ГЛАВА 15. ДИУРЕТИЦИ (ДИУРЕТИЦИ)

ГЛАВА 15. ДИУРЕТИЦИ (ДИУРЕТИЦИ)

V широк смисълДиуретиците се наричат ​​лекарства, които увеличават образуването на урина, но значителен диуретичен ефект се забелязва само при намаляване на реабсорбцията на натрий. Диуретиците причиняват натриуреза чрез засягане на нефронните клетки или чрез промяна на състава на първичната урина.

Историята на лечението на едематозния синдром започва с препарати от дигиталис, описани от T. Withering през 1785 г. Увеличаването на диурезата под въздействието на живачни препарати служи като обосновка за употребата през 19 век. каломел като диуретик. В началото на ХХ век. с цел увеличаване на диурезата започват да се използват производни на ксантин (теофилин, кофеин) и урея. Откриването на първата група антибактериални лекарства (сулфонамиди) е началото на развитието на почти всички съвременни диуретични лекарства. При използване на сулфонамиди се наблюдава развитие на ацидоза. Благодарение на изследването на този ефект беше възможно целенасочено да се създаде първият диуретик - ацетазоламид. Чрез химическа модификация на бензилсулфаниламид се получават първо тиазидни и след това бримкови диуретици. През 60-70-те години на миналия век са създадени директни и непреки антагонисти на алдостерона.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Има няколко класификации на диуретиците: според механизма на действие, според скоростта на настъпване и продължителността на диуретичния ефект, според тежестта на ефекта върху отделянето на вода и соли, според ефекта върху киселинността. базово състояние. Практически значима е класификацията въз основа на механизма на действие на лекарствата.

инхибитори на карбоанхидразата.

Осмотични диуретици.

Инхибитори на транспорта на натриеви, калиеви и хлорни йони (бримкови диуретици).

Инхибитори на транспорта на натриеви и хлорни йони (тиазидни и тиазидоподобни диуретици).

Минералокортикоидни рецепторни антагонисти.

Инхибитори на бъбречните епителни натриеви канали (индиректни алдостеронови антагонисти, калий-съхраняващи диуретици).

Локализацията на действието на диуретиците е показана на фиг. 15-1.

Ориз. 15-1.Локализация на действието на диуретиците. 1 - инхибитори на карбоанхидразата, 2 - осмотични диуретици, 3 - инхибитори на Na + -K + -2Cl - транспорт (примкови диуретици), 4 - инхибитори на Na + -Cl - транспорт (тиазиди и тиазидни диуретици), 5 - калий-съхраняващи диуретици. Реабсорбцията на натрий намалява, когато филтратът преминава през нефрона. Най-силната натриуреза се постига с проксимална блокада на реабсорбцията на натрий, но това води до компенсаторно увеличаване на реабсорбцията в дисталните участъци.

Данните за ефекта на диуретиците върху бъбречната хемодинамика и екскрецията на главни йони са дадени в табл. 15-1.

Тази група диуретици включва ацетазоламид, който блокира карбоанхидразата в лумена на нефрона и в цитозола на епителните клетки на проксималния тубул. В този участък на нефрона реабсорбцията на натрий се осъществява по два начина: пасивна реабсорбция на йони от епителните клетки и активен обмен на водородни йони (последният е свързан с обмена на бикарбонат). Бикарбонатът, присъстващ в първичната урина, в лумена на нефрона, заедно с водородните йони образува въглеродна киселина, която под въздействието на карбоанхидразата се разлага на вода и въглероден диоксид.

15.1. ИНХИБИТОРИ НА ВЪГЛЕРОАНХИДРАЗА

Таблица 15-1. Ефект на диуретиците върху бъбречната хемодинамика и екскрецията на главни йони

студен газ. Въглеродният диоксид прониква в епителните клетки, където под действието на карбоанхидразата настъпва обратна реакция. В този случай бикарбонатът се секретира в кръвта и водородните йони се прехвърлят активно в лумена на нефрона в замяна на натриеви йони. Поради увеличаването на съдържанието на натрий, осмотичното налягане в клетката се повишава, в резултат на което водата се реабсорбира. От проксималната част на нефрона само 25-30% от първичния филтрат на урината влиза в бримката на Henle.

В резултат на действието на ацетазоламид се повишава отделянето на бикарбонат и натрий, както и рН на урината (до 8). Поради намаляването на образуването на водородни йони, активността на транспортиране на натриеви йони в замяна на водородни йони намалява, така че реабсорбцията на натрий намалява, осмотичният градиент намалява и дифузията на вода и хлоридни йони намалява. С увеличаване на концентрациите на натрий и хлор във филтрата, дисталната реабсорбция на тези йони се увеличава. В същото време повишената реабсорбция на натрий в дисталната тубула води до увеличаване на електрохимичния градиент на клетъчната мембрана, което допринася за активното отделяне на калий. Трябва да се отбележи, че в резултат на употребата на диуретици от тази група, реабсорбцията на бикарбонат почти напълно спира, но поради механизми, независими от карбоанхидразата, около 60-70% от бикарбонатните йони се абсорбират от филтрата в дисталните участъци. Екскрецията на натрий се увеличава само с 5%, магнезий и калций - не се променя, а фосфат - се увеличава поради неизвестни механизми.

Ацетазоламид инхибира образуването на вътреочна и цереброспинална течност. Лекарството има и антиконвулсивно действие (механизмът на действие не е уточнен).

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на ацетазоламид е представена в табл. 15-2.

Като диуретик, ацетазоламидът не се използва за монотерапия. При сърдечна недостатъчност лекарството може да се използва в комбинация с бримкови диуретици за увеличаване на отделянето на урина (метод на последователна блокада на нефрона) или за коригиране на метаболитна хипохлоремична алкалоза. В офталмологията ацетазоламид се предписва за глаукома. Като помощно средство лекарството се използва при епилепсия. Лекарството е ефективно и за предотвратяване на остра височинна болест, тъй като ацидозата, която се развива при прием на ацетазоламид, помага за възстановяване на чувствителността на дихателния център към хипоксия.

Режимът на дозиране на ацетазоламид е представен в табл. 15-3.

Таблица 15-2.Основни фармакокинетични параметри на диуретичните лекарства

Таблица 15-3.Дози и време на действие на диуретичните лекарства

* Намалено вътреочно и вътречерепно налягане.

** Диуретично действие.

*** Намалено вътреочно налягане.

Страничните ефекти на тази група диуретици включват лицева парестезия, виене на свят, диспепсия, хипокалиемия, хиперурикемия, лекарствена треска, кожен обрив, депресия на костния мозък, бъбречни колики с образуване на камъни (рядко). При цироза на черния дроб поради намаляване на екскрецията на амониеви йони може да се развие енцефалопатия. В алкалната среда на урината се забелязва утаяване на соли на калциев фосфат с образуване на камъни. При тежки форми на хронична обструктивна белодробна болест, поради възможността за увеличаване на ацидозата, лекарството е противопоказано.

15.2. ОСМОТИЧНИ ДИУРЕТИЦИ

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на действие на манитола и уреята е да повишават осмотичното кръвно налягане, да повишават бъбречния кръвоток и осмоларността на филтрата, да намаляват реабсорбцията на вода и натриеви йони в проксималните тубули, низходящата част на бримката на Хенле и събирателните канали.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на лекарствата от тази група диуретици е представена по-горе (вж. Таблица 15-2). Лекарствата не се абсорбират от стомашно-чревния тракт, така че се предписват само интравенозно.

Показания за употреба и режим на дозиране

Осмотичните диуретици в неврологията и неврохирургията се използват за намаляване на мозъчния оток, в офталмологията - при остър пристъп на глаукома. Тази група диуретици може да се използва еднократно при остра бъбречна недостатъчност поради остра тубулна некроза за прехвърляне на олигуричната фаза към неолигурната. Ако няма ефект, диуретиците не трябва да се прилагат повторно. Режимът на дозиране на лекарствата е даден по-горе (вж. Таблица 15-3).

Странични ефектии противопоказания

С назначаването на урея е възможно развитието на флебит. При сърдечна недостатъчност, поради първоначалното увеличаване на обема на циркулиращата кръв, е възможно повишаване на налягането на пълнене на лявата камера с повишена стагнация в белодробната циркулация (до развитие на белодробен оток).

15.3. ИНХИБИТОРИ НА ТРАНСПОРТА НА НАТРИЙ, КАЛИЙ И ХЛОР (ДИУРЕТИЦИ С БРИМКА)

Тази група диуретици включва фуросемид, торасемид и етакринова киселина, които действат във възходящата част на бримката на Хенле.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Пасивната дифузия на вода в низходящата част на бримката на Henle е възможна само ако има осмотичен градиент между интерстициалната тъкан на бъбреците и първичната урина. Този градиент се появява поради реабсорбцията на натрий от дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle в интерстициалната тъкан. Налягането на водата, влизаща във възходящата част на бримката, надвишава налягането в интерстициума; следователно, в тънкия сегмент, натрият пасивно дифундира по градиента в интерстициалната тъкан. В дебелия сегмент започва активна реабсорбция на хлор (заедно с натрий и калий). Стените на възходящата част на примката на Хенле са водонепроницаеми. По-голямата част от калия, реабсорбиран заедно с натрия и хлорида, се връща обратно в лумена на нефрона. След преминаване на бримката на Хенле обемът на първичната урина намалява с 5-10%, а течността става хипоосмоларна спрямо кръвната плазма.

