Trattamento del dolore cronico con antidepressivi triciclici. Farmacoterapia della sindrome del dolore cronico di origine non tumorale
dolore acuto evolutivamente è un meccanismo protettivo per danni eso- o endogeni e viene trasmesso dal sistema nocicettivo
dolore cronico più spesso rappresenta una risposta inadeguatamente elevata, prolungata e persistente a determinati fattori dannosi e può essere trasmesso sia nocicettivamente sia esistere sulla base della circolazione interneuronale patologica degli impulsi principalmente a livello centrale - dolore neuropatico.
Sulla base di queste idee, tradizionalmente utilizzato nel trattamento del dolore nocicettivo analgesici o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I farmaci sono usati per trattare il dolore neuropatico, antidepressivi e farmaci antiepilettici (AD e AED) che influenzano il sistema neurotrasmettitore.
Nei pazienti con sindrome da dolore neuropatico:
disponibile denunce, contestazioni per dolore bruciante, lancinante, lancinante o doloroso, accompagnato da tremore, parestesia e sensazione di intorpidimento
caratteristica allodinia– la sensazione di dolore evocata da stimoli normali, non dolorosi
il dolore di solito peggiora di notte o durante l'attività fisica
Quando si stabilisce la sindrome del dolore cronico (CPS) (ad eccezione della CPS di origine tumorale), è necessario determinare quale tipo di esso (dolore neuropatico periferico, dolore neuropatico centrale o dolore non associato a neuropatia) ha il paziente, il che influenzerà tattiche terapeutiche:
Dolore neuropatico periferico
Sindrome dolorosa locale complessa
Neuropatia causata dall'HIV
Neuropatia periferica idiopatica
Infezione
Disturbi metabolici
Alcool, tossine
Neuropatia diabetica
Carenza di nutrienti
Compressione nervosa
Dolore all'arto fantasma
Nevralgia posterpetica
Nevralgia del trigemino, ecc.
Dolore neuropatico centrale
Sclerosi multipla
Mielopatia
morbo di Parkinson
Dolore post-ictus, ecc.
Dolore non associato a neuropatia o non neuropatico (elementi del dolore neuropatico possono sovrapporsi ai sintomi principali)
Artrite
Osteoartrite
Dolore lombare cronico
Dolore cronico al collo
Fibromiolgia
Dolore post-traumatico, ecc.
ATTENZIONE!!!Trasmissione degli impulsi dolorifici attraverso il midollo spinale e il cervello:
effettuato con la partecipazione di neurotrasmettitori eccitatori e inibitori
limitato dal grado di attività dei canali del sodio e del calcio.
Noradrenalina, serotonina e nella massima misura acido gamma-amminobutirrico(GABA) sono inibitori fisiologici della trasmissione del dolore.
Antidepressivi E farmaci antiepilettici ridurre la gravità del dolore influenzando questi neurotrasmettitori e canali ionici.
Antidepressivi triciclici (TCA):
influenzano la trasmissione del dolore a livello del midollo spinale, inibendo la ricaptazione di norepinefrina e serotonina che, accumulandosi, inibiscono la trasmissione degli impulsi dolorifici
L’agonismo dei recettori H1 e la sedazione associata sono correlati agli effetti analgesici dei TCA
L'amitriptilina è efficace anche nei pazienti con dolore acuto.
I TCA possono essere convenientemente suddivisi in derivati amminici secondari e terziari:
ammine secondarie(nortriptilina, desipramina) bloccano in modo abbastanza selettivo l'assorbimento neuronale della norepinefrina
ammine terziarie(amitriptilina, imipramina) inibiscono quasi equamente l'assorbimento di norepinefrina e serotonina e hanno anche un pronunciato effetto anticolinergico
“Nuovi antidepressivi” venlafaxina e duloxetina:
inibiscono la ricaptazione neuronale della norepinefrina e della serotonina senza influenzare gli altri neurorecettori
non hanno effetti anticolinergici
Meccanismo d'azione del bupropione associato al blocco della ricaptazione della dopamina (gli altri meccanismi d'azione del farmaco non sono completamente compresi).
Farmaci antiepilettici (AED):
inibire l'eccitazione nei neuroni
potenziare i processi di inibizione
Questi farmaci influenzano:
Canali ionici del sodio e del calcio voltaggio-dipendenti
canali ionici dipendenti dal ligando
recettori specifici per il glutammato e l'N-metil-D-aspartato
eccitano i recettori della glicina e del GABA
Efficacia clinica di AD e PEP nella cardiopatia cronica
Dolore neuropatico
1. L'efficacia dei TCA nel trattamento del dolore neuropatico è stata confermata in studi clinici.
2. Altri AD mostrano effetti variabili in questa patologia
Gli AD non selettivi o gli AD con attività noradrenergica sono più efficaci per il dolore neuropatico.
Amitriptilina e nortriptilina hanno la più ampia base di evidenze tra tutti gli AD nel trattamento delle sindromi dolorose neuropatiche e non neuropatiche.
L’effetto dei TCA è correlato ai loro effetti antidepressivi.
I farmaci con attività serotoninergica (come la fluoxetina) sono generalmente inefficaci nel trattamento della malattia coronarica.
3. Tradizionalmente, gli AED vengono utilizzati nel trattamento di pazienti con dolore neuropatico e il farmaco di prima generazione carbamazepina viene utilizzato più spesso, soprattutto in presenza di:
trigemino
nevralgia posterpetica
sindrome dolorosa dovuta a neuropatia diabetica
Frequenza del sollievo dal dolore nella nevralgia del trigemino durante l'assunzione di carbamazepina oscilla, secondo vari autori, nel range 58-90%, e per la neuropatia diabetica raggiunge il 63%, il che, insieme all'accessibilità economica, determina la diffusione dell'uso del farmaco in queste patologie.
4. Anche gli AED di seconda generazione hanno una base convincente per la loro efficacia nel dolore neuropatico. Negli studi clinici, il gabapentin si è rivelato più efficace del placebo nei pazienti affetti da neuropatia diabetica e nevralgia posterpetica. Il pregabalin ha proprietà simili.
