачевской ЦРБ, Андроповской ЦРБ.

Не осуществляется внесение данных о выписке пациентов в установленные сроки в Больнице скорой медицинской помощи Ставрополя (не выписано 3587 пациентов), Новоселицкой ЦРБ (не выписаны 874 пациента), Краевой перинатальный центр (не выписано 625 пациентов), при этом соответственно количество пациентов превышает количество коек, необходимых для выполнения государственного задания.

Проведен мониторинг выполнения плановых объемных показателей территориальной программы ОМС за 1 полугодие 2015 года в разрезе всех направлений амбулаторно-поликлинической службы.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь предоставляется в 117-ти медицинских организациях края, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС, из них 99 медицинских организаций и 18 стоматологических поликлиник.

В целом объем посещений по краю выполнен на 102 % от плана на 1 полугодие 2015 года, в том числе 94 % - в связи с заболеванием, 124 % - с профилактической целью и 70 % - по неотложной медицинской помощи.

В том числе по обслуживанию детского населения объем посещений по краю выполнен на 110 % от плана на 1 полугодие 2015 года (в том числе 95 % в связи с заболеванием, 133 % с профилактической целью и 66 % по неотложной медицинской помощи).

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе обращений в связи с заболеванием составило в целом по краю 97 % от плана года, в том числе по детскому населению - 96%.

У значительного числа медицинских организаций невыполнение плана по обращениям в связи с заболеванием обусловлено перевыполнением плановых объемных показателей по посещениям с профилактической целью.

Большинство медицинских организаций обращения по заболеванию получают расчетным способом, что недопустимо. Обращаем Ваше внимание, что необходимо вести отдельный учет «обращений по поводу заболеваний» и не допускать искажений фактически сложившихся объемов по видам посещений.

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе посещений с профилактической целью составило в целом по краю 124 %, по детскому населению - 133 %. Основными причинами такого роста профилактических посещений являются: неорганизованность учета посещений, несоответствие запланированных объемов и фактически исполненных, неправильное применение тарифов и, как следствие искажение планового задания.

В целях повышения эффективности своевременного выявления факторов риска заболеваний и организации их коррекции, а также ранней диагностики заболеваний, которые в наибольшей степени определяют инвалидизацию и смертность населения края, медицинскими организациями края проводится диспансеризации населения.

Диспансеризация взрослого населения в 2015 году запланирована в Ставропольском крае в количестве 500 тыс112 человек. По итогам деятельности 49 медицинских организаций диспансеризацию прошли 254 тыс. 280 человек, что составляет 51 % от годового плана.

Выполнение годового плана ниже 30 % отмечено в «Городской поликлинике №1» г. Пятигорска, «Ипатовской ЦРБ», «Городской поликлинике» г. Ессентуки.

Профилактические осмотры взрослого населения края на 2015 год запланированы в объеме 90 тыс. 970 человек. За I полугодие 2015 года профилактические медицинские осмотры прошли 30 тыс. 322 человека, что составляет 33 % по краю. Низкий процент исполнения отмечен в «Городской поликлинике №1» г. Пятигорска, «Андроповской ЦРБ», «Ипатовской ЦРБ».

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей- сирот, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в 2015 году в Ставропольском крае подлежит по плану 6 тысяч 966 человек. За истекшие 6 месяцев 2015 года принято к оплате по проведенной диспансеризации 2 тысячи 745 случаев, что составляет 39 % от годового плана.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Александровской ЦРБ», «Буденновской ЦРБ», «Нефтекумской ЦРБ», «Новоселицкой ЦРБ». Основной причиной, по сведениям МО, является планирование объемов диспансеризации на осенний период в связи с началом учебного года. По проведению профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на 2015 год запланировано 213 тысяч 575 человек. За I полугодие 2015 года за профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних принято к оплате 92 тысячи 944 случая, что составляет 44 %.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Нефтекумской ЦРБ» и в «Новоселицкой ЦРБ» в связи с отсутствием специалистов.

По проведению периодических медицинских осмотров несовершеннолетних на 2015 год запланировано 119 тысяч 872 человека. За I полугодие 2015 года периодические медицинские осмотры несовершеннолетних прошли 23 тысячи 074 человека, что составляет 19 % в целом по краю.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Нефтекумской ЦРБ», «Новоселицкой ЦРБ», «Петровской ЦРБ», «Благодарненской ЦРБ», «Андроповской ЦРБ».

