Урогенитални нарушения. Урогенитална атрофия Урогенитални нарушения в менопаузата

20.10.2020

Думата "климакс" идва от гръцкото "climacter", което означава "стъпала на стълба". Кулминацията е повратна точка в живота на жената, преходът от активен период на зрялост към по-спокойна възраст на мъдрост. Това е стълба към друг живот.

Много жени се страхуват от менопаузата. Историите на „опитните“ за горещи вълни, скокове на налягане, нервни сривове и други „бонуси“ от този период не предвещават нищо добро.

Но както и да е - добро или лошо - всяка жена трябва да премине през това.

По природа е заложено, че до определена възраст жената губи способността си да ражда деца. Това е естествено и правилно от биологична гледна точка - до 45+ години функцията за раждане вече трябва да е завършена, а задачата за зачеване и раждане на здраво потомство на тази възраст изглежда нереалистична (за обикновена жена настъпва менопаузата в интервала 45-55 години).

Така репродуктивна функцияизбледнява с възрастта. Но животът не свършва дотук. В повечето случаи страховете от менопаузата са породени от често срещани митове за симптомите на явленията, които съпътстват този период. Всъщност менопаузата е нормален и естествен биологичен процес и повечето жени протича спокойно и безболезнено. При условие, че жената обръща достатъчно внимание на себе си и здравето си.

Причината за менопаузата е спирането на функцията на яйчниците. Въпреки запазването на нивата на FSH, производството на естроген от яйчниците се намалява до пълното му спиране.

Избледняването на функцията на яйчниците става бавно, в продължение на няколко години.

Колкото по-бързо намалява нивото на естрогена, толкова по-изразени са симптомите на менопаузата. Следователно, до пълното спиране на менструацията, някои жени създават илюзията за благополучие. Но първите негативни симптоми на естрогенен дефицит се появяват много по-рано. Те се появяват под формата на цистит, уретрит. И често, поради неразбиране на истинската същност и подценяване на приноса на хормоналните промени за появата на тези нарушения, на жените се предписва лечение, насочено само към премахване на симптомите. Докато истинската причина е недостатъчното производство на хормони. И такива жени се нуждаят от хормонална корекция.

СИМПТОМИ НА МЕНОПАУЗА

Хормоналните нарушения, които се появяват преди и след менопаузата, имат различни симптоми. Симптомите на менопаузата могат да включват: нередовен цикъл, горещи вълни, вагинална сухота, проблеми с урината, промени в настроението и лош сън.

МЕСТЕН

Урогенитална атрофия:

Атрофия и изтъняване на лигавицата на вулвата, влагалището, шийката на матката;
- изтъняване на лигавицата на външните части на пикочните пътища, загуба на еластичност от тъканите на тази област;
- в резултат на това дисфункция на епитела на лигавицата, усещане за сухота, сърбеж;
- често уриниране и уринарна инконтиненция;
- повишен риск от инфекции и възпаления (кандидоза и бактериални инфекции).

Сексуални разстройства:

Болка или дискомфорт по време на полов акт;
- намалено либидо;
- Проблеми с достигането на оргазъм.

СИСТЕМНА

Вазомоторни нарушения:

Горещи вълни, нощно изпотяване;
- нарушение в работата на сърдечно-съдовата система, сърцебиене;
- повишено кръвно налягане; главоболие.

От мускулно-скелетната система:

Болки в гърба, ставите и мускулите;
- Намалена минерализация на костната тъкан и евентуално постепенно развитие на остеопороза.

Кожа и меки тъкани:

Атрофия на млечните жлези;
- чувствителност и подуване на гърдата;
- намаляване на еластичността на кожата;
- изтъняване и суха кожа.

Психологически проблеми:

депресия и тревожност;
- чувство на слабост, апатия;
- раздразнителност;
- увреждане на паметта;
- промени в настроението;
- нарушение на съня.

Урогенитални нарушения

В Европа 30-40% от жените в менопауза отиват на лекар за урогенитални нарушения. Това е едно от най-често срещаните и неприятни " странични ефекти» период на менопауза.

Коренът на проблема се крие във факта, че вагината, уретрата, пикочния мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус. Следователно, целият урогенитален тракт има рецептори, чувствителни към половите хормони (към естрогени, прогестерон и андрогени). Освен това почти всички тъкани са снабдени с хормонално-чувствителни рецептори - мускули, лигавици, съдови плексуси на вагината, пикочен мехур, мускули и връзки на малкия таз. Липсата на естроген води до атрофия на тъканите на урогениталния тракт.

Нарушенията се развиват в две посоки:

атрофичен вагинит.
Цистоуретрит със или без нарушения на контрола на урината.

Развитието на тези симптоми зависи от атрофичните промени, свързани с дефицита на естроген, които възникват в уротела, хороидните плексуси на уретрата и тяхната инервация.

Механизмът на действие на естрогените

При почти 80% от пациентите урогениталните нарушения са част от климактеричния синдром.

Както бе споменато по-горе, в основата на всички тези нарушения е естрогенният дефицит.

Естрогените имат ефект върху структурите на урогениталния тракт, което се проявява по следния начин:

Естрогените причиняват пролиферация на вагиналния епител. С нормализирането на структурата и функциите на епитела се увеличава синтезът на гликоген, което стимулира възстановяването на вагиналната микрофлора. А бактериите от своя страна допринасят за възстановяването на нормалното киселинно pH на околната среда.

Естрогените подобряват състоянието на стените на кръвоносните съдове. В резултат на това еластичността на влагалището се възстановява, сухотата изчезва.

Поддържайки нормалното кръвообращение, естрогените имат положителен ефект върху контрактилната дейност на мускулите на тазовото дъно, лигаментния апарат на малкия таз, който предотвратява пролапса на вагиналните стени.

Повишавайки тонуса на мускулите на малкия таз, естрогените спомагат за подобряване на функцията на задържане на урина.

Естрогените повишават сексуалната активност чрез подобряване на функционалното състояние на пикочно-половите пътища.

Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановява се мускулният й тонус и качеството на колагеновите структури, пролиферира уротелиумът.

Последствието от този ефект е повишаване на вътреуретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стресова уринарна инконтиненция.

Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, като допринасят за формирането на локален имунитет. Това предотвратява развитието на инфекция, включително възходяща урологична инфекция.

Повечето ефективен методЛечението на вагинална атрофия поради естрогенен дефицит е хормонална заместителна терапия, която може да бъде системна или локална (вагинална).