5. La lamotrigina ha dimostrato efficacia in:
nevralgia del trigemino
nevralgia associata all’infezione da HIV
sindrome dolorosa post-ictus
Dolore neuropatico refrattario aspecifico
L’uso a lungo termine della lamotrigina è in gran parte limitato dal rischio di reazioni cutanee pericolose per la vita.
6. L’AD e gli AED sono generalmente comparabili in termini di efficacia per le malattie cardiache croniche; ci sono differenze solo nell’uso e nella tollerabilità dei farmaci all’interno di questi gruppi.
Dolore non neuropatico
1. Nella maggior parte dei casi, i TCA sono efficaci per varie sindromi dolorose non neuropatiche (sebbene la gravità della loro azione possa diminuire nel tempo); altri AD e AED non dimostrano attività in queste condizioni.
2. Gli AD hanno un grado medio di efficacia nel ridurre la gravità del dolore e dell'ansia, nel migliorare il sonno e le condizioni generali dei pazienti con fibromialgia.
3. La fluoxetina ha un effetto significativo nella sindrome dolorosa associata alla fibromialgia alla dose di 80 mg/giorno e non ha tale effetto alla dose di 20 mg/giorno.
4. Dal PEP mezzi efficaci Duloxetina e pregabalin sono considerati per la fibromialgia.
5. Gli AD hanno un effetto significativo (ma debole) sul dolore lombare cronico. L'AD con attività serotoninergica predominante ha l'effetto minimo.
Informazioni sui farmaci che possono essere utilizzati per la malattia coronarica
Antidepressivi
1. TCA
Reazioni avverse avverse (ADR): secchezza delle fauci, stitichezza, ritenzione urinaria, sedazione, aumento di peso
Amitriptilina, imipramina 10-25mg; aumentare di 10-25 mg/settimana fino a una dose compresa tra 75 e 150 mg durante la notte
NPR: effetto anticolinergico pronunciato, non utilizzabile in età avanzata
Desipramina, nortriptilina 25 mg al mattino o alla sera; aumentare di 25 mg/settimana fino a 150 mg/giorno
NPR: effetto anticolinergico meno pronunciato
2. SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)
Fluoxetina, paroxetina 10-20 mg/giorno, fino a 80 mg/giorno per la fibromialgia
Reazioni avverse: nausea, sedazione, diminuzione della libido, mal di testa, aumento di peso; per le malattie cardiache croniche l'effetto è debole
3. “Nuovi” antidepressivi
Bupropione 100 mg/giorno, aumentare di 100 mg/settimana fino a 200 mg due volte al giorno
ADR: ansia, insonnia o sedazione, perdita di peso, convulsioni (a dosi superiori a 450 mg/die)
Venlafaxina 37,5 mg/giorno, aumentata di 37,5 mg/settimana a 300 mg/giorno
Reazioni avverse: mal di testa, nausea, aumento della sudorazione, sedazione, ipertensione, convulsioni; effetti serotoninergici a una dose inferiore a 150 mg/die; effetti serotoninergici e noradrenergici a dosi superiori a 150 mg/die
Duloxetina 20-60 mg/die in 1-2 dosi per la depressione, 60 mg/die per la fibromialgia
Reazioni avverse: nausea, secchezza delle fauci, stitichezza, vertigini, insonnia
Farmaci antiepilettici
I generazione
Carbamazepina (finlepsina) 200 mg/giorno, aumentare di 200 mg/settimana fino a 400 mg 3 volte/giorno (1200 mg/giorno)
Reazioni avverse: vertigini, diplopia, nausea, anemia aplastica
Fenitoina 100 mg la sera, la dose aumenta settimanalmente a 500 mg la sera
Reazioni avverse: nausea, vertigini, atassia, difficoltà di parola, ansia, disturbi ematopoietici, epatotossicità
II generazione
Gabapentin 100–300 mg la sera, aumentato di 100 mg ogni 3 giorni a 1.800–3.600 mg/giorno per 3 dosi
Reazioni avverse: sonnolenza, affaticamento, vertigini, nausea, sedazione, aumento di peso
Pregabalin 150 mg di notte per la neuropatia diabetica; 300 mg 2 volte al giorno per la nevralgia posterpetica
Reazioni avverse: sonnolenza, affaticamento, sedazione, vertigini, nausea, aumento di peso
Lamotrigina 50 mg/die, aumentati di 50 mg ogni 2 settimane fino a 400 mg/die
Reazioni avverse: sonnolenza, stitichezza, nausea, reazioni cutanee raramente pericolose per la vita
Vivere con sentimento dolore costante- questo è un peso terribile. Ma se alla sensazione di dolore si aggiunge anche la depressione, allora questo peso diventa ancora più terribile.
La depressione peggiora il dolore. Rende insopportabile la convivenza con il dolore. Ma la buona notizia è che queste condizioni possono essere separate. Efficace forniture mediche e la psicoterapia aiutano a liberarsi dalla depressione, il che a sua volta rende il dolore più sopportabile.
Cos'è il dolore cronico?
Il dolore cronico è un dolore che dura molto più a lungo del dolore semplice. Se la sensazione di dolore diventa costante, il corpo può reagire in diversi modi. Il fenomeno del dolore cronico può essere caratterizzato da processi anomali nel cervello, bassi livelli di energia, sbalzi d'umore, dolori muscolari e diminuzione del funzionamento del cervello e del corpo. Le condizioni di dolore cronico peggiorano poiché i cambiamenti neurochimici nel corpo aumentano la suscettibilità al dolore. Una sensazione opprimente di dolore provoca irritabilità, depressione e può portare al suicidio per chi non crede più nella possibilità di liberarsi dal dolore.
Quali sono le conseguenze della depressione associata al dolore cronico?
Se soffri di dolore cronico e allo stesso tempo soffri di depressione, allora ti trovi in una situazione difficile. La depressione è una delle più comuni malattia mentale accompagnamento del dolore cronico. Spesso peggiora le condizioni del paziente e il corso del suo trattamento. Di seguito sono riportate alcune statistiche:
Secondo l’American Pain Association, circa 32 milioni di persone negli Stati Uniti soffrivano di dolore che durava più di un anno.
