Urogenitální poruchy. Urogenitální atrofie Urogenitální poruchy v menopauze

Slovo „climax“ pochází z řeckého „climacter“, což znamená „schody žebříku“. Klimakterický věk je zlom v životě ženy, přechod z aktivního období zralosti do klidnějšího věku moudrosti. Toto je schodiště do jiného života.

Mnoho žen se bojí nástupu menopauzy. Příběhy „zkušených“ o návalech, tlakových rázech, nervových zhroucení a dalších „bonusech“ tohoto období nevěstí nic dobrého.

Ale ať je to jak chce – dobré nebo špatné – tím si musí projít každá žena.

Od přírody je stanoveno, že do určitého věku žena ztrácí schopnost rodit děti. To je z biologického hlediska přirozené a správné - ve věku 45+ by měla být funkce plození již ukončena a úkol počít a zplodit zdravé potomstvo v tomto věku vypadá nereálně (u průměrné ženy nastává menopauza v intervalu 45-55 let).

Proto reprodukční funkce bledne s věkem. Tím ale život nekončí. Ve většině případů jsou obavy z menopauzy způsobeny běžnými mýty o příznacích jevů, které toto období provázejí. Menopauza je ve skutečnosti normální a přirozený biologický proces a většina žen probíhá klidně a bezbolestně. Za předpokladu, že žena věnuje dostatek pozornosti sobě a svému zdraví.

Příčinou menopauzy je zástava funkce vaječníků. Navzdory zachování hladin FSH je produkce estrogenu vaječníky snížena, dokud se úplně nezastaví.

K vyblednutí funkce vaječníků dochází pomalu, v průběhu několika let.

Čím rychleji hladina estrogenu klesá, tím jsou příznaky menopauzy výraznější. Některé ženy proto až do úplného zastavení menstruace vytvářejí iluzi pohody. Ale první negativní příznaky nedostatku estrogenu se objevují mnohem dříve. Objevují se ve formě cystitidy, uretritidy. A často je ženám kvůli nepochopení skutečné podstaty a podcenění podílu hormonálních změn na vzniku těchto poruch předepisována léčba zaměřená pouze na odstranění příznaků. Zatímco pravou příčinou je nedostatečná produkce hormonů. A takové ženy potřebují hormonální korekci.

PŘÍZNAKY MENOPAUZY

Hormonální poruchy, které se vyskytují před a po menopauze, mají různé příznaky. Příznaky menopauzy mohou zahrnovat: nepravidelnou menstruaci, návaly horka, vaginální suchost, problémy s močením, změny nálady a špatný spánek.

MÍSTNÍ

Urogenitální atrofie:

Atrofie a ztenčení sliznice vulvy, pochvy, děložního čípku;
- ztenčení sliznice vnějších částí močového traktu, ztráta elasticity tkáněmi této oblasti;
- v důsledku toho dysfunkce slizničního epitelu, pocit sucha, svědění;
- časté močení a inkontinence moči;
- zvýšené riziko infekce a zánětu (kandidóza a bakteriální infekce).

Sexuální poruchy:

Bolest nebo nepohodlí během pohlavního styku;
- snížené libido;
- Problémy s dosažením orgasmu.

SYSTÉMOVÝ

Vazomotorické poruchy:

návaly horka, noční pocení;
- porušení v práci kardiovaskulárního systému, palpitace;
- zvýšený krevní tlak; bolest hlavy.

Z pohybového aparátu:

Bolest v zádech, kloubech a svalech;
- Snížená mineralizace kostní tkáně a možná postupný rozvoj osteoporózy.

Kůže a měkké tkáně:

Atrofie mléčných žláz;
- citlivost a otok prsu;
- snížení elasticity kůže;
- ztenčení a suchá kůže.

Psychické problémy:

deprese a úzkost;
- pocit slabosti, apatie;
- podrážděnost;
- zhoršení paměti;
- změny nálady;
- poruchy spánku.

Urogenitální poruchy

V Evropě chodí 30–40 % žen v menopauze k lékaři s urogenitálními poruchami. Toto je jeden z nejčastějších a nepříjemných" vedlejší efekty» období menopauzy.

Kořen problému je skryt v tom, že pochva, močová trubice, močový měchýř a dolní třetina močovodů mají jediný embryonální původ a vyvíjejí se z urogenitálního sinu. Proto má celý urogenitální trakt receptory citlivé na pohlavní hormony (na estrogeny, progesteron a androgeny). Navíc jsou téměř všechny tkáně zásobeny hormonálně citlivými receptory - svaly, sliznice, cévní pleteně pochvy, močový měchýř, svaly a vazy malé pánve. Nedostatek estrogenů vede k atrofii tkání urogenitálního traktu.

Porušení se vyvíjí dvěma směry:

1. atrofická vaginitida.
2. Cystouretritida s poruchami kontroly moči nebo bez nich.

Rozvoj těchto příznaků závisí na atrofických změnách spojených s nedostatkem estrogenů, které se vyskytují v urotelu, choroidálních plexech uretry a jejich inervaci.

Mechanismus účinku estrogenů

U téměř 80 % pacientů jsou urogenitální poruchy součástí klimakterického syndromu.

Jak bylo uvedeno výše, základem všech těchto poruch je nedostatek estrogenu.

Estrogeny působí na struktury urogenitálního traktu, což se projevuje následovně:

Estrogeny způsobují proliferaci vaginálního epitelu. S normalizací struktury a funkcí epitelu se zvyšuje syntéza glykogenu, což stimuluje obnovu vaginální mikroflóry. A bakterie zase přispívají k obnově normálního kyselého pH prostředí.

Estrogeny zlepšují stav stěn cév. V důsledku toho se obnoví elasticita pochvy, zmizí suchost.

Estrogeny z důvodu udržení normálního krevního oběhu příznivě ovlivňují kontraktilní činnost svalů pánevního dna, vazivového aparátu malé pánve, což zabraňuje prolapsu poševních stěn.

Zvýšením tonusu svalů malé pánve pomáhají estrogeny zlepšit funkci zadržování moči.

Estrogeny zvyšují sexuální aktivitu zlepšením funkčního stavu urogenitálního traktu.

Vlivem estrogenů se zlepšuje prokrvení všech vrstev močové trubice, obnovuje se její svalový tonus, kvalita kolagenových struktur a proliferuje urotel.

Důsledkem tohoto efektu je zvýšení intrauretrálního tlaku a snížení příznaků skutečné stresové inkontinence moči.

Estrogeny stimulují sekreci imunoglobulinů parauretrálními žlázami, což přispívá k vytvoření lokální imunity. Tím se zabrání rozvoji infekce, včetně ascendentní urologické infekce.

Většina účinná metoda léčba vaginální atrofie v důsledku nedostatku estrogenu je hormonální substituční terapie, která může být systémová nebo lokální (vaginální).