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе посещений по неотложной медицинской помощи составило в целом по краю 70 %, в том числе 66 % по детскому населению.

Основная причина невыполнения плана по неотложной медицинской помощи вызвана тем, что лечебные учреждения края зачастую выставляют на оплату случай оказания медицинской помощи в неотложной форме больным как случай однократного посещения пациентом медицинской организации в связи с заболеванием, либо включают его в тариф обращения и тем самым выбирая более высокую оплату за законченный случай.

По Скорой медицинской помощи в Ставропольском крае в соответствии с утвержденным заданием плановые объемные показатели 2015 года выполнены за I полугодие 2015 года на 50 %.

При плане 814 тыс. 674 вызова, факт составил 411 тысяч 075 вызовов. Из 411 тысяч вызовов, экстренных выполнено 392 тысячи или 96 %, неотложных вызовов -19 тысяч, или 4 %.

Выполнение финансовых показателей 2015 года по результатам I полугодия составило 48%. При плане 1 млрд. 339 млн. рублей, факт сложился в сумме 642 млн. рублей.

В структуре вызовов СМП болезни сердечно-сосудистой системы составляют самый высокий процент от общего количества вызовов.

В целях осуществления контроля за соблюдением сроков, порядков и стандартов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и с острым коронарным синдромом в первичных сосудистых отделениях, использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, проведены внеплановые тематические проверки всех первичных сосудистых отделений Ставропольского края.

В результате проверок выявлены следующие проблемы и нарушения. Коечный фонд ПСО в большинстве организаций не соответствует объемам фактически оказываемой помощи в связи с прикреплением к ПСО в соответствии с приказом МЗ СК от 08 июля 2013 года № 01-05/764 муниципальных образований и городских округов и медицинская помощь в ПСО оказывается на приставных не сметных койках. Что приводит к перевыполнению утвержденных объемов.

Выполнение запланированных объемов медицинской помощи по итогам I полугодия 2015 года в ПСО сложилось следующим образом:

«Краевой центр СВМП № 1» – 57%;

«ГКБ» г. Пятигорска – 55 %;

«ГКБ № 3» г. Ставрополя – 43%;

«Ессентукская ЦГБ» – 43 %;

«Кисловодская ЦГБ» – 95 %;

«Городская больница» г. Невинномысска – 68 %;

«Петровская ЦРБ» – 30 %.

Отмечается крайне низкое выполнение плановых показателей тромболитической терапии во всех медицинских организациях, имеющих в своей структуре ПСО. При этом закупка необходимых лекарственных препаратов производится в полном объеме на 2015 год вследствие чего высока вероятность истечения сроков годности дорогостоящих тромболитиков.

В результате проведенного структурного анализа по прерванным случаям лечения в ПСО показал, что экономические потери ПСО составили за I полугодие 2015 года в общей сумме 39 млн. рублей. Основными причинами формирования прерванных случаев лечения являются:

летальные исходы – 625 случаев; перевод в другие медицинские организации – 280 случаев; выписка по независящим от медицинской организации причинам – 187 случаев.

Наиболее высокий объем экономических потерь вследствие прерванных случаев лечения в ПСО за I полугодие 2015 года отмечен в:

«Ессентукская ЦГБ» – 6 млн. руб.;

«Кисловодская ЦГБ» – 4 млн. руб.;

«ГКБ» г. Пятигорска – 7 млн. руб.;

«ГКБ № 3» г. Ставрополя – 11 млн. руб.

В результате проверки причин прерванных случаев выявлено, что в реестрах счетов выставлены на оплату прерванные случаи лечения в ПСО с исходом – выздоровление, но с отклонениями по срокам лечения пациента от утвержденной средней длительности на 2-3 дня, которые могли быть выставлены, как законченные случаи лечения. Данные факты отмечены во всех медицинских организациях, имеющих в своей структуре ПСО.

В реестры счетов не вносятся коды услуг, выполненных пациентам, в том числе код тромболитической терапии, что существенно отражается на стоимости случая лечения в ту или иную сторону.

Данная проблема выявлена во всех медицинских организациях Ставропольского края. Исходя из этого имеет место нарушение в части правильности и обоснованности применения тарифов и формирования стоимости случаев оказания медицинской помощи.

