Sorte 

Diuretici (diuretici). Klinička farmakologija diuretika izv. prof., d Ukratko farmakologija diuretika

POGLAVLJE 15. DIURETICI (DIURETICI)

POGLAVLJE 15. DIURETICI (DIURETICI)

NA širokom smislu Diuretici se nazivaju lijekovima koji povećavaju stvaranje mokraće, međutim, značajan diuretski učinak bilježi se samo uz smanjenje reapsorpcije natrija. Diuretici uzrokuju natriurezu utječući na stanice nefrona ili promjenom sastava primarnog urina.

Povijest liječenja edematoznog sindroma započela je preparatima digitalisa koje je opisao T. Withering 1785. Porast diureze pod utjecajem živinih preparata poslužio je kao razlog za uporabu u 19. stoljeću. kalomel kao diuretik. Početkom XX stoljeća. radi povećanja diureze počeli su se koristiti derivati ​​ksantina (teofilin, kofein) i urea. Otkriće prve skupine antibakterijskih lijekova (sulfonamida) bio je početak razvoja gotovo svih suvremenih diuretičkih lijekova. Pri korištenju sulfonamida zabilježen je razvoj acidoze. Zahvaljujući proučavanju ovog učinka, bilo je moguće namjerno stvoriti prvi diuretik - acetazolamid. Kemijskom modifikacijom benzilsulfanilamida dobiveni su najprije tiazidni, a potom diuretici petlje. 60-70-ih godina prošlog stoljeća stvoreni su izravni i neizravni antagonisti aldosterona.

KLASIFIKACIJA

Postoji nekoliko klasifikacija diuretika: prema mehanizmu djelovanja, prema brzini nastanka i trajanju diuretičkog učinka, prema jačini učinka na izlučivanje vode i soli, prema učinku na kiselost. osnovno stanje. Praktično značajna je klasifikacija koja se temelji na mehanizmu djelovanja lijekova.

inhibitori karboanhidraze.

Osmotski diuretici.

Inhibitori transporta iona natrija, kalija i klora (diuretici petlje).

Inhibitori transporta iona natrija i klorida (tiazidni i tiazidima slični diuretici).

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora.

Inhibitori bubrežnih epitelnih natrijevih kanala (indirektni antagonisti aldosterona, diuretici koji štede kalij).

Lokalizacija djelovanja diuretika prikazana je na Sl. 15-1 (prikaz, stručni).

Riža. 15-1 (prikaz, stručni). Lokalizacija djelovanja diuretika. 1 - inhibitori karboanhidraze, 2 - osmotski diuretici, 3 - inhibitori Na + -K + -2Cl - transport (diuretici petlje), 4 - inhibitori Na + -Cl - transport (tiazidi i diuretici slični tiazidima), 5 - diuretici koji štede kalij. Reapsorpcija natrija se smanjuje kako filtrat prolazi kroz nefron. Najjača natriureza postiže se proksimalnom blokadom reapsorpcije natrija, ali to dovodi do kompenzacijskog povećanja reapsorpcije u distalnim regijama.

Podaci o učinku diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih iona dati su u tablici. 15-1 (prikaz, stručni).

Ova skupina diuretika uključuje acetazolamid, koji blokira karboanhidrazu u lumenu nefrona i u citosolu epitelnih stanica proksimalnog tubula. U ovom dijelu nefrona reapsorpcija natrija se događa na dva načina: pasivna reapsorpcija iona od strane epitelnih stanica i aktivna izmjena za vodikove ione (potonji je povezan s izmjenom bikarbonata). Bikarbonat prisutan u primarnom urinu, u lumenu nefrona, zajedno s vodikovim ionima tvori ugljičnu kiselinu koja se pod utjecajem karboanhidraze razlaže na vodu i ugljični dioksid.

15.1. INHIBITORI KARBOANHIDRAZE

Tablica 15-1. Učinak diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih iona

hladan plin. Ugljični dioksid prodire u epitelne stanice, gdje pod djelovanjem karboanhidraze dolazi do obrnute reakcije. U tom slučaju bikarbonat se izlučuje u krv, a vodikovi ioni se aktivno prenose u lumen nefrona u zamjenu za natrijeve ione. Zbog povećanja sadržaja natrija dolazi do povećanja osmotskog tlaka u stanici, uslijed čega se voda reapsorbira. Iz proksimalnog dijela nefrona samo 25-30% primarnog filtrata urina ulazi u Henleovu petlju.

Kao rezultat djelovanja acetazolamida, povećava se izlučivanje bikarbonata i natrija, kao i pH mokraće (do 8). Zbog smanjenja stvaranja vodikovih iona smanjuje se aktivnost transporta iona natrija u zamjenu za vodikove ione, pa se smanjuje reapsorpcija natrija, smanjuje se osmotski gradijent, a difuzija vode i kloridnih iona smanjuje. Povećanjem koncentracija natrija i klora u filtratu povećava se distalna reapsorpcija tih iona. Istodobno, povećana reapsorpcija natrija u distalnom tubulu dovodi do povećanja elektrokemijskog gradijenta stanične membrane, što pridonosi aktivnom izlučivanju kalija. Treba napomenuti da se kao rezultat primjene diuretika ove skupine gotovo potpuno zaustavlja reapsorpcija bikarbonata, ali se zbog mehanizama neovisnih o karboanhidrazi, oko 60-70% bikarbonatnih iona apsorbira iz filtrata u distalnim dijelovima. Izlučivanje natrija se povećava za samo 5%, magnezij i kalcij – ne mijenja se, a fosfat – povećava se zbog nepoznatih mehanizama.

Acetazolamid inhibira stvaranje intraokularne i cerebrospinalne tekućine. Lijek također ima antikonvulzivnu aktivnost (mehanizam djelovanja nije naveden).

Farmakokinetika

Farmakokinetika acetazolamida prikazana je u tablici. 15-2 (prikaz, stručni).

Kao diuretik, acetazolamid se ne koristi za monoterapiju. Kod zatajenja srca lijek se može koristiti u kombinaciji s diureticima petlje za povećanje izlučivanja mokraće (metoda sekvencijalne blokade nefrona) ili za korekciju metaboličke hipokloremičke alkaloze. U oftalmologiji se acetazolamid propisuje za glaukom. Kao pomoćno sredstvo, lijek se koristi za epilepsiju. Lijek je također učinkovit za prevenciju akutne visinske bolesti, budući da acidoza koja se razvija tijekom uzimanja acetazolamida pomaže u obnavljanju osjetljivosti respiratornog centra na hipoksiju.

Režim doziranja acetazolamida prikazan je u tablici. 15-3 (prikaz, stručni).

Tablica 15-2. Glavni farmakokinetički parametri diuretičkih lijekova

Tablica 15-3. Doze i vrijeme djelovanja diuretika

* Smanjen intraokularni i intrakranijalni tlak.

** Diuretičko djelovanje.

*** Smanjen intraokularni tlak.

Nuspojave ove skupine diuretika uključuju paresteziju lica, vrtoglavicu, dispepsiju, hipokalemiju, hiperurikemiju, medikamentoznu groznicu, kožni osip, depresiju koštane srži, bubrežne kolike s stvaranjem kamenaca (rijetko). S cirozom jetre, zbog smanjenja izlučivanja amonijevih iona, može se razviti encefalopatija. U alkalnom okruženju urina bilježi se precipitacija soli kalcijevog fosfata s stvaranjem kamenaca. U teškim oblicima kronične opstruktivne plućne bolesti, zbog mogućnosti povećanja acidoze, lijek je kontraindiciran.

15.2. OSMOTSKI DIURETICI

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Mehanizam djelovanja manitola i uree je povećanje osmotskog krvnog tlaka, povećanje bubrežnog krvotoka i osmolarnosti filtrata, smanjenje reapsorpcije vode i natrijevih iona u proksimalnom tubulu, silaznom dijelu Henleove petlje i sabirnim kanalićima.

Farmakokinetika

Farmakokinetika lijekova ove skupine diuretika prikazana je gore (vidjeti Tablicu 15-2). Lijekovi se ne apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, pa se propisuju samo intravenozno.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Osmotski diuretici u neurologiji i neurokirurgiji koriste se za smanjenje cerebralnog edema, u oftalmologiji - u akutnom napadu glaukoma. Ova skupina diuretika može se koristiti jednokratno kod akutnog zatajenja bubrega zbog akutne tubularne nekroze za prijenos oligurične faze u neoligursku. Ako nema učinka, diuretici se ne smiju ponovno primjenjivati. Režim doziranja lijekova dat je gore (vidi tablicu 15-3).

Nuspojave i kontraindikacije

Uz imenovanje uree, moguć je razvoj flebitisa. Kod zatajenja srca, zbog početnog povećanja volumena cirkulirajuće krvi, moguć je porast tlaka punjenja lijeve klijetke uz pojačanu stagnaciju u plućnoj cirkulaciji (do razvoja plućnog edema).

15.3. INHIBITORI TRANSPORTA NATRIJA, KALIJA I KLORA (DIURETICI PETLJE)

U ovu skupinu diuretika spadaju furosemid, torasemid i etakrinska kiselina, koji djeluju u uzlaznom dijelu Henleove petlje.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Pasivna difuzija vode u silaznom dijelu Henleove petlje moguća je samo ako postoji osmotski gradijent između intersticijskog tkiva bubrega i primarnog urina. Ovaj gradijent nastaje zbog reapsorpcije natrija iz debelog segmenta uzlazne Henleove petlje u intersticijsko tkivo. Tlak vode koja ulazi u uzlazni dio petlje premašuje tlak u intersticiju, stoga u tankom segmentu natrij pasivno difundira duž gradijenta u intersticijsko tkivo. U debelom segmentu počinje aktivna reapsorpcija klora (zajedno s natrijem i kalijem). Zidovi uzlaznog dijela Henleove petlje nepropusni su za vodu. Većina reapsorbiranog kalija zajedno s natrijem i kloridom vraća se natrag u lumen nefrona. Nakon prolaska Henleove petlje, volumen primarnog urina se smanjuje za 5-10%, a tekućina postaje hipoosmolarna u odnosu na krvnu plazmu.

