Odmiany 

Diuretyki (diuretyki). Farmakologia kliniczna diuretyków Profesor nadzwyczajny d Farmakologia diuretyków w skrócie

ROZDZIAŁ 15. DIURETYKI (DIURETYKI)

ROZDZIAŁ 15. DIURETYKI (DIURETYKI)

W szerokim znaczeniu Diuretyki nazywane są lekami, które zwiększają tworzenie moczu, jednak znaczny efekt moczopędny obserwuje się tylko przy zmniejszeniu wchłaniania zwrotnego sodu. Diuretyki powodują natriurezę, wpływając na komórki nefronu lub zmieniając skład moczu pierwotnego.

Historia leczenia zespołu obrzękowego rozpoczęła się od preparatów naparstnicy, opisanych przez T. Witheringa w 1785 r. Wzrost diurezy pod wpływem preparatów rtęciowych był uzasadnieniem stosowania w XIX wieku. kalomel jako środek moczopędny. Na początku XX wieku. w celu zwiększenia diurezy zaczęto stosować pochodne ksantyny (teofilina, kofeina) oraz mocznik. Odkrycie pierwszej grupy leków przeciwbakteryjnych (sulfonamidów) było początkiem rozwoju prawie wszystkich nowoczesnych leków moczopędnych. Podczas stosowania sulfonamidów odnotowano rozwój kwasicy. Dzięki badaniu tego efektu udało się celowo stworzyć pierwszy lek moczopędny – acetazolamid. Poprzez chemiczną modyfikację benzylosulfanilamidu otrzymano najpierw diuretyki tiazydowe, a następnie pętlowe. W latach 60-70 ubiegłego wieku stworzono bezpośrednich i pośrednich antagonistów aldosteronu.

KLASYFIKACJA

Istnieje kilka klasyfikacji diuretyków: zgodnie z mechanizmem działania, zgodnie z szybkością początku i czasem trwania działania moczopędnego, zgodnie z nasileniem wpływu na wydalanie wody i soli, zgodnie z wpływem na kwas- stan podstawowy. Praktycznie istotna jest klasyfikacja oparta na mechanizmie działania leków.

inhibitory anhydrazy węglanowej.

Diuretyki osmotyczne.

Inhibitory transportu jonów sodu, potasu i chloru (diuretyki pętlowe).

Inhibitory transportu jonów sodu i chloru (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne).

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego.

Inhibitory kanałów sodowych nabłonka nerkowego (pośredni antagoniści aldosteronu, leki moczopędne oszczędzające potas).

Lokalizację działania diuretyków pokazano na ryc. 15-1.

Ryż. 15-1. Lokalizacja działania diuretyków. 1 – inhibitory anhydrazy węglanowej, 2 – diuretyki osmotyczne, 3 – inhibitory transportu Na+-K+-2Cl (diuretyki pętlowe), 4 – inhibitory transportu Na+-Cl – (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne), 5 – leki moczopędne oszczędzające potas. Reabsorpcja sodu zmniejsza się, gdy filtrat przechodzi przez nefron. Najsilniejszą natriurezę uzyskuje się przy proksymalnej blokadzie reabsorpcji sodu, ale prowadzi to do kompensacyjnego wzrostu reabsorpcji w obszarach dystalnych.

Dane dotyczące wpływu diuretyków na hemodynamikę nerek i wydalanie głównych jonów przedstawiono w tabeli. 15-1.

Do tej grupy leków moczopędnych należy acetazolamid, który blokuje anhydrazę węglanową w świetle nefronu oraz w cytozolu komórek nabłonka kanalika proksymalnego. W tej części nefronu reabsorpcja sodu zachodzi na dwa sposoby: pasywna reabsorpcja jonów przez komórki nabłonka i aktywna wymiana na jony wodorowe (ta ostatnia jest związana z wymianą wodorowęglanów). Wodorowęglan obecny w moczu pierwotnym, w świetle nefronu, wraz z jonami wodorowymi, tworzy kwas węglowy, który pod wpływem anhydrazy węglanowej rozkłada się na wodę i dwutlenek węgla.

15.1. INHIBITORY WĘGLOWODAZOWE

Tabela 15-1. Wpływ diuretyków na hemodynamikę nerek i wydalanie głównych jonów

zimny gaz. Dwutlenek węgla wnika do komórek nabłonka, gdzie pod wpływem anhydrazy węglanowej zachodzi reakcja odwrotna. W tym przypadku wodorowęglan jest wydzielany do krwi, a jony wodorowe są aktywnie przenoszone do światła nefronu w zamian za jony sodu. Ze względu na wzrost zawartości sodu wzrasta ciśnienie osmotyczne w komórce, w wyniku czego woda jest ponownie wchłaniana. Z proksymalnej części nefronu tylko 25-30% pierwotnego filtratu moczu dostaje się do pętli Henlego.

W wyniku działania acetazolamidu wzrasta wydalanie wodorowęglanów i sodu oraz pH moczu (do 8). Ze względu na zmniejszenie powstawania jonów wodorowych zmniejsza się aktywność transportu jonów sodu w zamian za jony wodorowe, a więc zmniejsza się reabsorpcja sodu, zmniejsza się gradient osmotyczny, zmniejsza się dyfuzja wody i jonów chlorkowych. Wraz ze wzrostem stężeń sodu i chloru w filtracie wzrasta dystalna reabsorpcja tych jonów. Jednocześnie zwiększone wchłanianie zwrotne sodu w kanaliku dystalnym prowadzi do zwiększenia gradientu elektrochemicznego błony komórkowej, co przyczynia się do aktywnego wydalania potasu. Należy zauważyć, że w wyniku stosowania diuretyków z tej grupy dochodzi do niemal całkowitego zatrzymania reabsorpcji wodorowęglanów, jednak ze względu na mechanizmy niezależne od anhydrazy węglanowej około 60-70% jonów wodorowęglanowych jest absorbowanych z przesączu w odcinkach dystalnych. Wydalanie sodu wzrasta tylko o 5%, magnezu i wapnia - nie zmienia się, a fosforanów - wzrasta z powodu nieznanych mechanizmów.

Acetazolamid hamuje tworzenie się płynu wewnątrzgałkowego i mózgowo-rdzeniowego. Lek ma również działanie przeciwdrgawkowe (mechanizm działania nie jest określony).

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę acetazolamidu przedstawiono w tabeli. 15-2.

Jako środek moczopędny, acetazolamid nie jest stosowany w monoterapii. W niewydolności serca lek można stosować w połączeniu z diuretykami pętlowymi w celu zwiększenia wydalania moczu (metoda sekwencyjnej blokady nefronowej) lub skorygowania metabolicznej zasadowicy hipochloremicznej. W okulistyce acetazolamid jest przepisywany na jaskrę. Jako adiuwant stosuje się w leczeniu padaczki. Lek jest również skuteczny w zapobieganiu ostrej chorobie wysokościowej, ponieważ kwasica, która rozwija się podczas przyjmowania acetazolamidu, pomaga przywrócić wrażliwość ośrodka oddechowego na niedotlenienie.

Schemat dawkowania acetazolamidu przedstawiono w tabeli. 15-3.

Tabela 15-2. Główne parametry farmakokinetyczne leków moczopędnych

Tabela 15-3. Dawki i czas działania leków moczopędnych

* Zmniejszone ciśnienie śródgałkowe i śródczaszkowe.

** Działanie moczopędne.

*** Zmniejszone ciśnienie śródgałkowe.

Skutki uboczne tej grupy leków moczopędnych obejmują parestezje twarzy, zawroty głowy, niestrawność, hipokaliemię, hiperurykemię, gorączkę polekową, wysypkę skórną, zahamowanie czynności szpiku kostnego, kolkę nerkową z powstawaniem kamieni (rzadko). W przypadku marskości wątroby, ze względu na zmniejszenie wydalania jonów amonowych, może rozwinąć się encefalopatia. W alkalicznym środowisku moczu obserwuje się wytrącanie soli fosforanu wapnia z tworzeniem kamieni. W ciężkich postaciach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, ze względu na możliwość nasilenia kwasicy, lek jest przeciwwskazany.

15.2. DIURETYKI OSMOTYCZNE

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Mechanizm działania mannitolu i mocznika polega na zwiększeniu osmotycznego ciśnienia krwi, zwiększeniu nerkowego przepływu krwi i osmolarności przesączu, zmniejszeniu reabsorpcji wody i jonów sodu w kanaliku proksymalnym, części zstępującej pętli Henlego i przewodach zbiorczych.

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę leków z tej grupy diuretyków przedstawiono powyżej (patrz Tabela 15-2). Leki nie są wchłaniane z przewodu pokarmowego, dlatego są przepisywane wyłącznie dożylnie.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Diuretyki osmotyczne w neurologii i neurochirurgii stosuje się w celu zmniejszenia obrzęku mózgu, w okulistyce - w ostrym ataku jaskry. Ta grupa leków moczopędnych może być stosowana jednorazowo w ostrej niewydolności nerek spowodowanej ostrą martwicą kanalików nerkowych w celu przeniesienia fazy oligurycznej na fazę nieoliguryczną. Jeśli nie ma efektu, nie należy ponownie podawać leków moczopędnych. Schemat dawkowania leków podano powyżej (patrz Tabela 15-3).

Skutki uboczne i przeciwwskazania

Po wyznaczeniu mocznika możliwy jest rozwój zapalenia żył. W niewydolności serca, ze względu na początkowy wzrost objętości krwi krążącej, możliwy jest wzrost ciśnienia napełniania lewej komory ze zwiększoną stagnacją w krążeniu płucnym (aż do rozwoju obrzęku płuc).

15.3. INHIBITORY TRANSPORTU SODU, POTASU I CHLORU (DIURETYKI PĘTLI)

Do tej grupy leków moczopędnych należą furosemid, torasemid i kwas etakrynowy, które działają we wstępującej części pętli Henlego.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Bierna dyfuzja wody w zstępującej części pętli Henlego jest możliwa tylko wtedy, gdy między tkanką śródmiąższową nerek a moczem pierwotnym występuje gradient osmotyczny. Gradient ten pojawia się w wyniku reabsorpcji sodu z grubego odcinka wznoszącej się pętli Henlego do tkanki śródmiąższowej. Ciśnienie wody wchodzącej do wznoszącej się części pętli przekracza ciśnienie w śródmiąższu, dlatego w cienkim odcinku sód dyfunduje pasywnie wzdłuż gradientu do tkanki śródmiąższowej. W segmencie grubym rozpoczyna się aktywna reabsorpcja chloru (wraz z sodem i potasem). Ściany wznoszącej się części pętli Henle są nieprzepuszczalne dla wody. Większość potasu ponownie wchłonięta wraz z sodem i chlorkiem wraca z powrotem do światła nefronu. Po przejściu pętli Henlego objętość moczu pierwotnego zmniejsza się o 5-10%, a płyn staje się hipoosmolarny w stosunku do osocza krwi.

Diuretyki pętlowe hamują wchłanianie zwrotne chlorków (stąd sodu i potasu) w grubym odcinku pętli wstępującej Henlego (patrz Tabela 15-1). W rezultacie zmniejsza się osmolarność tkanki śródmiąższowej i zmniejsza się dyfuzja wody z opadającej części pętli Henlego. Ta grupa diuretyków powoduje silną natriurezę (do 25% filtrowanego sodu).

Ze względu na zwiększoną ilość jonów sodu przedostających się do dystalnego nefronu wzrasta wydalanie jonów potasu i wodoru. Obecnie nie ma jednoznacznego wyjaśnienia części zwiększonej utraty magnezu i wapnia z moczem pod wpływem furosemidu.

Furosemid nieznacznie hamuje anhydrazę węglanową, co jest związane z obecnością grupy sulfanilamidowej w cząsteczce leku. Efekt ten obserwuje się przy przepisywaniu leków tylko w dużych dawkach i objawia się wzrostem wydalania wodorowęglanów. Jednak w wyniku zwiększonego wydalania jonów wodorowych rozwijają się klinicznie istotne zmiany w CBS we krwi (pojawia się zasadowica metaboliczna).

Wraz z powołaniem diuretyków z tej grupy następuje poprawa perfuzji nerek i redystrybucja przepływu krwi przez nerki. Efekt ten tłumaczy się aktywacją układu kalikreina-kinina i prawdopodobnie wzrostem syntezy prostaglandyn, co pośrednio potwierdza zmniejszenie działania moczopędnego z

połączone stosowanie furosemidu i NLPZ, które hamują syntezę prostaglandyn. Inhibitory transportu sodu, potasu i chlorków są skuteczne przy szybkości filtracji kłębuszkowej poniżej 20 ml/min.

Długotrwałe użytkowanie diuretyki pętlowe zwiększone stężenie kwasu moczowego w osoczu.

Furosemid bezpośrednio zmniejsza napięcie żył, co jest szczególnie wyraźnie widoczne, gdy jest podawany dożylnie. Działanie rozszerzające żyły występuje przed rozwinięciem się działania moczopędnego, co jest związane ze stymulacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, co skutkuje zwiększeniem produkcji przedsionkowego czynnika natriuretycznego (peptydu o właściwościach wazodylatacyjnych).

Furosemid ma niewielki wpływ na pH moczu. Lek jest skuteczny w kwasicy i zasadowicy moczu pierwotnego, a jego działanie moczopędne nie zależy od CBS we krwi.

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę diuretyków pętlowych przedstawiono powyżej (patrz Tabela 15-2). Skuteczność leków zależy od wielu czynników, w tym od właściwości farmakokinetycznych leków. Uważa się, że leki moczopędne należy przyjmować na pusty żołądek. Jednak badania wykazały, że podczas jedzenia wchłanianie leku spowalnia, ale nie zmniejsza się, więc biodostępność leku nie zmienia się. Jednak działanie moczopędne rozwija się szybciej i jest bardziej wyraźne, gdy leki moczopędne są przyjmowane na pusty żołądek, ponieważ więcej leku dociera do nefronu w jednostce czasu, ale całkowita ilość wydalanego moczu będzie taka sama. W odniesieniu do furosemidu, jako leku najczęściej stosowanego, należy pamiętać, że istnieją znaczne różnice we wchłanianiu (a tym samym w działaniu moczopędnym) generycznych postaci leków. Z powodu tej okoliczności błędem może być stwierdzenie, że pacjent ma oporność na lek przyjmowany doustnie. Tymczasem przy przejściu na inną markę furosemidu (lub kwasu etakrynowego) często obserwuje się pożądany efekt.

Ponieważ leki mają krótki okres półtrwania, wskazane jest ułamkowe spożycie dziennej dawki, jednak wieczorne przyjmowanie leków moczopędnych w większości przypadków nie jest możliwe, dlatego ta grupa leków jest przepisywana raz. Czasami w ciężkiej niewydolności serca z nasilonymi objawami choroby w nocy pacjenci przyjmują 35% dziennej dawki leku w ciągu dnia.

Diuretyki pętlowe silnie wiążą się z białkami osocza i nie przedostają się do moczu pierwotnego przez filtr kłębuszkowy, więc leki te docierają do miejsca działania drogą płciową.

zmiany do światła nefronu w kanaliku proksymalnym. W niewydolności nerek, na skutek gromadzenia się kwasów organicznych, które wydzielają te same systemy transportowe, co diuretyki pętlowe, działanie moczopędne tych ostatnich maleje.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Wskazaniami do stosowania tej grupy leków moczopędnych są nadciśnienie tętnicze, przełom nadciśnieniowy, ostra (obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny) i przewlekła niewydolność serca, zespół obrzękowy w marskości wątroby, hiperkalcemia, hiperkaliemia, ostra i przewlekła niewydolność nerek, wymuszona diureza w przypadku zatrucie. Schemat dawkowania diuretyków pętlowych przedstawiono powyżej (patrz Tabela 15-3).

Skutki uboczne

Skutki uboczne diuretyków pętlowych obejmują hipokaliemię, hiponatremię, zasadowicę hipochloremiczną, hiperurykemię, niestrawność, wysypkę skórną, ostrą hipowolemię (przy podaniu dożylnym), ototoksyczność (przy podaniu dożylnym lub w dużych dawkach). Niespecyficzne skutki uboczne (wysypka skórna, swędzenie, biegunka) występują rzadko. Skutki uboczne nie zależą od dawki leku, ale od wielkości i szybkości działania moczopędnego.

Przepisując diuretyki pętlowe, możliwe są niepożądane zmiany w równowadze wodno-elektrolitowej. Ma to szczególne znaczenie w leczeniu stanów, którym towarzyszy stagnacja w krążeniu płucnym i/lub ogólnoustrojowym, których geneza nie jest do końca jasna ze względu na złożoność diagnostyka różnicowa lub pilności sytuacji. Na przykład podanie leku moczopędnego w ciężkiej duszności spowodowanej niezdiagnozowanym wysiękowym lub zaciskającym zapaleniem osierdzia może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia. Na początku leczenia moczopędnego należy ocenić główne czynniki wpływające na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

Nagromadzenie płynu w jamie opłucnej lub osierdziu.

Miejscowe przyczyny objawów stagnacji (zakrzepowe zapalenie żył z obrzękiem nóg).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do powołania diuretyków pętlowych są reakcje alergiczne na sulfonamidy (na furosemid), anu-

riya w ostrej niewydolności nerek przy braku wpływu na testową dawkę leku i hiponatremię. Poprzez stężenie sodu w osoczu krwi nie można ocenić zawartości tego pierwiastka w organizmie. Na przykład w hiperwolemii (niewydolność serca obejmująca oba krążenia, anasarca w marskości wątroby) możliwa jest hiponatremia z rozcieńczenia, co nie jest uważane za przeciwwskazanie do wyznaczenia diuretyków pętlowych. Hiponatremii, rozwijającej się pod wpływem leków moczopędnych, zwykle towarzyszy zasadowica hipochloremiczna i hipokaliemia.

15.4. INHIBITORY TRANSPORTU SODU I POTASU (DIURETYKI TIAZYDOWE I TIAZYDOPOBIEŻNE)

Ta grupa leków obejmuje hydrochlorotiazyd, chlortalidon i indapamid.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Ogólny mechanizm działania leków z tej grupy polega na blokowaniu reabsorpcji sodu i chloru w dystalnych kanalikach nefronu, gdzie zachodzi aktywna reabsorpcja sodu i chloru, a jony potasu i wodoru są wydzielane do światła nefronu wzdłuż gradient elektrochemiczny. Zmniejsza się osmolarność filtratu. W tej części nefronu wapń jest aktywnie wymieniany.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne dzielą się ze względu na budowę chemiczną cząsteczki, która opiera się na grupie sulfanilamidowej i pierścieniu benzotiadiazynowym. Diuretyki tiazydowe są analogami benzotiadiazyny, a diuretyki tiazydopodobne są różnymi heterocyklicznymi wariantami pierścienia benzotiadiazynowego. Diuretyki tiazydowe powodują umiarkowaną natriurezę, ponieważ większość sodu (do 90%) jest ponownie wchłaniana w nefronie proksymalnym. Podwyższona zawartość jonów sodu w filtracie prowadzi do kompensacyjnego wzrostu reabsorpcji w przewodach zbiorczych oraz wzrostu wydzielania potasu do światła nefronu. Jedynie diuretyki tiazydowe (ale nie tiazydopodobne) słabo hamują anhydrazę węglanową, więc ich podawanie zwiększa wydalanie fosforanów i wodorowęglanów. Wraz z wyznaczeniem diuretyków tiazydowych zwiększa się wydalanie magnezu, a wydalanie wapnia zmniejsza się ze względu na wzrost reabsorpcji tego ostatniego. Na długotrwałe użytkowanie leki zwiększają stężenie kwasu moczowego w osoczu krwi ze względu na zmniejszenie jego wydzielania. Działanie moczopędne leków z tej grupy zmniejsza się wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej i ustaje, gdy

wartość tego wskaźnika jest mniejsza niż 20 ml/min. Wydalanie diuretyków tiazydowych przez nerki, a tym samym ich skuteczność, zmniejsza się wraz z odczynem alkalicznym moczu.

Pozanerkowe działanie diuretyków tiazydowych obejmuje rozluźnienie włókien mięśniowych naczyń oporowych i hiperglikemię. Przyczyny tych zmian nie są jasne, ale sugeruje się, że leki aktywują kanały potasowe, powodując hiperpolaryzację komórki. We włóknach mięśniowych tętniczek podczas hiperpolaryzacji zmniejsza się wnikanie wapnia do komórki i w konsekwencji dochodzi do rozluźnienia mięśni, aw komórkach β trzustki zmniejsza się wydzielanie insuliny. Istnieją dowody, że „cukrzycowe” działanie diuretyków tiazydowych jest spowodowane hipokaliemią. Diuretyki tiazydowe powodują również hipercholesterolemię i hipertriglicerydemię.

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę leków z tej grupy leków podano powyżej (patrz Tabela 15-2). Podobnie jak diuretyki pętlowe, tiazydy są wydzielane do światła nefronu w kanaliku proksymalnym. Leki z tej grupy mają różne okresy półtrwania.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Wskazania do stosowania diuretyków tiazydowych obejmują nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca, kamicę wapniową, cukrzyca. Schemat dawkowania dla tej grupy leków wskazano powyżej (patrz Tabela 15-3).

Skutki uboczne

Podczas przyjmowania diuretyków tiazydowych mogą wystąpić następujące działania niepożądane: hipokaliemia, hiperurykemia, niestrawność, zaburzenia metabolizmu glukozy, wysypka skórna, nadwrażliwość na światło, parestezje, zwiększone osłabienie i zmęczenie, plamica małopłytkowa, żółtaczka, zapalenie trzustki, martwicze zapalenie naczyń (rzadko). Podobnie jak w przypadku diuretyków pętlowych, zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów są uważane za najpoważniejsze skutki uboczne.

Przeciwwskazania

Pacjenci przyjmujący leki antyarytmiczne klasy I i III, a także glikozydy nasercowe, są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leku, ponieważ możliwa hipokaliemia może wywołać rozwój zagrażających życiu arytmii komorowych.

15.5. ANTAGONIŚCI RECEPTORA MINERALOKORTYKOIDU (ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU, LEKI DIURETYCZNE Oszczędzające potas)

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego obejmują spironolakton i kanrenian potasu*. Eplerenon jest obecnie w badaniach klinicznych.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Cechą kanałów zbiorczych, w których działają leki z tej grupy, jest oddzielny transport wody i jonów. Reabsorpcja wody w tej części nefronu jest pod kontrolą hormonu antydiuretycznego, a jony sodu – aldosteronu. Sód przedostający się do komórki specjalnymi kanałami powoduje depolaryzację błony, której towarzyszy pojawienie się gradientu elektrochemicznego, a jony potasu i wodoru biernie opuszczają komórkę do światła przewodu zbiorczego. Zasadniczo utrata potasu z moczem (40-80 meq/dobę) jest spowodowana właśnie procesem wydzielania tego jonu w przewodach zbiorczych. Biorąc pod uwagę, że jony potasu nie są ponownie wchłaniane w tej części nefronu, źródłem wewnątrzkomórkowego potasu jest ATP-aza zależna od K+, Na+, która wymienia sód komórkowy na potas z tkanki śródmiąższowej. Jony chloru wnikają do komórek nabłonka, a następnie biernie do krwi. W tej części nefronu główne stężenie moczu występuje z powodu biernej reabsorpcji wody.

W komórkach nabłonka nefronu aldosteron wiąże się z receptorami mineralokortykoidów. Powstały kompleks oddziałuje z DNA, zwiększając w ten sposób syntezę białek stymulowanych aldosteronem. Białka te aktywują kanały sodowe i promują tworzenie nowych kanałów, dzięki czemu sód zaczyna być aktywnie wchłaniany ponownie, zmniejsza się ładunek zewnętrzny błony, wzrasta elektrochemiczny gradient transbłonowy, a jony potasu i wodoru są wydzielane do światła nefronu. Antagoniści aldosteronu wiążą się z receptorami aldosteronu i zakłócają dalsze etapy łańcucha opisanego powyżej.

Pod wpływem antagonistów aldosteronu spada wydzielanie potasu, magnezu i wapnia. wyrazistość ten efekt zależy od zawartości aldosteronu.

Pozanerkowe działanie spironolaktonu obejmuje hamowanie stymulowanego aldosteronem zwłóknienia mięśnia sercowego.

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę antagonistów receptora mineralokortykoidowego wymieniono powyżej (patrz Tabela 15-2). Działanie spironolaktonu i kanrenianu potasu jest spowodowane jednym aktywnym metabolitem, kanrenonem. Kanreonian potasu podaje się wyłącznie dożylnie, natomiast spironolakton podaje się doustnie. Ten ostatni jest prawie całkowicie metabolizowany podczas pierwszego przejścia przez wątrobę do kanrenonu, który w rzeczywistości odpowiada za antymineralokortykoidowe działanie spironolaktonu. Pozostała część leku przechodzi krążenie jelitowo-wątrobowe.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Spironolakton, proponowany jako lek moczopędny niewywołujący hipokaliemii w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca, nie zastąpił diuretyków tiazydowych i pętlowych ze względu na niewystarczającą skuteczność. Przez długi czas lek był powszechnie przepisywany na niewydolność serca w celu zapobiegania hipokaliemii, ale po powszechnym wprowadzeniu do praktyki klinicznej inhibitorów ACE, które również pomagają zachować potas w organizmie, stosowanie spironolaktonu zostało ograniczone. Lek był ponownie powszechnie przepisywany pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, kiedy udowodniono, że spironolakton w małych dawkach (12,5-50 mg / dzień) pomaga wydłużyć oczekiwaną długość życia w ciężkiej niewydolności serca. Spironolakton pozostaje lekiem z wyboru w pierwotnym hiperaldosteronizmie i marskości wątroby z obrzękowym zespołem puchliny brzusznej.

Schemat dawkowania leku podano powyżej (patrz Tabela 15-3).

Skutki uboczne

Na tle przyjmowania antagonistów receptora mineralokortykoidowego możliwe są następujące działania niepożądane: hiperkaliemia, ginekomastia, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, nudności, wymioty, biegunka, zapalenie żołądka, wrzody żołądka.

Przeciwwskazania

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego są przeciwwskazani w hiperkaliemii. W przypadku niewydolności nerek i jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE wzrasta ryzyko hiperkaliemii.

15.6. Nerkowe nabłonkowe inhibitory sodu

KANAŁY (POŚREDNIE ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU, DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS)

Do tej grupy leków moczopędnych należą triamteren i amiloryd, które blokują kanały sodowe w dystalnej części kanalików dystalnych i przewodach zbiorczych.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Triamteren i amiloryd blokują kanały sodowe, zmniejszają wchłanianie zwrotne sodu, w wyniku czego zmniejsza się transport jonów potasu i wodoru do światła nefronu. Leki pomagają zmniejszyć wydalanie magnezu i wapnia. Nasilenie oszczędzającego potas efektu amilorydu i triamterenu nie zależy od stężenia aldosteronu w osoczu krwi.

Farmakokinetyka

Farmakokinetykę inhibitorów nabłonkowego kanału sodowego nerki przedstawiono powyżej (patrz Tabela 15-2). W przeciwieństwie do amilorydu triamteren jest metabolizowany w wątrobie, tworząc aktywny metabolit hydroksytriamteren, który jest wydalany przez nerki.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Głównym celem przepisywania triamterenu i amilorydu jest zapobieganie hipokaliemii podczas stosowania diuretyków pętlowych i tiazydowych. Z tego powodu inhibitory nabłonkowego kanału sodowego nerki nie są stosowane w monoterapii. Opracowano szereg preparatów łączonych, na przykład furosemid + spironolakton, hydrochlorotiazyd + amiloryd, hydrochlorotiazyd + triamteren.

Schemat dawkowania dla tej grupy leków moczopędnych podano powyżej (patrz Tabela 15-3).

Skutki uboczne

Wyróżnia się następujące działania niepożądane inhibitorów nabłonkowego kanału sodowego nerki: hiperkaliemia, nudności, wymioty, bół głowy, niedokrwistość megaloblastyczna (triamteren), śródmiąższowe zapalenie nerek (triamteren).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do powołania tej grupy leków moczopędnych jest hiperkaliemia. W przypadku niewydolności nerek i jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE wzrasta ryzyko hiperkaliemii.

15.7. SELEKCJA DIURETYKÓW

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są najskuteczniejszymi lekami na nadciśnienie tętnicze, pomimo mniej wyraźnej natriurezy w porównaniu z diuretykami pętlowymi. Częściowo można to wytłumaczyć faktem, że reabsorpcja sodu przy wyznaczaniu diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych jest upośledzona przez dłuższy czas w porównaniu z diuretykami pętlowymi. Nie wyklucza się bezpośredniego działania rozszerzającego naczynia krwionośne. Wszystkie diuretyki tiazydowe są równie skuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego, więc nie ma sensu zmieniać leku w tej grupie. Indapamid w mniejszym stopniu zwiększa stężenie triglicerydów i cholesterolu w osoczu krwi. Diuretyki pętlowe są zwykle stosowane przy współistniejącej niewydolności serca lub nerek.

W niewydolności serca wybór leku i dawki zależy od nasilenia objawów przekrwienia. Na początkowych etapach wystarczające jest stosowanie diuretyków tiazydowych. Działanie moczopędne wzrasta proporcjonalnie do wzrostu dawki w niewielkim zakresie (na przykład hydrochlorotiazyd stosuje się w dawkach od 12,5 do 100 mg/dobę), dlatego diuretyki te nazywane są diuretykami o „niskim pułapie działania”. Diuretyki pętlowe są dodawane, gdy tiazydowe są nieskuteczne. W przypadku ciężkiej niewydolności serca leczenie rozpoczyna się natychmiast furosemidem lub kwasem etakrynowym. Leki moczopędne są objawowymi lekami terapeutycznymi, więc ich schemat dawkowania zależy od klinicznego obrazu choroby (oznaki stagnacji w małym i/lub dużym krążeniu) i może być dość elastyczny, na przykład lek można przepisywać co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu. Czasami pacjent przyjmuje codziennie lek tiazydowy, do którego regularnie dodaje się diuretyk pętlowy (na przykład raz w tygodniu). Diuretyki pętlowe są skuteczne w szerokim zakresie dawek. Na przykład furosemid można stosować w dawce 20-1000 mg/dobę, dlatego diuretyki pętlowe nazywane są diuretykami „wysokiego sufitu”.

W ostrej niewydolności serca (obrzęk płuc) podaje się tylko diuretyki pętlowe i tylko dożylnie. Zmniejszenie duszności obserwuje się po 10-15 minutach (efekt rozszerzający żyły), a działanie moczopędne rozwija się po 30-40 minutach. Opóźniony rozwój efektów klinicznych lub progresja objawów jest wskazaniem do wielokrotnego podawania leków, zwykle w podwójnej dawce.

W leczeniu dekompensacji niewydolności serca przeprowadza się etap aktywnej terapii moczopędnej w celu usunięcia nadmiaru płynów i wyróżnia się etap podtrzymującej terapii moczopędnej, której celem jest utrzymanie osiągniętego bilansu wodnego. U pacjentów z dusznością spoczynkową lub przy minimalnym wysiłku faza aktywna z reguły rozpoczyna się od dożylnego podania diuretyków pętlowych. Dawka zależy od trzech czynników: wcześniejszego przyjmowania leków moczopędnych (wywiad farmakologiczny), stanu wydolności nerek oraz wartości skurczowego ciśnienia krwi. Częstość podawania leków moczopędnych określa się na podstawie wielkości diurezy i dynamiki stanu klinicznego pacjenta po pierwszej dawce. W lżejszych sytuacjach możliwe jest leczenie pacjenta doustnymi lekami moczopędnymi. Na etapie leczenia podtrzymującego zmniejsza się dawkę leków moczopędnych, a adekwatność wybranej dawki sprawdza się na podstawie zmian masy ciała.

Spironolakton jest wskazany dla wszystkich pacjentów z ciężkimi postaciami niewydolności serca, ponieważ ma pozytywny wpływ na rokowanie choroby na całe życie. Spironolakton zaleca się przepisywać w stanie dekompensacji krążenia, nawet przy braku wyraźnego zespołu obrzęku, ponieważ przy zmniejszonej pojemności minutowej serca cierpi na metabolizm wątrobowy i zmniejsza się szybkość rozpadu aldosteronu. Hiperaldosteronizm jest więc spowodowany nie tylko aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, ale także upośledzeniem metabolizmu aldosteronu. W umiarkowanej niewydolności serca spironolakton może być stosowany w celu skorygowania hipokaliemii podczas przyjmowania diuretyków tiazydowych i pętlowych, gdy inhibitory ACE są przeciwwskazane lub ich dawka jest niewystarczająca.

Głównymi czynnikami patogenetycznymi powstawania wodobrzusza w marskości wątroby są podwyższone ciśnienie hydrostatyczne w układzie żyły wrotnej, obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza, aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron w wyniku zmniejszenia BCC oraz upośledzenie metabolizmu aldosteronu w wątroba. Spironolakton w tej chorobie jest uważany za lek z wyboru. Lek zaczyna działać po 3-5 dniach, więc miareczkowanie dawki odbywa się z uwzględnieniem tego przedziału. Diuretyki pętlowe dodaje się do spironolaktonu, gdy ten ostatni jest nieskuteczny, a zawartość albuminy w osoczu krwi jest znormalizowana. Przepisując furosemid bez spironolaktonu, odpowiednią diurezę obserwuje się tylko u 50% pacjentów.

15.8. KONTROLA WYDAJNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA

Nadciśnienie tętnicze

W monoterapii nadciśnienia tętniczego diuretykami tiazydowymi działanie hipotensyjne rozwija się powoli, czasami po 2-3 miesiącach. Miareczkowanie dawki leku należy przeprowadzić z uwzględnieniem tej cechy. Po dodaniu diuretyków tiazydowych do już trwającego leczenia, nadmierny efekt hipotensyjny jest możliwy już w pierwszych dniach, dlatego początkowo przepisuje się minimalne dawki. W przypadku przekroczenia średniej dawki terapeutycznej leków ryzyko wystąpienia głównych działań niepożądanych tiazydów (podwyższone stężenie triglicerydów i cholesterolu we krwi, hipokaliemia, hiperurykemia) wzrasta w większym stopniu niż oczekiwany dodatkowy efekt hipotensyjny. Hipokaliemia pojawia się, według różnych źródeł, u 5-60% pacjentów. W większości przypadków zawartość potasu zmniejsza się o 0,1-0,6 mg/dl. Hipokaliemia jest zależnym od dawki działaniem niepożądanym, które zwykle występuje w pierwszym miesiącu leczenia, jednak w niektórych przypadkach w dowolnym momencie może wystąpić zmniejszenie stężenia potasu we krwi, dlatego wszyscy pacjenci powinni być okresowo monitorowani pod kątem obecności potasu w krew (1 raz w ciągu 3-4 miesięcy) .

Niewyrównana niewydolność serca

Celem terapii na etapie aktywnej terapii moczopędnej jest wyeliminowanie nadmiaru płynów w celu złagodzenia stanu pacjenta i poprawy czynności serca. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta przeprowadza się leczenie w celu utrzymania stanu euwolemicznego. Ulga w zespole obrzękowym nie jest uważana za kryterium przejścia z jednej fazy do drugiej, ponieważ pacjent zachowuje tak zwany „ukryty” obrzęk, którego objętość waha się od 2 do 4 litrów. Leczenie podtrzymujące lekiem moczopędnym należy rozpocząć dopiero po osiągnięciu przez chorego masy ciała sprzed dekompensacji choroby. Innym częstym błędem jest traktowanie diuretyków dożylnych jako fazy aktywnej diurezy i przejście na diuretyki doustne w tym przypadku uważa się za rozpoczęcie leczenia podtrzymującego.

O skuteczności terapii decyduje dynamika objawów niewydolności serca (duszność, świszczący oddech, obrzęki obwodowe, stopień obrzęku żył szyjnych) oraz masa ciała pacjenta. Na tym etapie dzienna utrata wagi powinna wynosić 0,5-1,5 kg, ponieważ wyższa stawka jest obarczona rozwojem skutków ubocznych. Monitorowanie moczu jest uważane za mniej dokładną metodę oceny leczenia,

ponieważ w tym przypadku nie jest brane pod uwagę tworzenie się wody endogennej, a także może być trudne obliczenie pobranej wody, w tym otrzymanej z pożywieniem. Ponadto możliwe są błędy w określaniu objętości wydalanego moczu. Z reguły nie uwzględniają utraty wody przy oddychaniu, która wynosi 300-400 ml / dzień, a przy częstości oddechów ponad 26 na minutę wartość ta podwaja się.

Dla bezpieczeństwa terapii ciśnienie krwi i tętno mierzone są w pozycji leżącej oraz w pozycji ortostatycznej. Zmniejszone skurczowe ciśnienie krwi o ponad 15 mm Hg. a wzrost częstości akcji serca o 15 na minutę uważa się za oznaki hipowolemii.

Zaleca się wykonywanie badań krwi w celu dekompensacji co 3-4 dni. Przede wszystkim badana jest zawartość potasu, kreatyniny i mocznika we krwi. Przy nadmiernym stosowaniu leków moczopędnych, BCC zmniejsza się, a wchłanianie zwrotne mocznika wzrasta, rozwija się azotemia przednerkowa. Aby zdiagnozować ten stan, obliczany jest stosunek mocznika do kreatyniny (w mg/dl). W przypadku hipowolemii liczba ta przekracza 20. Zmiany te są najwcześniejszym i najdokładniejszym objawem nadmiernej diurezy, gdy nie ma jeszcze klinicznych objawów zmniejszenia BCC. W stanie ciężkim dopuszczalny jest umiarkowany (dwukrotny) wzrost stężenia mocznika we krwi pod warunkiem, że ciśnienie krwi jest stabilne, jednak przy dalszym wzroście zawartości tej substancji we krwi konieczne jest zmniejszyć szybkość diurezy. Poziom hematokrytu i stężenie hemoglobiny we krwi nie mają znaczenia w monitorowaniu leczenia moczopędnego. Często u pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością serca przy przyjęciu do szpitala odnotowuje się wzrost zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, co można błędnie interpretować jako przejaw patologii nerek. Zaburzenia te są spowodowane zmniejszeniem pojemności minutowej serca i perfuzji nerek (fałszywą hipowolemią), czemu towarzyszy kompensacyjny wzrost reabsorpcji mocznika w celu zwiększenia osmolalności osocza krwi. Przy niskim przepływie krwi przez nerki zaburzona jest filtracja, a stężenie kreatyniny w osoczu krwi wzrasta. Podczas terapii (w tym diuretyków) zwiększa się pojemność minutowa serca i dopływ krwi do nerek, a te parametry laboratoryjne ulegają normalizacji.

Dzięki aktywnej terapii moczopędnej możliwe jest powstanie tak zwanej wczesnej oporności. Ten stan, charakteryzujący się szybkim spadkiem działania moczopędnego, obserwuje się z reguły u ciężkich pacjentów. Podstawą wczesnej oporności jest zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, które rozwija się wraz z wyznaczeniem wysokich dawek diuretyków i / lub środków rozszerzających naczynia krwionośne, które w połączeniu ze spadkiem osmolarności osocza z powodu utraty jonów sodu

prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i wzrostu zawartości hormonu antydiuretycznego we krwi. W rezultacie wzrasta reabsorpcja sodu i zmniejsza się wydalanie wody. Ogniotrwałość można przezwyciężyć przez zwiększenie dawki diuretyku lub dodanie innej klasy diuretyku, który blokuje reabsorpcję sodu w innym miejscu nefronu. Takie podejście nazywa się „metodą sekwencyjnej blokady nefronu”. Zwykle do diuretyków pętlowych dodaje się diuretyki tiazydowe. Możliwe jest połączenie leków przy użyciu spironolaktonu i / lub acetazolamidu. Późna oporność powstaje na etapie leczenia podtrzymującego, a jej przyczyną jest przerost komórek kanalików dystalnych nefronu pod wpływem aldosteronu i w konsekwencji zwiększone wchłanianie zwrotne sodu. Metody leczenia są takie same jak w przypadku wczesnego leczenia opornego na leczenie.

Należy podkreślić, że na każdym etapie leczenia szereg czynników może prowadzić do obniżenia skuteczności terapii moczopędnej. Główne z nich to nieprzestrzeganie diety niskosolnej, hiponatremia i hipokaliemia oraz stosowanie NLPZ.

Zespół obrzękowo-puchlinowy w marskości wątroby

Celem terapii zespołu obrzękowo-puchlinowego w marskości wątroby jest zmniejszenie masy ciała o 0,5-1,5 kg dziennie. Bardziej agresywne podejście wiąże się z ryzykiem hipowolemii, ponieważ odwrotna reabsorpcja płynu puchlinowego zachodzi powoli (około 700 ml / dzień). W przypadku obrzęku obwodowego utrata masy ciała może być większa (do 2 kg dziennie). Kolejnym ważnym wskaźnikiem skuteczności leczenia jest objętość brzucha (może być wykorzystany do bezpośredniej oceny zmniejszenia wodobrzusza). Konieczne jest dokładne zmierzenie tego wskaźnika, tj. nałożyć taśmę mierniczą na tym samym poziomie.

Należy również monitorować stężenie potasu w osoczu, ponieważ najczęstszym działaniem niepożądanym spironolaktonu jest hiperkaliemia (działanie antyaldosteronowe). Hiponatremia często pojawia się przy użyciu diuretyków pętlowych (aby naprawić naruszenie, leki te są tymczasowo anulowane). Diagnozę azotemii przednerkowej przeprowadza się według powyższych zasad. W każdym przypadku należy ocenić korzyści z agresywnego podawania leków moczopędnych oraz ryzyko powikłań (które mogą być trudniejsze w leczeniu niż wodobrzusze). Encefalopatia jest częstym powikłaniem hipowolemii, w którym istnieje ryzyko rozwoju śpiączki, dlatego konieczne jest monitorowanie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi.

15.9. ZASADY TERAPII SUBSTYTUCYJNEJ

Z HIPOKALEMIĄ

Monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi jest istotnym elementem oceny bezpieczeństwa terapii moczopędnej. W organizmie 98% potasu znajduje się w komórkach, a tylko 2% poza komórkami, więc zawartość tego pierwiastka w osoczu krwi jest raczej przybliżonym przewodnikiem po wszystkich rezerwach potasu w organizmie. Udowodniono, że przy spadku stężenia potasu w osoczu krwi o 1 mmol/l (np. z 5 do 4 mmol/l) niedobór tego pierwiastka występuje o 100-200 meq, a przy spadek zawartości potasu we krwi z 3 mmol/l do 2 mmol/l niedobór wynosi już 200-400 meq. Na tej podstawie oblicz ilość potasu potrzebną do uzupełnienia deficytu:

meq = mg masy cząsteczkowej pierwiastka (masa cząsteczkowa potasu wynosi 39).

Np. 10 ml 3% roztworu chlorku potasu zawiera około 9 milirównoważników potasu (dla porównania 100 g suszonych moreli zawiera około 25 milirównoważników tego pierwiastka). Zaleca się ograniczenie dziennej ilości potasu podawanego zastępczo do 100-150 meq, a szybkość wlewu przy podaniu dożylnym nie powinna przekraczać 40 meq/h.

Ta grupa leków moczopędnych obejmuje: furosemid, kwas etakrynowy, bumetonid, piretanid, torasemid.

FARMAKODYNAMIKA

Wymienione leki moczopędne zaczynają działać dopiero po dostaniu się do moczu pierwotnego poprzez wydzielanie w kanalikach proksymalnych; ponieważ aktywność wydzielnicza nefronów u noworodków i dzieci zachodzi wolniej niż u starszych dzieci i dorosłych. Leki rozluźniają mięśnie gładkie naczyń, w szczególności zwiększają nerkowy przepływ krwi poprzez zwiększenie syntezy prostaglandyn (I2, E2) w komórkach śródbłonka naczyniowego. Prowadzi to do przerwania układu przeciwprądowego pętli Henlego i zwiększenia filtracji kłębuszkowej, co wzmacnia działanie moczopędne.
Ponadto ta grupa leków moczopędnych, dzięki bezpośredniej blokadzie grup sulfidrylowych enzymów w komórkach nabłonka części wstępującej pętli Henlego, hamuje procesy wytwarzania energii (fosforylacja oksydacyjna i glikoliza), co zmniejsza aktywną reabsorpcję jonów sodu, chloru i częściowo potasu. W tym samym odcinku nefronu leki hamują proces czynnej reabsorpcji magnezu, zwiększając jego wydalanie z moczem. Spadek poziomu magnezu w osoczu krwi prowadzi do zmniejszenia produkcji parathormonu, czemu towarzyszy zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia.
Leki wzmagają wydalanie soli i wody z organizmu dzięki ich zdolności do hamowania anhydrazy węglanowej oraz obojętnej elektrycznie pompy. Ten ostatni bierze udział w wymianie anionów organicznych i nieorganicznych na jony sodu, potasu i chloru w części wstępującej pętli Henlego na błonie wierzchołkowej.
Kwas etakrynowy konkuruje z hormonem antydiuretycznym o receptory nabłonkowe w przewodach zbiorczych nerek.
Efekty farmakologiczne: zwiększona diureza; zmniejszenie napięcia naczyniowego (głównie żył), zmniejszenie obciążenia wstępnego serca; zwiększony przepływ krwi w nerkach i filtracja kłębuszkowa; zwiększone wydalanie z moczem magnezu (pierwotnego) i wapnia (wtórnego).

FARMAKOKINETYKA

Leki podaje się pozajelitowo (domięśniowo, dożylnie) lub doustnie rano na czczo. Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, biodostępność wynosi 60-70%. We krwi diuretyki pętlowe wiążą się z białkami w ponad 95%. Biotransformacja odbywa się w wątrobie w wyniku tworzenia sparowanych związków z kwasem glukuronowym. Leki są wydalane przez nerki na drodze filtracji i wydzielania kanalikowego (75%) oraz częściowo przez wątrobę z żółcią. W ostrej i przewlekłej niewydolności nerek klirens nerkowy tych leków moczopędnych zmniejsza się, ale zwiększa się ich wydalanie przez jelita. Okres półtrwania eliminacji z krwi wynosi od 30 do 90 minut. Wielość spotkań 1 (2) razy dziennie.



INTERAKCJA

Diuretyki pętlowe można łączyć z innymi diuretykami (na przykład z triamterenem lub amilorydem; istnieją gotowe kombinacje - Frusemen itp.); z lekami przeciwnadciśnieniowymi; z lekami do leczenia niewydolności serca.
Leki z tej grupy nie mogą być podawane jednocześnie z lekami oto- i nefrotoksycznymi (nasilone działania niepożądane), a także z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi I generacji (antagonizm farmakodynamiczny). Podczas interakcji z leki, intensywnie wiążące się z białkiem (przeciwzakrzepowe pośrednie, klofibrat i inne), diuretyki są wypierane z połączenia z albuminami, a ich działanie jest osłabione.

NIEKORZYSTNE SKUTKI

1. Nadciśnienie tętnicze, zjawiska ortostatyczne.
2. Odwodnienie(„efekt wysuszający”) może prowadzić do krzepnięcia krwi i zakrzepicy.
3. Hiponatremia w dziennym moczu, który jest w przybliżeniu równy dziennemu spożyciu sodu, może prowadzić do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Towarzyszą mu następujące objawy: ból głowy, zawroty głowy, anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, osłabienie, pojawienie się w ustach charakterystycznego „smaku miedzianego guzika” itp.
Przy poziomach sodu poniżej 110 mM/l obrzęk komórek ulega pogorszeniu, w tym w WYC? co objawia się dezorientacją, sennością, "przekrwieniem" psychicznym, w ostrych ciężkich przypadkach następuje arytmia, mioklonie, drgawki i śpiączka.
Należy podkreślić, że szybka korekta hiponatremii (jak również hipernatremii) jest niedopuszczalna (!). Powoduje uszkodzenie mieliny, a następnie wakuolinizację aksonów przy względnym zachowaniu cylindrów osiowych. Częściej rozwija się centralna mielinoza mota, która radiologicznie przypomina zaburzenia występujące w stwardnieniu rozsianym, otępieniu, zapaleniu mózgu (zmniejszenie gęstości tkanki moście), ale bez zmian okołokomorowych. Najbardziej intensywną korekcję desionii pod kątem sodu należy przeprowadzać hipertonicznymi roztworami zawierającymi sód w dawce 12 mmol/l/dobę.
4. hipokaliemia towarzyszą następujące objawy: osłabienie, zmęczenie, depresja, obojętność na otoczenie, anoreksja, zaparcia, nudności, wymioty, parestezje, skurcze mięśni łydek, wielomocz, osłabienie mięśni, rabdomioliza, zasadowica metaboliczna, dysfunkcja serca - przedsionkowe i komorowe skurcze dodatkowe oraz zwiększone wrażliwość na glikozydy nasercowe (w EKG: zmniejszenie odstępu ST, odwrócenie załamka T, pojawienie się załamka U, rzadziej - rozszerzenie zespołu QRST).
5. Hipomagnezemia i hipokalcemii towarzyszą następujące objawy: bóle serca, skurcze konwulsyjne, zaburzenia rytmu serca, depresja, zaburzenia układu krzepnięcia krwi, kamica moczowa i żółciowa (można temu zapobiegać przez jednoczesne podawanie hydrochlorotiazydu).
6. Zasadowica hipochloremiczna występuje tylko przy długotrwałym stosowaniu, ponieważ jego wygląd jest kompensowany niewielkim zahamowaniem anhydrazy węglanowej. Aby zmniejszyć zasadowicę, przepisuje się chlorek amonu lub chlorek potasu (ten ostatni jest lepszy, ponieważ jednocześnie eliminuje brak potasu w organizmie). Zasadowica hipochloremiczna może prowadzić do śpiączki wątrobowej.
7. Hiperurykemia występuje w wyniku naruszenia wydzielania kwasu moczowego do światła kanalika przez leki (diuretyki konkurują z kwasem moczowym o systemy transportowe) i zmniejszenia objętości moczu. Istnieje niebezpieczeństwo bólu stawów, przewlekłej nefropatii, jatrogennej dny moczanowej. Stosowanie środków urykozurycznych (probenecyd, sulfinpirazon) i urykosupresyjnych (allopurynol) należy stosować tylko wtedy, gdy poziom kwasu moczowego we krwi zaczyna przekraczać 6,8 mg/100 ml u mężczyzn i 7,5 mg/100 ml u kobiet.
8. Zwiększenie stężenia glukozy we krwi (ponieważ diuretyki pętlowe hamują wydzielanie insuliny). W przypadku wystąpienia cukromoczu należy odstawić leki moczopędne.
9. Nerka zależna od furosemidu- wynik długotrwałego stosowania diuretyków pętlowych.
10. Ototoksyczność. Należy zauważyć, że gdy te leki moczopędne są połączone z innymi lekami ototoksycznymi, a także w przypadku zapalenia ucha środkowego, zapalenia opon mózgowych i niewydolności nerek, dochodzi do nieodwracalnej patologii narządu słuchu.



WSKAZANIA DO STOSOWANIA

Stosowane są diuretyki pętlowe do eliminacji ostrej i przewlekłej niewydolności serca. W przewlekłej niewydolności serca preferowane są leki o przedłużonym działaniu - piretanid i torasemid. Leki te są częściej stosowane u pacjentów z: nadciśnienie. Z kryzysem nadciśnieniowym przepisuje się furosemid lub kwas etakrynowy.
Leki są skuteczne z obrzękiem płuc i mózgu dowolnego pochodzenia. W przypadku obrzęku mózgu na tle zapalenia opon mózgowych stężenie hormonu antydiuretycznego we krwi gwałtownie wzrasta, dlatego za lek z wyboru należy uznać kwas etakrynowy, który konkuruje z wymienionym hormonem o jego receptory.
Diuretyki z tej grupy są skuteczne w: ostra i przewlekła niewydolność nerek. Ponadto leki można przepisywać w dowolnej fazie niewydolności nerek (!). Są skuteczne przy szybkości filtracji kłębuszkowej poniżej 10 ml/min (zwykle jest to 120-130 ml/min), co obserwuje się przy ciężkiej niewydolności serca i nerek. Jednak w nerczycowych i nerczycowych postaciach ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, z powodu hipoalbuminemii, reakcja moczopędna jest zmniejszona, dlatego podaje się je w większej dawce.
Zatrucie truciznami dializowalnymi o małej objętości dystrybucji są wskazaniem do stosowania diuretyków pętlowych, nawet w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego.
Wreszcie te leki są podawane z hiperkalcemią samoistną i hiperkalcemią, spowodowane przedawkowaniem witaminy D.
Należy zauważyć, że kwas etakrynowy, w przeciwieństwie do innych diuretyków pętlowych, jest lekiem niesulfanilamidowym, dlatego u pacjentów z idiosynkrazją jest preferowany od leków o takiej budowie. Leki te obejmują doustne leki przeciwcukrzycowe i przeciwinfekcyjne.

Moczopędny leki specyficznie wpływają na czynność nerek i przyspieszają proces wydalania moczu z organizmu.

Mechanizm działania większości diuretyków, zwłaszcza diuretyków oszczędzających potas, opiera się na zdolności do hamowania zwrotnego wchłaniania elektrolitów w nerkach, a dokładniej w kanalikach nerkowych.

Wzrost ilości uwalnianych elektrolitów następuje jednocześnie z uwolnieniem pewnej objętości cieczy.

Pierwszy diuretyk pojawił się w XIX wieku, kiedy odkryto preparat rtęciowy, który jest szeroko stosowany w leczeniu kiły. Ale w odniesieniu do tej choroby lek nie wykazał skuteczności, ale zauważono jego silne działanie moczopędne.

Po pewnym czasie preparat rtęciowy został zastąpiony substancją mniej toksyczną.

Wkrótce modyfikacja struktury diuretyków doprowadziła do powstania bardzo silnych leków moczopędnych, które mają własną klasyfikację.

Do czego służą diuretyki?

Leki moczopędne najczęściej stosuje się do:

  • z niewydolnością sercowo-naczyniową;
  • z obrzękiem;
  • zapewnić wydalanie moczu w przypadku zaburzeń czynności nerek;
  • obniżyć wysokie ciśnienie krwi;
  • w przypadku zatrucia usuń toksyny.

Należy zauważyć, że diuretyki są najlepsze w przypadku nadciśnienia i niewydolności serca.
Wysoka opuchlizna może być wynikiem różnych chorób serca, patologii układu moczowego i naczyniowego. Choroby te są związane z opóźnieniem w organizmie sodu. Leki moczopędne usuwają nadmierne nagromadzenie tej substancji, a tym samym zmniejszają obrzęki.

Nadciśnienie tętnicze wpływa na nadmiar sodu napięcie mięśniowe naczynia, które zaczynają się zwężać i kurczyć. Stosowane jako leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki wypłukują sód z organizmu i promują rozszerzenie naczyń krwionośnych, co z kolei obniża ciśnienie krwi.

W przypadku zatrucia część toksyn wydalana jest przez nerki. Diuretyki służą do przyspieszenia tego procesu. W medycynie klinicznej metoda ta nazywana jest „diurezą wymuszoną”.

Najpierw pacjentom podaje się dożylnie duża liczba roztworów, po których stosuje się wysoce skuteczny diuretyk, który błyskawicznie usuwa płyn z organizmu, a wraz z nim toksyny.

Diuretyki i ich klasyfikacja

W przypadku różnych chorób dostarczane są określone leki moczopędne, które mają inny mechanizm działania.

Klasyfikacja:

  1. Leki wpływające na funkcjonowanie nabłonka kanalików nerkowych to: triamteren-amiloryd, kwas etakrynowy, torasemid, bumetamid, fluorosemid, indapamid, klopamid, metolazon, chlortalidon, metyklotiazyd, bendroflumetiozyd, cyklometiazyd, hydrochlorotiazyd.
  2. Diuretyki osmotyczne: Monitol.
  3. Leki moczopędne oszczędzające potas: Veroshpiron (spironolakton) jest antagonistą receptora mineralokortykoidów.

Klasyfikacja diuretyków według skuteczności wypłukiwania sodu z organizmu:

  • Nieskuteczny - usuń 5% sodu.
  • Średnia wydajność - usuń 10% sodu.
  • Wysoce skuteczny - usuwa ponad 15% sodu.

Mechanizm działania diuretyków

Mechanizm działania diuretyków można zbadać na przykładzie ich działania farmakodynamicznego. Na przykład spadek ciśnienia krwi wynika z dwóch systemów:

  1. Zmniejszone stężenie sodu.
  2. Bezpośrednie działanie na naczynia krwionośne.

W ten sposób nadciśnienie tętnicze można powstrzymać, zmniejszając objętość płynu i utrzymując napięcie naczyniowe przez długi czas.

Spadek zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen podczas stosowania leków moczopędnych wynika z:

  • z odprężeniem z komórek mięśnia sercowego;
  • z poprawą mikrokrążenia w nerkach;
  • ze spadkiem adhezji płytek krwi;
  • ze zmniejszeniem obciążenia lewej komory.

Niektóre diuretyki, takie jak mannitol, nie tylko zwiększają ilość wydalanego płynu podczas obrzęku, ale także mogą zwiększać ciśnienie osmolarne płynu śródmiąższowego.

Diuretyki ze względu na swoje właściwości rozluźniające mięśnie gładkie tętnic, oskrzeli, dróg żółciowych działają przeciwskurczowo.

Wskazania do powołania diuretyków

Głównymi wskazaniami do wyznaczenia diuretyków jest nadciśnienie tętnicze, dotyczy to przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku. Leki moczopędne są przepisywane w celu zatrzymania sodu w organizmie. Do stanów tych należą: wodobrzusze, przewlekła niewydolność nerek i serca.

W przypadku osteoporozy pacjentowi przepisuje się diuretyki tiazydowe. Leki oszczędzające potas są wskazane w przypadku wrodzonego zespołu Liddle'a (wydalanie dużej ilości retencji potasu i sodu).

Diuretyki pętlowe mają wpływ na czynność nerek, są przepisywane w przypadku wysokiego ciśnienia śródgałkowego, jaskry, obrzęku serca, marskości.

W leczeniu i profilaktyce nadciśnienia tętniczego lekarze przepisują leki tiazydowe, które w małych dawkach mają oszczędny wpływ na pacjentów z umiarkowanym nadciśnieniem. Potwierdzono, że diuretyki tiazydowe w dawkach profilaktycznych mogą zmniejszać ryzyko udaru mózgu.

Przyjmowanie tych leków w większych dawkach nie jest zalecane, jest obarczone rozwojem hipokaliemii.

Aby temu zapobiec, diuretyki tiazydowe można łączyć z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas.

W leczeniu leków moczopędnych wyróżnia się terapię aktywną i terapię podtrzymującą. W fazie aktywnej wskazane są umiarkowane dawki silnych leków moczopędnych (furosemid). Z terapią podtrzymującą - regularne stosowanie leków moczopędnych.

Przeciwwskazania do stosowania diuretyków

U pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby, hipokaliemią stosowanie leków moczopędnych jest przeciwwskazane. Nie przepisuj diuretyków pętlowych pacjentom, którzy nie tolerują niektórych pochodnych sulfonamidów (leki hiperglikemiczne i przeciwbakteryjne).

Diuretyki są przeciwwskazane u osób z ostrą niewydolnością oddechową i ostrą niewydolnością nerek. Diuretyki z grupy tiazydów (metiklotiazyd, bendroflumetiozyd, cyklometiazyd, hydrochlorotiazyd) są przeciwwskazane w cukrzycy typu 2, ponieważ poziom glukozy we krwi pacjenta może gwałtownie wzrosnąć.

Komorowe zaburzenia rytmu są również względnymi przeciwwskazaniami do wyznaczenia leków moczopędnych.

Pacjenci przyjmujący sole litu i glikozydy nasercowe, diuretyki pętlowe są przepisywane z dużą ostrożnością.

Diuretyki osmotyczne nie są przepisywane na niewydolność serca.

Skutki uboczne

Diuretyki, które znajdują się na liście tiazydów, mogą prowadzić do wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi. Z tego powodu pacjenci, u których zdiagnozowano dnę moczanową, mogą odczuwać pogorszenie stanu.

Diuretyki z grupy tiazydów (hydrochlorotiazyd, hipotiazyd) mogą prowadzić do niepożądanych konsekwencji. Jeśli wybrano niewłaściwą dawkę lub pacjent ma nietolerancję, mogą wystąpić następujące działania niepożądane:

  • bół głowy;
  • możliwa biegunka;
  • mdłości;
  • słabość;
  • suchość w ustach;
  • senność.

Brak równowagi jonów pociąga za sobą:

  1. obniżone libido u mężczyzn;
  2. alergia;
  3. wzrost stężenia cukru we krwi;
  4. skurcze mięśni szkieletowych;
  5. słabe mięśnie;
  6. niemiarowość.

Skutki uboczne Furosemidu:

  • obniżony poziom potasu, magnezu, wapnia;
  • zawroty głowy;
  • mdłości;
  • suchość w ustach;
  • częste oddawanie moczu.

Wraz ze zmianą wymiany jonowej wzrasta poziom kwasu moczowego, glukozy, wapnia, co pociąga za sobą:

  • parestezje;
  • wysypki skórne;
  • ubytek słuchu.

Skutki uboczne antagonistów aldosteronu obejmują:

  1. wysypki skórne;
  2. ginekomastia;
  3. drgawki;
  4. bół głowy;
  5. biegunka, wymioty.

U kobiet z niewłaściwą wizytą i niewłaściwą dawką występują:

  • hirsutyzm;
  • naruszenie miesiączki.

Popularne diuretyki i mechanizm ich działania na organizm

Diuretyki wpływające na czynność kanalików nerkowych zapobiegają cofaniu się sodu do organizmu i usuwają ten pierwiastek wraz z moczem. Diuretyki o średniej skuteczności Meticlothiazide Bendroflumethioside, Cyclomethiazide utrudniają wchłanianie chloru, nie tylko sodu. Z powodu tego działania nazywane są również saluretykami, co w tłumaczeniu oznacza „sól”.

Diuretyki tiazydopodobne (hipotiazyd) są przepisywane głównie w przypadku obrzęków, chorób nerek lub niewydolności serca. Hipotiazyd jest szczególnie popularny jako środek przeciwnadciśnieniowy.

Lek usuwa nadmiar sodu i obniża ciśnienie w tętnicach. Ponadto leki tiazydowe nasilają działanie leków, których mechanizm działania ma na celu obniżenie ciśnienia krwi.

Przepisując zwiększoną dawkę tych leków, wydalanie płynów może wzrosnąć bez obniżania ciśnienia krwi. Hipotiazyd jest również przepisywany w przypadku moczówki prostej i kamicy moczowej.

Zawarte w preparacie substancje czynne zmniejszają stężenie jonów wapnia i zapobiegają tworzeniu się soli w nerkach.

Furosemid (Lasix) jest jednym z najskuteczniejszych leków moczopędnych. Po podaniu dożylnym tego leku efekt obserwuje się po 10 minutach. Lek jest odpowiedni dla;

  • ostra niewydolność lewej komory serca, której towarzyszy obrzęk płuc;
  • obrzęk obwodowy;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • eliminacja toksyn.

Kwas etakrynowy (Uregit) działa podobnie do Lasix, ale działa nieco dłużej.

Najpopularniejszy lek moczopędny, Monitol, podaje się dożylnie. Lek zwiększa ciśnienie osmotyczne osocza oraz obniża ciśnienie śródczaszkowe i śródgałkowe. Dlatego lek jest bardzo skuteczny w skąpomoczu, który jest przyczyną oparzeń, urazów czy ostrej utraty krwi.

Antagoniści aldosteronu (Aldactone, Veroshpiron) zapobiegają wchłanianiu jonów sodu oraz hamują wydzielanie jonów magnezu i potasu. Leki z tej grupy wskazane są przy obrzękach, nadciśnieniu i zastoinowej niewydolności serca. Leki moczopędne oszczędzające potas praktycznie nie przenikają przez błony.

Diuretyki a cukrzyca typu 2

Notatka! Należy pamiętać, że kiedy można stosować tylko niektóre leki moczopędne, czyli wyznaczenie leków moczopędnych bez uwzględnienia tej choroby lub samoleczenie może prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji w organizmie.

Diuretyki tiazydowe w cukrzycy typu 2 są przepisywane głównie w celu obniżenia ciśnienia krwi, przy obrzękach oraz w leczeniu niewydolności sercowo-naczyniowej.

Również diuretyki tiazydowe są stosowane w leczeniu większości pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym.

Leki te znacznie zmniejszają wrażliwość komórek na hormon insulinę, co prowadzi do wzrostu poziomu glukozy, trójglicerydów i cholesterolu we krwi. Nakłada to znaczne ograniczenia na stosowanie tych leków moczopędnych w cukrzycy typu 2.

Jednak ostatnie badania kliniczne dotyczące stosowania leków moczopędnych w cukrzycy typu 2 wykazały, że takie: Negatywne konsekwencje najczęściej obserwowane przy dużych dawkach leku. W dawkach o niewielkich skutkach ubocznych praktycznie nie występują.

Przykładowe odpowiedzi

Do kompleksowego egzaminu

W dyscyplinie „Podstawy Farmakologii Klinicznej”

1. Klasyfikacja diuretyków. Charakterystyka kliniczna i farmakologiczna diuretyków pętlowych i oszczędzających potas. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania. indywidualnych przedstawicieli. Cechy stosowania diuretyków pętlowych i oszczędzających potas. Skutki uboczne i środki ich zapobiegania. Interakcja diuretyków pętlowych i oszczędzających potas z lekami innych grup.

Przykładowa odpowiedź

Diuretyki - leki, które wpływają na diurezę, mają różne mechanizmy działania i wpływają na procesy w różnych częściach nefronu.

Proksymalne kanaliki nefronu. W tym obszarze nefronu zachodzi aktywna reabsorpcja sodu, której towarzyszy izotoniczny przepływ wody do przestrzeni śródmiąższowej. Na reabsorpcję jonów w tym przedziale mają wpływ diuretyki osmotyczne i inhibitory anhydrazy węglanowej.

1. Diuretyki osmotyczne(mannitol) - grupa leków, które są filtrowane w kłębuszkach nefronu, ale w przyszłości są słabo wchłaniane. W kanalikach proksymalnych nefronu zwiększają ciśnienie osmotyczne filtratu i są wydalane przez nerki w niezmienionej postaci z izoosmotyczną ilością wody.

2. Inhibitory anhydrazy węglanowej. Leki z tej grupy (diakarb) zmniejszają wchłanianie zwrotne wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych poprzez hamowanie procesów uwodnienia dwutlenku węgla.

Powstałe w wyniku tego procesu jony wodorowe przedostają się do światła kanalika w zamian za jony sodu. Zwiększenie stężenia sodu w świetle kanalika prowadzi do zwiększenia wydzielania potasu. Utrata wodorowęglanów w organizmie może prowadzić do kwasicy metabolicznej, ale zmniejsza się również działanie moczopędne inhibitorów anhydrazy węglanowej.

Rosnąca pętla Henlego. Ta część nefronu jest nieprzepuszczalna dla wody, ale jony chlorku i sodu są w nim ponownie wchłaniane. Jony chloru aktywnie przenikają do przestrzeni śródmiąższowej, niosąc ze sobą jony sodu i potasu. Reabsorpcja wody zachodzi pasywnie wzdłuż gradientu ciśnienia osmotycznego przez zstępującą część pętli nefronowej. Oto punkt zastosowania działania diuretyków pętlowych.

Diuretyki pętlowe(furosemid) selektywnie blokują transport Na+, K+, co prowadzi do wzrostu diurezy. Jednocześnie wzrasta wydalanie jonów magnezu i wapnia.

kanalik dystalny. W odcinku dystrybucyjnym pętli nefronowej następuje aktywny wspólny transport jonów sodu i chloru do przestrzeni śródmiąższowej, co skutkuje spadkiem ciśnienia osmotycznego filtratu. Tutaj wapń jest reabsorbowany, który w komórkach łączy się z określonym białkiem, a następnie wraca do krwi w zamian za jony sodu. Oto punkt zastosowania działania diuretyków tiazydowych.


Diuretyki tiazydowe (benztiazyd, chlorotiazyd) hamują transport jonów sodu i chloru, w wyniku czego wzrasta wydalanie tych jonów i wody z organizmu. Wzrost zawartości jonów sodu w świetle kanalika stymuluje wymianę jonów sodu na potas i H+, co może prowadzić do hipokaliemii i zasadowicy.

zbieranie kanałów są zależnym od aldosteronu regionem nefronu, w którym zachodzą procesy kontrolujące homeostazę potasu. Aldosteron reguluje wymianę jonów sodu na jony H+ i potasu. Oto punkt zastosowania działania diuretyków oszczędzających potas.

Leki moczopędne oszczędzające potas ograniczają wchłanianie zwrotne jonów sodu, konkurując z aldosteronem o receptory cytoplazmatyczne (spironolakton) lub blokując kanały sodowe (amiloryd). Ta grupa leków może powodować hiperkaliemię.

Klasyfikacja diuretyków. Diuretyki są klasyfikowane według ich działania:

Diuretyki, które powodują głównie diurezę wodną (inhibitory anhydrazy węglanowej, diuretyki osmotyczne) działają głównie na kanaliki proksymalne nefronu;

Diuretyki pętlowe o najsilniejszym działaniu moczopędnym, hamujące reabsorpcję sodu i wody w pętli wstępującej Henlego. Zwiększenie wydalania sodu o 15-25%;

Diuretyki tiazydowe, działające głównie w obszarze kanalików dystalnych nefronu. Zwiększenie wydalania sodu o 5-10%;

Leki moczopędne oszczędzające potas, które działają przede wszystkim w obszarze przewodów zbiorczych. Zwiększyć wydalanie sodu o nie więcej niż 5%.

Zasady racjonalnej terapii i wybór leku moczopędnego. Podstawowe punkty w leczeniu diuretyków:

Powołanie najsłabszego środka moczopędnego skutecznego u tego pacjenta;

Powołanie diuretyków w minimalnych dawkach w celu uzyskania skutecznej diurezy (aktywna diureza obejmuje wzrost o 800 - 1000 ml / dzień, leczenie podtrzymujące nie przekracza 200 ml / dzień);

Stosowanie kombinacji leków moczopędnych o różnych mechanizmach działania o niewystarczającej skuteczności.

Wybór leku moczopędnego zależy od charakteru i ciężkości choroby.

Ø W sytuacjach nagłych, takich jak obrzęk płuc, dożylnie podaje się silne i szybko działające diuretyki pętlowe.

Ø W ciężkim zespole obrzękowym (na przykład u pacjentów z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością serca) terapia rozpoczyna się również od dożylnego podania diuretyków pętlowych, a następnie pacjent jest przenoszony do środka furosemidu.

Ø Przy niewystarczającej skuteczności monoterapii stosuje się kombinacje leków moczopędnych o różnych mechanizmach działania: furosemid + hydrochlorotiazyd, furosemid + spironolakton.

Ø Połączenie furosemidu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas jest również stosowane w celu zapobiegania zaburzeniom równowagi potasu.

Ø W przypadku długotrwałej terapii (na przykład przy nadciśnieniu tętniczym) stosuje się diuretyki tiazydowe i oszczędzające potas.

Ø Diuretyki osmotyczne są wskazane w celu zwiększenia diurezy wodnej i zapobiegania bezmoczu, w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego i śródgałkowego.

Ø Inhibitory anhydrazy węglanowej są stosowane w jaskrze (zmniejszają wytwarzanie płynu wewnątrzgałkowego), w epilepsji, w ostrej chorobie wysokościowej, w celu zwiększenia wydalania fosforanów z moczem w ciężkiej hiperfosfatemii.

Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa terapii moczopędnej. Skuteczność terapii ocenia się na podstawie złagodzenia objawów (duszność w obrzęku płuc, obrzęk w przewlekłej niewydolności serca itp.), a także wzrost diurezy. Najbardziej niezawodnym sposobem monitorowania skuteczności długotrwałej terapii moczopędnej jest ważenie pacjenta.

Aby monitorować bezpieczeństwo prowadzonego leczenia, konieczna jest regularna ocena bilansu wodno-elektrolitowego oraz ciśnienia krwi.

Farmakologia kliniczna diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych

Tiazydowe leki moczopędne obejmują hydrochlorotiazyd, bendroflumetiazyd, benztiazyd, chlorotiazyd, cyklotiazyd, hydroflumetiazyd, metyklotiazyd, politiazyd, trichlorometiazyd, tiazydopodobne leki moczopędne obejmują chlortalidon, klopamid, xipamid, indapamid, met.

Farmakokinetyka. Tiazydy i diuretyki tiazydopodobne są dobrze wchłaniane przewód pokarmowy przy podawaniu doustnym. Chlorotiazyd jest słabo rozpuszczalny w lipidach, chlortalidon jest wolno wchłaniany i działa przez długi czas.

Wiązanie z białkami jest wysokie. Leki ulegają aktywnemu wydzielaniu kanalikowemu w nerkach i dlatego są konkurentami do wydzielania kwasu moczowego, który jest wydalany z organizmu w tym samym mechanizmie. Diuretyki są wydalane prawie w całości przez nerki, indapamid jest wydalany głównie z żółcią.

Wskazania. Nadciśnienie tętnicze, zatrzymanie płynów, obrzęki związane z niewydolnością serca, marskość wątroby, obrzęki przy leczeniu glikokortykosteroidami i estrogenami, niektóre dysfunkcje nerek, zapobieganie powstawaniu kamieni nerkowych wapniowych, leczenie moczówki prostej ośrodkowej i nerkowej.

Przeciwwskazania. Bezmocz lub ciężkie uszkodzenie nerek, cukrzyca, dna moczanowa lub hiperurykemia, nieprawidłowa czynność wątroby, hiperkalcemia lub hiperlipidemia, hiponatremia. Nadwrażliwość na tiazydowe leki moczopędne lub inne sulfonamidy.

hydrochlorotiazyd(hipotiazyd)

Farmakokinetyka. Dobrze wchłania się w przewodzie pokarmowym. We krwi w 60% wiąże się z białkami, przenika przez barierę łożyskową i do mleko matki, wydalany przez nerki. Początek działania następuje po 30-60 minutach, maksimum osiąga się po 4 godzinach, trwa 6-12 godzin T1 / 2 szybkiej fazy wynosi 1,5 godziny, powolna faza 13 godzin Czas trwania efektu hipotensyjnego wynosi 12-18 godzin Hydrochlorotiazyd jest wydalany w ponad 95% w postaci niezmienionej, głównie z moczem (60-80%).

NLR. Większość działań niepożądanych jest zależna od dawki. Być może rozwój hipokaliemii, osłabienie, parestezje, hiponatremia (rzadko) i zasadowica metaboliczna, glikozuria i hiperglikemia, hiperurykemia, hiperlipidemia. Zjawiska dyspeptyczne, reakcje alergiczne, niedokrwistość hemolityczna, żółtaczka cholestatyczna, obrzęk płuc, martwicze guzkowe zapalenie naczyń.

Interakcja z innymi L.S. Przy równoczesnym stosowaniu z amiodaronem, digoksyną, chinidyną istnieje zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca związanych z hipokaliemią. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza indometacyna, mogą przeciwdziałać natriurezie i zwiększeniu aktywności reninowej osocza wywołanej przez diuretyki tiazydowe, mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe i objętość moczu, prawdopodobnie przez hamowanie syntezy prostaglandyn lub retencję sodu i płynów. Jest krzyż nadwrażliwość z sulfonamidami, furosemidem i inhibitorami anhydrazy węglanowej. Przy równoczesnym stosowaniu z preparatami wapnia możliwa jest hiperkalcemia.

Klopamid(brinaldix)

Farmakokinetyka. Lek dobrze wchłania się w przewodzie pokarmowym, okres utajony wynosi 1 godzinę, maksymalne stężenie we krwi określa się po 1,5 godziny, czas działania wynosi 12 godzin 60% leku jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej.

Interakcje z innymi lekami. Przy równoczesnym stosowaniu zmniejsza skuteczność insuliny i innych środków zawierających cukier.

Indapamid(arifon)

Farmakodynamika. Nie tylko ma słabe działanie moczopędne, ale także rozszerza tętnice ogólnoustrojową i nerkową. Ma działanie hipotensyjne.

Spadek ciśnienia krwi tłumaczy się zmniejszeniem stężenia sodu i zmniejszeniem całkowitego oporu obwodowego z powodu zmniejszenia wrażliwości ściany naczyniowej na norepinefrynę i angiotensynę II, zwiększenie syntezy prostaglandyn (E). Przy długotrwałym stosowaniu u pacjentów z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności nerek indapamid przyspiesza filtrację kłębuszkową. Indapamid jest stosowany głównie jako lek przeciwnadciśnieniowy.

Indapamid daje przedłużone działanie hipotensyjne bez znaczącego wpływu na diurezę. Okres utajony 2 tygodnie. Maksymalny stabilny efekt leku rozwija się po 4 tygodniach.

Farmakokinetyka. Lek dobrze wchłania się w przewodzie pokarmowym, maksymalne stężenie we krwi określa się po 2 h. We krwi 75% wiąże się z białkami, może odwracalnie wiązać się z czerwonymi krwinkami. T1 / 2 około 14 godzin 70% wydalane jest przez nerki, reszta - przez jelita.

NLR podczas stosowania indapamidu zaobserwowano u 5-10% pacjentów. Możliwe są nudności, biegunka, wysypka skórna, osłabienie.

Diuretyki osmotyczne

Przedstawiciele grupy:

1. mannitol (przyzywający);

2. mocznik (mocznik);

3. octan potasu.

Farmakodynamika:

4. wzrost ciśnienia osmotycznego w osoczu krwi ® przenoszenie wody z tkanek obrzękniętych do osocza ® wzrost BCC;

5. wzrost BCC ® wzrost objętości nerkowego przepływu krwi ® wzrost filtracji kłębuszkowej;

6. zwiększenie objętości i szybkości pierwotnego przewodu moczowego ® niedrożność pierwotnego reabsorpcji moczu;

7. wzmożone wydalanie jonów sodu z przestrzeni okołokanalikowych ® zakłócenie układu przeciwprądowego pętli Henle ® zahamowanie biernej reabsorpcji wody w kanale zstępującym i biernej reabsorpcji jonów sodu i chloru w kanale wstępującym pętli Henlego;

8. do pewnego stopnia zwiększone wydalanie jonów potasu;

9. stymulacja syntezy prostaglandyn w śródbłonku naczyniowym ® rozszerzenie naczyń i zmniejszenie reaktywności ściany naczynia na substancje presyjne ® zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego;

10. rozcieńczenie krwi płynem i poprawa jej płynności ® obniżenie całkowitego oporu obwodowego;

11. Powyższe działania prowadzą do zwiększenia ukrwienia narządów i tkanek, zmniejszenia ich obrzęku i poprawy ich stanu funkcjonalnego.

Mannitol:

1. z / we wstępie:

Biodostępność - 100%;

Początek akcji - za 15 - 20 minut;

Czas działania - 4 - 5 godzin;

Praktycznie nie wchłaniany do tkanek z łożyska krążenia;

Nie jest metabolizowany i wydalany w postaci niezmienionej;

2. przyjmowany doustnie praktycznie nie jest wchłaniany z przewodu pokarmowego, ale powoduje biegunkę osmotyczną.

Mocznik:

3. łatwo wnika do komórek z łożyska krążenia, ale dostając się do tkanek, jest powoli metabolizowany;

4. możliwe jest zwiększenie ciśnienia osmotycznego w tkankach i rozwój wstecznego przepływu płynu w tkance – zespół odbicia;

5. z / we wstępie:

Początek akcji - za 15 - 30 minut;

6. maksymalny efekt - po 1 - 1,5 godziny;

7. czas działania po podaniu - 5 - 6 godzin.

Wskazania do stosowania:

1. toksyczny obrzęk płuc wynikający z wdychania oparów benzyny, nafty, terpentyny itp. (w ostrej niewydolności serca - przeciwwskazane, ponieważ wzrost BCC zwiększa obciążenie mięśnia sercowego);

2. profilaktyka i leczenie obrzęku mózgu w przewlekłej niewydolności nerek i niewydolności nerkowo-wątrobowej, stanie padaczkowym i guzach mózgu (nie jest wskazane leczenie obrzęku mózgu w TBI i zapalnych chorobach mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych);

3. posocznica, wstrząs oparzeniowy (jako środek odtruwający);

4. zatrucia barbituranami, sulfonamidami, PAS, truciznami powodującymi hemolizę erytrocytów (płyn przeciw zamarzaniu, ocet, kwas szczawiowy) ® zwiększają szybkość wydalania w nerkach i zmniejszają ich reabsorpcję w kanalikach;


5. transfuzja niezgodnej krwi ® zapobieganie utracie hemoglobiny w kanalikach nerkowych i zapobieganie ich mechanicznej blokadzie;

6. jaskra ® obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego;

7. zapobieganie rozwojowi ostrej niewydolności nerek podczas operacji chirurgicznych.

Efekt uboczny:

1. wzrost BCC i rozwój przewodnienia, niewydolności krążenia, obrzęku płuc;

2. hiponatremia;

3. odwodnienie;

4. hiperkaliemia;

5. zakrzepowe zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia;

6. krwotok i martwica tkanek po wstrzyknięciu pod skórę;

7. nudności i wymioty;

8. ból głowy;

9. zespół odbicia.

Przeciwwskazania:

1. poważne uszkodzenie nerek z bezmoczem;

2. niewydolność krążenia;

3. ciężkie odwodnienie tkanek;

4. hiponatremia:

5. udar krwotoczny;

6. krwotoki podpajęczynówkowe.

LEKI MOCZĄCE DZIAŁAJĄCE W OBSZARZE DALSZYCH SEGMENTÓW NEFRONÓW (DIURETYKI ZGARNIAJĄCE POTAZĘ)

Przedstawiciele grupy:

1. spironolakton (aldakton, aldopur, veroshpiron itp.);

2. amiloryd;

3. triamteren (pterofen).