Решение

Според препоръките на Международното общество по менопауза (IMS), в случаите, когато не се налага системно лечение, се предпочитат локалните естрогени, тъй като локалната терапия избягва повечето системни странични ефекти и по-ефективно премахва вагиналните нарушения.

Естриолът е един от трите естествени естрогена в човешкото тяло – има най-кратък полуживот и най-ниска биологична активност. Има селективен ефект главно върху шийката на матката, влагалището, вулвата и е особено ефективен за лечение на урогенитални симптоми, причинени от дефицит на естроген.

Хормонална заместителна терапия за лечение на атрофия на лигавицата на долния пикочо-полов тракт, свързана с естрогенен дефицит, по-специално за лечение на симптоми като диспареуния, вагинална сухота и сърбеж, за предотвратяване на повтарящи се инфекции на вагината и долните пикочно-поли органи, свързани с атрофия.
Пред- и следоперативно лечение на жени в постменопауза.
За диагностични цели с неясни резултати от цитологично изследване на шийката на матката (подозрения за туморен процес) на фона на атрофични промени.

Промени в демографската структура на обществото през втората половина на 20 век. доведе до увеличаване на дела на жените от по-старата възрастова група в населението. Броят на жените, влизащи в менопауза, се увеличава всяка година. Ако 75 години се приемат за 100%, тогава продължителността на предпубертетния период е 16%, репродуктивният период е 44%, предменопаузалният период е 7%, а постменопаузалният период е 33% (H. Haney, 1986). Тоест жената прекарва повече от една трета от живота си в състояние на дефицит на женски полови хормони. Менопаузата, макар и самата да не е заболяване, води до ендокринен дисбаланс в тялото на жената, причинявайки горещи вълни, раздразнителност, безсъние, урогенитални нарушения и повишен риск от остеопороза и сърдечно-съдови заболявания. Всички тези данни показват необходимостта от разработване на редица медико-социални мерки за опазване на здравето, поддържане на работоспособност и достойно качество на живот на жените в пери- и постменопаузния период.

V последните годинив симптоматиката на менопаузалните разстройства, проблемът с урогениталните разстройства стана водещ, което се свързва с изразеното им отрицателно въздействие върху качеството на живот на жените в постменопауза. Честотата на свързаните с възрастта урогенитални нарушения достига 30%. В перименопаузалния период урогениталните нарушения се срещат при 10% от жените, докато във възрастовата група 55-60 години - при 50%. До 75-годишна възраст вече 2/3 от жените изпитват урогенитален дискомфорт, а след 75 години е трудно да се срещне жена, която не е изпитвала отделни симптоми на урогенитални нарушения.

Урогениталните нарушения в менопаузата са симптомокомплекс от вторични промени, свързани с развитието на атрофични и дистрофични процеси в естроген-зависимите тъкани и структури на долната трета на пикочо-половите пътища, пикочния мехур, уретрата, вагината, лигаментния апарат на малкия таз и таза. подови мускули.

Прогресивното увеличаване с възрастта на честотата на урогениталната атрофия е свързано с необратими свързани с възрастта метаболитни промени, развиващи се на фона на естрогенен дефицит. Вагината, уретрата, пикочният мехур и долната трета на уретерите са от същия ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус. Това обяснява наличието на естроген, прогестерон и андрогенни рецептори в мускулите, лигавиците, хороидните плексуси на вагината, пикочния мехур и уретрата, както и в мускулите и лигаментния апарат на малкия таз.

Процесите на стареене на урогениталния тракт се развиват в две посоки:

преобладаващо развитие на атрофичен вагинит;
преобладаващото развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на уринирането.

Атрофичният вагинит възниква в резултат на естрогенен дефицит и се характеризира с рязко изтъняване на вагиналната лигавица, спиране на пролиферативните процеси във вагиналния епител, намаляване на производството на гликоген от епителните клетки, намаляване или пълно изчезване на лактобацилите и увеличаване във вагинално pH (вж.).

Основните клинични прояви на атрофичния вагинит са сухота и сърбеж във влагалището, повтарящо се течение, диспареуния, контакт кървави проблеми.

Диагнозата на атрофичен вагинит включва:

оплаквания на пациента - сухота и сърбеж във влагалището; повтарящо се течение, често разглеждано като симптом на повтарящ се колпит; контактно кървене.
обективни методи на изследване: разширена колпоскопия: изтъняване на вагиналната лигавица, кървене, петехиални кръвоизливи, определят се множество полупрозрачни капиляри; колпоцитологично изследване - определяне на кариопиенотичния индекс (KPI), който с развитието на атрофични процеси във влагалището намалява до 15-20, или определяне на индекса на зреене (IP). IP се оценява чрез изместване на формулата: изместването на формулата наляво показва атрофия на вагиналния епител; определяне на вагинално рН - вагиналното рН при нелекувани жени в постменопауза е 5,5-7,0 в зависимост от възрастта и сексуалната активност. Сексуално активните жени имат малко по-ниско pH. Колкото по-високо е pH, толкова по-голяма е степента на атрофия на вагиналния епител.

Проявите на атрофичен цистоуретрит включват "сензорни" или дразнещи симптоми:

цисталгия - често, болезнено уриниране през деня, придружено от усещане за парене, болка и порязвания в пикочния мехур и уретрата;
полакиурия - увеличаване на желанието за уриниране (повече от четири до пет епизода на ден) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране;
никтурия - повишено желание за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ);
стресова уринарна инконтиненция (по време на физическо натоварване, кашлица, кихане, смях, внезапни движения, вдигане на тежести);
уринарна инконтиненция (урината тече без напрежение поради императивни позиви).

Преглед на жени с уринарни нарушения:

оплаквания на пациентите;
Тест на Валсалва - жена с пълен пикочен мехурв позицията на гинекологичния стол, те предлагат да се бутат със сила. Тестът се счита за положителен, ако в областта на външния отвор на уретрата се появят капки урина;
тест за кашлица - на жена с пълен пикочен мехур в поза на гинекологичен стол се предлага да кашля. Тестът се счита за положителен, ако урина изтича при кашляне;
тест с подложка - теглото на подложката се определя след час тренировка. Ако теглото на подложката се увеличи с повече от 1 g, тогава има уринарна инконтиненция;
култура на урина за инфекция и чувствителност към антибиотици;
уродинамично изследване (извършвано от уролози) - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия на уретрата, електромиография.

