15 SKYRIUS. DIURETIKAI (DIURETIKAI)

15 SKYRIUS. DIURETIKAI (DIURETIKAI)

AT plačiąja prasme Diuretikais vadinami vaistai, kurie padidina šlapimo susidarymą, tačiau reikšmingas diuretikas pastebimas tik sumažėjus natrio reabsorbcijai. Diuretikai sukelia natriurezę, paveikdami nefrono ląsteles arba pakeisdami pirminio šlapimo sudėtį.

Edeminio sindromo gydymo istorija prasidėjo nuo rusmenės preparatų, kuriuos 1785 m. aprašė T. Witheringas. Diurezės padidėjimas, veikiant gyvsidabrio preparatams, buvo vartojimo pagrindas XIX a. kalomelis kaip diuretikas. XX amžiaus pradžioje. siekiant padidinti diurezę, pradėti naudoti ksantino dariniai (teofilinas, kofeinas) ir šlapalas. Pirmosios grupės antibakterinių vaistų (sulfonamidų) atradimas buvo beveik visų šiuolaikinių diuretikų kūrimo pradžia. Vartojant sulfonamidus, buvo pastebėta acidozės atsiradimas. Šio poveikio tyrimo dėka buvo galima tikslingai sukurti pirmąjį diuretiką – acetazolamidą. Chemiškai modifikuojant benzilsulfanilamidą, iš pradžių buvo gauti tiazidiniai, o paskui kilpiniai diuretikai. Praėjusio amžiaus 60–70-aisiais buvo sukurti tiesioginiai ir netiesioginiai aldosterono antagonistai.

KLASIFIKACIJA

Yra keletas diuretikų klasifikacijų: pagal veikimo mechanizmą, pagal diuretikų poveikio atsiradimo greitį ir trukmę, pagal poveikio vandens ir druskų išsiskyrimui stiprumą, pagal poveikį rūgštingumui. bazinė būsena. Praktiškai reikšminga yra klasifikacija, pagrįsta vaistų veikimo mechanizmu.

karboanhidrazės inhibitoriai.

Osmosiniai diuretikai.

Natrio, kalio ir chloro jonų pernešimo inhibitoriai (kilpiniai diuretikai).

Natrio ir chloro jonų pernešimo inhibitoriai (tiazidiniai ir į tiazidus panašūs diuretikai).

Mineralokortikoidų receptorių antagonistai.

Inkstų epitelio natrio kanalų inhibitoriai (netiesioginiai aldosterono antagonistai, kalį sulaikantys diuretikai).

Diuretikų veikimo lokalizacija parodyta fig. 15-1.

Ryžiai. 15-1. Diuretikų veikimo lokalizacija. 1 - karboanhidrazės inhibitoriai, 2 - osmosiniai diuretikai, 3 - Na + -K + -2Cl - transportavimo inhibitoriai (kilpiniai diuretikai), 4 - Na + -Cl - transportavimo inhibitoriai (tiazidai ir tiazidiniai diuretikai), 5 - kalį sulaikantys diuretikai. Natrio reabsorbcija mažėja, kai filtratas praeina per nefroną. Stipriausia natriurezė pasiekiama esant proksimalinei natrio reabsorbcijos blokadai, tačiau tai lemia kompensacinį reabsorbcijos padidėjimą distaliniuose regionuose.

Duomenys apie diuretikų poveikį inkstų hemodinamikai ir pagrindinių jonų išsiskyrimui pateikti lentelėje. 15-1.

Šiai diuretikų grupei priklauso acetazolamidas, kuris blokuoja karboanhidrazę nefrono spindyje ir proksimalinio kanalėlio epitelio ląstelių citozolyje. Šioje nefrono dalyje natrio reabsorbcija vyksta dviem būdais: pasyvia jonų reabsorbcija epitelio ląstelėmis ir aktyviu keitimu vandenilio jonais (pastarasis susijęs su bikarbonato mainais). Bikarbonatas, esantis pirminiame šlapime, nefrono spindyje, kartu su vandenilio jonais sudaro anglies rūgštį, kuri, veikiama karboanhidrazės, skyla į vandenį ir anglies dioksidą.

15.1. ANGLIAHIDRAZĖS INHIBITORIAI

15-1 lentelė. Diuretikų poveikis inkstų hemodinamikai ir pagrindinių jonų išsiskyrimui

šaltos dujos. Anglies dioksidas prasiskverbia į epitelio ląsteles, kur, veikiant karboanhidrazei, įvyksta atvirkštinė reakcija. Šiuo atveju bikarbonatas išskiriamas į kraują, o vandenilio jonai aktyviai perkeliami į nefrono spindį mainais į natrio jonus. Padidėjus natrio kiekiui, ląstelėje didėja osmosinis slėgis, dėl to vanduo reabsorbuojamas. Iš proksimalinės nefrono dalies į Henlės kilpą patenka tik 25-30% pirminio šlapimo filtrato.

Dėl acetazolamido veikimo padidėja bikarbonato ir natrio išsiskyrimas, taip pat padidėja šlapimo pH (iki 8). Sumažėjus vandenilio jonų susidarymui, mažėja natrio jonų transportavimo aktyvumas mainais į vandenilio jonus, todėl mažėja natrio reabsorbcija, mažėja osmosinis gradientas, vandens ir chlorido jonų difuzija. Didėjant natrio ir chloro koncentracijai filtrate, didėja distalinė šių jonų reabsorbcija. Tuo pačiu metu padidėjusi natrio reabsorbcija distaliniuose kanalėliuose padidina ląstelės membranos elektrocheminį gradientą, kuris prisideda prie aktyvaus kalio išsiskyrimo. Pažymėtina, kad dėl šios grupės diuretikų vartojimo bikarbonatų reabsorbcija beveik visiškai sustoja, tačiau dėl nuo karboanhidrazės nepriklausomų mechanizmų distalinėse sekcijose iš filtrato absorbuojama apie 60-70 % bikarbonato jonų. Natrio išsiskyrimas padidėja tik 5%, magnio ir kalcio – nekinta, o fosfatų – didėja dėl nežinomų mechanizmų.

Acetazolamidas slopina akies ir smegenų skysčio susidarymą. Vaistas taip pat turi prieštraukulinį poveikį (veikimo mechanizmas nenurodytas).

Farmakokinetika

Acezolamido farmakokinetika pateikta lentelėje. 15-2.

Kaip diuretikas, acetazolamidas nenaudojamas monoterapijai. Sergant širdies nepakankamumu, vaistas gali būti vartojamas kartu su kilpiniais diuretikais, siekiant padidinti šlapimo išsiskyrimą (nuoseklios nefrono blokados metodas) arba koreguoti metabolinę hipochloreminę alkalozę. Oftalmologijoje acetazolamidas skiriamas glaukomai. Kaip adjuvantas vaistas vartojamas epilepsijai gydyti. Vaistas taip pat veiksmingas ūminės aukščio ligos profilaktikai, nes vartojant acetazolamidą išsivystanti acidozė padeda atkurti kvėpavimo centro jautrumą hipoksijai.

Acezolamido dozavimo režimas pateiktas lentelėje. 15-3.

15-2 lentelė. Pagrindiniai diuretikų farmakokinetiniai parametrai

15-3 lentelė. Diuretikų dozės ir veikimo laikas

* Sumažėjęs akispūdis ir intrakranijinis spaudimas.

** Diuretikas.

*** Sumažėjęs akispūdis.

Šalutinis šios grupės diuretikų poveikis yra veido parestezija, galvos svaigimas, dispepsija, hipokalemija, hiperurikemija, vaistų karščiavimas, odos bėrimas, kaulų čiulpų slopinimas, inkstų diegliai su akmenų susidarymu (retai). Sergant kepenų ciroze, dėl sumažėjusio amonio jonų išsiskyrimo gali išsivystyti encefalopatija. Šlapimo šarminėje aplinkoje pastebimas kalcio fosfato druskų nusodinimas ir akmenų susidarymas. Esant sunkioms lėtinės obstrukcinės plaučių ligos formoms, dėl galimos acidozės padidėjimo, vaistas yra kontraindikuotinas.

15.2. OSMOTINIAI DIURETIKAI

Veikimo mechanizmas ir pagrindinis farmakodinaminis poveikis

Manitolio ir karbamido veikimo mechanizmas yra padidinti osmosinį kraujospūdį, padidinti inkstų kraujotaką ir filtrato osmoliarumą, sumažinti vandens ir natrio jonų reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose, besileidžiančioje Henlės kilpos dalyje ir surinkimo kanaluose.

Farmakokinetika

Šios diuretikų grupės vaistų farmakokinetika pateikta aukščiau (žr. 15-2 lentelę). Vaistai nėra absorbuojami iš virškinimo trakto, todėl jie skiriami tik į veną.

Vartojimo indikacijos ir dozavimo režimas

Osmosiniai diuretikai neurologijoje ir neurochirurgijoje naudojami smegenų edemai mažinti, oftalmologijoje – esant ūminiam glaukomos priepuoliui. Šios grupės diuretikai gali būti naudojami vieną kartą esant ūminiam inkstų nepakankamumui dėl ūminės kanalėlių nekrozės, siekiant perkelti oligurinę fazę į neoligurinę. Jei poveikio nėra, diuretikų pakartotinai vartoti negalima. Vaistų dozavimo režimas pateiktas aukščiau (žr. 15-3 lentelę).

Šalutiniai poveikiai ir kontraindikacijas

Paskyrus karbamidą, gali išsivystyti flebitas. Sergant širdies nepakankamumu, dėl pradinio cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimo galima padidinti kairiojo skilvelio pripildymo slėgį, padidėjus stagnacijai plaučių kraujotakoje (iki plaučių edemos išsivystymo).

15.3. NATRIO, KALIO IR CHLORO TRANSPORTO SVAIKIAI (KILPOS DIURETIKAI)

Šiai diuretikų grupei priklauso furosemidas, torazemidas ir etakrino rūgštis, kurie veikia kylančiąją Henlės kilpos dalį.

Veikimo mechanizmas ir pagrindinis farmakodinaminis poveikis

Pasyvi vandens difuzija besileidžiančioje Henlės kilpos dalyje įmanoma tik tuo atveju, jei tarp inkstų intersticinio audinio ir pirminio šlapimo yra osmosinis gradientas. Šis gradientas atsiranda dėl natrio reabsorbcijos iš storo kylančios Henlės kilpos segmento į intersticinį audinį. Vandens, patenkančio į kylančią kilpos dalį, slėgis viršija slėgį tarpvietėje, todėl ploname segmente natris pasyviai difunduoja palei gradientą į intersticinį audinį. Storajame segmente prasideda aktyvi chloro (kartu su natriu ir kaliu) reabsorbcija. Kylančios Henlės kilpos dalies sienos yra nepralaidžios vandeniui. Didžioji dalis kalio, reabsorbuoto kartu su natriu ir chloridu, grįžta atgal į nefrono spindį. Praleidus Henlės kilpą, pirminio šlapimo tūris sumažėja 5-10%, o skystis kraujo plazmos atžvilgiu tampa hipoosmolinis.

