KAPITOLA 15. DIURETIKA (DIURETIKA)

KAPITOLA 15. DIURETIKA (DIURETIKA)

PROTI široký smysl Diuretika se nazývají léky, které zvyšují tvorbu moči, významný diuretický účinek je však zaznamenán pouze se snížením reabsorpce sodíku. Diuretika způsobují natriurézu ovlivněním nefronových buněk nebo změnou složení primární moči.

Historie léčby edematózního syndromu začala u digitalisových preparátů, které popsal T. Withering v roce 1785. Důvodem pro použití bylo v 19. století zvýšení diurézy pod vlivem rtuťových preparátů. kalomel jako diuretikum. Na začátku XX století. za účelem zvýšení diurézy se začaly používat deriváty xantinu (teofylin, kofein) a urea. Objev první skupiny antibakteriálních léků (sulfonamidů) byl počátkem vývoje téměř všech moderních diuretik. Při použití sulfonamidů byl zaznamenán rozvoj acidózy. Díky studiu tohoto účinku bylo možné cíleně vytvořit první diuretikum – acetazolamid. Chemickou modifikací benzylsulfanilamidu byla získána nejprve thiazidová a poté kličková diuretika. V 60-70 letech minulého století vznikli přímí a nepřímí antagonisté aldosteronu.

KLASIFIKACE

Existuje několik klasifikací diuretik: podle mechanismu účinku, podle rychlosti nástupu a trvání diuretického účinku, podle závažnosti účinku na vylučování vody a solí, podle účinku na kyselino- základní stav. Prakticky významná je klasifikace podle mechanismu účinku léčiv.

inhibitory karboanhydrázy.

Osmotická diuretika.

Inhibitory transportu iontů sodíku, draslíku a chloru (smyčková diuretika).

Inhibitory transportu iontů sodíku a chloru (thiazidová a thiazidům podobná diuretika).

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů.

Inhibitory renálních epiteliálních sodíkových kanálů (nepřímí antagonisté aldosteronu, draslík šetřící diuretika).

Lokalizace působení diuretik je znázorněna na Obr. 15-1.

Rýže. 15-1. Lokalizace působení diuretik. 1 - inhibitory karboanhydrázy, 2 - osmotická diuretika, 3 - inhibitory Na + -K + -2Cl - transport (smyčková diuretika), 4 - inhibitory Na + -Cl - transport (thiazidy a thiazidům podobná diuretika), 5 - draslík šetřící diuretika. Reabsorpce sodíku klesá, jak filtrát prochází nefronem. Nejsilnější natriurézy je dosaženo při proximální blokádě reabsorpce sodíku, což však vede ke kompenzačnímu zvýšení reabsorpce v distálních oblastech.

Údaje o účinku diuretik na renální hemodynamiku a vylučování hlavních iontů jsou uvedeny v tabulce. 15-1.

Do této skupiny diuretik patří acetazolamid, který blokuje karboanhydrázu v lumen nefronu a v cytosolu epiteliálních buněk proximálního tubulu. V tomto úseku nefronu dochází k reabsorpci sodíku dvěma způsoby: pasivní reabsorpcí iontů epiteliálními buňkami a aktivní výměnou za vodíkové ionty (druhá je spojena s výměnou hydrogenuhličitanu). Bikarbonát přítomný v primární moči, v lumen nefronu, spolu s vodíkovými ionty tvoří kyselinu uhličitou, která se vlivem karboanhydrázy rozkládá na vodu a oxid uhličitý.

15.1. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY

Tabulka 15-1. Vliv diuretik na renální hemodynamiku a vylučování hlavních iontů

studený plyn. Oxid uhličitý proniká do epiteliálních buněk, kde působením karboanhydrázy dochází k reverzní reakci. V tomto případě je bikarbonát vylučován do krve a vodíkové ionty jsou aktivně přenášeny do lumen nefronu výměnou za ionty sodíku. Vlivem zvýšení obsahu sodíku se v buňce zvyšuje osmotický tlak, v důsledku čehož dochází ke zpětnému vstřebávání vody. Z proximální části nefronu se do Henleovy kličky dostává pouze 25–30 % primárního filtrátu moči.

V důsledku působení acetazolamidu se zvyšuje vylučování bikarbonátu a sodíku a také pH moči (až 8). Vlivem poklesu tvorby vodíkových iontů klesá aktivita transportu sodných iontů výměnou za vodíkové ionty, takže klesá reabsorpce sodíku, klesá osmotický gradient a klesá difúze iontů vody a chloridů. Se zvýšením koncentrací sodíku a chloru ve filtrátu se zvyšuje distální reabsorpce těchto iontů. Současně zvýšená reabsorpce sodíku v distálním tubulu vede ke zvýšení elektrochemického gradientu buněčné membrány, což přispívá k aktivnímu vylučování draslíku. Nutno podotknout, že v důsledku užívání diuretik této skupiny se reabsorpce bikarbonátu téměř úplně zastaví, ale vlivem mechanismů nezávislých na karboanhydráze se z filtrátu v distálních úsecích vstřebá asi 60–70 % bikarbonátových iontů. Vylučování sodíku se zvyšuje pouze o 5 %, hořčíku a vápníku – se nemění, a fosfátu – stoupá neznámými mechanismy.

Acetazolamid inhibuje tvorbu nitroočního a mozkomíšního moku. Lék má také antikonvulzivní aktivitu (mechanismus účinku není specifikován).

Farmakokinetika

Farmakokinetika acetazolamidu je uvedena v tabulce. 15-2.

Jako diuretikum se acetazolamid nepoužívá k monoterapii. Při srdečním selhání lze lék použít v kombinaci se kličkovými diuretiky ke zvýšení výdeje moči (metoda sekvenční nefronové blokády) nebo ke korekci metabolické hypochloremické alkalózy. V oftalmologii je acetazolamid předepisován pro glaukom. Jako adjuvans se lék používá při epilepsii. Lék je také účinný při prevenci akutní výškové nemoci, protože acidóza, která se vyvine při užívání acetazolamidu, pomáhá obnovit citlivost dýchacího centra na hypoxii.

Dávkovací režim acetazolamidu je uveden v tabulce. 15-3.

Tabulka 15-2. Hlavní farmakokinetické parametry diuretik

Tabulka 15-3. Dávky a načasování účinku diuretik

* Snížený nitrooční a intrakraniální tlak.

** Diuretický účinek.

*** Snížený nitrooční tlak.

Mezi vedlejší účinky této skupiny diuretik patří parestezie obličeje, závratě, dyspepsie, hypokalémie, hyperurikémie, léková horečka, kožní vyrážka, útlum kostní dřeně, ledvinová kolika s tvorbou kamenů (vzácně). Při cirhóze jater v důsledku snížení vylučování amonných iontů se může vyvinout encefalopatie. V alkalickém prostředí moči je zaznamenáno srážení solí fosforečnanu vápenatého s tvorbou kamenů. U těžkých forem chronické obstrukční plicní nemoci je vzhledem k možnosti narůstající acidózy lék kontraindikován.

15.2. OSMOTICKÉ DIURETIKY

Mechanismus účinku a hlavní farmakodynamické účinky

Mechanismus účinku mannitolu a močoviny spočívá ve zvýšení osmotického krevního tlaku, zvýšení průtoku krve ledvinami a osmolarity filtrátu, snížení reabsorpce vody a sodných iontů v proximálním tubulu, v sestupné části Henleovy kličky a ve sběrných kanálcích.

Farmakokinetika

Farmakokinetika léčiv v této skupině diuretik je uvedena výše (viz tabulka 15-2). Léky se neabsorbují z gastrointestinálního traktu, proto jsou předepisovány pouze intravenózně.

Indikace pro použití a režim dávkování

Osmotická diuretika v neurologii a neurochirurgii se používají ke snížení mozkového edému, v oftalmologii - při akutním záchvatu glaukomu. Tuto skupinu diuretik lze jednorázově použít při akutním selhání ledvin v důsledku akutní tubulární nekrózy k převedení oligurické fáze do neoligurické. Pokud se nedostaví žádný účinek, diuretika by neměla být znovu podávána. Dávkovací režim léků je uveden výše (viz tabulka 15-3).

Vedlejší efekty a kontraindikace

Při jmenování močoviny je možný vývoj flebitidy. Při srdečním selhání je v důsledku počátečního zvýšení objemu cirkulující krve možné zvýšení plnícího tlaku levé komory se zvýšenou stagnací v plicním oběhu (až do rozvoje plicního edému).

15.3. INHIBITORY TRANSPORTU SODÍKU, DRASLÍKU A CHLORU (SMYČKOVÁ DIURETIKA)

Do této skupiny diuretik patří furosemid, torasemid a kyselina etakrynová, které působí ve vzestupné části Henleovy kličky.

Mechanismus účinku a hlavní farmakodynamické účinky

Pasivní difúze vody v sestupné části Henleovy kličky je možná pouze v případě, že mezi intersticiální tkání ledvin a primární močí existuje osmotický gradient. Tento gradient se objevuje v důsledku reabsorpce sodíku z tlustého segmentu vzestupné Henleovy kličky do intersticiální tkáně. Tlak vody vstupující do vzestupné části smyčky převyšuje tlak v intersticiu, proto v tenkém segmentu sodík pasivně difunduje podél gradientu do intersticiální tkáně. V tlustém segmentu začíná aktivní reabsorpce chloru (spolu se sodíkem a draslíkem). Stěny stoupající části smyčky Henle jsou nepropustné pro vodu. Většina draslíku reabsorbovaného spolu se sodíkem a chloridy se vrací zpět do lumen nefronu. Po průchodu Henleho kličkou se objem primární moči sníží o 5-10% a tekutina se stává hypoosmolární ve vztahu ke krevní plazmě.