Изолирането на симптомите на атрофичен вагинит и цистоуретрит е условно, тъй като в повечето случаи те се комбинират. Различни комбинации от симптоми на атрофичен вагинит и цистоуретрит позволяват да се разграничат три степени на тежест на урогениталните нарушения (VE Balan, 1997).

Леките урогенитални нарушения (16% от жените) включват комбинация от симптоми на атрофичен вагинит и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит без нарушение на акта на уриниране.

Умерените урогенитални нарушения (80% от жените) включват комбинация от симптоми на атрофичен вагинит, цистоуретрит и истинска стресова уринарна инконтиненция.

Тежките урогенитални нарушения (4% от жените) включват комбинация от симптоми на атрофичен вагинит, цистоуретрит, истинска стресова уринарна инконтиненция и уринарна инконтиненция.

Така че е установено, че дефицитът на естроген е причина за развитието на урогенитални нарушения при жени в менопауза. Проблемът с лечението на урогениталните нарушения е двусмислен. Акцентът е върху това кой тип хормонална заместителна терапия (ХЗТ) се счита за оптимален. ХЗТ при урогенитални нарушения може да се провежда с лекарства, които имат както системни, така и локални ефекти. Системната ХЗТ включва всички препарати, съдържащи естрадиол, естрадиол валерат и конюгирани естрогени.

Към локална ХЗТ - препарати, съдържащи естриол. Изборът на вида ХЗТ за лечение на урогенитални нарушения е индивидуален и зависи от възрастта на пациентката, продължителността на постменопаузата, водещите оплаквания, необходимостта от лечение на менопаузален синдром или предотвратяване на късни метаболитни нарушения.

Назначаването на системна ХЗТ трябва да отговаря на общоприетите правила, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания. Когато се предписва ХЗТ на пациенти с урогенитални нарушения, целта е да се възстанови нормалното състояние на локалните хормонозависими структури на долните участъци пикочно-половата системаи стимулиране на защитните механизми на биологичните тъкани.

Когато се взема решение за избора на вида лекарство за ХЗТ, е изключително важно да се определи:

менопаузална фаза - перименопауза или постменопауза;
дали говорим за интактна матка или матката липсва (ако липсва, тогава защо е извършена хистеректомията).

При непокътната матка се използва комбинирана терапия с лекарства, съдържащи естрогени и гестагени:

в перименопауза - двуфазни препарати (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трифазни препарати (трисеквенция);
в постменопауза - комбинирани монофазни лекарства в непрекъснат режим (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

При жени след хистеректомия системната експозиция се осигурява чрез монотерапия с естествени естрогени в цикличен или непрекъснат режим (estrofem, proginova, climara, divigel, estraderm).

Приоритетната роля при избора на ХЗТ нарушения на урогениталния тракт, поради намаляване на функцията на половите жлези, принадлежи на лекарствата, съдържащи естриол, които имат селективна активност по отношение на пикочно-половата система. Специфичността на действието на естриол се определя от характеристиките на неговия метаболизъм и афинитет към съответните рецепторни системи. Локалният ефект на стероидните хормони се осъществява чрез пасивната им дифузия в клетките на тялото. Оставайки само в клетките на чувствителните тъкани, те образуват комплекси с цитозолни рецептори с последваща транслокация в клетъчното ядро. По този начин действието се реализира на нивото на генетичните структури на клетката. Това определя спецификата на ефекта, присъщ на тази тъкан.

Отговорът на тъканите към ефектите на естрогена се определя от концентрацията на рецепторите, тяхната структура и свойства на естрогени. Естриолът е крайният метаболит в метаболизма на естрогена. Той се екскретира от тялото в конюгирана форма с урината и само малко количество се екскретира с изпражненията, главно в неконюгирана форма.

При перорално приложение на естриол максималната му концентрация в кръвната плазма се достига след 1-2 ч. Естриолът, който е влязъл в кръвната плазма, не се свързва с половия стероид-свързващ глобулин и се елиминира доста бързо. Естриолът е най-малко активният краткодействащ естроген.

Установено е, че чувствителните към естриол тъкани са широко застъпени в долните отдели на урогениталния тракт. Терапията с естриол насърчава развитието и възстановяването на вагиналния епител, а също така води до възстановяване на основните елементи на съединителната тъкан - колаген и еластин. В същото време основното при назначаването на лекарства, съдържащи естриол, е минимумът системно действие. Известно е, че за да се стимулира развитието на ендометриума, връзката на неговите рецептори с естрогена трябва да бъде продължителна, поне 8-10 часа. Естриолът, от друга страна, се свързва с чувствителните към него структури за не повече от от 2–4 ч. Такова кратко действие не е достатъчно за пролиферативна реакция на ендометриума, но е достатъчно за ефективно въздействие върху структурите на долните части на урогениталния тракт. По този начин, с еднократна инжекция, естриолът се свързва с ядрения рецептор за кратко време и не предизвиква пролиферация на ендометриума, следователно, когато се прилага, не се изисква добавяне на прогестогени.

При урогенитални нарушения традиционно се предпочита локалното приложение на естроген и естриол (Ovestin) в мехлеми и супозитории (вж.).

Под всякаква форма лекарствата, съдържащи естриол, се приемат веднъж дневно. Не се препоръчва комбинация от системни и локални форми на лекарството.

Изборът на терапия зависи и от тежестта на урогениталните нарушения.

При лека тежест на урогениталните нарушения, естриоловите препарати (свещи, крем) се използват ежедневно или три пъти седмично, в зависимост от тежестта на клиничните симптоми. С комбинация от явленията на атрофичен вагинит или атрофичен цистоуретрит с. климактеричен синдромпредписани лекарства за системна ХЗТ.

При умерена тежест на урогениталните нарушения се провежда комбинирана терапия (системна и локална) за най-малко шест месеца за нормализиране на уродинамичните параметри.

При тежки урогенитални нарушения, в случай на индикации за системна ХЗТ, комбинираната терапия с лекарства за системна ХЗТ се провежда в комбинация с локално приложение на естриол лекарства и едно от адитивните лекарства, които имат селективен ефект върху холинергичните (парасимпатиковите) и адренергичните (симпатикови) или мускаринови рецептори, разположени в мускулната стена на пикочния мехур и различни структури на урогениталния тракт: гладката мускулатура на уретрата и мускулите на тазовото дъно, участващи в създаването на опора на уретрата. Комбинираната терапия трябва да се провежда в продължение на шест месеца или повече, след което въпросът за вида на терапията се решава индивидуално за всеки пациент (виж таблица 3).