Kilpiniai diuretikai slopina chlorido (taigi, natrio ir kalio) reabsorbciją storajame kylančios Henlės kilpos segmente (žr. 15-1 lentelę). Dėl to mažėja intersticinio audinio osmoliariškumas ir vandens difuzija iš besileidžiančios Henlės kilpos dalies. Šios grupės diuretikai sukelia stiprią natriurezę (filtruoto natrio iki 25%).

Dėl padidėjusio natrio jonų kiekio, patenkančio į distalinį nefroną, padidėja kalio ir vandenilio jonų išsiskyrimas. Šiuo metu nėra aiškaus paaiškinimo dėl padidėjusio magnio ir kalcio praradimo šlapime dėl furozemido poveikio.

Furosemidas šiek tiek slopina karboanhidrazę, kuri yra susijusi su sulfanilamido grupės buvimu vaisto molekulėje. Šis poveikis pastebimas skiriant vaistus tik didelėmis dozėmis ir pasireiškia padidėjusiu bikarbonato išsiskyrimu. Tačiau kliniškai reikšmingi CBS pokyčiai kraujyje atsiranda dėl padidėjusio vandenilio jonų išsiskyrimo (atsiranda metabolinė alkalozė).

Paskyrus šios grupės diuretikus, pagerėja inkstų perfuzija ir perskirstoma inkstų kraujotaka. Šis poveikis paaiškinamas kalikreino-kinino sistemos aktyvavimu ir, galbūt, prostaglandinų sintezės padidėjimu, o tai netiesiogiai patvirtina sumažėjęs diuretikų poveikis.

kartu vartojant furozemidą ir NVNU, kurie slopina prostaglandinų sintezę. Natrio, kalio ir chlorido transportavimo inhibitoriai yra veiksmingi, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 20 ml/min.

Ilgai vartojant kilpinius diuretikus, padidėja šlapimo rūgšties koncentracija kraujo plazmoje.

Furosemidas tiesiogiai sumažina venų tonusą, o tai ypač aiškiai pastebima, kai jis vartojamas į veną. Venodilatacinis poveikis pasireiškia dar neišsivystant diuretiniam poveikiui, kuris yra susijęs su renino-angiotenzino-aldosterono sistemos stimuliavimu, todėl padidėja prieširdžių natriurezinio faktoriaus (vazodilatacinių savybių turinčio peptido) gamyba.

Furosemidas mažai veikia šlapimo pH. Vaistas veiksmingas esant pirminio šlapimo acidozei ir alkalozei, o jo diuretinis poveikis nepriklauso nuo CBS kiekio kraujyje.

Farmakokinetika

Kilpinių diuretikų farmakokinetika parodyta aukščiau (žr. 15-2 lentelę). Vaistų veiksmingumas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant vaistų farmakokinetines savybes. Manoma, kad diuretikus reikia gerti tuščiu skrandžiu. Tačiau tyrimais nustatyta, kad valgant vaisto įsisavinimas sulėtėja, bet nemažėja, todėl vaisto biologinis prieinamumas nekinta. Tačiau diuretikų poveikis išsivystys greičiau ir bus ryškesnis vartojant diuretikus tuščiu skrandžiu, nes per laiko vienetą daugiau vaisto pasieks nefroną, tačiau bendras išskiriamo šlapimo kiekis bus toks pat. Kalbant apie furozemidą, kaip dažniausiai vartojamą vaistą, reikia atsiminti, kad generinių vaistų formų absorbcija (taigi ir diuretinis poveikis) labai skiriasi. Dėl šios aplinkybės gali būti klaidinga daryti išvadą, kad pacientas yra atsparus geriamam vaistui. Tuo tarpu pereinant prie kito prekės ženklas furosemidas (arba etakrino rūgštis) dažnai rodo norimą poveikį.

Kadangi vaistų pusinės eliminacijos laikas yra trumpas, nurodomas dalinis paros dozės suvartojimas, tačiau vakarinis diuretikų vartojimas daugeliu atvejų neįmanomas, todėl šios grupės vaistai skiriami vieną kartą. Kartais esant sunkiam širdies nepakankamumui, kai ligos simptomai sustiprėja naktį, pacientai per dieną išgeria 35% paros dozės.

Kilpiniai diuretikai stipriai jungiasi su plazmos baltymais ir per glomerulų filtrą nepatenka į pirminį šlapimą, todėl šie vaistai veikimo vietą pasiekia per lytinius santykius.

resijos į nefrono spindį proksimaliniame kanalėlyje. Sergant inkstų nepakankamumu, dėl susikaupusių organinių rūgščių, kurios išskiria tokias pačias transporto sistemas kaip ir kilpiniai diuretikai, pastarųjų diuretinis poveikis mažėja.

Vartojimo indikacijos ir dozavimo režimas

Šios grupės diuretikų vartojimo indikacijos yra arterinė hipertenzija, hipertenzinė krizė, ūminis (plaučių edema ir kardiogeninis šokas) ir lėtinis širdies nepakankamumas, edeminis sindromas sergant kepenų ciroze, hiperkalcemija, hiperkalemija, ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas, priverstinė diurezė. apsvaigimas. Kilpinių diuretikų dozavimo režimas parodytas aukščiau (žr. 15-3 lentelę).

Šalutiniai poveikiai

Kilpinių diuretikų šalutinis poveikis yra hipokalemija, hiponatremija, hipochloreminė alkalozė, hiperurikemija, dispepsija, odos išbėrimas, ūminė hipovolemija (vartojus į veną), ototoksiškumas (vartojant į veną arba didelėmis dozėmis). Nespecifinis šalutinis poveikis (odos bėrimas, niežulys, viduriavimas) yra retas. Šalutinis poveikis priklauso ne nuo vaisto dozės, o nuo diuretikų poveikio dydžio ir greičio.

Skiriant kilpinius diuretikus, galimi nepageidaujami vandens ir elektrolitų balanso pokyčiai. Tai ypač svarbu gydant būkles, kurias lydi stagnacija plaučių ir (arba) sisteminėje kraujotakoje, kurių genezė nėra visiškai aiški dėl sudėtingumo. diferencinė diagnostika arba situacijos skubumas. Pavyzdžiui, diuretikų skyrimas esant sunkiam dusuliui dėl nediagnozuoto eksudatyvinio ar susiaurėjusio perikardito gali sukelti sunkią hipotenziją. Gydymo diuretikais pradžioje reikia įvertinti pagrindinius veiksnius, turinčius įtakos gydymo veiksmingumui ir saugumui.

Skysčio kaupimasis pleuros ar perikardo ertmėse.

Vietinės stagnacijos simptomų priežastys (tromboflebitas su kojų patinimu).

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos skiriant kilpinius diuretikus yra alerginės reakcijos į sulfonamidus (furozemidui), anu.

Riya sergant ūminiu inkstų nepakankamumu, nesant poveikio tiriamajai vaisto dozei ir hiponatremijai. Pagal natrio koncentraciją kraujo plazmoje neįmanoma spręsti apie šio elemento kiekį organizme. Pavyzdžiui, esant hipervolemijai (širdies nepakankamumas, apimantis abi kraujotaką, anasarka sergant kepenų ciroze), galima skiedimo hiponatremija, kuri nelaikoma kontraindikacija skiriant kilpinius diuretikus. Hiponatremija, atsirandanti veikiant diuretikais, dažniausiai lydima hipochloreminės alkalozės ir hipokalemijos.

15.4. NATRIO IR KALIO TRANSPORTO INHIBITORIAI (TIAZIDŲ IR Į TIAZIDUS PANAŠIUS DIURETUS)

Šiai vaistų grupei priklauso hidrochlorotiazidas, chlortalidonas ir indapamidas.

Veikimo mechanizmas ir pagrindinis farmakodinaminis poveikis

Bendras šios grupės vaistų veikimo mechanizmas yra natrio ir chloro reabsorbcijos distaliniuose nefrono kanalėliuose blokada, kur natris ir chloras aktyviai reabsorbuojami, o kalio ir vandenilio jonai išskiriami į nefrono spindį elektrocheminiu būdu. gradientas. Filtrato osmoliariškumas mažėja. Šioje nefrono dalyje aktyviai keičiamasi kalciu.

Tiazidiniai ir į tiazidus panašūs diuretikai skirstomi pagal molekulės cheminę struktūrą, kurios pagrindas yra sulfanilamido grupė ir benzotiadiazino žiedas. Tiazidiniai diuretikai yra benzotiadiazino analogai, o į tiazidus panašūs diuretikai yra įvairūs heterocikliniai benzotiadiazino žiedo variantai. Tiazidiniai diuretikai sukelia vidutinio sunkumo natriurezę, nes didžioji dalis natrio (iki 90%) reabsorbuojama proksimaliniame nefrone. Padidėjęs natrio jonų kiekis filtrate lemia kompensacinį reabsorbcijos padidėjimą surinkimo kanaluose ir kalio sekrecijos padidėjimą nefrono spindyje. Tik tiazidiniai (bet ne į tiazidus panašūs) diuretikai silpnai slopina karboanhidrazę, todėl jų vartojimas padidina fosfatų ir bikarbonatų išsiskyrimą. Paskyrus tiazidinius diuretikus, dėl padidėjusios pastarųjų reabsorbcijos padidėja magnio išsiskyrimas ir sumažėja kalcio išsiskyrimas. At ilgalaikis naudojimas vaistai padidina šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo plazmoje, nes sumažėja jos sekrecija. Šios grupės vaistų diuretinis poveikis mažėja sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui ir nutrūksta, kai

šio indikatoriaus reikšmė yra mažesnė nei 20 ml / min. Tiazidinių diuretikų išsiskyrimas per inkstus ir atitinkamai jų veiksmingumas mažėja esant šarminei šlapimo reakcijai.

Ekstrarenalinis tiazidinių diuretikų poveikis yra atpalaiduojantis rezistencinių kraujagyslių raumenų skaidulų poveikis ir hiperglikemija. Šių pokyčių priežastys nėra aiškios, tačiau manoma, kad vaistai aktyvuoja kalio kanalus, todėl ląstelės hiperpoliarizuojasi. Arteriolių raumenų skaidulose hiperpoliarizacijos metu sumažėja kalcio patekimas į ląstelę ir dėl to vystosi raumenų atsipalaidavimas, o kasos β ląstelėse – insulino sekrecija. Yra įrodymų, kad „diabetogeninį“ tiazidinių diuretikų poveikį sukelia hipokalemija. Tiazidiniai diuretikai taip pat sukelia hipercholesterolemiją ir hipertrigliceridemiją.

Farmakokinetika

Šios vaistų grupės vaistų farmakokinetika pateikta aukščiau (žr. 15-2 lentelę). Kaip ir kilpiniai diuretikai, tiazidai išskiriami į proksimalinio kanalėlio nefrono spindį. Šios grupės vaistų pusinės eliminacijos laikas skiriasi.