Smyčková diuretika inhibují reabsorpci chloridů (tedy sodíku a draslíku) v tlustém segmentu vzestupné Henleovy kličky (viz tabulka 15-1). V důsledku toho se snižuje osmolarita intersticiální tkáně a snižuje se difúze vody ze sestupné části Henleovy smyčky. Tato skupina diuretik způsobuje silnou natriurézu (až 25 % filtrovaného sodíku).

V důsledku zvýšeného množství sodíkových iontů vstupujících do distálního nefronu se zvyšuje vylučování iontů draslíku a vodíku. V současnosti neexistuje jasné vysvětlení některých zvýšených ztrát hořčíku a vápníku močí pod vlivem furosemidu.

Furosemid mírně inhibuje karboanhydrázu, která je spojena s přítomností sulfanilamidové skupiny v molekule léčiva. Tento účinek je zaznamenán při předepisování léků pouze ve velkých dávkách a projevuje se zvýšeným vylučováním bikarbonátů. V důsledku zvýšeného vylučování vodíkových iontů se však rozvíjejí klinicky významné změny CBS v krvi (objevuje se metabolická alkalóza).

Při jmenování diuretik této skupiny dochází ke zlepšení renální perfuze a redistribuci renálního průtoku krve. Tento účinek se vysvětluje aktivací kalikrein-kininového systému a případně zvýšením syntézy prostaglandinů, což je nepřímo potvrzeno snížením diuretického účinku s

kombinované použití furosemidu a NSAID, které inhibují syntézu prostaglandinů. Inhibitory transportu sodíku, draslíku a chloridů jsou účinné při rychlostech glomerulární filtrace nižších než 20 ml/min.

Dlouhodobé užívání kličková diuretika zvýšená plazmatická koncentrace kyseliny močové.

Furosemid přímo snižuje tonus žil, což je zvláště zřetelně zaznamenáno při intravenózním podání. Venodilatační účinek nastává dříve, než se rozvine diuretický účinek, který je spojen se stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron, což má za následek zvýšení produkce atriálního natriuretického faktoru (peptid s vazodilatačními vlastnostmi).

Furosemid má malý vliv na pH moči. Lék je účinný při acidóze a alkalóze primární moči a jeho diuretický účinek nezávisí na CBS v krvi.

Farmakokinetika

Farmakokinetika kličkových diuretik je uvedena výše (viz tabulka 15-2). Účinnost léků závisí na mnoha faktorech, včetně farmakokinetických vlastností léků. Předpokládá se, že diuretika by měla být užívána nalačno. Studie však zjistily, že při jídle se vstřebávání léku zpomaluje, ale nesnižuje se, takže biologická dostupnost léku se nemění. Diuretický účinek se však rozvine rychleji a bude výraznější, když se diuretika užívají nalačno, protože do nefronu se dostane více léčiva za jednotku času, ale celkové množství vyloučené moči bude stejné. S ohledem na furosemid, jako nejběžněji používaný lék, je třeba mít na paměti, že existují významné rozdíly v absorpci (a tedy i v diuretickém účinku) generických forem léků. Vzhledem k těmto okolnostem může být mylné usuzovat, že pacient je refrakterní na lék užívaný perorálně. Mezitím při přechodu na jinou značku furosemidu (nebo kyseliny etakrynové) je často pozorován požadovaný účinek.

Vzhledem k tomu, že léky mají krátký poločas rozpadu, je indikován zlomkový příjem denní dávky, ale večerní příjem diuretik ve většině případů není možný, proto je tato skupina léků předepsána jednorázově. Někdy při těžkém srdečním selhání se zvýšenými příznaky onemocnění v noci pacienti užívají 35 % denní dávky léku během dne.

Smyčková diuretika jsou vysoce vázána na plazmatické proteiny a neprocházejí do primární moči přes glomerulární filtr, takže se tyto léky dostávají do místa účinku sexem.

reakce do lumen nefronu v proximálním tubulu. Při selhání ledvin v důsledku akumulace organických kyselin, které vylučují stejné transportní systémy jako kličková diuretika, klesá diuretický účinek posledně jmenovaných.

Indikace pro použití a režim dávkování

Indikacemi pro použití této skupiny diuretik jsou arteriální hypertenze, hypertenzní krize, akutní (plicní edém a kardiogenní šok) a chronické srdeční selhání, edematózní syndrom u jaterní cirhózy, hyperkalcémie, hyperkalémie, akutní a chronické selhání ledvin, forsírovaná diuréza v případě opojení. Dávkovací režim pro kličková diuretika je uveden výše (viz tabulka 15-3).

Vedlejší efekty

Nežádoucí účinky kličkových diuretik zahrnují hypokalemii, hyponatrémii, hypochloremickou alkalózu, hyperurikémii, dyspepsii, kožní vyrážku, akutní hypovolémii (při intravenózním podání), ototoxicitu (při intravenózním podání nebo vysokých dávkách). Nespecifické nežádoucí účinky (kožní vyrážka, svědění, průjem) jsou vzácné. Nežádoucí účinky nezávisí na dávce léku, ale na velikosti a rychlosti diuretického účinku.

Při předepisování kličkových diuretik jsou možné nežádoucí změny rovnováhy vody a elektrolytů. To je důležité zejména při léčbě stavů doprovázených stagnací v plicním a/nebo systémovém oběhu, jejichž geneze není vzhledem ke složitosti zcela jasná. diferenciální diagnostika nebo naléhavost situace. Například podání diuretika při těžké dušnosti v důsledku nediagnostikované exsudativní nebo konstrikční perikarditidy může vést k těžké hypotenzi. Na začátku léčby diuretiky je třeba posoudit hlavní faktory ovlivňující účinnost a bezpečnost léčby.

Hromadění tekutiny v pleurálních nebo perikardiálních dutinách.

Místní příčiny příznaků stagnace (tromboflebitida s otoky nohou).

Kontraindikace

Kontraindikacemi pro jmenování kličkových diuretik jsou alergické reakce na sulfonamidy (pro furosemid), anu-

riya při akutním selhání ledvin při absenci účinku na testovací dávku léku a hyponatrémii. Podle koncentrace sodíku v krevní plazmě nelze posoudit obsah tohoto prvku v těle. Například při hypervolémii (srdeční selhání zahrnující obě cirkulace, anasarka u jaterní cirhózy) je možná diluční hyponatremie, která se nepovažuje za kontraindikaci pro jmenování kličkových diuretik. Hyponatrémie, vznikající pod vlivem diuretik, je obvykle doprovázena hypochloremickou alkalózou a hypokalémií.

15.4. INHIBITORY TRANSPORTU SODÍKA A DRASLÍKU (THIAZIDOVÁ A THIAZIDOVÁ DIURETIKA)

Tato skupina léků zahrnuje hydrochlorothiazid, chlorthalidon a indapamid.

Mechanismus účinku a hlavní farmakodynamické účinky

Obecným mechanismem účinku léků této skupiny je blokáda reabsorpce sodíku a chloru v distálních tubulech nefronu, kde dochází k aktivní reabsorpci sodíku a chloru a ionty draslíku a vodíku jsou vylučovány do lumen nefronu podél elektrochemický gradient. Osmolarita filtrátu klesá. V této části nefronu dochází k aktivní výměně vápníku.

Thiazidová a thiazidům podobná diuretika se dělí podle chemické struktury molekuly, která je založena na sulfanilamidové skupině a benzothiadiazinovém kruhu. Thiazidová diuretika jsou analogy benzothiadiazinu a thiazidům podobná diuretika jsou různé heterocyklické varianty benzothiadiazinového kruhu. Thiazidová diuretika způsobují mírnou natriurézu, protože většina sodíku (až 90 %) je reabsorbována v proximálním nefronu. Zvýšený obsah sodných iontů ve filtrátu vede ke kompenzačnímu zvýšení reabsorpce ve sběrných cestách a zvýšení sekrece draslíku do lumen nefronu. Pouze thiazidová (ne však thiazidům podobná) diuretika slabě inhibují karboanhydrázu, takže jejich podávání zvyšuje vylučování fosfátů a bikarbonátů. Při jmenování thiazidových diuretik se vylučování hořčíku zvyšuje a vylučování vápníku se snižuje v důsledku zvýšení jeho reabsorpce. Na dlouhodobé užívání léky zvyšuje koncentraci kyseliny močové v krevní plazmě v důsledku snížení její sekrece. Diuretický účinek léků v této skupině klesá s poklesem rychlosti glomerulární filtrace a zastavuje se, když

hodnota tohoto indikátoru je menší než 20 ml / min. Vylučování thiazidových diuretik ledvinami, a tedy i jejich účinnost, klesá s alkalickou reakcí moči.

Mezi extrarenální účinky thiazidových diuretik patří relaxační účinek na svalová vlákna odporových cév a hyperglykémie. Důvody těchto změn nejsou jasné, ale předpokládá se, že léky aktivují draslíkové kanály, což vede k hyperpolarizaci buňky. Ve svalových vláknech arteriol dochází při hyperpolarizaci ke snížení vstupu vápníku do buňky a následně k rozvoji svalové relaxace a u pankreatických β-buněk klesá sekrece inzulínu. Existují důkazy, že „diabetogenní“ účinek thiazidových diuretik je způsoben hypokalémií. Thiazidová diuretika také způsobují hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii.