Такава система от диференцирана ХЗТ може да подобри качеството на живот на пациентите с урогенитални нарушения с 60-70%.

Така представените данни ни позволяват да говорим за ХЗТ като основна терапия за урогенитални нарушения при жени в постменопауза.

Поради прогресивния характер на урогениталните нарушения, предпочитание се дава на профилактичната употреба на ХЗТ и нейната продължителна употреба. ХЗТ при урогенитални нарушения трябва да се предписва дълго време, почти за цял живот и в тази ситуация на помощ идва локалната терапия с естриол.

Днес съвременната медицина има доста широк избор добри лекарстваза ХЗТ и опит с употребата им, което показва, че ползите от предписването на ХЗТ значително надвишават риска от нежелани реакции. Всичко това дава основание да се препоръча широкото използване на ХЗТ за профилактика и лечение на урогенитални нарушения в пери- и постменопаузата с цел подобряване качеството на живот и поддържане на работоспособността на жените, навлизащи в този „есенен” период.

А. Л. Тихомиров, доктор на медицинските науки, професор
Ч. Г. Олейник, кандидат на медицинските науки
MGMSU, Москва

литература:

Балан В. Е. // Гинекология. - 2000. - No 5; 2. - С. 140-142.
Балан V. E., Ankirskaya A. S., Yesesidze Z. T., Muravyova V. V. //Consilium medicum. 2001 г.; No 7; 3. - С. 326-331.
Кулаков В. И., Сметник В. П. // Ръководство за менопауза. - М., 2001. - 685 с.
Романюго Н. Н.//Практическа гинекология. - 1999. - No 1; 1. - С. 28-29.
Alsina C.J. //Maturitas. 1996; 33; 51-57.
Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstet. гинекол. 1997 г.; 104; 298-304.
Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstet. гинекол. 2000 г.; № 3; том 182; 560-567.
Pickar J.H. //Am. J. Obstet. гинекол. 1998 г.; 178; 1087-1099.
Самсио Г. // Преглед на менопаузата. 1998 г.; 3 (1); 9-17.

И причинява побеляване на стените на влагалището поради намаляване на васкуларизацията и намаляване на дебелината до 3-4 клетки. Клетките на вагиналния епител при жени в постменопауза съдържат по-малко гликоген, който преди менопаузата се метаболизира от лактобацили, които създават кисела среда и предпазват влагалището от растежа на бактериална флора. Загубата на този защитен механизъм прави тъканите податливи на инфекции и язви. Вагината може да загуби гънките си, както и да стане по-къса и нееластична. Жените след менопауза могат да се оплакват от симптоми, произтичащи от вагинална сухота, като болка по време на полов акт, вагинално течение, парене, сърбеж или кървене. Урогениталната атрофия води до различни симптоми, които влияят на качеството на живот.

Уретрит с дизурия, стресова уринарна инконтиненция, често уриниране и диспареуния са резултат от изтъняване на лигавицата на уретрата и пикочния мехур.

Лечение на урогенитална атрофия

Интравагиналното приложение на естроген при пациенти в постменопауза може да бъде ефективно при лечението на вагинални симптоми и повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Приемането на естроген през устата помага за бързо възстановяване на вагината и намаляване на симптомите на уретрата, причинени от дефицит на естроген.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

здрави:

Свързани статии:

Вагинална сухота и диспареуния поради дефицит на естроген могат да се появят още в перименопаузата, преди да спрете...
Същността на болестта на Ромберг е прогресивна атрофия на тъканите на едната половина на лицето.
Остеопорозата е намаляване на костната маса и микроархитектурно увреждане на нейната тъкан, което в крайна сметка води до...
Обикновено вагината има няколко защитни фактора срещу генитални инфекции, така че инфекцията с тях не се случва ...
Кортикоестромата е тумор, който произвежда женски полови хормони. Основните прояви на заболяването зависят от повишеното производство на естроген...
Кървенето в перименопауза или след менопауза може да се дължи на приложение на хормони или прекомерно екстраовариално производство на естроген.

Урогениталните нарушения на менопаузата включват комплекс от усложнения, свързани с развитието на атрофични процеси в естроген-зависимите тъкани на долните части на пикочно-половата система - долната трета на пикочните пътища, мускулния слой и лигавицата на вагиналната стена , както и в лигаментния апарат на тазовите органи и мускулите на тазовото дъно.

Честотата на свързаните с възрастта урогенитални нарушения е много висока и сред женското население е 30%. Въпреки това, ако в перименопаузалния период те се развиват при 10% от жените, то след 55-60 години - при 50%. Така при всяка втора жена в преходна възраст качеството на живот е значително нарушено поради урогенитални нарушения. Честотата на последните нараства с възрастта и след 75 години надхвърля 80% поради прогресирането на възрастовите атрофични изменения.

Според епидемиологично проучване симптомите на урогенитални нарушения сред жителите на Москва се появяват в пери- и постменопаузата със следната честота:

сухота и сърбеж във влагалището - 78%
дизурични явления и уринарна инконтиненция - 68%
диспареуния - 26%
повтарящи се вагинални инфекции - 22%

От общия брой жени с различни нарушения в менопаузата, жените с урогенитални нарушения са най-малко склонни да се обръщат към гинеколог. Лечението им обикновено се извършва от уролози и като правило неуспешно. Хормонозаместителната терапия практически не се използва.

Високата чувствителност на различни структури на долните части на пикочната и репродуктивната система към ендо- и екзогенни естрогенни влияния се дължи на тяхната ембриологична общност: вагината, уретрата, пикочния мехур и долната трета на уретерите се развиват от урогениталния синус.

Открити са естрогенни рецептори:

в лигавицата и мускулните слоеве на вагиналната стена;
епителни, мускулни, съединителнотъканни и съдови структури на уретрата;
лигавицата и мускулите на детрузора на пикочния мехур;
мускули на тазовото дъно;
кръгъл лигамент на матката;
съединителнотъканни структури на малкия таз

Атрофичен вагинит

Атрофичният вагинит се характеризира с рязко изтъняване на вагиналната лигавица, спиране на пролиферативните процеси във вагиналния епител. Клинично това се проявява чрез вагинална сухота, сърбеж, диспареуния.