Vartojimo indikacijos ir dozavimo režimas

Tiazidinių diuretikų vartojimo indikacijos yra arterinė hipertenzija, lėtinis širdies nepakankamumas, kalcio inkstų akmenligė, diabetas. Šios grupės vaistų dozavimo režimas nurodytas aukščiau (žr. 15-3 lentelę).

Šalutiniai poveikiai

Vartojant tiazidinius diuretikus, gali pasireikšti šie šalutiniai poveikiai: hipokalemija, hiperurikemija, dispepsija, sutrikusi gliukozės apykaita, odos išbėrimas, padidėjęs jautrumas šviesai, parestezija, padidėjęs silpnumas ir nuovargis, trombocitopeninė purpura, gelta, pankreatitas, nekrozinis vaskulitas (retai). Kaip ir vartojant kilpinius diuretikus, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai yra laikomi rimčiausiu šalutiniu poveikiu.

Kontraindikacijos

Padidėjusios nepageidaujamų reakcijų į vaistą rizikos grupę sudaro pacientai, vartojantys I ir III klasės antiaritminius vaistus, taip pat širdies glikozidus, nes galima hipokalemija gali išprovokuoti gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų atsiradimą.

15.5. MINERALOKORTIKOIDŲ RECEPTORIŲ ANTAGONISTAI (ALDOSTERONO ANTAGONISTAI, KALĮ SAUGANTYS DIURETIKAI)

Mineralokortikoidų receptorių antagonistai yra spironolaktonas ir kalio kanrenoatas*. Šiuo metu eplerenonas yra klinikiniuose tyrimuose.

Veikimo mechanizmas ir pagrindinis farmakodinaminis poveikis

Surinkimo kanalų, kuriuose veikia šios grupės vaistai, ypatybė yra atskiras vandens ir jonų pernešimas. Šiame nefrono skyriuje vandens reabsorbciją kontroliuoja antidiurezinis hormonas, o natrio jonai - aldosteronas. Į ląstelę specialiais kanalais patekęs natris sukelia membranos depoliarizaciją, kurią lydi elektrocheminio gradiento atsiradimas, o kalio ir vandenilio jonai pasyviai išeina iš ląstelės į surinkimo kanalo spindį. Iš esmės kalio netekimas šlapime (40-80 mekv/d.) yra būtent dėl ​​šio jono sekrecijos proceso surinkimo kanaluose. Atsižvelgiant į tai, kad kalio jonai nėra reabsorbuojami šioje nefrono dalyje, viduląstelinio kalio šaltinis yra nuo K +, Na + priklausoma ATPazė, kuri pakeičia ląstelių natrį į kalį iš intersticinio audinio. Chloro jonai pasyviai prasiskverbia į epitelio ląsteles, o paskui į kraują. Šioje nefrono dalyje pagrindinė šlapimo koncentracija susidaro dėl pasyvios vandens reabsorbcijos.

Nefrono epitelio ląstelėse aldosteronas jungiasi prie mineralokortikoidų receptorių. Gautas kompleksas sąveikauja su DNR, taip padidindamas aldosterono stimuliuojamų baltymų sintezę. Šie baltymai aktyvina natrio kanalus ir skatina naujų kanalų susidarymą, todėl natris pradeda aktyviai reabsorbuotis, mažėja išorinis membranos krūvis, didėja elektrocheminis transmembraninis gradientas, į nefrono spindį išsiskiria kalio ir vandenilio jonai. Aldosterono antagonistai jungiasi prie aldosterono receptorių ir sutrikdo tolesnius aukščiau aprašytos grandinės etapus.

Veikiant aldosterono antagonistams, sumažėja kalio, magnio ir kalcio sekrecija. išraiškingumas šis efektas priklauso nuo aldosterono kiekio.

Ekstrarenalinis spironolaktono poveikis apima aldosterono stimuliuojamos fibrozės slopinimą miokarde.

Farmakokinetika

Mineralokortikoidų receptorių antagonistų farmakokinetika išvardyta aukščiau (žr. 15-2 lentelę). Spironolaktonas ir kalio kanrenoatas veikia dėl vieno aktyvaus metabolito – kanrenono. Kalio kanreonatas skiriamas tik į veną, o spironolaktonas – per burną. Pastarasis beveik visiškai metabolizuojamas pirmą kartą per kepenis į kanrenoną, kuris iš tikrųjų yra atsakingas už spironolaktono antimineralokortikoidinį aktyvumą. Likusi vaisto dalis patenka į enterohepatinę cirkuliaciją.

Vartojimo indikacijos ir dozavimo režimas

Spironolaktonas, siūlomas kaip diuretikas, nesukeliantis hipokalemijos gydant arterinę hipertenziją ir širdies nepakankamumą, nepakeitė tiazidinių ir kilpinių diuretikų dėl nepakankamo veiksmingumo. Ilgą laiką vaistas buvo plačiai skiriamas širdies nepakankamumui, siekiant išvengti hipokalemijos, tačiau po to, kai klinikinėje praktikoje buvo plačiai naudojami AKF inhibitoriai, kurie taip pat prisideda prie kalio išsaugojimo organizme, spironolaktono vartojimas buvo ribotas. Šis vaistas vėl buvo plačiai paskirtas praėjusio amžiaus 90-ųjų pabaigoje, kai buvo įrodyta, kad spironolaktonas mažomis dozėmis (12,5–50 mg per parą) padeda pailginti gyvenimo trukmę esant sunkiam širdies nepakankamumui. Spironolaktonas tebėra pasirinktas vaistas nuo pirminio hiperaldosteronizmo ir kepenų cirozės su edeminiu ascitiniu sindromu.

Vaisto dozavimo režimas pateiktas aukščiau (žr. 15-3 lentelę).

Šalutiniai poveikiai

Atsižvelgiant į mineralokortikoidų receptorių antagonistų vartojimą, galimi šie šalutiniai poveikiai: hiperkalemija, ginekomastija, hirsutizmas, menstruacijų sutrikimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, gastritas, skrandžio opos.

Kontraindikacijos

Mineralokortikoidų receptorių antagonistai yra kontraindikuotini esant hiperkalemijai. Esant inkstų nepakankamumui ir kartu vartojant AKF inhibitorius, padidėja hiperkalemijos rizika.

15.6. INKSTU EPITELIO NATRIO INHIBITORIAI

KANALAI (NETIESIOGINIAI ALDOSTERONO ANTAGONISTAI, KALĮ SAUGANTYS DIURETIKAI)

Šiai diuretikų grupei priklauso triamterenas ir amiloridas, kurie blokuoja natrio kanalus distalinėje distalinių kanalėlių dalyje ir surinkimo kanaluose.

Veikimo mechanizmas ir pagrindinis farmakodinaminis poveikis

Triamterenas ir amiloridas blokuoja natrio kanalus, mažina natrio reabsorbciją, dėl to sumažėja kalio ir vandenilio jonų pernešimas į nefrono spindį. Vaistai padeda sumažinti magnio ir kalcio išsiskyrimą. Amilorido ir triamtereno kalį tausojančio poveikio sunkumas nepriklauso nuo aldosterono koncentracijos kraujo plazmoje.

Farmakokinetika

Inkstų epitelio natrio kanalų inhibitorių farmakokinetika parodyta aukščiau (žr. 15-2 lentelę). Skirtingai nuo amilorido, triamterenas metabolizuojamas kepenyse ir susidaro aktyvus metabolitas hidroksitriamterenas, kuris išsiskiria per inkstus.

Naudojimo indikacijos ir dozavimo režimas

Pagrindinis triamtereno ir amilorido skyrimo tikslas yra hipokalemijos prevencija vartojant kilpinius ir tiazidinius diuretikus. Dėl šios priežasties inkstų epitelio natrio kanalų inhibitoriai nenaudojami kaip monoterapija. Buvo sukurta nemažai kombinuotų preparatų, pavyzdžiui, furosemidas + spironolaktonas, hidrochlorotiazidas + amiloridas, hidrochlorotiazidas + triamterenas.

Šios grupės diuretikų dozavimo režimas pateiktas aukščiau (žr. 15-3 lentelę).

Šalutiniai poveikiai

Išskiriami šie inkstų epitelio natrio kanalų inhibitorių šalutiniai poveikiai: hiperkalemija, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, megaloblastinė anemija (triamterenas), intersticinis nefritas (triamterenas).

Kontraindikacijos

Kontraindikacija šios grupės diuretikų skyrimui yra hiperkalemija. Esant inkstų nepakankamumui ir kartu vartojant AKF inhibitorius, padidėja hiperkalemijos rizika.

15.7. DIURETIKŲ PASIRINKIMAS

Tiazidiniai ir į tiazidus panašūs diuretikai yra veiksmingiausi vaistai nuo arterinės hipertenzijos, nepaisant ne tokios ryškios natriurezės, palyginti su kilpiniais diuretikais. Iš dalies tai galima paaiškinti tuo, kad skiriant tiazidinius ir į tiazidus panašius diuretikus, natrio reabsorbcija sutrinka ilgesnį laiką, palyginti su kilpiniais diuretikais. Neatmetama tiesioginis kraujagysles plečiantis poveikis. Visi tiazidiniai diuretikai yra vienodai veiksmingi gydant aukštą kraujospūdį, todėl nėra prasmės keisti vaisto šioje grupėje. Indapamidas mažesniu mastu padidina trigliceridų ir cholesterolio koncentraciją kraujo plazmoje. Kilpiniai diuretikai paprastai vartojami kartu esant širdies ar inkstų nepakankamumui.

Sergant širdies nepakankamumu, vaisto ir dozės pasirinkimas priklauso nuo perkrovos simptomų sunkumo. Pradinėse stadijose pakanka vartoti tiazidinius diuretikus. Diuretikų poveikis didėja proporcingai dozės didinimui nedideliu diapazonu (pavyzdžiui, hidrochlorotiazidas vartojamas nuo 12,5 iki 100 mg per parą), todėl šie diuretikai vadinami diuretikais, kurių veikimo riba yra „žema“. Kilpiniai diuretikai pridedami, kai tiazidiniai vaistai yra neveiksmingi. Sunkaus širdies nepakankamumo atveju nedelsiant pradedamas gydymas furozemidu arba etakrino rūgštimi. Diuretikai yra simptominės terapijos vaistai, todėl jų dozavimo režimas priklauso nuo klinikinio ligos vaizdo (stasijos požymių mažoje ir (arba) didelėje kraujotakoje) ir gali būti gana lankstus, pavyzdžiui, vaistas gali būti skiriamas kas antrą dieną arba 2 kartus per savaitę. Kartais pacientas kasdien vartoja tiazidinį vaistą, į kurį reguliariai (pavyzdžiui, kartą per savaitę) pridedamas kilpinis diuretikas. Kilpiniai diuretikai yra veiksmingi plačiame dozių diapazone. Pavyzdžiui, furosemidas gali būti vartojamas 20–1000 mg per parą, todėl kilpiniai diuretikai vadinami „aukštų lubų“ diuretikais.