Řešení

Podle doporučení International Menopause Society (IMS) jsou v případech, kdy není vyžadována systémová léčba, preferovány lokální estrogeny, protože lokální terapie se vyhýbá většině systémových vedlejších účinků a účinněji odstraňuje vaginální poruchy.

Estriol je jedním ze tří přirozených estrogenů v lidském těle – má nejkratší poločas a nejmenší biologickou aktivitu. Působí selektivně především na děložní čípek, pochvu, vulvu a je zvláště účinný při léčbě urogenitálních příznaků způsobených nedostatkem estrogenů.

1. Hormonální substituční terapie pro léčbu atrofie sliznice dolního urogenitálního traktu spojené s nedostatkem estrogenu, zejména pro léčbu symptomů, jako je dyspareunie, vaginální suchost a svědění, k prevenci rekurentních infekcí vagíny a souvisejících dolních urogenitálních cest s atrofií.
2. Před a pooperační léčba žen po menopauze.
3. Pro diagnostické účely s nejasnými výsledky cytologického vyšetření děložního čípku (podezření na nádorový proces) na pozadí atrofických změn.

Proměny demografické struktury společnosti ve 2. polovině 20. století. vedlo ke zvýšení podílu žen starší věkové skupiny v populaci. Počet žen v menopauze se každým rokem zvyšuje. Vezmeme-li 75 let jako 100 %, pak je trvání prepubertálního období 16 %, reprodukčního období 44 %, premenopauzálního období 7 % a postmenopauzálního období 33 % (H. Haney, 1986). To znamená, že žena stráví více než třetinu svého života ve stavu nedostatku ženských pohlavních hormonů. Menopauza, i když sama o sobě není nemocí, vede k endokrinní nerovnováze v ženském těle, způsobuje návaly horka, podrážděnost, nespavost, urogenitální poruchy a zvýšené riziko osteoporózy a kardiovaskulárních onemocnění. Všechny tyto údaje naznačují potřebu vyvinout řadu lékařských a sociálních opatření k ochraně zdraví, udržení pracovní kapacity a slušné kvality života žen v peri- a postmenopauzálním období.

V minulé roky v symptomatologii menopauzálních poruch se do popředí dostala problematika urogenitálních poruch, která je spojena s jejich výrazným negativním dopadem na kvalitu života postmenopauzálních žen. Výskyt věkem podmíněných urogenitálních poruch dosahuje 30 %. V perimenopauzálním období se urogenitální poruchy vyskytují u 10% žen, zatímco ve věkové skupině 55-60 let - u 50%. Ve věku 75 let pociťují urogenitální dyskomfort již 2/3 žen a po 75 letech je obtížné potkat ženu, která by neměla jednotlivé příznaky urogenitálních poruch.

Urogenitální poruchy v menopauze jsou symptomovým komplexem sekundárních změn spojených s rozvojem atrofických a dystrofických procesů v estrogen-dependentních tkáních a strukturách dolní třetiny urogenitálního traktu, močového měchýře, močové trubice, pochvy, vazivového aparátu malé pánve a pánve. svaly podlahy.

Progresivní nárůst výskytu urogenitální atrofie s věkem je spojen s nevratnými metabolickými změnami souvisejícími s věkem, které se vyvíjejí na pozadí nedostatku estrogenu. Pochva, močová trubice, močový měchýř a dolní třetina močovodů jsou stejného embryonálního původu a vyvíjejí se z urogenitálního sinu. To vysvětluje přítomnost receptorů pro estrogeny, progesteron a androgeny ve svalech, sliznicích, choroidálních plexech pochvy, močového měchýře a močové trubice, jakož i ve svalech a vazivovém aparátu malé pánve.

Procesy stárnutí urogenitálního traktu se vyvíjejí dvěma směry:

• převládající rozvoj atrofické vaginitidy;
• převládající rozvoj atrofické cystouretritidy s příznaky zhoršené kontroly močení nebo bez nich.

Atrofická vaginitida vzniká v důsledku nedostatku estrogenu a je charakterizována prudkým ztenčením poševní sliznice, zastavením proliferačních procesů ve vaginálním epitelu, snížením produkce glykogenu epiteliálními buňkami, snížením nebo úplným vymizením laktobacilů a zvýšením ve vaginálním pH (viz).

Hlavními klinickými projevy atrofické vaginitidy jsou suchost a svědění v pochvě, opakovaný výtok, dyspareunie, kontakt krvavé problémy.

Diagnóza atrofické vaginitidy zahrnuje:

• stížnosti pacientů - suchost a svědění v pochvě; opakující se výtok, často považovaný za symptom opakující se kolpitidy; kontaktní krvácení.
• objektivní vyšetřovací metody: rozšířená kolposkopie: zjišťuje se ztenčení poševní sliznice, krvácení, petechiální krvácení, četné průsvitné kapiláry; kolpocytologická studie - stanovení karyopienotického indexu (KPI), který s rozvojem atrofických procesů v pochvě klesá na 15-20, nebo stanovení indexu zrání (IP). IP se odhaduje pomocí posunu vzorce: posun vzorce doleva indikuje atrofii vaginálního epitelu; stanovení vaginálního pH - vaginální pH u neléčených postmenopauzálních žen je 5,5-7,0 v závislosti na věku a sexuální aktivitě. Sexuálně aktivní ženy mají pH o něco nižší. Čím vyšší je pH, tím vyšší je stupeň atrofie vaginálního epitelu.

Projevy atrofické cystouretritidy zahrnují „senzorické“ nebo dráždivé příznaky:

• cystalgie - časté, bolestivé močení během dne, doprovázené pocitem pálení, bolestí a řezy v močovém měchýři a močové trubici;
• polakisurie - zvýšení nutkání močit (více než čtyři až pět epizod za den) s uvolněním malého množství moči při každém močení;
• nykturie – zvýšené nutkání močit v noci (více než jedna epizoda močení za noc);
• stresová inkontinence moči (během cvičení, kašel, kýchání, smích, náhlé pohyby, zvedání závaží);
• inkontinence moči (moč proudí bez napětí v důsledku naléhavých nutkání).

Vyšetření žen s poruchami močení:

• stížnosti pacientů;
• Valsalvův test – žena s kompletní měchýř v poloze na gynekologickém křesle nabízejí tlačení silou. Test je považován za pozitivní, pokud se v oblasti vnějšího otvoru močové trubice objeví kapky moči;
• test kašle - ženě s plným močovým měchýřem v poloze na gynekologickém křesle je nabídnuto zakašlání. Test je považován za pozitivní, pokud při kašli uniká moč;
• test podložky - váha podložky se zjišťuje po hodině cvičení. Pokud se hmotnost vložky zvýší o více než 1 g, pak jde o inkontinenci moči;
• kultivace moči na infekci a citlivost na antibiotika;
• urodynamické vyšetření (provádějí urologové) - uroflowmetrie, cystometrie, uretrální profilometrie, elektromyografie.