При здрави жени в репродуктивна възраст стойностите на pH на вагиналното съдържание са в диапазона 3,5-5,5, което се осигурява от лактобацилите, които превръщат глюкозата в млечна киселина. Последният се образува от гликоген, разположен в клетките на многослойния плосък епител, който след десквамация навлиза в лумена на влагалището. Лактобацилите, в допълнение към млечната киселина, произвеждат и други антибактериални компоненти, включително водороден прекис.

Лактобацилите, ниското рН, както и имуноглобулините, произвеждани от парауретралните жлези, са вид защита срещу повтарящи се вагинални инфекции (защитна екологична среда).

По този начин нормалната микробна флора на вагината зависи от съдържанието на гликоген в епителните клетки, броя на лактобацилите, pH, нивата на естроген и сексуалната активност.

На фона на дефицита на естроген при жени след менопауза, производството на гликоген в епителните клетки намалява, броят на лактобацилите намалява значително или напълно изчезва. В резултат на това рН на вагиналното съдържание се повишава, което допринася за намаляване на неговите защитни свойства и появата на разнообразна аеробна и анаеробна патогенна флора във влагалището. (Таблица 3).

Диагнозата на атрофичен вагинит включва:

Оплаквания на пациента:
- сухота и сърбеж във влагалището;
- трудности в сексуалния живот;
- неприятен секрет;
- повтарящ се колпит
Колпоскопско изследване - при разширена колпоскопия се определя изтъняване на вагиналната лигавица, кървене, субепителна съдова мрежа.
Колпоцитологично изследване - определяне на KPI - кариопикнотичен индекс (съотношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки); индекс на съзряване (IS - брой парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени). С развитието на атрофични процеси във вагината, KPI намалява под 15-20, IS се оценява чрез изместване на формулата: изместване на формулата наляво означава атрофия на вагиналното съдържание, надясно - увеличаване на зрелостта му, която настъпва под влиянието на естрогена. Изследване на уроцитограмата.
Определянето на pH се извършва с помощта на pH индикаторни ленти, които се нанасят върху горната трета на вагиналната стена за 1 минута. При здрави жени рН е между 3,5 и 5,5. Вагиналните стойности на pH при нелекувани жени в постменопауза са 5,5-6,8 в зависимост от възрастта и степента на сексуална активност. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

Определянето на pH може да служи като скрининг за определяне на тежестта на атрофичните промени във влагалището, за проследяване на ефективността на терапевтичните ефекти, като скрининг тест и проследяване на локалния ефект от хормонозаместителната терапия. В репродуктивна възраст рН на вагиналното съдържимо е по-малко от 4,6, с умерена атрофия на вагиналния епител 5,1-5,8, с най-висока степен на атрофия - повече от 6,1.

Ефектът от дефицита на естроген върху сексуалната активност на жените след менопауза

Сексуалната функция е комбинация от различни биологични, междуличностни и социокултурни фактори. Преди менопаузата повечето хора установяват модел на сексуално поведение, който балансира сексуалното желание, активност и реакция. Физиологичните промени, които настъпват по време на перименопаузата, често намаляват сексуалната активност на жената поради диспареуния, уринарна инконтиненция, липса на сексуално желание и оргазъм. В резултат на тази сексуална дисфункция през последната трета от живота, психологически разстройства, депресия, водеща до семейни конфликти.

Овариалните хормони - естрогени, прогестерон, андрогени играят неразделна роля в сексуалното желание, поведението и физиологията. Сексуалното значение на естрогените при жените е да предотвратяват атрофичните процеси във влагалището, да засилят кръвообращението във вулвата и влагалището, да поддържат периферното сетивно възприятие, а също така имат благоприятен ефект върху централната нервна система.

Причини за промени в сексуалната активност в постменопаузата:

намалено кръвоснабдяване на вулвата и влагалището;
загуба на тонус в уретрата;
липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;
време на забавяне на реакцията на клитора;
намаляване или липса на секреция на големи вестибуларни жлези;
намаляване на вагиналния трансудат;
атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния. (фиг. 11).

Най-честите специфични оплаквания на жени след менопауза:

намаляване на половото желание - 77%;
сухота и сърбеж във влагалището - 58%;
диспареуния - 39%;
намаляване на честотата/интензивността на оргазма - 30%

Уродинамични нарушения при жени в постменопауза

Един от най-честите симптоми, които влошават здравето, качеството на живот и допринасят за развитието на възходяща урологична инфекция, са уродинамичните нарушения.

Най-често се срещат:

никтурия - чести нощни позиви за уриниране, нарушаващи съня;
често уриниране;
спешност на позиви със или без уринарна инконтиненция;
стресова уринарна инконтиненция (уринарна инконтиненция по време на физическо натоварване: кашлица, кихане, смях, внезапни движения и вдигане на тежести);
хиперрефлексия ("раздразнен пикочен мехур") - чести позиви с малко пълнене на пикочния мехур;
непълно изпразване на пикочния мехур;
дизурия - болезнено, често уриниране.

Всички структури и механизми, участващи в процеса на задържане на урина, са естроген-зависими. За да се задържи урината, налягането в уретрата трябва постоянно да надвишава налягането в пикочния мехур. Това налягане се поддържа от 4 функционални слоя на уретрата:

Епител (има структура, подобна на вагиналната);
съединителната тъкан;
съдова мрежа;
Мускулатура (фиг. 12).

Диагноза

Оплаквания на пациентката - нарушения на уринирането до инконтиненция, ясно свързани с настъпването на менопаузата.
Тест с подложка – определете теглото на подложката преди и след един час тренировка. Увеличаването на теглото на подложката с повече от 1 g показва уринарна инконтиненция.
Бактериологично изследване на уринокултура и определяне на чувствителността към антибиотици.
Уродинамично изследване:
- урофлоуметрия - обективна оценка на уринирането, дава представа за скоростта на изпразване на пикочния мехур;
- цистометрия - регистриране на връзката между обема на пикочния мехур и налягането в него по време на пълнене; методът определя състоянието на мускулите на детрузора (стабилност/нестабилност); дава представа за остатъчната урина, величината на интравезикалното налягане;
- профилометрия - графично представяне на налягането в уретрата по цялата й дължина в покой или при пълен пикочен мехур; методът е от практическо значение за идентифициране на възможните причини за уринарна инконтиненция.