La metà dei residenti negli Stati Uniti che si sono rivolti al medico per un forte dolore erano depressi
In media, circa il 65% delle persone affette da depressione riferisce di provare dolore
Le persone il cui dolore limita la loro indipendenza hanno anche maggiori probabilità di sviluppare depressione.
Poiché la depressione nei pazienti con dolore cronico passa inosservata, rimane quindi senza un trattamento adeguato. I sintomi dolorosi e i reclami del paziente occupano tutta l'attenzione del medico. Di conseguenza, il paziente sviluppa uno stato di depressione, il sonno è disturbato, il paziente perde appetito, energia e riduce l'attività fisica, provocando dolore.
Depressione e dolore sono un circolo vizioso?
Il dolore provoca una reazione emotiva in ogni persona. Se senti dolore, è molto probabile che ti senti anche ansioso, irritabile e agitato. E queste sono sensazioni normali quando si prova dolore. In genere, quando il dolore diminuisce, anche la reazione emotiva diminuisce.
Ma con il dolore cronico, senti tensione e stress costanti. Nel tempo, uno stato di stress costante si traduce in risultati diversi disordini mentali associato alla depressione. I sintomi comuni al dolore cronico e alla depressione includono:
Ansia costante
Pensieri confusi
Ridotta autostima
Stress legato a problemi familiari
Fatica
Paura di farsi male
Preoccupazioni per la tua situazione finanziaria
Irritabilità
Preoccupazione per le questioni legali
Peggioramento delle condizioni fisiche
Diminuzione dell'attività sessuale
Disfunzione del sonno
Autoisolamento sociale
Rapido aumento o perdita di peso
Preoccupati per il lavoro
Sbalzi d'umore
Perché la depressione (in quasi tutti i sensi) è uguale al dolore cronico?
Alcune delle somiglianze tra queste malattie possono essere spiegate usando la biologia. La depressione e il dolore cronico fanno affidamento sullo stesso neurotrasmettitore, una sostanza chimica prodotta nel cervello che viaggia tra le cellule nervose. Anche la depressione e il dolore condividono cellule nervose comuni.
L'impatto del dolore cronico sulla vita di una persona può anche causare depressione. Il dolore cronico può darti la forza per affrontare le perdite della vita, come la perdita del sonno, della vita sociale, delle relazioni personali, delle prestazioni sessuali, della perdita del lavoro o del reddito. Queste stesse perdite di vite umane possono farti sentire depresso.
In questo caso, la depressione aumenta la sensazione di dolore e riduce la capacità di combattere questi problemi. Se in precedenza eri abituato a gestire lo stress attraverso l'esercizio, quindi con il dolore cronico non sarai in grado di farlo.
Gli scienziati hanno confrontato le persone con dolore cronico e depressione con coloro che soffrivano solo di dolore cronico senza sintomi di depressione e hanno scoperto i seguenti fatti. Le persone con dolore cronico hanno riferito:
Dolore più grave
Incapacità di controllare la tua vita
Metodi malsani per affrontare la malattia
Poiché la depressione e il dolore cronico sono strettamente correlati tra loro, spesso vengono trattati insieme. Inoltre, è stato dimostrato che un determinato medicinale può trattare sia la depressione che il dolore.
Esiste una cura per la depressione e il dolore cronico che può essere utilizzata per tutta la vita?
Sia il dolore cronico che la depressione possono durare tutta la vita. Di conseguenza, la migliore medicina per entrambe le malattie è quella che può essere assunta per tutta la vita.
Poiché esiste una relazione tra queste malattie, è naturale che il trattamento sia correlato.
Gli antidepressivi possono alleviare il dolore e la depressione?
Poiché il dolore e la depressione sono causati dalle stesse terminazioni nervose e dagli stessi neurotrasmettitori, gli antidepressivi vengono utilizzati per trattare entrambe le condizioni. Gli antidepressivi influenzano il cervello riducendo la soglia per la percezione del dolore.
Esistono ampie prove dell’efficacia degli antidepressivi triciclici, come Evaline e doxepina. Tuttavia, a causa di effetti collaterali, il loro utilizzo è spesso limitato. Gli antidepressivi rilasciati di recente, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (Cymbalta, Effexor), danno buoni risultati con effetti collaterali minori.
Come puoi alleviare il dolore e la depressione attraverso l’esercizio?
La maggior parte delle persone con dolore cronico evita l’esercizio fisico. Ma se non fai esercizio, aumenta il rischio di lesioni o di aumento del dolore. Fare sport è una delle fasi più importanti del trattamento, a condizione che gli esercizi fisici siano stati selezionati per te sotto la supervisione del tuo medico.
Anche l'attività fisica lo è buon rimedio trattamento della depressione, poiché hanno lo stesso effetto degli antidepressivi.
Il termine "antidepressivi" parla da solo. Sta per gruppo medicinali per combattere la depressione. Tuttavia, la portata degli antidepressivi è molto più ampia di quanto il nome possa suggerire. Oltre alla depressione, sanno come combattere la malinconia, l’ansia e le paure, alleviare lo stress emotivo e normalizzare il sonno e l’appetito. Con l'aiuto di alcuni di loro combattono anche il fumo e l'enuresi notturna. E molto spesso gli antidepressivi vengono usati come antidolorifici per il dolore cronico. Attualmente esiste un numero significativo di farmaci classificati come antidepressivi e il loro elenco è in costante crescita. Da questo articolo imparerai a conoscere gli antidepressivi più comuni e usati frequentemente.
Come funzionano gli antidepressivi?
Gli antidepressivi influenzano i sistemi neurotrasmettitori del cervello attraverso vari meccanismi. I neurotrasmettitori sono sostanze speciali attraverso le quali vengono trasmesse varie "informazioni" tra le cellule nervose. Non solo l’umore e il background emotivo di una persona, ma anche quasi tutta l’attività nervosa dipende dal contenuto e dal rapporto dei neurotrasmettitori.