Бримковите диуретици инхибират реабсорбцията на хлорид (оттук и натрий и калий) в дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle (виж Таблица 15-1). В резултат на това осмоларността на интерстициалната тъкан намалява и дифузията на вода от низходящата част на бримката на Хенле намалява. Тази група диуретици причинява силна натриуреза (до 25% филтриран натрий).

Поради повишеното количество на натриеви йони, навлизащи в дисталния нефрон, се увеличава отделянето на калиеви и водородни йони. Понастоящем няма ясно обяснение за част от повишената загуба на магнезий и калций в урината под въздействието на фуроземид.

Фуроземид леко инхибира карбоанхидразата, което се свързва с наличието на сулфаниламидна група в молекулата на лекарството. Този ефект се забелязва при предписване на лекарства само в големи дози и се проявява чрез увеличаване на екскрецията на бикарбонат. Въпреки това, клинично значими промени в CBS в кръвта се развиват поради повишена екскреция на водородни йони (появява се метаболитна алкалоза).

С назначаването на диуретици от тази група се наблюдава подобряване на бъбречната перфузия и преразпределение на бъбречния кръвен поток. Този ефект се обяснява с активирането на каликреин-кининовата система и вероятно с увеличаване на синтеза на простагландини, което се потвърждава косвено от намаляване на диуретичния ефект с

комбинираната употреба на фуроземид и НСПВС, които инхибират синтеза на простагландини. Инхибиторите на транспорта на натрий, калий и хлорид са ефективни при скорости на гломерулна филтрация под 20 ml/min.

Дългосрочна употреба бримкови диуретициповишена плазмена концентрация на пикочна киселина.

Фуросемид директно намалява тонуса на вените, което се забелязва особено ясно, когато се прилага интравенозно. Веноразширяващият ефект настъпва преди да се развие диуретичният ефект, който е свързан със стимулиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, което води до увеличаване на производството на предсърден натриуретичен фактор (пептид с вазодилататорни свойства).

Фуроземид има малък ефект върху pH на урината. Лекарството е ефективно при ацидоза и алкалоза на първичната урина и неговият диуретичен ефект не зависи от CBS в кръвта.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на бримковите диуретици е показана по-горе (вж. Таблица 15-2). Ефективността на лекарствата зависи от много фактори, включително фармакокинетичните характеристики на лекарствата. Смята се, че диуретиците трябва да се приемат на празен стомах. Въпреки това, проучванията са установили, че при хранене абсорбцията на лекарството се забавя, но не намалява, така че бионаличността на лекарството не се променя. Диуретичният ефект обаче ще се развие по-бързо и ще бъде по-изразен, когато диуретиците се приемат на празен стомах, тъй като повече от лекарството достига до нефрона за единица време, но общото количество отделена урина ще бъде същото. По отношение на фуросемид, като най-често използваното лекарство, трябва да се помни, че има значителни разлики в абсорбцията (и следователно в диуретичния ефект) на генеричните форми на лекарства. Поради това обстоятелство може да е погрешно да се заключи, че пациентът има рефрактерност към лекарството, приемано през устата. Междувременно при преминаване към друга марка фуросемид (или етакринова киселина) често се наблюдава желаният ефект.

Тъй като лекарствата имат кратък полуживот, е показан частичен прием на дневната доза, но вечерният прием на диуретици в повечето случаи не е възможен, следователно тази група лекарства се предписва еднократно. Понякога при тежка сърдечна недостатъчност с повишени симптоми на заболяването през нощта пациентите приемат 35% от дневната доза от лекарството през деня.

Бримковите диуретици са силно свързани с плазмените протеини и не преминават в първичната урина през гломерулния филтър, така че тези лекарства достигат до мястото на действие чрез секс.

проникване в лумена на нефрона в проксималния тубул. При бъбречна недостатъчност, поради натрупване на органични киселини, които отделят същите транспортни системи като бримкови диуретици, диуретичният ефект на последните намалява.

Показания за употреба и режим на дозиране

Показания за употребата на тази група диуретици са артериална хипертония, хипертонична криза, остра (белодробен оток и кардиогенен шок) и хронична сърдечна недостатъчност, едематозен синдром при чернодробна цироза, хиперкалцемия, хиперкалиемия, остра и хронична бъбречна недостатъчност, форсирана диуреза в случай на интоксикация. Режимът на дозиране на бримкови диуретици е показан по-горе (вж. Таблица 15-3).

Странични ефекти

Страничните ефекти на бримковите диуретици включват хипокалиемия, хипонатриемия, хипохлоремична алкалоза, хиперурикемия, диспепсия, кожен обрив, остра хиповолемия (при интравенозно приложение), ототоксичност (при интравенозно приложение или високи дози). Неспецифични странични ефекти (кожен обрив, сърбеж, диария) са редки. Страничните ефекти не зависят от дозата на лекарството, а от големината и скоростта на диуретичния ефект.

При предписване на бримкови диуретици са възможни нежелани промени във водния и електролитния баланс. Това е особено важно при лечението на състояния, придружени от застой в белодробната и/или системната циркулация, чийто генезис не е напълно ясен поради сложността диференциална диагнозаили спешността на ситуацията. Например, прилагането на диуретик при тежка диспнея поради недиагностициран ексудативен или констриктивен перикардит може да доведе до тежка хипотония. В началото на диуретичната терапия трябва да се оценят основните фактори, влияещи върху ефикасността и безопасността на лечението.

Натрупване на течност в плевралната или перикардната кухина.

Локални причини за симптоми на застой (тромбофлебит с подуване на краката).

Противопоказания

Противопоказания за назначаването на бримкови диуретици са алергични реакции към сулфонамиди (за фуроземид), ану-

рия при остра бъбречна недостатъчност при липса на ефект върху тестовата доза на лекарството и хипонатриемия. По концентрацията на натрий в кръвната плазма е невъзможно да се прецени съдържанието на този елемент в организма. Например, при хиперволемия (сърдечна недостатъчност, включваща и двете циркулации, анасарка при чернодробна цироза) е възможна хипонатриемия с разреждане, която не се счита за противопоказание за назначаване на бримкови диуретици. Хипонатриемията, развиваща се под влиянието на диуретици, обикновено е придружена от хипохлоремична алкалоза и хипокалиемия.

15.4. ИНХИБИТОРИ НА ТРАНСПОРТА НА НАТРИЙ И КАЛИЙ (ТИАЗИДНИ И ТИАЗИДНИ ДИУРЕТИЦИ)

Тази група лекарства включва хидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Общият механизъм на действие на лекарствата от тази група е блокадата на реабсорбцията на натрий и хлор в дисталните тубули на нефрона, където се извършва активна реабсорбция на натрий и хлор, а калиеви и водородни йони се секретират в лумена на нефрона по протежение на електрохимичен градиент. Осмоларността на филтрата намалява. В тази част на нефрона калцият се обменя активно.

Тиазидните и тиазидоподобните диуретици се разделят според химичната структура на молекулата, която се основава на сулфаниламидната група и бензотиадиазиновия пръстен. Тиазидните диуретици са аналози на бензотиадиазин, а тиазид-подобните диуретици са различни хетероциклични варианти на бензотиадиазиновия пръстен. Тиазидните диуретици причиняват умерена натриуреза, тъй като по-голямата част от натрия (до 90%) се реабсорбира в проксималния нефрон. Повишеното съдържание на натриеви йони във филтрата води до компенсаторно увеличаване на реабсорбцията в събирателните канали и увеличаване на калиевата секреция в лумена на нефрона. Само тиазидните (но не и тиазидоподобните) диуретици слабо инхибират карбоанхидразата, така че тяхното приложение увеличава екскрецията на фосфати и бикарбонат. С назначаването на тиазидни диуретици се увеличава екскрецията на магнезий и намалява екскрецията на калций поради увеличаване на реабсорбцията на последния. В дългосрочна употребалекарства повишават концентрацията на пикочна киселина в кръвната плазма поради намаляване на нейната секреция. Диуретичният ефект на лекарствата от тази група намалява с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и спира, когато

стойността на този индикатор е по-малка от 20 ml / min. Екскрецията на тиазидните диуретици от бъбреците и съответно тяхната ефективност намаляват с алкална реакция на урината.

Екстрареналните ефекти на тиазидните диуретици включват релаксиращ ефект върху мускулните влакна на резистентните съдове и хипергликемия. Причините за тези промени не са ясни, но се предполага, че лекарствата активират калиеви канали, което води до хиперполяризация на клетката. В мускулните влакна на артериолите по време на хиперполяризация навлизането на калций в клетката намалява и следователно се развива мускулна релаксация, а в β-клетките на панкреаса намалява секрецията на инсулин. Има доказателства, че "диабетогенният" ефект на тиазидните диуретици се дължи на хипокалиемия. Тиазидните диуретици също причиняват хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на лекарствата от тази група лекарства е дадена по-горе (вж. Таблица 15-2). Подобно на бримковите диуретици, тиазидите се секретират в лумена на нефрона в проксималния тубул. Лекарствата от тази група имат разлики в полуживота.