Farmakokinetika

Farmakokinetika léčiv v této skupině léčiv je uvedena výše (viz tabulka 15-2). Podobně jako kličková diuretika jsou thiazidy vylučovány do lumen nefronu v proximálním tubulu. Léky v této skupině mají rozdíly v poločase rozpadu.

Indikace pro použití a režim dávkování

Mezi indikace k použití thiazidových diuretik patří arteriální hypertenze, chronické srdeční selhání, kalciová nefrolitiáza, cukrovka. Dávkovací režim pro tuto skupinu léků je uveden výše (viz tabulka 15-3).

Vedlejší efekty

Při užívání thiazidových diuretik se mohou vyvinout následující nežádoucí účinky: hypokalémie, hyperurikémie, dyspepsie, porucha metabolismu glukózy, kožní vyrážka, fotosenzitivita, parestézie, zvýšená slabost a únava, trombocytopenická purpura, žloutenka, pankreatitida, nekrotická vaskulitida (vzácné). Stejně jako u kličkových diuretik se za nejzávažnější vedlejší účinky považuje nerovnováha tekutin a elektrolytů.

Kontraindikace

Pacienti užívající antiarytmika třídy I a III a také srdeční glykosidy jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku nežádoucích reakcí na léky, protože možná hypokalémie může vyvolat rozvoj život ohrožujících komorových arytmií.

15.5. ANTAGONISTI MINERALOKORTIKOIDNÍCH RECEPTORŮ (ANTAGONISTI ALDOSTERONŮ, DRASLÍK ŠETŘÍCÍ DIURETIKA)

Mezi antagonisty receptoru mineralokortikoidů patří spironolakton a kanrenoát draselný*. Eplerenon je v současné době v klinických studiích.

Mechanismus účinku a hlavní farmakodynamické účinky

Charakteristickým rysem sběrných kanálků, kde léčiva této skupiny působí, je oddělený transport vody a iontů. Reabsorpce vody v této části nefronu je pod kontrolou antidiuretického hormonu a iontů sodíku - aldosteronu. Sodík vstupující do článku speciálními kanály způsobuje depolarizaci membrány, která je doprovázena vznikem elektrochemického gradientu, a ionty draslíku a vodíku pasivně vystupují z článku do lumen sběrného kanálu. V zásadě je ztráta draslíku v moči (40-80 meq / den) způsobena právě procesem sekrece tohoto iontu ve sběrných kanálcích. Vzhledem k tomu, že draselné ionty nejsou v této části nefronu reabsorbovány, zdrojem intracelulárního draslíku je K+, Na+-dependentní ATPáza, která vyměňuje buněčný sodík za draslík z intersticiální tkáně. Ionty chlóru pronikají do epiteliálních buněk a následně pasivně do krve. V této části nefronu dochází k hlavní koncentraci moči v důsledku pasivní reabsorpce vody.

V nefronových epiteliálních buňkách se aldosteron váže na mineralokortikoidní receptory. Výsledný komplex interaguje s DNA, čímž zvyšuje syntézu aldosteronem stimulovaných proteinů. Tyto proteiny aktivují sodíkové kanály a podporují tvorbu nových kanálů, takže se sodík začíná aktivně reabsorbovat, snižuje se vnější náboj membrány, zvyšuje se elektrochemický transmembránový gradient a ionty draslíku a vodíku jsou vylučovány do lumen nefronu. Antagonisté aldosteronu se vážou na aldosteronové receptory a narušují další kroky ve výše popsaném řetězci.

Pod vlivem antagonistů aldosteronu klesá sekrece draslíku, hořčíku a vápníku. expresivita tento efekt závisí na obsahu aldosteronu.

Mezi extrarenální účinky spironolaktonu patří potlačení aldosteronem stimulované fibrózy v myokardu.

Farmakokinetika

Farmakokinetika antagonistů mineralokortikoidních receptorů je uvedena výše (viz tabulka 15-2). Působení spironolaktonu a kanrenoátu draselného je způsobeno jedním aktivním metabolitem, kanrenonem. Kanreonát draselný se podává pouze intravenózně, zatímco spironolakton se podává perorálně. Ten je téměř úplně metabolizován během prvního průchodu játry na kanrenon, který je ve skutečnosti zodpovědný za antimineralokortikoidní aktivitu spironolaktonu. Zbytek léku prochází enterohepatální cirkulací.

Indikace pro použití a režim dávkování

Spironolakton, navrhovaný jako diuretikum, které nezpůsobuje hypokalémii pro léčbu arteriální hypertenze a srdečního selhání, nenahradil thiazidová a kličková diuretika kvůli nedostatečné účinnosti. Dlouhou dobu byl lék široce předepisován při srdečním selhání jako prevence hypokalemie, ale po plošném zavedení ACE inhibitorů do klinické praxe, které také pomáhají zachovat draslík v těle, bylo použití spironolaktonu omezeno. Lék byl znovu široce předepisován na konci 90. let minulého století, kdy bylo prokázáno, že spironolakton v malých dávkách (12,5-50 mg / den) pomáhá prodloužit očekávanou délku života při těžkém srdečním selhání. Spironolakton zůstává lékem volby u primárního hyperaldosteronismu a jaterní cirhózy s edematózním ascitickým syndromem.

Dávkovací režim léku je uveden výše (viz tabulka 15-3).

Vedlejší efekty

Na pozadí užívání antagonistů mineralokortikoidních receptorů jsou možné následující nežádoucí účinky: hyperkalémie, gynekomastie, hirsutismus, menstruační dysfunkce, nevolnost, zvracení, průjem, gastritida, žaludeční vředy.

Kontraindikace

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů jsou kontraindikováni u hyperkalemie. Při selhání ledvin a současném užívání s ACE inhibitory se zvyšuje riziko hyperkalémie.

15.6. Renální epiteliální inhibitory sodíku

KANÁLY (NEPŘÍMÉ ANTAGONISTY ALDOSTERONU, DRASLÍK ŠETŘÍCÍ DIURETIKY)

Do této skupiny diuretik patří triamteren a amilorid, které blokují sodíkové kanály v distální části distálních tubulů a sběrných kanálků.

Mechanismus účinku a hlavní farmakodynamické účinky

Triamteren a amilorid blokují sodíkové kanály, snižují reabsorpci sodíku, v důsledku čehož se snižuje transport iontů draslíku a vodíku do lumen nefronu. Léky pomáhají snižovat vylučování hořčíku a vápníku. Závažnost draslík šetřícího účinku amiloridu a triamterenu nezávisí na koncentraci aldosteronu v krevní plazmě.

Farmakokinetika

Farmakokinetika inhibitorů renálního epiteliálního sodíkového kanálu je uvedena výše (viz tabulka 15-2). Na rozdíl od amiloridu je triamteren metabolizován v játrech za vzniku aktivního metabolitu hydroxytriamterenu, který je vylučován ledvinami.

Indikace pro použití a režim dávkování

Hlavním cílem předepisování triamterenu a amiloridu je prevence hypokalémie při použití kličkových a thiazidových diuretik. Z tohoto důvodu se inhibitory renálního epiteliálního sodíkového kanálu nepoužívají jako monoterapie. Byla vyvinuta řada kombinovaných přípravků, např. furosemid + spironolakton, hydrochlorothiazid + amilorid, hydrochlorothiazid + triamteren.

Dávkovací režim pro tuto skupinu diuretik je uveden výše (viz tabulka 15-3).

Vedlejší efekty

Rozlišují se následující nežádoucí účinky inhibitorů renálního epiteliálního sodíkového kanálu: hyperkalémie, nauzea, zvracení, bolest hlavy, megaloblastická anémie (triamteren), intersticiální nefritida (triamteren).

Kontraindikace

Kontraindikací pro jmenování této skupiny diuretik je hyperkalémie. Při selhání ledvin a současném užívání s ACE inhibitory se zvyšuje riziko hyperkalémie.

15.7. VÝBĚR DIURETIKA

Thiazidová a thiazidům podobná diuretika jsou nejúčinnějšími léky na arteriální hypertenzi, a to i přes méně výraznou natriurézu ve srovnání se smyčkovými diuretiky. Částečně to lze vysvětlit skutečností, že reabsorpce sodíku při jmenování thiazidových a thiazidových diuretik je narušena po delší dobu ve srovnání se smyčkovými diuretiky. Není vyloučen přímý vazodilatační účinek. Všechna thiazidová diuretika jsou v léčbě vysokého krevního tlaku stejně účinná, takže v rámci této skupiny nemá smysl měnit lék. Indapamid v menší míře zvyšuje koncentraci triglyceridů a cholesterolu v krevní plazmě. Smyčková diuretika se obvykle používají při současném srdečním nebo ledvinovém selhání.

Při srdečním selhání závisí výběr léku a dávky na závažnosti příznaků městnání. V počátečních stádiích postačí použití thiazidových diuretik. Diuretický účinek se zvyšuje úměrně se zvyšováním dávky v malém rozmezí (např. hydrochlorothiazid se používá v dávkách od 12,5 do 100 mg/den), proto se tato diuretika nazývají diuretika s „nízkým stropem účinku“. Kličková diuretika se přidávají, když jsou thiazidová neúčinná. V případě těžkého srdečního selhání je okamžitě zahájena terapie furosemidem nebo kyselinou etakrynovou. Diuretika jsou léky symptomatické terapie, takže jejich dávkovací režim závisí na klinickém obrazu onemocnění (známky stagnace v malém a/nebo velkém oběhu) a mohou být značně flexibilní, např. lék lze předepisovat obden popř. 2x týdně. Někdy pacient užívá denně thiazidový lék, ke kterému se pravidelně (například jednou týdně) přidává kličkové diuretikum. Smyčková diuretika jsou účinná v širokém rozmezí dávek. Například furosemid může být použit v dávce 20-1000 mg/den, proto se kličková diuretika nazývají diuretika „s vysokým stropem“.