Лечение

Лечението на урогенитални нарушения, свързани с възрастов дефицит на естроген и подобряване на качеството на живот, е невъзможно без използването на хормонална заместителна терапия. Естрогените имат положителен ефект върху всички структури на урогениталния тракт поради наличието на естрогенни рецептори в последните при 60-70% от жените, независимо от мултифакторните причини за нарушения на уринирането (при многораждащи жени, с вродена слабост на мускулните структури на пикочните пътища, във връзка с хирургични интервенции).

Приложението на естрогени спомага за възстановяване на екологията на влагалището, предотвратява развитието на повтарящи се вагинални и уринарни инфекции и играе важна роля при лечението на уринарна инконтиненция, особено стресова уринарна инконтиненция и свързана с нестабилност на мускулите на детрузора. Тези фактори допринасят не само за поддържане на оптимално налягане в уретрата, но и предотвратяват възходящата урологична инфекция в резултат на появата на зона на повишено налягане в средната част на уретрата, която действа като механична бариера, и секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези и слуз от епитела на уретрата.

В резултат на това проксималната уретра остава стерилна, докато налягането в уретрата надвишава налягането в пикочния мехур и има достатъчно количество слуз в лумена му. Тези механизми са защитна екологична бариера.

Процесът на задържане на урина зависи и от тонуса на мускулите на тазовото дъно, състоянието на колагеновите влакна в лигаментния апарат на малкия таз, както и от мускулите на детрузора на пикочния мехур.

Оптималната функция на уретрата също е тясно свързана със структури извън уретрата: пуборетралните връзки, субуретралната вагинална стена, пубокоцигеалните мускули и мускулите на повдигащите. Много важен фактор е състоянието на колагена в тези структури.

Биологичният ефект на естрогените при урогенитални нарушения, независимо от начина на приложение, включва:

пролиферация на вагиналния епител с повишаване на CPI и IS (фиг. 13);
увеличаване на броя на лактобацилите, гликоген и намаляване на рН на вагиналното съдържание;
подобряване на кръвоснабдяването на вагиналната стена, повишена транссудация във вагиналния лумен;
подобряване на кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановяване на нейната мускулен тонус, пролиферация на епитела на уретрата и увеличаване на количеството уретрална слуз;
повишаване на налягането в средната част на уретрата до стойности, надвишаващи налягането в пикочния мехур, което предотвратява развитието на стресова уринарна инконтиненция;
подобряване на трофиката и контрактилната активност на мускулите на детрузора на пикочния мехур;
подобряване на кръвообращението, трофиката и контрактилната активност на мускулите и колагеновите влакна на тазовото дъно;
стимулиране на секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което, заедно с увеличаване на количеството на уретралната слуз, създава биологична бариера, която предотвратява развитието на възходяща уринарна инфекция.

Изборът на вида на хормонозаместителната терапия, както и дозираната форма на естрогени при изолирана или комбинирана употреба с прогестагени, се диктува от патофизиологичните особености на постменопаузалните системни промени. С преобладаването на урогениталните симптоми на постменопаузалния синдром се предпочитат естриоловите препарати, които имат способността да оказват специфичен ефект върху хормонозависимите структури на долните части на пикочно-половата система и нямат ендометриално стимулиращи свойства. Изборът на дозирана форма (таблетки, вагинални кремове, супозитории) до голяма степен се определя от индивидуалната приемливост на начина на приложение.

Наред с назначаването на естриолови препарати при истински възрастови урогенитални нарушения, те се използват успешно преди и след вагинални операции.

Назначаването на естриол не изисква допълнителна употреба на прогестагени.

Насочването на жени в постменопауза към гинеколог за урогенитални нарушения в Москва е само 1,5%, в сравнение с 30-40% сред жените в развитите страни. Урогенитален тракт: Влагалището, уретрата, пикочния мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус.

Единичният ембрионален произход на структурите на урогениталния тракт обяснява наличието на естроген, прогестерон и андрогенни рецептори, практически във всичките му структури: мускули, лигавица, хороидни плексуси на вагината, пикочния мехур и уретрата, както и мускулите и лигаментния апарат на малкия таз. Въпреки това, плътността на естроген, прогестерон и андрогенни рецептори в структурите на урогениталния тракт е значително по-ниска, отколкото в ендометриума.

Преобладаващото развитие на атрофична а.
Преобладаващо развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на урината.

Разделянето на симптомите на атрофичен а и цистоуретрит поотделно е условно, тъй като в повечето случаи те се комбинират.

Урогениталните нарушения, според времето на поява на основните им клинични прояви, се класифицират като средно-времеви. Изолирано развитие на урогенитални нарушения се среща само в 24,9% от случаите. При 75,1% от пациентите се наблюдава комбинация от тях с менопаузален синдром, дислипопротеинемия и намаляване на костната плътност. Комбинираното развитие на урогенитални нарушения с други нарушения на менопаузата определя тактиката на хормонална заместителна терапия (ХЗТ, вижте ХЗТ препарати).

Основни клинични прояви, атрофични и са: сухота във влагалището, повтарящи се секрети, диспареуния (заболяване по време на полов акт), контактни зацапвания.

Дефицитът на естроген блокира митотичната активност на парабазалния епител и следователно пролиферацията на вагиналния епител като цяло.

Последствието от прекратяването на пролиферативните процеси във вагиналния епител е изчезването на гликогена, а основният му компонент, лактобацилите, се елиминира частично или напълно от вагиналния биотоп.

Настъпва колонизация на вагиналния биотоп както от екзогенни микроорганизми, така и от ендогенна флора, нараства ролята на опортюнистични микроорганизми. При тези условия се увеличава рискът от инфекциозни заболявания и развитие на възходяща урологична инфекция, до уросепсис.

В допълнение към нарушаването на микроекологията на вагиналното съдържимо се наблюдава изразено, до развитие на исхемия, нарушение на кръвоснабдяването на вагиналната стена, атрофични промени в нейните мускулни и съединителнотъканни структури, в резултат на дефицит на естроген. В резултат на нарушено кръвоснабдяване количеството на вагиналния трансудат рязко намалява, развиват се вагинална сухота и диспареуния.

В резултат на прогресивна атрофия на мускулните структури на вагиналната стена, мускулите на тазовото дъно, деструктуризация и загуба на еластичност на колагена, който е част от лигаментния апарат на малкия таз, се развива пролапсът на вагиналните стени, цистоцеле образувани, което може да доведе до неоправдано увеличаване на честотата на хирургичните интервенции.