Izolace příznaků atrofické vaginitidy a cystouretritidy je podmíněná, protože ve většině případů jsou kombinovány. Různé kombinace příznaků atrofické vaginitidy a cystouretritidy umožnily rozlišit tři stupně závažnosti urogenitálních poruch (VE Balan, 1997).

Mírné urogenitální poruchy (16 % žen) zahrnují kombinaci příznaků atrofické vaginitidy a „smyslových příznaků“ atrofické cystouretritidy bez porušení aktu pomočování.

Středně těžké urogenitální poruchy (80 % žen) zahrnují kombinaci příznaků atrofické vaginitidy, cystouretritidy a skutečné stresové inkontinence moči.

Závažné urogenitální poruchy (4 % žen) zahrnují kombinaci příznaků atrofické vaginitidy, cystouretritidy, skutečné stresové inkontinence moči a inkontinence moči.

Bylo tedy zjištěno, že nedostatek estrogenu je příčinou rozvoje urogenitálních poruch u žen v menopauze. Problém léčby urogenitálních poruch je nejednoznačný. Důraz je kladen na to, který typ hormonální substituční terapie (HRT) je považován za optimální. HRT u urogenitálních poruch lze provádět pomocí léků, které mají systémové i lokální účinky. Systémová HRT zahrnuje všechny léky obsahující estradiol, estradiolvalerát a konjugované estrogeny.

K lokální HRT - přípravky obsahující estriol. Volba typu HRT pro léčbu urogenitálních poruch je individuální a závisí na věku pacientky, délce postmenopauzy, vedoucích potížích, potřebě léčby menopauzálního syndromu nebo prevence pozdních metabolických poruch.

Jmenování systémové HRT by mělo být v souladu s obecně uznávanými pravidly, s ohledem na absolutní a relativní kontraindikace. Při předepisování HRT pacientkám s urogenitálními poruchami je cílem obnovit normální stav lokálních hormonálně závislých struktur dolních partií genitourinární systém a stimulace biologických obranných mechanismů tkání.

Při rozhodování o výběru typu léku pro HRT je nesmírně důležité určit:

• menopauzální fáze - perimenopauza nebo postmenopauza;
• zda mluvíme o neporušené děloze nebo děloha chybí (pokud chybí, tak proč byla hysterektomie provedena).

U intaktní dělohy se používá kombinovaná terapie s léky obsahujícími estrogeny a gestageny:

• v perimenopauze - dvoufázové preparáty (klimen, klimonorm, divina, cyklo-progynova, femoston aj.) nebo třífázové preparáty (trisekvence);
• v postmenopauze - kombinované monofázické léky v kontinuálním režimu (cliogest, gynodian-depot, livial, climodien, pauzogest, femoston aj.).

U žen po hysterektomii je systémová expozice zajištěna monoterapií přírodními estrogeny v cyklickém nebo kontinuálním režimu (estrofem, proginova, climara, divigel, estraderm).

Prioritní roli při volbě poruch HRT urogenitálního traktu vzhledem ke snížení funkce gonád mají léky obsahující estriol, které mají selektivní aktivitu ve vztahu k genitourinárnímu systému. Specifičnost účinku estriolu je dána charakteristikou jeho metabolismu a afinitou k odpovídajícím receptorovým systémům. Lokální účinek steroidních hormonů je realizován jejich pasivní difúzí do buněk těla. Zůstávají pouze v buňkách citlivých tkání, tvoří komplexy s cytosolickými receptory s následnou translokací do buněčného jádra. Tímto způsobem se akce realizuje na úrovni genetických struktur buňky. To určuje specifičnost účinku vlastní této tkáni.

Odpověď tkání na účinky estrogenu je dána koncentrací receptorů, jejich strukturou a vlastnostmi estrogenů. Estriol je konečným metabolitem v metabolismu estrogenu. Z těla se vylučuje v konjugované formě močí a jen malé množství se vylučuje stolicí, převážně v nekonjugované formě.

Při perorálním podání estriolu je jeho maximální koncentrace v krevní plazmě dosaženo po 1-2 hodinách.Jakmile se estriol dostane do krevní plazmy, neváže se na globulin vázající pohlavní steroidy a je poměrně rychle eliminován. Estriol je nejméně aktivní krátkodobě působící estrogen.

Bylo zjištěno, že tkáně citlivé na estriol jsou široce zastoupeny v dolních částech urogenitálního traktu. Estriolová terapie podporuje vývoj a obnovu vaginálního epitelu a také vede k obnově hlavních prvků pojivové tkáně - kolagenu a elastinu. Současně je hlavní věcí při jmenování léků obsahujících estriol minimum systémové působení. Je známo, že pro stimulaci vývoje endometria musí být spojení jeho receptorů s estrogenem dlouhodobé, minimálně 8-10 hod. Estriol se naopak neváže na struktury na něj citlivé. než 2-4 hod. Takto krátké působení nestačí k proliferativní reakci endometria, ale stačí k účinnému ovlivnění struktur dolních částí urogenitálního traktu. Při jediné injekci se tedy estriol na krátkou dobu váže na nukleární receptor a nezpůsobuje proliferaci endometria, proto při jeho podání není potřeba přidávání gestagenů.

U urogenitálních poruch je tradičně preferováno lokální podávání estrogenu a estriolu (Ovestin) v mastech a čípcích (viz).

V jakékoli formě se léky obsahující estriol užívají jednou denně. Kombinace systémové a lokální formy léku se nedoporučuje.

Volba terapie závisí také na závažnosti urogenitálních poruch.

Při mírné závažnosti urogenitálních poruch se estriolové přípravky (svíčky, krém) používají denně nebo třikrát týdně v závislosti na závažnosti klinických příznaků. Při kombinaci fenoménu atrofické vaginitidy nebo atrofické cystouretritidy s klimakterický syndrom předepsané léky pro systémovou HRT.

Při střední závažnosti urogenitálních poruch se kombinovaná terapie (systémová a lokální) provádí po dobu nejméně šesti měsíců k normalizaci urodynamických parametrů.

U těžkých urogenitálních poruch se v případě indikací k systémové HRT provádí kombinovaná terapie s léky na systémovou HRT v kombinaci s lokálním podáváním estriolových léků a některého z aditivních léků, které mají selektivní účinek na cholinergní (parasympatické) a adrenergní (sympatikus) nebo muskarinové receptory, umístěné ve svalové stěně močového měchýře a různých strukturách urogenitálního traktu: hladká svalovina močové trubice a svaly pánevního dna podílející se na vytváření opory močové trubice. Kombinovaná terapie by měla být prováděna po dobu šesti měsíců nebo déle, poté se otázka typu terapie rozhodne individuálně pro každého pacienta (viz tabulka 3).

Tento systém diferencované HRT může zlepšit kvalitu života pacientů s urogenitálními poruchami o 60–70 %.