Сравнительный анализ первичной медицинской документации и сведений в реестрах счетов показал следующие нарушения.

Случаи лечения, включенные в КСГ «Инфаркт мозга, с тромболизисом» и «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия с тромболизисом» выставлены и оплачены, как законченные случаи со 100% оплатой, а в истории болезни зафиксирован перевод в РСЦ после проведения тромболитической терапии в первые сутки от начала заболевания. По факту это является прерванными случаями лечения согласно условиям тарифного соглашения. Данные нарушения отмечены в «Ессентукской ЦГБ», «ГКБ» г. Пятигорска.

Выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи в части определения противопоказаний к проведению тромболитической терапии, неверное заполнение контрольных листов по принятию решения возможности проведения тромболизиса.

Выявлены факты выставления на оплату случаев лечения, включенных в КСГ «Инфаркт мозга, с тромболизисом», где фактически тромболитическая терапия не проводилась, тромболитические препараты при лечении пациентов не использовались, пациенты были пролечены не в ПСО, а в неврологическом отделении больницы.

По всем проверенным историям болезни были запрошены расчеты по фактически сложившимся расходам на каждого пациента ПСО. Проведенный анализ показал, что в большинстве случаев затраты на диагностику и лечение превышают полученные средства, а фактически сложившаяся средняя длительность лечения имеет значительные отклонения от утвержденной и колеблется от 3 до 25 дней.

В связи с этим комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждено для всех уровней медицинских организаций, независимо от длительности фактического пребывания пациента прерванный случай оказания медицинской помощи, относимый к КСГ, указанным в таблице 11.1 тарифного соглашения, предъявлять к оплате с коэффициентом 0,8.

По результатам проведенных проверок, ТФОМС СК предлагает в целях снижения уровня летальности в медицинских организациях и снижения показателей смертности населения Ставропольского края от болезней системы кровообращения, являющихся основными причинами преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения, привести качество оказываемой медицинской помощи пациентам ПСО в соответствии с утвержденными порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

ТФОМС СК провел анализ кассового и фактического исполнения финансового обеспечения медицинских организаций по территориальной программе ОМС, который выявил неэффективное планирование финансово-хозяйственной деятельности.

Кроме того, хочется отметить что неправильное планирование и организация лечебного процесса, а также несоблюдение объемов государственного задания на оказание медицинской помощи по видам расходов, на основе утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности приводит к образованию кредиторской задолженности.

В целом по краю кредиторская задолженность по состоянию на 01.01.2015 составляла 204 млн. рублей и за 6 месяцев текущего года увеличилась по сравнению с началом года на 463 млн. руб. или в 3,3 раза, что на 01.07.2015 составило 667 млн. рублей или 227 %.

Так, в Краевом Перинатальном центре кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 составила 13,9 млн. рублей, или 155% с начала года.

В Новоселицкой ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 составила 6,5 млн. рублей, или 46,3% с начала года.

В Нефтекумской ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 год составила 25,7 млн. рублей, или 134,2% с начала года.

В Андроповской ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 год составила 12,9 млн. рублей, или 174,5% с начала года.

По данным мониторинга за 1 полугодие 2015 года целевые показатели по соотношению средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала в Ставропольском крае в целом по краю выполнены.

Формирование отчетности по заработной плате по приказу ФФОМС № 65 от 26.03.2013 года продолжается и в текущем году. Вопросы заработной платы находятся на особом контроле в ФОМС. В рамках выполнения данного приказа продолжается проведение проверок медицинских организаций по фактам снижения средней заработной платы медицинского персонала по сравнению с уровнем прошлого года и соблюдение целевых показателей по соотношению средней заработной платы по категориям персонала.

Также проведен сравнительный анализ средней заработной платы утвержденной по «Дорожной карте» на 2015 год, и данных мониторинга по категориям персонала в системе ОМС за 1 полугодие 2015 года.

Проведенный анализ показал, что в отдельных медицинских организациях при перевыполнении показателей по одним категориям сотрудников, по другим специалистам отмечается невыполнение средней заработной платы, утвержденной «Дорожной картой» на 2015 год.

Вместе с тем, в отдельных медицинских организациях наблюдается перевыполнение запланированных показателей заработной платы утвержденных «Дорожной картой» на 2015 год.