Esant ūminiam širdies nepakankamumui (plaučių edemai), skiriami tik kilpiniai diuretikai ir tik į veną. Dusulio sumažėjimas pastebimas po 10-15 minučių (venodilatacinis poveikis), o diuretikas pasireiškia po 30-40 minučių. Uždelstas klinikinio poveikio išsivystymas arba simptomų progresavimas rodo, kad vaistus reikia skirti pakartotinai, dažniausiai dviguba doze.

Gydant širdies nepakankamumo dekompensaciją, skiriamas aktyvaus diuretikų terapijos etapas, atliekamas skysčių pertekliui pašalinti, ir palaikomoji diuretikų terapija, kurios tikslas – palaikyti pasiektą vandens balansą. Pacientams, kuriems yra dusulys ramybės būsenoje arba esant minimaliam krūviui, aktyvioji fazė paprastai prasideda į veną leidžiant kilpinius diuretikus. Dozė priklauso nuo trijų veiksnių: anksčiau vartotų diuretikų (farmakologinės istorijos), inkstų funkcijos būklės ir sistolinio kraujospūdžio reikšmės. Diuretikų vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į diurezės mastą ir paciento klinikinės būklės dinamiką po pirmosios dozės. Mažiau sunkiose situacijose pacientą galima gydyti geriamaisiais diuretikais. Palaikomojo gydymo etape mažinama diuretikų dozė, o pasirinktos dozės adekvatumas tikrinamas pagal kūno svorio pokyčius.

Spironolaktonas skirtas visiems pacientams, sergantiems sunkiomis širdies nepakankamumo formomis, nes teigiamai veikia ligos prognozę visam gyvenimui. Spironolaktoną rekomenduojama skirti esant kraujotakos dekompensacijai, net jei nėra ryškaus edeminio sindromo, nes sumažėjus širdies tūriui, kenčia kepenų metabolizmas ir sumažėja aldosterono skilimo greitis. Taigi hiperaldosteronizmą sukelia ne tik renino-angiotenzino-aldosterono sistemos suaktyvėjimas, bet ir sutrikusi aldosterono apykaita. Esant vidutinio sunkumo širdies nepakankamumui, spironolaktonas gali būti naudojamas hipokalemijai koreguoti kartu su tiazidiniais ir kilpiniais diuretikais, kai AKF inhibitoriai yra kontraindikuotini arba pastarųjų dozė yra nepakankama.

Pagrindiniai patogenetiniai veiksniai, lemiantys ascito susidarymą sergant kepenų ciroze, yra padidėjęs hidrostatinis slėgis vartų venų sistemoje, sumažėjęs onkotinis slėgis plazmoje, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos suaktyvėjimas dėl BCC sumažėjimo ir sutrikęs aldosterono metabolizmas. kepenys. Spironolaktonas sergant šia liga laikomas pasirinktu vaistu. Vaistas pradeda veikti po 3-5 dienų, todėl dozė titruojama atsižvelgiant į šį intervalą. Kilpiniai diuretikai pridedami prie spironolaktono, kai pastarasis neveiksmingas ir albumino kiekis kraujo plazmoje normalizuojasi. Skiriant furosemidą be spironolaktono, tinkama diurezė pastebima tik 50% pacientų.

15.8. EFEKTYVUMO IR SAUGOS KONTROLĖ

Arterinė hipertenzija

Taikant arterinės hipertenzijos monoterapiją tiazidiniais diuretikais, hipotenzinis poveikis pasireiškia lėtai, kartais po 2-3 mėnesių. Atsižvelgiant į šią savybę, reikia titruoti vaisto dozę. Pridedant tiazidinius diuretikus prie jau vykdomo gydymo, jau pirmosiomis dienomis galimas stiprus hipotenzinis poveikis, todėl iš pradžių paprastai skiriamos minimalios dozės. Viršijus vidutinę terapinę vaistų dozę, rizika susirgti pagrindiniu tiazidų šalutiniu poveikiu (padidėjusi trigliceridų ir cholesterolio koncentracija kraujyje, hipokalemija, hiperurikemija) padidėja labiau nei numatomas papildomas hipotenzinis poveikis. Hipokalemija, remiantis įvairiais šaltiniais, pasireiškia 5–60% pacientų. Daugeliu atvejų kalio kiekis sumažėja 0,1-0,6 mg/dl. Hipokalemija yra nuo dozės priklausomas šalutinis poveikis, kuris dažniausiai pasireiškia pirmąjį gydymo mėnesį, tačiau kai kuriais atvejais kalio koncentracija kraujyje gali sumažėti bet kuriuo metu, todėl visi pacientai turi būti periodiškai tikrinami dėl kalio kiekio kraujyje. kraujas (1 kartą per 3-4 mėnesius).

Dekompensuotas širdies nepakankamumas

Terapijos tikslas aktyvaus diuretikų terapijos stadijoje – pašalinti skysčių perteklių, siekiant palengvinti paciento būklę ir pagerinti širdies veiklą. Stabilizavus paciento būklę, atliekamas gydymas, siekiant išlaikyti euvoleminę būklę. Edeminio sindromo palengvėjimas nėra laikomas perėjimo iš vienos fazės į kitą kriterijumi, nes pacientas išlaiko vadinamąją „paslėptą“ edemą, kurios tūris svyruoja nuo 2 iki 4 litrų. Palaikomasis gydymas diuretikais turėtų būti pradedamas tik tada, kai pacientas pasiekia tokį kūno svorį, koks buvo iki ligos dekompensacijos. Dar viena dažna klaida – gydymas intraveniniais diuretikais laikomas aktyvios diurezės faze, o paciento perkėlimas į geriamuosius diuretikus šiuo atveju laikomas palaikomojo gydymo pradžia.

Terapijos veiksmingumą kontroliuoja širdies nepakankamumo simptomų dinamika (dusulys, švokštimas plaučiuose, periferinė edema, gimdos kaklelio venų patinimo laipsnis) ir paciento kūno svoris. Šiame etape kasdienis svorio netekimas turėtų būti 0,5–1,5 kg, nes didesnis greitis yra kupinas šalutinių poveikių. Šlapimo stebėjimas laikomas ne tokiu tiksliu gydymo įvertinimo metodu,

nes šiuo atveju neatsižvelgiama į endogeninio vandens susidarymą, taip pat gali būti sunku apskaičiuoti paimtą vandenį, įskaitant gautą su maistu. Be to, galimos klaidos nustatant išskiriamo šlapimo tūrį. Paprastai jie neatsižvelgia į vandens praradimą kvėpuojant, kuris yra 300–400 ml per dieną, o kai kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 26 per minutę, ši vertė padvigubėja.

Gydymo saugumui kraujospūdis ir pulsas matuojamas gulint ir ortostatinėje padėtyje. Sumažėjęs sistolinis kraujospūdis daugiau nei 15 mm Hg. o širdies susitraukimų dažnio padidėjimas 15 per minutę laikomi hipovolemijos požymiais.

Kraujo tyrimus dėl dekompensacijos rekomenduojama atlikti kas 3-4 dienas. Pirmiausia ištiriamas kalio, kreatinino ir karbamido kiekis kraujyje. Esant per dideliam diuretikų terapijos greičiui, BCC mažėja, padidėja karbamido reabsorbcija, išsivysto prerenalinė azotemija. Norint diagnozuoti šią būklę, apskaičiuojamas šlapalo ir kreatinino santykis (mg/dl). Sergant hipovolemija, šis skaičius viršija 20. Šie pokyčiai yra ankstyviausias ir tiksliausias per didelio diurezės greičio požymis, kai dar nėra klinikinių BCC sumažėjimo apraiškų. Esant sunkiai būklei, leidžiama vidutiniškai (du kartus) padidinti karbamido koncentraciją kraujyje, jei kraujospūdis yra stabilus, tačiau toliau padidėjus šios medžiagos kiekiui kraujyje, būtina sumažinti diurezės greitį. Hematokrito lygis ir hemoglobino koncentracija kraujyje nėra svarbūs stebint gydymą diuretikais. Dažnai pacientams, kuriems yra dekompensuotas širdies nepakankamumas, patekus į ligoninę pastebimas karbamido ir kreatinino kiekio kraujyje padidėjimas, kuris gali būti klaidingai interpretuojamas kaip inkstų patologijos pasireiškimas. Šiuos sutrikimus sukelia sumažėjęs širdies tūris ir inkstų perfuzija (klaidinga hipovolemija), kurią lydi kompensacinis karbamido reabsorbcijos padidėjimas, siekiant padidinti kraujo plazmos osmoliškumą. Esant silpnai inkstų kraujotakai, sutrinka filtracija, padidėja kreatinino koncentracija kraujo plazmoje. Gydymo metu (įskaitant diuretikus) padidėja širdies tūris ir padidėja inkstų aprūpinimas krauju, o šie laboratoriniai parametrai normalizuojasi.

Taikant aktyvų diuretikų terapiją, galimas vadinamasis ankstyvas atsparumas ugniai. Ši būklė, kuriai būdingas greitas diuretikų poveikio sumažėjimas, paprastai pastebimas sunkiems pacientams. Ankstyvojo atsparumo ugniai pagrindas yra inkstų kraujotakos sumažėjimas, atsirandantis skiriant dideles diuretikų ir (arba) vazodilatatorių dozes, kurios kartu su plazmos osmoliarumo sumažėjimu dėl natrio jonų praradimo.

dėl to suaktyvėja renino-angiotenzino-aldosterono sistema ir padidėja antidiurezinio hormono kiekis kraujyje. Dėl to padidėja natrio reabsorbcija ir sumažėja vandens išsiskyrimas. Atsparumą ugniai galima įveikti padidinus diuretiko dozę arba pridedant kitos klasės diuretikų, kurie blokuoja natrio reabsorbciją kitoje nefrono vietoje. Šis metodas vadinamas „nuoseklios nefrono blokados metodu“. Paprastai tiazidiniai diuretikai pridedami prie kilpinių diuretikų. Galimas vaistų derinys, naudojant spironolaktoną ir (arba) acetazolamidą. Palaikomojo gydymo etape susidaro vėlyvas atsparumas ugniai, o jo priežastis yra distalinių nefrono kanalėlių ląstelių hipertrofija, veikiant aldosteronui, ir dėl to padidėjusi natrio reabsorbcija. Gydymo metodai yra tokie patys kaip ir ankstyvo atsparumo gydymui.

Reikia pabrėžti, kad bet kuriame gydymo etape dėl daugelio veiksnių gali sumažėti diuretikų terapijos veiksmingumas. Pagrindinės – mažai druskos turinčios dietos nesilaikymas, hiponatremija ir hipokalemija, NVNU vartojimas.