I principali neurotrasmettitori il cui squilibrio o carenza è associato alla depressione sono la serotonina, la norepinefrina e la dopamina. Gli antidepressivi portano alla normalizzazione della quantità e del rapporto dei neurotrasmettitori, eliminando così le manifestazioni cliniche della depressione. Pertanto, hanno solo un effetto regolatore e non sostitutivo, quindi dipendenza (contrariamente a opinione corrente) non vengono chiamati.
Non esiste ancora un solo antidepressivo il cui effetto sia visibile fin dalla prima pillola presa. La maggior parte dei farmaci impiega molto tempo per mostrare il proprio potenziale. Ciò spesso induce i pazienti a interrompere l'assunzione del farmaco da soli. Dopotutto, vuoi che i sintomi spiacevoli vengano eliminati, come per magia. Sfortunatamente, un antidepressivo così “d’oro” non è stato ancora sintetizzato. La ricerca di nuovi farmaci è guidata non solo dal desiderio di accelerare lo sviluppo dell'effetto dell'assunzione di antidepressivi, ma anche dalla necessità di eliminare gli effetti collaterali indesiderati e ridurre il numero di controindicazioni al loro utilizzo.
Scegliere un antidepressivo
Scegliere un antidepressivo tra l'abbondanza di farmaci presentati mercato farmaceutico, il compito è piuttosto difficile. Un punto importante Ciò che ogni persona dovrebbe ricordare è che un antidepressivo non può essere scelto autonomamente da un paziente con una diagnosi già accertata o da una persona che ha “scoperto” i sintomi della depressione. Inoltre, il farmaco non può essere prescritto dal farmacista (cosa spesso praticata nelle nostre farmacie). Lo stesso vale per il cambio del farmaco.
Gli antidepressivi non sono innocui farmaci. Hanno un gran numero di effetti collaterali e hanno anche una serie di controindicazioni. Inoltre, a volte i sintomi della depressione sono i primi segni di un'altra malattia più grave (ad esempio un tumore al cervello) e l'uso incontrollato di antidepressivi può svolgere un ruolo fatale in questo caso per il paziente. Pertanto, tali farmaci dovrebbero essere prescritti dal medico curante solo dopo aver stabilito una diagnosi accurata.
Classificazione degli antidepressivi
In tutto il mondo è pratica comune dividere gli antidepressivi in gruppi in base alla loro struttura chimica. Per i medici, questa distinzione significa allo stesso tempo anche il meccanismo d’azione dei farmaci.
Da questa posizione si distinguono diversi gruppi di farmaci.
Inibitori delle monoaminossidasi:
- non selettivo (non selettivo) - Nialamid, Isocarbossazide (Marplan), Iproniazide. Ad oggi, non sono utilizzati come antidepressivi a causa grande quantità effetti collaterali;
- selettivo (selettivo) - Moclobemide (Aurorix), Pirlindol (Pyrazidol), Befol. Recentemente, l'utilizzo di questo sottogruppo di fondi è stato molto limitato. Il loro utilizzo è associato a una serie di difficoltà e inconvenienti. La difficoltà di utilizzo è dovuta all'incompatibilità dei farmaci con farmaci di altri gruppi (ad esempio antidolorifici e farmaci per il raffreddore), nonché alla necessità di seguire una dieta durante la loro assunzione. I pazienti dovrebbero evitare di mangiare formaggio, legumi, fegato, banane, aringhe, carne affumicata, cioccolato, crauti e una serie di altri prodotti a causa della possibilità di sviluppare la cosiddetta sindrome del “formaggio” (pressione alta con alto rischio di infarto miocardico o ictus). Pertanto, questi farmaci stanno già diventando un ricordo del passato, lasciando il posto a farmaci più “convenienti” da usare.
Inibitori non selettivi della ricaptazione dei neurotrasmettitori(cioè farmaci che bloccano l'assorbimento di tutti i neurotrasmettitori da parte dei neuroni senza eccezioni):
- antidepressivi triciclici - Amitriptilina, Imipramina (Imizin, Melipramina), Clomipramina (Anafranil);
- antidepressivi quadriciclici (antidepressivi atipici) – Maprotilina (Lyudiomil), Mianserin (Lerivon).
Inibitori selettivi della ricaptazione dei neurotrasmettitori:
- serotonina - Fluoxetina (Prozac, Prodel), Fluvoxamina (Fevarin), Sertralina (Zoloft). Paroxetina (Paxil), Cipralex, Cipramil (Cytahexal);
- serotonina e norepinefrina – Milnacipran (Ixel), Venlafaxina (Velaxin), Duloxetina (Cymbalta),
- norepinefrina e dopamina - Bupropione (Zyban).
Antidepressivi con un diverso meccanismo d'azione: Tianeptina (Coaxil), Sydnofen.
Il sottogruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione dei neurotrasmettitori è attualmente quello più comunemente utilizzato a livello mondiale. Ciò è dovuto alla tollerabilità relativamente buona dei farmaci, al numero limitato di controindicazioni e alle ampie possibilità di utilizzo non solo per la depressione.
Da un punto di vista clinico, gli antidepressivi sono spesso suddivisi in farmaci con effetto prevalentemente sedativo (calmante), attivante (stimolante) e armonizzante (equilibrante). Quest'ultima classificazione è conveniente sia per il medico curante che per il paziente, poiché riflette gli effetti principali dei farmaci, oltre all'antidepressivo. Anche se, in tutta onestà, va detto che non è sempre possibile distinguere chiaramente i farmaci secondo questo principio.
Il farmaco è controindicato nell'epilessia, diabete mellito, malattie croniche del fegato e dei reni, di età inferiore ai 18 anni e dopo i 60 anni.
In generale, non esiste un antidepressivo ideale. Ogni farmaco ha i suoi svantaggi e vantaggi. E la sensibilità individuale è anche uno dei principali fattori dell'efficacia di un particolare antidepressivo. E sebbene non sia sempre possibile colpire la depressione proprio nel cuore al primo tentativo, ci sarà sicuramente un farmaco che diventerà una salvezza per il paziente. Il paziente uscirà sicuramente dalla depressione, devi solo essere paziente.