Při akutním srdečním selhání (plicní edém) se podávají pouze kličková diuretika a pouze nitrožilně. Pokles dušnosti je zaznamenán po 10-15 minutách (venodilatační účinek) a diuretický účinek se rozvíjí po 30-40 minutách. Opožděný rozvoj klinických účinků nebo progrese symptomů je indikací k opakovanému podávání léků, obvykle ve dvojnásobné dávce.

Při léčbě dekompenzace srdečního selhání se provádí fáze aktivní diuretické terapie k odstranění přebytečné tekutiny a fáze udržovací diuretické terapie, jejímž účelem je udržení dosažené vodní bilance. U pacientů s klidovou dušností nebo s minimální námahou začíná aktivní fáze zpravidla intravenózním podáním kličkových diuretik. Dávka závisí na třech faktorech: předchozím příjmu diuretik (farmakologická anamnéza), stavu funkce ledvin a hodnotě systolického krevního tlaku. Frekvence podávání diuretik se určuje na základě velikosti diurézy a dynamiky klinického stavu pacienta po první dávce. V méně závažných situacích je možné pacienta zvládnout perorálními diuretiky. Ve fázi udržovací terapie se snižuje dávka diuretik a přiměřenost zvolené dávky se kontroluje změnami tělesné hmotnosti.

Spironolakton je indikován u všech pacientů s těžkými formami srdečního selhání, neboť pozitivně ovlivňuje prognózu onemocnění na celý život. Spironolakton se doporučuje předepisovat ve stavu oběhové dekompenzace, a to i při absenci výrazného edematózního syndromu, protože se sníženým srdečním výdejem trpí jaterní metabolismus a rychlost rozpadu aldosteronu se snižuje. Hyperaldosteronismus je tedy způsoben nejen aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron, ale také narušeným metabolismem aldosteronu. U středně těžkého srdečního selhání lze spironolakton použít ke korekci hypokalemie při užívání thiazidových a kličkových diuretik, pokud jsou ACE inhibitory kontraindikovány nebo jejich dávka je nedostatečná.

Hlavními patogenetickými faktory vzniku ascitu u jaterní cirhózy jsou zvýšený hydrostatický tlak v systému portální žíly, pokles plazmatického onkotického tlaku, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron v důsledku poklesu BCC a porucha metabolismu aldosteronu v játra. Spironolakton je u tohoto onemocnění považován za lék volby. Lék začíná působit po 3-5 dnech, takže titrace dávky se provádí s ohledem na tento interval. Kličková diuretika se přidávají ke spironolaktonu, když je spironolakton neúčinný a obsah albuminu v krevní plazmě je normalizován. Při předepisování furosemidu bez spironolaktonu je adekvátní diuréza zaznamenána pouze u 50 % pacientů.

15.8. KONTROLA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

Arteriální hypertenze

Při monoterapii arteriální hypertenze thiazidovými diuretiky se hypotenzní účinek rozvíjí pomalu, někdy po 2-3 měsících. Titrace dávky léčiva by měla být provedena s ohledem na tuto vlastnost. Při přidání thiazidových diuretik k již probíhající léčbě je možný nadměrný hypotenzní účinek již v prvních dnech, proto se zpočátku obvykle předepisují minimální dávky. Při překročení průměrné terapeutické dávky léků se riziko rozvoje hlavních nežádoucích účinků thiazidů (zvýšené koncentrace triglyceridů a cholesterolu v krvi, hypokalémie, hyperurikémie) zvyšuje ve větší míře, než je očekávaný dodatečný hypotenzní účinek. Hypokalémie se podle různých zdrojů objevuje u 5–60 % pacientů. Ve většině případů je obsah draslíku snížen o 0,1-0,6 mg/dl. Hypokalémie je na dávce závislý vedlejší účinek, který se obvykle vyskytuje během prvního měsíce léčby, avšak v některých případech může kdykoli dojít ke snížení koncentrace draslíku v krvi, takže u všech pacientů je třeba pravidelně sledovat draslík krev (1krát za 3-4 měsíce).

Dekompenzované srdeční selhání

Cílem terapie ve fázi aktivní diuretické terapie je odstranění přebytečné tekutiny ke zmírnění stavu pacienta a zlepšení srdeční funkce. Po stabilizaci stavu pacienta se provádí léčba k udržení euvolemického stavu. Úleva od edematózního syndromu není považována za kritérium pro přechod z jedné fáze do druhé, protože pacient si zachovává takzvaný "skrytý" edém, jehož objem se pohybuje od 2 do 4 litrů. Udržovací diuretická léčba by měla být zahájena až poté, co pacient dosáhne tělesné hmotnosti, která byla před dekompenzací onemocnění. Další častou chybou je považování intravenózní diuretické terapie za fázi aktivní diurézy a převedení pacienta na perorální diuretika je v tomto případě považováno za zahájení udržovací terapie.

Účinnost terapie je řízena dynamikou příznaků srdečního selhání (dušnost, pískoty na plicích, periferní otoky, stupeň otoku krčních žil) a tělesnou hmotností pacienta. V této fázi by měla být denní ztráta hmotnosti 0,5-1,5 kg, protože vyšší rychlost je plná vývoje vedlejších účinků. Monitorování moči je považováno za méně přesnou metodu hodnocení léčby,

protože v tomto případě se nebere v úvahu tvorba endogenní vody a může být také obtížné vypočítat přijatou vodu, včetně vody přijaté s potravou. Kromě toho jsou možné chyby při stanovení objemu vyloučené moči. Zpravidla nezohledňují ztrátu vody při dýchání, která je 300-400 ml / den a při dechové frekvenci nad 26 za minutu se tato hodnota zdvojnásobuje.

Pro bezpečnost terapie se měří krevní tlak a puls v poloze na zádech a v ortostatické poloze. Snížení systolického krevního tlaku o více než 15 mm Hg. a zvýšení srdeční frekvence o 15 za minutu jsou považovány za příznaky hypovolemie.

Krevní testy na dekompenzaci se doporučují každé 3-4 dny. Nejprve se vyšetřuje obsah draslíku, kreatininu a močoviny v krvi. Při nadměrné míře diuretické terapie se BCC snižuje a reabsorpce močoviny se zvyšuje, rozvíjí se prerenální azotémie. Pro diagnostiku tohoto stavu se vypočítá poměr urea/kreatinin (v mg/dl). Při hypovolémii toto číslo přesahuje 20. Tyto změny jsou nejčasnějším a nejpřesnějším znakem nadměrné míry diurézy, kdy ještě nejsou klinické projevy poklesu BCC. Ve vážném stavu je přípustné mírné (dvojnásobné) zvýšení koncentrace močoviny v krvi za předpokladu, že krevní tlak je stabilní, avšak s dalším zvýšením obsahu této látky v krvi je nutné snížit rychlost diurézy. Hladina hematokritu a koncentrace hemoglobinu v krvi nejsou při sledování diuretické léčby důležité. U pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním je často po přijetí do nemocnice zaznamenáno zvýšení obsahu močoviny a kreatininu v krvi, což může být chybně interpretováno jako projev patologie ledvin. Tyto poruchy jsou způsobeny poklesem srdečního výdeje a renální perfuze (falešná hypovolémie), která je doprovázena kompenzačním zvýšením reabsorpce močoviny ke zvýšení osmolality krevní plazmy. Při nízkém průtoku krve ledvinami je narušena filtrace a zvyšuje se koncentrace kreatininu v krevní plazmě. Během terapie (včetně diuretik) se zvyšuje srdeční výdej a prokrvení ledvin a tyto laboratorní parametry se normalizují.

Při aktivní diuretické terapii je možný vznik tzv. časné refrakternosti. Tento stav, charakterizovaný rychlým poklesem diuretického účinku, je zpravidla zaznamenán u těžkých pacientů. Základem časné refrakternosti je snížení průtoku krve ledvinami, které se vyvíjí při jmenování vysokých dávek diuretik a / nebo vazodilatátorů, které v kombinaci se snížením osmolarity plazmy v důsledku ztráty sodných iontů

vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron a zvýšení obsahu antidiuretického hormonu v krvi. V důsledku toho se zvyšuje reabsorpce sodíku a snižuje se vylučování vody. Refrakternost lze překonat zvýšením dávky diuretika nebo přidáním jiné třídy diuretik, které blokují reabsorpci sodíku na jiném místě nefronu. Tento přístup se nazývá „metoda sekvenční blokády nefronu“. Obvykle se ke smyčkovým diuretikům přidávají thiazidová diuretika. Je možná kombinace léků používajících spironolakton a / nebo acetazolamid. Pozdní refrakternost se tvoří ve fázi udržovací terapie a její příčina spočívá v hypertrofii buněk distálních tubulů nefronu pod vlivem aldosteronu a následně ve zvýšené reabsorpci sodíku. Léčebné postupy jsou stejné jako u časně refrakterních.

Je nutné zdůraznit, že v jakékoli fázi léčby může řada faktorů vést ke snížení účinnosti diuretické terapie. Mezi hlavní patří nedodržování nízkosolné diety, hyponatremie a hypokalémie a užívání NSA.

Edém-ascitický syndrom u jaterní cirhózy

Cílem terapie edematózně-ascitického syndromu u jaterní cirhózy je snížení tělesné hmotnosti o 0,5-1,5 kg denně. Agresivnější přístup je spojen s rizikem hypovolemie, protože zpětná reabsorpce ascitické tekutiny nastává pomalu (asi 700 ml / den). V přítomnosti periferního edému může být úbytek hmotnosti větší (až 2 kg za den). Dalším důležitým ukazatelem účinnosti léčby je objem břicha (lze pomocí něj přímo posoudit pokles ascitu). Tento ukazatel je nutné přesně měřit, tzn. aplikujte měřicí pásku ve stejné úrovni.

Měla by být také monitorována plazmatická hladina draslíku, protože nejčastějším vedlejším účinkem spironolaktonu je hyperkalémie (působení antialdosteronu). Hyponatrémie se často objevuje při použití kličkových diuretik (k nápravě porušení jsou tyto léky dočasně zrušeny). Diagnostika prerenální azotemie se provádí podle výše uvedených zásad. V každém případě je třeba posoudit přínos agresivního podávání diuretik a riziko komplikací (které mohou být obtížněji léčitelné než ascites). Encefalopatie je častou komplikací hypovolemie, při které existuje riziko rozvoje kómatu, a proto je nutné sledovat koncentraci močoviny a kreatininu v krvi.

15.9. PRINCIPY SUBSTITUČNÍ TERAPIE

S HYPOKALEMIÍ

Sledování koncentrace draslíku v krevní plazmě je základní složkou hodnocení bezpečnosti diuretické terapie. V těle je 98 % draslíku obsaženo uvnitř buněk a pouhá 2 % mimo buňky, takže obsah tohoto prvku v krevní plazmě slouží spíše jako hrubý orientační údaj o všech zásobách draslíku v těle. Bylo prokázáno, že při poklesu koncentrace draslíku v krevní plazmě o 1 mmol/l (např. z 5 na 4 mmol/l) dochází k deficitu tohoto prvku o 100-200 meq a při pokles obsahu draslíku v krvi z 3 mmol/l na 2 mmol/l nedostatek je již 200-400 mekv. Na základě toho vypočítejte množství draslíku potřebné k vyplnění deficitu:

meq = mg molekulová hmotnost prvku (molekulární hmotnost draslíku je 39).

Například 10 ml 3% roztoku chloridu draselného obsahuje přibližně 9 meq draslíku (pro srovnání, 100 g sušených meruněk obsahuje asi 25 meq tohoto prvku). Doporučuje se omezit denní množství draslíku podávaného pro účely náhrady na 100-150 meq a rychlost infuze pro intravenózní podání by neměla překročit 40 meq/h.

Tato skupina diuretik zahrnuje: furosemid, kyselina etakrynová, bumetonid, pyretanid, torasemid.

FARMAKODYNAMIKA

Jmenovaná diuretika začínají uplatňovat svůj účinek až poté, co se dostanou do primární moči sekrecí v proximálních tubulech; protože sekreční aktivita nefronů u novorozenců a dětí probíhá pomaleji než u starších dětí a dospělých. Léky uvolňují hladké svaly cév, zejména zvyšují průtok krve ledvinami zvýšením syntézy prostaglandinů (I2, E2) v buňkách cévního endotelu. To vede k narušení systému protiproudého otáčení Henleovy kličky a ke zvýšení glomerulární filtrace, což zvyšuje diuretický účinek.
Kromě toho tato skupina diuretik v důsledku přímé blokády sulfidrilových skupin enzymů v epiteliálních buňkách vzestupné části Henleovy smyčky inhibuje procesy produkce energie (oxidační fosforylace a glykolýzy), což snižuje aktivní reabsorpci iontů sodíku, chloru a částečně draslíku. Ve stejné části nefronu léky inhibují proces aktivní reabsorpce hořčíku a zvyšují jeho vylučování močí. Snížení hladiny hořčíku v krevní plazmě vede ke snížení produkce parathormonu, což je doprovázeno snížením reabsorpce vápníku.
Léky zvyšují vylučování solí a vody z těla díky své schopnosti inhibovat karboanhydrázu a elektricky neutrální pumpu. Ten se podílí na výměně organických a anorganických aniontů za sodíkové, draselné a chloridové ionty ve vzestupné části Henleovy kličky na apikální membráně.
Kyselina etakrynová soutěží s antidiuretickým hormonem o receptory na epitelu ve sběrných kanálcích ledvin.
Farmakologické účinky: zvýšená diuréza; snížení vaskulárního tonu (hlavně žil), snížení předpětí na srdci; zvýšený průtok krve ledvinami a glomerulární filtrace; zvýšené vylučování hořčíku (primární) a vápníku (sekundární) močí.

FARMAKOKINETIKA

Léky se podávají parenterálně (intramuskulárně, intravenózně) nebo se užívají perorálně ráno nalačno. Dobře se vstřebávají z gastrointestinálního traktu, biologická dostupnost je 60-70%. V krvi jsou kličková diuretika vázána z více než 95 % na proteiny. Biotransformace se provádí v játrech v důsledku tvorby párových sloučenin s kyselinou glukuronovou. Léky jsou vylučovány ledvinami filtrací a tubulární sekrecí (75 %) a částečně játry žlučí. Při akutním a chronickém selhání ledvin se renální clearance těchto diuretik snižuje, ale zvyšuje se jejich vylučování střevem. Poločas eliminace z krve se pohybuje od 30 do 90 minut. Mnohonásobnost schůzek 1 (2) krát denně.

INTERAKCE

Kličková diuretika lze kombinovat s jinými diuretiky (např. s triamterenem nebo amiloridem; existují hotové kombinace - Frusemen aj.); s antihypertenzivy; s léky k léčbě srdečního selhání.
Léky této skupiny nelze podávat současně s oto- a nefrotoxickými léky (zvýšené nežádoucí účinky), stejně jako s nesteroidními antiflogistiky první generace (farmakodynamický antagonismus). Při interakci s léky, intenzivně se vážící na protein (nepřímá antikoagulancia, klofibrát a další), diuretika jsou vytěsňována ze spojení s albuminy a jejich účinky jsou oslabeny.

NEPŘÍZNIVÉ ÚČINKY

1. Arteriální hypertenze, ortostatické jevy.
2. Dehydratace("vysušovací efekt") může vést ke srážení krve a trombóze.
3. Hyponatrémie v denní moči, která se přibližně rovná dennímu příjmu sodíku, může vést k poškození centrálního nervového systému. Je doprovázena následujícími příznaky: bolest hlavy, závratě, anorexie, nevolnost, zvracení, průjem, slabost, výskyt charakteristické „chuti měděného knoflíku“ v ústech atd.
Při hladinách sodíku nižších než 110 mM/l se otok buněk zhoršuje, včetně WYC? což se projevuje dezorientací, ospalostí, psychickým „přetížením“, v akutních těžkých případech následuje arytmie, myoklonus, křeče a kóma.
Je důležité zdůraznit, že rychlá korekce hyponatremie (stejně jako hypernatremie) je nepřijatelná (!). Způsobuje poškození myelinu s následnou vakuolinizací axonů s relativním zachováním axiálních cylindrů. Častěji se rozvíjí centrální myelinóza mostu mostu, která se radiologicky podobá poruchám zjištěným u roztroušené sklerózy, demence, encefalitidy (snížení hustoty tkání mostu mostu), ale bez periventrikulárních lézí. Nejintenzivnější korekce desionie na sodík by měla být provedena hypertonickými roztoky obsahujícími sodík rychlostí 12 mmol/l/den.
4. hypokalémie doprovázené následujícími příznaky: slabost, únava, deprese, lhostejnost k okolí, nechutenství, zácpa, nevolnost, zvracení, parestézie, křeče lýtkových svalů, polyurie, svalová slabost, rhabdomyolýza, metabolická alkalóza, srdeční dysfunkce – síňové a komorové extrasystoly a zvýšené citlivost na srdeční glykosidy (na EKG: snížení intervalu ST, inverze vlny T, výskyt vlny U, méně často - expanze komplexu QRST).
5. Hypomagnezémie a hypokalcémie jsou doprovázeny následujícími příznaky: bolest v srdci, křečové kontrakce, arytmie, deprese, poruchy systému srážení krve, uro- a cholelitiáza (poslednímu lze předejít současným podáváním hydrochlorothiazidu).
6. Hypochloremická alkalóza se vyskytuje pouze při dlouhodobém používání, protože jeho vzhled je kompenzován mírnou inhibicí karboanhydrázy. Pro snížení alkalózy je předepsán chlorid amonný nebo chlorid draselný (ten je lepší, protože současně eliminuje nedostatek draslíku v těle). Hypochloremická alkalóza může vést k jaternímu kómatu.
7. Hyperurikémie vzniká v důsledku narušení sekrece kyseliny močové do lumen tubulu léky (diuretika soutěží s kyselinou močovou o transportní systémy) a snížením objemu moči. Hrozí artralgie, chronická nefropatie, iatrogenní dna. Použití urikosurických (probenecid, sulfinpyrazon) a urikosupresivních (allopurinol) látek by mělo být použito pouze tehdy, když hladina kyseliny močové v krvi začíná překračovat 6,8 mg / 100 ml u mužů a 7,5 mg / 100 ml u žen.
8. Zvýšení koncentrace glukózy v krvi (protože kličková diuretika potlačují sekreci inzulínu). Pokud se objeví glukosurie, diuretika by měla být vysazena.
9. Ledvina závislá na furosemidu- výsledek dlouhodobého užívání kličkových diuretik.
10. Ototoxicita. Je důležité si uvědomit, že když jsou tato diuretika kombinována s jinými ototoxickými léky, stejně jako v přítomnosti zánětu středního ucha, meningitidy a selhání ledvin, dochází k nevratné patologii sluchových orgánů.

INDIKACE K POUŽITÍ

Používají se kličková diuretika k odstranění akutního a chronického srdečního selhání. U chronického srdečního selhání jsou preferovány léky s prodlouženým účinkem – pyretanid a torasemid. Tyto léky se častěji používají u pacientů s hypertenze. S hypertenzní krizí předepisuje se furosemid nebo kyselina etakrynová.
Léky jsou účinné s plicním a mozkovým edémem jakéhokoli původu. S mozkovým edémem na pozadí meningitidy se koncentrace antidiuretického hormonu v krvi prudce zvyšuje, takže kyselina etakrynová, která soutěží s jmenovaným hormonem o jeho receptory, by měla být považována za lék volby.
Diuretika této skupiny jsou účinná při akutní a chronické selhání ledvin. Navíc lze léky předepisovat v jakékoli fázi selhání ledvin (!). Jsou účinné při rychlosti glomerulární filtrace nižší než 10 ml/min (normálně je toto číslo 120-130 ml/min), což je zaznamenáno u těžkého srdečního a ledvinového selhání. U nefritických a nefrotických forem akutní glomerulonefritidy je však v důsledku hypoalbuminémie diuretická reakce snížena, proto se podávají ve větší dávce.
Otrava dialyzovatelnými jedy s malým distribučním objemem jsou indikací k použití kličkových diuretik i v případě poškození srdečního svalu.
Nakonec se podávají tyto léky s esenciální hyperkalcémií a hyperkalcémií, způsobené předávkováním vitaminem D.
Je třeba poznamenat, že kyselina etakrynová, na rozdíl od jiných kličkových diuretik, je nesulfanilamidové léčivo, takže je u pacientů s idiosynkrazií preferováno před léky s takovou strukturou. Tyto léky zahrnují perorální antidiabetika a antiinfekční sulfa léky.

Diuretický léky specificky ovlivňují funkci ledvin a urychlují proces vylučování moči z těla.

Mechanismus účinku většiny diuretik, zvláště jde-li o kalium šetřící diuretika, je založen na schopnosti potlačit zpětnou absorpci elektrolytů v ledvinách, přesněji v ledvinových tubulech.

Ke zvýšení množství uvolněných elektrolytů dochází současně s uvolněním určitého objemu kapaliny.

První diuretikum se objevilo v 19. století, kdy byl objeven rtuťový přípravek, který se hojně používá k léčbě syfilis. Ale ve vztahu k tomuto onemocnění lék neprokázal účinnost, ale byl zaznamenán jeho silný diuretický účinek.

Po nějaké době byl rtuťový přípravek nahrazen méně toxickou látkou.

Modifikace struktury diuretik brzy vedla k vytvoření velmi silných diuretických léků, které mají svou vlastní klasifikaci.

K čemu jsou diuretika?

Diuretika se nejčastěji používají k:

• s kardiovaskulární nedostatečností;
• s edémem;
• zajistit výdej moči v případě poruchy funkce ledvin;
• snížit vysoký krevní tlak;
• v případě otravy odstraňte toxiny.

Je třeba poznamenat, že diuretika jsou nejlepší pro hypertenzi a srdeční selhání.
Vysoké otoky mohou být důsledkem různých srdečních onemocnění, patologií močového a cévního systému. Tato onemocnění jsou spojena se zpožděním v těle sodíku. Diuretika odstraňují přebytečné nahromadění této látky a tím snižují otoky.

Při vysokém krevním tlaku působí nadbytek sodíku svalový tonus cévy, které se začnou zužovat a stahovat. Používají se jako antihypertenziva, diuretika vyplavují z těla sodík a podporují vazodilataci, což zase snižuje krevní tlak.

V případě otravy se část toxinů vyloučí ledvinami. K urychlení tohoto procesu se používají diuretika. V klinické medicíně se tato metoda nazývá „nucená diuréza“.

Nejprve jsou pacientům podávány intravenózně velký počet roztoky, po kterých se používá vysoce účinné diuretikum, které okamžitě odstraňuje tekutiny z těla a s nimi i toxiny.

Diuretika a jejich klasifikace

Pro různá onemocnění jsou k dispozici specifická diuretika, která mají odlišný mechanismus účinku.

Klasifikace:

1. Léčiva ovlivňující funkci epitelu ledvinových tubulů, seznam: Triamteren amilorid, kyselina etakrynová, torasemid, bumetamid, flurosemid, indapamid, clopamid, metolazon, chlorthalidon, meticlothiazid, bedroflumethiosid, cyklomethiazid, hydrochlorothiazid
2. Osmotická diuretika: Monitol.
3. Draslík šetřící diuretika: Veroshpiron (Spironolakton) je antagonista mineralokortikoidního receptoru.

Klasifikace diuretik podle účinnosti vyplavování sodíku z těla:

• Neefektivní - odstraňte 5% sodíku.
• Střední účinnost – odeberte 10 % sodíku.
• Vysoce účinný – odstraní více než 15 % sodíku.

Mechanismus účinku diuretik

Mechanismus účinku diuretik lze studovat na příkladu jejich farmakodynamických účinků. Například pokles krevního tlaku je způsoben dvěma systémy:

1. Snížená koncentrace sodíku.
2. Přímé působení na krevní cévy.

Arteriální hypertenzi lze tedy zastavit snížením objemu tekutiny a udržením cévního tonu po dlouhou dobu.

Snížení potřeby srdečního svalu pro kyslík při užívání diuretik je způsobeno:

• s úlevou od stresu z buněk myokardu;
• se zlepšenou mikrocirkulací v ledvinách;
• se snížením adheze krevních destiček;
• s poklesem zátěže levé komory.

Některá diuretika, jako je Manitol, nejenže zvyšují množství tekutiny vylučované při edému, ale jsou také schopna zvýšit osmolární tlak intersticiální tekutiny.

Diuretika, díky svým vlastnostem uvolňovat hladké svaly tepen, průdušek, žlučových cest, mají antispasmodický účinek.

Indikace pro jmenování diuretik

Hlavní indikací pro jmenování diuretik je arteriální hypertenze, především se týká starších pacientů. Pro zadržování sodíku v těle se předepisují diuretika. Tyto stavy zahrnují: ascites, chronické selhání ledvin a srdce.

Při osteoporóze je pacientovi předepsána thiazidová diuretika. Draslík šetřící léky jsou indikovány u vrozeného Liddleova syndromu (vylučování obrovského množství retence draslíku a sodíku).

Kličková diuretika mají vliv na funkci ledvin, předepisují se při vysokém nitroočním tlaku, glaukomu, srdečním otoku, cirhóze.

K léčbě a prevenci arteriální hypertenze lékaři předepisují thiazidové léky, které v malých dávkách mají šetrný účinek na pacienty se středně těžkou hypertenzí. Bylo potvrzeno, že thiazidová diuretika v profylaktických dávkách mohou snížit riziko mrtvice.

Užívání těchto léků ve vyšších dávkách se nedoporučuje, je plné rozvoje hypokalémie.

K prevenci tohoto stavu lze thiazidová diuretika kombinovat s diuretiky šetřícími draslík.

Při léčbě diuretiky se rozlišuje aktivní terapie a udržovací terapie. V aktivní fázi jsou indikovány střední dávky silných diuretik (furosemid). S udržovací terapií - pravidelné užívání diuretik.

Kontraindikace užívání diuretik

U pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou, hypokalémií je použití diuretik kontraindikováno. Nepředepisujte kličková diuretika pacientům, kteří nesnášejí některé sulfonamidové deriváty (hyperglykemické a antibakteriální léky).

Diuretika jsou kontraindikována u osob s respiračním a akutním selháním ledvin. Diuretika thiazidové skupiny (Meticlothiazid, Bendroflumethiosid, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide) jsou kontraindikována u diabetes mellitus 2. typu, protože hladina glukózy v krvi pacienta může prudce stoupnout.

Komorové arytmie jsou také relativní kontraindikací pro jmenování diuretik.

Pacienti užívající soli lithia a srdeční glykosidy, kličková diuretika jsou předepisována s velkou opatrností.

Osmotická diuretika nejsou předepisována pro srdeční selhání.

Vedlejší efekty

Diuretika, která jsou na thiazidovém seznamu, mohou vést ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Z tohoto důvodu může u pacientů s diagnózou dny dojít ke zhoršení stavu.

Diuretika thiazidové skupiny (Hydrochlorothiazid, Hypothiazide) mohou vést k nežádoucím následkům. Pokud bylo zvoleno nesprávné dávkování nebo pacient trpí nesnášenlivostí, mohou se objevit následující nežádoucí účinky:

• bolest hlavy;
• možný průjem;
• nevolnost;
• slabost;
• suchá ústa;
• ospalost.

Nerovnováha iontů má za následek:

1. snížené libido u mužů;
2. alergie;
3. zvýšení koncentrace cukru v krvi;
4. křeče v kosterních svalech;
5. svalová slabost;
6. arytmie.

Vedlejší účinky furosemidu:

• snížené hladiny draslíku, hořčíku, vápníku;
• závrať;
• nevolnost;
• suchá ústa;
• časté močení.

Se změnou výměny iontů se zvyšuje hladina kyseliny močové, glukózy, vápníku, což znamená:

• parestézie;
• kožní vyrážky;
• ztráta sluchu.

Nežádoucí účinky antagonistů aldosteronu zahrnují:

1. kožní vyrážky;
2. gynekomastie;
3. křeče;
4. bolest hlavy;
5. průjem, zvracení.

U žen s nesprávným jmenováním a nesprávným dávkováním existují:

• hirsutismus;
• porušení menstruace.

Populární diuretika a mechanismus jejich působení na tělo

Diuretika, která ovlivňují činnost ledvinových tubulů, zabraňují zpětnému pronikání sodíku do těla a odstraňují prvek spolu s močí. Diuretika s průměrnou účinností Meticlothiazid Bendroflumethioside, Cyclomethiazide znesnadňují absorpci chloru, nejen sodíku. Kvůli tomuto působení se jim také říká saluretika, což v překladu znamená „sůl“.

Thiazidům podobná diuretika (Hypothiazide) se předepisují hlavně na otoky, onemocnění ledvin nebo srdeční selhání. Hypothiazid je obzvláště populární jako antihypertenzivum.

Lék odstraňuje přebytek sodíku a snižuje tlak v tepnách. Kromě toho thiazidové léky zvyšují účinek léků, jejichž mechanismus účinku je zaměřen na snížení krevního tlaku.

Při předepisování zvýšené dávky těchto léků se může zvýšit vylučování tekutin bez snížení krevního tlaku. Hypothiazid je také předepsán pro diabetes insipidus a urolitiázu.

Účinné látky obsažené v přípravku snižují koncentraci vápenatých iontů a zabraňují tvorbě solí v ledvinách.

Furosemid (Lasix) je jedním z nejúčinnějších diuretik. Při intravenózním podání tohoto léku je účinek pozorován po 10 minutách. Droga je relevantní pro;

• akutní insuficience levé komory srdce, doprovázená plicním edémem;
• periferní edém;
• arteriální hypertenze;
• odstranění toxinů.

Kyselina etakrynová (Uregit) působí podobně jako Lasix, ale působí o něco déle.

Nejběžnější diuretikum, Monitol, se podává intravenózně. Lék zvyšuje osmotický tlak plazmy a snižuje intrakraniální a nitrooční tlak. Proto je lék velmi účinný při oligurii, která je příčinou popálenin, traumat nebo akutní ztráty krve.

Antagonisté aldosteronu (Aldactone, Veroshpiron) zabraňují vstřebávání sodných iontů a inhibují sekreci hořčíkových a draselných iontů. Léky této skupiny jsou indikovány u otoků, hypertenze a městnavého srdečního selhání. Draslík šetřící diuretika membránami prakticky nepronikají.

Diuretika a diabetes 2. typu

Poznámka! Je třeba mít na paměti, že když můžete použít pouze některá diuretika, to znamená, že jmenování diuretik bez zohlednění této nemoci nebo samoléčby může vést k nevratným následkům v těle.

Thiazidová diuretika u diabetes mellitus 2. typu jsou předepisována především ke snížení krevního tlaku, při otocích a k léčbě kardiovaskulární insuficience.

Také thiazidová diuretika se používají k léčbě většiny pacientů s arteriální hypertenzí, která trvá dlouhou dobu.

Tyto léky výrazně snižují citlivost buněk na hormon inzulín, což vede ke zvýšení hladiny glukózy, triglyceridů a cholesterolu v krvi. To ukládá významná omezení pro použití těchto diuretik u diabetes mellitus 2. typu.

Nedávné klinické studie o použití diuretik u diabetes mellitus 2. typu však ukázaly, že ano Negativní důsledky nejčastěji pozorováno při vysokých dávkách drogy. Při dávkách nízkých vedlejších účinků se prakticky nevyskytují.

Vzorové odpovědi

Na komplexní zkoušku

V oboru "Základy klinické farmakologie"

1. Klasifikace diuretik. Klinická a farmakologická charakteristika kličkových a draslík šetřících diuretik. Indikace a kontraindikace pro použití. jednotlivých zástupců. Vlastnosti použití smyčkových a draslík šetřících diuretik. Nežádoucí účinky a opatření k jejich prevenci. Interakce kličkových a draslík šetřících diuretik s léky jiných skupin.

Ukázka odezvy

Diuretika – léky ovlivňující diurézu, mají různé mechanismy účinku a ovlivňují procesy v různých částech nefronu.

Proximální tubuly nefronu. V této části nefronu dochází k aktivní reabsorpci sodíku doprovázené izotonickým prouděním vody do intersticiálního prostoru. Reabsorpci iontů v tomto kompartmentu ovlivňují osmotická diuretika a inhibitory karboanhydrázy.

1. Osmotická diuretika(mannitol) - skupina léků, které jsou filtrovány v glomerulech nefronu, ale v budoucnu špatně reabsorbovány. V proximálních tubulech nefronu zvyšují osmotický tlak filtrátu a jsou vylučovány ledvinami v nezměněné podobě s izoosmotickým množstvím vody.

2. Inhibitory karboanhydrázy. Léčiva této skupiny (diakarb) snižují reabsorpci bikarbonátů v proximálních tubulech inhibicí procesů hydratace oxidu uhličitého.

Vodíkové ionty vzniklé v důsledku tohoto procesu vstupují do lumen tubulu výměnou za ionty sodíku. Zvýšení koncentrace sodíku v lumen tubulu vede ke zvýšení sekrece draslíku. Ztráta bikarbonátu v těle může vést k metabolické acidóze, ale snižuje se i diuretická aktivita inhibitorů karboanhydrázy.

Vzestupná smyčka Henle. Tato část nefronu je nepropustná pro vodu, ale ionty chloridů a sodíku jsou v ní reabsorbovány. Ionty chlóru aktivně přecházejí do intersticiálního prostoru a nesou s sebou ionty sodíku a draslíku. K reabsorpci vody dochází pasivně podél gradientu osmotického tlaku přes sestupnou část nefronové smyčky. Zde je bod aplikace působení kličkových diuretik.

Smyčková diuretika(furosemid) selektivně blokují transport Na +, K +, což vede ke zvýšení diurézy. Zároveň se zvyšuje vylučování iontů hořčíku a vápníku.

distální tubulus. V distribučním segmentu nefronové smyčky dochází k aktivnímu společnému transportu sodných a chloridových iontů do intersticiálního prostoru, což má za následek pokles osmotického tlaku filtrátu. Zde se zpětně vstřebává vápník, který se v buňkách spojuje se specifickou bílkovinou a poté se vrací do krve výměnou za ionty sodíku. Zde je bod uplatnění působení thiazidových diuretik.

Thiazidová diuretika (benzthiazid, chlorothiazid) inhibují transport sodných a chloridových iontů, v důsledku čehož se zvyšuje vylučování těchto iontů a vody z těla. Zvýšení obsahu sodíkových iontů v lumen tubulu stimuluje výměnu sodíkových iontů za draslík a H+, což může vést k hypokalémii a alkalóze.

sběrné potrubí jsou na aldosteronu závislá oblast nefronu, ve které probíhají procesy, které řídí homeostázu draslíku. Aldosteron reguluje výměnu sodíkových iontů za H+ a draselné ionty. Zde je bod uplatnění působení draslík šetřících diuretik.

Draslík šetřící diuretika snížit reabsorpci sodíkových iontů, soutěžících s aldosteronem o cytoplazmatické receptory (spironolakton) nebo blokováním sodíkových kanálů (amilorid). Tato skupina léků může způsobit hyperkalémii.

Klasifikace diuretik. Diuretika jsou klasifikována podle účinku:

Diuretika vyvolávající převážně vodní diurézu (inhibitory karboanhydrázy, osmotická diuretika) působí především na proximální tubuly nefronu;

Smyčková diuretika s nejvýraznějším diuretickým účinkem, inhibující reabsorpci sodíku a vody ve vzestupné Henleově kličce. Zvyšte vylučování sodíku o 15-25%;

Thiazidová diuretika, působící hlavně v oblasti distálních tubulů nefronu. Zvyšte vylučování sodíku o 5-10 %;

Draslík šetřící diuretika, která působí především v oblasti sběrných cest. Zvyšte vylučování sodíku maximálně o 5 %.

Zásady racionální terapie a volba diuretika. Základní body při léčbě diuretiky:

Jmenování nejslabšího diuretika účinného u tohoto pacienta;

Jmenování diuretik v minimálních dávkách k dosažení účinné diurézy (aktivní diuréza zahrnuje zvýšení o 800 - 1000 ml / den, udržovací terapie není větší než 200 ml / den);

Použití kombinací diuretik s různými mechanismy účinku s nedostatečnou účinností.

Výběr diuretika závisí na povaze a závažnosti onemocnění.

Ø V mimořádných situacích, jako je plicní edém, se intravenózně podávají silná a rychle působící kličková diuretika.

Ø U těžkého edematózního syndromu (například u pacientů s dekompenzovaným chronickým srdečním selháním) začíná terapie také nitrožilním podáním kličkových diuretik a poté je pacient uvnitř převeden na furosemid.

Ø Při nedostatečné účinnosti monoterapie se používají kombinace diuretik s různým mechanismem účinku: furosemid + hydrochlorothiazid, furosemid + spironolakton.

Ø K prevenci nerovnováhy draslíku se používá také kombinace furosemidu s kalium šetřícími diuretiky.

Ø Pro dlouhodobou terapii (např. u arteriální hypertenze) se používají thiazidová a kalium šetřící diuretika.

Ø Osmotická diuretika jsou indikována ke zvýšení vodní diurézy a prevenci anurie, ke snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku.

Ø Inhibitory karboanhydrázy se používají při glaukomu (snižují tvorbu nitrooční tekutiny), při epilepsii, při akutní výškové nemoci, ke zvýšení vylučování fosfátů močí při těžké hyperfosfatémii.

Sledování účinnosti a bezpečnosti diuretické terapie.Účinnost terapie se posuzuje podle úlevy od příznaků (dušnost při plicním edému, edém při chronickém srdečním selhání atd.), jakož i podle zvýšení diurézy. Nejspolehlivějším způsobem sledování účinnosti dlouhodobé diuretické terapie je vážení pacienta.

Pro sledování bezpečnosti probíhající léčby je nutné pravidelně hodnotit vodní a elektrolytovou bilanci a krevní tlak.

Klinická farmakologie thiazidových a thiazidům podobných diuretik

Mezi thiazidová diuretika patří hydrochlorothiazid, bendroflumethiazid, benzthiazid, chlorothiazid, cyklothiazid, hydroflumethiazid, meticlothiazid, polythiazid, trichlormethiazid, thiazidová diuretika zahrnují chlorlazid, amid, klopamid, klopamid, klopotalidon.

Farmakokinetika. Thiazidy a thiazidům podobná diuretika se dobře vstřebávají gastrointestinální trakt při perorálním podání. Chlorthiazid je špatně rozpustný v lipidech, chlorthalidon se pomalu vstřebává a působí dlouhodobě.

Vazba na bílkoviny je vysoká. Léky procházejí aktivní tubulární sekrecí v ledvinách, a proto jsou konkurenty pro sekreci kyseliny močové, která je z těla vylučována stejným mechanismem. Diuretika jsou vylučována téměř výhradně ledvinami, indapamid je vylučován převážně žlučí.

Indikace. Arteriální hypertenze, retence tekutin, otoky spojené se srdečním selháním, cirhóza jater, otoky při léčbě glukokortikosteroidy a estrogeny, některé poruchy funkce ledvin, prevence tvorby kalciových ledvinových kamenů, léčba centrálního a nefrogenního diabetes insipidus.

Kontraindikace. Anurie nebo těžké poškození ledvin, diabetes mellitus, dna nebo hyperurikémie, abnormální funkce jater, hyperkalcémie nebo hyperlipidémie, hyponatremie. Hypersenzitivita na thiazidová diuretika nebo jiná sulfa léčiva.

hydrochlorothiazid(hypothiazid)

Farmakokinetika. Dobře se vstřebává v gastrointestinálním traktu. V krvi se váže na bílkoviny ze 60 %, proniká přes placentární bariéru a dovnitř mateřské mléko, vylučován ledvinami. Nástup účinku je po 30-60 minutách, maxima je dosaženo po 4 hodinách, trvá 6-12 hodin T1 / 2 rychlé fáze je 1,5 hodiny, pomalé fáze je 13 hodin Délka hypotenzního účinku je 12-18 hod. Hydrochlorothiazid je vylučován z více než 95 % v nezměněné podobě, převážně močí (60-80 %).

NLR. Většina nežádoucích účinků je závislá na dávce. Možná rozvoj hypokalémie, slabosti, parestézie, hyponatrémie (vzácné) a metabolické alkalózy, glykosurie a hyperglykémie, hyperurikémie, hyperlipidémie. Dyspeptické jevy, alergické reakce, hemolytická anémie, cholestatická žloutenka, plicní edém, nodulární nekrotizující vaskulitida.

Interakce s ostatními L.S. Při současném užívání s amiodaronem, digoxinem, chinidinem existuje zvýšené riziko arytmií spojených s hypokalémií. Nesteroidní antirevmatika, zejména indomethacin, mohou působit proti natriuréze a zvýšení aktivity plazmatického reninu způsobeného thiazidovými diuretiky, mohou snižovat antihypertenzní účinek a objem moči, pravděpodobně potlačením syntézy prostaglandinů nebo retence sodíku a tekutin. Je tam kříž přecitlivělost se sulfa léky, furosemidem a inhibitory karboanhydrázy. Při současném použití s ​​přípravky obsahujícími vápník je možná hyperkalcémie.

clopamid(brinaldix)

Farmakokinetika. Lék se dobře vstřebává v gastrointestinálním traktu, latentní doba je 1 hodina, maximální koncentrace v krvi je stanovena po 1,5 hodině, doba účinku je 12 hodin.60 % léku se vyloučí v nezměněné podobě močí.

Interakce s jinými léky. Při současném použití snižuje účinnost inzulínu a dalších látek obsahujících cukr.

indapamid(arifon)

Farmakodynamika. Má nejen slabý diuretický účinek, ale také rozšiřuje systémové a renální tepny. Má hypotenzní účinek.

Pokles krevního tlaku se vysvětluje poklesem koncentrace sodíku a poklesem celkové periferní rezistence v důsledku snížení citlivosti cévní stěny na norepinefrin a angiotensin II, zvýšení syntézy prostaglandinů (E). Při dlouhodobém používání u pacientů se středně těžkou arteriální hypertenzí a poruchou funkce ledvin indapamid urychluje glomerulární filtraci. Indapamid se používá hlavně jako antihypertenzivum.

Indapamid poskytuje prodloužený hypotenzní účinek bez významného účinku na diurézu. Latentní období 2 týdny. Maximální stabilní účinek léku se rozvíjí po 4 týdnech.

Farmakokinetika. Lék se dobře vstřebává v gastrointestinálním traktu, maximální koncentrace v krvi je stanovena po 2 hodinách.V krvi se 75% váže na bílkoviny, může se reverzibilně vázat na červené krvinky. T1 / 2 asi 14 hodin 70% se vylučuje ledvinami, zbytek - střevy.

NLR při použití indapamidu pozorováno u 5-10 % pacientů. Nevolnost, průjem, kožní vyrážka, slabost jsou možné.

Osmotická diuretika

Zástupci skupiny:

1. mannitol (láká);

2. močovina (karbamid);

3. octan draselný.

Farmakodynamika:

4. zvýšení osmotického tlaku v krevní plazmě ® přenos vody z edematózních tkání do plazmy ® zvýšení BCC;

5. zvýšení BCC ® zvýšení objemu renálního průtoku krve ® zvýšení glomerulární filtrace;

6. zvýšení objemu a rychlosti primárního močového kanálu ® obstrukce primární reabsorpce moči;

7. zvýšené vylučování sodných iontů z peritubulárních prostor ® narušení protiproudého systému otáčení smyčky Henle ® inhibice pasivní reabsorpce vody v sestupném kanálu a pasivní reabsorpce iontů sodíku a chlóru ve vzestupném kanálu smyčky z Henle;

8. do určité míry zvýšené vylučování draselných iontů;

9. stimulace syntézy prostaglandinů v cévním endotelu ® vazodilatace a snížení reaktivity cévní stěny na presorické látky ® pokles celkové periferní rezistence;

10. ředění krve tekutinou a zlepšení její tekutosti ® snížení celkového periferního odporu;

11. Výše ​​uvedené působení vede ke zvýšení prokrvení orgánů a tkání, snížení jejich otoků a zlepšení jejich funkčního stavu.

Manitol:

1. s / v úvodu:

Biologická dostupnost - 100 %;

Začátek působení - za 15 - 20 minut;

Doba působení - 4 - 5 hodin;

Prakticky se nevstřebává do tkání z oběhového řečiště;

Není metabolizován a vylučován v nezměněné podobě;

2. při perorálním podání se prakticky nevstřebává z gastrointestinálního traktu, ale způsobuje osmotický průjem.

Močovina:

3. snadno proniká do buněk z oběhového řečiště, ale dostává se do tkání a pomalu se metabolizuje;

4. je možné zvýšit osmotický tlak v tkáních a vyvinout zpětný tok tekutiny v tkáni - rebound syndrom;

5. s / v úvodu:

Začátek působení - za 15 - 30 minut;

6. maximální účinek - po 1 - 1,5 hodině;

7. doba působení po podání - 5 - 6 hodin.

Indikace pro použití:

1. toxický plicní edém vznikající při vdechování par benzínu, petroleje, terpentýnu atp. (při akutním srdečním selhání - kontraindikováno, protože zvýšení BCC zvyšuje zátěž myokardu);

2. prevence a léčba mozkového edému u chronického renálního selhání a renální-hepatální insuficience, status epilepticus a mozkových nádorů (léčba mozkového edému u TBI a zánětlivých onemocnění mozku a mozkových blan se nedoporučuje);

3. sepse, popáleninový šok (jako detoxikační prostředek);

4. otravy barbituráty, sulfonamidy, PAS, jedy vyvolávajícími hemolýzu erytrocytů (nemrznoucí kapalina, ocet, kyselina šťavelová) ® zvyšují rychlost vylučování v ledvinách a snižují jejich reabsorpci v tubulech;

5. transfuze inkompatibilní krve ® prevence ztráty hemoglobinu v renálních tubulech a prevence jejich mechanického ucpání;

6. glaukom ® snížení nitroočního tlaku;

7. prevence rozvoje akutního selhání ledvin při chirurgických výkonech.

Vedlejší účinek:

1. zvýšení BCC a rozvoj hyperhydratace, oběhové selhání, plicní edém;

2. hyponatremie;

3. dehydratace;

4. hyperkalémie;

5. tromboflebitida v místě vpichu;

6. krvácení a nekróza tkáně při injekci pod kůži;

7. nevolnost a zvracení;

8. bolest hlavy;

9. rebound syndrom.

Kontraindikace:

1. těžké poškození ledvin s anurií;

2. oběhové selhání;

3. závažná dehydratace tkání;

4. hyponatremie:

5. hemoragická mrtvice;

6. subarachnoidální krvácení.

DIOREGENTNÍ LÉČIVA PŮSOBÍCÍ V OBLASTI DISTÁLNÍCH SEGMENTŮ NEFRONU (DRASLÍK ŠETŘÍCÍ DIURETIKA)

Zástupci skupiny:

1. spironolakton (aldakton, aldopur, veroshpiron atd.);

2. amilorid;

3. triamteren (pterofen).