Edema-ascitinis sindromas sergant kepenų ciroze

Kepenų cirozės edematozinio-ascitinio sindromo gydymo tikslas yra kasdien sumažinti kūno svorį 0,5-1,5 kg per dieną. Agresyvesnis požiūris yra susijęs su hipovolemijos rizika, nes atvirkštinė ascito skysčio reabsorbcija vyksta lėtai (apie 700 ml per dieną). Esant periferinei edemai, svorio netekimas gali būti didesnis (iki 2 kg per dieną). Kitas svarbus gydymo efektyvumo rodiklis – pilvo apimtis (pagal jį galima tiesiogiai įvertinti ascito sumažėjimą). Būtina tiksliai išmatuoti šį rodiklį, t.y. užtepkite matavimo juostą tame pačiame lygyje.

Taip pat reikia stebėti kalio kiekį plazmoje, nes dažniausias spironolaktono šalutinis poveikis yra hiperkalemija (antialdosterono veikimas). Hiponatremija dažnai atsiranda vartojant kilpinius diuretikus (siekiant ištaisyti pažeidimą, šie vaistai laikinai atšaukiami). Prerenalinės azotemijos diagnozė atliekama pagal aukščiau nurodytus principus. Kiekvienu atveju reikia įvertinti agresyvaus diuretikų vartojimo naudą ir komplikacijų riziką (kurias gali būti sunkiau gydyti nei ascitą). Encefalopatija yra dažna hipovolemijos komplikacija, dėl kurios kyla koma, todėl būtina stebėti karbamido ir kreatinino koncentraciją kraujyje.

15.9. PAKEITIMO TERAPIJOS PRINCIPAI

SU HIPOKALEMIJA

Kalio koncentracijos kraujo plazmoje stebėjimas yra esminis diuretikų gydymo saugumo vertinimo komponentas. Kūne 98% kalio yra ląstelių viduje ir tik 2% yra už ląstelių ribų, todėl šio elemento kiekis kraujo plazmoje yra gana apytikslis visų organizmo kalio atsargų vadovas. Įrodyta, kad sumažėjus kalio koncentracijai kraujo plazmoje 1 mmol / l (pavyzdžiui, nuo 5 iki 4 mmol / l), šio elemento trūkumas atsiranda 100-200 mekv. kalio kiekio kraujyje sumažėjimas nuo 3 mmol/l iki 2 mmol/l jau yra 200-400 mekv. Remdamiesi tuo, apskaičiuokite kalio kiekį, reikalingą deficitui užpildyti:

meq = mg elemento molekulinė masė (kalio molekulinė masė yra 39).

Pavyzdžiui, 10 ml 3% kalio chlorido tirpalo yra maždaug 9 mekv kalio (palyginimui, 100 g džiovintų abrikosų yra apie 25 mekv. šio elemento). Pakaitiniais tikslais vartojamo kalio paros kiekį rekomenduojama apriboti iki 100-150 mekv., o į veną leidžiamo infuzijos greitis neturi viršyti 40 mekv/val.

Ši diuretikų grupė apima: furosemidas, etakrino rūgštis, bumetonidas, piretanidas, torazemidas.

FARMAKODINAMIKA

Vardiniai diuretikai pradeda veikti tik po to, kai jie patenka į pirminį šlapimą sekreto būdu proksimaliniuose kanalėliuose; kadangi naujagimių ir vaikų nefronų sekrecinė veikla vyksta lėčiau nei vyresnių vaikų ir suaugusiųjų. Vaistai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis, ypač padidina inkstų kraujotaką, padidindami prostaglandinų (I2, E2) sintezę kraujagyslių endotelio ląstelėse. Dėl to sutrinka Henlės kilpos priešpriešinės srovės sukimosi sistema ir padidėja glomerulų filtracija, o tai sustiprina diuretikų poveikį.
Be to, ši diuretikų grupė dėl tiesioginio fermentų sulfidrilo grupių blokavimo Henlės kilpos kylančiosios dalies epitelio ląstelėse slopina energijos gamybos procesus (oksidacinį fosforilinimą ir glikolizę), o tai sumažina aktyvųjį natrio, chloro ir iš dalies kalio jonų reabsorbcija. Toje pačioje nefrono dalyje vaistai slopina aktyvų magnio reabsorbcijos procesą, padidindami jo išsiskyrimą su šlapimu. Sumažėjus magnio kiekiui kraujo plazmoje, sumažėja parathormono gamyba, o kartu sumažėja kalcio reabsorbcija.
Vaistai padidina druskų ir vandens išsiskyrimą iš organizmo dėl gebėjimo slopinti karboanhidrazę ir elektriškai neutralų pompą. Pastarasis dalyvauja keičiant organinius ir neorganinius anijonus į natrio, kalio ir chlorido jonus kylančioje Henlės kilpos dalyje ant viršūninės membranos.
Etakrino rūgštis konkuruoja su antidiuretiniu hormonu dėl receptorių, esančių inkstų surinkimo kanaluose esančiame epitelyje.
Farmakologinis poveikis: padidėjusi diurezė; kraujagyslių tonuso sumažėjimas (daugiausia venų), sumažėjęs išankstinis širdies krūvis; padidėjusi inkstų kraujotaka ir glomerulų filtracija; padidėjęs magnio (pirminio) ir kalcio (antrinio) išsiskyrimas su šlapimu.

FARMAKOKINETIKA

Vaistai vartojami parenteraliai (į raumenis, į veną) arba geriami ryte, tuščiu skrandžiu. Jie gerai pasisavinami iš virškinamojo trakto, biologinis prieinamumas siekia 60-70%. Kraujyje kilpiniai diuretikai jungiasi daugiau nei 95% baltymų. Biotransformacija vyksta kepenyse dėl suporuotų junginių su gliukurono rūgštimi susidarymo. Vaistai išsiskiria per inkstus filtracijos ir kanalėlių sekrecijos būdu (75%) ir iš dalies per kepenis su tulžimi. Esant ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, šių diuretikų inkstų klirensas mažėja, tačiau padidėja jų išsiskyrimas per žarnyną. Pusinės eliminacijos iš kraujo laikas svyruoja nuo 30 iki 90 minučių. Paskyrimų dažnumas 1 (2) kartus per dieną.

SĄVEIKA

Kilpinius diuretikus galima derinti su kitais diuretikais (pavyzdžiui, su triamterenu ar amiloridu; yra jau paruoštų derinių – Frusemen ir kt.); su antihipertenziniais vaistais; kartu su vaistais širdies nepakankamumui gydyti.
Šios grupės vaistų negalima skirti kartu su ototoksiniais ir nefrotoksiniais vaistais (padidėja nepageidaujamos reakcijos), taip pat su pirmosios kartos nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (farmakodinaminis antagonizmas). Bendraujant su vaistai, intensyviai jungiasi prie baltymo (netiesioginiai antikoaguliantai, klofibratas ir kt.), diuretikai išstumiami iš ryšio su albuminais ir susilpnėja jų poveikis.

NEPALANKIUS POVEIKIS

1. Arterinė hipertenzija, ortostatiniai reiškiniai.
2. Dehidratacija("džiovinimo efektas") gali sukelti kraujo krešėjimą ir trombozę.
3. Hiponatremija paros šlapime, kuris yra maždaug lygus natrio paros normai, gali pakenkti centrinei nervų sistemai. Jį lydi šie simptomai: galvos skausmas, galvos svaigimas, anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, silpnumas, būdingo „vario sagos skonio“ atsiradimas burnoje ir kt.
Kai natrio kiekis yra mažesnis nei 110 mM/l, ląstelių patinimas pasunkėja, įskaitant WYC? kuri pasireiškia dezorientacija, mieguistumu, psichikos „užkrovimu“, ūmiais sunkiais atvejais seka aritmija, mioklonusas, traukuliai ir koma.
Svarbu pabrėžti, kad greita hiponatremijos (taip pat ir hipernatremijos) korekcija yra nepriimtina (!). Tai sukelia mielino pažeidimą, o po to aksonus vakuolinizuoja ir išsaugo ašinius cilindrus. Dažniau išsivysto centrinė tilto varolio mielinozė, kuri radiologiškai primena sutrikimus, nustatytus sergant išsėtine skleroze, demencija, encefalitu (sumažėjęs tilto audinių tankis), tačiau be periventrikulinių pažeidimų. Intensyviausia dezionijos korekcija dėl natrio turėtų būti atliekama naudojant hipertoninius natrio turinčius tirpalus, kurių greitis yra 12 mmol/l per dieną.
4. hipokalemija lydi šie simptomai: silpnumas, nuovargis, depresija, abejingumas aplinkai, anoreksija, vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, parestezija, blauzdos raumenų mėšlungis, poliurija, raumenų silpnumas, rabdomiolizė, metabolinė alkalozė, širdies funkcijos sutrikimas - prieširdžių ir skilvelių ekstrasistolių padidėjimas. jautrumas širdies glikozidams (EKG: S-T intervalo sumažėjimas, T bangos inversija, U bangos atsiradimas, rečiau - QRST komplekso išsiplėtimas).
5. Hipomagnezemija ir hipokalcemija lydi šie simptomai: skausmas širdyje, traukuliai, aritmija, depresija, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai, uro- ir tulžies akmenligė (pastarosios galima išvengti kartu vartojant hidrochlorotiazidą).
6. Hipochloreminė alkalozė atsiranda tik ilgai vartojant, nes jo išvaizdą kompensuoja nedidelis karboanhidrazės slopinimas. Alkalozei sumažinti skiriamas amonio chloridas arba kalio chloridas (pastarasis yra geresnis, nes kartu pašalina kalio trūkumą organizme). Hipochloreminė alkalozė gali sukelti kepenų komą.
7. Hiperurikemija atsiranda dėl vaistų, kurie sutrikdo šlapimo rūgšties išsiskyrimą į kanalėlių spindį (diuretikai konkuruoja su šlapimo rūgštimi dėl transportavimo sistemų) ir sumažina šlapimo tūrį. Kyla artralgijos, lėtinės nefropatijos, jatrogeninės podagros pavojus. Uricosurinius (probenecidą, sulfinpirazoną) ir urikosupresinius (alopurinolio) preparatus galima vartoti tik tada, kai šlapimo rūgšties kiekis kraujyje pradeda viršyti 6,8 mg / 100 ml vyrų ir 7,5 mg / 100 ml moterų.
8. Gliukozės koncentracijos kraujyje didinimas (kadangi kilpiniai diuretikai slopina insulino sekreciją). Jei pasireiškia gliukozurija, diuretikų vartojimą reikia nutraukti.
9. Nuo furosemido priklausomi inkstai- ilgalaikio kilpinių diuretikų vartojimo rezultatas.
10. Ototoksiškumas. Svarbu pažymėti, kad šiuos diuretikus derinant su kitais ototoksiniais vaistais, taip pat esant vidurinės ausies uždegimui, meningitui, inkstų nepakankamumui, atsiranda negrįžtama klausos organų patologija.