Il motivo più importante per cui i pazienti cercano un trattamento cure medicheè dolore. Accompagna la maggior parte delle malattie e condizioni patologiche. Da un lato, il dolore è una reazione adattativa volta a mobilitare le difese del corpo, ma il dolore intenso acuto o cronico stesso diventa un potente fattore patogeno, portando ad una forte limitazione dell'attività, disturbi del sonno, riducendo significativamente la qualità della vita del paziente.
Dal 17 al 19 maggio si è tenuta a Uzhgorod la VI conferenza scientifica e pratica “Lettura dei Carpazi”, nell'ambito della quale si è tenuta una scuola di neuroscienze cliniche, dedicata alla diagnosi e al trattamento delle sindromi dolorose in neurologia e ictus.
Il rapporto "Sindrome del dolore post-ictus" è stato redatto da V.N. Mishchenko (Istituto di Neurologia, Psichiatria e Narcologia, Kharkov).
IN mondo moderno Le malattie vascolari del cervello rappresentano un enorme problema medico e sociale. Ciò è dovuto alto livello morbilità, mortalità e disabilità della popolazione. Nella struttura delle malattie vascolari, il posto principale spetta all'ictus cerebrale: 150-200 casi ogni 100mila abitanti. Ogni anno, circa 16 milioni di pazienti sviluppano per la prima volta un ictus cerebrale e circa 7 milioni di persone ne muoiono. Solo il 10-20% dei sopravvissuti all’ictus ritorna al lavoro e il 20-43% dei pazienti necessita di aiuto esterno.
Una conseguenza abbastanza comune dell'ictus cerebrale è il dolore post-ictus, notato dall'11 al 53% dei pazienti. I tipi più comuni di dolore cronico dopo un ictus sono dolore muscoloscheletrico - nel 40% dei casi, dolore all'articolazione della spalla - 20%, mal di testa - 10%, dolore centrale post-ictus (CPSP) - 10%, spasticità dolorosa - 7 %.
Il dolore centrale post-ictus è una sindrome dolorosa che si sviluppa dopo un incidente cerebrovascolare acuto. È caratterizzata da dolore e disturbi sensoriali in quelle parti del corpo che corrispondono all'area del cervello danneggiata dalla lesione vascolare. Il dolore centrale post-ictus appartiene al gruppo dei disturbi dolorosi cronici, che sono riuniti nel concetto di “dolore neuropatico centrale” (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).
Il dolore neuropatico centrale si verifica come conseguenza diretta di lesioni o malattie che colpiscono il sistema somatosensoriale centrale, nonché come risultato di effetti patologici sulle vie spinotalamocorticali del sistema nervoso centrale.
Le cause più comuni di dolore neuropatico centrale sono: ictus ischemico ed emorragico, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, malformazioni vascolari, siringomielia, lesioni occupanti spazio del cervello e del midollo spinale, epilessia e lesioni infettive del cervello (encefalite). Tra tutte le forme nosologiche di danno al sistema nervoso, la prevalenza del dolore neuropatico nell'ictus cerebrale è dell'8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).
Il concetto di dolore centrale post-ictus fu proposto per la prima volta da Edinger nel 1891. 15 anni dopo, Dejerine e Roussy, nella loro famosa opera “Sindrome talamica”, descrissero il dolore centrale post-ictus. Era caratterizzato come forte, persistente, parossistico, spesso insopportabile, che si verificava sul lato dell'emiplegia, in cui il trattamento con antidolorifici non aveva alcun effetto. L'esame patomorfologico ha rivelato lesioni nel talamo e nel tubercolo posteriore della capsula interna in 3 su 8 pazienti. Nel 1911, Head e Holmes descrissero in dettaglio la diminuzione della sensibilità e del dolore in 24 pazienti con ictus, i cui sintomi clinici indicavano un danno al talamo ottico ed erano accompagnati da dolore centrale. Nel 1938 Riddoch descrisse le manifestazioni cliniche del dolore di origine talamica ed extratalamica.
Dal punto di vista fisiopatologico, il dolore neuropatico centrale si verifica quando il sistema nervoso centrale viene danneggiato con il coinvolgimento delle strutture nocicettive, il che porta a cambiamenti nei neuroni nocicettivi, nonché ad una diminuzione dell'attività delle influenze discendenti antinocicettive. Un possibile meccanismo per lo sviluppo del dolore centrale post-ictus è uno squilibrio funzionale tra le parti laterale e mediale del sistema nocicettivo, nonché una violazione del controllo delle strutture corticali e talamiche sulle informazioni del dolore in arrivo. La CPIB può verificarsi con danni alle vie somatosensoriali del cervello a qualsiasi livello, compreso il midollo allungato, il talamo e la corteccia cerebrale.
Pertanto, i seguenti fattori svolgono un ruolo importante nella fisiopatologia del dolore centrale post-ictus:
1. Sensibilizzazione centrale, che è la causa del dolore cronico.
2. Disturbo sotto forma di ipereccitabilità e attività nel tratto spinotalamico.
3. Una lesione nel talamo laterale che interrompe le vie inibitorie e provoca la disinibizione del talamo mediale (teoria della disinibizione).
4. Cambiamenti nel talamo, poiché svolge il ruolo di generatore di dolore e si verifica una perdita di neuroni inibitori contenenti GABA e l'attivazione della microglia.
Secondo MacCoulan et al., 1997, l'incidenza del dolore centrale post-ictus dipende dalla localizzazione dell'ictus cerebrale. Di norma, si verifica con un infarto laterale del midollo allungato (sindrome di Wallenberg) e con un danno alla parte posteroventrale del talamo.
L'infarto talamico è caratterizzato da una triade di sintomi: amnesia anterograda, alterata percezione delle informazioni e disturbi spaziali. Durante un infarto nell'area dell'afflusso di sangue alle arterie paramediane talamico-subtalamiche, si osserva un disturbo acuto della coscienza. È possibile l'ipersonnia: i pazienti sono risvegliabili, ma possono cadere in un sonno profondo subito dopo la cessazione della stimolazione. Provano apatia, indifferenza e mancanza di motivazione. Viene rilevata una paresi verticale oculomotoria.