Показания за употреба и режим на дозиране

Показанията за употребата на тиазидни диуретици включват артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, калциева нефролитиаза, диабет. Режимът на дозиране за тази група лекарства е посочен по-горе (вж. Таблица 15-3).

Странични ефекти

При прием на тиазидни диуретици могат да се развият следните нежелани реакции: хипокалиемия, хиперурикемия, диспепсия, нарушен глюкозен метаболизъм, кожен обрив, фоточувствителност, парестезия, повишена слабост и умора, тромбоцитопенична пурпура, жълтеница, панкреатит, некротичен васкулит). Както при бримковите диуретици, дисбалансът на течностите и електролитите се счита за най-сериозните странични ефекти.

Противопоказания

Пациентите, приемащи антиаритмични лекарства от клас I и III, както и сърдечни гликозиди, са изложени на повишен риск от развитие на нежелани лекарствени реакции, тъй като възможната хипокалиемия може да провокира развитието на животозастрашаващи камерни аритмии.

15.5. АНТАГОНИСТИ НА МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНИ РЕЦЕПТОРИ (АНТАГОНИСТИ НА АЛДОСТЕРОН, КАЛИЙ-СЪХРАНЯВАЩИ ДИУРЕТИЦИ)

Минералокортикоидните рецепторни антагонисти включват спиронолактон и калиев канреноат*. В момента еплеренон е в клинични изпитвания.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Характеристика на събирателните канали, където действат лекарствата от тази група, е отделният транспорт на вода и йони. Реабсорбцията на вода в този участък на нефрона е под контрола на антидиуретичния хормон, а натриевите йони - на алдостерона. Натрият, навлизащ в клетката през специални канали, причинява деполяризация на мембраната, която е придружена от появата на електрохимичен градиент, а калиеви и водородни йони пасивно излизат от клетката в лумена на събирателния канал. По принцип загубата на калий в урината (40-80 meq / ден) се дължи именно на процеса на секреция на този йон в събирателните канали. Като се има предвид, че калиеви йони не се реабсорбират в този участък на нефрона, източникът на вътреклетъчен калий е К +, Na +-зависима АТФаза, която обменя клетъчния натрий с калий от интерстициалната тъкан. Хлорните йони проникват в епителните клетки и след това пасивно в кръвта. В този участък на нефрона основната концентрация на урина възниква поради пасивна реабсорбция на вода.

В епителните клетки на нефрона алдостеронът се свързва с минералокортикоидните рецептори. Полученият комплекс взаимодейства с ДНК, като по този начин повишава синтеза на алдостерон-стимулирани протеини. Тези протеини активират натриевите канали и насърчават образуването на нови канали, така че натрият започва да се реабсорбира активно, външният заряд на мембраната намалява, електрохимичният трансмембранен градиент се увеличава и калиеви и водородни йони се секретират в лумена на нефрона. Алдостероновите антагонисти се свързват с алдостероновите рецептори и нарушават следващите стъпки във веригата, описана по-горе.

Под въздействието на алдостеронови антагонисти секрецията на калий, магнезий и калций намалява. изразителност този ефектзависи от съдържанието на алдостерон.

Екстрареналните ефекти на спиронолактон включват потискане на алдостерон-стимулираната фиброза в миокарда.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на минералокортикоидните рецепторни антагонисти е изброена по-горе (вж. Таблица 15-2). Действието на спиронолактон и калиев канреноат се дължи на един активен метаболит, канренон. Калиевият канреонат се прилага само интравенозно, докато спиронолактонът се прилага перорално. Последният се метаболизира почти напълно при първото преминаване през черния дроб в канренон, който всъщност е отговорен за антиминералокортикоидната активност на спиронолактона. Останалата част от лекарството преминава в ентерохепатална циркулация.

Показания за употреба и режим на дозиране

Спиронолактонът, предложен като диуретично лекарство, което не причинява хипокалиемия за лечение на артериална хипертония и сърдечна недостатъчност, не замества тиазидните и бримкови диуретици поради недостатъчна ефективност. Дълго време лекарството беше широко предписано за сърдечна недостатъчност за предотвратяване на хипокалиемия, но след широкото въвеждане на ACE инхибитори в клиничната практика, които също помагат за запазване на калия в организма, употребата на спиронолактон беше ограничена. Лекарството е широко предписано отново в края на 90-те години на миналия век, когато е доказано, че спиронолактонът в малки дози (12,5-50 mg / ден) помага за увеличаване на продължителността на живота при тежка сърдечна недостатъчност. Спиронолактонът остава лекарството на избор за първичен хипералдостеронизъм и чернодробна цироза с едематозен асцитичен синдром.

Режимът на дозиране на лекарството е даден по-горе (вж. Таблица 15-3).

Странични ефекти

На фона на приемането на минералокортикоидни рецепторни антагонисти са възможни следните нежелани реакции: хиперкалиемия, гинекомастия, хирзутизъм, менструална дисфункция, гадене, повръщане, диария, гастрит, стомашни язви.

Противопоказания

Минералокортикоидните рецепторни антагонисти са противопоказани при хиперкалиемия. При бъбречна недостатъчност и едновременна употреба с ACE инхибитори се увеличава рискът от хиперкалиемия.

15.6. Бъбречни епителни натриеви инхибитори

КАНАЛИ (НЕПРЯКИ АНТАГОНИСТИ НА АЛДОСТЕРОН, КАЛИЙ-СЪХРАНЯВАЩИ ДИУРЕТИЦИ)

Тази група диуретични лекарства включва триамтерен и амилорид, които блокират натриевите канали в дисталната част на дисталните тубули и събирателните канали.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Триамтерен и амилорид блокират натриевите канали, намаляват реабсорбцията на натрий, в резултат на което се намалява транспортирането на калиеви и водородни йони в лумена на нефрона. Лекарствата помагат за намаляване на екскрецията на магнезий и калций. Тежестта на калий-съхраняващия ефект на амилорид и триамтерен не зависи от концентрацията на алдостерон в кръвната плазма.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на инхибиторите на бъбречния епителен натриев канал е показана по-горе (вж. Таблица 15-2). За разлика от амилорида, триамтеренът се метаболизира в черния дроб, за да образува активния метаболит хидрокситриамтерен, който се екскретира от бъбреците.

Показания за употреба и режим на дозиране

Основната цел на предписването на триамтерен и амилорид е предотвратяването на хипокалиемия при използване на бримкови и тиазидни диуретици. Поради тази причина инхибиторите на бъбречния епителен натриев канал не се използват като монотерапия. Разработени са редица комбинирани препарати, например фуросемид + спиронолактон, хидрохлоротиазид + амилорид, хидрохлоротиазид + триамтерен.

Режимът на дозиране за тази група диуретици е даден по-горе (вж. Таблица 15-3).

Странични ефекти

Различават се следните странични ефекти на инхибиторите на бъбречния епителен натриев канал: хиперкалиемия, гадене, повръщане, главоболие, мегалобластна анемия (триамтерен), интерстициален нефрит (триамтерен).

Противопоказания

Противопоказание за назначаването на тази група диуретици е хиперкалиемия. При бъбречна недостатъчност и едновременна употреба с ACE инхибитори се увеличава рискът от хиперкалиемия.

15.7. ИЗБОР НА ДИУРЕТИК

Тиазидните и тиазидоподобните диуретици са най-ефективните лекарства за артериална хипертония, въпреки по-слабо изразената натриуреза в сравнение с бримковите диуретици. Отчасти това може да се обясни с факта, че реабсорбцията на натрий при назначаването на тиазидни и тиазидоподобни диуретици е нарушена за по-дълго време в сравнение с бримкови диуретици. Не е изключен директен съдоразширяващ ефект. Всички тиазидни диуретици са еднакво ефективни при лечението на високо кръвно налягане, така че няма смисъл да се променя лекарството в тази група. Индапамид в по-малка степен повишава концентрацията на триглицериди и холестерол в кръвната плазма. Примковите диуретици обикновено се използват при съпътстваща сърдечна или бъбречна недостатъчност.

При сърдечна недостатъчност изборът на лекарство и доза зависи от тежестта на симптомите на конгестия. В началните етапи е достатъчно използването на тиазидни диуретици. Диуретичният ефект се увеличава пропорционално на увеличаването на дозата в малък диапазон (например, хидрохлоротиазид се използва в дози от 12,5 до 100 mg / ден), поради което тези диуретици се наричат ​​диуретици с "нисък таван на действие". Бримкови диуретици се добавят, когато тиазидните са неефективни. При тежка сърдечна недостатъчност терапията започва незабавно с фуроземид или етакринова киселина. Диуретиците са лекарства за симптоматична терапия, така че техният режим на дозиране зависи от клиничната картина на заболяването (признаци на стагнация в малкото и/или голямото кръвообращение) и могат да бъдат доста гъвкави, например лекарството може да се предписва през ден или 2 пъти седмично. Понякога пациентът приема ежедневно тиазидно лекарство, към което редовно (например веднъж седмично) се добавя бримков диуретик. Бримковите диуретици са ефективни в широк дозов диапазон. Например, фуросемид може да се използва в доза от 20-1000 mg/ден, поради което бримковите диуретици се наричат ​​​​диуретици с висок таван.