Например, проведенный анализ в ГБУЗ СК «Новоселицкая ЦРБ» объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования выявил нерациональное планирование финансово-хозяйственной деятельности. Заработная плата по итогам I полугодия 2015 года превысила плановые показатели по «дорожной карте» по врачам на 26,8 %, по среднему медицинскому персоналу на 8,2 % и младшему на 5,0%. Таким образом, в ГБУЗ СК «Новоселицкая ЦРБ» фактический ФОТ с начислениями за I полугодие 2015 года превысил показатели, утвержденные «дорожной картой» МО на 4 млн.240 тысяч рублей, или на 10%.

В ходе проверки Нефтекумской ЦРБ при анализе кассового и фактического исполнения финансового обеспечения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС за 1 полугодие 2015 года было выявлено нерациональное планирование финансово-хозяйственной деятельности, в частности отвлечение средств со статьи расходов «заработная плата с начислениями на оплату труда» на статью «медикаменты и перевязочные средства» при отсутствии экономии финансовых средств, предусмотренных для расходов по оплате труда. При этом заработная плата по итогам I полугодия 2015 года превысила плановые показатели по государственному заданию на 10%, а по «дорожной карте» на 5%. При отсутствии финансового обеспечения, необоснованно выросли объемы закупок медикаментов, в результате по состоянию на 01.07.2015 год кредиторская задолженность составила 17, 6 млн. рублей.

Таким образом, сложившаяся кредиторская задолженность и имеющийся остаток медикаментов на складе и в отделениях не позволит обеспечить до конца 2015 года качественный лечебный процесс в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. С учетом проводимого мониторинга по заработной плате, недостатков, выявленных в ходе проверок, целесообразно четко следовать показателям, предусмотренными «дорожной картой».

Обращаем внимание, что от качества предоставленных отчетов, касающихся заработной платы, аналитических таблиц, анализа показателей зависит оценка деятельности медицинских организаций. На основе отчетности ТФОМС СК предоставляются аналитические справки в правительство края, МЗ СК, ФОМС. Анализ показателей форм отчетности используется контролирующими органами при проверках.

ТФОМС СК и СМО проводился социологический мониторинг удовлетворенности граждан оказанными медицинскими услугами. Изучение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС является социально значимым индикатором, характеризующим деятельность системы ОМС в целом.

В первом полугодии 2015 года в анкетировании участвовало 33 тысячи человек Социологический мониторинг показал, что на 2 % снизилось количество удовлетворенных оказанной медицинской помощью, на 1 % повысилось количество неудовлетворенных, увеличилась доля респондентов, частично удовлетворенных оказанной медицинской помощью, и число респондентов, не определившихся в отношении к медицинской помощи.

Население Ставропольского края больше удовлетворено стационарозамещающей медицинской помощью, менее всего удовлетворяет респондентов организация оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе низкая доступность консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований. Выше уровень удовлетворенности организацией работы детских стационаров.

Уважаемые коллеги!

Исходя из результатов проведенного анализа, мы видим, что четко прослеживается тенденция превышения запланированных объёмов по круглосуточному стационару, амбулаторно-поликлинической помощи. Хочу напомнить, что между МЗ РФ, ФФОМС и Правительством СК заключено Соглашение, в котором четко установлены нормативы объёмов медицинской помощи, оказываемой жителям СК. Финансовое обеспечение перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи, осуществляется при условии выполнения требований, установленных базовой и территориальной Программой ОМС. Ответственность за исполнение всех условий Соглашения, как Вы понимаете, лежит не только на Правительстве СК, МЗ, и Фонде, но и на непосредственных исполнителях, реализующих территориальную Программу, то есть на Вас, уважаемые руководители. Превышение объёмов государственного задания будет четко отслеживаться как Фондом, так и страховыми медицинскими организациями. По выявленным нарушениям будут приниматься соответствующие меры.

В заключение, хочу сказать, что уже ведется работа по планированию государственного задания на 2016 год. С учетом проведенного анализа деятельности медицинских организаций за I полугодие 2015 года, прошу учесть все отмеченные в докладе проблемы и хочу нацелить руководителей лечебных учреждений на более рациональное и эффективное планирование оказываемой медицинской помощи, финансово-хозяйственной деятельности, во избежание в 2016 году экономических потерь и, как следствие, недостаточности в финансовом обеспечении медицинских организаций.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Председатель А. Юрин

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Цели контроля:

5.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

5.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

5.4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

5.5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

5.6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

III. Медико-экономический контроль

7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

IV. Медико-экономическая экспертиза

11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).