Диагноза на атрофичен а:

Оплаквания на пациента за:
- сухота и във влагалището;
- трудности в сексуалния живот;
- неприятно повтарящо се течение, често се счита за повтарящо се изпускане. При събиране на анамнеза е необходимо да се вземе предвид връзката им с настъпването на менопаузата.
Обективни методи на изследване:
- Разширена колпоскопия - при разширена колпоскопия се определят изтъняване на влагалищната лигавица, кървене, петехиални кръвоизливи, множество полупрозрачни капиляри.
- Цитологично изследване - определяне на CPP (съотношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки) или индекса на съзряване (MI) - съотношението на парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени. С развитието на атрофични процеси във влагалището, CPR намалява до 15-20. IP се оценява чрез изместването на формулата: изместването на формулата наляво показва атрофия на вагиналния епител, вдясно - увеличаване на зрелостта на епитела, което се случва под влиянието на естроген.
- Определяне на pH - извършва се с помощта на pH индикаторни ленти (чувствителността им е от 4 до 7), Индикаторните ленти се прилагат към горната трета на вагината за 1-2 минути. В здрава жена pH обикновено е в диапазона от 3,5-5,5. Вагиналната стойност на pH при нелекувани жени в постменопауза е 5,5-7,0 в зависимост от възрастта и сексуалната активност. Сексуално активните жени имат малко по-ниско pH. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

В момента гинеколозите се използват широко за диагностициране на тежестта на атрофичните процеси във влагалището ( Вагинален здравен индекс) с оценка (Г. Бохман).

Стойности на индекса на вагиналното здраве	Еластичност	трансудат	PH	Епителна цялост	влажност
1 точка - най-високата степен на атрофия	Липсва	Липсва	>6,1	Петехии, кървене	Изразена сухота, повърхността е възпалена
2 точки - произнесени	Слаба	Постен, повърхностен, жълт	5,6-6,0	Кървене при контакт	Изразена сухота, повърхността не е възпалена
3 точки - умерено	Среден	Повърхност, бяла	5,1-5,5	Кървене при остъргване	Минимум
4 точки - номинативен	добре	Умерено, бяло	4,7-5,0	Груб, тънък епител	умерено
5 точки - нормално	Отлично	Достатъчно, бяло	<4,6	Нормален епител	Нормално

Атрофичен цистоуретрит, нарушен контрол на урината

Проявите на атрофичен цистоуретрит при урогенитални нарушения в менопаузата включват така наречените "сензорни" или дразнещи симптоми:

Полакиурия- повишено желание за уриниране (повече от 4-5 епизода на ден) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране.
цисталгия- често, болезнено уриниране през деня, придружено от усещане за парене, болка и порязвания в пикочния мехур и уретрата.
никтурия- повишено желание за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ).

Развитието на симптомите на полакиурия, никтурия и цисталгия при жени в постменопауза зависи от атрофичните промени, свързани с дефицита на естроген, настъпващи в уротела, съдовите плексуси на уретрата и тяхната инервация.

Сходството на структурата на вагиналния епител и уретрата е определено през 1947 г. от Gifuentes. Той също така доказа способността на уротела да синтезира гликоген.

Като се има предвид развитието на изразени атрофични явления в уротела, развитието на "сензорни" или "дразнещи" симптоми се обяснява с повишената чувствителност на атрофичната лигавица на уретрата, триъгълника на Лието, към навлизането дори на минимално количество урина.

Свързаният с възрастта дефицит на естроген се отразява негативно на кръвоснабдяването на уретрата, до развитието на исхемия. Последица от това е намаляване на екстравазацията и понижаване на вътреуреталното налягане, 2/3 от което се осигурява от хороидните плексуси и нормалната васкуларизация на уретрата.

Развивайки се в резултат на дефицит на естроген, атрофичните процеси в уротела, намаляването на съдържанието на гликоген в него, води до повишаване на нивото на pH, подобно на атрофичното е и увеличава вероятността от развитие на възходяща урологична инфекция.

Симптомите на атрофичен цистоуретрит могат да се появят изолирано или да се комбинират с развитието както на истинска стресова уринарна инконтиненция, така и на смесена, когато императивният порив се присъединява към истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция се появява по време на позив или уринарна инконтиненция.

Уринарна инконтиненция

Истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция са тежка патология с голямо социално-икономическо значение, оказваща изключително негативно влияние върху качеството на живот на жените в менопауза.

Международното уринарно дружество (I.C.S.) дефинира истинската стресова уринарна инконтиненция като неволна загуба на урина, свързана с физическо натоварване, обективно доказуема и причиняваща социални или хигиенни проблеми.

На нивото на уретрата е възможно задържане на урина, когато налягането в която и да е част от уретрата е равно или надвишава сумата от интравезикалното и интраабдоминалното налягане, което се увеличава при физическо натоварване.

Механизмът на задържане на урина е сложен и многофакторен, а основните му структури са естрогенозависими.

Различната комбинация от симптоми на атрофичен а и цистоуретрит направи възможно разграничаването на 3 степени на тежест на урогениталните нарушения: лека, умерена и тежка.

Оценка на тежестта на урогениталните нарушения

За лесноСтепените на урогенитални нарушения (UGR) включват комбинация от симптоми на атрофичен а и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит, без нарушен контрол на урината: сухота, парене във влагалището, неприятно течение, диспареуния, полакиурия, никтурия, цисталгия.

До средатаТежестта на урогениталните нарушения включва комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит и истинска стресова уринарна инконтиненция (тип I, II и lll-a според Международната класификация или лека и умерена тежест на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn).

До тежъкстепените на урогенитални нарушения включват комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит, истинска стресова уринарна инконтиненция и уринарна инконтиненция.

Тежка степен на UGR съответства на тежка степен на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn и тип II B и III според Международната класификация.

Интензитетът на всеки симптом на UGR се оценява по 5-степенна скала на Барлоу, където 1 точка съответства на минималните прояви на симптомите, а 5 точки на максималните прояви, които влияят неблагоприятно на ежедневния живот.

Преглед на жени с уринарни нарушения

От първостепенно значение при диагностицирането на атрофичен цистоуретрит и уринарна инконтиненция е внимателно събраната анамнеза, данните от която показват времева връзка между появата на симптомите на цистоуретрит и истинската уринарна инконтиненция по време на стрес или уринарна инконтиненция с настъпването на менопаузата, както и като влошаване на симптомите на заболяването в зависимост от продължителността на постменопаузата. Освен това при събиране на анамнеза се обръща внимание на броя на ражданията, теглото на родените деца, операцията по прилагане на акушерски щипци, теглото на жената и приемането на лекарства, които имат диуретичен ефект.
Прегледът на жена на гинекологичен стол ви позволява да определите:
- наличието и степента на цистоцеле;
- състояние на мускулите на тазовото дъно.
Тест на Валсалва: на жена с пълен пикочен мехур в позиция на гинекологичен стол се предлага да натиска силно: при наличие на истинска стресова уринарна инконтиненция, 80% от жените имат положителен тест, което се доказва от появата на капки урина в зона на външния отвор на уретрата.
Тест за кашлица - на жена с пълен пикочен мехур, в поза на гинекологичен стол, се предлага да кашля. Тестът се счита за положителен, ако урина изтича при кашляне. Диагностичната стойност на пробата е 86%.
Едночасов тест на подложката: - определя се първоначалното тегло на подложката. Една жена изпива 500 мл течност и редува различни видове физическа активност (ходене, повдигане на предмети от пода, качване и слизане по стълби) за един час. След един час подложката се претегля и данните се интерпретират, както следва:
Качване на тегло:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10 g. - Лека до умерена загуба на урина
- 10-15g - тежка загуба на урина
- >50g - много тежка загуба на урина.
Седмичен дневник за уриниране (попълва се от пациента). Използва се за определяне на тежестта на уринарната инконтиненция.
Уродинамично изследване:
- урофлоуметрия, неинвазивен метод, който ви позволява да оцените скоростта и времето на изпразване на пикочния мехур и да прецените по този начин тонуса на детрузора и състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- комплексно уродинамично изследване, което осигурява синхронно регистриране на интравезикални, интраабдоминални и детрузорни колебания на налягането, определяне на състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- профилометрия на уретрата - определяне на максималното налягане в уретрата.

Ефектът от дефицита на естроген върху сексуалната активност на жените след менопауза

Сексуалната функция е комбинация от различни биологични, междуличностни и социокултурни фактори. Преди менопаузата повечето хора установяват модел на сексуално поведение, който балансира сексуалните желания, активността и реакциите. Физиологичните промени, които настъпват при жените след менопауза, често намаляват сексуалната активност на жената поради диспареуния, уринарна инконтиненция, липса на сексуално желание и оргазъм. В резултат на тази сексуална дисфункция в последната трета от живота могат да се развият психологически разстройства и депресия, водещи до конфликти в семейството и последващото му разпадане.

Овариалните хормони - естрогени, прогестерони, андрогени играят неразделна роля във физиологията на сексуалното желание и поведение. Стойността на естрогените в сексуалното поведение при жените е да предотвратят атрофичните процеси във влагалището, да засилят вагиналното и табличното кръвообращение, както и да поддържат периферното сетивно възприятие и благотворното им въздействие върху централната нервна система. Ефектът на естрогените върху неврофизиологията, съдовия тонус, растежа и метаболизма на клетките на урогениталната система дава биологично обяснение за промяната в сексуалната активност след менопауза при липса на ХЗТ. Причините за тези промени са:

намалено кръвоснабдяване на вулвата и влагалището;
атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния;
загуба на тонус на уретрата;
намаляване на вагиналния трансудат;
намаляване или липса на секреция на бартолиновите жлези;
време на забавяне на реакцията на клитора;
липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;

Най-честите специфични оплаквания на жени след менопауза са:

намалено сексуално желание
сухота във влагалището
диспареуния
намаляване на честотата и интензивността на оргазма.

Лечение на урогенитални заболявания при жени в менопауза

Дефицитът на естроген е установена и доказана с множество изследвания причина за развитието на възрастови атрофични процеси в урогениталния тракт.

Механизмите на действие на естрогените върху структурите на урогениталния тракт се проявяват, както следва:

Въвеждането на естрогени причинява пролиферация на вагиналния епител, увеличаване на синтеза на гликоген, възстановяване на популацията от лактобацили във вагиналния биотоп, както и възстановяване на киселинното рН на вагиналното съдържание.
Под действието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на вагиналната стена, възстановяват се транссудацията и нейната еластичност, което води до изчезване на сухота, диспареуния и повишена сексуална активност.
Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановява се мускулният й тонус и качеството на колагеновите структури, уротелиумът пролиферира и количеството на слузта се увеличава.
Последствието от този ефект е повишаване на вътреуретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стресова уринарна инконтиненция.
Естрогените повишават контрактилната активност на детрузора чрез подобряване на трофиката и развитието на адренорецепторите, което повишава способността на пикочния мехур да реагира на ендогенна адренергична стимулация.
Естрогените подобряват кръвообращението, трофиката и контрактилната активност на мускулите на тазовото дъно, колагеновите структури, които са част от лигаментния апарат на малкия таз, което също допринася за задържане на урина и предотвратява пролапса на вагиналните стени и развитието на цистоцеле.

Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което е един от локалните имунни фактори, които предотвратяват развитието на възходяща урологична инфекция.

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) на урогенитални нарушения може да се провежда както със системни, така и с локални лекарства (вижте лекарства за ХЗТ). Системната хормонална заместителна терапия включва всички лекарства, съдържащи естрадиол, естрадиол валерат или конюгирани естрогени. Локалната хормонална заместителна терапия включва лекарства, съдържащи естриол - естроген, който има селективна активност по отношение на урогениталния тракт.

Избор на лекарство за ХЗТ

Изборът на системна или локална (ХЗТ) за лечение на урогенитални нарушения е строго индивидуален и зависи от възрастта на пациентката, продължителността на постменопаузата, водещите оплаквания, както и необходимостта от предотвратяване или лечение на системни промени: менопаузален синдром, дислипопротеинемия и остеопороза. Изборът на терапия зависи от тежестта на урогениталните нарушения.

Локалната терапия се използва в следните ситуации:

Наличието на изолирани урогенитални нарушения;
Наличието на заболявания, изискващи повишено внимание при назначаването на системна ХЗТ (астма, изразена,).
При липса на достатъчен ефект от системната хормонална заместителна терапия. (При 30-40% от жените, при използване на системна терапия, симптомите на атрофичен а и цистоуретрит не са напълно спрени). В тази ситуация е възможна комбинация от системна и локална терапия.