Diuretici petlje inhibiraju reapsorpciju klorida (dakle natrija i kalija) u debelom segmentu uzlazne Henleove petlje (vidi tablicu 15-1). Kao rezultat, osmolarnost intersticijskog tkiva se smanjuje i difuzija vode iz silaznog dijela Henleove petlje se smanjuje. Ova skupina diuretika uzrokuje jaku natriurezu (do 25% filtriranog natrija).

Zbog povećane količine natrijevih iona koji ulaze u distalni nefron, povećava se izlučivanje iona kalija i vodika. Trenutno nema jasnog objašnjenja za dio povećanog gubitka magnezija i kalcija u mokraći pod utjecajem furosemida.

Furosemid blago inhibira karboanhidrazu, što je povezano s prisutnošću sulfanilamidne skupine u molekuli lijeka. Taj se učinak bilježi kod propisivanja lijekova samo u velikim dozama, a očituje se povećanjem izlučivanja bikarbonata. Međutim, zbog pojačanog izlučivanja vodikovih iona nastaju klinički značajne promjene CBS-a u krvi (pojavljuje se metabolička alkaloza).

Imenovanjem diuretika ove skupine dolazi do poboljšanja bubrežne perfuzije i preraspodjele bubrežnog krvotoka. Taj se učinak objašnjava aktivacijom kalikrein-kinin sustava i, moguće, povećanjem sinteze prostaglandina, što je neizravno potvrđeno smanjenjem diuretičkog učinka s

kombinirana uporaba furosemida i nesteroidnih protuupalnih lijekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina. Inhibitori transporta natrija, kalija i klorida učinkoviti su pri brzinama glomerularne filtracije manjim od 20 ml/min.

Dugotrajna upotreba diuretici petlje povećana koncentracija mokraćne kiseline u plazmi.

Furosemid izravno smanjuje tonus vena, što se posebno jasno vidi kada se primjenjuje intravenozno. Venodilatacijski učinak javlja se prije nego se razvije diuretski učinak, što je povezano sa stimulacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, što rezultira povećanjem proizvodnje atrijalnog natriuretičkog faktora (peptida s vazodilatacijskim svojstvima).

Furosemid ima mali učinak na pH urina. Lijek je učinkovit kod acidoze i alkaloze primarnog urina, a njegov diuretski učinak ne ovisi o CBS-u u krvi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika diuretika petlje prikazana je gore (vidjeti Tablicu 15-2). Učinkovitost lijekova ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući farmakokinetičke karakteristike lijekova. Smatra se da diuretike treba uzimati na prazan želudac. Međutim, studije su otkrile da se tijekom jela apsorpcija lijeka usporava, ali se ne smanjuje, pa se bioraspoloživost lijeka ne mijenja. Diuretski učinak će se, međutim, brže razvijati i biti izraženiji kada se diuretici uzimaju natašte, budući da veći dio lijeka dospije u nefron u jedinici vremena, ali će ukupna količina izlučenog urina biti ista. Što se tiče furosemida, kao najčešće korištenog lijeka, treba imati na umu da postoje značajne razlike u apsorpciji (a time i u diuretičkom učinku) generičkih oblika lijekova. Zbog ove okolnosti može biti pogrešno zaključiti da pacijent ima refraktornost na lijek koji se uzima oralno. U međuvremenu, pri prelasku na drugu marku furosemida (ili etakrinske kiseline), često se opaža željeni učinak.

Budući da lijekovi imaju kratak poluživot, indiciran je frakcijski unos dnevne doze, međutim, večernji unos diuretika u većini slučajeva nije moguć, stoga se ova skupina lijekova propisuje jednom. Ponekad kod teškog zatajenja srca s pojačanim simptomima bolesti noću, bolesnici uzimaju 35% dnevne doze lijeka tijekom dana.

Diuretici petlje u velikoj su mjeri vezani za proteine ​​plazme i ne prolaze u primarni urin kroz glomerularni filtar, tako da ovi lijekovi na mjesto djelovanja dolaze spolnim putem.

vraća u lumen nefrona u proksimalnom tubulu. Kod zatajenja bubrega, zbog nakupljanja organskih kiselina, koje luče iste transportne sustave kao i diuretici petlje, diuretski učinak potonjih se smanjuje.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Indikacije za primjenu ove skupine diuretika su arterijska hipertenzija, hipertenzivna kriza, akutna (plućni edem i kardiogeni šok) i kronično zatajenje srca, edematozni sindrom kod ciroze jetre, hiperkalcemija, hiperkalijemija, akutno i kronično zatajenje bubrega, forsirana diureza u slučaju intoksikacija. Režim doziranja diuretika petlje prikazan je gore (vidjeti tablicu 15-3).

Nuspojave

Nuspojave diuretika petlje uključuju hipokalemiju, hiponatremiju, hipokloremijsku alkalozu, hiperurikemiju, dispepsiju, osip na koži, akutnu hipovolemiju (uz intravensku primjenu), ototoksičnost (uz intravensku primjenu ili visoke doze). Nespecifične nuspojave (osip na koži, svrbež, proljev) su rijetke. Nuspojave ne ovise o dozi lijeka, već o veličini i brzini diuretičkog učinka.

Prilikom propisivanja diuretika petlje moguće su nepoželjne promjene u ravnoteži vode i elektrolita. To je osobito važno u liječenju stanja popraćenih stagnacijom u plućnoj i/ili sustavnoj cirkulaciji, čija geneza zbog složenosti nije sasvim jasna. diferencijalna dijagnoza ili hitnosti situacije. Na primjer, primjena diuretika u teškoj dispneji zbog nedijagnosticiranog eksudativnog ili konstriktivnog perikarditisa može dovesti do teške hipotenzije. Na početku terapije diureticima potrebno je procijeniti glavne čimbenike koji utječu na učinkovitost i sigurnost liječenja.

Nakupljanje tekućine u pleuralnim ili perikardijalnim šupljinama.

Lokalni uzroci simptoma stagnacije (tromboflebitis s oticanjem nogu).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za imenovanje diuretika petlje su alergijske reakcije na sulfonamide (za furosemid), anu-

rija kod akutnog zatajenja bubrega u odsutnosti učinka na ispitnu dozu lijeka i hiponatremije. Prema koncentraciji natrija u krvnoj plazmi, nemoguće je suditi o sadržaju ovog elementa u tijelu. Na primjer, s hipervolemijom (zatajenje srca koje uključuje obje cirkulacije, anasarka s cirozom jetre), moguća je dilucijska hiponatremija, što se ne smatra kontraindikacijom za imenovanje diuretika petlje. Hiponatremija, koja se razvija pod utjecajem diuretika, obično je popraćena hipokloremičnom alkalozom i hipokalemijom.

15.4. INHIBITORI TRANSPORTA NATRIJA I KALIJA (DIURETICI SLIKI TIAZIDIMA I TIAZIDIMA)

Ova skupina lijekova uključuje hidroklorotiazid, klortalidon i indapamid.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Opći mehanizam djelovanja lijekova ove skupine je blokada reapsorpcije natrija i klora u distalnim tubulima nefrona, gdje dolazi do aktivne reapsorpcije natrija i klora, a ioni kalija i vodika se luče u lumen nefrona duž elektrokemijski gradijent. Osmolarnost filtrata se smanjuje. U ovom dijelu nefrona, kalcij se aktivno izmjenjuje.

Tiazidni i tiazidima slični diuretici dijele se prema kemijskoj strukturi molekule koja se temelji na sulfanilamidnoj skupini i benzotiadiazinskom prstenu. Tiazidni diuretici su analozi benzotiadiazina, a tiazidima slični diuretici su različite heterocikličke varijante benzotiadiazinskog prstena. Tiazidni diuretici uzrokuju umjerenu natriurezu, budući da se većina natrija (do 90%) reapsorbira u proksimalnom nefronu. Povećan sadržaj natrijevih iona u filtratu dovodi do kompenzacijskog povećanja reapsorpcije u sabirnim kanalima i povećanja sekrecije kalija u lumen nefrona. Samo tiazidni (ali ne i tiazidima) diuretici slabo inhibiraju karboanhidrazu, pa njihova primjena povećava izlučivanje fosfata i bikarbonata. Imenovanjem tiazidnih diuretika povećava se izlučivanje magnezija, a smanjuje se izlučivanje kalcija zbog povećanja reapsorpcije potonjeg. Na dugotrajna upotreba lijekovi povećavaju koncentraciju mokraćne kiseline u krvnoj plazmi zbog smanjenja njezina lučenja. Diuretski učinak lijekova ove skupine smanjuje se sa padom brzine glomerularne filtracije i prestaje kada

vrijednost ovog pokazatelja je manja od 20 ml / min. Izlučivanje tiazidnih diuretika bubrezima i, sukladno tome, njihova učinkovitost, smanjuje se alkalnom reakcijom urina.

Ekstrarenalni učinci tiazidnih diuretika uključuju opuštajući učinak na mišićna vlakna otpornih žila i hiperglikemiju. Razlozi ovih promjena nisu jasni, ali se sugerira da lijekovi aktiviraju kalijeve kanale, što rezultira hiperpolarizacijom stanice. U mišićnim vlaknima arteriola tijekom hiperpolarizacije dolazi do smanjenja unosa kalcija u stanicu i posljedično toga dolazi do opuštanja mišića, a u β-stanicama gušterače smanjuje se izlučivanje inzulina. Postoje dokazi da je "dijabetogeni" učinak tiazidnih diuretika posljedica hipokalijemije. Tiazidni diuretici također uzrokuju hiperkolesterolemiju i hipertrigliceridemiju.

Farmakokinetika

Farmakokinetika lijekova u ovoj skupini lijekova navedena je gore (vidi tablicu 15-2). Poput diuretika petlje, tiazidi se izlučuju u lumen nefrona u proksimalnom tubulu. Lijekovi ove skupine imaju razlike u poluživotu.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Indikacije za primjenu tiazidnih diuretika su arterijska hipertenzija, kronično zatajenje srca, kalcijeva nefrolitijaza, dijabetes. Režim doziranja za ovu skupinu lijekova naveden je gore (vidjeti Tablicu 15-3).

Nuspojave

Tijekom uzimanja tiazidnih diuretika mogu se razviti sljedeće nuspojave: hipokalijemija, hiperurikemija, dispepsija, poremećeni metabolizam glukoze, kožni osip, fotoosjetljivost, parestezija, pojačana slabost i umor, trombocitopenična purpura, žutica, pankreatitis, nekrotični vaskulitis. Kao i kod diuretika petlje, neravnoteža tekućine i elektrolita smatra se najozbiljnijim nuspojavama.

Kontraindikacije

Bolesnici koji uzimaju antiaritmičke lijekove klase I i III, kao i srčane glikozide, izloženi su povećanom riziku od razvoja nuspojava, budući da moguća hipokalijemija može izazvati razvoj životno opasnih ventrikularnih aritmija.

15.5. ANTAGONISTI MINERALOKORTIKOIDNIH RECEPTORA (ANTAGONISTI ALDOSTERONA, DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJ)

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora uključuju spironolakton i kalij kanrenoat*. Eplerenon je trenutno u kliničkim ispitivanjima.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Značajka sabirnih kanala, gdje djeluju lijekovi ove skupine, je odvojeni transport vode i iona. Reapsorpcija vode u ovom dijelu nefrona je pod kontrolom antidiuretskog hormona, a iona natrija - aldosterona. Ulazak natrija u stanicu posebnim kanalima uzrokuje depolarizaciju membrane, što je popraćeno pojavom elektrokemijskog gradijenta, a ioni kalija i vodika pasivno izlaze iz stanice u lumen sabirnog kanala. U osnovi, gubitak kalija u mokraći (40-80 meq/dan) nastaje upravo zbog procesa lučenja ovog iona u sabirnim kanalićima. S obzirom da se kalijevi ioni ne reapsorbiraju u ovom dijelu nefrona, izvor intracelularnog kalija je K+, Na+-zavisna ATPaza, koja izmjenjuje stanični natrij za kalij iz intersticijskog tkiva. Ioni klora prodiru u epitelne stanice, a zatim pasivno u krv. U ovom dijelu nefrona, glavna koncentracija urina javlja se zbog pasivne reapsorpcije vode.

U epitelnim stanicama nefrona aldosteron se veže na mineralokortikoidne receptore. Rezultirajući kompleks stupa u interakciju s DNA, čime se povećava sinteza proteina stimuliranih aldosteronom. Ti proteini aktiviraju natrijeve kanale i potiču stvaranje novih kanala, pa se natrij počinje aktivno reapsorbirati, vanjski naboj membrane se smanjuje, elektrokemijski transmembranski gradijent se povećava, a ioni kalija i vodika se izlučuju u lumen nefrona. Antagonisti aldosterona vežu se na receptore aldosterona i ometaju daljnje korake u gore opisanom lancu.

Pod utjecajem antagonista aldosterona dolazi do pada lučenja kalija, magnezija i kalcija. izražajnost ovaj učinak ovisi o sadržaju aldosterona.

Ekstrarenalni učinci spironolaktona uključuju supresiju aldosteronom stimulirane fibroze u miokardu.

Farmakokinetika

Farmakokinetika antagonista mineralokortikoidnih receptora navedena je gore (vidjeti tablicu 15-2). Djelovanje spironolaktona i kalijevog kanrenoata posljedica je jednog aktivnog metabolita, kanrenona. Kalijev kanreonat se primjenjuje samo intravenozno, dok se spironolakton primjenjuje oralno. Potonji se gotovo u potpunosti metabolizira tijekom prvog prolaska kroz jetru u kanrenon, koji je, zapravo, odgovoran za antimineralokortikoidno djelovanje spironolaktona. Ostatak lijeka prolazi kroz enterohepatičnu cirkulaciju.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Spironolakton, predložen kao diuretik koji ne uzrokuje hipokalemiju za liječenje arterijske hipertenzije i zatajenja srca, nije zamijenio tiazidne diuretike i diuretike petlje zbog nedovoljne učinkovitosti. Dugo je vremena lijek bio široko propisivan za zatajenje srca kako bi se spriječila hipokalemija, ali nakon raširenog uvođenja ACE inhibitora u kliničku praksu, koji također pomažu u očuvanju kalija u tijelu, upotreba spironolaktona je ograničena. Lijek je ponovno naširoko propisivan krajem 90-ih godina prošlog stoljeća, kada je dokazano da spironolakton u malim dozama (12,5-50 mg / dan) pomaže produžiti životni vijek kod teškog zatajenja srca. Spironolakton ostaje lijek izbora za primarni hiperaldosteronizam i cirozu jetre s edematoznim ascitičnim sindromom.

Režim doziranja lijeka naveden je gore (vidjeti Tablicu 15-3).

Nuspojave

U pozadini uzimanja antagonista mineralokortikoidnih receptora moguće su sljedeće nuspojave: hiperkalijemija, ginekomastija, hirzutizam, menstrualna disfunkcija, mučnina, povraćanje, proljev, gastritis, čir na želucu.

Kontraindikacije

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora kontraindicirani su kod hiperkalemije. Uz zatajenje bubrega i istodobnu primjenu s ACE inhibitorima povećava se rizik od hiperkalijemije.

15.6. INHIBITORI BUBREŽNOG EPITELA NATRIJA

KANALI (INDIREKTNI ANTAGONISTI ALDOSTERONA, DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJ)

Ova skupina diuretika uključuje triamteren i amilorid, koji blokiraju natrijeve kanale u distalnom dijelu distalnih tubula i sabirnih kanala.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Triamteren i amilorid blokiraju natrijeve kanale, smanjuju reapsorpciju natrija, zbog čega se smanjuje transport iona kalija i vodika u lumen nefrona. Lijekovi pomažu u smanjenju izlučivanja magnezija i kalcija. Ozbiljnost učinka amilorida i triamterena koji štede kalij ne ovisi o koncentraciji aldosterona u krvnoj plazmi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika inhibitora bubrežnih epitelnih natrijevih kanala prikazana je gore (vidjeti Tablicu 15-2). Za razliku od amilorida, triamteren se metabolizira u jetri u aktivni metabolit hidroksitriamteren, koji se izlučuje bubrezima.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Glavni cilj propisivanja triamterena i amilorida je prevencija hipokalijemije pri primjeni diuretika petlje i tiazidnih diuretika. Zbog toga se inhibitori bubrežnog epitelnog natrijevog kanala ne koriste kao monoterapija. Razvijen je niz kombiniranih pripravaka, na primjer, furosemid + spironolakton, hidroklorotiazid + amilorid, hidroklorotiazid + triamteren.

Režim doziranja za ovu skupinu diuretika dat je gore (vidjeti Tablicu 15-3).

Nuspojave

Razlikuju se sljedeće nuspojave inhibitora bubrežnih epitelnih natrijevih kanala: hiperkalijemija, mučnina, povraćanje, glavobolja, megaloblastična anemija (triamteren), intersticijski nefritis (triamteren).

Kontraindikacije

Kontraindikacija za imenovanje ove skupine diuretika je hiperkalijemija. Uz zatajenje bubrega i istodobnu primjenu s ACE inhibitorima povećava se rizik od hiperkalijemije.

15.7. IZBOR DIURETIKA

Tiazidni i tiazidima slični diuretici najučinkovitiji su lijekovi za arterijsku hipertenziju, unatoč manje izraženoj natriurezi u usporedbi s diureticima petlje. Djelomično se to može objasniti činjenicom da je reapsorpcija natrija u imenovanju tiazidnih i tiazidnih diuretika poremećena dulje u usporedbi s diureticima petlje. Nije isključen izravan vazodilatacijski učinak. Svi tiazidni diuretici jednako su učinkoviti u liječenju visokog krvnog tlaka, stoga nema smisla mijenjati lijek unutar ove skupine. Indapamid u manjoj mjeri povećava koncentraciju triglicerida i kolesterola u krvnoj plazmi. Diuretici petlje obično se koriste kod istodobnog zatajenja srca ili bubrega.

Kod zatajenja srca izbor lijeka i doze ovisi o ozbiljnosti simptoma kongestije. U početnim fazama dovoljna je uporaba tiazidnih diuretika. Diuretski učinak raste proporcionalno povećanju doze u malom rasponu (na primjer, hidroklorotiazid se koristi u dozama od 12,5 do 100 mg / dan), stoga se ti diuretici nazivaju diureticima s "niskim stropom djelovanja". Diuretici petlje dodaju se kada su tiazidni neučinkoviti. U slučaju teškog zatajenja srca, terapija se odmah započinje furosemidom ili etakrinskom kiselinom. Diuretici su lijekovi za simptomatsku terapiju, pa njihov režim doziranja ovisi o kliničkoj slici bolesti (znakovi stagnacije u maloj i/ili velikoj cirkulaciji) i mogu biti prilično fleksibilni, npr. lijek se može propisivati ​​svaki drugi dan ili 2 puta tjedno. Ponekad pacijent svakodnevno uzima tiazidni lijek, kojem se redovito (na primjer, jednom tjedno) dodaje diuretik petlje. Diuretici petlje učinkoviti su u širokom rasponu doza. Na primjer, furosemid se može koristiti u dozi od 20-1000 mg/dan, zbog čega se diuretici petlje nazivaju diureticima "visokog stropa".

Kod akutnog zatajenja srca (plućni edem) daju se samo diuretici petlje i to samo intravenozno. Smanjenje kratkoće daha bilježi se nakon 10-15 minuta (venodilatacijski učinak), a diuretski učinak razvija se nakon 30-40 minuta. Odgođeni razvoj kliničkih učinaka ili napredovanje simptoma indikacija je za ponovnu primjenu lijekova, obično u dvostrukoj dozi.

U liječenju dekompenzacije zatajenja srca provodi se faza aktivne diuretičke terapije za uklanjanje viška tekućine, a izdvaja se faza terapije diureticima održavanja, čija je svrha održavanje postignute ravnoteže vode. U bolesnika s dispnejom u mirovanju ili uz minimalni napor, aktivna faza u pravilu počinje intravenskom primjenom diuretika petlje. Doza ovisi o tri čimbenika: prethodnoj primjeni diuretika (farmakološka anamneza), stanju funkcije bubrega i vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Učestalost primjene diuretičkih lijekova određuje se na temelju veličine diureze i dinamike kliničkog stanja bolesnika nakon prve doze. U manje teškim situacijama moguće je liječiti bolesnika oralnim diureticima. U fazi terapije održavanja doza diuretika se smanjuje, a adekvatnost odabrane doze provjerava se promjenama tjelesne težine.

Spironolakton je indiciran za sve bolesnike s teškim oblicima zatajenja srca, jer ima pozitivan učinak na prognozu bolesti za cijeli život. Spironolakton se preporuča propisivati ​​u stanju cirkulacijske dekompenzacije, čak iu odsutnosti izraženog edematoznog sindroma, jer sa smanjenim minutnim volumenom srca pati metabolizam jetre i smanjuje se stopa razgradnje aldosterona. Dakle, hiperaldosteronizam nije uzrokovan samo aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, već i poremećenim metabolizmom aldosterona. Kod umjerenog zatajenja srca, spironolakton se može koristiti za korekciju hipokalijemije tijekom uzimanja tiazida i diuretika petlje kada su ACE inhibitori kontraindicirani ili je doza potonjih nedovoljna.

Glavni patogenetski čimbenici u nastanku ascitesa kod ciroze jetre su povišeni hidrostatski tlak u sustavu portalne vene, smanjenje onkotskog tlaka plazme, aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava zbog smanjenja BCC-a i poremećeni metabolizam aldosterona u jetra. Spironolakton u ovoj bolesti smatra se lijekom izbora. Lijek počinje djelovati nakon 3-5 dana, pa se titracija doze provodi uzimajući u obzir ovaj interval. Diuretici petlje dodaju se spironolaktonu kada je potonji neučinkovit i sadržaj albumina u krvnoj plazmi je normaliziran. Prilikom propisivanja furosemida bez spironolaktona, adekvatna diureza zabilježena je samo u 50% bolesnika.

15.8. KONTROLA UČINKOVITOSTI I SIGURNOSTI

Arterijska hipertenzija

Uz monoterapiju arterijske hipertenzije tiazidnim diureticima, hipotenzivni učinak se razvija polako, ponekad nakon 2-3 mjeseca. Titraciju doze lijeka treba provesti uzimajući u obzir ovu značajku. Prilikom dodavanja tiazidnih diuretika već u tijeku liječenja, već u prvim danima moguć je prekomjerni hipotenzivni učinak, stoga se u početku obično propisuju minimalne doze. Ako se prekorači prosječna terapijska doza lijekova, rizik od razvoja glavnih nuspojava tiazida (povišene koncentracije triglicerida i kolesterola u krvi, hipokalemija, hiperurikemija) raste u većoj mjeri od očekivanog dodatnog hipotenzivnog učinka. Hipokalijemija se javlja, prema različitim izvorima, u 5-60% bolesnika. U većini slučajeva, sadržaj kalija je smanjen za 0,1-0,6 mg/dL. Hipokalijemija je nuspojava ovisna o dozi koja se obično javlja tijekom prvog mjeseca terapije, međutim, u nekim slučajevima može doći do smanjenja koncentracije kalija u krvi u bilo kojem trenutku, pa je potrebno povremeno kontrolirati sve bolesnike na kalij u krv (1 put u 3-4 mjeseca).

Dekompenzirano zatajenje srca

Cilj terapije u fazi aktivne diuretičke terapije je uklanjanje viška tekućine kako bi se olakšalo stanje bolesnika i poboljšala rad srca. Nakon stabilizacije stanja bolesnika, provodi se liječenje za održavanje euvolemijskog stanja. Ublažavanje edematoznog sindroma ne smatra se kriterijem za prijelaz iz jedne faze u drugu, budući da pacijent zadržava takozvani "skriveni" edem, čiji volumen varira od 2 do 4 litre. Terapiju diureticima održavanja treba započeti tek nakon što bolesnik dosegne tjelesnu težinu koja je bila prije dekompenzacije bolesti. Druga česta pogreška je da se intravenska diuretička terapija smatra fazom aktivne diureze, a prelazak bolesnika na oralne diuretike u ovom slučaju smatra se početkom terapije održavanja.

Učinkovitost terapije kontrolira se dinamikom simptoma zatajenja srca (kratkoća daha, piskanje u plućima, periferni edem, stupanj natečenosti cervikalnih vena) i tjelesnom težinom bolesnika. U ovoj fazi, dnevni gubitak težine trebao bi biti 0,5-1,5 kg, jer je veća stopa prepuna razvoja nuspojava. Praćenje urina smatra se manje točnom metodom procjene liječenja,

budući da se u ovom slučaju ne uzima u obzir stvaranje endogene vode, a također može biti teško izračunati uzetu vodu, uključujući i onu primljenu s hranom. Osim toga, moguće su pogreške u određivanju volumena izlučenog urina. U pravilu ne uzimaju u obzir gubitak vode s disanjem, koji iznosi 300-400 ml / dan, a pri brzini disanja većoj od 26 u minuti, ta se vrijednost udvostručuje.

Radi sigurnosti terapije, krvni tlak i puls se mjere u ležećem i ortostatskom položaju. Smanjen sistolički krvni tlak za više od 15 mm Hg. i povećanje broja otkucaja srca od 15 u minuti smatraju se znakovima hipovolemije.

Krvne pretrage za dekompenzaciju preporučuju se svaka 3-4 dana. Prije svega, ispituje se sadržaj kalija, kreatinina i uree u krvi. Uz pretjeranu stopu diuretske terapije, BCC se smanjuje, a reapsorpcija uree se povećava, razvija se prerenalna azotemija. Za dijagnosticiranje ovog stanja izračunava se omjer uree/kreatinina (u mg/dl). Kod hipovolemije ta brojka prelazi 20. Ove promjene su najraniji i najtočniji znak prekomjerne diureze, kada još nema kliničkih manifestacija smanjenja BCC-a. U teškom stanju dopušteno je umjereno (dvostruko) povećanje koncentracije uree u krvi pod uvjetom da je krvni tlak stabilan, međutim, uz daljnje povećanje sadržaja ove tvari u krvi, potrebno je smanjiti brzinu diureze. Razina hematokrita i koncentracija hemoglobina u krvi nisu važni u praćenju terapije diureticima. Često se u bolesnika s dekompenziranim zatajenjem srca bilježi povećanje sadržaja uree i kreatinina u krvi nakon prijema u bolnicu, što se može pogrešno protumačiti kao manifestacija patologije bubrega. Ovi poremećaji su uzrokovani smanjenjem minutnog volumena i bubrežne perfuzije (lažna hipovolemija), što je popraćeno kompenzacijskim povećanjem reapsorpcije uree radi povećanja osmolalnosti krvne plazme. S niskim bubrežnim protokom krvi, filtracija je poremećena, a koncentracija kreatinina u krvnoj plazmi raste. Tijekom terapije (uključujući diuretike) povećava se minutni volumen srca i dotok krvi u bubrege te se ti laboratorijski parametri normaliziraju.

Uz aktivnu diuretičku terapiju moguće je stvaranje takozvane rane refraktornosti. Ovo stanje, karakterizirano brzim smanjenjem diuretičkog učinka, u pravilu se bilježi kod teških bolesnika. Osnova rane refraktornosti je smanjenje bubrežnog protoka krvi, što se razvija uz imenovanje visokih doza diuretika i/ili vazodilatatora, koji u kombinaciji sa smanjenjem osmolarnosti plazme zbog gubitka natrijevih iona

dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava i povećanja sadržaja antidiuretskog hormona u krvi. Kao rezultat toga, reapsorpcija natrija se povećava, a izlučivanje vode smanjuje. Refraktornost se može prevladati povećanjem doze diuretika ili dodavanjem druge klase diuretika koji blokira reapsorpciju natrija na drugom mjestu na nefronu. Ovaj pristup se naziva "metoda sekvencijalne blokade nefrona". Obično se diureticima petlje dodaju tiazidni diuretici. Moguća je kombinacija lijekova koji koriste spironolakton i/ili acetazolamid. Kasna refraktornost nastaje u fazi terapije održavanja, a njen uzrok leži u hipertrofiji stanica distalnih tubula nefrona pod utjecajem aldosterona i, posljedično, povećanoj reapsorpciji natrija. Pristupi liječenju isti su kao kod ranih refraktornih.

Mora se naglasiti da u bilo kojoj fazi liječenja niz čimbenika može dovesti do smanjenja učinkovitosti diuretske terapije. Glavne su nepoštivanje dijete s malo soli, hiponatremija i hipokalijemija te uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Edemsko-ascitični sindrom kod ciroze jetre

Cilj terapije edematozno-ascitičnog sindroma kod ciroze jetre je smanjenje tjelesne težine za 0,5-1,5 kg dnevno dnevno. Agresivniji pristup povezan je s rizikom od hipovolemije, budući da se reverzna reapsorpcija ascitične tekućine odvija sporo (oko 700 ml / dan). U prisutnosti perifernog edema gubitak težine može biti veći (do 2 kg dnevno). Drugi važan pokazatelj učinkovitosti liječenja je volumen trbuha (može se koristiti za izravnu procjenu smanjenja ascitesa). Potrebno je točno izmjeriti ovaj pokazatelj, t.j. nanesite mjernu traku na istoj razini.

Kalij u plazmi također treba pratiti, jer je najčešća nuspojava spironolaktona hiperkalijemija (antialdosteronsko djelovanje). Hiponatremija se često pojavljuje uz uporabu diuretika petlje (da bi se ispravilo kršenje, ovi se lijekovi privremeno poništavaju). Dijagnoza prerenalne azotemije provodi se prema gore navedenim načelima. U svakom slučaju treba procijeniti korist od agresivne primjene diuretika i rizik od komplikacija (koje je možda teže liječiti od ascitesa). Encefalopatija je česta komplikacija hipovolemije, kod koje postoji opasnost od nastanka kome, te je iz tog razloga neophodno pratiti koncentraciju uree i kreatinina u krvi.

15.9. NAČELA SUPSTITUCIJSKE TERAPIJE

S HIPOKALEMIJOM

Praćenje koncentracije kalija u krvnoj plazmi bitna je komponenta procjene sigurnosti terapije diureticima. U tijelu se 98% kalija nalazi unutar stanica, a samo 2% izvan stanica, pa sadržaj ovog elementa u krvnoj plazmi služi kao prilično grubi vodič za sve rezerve kalija u tijelu. Dokazano je da sa smanjenjem koncentracije kalija u krvnoj plazmi za 1 mmol / l (na primjer, od 5 do 4 mmol / l), dolazi do nedostatka ovog elementa za 100-200 meq, a s pad sadržaja kalija u krvi sa 3 mmol / l na 2 mmol / l nedostatak je već 200-400 meq. Na temelju toga izračunajte količinu kalija potrebnu za popunjavanje manjka:

meq = mg molekulske mase elementa (molekularna masa kalija je 39).

Na primjer, 10 ml 3% otopine kalijevog klorida sadrži približno 9 meq kalija (za usporedbu, 100 g suhih marelica sadrži oko 25 meq ovog elementa). Preporuča se ograničiti dnevnu količinu kalija koja se primjenjuje u svrhu zamjene na 100-150 meq, a brzina infuzije za intravensku primjenu ne smije prelaziti 40 meq/h.

Ova skupina diuretika uključuje: furosemid, etakrinska kiselina, bumetonid, piretanid, torasemid.

FARMAKODINAMIKA

Imenovani diuretici počinju djelovati tek nakon što uđu u primarni urin izlučivanjem u proksimalnim tubulima; budući da se sekretorna aktivnost nefrona u novorođenčadi i djece odvija sporije nego u starije djece i odraslih. Lijekovi opuštaju glatke mišiće krvnih žila, posebice povećavaju bubrežni protok krvi povećanjem sinteze prostaglandina (I2, E2) u vaskularnim endotelnim stanicama. To dovodi do poremećaja protustrujnog okretnog sustava Henleove petlje i povećanja glomerularne filtracije, što pojačava diuretski učinak.
Osim toga, ova skupina diuretika, zbog izravne blokade sulfidrilnih skupina enzima u epitelnim stanicama uzlaznog dijela Henleove petlje, inhibira procese proizvodnje energije (oksidativna fosforilacija i glikoliza), što smanjuje aktivnu reapsorpciju. iona natrija, klora i djelomično kalija. U istom dijelu nefrona, lijekovi inhibiraju proces aktivne reapsorpcije magnezija, povećavajući njegovo izlučivanje mokraćom. Smanjenje razine magnezija u krvnoj plazmi dovodi do smanjenja proizvodnje paratiroidnog hormona, što je popraćeno smanjenjem reapsorpcije kalcija.
Lijekovi pospješuju izlučivanje soli i vode iz tijela zbog svoje sposobnosti da inhibiraju karboanhidrazu i električno neutralnu pumpu. Potonji sudjeluje u izmjeni organskih i anorganskih aniona za natrijeve, kalijeve i kloridne ione u uzlaznom dijelu Henleove petlje na apikalnoj membrani.
Etakrinska kiselina se natječe s antidiuretskim hormonom za receptore na epitelu u sabirnim kanalima bubrega.
Farmakološki učinci: povećana diureza; smanjenje vaskularnog tonusa (uglavnom vena), smanjenje predopterećenja srca; povećan bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija; povećano izlučivanje magnezija (primarni) i kalcija (sekundarno) mokraćom.

FARMAKOKINETIKA

Lijekovi se daju parenteralno (intramuskularno, intravenozno) ili se uzimaju oralno ujutro na prazan želudac. Dobro se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost je 60-70%. U krvi, diuretici petlje su više od 95% vezani na proteine. Biotransformacija se provodi u jetri zbog stvaranja uparenih spojeva s glukuronskom kiselinom. Lijekove izlučuju bubrezi filtracijom i tubularnom sekrecijom (75%) te djelomično jetrom sa žuči. Kod akutnog i kroničnog zatajenja bubrega smanjuje se bubrežni klirens ovih diuretika, ali se povećava njihovo izlučivanje kroz crijeva. Poluvrijeme eliminacije iz krvi kreće se od 30 do 90 minuta. Višestrukost termina 1 (2) puta dnevno.



INTERAKCIJA

Diuretici petlje mogu se kombinirati s drugim diureticima (npr. s triamterenom ili amiloridom; postoje gotove kombinacije - Frusemen itd.); s antihipertenzivnim lijekovima; s lijekovima za liječenje zatajenja srca.
Lijekovi ove skupine ne mogu se istodobno primjenjivati ​​s oto- i nefrotoksičnim lijekovima (pojačane nuspojave), kao ni s nesteroidnim protuupalnim lijekovima prve generacije (farmakodinamički antagonizam). Prilikom interakcije sa lijekovi, koji se intenzivno vežu na protein (indirektni antikoagulansi, klofibrat i drugi), diuretici se istiskuju iz veze s albuminima i njihovo djelovanje je oslabljeno.

ŠTETNI UČINCI

1. Arterijska hipertenzija, ortostatske pojave.
2. Dehidracija("učinak sušenja") može dovesti do zgrušavanja krvi i tromboze.
3. hiponatremija u dnevnom urinu, koji je približno jednak dnevnom unosu natrija, može dovesti do oštećenja središnjeg živčanog sustava. Prate ga sljedeći simptomi: glavobolja, vrtoglavica, anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, slabost, pojava karakterističnog "okusa bakrenog gumba" u ustima itd.
Pri razinama natrija manjim od 110 mM/l, oticanje stanica se pogoršava, uključujući i WYC? što se očituje dezorijentacijom, pospanošću, mentalnom „kongestijom“, u akutnim teškim slučajevima slijede aritmija, mioklonus, konvulzije i koma.
Važno je naglasiti da je brza korekcija hiponatremije (kao i hipernatremije) neprihvatljiva (!). Uzrokuje oštećenje mijelina, nakon čega slijedi vakuolinizacija aksona s relativnim očuvanjem aksijalnih cilindara. Češće se razvija središnja mijelinoza ponsa, koja radiološki podsjeća na poremećaje koji se nalaze kod multiple skleroze, demencije, encefalitisa (smanjenje gustoće tkiva ponsa), ali bez periventrikularnih lezija. Najintenzivniju korekciju desionije za natrij treba provesti hipertonskim otopinama koje sadrže natrij brzinom od 12 mmol/l/dan.
4. hipokalijemija popraćeno sljedećim simptomima: slabost, umor, depresija, ravnodušnost prema okolini, anoreksija, zatvor, mučnina, povraćanje, parestezije, grčevi u mišićima potkoljenice, poliurija, slabost mišića, rabdomioliza, metabolička alkaloza, srčana disfunkcija i pojačana ekstratrikularna i atrijalna disfunkcija osjetljivost na srčane glikozide (na EKG-u: smanjenje S-T intervala, inverzija T vala, pojava U-vala, rjeđe - ekspanzija QRST kompleksa).
5. Hipomagnezijemija i hipokalcemiju prate sljedeći simptomi: bol u srcu, konvulzivne kontrakcije, aritmije, depresija, poremećaji sustava zgrušavanja krvi, uro- i kolelitijaza (potonja se može spriječiti istovremenom primjenom hidroklorotiazida).
6. Hipokloremijska alkaloza javlja se samo pri dugotrajnoj uporabi, budući da se njegov izgled kompenzira laganom inhibicijom karboanhidraze. Za smanjenje alkaloze propisuje se amonijev klorid ili kalijev klorid (potonji je bolji, jer istodobno eliminira nedostatak kalija u tijelu). Hipokloremijska alkaloza može dovesti do hepatične kome.
7. Hiperurikemija nastaje kao posljedica kršenja lučenja mokraćne kiseline u lumen tubula lijekovima (diuretici se natječu s mokraćnom kiselinom za transportne sustave) i smanjenjem volumena mokraće. Postoji opasnost od artralgije, kronične nefropatije, jatrogenog gihta. Primjenu urikozuričnih (probenecid, sulfinpirazon) i urikosupresivnih (alopurinol) sredstava treba koristiti samo kada razina mokraćne kiseline u krvi počinje prelaziti 6,8 mg/100 ml u muškaraca i 7,5 mg/100 ml u žena.
8. Povećanje koncentracije glukoze u krvi (budući da diuretici petlje potiskuju lučenje inzulina). Ako se pojavi glukozurija, diuretike treba prekinuti.
9. Bubreg ovisan o furosemidu- rezultat dugotrajne primjene diuretika petlje.
10. Ototoksičnost. Važno je napomenuti da kada se ovi diuretici kombiniraju s drugim ototoksičnim lijekovima, kao i u prisustvu upale srednjeg uha, meningitisa i zatajenja bubrega, dolazi do nepovratne patologije slušnih organa.



INDIKACIJE ZA UPOTREBU

Koriste se diuretici petlje za eliminaciju akutnog i kroničnog zatajenja srca. Kod kroničnog zatajenja srca prednost se daje lijekovima s produljenim djelovanjem - piretanid i torasemid. Ovi lijekovi se češće koriste u bolesnika s hipertenzija. S hipertenzivnom krizom propisuje se furosemid ili etakrinska kiselina.
Lijekovi su učinkoviti s plućnim i cerebralnim edemom bilo kojeg podrijetla. Uz cerebralni edem na pozadini meningitisa, koncentracija antidiuretskog hormona u krvi naglo raste, pa se etakrinska kiselina, koja se natječe s imenovanim hormonom za svoje receptore, treba smatrati lijekom izbora.
Diuretici ove skupine su učinkoviti u akutno i kronično zatajenje bubrega. Štoviše, lijekovi se mogu propisati u bilo kojoj fazi zatajenja bubrega (!). Oni su učinkoviti pri brzini glomerularne filtracije manjoj od 10 ml / min (normalno je ova brojka 120-130 ml / min), što se bilježi kod teškog zatajenja srca i bubrega. Međutim, kod nefritičnog i nefrotskog oblika akutnog glomerulonefritisa, zbog hipoalbuminemije, diuretička reakcija je smanjena, pa se daju u većoj dozi.
Trovanje otrovima koji se mogu dijalizirati s malim volumenom distribucije indikacija su za primjenu diuretika petlje, čak i u slučaju oštećenja srčanog mišića.
Konačno, ovi lijekovi se daju s esencijalnom hiperkalcemijom i hiperkalcemijom, uzrokovano predoziranjem vitamina D.
Valja napomenuti da je etakrinska kiselina, za razliku od drugih diuretika petlje, nesulfanilamidni lijek, pa se daje prednost u bolesnika s idiosinkrazijom u odnosu na lijekove takve strukture. Ovi lijekovi uključuju oralne antidijabetičke i antiinfektivne sulfa lijekove.

Diuretik lijekovima posebno utječu na rad bubrega i ubrzavaju proces izlučivanja mokraće iz tijela.

Mehanizam djelovanja većine diuretika, osobito ako se radi o diureticima koji štede kalij, temelji se na sposobnosti suzbijanja reverzne apsorpcije elektrolita u bubrezima, točnije u bubrežnim tubulima.

Povećanje količine oslobođenih elektrolita događa se istodobno s oslobađanjem određenog volumena tekućine.

Prvi diuretik pojavio se u 19. stoljeću, kada je otkriven preparat žive, koji se naširoko koristi za liječenje sifilisa. Ali u odnosu na ovu bolest, lijek nije pokazao učinkovitost, ali je uočen njegov snažan diuretski učinak.

Nakon nekog vremena, pripravak žive zamijenjen je manje otrovnom tvari.

Ubrzo je modifikacija strukture diuretika dovela do stvaranja vrlo moćnih diuretičkih lijekova, koji imaju svoju klasifikaciju.

Čemu služe diuretici?

Diuretici se najčešće koriste za:

  • s kardiovaskularnom insuficijencijom;
  • s edemom;
  • osigurati izlučivanje urina u slučaju poremećene funkcije bubrega;
  • smanjiti visoki krvni tlak;
  • u slučaju trovanja, ukloniti toksine.

Treba napomenuti da su diuretici najbolji za hipertenziju i zatajenje srca.
Visoka natečenost može biti posljedica raznih bolesti srca, patologija mokraćnog i krvožilnog sustava. Ove bolesti su povezane s kašnjenjem natrija u tijelu. Diuretički lijekovi uklanjaju višak nakupljanja ove tvari i tako smanjuju oticanje.

Kod visokog krvnog tlaka, višak natrija utječe mišićni tonusžile koje se počinju sužavati i skupljati. Koristeći se kao antihipertenzivni lijekovi, diuretici izbacuju natrij iz tijela i potiču vazodilataciju, što zauzvrat snižava krvni tlak.

U slučaju trovanja dio toksina izlučuje se putem bubrega. Za ubrzavanje ovog procesa koriste se diuretici. U kliničkoj medicini ova metoda se naziva "forsirana diureza".

Prvo se pacijentima daju intravenozno veliki broj otopine, nakon čega se koristi visoko učinkovit diuretik koji trenutno uklanja tekućinu iz tijela, a s njom i toksine.

Diuretici i njihova klasifikacija

Za različite bolesti predviđeni su specifični diuretički lijekovi koji imaju drugačiji mehanizam djelovanja.

Klasifikacija:

  1. Lijekovi koji utječu na funkcioniranje epitela bubrežnih tubula, popis: triamteren amilorid, etakrinska kiselina, torasemid, bumetamid, flurosemid, indapamid, klopamid, metolazone, klortalidon, metiklotiazid, bedroflumetiozid, cikloklorid, ciklohlorid.
  2. Osmotski diuretici: Monitol.
  3. Diuretici koji štede kalij: Veroshpiron (spironolakton) je antagonist mineralokortikoidnih receptora.

Klasifikacija diuretika prema učinkovitosti ispiranja natrija iz tijela:

  • Neučinkovito - uklonite 5% natrija.
  • Srednja učinkovitost - ukloniti 10% natrija.
  • Visoko učinkovit - uklanja više od 15% natrija.

Mehanizam djelovanja diuretika

Mehanizam djelovanja diuretika može se proučavati na primjeru njihovih farmakodinamičkih učinaka. Na primjer, smanjenje krvnog tlaka je posljedica dvaju sustava:

  1. Smanjena koncentracija natrija.
  2. Izravno djelovanje na krvne žile.

Dakle, arterijska hipertenzija se može zaustaviti smanjenjem volumena tekućine i dugotrajnim održavanjem vaskularnog tonusa.

Smanjenje potrebe srčanog mišića za kisikom pri primjeni diuretika posljedica je:

  • s oslobađanjem od stresa stanica miokarda;
  • s poboljšanom mikrocirkulacijom u bubrezima;
  • sa smanjenjem adhezije trombocita;
  • uz smanjenje opterećenja lijeve klijetke.

Neki diuretici, kao što je manitol, ne samo da povećavaju količinu tekućine koja se izlučuje u edemu, već su u stanju i povećati osmolarni tlak intersticijske tekućine.

Diuretici, zbog svojih svojstava opuštanja glatkih mišića arterija, bronha, bilijarnog trakta, imaju antispazmodični učinak.

Indikacije za imenovanje diuretika

Glavna indikacija za imenovanje diuretika je arterijska hipertenzija, ponajviše se tiče starijih pacijenata. Za zadržavanje natrija u tijelu propisuju se diuretički lijekovi. Ova stanja uključuju: ascites, kronično zatajenje bubrega i srca.

S osteoporozom, pacijentu se propisuju tiazidni diuretici. Lijekovi koji štede kalij indicirani su za kongenitalni Liddleov sindrom (izlučivanje ogromne količine zadržavanja kalija i natrija).

Diuretici petlje utječu na funkciju bubrega, propisuju se kod visokog intraokularnog tlaka, glaukoma, srčanog edema, ciroze.

Za liječenje i prevenciju arterijske hipertenzije liječnici propisuju tiazidne lijekove, koji u malim dozama štedljivo djeluju na bolesnike s umjerenom hipertenzijom. Potvrđeno je da tiazidni diuretici u profilaktičkim dozama mogu smanjiti rizik od moždanog udara.

Uzimanje ovih lijekova u većim dozama se ne preporučuje, prepuna je razvoja hipokalijemije.

Kako bi se spriječilo ovo stanje, tiazidni diuretici se mogu kombinirati s diureticima koji štede kalij.

U liječenju diureticima razlikuju se aktivna terapija i terapija održavanja. U aktivnoj fazi indicirane su umjerene doze snažnih diuretika (furosemid). Uz terapiju održavanja - redovita uporaba diuretika.

Kontraindikacije za korištenje diuretika

Za bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre, hipokalemijom, primjena diuretika je kontraindicirana. Nemojte propisivati ​​diuretike petlje bolesnicima koji ne podnose određene derivate sulfonamida (hiperglikemijske i antibakterijske lijekove).

Diuretici su kontraindicirani kod osoba s respiratornim i akutnim zatajenjem bubrega. Diuretici tiazidne skupine (Meticlothiazide, Bendroflumethioside, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide) kontraindicirani su kod dijabetes melitusa tipa 2, jer razina glukoze u krvi bolesnika može naglo porasti.

Ventrikularne aritmije su također relativne kontraindikacije za imenovanje diuretika.

Bolesnicima koji uzimaju litijeve soli i srčane glikozide, diuretici petlje propisuju se s velikom pažnjom.

Osmotski diuretici se ne propisuju za zatajenje srca.

Nuspojave

Diuretici, koji se nalaze na popisu tiazida, mogu dovesti do povećanja razine mokraćne kiseline u krvi. Iz tog razloga, pacijenti s dijagnozom gihta mogu doživjeti pogoršanje stanja.

Diuretici tiazidne skupine (Hydrochlorothiazide, Hypothiazide) mogu dovesti do neželjenih posljedica. Ako je odabrana pogrešna doza ili pacijent ima intoleranciju, mogu se pojaviti sljedeće nuspojave:

  • glavobolja;
  • mogući proljev;
  • mučnina;
  • slabost;
  • suha usta;
  • pospanost.

Neravnoteža iona podrazumijeva:

  1. smanjen libido kod muškaraca;
  2. alergija;
  3. povećanje koncentracije šećera u krvi;
  4. grčevi u skeletnim mišićima;
  5. slabost mišića;
  6. aritmija.

Nuspojave furosemida:

  • smanjena razina kalija, magnezija, kalcija;
  • vrtoglavica;
  • mučnina;
  • suha usta;
  • učestalo mokrenje.

S promjenom ionske izmjene povećava se razina mokraćne kiseline, glukoze, kalcija, što podrazumijeva:

  • parestezija;
  • kožni osip;
  • gubitak sluha.

Nuspojave antagonista aldosterona uključuju:

  1. kožni osip;
  2. ginekomastija;
  3. konvulzije;
  4. glavobolja;
  5. proljev, povraćanje.

Kod žena s pogrešnim imenovanjem i pogrešnom dozom postoje:

  • hirzutizam;
  • kršenje menstruacije.

Popularni diuretici i mehanizam njihovog djelovanja na tijelo

Diuretici koji utječu na aktivnost bubrežnih tubula sprječavaju obrnuti prodor natrija u tijelo i uklanjaju element zajedno s urinom. Diuretici prosječne učinkovitosti Meticlothiazide Bendroflumethioside, Cyclomethiazide otežavaju apsorpciju klora, ne samo natrija. Zbog tog djelovanja nazivaju ih i saluretici, što u prijevodu znači "sol".

Diuretici slični tiazidima (Hypothiazide) uglavnom se propisuju za edeme, bolesti bubrega ili zatajenje srca. Hipotiazid je posebno popularan kao antihipertenzivno sredstvo.

Lijek uklanja višak natrija i smanjuje tlak u arterijama. Osim toga, tiazidni lijekovi pojačavaju učinak lijekova, čiji je mehanizam djelovanja usmjeren na snižavanje krvnog tlaka.

Prilikom propisivanja povećane doze ovih lijekova može se povećati izlučivanje tekućine bez snižavanja krvnog tlaka. Hipotiazid se također propisuje za dijabetes insipidus i urolitijazu.

Aktivne tvari sadržane u pripravku smanjuju koncentraciju kalcijevih iona i sprječavaju stvaranje soli u bubrezima.

Furosemid (Lasix) je jedan od najučinkovitijih diuretika. S intravenskom primjenom ovog lijeka, učinak se opaža nakon 10 minuta. Lijek je relevantan za;

  • akutna insuficijencija lijeve klijetke srca, praćena plućnim edemom;
  • periferni edem;
  • arterijska hipertenzija;
  • eliminacija toksina.

Etakrinska kiselina (Uregit) po djelovanju je slična Lasixu, ali djeluje malo dulje.

Najčešći diuretik, Monitol, primjenjuje se intravenozno. Lijek povećava osmotski tlak plazme i snižava intrakranijalni i intraokularni tlak. Stoga je lijek vrlo učinkovit kod oligurije, koja je uzrok opeklina, traume ili akutnog gubitka krvi.

Antagonisti aldosterona (Aldactone, Veroshpiron) sprječavaju apsorpciju natrijevih iona i inhibiraju lučenje iona magnezija i kalija. Lijekovi ove skupine indicirani su za edeme, hipertenziju i kongestivno zatajenje srca. Diuretici koji štede kalij praktički ne prodiru u membrane.

Diuretici i dijabetes tipa 2

Bilješka! Mora se imati na umu da kada možete koristiti samo neke diuretike, odnosno imenovanje diuretika bez uzimanja u obzir ove bolesti ili samoliječenja može dovesti do nepovratnih posljedica u tijelu.

Tiazidni diuretici kod dijabetes melitusa tipa 2 propisuju se uglavnom za snižavanje krvnog tlaka, uz edeme i za liječenje kardiovaskularne insuficijencije.

Također, tiazidni diuretici se koriste za liječenje većine bolesnika s arterijskom hipertenzijom koja traje dulje vrijeme.

Ovi lijekovi značajno smanjuju osjetljivost stanica na hormon inzulin, što dovodi do povećanja razine glukoze, triglicerida i kolesterola u krvi. To nameće značajna ograničenja u primjeni ovih diuretika kod dijabetes melitusa tipa 2.

Međutim, nedavne kliničke studije o primjeni diuretika kod dijabetes melitusa tipa 2 pokazale su da je takva Negativne posljedice najčešće uočeno pri visokim dozama lijeka. U malim dozama nuspojave se praktički ne javljaju.

Primjeri odgovora

Za sveobuhvatni ispit

U disciplini "Osnove kliničke farmakologije"

1. Klasifikacija diuretika. Kliničke i farmakološke karakteristike diuretika petlje i diuretika koji štede kalij. Indikacije i kontraindikacije za uporabu. pojedini predstavnici. Značajke uporabe diuretika petlje i kalija koji štede. Nuspojave i mjere za njihovu prevenciju. Interakcija diuretika petlje i kalija koji štede s lijekovima drugih skupina.

Uzorak odgovora

Diuretici - lijekovi koji utječu na diurezu, imaju različite mehanizme djelovanja i utječu na procese u različitim dijelovima nefrona.

Proksimalni tubuli nefrona. U ovom području nefrona dolazi do aktivne reapsorpcije natrija, praćenog izotoničnim protokom vode u intersticijski prostor. Na reapsorpciju iona u ovom odjeljku utječu osmotski diuretici i inhibitori karboanhidraze.

1. Osmotski diuretici(manitol) - skupina lijekova koji se filtriraju u glomerulima nefrona, ali se u budućnosti slabo reapsorbiraju. U proksimalnim tubulima nefrona povećavaju osmotski tlak filtrata i izlučuju se bubrezima nepromijenjeni s izoosmotskom količinom vode.

2. Inhibitori karboanhidraze. Lijekovi ove skupine (diakarb) smanjuju reapsorpciju bikarbonata u proksimalnim tubulima inhibirajući procese hidratacije ugljičnog dioksida.

Vodikovi ioni nastali kao rezultat ovog procesa ulaze u lumen tubula u zamjenu za natrijeve ione. Povećanje koncentracije natrija u lumenu tubula dovodi do povećanja lučenja kalija. Gubitak bikarbonata u tijelu može dovesti do metaboličke acidoze, ali je također smanjena diuretička aktivnost inhibitora karboanhidraze.

Henleova uzlazna petlja. Ovaj dio nefrona je nepropustan za vodu, ali se u njemu reapsorbiraju ioni klorida i natrija. Ioni klora aktivno prolaze u intersticijski prostor, noseći sa sobom ione natrija i kalija. Reapsorpcija vode odvija se pasivno duž gradijenta osmotskog tlaka kroz silazni dio nefronske petlje. Ovdje je točka primjene djelovanja diuretika petlje.

Diuretici petlje(furosemid) selektivno blokiraju transport Na +, K +, što dovodi do povećanja diureze. Istodobno se povećava izlučivanje iona magnezija i kalcija.

distalni tubul. U distributivnom segmentu nefronske petlje dolazi do aktivnog zajedničkog transporta natrijevih i kloridnih iona u intersticijski prostor, što rezultira smanjenjem osmotskog tlaka filtrata. Ovdje se reapsorbira kalcij, koji se spaja sa specifičnim proteinom u stanicama, a zatim se vraća u krv u zamjenu za natrijeve ione. Ovdje je točka primjene djelovanja tiazidnih diuretika.


Tiazidni diuretici (benztiazid, klorotiazid) inhibiraju transport iona natrija i klorida, uslijed čega se povećava izlučivanje tih iona i vode iz tijela. Povećanje sadržaja natrijevih iona u lumenu tubula potiče izmjenu natrijevih iona za kalij i H+, što može dovesti do hipokalijemije i alkaloze.

sabirni kanali su aldosteronu ovisna regija nefrona, u kojoj se javljaju procesi koji kontroliraju homeostazu kalija. Aldosteron regulira izmjenu natrijevih iona za H+ i kalijeve ione. Ovdje je točka primjene djelovanja diuretika koji štede kalij.

Diuretici koji štede kalij smanjuju reapsorpciju natrijevih iona, natječući se s aldosteronom za citoplazmatske receptore (spironolakton) ili blokiranjem natrijevih kanala (amilorid). Ova skupina lijekova može uzrokovati hiperkalemiju.

Klasifikacija diuretika. Diuretici se dijele prema djelovanju:

Diuretici koji uzrokuju pretežno diurezu vode (inhibitori karboanhidraze, osmotski diuretici) djeluju uglavnom na proksimalne tubule nefrona;

Diuretici petlje s najizraženijim diuretičkim učinkom, koji inhibiraju reapsorpciju natrija i vode u uzlaznoj Henleovoj petlji. Povećati izlučivanje natrija za 15-25%;

Tiazidni diuretici, koji djeluju uglavnom u području distalnih tubula nefrona. Povećati izlučivanje natrija za 5-10%;

Diuretici koji štede kalij koji djeluju prvenstveno u području sabirnih kanala. Povećajte izlučivanje natrija za najviše 5%.

Načela racionalne terapije i izbor diuretičkog lijeka. Temeljne točke u liječenju diureticima:

Imenovanje najslabijeg diuretika učinkovitog u ovog bolesnika;

Imenovanje diuretika u minimalnim dozama kako bi se postigla učinkovita diureza (aktivna diureza uključuje povećanje od 800 - 1000 ml / dan, terapija održavanja nije veća od 200 ml / dan);

Primjena kombinacija diuretika s različitim mehanizmima djelovanja s nedovoljnom učinkovitošću.

Izbor diuretika ovisi o prirodi i težini bolesti.

Ø U hitnim situacijama, kao što je plućni edem, intravenozno se daju jaki i brzodjelujući diuretici petlje.

Ø Kod teškog edematoznog sindroma (npr. kod bolesnika s dekompenziranim kroničnim zatajenjem srca) terapija započinje i intravenskom primjenom diuretika petlje, a potom se bolesnik prebacuje na oralni furosemid.

Ø Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije koriste se kombinacije diuretika s različitim mehanizmima djelovanja: furosemid + hidroklorotiazid, furosemid + spironolakton.

Ø Za sprječavanje neravnoteže kalija koristi se i kombinacija furosemida s diureticima koji štede kalij.

Ø Za dugotrajnu terapiju (npr. kod arterijske hipertenzije) koriste se tiazidni diuretici i diuretici koji štede kalij.

Ø Osmotski diuretici su indicirani za povećanje diureze vode i sprječavanje anurije, za smanjenje intrakranijalnog i intraokularnog tlaka.

Ø Inhibitori karboanhidraze koriste se kod glaukoma (smanjuje proizvodnju intraokularne tekućine), kod epilepsije, kod akutne visinske bolesti, za povećanje izlučivanja fosfata u mokraći kod teške hiperfosfatemije.

Praćenje učinkovitosti i sigurnosti terapije diureticima. Učinkovitost terapije ocjenjuje se ublažavanjem simptoma (kratkoća daha kod plućnog edema, edema kod kroničnog zatajenja srca itd.), kao i povećanjem diureze. Najpouzdaniji način praćenja učinkovitosti dugotrajne terapije diureticima je vaganje bolesnika.

Za praćenje sigurnosti liječenja u tijeku potrebno je redovito procjenjivati ​​ravnotežu vode i elektrolita te krvni tlak.

Klinička farmakologija tiazidnih i tiazidima sličnih diuretika

Tiazidni diuretici uključuju hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, benztiazid, klorotiazid, ciklotiazid, hidroflumetiazid, metiklotiazid, politiazid, triklormetiazid, diuretici slični tiazidima uključuju klortalidon, klopamid, metiklotiazid, in

Farmakokinetika. Tiazidi i diuretici slični tiazidima se dobro apsorbiraju gastrointestinalnog trakta kada se uzima oralno. Klorotiazid je slabo topiv u lipidima, klortalidon se sporo apsorbira i djeluje dugo.

Vezivanje na proteine ​​je visoko. Lijekovi se podvrgavaju aktivnoj tubularnoj sekreciji u bubrezima i stoga su konkurenti za lučenje mokraćne kiseline, koja se istim mehanizmom izlučuje iz tijela. Diuretici se gotovo u potpunosti izlučuju bubrezima, indapamid se izlučuje uglavnom žuči.

Indikacije. Arterijska hipertenzija, retencija tekućine, edemi povezani sa zatajenjem srca, ciroza jetre, edemi u liječenju glukokortikosteroidima i estrogenima, neke bubrežne disfunkcije, prevencija stvaranja kalcijevih bubrežnih kamenaca, liječenje centralnog i nefrogenog dijabetesa insipidusa.

Kontraindikacije. Anurija ili teško oštećenje bubrega, dijabetes melitus, giht ili hiperurikemija, abnormalna funkcija jetre, hiperkalcemija ili hiperlipidemija, hiponatremija. Preosjetljivost na tiazidne diuretike ili druge sulfa lijekove.

Hidroklorotiazid(hipotiazid)

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. U krvi se veže na proteine ​​za 60%, prodire kroz placentnu barijeru i u majčino mlijeko, izlučuju bubrezi. Početak djelovanja je nakon 30-60 minuta, maksimum se postiže nakon 4 sata, traje 6-12 sati T1/2 brze faze je 1,5 sati, spore faze je 13 sati. Trajanje hipotenzivnog učinka je 12-18 sati Hidroklorotiazid se izlučuje više od 95% nepromijenjen, uglavnom mokraćom (60-80%).

NLR. Većina nuspojava ovisi o dozi. Možda razvoj hipokalijemije, slabosti, parestezije, hiponatremije (rijetko) i metaboličke alkaloze, glikozurije i hiperglikemije, hiperurikemije, hiperlipidemije. Dispeptički fenomeni, alergijske reakcije, hemolitička anemija, kolestatska žutica, plućni edem, nodularni nekrotizirajući vaskulitis.

Interakcija s drugim L.S. Uz istodobnu primjenu s amiodaronom, digoksinom, kinidinom, postoji povećan rizik od aritmija povezanih s hipokalemijom. Nesteroidni protuupalni lijekovi, osobito indometacin, mogu spriječiti natriurezu i povećanje aktivnosti renina u plazmi uzrokovano tiazidnim diureticima, mogu smanjiti antihipertenzivni učinak i volumen mokraće, vjerojatno supresijom sinteze prostaglandina ili zadržavanjem natrija i tekućine. Postoji križ preosjetljivost sa sulfa lijekovima, furosemidom i inhibitorima karboanhidraze. Uz istodobnu primjenu s pripravcima kalcija, moguća je hiperkalcemija.

klopamid(brinaldix)

Farmakokinetika. Lijek se dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu, latentno razdoblje je 1 sat, maksimalna koncentracija u krvi se određuje nakon 1,5 sata, trajanje djelovanja je 12 sati.60% lijeka se izlučuje urinom nepromijenjeno.

Interakcija s drugim lijekovima. Istodobnom primjenom smanjuje se učinkovitost inzulina i drugih sredstava koja sadrže šećer.

indapamid(arifon)

Farmakodinamika. Ne samo da ima slab diuretski učinak, već i širi sustavne i bubrežne arterije. Ima hipotenzivni učinak.

Smanjenje krvnog tlaka objašnjava se smanjenjem koncentracije natrija i smanjenjem ukupnog perifernog otpora zbog smanjenja osjetljivosti vaskularne stijenke na norepinefrin i angiotenzin II, povećanjem sinteze prostaglandina (E). Uz produljenu primjenu u bolesnika s umjerenom arterijskom hipertenzijom i oštećenom funkcijom bubrega, indapamid ubrzava glomerularnu filtraciju. Indapamid se uglavnom koristi kao antihipertenzivni lijek.

Indapamid daje produljeni hipotenzivni učinak bez značajnog učinka na diurezu. Latentno razdoblje 2 tjedna. Maksimalni stabilan učinak lijeka razvija se nakon 4 tjedna.

Farmakokinetika. Lijek se dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu, maksimalna koncentracija u krvi se određuje nakon 2 sata.U krvi se 75% veže na proteine, može se reverzibilno vezati na crvene krvne stanice. T1 / 2 oko 14 sati 70% se izlučuje putem bubrega, ostatak - kroz crijeva.

NLR kada se koristi indapamid uočeno u 5-10% bolesnika. Mogući su mučnina, proljev, osip na koži, slabost.

Osmotski diuretici

Predstavnici grupe:

1. manitol (mami);

2. urea (karbamid);

3. kalij acetat.

farmakodinamika:

4. povećanje osmotskog tlaka u krvnoj plazmi ® prijenos vode iz edematoznog tkiva u plazmu ® povećanje BCC-a;

5. povećanje BCC ® povećanje volumena bubrežnog krvotoka ® povećanje glomerularne filtracije;

6. povećanje volumena i brzine primarnog mokraćnog kanala ® opstrukcija primarne reapsorpcije mokraće;

7. pojačano izlučivanje natrijevih iona iz peritubularnih prostora ® poremećaj protustrujnog okretnog sustava Henleove petlje ® inhibicija pasivne reapsorpcije vode u silaznom kanalu i pasivne reapsorpcije iona natrija i klora u uzlaznom kanalu petlje od Henlea;

8. u određenoj mjeri pojačano izlučivanje kalijevih iona;

9. stimulacija sinteze prostaglandina u vaskularnom endotelu ® vazodilatacija i smanjenje reaktivnosti vaskularne stijenke na presorske tvari ® smanjenje ukupnog perifernog otpora;

10. razrjeđivanje krvi tekućinom i poboljšanje njezine fluidnosti ® smanjenje ukupnog perifernog otpora;

11. Gore navedene radnje dovode do povećanja prokrvljenosti organa i tkiva, smanjenja njihovog edema i poboljšanja njihovog funkcionalnog stanja.

manitol:

1. sa / u uvodu:

Bioraspoloživost - 100%;

Početak djelovanja - za 15 - 20 minuta;

Trajanje djelovanja - 4 - 5 sati;

Praktički se ne apsorbira u tkiva iz krvotoka;

Ne metabolizira se i izlučuje nepromijenjeno;

2. kada se uzima oralno, praktički se ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, ali uzrokuje osmotski proljev.

urea:

3. lako prodire u stanice iz krvotoka, ali ulazeći u tkiva, polako se metabolizira;

4. moguće je povećati osmotski tlak u tkivima i razviti obrnuti tok tekućine u tkivu – rebound sindrom;

5. sa / u uvodu:

Početak djelovanja - za 15 - 30 minuta;

6. maksimalni učinak - nakon 1 - 1,5 sati;

7. trajanje djelovanja nakon primjene - 5 - 6 sati.

Indikacije za uporabu:

1. toksični plućni edem nastao udisanjem para benzina, kerozina, terpentina itd. (kod akutnog zatajenja srca - kontraindicirano, jer povećanje BCC-a povećava opterećenje miokarda);

2. prevencija i liječenje cerebralnog edema kod kroničnog zatajenja bubrega i bubrežno-hepatičke insuficijencije, epileptičnog statusa i tumora mozga (liječenje cerebralnog edema kod TBI i upalnih bolesti mozga i moždanih ovojnica nije preporučljivo);

3. sepsa, opeklinski šok (kao sredstvo za detoksikaciju);

4. trovanja barbituratima, sulfonamidima, PAS, otrovima koji uzrokuju hemolizu eritrocita (antifriz, ocat, oksalna kiselina) ® povećavaju brzinu izlučivanja u bubrezima i smanjuju njihovu reapsorpciju u tubulima;


5. transfuzija inkompatibilne krvi ® sprječavanje gubitka hemoglobina u bubrežnim tubulima i sprječavanje njihovog mehaničkog začepljenja;

6. glaukom ® sniženje intraokularnog tlaka;

7. sprječavanje razvoja akutnog zatajenja bubrega tijekom kirurških operacija.

Nuspojava:

1. povećanje BCC-a i razvoj hiperhidracije, zatajenja cirkulacije, plućnog edema;

2. hiponatremija;

3. dehidracija;

4. hiperkalijemija;

5. tromboflebitis na mjestu uboda;

6. krvarenje i nekroza tkiva kada se ubrizgava pod kožu;

7. mučnina i povraćanje;

8. glavobolja;

9. rebound sindrom.

Kontraindikacije:

1. teško oštećenje bubrega s anurijom;

2. zatajenje cirkulacije;

3. teška dehidracija tkiva;

4. hiponatremija:

5. hemoragijski moždani udar;

6. subarahnoidalna krvarenja.

DIURETICI KOJI DJELUJU U PODRUČJU DISTALNIH SEGMENTA NEFRONA (DIURETICI KOJI ČUVAJU KALIJ)

Predstavnici grupe:

1. spironolakton (aldakton, aldopur, verošpiron itd.);

2. amilorid;

3. triamteren (pterofen).