13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

17. Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;

8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

19. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации / территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

V. Экспертиза качества

медицинской помощи

20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте "е" пункта 25 настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

VI. Порядок осуществления территориальным фондом

обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью

страховых медицинских организаций

38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

39. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

40. Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

41. Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

б) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

в) состав комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

г) нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;

д) факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;

е) меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

ж) приложения (копии актов реэкспертизы и другое).

Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

48. В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи.

49. Медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

50. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

VII. Взаимодействие субъектов контроля

51. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

52. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

53. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

54. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

55. На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

VIII. Учет и использование

результатов контроля

56. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля.

Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля (приложение 2 к настоящему Порядку), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

57. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации / территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

58. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

59. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

60. В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи

по территориальной программе обязательного медицинского страхования

61. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

62. Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

63. При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.

64. В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.

X. Порядок применения санкций

к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля

65. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

66. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи).

67. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

68. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

70. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

72. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом.

XI. Обжалование

медицинской организацией заключения страховой медицинской организации

по результатам контроля

73. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

XII. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов

за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-V настоящего Порядка.

XIII. Работники,

осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

78. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

79. Основными задачами специалиста-эксперта являются:

а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;

д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности.

82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Министерства
здравоохранения Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от 15 марта 2019 г. N 167/102

Регламент
проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

Перечень
сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
ВМП	Высокотехнологичная медицинская помощь
Комиссия	Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС
МО	Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Отчетный период (месяц)	Период (месяц), в котором оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в т.ч. завершены ранее начатые случаи лечения
Рабочая группа	Рабочая группа при Комиссии по разработке ТП ОМС
Реестр медицинской помощи	Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
СМО	Страховая медицинская организация
ТП ОМС	Территориальная программа ОМС Калининградской области
ТФОМС	Территориальный фонд ОМС Калининградской области
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
ГБУЗ КО	Государственные бюджетные учреждения здравоохранения Калининградской области

I. Основные положения

1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках ТП ОМС.

3. Основные принципы мониторинга и контроля:

1) мониторинг и контроль исполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года с учетом выполнения квартальных и годовых планов в разрезе условий оказания медицинской помощи и в разрезе МО;

2) ежемесячным планом условно считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал. Выполнение плана вычисляется нарастающим итогом за отчетный период от плановых объемов, условно рассчитанных для данного периода, на основании фактически принятых СМО к оплате объемов медицинской помощи с учетом результатов МЭК (за исключением результатов МЭК по коду основания для отказа в оплате медицинской помощи 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы");

3) плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;

4) мониторинг и контроль осуществляются в отношении объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, включая объемы отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг):

В целом по ТП ОМС, по всем МО по каждому условию оказания медицинской помощи: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями (включая отдельные мероприятия), количество посещений в неотложной форме, количество посещений и обращений по поводу заболевания; скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); в условиях дневного стационара (случаи лечения, пациенто-дни);

По профилям, группам и видам ВМП в соответствии с распределением объемов ВМП между МО, утвержденным Комиссией;

По отдельным видам первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, не включаемым в состав подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи на прикрепившихся лиц (медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, профилактические мероприятия, стоматологическая медицинская помощь, методы заместительной почечной терапии, и другие виды, утвержденные решением Комиссии);

По отдельным видам и профилям специализированной медицинской помощи в разрезе клинико-статистических групп заболеваний и отдельно оплачиваемых услуг (медицинская реабилитация, методы заместительной почечной терапии, экстракорпоральное оплодотворение, химиотерапия злокачественных новообразований, применение генно-инженерных лекарственных препаратов, операции на органах зрения (уровень 5, 6 в разрезе определенного перечня услуг), комплексного лечения с применением препаратов иммуноглобулина) и другие клинико-статистические группы заболеваний, утвержденные решением Комиссии);

5) оплате подлежат объемы предоставления медицинской помощи (включая отдельные виды медицинской помощи и медицинских услуг), установленные на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;