NAUDOJIMO INDIKACIJOS

Naudojami kilpiniai diuretikai ūminiam ir lėtiniam širdies nepakankamumui pašalinti. Sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, pirmenybė teikiama ilgalaikio veikimo vaistams – piretanidui ir torazemidui. Šie vaistai dažniau vartojami pacientams, sergantiems hipertenzija. Su hipertenzine krize skiriamas furosemidas arba etakrino rūgštis.
Vaistai yra veiksmingi su bet kokios kilmės plaučių ir smegenų edema. Esant smegenų edemai meningito fone, antidiurezinio hormono koncentracija kraujyje smarkiai padidėja, todėl etakrino rūgštis, kuri dėl savo receptorių konkuruoja su minėtu hormonu, turėtų būti laikoma pasirinktu vaistu.
Šios grupės diuretikai yra veiksmingi ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Be to, vaistus galima skirti esant bet kokiai inkstų nepakankamumo fazei (!). Jie yra veiksmingi, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 10 ml / min (paprastai šis skaičius yra 120–130 ml / min), kuris pastebimas esant sunkiam širdies ir inkstų nepakankamumui. Tačiau sergant nefritinėmis ir nefrozinėmis ūminio glomerulonefrito formomis dėl hipoalbuminemijos sumažėja diuretikų reakcija, todėl jų skiriama didesnėmis dozėmis.
Apsinuodijimas dializuojamais nuodais su nedideliu pasiskirstymo tūriu, yra indikacija naudoti kilpinius diuretikus, net ir esant širdies raumens pažeidimui.
Galiausiai šie vaistai skiriami su esmine hiperkalcemija ir hiperkalcemija, sukeltas vitamino D perdozavimo.
Pažymėtina, kad etakrino rūgštis, skirtingai nuo kitų kilpinių diuretikų, yra ne sulfanilamidinis vaistas, todėl pacientams, sergantiems idiosinkrazija, ji yra geriau nei tokios struktūros vaistai. Šie vaistai apima geriamuosius antidiabetinius ir priešinfekcinius vaistus nuo sulfato.

Diuretikas vaistai specifiškai veikia inkstų funkciją ir pagreitina šlapimo išsiskyrimo iš organizmo procesą.

Daugumos diuretikų, ypač jei jie yra kalį sulaikantys diuretikai, veikimo mechanizmas pagrįstas gebėjimu slopinti atvirkštinę elektrolitų absorbciją inkstuose, tiksliau inkstų kanalėliuose.

Išleidžiamų elektrolitų kiekis padidėja tuo pačiu metu, kai išsiskiria tam tikras skysčio tūris.

Pirmasis diuretikas pasirodė XIX amžiuje, kai buvo atrastas gyvsidabrio preparatas, plačiai naudojamas sifiliui gydyti. Tačiau, kalbant apie šią ligą, vaistas nebuvo veiksmingas, tačiau buvo pastebėtas stiprus diuretikas.

Po kurio laiko gyvsidabrio preparatas buvo pakeistas mažiau toksiška medžiaga.

Netrukus diuretikų struktūros pakeitimas paskatino labai galingų diuretikų, turinčių savo klasifikaciją, susidarymą.

Kam skirti diuretikai?

Diuretikai dažniausiai naudojami:

• su širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumu;
• su edema;
• užtikrinti šlapimo išsiskyrimą sutrikus inkstų funkcijai;
• sumažinti aukštą kraujospūdį;
• apsinuodijimo atveju pašalinti toksinus.

Reikia pažymėti, kad diuretikai geriausiai tinka esant hipertenzijai ir širdies nepakankamumui.
Didelis patinimas gali būti įvairių širdies ligų, šlapimo ir kraujagyslių sistemos patologijų pasekmė. Šios ligos yra susijusios su natrio organizmo vėlavimu. Diuretikai pašalina šios medžiagos sankaupų perteklių ir taip mažina patinimą.

Esant aukštam kraujospūdžiui, natrio perteklius turi įtakos raumenų tonusas indai, kurie pradeda siaurėti ir susitraukti. Naudojami kaip antihipertenziniai vaistai, diuretikai išplauna natrį iš organizmo ir skatina vazodilataciją, o tai savo ruožtu mažina kraujospūdį.

Apsinuodijus dalis toksinų pasišalina per inkstus. Siekiant pagreitinti šį procesą, naudojami diuretikai. Klinikinėje medicinoje šis metodas vadinamas „forsine diureze“.

Pirmiausia pacientai švirkščiami į veną didelis skaičius tirpalų, po kurių naudojamas itin efektyvus diuretikas, kuris akimirksniu pašalina iš organizmo skysčius, o kartu ir toksinus.

Diuretikai ir jų klasifikacija

Skirtingoms ligoms gydyti skiriami specifiniai diuretikai, kurių veikimo mechanizmas skiriasi.

Klasifikacija:

1. Vaistų, turinčių įtakos inkstų kanalėlių epitelio veikimui, sąrašas: triamtereno amiloridas, etakrino rūgštis, torazemidas, bumetamidas, fluorozemidas, indapamidas, klomidas, metolazonas, chlortalidonas, metklotiazidas, bendroflumetiozidas, hidrochlorotiazidas, ciklometiazidas.
2. Osmosiniai diuretikai: Monitol.
3. Kalį tausojantys diuretikai: Veroshpiron (Spironolaktonas) yra mineralokortikoidų receptorių antagonistas.

Diuretikų klasifikacija pagal natrio pašalinimo iš organizmo efektyvumą:

• Neveiksmingas – pašalinkite 5% natrio.
• Vidutinis efektyvumas – pašalinkite 10% natrio.
• Labai efektyvus – pašalina daugiau nei 15% natrio.

Diuretikų veikimo mechanizmas

Diuretikų veikimo mechanizmą galima ištirti naudojant kaip pavyzdį jų farmakodinaminį poveikį. Pavyzdžiui, kraujospūdžio sumažėjimą lemia dvi sistemos:

1. Sumažėjusi natrio koncentracija.
2. Tiesioginis poveikis kraujagyslėms.

Taigi arterinę hipertenziją galima sustabdyti sumažinus skysčių tūrį ir ilgą laiką palaikant kraujagyslių tonusą.

Širdies raumens deguonies poreikio sumažėjimas vartojant diuretikus atsiranda dėl:

• su miokardo ląstelių streso mažinimu;
• su pagerėjusia mikrocirkuliacija inkstuose;
• su trombocitų sukibimo sumažėjimu;
• sumažėjus kairiojo skilvelio apkrovai.

Kai kurie diuretikai, tokie kaip manitolis, ne tik padidina išskiriamo skysčio kiekį edemos metu, bet ir gali padidinti intersticinio skysčio osmolinį slėgį.

Diuretikai, dėl savo savybių atpalaiduoti lygiuosius arterijų, bronchų, tulžies takų raumenis, turi antispazminį poveikį.

Diuretikų skyrimo indikacijos

Pagrindinės diuretikų skyrimo indikacijos yra arterinė hipertenzija, labiausiai tai liečia senyvus pacientus. Natrio susilaikymui organizme skiriami diuretikai. Šios sąlygos apima: ascitą, lėtinį inkstų ir širdies nepakankamumą.

Sergant osteoporoze, pacientui skiriami tiazidiniai diuretikai. Kalį tausojantys vaistai skirti įgimtam Liddle sindromui (didžiulio kiekio kalio ir natrio susilaikymas) atveju.

Kilpiniai diuretikai turi įtakos inkstų veiklai, skiriami esant aukštam akispūdžiui, glaukomai, širdies edemai, cirozei.

Arterinės hipertenzijos gydymui ir profilaktikai gydytojai skiria tiazidinius vaistus, kurie mažomis dozėmis tausoja vidutinio sunkumo hipertenzija sergančius pacientus. Patvirtinta, kad tiazidiniai diuretikai, vartojami profilaktinėmis dozėmis, gali sumažinti insulto riziką.

Nerekomenduojama vartoti šių vaistų didesnėmis dozėmis, nes gali išsivystyti hipokalemija.

Siekiant išvengti šios būklės, tiazidinius diuretikus galima derinti su kalį tausojančiais diuretikais.

Gydant diuretikais skiriama aktyvi terapija ir palaikomoji terapija. Aktyvioje fazėje nurodomos vidutinės stiprių diuretikų (furosemido) dozės. Su palaikomuoju gydymu - reguliarus diuretikų vartojimas.

Kontraindikacijos diuretikų vartojimui

Pacientams, sergantiems dekompensuota kepenų ciroze, hipokalemija, diuretikų vartoti draudžiama. Neskirti kilpinių diuretikų pacientams, kurie netoleruoja kai kurių sulfonamidų darinių (hiperglikeminių ir antibakterinių vaistų).

Diuretikai yra draudžiami žmonėms, sergantiems kvėpavimo ir ūminiu inkstų nepakankamumu. Tiazidų grupės diuretikai (Metiklotiazidas, Bendroflumetiozidas, Ciklometiazidas, Hidrochlorotiazidas) yra draudžiami sergant 2 tipo cukriniu diabetu, nes gali smarkiai padidėti gliukozės kiekis kraujyje.

Skilvelinės aritmijos taip pat yra santykinė kontraindikacija skiriant diuretikus.

Pacientams, vartojantiems ličio druskas ir širdies glikozidus, kilpinius diuretikus, skiriami labai atsargiai.

Esant širdies nepakankamumui, osmosiniai diuretikai neskiriami.

Šalutiniai poveikiai

Diuretikai, esantys tiazidų sąraše, gali padidinti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje. Dėl šios priežasties pacientų, kuriems diagnozuota podagra, būklė gali pablogėti.

Tiazidų grupės diuretikai (Hydrochlorothiazide, Hypothiazide) gali sukelti nepageidaujamų pasekmių. Jei parinkta netinkama dozė arba pacientas netoleruoja vaisto, gali pasireikšti toks šalutinis poveikis:

• galvos skausmas;
• galimas viduriavimas;
• pykinimas;
• silpnumas;
• sausa burna;
• mieguistumas.

Jonų disbalansas sukelia:

1. sumažėjęs lytinis potraukis vyrams;
2. alergija;
3. cukraus koncentracijos kraujyje padidėjimas;
4. skeleto raumenų spazmai;
5. raumenų silpnumas;
6. aritmija.

Furosemido šalutinis poveikis:

• sumažėjęs kalio, magnio, kalcio kiekis;
• galvos svaigimas;
• pykinimas;
• sausa burna;
• Dažnas šlapinimasis.

Pasikeitus jonų mainams, padidėja šlapimo rūgšties, gliukozės, kalcio kiekis, o tai reiškia:

• parestezija;
• odos bėrimai;
• klausos praradimas.

Aldosterono antagonistų šalutinis poveikis yra:

1. odos bėrimai;
2. ginekomastija;
3. traukuliai;
4. galvos skausmas;
5. viduriavimas, vėmimas.

Moterims, kurioms paskirtas netinkamas laikas ir neteisinga dozė, yra:

• hirsutizmas;
• menstruacijų pažeidimas.

Populiarūs diuretikai ir jų veikimo mechanizmas organizme

Diuretikai, turintys įtakos inkstų kanalėlių veiklai, neleidžia natriui prasiskverbti atgal į organizmą ir pašalina elementą kartu su šlapimu. Vidutinio efektyvumo diuretikai Meticlotiazidas Bendroflumetiozidas, Ciklometiazidas apsunkina chloro, ne tik natrio, pasisavinimą. Dėl šio veiksmo jie dar vadinami saluretikais, o tai išvertus reiškia „druska“.

Į tiazidus panašūs diuretikai (Hypothiazide) daugiausia skiriami esant edemai, inkstų ligoms ar širdies nepakankamumui. Hipotiazidas yra ypač populiarus kaip antihipertenzinis vaistas.

Vaistas pašalina natrio perteklių ir sumažina spaudimą arterijose. Be to, tiazidiniai vaistai sustiprina vaistų, kurių veikimo mechanizmas yra skirtas kraujospūdžio mažinimui, poveikį.

Skiriant didesnę šių vaistų dozę, skysčių išsiskyrimas gali padidėti, nesumažinant kraujospūdžio. Hipotiazidas taip pat skiriamas sergant cukriniu diabetu ir šlapimo akmenlige.

Preparate esančios veikliosios medžiagos mažina kalcio jonų koncentraciją ir neleidžia susidaryti druskoms inkstuose.

Furosemidas (Lasix) yra vienas veiksmingiausių diuretikų. Sušvirkštus šį vaistą į veną, poveikis pastebimas po 10 minučių. Vaistas yra tinkamas;

• ūminis kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas, kartu su plaučių edema;
• periferinė edema;
• arterinė hipertenzija;
• toksinų pašalinimas.

Etakrino rūgštis (Uregit) veikia panašiai kaip Lasix, bet veikia šiek tiek ilgiau.

Į veną leidžiamas dažniausiai diuretikas Monitol. Vaistas padidina plazmos osmosinį slėgį ir sumažina intrakranijinį ir akispūdį. Todėl vaistas yra labai veiksmingas sergant oligurija, kuri yra nudegimų, traumų ar ūmaus kraujo netekimo priežastis.

Aldosterono antagonistai (Aldactone, Veroshpiron) neleidžia įsisavinti natrio jonų ir slopina magnio ir kalio jonų sekreciją. Šios grupės vaistai skirti edemai, hipertenzijai ir staziniam širdies nepakankamumui gydyti. Kalį tausojantys diuretikai praktiškai neprasiskverbia pro membranas.

Diuretikai ir 2 tipo diabetas

Pastaba! Reikia nepamiršti, kad gali būti naudojami tik kai kurie diuretikai, tai yra, diuretikų paskyrimas neatsižvelgiant į šią ligą ar savarankiškas gydymas gali sukelti negrįžtamų pasekmių organizmui.

Tiazidiniai diuretikai sergant 2 tipo cukriniu diabetu daugiausia skiriami kraujospūdžiui mažinti, esant edemai ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumui gydyti.

Taip pat tiazidiniais diuretikais gydoma dauguma pacientų, sergančių arterine hipertenzija, kuri trunka ilgai.

Šie vaistai žymiai sumažina ląstelių jautrumą hormonui insulinui, todėl padidėja gliukozės, trigliceridų ir cholesterolio kiekis kraujyje. Tai nustato reikšmingus šių diuretikų vartojimo apribojimus sergant 2 tipo cukriniu diabetu.

Tačiau naujausi klinikiniai diuretikų vartojimo sergant 2 tipo cukriniu diabetu tyrimai parodė, kad toks Neigiamos pasekmės dažniausiai stebimas vartojant dideles vaisto dozes. Vartojant mažas dozes, šalutinis poveikis praktiškai nepasireiškia.

Atsakymų pavyzdžiai

Dėl išsamaus egzamino

„Klinikinės farmakologijos pagrindai“

1. Diuretikų klasifikacija. Kilpinių ir kalį tausojančių diuretikų klinikinės ir farmakologinės charakteristikos. Naudojimo indikacijos ir kontraindikacijos. atskiri atstovai. Kilpinių ir kalį tausojančių diuretikų vartojimo ypatybės. Šalutinis poveikis ir jų prevencijos priemonės. Kilpinių ir kalį tausojančių diuretikų sąveika su kitų grupių vaistais.

Atsakymo pavyzdys

Diuretikai – vaistai, kurie veikia diurezę, turi skirtingą veikimo mechanizmą ir veikia procesus įvairiose nefrono dalyse.

Proksimaliniai nefrono kanalėliai.Šioje nefrono srityje vyksta aktyvi natrio reabsorbcija, kartu su izotoniniu vandens srautu į intersticinę erdvę. Jonų reabsorbciją šiame skyriuje veikia osmosiniai diuretikai ir karboanhidrazės inhibitoriai.

1. Osmosiniai diuretikai(manitolis) – grupė vaistų, kurie filtruojami nefrono glomeruluose, tačiau ateityje prastai reabsorbuojami. Proksimaliniuose nefrono kanalėliuose jie padidina filtrato osmosinį slėgį ir išsiskiria per inkstus nepakitę su izoosmosiniu vandens kiekiu.

2. Karboanhidrazės inhibitoriai.Šios grupės vaistai (diakarbas) mažina bikarbonatų reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose, slopindami anglies dioksido hidratacijos procesus.

Dėl šio proceso susidarę vandenilio jonai patenka į kanalėlių spindį mainais į natrio jonus. Padidėjus natrio koncentracijai kanalėlių spindyje, padidėja kalio sekrecija. Bikarbonato praradimas organizme gali sukelti metabolinę acidozę, tačiau taip pat sumažėja karboanhidrazės inhibitorių diuretinis aktyvumas.

Kylanti Henlės kilpa.Ši nefrono dalis yra nepralaidi vandeniui, tačiau joje reabsorbuojami chlorido ir natrio jonai. Chloro jonai aktyviai patenka į intersticinę erdvę, su savimi nešdami natrio ir kalio jonus. Vandens reabsorbcija vyksta pasyviai išilgai osmosinio slėgio gradiento per besileidžiančią nefrono kilpos dalį. Čia yra kilpinių diuretikų veikimo taškas.

Kilpiniai diuretikai(furosemidas) selektyviai blokuoja Na +, K + pernešimą, todėl padidėja diurezė. Tuo pačiu metu padidėja magnio ir kalcio jonų išsiskyrimas.

distalinis kanalėlis. Nefrono kilpos paskirstymo segmente vyksta aktyvus jungtinis natrio ir chlorido jonų pernešimas į intersticinę erdvę, dėl to sumažėja filtrato osmosinis slėgis. Čia reabsorbuojamas kalcis, kuris ląstelėse susijungia su specifiniu baltymu, o vėliau grįžta į kraują mainais į natrio jonus. Čia yra tiazidinių diuretikų veikimo taškas.

Tiazidiniai diuretikai (benztiazidas, chlorotiazidas) slopina natrio ir chlorido jonų pernešimą, dėl to padidėja šių jonų ir vandens išsiskyrimas iš organizmo. Padidėjęs natrio jonų kiekis kanalėlių spindyje skatina natrio jonų mainus į kalį ir H +, o tai gali sukelti hipokalemiją ir alkalozę.

surinkimo kanalai yra nuo aldosterono priklausoma nefrono sritis, kurioje vyksta procesai, kontroliuojantys kalio homeostazę. Aldosteronas reguliuoja natrio jonų mainus H+ ir kalio jonais. Čia yra kalį tausojančių diuretikų veikimo taškas.

Kalį tausojantys diuretikai sumažinti natrio jonų reabsorbciją, konkuruojant su aldosteronu dėl citoplazminių receptorių (spironolaktonas) arba blokuojant natrio kanalus (amiloridas).Šios grupės vaistai gali sukelti hiperkalemiją.

Diuretikų klasifikacija. Diuretikai skirstomi pagal jų poveikį:

Diuretikai, sukeliantys daugiausia vandens diurezę (anglies anhidrazės inhibitoriai, osmosiniai diuretikai), daugiausia veikia proksimalinius nefrono kanalėlius;

Kilpiniai diuretikai, turintys ryškiausią diuretikų poveikį, slopinantys natrio ir vandens reabsorbciją kylančioje Henlės kilpoje. Padidinti natrio išsiskyrimą 15-25%;

Tiazidiniai diuretikai, daugiausia veikiantys distalinių nefrono kanalėlių srityje. 5-10% padidinti natrio išsiskyrimą;

Kalį tausojantys diuretikai, kurie pirmiausia veikia surinkimo kanalų srityje. Padidinkite natrio išsiskyrimą ne daugiau kaip 5%.

Racionalios terapijos principai ir diuretiko pasirinkimas. Pagrindiniai diuretikų gydymo punktai:

Silpniausio diuretiko, veiksmingo šiam pacientui, paskyrimas;

Diuretikų paskyrimas minimaliomis dozėmis, kad būtų pasiekta veiksminga diurezė (aktyvi diurezė padidina 800–1000 ml per dieną, palaikomoji terapija yra ne didesnė kaip 200 ml per dieną);

Skirtingų veikimo mechanizmų diuretikų derinių naudojimas ir nepakankamas efektyvumas.

Diuretiko pasirinkimas priklauso nuo ligos pobūdžio ir sunkumo.

Ø Esant kritinėms situacijoms, tokioms kaip plaučių edema, į veną leidžiami stiprūs ir greitai veikiantys kilpiniai diuretikai.

Ø Esant sunkiam edeminiam sindromui (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems dekompensuotu lėtiniu širdies nepakankamumu), gydymas taip pat pradedamas suleidžiant į veną kilpinių diuretikų, o vėliau pacientas perkeliamas į geriamąjį furozemidą.

Ø Esant nepakankamam monoterapijos veiksmingumui, naudojami skirtingų veikimo mechanizmų diuretikų deriniai: furosemidas + hidrochlorotiazidas, furosemidas + spironolaktonas.

Ø Furozemido derinys su kalį tausojančiais diuretikais taip pat naudojamas siekiant išvengti kalio disbalanso.

Ø Ilgalaikiam gydymui (pavyzdžiui, arterinei hipertenzijai) naudojami tiazidiniai ir kalį tausojantys diuretikai.

Ø Osmosiniai diuretikai skirti didinti vandens diurezę ir išvengti anurijos, mažinti intrakranijinį ir akispūdį.

Ø Karboanhidrazės inhibitoriai vartojami sergant glaukoma (sumažina akispūdžio skysčių gamybą), sergant epilepsija, sergant ūmia aukščio liga, didinti fosfatų išsiskyrimą su šlapimu esant sunkiai hiperfosfatemijai.