Con un infarto di grandi dimensioni nel talamo paramediale, si associa afasia, demenza transitoria o persistente. Lesioni localizzate simmetricamente nel talamo paramediale causano la sindrome disinibitiva, compreso il delirio maniacale, l'infantilismo o la sindrome di Kluver-Bucy.
Per quadro clinico La CPIB è caratterizzata dalla sua comparsa immediatamente dopo un ictus o diversi mesi dopo. Il dolore si manifesta sul lato destro o sinistro del corpo, anche se in alcuni pazienti può essere localizzato: in un braccio, una gamba o nella zona del viso. È cronico, grave e persistente. A volte si verifica spontaneamente o è causato dall'azione di una sostanza irritante. I pazienti lo caratterizzano come bruciore, dolore, congelamento, schiacciamento, perforazione, lancinante, doloroso, debilitante. Un sintomo obbligatorio di CPIP è un disturbo della sensibilità: temperatura, dolore, meno spesso tattile o vibrante, come ipoestesia o iperestesia. Il dolore influisce in modo significativo sulla qualità della vita dei pazienti, disturba il sonno e compromette l’efficacia della riabilitazione.
La sindrome del dolore neuropatico è caratterizzata da un complesso di sintomi di disturbi sensoriali specifici, come l'allodinia (comparsa del dolore in risposta a uno stimolo non doloroso), l'iperalgesia ( maggiore sensibilità ad uno stimolo doloroso), iperestesia (aumento della risposta ad uno stimolo tattile), ipoestesia (perdita della sensibilità tattile), ipoalgesia (diminuzione della sensibilità al dolore), sensazione di intorpidimento, gattonamento.
Tra i criteri diagnostici per il dolore centrale post-ictus si distinguono criteri obbligatori e ausiliari.
I criteri diagnostici obbligatori per CPIP includono:
1. Localizzazione del dolore in base alla lesione nel sistema nervoso centrale.
2. Anamnesi suggestiva di un ictus e comparsa del dolore contemporaneamente all'ictus o successivamente.
3. Conferma della presenza di un focus patologico nel sistema nervoso centrale durante l'imaging, negativo o positivo sintomi sensibili, che sono limitati all'area corrispondente al focolaio.
4. Altre cause di dolore, come il dolore nocicettivo o neuropatico periferico, sono escluse o considerate improbabili.
Criteri diagnostici ausiliari:
1. Nessuna relazione causale con movimento, infiammazione o altri tipi di danno tissutale locale.
2. Le sensazioni dolorose sono di natura bruciore, dolore, pressione, formicolio. Può verificarsi un dolore simile a una puntura d'insetto, una scossa elettrica o un raffreddore doloroso.
3. Presenza di allodinia o disestesia se esposto al freddo o al tatto.
Il seguente sistema viene utilizzato nella valutazione dei casi clinici per la conformità ai criteri del Center for Clinical Clinical Practice:
1. Esclusione di altre potenziali cause di dolore. Non ci sono altre cause evidenti di dolore.
2. Il dolore ha una localizzazione chiara e su base anatomica. È localizzata unilateralmente su una lesione del sistema nervoso centrale sul corpo e/o sul viso, oppure unilateralmente sul corpo con coinvolgimento controlaterale del viso.
3. Anamnesi indicante un ictus. I sintomi neurologici si sono sviluppati improvvisamente; il dolore è apparso contemporaneamente all'ictus o successivamente.
4. Identificazione di disturbi evidenti e su base anatomica durante un esame neurologico clinico. Durante questo esame del paziente, viene rilevato un disturbo della sensibilità (con positivo o segno negativo) nella zona dolorante. Il dolore è localizzato nell'area dei disturbi sensoriali e la sua localizzazione può essere giustificata anatomicamente dalla localizzazione della lesione nel sistema nervoso centrale.
5. Identificazione della lesione vascolare corrispondente mediante metodi di neuroimaging. Quando si esegue una TC o una risonanza magnetica, viene visualizzato un focus patologico che può spiegare la localizzazione dei disturbi della sensibilità.
Pertanto, la diagnosi di CPIP si basa sull'anamnesi e sui risultati di un esame neurologico clinico. Vengono prese in considerazione le informazioni sull'insorgenza del dolore, la sua natura, la presenza di disestesia o allodinia e i disturbi sensoriali. Per valutare il dolore viene utilizzata una scala analogica visiva, nonché i dati di neuroimaging (TC o MRI del cervello).
Secondo le raccomandazioni della Federazione Europea delle Società Neurologiche sulla farmacoterapia della sindrome del dolore neuropatico (2010), nel trattamento della CPIP vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci: antidepressivi, anticonvulsivanti (agonisti dei canali del Ca - gabapentin, pregabalin; bloccanti dei canali del Na - carbamazepina), analgesici oppioidi, farmaci locali (lidocaina, ecc.), antagonisti dei recettori NMDA (ketamina, memantina, amantadina), nonché neurostimolazione.
Sulla base della vasta esperienza dei medici che si occupano di questo problema, nonché dei dati provenienti da studi controllati con placebo, è stato stabilito che l'approccio più efficace nel trattamento del CPIP è la prescrizione di antidepressivi.
Il meccanismo d'azione degli antidepressivi è il blocco della ricaptazione neuronale delle monoammine (serotonina, norepinefrina) nel sistema nervoso centrale. Il maggiore effetto analgesico è stato osservato con amitriptilina. Duloxetina, venlafaxina e paroxetina hanno proprietà analgesiche pronunciate. Lo sviluppo di un effetto analgesico nel trattamento di pazienti con sindromi dolorose con antidepressivi è associato ad un aumento dell'attività tonica del sistema antinocicettivo, che si verifica a seguito dell'inibizione serotoninergica e noradrenergica dei neuroni nocicettivi dovuta all'inibizione della ricaptazione di monoamine dalle terminazioni presinaptiche. Ciò porta all'accumulo di mediatori nella fessura sinaptica e ad un aumento dell'efficienza della trasmissione sinaptica monoaminergica. Oltre all’effetto analgesico vero e proprio, gli antidepressivi ne potenziano l’effetto analgesici narcotici, aumentando la loro affinità per i recettori degli oppioidi.