6) в рамках контроля объемов, установленных Комиссией, прием реестров за оказанную медицинскую помощь, включая ВМП, другие отдельно планируемые виды медицинской помощи (медицинские услуги), осуществляется в пределах квартального плана;

7) прием реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана производится на основании заявок МО, признанных Комиссией обоснованными, с последующей корректировкой квартальных и годовых объемов медицинской помощи с учетом фактического исполнения;

8) корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

В целом по ТП ОМС в пределах объемов, установленных на соответствующий год по условиям оказания;

Путем перераспределения объемов между МО, с учетом реорганизации МО, закрытия и открытия отделений, потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе обусловленного маршрутизацией потоков пациентов в трехуровневой системе оказания медицинской помощи;

Для МО путем изменения годового плана или без изменения годового плана с поквартальным перераспределением в соответствии с заявкой, на изменение установленных объемов;

В случае признания обоснованной заявки МО на поквартальное перераспределение при приеме реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана корректировка осуществляется путем увеличения квартальных планов, указанных в заявке, и уменьшения плана последующих кварталов без увеличения годового плана;

По ВМП путем перераспределения объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС;

По профилактическим мероприятиям путем перераспределения объемов медицинской помощи между МО в рамках годовых объемов, установленных по конкретному мероприятию;

По объемам отдельных дорогостоящих медицинских технологий путем перераспределения между МО в рамках установленных годовых объемов по конкретной медицинской технологии;

9) причинами обоснованного превышения запланированных объемов/обоснованной заявки на изменение установленных объемов медицинской помощи могут являться:

Увеличение численности и/или изменение половозрастного состава застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи или направляемых в данную МО в соответствии с маршрутизацией, подтвержденное актами сверки со СМО, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Изменение маршрутизации потоков пациентов, в том числе по причине реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими нормативными актами, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденные данными Роспотребнадзора, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., другие причины, приводящие к значительному росту объемов оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи;

10) в иных случаях, когда нарушается обязанность МО по управлению процессом госпитализации в круглосуточные и дневные стационары в виде регулирования в разрезе форм оказания медицинской помощи (экстренная, плановая), которая выражается в превышении объемов плановой медицинской помощи, предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе обращений, посещений, неотложной медицинской помощи и прочих условиях оказания медицинской помощи, которая выражается в превышении объемов перечисленных медицинских мероприятий (например, посещений), предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

11) в рамках контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств проводятся мероприятия, предусмотренные приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

II. Медицинские организации

4. Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

5. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи по условиям оказания ежемесячно нарастающим итогом с начала года.

6. Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и отдельным видам медицинской помощи или медицинских услуг), установленных решением Комиссии на соответствующий период, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития дневных стационаров и т.д.

7. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений, в том числе о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с Министерством здравоохранения Калининградской области.

8. В течение 5 рабочих дней после внесения изменений в структуру коечного фонда и мест дневного стационара доводят данную информацию до сведения ТФОМС и СМО с предоставлением структуры учреждения, утвержденной Министерством здравоохранения Калининградской области.

9. При обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, формируют единую заявку в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Регламенту и направляют ее:

1) председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Министерство здравоохранения Калининградской области);

2) заместителю председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

10. Заявка МО на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть двух видов: на поквартальное перераспределение объемов без изменения годового плана и на изменение годового плана:

1) при обоснованной необходимости загрузки реестров медицинской помощи сверх установленного ранее квартального плана МО формируют заявку на поквартальное перераспределение - в пределах установленного годового плана;

2) на увеличение объема медицинской помощи сверх установленного годового плана - в случае, когда перевыполнение квартального плана обоснованно приведет к перевыполнению годового объема медицинской помощи;

3) заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. К заявке прилагаются копии необходимых документов (приказы о реорганизации МО, перераспределении потоков больных, об открытии/закрытии отделений и пр.). Заявки, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению;

4) при невыполнении запланированных объемов медицинской помощи заявка на поквартальное перераспределение этих объемов не подается, перераспределение невыполненных МО объемов медицинской помощи в случае необходимости осуществляется Комиссией по предложениям Рабочей группы.

11. МО, которым решением Комиссии установлены объемы ВМП на соответствующий год:

1) принимают меры по недопущению превышения объемов ВМП по видам ВМП, установленных решением Комиссии, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов очередности на оказание ВМП;

2) заносят информацию о факте оказания ВМП в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3) направляют в адрес председателя Комиссии заявку на изменение плановых объемов ВМП с обоснованиями внесения изменений.

12. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с СМО в соответствии с решением Комиссии.

III. Страховые медицинские организации

13. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года осуществляют мониторинг выполненных МО объемов медицинской помощи и финансовых средств по условиям оказания медицинской помощи.

14. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи.

15. Устанавливают обоснованность причин превышения/невыполнения объемов медицинской помощи, анализируя структуру пролеченных пациентов, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных/неотложных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний, плановую и фактическую длительность лечения, показатель оперативной активности и др. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров.

16. Проводят МЭЭ, ЭКМП, включая очные проверки, с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в том числе повторных), непрофильных госпитализаций, а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, нарушений оформления первичной медицинской документации и формирования реестров счетов, ведущих к необоснованному превышению установленных объемов медицинской помощи.

17. По решению Комиссии в случае признания необоснованным факта превышения в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных для МО в целом, в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проводят МЭК, в том числе повторный, по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате МО сверх установленного объема:

1) количество случаев, включенных СМО в акт МЭК, не должно превышать количества случаев, предъявленных МО на оплату данной СМО сверх установленного планового объема;

2) в случае, если превышение установленного плана по конкретной СМО больше, чем превышение в целом по МО, то количество случаев, включенных в акт МЭК, не должно превышать общего количества случаев медицинской помощи, предъявленных МО к оплате сверх плана.

18. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО.

IV. Министерство здравоохранения Калининградской области

19. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией потоков пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.

20. Заблаговременно информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений и изменении маршрутизации пациентов.

21. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках своей компетенции.

22. Проводит ежемесячный мониторинг выполнения плановых объемов ВМП по видам ВМП и МО, а также анализ заявок МО на перераспределение установленных объемов ВМП; предложения о перераспределении плановых объемов ВМП по видам ВМП с обоснованием направляет в Рабочую группу.

23. С привлечением главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Калининградской области соответствующих профилей:

1) проводит анализ исполнения объемов по отдельным дорогостоящим медицинским технологиям, установленных решением Комиссии, в ежеквартальном режиме;

2) представляет информацию по обоснованности превышения объемов отдельных дорогостоящих медицинских технологий в разрезе МО и направляет в Рабочую группу предложения по дополнительной загрузке данных объемов сверх квартального плана и перераспределению объемов между кварталами и (или) МО.

V. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

24. Ежемесячно нарастающим итогом осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, в разрезе МО и отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

25. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

26. По решению Комиссии проводит перераспределение объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО и СМО.

27. Осуществляет контроль деятельности СМО, в том числе путем организации повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов.

28. Проводит анализ нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также структуры медицинской помощи в МО, превысивших установленные Комиссией объемы медицинской помощи и финансовых средств.

29. Информирует Министерство здравоохранения Калининградской области, а также Рабочую группу о нарушениях, выявленных в ходе контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

30. Проводит оценку объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм, фактически предъявленных к оплате, на соответствие нормативам финансовых затрат на единицу медицинской помощи, установленным ТП ОМС.

31. Проводит анализ плановой и фактически сложившейся в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС стоимости единицы объема медицинской помощи для выявления причин отклонения фактических стоимостных показателей от плановых показателей.

32. В течение 5 рабочих дней после заседания Комиссии доводит до сведения заинтересованных сторон информацию о принятых Комиссией решениях путем размещения ее на официальном сайте ТФОМС.

VI. Рабочая группа при Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

33. Анализирует исполнение ТП ОМС по условиям предоставления медицинской помощи в разрезе МО, видов ВМП, отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

34. Рассматривает заявки, поступившие от медицинских организаций, включенных в реестр в текущем финансовом году.

35. С учетом предложений Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области, готовит для рассмотрения Комиссией проект решения:

1) об обоснованности заявок МО на формирование дополнительных реестров медицинской помощи сверх квартального плана и необходимости корректировки установленных объемов медицинской помощи;

2) об обоснованности заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи.

36. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

37. Выносит на рассмотрение Комиссии предложения по установлению/перераспределению объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО в целом, а также предложения по установлению/перераспределению объемов по видам ВМП, отдельно планируемым видам медицинской помощи (медицинских услуг).

Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования