किरोव क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का नियंत्रण IV

लक्ष्य। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के लिए नियामक ढांचे को समझें। कार्य:

• सीएचआई प्रणाली में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान पर नियंत्रण के प्रकारों का अध्ययन करना;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण को नियंत्रित करने वाले मुख्य कानूनी कृत्यों से परिचित हों;
• सीएचआई प्रणाली में चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की विशेषताओं को समझने के लिए।

बुनियादी अवधारणाएं और शर्तें। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञ।

प्रशन। चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी की अवधारणा और लक्ष्य। विषय और नियंत्रण की वस्तुएं। चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा (बाद में नियंत्रण के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण में अनुबंध की शर्तों के साथ बीमित व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन को सत्यापित करने के उपाय शामिल हैं। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की विशेषज्ञता के माध्यम से लागू अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनुसार अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का प्रावधान और भुगतान।

नियंत्रण का उद्देश्य अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का संगठन और प्रावधान है।

नियंत्रण के विषय टीएफओएमएस, एचआईओ, चिकित्सा संगठन हैं जिन्हें चिकित्सा गतिविधियों को करने का अधिकार है और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में काम करने वाले चिकित्सा संगठनों के रजिस्टर में शामिल हैं।

नियंत्रण के उद्देश्य:

• क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित राशि और शर्तों पर बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल का मुफ्त प्रावधान सुनिश्चित करना;
• प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंधों के अनुसार, सीएचआई कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठनों में पर्याप्त गुणवत्ता की राशि में और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित शर्तों के तहत मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्ति के अधिकारों की सुरक्षा सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल;
• बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य की स्थिति के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के गैर-अनुपालन के परिणामस्वरूप चिकित्सा देखभाल में दोषों की रोकथाम; नियंत्रण के परिणामों और अधिकृत निकायों द्वारा उपाय करने के आधार पर सबसे आम उल्लंघनों का विश्लेषण करके चिकित्सा देखभाल और / या चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के प्रावधान के लिए गैर-अनुपालन और / या गलत कार्यान्वयन;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के तहत बीमित व्यक्तियों को भुगतान करने और मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए एचएमओ और चिकित्सा संगठनों द्वारा दायित्वों की पूर्ति का सत्यापन;
• चिकित्सा देखभाल की मात्रा, उपलब्धता और गुणवत्ता के साथ बीमित व्यक्तियों की संतुष्टि का अध्ययन करने के लिए एचआईओ दायित्वों की पूर्ति का सत्यापन;
• एक बीमित घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए खर्च का अनुकूलन और अनिवार्य चिकित्सा बीमा में बीमा जोखिम में कमी।

चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित शर्तों पर और सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार किया जाता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी की प्रक्रिया के साथ, जिसे 1 दिसंबर, 2010 नंबर 230 के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए संघीय कोष के आदेश द्वारा अनुमोदित किया गया था।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण के प्रकार: चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करके किया जाता है।

चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रणअनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान के लिए प्रदान किए गए चालान रजिस्टर के आधार पर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा के बारे में जानकारी के अनुपालन की स्थापना है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क।

चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता -यह चिकित्सा देखभाल की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना है, प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज में रिकॉर्ड के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा और चिकित्सा संगठन के लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेज।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच -यह चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान है, जिसमें इसके प्रावधान की समयबद्धता का आकलन, रोकथाम, निदान, उपचार और पुनर्वास के तरीकों का सही विकल्प, नियोजित परिणाम की उपलब्धि की डिग्री शामिल है।

चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के परिणाम संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूपों में प्रासंगिक कृत्यों द्वारा तैयार किए जाते हैं।

स्टावरोपोल क्षेत्र की स्वास्थ्य देखभाल में एक विकसित नेटवर्क है जो आबादी को समय पर और उच्च गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल प्रदान करता है। आज तक, विभिन्न संगठनात्मक और कानूनी रूपों और स्वामित्व के रूपों के 130 चिकित्सा संगठन क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा की प्रणाली में काम करते हैं।

2015 के लिए वित्तीय सहायता के प्रति व्यक्ति मानक के आकार के लिए चिकित्सा देखभाल की मात्रा और वित्तीय और आर्थिक औचित्य की योजना चिकित्सा देखभाल के प्रकार, स्थितियों और रूपों द्वारा चिकित्सा देखभाल की मात्रा के मानकों को ध्यान में रखते हुए की गई थी। , 2015 के लिए स्टावरोपोल क्षेत्र में नागरिकों को चिकित्सा देखभाल के मुफ्त प्रावधान की राज्य गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम और 2016 और 2017 की योजना अवधि के अनुसार, 25 दिसंबर, 2014 के स्टावरोपोल क्षेत्र की सरकार के डिक्री द्वारा अनुमोदित नहीं 542-पी.

2015 की पहली छमाही के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के कार्यान्वयन के परिणामों को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।

2015 की पहली छमाही के लिए चिकित्सा देखभाल की नियोजित मात्रा पूरे क्षेत्र में 10 अरब 581 मिलियन रूबल थी।

संस्थानों के प्रकार के अनुसार, नियोजित वित्तपोषण निम्नानुसार विकसित हुआ है:

क्षेत्रीय चिकित्सा संगठन - 2 अरब 177 मिलियन रूबल या 21%;

शहर के चिकित्सा संगठन - 4 अरब 974 मिलियन रूबल या 47%;

केंद्रीय जिला अस्पताल - 3 अरब 430 मिलियन रूबल या 32%।

2015 की पहली छमाही के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों के आंकड़ों के अनुसार भुगतान के लिए जारी किए गए चालान की राशि 10 बिलियन 956 मिलियन रूबल या 104% थी।

2015 की पहली छमाही के लिए एसएमओ डेटा के अनुसार भुगतान के लिए स्वीकार किए गए चालान की कुल राशि: इस क्षेत्र के लिए कुल मिलाकर 10 बिलियन 287 मिलियन रूबल या 97%:

क्षेत्रीय चिकित्सा संगठन - 2 अरब 033 मिलियन रूबल या 93%;

शहर के चिकित्सा संगठन - 4 अरब 783 मिलियन रूबल या 96%;

केंद्रीय जिला अस्पताल - 3 अरब 471 मिलियन रूबल, या 101%।

2015 के लिए चिकित्सा देखभाल और वित्तीय सहायता की मात्रा बढ़ाने के मुद्दों पर चिकित्सा संगठनों की अपील के संबंध में, टीएफओएमएस एसके के लेखा परीक्षा और विश्लेषणात्मक विभाग ने चिकित्सा देखभाल के नियोजित संस्करणों के कार्यान्वयन के परिणामों पर विश्लेषणात्मक कार्य किया। 2015 की पहली छमाही में एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, नोवोसेलिट्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, नेफ्टेकुम्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, क्रास्नोग्वर्डेइसकाया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, साथ ही क्षेत्र के सभी प्राथमिक संवहनी विभाग, निरीक्षण के दौरान प्राप्त जानकारी के साथ-साथ जानकारी के आधार पर व्यक्तिगत रिकॉर्ड के डेटाबेस से प्राप्त किया। ऑडिट का उद्देश्य चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों के परिणामों के आधार पर मुख्य समस्याओं की पहचान करना था जिसके कारण 2015 में वित्तीय सहायता की कमी हुई।

टीएफओएमएस एसके और चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के बीमा चिकित्सा संगठनों, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, और चिकित्सा की गुणवत्ता की जांच के परिणामों के आधार पर चालान रजिस्टरों का भुगतान न करने के कारण उपरोक्त चिकित्सा संगठनों के आर्थिक नुकसान का एक संरचनात्मक विश्लेषण। देखभाल की गई। रीबिलिंग अवधि समाप्त होने के कारण अधिकांश चिकित्सा संगठनों के लिए उपरोक्त आर्थिक नुकसान अपरिवर्तनीय हैं।

आर्थिक नुकसान के मुख्य कारण हैं:

वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों की अक्षम योजना;

चिकित्सा देखभाल की मात्रा की योजना बनाने में दोष;

अनुचित अस्पताल में भर्ती के मामले;

परीक्षा के दौरान पहचाने गए प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज के डिजाइन में दोष;

खातों के रजिस्टर के पंजीकरण में उल्लंघन;

उपचार के बाधित मामलों की उपस्थिति;

सीएचआई फंड का हेराफेरी

सामान्य तौर पर, क्षेत्र में बीमा कंपनियों द्वारा चालान रजिस्टरों का भुगतान न करने की राशि 670 मिलियन रूबल थी।

उदाहरण के लिए:

इज़ोबिलनेस्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल - 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार, वास्तव में पूर्ण किए गए वॉल्यूम के लिए चालान का भुगतान न करने की कुल राशि 30 मिलियन 132 हजार रूबल थी;

फिलीप्स्की चिल्ड्रन हॉस्पिटल - 27 मिलियन 493 हजार रूबल;

Krasnogvardeiska केंद्रीय जिला अस्पताल - गैर-भुगतान, फिर से जारी किए गए संस्करणों को छोड़कर, 14 मिलियन 443 हजार रूबल की राशि;

Neftekumsk केंद्रीय जिला अस्पताल - 2015 की पहली छमाही में भुगतान न करने की राशि 16 मिलियन 122 हजार रूबल थी;

नोवोसेलिट्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल - 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार, भुगतान न करने की कुल राशि 8 मिलियन 847 हजार रूबल थी।

विशेष चिकित्सा देखभाल की प्रणाली के संरचनात्मक परिवर्तनों के उद्देश्य से कई उपायों के कार्यान्वयन के बावजूद, अस्पताल-प्रतिस्थापन प्रौद्योगिकियों का विकास, आबादी के लिए आउट पेशेंट देखभाल के प्रावधान में सुधार, प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की मात्रा का तुलनात्मक विश्लेषण इनपेशेंट और दिन के अस्पताल की स्थितियों में संकेत मिलता है कि एक महत्वपूर्ण मात्रा में इनपेशेंट देखभाल बनी हुई है।चिकित्सा देखभाल।

साथ ही, इनपेशेंट चिकित्सा देखभाल सीएचआई प्रणाली के अधिकांश वित्तीय संसाधनों का उपभोग करती है। इसलिए, उद्योग के प्रभावी विकास के लिए एक आवश्यक शर्त न केवल आबादी को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की संरचना में सुधार करना है, बल्कि इसके लिए भुगतान के तरीकों में सुधार करना है, जो कि चिकित्सा संगठनों को आवश्यक वित्तीय सहायता प्रदान करते हैं। संसाधन, उन्हें आधुनिक चिकित्सा तकनीकों का उपयोग करने, उपचार विधियों में सुधार करने के लिए प्रोत्साहित करेंगे।

2015 में चौबीसों घंटे अस्पताल 258 सीएसजी पर संचालित होता है, 16 दिसंबर 2014 को सुलह आयोग में चिकित्सा संगठनों के प्रमुखों, क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय और टीएफओएमएस एसके की भागीदारी के साथ संयुक्त रूप से नियोजित संस्करणों पर सहमति व्यक्त की गई थी। . लेकिन इसके बावजूद, चिकित्सा संगठनों के संदर्भ में 2015 की पहली छमाही के प्रदर्शन के परिणाम हमें दिखाते हैं कि सभी संगठन नियोजित मात्रा के अनुसार चिकित्सा देखभाल प्रदान नहीं करते हैं, यानी सीएसजी के संदर्भ में अक्षम योजना है और, एक परिणाम के रूप में, आर्थिक नुकसान और अपर्याप्तता वित्तीय सुरक्षा।

इसलिए, समग्र रूप से चौबीसों घंटे अस्पताल के लिए, 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार 2015 के लिए अस्पताल में भर्ती होने की नियोजित संख्या का कार्यान्वयन 52% था।

चौबीसों घंटे अस्पताल के साथ 68 चिकित्सा संगठनों में 2015 के लिए चिकित्सा देखभाल के नियोजित संस्करणों के कार्यान्वयन के संरचनात्मक विश्लेषण के परिणामस्वरूप, 2015 की पहली छमाही के परिणामों के बाद, निम्नलिखित प्रदर्शन संकेतक नोट किए गए हैं:

चौबीसों घंटे अस्पताल में विश्लेषण की गई अवधि के लिए प्रदर्शन किए गए लोगों के साथ 2015 के लिए चिकित्सा देखभाल के नियोजित मात्रा संकेतकों का पूर्ण अनुपालन 5 चिकित्सा संगठनों द्वारा प्रदर्शित किया गया है, जो उन सभी का 7% है, जिनके पास चौबीसों घंटे अस्पताल है। उनकी संरचना: अपानसेनकोवस्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, ट्रुनोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 3 स्टावरोपोल, क्रेवॉय ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी और रीजनल यूरोएंड्रोलॉजिकल सेंटर;

वार्षिक योजना का कार्यान्वयन 50% से कम 25 चिकित्सा संगठनों या 37% में पंजीकृत है;

38 चिकित्सा संगठन या 56% नियोजित लक्ष्य से 50% से अधिक।

योजना की प्रभावशीलता, राज्य कार्य के निष्पादन, वॉल्यूमेट्रिक प्रदर्शन संकेतकों के संदर्भ में और चिकित्सा बीमा संगठनों के संदर्भ में योजना के वित्तीय कार्यान्वयन के संदर्भ में नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों के संदर्भ में एक संरचनात्मक विश्लेषण किया गया था। .

सीएसजी के संदर्भ में चौबीसों घंटे चिकित्सा देखभाल के प्रदर्शन की मात्रा के संरचनात्मक विश्लेषण ने निम्नलिखित दिखाया। 4 अरब 525 मिलियन रूबल की राशि में 216 हजार 215 मामलों की योजना के साथ, पूरे क्षेत्र में अस्पताल में भर्ती होने की वार्षिक योजना 138 सीएसजी के लिए 50% से कम थी। वास्तविक निष्पादन में 1 अरब 380 मिलियन रूबल की राशि में 75 हजार 357 मामले थे। 2015 की पहली छमाही के लिए अनुमानित आर्थिक नुकसान 3 अरब 144 मिलियन रूबल की राशि है, जो चिकित्सा देखभाल की मात्रा की अक्षम योजना को इंगित करता है।

सबसे पहले, निम्नलिखित सीएसजी अपनी ओर ध्यान आकर्षित करते हैं:

"आंतों की सर्जरी (स्तर 3)", जिसमें, 1447 मामलों की योजना के साथ, केवल 78 मामलों का प्रदर्शन किया गया, जो कि 5% है;

"बिना जटिलताओं के मधुमेह मेलेटस, वयस्क" - 4,856 मामलों की योजना के साथ, केवल 408 या 8% ही पूरे किए गए;

"त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों का संक्रमण" - 3,657 मामलों की योजना के साथ, केवल 299 या 8% ही पूरे हुए;

"सेरेब्रल इंफार्क्शन, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के साथ उपचार" - 870 मामलों की योजना के साथ, केवल 58 या 7% पूरा किया गया था;

"अस्थिर एनजाइना, रोधगलन, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा के साथ उपचार" - 1,380 मामलों की योजना के साथ, केवल 98 या 7% पूरे किए गए थे;

"एंजाइना पेक्टोरिस (अस्थिर को छोड़कर), क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग, कोरोनरी एंजियोग्राफी की गई" 1,024 मामलों की योजना के साथ, 112 या 11% पूरा किया गया।

सबसे पहले, यह पीएसओ और आरएससी की चिंता करता है, और संचार प्रणाली के रोगों के नैदानिक ​​और सांख्यिकीय समूहों के लिए चिकित्सा देखभाल की नियोजित मात्रा का ऐसा प्रतिशत, जो समय से पहले मृत्यु और आबादी की विकलांगता के मुख्य कारणों में से एक है, है चिंता का।

106 डीआरजी के लिए 50% से अधिक के अस्पताल में भर्ती होने की योजना का कार्यान्वयन नोट किया गया है, और कार्यान्वयन का प्रतिशत 51 से 3,638% के बीच है।

निम्नलिखित सीएसजी के लिए योजना की महत्वपूर्ण अतिपूर्ति को नोट किया गया था:

813 मामलों, 2315 या 284% की योजना के साथ श्रवण अंग, परानासल साइनस और ऊपरी श्वसन पथ (लागत स्तर 2) पर ऑपरेशन पूरे किए गए। एमओ के संदर्भ में इस सीएसजी के लिए वॉल्यूमेट्रिक संकेतकों की अधिकता का विश्लेषण करते समय, यह ध्यान दिया जाता है कि स्टावरोपोल में क्षेत्रीय बच्चों के नैदानिक ​​​​अस्पताल में 151 मामलों की योजना बनाई गई थी, 555 मामलों या 367% को शहर के बच्चों के नैदानिक ​​​​अस्पताल में फिलिप्स्की के नाम पर रखा गया था। स्टावरोपोल में - उपरोक्त संचालन की योजना नहीं थी, पूर्ण - 396।

सीएसजी "एंजियोन्यूरोटिक एडिमा, एनाफिलेक्टिक शॉक" के लिए नियोजित संकेतकों की अधिकतम अधिकता को नोट किया गया था - 8 मामलों की योजना के साथ, 291 या 3637% पूरे किए गए थे। इस सीएसजी के लिए मात्रा की अधिकता लगभग सभी नगर पालिकाओं में दर्ज की गई थी।

सीएसजी के आंकड़ों के अनुसार, नियोजित लक्ष्य की अधिकता के कारण धन की अधिकता 1 बिलियन 880 मिलियन रूबल थी।

उदाहरण के लिए, अकुशल नियोजन और चौबीसों घंटे अस्पताल के लिए 2015 की पहली छमाही के परिणामों के आधार पर योजना लक्ष्य के समायोजन की कमी के कारण, नियोजित मात्रा को पूरा न करने के कारण अनुमानित आर्थिक नुकसान हैं:

एंड्रोपोव सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में, 64 सीएसजी के लिए नियोजित मात्रा को पूरा न करने के कारण, अनुमानित आर्थिक नुकसान 9 मिलियन 450 हजार रूबल की राशि थी;

नोवोसेलिट्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में - 8 मिलियन 214 हजार रूबल;

नेफ्तेकुमस्क सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में - 3 मिलियन 502 हजार रूबल।

इसी समय, कई सीएसजी के लिए इन चिकित्सा संगठनों में, मात्रा और वित्तीय संकेतकों दोनों के संदर्भ में वार्षिक योजना का एक महत्वपूर्ण अतिरिक्त है।

इस प्रकार, Neftekumskaya Central District Hospital में, 60 CSGs में वार्षिक योजना की 50% से अधिक की पूर्ति का पता चला था। वर्ष के लिए 56 मिलियन 679 हजार रूबल की नियोजित लागत के साथ, वास्तव में 39 मिलियन 848 हजार रूबल का भुगतान किया गया, जो वार्षिक योजना का 70.3% है;

नोवोसेलिट्स्काया सीआरएच में 35 सीएसजी के लिए नियोजित मात्रा से अधिक है। निर्दिष्ट सीएसजी के लिए 2015 के लिए नियोजित लागत 11 मिलियन 564 हजार रूबल है, वास्तव में, भुगतान 13 मिलियन 354 हजार रूबल की राशि में किया गया था, अर्थात, पहले 6 महीनों की वार्षिक योजना 115.5% द्वारा पूरी की गई थी। वित्तीय संकेतकों की;

एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में, 42 सीएसजी के लिए 2015 की नियोजित मात्रा को पार कर लिया गया था। इन सीएसजी की नियोजित लागत 30 मिलियन 816 हजार रूबल है, वास्तविक भुगतान की राशि 21 मिलियन 508 ​​हजार रूबल है, अर्थात वित्तीय संकेतकों की वार्षिक योजना 69.8% तक पूरी हुई।

किए गए विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि एक चौबीसों घंटे अस्पताल में चिकित्सा देखभाल की मात्रा के संदर्भ में नियोजित लक्ष्य का समायोजन चिकित्सा संगठनों द्वारा नहीं किया जाता है और, तदनुसार, एक के रूप में नियोजित वित्तपोषण संपूर्ण विकृत है।

दिन के अस्पतालों की गतिविधियाँ

विशेष चिकित्सा देखभाल प्रणाली के संरचनात्मक परिवर्तन के उद्देश्य से कई उपायों के कार्यान्वयन के बावजूद, अस्पताल-प्रतिस्थापन प्रौद्योगिकियों का विकास, स्थिति इस प्रकार है। 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार, स्टावरोपोल क्षेत्र में दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए नियोजित संकेतक 47% प्राप्त किए गए थे।

नियोजित लोगों के साथ चिकित्सा देखभाल के प्रदर्शन की मात्रा का अनुपालन केवल 4 चिकित्सा संगठनों में नोट किया गया था: "मिनरलनी वोडी में रूसी रेलवे का विभागीय अस्पताल", "अर्जगीर सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल", "सिटी क्लिनिक नंबर 1" नेविनोमिस्क में, " नेविन्नोमिस्क मेडिकल एंड रिहैबिलिटेशन सेंटर"।

50% से कम की पूर्ति - 16 सीआरएच, 31 शहर के अस्पतालों और 5 क्षेत्रीय संस्थानों सहित 52 नगर पालिकाओं में;

अनुमोदित संकेतकों को 50% से अधिक - 34 चिकित्सा संगठन, जिनमें 9 केंद्रीय जिला अस्पताल, 20 शहरी नगरपालिका और 5 क्षेत्रीय शामिल हैं।

सीएसजी के संदर्भ में दिन के अस्पतालों के परिणामों के तुलनात्मक विश्लेषण में, 71 सीएसजी के लिए 50% से कम के अस्पताल में भर्ती होने की योजना के कार्यान्वयन का पता चला था, जिसमें 1 अरब 203 मिलियन रूबल की राशि में 97,469 मामलों की योजना थी। वास्तविक निष्पादन 484 मिलियन रूबल की राशि में 37,329 मामलों की राशि है। 2015 की पहली छमाही के लिए अनुमानित आर्थिक नुकसान 718 मिलियन रूबल की राशि है, जो चिकित्सा देखभाल की मात्रा की अक्षम योजना को इंगित करता है।

इसके अलावा, नियोजित लक्ष्य की महत्वपूर्ण अतिपूर्ति के संदर्भ में एक दिन के अस्पताल के लिए अक्षम योजना का एक उल्लेखनीय उदाहरण 19 सीएसजी के तहत प्रदान की जाने वाली सहायता की मात्रा है, जहां पूर्णता का प्रतिशत 100 से 4200% तक भिन्न होता है।

निम्नलिखित सीएसजी के लिए मात्राओं की पूर्ति सबसे अधिक सांकेतिक है:

"जटिलताओं के साथ मधुमेह मेलिटस, वयस्क", प्रति वर्ष 102 मामलों की योजना बनाई, 273 या 277% पूर्ण।

"अग्न्याशय के रोग", प्रति वर्ष 287 मामलों की योजना बनाई, 571 या 199% पूर्ण।

"निमोनिया, फुफ्फुस, फुफ्फुस के अन्य रोग", प्रति वर्ष 96 मामलों की योजना बनाई, 124 या 129% पूर्ण।

"लिम्फोइड और हेमटोपोइएटिक ऊतकों, वयस्कों के अन्य घातक नवोप्लाज्म के लिए कीमोथेरेपी", 13 मामलों की योजना बनाई गई थी, 94 या 723% पूरे किए गए थे।

"यकृत रोग, स्तर 2", 2 मामले नियोजित, 84 पूर्ण या 42000% !!

और ऐसे कई उदाहरण हैं!

उसी समय, अलग-अलग मामलों में चिकित्सा संगठनों द्वारा दिन की अस्पताल योजना को समायोजित किया जाता है। उन्हीं चिकित्सा संगठनों के उदाहरण पर, हम दिन के अस्पतालों में अक्षम नियोजन के तथ्यों पर ध्यान देते हैं, और परिणामस्वरूप, सीएसजी के संदर्भ में दिन के अस्पताल में चिकित्सा देखभाल की वास्तव में निष्पादित मात्रा और वित्तीय पूर्ति के बीच विसंगति 2015 के लिए राज्य कार्य:

एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में, 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार दिन के अस्पताल के लिए योजना का वित्तीय निष्पादन (व्यक्तिगत रिकॉर्ड के अनुसार) वॉल्यूम की पूर्ति न होने के कारण 38% था। 2015 की पहली छमाही में नियोजित मात्रा को पूरा न करने के कारण अनुमानित आर्थिक नुकसान 1 मिलियन 679 हजार रूबल था;

पूरे दिन के अस्पताल के लिए Krasnogvardeiskaya केंद्रीय जिला अस्पताल में, योजना को 60% तक पूरा किया गया था, जो वास्तव में भुगतान किए गए चालान रजिस्टरों की कुल राशि 15 मिलियन 942 हजार रूबल है। 2015 के लिए एक दिन के अस्पताल के लिए सभी डीआरजी की नियोजित लागत 26 मिलियन 044 हजार रूबल है। इसके आधार पर, वॉल्यूम की अधिकता के कारण 2015 की पहली छमाही में धन की अधिकता 2 मिलियन 920 हजार रूबल थी;

पूरे दिन के अस्पताल के लिए नेफ्तेकम्स्क सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में, 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार, योजना को 57% तक पूरा किया गया था, जो वास्तव में भुगतान किए गए बिल रजिस्टरों की कुल राशि 11 मिलियन 139 हजार रूबल है। एक दिन के अस्पताल के लिए सभी डीआरजी की नियोजित लागत 10 मिलियन 166 हजार रूबल है। इसके आधार पर, वॉल्यूम की अधिकता के कारण धन की अधिकता 973 हजार रूबल थी;

डीआरजी की अप्रभावी योजना और अनियोजित डीआरजी के लिए चिकित्सा देखभाल के कार्यान्वयन का पता चला, जिसके कारण क्रमशः 2015 के लिए वित्तीय सहायता की नियोजित मात्रा का अनुपालन नहीं किया गया।

नेफ्तेकम्स्क सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में, 21 सीआरजी में अनियोजित सीआरजी के लिए चिकित्सा देखभाल की मात्रा का पता चला था, जहां कुल 1 मिलियन 842 हजार रूबल के लिए 127 रोगियों का इलाज किया गया था। चिकित्सा बीमा संगठनों ने चौबीसों घंटे अस्पताल में भर्ती होने की वैधता की जांच करने के लिए मेडिकल रिकॉर्ड का अनुरोध किया। काम पूरा होने पर की गई परीक्षा के परिणाम इच्छुक पार्टियों को सूचित किए जाएंगे।

और इस तरह के नियोजन दोष लगभग सभी चिकित्सा संगठनों में निहित हैं!

हमने 24 घंटे के अस्पताल में बाधित उपचार के मामलों का संरचनात्मक विश्लेषण किया। नतीजतन, यह पता चला कि, सामान्य तौर पर, स्टावरोपोल क्षेत्र में, अनिवार्य चिकित्सा बीमा की प्रणाली में, 2015 की पहली छमाही के लिए उपचार के बाधित मामलों के कारण आर्थिक नुकसान 328 मिलियन रूबल था;

संस्थाओं के प्रकार से आर्थिक हानियाँ इस प्रकार बनीं:

केंद्रीय जिला अस्पतालों में - 82 मिलियन रूबल;

क्षेत्र के शहरों में स्थित चिकित्सा संगठनों में - 198 मिलियन रूबल;

क्षेत्रीय चिकित्सा संगठनों में - 48 मिलियन रूबल।

गर्भपात के मामलों के मुख्य कारण हैं:

रोगी की मृत्यु, जो उपचार के बाधित मामलों की कुल संख्या का 10% है,

दूसरे चिकित्सा संगठन में स्थानांतरण - 25%,

मास्को क्षेत्र के नियंत्रण से परे कारणों के लिए निकालें - 65%।

चौबीसों घंटे अस्पताल में रोगियों के इलाज के बाधित मामलों के संरचनात्मक विश्लेषण से पता चला है कि 2015 की पहली छमाही के लिए रक्षा मंत्रालय के नियंत्रण से परे कारणों से छुट्टी देने वाले रोगियों का अनुपात 65% था।

चिकित्सा संगठन के नियंत्रण से परे कारणों से छुट्टी देने वाले मरीजों को निम्नलिखित श्रेणियों में विभाजित किया गया है:

रोगी की पहल पर उपचार बाधित हुआ - 46%;

चिकित्सा संगठन की पहल पर उपचार बाधित हुआ - 9%;

एक दिन के अस्पताल में स्थानांतरण के कारण उपचार बाधित हुआ - 2%;

बेड फंड के दूसरे प्रोफाइल में स्थानांतरण के कारण उपचार बाधित हुआ - 20%;

अनधिकृत रोगी देखभाल - 23%।

रोके जा सकने वाले कारणों से होने वाले आर्थिक नुकसान को कम करने के लिए, चिकित्सा संगठनों को बाधित मामलों की मुख्य समस्याओं पर ध्यान देना चाहिए:

रोगी की पहल पर निर्वहन;

रोगी की अनधिकृत देखभाल;

निर्धारित आहार, ड्रग थेरेपी के साथ गैर-अनुपालन;

रजिस्टर-खातों के निर्माण में तकनीकी त्रुटियां: रजिस्टर-खातों के क्षेत्रों का गलत भरना, चिकित्सा संगठनों में सॉफ्टवेयर उत्पाद के कार्यान्वयन के दौरान की गई तकनीकी त्रुटियां।

टीएफओएमएस एसके अनुशंसा करता है कि चिकित्सा संगठनों के प्रमुख बाधित मामलों के रोकथाम योग्य कारणों को खत्म करने के उपाय करें। "रोगी की पहल पर छुट्टी" और "अनधिकृत देखभाल" के कारणों से बाधित मामलों की संख्या को कम करने के लिए, रोगियों के साथ व्याख्यात्मक कार्य करना आवश्यक है, क्योंकि ज्यादातर मामलों में रोगियों के समय से पहले छुट्टी से बार-बार अस्पताल में भर्ती होना पड़ता है। हम मध्य और कनिष्ठ चिकित्सा कर्मियों द्वारा चौबीसों घंटे और दिन के अस्पतालों में रोगियों की निगरानी को मजबूत करने का भी प्रस्ताव करते हैं ताकि शासन के उल्लंघन और अनधिकृत देखभाल के रूप में छुट्टी के ऐसे कारणों को समाप्त किया जा सके।

रजिस्ट्रियां-चालान जारी करते समय तकनीकी त्रुटियों को समाप्त करने के लिए, TFOMS SK का सुझाव है कि आप टैरिफ समझौते की आवश्यकताओं के अनुसार चिकित्सा संगठनों में रजिस्टर-चालान जारी करने के लिए शर्तें लाएं और अनुच्छेद 39 पर विशेष ध्यान दें "बाधित भुगतान के लिए नियम" रोगी की स्थिति और दिन में अस्पताल की स्थितियों में उपचार के मामले" और तालिका 10 "डीआरजी की सूची, चिकित्सा देखभाल के अल्ट्रा-शॉर्ट मामलों के लिए भुगतान जिसके कारण डीआरजी टैरिफ पर किया जाता है, रोगी के वास्तविक प्रवास की परवाह किए बिना", चूंकि रजिस्टर-खातों में अधिकांश बाधित मामले इसी सूची से संबंधित हैं।

एक एकल सूचना संसाधन (या UIR263) के कामकाज का विश्लेषण किया गया था, जिसके माध्यम से चिकित्सा संगठनों और अस्पताल के बिस्तर प्रोफाइल के संदर्भ में बीमाकृत व्यक्तियों के लिए सूचना समर्थन का आयोजन करते समय डेटा का आदान-प्रदान किया जाता है और इसके कामकाज के बारे में जानकारी को समय पर अद्यतन किया जाता है। चौबीसों घंटे अस्पताल में बेड फंड। विश्लेषण के परिणामस्वरूप, यह पता चला कि चौबीसों घंटे अस्पताल में भर्ती मरीजों की कुल संख्या में अनुचित आपातकालीन अस्पताल में भर्ती का हिस्सा चिकित्सा संगठनों के स्तर और प्रोफाइल के आधार पर 20% से 30% तक भिन्न होता है।

अधिकांश चिकित्सा संगठन समयबद्ध तरीके से डेटा को सही नहीं करते हैं या रोगियों के डिस्चार्ज पर डेटा को EIR प्रोग्राम रिसोर्स में बिल्कुल भी दर्ज नहीं करते हैं।

जुलाई 2014 से और चालू वर्ष के दौरान, TFOMS SK ने बार-बार EIR263 सॉफ्टवेयर संसाधन के कामकाज पर MO के प्रमुखों को सिफारिश और संगठनात्मक प्रकृति के पत्र भेजे हैं, लेकिन, इसके बावजूद, MO के काम के संगठन में दोष सॉफ्टवेयर पैकेज में ऑपरेटरों को समाप्त नहीं किया गया है।

टिप्पणियों और स्पष्टीकरणों के बावजूद, रक्षा मंत्रालय के संपर्क विवरण 50% संगठनों के लिए नहीं भरे गए हैं, उदाहरण के लिए, पेट्रोव्स्की सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, कोचुबीव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, स्टावरोपोल इमरजेंसी हॉस्पिटल, अर्ज़गिरस्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल, ग्रेचेव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल , एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल।

स्टावरोपोल आपातकालीन अस्पताल (3587 रोगियों को छुट्टी नहीं दी गई), नोवोसेलिट्स्काया केंद्रीय जिला अस्पताल (874 रोगियों को छुट्टी नहीं दी गई), क्षेत्रीय प्रसवकालीन केंद्र (625 रोगियों को छुट्टी नहीं दी गई) में समय पर रोगियों के निर्वहन पर डेटा दर्ज नहीं किया गया है, जबकि , तदनुसार, रोगियों की संख्या राज्य कार्य को पूरा करने के लिए आवश्यक बिस्तरों की संख्या से अधिक है।

2015 की पहली छमाही के लिए क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम के नियोजित मात्रा संकेतकों के कार्यान्वयन की निगरानी आउट पेशेंट सेवा के सभी क्षेत्रों के संदर्भ में की गई थी।

सीएचआई प्रणाली में कार्यरत क्षेत्र के 117 चिकित्सा संगठनों में बाह्य रोगी चिकित्सा देखभाल प्रदान की जाती है, जिसमें 99 चिकित्सा संगठन और 18 दंत चिकित्सालय शामिल हैं।

सामान्य तौर पर, इस क्षेत्र में यात्राओं की मात्रा 2015 की पहली छमाही के लिए योजना के 102% द्वारा की गई थी, जिसमें 94% - रोग के संबंध में, 124% - निवारक उद्देश्यों के लिए और 70% - आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए शामिल है।

बाल आबादी के लिए सेवाओं सहित, इस क्षेत्र में यात्राओं की मात्रा 2015 की पहली छमाही के लिए योजना के 110% (बीमारी के कारण 95%, निवारक उद्देश्यों के लिए 133% और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए 66% सहित) तक पूरी हो गई थी।

रोग के संबंध में अपील के संदर्भ में नियोजित मात्रा संकेतकों के क्षेत्र के चिकित्सा संगठनों द्वारा पूर्ति पूरे क्षेत्र में वर्ष के लिए योजना का 97% थी, जिसमें बाल आबादी के लिए 96% शामिल है।

चिकित्सा संगठनों की एक महत्वपूर्ण संख्या में, रोग के संबंध में अपील की योजना को पूरा करने में विफलता निवारक यात्राओं के लिए नियोजित मात्रा संकेतकों की अधिकता के कारण है।

अधिकांश चिकित्सा संगठन गणना द्वारा किसी बीमारी के लिए अपील प्राप्त करते हैं, जो अस्वीकार्य है। कृपया ध्यान दें कि "बीमारियों के लिए आवेदन" का एक अलग रिकॉर्ड रखना आवश्यक है और यात्राओं के प्रकार द्वारा वास्तविक मात्रा में विकृति की अनुमति नहीं देना है।

निवारक यात्राओं के संदर्भ में नियोजित मात्रा संकेतकों के क्षेत्र के चिकित्सा संगठनों द्वारा पूर्ति पूरे क्षेत्र में 124% और बच्चों की आबादी के लिए 133% थी। निवारक यात्राओं में इस वृद्धि के मुख्य कारण हैं: यात्राओं का अव्यवस्थित लेखा, नियोजित मात्रा और वास्तव में प्रदर्शन के बीच विसंगति, टैरिफ का गलत आवेदन और, परिणामस्वरूप, नियोजित लक्ष्य का विरूपण।

रोगों के जोखिम कारकों का समय पर पता लगाने और उनके सुधार के संगठन के साथ-साथ रोगों के शीघ्र निदान की दक्षता बढ़ाने के लिए, जो क्षेत्र की आबादी की विकलांगता और मृत्यु दर को सबसे अधिक निर्धारित करते हैं, क्षेत्र के चिकित्सा संगठन चिकित्सा परीक्षा आयोजित करते हैं। जनसंख्या की।

2015 में स्टावरोपोल क्षेत्र में 500 हजार 112 लोगों की राशि में वयस्क आबादी की चिकित्सा परीक्षा की योजना है। 49 चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों के परिणामस्वरूप, 254 हजार 280 लोगों का चिकित्सा परीक्षण हुआ, जो वार्षिक योजना का 51% है।

30% से नीचे की वार्षिक योजना की पूर्ति प्यतिगोर्स्क में सिटी पॉलीक्लिनिक नंबर 1, इपेटोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल और एस्सेन्टुकी में सिटी पॉलीक्लिनिक में नोट की गई थी।

2015 के लिए क्षेत्र की वयस्क आबादी की निवारक परीक्षाओं की योजना 90 हजार 970 लोगों की संख्या में है। 2015 की पहली छमाही के दौरान, 30 हजार 322 लोगों ने निवारक चिकित्सा जांच की, जो इस क्षेत्र में 33% है। पियाटिगॉर्स्क, एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल और इपेटोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में सिटी पॉलीक्लिनिक नंबर 1 में पूरा होने का कम प्रतिशत नोट किया गया था।

स्थिर संस्थानों में रहने वाले अनाथों और कठिन जीवन स्थितियों में बच्चों के साथ-साथ अनाथ बच्चों और माता-पिता की देखभाल के बिना छोड़े गए बच्चों की नैदानिक ​​​​परीक्षा, जिसमें गोद लिए गए (दत्तक), अभिभावक (अभिभावकता) के तहत, 2015 में एक पालक या पालक गृह परिवार में शामिल हैं। स्टावरोपोल क्षेत्र में 6 हजार 966 लोगों की योजना के अधीन है। 2015 के पिछले 6 महीनों में, चिकित्सा परीक्षाओं के भुगतान के लिए 2 हजार 745 मामले स्वीकार किए गए, जो कि वार्षिक योजना का 39% है।

वार्षिक योजना की पूर्ति 0%!!! "अलेक्जेंड्रोव्स्काया सीआरएच", "बुडेनोव्स्काया सीआरएच", "नेफ्टेकुम्स्काया सीआरएच", "नोवोसेलिट्स्काया सीआरएच" में विख्यात। रक्षा मंत्रालय के अनुसार, मुख्य कारण, स्कूल वर्ष की शुरुआत के संबंध में शरद ऋतु की अवधि के लिए चिकित्सा परीक्षाओं की योजना बनाना है। 2015 में 213 हजार 575 लोगों को नाबालिगों की निवारक चिकित्सा जांच करने की योजना है। 2015 की पहली छमाही के लिए, नाबालिगों की निवारक चिकित्सा परीक्षाओं के भुगतान के लिए 92,944 मामले स्वीकार किए गए, जो कि 44% है।

वार्षिक योजना की पूर्ति 0%!!! विशेषज्ञों की कमी के कारण "नेफ्टेकुम्स्क सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल" और "नोवोसेलिट्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल" में नोट किया गया।

वर्ष 2015 में 119 हजार 872 लोगों को अवयस्कों का समय-समय पर चिकित्सीय परीक्षण कराने की योजना है। 2015 की पहली छमाही के दौरान, 23,074 लोगों ने नाबालिगों की आवधिक चिकित्सा जांच की, जो पूरे क्षेत्र में 19% है।

वार्षिक योजना की पूर्ति 0%!!! Neftekumskaya CRH, Novoselitskaya CRH, Petrovsky CRH, Blagodarnenskaya CRH, Andropovskaya CRH में नोट किया गया।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए यात्राओं के संदर्भ में नियोजित मात्रा संकेतकों के क्षेत्र के चिकित्सा संगठनों द्वारा पूर्ति पूरे क्षेत्र में 70% थी, जिसमें बाल आबादी के लिए 66% शामिल थे।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए योजना की पूर्ति न होने का मुख्य कारण इस तथ्य के कारण है कि क्षेत्र के चिकित्सा संस्थान अक्सर रोगियों को आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के मामले में रोगी द्वारा एक चिकित्सा संगठन में एक बार यात्रा के मामले के रूप में चार्ज करते हैं। बीमारी के कारण, या इसे उपचार शुल्क में शामिल करें और इस प्रकार प्रति पूर्ण मामले में अधिक उच्च वेतन का चयन करें।

स्टावरोपोल क्षेत्र में आपातकालीन चिकित्सा सेवा के लिए, स्वीकृत कार्य के अनुसार, 2015 के लिए नियोजित मात्रा संकेतक 2015 की पहली छमाही के लिए 50% तक पूरे किए गए थे।

814 हजार 674 कॉल वाले प्लान के साथ असल रकम 411 हजार 075 कॉल थी। 411,000 आपातकालीन कॉलों में से, 392,000 या 96% पूर्ण किए गए, और 19,000 या 4% आपातकालीन कॉल थे।

वर्ष की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार 2015 के वित्तीय संकेतकों की पूर्ति 48% थी। 1 अरब 339 मिलियन रूबल की योजना के साथ, तथ्य 642 मिलियन रूबल की राशि में विकसित हुआ है।

ईएमएस कॉल की संरचना में, कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के रोग कॉल की कुल संख्या का उच्चतम प्रतिशत बनाते हैं।

प्राथमिक संवहनी विभागों में तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं और तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए नियमों, प्रक्रियाओं और मानकों के अनुपालन की निगरानी के लिए, चिकित्सा संगठनों द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि का उपयोग, सभी के अनिर्धारित विषयगत निरीक्षण स्टावरोपोल क्षेत्र के प्राथमिक संवहनी विभाग किए गए।

जाँचों के परिणामस्वरूप, निम्नलिखित समस्याओं और उल्लंघनों की पहचान की गई। अधिकांश संगठनों में पीएसओ का बेड फंड यूके के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या बंक के अनुसार पीएसओ को संलग्न करने के संबंध में वास्तव में प्रदान की गई सहायता की मात्रा के अनुरूप नहीं है। जिसके कारण स्वीकृत मात्रा में अतिपूर्ति हो जाती है।

पीएसओ में 2015 की पहली छमाही के परिणामों के बाद चिकित्सा देखभाल की नियोजित मात्रा का कार्यान्वयन इस प्रकार था:

"एसवीएमपी नंबर 1 का क्षेत्रीय केंद्र" - 57%;

"जीकेबी" प्यतिगोर्स्क - 55%;

"जीकेबी नंबर 3" स्टावरोपोल - 43%;

"एसेंटुकी सेंट्रल सिटी हॉस्पिटल" - 43%;

"किस्लोवोडस्क सेंट्रल सिटी हॉस्पिटल" - 95%;

नेविन्नोमिस्क में "सिटी हॉस्पिटल" - 68%;

"पेट्रोव्स्काया सीआरएच" - 30%।

उन सभी चिकित्सा संगठनों में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के नियोजित संकेतकों का कार्यान्वयन बेहद कम है, जिनकी संरचना में पीएसओ है। इसी समय, आवश्यक दवाओं की खरीद 2015 के लिए पूरी तरह से की जाती है, जिसके परिणामस्वरूप महंगी थ्रोम्बोलाइटिक्स समाप्त होने की उच्च संभावना है।

पीएसओ में उपचार के बाधित मामलों के संरचनात्मक विश्लेषण के परिणामस्वरूप, यह पता चला कि 2015 की पहली छमाही में पीएसओ का आर्थिक नुकसान 39 मिलियन रूबल था। उपचार के बाधित मामलों के गठन के मुख्य कारण हैं:

मौतें - 625 मामले; अन्य चिकित्सा संगठनों में स्थानांतरण - 280 मामले; चिकित्सा संगठन के नियंत्रण से बाहर के कारणों से छुट्टी - 187 मामले।

2015 की पहली छमाही में पीएसओ में उपचार के बाधित मामलों के कारण सबसे अधिक आर्थिक नुकसान दर्ज किया गया था:

"एसेंटुकी सेंट्रल सिटी हॉस्पिटल" - 6 मिलियन रूबल;

"किस्लोवोडस्क सेंट्रल सिटी हॉस्पिटल" - 4 मिलियन रूबल;

प्यतिगोर्स्क का "जीकेबी" - 7 मिलियन रूबल;

"जीकेबी नंबर 3" स्टावरोपोल - 11 मिलियन रूबल।

बाधित मामलों के कारणों की जाँच के परिणामस्वरूप, यह पता चला कि पीएसओ में उपचार के बाधित मामलों को परिणाम - वसूली के साथ खातों के रजिस्टर में भुगतान के लिए बिल किया गया था, लेकिन स्वीकृत औसत से रोगी के उपचार के मामले में विचलन के साथ। 2-3 दिनों की अवधि, जिसे पूर्ण मामलों के उपचार के रूप में बिल किया जा सकता है। इन तथ्यों को उन सभी चिकित्सा संगठनों में नोट किया गया जिनकी संरचना में पीएसओ है।

खाता रजिस्टर में रोगियों पर की जाने वाली सेवाओं के लिए कोड शामिल नहीं होते हैं, जिसमें थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए कोड भी शामिल है, जो एक दिशा या किसी अन्य में उपचार के मामले की लागत को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है।

स्टावरोपोल क्षेत्र के सभी चिकित्सा संगठनों में इस समस्या की पहचान की गई है। इसके आधार पर, टैरिफ के आवेदन की शुद्धता और वैधता और चिकित्सा देखभाल के मामलों की लागत के गठन के संदर्भ में उल्लंघन है।

प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण और खाता रजिस्टरों में जानकारी के तुलनात्मक विश्लेषण ने निम्नलिखित उल्लंघनों को दिखाया।

डीआरजी में शामिल उपचार के मामले "थ्रोम्बोलिसिस के साथ सेरेब्रल इंफार्क्शन" और "अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल इंफार्क्शन, थ्रोम्बोलिसिस के साथ फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता" सूचीबद्ध हैं और 100% भुगतान के साथ पूर्ण मामलों के लिए भुगतान किया जाता है, और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के बाद आरसीसी में स्थानांतरण रोग की शुरुआत के बाद पहले दिन चिकित्सा इतिहास में दर्ज किया गया है। वास्तव में, ये टैरिफ समझौते की शर्तों के अनुसार उपचार के बाधित मामले हैं। इन उल्लंघनों को "एस्सेन्टुकी टीएसजीबी", "जीकेबी" प्यतिगोर्स्क में नोट किया गया था।

प्राथमिक चिकित्सा प्रलेखन के निष्पादन में दोष सामने आए, जिससे थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए contraindications निर्धारित करने के मामले में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करना मुश्किल हो गया, यह तय करने के लिए चेकलिस्ट को गलत तरीके से भरना कि क्या थ्रोम्बोलिसिस करना है।

सीएसजी "सेरेब्रल इंफार्क्शन विद थ्रोम्बोलिसिस" में शामिल उपचार के मामलों के भुगतान के लिए बिलिंग के तथ्य, जहां वास्तव में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी नहीं की गई थी, रोगियों के इलाज में थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं का उपयोग नहीं किया गया था, मरीजों का इलाज पीएसओ में नहीं किया गया था, लेकिन अस्पताल के न्यूरोलॉजिकल विभाग में।

सभी सत्यापित मामले के इतिहास के लिए, प्रति पीएसओ रोगी की वास्तविक लागत के अनुमान का अनुरोध किया गया था। विश्लेषण से पता चला है कि ज्यादातर मामलों में निदान और उपचार की लागत प्राप्त धन से अधिक होती है, और उपचार की वास्तविक औसत अवधि में स्वीकृत एक से महत्वपूर्ण विचलन होता है और 3 से 25 दिनों तक होता है।

इस संबंध में, चिकित्सा संगठनों के सभी स्तरों के लिए अनुमोदित अनिवार्य चिकित्सा बीमा के एक क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग, रोगी के वास्तविक प्रवास की लंबाई की परवाह किए बिना, तालिका में इंगित सीएसजी से संबंधित चिकित्सा देखभाल का एक बाधित मामला। 0.8 के गुणांक के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत करने के लिए टैरिफ समझौते का 11.1।

ऑडिट के परिणामों के आधार पर, टीएफओएमएस एसके ने चिकित्सा संगठनों में मृत्यु दर को कम करने और संचार प्रणाली के रोगों से स्टावरोपोल क्षेत्र की आबादी की मृत्यु दर को कम करने का प्रस्ताव दिया है, जो समय से पहले मौत के मुख्य कारण हैं और जनसंख्या की अक्षमता, अनुमोदित प्रक्रियाओं और चिकित्सा देखभाल के मानकों के अनुसार पीएसओ रोगियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता लाने के लिए।

टीएफओएमएस एसके ने अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के तहत चिकित्सा संगठनों के लिए नकद और वित्तीय सहायता के वास्तविक निष्पादन का विश्लेषण किया, जिसमें वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों की अक्षम योजना का पता चला।

इसके अलावा, मैं यह नोट करना चाहूंगा कि उपचार प्रक्रिया की अनुचित योजना और संगठन, साथ ही वित्तीय और अनुमोदित योजना के आधार पर चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए राज्य के आदेश की मात्रा का अनुपालन न करना। आर्थिक गतिविधि, देय खातों के गठन की ओर ले जाती है।

सामान्य तौर पर, इस क्षेत्र में, 01.01.2015 तक देय खातों की राशि 204 मिलियन रूबल थी और चालू वर्ष के 6 महीनों के लिए वर्ष की शुरुआत की तुलना में 463 मिलियन रूबल की वृद्धि हुई। या 3.3 गुना, जो 1 जुलाई 2015 तक 667 मिलियन रूबल या 227% था।

इस प्रकार, 1 जुलाई 2015 तक, क्षेत्रीय प्रसवकालीन केंद्र में देय खातों की राशि 13.9 मिलियन रूबल या वर्ष की शुरुआत से 155% थी।

1 जुलाई 2015 तक, नोवोसेलिट्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में देय खातों की राशि 6.5 मिलियन रूबल या वर्ष की शुरुआत से 46.3% थी।

1 जुलाई 2015 तक, Neftekumsk सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में देय खातों की राशि 25.7 मिलियन रूबल या वर्ष की शुरुआत से 134.2% थी।

1 जुलाई 2015 तक, एंड्रोपोव्स्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल में देय खातों की राशि 12.9 मिलियन रूबल या वर्ष की शुरुआत से 174.5% थी।

2015 की पहली छमाही के लिए निगरानी के आंकड़ों के अनुसार, पूरे क्षेत्र में स्टावरोपोल क्षेत्र में डॉक्टरों, मध्यम और कनिष्ठ चिकित्सा कर्मियों के औसत वेतन के अनुपात के लिए लक्ष्य संकेतक मिले हैं।

26 मार्च 2013 के एफएफओएमएस संख्या 65 के आदेश द्वारा मजदूरी पर रिपोर्टिंग का गठन इस वर्ष जारी है। एमएचआईएफ में मजदूरी के मुद्दे विशेष नियंत्रण में हैं। इस आदेश के कार्यान्वयन के हिस्से के रूप में, पिछले वर्ष के स्तर की तुलना में चिकित्सा कर्मियों के औसत वेतन में कमी और औसत वेतन के अनुपात के लिए लक्ष्य संकेतकों के अनुपालन के तथ्यों पर चिकित्सा संगठनों का निरीक्षण जारी है। कर्मियों की श्रेणियों द्वारा।

साथ ही, 2015 के लिए "रोड मैप" के अनुसार स्वीकृत औसत वेतन का तुलनात्मक विश्लेषण और 2015 की पहली छमाही के लिए एमएचआई प्रणाली में कर्मियों की श्रेणियों द्वारा निगरानी डेटा किया गया था।

विश्लेषण से पता चला है कि कुछ चिकित्सा संगठनों में, एक श्रेणी के कर्मचारियों के लिए संकेतकों को पूरा करने के दौरान, अन्य विशेषज्ञों के लिए, 2015 के रोडमैप द्वारा अनुमोदित औसत वेतन को पूरा करने में विफलता है।

उसी समय, कुछ चिकित्सा संगठनों में, 2015 के रोडमैप द्वारा अनुमोदित नियोजित वेतन संकेतकों की अधिकता है।

उदाहरण के लिए, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल की मात्रा के नोवोसेलिट्स्क केंद्रीय जिला अस्पताल में किए गए विश्लेषण से वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों की तर्कहीन योजना का पता चला। 2015 की पहली छमाही के परिणामों के अनुसार, डॉक्टरों के लिए "रोड मैप" के लिए नियोजित संकेतकों में मजदूरी 26.8%, नर्सों के लिए 8.2% और जूनियर में 5.0% से अधिक थी। इस प्रकार, GBUZ IC "नोवोसेलिट्स्क सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल" में 2015 की पहली छमाही के लिए प्रोद्भवन के साथ वास्तविक पेरोल मॉस्को क्षेत्र के "रोड मैप" द्वारा अनुमोदित संकेतकों से 4 मिलियन 240 हजार रूबल या 10% से अधिक हो गया।

नेफ्तेकम्स्क केंद्रीय जिला अस्पताल के निरीक्षण के दौरान, 2015 की पहली छमाही के लिए क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल की मात्रा के लिए नकद और वित्तीय सहायता के वास्तविक निष्पादन का विश्लेषण करते समय, वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों की तर्कहीन योजना पता चला था, विशेष रूप से, मजदूरी की लागत के लिए प्रदान की गई वित्तीय बचत के अभाव में आइटम "दवाओं और ड्रेसिंग" पर व्यय मद "मजदूरी के लिए उपार्जन के साथ मजदूरी" से धन का विचलन। इसी समय, 2015 की पहली छमाही में मजदूरी राज्य कार्य के लिए नियोजित आंकड़ों से 10% और रोड मैप के अनुसार 5% से अधिक हो गई। वित्तीय सहायता की अनुपस्थिति में, दवाओं की खरीद की मात्रा में अनुचित रूप से वृद्धि हुई, परिणामस्वरूप, 1 जुलाई 2015 तक, देय खातों की राशि 17.6 मिलियन रूबल थी।

इस प्रकार, देय चालू खाते और गोदाम और विभागों में दवाओं का मौजूदा संतुलन 2015 के अंत तक चिकित्सा देखभाल के मानकों के अनुसार उच्च गुणवत्ता वाली उपचार प्रक्रिया सुनिश्चित करने की अनुमति नहीं देगा। वेतन की चल रही निगरानी, ​​निरीक्षण के दौरान पहचानी गई कमियों को ध्यान में रखते हुए, रोड मैप द्वारा प्रदान किए गए संकेतकों का सख्ती से पालन करने की सलाह दी जाती है।

कृपया ध्यान दें कि मजदूरी, विश्लेषणात्मक तालिकाओं, संकेतकों के विश्लेषण के संबंध में प्रदान की गई रिपोर्टों की गुणवत्ता चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों के मूल्यांकन पर निर्भर करती है। TFOMS SK की रिपोर्टिंग के आधार पर, क्षेत्रीय सरकार, SK के स्वास्थ्य मंत्रालय, FOMS को विश्लेषणात्मक रिपोर्ट प्रदान की जाती है। निरीक्षण के दौरान नियामक अधिकारियों द्वारा रिपोर्टिंग फॉर्म के संकेतकों का विश्लेषण किया जाता है।

टीएफओएमएस एसके और एसएमओ ने प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं के साथ नागरिकों की संतुष्टि की समाजशास्त्रीय निगरानी की। सीएचआई प्रणाली में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के साथ नागरिकों की संतुष्टि का अध्ययन एक सामाजिक रूप से महत्वपूर्ण संकेतक है जो समग्र रूप से सीएचआई प्रणाली की गतिविधियों की विशेषता है।

2015 की पहली छमाही में, 33,000 लोगों ने सर्वेक्षण में भाग लिया समाजशास्त्रीय निगरानी ने दिखाया कि प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल से संतुष्ट लोगों की संख्या में 2% की कमी आई, असंतुष्ट लोगों की संख्या में 1% की वृद्धि हुई, उत्तरदाताओं का अनुपात जो आंशिक रूप से संतुष्ट थे प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के साथ, और उत्तरदाताओं की संख्या जो चिकित्सा देखभाल के प्रति दृष्टिकोण में अनिर्णीत थे।

स्टावरोपोल क्षेत्र की आबादी अस्पताल की जगह चिकित्सा देखभाल से अधिक संतुष्ट है, उत्तरदाता कम से कम विशेषज्ञ परामर्श, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन की कम उपलब्धता सहित आउट पेशेंट चिकित्सा देखभाल के संगठन से संतुष्ट हैं। बच्चों के अस्पतालों के काम के संगठन के साथ संतुष्टि का स्तर अधिक है।

प्रिय साथियों!

विश्लेषण के परिणामों के आधार पर, हम देखते हैं कि चौबीसों घंटे आंतरिक रोगी देखभाल और बाह्य रोगी देखभाल के लिए नियोजित मात्रा से अधिक होने की स्पष्ट प्रवृत्ति है। मैं आपको याद दिलाना चाहता हूं कि रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, एफएफओएमएस और यूके की सरकार के बीच एक समझौता हुआ था, जो यूके के निवासियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा के मानकों को स्पष्ट रूप से स्थापित करता है। चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए बीमित घटनाओं, प्रकारों और शर्तों की सूची के लिए वित्तीय सहायता बुनियादी और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित आवश्यकताओं की पूर्ति के अधीन की जाती है। समझौते की सभी शर्तों को पूरा करने की जिम्मेदारी, जैसा कि आप समझते हैं, न केवल यूके की सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालय और फंड के साथ है, बल्कि क्षेत्रीय कार्यक्रम को लागू करने वाले प्रत्यक्ष निष्पादकों के साथ भी है, अर्थात आप, प्रिय नेताओं। राज्य के असाइनमेंट के दायरे से अधिक की फंड और बीमा चिकित्सा संगठनों दोनों द्वारा स्पष्ट रूप से निगरानी की जाएगी। चिन्हित उल्लंघनों पर उचित कार्रवाई की जाएगी।

अंत में, मैं यह कहना चाहता हूं कि 2016 के लिए राज्य कार्य की योजना बनाने के लिए पहले से ही काम चल रहा है। 2015 की पहली छमाही के लिए चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों के विश्लेषण को ध्यान में रखते हुए, मैं आपको रिपोर्ट में उल्लिखित सभी समस्याओं को ध्यान में रखने के लिए कहता हूं और मैं चिकित्सा संस्थानों के प्रमुखों को चिकित्सा की अधिक तर्कसंगत और कुशल योजना बनाने के लिए निर्देशित करना चाहता हूं। देखभाल, वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों, 2016 में आर्थिक नुकसान से बचने के लिए और, परिणामस्वरूप, चिकित्सा संगठनों के वित्तीय समर्थन में अपर्याप्तता।

29 नवंबर, 2010 के संघीय कानून के अनुसार एन 326-एफजेड "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" मैं आदेश:

1. अनिवार्य चिकित्सा बीमा (इसके बाद प्रक्रिया के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए संलग्न प्रक्रिया को मंजूरी दें।

2. अनिवार्य चिकित्सा बीमा और बीमा चिकित्सा संगठनों के क्षेत्रीय कोष के प्रमुख अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का आयोजन और निगरानी करते समय संलग्न प्रक्रिया का उपयोग करते हैं।

अध्यक्ष ए. यूरीनो

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी की प्रक्रिया

I. सामान्य प्रावधान

1. अनिवार्य चिकित्सा बीमा (बाद में प्रक्रिया के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए यह प्रक्रिया 29 नवंबर, 2010 एन 326 के संघीय कानून के अनुसार विकसित की गई थी- FZ "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" (रूसी संघ का एकत्रित विधान, 06.12.2010, N 49, कला। 6422) और मात्रा की निगरानी के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा संगठनों और धन के आयोजन और संचालन के लिए नियमों और प्रक्रिया को परिभाषित करता है। , अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा स्थापित राशि और चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए समय, गुणवत्ता और शर्तें।

2. इस प्रक्रिया का उद्देश्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम और चिकित्सा के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा स्थापित मात्रा, नियमों और शर्तों में बीमित व्यक्तियों के अधिकारों को प्राप्त करने के लिए मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के उद्देश्य से उपायों को विनियमित करना है। अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में शामिल चिकित्सा संगठनों में उचित गुणवत्ता के अनिवार्य चिकित्सा बीमा की देखभाल।

द्वितीय. मात्रा, नियम, गुणवत्ता और प्रावधान की शर्तों को नियंत्रित करने के लक्ष्य

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल

3. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (इसके बाद नियंत्रण के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण में बीमाकृत व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन को सत्यापित करने के उपाय शामिल हैं। चिकित्सा आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की विशेषज्ञता के माध्यम से लागू अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध।

4. नियंत्रण का उद्देश्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का संगठन और प्रावधान है। नियंत्रण के विषय क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष, बीमा चिकित्सा संगठन, चिकित्सा संगठन हैं जिन्हें चिकित्सा गतिविधियों को करने का अधिकार है और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में काम करने वाले चिकित्सा संगठनों के रजिस्टर में शामिल हैं।

5. नियंत्रण के लक्ष्य:

5.1. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम द्वारा स्थापित राशि और शर्तों पर बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल का मुफ्त प्रावधान सुनिश्चित करना;

5.2. अनुबंधों के अनुसार अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठनों में पर्याप्त गुणवत्ता के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम द्वारा स्थापित राशि और शर्तों पर मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्ति के अधिकारों की सुरक्षा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए;

5.3. बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य की स्थिति के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के गैर-अनुपालन के परिणामस्वरूप चिकित्सा देखभाल में दोषों की रोकथाम; नियंत्रण के परिणामों और अधिकृत निकायों द्वारा उपाय करने के आधार पर सबसे आम उल्लंघनों का विश्लेषण करके चिकित्सा देखभाल और / या चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के प्रावधान के लिए गैर-अनुपालन और / या गलत कार्यान्वयन;

5.4. अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के तहत बीमाकृत व्यक्तियों को भुगतान करने और मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों और चिकित्सा संगठनों द्वारा पूर्ति का सत्यापन;

5.5. चिकित्सा देखभाल की मात्रा, उपलब्धता और गुणवत्ता के साथ बीमित व्यक्तियों की संतुष्टि का अध्ययन करने के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा दायित्वों की पूर्ति की जाँच करना;

5.6. एक बीमित घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान की लागत का अनुकूलन और अनिवार्य चिकित्सा बीमा में बीमा जोखिम को कम करना।

6. चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करके नियंत्रण किया जाता है।

III. चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण

7. 29 नवंबर, 2010 के संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 3 के अनुसार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण एन 326-एफजेड "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" (बाद में संघीय कानून के रूप में संदर्भित) - अनुपालन की स्थापना क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के लिए चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान के लिए प्रदान किए गए चालान के रजिस्टर के आधार पर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा के बारे में जानकारी अनिवार्य चिकित्सा बीमा, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए शुल्क।

8. चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण बीमा चिकित्सा संगठनों के विशेषज्ञों और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय निधियों द्वारा किया जाता है।

9. चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के दौरान, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के सभी मामलों की निगरानी की जाती है ताकि:

1) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में सूचना के आदान-प्रदान के लिए स्थापित प्रक्रिया के अनुपालन के लिए खातों के रजिस्टर का सत्यापन;

2) एक विशिष्ट बीमा चिकित्सा संगठन (भुगतानकर्ता) द्वारा बीमित व्यक्ति की पहचान;

3) प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की जाँच करना:

क) अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कार्यक्रम;

बी) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें;

ग) चिकित्सा गतिविधियों को करने के लिए एक चिकित्सा संगठन का वैध लाइसेंस;

4) चिकित्सा सेवाओं के लिए टैरिफ के आवेदन की वैधता की पुष्टि करना, अधिकृत संघीय कार्यकारी निकाय द्वारा अनुमोदित चिकित्सा देखभाल के लिए शुल्कों की गणना के लिए पद्धति के अनुसार उनकी लागत की गणना करना, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा के लिए भुगतान के लिए शुल्क अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के अनुसार चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए देखभाल और एक समझौता;

5) यह स्थापित करना कि चिकित्सा संगठन अनिवार्य चिकित्सा बीमा की कीमत पर देय अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक नहीं है।

10. खातों के रजिस्टरों में पहचाने गए उल्लंघन चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण (इस प्रक्रिया के परिशिष्ट 1) के अधिनियम में परिलक्षित होते हैं, जिसमें प्रत्येक रजिस्टर प्रविष्टि के लिए खाते में कमी की राशि को दर्शाया गया है जिसमें चिकित्सा देखभाल में दोषों और / या उल्लंघन के बारे में जानकारी शामिल है। चिकित्सा देखभाल का प्रावधान।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 और 10 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूप में संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार किए गए चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के परिणाम, प्रदान किए गए उपायों को लागू करने का आधार हैं। संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में, अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पर चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के लिए आधारों की सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान को कम करना) (इसके लिए परिशिष्ट 8) प्रक्रिया), और एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करने का आधार भी हो सकता है; चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा का आयोजन और संचालन; क्षेत्रीय निधि के निर्देश पर अनिवार्य चिकित्सा बीमा या बीमा चिकित्सा संगठन के क्षेत्रीय कोष द्वारा चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा आयोजित करना (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करते समय नियंत्रण को छोड़कर) रूसी संघ के विषय के बाहर के बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान किया जाता है, जिसके क्षेत्र में अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी जारी की गई थी)।

चतुर्थ। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता

11. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 4 के अनुसार चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता - चिकित्सा देखभाल की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना, प्राथमिक चिकित्सा प्रलेखन और लेखा और रिपोर्टिंग प्रलेखन में रिकॉर्ड के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा। एक चिकित्सा संगठन के।

12. चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ (इस प्रक्रिया के खंड XIII के खंड 78) द्वारा की जाती है।

13. चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता के रूप में किया जाता है:

ए) लक्षित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता;

बी) नियोजित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता।

14. लक्षित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता निम्नलिखित मामलों में की जाती है:

ए) एक ही बीमारी के लिए बार-बार दौरे: 30 दिनों के भीतर - आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय, 90 दिनों के भीतर - जब पुन: अस्पताल में भर्ती हो;

बी) चिकित्सा देखभाल के स्थापित मानक के 50 प्रतिशत से अधिक विस्तारित या छोटी अवधि के साथ रोग या रिपोर्टिंग अवधि में सभी बीमित व्यक्तियों के लिए प्रचलित औसत ऐसी बीमारी जिसके लिए चिकित्सा देखभाल का कोई अनुमोदित मानक नहीं है;

ग) किसी चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की उपलब्धता के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायतें प्राप्त करना।

15. किए गए चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के आधार पर, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत बीमित व्यक्ति को चिकित्सा सहायता के प्रावधान के बाद एक महीने के भीतर भुगतान के लिए जमा किए गए चालान पर नियोजित चिकित्सा और आर्थिक जांच की जाती है, अन्य मामलों में यह भुगतान के लिए चालान की प्रस्तुति के बाद एक वर्ष के भीतर किया जा सकता है।

16. एक नियोजित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करते समय, निम्नलिखित का मूल्यांकन किया जाता है:

ए) अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा स्थापित राशि, शर्तों, गुणवत्ता और शर्तों में अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकारों के उल्लंघन की प्रकृति, आवृत्ति और कारण;

बी) चिकित्सा संगठन द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा और अनिवार्य चिकित्सा बीमा की कीमत पर देय अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित मात्रा का अनुपालन;

ग) खातों के रजिस्टर के गठन की प्रक्रिया के चिकित्सा संगठन द्वारा उल्लंघन की आवृत्ति और प्रकृति।

17. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के मामलों में भुगतान के लिए स्वीकार किए गए बिलों की संख्या से एक नियोजित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के दौरान निरीक्षण का दायरा अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा निर्धारित किया जाता है और नहीं है से कम:

8% - रोगी देखभाल;

8% - एक दिन के अस्पताल में प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल;

0.8% - आउट पेशेंट देखभाल।

यदि महीने के दौरान चिकित्सा देखभाल में दोषों की संख्या और / या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन चिकित्सा देखभाल के मामलों की संख्या के 30 प्रतिशत से अधिक है, जिसके लिए एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण किया गया था, तो अगले महीने की मात्रा मामलों द्वारा भुगतान के लिए स्वीकार किए गए चालानों की संख्या से चेक चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को पिछले महीने की तुलना में कम से कम 2 गुना बढ़ाया जाना चाहिए।

18. विषयगत मानदंडों के अनुसार चयनित चिकित्सा देखभाल के मामलों के एक निश्चित सेट के संबंध में (उदाहरण के लिए, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की आवृत्ति और प्रकार, उपचार की अवधि, चिकित्सा सेवाओं की लागत), एक नियोजित विषयगत चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता।

19. चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर, विशेषज्ञ विशेषज्ञ दो प्रतियों में चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा (इस प्रक्रिया के परिशिष्ट 2) का एक अधिनियम तैयार करता है: एक को चिकित्सा संगठन में स्थानांतरित किया जाता है, एक प्रति चिकित्सा में रहती है अनिवार्य चिकित्सा बीमा का बीमा संगठन / क्षेत्रीय कोष।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूप में संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार किए गए चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणाम चिकित्सा संगठन में आवेदन करने का आधार हैं। संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपाय, अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा सहायता के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के लिए आधारों की एक सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान को कम करना) (परिशिष्ट) 8 इस प्रक्रिया के लिए), और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच का आधार भी हो सकता है।

वी गुणवत्ता परीक्षा

चिकित्सा देखभाल

20. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 6 के अनुसार, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान है, जिसमें चिकित्सा प्रौद्योगिकी की पसंद की शुद्धता का आकलन, डिग्री शामिल है। नियोजित परिणाम की उपलब्धि और चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचाने गए दोषों के कारण संबंधों की स्थापना।

21. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के साथ बीमित व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की जांच करके चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की जाती है, चिकित्सा देखभाल और मानकों के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं चिकित्सा देखभाल, स्थापित नैदानिक ​​अभ्यास।

22. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के विशेषज्ञ द्वारा चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की जाती है (इस प्रक्रिया के खंड XIII के पैरा 81) क्षेत्रीय अनिवार्य की ओर से चिकित्सा बीमा कोष या बीमा चिकित्सा संगठन।

23. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच निम्न रूप में की जाती है:

ए) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा;

बी) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की निर्धारित परीक्षा।

24. भुगतान के लिए एक बीमाकृत घटना (चिकित्सा सेवाओं) के प्रावधान के बाद एक महीने के भीतर चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक लक्षित परीक्षा की जाती है, वर्तमान कानून द्वारा निर्धारित मामलों और उप-अनुच्छेद "ई" में निर्धारित मामलों को छोड़कर। इस खंड के अनुच्छेद 25 के।

25. निम्नलिखित मामलों में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित जांच की जाती है:

ए) चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की उपलब्धता और गुणवत्ता के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायतें प्राप्त करना;

बी) चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण और चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के दौरान चुने गए मामलों में चिकित्सा देखभाल की मात्रा और गुणवत्ता की पुष्टि करने की आवश्यकता;

ग) चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में मृत्यु;

डी) नोसोकोमियल संक्रमण और रोग की जटिलताओं;

ई) कामकाजी उम्र के व्यक्तियों और बच्चों की विकलांगता के लिए प्राथमिक पहुंच;

च) एक ही बीमारी के लिए बार-बार उचित उपचार: 30 दिनों के भीतर - आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय, 90 दिनों के भीतर - जब पुन: अस्पताल में भर्ती हो;

छ) चिकित्सा देखभाल के स्थापित मानक के 50 प्रतिशत से अधिक विस्तारित या कम अवधि के उपचार के साथ रोग या रिपोर्टिंग अवधि में सभी बीमित व्यक्तियों के लिए प्रचलित औसत ऐसी बीमारी जिसके लिए चिकित्सा देखभाल का कोई अनुमोदित मानक नहीं है।

26. लक्षित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर चयनित मामलों में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा आयोजित करते समय, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा आयोजित करने की सामान्य शर्तें छह महीने तक बढ़ सकती हैं। भुगतान के लिए चालान जमा करने की तिथि।

एक ही बीमारी के लिए बार-बार उपचार (अस्पताल में भर्ती) के मामलों में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा आयोजित करते समय, स्थापित शर्तों की गणना उस समय से की जाती है, जब भुगतान के लिए बार-बार उपचार (अस्पताल में भर्ती) की जानकारी वाले चालान जमा किए जाते हैं।

भुगतान के लिए चालान प्रदान किए जाने के क्षण से चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा आयोजित करने की शर्तें बीमित व्यक्तियों या उनके प्रतिनिधियों, मृत्यु, नोसोकोमियल संक्रमण और बीमारियों की जटिलताओं, लोगों की प्राथमिक विकलांगता की शिकायतों के मामलों में सीमित नहीं हैं। काम करने की उम्र और बच्चे।

27. बीमित व्यक्तियों या उनके प्रतिनिधियों की शिकायतों की स्थिति में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षा आयोजित करना चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के बाद से बीता हुआ समय पर निर्भर नहीं करता है और 2 मई के संघीय कानून के अनुसार किया जाता है, 2006 एन 59-एफजेड "रूसी संघ के नागरिकों की अपील पर विचार करने की प्रक्रिया पर" और नागरिकों की अपील के साथ काम को विनियमित करने वाले अन्य नियामक कानूनी कार्य।

28. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की लक्षित परीक्षाओं की संख्या इस प्रक्रिया में निर्दिष्ट आधारों पर इसके संचालन की आवश्यकता वाले मामलों की संख्या से निर्धारित होती है।

29. आयु, रोग या रोगों के समूह द्वारा विभाजित बीमित व्यक्तियों के समूहों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के अनुपालन का आकलन करने के लिए चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक नियोजित परीक्षा की जाती है। , चिकित्सा देखभाल का चरण और अन्य सुविधाएँ, अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा निर्धारित शर्तें।

30. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की नियोजित परीक्षा की मात्रा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा निर्धारित की जाती है और इससे कम नहीं है:

अस्पताल में - उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 5%;

एक दिन के अस्पताल में - उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 3%;

आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय - चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के परिणामों के आधार पर उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 0.5%।

31. चयनित अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के मामलों में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक नियोजित परीक्षा की जाती है:

ए) यादृच्छिक नमूनाकरण द्वारा;

बी) मामलों के विषयगत रूप से सजातीय सेट के अनुसार।

32. अनिवार्य के क्षेत्रीय कार्यक्रम द्वारा स्थापित मात्रा और गुणवत्ता की समय पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकारों के उल्लंघन की प्रकृति, आवृत्ति और कारणों का आकलन करने के लिए यादृच्छिक नमूने द्वारा चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक नियोजित परीक्षा की जाती है। चिकित्सा बीमा, जिसमें चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के अनुचित कार्यान्वयन के कारण बीमाकृत व्यक्ति के स्वास्थ्य में गिरावट आई है, उसके स्वास्थ्य के लिए प्रतिकूल परिणामों का अतिरिक्त जोखिम, चिकित्सा संगठन के संसाधनों का गैर-इष्टतम उपयोग, चिकित्सा देखभाल से असंतोष बीमित व्यक्तियों की।

33. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के मामलों के एक निश्चित सेट के संबंध में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक योजनाबद्ध विषयगत परीक्षा की जाती है, जिसे प्रत्येक चिकित्सा संगठन या चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों के समूह में विषयगत मानदंडों द्वारा चुना जाता है। एक ही प्रकार का या समान शर्तों के तहत चिकित्सा बीमा।

विषयों का चुनाव चिकित्सा संगठनों के प्रदर्शन संकेतक, उनके संरचनात्मक विभाजन और गतिविधि के विशेष क्षेत्रों के आधार पर किया जाता है:

ए) अस्पताल की मृत्यु दर, पश्चात की जटिलताओं की आवृत्ति, कामकाजी उम्र के लोगों और बच्चों की प्राथमिक विकलांगता, बार-बार अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति, उपचार की औसत अवधि, चिकित्सा सेवाओं की लागत और अन्य संकेतक;

बी) चिकित्सा देखभाल के आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण के परिणाम।

34. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की योजनाबद्ध विषयगत परीक्षा का उद्देश्य निम्नलिखित कार्यों को हल करना है:

ए) उपचार और नैदानिक ​​प्रक्रिया में विशिष्ट (दोहराव, व्यवस्थित) त्रुटियों की प्रकृति और कारणों की पहचान करना, स्थापित करना;

बी) आयु, लिंग और अन्य विशेषताओं से विभाजित बीमित व्यक्तियों के समूहों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की तुलना।

35. निरीक्षण योजना (इस प्रक्रिया के खंड VII के पैरा 51) द्वारा निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर एक कैलेंडर वर्ष के दौरान कम से कम एक बार अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले प्रत्येक चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक निर्धारित परीक्षा की जाती है। )

36. बीमाकृत व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान की अवधि के दौरान चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की जा सकती है (बाद में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की आमने-सामने परीक्षा के रूप में संदर्भित), जिसमें अनुरोध भी शामिल है बीमित व्यक्ति या उसका प्रतिनिधि। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की आमने-सामने परीक्षा का मुख्य उद्देश्य चिकित्सा देखभाल में दोषों के रोगी के स्वास्थ्य पर नकारात्मक प्रभाव को रोकना और/या कम करना है।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ, चिकित्सा संगठन के प्रशासन को अधिसूचना के साथ, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों को नियंत्रित करने के लिए चिकित्सा संगठन के प्रभागों का दौरा कर सकता है, विशेषज्ञ राय के लिए सामग्री तैयार कर सकता है, और बीमित व्यक्ति से भी सलाह लें।

परामर्श करते समय, आवेदन करने वाले बीमित व्यक्ति को उसके स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में सूचित किया जाता है, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की डिग्री और चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत देखभाल, रूसी संघ के कानून के अनुसार अपने अधिकारों की व्याख्या के साथ।

37. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का विशेषज्ञ, जिसने चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की, एक विशेषज्ञ राय तैयार करता है जिसमें आचरण का विवरण और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के परिणाम शामिल हैं, के आधार पर जिसमें चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के लिए एक अधिनियम तैयार किया गया है।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 और 10 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (परिशिष्ट 5, 6 से) द्वारा स्थापित रूप में संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के परिणाम। यह प्रक्रिया), चिकित्सा संगठन को संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपायों को लागू करने का आधार है, अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें और इनकार करने के लिए आधारों की सूची चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान कम करना) (इस प्रक्रिया का परिशिष्ट 8)।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के कृत्यों के आधार पर, अधिकृत निकाय चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में सुधार के उपाय करते हैं।

VI. प्रादेशिक निधि के कार्यान्वयन की प्रक्रिया

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा गतिविधि नियंत्रण

बीमा चिकित्सा संगठन

38. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 11 के आधार पर क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण आयोजित करके बीमा चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों पर नियंत्रण रखता है। , चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करता है, चिकित्सा सहायता की गुणवत्ता की जांच करता है, जिसमें शामिल हैं

39. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या परीक्षा (बाद में पुन: परीक्षा के रूप में संदर्भित) - चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर किसी अन्य विशेषज्ञ विशेषज्ञ या किसी अन्य विशेषज्ञ द्वारा आयोजित एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, गुणवत्ता की एक परीक्षा चिकित्सा देखभाल के लिए पहले से अपनाए गए निष्कर्षों पर निष्कर्ष की वैधता और विश्वसनीयता को सत्यापित करने के लिए एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ बनाया, जिसने शुरू में एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक परीक्षा आयोजित की।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की पुन: परीक्षा समान विधि द्वारा समानांतर या क्रमिक रूप से की जा सकती है, लेकिन चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के किसी अन्य विशेषज्ञ द्वारा की जा सकती है।

40. पुन: परीक्षा के कार्य हैं:

ए) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ या एक विशेषज्ञ के निष्कर्ष की वैधता और विश्वसनीयता का सत्यापन, जिसने शुरू में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या परीक्षा आयोजित की थी;

बी) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में व्यक्तिगत विशेषज्ञों-विशेषज्ञों / विशेषज्ञों की गतिविधियों पर नियंत्रण।

41. निम्नलिखित मामलों में पुन: परीक्षा की जाती है:

ए) एक चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के संगठन की एक दस्तावेजी जांच के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष द्वारा किया जाता है;

बी) बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा नियंत्रण के संगठन में उल्लंघन का पता लगाना;

ग) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करने वाले चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञ के निष्कर्ष की आधारहीनता और / या अविश्वसनीयता;

डी) एक चिकित्सा संगठन से एक दावे की प्राप्ति जिसका बीमा चिकित्सा संगठन के साथ निपटारा नहीं किया गया है (इस प्रक्रिया के खंड XI के पैरा 73)।

42. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संगठन को पुन: परीक्षा के बारे में सूचित करता है कि काम शुरू होने से 5 कार्य दिवस पहले नहीं।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के क्षेत्रीय कोष में पुन: परीक्षा आयोजित करने के लिए, प्रासंगिक अनुरोध प्राप्त करने के 5 कार्य दिवसों के भीतर, बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संगठन को प्रदान करना होगा:

बीमा चिकित्सा संगठन - चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के कृत्यों की प्रतियां और पुन: परीक्षा के लिए आवश्यक चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच;

चिकित्सा संगठन - चिकित्सा, लेखा और रिपोर्टिंग और अन्य दस्तावेज, यदि आवश्यक हो, तो स्वास्थ्य प्रबंधन निकाय द्वारा किए गए चिकित्सा देखभाल के आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण के परिणाम।

43. पुन: परीक्षा के अधीन मामलों की संख्या प्रासंगिक अवधि के लिए सभी परीक्षाओं की संख्या का कम से कम 20% है।

44. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष अधिनियम (इस प्रक्रिया के परिशिष्ट 7) द्वारा तैयार किए गए पुन: परीक्षा के परिणाम चिकित्सा बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन को 20 कार्य दिवसों के बाद नहीं भेजता है। निरीक्षण। बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संगठन इन कृत्यों को प्राप्त होने की तारीख से 20 कार्य दिवसों के भीतर विचार करने के लिए बाध्य हैं।

45. पुन: परीक्षा के परिणामों के साथ समझौते की अनुपस्थिति में, चिकित्सा बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा निधि को असहमति के प्रोटोकॉल के साथ एक हस्ताक्षरित अधिनियम की तारीख से 10 कार्य दिवसों के बाद नहीं भेजते हैं। अधिनियम की प्राप्ति।

प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, इच्छुक पार्टियों की भागीदारी के साथ असहमति के प्रोटोकॉल के साथ अधिनियम पर विचार करता है।

46. ​​संघीय कानून के अनुच्छेद 38 के भाग 14 के अनुसार, क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष, बीमा चिकित्सा संगठन की ओर से संविदात्मक दायित्वों के उल्लंघन की स्थिति में, जब इसे चिकित्सा की लागत के लिए प्रतिपूर्ति की जाती है देखभाल, पता लगाए गए उल्लंघनों या अपूर्ण संविदात्मक दायित्वों की राशि से भुगतान कम कर देता है।

संविदात्मक दायित्वों के उल्लंघन के लिए प्रतिबंधों की सूची अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय प्रावधान पर समझौते द्वारा स्थापित की जाती है, जो अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष और बीमा चिकित्सा संगठन के बीच संपन्न होती है।

निर्दिष्ट समझौते के अनुसार, बीमा चिकित्सा संगठन की गतिविधियों में उल्लंघन की स्थिति में, क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष संघीय कानून के अनुच्छेद 38 के भाग 13 के अनुसार बीमा चिकित्सा संगठन पर लागू उपायों का उपयोग करता है और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय समर्थन पर समझौता या चिकित्सा संगठन को बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा लागू किए गए लोगों को मान्यता देना अनुचित है।

47. संगठन में उल्लंघन का पता लगाने और चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करने और / या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करते समय, प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष चिकित्सा बीमा संगठन को एक दावा भेजता है, जिसमें गतिविधियों पर नियंत्रण के बारे में जानकारी होती है चिकित्सा बीमा संगठन के:

क) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के आयोग का नाम;

बी) चिकित्सा बीमा संगठन के निरीक्षण की तिथि (अवधि);

ग) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के आयोग की संरचना;

डी) नियामक कानूनी कार्य जो नियंत्रण के आयोजन और संचालन के लिए एक बीमा चिकित्सा संगठन की गतिविधियों की निगरानी के लिए आधार हैं और नियंत्रण के संचालन के कारण हैं;

ई) पुन: परीक्षा के कृत्यों को इंगित करते हुए, नियंत्रण को व्यवस्थित और संचालित करने के लिए संविदात्मक दायित्वों के बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा अनुचित पूर्ति के तथ्य;

च) पहचाने गए उल्लंघनों के लिए बीमा चिकित्सा संगठन की जिम्मेदारी का माप;

छ) आवेदन (पुन: परीक्षा के कृत्यों की प्रतियां, आदि)।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के निदेशक द्वारा दावे पर हस्ताक्षर किए जाते हैं।

बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा इसकी प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर दावे का निष्पादन किया जाता है, जिसके बारे में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष को सूचित किया जाता है।

48. यदि चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के दौरान बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा छूटे हुए उल्लंघनों की पुन: परीक्षा के दौरान अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कोष प्रकट होता है, तो बीमा चिकित्सा संगठन उपायों का उपयोग करने का अधिकार खो देता है चिकित्सा सहायता में दोष और/या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के उल्लंघन के कारण चिकित्सा संगठन में आवेदन किया है।

49. चिकित्सा संगठन अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के बजट में पुन: परीक्षा के अधिनियम द्वारा निर्धारित राशि में धन लौटाता है।

50. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा किए गए नियंत्रण के परिणामों के आधार पर बीमित व्यक्तियों, उनके प्रतिनिधियों और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के अन्य विषयों के अनुप्रयोगों का विश्लेषण करता है।

सातवीं। नियंत्रण के विषयों की बातचीत

51. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र पर नियंत्रण के विषयों की बातचीत का समन्वय करता है, संगठनात्मक और पद्धतिगत कार्य करता है जो बीमाकृत व्यक्तियों के अधिकारों के नियंत्रण और संरक्षण के कामकाज को सुनिश्चित करता है, समन्वय करता है अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों के बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा योजनाओं के निरीक्षण सहित नियंत्रण के आयोजन और संचालन के संदर्भ में बीमा चिकित्सा संगठनों की गतिविधियों के लिए योजनाएं।

52. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा आयोजित करते समय, एक चिकित्सा संगठन प्रासंगिक अनुरोध, चिकित्सा, लेखा, रिपोर्टिंग और अन्य दस्तावेज प्राप्त करने के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञ विशेषज्ञ और विशेषज्ञ प्रदान करता है। , यदि आवश्यक हो, आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण चिकित्सा देखभाल के परिणाम।

53. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 8 के अनुसार, एक चिकित्सा संगठन चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञ विशेषज्ञों और विशेषज्ञों को चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करने के लिए आवश्यक सामग्री तक पहुँचने से रोकने का हकदार नहीं है। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता, और अनुरोधित जानकारी प्रदान करने के लिए बाध्य है।

54. नियंत्रण के अभ्यास में शामिल कर्मचारी रूसी संघ के कानून के अनुसार सीमित पहुंच की गोपनीय जानकारी के प्रकटीकरण के लिए जिम्मेदार हैं।

55. संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के आधार पर, एक चिकित्सा संगठन और एक चिकित्सा बीमा संगठन के बीच नियंत्रण के दौरान उत्पन्न होने वाले विवादों और संघर्षों का समाधान क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा किया जाता है।

आयोग स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में इच्छुक पार्टियों और रूसी संघ के कार्यकारी प्राधिकरण को विवादास्पद और संघर्ष के मुद्दों को हल करने के परिणामों के बारे में, संगठन में उल्लंघन और नियंत्रण के संचालन के बारे में, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में सूचित करता है। चिकित्सा संगठन।

आठवीं। लेखांकन और उपयोग

नियंत्रण परिणाम

56. किए गए नियंत्रण के परिणामों पर रिपोर्ट बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष को प्रदान की जाती है।

बीमा चिकित्सा संगठन और अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कोष नियंत्रण अधिनियमों का रिकॉर्ड रखता है।

रिकॉर्डिंग दस्तावेज चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण (इस प्रक्रिया के परिशिष्ट 2), चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के रजिस्टर हो सकते हैं।

कृत्यों के रूप में नियंत्रण के परिणाम 5 कार्य दिवसों के भीतर चिकित्सा संगठन को स्थानांतरित कर दिए जाते हैं।

इलेक्ट्रॉनिक डिजिटल हस्ताक्षर का उपयोग करके नियंत्रण के विषयों के बीच इलेक्ट्रॉनिक दस्तावेज़ प्रबंधन करना संभव है।

57. मामले में जब अधिनियम एक बीमा चिकित्सा संगठन / अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय निधि के प्रतिनिधि द्वारा व्यक्तिगत रूप से एक चिकित्सा संगठन को दिया जाता है, तो अधिनियम की सभी प्रतियों को प्राप्तकर्ता की तारीख और हस्ताक्षर को इंगित करने वाली रसीद के साथ चिह्नित किया जाता है। मेल द्वारा एक अधिनियम भेजते समय, निर्दिष्ट दस्तावेज़ पंजीकृत मेल (एक सूची के साथ) द्वारा अधिसूचना के साथ भेजा जाता है।

अधिनियम को इलेक्ट्रॉनिक रूप में एक चिकित्सा संगठन को भेजा जा सकता है, बशर्ते इसकी विश्वसनीयता (प्रामाणिकता), अनधिकृत पहुंच और विरूपण के खिलाफ सुरक्षा की गारंटी हो।

58. चिकित्सा संगठन का प्रमुख या उसकी जगह लेने वाला व्यक्ति अधिनियम की प्राप्ति की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर विचार करता है।

यदि चिकित्सा संगठन अधिनियम और चिकित्सा संगठन पर लागू उपायों से सहमत है, तो अधिनियम की सभी प्रतियों पर चिकित्सा संगठन के प्रमुख द्वारा हस्ताक्षर किए जाते हैं, एक मुहर द्वारा प्रमाणित किया जाता है, और एक प्रति चिकित्सा बीमा संगठन / क्षेत्रीय अनिवार्य को भेजी जाती है। चिकित्सा बीमा कोष।

यदि चिकित्सा संगठन अधिनियम से असहमत है, तो हस्ताक्षरित अधिनियम को असहमति के प्रोटोकॉल के साथ चिकित्सा बीमा संगठन को वापस कर दिया जाता है।

59. नियंत्रण के विषयों की गतिविधियों के विश्लेषण के आधार पर, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए क्षेत्रीय कोष ऐसे प्रस्ताव विकसित करता है जो चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता और अनिवार्य चिकित्सा बीमा संसाधनों का उपयोग करने की दक्षता में सुधार करने में योगदान करते हैं और घटक इकाई के कार्यकारी प्राधिकरण को सूचित करते हैं। स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में रूसी संघ के और स्वास्थ्य देखभाल और सामाजिक विकास में निगरानी के लिए संघीय सेवा के क्षेत्रीय निकाय।

60. संघीय कानून के अनुच्छेद 31 के अनुसार, एक ऐसे व्यक्ति के खिलाफ दावा या मुकदमा जिसने बीमाकृत व्यक्ति के स्वास्थ्य को नुकसान पहुंचाया है, एक चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए खर्च की प्रतिपूर्ति की प्रक्रिया में , संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार की गई चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक परीक्षा के परिणामों के आधार पर किया जाता है।

IX. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचाने गए उल्लंघनों के बारे में बीमित व्यक्तियों को सूचित करने की प्रक्रिया

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के तहत

61. सस्ती और उच्च गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के अधिकारों को सुनिश्चित करने के लिए, बीमाकृत व्यक्तियों को चिकित्सा संगठनों, चिकित्सा बीमा संगठनों, क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधियों द्वारा अनिवार्य के क्षेत्रीय कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचाने गए उल्लंघनों के बारे में सूचित किया जाता है। नियंत्रण के परिणामों सहित चिकित्सा बीमा।

62. संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष और बीमा चिकित्सा संगठनों में नागरिकों से अपील के साथ काम 2 मई, 2006 के संघीय कानून एन 59-एफजेड के अनुसार किया जाता है "से आवेदनों पर विचार करने की प्रक्रिया पर" रूसी संघ के नागरिक" और नागरिकों की अपील के साथ काम को विनियमित करने वाले अन्य नियामक कानूनी कार्य।

63. जब एक चिकित्सा बीमा संगठन या एक क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि को अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायत प्राप्त होती है, तो परीक्षा के परिणामों के आधार पर शिकायत पर विचार करने के परिणाम चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता उनके पते पर भेजी जाती है।

64. बीमा चिकित्सा संगठनों में जो अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठनों में कार्यान्वयन के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों के प्रतिनिधियों की सेवा का आयोजन करते हैं, बीमाकृत व्यक्तियों के अधिकारों और वैध हितों की रक्षा के लिए काम करते हैं, बीमा चिकित्सा संगठनों के प्रतिनिधि लेते हैं बीमाकृत व्यक्तियों के अधिकारों की सुरक्षा और नियंत्रण के परिणामों पर सूचना सामग्री की तैयारी और नियुक्ति में भाग लेना, साथ ही बीमाकृत व्यक्तियों को चिकित्सा संगठनों में चिकित्सा देखभाल प्राप्त करना उनके अधिकारों पर जानकारी और व्याख्यात्मक सामग्री प्रदान करना।

X. प्रतिबंधों के आवेदन की प्रक्रिया

नियंत्रण के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों के लिए एक चिकित्सा संगठन को

65. संघीय कानून के अनुच्छेद 41 के भाग 1 के आधार पर, चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर देय राशि, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच भुगतान के लिए प्रदान की गई धनराशि से रोक दी जाती है। चिकित्सा संगठनों द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए, या अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार एक चिकित्सा बीमा संगठन को वापस करने के अधीन है, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने या भुगतान को कम करने के लिए आधारों की सूची इस प्रक्रिया के अनुसार चिकित्सा देखभाल के लिए।

66. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार नियंत्रण का परिणाम और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के आधारों की सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान को कम करना) हैं:

ए) चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान में कमी या भुगतान में कमी:

चिकित्सा देखभाल की मात्रा के भुगतान के अधीन खातों के रजिस्टर से किसी पद का बहिष्करण;

बीमित घटना के लिए प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की लागत के प्रतिशत के रूप में भुगतान के लिए जमा की गई राशि में कमी;

बीमा चिकित्सा संगठन को देय राशियों की वापसी;

बी) अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्रदान करने में विफलता, समय से पहले प्रावधान या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान (एक बीमित घटना पर जिसमें चिकित्सा देखभाल में दोष और / या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन का पता चला था)।

67. चिकित्सा देखभाल और / या प्रावधान में उल्लंघन के प्रकार के आधार पर, इस खंड के पैराग्राफ 66 के उप-अनुच्छेद बी) के अनुसार चिकित्सा संगठन द्वारा चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान में कमी या भुगतान में कमी चिकित्सा देखभाल, अलग से या एक साथ लागू किया जा सकता है।

68. यदि चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के संबंध में संविदात्मक दायित्वों के उल्लंघन का पता चलता है, तो बीमा चिकित्सा संगठन चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए चिकित्सा संगठन के खर्चों की आंशिक या पूरी तरह से प्रतिपूर्ति नहीं करता है, चिकित्सा संगठन के खातों पर बाद के भुगतानों को चिकित्सा देखभाल में पहचाने गए दोषों की राशि और / या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघनों को कम करना या चिकित्सा बीमा संगठन को राशि की वापसी की आवश्यकता है।

नियंत्रण के परिणामों के आधार पर देय राशि को चिकित्सा संगठन द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए प्रदान की गई धनराशि से रोक दिया जाता है, या प्रावधान के अनुबंध के अनुसार चिकित्सा बीमा संगठन को वापस किया जा सकता है। और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का भुगतान।

69. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए एक अनुबंध के तहत अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्रदान करने में विफलता के लिए, एक चिकित्सा संगठन एक बीमा चिकित्सा संगठन के तहत स्थापित राशि में जुर्माना का भुगतान करता है निर्दिष्ट अनुबंध और चिकित्सा देखभाल के लिए इनकार (कमी) भुगतान के आधार की सूची के अनुसार (इस प्रक्रिया के लिए परिशिष्ट 8)।

70. यदि चिकित्सा देखभाल के एक ही मामले में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने या चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान कम करने के लिए दो या अधिक आधार हैं, तो एक - सबसे महत्वपूर्ण कारण चिकित्सा संगठन पर लागू होता है, जिसमें बड़ी मात्रा में गैर- भुगतान, या भुगतान करने से इनकार। एक बीमित घटना के लिए चिकित्सा सेवाओं के लिए अपूर्ण भुगतान की राशि का सारांश नहीं है।

71. चिकित्सा देखभाल के लिए गैर-भुगतान या अपूर्ण भुगतान, साथ ही अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल के असामयिक प्रावधान या प्रावधान प्रदान करने में विफलता के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान चिकित्सा संगठन को बीमाकृत व्यक्ति को क्षतिपूर्ति करने से छूट नहीं देता है रूसी संघ के कानून द्वारा स्थापित तरीके से चिकित्सा संगठन की गलती के कारण नुकसान।

72. नियंत्रण के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों के लिए एक चिकित्सा संगठन को प्रतिबंध लगाने के परिणामस्वरूप प्राप्त धन को संघीय कानून के अनुसार खर्च किया जाता है।

XI. निवेदन

एक बीमा चिकित्सा संगठन के चिकित्सा संगठन के निष्कर्ष

नियंत्रण के परिणामों के अनुसार

73. संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के अनुसार, एक चिकित्सा संगठन को बीमा चिकित्सा के प्रमाण पत्र प्राप्त होने की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर एक चिकित्सा बीमा संगठन के निष्कर्ष के खिलाफ अपील करने का अधिकार है। अनुशंसित नमूने (इस आदेश के परिशिष्ट 9) के अनुसार क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष में दावा भेजकर संगठन।

दावा लिखित रूप में किया जाता है और आवश्यक सामग्री के साथ अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष में भेजा जाता है। चिकित्सा संगठन अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष को प्रदान करने के लिए बाध्य है:

ए) दावे की पुष्टि;

बी) प्रत्येक विवादित मामले के लिए प्रश्नों की एक सूची;

ग) एक चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल के आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण की सामग्री।

74. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, दावा प्राप्त होने की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा संगठन से प्राप्त दस्तावेजों पर विचार करता है और बार-बार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच का आयोजन करता है। , जो, संघीय कानूनों के अनुच्छेद 42 के भाग 4 के अनुसार प्रादेशिक निधि के निर्णय द्वारा औपचारिक रूप दिया जाता है।

75. क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष का निर्णय, चिकित्सा संगठन की शुद्धता को पहचानते हुए, भुगतान न करने, चिकित्सा देखभाल के लिए अपूर्ण भुगतान और / या भुगतान पर निर्णय को रद्द करने (परिवर्तन) का आधार है। प्राथमिक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और / या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणाम के आधार पर अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल के प्रावधान या प्रावधान में विफलता के लिए चिकित्सा संगठन द्वारा जुर्माना।

विवादित मामलों पर विचार के परिणामों के आधार पर धन में परिवर्तन बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा 30 कार्य दिवसों (रिपोर्टिंग अवधि के लिए चिकित्सा संगठन के साथ अंतिम निपटान के दौरान) के बाद किया जाता है।

76. यदि चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय निधि के निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय को अदालत में अपील करने का अधिकार है।

बारहवीं। बस्तियों के कार्यान्वयन में नियंत्रण के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष द्वारा संगठन

रूसी संघ के विषय के बाहर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए,

जिस क्षेत्र में अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी जारी की गई थी

77. रूसी संघ के विषय के बाहर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करते समय नियंत्रण के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष द्वारा संगठन, जिसके क्षेत्र में एक अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी जारी की गई थी, के अनुसार किया जाता है इस प्रक्रिया के खंड III-V के साथ।

तेरहवीं। कर्मी,

चिकित्सा और आर्थिक जांच करना और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करना

78. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 5 के अनुसार, एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ द्वारा एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा की जाती है जो चिकित्सा विशेषता में कम से कम पांच साल के अनुभव वाला डॉक्टर है और जिसने विशेषज्ञ में उपयुक्त प्रशिक्षण प्राप्त किया है अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में गतिविधियाँ।

79. विशेषज्ञ विशेषज्ञ के मुख्य कार्य हैं:

ए) चिकित्सा देखभाल के प्रावधान की वास्तविक शर्तों के बीच पत्राचार स्थापित करके अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की निगरानी करना, प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं की मात्रा प्राथमिक चिकित्सा और लेखा और चिकित्सा संगठन के रिपोर्टिंग प्रलेखन में रिकॉर्ड के लिए भुगतान;

बी) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा आयोजित करने और आयोजित करने में भागीदारी और बीमाकृत व्यक्तियों के अधिकारों की गारंटी सुनिश्चित करने के लिए उचित गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए।

80. एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ के मुख्य कार्य हैं:

ए) बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रियाओं और चिकित्सा देखभाल के मानकों के साथ चिकित्सा सेवाओं पर वास्तविक डेटा की तुलना करके बीमित घटनाओं के लिए चिकित्सा देखभाल की मात्रा का चयनात्मक नियंत्रण;

बी) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के लिए मामलों का चयन और इसकी आवश्यकता की पुष्टि, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करने के लिए चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ के लिए आवश्यक दस्तावेज तैयार करना;

ग) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के लिए उपयोग किए जाने वाले पद्धतिगत आधार के लिए सामग्री तैयार करना (चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं और चिकित्सा देखभाल के मानकों, नैदानिक ​​प्रोटोकॉल, दिशानिर्देश, आदि);

डी) सामान्यीकरण, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ द्वारा तैयार किए गए निष्कर्षों का विश्लेषण, स्थापित रूप के एक अधिनियम की तैयारी में भागीदारी या स्थापित रूप के एक अधिनियम की तैयारी;

ई) बीमाकृत व्यक्तियों को हुए नुकसान के मुआवजे के लिए एक चिकित्सा संगठन के खिलाफ दावों या मुकदमा दायर करने के प्रस्तावों की तैयारी, और एक चिकित्सा संगठन पर लागू प्रतिबंध;

च) चिकित्सा संगठन के प्रबंधन को चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणामों से परिचित कराना;

छ) नियंत्रण परिणामों का सामान्यीकरण और विश्लेषण, लक्षित और विषयगत चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षाओं के कार्यान्वयन के लिए प्रस्ताव तैयार करना;

ज) बीमाकृत व्यक्तियों की संगठन, शर्तों और प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के साथ संतुष्टि का आकलन।

81. संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 7 के अनुसार चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में एक विशेषज्ञ द्वारा की जाती है, जो एक विशेषज्ञ डॉक्टर है जिसके पास उच्च व्यावसायिक शिक्षा है, एक विशेषज्ञ मान्यता प्रमाण पत्र है या एक विशेषज्ञ प्रमाण पत्र, कम से कम 10 वर्षों के लिए प्रासंगिक चिकित्सा विशेषता में कार्य अनुभव और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के क्षेत्र में विशेषज्ञ गतिविधियों में प्रशिक्षित, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल (इस खंड के पैरा 84) .

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ अपनी मुख्य चिकित्सा विशेषता में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक परीक्षा आयोजित करता है, जो एक डिप्लोमा, किसी विशेषज्ञ के मान्यता प्रमाण पत्र या किसी विशेषज्ञ के प्रमाण पत्र द्वारा निर्धारित किया जाता है।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करते समय, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के विशेषज्ञ को गुमनाम/गोपनीय रहने का अधिकार है।

82. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में एक विशेषज्ञ का मुख्य कार्य चिकित्सा देखभाल में दोषों की पहचान करने के लिए चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक परीक्षा आयोजित करना है, जिसमें एक चिकित्सा संगठन की पसंद की शुद्धता, उपलब्धि की डिग्री का आकलन करना शामिल है। नियोजित परिणाम, चिकित्सा देखभाल में पहचाने गए दोषों के कारण और प्रभाव संबंध स्थापित करना, एक विशेषज्ञ राय तैयार करना और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में सुधार के लिए सिफारिशें करना।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ एक चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच में शामिल नहीं है जिसके साथ उसका रोजगार या अन्य संविदात्मक संबंध है, और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा आयोजित करने से इनकार करने के लिए बाध्य है ऐसे मामलों में जहां रोगी (था) उसका रिश्तेदार या रोगी है, जिसके उपचार में देखभाल विशेषज्ञ की गुणवत्ता शामिल थी।

83. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा आयोजित करते समय चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ:

ए) चिकित्सा दस्तावेजों का उपयोग करता है जिसमें उपचार और नैदानिक ​​​​प्रक्रिया का विवरण होता है, यदि आवश्यक हो, तो रोगियों की जांच करता है;

बी) चिकित्सा संगठन के अधिकारियों के अनुरोध पर उपयोग किए गए नियामक दस्तावेजों (चिकित्सा देखभाल और चिकित्सा देखभाल के मानकों, नैदानिक ​​​​प्रोटोकॉल, दिशानिर्देशों के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं) के बारे में जानकारी प्रदान करता है जिसमें चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की जाती है। ;

ग) चिकित्सा नैतिकता और दंत विज्ञान के नियमों का पालन करता है, चिकित्सा गोपनीयता बनाए रखता है और अस्थायी उपयोग के लिए प्राप्त चिकित्सा दस्तावेजों की सुरक्षा सुनिश्चित करता है और चिकित्सा देखभाल या चिकित्सा संगठन की गुणवत्ता की परीक्षा के आयोजक को उनकी समय पर वापसी सुनिश्चित करता है;

डी) चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के प्रारंभिक परिणामों पर उपस्थित चिकित्सक और चिकित्सा संगठन के प्रबंधन के साथ चर्चा करता है।

84. चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के बारे में जानकारी होती है जो रूसी संघ के घटक इकाई में नियंत्रण के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता परीक्षण करते हैं, और चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता के एकीकृत रजिस्टर का एक खंड है विशेषज्ञ।

चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर का रखरखाव एक समान संगठनात्मक, कार्यप्रणाली, सॉफ्टवेयर और तकनीकी सिद्धांतों के आधार पर संघीय कानून के अनुच्छेद 34 के भाग 7 के पैरा 9 के अनुसार क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा किया जाता है।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर के रखरखाव में उल्लंघन की जिम्मेदारी अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के निदेशक द्वारा वहन की जाती है।

संघीय कानून के अनुच्छेद 33 के भाग 8 के खंड 11 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों का एक एकीकृत रजिस्टर रखता है, जो चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टरों के इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस का एक संग्रह है।

मंत्रालयों
कलिनिनग्राद क्षेत्र की स्वास्थ्य देखभाल
और कलिनिनग्राद क्षेत्र के TFOMS
दिनांक 15 मार्च, 2019 संख्या 167/102

नियमों
कैलिनिनग्राद क्षेत्र में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के एक क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के कार्यान्वयन पर निगरानी और नियंत्रण

स्क्रॉल
विनियमों में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर

कमी	परिभाषा
वीएमपी	उच्च तकनीक चिकित्सा देखभाल
आयोग	प्रादेशिक सीएचआई कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग
एमओ	टीपी सीएचआई के कार्यान्वयन में शामिल चिकित्सा संगठन
आईईसी	चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण
आईईई	चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता
ची	अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा
रिपोर्टिंग अवधि (माह)	अवधि (माह) जिसमें बीमित व्यक्तियों को चिकित्सा सहायता प्रदान की गई थी, सहित। पहले शुरू किए गए मामले पूरे हुए
काम करने वाला समहू	टीपी सीएचआई के विकास के लिए आयोग के तहत कार्य समूह
स्वास्थ्य देखभाल रजिस्टर	बीमित व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के बारे में जानकारी के व्यक्तिगत रिकॉर्ड की इलेक्ट्रॉनिक रजिस्ट्री
सीएमओ	बीमा चिकित्सा संगठन
टीपी ओएमएस	कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कार्यक्रम
टीएफओएमएस	कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का प्रादेशिक कोष
ईसीएमपी	चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच
GBUZ KO	कलिनिनग्राद क्षेत्र के राज्य बजटीय स्वास्थ्य संस्थान

I. मूल बातें

1. यह विनियमन 29 नवंबर, 2010 के संघीय कानून संख्या 326-एफजेड के अनुसार "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर", रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश संख्या 158 फरवरी 28 के अनुसार विकसित किया गया था। 2011 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के नियमों के अनुमोदन पर", रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश दिनांक 24 दिसंबर, 2012 एन 1355 एन "अनिवार्य के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए एक मानक अनुबंध के रूप के अनुमोदन पर" चिकित्सा बीमा", रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश से 9 सितंबर, 2011 एन 1030 एन "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय प्रावधान पर एक मानक समझौते के रूप के अनुमोदन पर", आदेश संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष दिनांकित 01.12.2010 एन 230 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर।"

2. विनियमन सीएचआई टीए के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की निगरानी और नियंत्रण के लिए एक समान संगठनात्मक और कार्यप्रणाली सिद्धांत स्थापित करता है।

3. निगरानी और नियंत्रण के मूल सिद्धांत:

1) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित संस्करणों की पूर्ति की निगरानी और नियंत्रण वर्ष की शुरुआत से एक प्रोद्भवन के आधार पर किया जाता है, जिसके लिए शर्तों के संदर्भ में त्रैमासिक और वार्षिक योजनाओं के कार्यान्वयन को ध्यान में रखा जाता है। चिकित्सा देखभाल का प्रावधान और एमओ के संदर्भ में;

2) मासिक योजना को तिमाही के लिए रक्षा मंत्रालय के आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित मात्रा का 1/3 माना जाता है। आईईसी के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा बीमा कंपनियों द्वारा भुगतान के लिए वास्तव में स्वीकृत चिकित्सा देखभाल की मात्रा के आधार पर, योजना के कार्यान्वयन की गणना इस अवधि के लिए सशर्त रूप से गणना की गई नियोजित मात्रा से रिपोर्टिंग अवधि के लिए एक प्रोद्भवन आधार पर की जाती है। चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के कारण कोड के अनुसार आईईसी के परिणामों के अपवाद के साथ 5.3.2 " आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की वितरित मात्रा से अधिक चिकित्सा देखभाल के मामलों के भुगतान के लिए प्रस्तुति क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए");

3) नियोजित मात्रा, जिसके संबंध में निगरानी और नियंत्रण किया जाता है, आयोग के नवीनतम निर्णय द्वारा अनुमोदित खंड हैं;

4) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के संबंध में निगरानी और नियंत्रण किया जाता है, जिसमें अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) की मात्रा शामिल है:

सामान्य तौर पर, टीपी एमएचआई के लिए, चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए प्रत्येक शर्त के लिए सभी एमओ के लिए: आउट पेशेंट देखभाल (कुल यात्राओं की संख्या, जिसमें निवारक और अन्य उद्देश्यों के लिए (व्यक्तिगत घटनाओं सहित), आपातकालीन रूप में यात्राओं की संख्या, बीमारी के बारे में यात्राओं और शिकायतों की संख्या; आपातकालीन चिकित्सा देखभाल (कॉल); इनपेशेंट देखभाल, जिसमें वीएमपी (अस्पताल में भर्ती, बिस्तर-दिन) शामिल हैं; एक दिन के अस्पताल में (उपचार के मामले, रोगी-दिन);

आयोग द्वारा अनुमोदित एमओ के बीच वीएमपी संस्करणों के वितरण के अनुसार प्रोफाइल, समूह और वीएमपी के प्रकार;

कुछ प्रकार की प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल और एक आउट पेशेंट के आधार पर प्राथमिक विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए, संलग्न व्यक्तियों के लिए आउट पेशेंट देखभाल के वित्तपोषण के लिए प्रति व्यक्ति मानक में शामिल नहीं है (आपातकालीन रूप में प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल, निवारक उपाय, दंत चिकित्सा देखभाल, गुर्दे के प्रतिस्थापन के तरीके चिकित्सा, और आयोग के निर्णय द्वारा अनुमोदित अन्य प्रकार);

रोगों के नैदानिक ​​और सांख्यिकीय समूहों और अलग-अलग भुगतान सेवाओं (चिकित्सा पुनर्वास, गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी के तरीके, इन विट्रो फर्टिलाइजेशन, घातक नियोप्लाज्म के लिए कीमोथेरेपी, आनुवंशिक रूप से इंजीनियर दवाओं के उपयोग, संचालन के संदर्भ में विशेष चिकित्सा देखभाल के कुछ प्रकार और प्रोफाइल के लिए) दृष्टि के अंगों पर (सेवाओं की एक विशिष्ट सूची के संदर्भ में स्तर 5, 6), इम्युनोग्लोबुलिन की तैयारी के उपयोग के साथ जटिल उपचार) और आयोग के निर्णय द्वारा अनुमोदित रोगों के अन्य नैदानिक ​​और सांख्यिकीय समूह;

5) भुगतान वर्ष के लिए स्थापित चिकित्सा देखभाल (कुछ प्रकार की चिकित्सा देखभाल और चिकित्सा सेवाओं सहित) की मात्रा के अधीन है, जिसमें तिमाही ब्रेकडाउन और उचित बाद के समायोजन हैं;

6) आयोग द्वारा स्थापित वॉल्यूम के नियंत्रण के हिस्से के रूप में, वीएमपी, अन्य अलग-अलग नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) सहित प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए रजिस्टरों की स्वीकृति, त्रैमासिक योजना के भीतर की जाती है;

7) आयोग द्वारा स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के रजिस्टरों की स्वीकृति रक्षा मंत्रालय के आवेदनों के आधार पर की जाती है, जिसे आयोग द्वारा उचित माना जाता है, चिकित्सा के त्रैमासिक और वार्षिक संस्करणों के बाद के समायोजन के साथ। वास्तविक निष्पादन को ध्यान में रखते हुए देखभाल;

8) चिकित्सा देखभाल की मात्रा का समायोजन किया जाता है:

सामान्य तौर पर, टीपी सीएचआई के लिए प्रावधान की शर्तों के तहत संबंधित वर्ष के लिए स्थापित सीमा के भीतर;

चिकित्सा संगठनों के बीच मात्रा का पुनर्वितरण करके, चिकित्सा संगठनों के पुनर्गठन, विभागों को बंद करने और खोलने, बीमाकृत व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत, जिसमें रोगी के प्रवाह को चिकित्सा देखभाल की तीन-स्तरीय प्रणाली में शामिल करना शामिल है;

एमओ के लिए वार्षिक योजना को बदलकर या आवेदन के अनुसार त्रैमासिक पुनर्वितरण के साथ वार्षिक योजना को बदले बिना, स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए;

आयोग द्वारा स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के रजिस्टर प्राप्त करते समय त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए रक्षा मंत्रालय के एक उचित आवेदन की मान्यता के मामले में, समायोजन आवेदन में निर्दिष्ट त्रैमासिक योजनाओं को बढ़ाकर और कम करके किया जाता है। वार्षिक योजना को बढ़ाए बिना बाद की तिमाहियों के लिए योजना;

सीएचआई टीए के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पुनर्वितरित करके वीएमपी के लिए;

एक विशिष्ट उपाय के लिए स्थापित वार्षिक संस्करणों के ढांचे के भीतर चिकित्सा संगठनों के बीच चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पुनर्वितरित करके निवारक उपायों पर;

एक विशिष्ट चिकित्सा प्रौद्योगिकी के लिए स्थापित वार्षिक संस्करणों के भीतर चिकित्सा संगठनों के बीच पुनर्वितरण के माध्यम से व्यक्तिगत महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों की मात्रा के संदर्भ में;

9) चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए नियोजित मात्रा / उचित आवेदन की उचित अधिकता के कारण हो सकते हैं:

उन बीमित व्यक्तियों की संख्या और / या लिंग और आयु संरचना में परिवर्तन, जिन्होंने प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने के लिए इस एमओ को चुना है या एचएमओ के साथ सुलह कृत्यों द्वारा पुष्टि की गई रूटिंग के अनुसार इस एमओ को भेजा गया है, जिसके कारण बीमित व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत में वृद्धि;

रोगी प्रवाह के मार्ग में परिवर्तन, चिकित्सा संगठनों के पुनर्गठन के कारण, एक चिकित्सा संगठन की संरचना में परिवर्तन (नए विभाग खोलना, चिकित्सा नियुक्तियाँ, बिस्तरों की संख्या में वृद्धि), प्रासंगिक नियमों द्वारा पुष्टि की गई, जिसके कारण बीमित व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत में वृद्धि;

संक्रामक रोगों का प्रकोप (औसत दीर्घकालिक संकेतकों की तुलना में घटना दर से अधिक), Rospotrebnadzor, आपात स्थिति, मानव निर्मित आपदाओं, प्राकृतिक आपदाओं, आदि के आंकड़ों द्वारा पुष्टि की गई, अन्य कारणों से मात्रा में उल्लेखनीय वृद्धि हुई आपातकालीन और / या तत्काल चिकित्सा देखभाल;

10) अन्य मामलों में, जब चौबीसों घंटे और दिन के अस्पतालों में अस्पताल में भर्ती होने की प्रक्रिया का प्रबंधन करने के लिए रक्षा मंत्रालय के दायित्व का उल्लंघन चिकित्सा देखभाल के रूपों (आपातकालीन, नियोजित) के संदर्भ में विनियमन के रूप में किया जाता है। , जो नियोजित चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक में व्यक्त किया गया है, स्थापित मात्रा में चिकित्सा देखभाल को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय को आवेदन जमा करना अनुचित है।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए आवेदनों, यात्राओं, आपातकालीन चिकित्सा देखभाल और अन्य शर्तों के संदर्भ में आउट पेशेंट चिकित्सा देखभाल प्रदान करते समय, जो सूचीबद्ध चिकित्सा गतिविधियों (उदाहरण के लिए, यात्राओं) की मात्रा से अधिक व्यक्त की जाती है, आवेदन जमा करना चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय द्वारा अनुचित है।

11) चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के नियंत्रण के हिस्से के रूप में, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष दिनांक 01.12.2010 एन 230 के आदेश द्वारा प्रदान किए गए उपाय "वॉल्यूम के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए समय, गुणवत्ता और शर्तों को पूरा किया जाता है।

द्वितीय. चिकित्सा संगठन

4. प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित दायरे के भीतर कैलिनिनग्राद क्षेत्र में नागरिकों को चिकित्सा देखभाल के मुफ्त प्रावधान की राज्य गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को व्यवस्थित करें। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल की।

5. वर्ष की शुरुआत से एक प्रोद्भवन आधार पर मासिक आधार पर प्रदान करने की शर्तों के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रदर्शन की मात्रा की निगरानी करना।

6. नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए प्राथमिकता के क्रम को विनियमित करके, प्रासंगिक अवधि के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा (प्रावधान की शर्तों और कुछ प्रकार की चिकित्सा देखभाल या चिकित्सा सेवाओं के अनुसार) को रोकने के उपाय करें। , नियोजित अस्पताल में भर्ती के लॉग को बनाए रखना, आउट पेशेंट और पॉलीक्लिनिक लिंक की भूमिका को मजबूत करना, दिन के अस्पतालों का विकास, आदि।

7. चिकित्सा संगठन के प्रदर्शन संकेतकों का विश्लेषण करें (चिकित्सा स्थिति का कार्य, यात्राओं की संरचना, अस्पताल में भर्ती होने की संरचना, औसत बिस्तर अधिभोग, अस्पताल में भर्ती होने की अवधि, नियोजित और तत्काल / आपात स्थिति में अस्पताल में भर्ती लोगों का अनुपात) आधार, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए प्रतीक्षा समय, चिकित्सा देखभाल की एक इकाई की लागत, आदि) प्रबंधन निर्णयों को समय पर अपनाने के लिए, संरचनात्मक इकाइयों के बीच चिकित्सा देखभाल के पुनर्वितरण सहित, कैलिनिनग्राद के स्वास्थ्य मंत्रालय के साथ समझौते के अधीन क्षेत्र।

8. बेड फंड और दिन के अस्पताल स्थानों की संरचना में परिवर्तन करने के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर, यह जानकारी टीएफओएमएस और एसएमओ के ध्यान में लाया जाता है, जिसमें स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित संस्था की संरचना का प्रावधान है। कलिनिनग्राद क्षेत्र।

9. यदि आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को बदलने की उचित आवश्यकता है, तो इन विनियमों के परिशिष्ट संख्या 1 के अनुसार एक एकल आवेदन बनाया जाता है और इसे भेजा जाता है:

1) अनिवार्य चिकित्सा बीमा (कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय) के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के अध्यक्ष;

2) अनिवार्य चिकित्सा बीमा (अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कोष) के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के उपाध्यक्ष।

10. चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय का आवेदन दो प्रकार का हो सकता है: वार्षिक योजना को बदले बिना वॉल्यूम के त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए और वार्षिक योजना को बदलने के लिए:

1) यदि पहले से स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल रजिस्टरों को लोड करने की उचित आवश्यकता है, तो रक्षा मंत्रालय त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए एक आवेदन तैयार करता है - स्थापित वार्षिक योजना के भीतर;

2) स्थापित वार्षिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल की मात्रा बढ़ाने के लिए - उस स्थिति में जब त्रैमासिक योजना की अधिकता से चिकित्सा देखभाल की वार्षिक मात्रा की पूर्ति हो जाएगी;

3) वॉल्यूम बदलने के लिए एक आवेदन रिपोर्टिंग अवधि के बाद महीने के 5 कार्य दिवसों के बाद नहीं भेजा जाना चाहिए। आवश्यक दस्तावेजों की प्रतियां आवेदन के साथ संलग्न हैं (चिकित्सा संगठन के पुनर्गठन पर आदेश, रोगी प्रवाह का पुनर्वितरण, विभागों के उद्घाटन / समापन पर, आदि)। इस प्रक्रिया के उल्लंघन में प्रस्तुत आवेदनों पर विचार नहीं किया जाएगा;

4) यदि चिकित्सा देखभाल की नियोजित मात्रा पूरी नहीं होती है, तो इन संस्करणों के त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए एक आवेदन प्रस्तुत नहीं किया जाता है, यदि आवश्यक हो तो रक्षा मंत्रालय द्वारा पूरा नहीं किया गया चिकित्सा देखभाल की मात्रा का पुनर्वितरण किया जाता है कार्य समूह के प्रस्तावों पर आयोग।

11. रक्षा मंत्रालय, जिसने आयोग के निर्णय से, संबंधित वर्ष के लिए वीएमपी की मात्रा की स्थापना की:

1) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित एच.टी.एम.सी. के प्रकार द्वारा एच.टी.एम.सी. की मात्रा से अधिक को रोकने के लिए उपाय करना, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए कतार को विनियमित करके, एच.टी.एम.सी के प्रावधान के लिए कतार के लॉग को बनाए रखना;

2) रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय की विशेष सूचना प्रणाली में HTMC प्रदान करने के तथ्य के बारे में जानकारी दर्ज करें;

3) आयोग के अध्यक्ष को परिवर्तन करने के औचित्य के साथ वीएमपी के नियोजित संस्करणों को बदलने के लिए एक आवेदन भेजें।

12. आयोग के निर्णय के अनुसार एचएमओ के साथ अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध में संशोधन पर एक अतिरिक्त समझौता करना।

III. बीमा चिकित्सा संगठन

13. मासिक आधार पर, वर्ष की शुरुआत से, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के संदर्भ में स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा निष्पादित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की निगरानी की जाती है।

14. स्थापित संस्करणों के प्रदर्शन संकेतकों और चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए सभी शर्तों के लिए चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की अधिकता / गैर-पूर्ति के कारणों का विश्लेषण करें।

15. उपचारित रोगियों की संरचना, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए रेफरल की उपलब्धता, कुछ वर्गों के रोगों सहित आपातकालीन / तत्काल अस्पताल में भर्ती होने के अनुपात का विश्लेषण करके चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पूरा न करने के कारणों की वैधता स्थापित करें। उपचार की नियोजित और वास्तविक अवधि, परिचालन गतिविधि का संकेतक, आदि। वीएमपी सहित अनुसूचित अस्पताल में भर्ती के आदेश को विनियमित करने के लिए रक्षा मंत्रालय के प्रमुख द्वारा किए गए उपायों का मूल्यांकन, अस्पतालों, पॉलीक्लिनिक्स, दिन के अस्पतालों के काम में निरंतरता।

16. अनुचित अस्पताल में भर्ती (दोहराए जाने वाले सहित), गैर-मुख्य अस्पताल में भर्ती होने के साथ-साथ चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाओं और मानकों के अन्य उल्लंघनों के मामलों की पहचान करने के लिए आमने-सामने निरीक्षण सहित एमईई, ईसीएमपी का संचालन करें। , प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज के निष्पादन का उल्लंघन और खातों के रजिस्टरों के गठन के कारण चिकित्सा देखभाल की स्थापित मात्रा में अनुचित रूप से अधिकता होती है।

17. आयोग के निर्णय से, एमएचआईएफ दिनांक 01.12.2010 एन के आदेश के अनुसार, एमओ के लिए समग्र रूप से स्थापित रिपोर्टिंग अवधि में चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक होने के तथ्य को अनुचित माना जाता है। 230 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर" आईईसी द्वारा किया जाता है, जिसमें बार-बार भुगतान के लिए प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के मामलों में शामिल है। रक्षा मंत्रालय स्थापित राशि से अधिक:

1) आईईसी अधिनियम में क्यूएस द्वारा शामिल मामलों की संख्या स्थापित नियोजित राशि से अधिक इस क्यूएस के भुगतान के लिए एमओ द्वारा प्रस्तुत मामलों की संख्या से अधिक नहीं होनी चाहिए;

2) इस घटना में कि एक विशिष्ट चिकित्सा बीमा प्रणाली के लिए स्थापित योजना की अधिकता पूरे चिकित्सा संगठन के लिए अधिक से अधिक है, तो आईईसी अधिनियम में शामिल मामलों की संख्या कुल मामलों की संख्या से अधिक नहीं होनी चाहिए योजना से अधिक भुगतान के लिए चिकित्सा संगठन द्वारा प्रस्तुत चिकित्सा देखभाल।

18. टीए के ढांचे के भीतर एमओ के बीच चिकित्सा देखभाल और / या वित्तीय संसाधनों के वितरण में संशोधन करने के आयोग के निर्णय के अनुसार, एमएचआई अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंधों के लिए अतिरिक्त समझौते करता है। मो

चतुर्थ। कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय

19. चिकित्सा देखभाल के स्तर को ध्यान में रखते हुए, रोगी प्रवाह के मानकों और रूटिंग के अनुसार अधीनस्थ चिकित्सा संगठनों में बिस्तरों की संख्या को अनुकूलित और पुन: प्रोफाइल करने पर काम करता है।

20. एमओ के नियोजित पुनर्गठन, विभागों को बंद करने/खोलने और मरीजों की रूटिंग बदलने के बारे में कार्यकारी समूह को अग्रिम रूप से सूचित करता है।

21. कार्य समूह और आयोग की अपनी क्षमता के भीतर बैठकों में विचार के लिए सामग्री तैयार करता है।

22. वीएमपी और एमओ के प्रकारों द्वारा वीएमपी के नियोजित संस्करणों के कार्यान्वयन की मासिक निगरानी करता है, साथ ही वीएमपी के स्थापित संस्करणों के पुनर्वितरण के लिए रक्षा मंत्रालय से आवेदनों का विश्लेषण करता है; वीएमपी के प्रकार द्वारा वीएमपी के नियोजित संस्करणों के पुनर्वितरण पर प्रस्ताव औचित्य के साथ कार्यदल को भेजे जाएंगे।

23. संबंधित प्रोफाइल के कलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञों की भागीदारी के साथ:

1) त्रैमासिक आधार पर आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित कुछ महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के लिए संस्करणों की पूर्ति का विश्लेषण करता है;

2) एमओ के संदर्भ में कुछ महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों की मात्रा को पार करने के औचित्य के बारे में जानकारी प्रदान करता है और तिमाही योजना से अधिक इन संस्करणों की अतिरिक्त लोडिंग और तिमाहियों और (या) के बीच वॉल्यूम के पुनर्वितरण पर कार्य समूह को प्रस्ताव भेजता है। मो

V. कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का प्रादेशिक कोष

24. मासिक आधार पर, प्रोद्भवन आधार पर, रक्षा मंत्रालय और अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल के संदर्भ में आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के कार्यान्वयन की निगरानी और विश्लेषण करता है ( चिकित्सा सेवाएं)।

25. कार्यदल और आयोग की बैठकों में विचार के लिए सामग्री तैयार करता है।

26. आयोग के निर्णय से, यह रक्षा मंत्रालय और एसएमओ के बीच चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा का पुनर्वितरण करता है।

27. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघनों की पहचान करने के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के पुन: नियंत्रण के आयोजन सहित एचआईओ की गतिविधियों को नियंत्रित करता है, जिससे अधिकता हो सकती है। स्थापित मात्राओं में से।

28. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों का विश्लेषण करता है, साथ ही मॉस्को क्षेत्र में चिकित्सा देखभाल की संरचना, जो चिकित्सा की मात्रा से अधिक है आयोग द्वारा स्थापित देखभाल और वित्तीय संसाधन।

29. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण (दोहराए जाने सहित) के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों के बारे में कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय, साथ ही कार्य समूह को सूचित करता है।

30. टीपी एमएचआई द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की प्रति यूनिट वित्तीय लागत के मानकों के अनुपालन के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित धन की राशि और भुगतान के लिए वास्तव में प्रस्तुत राशि का मूल्यांकन करता है।

31. नियोजित संकेतकों से वास्तविक लागत संकेतकों के विचलन के कारणों की पहचान करने के लिए अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए टैरिफ समझौते के अनुसार चिकित्सा देखभाल की एक इकाई की नियोजित और वास्तव में स्थापित लागत का विश्लेषण आयोजित करता है।

32. आयोग की बैठक के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर, टीएफओएमएस की आधिकारिक वेबसाइट पर पोस्ट करके आयोग द्वारा लिए गए निर्णयों की जानकारी इच्छुक पार्टियों के ध्यान में लाता है।

VI. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए एक क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के तहत कार्य समूह

33. रक्षा मंत्रालय, वीएमपी के प्रकार, अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) के संदर्भ में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों के तहत सीएचआई टीपी के कार्यान्वयन का विश्लेषण करता है।

34. चालू वित्तीय वर्ष में रजिस्टर में शामिल चिकित्सा संगठनों से प्राप्त आवेदनों पर विचार।

35. कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के प्रस्तावों को ध्यान में रखते हुए, कैलिनिनग्राद क्षेत्र का टीएफओएमएस आयोग द्वारा विचार के लिए एक मसौदा निर्णय तैयार कर रहा है:

1) त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के अतिरिक्त रजिस्टरों के गठन और चिकित्सा देखभाल की स्थापित मात्रा को समायोजित करने की आवश्यकता के लिए रक्षा मंत्रालय के आवेदनों की वैधता पर;

2) चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय के आवेदनों की वैधता पर।

36. यदि आवश्यक हो, तो रक्षा मंत्रालय के कार्यकारी समूह के प्रतिनिधियों की बैठकों में सुनवाई करता है, जिन्होंने आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पार कर लिया है।

37. समग्र रूप से रक्षा मंत्रालय के बीच चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की स्थापना / पुनर्वितरण पर आयोग के प्रस्तावों पर विचार के लिए प्रस्तुत करता है, साथ ही एचटीएमसी के प्रकारों द्वारा वॉल्यूम की स्थापना / पुनर्वितरण के लिए अलग से योजना बनाई गई है। चिकित्सा देखभाल के प्रकार (चिकित्सा सेवाएं)।

परिशिष्ट एन 1. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को बदलने के लिए एक चिकित्सा संगठन का आवेदन