Prezentované údaje nám tedy umožňují hovořit o HRT jako o hlavní terapii urogenitálních poruch u postmenopauzálních žen.

Vzhledem k progresivnímu charakteru urogenitálních poruch je preferováno profylaktické podávání HST a její dlouhodobé užívání. HRT u urogenitálních poruch by měla být předepisována dlouhodobě, téměř na celý život a v této situaci přichází na řadu lokální terapie estriolem.

Dnešní medicína má poměrně široký výběr dobré drogy pro HRT a zkušenosti s jejich užíváním, což ukazuje, že přínosy předepisování HRT výrazně převažují nad rizikem nežádoucích účinků. To vše dává důvod doporučit široké využití HRT k prevenci a léčbě urogenitálních poruch v peri- a postmenopauze za účelem zlepšení kvality života a udržení pracovní schopnosti žen vstupujících do tohoto „podzimního“ období.

A. L. Tikhomirov, doktor lékařských věd, profesor
Ch. G. Oleinik, kandidát lékařských věd
MGMSU, Moskva

Literatura:

1. Balan V. E.//Gynekologie. - 2000. - č. 5; 2. - S. 140-142.
2. Balan V. E., Ankirskaya A. S., Yesesidze Z. T., Muravyova V. V. // Consilium medicum. 2001; č. 7; 3. - S. 326-331.
3. Kulakov V. I., Smetnik V. P. // Průvodce menopauzou. - M., 2001. - 685 s.
4. Romanyugo N. N.//Praktická gynekologie. - 1999. - č. 1; 1. - S. 28-29.
5. Alsina C.J. //Maturitas. 1996; 33; 51-57.
6. Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104; 298-304.
7. Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; Číslo 3; sv. 182; 560-567.
8. Pickar J. H. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 1087-1099.
9. Samsioe G. //Přehled menopauzy. 1998; 3 (1); 9-17.

A způsobuje blanšírování stěn pochvy v důsledku poklesu vaskularizace a poklesu tloušťky na 3-4 buňky. Buňky poševního epitelu u žen po menopauze obsahují méně glykogenu, který byl před menopauzou metabolizován laktobacily, které vytvářejí kyselé prostředí a chrání pochvu před růstem bakteriální flóry. Ztráta tohoto obranného mechanismu činí tkáně náchylnými k infekci a ulceraci. Pochva může ztratit své záhyby, stejně jako se zkrátí a stane se neelastičtější. Postmenopauzální ženy si mohou stěžovat na symptomy vyplývající z vaginální suchosti, jako je bolest při pohlavním styku, vaginální výtok, pálení, svědění nebo krvácení. Urogenitální atrofie vede k různým symptomům, které ovlivňují kvalitu života.

Uretritida s dysurií, stresová inkontinence moči, časté močení a dyspareunie jsou důsledkem ztenčení sliznice močové trubice a močového měchýře.

Léčba urogenitální atrofie

Intravaginální podávání estrogenu pacientkám po menopauze může být účinné při léčbě vaginálních symptomů a recidivujících infekcí močových cest. Užívání estrogenu perorálně podporuje rychlé zotavení pochvy a snížení uretrálních symptomů způsobených nedostatkem estrogenu.

Článek připravil a upravil: chirurg

Video:

Zdravý:

Související články:

1. Vaginální suchost a dyspareunie v důsledku nedostatku estrogenu se mohou objevit již v perimenopauze před ukončením...
2. Podstatou Rombergovy choroby je progresivní atrofie tkání jedné poloviny obličeje....
3. Osteoporóza je úbytek kostní hmoty a mikroarchitektonické poškození její tkáně, což nakonec vede k ...
4. Normálně má pochva několik ochranných faktorů proti genitálním infekcím, takže k infekci jimi nedochází...
5. Kortikoestrom je nádor, který produkuje ženské pohlavní hormony. Hlavní projevy onemocnění závisí na zvýšené produkci estrogenu ...
6. Perimenopauzální nebo postmenopauzální krvácení může být způsobeno podáváním hormonů nebo nadměrnou extraovariální produkcí estrogenu....

Urogenitální poruchy menopauzy zahrnují komplex komplikací spojených s rozvojem atrofických procesů v estrogen-dependentních tkáních dolních částí urogenitálního systému - dolní třetiny močových cest, svalové vrstvy a sliznice poševní stěny. , dále ve vazivovém aparátu pánevních orgánů a ve svalech pánevního dna.

Frekvence urogenitálních poruch souvisejících s věkem je velmi vysoká a mezi ženskou populací je 30 %. Pokud se však v perimenopauzálním období vyvinou u 10% žen, pak za 55-60 let - u 50%. U každé druhé ženy v přechodném věku je tedy výrazně narušena kvalita života v důsledku urogenitálních poruch. Četnost posledně jmenovaných se zvyšuje s věkem a po 75 letech přesahuje 80 % v důsledku progrese atrofických změn souvisejících s věkem.

Podle epidemiologické studie se příznaky urogenitálních poruch mezi obyvateli Moskvy vyskytují v peri- a postmenopauze s následující frekvencí:

• suchost a svědění v pochvě - 78 %
• dysurické jevy a inkontinence moči - 68 %
• dyspareunie – 26 %
• opakované vaginální infekce – 22 %

Z celkového počtu žen s různými klimakterickými poruchami se na gynekologa nejméně obrátí ženy s urogenitálními poruchami. Jejich léčbu většinou provádějí urologové a zpravidla neúspěšně. Hormonální substituční terapie se prakticky nepoužívá.

Vysoká citlivost různých struktur dolních částí močového a reprodukčního systému k endo- a exogenním estrogenním vlivům je dána jejich embryologickou podobností: z urogenitálního sinu se vyvíjí pochva, močová trubice, močový měchýř a dolní třetina močovodů.

Estrogenové receptory byly nalezeny:

• ve sliznici a svalových vrstvách poševní stěny;
• epiteliální, svalové, pojivové a vaskulární struktury močové trubice;
• sliznice a detruzorové svaly močového měchýře;
• svaly pánevního dna;
• kulaté děložní vazivo;
• struktury pojivové tkáně malé pánve

Atrofická vaginitida

Atrofická vaginitida je charakterizována prudkým ztenčením poševní sliznice, zastavením proliferačních procesů v poševním epitelu. Klinicky se to projevuje suchostí pochvy, svěděním, dyspareunií.

U zdravých žen v reprodukčním věku se hodnoty pH poševního obsahu pohybují v rozmezí 3,5-5,5, což zajišťují laktobacily, které přeměňují glukózu na kyselinu mléčnou. Ten se tvoří z glykogenu umístěného v buňkách vrstevnatého dlaždicového epitelu, který po deskvamaci vstupuje do lumen pochvy. Laktobacily kromě kyseliny mléčné produkují další antibakteriální složky včetně peroxidu vodíku.

Laktobacily, nízké pH, stejně jako imunoglobuliny produkované parauretrálními žlázami, jsou jakousi ochranou před opakovanou poševní infekcí (ochranné ekologické prostředí).

Normální mikrobiální flóra vagíny tedy závisí na obsahu glykogenu v epiteliálních buňkách, počtu laktobacilů, pH, hladinách estrogenu a sexuální aktivitě.

Na pozadí nedostatku estrogenu u žen po menopauze se produkce glykogenu v epiteliálních buňkách snižuje, počet laktobacilů se výrazně snižuje nebo úplně zmizí. V důsledku toho se zvyšuje pH vaginálního obsahu, což přispívá ke snížení jeho ochranných vlastností a výskytu různých aerobních a anaerobních patogenních flór v pochvě. (Tabulka 3).

Diagnóza atrofické vaginitidy zahrnuje:

1. Stížnosti pacienta:
   • suchost a svědění v pochvě;
   • potíže v sexuálním životě;
   • nepříjemný výtok;
   • opakující se kolpitida
2. Kolposkopické vyšetření - při rozšířené kolposkopii se zjišťuje ztenčení poševní sliznice, krvácení, subepiteliální cévní síť.
3. Kolpocytologická studie - stanovení KPI - karyopyknotického indexu (poměr počtu povrchových keratinizujících buněk s pyknotickými jádry k celkovému počtu buněk); index zrání (IS - počet parabazálních/intermediárních/povrchových buněk na 100 spočítaných). S rozvojem atrofických procesů v pochvě klesá CPI pod 15-20, IS se odhaduje posunem vzorce: posun vzorce doleva znamená atrofii poševního obsahu, doprava - zvýšení její zralost, ke které dochází vlivem estrogenů. Studie urocytogramu.
4. Stanovení pH se provádí pomocí pH indikátorových proužků, které se přikládají na horní třetinu poševní stěny na 1 min. U zdravých žen se pH pohybuje mezi 3,5 a 5,5. Hodnoty vaginálního pH u neléčených postmenopauzálních žen jsou 5,5-6,8 v závislosti na věku a stupni sexuální aktivity. Čím vyšší je pH, tím vyšší je stupeň atrofie vaginálního epitelu.

Stanovení pH může sloužit jako screening pro stanovení závažnosti atrofických změn v pochvě, pro sledování účinnosti terapeutických účinků, jako screeningový test a sledování lokálního efektu hormonální substituční terapie. V reprodukčním věku je pH poševního obsahu nižší než 4,6, se střední atrofií poševního epitelu 5,1-5,8, s nejvyšším stupněm atrofie - více než 6,1.

Vliv nedostatku estrogenu na sexuální aktivitu postmenopauzálních žen

Sexuální funkce je kombinací různých biologických, interpersonálních a sociokulturních faktorů. Před menopauzou si většina lidí vytvoří vzorec sexuálního chování, který vyrovnává sexuální touhu, aktivitu a reakci. Fyziologické změny, ke kterým dochází během perimenopauzy, často snižují sexuální aktivitu ženy v důsledku dyspareunie, močové inkontinence, nedostatku sexuální touhy a orgasmu. V důsledku této sexuální dysfunkce v poslední třetině života, psychické poruchy, deprese vedoucí k rodinným konfliktům.

Ovariální hormony - estrogeny, progesteron, androgeny hrají nedílnou roli v sexuální touze, chování a fyziologii. Sexuální význam estrogenů u žen spočívá v prevenci atrofických procesů v pochvě, zvýšení krevního oběhu ve vulvě a pochvě, udržení periferního smyslového vnímání a také příznivý vliv na centrální nervový systém.

Příčiny změn sexuální aktivity v postmenopauze:

• snížený přívod krve do vulvy a vagíny;
• ztráta tonusu v močové trubici;
• nedostatek zvětšení mléčných žláz během sexuální stimulace;
• zpoždění reakce klitorisu;
• snížení nebo absence sekrece velkých vestibulárních žláz;
• snížení vaginálního transudátu;
• atrofické změny v pochvě a rozvoj dyspareunie. (obr. 11).

Nejčastější specifické stížnosti žen po menopauze:

• snížení sexuální touhy - 77%;
• suchost a svědění v pochvě - 58%;
• dyspareunie - 39 %;
• snížení frekvence / intenzity orgasmu - 30%

Urodynamické poruchy u postmenopauzálních žen

Jedním z nejčastějších příznaků, které zhoršují zdraví, kvalitu života a přispívají k rozvoji ascendentní urologické infekce, jsou urodynamické poruchy.

Nejčastěji se vyskytují:

• nykturie – časté noční nutkání močit, narušující spánkový režim;
• časté močení;
• naléhavost nutkání s nebo bez močové inkontinence;
• stresová inkontinence moči (inkontinence moči při fyzické námaze: kašel, kýchání, smích, náhlé pohyby a zvedání závaží);
• hyperreflexie ("podrážděný močový měchýř") - časté nutkání s malým naplněním močového měchýře;
• neúplné vyprázdnění močového měchýře;
• dysurie - bolestivé, časté močení.

Všechny struktury a mechanismy zapojené do procesu retence moči jsou závislé na estrogenu. Aby se udržela moč, musí tlak v močové trubici neustále převyšovat tlak v močovém měchýři. Tento tlak udržují 4 funkční vrstvy močové trubice:

1. Epitel (má strukturu podobnou vaginální);
2. pojivová tkáň;
3. cévní síť;
4. Svalstvo (obr. 12).

Diagnóza

1. Stížnosti pacientky - poruchy močení až inkontinence, jednoznačně spojené s nástupem menopauzy.
2. Test podložky – zjistěte váhu podložky před a po hodině cvičení. Zvýšení hmotnosti vložky o více než 1 g svědčí pro inkontinenci moči.
3. Bakteriologické vyšetření kultivace moči a stanovení citlivosti na antibiotika.
4. Urodynamické vyšetření:
   • uroflowmetrie - objektivní hodnocení močení, poskytuje představu o rychlosti vyprazdňování močového měchýře;
   • cystometrie - registrace vztahu mezi objemem močového měchýře a tlakem v něm při plnění; metoda zjišťuje stav detruzorových svalů (stabilita/nestabilita); dává představu o zbytkové moči, velikosti intravezikálního tlaku;
   • profilometrie - grafické znázornění tlaku v močové trubici po celé její délce v klidu nebo při plném močovém měchýři; metoda má praktický význam při identifikaci možných příčin močové inkontinence.

Léčba

Léčba urogenitálních poruch spojených s nedostatkem estrogenů souvisejících s věkem a zlepšení kvality života není možné bez použití hormonální substituční terapie. Estrogeny mají pozitivní vliv na všechny struktury urogenitálního traktu díky přítomnosti estrogenových receptorů v urogenitálním traktu u 60–70 % žen, bez ohledu na multifaktoriální příčiny poruch močení (u vícerodiček s vrozenou slabostí svalových struktur močového traktu v souvislosti s chirurgickými zákroky).

Podávání estrogenů napomáhá k obnově ekologie pochvy, předchází vzniku recidivujících poševních a močových infekcí a hraje důležitou roli v léčbě močové inkontinence, zejména stresové inkontinence moči a spojené s nestabilitou detruzorových svalů. Tyto faktory přispívají nejen k udržení optimálního tlaku v močové trubici, ale také zabraňují ascendentní urologické infekci v důsledku výskytu zóny zvýšeného tlaku ve střední části močové trubice, která působí jako mechanická bariéra, a sekreci imunoglobuliny parauretrálními žlázami a hlen uretrálním epitelem.

Díky tomu zůstává proximální močová trubice sterilní, dokud tlak v močové trubici převyšuje tlak v močovém měchýři a v jejím průsvitu je dostatečné množství hlenu. Tyto mechanismy jsou ochrannou ekologickou bariérou.

Proces retence moči závisí také na tonusu svalů pánevního dna, stavu kolagenních vláken ve vazivovém aparátu malé pánve a také detruzoru močového měchýře.

Optimální funkce uretry také úzce souvisí se strukturami mimo uretru: puboretrální vazy, suburetrální poševní stěna, pubococcygeální svaly a m. levator. Velmi důležitým faktorem je stav kolagenu v těchto strukturách.

Biologický účinek estrogenů u urogenitálních poruch, bez ohledu na způsob aplikace, zahrnuje:

• proliferace poševního epitelu se zvýšením CPI a IS (obr. 13);
• zvýšení počtu laktobacilů, glykogenu a snížení pH poševního obsahu;
• zlepšení prokrvení poševní stěny, zvýšená transudace do poševního lumen;
• zlepšení prokrvení všech vrstev močové trubice, obnovení její svalový tonus proliferace uretrálního epitelu a zvýšení množství uretrálního hlenu;
• zvýšení tlaku ve střední části močové trubice na hodnoty převyšující tlak v močovém měchýři, což zabraňuje rozvoji stresové inkontinence moči;
• zlepšení trofismu a kontraktilní aktivity detruzorových svalů močového měchýře;
• zlepšení krevního oběhu, trofismu a kontraktilní aktivity svalů a kolagenových vláken pánevního dna;
• stimulace sekrece imunoglobulinů parauretrálními žlázami, která spolu se zvýšením množství uretrálního hlenu vytváří biologickou bariéru bránící rozvoji ascendentní močové infekce.

Volba typu hormonální substituční terapie, stejně jako dávkové formy estrogenů v jejich izolovaném nebo kombinovaném použití s ​​gestageny, je diktována patofyziologickými rysy postmenopauzálních systémových změn. S převahou urogenitálních symptomů postmenopauzálního syndromu jsou preferovány estriolové přípravky, které mají schopnost specificky působit na hormonálně závislé struktury dolních částí urogenitálního systému a nemají endometriální stimulační vlastnosti. Výběr lékové formy (tablety, vaginální krémy, čípky) je do značné míry dán individuální přijatelností cesty podání.

Spolu s jmenováním estriolových přípravků pro skutečné urogenitální poruchy související s věkem se úspěšně používají před a po vaginálních operacích.

Jmenování estriolu nevyžaduje další použití gestagenů.

Doporučení žen po menopauze gynekologovi pro urogenitální poruchy v Moskvě je pouze 1,5% ve srovnání s 30-40% u žen ve vyspělých zemích. Urogenitální trakt: Pochva, močová trubice, močový měchýř a dolní třetina močovodů mají jediný embryonální původ a vyvíjejí se z urogenitálního sinu.

Jediný embryonální původ struktur urogenitálního traktu vysvětluje přítomnost estrogenových, progesteronových a androgenních receptorů prakticky ve všech jeho strukturách: ve svalech, sliznicích, choroidálních plexech pochvy, močového měchýře a močové trubice, ale i ve svalech a vazivovém aparátu. malé pánve. Hustota estrogenových, progesteronových a androgenních receptorů ve strukturách urogenitálního traktu je však výrazně nižší než v endometriu.

1. Převládající vývoj atrofické a.
   
2. Převládající rozvoj atrofické cystouretritidy s příznaky zhoršené kontroly moči nebo bez nich.

Samostatné oddělení příznaků atrofické a a cystouretritidy je podmíněno, protože ve většině případů jsou kombinovány.

Urogenitální poruchy jsou podle doby výskytu hlavních klinických projevů klasifikovány jako středně-temporální. K izolovanému rozvoji urogenitálních poruch dochází pouze ve 24,9 % případů. U 75,1 % pacientek se vyskytuje jejich kombinace s menopauzálním syndromem, dyslipoproteinémií a poklesem kostní denzity. Kombinovaný vývoj urogenitálních poruch s jinými klimakterickými poruchami určuje taktiku hormonální substituční terapie (HRT, viz přípravky HRT).

Hlavní klinické projevy, atrofické a jsou: suchost v pochvě, opakující se výtok, dyspareunie (onemocnění při pohlavním styku), kontaktní špinění.

Deficit estrogenu blokuje mitotickou aktivitu parabazálního epitelu a následně i proliferaci vaginálního epitelu obecně.

Důsledkem zastavení proliferačních procesů v poševním epitelu je vymizení glykogenu a jeho hlavní složka, laktobacily, je částečně nebo úplně eliminována z poševního biotopu.

Dochází ke kolonizaci vaginálního biotopu jak exogenními mikroorganismy, tak endogenní flórou, zvyšuje se role oportunních mikroorganismů. Za těchto podmínek se zvyšuje riziko infekčních onemocnění a rozvoje ascendentní urologické infekce až po urosepsi.

Kromě narušení mikroekologie poševního obsahu dochází až k rozvoji ischemie k výraznému narušení prokrvení poševní stěny, atrofickým změnám v jejích svalových a pojivových strukturách v důsledku nedostatek estrogenu. V důsledku poruchy prokrvení prudce klesá množství vaginálního transudátu, vzniká vaginální suchost a dyspareunie.

Následkem progresivní atrofie svalových struktur poševní stěny, svalů pánevního dna, destrukcí a ztrátou elasticity kolagenu, který je součástí vazivového aparátu malé pánve, vzniká prolaps poševních stěn, cystokéla. se tvoří, což může způsobit neodůvodněné zvýšení frekvence chirurgických zákroků.

Diagnóza atrofie:

1. Stížnosti pacienta na:
   • sucho a v pochvě;
   • potíže v sexuálním životě;
   • nepříjemné opakované výboje, často považované za opakující se výboje. Při sběru anamnézy je nutné vzít v úvahu jejich vztah k nástupu menopauzy.
2. Objektivní vyšetřovací metody:
   • Rozšířená kolposkopie - při rozšířené kolposkopii se zjišťuje ztenčení poševní sliznice, krvácení, petechiální krvácení, četné prosvítající kapiláry.
   • Cytologické vyšetření - stanovení CPP (poměr počtu povrchových keratinizujících buněk s pyknotickými jádry k celkovému počtu buněk) nebo indexu zrání (MI) - poměr parabazálních/intermediárních/povrchových buněk na 100 spočítaných. S rozvojem atrofických procesů v pochvě klesá KPR na 15-20. IS se posuzuje posunem vzorce: posun vzorce doleva indikuje atrofii vaginálního epitelu, vpravo - zvýšení zralosti epitelu, ke kterému dochází pod vlivem estrogenů.
   • Stanovení pH - provádí se pomocí pH indikátorových proužků (jejich citlivost je od 4 do 7), Indikátorové proužky se přikládají do horní třetiny pochvy na 1-2 minuty. V zdravá žena pH je obvykle v rozmezí 3,5-5,5. Hodnota vaginálního pH u neléčených postmenopauzálních žen je 5,5-7,0 v závislosti na věku a sexuální aktivitě. Sexuálně aktivní ženy mají pH o něco nižší. Čím vyšší je pH, tím vyšší je stupeň atrofie vaginálního epitelu.

V současné době jsou gynekologové široce používáni k diagnostice závažnosti atrofických procesů v pochvě ( Index vaginálního zdraví) mající partituru (G. Bochman).

Hodnoty indexu vaginálního zdraví	Pružnost	transudát	PH	Integrita epitelu	Vlhkost vzduchu
1 bod - nejvyšší stupeň atrofie	Chybějící	Chybějící	>6,1	Petechie, krvácení	Výrazná suchost, povrch je zanícený
2 body - vysloveno	Slabý	Hubený, povrchní, žlutý	5,6-6,0	Krvácení při kontaktu	Výrazná suchost, povrch není zanícený
3 body - střední	Střední	Povrch, bílá	5,1-5,5	Krvácení při škrábání	Minimální
4 body - nominativní	Dobrý	Umírněný, bílý	4,7-5,0	Hrubý, tenký epitel	Mírný
5 bodů - normální	Vynikající	Dostatečná, bílá	<4,6	Normální epitel	Normální

Atrofická cystouretritida, zhoršená kontrola moči

Mezi projevy atrofické cystouretritidy u urogenitálních poruch v menopauze patří tzv. „senzorické“ neboli dráždivé příznaky:

1. Polakisurie- zvýšené nutkání na močení (více než 4-5 epizod za den) s uvolňováním malého množství moči při každém močení.
2. cystalgie- časté, bolestivé močení během dne, doprovázené pocitem pálení, bolestí a řezy v močovém měchýři a močové trubici.
3. nykturie- zvýšené nutkání močit v noci (více než jedna epizoda močení za noc).

Rozvoj příznaků polakisurie, nykturie a cystalgie u postmenopauzálních žen závisí na atrofických změnách spojených s nedostatkem estrogenů vyskytujících se v urotelu, vaskulárních plexech uretry a jejich inervaci.

Podobnost struktury vaginálního epitelu a močové trubice byla stanovena v roce 1947 Gifuentesem. Prokázal také schopnost urotelu syntetizovat glykogen.

Vzhledem k rozvoji výrazných atrofických jevů v urotelu je rozvoj „senzorických“ nebo „dráždivých“ symptomů vysvětlován zvýšenou citlivostí atrofické sliznice močové trubice, Lietova trojúhelníku, na vnikání i minimálního množství moči.

Nedostatek estrogenů související s věkem negativně ovlivňuje prokrvení močové trubice až do rozvoje ischemie. Důsledkem toho je snížení extravazace a snížení intrauretrálního tlaku, z nichž 2/3 jsou zajišťovány choroidálními plexy a normální vaskularizací uretry.

Rozvíjející se v důsledku nedostatku estrogenu, atrofické procesy v urotelu, snížení obsahu glykogenu v něm, vede ke zvýšení hladiny pH podobné atrofické e a zvyšuje pravděpodobnost rozvoje ascendentní urologické infekce.

Příznaky atrofické cystouretritidy se mohou vyskytovat izolovaně nebo mohou být kombinovány s rozvojem jak skutečné stresové močové inkontinence, tak smíšené, kdy se ke skutečné stresové inkontinenci moči připojí imperativní nutkání a k inkontinenci moči dochází během urgentní nebo močové inkontinence.

Únik moči

Skutečná stresová inkontinence moči a inkontinence moči jsou závažnou patologií velkého socioekonomického významu, která extrémně negativně ovlivňuje kvalitu života žen v menopauze.

International Urinary Society (I.C.S.) definuje skutečnou stresovou inkontinenci moči jako nedobrovolný únik moči spojený s fyzickou námahou, objektivně prokazatelný a způsobující sociální nebo hygienické problémy.

Na úrovni močové trubice je retence moči možná, když se tlak v kterékoli části močové trubice rovná nebo převyšuje součtu intravezikálního a intraabdominálního tlaku, který se zvyšuje s fyzickou námahou.

Mechanismus retence moči je komplexní a multifaktoriální a jeho hlavní struktury jsou závislé na estrogenu.

Odlišná kombinace příznaků atrofické a a cystouretritidy umožnila rozlišit 3 stupně závažnosti urogenitálních poruch: lehké, střední a těžké.

Posouzení závažnosti urogenitálních poruch

Snadno stupně urogenitálních poruch (UGR) zahrnují kombinaci příznaků atrofické a a „smyslových příznaků“ atrofické cystouretritidy, bez zhoršené kontroly močení: suchost, pálení v pochvě, nepříjemný výtok, dyspareunie, polakisurie, nykturie, cystalgie.

Do středu závažnost urogenitálních poruch zahrnuje kombinaci příznaků atrofické a, cystouretritidy a skutečné stresové inkontinence moči (typ I, II a lll-a podle mezinárodní klasifikace nebo mírná a středně závažná inkontinence moči podle D. V. Kahna).

Až těžké stupně urogenitálních poruch zahrnují kombinaci příznaků atrofické a, cystouretritidy, skutečné stresové močové inkontinence a močové inkontinence.

Těžký stupeň UGR odpovídá těžkému stupni inkontinence moči podle D.V.Kahna a typu II B a III podle Mezinárodní klasifikace.

Intenzita každého symptomu UGR se hodnotí na 5bodové Barlowově škále, kde 1 bod odpovídá minimálním projevům symptomů a 5 bodů maximálním projevům, které negativně ovlivňují každodenní život.

Vyšetření žen s poruchami močení

1. Primární význam v diagnostice atrofické cystouretritidy a močové inkontinence má pečlivě shromážděná anamnéza, jejíž údaje naznačují dočasný vztah mezi výskytem příznaků cystouretritidy a skutečnou inkontinencí moči při stresu nebo inkontinencí moči s nástupem menopauzy. jako zhoršení příznaků onemocnění v závislosti na délce postmenopauzy. Dále se při sběru anamnézy dbá na počet porodů, váhu narozených dětí, operaci přikládání porodnických kleští, váhu ženy a užívání léků, které působí močopudně.
2. Vyšetření ženy na gynekologickém křesle vám umožňuje určit:
   • přítomnost a rozsah cystokély;
   • stav svalů pánevního dna.
3. Valsalvův test: ženě s plným močovým měchýřem v poloze na gynekologickém křesle je nabídnuto, aby silně zatlačila: při skutečné stresové inkontinenci moči má 80 % žen pozitivní test, o čemž svědčí výskyt kapek moči v oblast vnějšího otvoru močové trubice.
4. Test na kašel – ženě s plným močovým měchýřem, v poloze na gynekologickém křesle, je nabídnuto odkašlávání. Test je považován za pozitivní, pokud při kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorku je 86 %.
5. Jednohodinový test podložky: - je stanovena počáteční hmotnost podložky. Žena vypije 500 ml tekutiny a hodinu střídá různé druhy fyzické aktivity (chůze, zvedání předmětů z podlahy, chození po schodech). O hodinu později se podložka zváží a data se interpretují následovně:
   Přibývání na váze:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-10g. - Mírná až střední ztráta moči
   • 10-15g – silná ztráta moči
   • >50g – velmi silná ztráta moči.
6. Týdenní deník pomočování (vyplní pacient). Používá se ke stanovení závažnosti močové inkontinence.
7. Urodynamická studie:
   • uroflowmetrie, neinvazivní metoda, která umožňuje zhodnotit rychlost a dobu vyprazdňování močového měchýře a posoudit tak tonus detruzoru a stav uzavíracího aparátu močové trubice.
   • komplexní urodynamická studie, která zajišťuje synchronní registraci intravezikálních, intraabdominálních a detruzorových fluktuací tlaku, stanovení stavu uzavíracího aparátu uretry.
   • profilometrie močové trubice - stanovení maximálního uretrálního tlaku.

Vliv nedostatku estrogenu na sexuální aktivitu postmenopauzálních žen

Sexuální funkce je kombinací různých biologických, interpersonálních a sociokulturních faktorů. Před menopauzou si většina lidí vytvoří vzorec sexuálního chování, který vyrovnává sexuální touhy, aktivitu a reakce. Fyziologické změny, ke kterým dochází u žen po menopauze, často snižují sexuální aktivitu ženy v důsledku dyspareunie, močové inkontinence, nedostatku sexuální touhy a orgasmu. V důsledku této sexuální dysfunkce se mohou v poslední třetině života rozvinout psychické poruchy a deprese, které vedou ke konfliktům v rodině a jejímu následnému rozpadu.

Ovariální hormony - estrogeny, progesterony, androgeny hrají nedílnou roli ve fyziologii sexuální touhy a chování. Význam estrogenů v sexuálním chování u žen spočívá v prevenci atrofických procesů v pochvě, zvýšení vaginálního a deskového prokrvení, jakož i v udržení periferního smyslového vnímání a jejich příznivého působení na centrální nervový systém. Účinek estrogenů na neurofyziologii, vaskulární tonus, růst a metabolismus buněk urogenitálního systému poskytuje biologické vysvětlení pro změnu postmenopauzální sexuální aktivity v nepřítomnosti HRT. Důvody těchto změn jsou:

• snížený přívod krve do vulvy a vagíny;
• atrofické změny v pochvě a rozvoj dyspareunie;
• ztráta tonusu močové trubice;
• snížení vaginálního transudátu;
• snížení nebo absence sekrece Bartholinových žláz;
• zpoždění reakce klitorisu;
• nedostatek zvětšení mléčných žláz během sexuální stimulace;

Nejčastější specifické stížnosti postmenopauzálních žen jsou:

• snížená sexuální touha
• suchost v pochvě
• dyspareunie
• snížení frekvence a intenzity orgasmu.

Léčba urogenitálních poruch u žen v menopauze

Deficit estrogenu je prokázanou a četnými studiemi prokázanou příčinou rozvoje věkem podmíněných atrofických procesů v urogenitálním traktu.

Mechanismy působení estrogenů na struktury urogenitálního traktu se projevují takto:

1. Zavedení estrogenů způsobuje proliferaci poševního epitelu, zvýšení syntézy glykogenu, obnovu populace laktobacilů ve vaginálním biotopu a také obnovu kyselého pH poševního obsahu.
2. Působením estrogenů se zlepšuje prokrvení poševní stěny, obnovuje se transudace a její elasticita, což vede k vymizení suchosti, dyspareunie a zvýšení sexuální aktivity.
3. Vlivem estrogenů se zlepšuje prokrvení všech vrstev močové trubice, obnovuje se její svalový tonus a kvalita kolagenových struktur, proliferuje urotel, zvyšuje se množství hlenu.
   Důsledkem tohoto efektu je zvýšení intrauretrálního tlaku a snížení příznaků skutečné stresové inkontinence moči.
4. Estrogeny zvyšují kontraktilní aktivitu detruzoru zlepšením trofismu a rozvojem adrenoreceptorů, což zvyšuje schopnost močového měchýře reagovat na endogenní adrenergní stimulaci.
5. Estrogeny zlepšují krevní oběh, trofismus a kontraktilní činnost svalů pánevního dna, kolagenové struktury, které jsou součástí vazivového aparátu malé pánve, což přispívá také k zadržování moči a zabraňuje prolapsu poševních stěn a rozvoji cystokély.

Estrogeny stimulují sekreci imunoglobulinů parauretrálními žlázami, což je jeden z faktorů lokální imunity, který brání rozvoji ascendentní urologické infekce.

Hormonální substituční terapii (HRT) urogenitálních poruch lze provádět jak systémovými, tak lokálními léky (viz léky HRT). Systémová hormonální substituční terapie zahrnuje všechny léky obsahující estradiol, estradiolvalerát nebo konjugované estrogeny. Lokální hormonální substituční terapie zahrnuje léky obsahující estriol – estrogen, který má selektivní aktivitu ve vztahu k urogenitálnímu traktu.

Výběr léku HRT

Volba systémové nebo lokální (HRT) pro léčbu urogenitálních poruch je přísně individuální a závisí na věku pacientky, délce postmenopauzy, hlavních potížích a také potřebě prevence nebo léčby systémových změn: menopauzální syndrom, dyslipoproteinemie a osteoporóza. Volba terapie závisí na závažnosti urogenitálních poruch.

Lokální terapie se používá v následujících situacích:

• Přítomnost izolovaných urogenitálních poruch;
• Přítomnost onemocnění vyžadujících opatrnost při jmenování systémové HRT (astma, výrazné,).
• Při absenci dostatečného účinku systémové hormonální substituční terapie. (U 30-40 % žen se při použití systémové terapie nepodaří zcela zastavit příznaky atrofické a a cystouretritidy). V této situaci je možná kombinace jak systémové, tak lokální terapie.