При остра сърдечна недостатъчност (белодробен оток) се прилагат само бримкови диуретици и то само интравенозно. Намаляване на задуха се забелязва след 10-15 минути (венодилатиращ ефект), а диуретичен ефект се развива след 30-40 минути. Забавеното развитие на клиничните ефекти или прогресията на симптомите е индикация за повторно приложение на лекарства, обикновено в двойна доза.

При лечението на декомпенсация на сърдечна недостатъчност има етап на активна диуретична терапия, провеждана за отстраняване на излишната течност, и поддържаща диуретична терапия, чиято цел е поддържане на постигнатия воден баланс. При пациенти с диспнея в покой или при минимално натоварване активната фаза като правило започва с интравенозно приложение на бримкови диуретици. Дозата зависи от три фактора: предишен прием на диуретици (фармакологична история), състоянието на бъбречната функция и стойността на систолното кръвно налягане. Честотата на приложение на диуретични лекарства се определя въз основа на величината на диурезата и динамиката на клиничното състояние на пациента след първата доза. При по-леки ситуации е възможно пациентът да се лекува с перорални диуретици. На етапа на поддържаща терапия дозата на диуретичните лекарства се намалява и адекватността на избраната доза се проверява чрез промени в телесното тегло.

Спиронолактонът е показан за всички пациенти с тежки форми на сърдечна недостатъчност, тъй като има положителен ефект върху прогнозата на заболяването за цял живот. Препоръчва се спиронолактон да се предписва в състояние на циркулаторна декомпенсация, дори при липса на изразен едематозен синдром, тъй като при намален сърдечен дебит страда чернодробният метаболизъм и намалява скоростта на разграждане на алдостерона. По този начин хипералдостеронизмът се причинява не само от активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, но и от нарушен метаболизъм на алдостерона. При умерена сърдечна недостатъчност спиронолактон може да се използва за коригиране на хипокалиемия, докато се приемат тиазидни и бримкови диуретици, когато АСЕ инхибиторите са противопоказани или дозата на последните е недостатъчна.

Основните патогенетични фактори за образуването на асцит при чернодробна цироза са повишено хидростатично налягане в системата на порталната вена, понижаване на плазменото онкотично налягане, активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система поради намаляване на BCC и нарушен метаболизъм на алдостерона в Черният дроб. Спиронолактонът при това заболяване се счита за лекарство на избор. Лекарството започва да действа след 3-5 дни, така че титрирането на дозата се извършва, като се вземе предвид този интервал. Към спиронолактона се добавят бримкови диуретици, когато последният е неефективен и съдържанието на албумин в кръвната плазма се нормализира. При предписване на фуросемид без спиронолактон, адекватна диуреза се отбелязва само при 50% от пациентите.

15.8. КОНТРОЛ НА ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ

Артериална хипертония

При монотерапия на артериална хипертония с тиазидни диуретици, хипотензивният ефект се развива бавно, понякога след 2-3 месеца. Титрирането на дозата на лекарството трябва да се извършва, като се вземе предвид тази характеристика. При добавяне на тиазидни диуретици към вече провежданото лечение е възможен прекомерен хипотензивен ефект още през първите дни, поради което първоначално обикновено се предписват минимални дози. При превишаване на средната терапевтична доза на лекарствата рискът от развитие на основните странични ефекти на тиазидите (повишени концентрации на триглицериди и холестерол в кръвта, хипокалиемия, хиперурикемия) се увеличава в по-голяма степен от очаквания допълнителен хипотензивен ефект. Според различни източници хипокалиемия се появява при 5-60% от пациентите. В повечето случаи съдържанието на калий се намалява с 0,1-0,6 mg/dL. Хипокалиемията е дозозависим страничен ефект, който обикновено се проявява през първия месец от лечението, но в някои случаи може да настъпи намаляване на концентрацията на калий в кръвта по всяко време, така че всички пациенти трябва периодично да се проследяват за калий в кръвта (1 път на 3-4 месеца).

Декомпенсирана сърдечна недостатъчност

Целта на терапията на етапа на активна диуретична терапия е да се елиминира излишната течност за облекчаване на състоянието на пациента и подобряване на сърдечната функция. След стабилизиране на състоянието на пациента се провежда лечение за поддържане на еуволемичното състояние. Облекчаването на едематозния синдром не се счита за критерий за преход от една фаза към друга, тъй като пациентът запазва така наречения "скрит" оток, чийто обем варира от 2 до 4 литра. Поддържащата диуретична терапия трябва да започне само след като пациентът достигне телесното тегло, което е било преди декомпенсацията на заболяването. Друга често срещана грешка е да се разглежда интравенозната диуретична терапия като фаза на активна диуреза и преминаването на пациента към орални диуретици в този случай се счита за начало на поддържащата терапия.

Ефективността на терапията се контролира от динамиката на симптомите на сърдечна недостатъчност (задух, хрипове в белите дробове, периферен оток, степента на подуване на цервикалните вени) и телесното тегло на пациента. На този етап дневната загуба на тегло трябва да бъде 0,5-1,5 кг, тъй като по-високата скорост е изпълнена с развитието на странични ефекти. Мониторингът на урината се счита за по-малко точен метод за оценка на лечението,

тъй като в този случай не се взема предвид образуването на ендогенна вода и може също да е трудно да се изчисли приетата вода, включително тази, получена с храна. Освен това са възможни грешки при определяне на обема на отделената урина. Като правило те не отчитат загубата на вода с дишане, която е 300-400 ml / ден, а при дихателна честота повече от 26 в минута тази стойност се удвоява.

За безопасността на терапията кръвното налягане и пулсът се измерват в легнало положение и в ортостатично положение. Понижаване на систоличното кръвно налягане с повече от 15 mm Hg. и увеличаване на сърдечната честота с 15 в минута се считат за признаци на хиповолемия.

Препоръчват се кръвни изследвания за декомпенсация на всеки 3-4 дни. На първо място се изследва съдържанието на калий, креатинин и урея в кръвта. При прекомерна скорост на диуретична терапия BCC намалява и реабсорбцията на урея се увеличава, развива се преренална азотемия. За диагностициране на това състояние се изчислява съотношението урея/креатинин (в mg/dl). При хиповолемия тази цифра надвишава 20. Тези промени са най-ранният и точен признак за прекомерна скорост на диуреза, когато все още няма клинични прояви на намаляване на BCC. При сериозно състояние е допустимо умерено (двукратно) повишаване на концентрацията на урея в кръвта, при условие че кръвното налягане е стабилно, но с по-нататъшно повишаване на съдържанието на това вещество в кръвта е необходимо да се намаляване на скоростта на диуреза. Нивото на хематокрит и концентрацията на хемоглобин в кръвта не са важни при проследяване на диуретичната терапия. Често при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност се отбелязва повишаване на съдържанието на урея и креатинин в кръвта при постъпване в болницата, което може да се тълкува погрешно като проява на бъбречна патология. Тези нарушения се причиняват от намаляване на сърдечния дебит и бъбречната перфузия (фалшива хиповолемия), което е придружено от компенсаторно повишаване на реабсорбцията на урея за повишаване на осмоларността на кръвната плазма. При нисък бъбречен кръвен поток се нарушава филтрацията и се повишава концентрацията на креатинин в кръвната плазма. По време на терапия (включително диуретици) сърдечният дебит и кръвоснабдяването на бъбреците се увеличават и тези лабораторни показатели се нормализират.

При активна диуретична терапия е възможно образуването на т. нар. ранна рефрактерност. Това състояние, характеризиращо се с бързо намаляване на диуретичния ефект, се отбелязва като правило при тежки пациенти. Основата на ранната рефрактерност е намаляването на бъбречния кръвоток, което се развива при назначаването на високи дози диуретици и / или вазодилататори, които в комбинация с намаляване на плазмения осмоларитет поради загубата на натриеви йони

води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и повишаване на съдържанието на антидиуретичен хормон в кръвта. В резултат на това реабсорбцията на натрий се увеличава и отделянето на вода намалява. Рефрактерността може да бъде преодоляна чрез увеличаване на дозата на диуретик или чрез добавяне на друг клас диуретик, който блокира реабсорбцията на натрий в различно място на нефрона. Този подход се нарича "метод на последователна блокада на нефрона". Обикновено към бримковите диуретици се добавят тиазидни диуретици. Възможна е комбинация от лекарства, използващи спиронолактон и/или ацетазоламид. Късната рефрактерност се формира на етапа на поддържаща терапия и причината за нея се крие в хипертрофията на клетките на дисталните тубули на нефрона под въздействието на алдостерон и следователно в повишената реабсорбция на натрий. Подходите за лечение са същите като при ранните рефрактерни.

Трябва да се подчертае, че на всеки етап от лечението редица фактори могат да доведат до намаляване на ефективността на диуретичната терапия. Основните от тях са неспазване на диетата с ниско съдържание на сол, хипонатриемия и хипокалиемия и употребата на НСПВС.

Едемо-асцитичен синдром при чернодробна цироза

Целта на терапията на едематозно-асцитичен синдром при чернодробна цироза е да се намали телесното тегло с 0,5-1,5 kg на ден дневно. По-агресивният подход е свързан с риска от хиповолемия, тъй като обратната реабсорбция на асцитната течност се извършва бавно (около 700 ml / ден). При наличие на периферен оток загубата на тегло може да бъде по-голяма (до 2 кг на ден). Друг важен показател за ефективността на лечението е обемът на корема (може да се използва за пряка оценка на намаляването на асцита). Необходимо е точно да се измери този показател, т.е. нанесете измервателната лента на същото ниво.

Плазменият калий също трябва да се проследява, тъй като най-честата странична реакция на спиронолактон е хиперкалиемия (антиалдостероново действие). Хипонатриемия често се появява при употребата на бримкови диуретици (за коригиране на нарушението тези лекарства временно се отменят). Диагнозата на преренална азотемия се извършва съгласно горните принципи. Във всеки случай трябва да бъдат оценени ползите от агресивното приложение на диуретик и риска от усложнения (които може да са по-трудни за лечение от асцита). Енцефалопатията е често усложнение на хиповолемията, при която има риск от развитие на кома и поради тази причина е наложително да се следи концентрацията на урея и креатинин в кръвта.

15.9. ПРИНЦИПИ НА ЗАМЕСТИТЕЛНАТА ТЕРАПИЯ

С ХИПОКАЛЕМИЯ

Проследяването на концентрацията на калий в кръвната плазма е съществен компонент за оценка на безопасността на диуретичната терапия. В тялото 98% от калия се съдържа вътре в клетките и само 2% е извън клетките, така че съдържанието на този елемент в кръвната плазма служи като доста груб ориентир за всички калиеви резерви в тялото. Доказано е, че при намаляване на концентрацията на калий в кръвната плазма с 1 mmol / l (например от 5 до 4 mmol / l) се наблюдава дефицит на този елемент със 100-200 meq, а с спад в съдържанието на калий в кръвта от 3 mmol / l до 2 mmol / l недостигът вече е 200-400 meq. Въз основа на това изчислете количеството калий, необходимо за запълване на дефицита:

meq = mg молекулно тегло на елемента (молекулното тегло на калия е 39).

Например, 10 ml от 3% разтвор на калиев хлорид съдържа приблизително 9 meq калий (за сравнение, 100 g сушени кайсии съдържат около 25 meq от този елемент). Препоръчва се да се ограничи дневното количество калий, прилагано за заместване до 100-150 meq, а скоростта на инфузия за интравенозно приложение не трябва да надвишава 40 meq/h.

Тази група диуретици включва: фуроземид, етакринова киселина, буметонид, пиретанид, торасемид.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Посочените диуретици започват да упражняват своето действие едва след като попаднат в първичната урина чрез секреция в проксималните тубули; тъй като секреторната активност на нефроните при новородени и деца протича по-бавно, отколкото при по-големи деца и възрастни. Лекарствата отпускат гладката мускулатура на съдовете, по-специално увеличават бъбречния кръвоток чрез увеличаване на синтеза на простагландини (I2, E2) в съдовите ендотелни клетки. Това води до нарушаване на противоточно-въртящата система на бримката на Хенле и увеличаване на гломерулната филтрация, което засилва диуретичния ефект.
В допълнение, тази група диуретици, поради директното блокиране на сулфидрилните групи ензими в епителните клетки на възходящата част на бримката на Хенле, инхибира процесите на производство на енергия (окислително фосфорилиране и гликолиза), което намалява активната реабсорбция на натриеви, хлорни и частично калиеви йони. В същия участък на нефрона лекарствата инхибират процеса на активна реабсорбция на магнезий, увеличавайки екскрецията му в урината. Намаляването на нивото на магнезий в кръвната плазма води до намаляване на производството на паратироиден хормон, което е придружено от намаляване на реабсорбцията на калций.
Лекарствата засилват отделянето на соли и вода от тялото поради способността им да инхибират карбоанхидразата и електрически неутралната помпа. Последният участва в обмена на органични и неорганични аниони с натриеви, калиеви и хлоридни йони във възходящата част на бримката на Хенле на апикалната мембрана.
Етакриновата киселина се конкурира с антидиуретичния хормон за рецепторите на епитела в събирателните канали на бъбреците.
Фармакологични ефекти: повишена диуреза; намаляване на съдовия тонус (главно вени), намаляване на предварителното натоварване на сърцето; повишен бъбречен кръвоток и гломерулна филтрация; повишена екскреция с урината на магнезий (първичен) и калций (вторичен).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Лекарствата се прилагат парентерално (интрамускулно, интравенозно) или се приемат през устата сутрин на празен стомах. Те се абсорбират добре от стомашно-чревния тракт, бионаличността е 60-70%. В кръвта бримковите диуретици са повече от 95% свързани с протеини. Биотрансформацията се извършва в черния дроб поради образуването на сдвоени съединения с глюкуронова киселина. Лекарствата се екскретират от бъбреците чрез филтрация и тубулна секреция (75%) и частично от черния дроб с жлъчката. При остра и хронична бъбречна недостатъчност бъбречният клирънс на тези диуретици намалява, но се увеличава екскрецията им от червата. Елиминационният полуживот от кръвта варира от 30 до 90 минути. Кратност на назначенията 1 (2) пъти на ден.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Бримкови диуретици могат да се комбинират с други диуретици (например с триамтерен или амилорид; има готови комбинации - Frusemen и др.); с антихипертензивни лекарства; с лекарства за лечение на сърдечна недостатъчност.
Лекарствата от тази група не могат да се прилагат едновременно с ото- и нефротоксични лекарства (повишени нежелани реакции), както и с нестероидни противовъзпалителни средства от първо поколение (фармакодинамичен антагонизъм). При взаимодействие с лекарства, интензивно свързващи се с протеина (индиректни антикоагуланти, клофибрат и други), диуретиците се изместват от връзката с албумини и ефектите им са отслабени.

НЕБЛАГОПРИЯТНИ ЕФЕКТИ

1. Артериална хипертония, ортостатични явления.
2. Дехидратация(„ефект на изсушаване“) може да доведе до съсирване на кръвта и тромбоза.
3. Хипонатриемияв дневната урина, което е приблизително равно на дневния прием на натрий, може да доведе до увреждане на централната нервна система. Придружава се от следните симптоми: главоболие, виене на свят, анорексия, гадене, повръщане, диария, слабост, поява на характерен „вкус на медно копче“ в устата и др.
При нива на натрий под 110 mM/l, подуването на клетките се влошава, включително при WYC? което се проявява с дезориентация, сънливост, психическа "задръствания", при остри тежки случаи следват аритмия, миоклонус, конвулсии и кома.
Важно е да се подчертае, че бързата корекция на хипонатриемия (както и хипернатриемия) е неприемлива (!). Той причинява увреждане на миелина, последвано от вакуолинизация на аксоните с относително запазване на аксиалните цилиндри. По-често се развива централна миелиноза на моста, която рентгенологично наподобява нарушенията, открити при множествена склероза, деменция, енцефалит (намалена плътност на тъканите на моста), но без перивентрикуларни лезии. Най-интензивната корекция на дезиония за натрий трябва да се извърши с хипертонични разтвори, съдържащи натрий, със скорост 12 mmol/l/ден.
4. хипокалиемияпридружено от следните симптоми: слабост, умора, депресия, безразличие към околната среда, анорексия, запек, гадене, повръщане, парестезия, крампи на мускулите на прасеца, полиурия, мускулна слабост, рабдомиолиза, метаболитна алкалоза, сърдечна дисфункция и повишена екстрасистолична функция на предсърдието чувствителност към сърдечни гликозиди (на ЕКГ: намаляване на ST интервала, инверсия на Т вълната, поява на U-вълна, по-рядко - разширяване на комплекса QRST).
5. Хипомагнезиемияи хипокалциемията са придружени от следните симптоми: болка в сърцето, конвулсивни контракции, аритмии, депресия, нарушения на кръвосъсирващата система, уро- и холелитиаза (последната може да бъде предотвратена чрез едновременното приложение на хидрохлоротиазид).
6. Хипохлоремична алкалозавъзниква само при продължителна употреба, тъй като появата му се компенсира от леко инхибиране на карбоанхидразата. За намаляване на алкалозата се предписва амониев хлорид или калиев хлорид (последният е по-добър, тъй като едновременно с това елиминира липсата на калий в организма). Хипохлоремичната алкалоза може да доведе до чернодробна кома.
7. Хиперурикемиявъзниква в резултат на лекарства, които нарушават секрецията на пикочна киселина в лумена на каналчетата (диуретиците се конкурират с пикочната киселина за транспортните системи) и намаляват обема на урината. Има опасност от артралгия, хронична нефропатия, ятрогенна подагра. Употребата на урикозурични (пробенецид, сулфинпиразон) и урикосупресивни (алопуринол) средства трябва да се използва само когато нивото на пикочната киселина в кръвта започне да надвишава 6,8 mg / 100 ml при мъжете и 7,5 mg / 100 ml при жените.
8. Повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта (тъй като бримковите диуретици потискат секрецията на инсулин). Ако се появи глюкозурия, диуретиците трябва да се преустановят.
9. Фуроземид зависим бъбрек- резултат от продължителна употреба на бримкови диуретици.
10. Ототоксичност. Важно е да се отбележи, че когато тези диуретици се комбинират с други ототоксични лекарства, както и при наличие на среден отит, менингит и бъбречна недостатъчност, възниква необратима патология на органите на слуха.

ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА

Използват се бримкови диуретици за елиминиране на остра и хронична сърдечна недостатъчност. При хронична сърдечна недостатъчност се предпочитат лекарства с удължено действие - пиретанид и торасемид. Тези лекарства се използват по-често при пациенти с хипертония. С хипертонична кризапредписва се фуроземид или етакринова киселина.
Лекарствата са ефективни с белодробен и мозъчен оток от всякакъв произход. При мозъчен оток на фона на менингит концентрацията на антидиуретичен хормон в кръвта се повишава рязко, така че етакриновата киселина, която се конкурира с посочения хормон за своите рецептори, трябва да се счита за лекарство на избор.
Диуретиците от тази група са ефективни при остра и хронична бъбречна недостатъчност. Освен това лекарствата могат да се предписват във всяка фаза на бъбречна недостатъчност (!). Те са ефективни при скорост на гломерулна филтрация под 10 ml / min (обикновено тази цифра е 120-130 ml / min), което се отбелязва при тежка сърдечна и бъбречна недостатъчност. Въпреки това, при нефритни и нефротични форми на остър гломерулонефрит, поради хипоалбуминемия, диуретичната реакция е намалена, така че те се прилагат в по-голяма доза.
Отравяне с диализируеми отровис малък обем на разпределение са индикация за използване на бримкови диуретици, дори в случай на увреждане на сърдечния мускул.
И накрая, тези лекарства се прилагат с есенциална хиперкалцемия и хиперкалциемия, причинено от предозиране на витамин D.
Трябва да се отбележи, че етакриновата киселина, за разлика от други бримкови диуретици, е несулфаниламидно лекарство, така че се предпочита при пациенти с идиосинкразия пред лекарства с такава структура. Тези лекарства включват перорални антидиабетни и антиинфекциозни сулфатни лекарства.

Диуретик лекарстваспецифично засягат бъбречната функция и ускоряват процеса на отделяне на урината от тялото.

Механизмът на действие на повечето диуретици, особено ако са калий-съхраняващи диуретици, се основава на способността да се потиска обратното усвояване в бъбреците, по-точно в бъбречните тубули, на електролити.

Увеличаването на количеството освободени електролити се случва едновременно с освобождаването на определен обем течност.

Първият диуретик се появява през 19 век, когато е открит живачен препарат, който се използва широко за лечение на сифилис. Но по отношение на това заболяване лекарството не показа ефективност, но беше забелязан неговият силен диуретичен ефект.

След известно време препаратът с живак беше заменен с по-малко токсично вещество.

Скоро модификацията на структурата на диуретиците доведе до образуването на много мощни диуретични лекарства, които имат своя собствена класификация.

За какво са диуретиците?

Диуретичните лекарства най-често се използват за:

• със сърдечно-съдова недостатъчност;
• с оток;
• осигуряват отделяне на урина в случай на нарушена бъбречна функция;
• намаляване на високото кръвно налягане;
• в случай на отравяне, отстранете токсините.

Трябва да се отбележи, че диуретиците са най-добри при хипертония и сърдечна недостатъчност.
Високата подпухналост може да бъде резултат от различни сърдечни заболявания, патологии на пикочната и съдовата система. Тези заболявания са свързани със забавяне на натрия в организма. Диуретичните лекарства премахват излишното натрупване на това вещество и по този начин намаляват отока.

При високо кръвно налягане се отразява излишъкът от натрий мускулен тонуссъдове, които започват да се стесняват и свиват. Използвани като антихипертензивни лекарства, диуретиците изхвърлят натрия от тялото и насърчават вазодилатацията, което от своя страна понижава кръвното налягане.

При отравяне част от токсините се отделят чрез бъбреците. За ускоряване на този процес се използват диуретици. В клиничната медицина този метод се нарича "форсирана диуреза".

Първо, пациентите се прилагат интравенозно голям бройразтвори, след което се използва високоефективен диуретик, който моментално извежда течността от тялото, а с нея и токсините.

Диуретици и тяхната класификация

За различни заболявания се предоставят специфични диуретични лекарства, които имат различен механизъм на действие.

Класификация:

1. Лекарства, които влияят върху функционирането на епитела на бъбречните тубули, списък: Триамтерен амилорид, Етакринова киселина, Торасемид, Буметамид, Флуроземид, Индапамид, Клопамид, Метолазон, Хлорталидон, Метиклотиазид, Бендрофлуметиазид, Циклометиазид.
2. Осмотични диуретици: Монитол.
3. Калий-съхраняващи диуретици: Veroshpiron (Spironolactone) е антагонист на минералокортикоидните рецептори.

Класификация на диуретиците според ефективността на измиване на натрий от тялото:

• Неефективно - отстранете 5% натрий.
• Средна ефективност - премахване на 10% натрий.
• Високо ефективен - премахва повече от 15% натрий.

Механизмът на действие на диуретиците

Механизмът на действие на диуретиците може да бъде изследван, като се използват техните фармакодинамични ефекти като пример. Например, понижаването на кръвното налягане се дължи на две системи:

1. Намалена концентрация на натрий.
2. Директно действие върху кръвоносните съдове.

По този начин артериалната хипертония може да бъде спряна чрез намаляване на обема на течността и поддържане на съдовия тонус за дълго време.

Намаляването на нуждата на сърдечния мускул от кислород при използване на диуретици се дължи на:

• с облекчаване на стреса от миокардните клетки;
• с подобрена микроциркулация в бъбреците;
• с намаляване на адхезията на тромбоцитите;
• с намаляване на натоварването на лявата камера.

Някои диуретици, като манитол, не само увеличават количеството на отделената течност по време на оток, но също така могат да увеличат осмоларното налягане на интерстициалната течност.

Диуретиците, поради свойствата си да отпускат гладката мускулатура на артериите, бронхите, жлъчните пътища, имат спазмолитичен ефект.

Показания за назначаване на диуретици

Основните показания за назначаване на диуретици е артериалната хипертония, най-вече се отнася за пациенти в напреднала възраст. При задържане на натрий в организма се предписват диуретици. Тези състояния включват: асцит, хронична бъбречна и сърдечна недостатъчност.

При остеопороза на пациента се предписват тиазидни диуретици. Калий-съхраняващите лекарства са показани за вроден синдром на Liddle (изхвърляне на огромно количество калий и задържане на натрий).

Бримковите диуретици имат ефект върху бъбречната функция, предписват се при високо вътреочно налягане, глаукома, сърдечен оток, цироза.

За лечение и профилактика на артериална хипертония лекарите предписват тиазидни лекарства, които в малки дози имат щадящ ефект при пациенти с умерена хипертония. Потвърдено е, че тиазидните диуретици в профилактични дози могат да намалят риска от инсулт.

Приемането на тези лекарства в по-високи дози не се препоръчва, това е изпълнено с развитие на хипокалиемия.

За предотвратяване на това състояние тиазидните диуретици могат да се комбинират с калий-съхраняващи диуретици.

При лечението на диуретици се разграничават активната терапия и поддържащата терапия. В активната фаза са показани умерени дози мощни диуретици (Фуросемид). С поддържаща терапия - редовна употреба на диуретици.

Противопоказания за употребата на диуретици

При пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза, хипокалиемия употребата на диуретици е противопоказана. Не предписвайте бримкови диуретици на пациенти с непоносимост към някои сулфонамидни производни (хипергликемични и антибактериални лекарства).

Диуретиците са противопоказани при хора с респираторна и остра бъбречна недостатъчност. Диуретиците от групата на тиазидите (Meticlothiazide, Bendroflumethioside, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide) са противопоказани при захарен диабет тип 2, тъй като нивото на кръвната захар на пациента може да се повиши рязко.

Камерните аритмии също са относителни противопоказания за назначаването на диуретици.

Пациенти, приемащи литиеви соли и сърдечни гликозиди, бримкови диуретици се предписват с голямо внимание.

Осмотичните диуретици не се предписват при сърдечна недостатъчност.

Странични ефекти

Диуретиците, които са в списъка на тиазидите, могат да доведат до повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта. Поради тази причина пациентите, диагностицирани с подагра, могат да получат влошаване на състоянието.

Диуретиците от тиазидната група (хидрохлоротиазид, хипотиазид) могат да доведат до нежелани последствия. Ако е избрана неправилна доза или пациентът има непоносимост, могат да се появят следните нежелани реакции:

• главоболие;
• възможна диария;
• гадене;
• слабост;
• суха уста;
• сънливост.

Дисбалансът на йони води до:

1. намалено либидо при мъжете;
2. алергия;
3. повишаване на концентрацията на захар в кръвта;
4. спазми в скелетните мускули;
5. мускулна слабост;
6. аритмия.

Странични ефекти от фуроземид:

• намалени нива на калий, магнезий, калций;
• световъртеж;
• гадене;
• суха уста;
• често уриниране.

С промяна в йонния обмен нивото на пикочна киселина, глюкоза, калций се повишава, което води до:

• парестезия;
• кожни обриви;
• загуба на слуха.

Страничните ефекти на алдостероновите антагонисти включват:

1. кожни обриви;
2. гинекомастия;
3. конвулсии;
4. главоболие;
5. диария, повръщане.

При жени с грешно назначение и грешна дозировка има:

• хирзутизъм;
• нарушение на менструацията.

Популярни диуретици и механизмът на тяхното действие върху организма

Диуретиците, които влияят върху дейността на бъбречните тубули, предотвратяват обратното проникване на натрий в тялото и премахват елемента заедно с урината. Диуретиците със средна ефективност Meticlothiazide Bendroflumethioside, Cyclomethiazide затрудняват усвояването на хлора, не само на натрия. Заради това действие ги наричат ​​още салуретици, което в превод означава "сол".

Тиазидоподобните диуретици (хипотиазид) се предписват главно при оток, бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. Хипотиазидът е особено популярен като антихипертензивен агент.

Лекарството премахва излишния натрий и намалява налягането в артериите. В допълнение, тиазидните лекарства засилват ефекта на лекарствата, чийто механизъм на действие е насочен към понижаване на кръвното налягане.

При предписване на повишена доза от тези лекарства, екскрецията на течности може да се увеличи без понижаване на кръвното налягане. Хипотиазид се предписва и при безвкусен диабет и уролитиаза.

Активните вещества, съдържащи се в препарата, намаляват концентрацията на калциевите йони и предотвратяват образуването на соли в бъбреците.

Фуросемид (Lasix) е един от най-ефективните диуретици. При интравенозно приложение на това лекарство ефектът се наблюдава след 10 минути. Лекарството е подходящо за;

• остра недостатъчност на лявата камера на сърцето, придружена от белодробен оток;
• периферен оток;
• артериална хипертония;
• елиминиране на токсини.

Етакриновата киселина (Uregit) е подобна по действие на Lasix, но действа малко по-дълго.

Най-често срещаният диуретик, Монитол, се прилага интравенозно. Лекарството повишава осмотичното налягане на плазмата и понижава вътречерепното и вътреочното налягане. Поради това лекарството е много ефективно при олигурия, която е причина за изгаряния, травми или остра кръвозагуба.

Антагонистите на алдостерона (Aldactone, Veroshpiron) предотвратяват абсорбцията на натриеви йони и инхибират секрецията на магнезиеви и калиеви йони. Лекарствата от тази група са показани при отоци, хипертония и застойна сърдечна недостатъчност. Калий-съхраняващите диуретици практически не проникват през мембраните.

Диуретици и диабет тип 2

Забележка! Трябва да се има предвид, че могат да се използват само някои диуретици, тоест назначаването на диуретици без да се отчита това заболяване или самолечението може да доведе до необратими последици в организма.

Тиазидните диуретици при захарен диабет тип 2 се предписват главно за понижаване на кръвното налягане, при отоци и за лечение на сърдечно-съдова недостатъчност.

Също така, тиазидните диуретици се използват за лечение на повечето пациенти с артериална хипертония, която продължава дълго време.

Тези лекарства значително намаляват чувствителността на клетките към хормона инсулин, което води до повишаване на кръвните нива на глюкоза, триглицериди и холестерол. Това налага значителни ограничения за употребата на тези диуретици при захарен диабет тип 2.

Въпреки това, последните клинични проучвания за употребата на диуретици при захарен диабет тип 2 показват, че такива Отрицателни последицинай-често се наблюдава при високи дози от лекарството. При ниски дози странични ефекти практически не се появяват.

Примерни отговори

За цялостния изпит

В дисциплината "Основи на клиничната фармакология"

1. Класификация на диуретиците. Клинични и фармакологични характеристики на бримкови и калий-съхраняващи диуретици. Показания и противопоказания за употреба. отделни представители. Характеристики на употребата на бримкови и калий-съхраняващи диуретици. Странични ефекти и мерки за тяхното предотвратяване. Взаимодействие на бримкови и калий-съхраняващи диуретици с лекарства от други групи.

Примерен отговор

Диуретици – лекарства, които повлияват диурезата, имат различен механизъм на действие и влияят на процеси в различни части на нефрона.

Проксимални тубули на нефрона.В тази област на нефрона се извършва активна реабсорбция на натрий, придружена от изотоничен поток вода в интерстициалното пространство. Реабсорбцията на йони в това отделение се влияе от осмотични диуретици и инхибитори на карбоанхидразата.

1. Осмотични диуретици(манитол) - група лекарства, които се филтрират в гломерулите на нефрона, но се реабсорбират слабо в бъдеще. В проксималните тубули на нефрона те повишават осмотичното налягане на филтрата и се екскретират от бъбреците непроменени с изоосмотично количество вода.

2. Инхибитори на карбоанхидразата.Лекарствата от тази група (диакарб) намаляват реабсорбцията на бикарбонати в проксималните тубули, като инхибират процесите на хидратация на въглероден диоксид.

Образуваните в резултат на този процес водородни йони влизат в лумена на тубулата в замяна на натриеви йони. Увеличаването на концентрацията на натрий в лумена на тубулата води до увеличаване на секрецията на калий. Загубата на бикарбонат в организма може да доведе до метаболитна ацидоза, но диуретичната активност на инхибиторите на карбоанхидразата също е намалена.

Възходяща примка на Хенле.Този участък на нефрона е непропусклив за вода, но хлоридните и натриевите йони се реабсорбират в него. Хлорните йони активно преминават в интерстициалното пространство, пренасяйки със себе си натриеви и калиеви йони. Реабсорбцията на вода става пасивно по градиента на осмотичното налягане през низходящата част на нефроновата бримка. Тук е точката на приложение на действието на бримковите диуретици.

Бримкови диуретици(фуроземид) селективно блокира транспорта на Na +, K +, което води до увеличаване на диурезата. В същото време се увеличава отделянето на магнезиеви и калциеви йони.

дистален тубул.В разпределителния сегмент на нефроновата бримка има активен съвместен транспорт на натриеви и хлоридни йони в интерстициалното пространство, което води до намаляване на осмотичното налягане на филтрата. Тук се реабсорбира калцият, който в клетките се комбинира със специфичен протеин и след това се връща в кръвта в замяна на натриеви йони. Тук е мястото на приложение на действието на тиазидните диуретици.

Тиазидни диуретици (бензтиазид, хлоротиазид)инхибират транспорта на натриеви и хлоридни йони, в резултат на което се увеличава отделянето на тези йони и вода от тялото. Увеличаването на съдържанието на натриеви йони в лумена на тубулата стимулира обмена на натриеви йони за калий и Н +, което може да доведе до хипокалиемия и алкалоза.

събирателни каналиса алдостерон-зависима област на нефрона, в която протичат процеси, които контролират калиевата хомеостаза. Алдостеронът регулира обмяната на натриеви йони за Н+ и калиеви йони. Тук е точката на приложение на действието на калий-съхраняващите диуретици.

Калий-съхраняващи диуретицинамаляват реабсорбцията на натриеви йони, като се конкурират с алдостерона за цитоплазмените рецептори (спиронолактон)или чрез блокиране на натриевите канали (амилорид).Тази група лекарства могат да причинят хиперкалиемия.

Класификация на диуретиците.Диуретиците се класифицират според тяхното действие:

Диуретиците, които предизвикват предимно водна диуреза (инхибитори на карбоанхидразата, осмотични диуретици), действат главно върху проксималните тубули на нефрона;

Бримкови диуретици с най-изразен диуретичен ефект, инхибиращи реабсорбцията на натрий и вода във възходящата бримка на Хенле. Увеличете екскрецията на натрий с 15-25%;

Тиазидни диуретици, действащи главно в областта на дисталните тубули на нефрона. Увеличете екскрецията на натрий с 5-10%;

Калий-съхраняващи диуретици, които действат предимно в областта на събирателните канали. Увеличете екскрецията на натрий с не повече от 5%.

Принципи на рационалната терапия и избор на диуретично лекарство.Основни точки при лечението на диуретици:

Назначаване на най-слабия диуретик, ефективен при този пациент;

Назначаването на диуретици в минимални дози за постигане на ефективна диуреза (активната диуреза включва увеличение с 800 - 1000 ml / ден, поддържащата терапия е не повече от 200 ml / ден);

Използването на комбинации от диуретици с различни механизми на действие с недостатъчна ефективност.

Изборът на диуретик зависи от естеството и тежестта на заболяването.

Ø При спешни ситуации, като белодробен оток, интравенозно се прилагат силни и бързодействащи бримкови диуретици.

Ø При тежък едематозен синдром (например при пациенти с декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност) терапията започва и с интравенозно приложение на бримкови диуретици, след което пациентът се прехвърля на фуроземид вътре.

Ø При недостатъчна ефективност на монотерапията се използват комбинации от диуретици с различен механизъм на действие: фуроземид + хидрохлоротиазид, фуроземид + спиронолактон.

Ø Комбинацията от фуроземид с калий-съхраняващи диуретици се използва и за предотвратяване на калиев дисбаланс.

Ø За продължителна терапия (например при артериална хипертония) се използват тиазидни и калий-съхраняващи диуретици.

Ø Осмотичните диуретици са показани за увеличаване на водната диуреза и предотвратяване на анурия, за намаляване на вътречерепното и вътреочното налягане.

Ø Инхибиторите на карбоанхидразата се използват при глаукома (намалява производството на вътреочна течност), при епилепсия, при остра височинна болест, за увеличаване на екскрецията на фосфат в урината при тежка хиперфосфатемия.

Мониторинг на ефикасността и безопасността на диуретичната терапия.Ефективността на терапията се оценява чрез облекчаване на симптомите (задух при белодробен оток, оток при хронична сърдечна недостатъчност и др.), както и увеличаване на диурезата. Най-надеждният начин за проследяване на ефективността на продължителната диуретична терапия е претеглянето на пациента.

За да се следи безопасността на текущото лечение, е необходимо редовно да се оценява водно-електролитният баланс и кръвното налягане.

Клинична фармакология на тиазидните и тиазидоподобните диуретици

Тиазидните диуретици включват хидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, хидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, тиазид-подобните диуретици включват хлорталидон, клопамид, мелазто,

Фармакокинетика.Тиазидите и тиазидоподобните диуретици се абсорбират добре стомашно-чревния тракткогато се приема през устата. Хлоротиазидът е слабо разтворим в липиди, хлорталидон се абсорбира бавно и действа дълго време.

Свързването с протеини е високо. Лекарствата се подлагат на активна тубулна секреция в бъбреците и следователно са конкуренти за секрецията на пикочна киселина, която се отделя от тялото по същия механизъм. Диуретиците се екскретират почти изцяло чрез бъбреците, индапамидът се екскретира главно с жлъчката.

Показания.Артериална хипертония, задръжка на течности, отоци, свързани със сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб, отоци при лечение с глюкокортикостероиди и естрогени, някои бъбречни дисфункции, предотвратяване на образуването на калциеви камъни в бъбреците, лечение на централен и нефрогенен безвкусен диабет.

Противопоказания.Анурия или тежко бъбречно увреждане, захарен диабет, подагра или хиперурикемия, нарушена чернодробна функция, хиперкалцемия или хиперлипидемия, хипонатриемия. Свръхчувствителност към тиазидни диуретици или други сулфатни лекарства.

Хидрохлоротиазид(хипотиазид)

Фармакокинетика.Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт. В кръвта се свързва с протеини с 60%, прониква през плацентарната бариера и в кърма, екскретира се от бъбреците. Началото на действието е след 30-60 минути, максимумът се достига след 4 часа, продължава 6-12 часа T1/2 от бързата фаза е 1,5 часа, бавната фаза е 13 часа.Продължителността на хипотензивния ефект е 12-18 часа Хидрохлоротиазид се екскретира с повече от 95% непроменен, главно с урината (60-80%).

NLR.Повечето НЛР са дозозависими. Възможно е развитието на хипокалиемия, слабост, парестезия, хипонатриемия (рядко) и метаболитна алкалоза, глюкозурия и хипергликемия, хиперурикемия, хиперлипидемия. Диспептични явления, алергични реакции, хемолитична анемия, холестатична жълтеница, белодробен оток, нодуларен некротизиращ васкулит.

Взаимодействие с други L.S.При едновременна употреба с амиодарон, дигоксин, хинидин има повишен риск от аритмии, свързани с хипокалиемия. Нестероидните противовъзпалителни лекарства, особено индометацин, могат да противодействат на натриурезата и да повишат активността на плазмения ренин, причинено от тиазидните диуретици, да намалят антихипертензивния ефект и обема на урината, вероятно чрез потискане на синтеза на простагландин или задържане на натрий и течности. Има кръст свръхчувствителностсъс сулфатни лекарства, фуроземид и инхибитори на карбоанхидразата. При едновременна употреба с калциеви препарати е възможна хиперкалциемия.

клопамид(бриналдикс)

Фармакокинетика.Лекарството се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт, латентният период е 1 час, максималната концентрация в кръвта се определя след 1,5 часа, продължителността на действие е 12 ч. 60% от лекарството се екскретира с урината непроменено.

Взаимодействие с други лекарства.При едновременна употреба намалява ефективността на инсулина и други съдържащи захар агенти.

Индапамид(арифон)

Фармакодинамика.Не само има слаб диуретичен ефект, но също така разширява системните и бъбречните артерии. Има хипотензивен ефект.

Намаляването на кръвното налягане се обяснява с намаляване на концентрацията на натрий и намаляване на общото периферно съпротивление поради намаляване на чувствителността на съдовата стена към норепинефрин и ангиотензин II, увеличаване на синтеза на простагландини (Е). При продължителна употреба при пациенти с умерена артериална хипертония и увредена бъбречна функция индапамид ускорява гломерулната филтрация. Индапамид се използва главно като антихипертензивно лекарство.

Индапамид дава продължителен хипотензивен ефект без значителен ефект върху диурезата. Латентен период 2 седмици. Максималният стабилен ефект на лекарството се развива след 4 седмици.

Фармакокинетика.Лекарството се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт, максималната концентрация в кръвта се определя след 2 часа.В кръвта 75% се свързва с протеини, може обратимо да се свързва с червените кръвни клетки. T1/2 около 14 часа 70% се екскретира през бъбреците, останалата част - през червата.

NLRпри използване на индапамид се наблюдава при 5-10% от пациентите. Възможни са гадене, диария, кожен обрив, слабост.

Осмотични диуретици

Представители на групата:

1. манитол (примамва);

2. урея (карбамид);

3. калиев ацетат.

Фармакодинамика:

4. повишаване на осмотичното налягане в кръвната плазма ® прехвърляне на вода от оточни тъкани в плазма ® повишаване на BCC;

5. увеличаване на BCC ® увеличаване на обема на бъбречния кръвен поток ® повишаване на гломерулната филтрация;

6. увеличаване на обема и скоростта на първичния уринопровод ® запушване на първичната реабсорбция на урината;

7. повишена екскреция на натриеви йони от перитубуларните пространства ® нарушаване на противоточното завъртаща система на бримката на Henle ® инхибиране на пасивната реабсорбция на вода в низходящия канал и пасивната реабсорбция на натриеви и хлорни йони във възходящия канал на бримката на Хенле;

8. до известна степен повишено отделяне на калиеви йони;

9. стимулиране на синтеза на простагландини в съдовия ендотел ® вазодилатация и намаляване на реактивността на съдовата стена към пресорни вещества ® намаляване на общото периферно съпротивление;

10. разреждане на кръвта с течност и подобряване на нейната течливост ® понижаване на общото периферно съпротивление;

11. Горните действия водят до повишаване на кръвообращението на органите и тъканите, намаляване на отока им и подобряване на функционалното им състояние.

манитол:

1. с / във въведението:

Бионаличност - 100%;

Началото на действието - след 15 - 20 минути;

Продължителност на действие - 4 - 5 часа;

Практически не се абсорбира в тъканите от кръвоносното легло;

Не се метаболизира и се екскретира непроменени;

2. когато се приема през устата, практически не се абсорбира от стомашно-чревния тракт, но причинява осмотична диария.

урея:

3. лесно прониква в клетките от кръвоносното легло, но попадайки в тъканите, бавно се метаболизира;

4. възможно е да се повиши осмотичното налягане в тъканите и да се развие обратен поток на течността в тъканта - синдром на рикошет;

5. с / в увода:

Началото на действието - след 15 - 30 минути;

6. максимален ефект - след 1 - 1,5 часа;

7. продължителност на действие след приложение - 5 - 6 часа.

Показания за употреба:

1. токсичен белодробен оток в резултат на вдишване на пари на бензин, керосин, терпентин и др. (при остра сърдечна недостатъчност - противопоказан, тъй като увеличаването на BCC увеличава натоварването на миокарда);

2. профилактика и лечение на мозъчен оток при хронична бъбречна недостатъчност и бъбречно-чернодробна недостатъчност, епилептичен статус и мозъчни тумори (лечение на мозъчен оток при ЧМТ и възпалителни заболявания на мозъка и менингите не се препоръчва);

3. сепсис, шок от изгаряне (като детоксикиращо средство);

4. отравяне с барбитурати, сулфонамиди, PAS, отрови, предизвикващи хемолиза на еритроцитите (антифриз, оцет, оксалова киселина) ® повишават скоростта на екскреция в бъбреците и намаляват реабсорбцията им в тубулите;

5. преливане на несъвместима кръв ® предотвратяване на загубата на хемоглобин в бъбречните тубули и предотвратяване на тяхното механично запушване;

6. глаукома ® понижаване на вътреочното налягане;

7. предотвратяване на развитието на остра бъбречна недостатъчност при хирургични операции.

Страничен ефект:

1. повишаване на BCC и развитие на хиперхидратация, циркулаторна недостатъчност, белодробен оток;

2. хипонатриемия;

3. дехидратация;

4. хиперкалиемия;

5. тромбофлебит на мястото на инжектиране;

6. кръвоизлив и тъканна некроза при подкожно инжектиране;

7. гадене и повръщане;

8. главоболие;

9. Rebound синдром.

Противопоказания:

1. тежко бъбречно увреждане с анурия;

2. циркулаторна недостатъчност;

3. тежка тъканна дехидратация;

4. хипонатриемия:

5. хеморагичен инсулт;

6. субарахноидни кръвоизливи.

DIOREGENT ЛЕКАРСТВА, ДЕЙСТВАЩИ В ОБЛАСТТА НА ДИСТАЛНИТЕ НЕФРОНОВИ СЕГМЕНТИ (КАЛИЯ-СЪХРАНЯВАЩИ ДИУРЕТИЦИ)

Представители на групата:

1. спиронолактон (алдактон, алдопур, верошпирон и др.);

2. амилорид;

3. триамтерен (птерофен).