Diuretikų terapijos veiksmingumo ir saugumo stebėjimas. Terapijos efektyvumas vertinamas pagal simptomų palengvėjimą (dusulys esant plaučių edemai, edema sergant lėtiniu širdies nepakankamumu ir kt.), taip pat padidėjusį diurezę. Patikimiausias būdas stebėti ilgalaikio diuretikų terapijos veiksmingumą – pasverti pacientą.

Norint stebėti nuolatinio gydymo saugumą, būtina reguliariai vertinti vandens ir elektrolitų balansą bei kraujospūdį.

Tiazidinių ir į tiazidus panašių diuretikų klinikinė farmakologija

Tiazidiniai diuretikai yra hidrochlorotiazidas, bendroflumetiazidas, benztiazidas, chlorotiazidas, ciklotiazidas, hidroflumetiazidas, metiklotiazidas, politiazidas, trichlormetiazidas, į tiazidus panašūs diuretikai yra chlortalidonas, klopaipamidas, ksolaidonas, in,.

Farmakokinetika. Tiazidai ir į tiazidus panašūs diuretikai yra gerai absorbuojami virškinimo trakto vartojant per burną. Chlorotiazidas blogai tirpsta lipiduose, chlortalidonas rezorbuojasi lėtai ir veikia ilgai.

Surišimas su baltymais yra didelis. Vaistai inkstuose aktyviai išskiriami kanalėliuose, todėl yra konkurentai dėl šlapimo rūgšties sekrecijos, kuri iš organizmo išsiskiria tuo pačiu mechanizmu. Diuretikai beveik visiškai pašalinami per inkstus, indapamidas daugiausia išsiskiria su tulžimi.

Indikacijos. Arterinė hipertenzija, skysčių susilaikymas, edema, susijusi su širdies nepakankamumu, kepenų cirozė, edema gydant gliukokortikosteroidus ir estrogenus, kai kurie inkstų funkcijos sutrikimai, kalcio inkstų akmenų susidarymo prevencija, centrinio ir nefrogeninio cukrinio diabeto gydymas.

Kontraindikacijos. Anurija arba sunkus inkstų pažeidimas, cukrinis diabetas, podagra arba hiperurikemija, nenormali kepenų funkcija, hiperkalcemija arba hiperlipidemija, hiponatremija. Padidėjęs jautrumas tiazidiniams diuretikams ar kitiems sulfato grupės vaistams.

Hidrochlorotiazidas(hipotiazidas)

Farmakokinetika. Gerai absorbuojamas virškinimo trakte. Kraujyje jis jungiasi su baltymais 60%, prasiskverbia pro placentos barjerą ir Motinos pienas, išsiskiria per inkstus. Veikimo pradžia – po 30-60 min., maksimumas pasiekiamas po 4 val., trunka 6-12 val.. Greitos fazės T1/2 – 1,5 val., lėtos fazės – 13 val. Hipotenzinio poveikio trukmė Daugiau nei 95 % hidrochlorotiazido pašalinama nepakitusio, daugiausia su šlapimu (60-80 %).

NLR. Dauguma NRV priklauso nuo dozės. Galbūt išsivysto hipokalemija, silpnumas, parestezija, hiponatremija (retai) ir metabolinė alkalozė, glikozurija ir hiperglikemija, hiperurikemija, hiperlipidemija. Dispepsiniai reiškiniai, alerginės reakcijos, hemolizinė anemija, cholestazinė gelta, plaučių edema, mazginis nekrozinis vaskulitas.

Bendravimas su kitais L.S. Kartu vartojant amiodaroną, digoksiną, chinidiną, padidėja aritmijų, susijusių su hipokalemija, rizika. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, ypač indometacinas, gali neutralizuoti tiazidinių diuretikų sukeltą natriurezę ir plazmos renino aktyvumo padidėjimą, gali sumažinti antihipertenzinį poveikį ir šlapimo kiekį, galbūt slopindami prostaglandinų sintezę arba natrio ir skysčių susilaikymą. Yra kryžius padidėjęs jautrumas su sulfatais, furosemidu ir karboanhidrazės inhibitoriais. Vartojant kartu su kalcio preparatais, galima hiperkalcemija.

Klopamidas(brinaldiksas)

Farmakokinetika. Vaistas gerai rezorbuojasi virškinimo trakte, latentinis periodas – 1 val., didžiausia koncentracija kraujyje nustatoma po 1,5 val., veikimo trukmė – 12 val.. 60 % vaisto išsiskiria su šlapimu nepakitusio.

Sąveika su kitais vaistais. Kartu vartojant, sumažėja insulino ir kitų cukraus turinčių medžiagų veiksmingumas.

Indapamidas(arifonas)

Farmakodinamika. Turi ne tik silpną diuretikų poveikį, bet ir plečia sistemines bei inkstų arterijas. Turi hipotenzinį poveikį.

Kraujospūdžio sumažėjimas paaiškinamas natrio koncentracijos sumažėjimu ir bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimu dėl kraujagyslių sienelės jautrumo norepinefrinui ir angiotenzinui II sumažėjimo, prostaglandinų (E) sintezės padidėjimo. Ilgai vartojant indapamidą pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo arterine hipertenzija ir sutrikusia inkstų funkcija, jis pagreitina glomerulų filtraciją. Indapamidas daugiausia naudojamas kaip antihipertenzinis vaistas.

Indapamidas suteikia ilgalaikį hipotenzinį poveikį, tačiau nedaro reikšmingo poveikio diurezei. Latentinis laikotarpis 2 savaites. Didžiausias stabilus vaisto poveikis pasireiškia po 4 savaičių.

Farmakokinetika. Vaistas gerai rezorbuojasi virškinimo trakte, didžiausia koncentracija kraujyje nustatoma po 2 val.. Kraujyje 75% jungiasi su baltymais, gali grįžtamai prisijungti prie raudonųjų kraujo kūnelių. T1/2 apie 14 valandų 70% išsiskiria per inkstus, likusi dalis – per žarnyną.

NLR vartojant indapamidą, pastebėta 5-10% pacientų. Galimas pykinimas, viduriavimas, odos bėrimas, silpnumas.

Osmosiniai diuretikai

Grupės atstovai:

1. manitolis (vilioja);

2. karbamidas (karbamidas);

3. kalio acetatas.

Farmakodinamika:

4. osmosinio slėgio padidėjimas kraujo plazmoje ® vandens perkėlimas iš edeminių audinių į plazmą ® BCC padidėjimas;

5. BCC padidėjimas ® inkstų kraujotakos tūrio padidėjimas ® glomerulų filtracijos padidėjimas;

6. pirminio šlapimo latako tūrio ir greičio padidėjimas ® pirminės šlapimo reabsorbcijos obstrukcija;

7. padidėjęs natrio jonų išsiskyrimas iš peritubinių erdvių ® Henle ® kilpos priešpriešinės srovės posūkio sistemos sutrikimas; pasyvios vandens reabsorbcijos nusileidžiančiame kanale slopinimas ir pasyvios natrio bei chloro jonų reabsorbcijos kilimo kilpos kanale slopinimas. iš Henlės;

8. tam tikru mastu padidėjęs kalio jonų išsiskyrimas;

9. prostaglandinų sintezės stimuliavimas kraujagyslių endotelyje ® vazodilatacija ir kraujagyslės sienelės reaktyvumo į preso medžiagas sumažėjimas ® bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimas;

10. kraujo skiedimas skysčiu ir jo takumo gerinimas ® bendro periferinio pasipriešinimo sumažinimas;

11. Dėl minėtų veiksmų padidėja organų ir audinių kraujotaka, sumažėja jų edema ir pagerėja funkcinė būklė.

manitolis:

1. su / įžangoje:

Biologinis prieinamumas - 100%;

Veiksmo pradžia - po 15 - 20 minučių;

Veiksmo trukmė - 4 - 5 valandos;

Iš kraujotakos lovos praktiškai neįsigeria į audinius;

Nemetabolizuojamas ir išsiskiria nepakitęs;

2. išgertas praktiškai nepasisavinamas iš virškinamojo trakto, tačiau sukelia osmosinį viduriavimą.

Karbamidas:

3. iš kraujotakos lovos lengvai prasiskverbia į ląsteles, tačiau patekęs į audinius lėtai metabolizuojamas;

4. galima padidinti osmosinį slėgį audiniuose ir išsivystyti atvirkštinis skysčio tekėjimas audinyje – atšokimo sindromas;

5. su / įžangoje:

Veiksmo pradžia - po 15 - 30 minučių;

6. maksimalus efektas - po 1 - 1,5 valandos;

7. veikimo trukmė po vartojimo - 5 - 6 valandos.

Naudojimo indikacijos:

1. toksinė plaučių edema, atsirandanti įkvėpus benzino, žibalo, terpentino ir kt. garų. (esant ūminiam širdies nepakankamumui – kontraindikuotinas, nes padidėjus BCC padidėja apkrova miokardui);

2. smegenų edemos profilaktikai ir gydymui esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir inkstų-kepenų nepakankamumui, epilepsinei būklei ir smegenų augliams (smegenų edemos sergant TBI ir smegenų bei smegenų dangalų uždegiminėmis ligomis gydyti nepatartina);

3. sepsis, nudegimo šokas (kaip detoksikacinė priemonė);

4. apsinuodijimas barbitūratais, sulfonamidais, PAS, eritrocitų hemolizę sukeliančiais nuodais (antifrizas, actas, oksalo rūgštis) ® padidina išsiskyrimo inkstuose greitį ir mažina jų reabsorbciją kanalėliuose;

5. nesuderinamo kraujo perpylimas ® hemoglobino netekimo inkstų kanalėliuose prevencija ir mechaninio jų užsikimšimo prevencija;

6. glaukoma ® akispūdžio sumažėjimas;

7. ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo prevencija chirurginių operacijų metu.

Šalutinis poveikis:

1. BCC padidėjimas ir hiperhidratacijos, kraujotakos nepakankamumo, plaučių edemos išsivystymas;

2. hiponatremija;

3. dehidratacija;

4. hiperkalemija;

5. tromboflebitas injekcijos vietoje;

6. kraujavimas ir audinių nekrozė suleidus po oda;

7. pykinimas ir vėmimas;

8. galvos skausmas;

9. atšokimo sindromas.

Kontraindikacijos:

1. sunkus inkstų pažeidimas su anurija;

2. kraujotakos nepakankamumas;

3. stipri audinių dehidratacija;

4. hiponatremija:

5. hemoraginis insultas;

6. subarachnoidiniai kraujavimai.

DIURETINIAI VAISTAI, VEIKIAMI DISTALINIŲ NEFRONŲ SEGMENTŲ SRITYJE (KALTĘ SAUGOJANTYS DIURETIKA)

Grupės atstovai:

1. spironolaktonas (aldaktonas, aldopuras, verošpironas ir kt.);

2. amiloridas;

3. triamterenas (pterofenas).