Sono stati condotti 17 studi che hanno esaminato l’efficacia e la sicurezza di 10 antidepressivi nel trattamento della sindrome del dolore neuropatico. Questi studi hanno rilevato che non vi è alcuna differenza significativa nell’efficacia degli antidepressivi con diversi meccanismi d’azione. La venlafaxina e la duloxetina, che appartengono al gruppo degli inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina, hanno dimostrato efficacia nel trattamento della polineuropatia diabetica. Trazodone (Trittico) alla dose di 50-300 mg/die ha dimostrato in numerosi studi di essere efficace nel trattamento del dolore in condizioni quali fibromialgia (Molina-Barea R. et al., 2008), neuropatia diabetica (Wilson R.C., 1999), dolore emicranico (Brewetton T.D. et al., 1988), dolore cronico (Ventafridda V. et al., 1988, Fig. 1).
Pertanto, ad una dose fino a 225 mg/die, Trittico non si è rivelato inferiore in termini di effetto analgesico all'amitriptilina nel trattamento del dolore nella pratica oncologica. Allo stesso tempo, l’assunzione di Trittico ha fornito ai pazienti affetti da cancro grave una degenza ospedaliera significativamente più breve e l’opportunità di condurre uno stile di vita attivo senza dolore ed effetti collaterali che si verificano durante l’assunzione di amitriptilina (Fig. 1).
Il trazodone è una moderna alternativa all'amitriptilina nel complesso trattamento dei pazienti con sindrome da dolore cronico.
Il Consiglio del Congresso Mondiale di Neuropsicofarmacologia (Canada, Montreal, 2002) ha identificato il trazodone (Trittico) come un antidepressivo atipico con un effetto sedativo e ansiolitico predominante, il primo e unico rappresentante degli antagonisti dei recettori della serotonina di tipo 2 e degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SARI). in Ucraina. Secondo i suoi parametri farmacologici, il trazodone appartiene al gruppo degli antagonisti dei recettori della serotonina (5-HT) e degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Di tutti i tipi di effetti farmacologici ad esso inerenti, il blocco dei recettori della serotonina è più pronunciato rispetto all'inibizione della ricaptazione della serotonina. Il trazodone (Trittico) agisce come un antagonista dei recettori della serotonina 2A e come un agonista parziale dei recettori 5-HT1A. Ciò ne determina l’utilizzo per la depressione, i disturbi del sonno, l’ansia e le disfunzioni sessuali. Il farmaco ha anche un effetto pronunciato sui recettori adrenergici alfa-1 e inibisce in modo meno potente la ricaptazione della serotonina (Stephen M., Stahl M., Fig. 2).
Pertanto, il trazodone, grazie al suo unico e complesso effetto multifunzionale sul profilo recettoriale, fornisce un potente effetto antidepressivo e ansiolitico in combinazione con il ripristino dei disturbi del sonno, compresi quelli causati dagli SSRI.
Trazodone (Trittiko) ha un potente effetto antidepressivo comprovato, che è molto importante per i pazienti post-ictus. Secondo diversi autori l'incidenza della depressione post-ictus varia dal 25 al 79%. Inoltre, è importante notare che il suo sviluppo è possibile sia all'inizio che alla fine date tardive dopo un ictus, anche se la massima frequenza di episodi depressivi si registra nel periodo di recupero da un ictus ischemico.
Trazodone (Trittiko) è caratterizzato da un pronunciato effetto anti-ansia, a partire dai primi giorni di terapia. In uno studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, condotto su 230 pazienti, il trazodone si è dimostrato efficace e ben tollerato nel disturbo d’ansia generalizzato. I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi. Il gruppo 1 ha assunto imipramina 143 mg/giorno, il gruppo 2 ha preso trazodone 225 mg/giorno e il gruppo 3 ha preso diazepam 26 mg/giorno. Dopo 8 settimane di terapia, il 73% dei pazienti nel gruppo imipramina, il 69% nel gruppo trazodone, il 66% nel gruppo diazepam e solo il 47% di quelli trattati con placebo hanno riportato un miglioramento moderato o significativo della propria condizione (Fig. 3) .
Lo studio ha confermato che il trazodone è altamente efficace e significativamente meglio tollerato rispetto ad altri farmaci.
Trittico si è dimostrato efficace nel trattamento di pazienti affetti da demenza frontotemporale. L'uso del farmaco alla dose massima di 250 mg/giorno (la titolazione della dose inizia con 50 mg) per 9 settimane porta ad un notevole miglioramento dei sintomi: diminuzione dell'agitazione, dell'irritazione, della depressione e normalizzazione del comportamento alimentare.
Il farmaco Trittico è caratterizzato da un'ottima tollerabilità, paragonabile agli SSRI, molto importante per i pazienti che hanno subito un ictus, e garantisce un'elevata aderenza a questa terapia. Il farmaco non provoca effetti anticolinergici, agitazione, disturbi del sonno, disfunzione sessuale, ipotensione ortostatica, aumento di peso, alterazioni dell'ECG o inibizione dell'aggregazione piastrinica. Potrebbero verificarsi lievi disturbi gastrointestinali, come nausea, vomito, diarrea e possibile sonnolenza.
Il dosaggio di Trittico viene effettuato come segue. Durante il 1°-3° giorno vengono prescritti 50 mg prima di coricarsi (1/3 della compressa), che garantiscono un sonno migliore. Nei giorni 4-6 la dose è di 100 mg prima di coricarsi (2/3 compresse), che provoca un effetto ansiolitico. Dal 7° al 14° giorno, per un effetto antidepressivo, la dose viene aumentata a 150 mg prima di coricarsi (1 tabella). E dal 15° giorno, per consolidare l'effetto antidepressivo, la dose viene mantenuta a 150 mg o aumentata a 300 mg (2 tabelle).
Pertanto, Trittico (trazodone) è il primo e unico rappresentante della classe SARI in Ucraina, che vanta la più ampia base di prove a livello mondiale e si è dimostrato un antidepressivo efficace per eliminare i sintomi di depressione, ansia, disturbi del sonno, nonché nel trattamento di pazienti con sindrome da dolore cronico.
Preparato da Tatyana Chistik
8720 0
Amitriptilina (Amitriptilina)
Compresse, confetti, capsule, soluzione per somministrazione endovenosa e intramuscolare, soluzione per somministrazione intramuscolare, compresse rivestite con filmEffetto farmacologico:
Farmaco antilepressivo (antidepressivo triciclico). Ha anche effetti analgesici (di origine centrale), bloccanti l'istamina H2 e antiserotonici, aiuta ad eliminare l'enuresi notturna e riduce l'appetito. Ha un forte effetto anticolinergico periferico e centrale grazie alla sua elevata affinità per i recettori m-colinergici; forte effetto sedativo associato all'affinità per i recettori dell'istamina H1 e all'effetto di blocco alfa-adrenergico.Ha le proprietà di un farmaco antiaritmico del sottogruppo Ia; come la chinidina in dosi terapeutiche, rallenta la conduzione ventricolare (in caso di sovradosaggio può causare grave blocco intraventricolare).
Il meccanismo d'azione antidepressivo è associato ad un aumento della concentrazione di norepinefrina nelle sinapsi e/o di serotonina nel sistema nervoso centrale (diminuendone il riassorbimento). L'accumulo di questi neurotrasmettitori avviene a seguito dell'inibizione della loro ricaptazione da parte delle membrane dei neuroni presinaptici. A uso a lungo termine riduce l'attività funzionale dei recettori beta-adrenergici e serotoninergici nel cervello, normalizza la trasmissione adrenergica e serotoninergica, ripristina l'equilibrio di questi sistemi, disturbati durante gli stati depressivi.
Nelle condizioni ansioso-depressive riduce l’ansia, l’agitazione e i sintomi depressivi.
Il meccanismo d'azione antiulcera è dovuto alla capacità di bloccare i recettori dell'istamina H2 nelle cellule parietali dello stomaco, oltre ad avere un effetto sedativo e anticolinergico (nelle ulcere gastriche e duodenali allevia il dolore e aiuta ad accelerare la guarigione dell'ulcera) .
L'efficacia nell'enuresi notturna sembra essere dovuta all'attività anticolinergica che porta ad un aumento della capacità Vescia allo stretching, alla stimolazione beta-adrenergica diretta, all'attività agonista alfa-adrenergica accompagnata da un aumento del tono dello sfintere e al blocco centrale della captazione della serotonina.
L’effetto analgesico centrale può essere associato a cambiamenti nella concentrazione delle monoammine nel sistema nervoso centrale, in particolare della serotonina, e ad effetti sui sistemi oppioidi endogeni.
Il meccanismo d’azione nella bulimia nervosa non è chiaro (potrebbe essere simile a quello della depressione). Un chiaro effetto del farmaco sulla bulimia è stato dimostrato sia in pazienti senza depressione che in presenza di essa, mentre si può osservare una diminuzione della bulimia senza un concomitante indebolimento della depressione stessa.
Durante l'anestesia generale riduce la pressione sanguigna e la temperatura corporea. Non inibisce
MAO. L'effetto antidepressivo si sviluppa entro 2-3 settimane dall'inizio dell'uso.
Indicazioni per l'uso
Depressione (soprattutto con ansia, agitazione e disturbi del sonno, inclusi infanzia, endogeno, involutivo, reattivo, nevrotico, medicinale, con danno cerebrale organico, astinenza da alcol), psicosi schizofrenica, disturbi emotivi misti, disturbi comportamentali (attività e attenzione), enuresi notturna (eccetto pazienti con ipotensione vescicale), bulimia nervosa, cronica sindrome del dolore (dolore cronico nei malati di cancro, emicrania, malattie reumatiche, dolore atipico al viso, nevralgia posterpetica, neuropatia post-traumatica, neuropatia diabetica o altra neuropatia periferica), mal di testa, emicrania (prevenzione), ulcera gastrica e ulcera duodenale dell'intestino.Venlafaxina (Venlafaxina)
compresse, capsule a rilascio prolungato, capsule a rilascio modificatoeffetto farmacologico
Antidepressivo. La venlafaxina e il suo principale metabolita O-desmetilvenlafaxina sono forti inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina e deboli inibitori della ricaptazione della dopamina.Si ritiene che il meccanismo dell'azione antidepressiva sia associato alla capacità del farmaco di migliorare la trasmissione degli impulsi nervosi nel sistema nervoso centrale. In termini di inibizione della ricaptazione della serotonina, la venlafaxina è inferiore agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Indicazioni per l'uso
Depressione (trattamento, prevenzione delle ricadute).Duloxetina (Duloxetina)
capsuleeffetto farmacologico
Inibisce la ricaptazione della serotonina e della noadrenalina, con conseguente aumento della neurotrasmissione serotoninergica e noradrenergica nel sistema nervoso centrale. Inibisce debolmente l'assorbimento della dopamina, senza avere un'affinità significativa per i recettori istaminergici, dopaminergici, colinergici e adrenergici.Duloxetina ha un meccanismo centrale di soppressione del dolore, che si manifesta principalmente con un aumento della soglia di sensibilità al dolore nella sindrome del dolore ad eziologia neuropatica.
Indicazioni per l'uso
Depressione, neuropatia periferica diabetica (forma dolorosa).Fluoxetina (Fluoxetina)
pilloleeffetto farmacologico
Antidepressivo, inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina. Migliora l'umore, riduce la tensione, l'ansia e la paura, elimina la disforia. Non causa ipotensione ortostatica, sedazione e non è cardiotossico. Un effetto clinico duraturo si verifica dopo 1-2 settimane di trattamentoIndicazioni per l'uso
Depressione, nevrosi bulimica, disturbo ossessivo-compulsivo, disforia premestruale.R.G. Esin, OR Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova