Министерство на здравеопазването на Кировска област. Контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка IV
Цел. Разберете регулаторната рамка за наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по CHI. задачи:
- да проучи видовете контрол върху предоставянето на медицинска помощ в системата на ОМС;
- да се запознае с основните нормативни актове, регламентиращи контрола на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка;
- да разбере особеностите на медико-икономическия контрол, медико-икономическата експертиза и изследването на качеството на медицинската помощ в системата на ОМС.
Основни понятия и термини. Контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка. Медицински и икономически контрол. Медицинска и икономическа експертиза. Проверка на качеството на медицинската помощ. Експерт в качеството на медицинските грижи.
Въпроси. Концепцията и целите на контрола на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации. Субекти и обекти на контрол. Медико-икономически контрол. Медицинска и икономическа експертиза. Проверка на качеството на медицинската помощ. Повторен медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ.
Контролът на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричан по-долу контрол) включва мерки за проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, осъществявана чрез медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ.
Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване.
Субекти на контрол са TFOMS, HIOs, медицински организации, които имат право да извършват медицинска дейност и са включени в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване.
Контролни цели:
- осигуряване на безплатна медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, определени с териториалната програма на ООЗ;
- защита правата на осигуреното лице да получава безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени с териториалната програма на ОЗИ, с подходящо качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за ОЗИ, в съответствие с договори за предоставяне и заплащане на медицинско обслужване по ЧЗИ;
- предотвратяване на дефекти в медицинската помощ, произтичащи от несъответствие на предоставената медицинска помощ със здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и/или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и/или стандартите на медицинска помощ, медицински технологии чрез анализ на най-честите нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки от упълномощени органи;
- проверка на изпълнението на задълженията на здравните заведения и медицинските организации за заплащане и предоставяне на безплатна медицинска помощ на осигурени лица по програми за задължително медицинско осигуряване;
- проверка на изпълнението на задълженията на ЗЗО за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинската помощ;
- оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове при задължителната медицинска застраховка.
Извършва се контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, определени от териториалната програма на ЦЗИ и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по ЦЗИ. в съответствие с Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, която е одобрена със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12.2010 г. № 230.
Видове контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ: извършва се чрез провеждане на медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ.
Медико-икономически контроле установяване на съответствие на информацията за обемите на медицинските грижи, предоставяни на осигурените лица въз основа на регистри на фактури, предоставени за плащане от медицинска организация, с условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалният програма за задължително медицинско осигуряване, начини на заплащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.
Медицинска и икономическа експертиза -това е установяване на съответствие с действителните срокове на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за плащане със записите в първичната медицинска документация и счетоводната и отчетна документация на медицинската организация.
Проверка на качеството на медицинската помощ -това е идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на навременността на нейното предоставяне, правилния избор на методи за превенция, диагностика, лечение и рехабилитация, степента на постигане на планирания резултат.
Резултатите от медико-икономическия контрол, медицинския и икономически преглед, проверката на качеството на медицинската помощ се съставят със съответните актове във формите, установени от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване.
Здравеопазването на Ставрополския край има развита мрежа, която осигурява на населението предоставяне на навременна и висококачествена медицинска помощ. Към днешна дата в системата на задължителното медицинско осигуряване на региона функционират 130 медицински организации от различни организационно-правни форми и форми на собственост.
Планирането на обема на медицинските грижи и финансово-икономическата обосновка за размера на стандарта за финансово подпомагане на глава от населението за 2015 г. е извършено, като се вземат предвид стандартите за обема на медицинската помощ по видове, условия и форми на медицинска помощ. , в съответствие с Териториалната програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на гражданите в Ставрополския край за 2015 г. и плановия период 2016 и 2017 г., одобрена с Постановление на правителството на Ставрополския край от 25 декември 2014 г. 542-стр.
Обобщени са резултатите от изпълнението на Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване за 1-во полугодие на 2015 г.
Планираният обем на медицинска помощ за първото полугодие на 2015 г. възлиза на 10 милиарда 581 милиона рубли в целия регион.
Според видовете институции, планираното финансиране се развива, както следва:
регионални медицински организации - 2 милиарда 177 милиона рубли или 21%;
градски медицински организации - 4 милиарда 974 милиона рубли или 47%;
централни районни болници - 3 милиарда 430 милиона рубли или 32%.
Размерът на издадените за плащане фактури според данните на застрахователните медицински организации за първото полугодие на 2015 г. възлиза на 10 милиарда 956 милиона рубли или 104%.
Сумата на фактурите, приети за плащане според данните на SMO за 1-во полугодие на 2015 г. като цяло възлиза на: общо за региона 10 милиарда 287 милиона рубли или 97%:
регионални медицински организации - 2 милиарда 033 милиона рубли или 93%;
градски медицински организации - 4 милиарда 783 милиона рубли или 96%;
централни районни болници - 3 милиарда 471 милиона рубли, или 101%.
Във връзка с обжалването на медицински организации по въпроси за увеличаване на обема на медицинска помощ и финансова подкрепа за 2015 г., одитно-аналитичният отдел на TFOMS SK извърши аналитична работа по резултатите от изпълнението на планираните обеми на медицинска помощ в 1-во полугодие на 2015 г. от Андроповска централна районна болница, Новоселицкая централна районна болница, Нефтекумска централна районна болница, Красногвардейска централна районна болница, както и всички първични съдови отделения на региона, въз основа на информацията, получена по време на проверките, както и информация получени от базата данни с персонализирани записи. Целта на одита беше да се идентифицират основните проблеми въз основа на резултатите от дейността на медицинските организации, довели до липсата на финансова подкрепа през 2015 г.
Структурен анализ на икономическите загуби на горепосочените медицински организации поради неплащане на регистри на фактури въз основа на резултатите от TFOMS SK и застрахователните медицински организации за медико-икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинските услуги бяха извършени грижи. Горепосочените икономически загуби са необратими за повечето медицински организации поради изтекли периоди за повторно плащане.
Основните причини за икономически загуби са:
неефективно планиране на финансово-стопанските дейности;
дефекти в планирането на обема на медицинската помощ;
случаи на необоснована хоспитализация;
установени при прегледите дефекти в дизайна на първичната медицинска документация;
нарушения при регистрацията на регистри на сметки;
наличието на прекъснати случаи на лечение;
неправомерно присвояване на средства на ЦЗИ.
Като цяло размерът на неплащането на регистрите на фактури от застрахователните компании в региона възлиза на 670 милиона рубли.
Например:
Централна районна болница Изобилненская - според резултатите от първото полугодие на 2015 г. общият размер на неплащането на фактури за действително завършени обеми възлиза на 30 милиона 132 хиляди рубли;
Детска болница Филипски - 27 милиона 493 хиляди рубли;
Централна районна болница Красногвардейская - неплащане, с изключение на преиздадените обеми, възлиза на 14 милиона 443 хиляди рубли;
Централна районна болница в Нефтекумск - сумата на неплащането през първата половина на 2015 г. възлиза на 16 милиона 122 хиляди рубли;
Новоселицкая централна районна болница - според резултатите от първото полугодие на 2015 г. общият размер на неплащанията възлиза на 8 милиона 847 хиляди рубли.
Въпреки изпълнението на редица мерки, насочени към структурни трансформации на системата за специализирана медицинска помощ, развитие на болнично-заместващи технологии, подобряване на предоставянето на извънболнична помощ на населението, сравнителен анализ на обема на предоставяните медицински грижи в стационарни и дневни болнични условия показва, че остава доста значително количество болнична помощ.медицинска помощ.
В същото време стационарната медицинска помощ изразходва по-голямата част от финансовите ресурси на системата MHI. Следователно необходимо условие за ефективното развитие на индустрията е не само да се подобри структурата на медицинските грижи, предоставяни на населението, но и да се подобрят начините на заплащане за това, като се използват тези, които, като са предоставили на медицинските организации необходимите финансови ресурси, ще ги насърчи да използват съвременни медицински технологии, да подобрят методите на лечение.
Денонощната болница през 2015 г. работи на 258 CSG, планираните обеми са договорени съвместно с участието на ръководителите на медицински организации, Министерството на здравеопазването на територията и TFOMS SK на помирителната комисия на 16 декември 2014 г. . Но въпреки това резултатите от изпълнението за първата половина на 2015 г. в контекста на медицинските организации ни показват, че не всички организации предоставят медицинска помощ в съответствие с планираните обеми, тоест има неефективно планиране в контекста на CSG и, в резултат на това икономически загуби и недостатъчна финансова сигурност.
Така за денонощната болница като цяло изпълнението на планирания брой хоспитализации за 2015 г. според резултатите от първото полугодие на 2015 г. възлиза на 52%.
В резултат на структурен анализ на изпълнението на планираните обеми на медицинска помощ за 2015 г. в 68 лечебни организации с денонощна болница, след резултатите от първото полугодие на 2015 г., се отбелязват следните показатели за изпълнение:
пълно съответствие на планираните обемни показатели на медицинска помощ за 2015 г. с извършените за анализирания период в денонощната болница демонстрират 5 лечебни организации, което е 7% от всички имащи денонощна болница в структурата им: Апанасенковска централна районна болница, Труновска централна районна болница, Градска клинична болница № 3 на Ставропол, онкологичен диспансер Краевой и Регионален уроандрологичен център;
изпълнението на годишния план е под 50% регистрирани в 25 лечебни организации или 37%;
38 медицински организации или 56% надвишават планираните цели с повече от 50%.
Извършен е структурен анализ в контекста на клинични и статистически групи за ефективността на планирането, изпълнението на държавната задача, както по отношение на обемните показатели за изпълнение, така и по отношение на финансовото изпълнение на плана в контекста на организациите за медицинско осигуряване .
Структурният анализ на извършените обеми медицинска помощ в денонощна болница в контекста на ЦСГ показа следното. Изпълнението на годишния план за хоспитализации в региона като цяло е под 50% за 138 CSG, с план от 216 хил. 215 случая в размер на 4 милиарда 525 милиона рубли. действителното изпълнение възлиза на 75 хиляди 357 дела в размер на 1 милиард 380 милиона рубли. Очакваните икономически загуби за първата половина на 2015 г. възлизат на 3 милиарда 144 милиона рубли, което показва неефективно планиране на обема на медицинската помощ.
На първо място, следните CSG привличат внимание към себе си:
„Чревна хирургия (ниво 3)”, при която при план от 1447 случая са извършени само 78 случая, което е 5%;
„Захарен диабет без усложнения, възрастни” – при план от 4856 случая са завършени само 408 или 8%;
„Инфекции на кожата и подкожната тъкан” – при план от 3657 случая са изпълнени само 299 или 8%;
„Церебрален инфаркт, лечение с тромболитична терапия” – при план от 870 случая, само 58 или 7% са завършени;
“Нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, белодробна емболия, лечение с тромболитична терапия” - при план от 1380 случая, само 98 или 7% са завършени;
„Стенокардия (с изключение на нестабилна), хронична исхемична болест на сърцето, извършена е коронарна ангиография” с план 1024 случая, 112 или 11% са изпълнени.
На първо място, това се отнася до PSO и RSC и такъв процент от планираните обеми на медицинска помощ за клинични и статистически групи заболявания на кръвоносната система, които са една от основните причини за преждевременна смърт и инвалидизация на населението, е от значение.
Отбелязва се изпълнението на плана за хоспитализации над 50% за 106 ДСГ, като процентът на изпълнение варира от 51 до 3638%.
Значително преизпълнение на плана е отбелязано за следните CSG:
„Операции на органа на слуха, околоносните синуси и горните дихателни пътища (степен на разходите 2) с план 813 случая, 2315 или 284% са завършени. При анализиране на преизпълнението на обемните показатели за този CSG в контекста на МО се отбелязва, че 151 случая са планирани в регионалната детска клинична болница в Ставропол, 555 случая или 367% са завършени, в градската детска клинична болница на името на Филипски в Ставропол - горните операции не са планирани, завършени - 396.
Максималното превишаване на планираните показатели е отбелязано за CSG "Ангионевротичен оток, анафилактичен шок" - при план от 8 случая са изпълнени 291 или 3637%. В почти всички общини е регистрирано преизпълнение на обемите за този КСГ.
Превишението на финансирането поради преизпълнение на планираната цел, според данните на CSG, възлиза на 1 милиард 880 милиона рубли.
Например, поради неефективно планиране и липса на коригиране на целта на плана въз основа на резултатите от първата половина на 2015 г. за денонощна болница, очакваните икономически загуби поради неизпълнение на планираните обеми са:
В Централна районна болница Андропов поради неизпълнение на планираните обеми за 64 CSG очакваните икономически загуби възлизат на 9 милиона 450 хиляди рубли;
в Новоселицкая централна районна болница - 8 милиона 214 хиляди рубли;
В Централната районна болница в Нефтекумск - 3 милиона 502 хиляди рубли.
В същото време в тези медицински организации за множество ЦСГ има значително превишение на годишния план както по обем, така и по финансови показатели.
Така в Нефтекумската централна районна болница изпълнението на годишния план с повече от 50% беше разкрито в 60 CSG. При планирани разходи от 56 милиона 679 хиляди рубли за годината действително са изплатени 39 милиона 848 хиляди рубли, което е 70,3% от годишния план;
в Новоселицкая ЦРБ има превишение от планираните обеми за 35 CSG. Планираната цена за 2015 г. за посочената CSG е 11 милиона 564 хиляди рубли, всъщност плащането е извършено в размер на 13 милиона 354 хиляди рубли, тоест годишният план за първите 6 месеца е изпълнен със 115,5% по отношение на на финансови показатели;
в Андроповска централна районна болница бяха надвишени планираните обеми за 2015 г. за 42 CSG. Планираната цена на тези CSG е 30 милиона 816 хиляди рубли, действителното плащане възлиза на 21 милиона 508 хиляди рубли, тоест годишният план за финансови показатели е изпълнен с 69,8%.
Въз основа на извършения анализ може да се заключи, че коригирането на планираната цел по отношение на обема на медицинска помощ в денонощна болница не се извършва от медицински организации и съответно планираното финансиране като цялото е изкривено.
Дейност на дневните болници
Въпреки прилагането на редица мерки, насочени към структурна трансформация на системата за специализирана медицинска помощ, развитието на болнично-заместващи технологии, ситуацията е следната. Според резултатите от първото полугодие на 2015 г. планираните показатели за предоставяне на медицинска помощ в дневните болници в Ставрополския край са постигнати с 47%.
Съответствието на извършените обеми медицинска помощ с планираните е отбелязано само в 4 медицински организации: "Отделена болница на руските железници в Минерални води", "Арзгирска централна районна болница", "Градска клиника № 1" в Невиномисск, " Медицински и рехабилитационен център в Невинномисск".
Изпълнение под 50% - в 52 общини, включително 16 ЦРБ, 31 градски болници и 5 районни институции;
Надвишиха одобрените показатели с над 50% - 34 лечебни организации, в т.ч. 9 Централни районни болници, 20 градски общини и 5 районни.
При сравнителен анализ на резултатите от дневните болници в контекста на CSG беше разкрито изпълнението на плана за хоспитализация под 50% за 71 CSG с план от 97 469 случая в размер на 1 милиард 203 милиона рубли. действителното изпълнение възлиза на 37 329 дела на стойност 484 милиона рубли. Очакваните икономически загуби за първата половина на 2015 г. възлизат на 718 милиона рубли, което показва неефективно планиране на обема на медицинската помощ.
Освен това, ярък пример за неефективно планиране на дневна болница по отношение на значително преизпълнение на планираната цел е обемът на предоставената помощ по 19 CSG, където процентът на завършеност варира от 100 до 4200%.
Най-показателни са изпълнението на обемите за следните CSG:
"Захарен диабет с усложнения, възрастни", планирани 102 случая годишно, 273 или 277% завършени.
"Заболявания на панкреаса", планирани 287 случая годишно, 571 или 199% завършени.
"Пневмония, плеврит, други заболявания на плеврата", планирани 96 случая годишно, 124 или 129% завършени.
„Химиотерапия за други злокачествени новообразувания на лимфоидни и хемопоетични тъкани, възрастни“, 13 планирани случая, 94 или 723% завършени.
"Заболяване на черния дроб, ниво 2", 2 планирани случая, 84 завършени или 4200%!!
И има много такива примери!
В същото време планът на дневната болница се коригира от медицинските организации в единични случаи. На примера на същите медицински организации отбелязваме фактите на неефективно планиране в дневните болници и в резултат на това несъответствието между реално извършените обеми на медицинска помощ в дневната болница в контекста на CSG и финансовото изпълнение на държавната задача за 2015г.
в Централна районна болница Андроповская, финансовото изпълнение на плана за дневния стационар според резултатите от първото полугодие на 2015 г. поради неизпълнение на обеми (по персонализирани записи) възлиза на 38%. Очакваните икономически загуби поради неизпълнение на планираните обеми възлизат на 1 милион 679 хиляди рубли през първата половина на 2015 г.;
в Централна районна болница Красногвардейская за дневната болница като цяло планът е изпълнен с 60%, което в общия размер на действително платените регистри на фактури е 15 милиона 942 хиляди рубли. Планираната цена на всички DRG за 2015 г. за дневната болница е 26 милиона 044 хиляди рубли. Въз основа на това превишението на финансирането през първата половина на 2015 г. поради преизпълнение на обемите възлиза на 2 милиона 920 хиляди рубли;
в Централната районна болница в Нефтекумск за дневната болница като цяло, според резултатите от първата половина на 2015 г., планът е изпълнен с 57%, което в общия размер на действително платените регистри на сметки е 11 милиона 139 хиляди рубли. Планираната цена на всички DRG за дневната болница е 10 милиона 166 хиляди рубли. Въз основа на това превишението на финансирането поради преизпълнение на обемите възлиза на 973 хиляди рубли;
Разкрито е неефективно планиране на ДСГ и осъществяване на медицинска помощ за непланирани ДСГ, което е довело съответно до неспазване на планираните обеми на финансова подкрепа за 2015 г.
В Нефтекумска ЦРБ обемът на медицинската помощ за непланирани ДРГ е разкрит в 21 ДРГ, където са лекувани 127 пациенти на обща стойност 1 милион 842 хиляди рубли. Медицинските застрахователни организации поискаха медицински досиета, за да проверят валидността на хоспитализациите в денонощна болница. Резултатите от извършената проверка след приключване на работата ще бъдат съобщени на заинтересованите страни.
И такива дефекти при планиране са присъщи на почти всички медицински организации!
Проведохме структурен анализ на случаите на прекъснато лечение в денонощна болница. В резултат на това беше разкрито, че като цяло в Ставрополския край, в системата на задължителното медицинско осигуряване, икономическите загуби поради прекъснати случаи на лечение за първата половина на 2015 г. възлизат на 328 милиона рубли;
Икономическите загуби по видове институции се формират, както следва:
В централните районни болници - 82 милиона рубли;
В медицински организации, разположени в градовете на региона - 198 милиона рубли;
В регионалните медицински организации - 48 милиона рубли.
Основните причини за прекратени случаи са:
смърт на пациента, което е 10% от общия брой прекъснати случаи на лечение,
прехвърляне в друга медицинска организация - 25%,
екстракт по причини извън контрола на Московска област - 65%.
Структурният анализ на прекъснати случаи на лечение на пациенти в денонощна болница показа, че делът на пациентите, изписани по независещи от Министерството на отбраната причини за първото полугодие на 2015 г. е 65%.
Пациентите, изписани по причини извън контрола на медицинската организация, се разделят на следните категории:
лечението е прекъснато по инициатива на пациента - 46%;
лечението е прекъснато по инициатива на медицинска организация - 9%;
лечението е прекъснато поради преместване в дневен стационар - 2%;
лечението е прекъснато поради преместване в друг профил на легалния фонд - 20 %;
неоторизирани грижи за пациенти - 23%.
За да намалят икономическите загуби поради предотвратими причини, медицинските организации трябва да обърнат внимание на основните проблеми на прекъснатите случаи:
изписване по инициатива на пациента;
неразрешена грижа за пациента;
неспазване на предписания режим, лекарствена терапия;
технически грешки при формиране на регистри-сметки: неправилно попълване на полетата на регистри-сметки, технически грешки, допуснати при внедряването на софтуерния продукт в медицински организации.
TFOMS SK препоръчва на ръководителите на медицински организации да вземат мерки за отстраняване на предотвратимите причини за прекъснати случаи. За да се намали броят на прекъснатите случаи по причини "изписване по инициатива на пациента" и "неоторизирана грижа", е необходимо да се извърши разяснителна работа с пациентите, тъй като в повечето случаи преждевременното изписване на пациентите води до многократни хоспитализация. Предлагаме също така да се засили наблюдението на пациентите в денонощни и дневни болници от среден и младши медицински персонал, за да се премахнат такива причини за изписване като нарушение на режима и неоторизирани грижи.
За отстраняване на технически грешки при издаване на регистри-фактури, TFOMS SK предлага да приведете условията за издаване на регистри-фактури в медицински организации в съответствие с изискванията на Тарифното споразумение и да обърнете специално внимание на чл.39 „Правила за плащане на прекъснати случаи на лечение в стационарни условия и в дневни болнични условия“ и таблица 10 „Списък на ДСГ, заплащането за свръхкратки случаи на медицинска помощ, на които се дължи, се извършва по тарифата на DRG, независимо от действителния престой на пациента“, тъй като по-голямата част от прекъснатите дела в регистри-сметки се отнасят към този списък.
Направен е анализ на функционирането на единен информационен ресурс (или UIR263), чрез който се обменят данни при организиране на информационна подкрепа на осигурените лица в контекста на медицински организации и профили на болнични легла за надеждност и навременна актуализация на информацията за функционирането на легловата каса в денонощна болница. В резултат на анализа беше установено, че делът на неоправданата спешна хоспитализация в общия брой пациенти, хоспитализирани в денонощна болница, варира от 20% до 30%, в зависимост от нивото и профила на медицинските организации.
Повечето медицински организации не коригират своевременно данните или изобщо не въвеждат данни за изписването на пациенти в ресурса на програмата EIR263.
От юли 2014 г. и през текущата година TFOMS SK многократно е изпращал препоръчителни и организационни писма до ръководителите на МО относно функционирането на софтуерния ресурс EIR263, но въпреки това има дефекти в организацията на работата на MO операторите в софтуерния пакет не се елиминират.
Данните за контакт на Министерството на отбраната не се попълват за 50% от организациите, въпреки коментарите и разясненията, например в Централна районна болница Петровски, Централна районна болница Кочубеевская, Спешна болница Ставропол, Арзгирска централна районна болница, Грачевская централна районна болница , Андроповска централна районна болница.
Данните за изписването на пациенти навреме не се въвеждат в Ставрополската болница за спешна помощ (3587 пациенти не са изписани), Новоселицкая централна районна болница (874 пациенти не са изписани), Регионалния перинатален център (625 пациенти не са изписани), докато , съответно броят на пациентите надвишава броя на леглата, необходими за изпълнение на държавната задача.
Мониторинг на изпълнението на планираните обемни показатели на териториалната програма на ЦЗИ за 1-во полугодие на 2015 г. беше извършен в контекста на всички направления на извънболничната помощ.
Амбулаторната медицинска помощ се предоставя в 117 медицински организации от региона, работещи в системата на ОМС, включително 99 лечебни организации и 18 стоматологични клиники.
Като цяло обемът на посещенията в региона е извършен със 102% от плана за 1-во полугодие на 2015 г., в това число 94% - във връзка със заболяването, 124% - с превантивна цел и 70% - за спешна медицинска помощ.
Включително услугите за детското население, обемът на посещенията в региона е изпълнен със 110% от плана за 1-во полугодие на 2015 г. (в т.ч. 95% поради заболяване, 133% за превантивни цели и 66% за спешна медицинска помощ).
Изпълнението от медицинските организации на региона на планираните обемни показатели в контекста на обжалвания във връзка със заболяването възлиза на 97% от плана за годината в региона като цяло, включително 96% за детското население.
В значителен брой медицински организации неизпълнението на плана за обжалване във връзка със заболяването се дължи на преизпълнение на планираните обемни показатели за профилактични посещения.
Повечето медицински организации получават жалби за заболяване чрез изчисление, което е неприемливо. Моля, имайте предвид, че е необходимо да се води отделен запис на „заявления за заболявания“ и да не се допуска изкривяване на действителните обеми по видове посещения.
Изпълнението от медицинските организации на региона на планираните обемни показатели в контекста на профилактични посещения възлиза на 124% за региона като цяло и 133% за детското население. Основните причини за това увеличение на превантивните посещения са: неорганизирано отчитане на посещенията, несъответствие между планираните обеми и реално извършените, неправилно прилагане на тарифите и в резултат на това нарушаване на планираната цел.
За да се повиши ефективността на навременното откриване на рисковите фактори за заболявания и организирането на тяхното коригиране, както и ранното диагностициране на заболявания, които в най-голяма степен определят инвалидността и смъртността на населението в региона, медицинските организации в региона провеждат медицински прегледи. на населението.
Медицинският преглед на възрастното население през 2015 г. е планиран в Ставрополския край в размер на 500 хиляди 112 души. В резултат на дейността на 49 медицински организации са преминали медицински прегледи 254 хил. 280 души, което е 51% от годишния план.
Изпълнението на годишния план под 30% беше отбелязано в Градската поликлиника № 1 в Пятигорск, Ипатовската централна районна болница и Градската поликлиника в Есентуки.
Планирани са профилактични прегледи на възрастното население на региона за 2015 г. в размер на 90 хил. 970 души. През първото полугодие на 2015 г. профилактични медицински прегледи са преминали 30 хил. 322 души, което е 33% в региона. Нисък процент на завършеност е отбелязан в Градска поликлиника № 1 в Пятигорск, Андроповска централна районна болница и Ипатовска централна районна болница.
Клиничен преглед на сираци, пребиваващи в стационарни институции, и деца в трудна житейска ситуация, както и деца сираци и деца, останали без родителска грижа, включително осиновени (осиновени), взети под запрещение (настойничество), в приемно или приемно семейство през 2015 г. в Ставрополския край се подчинява на плана от 6 хиляди 966 души. За изминалите 6 месеца на 2015 г. са приети за заплащане за медицински прегледи 2 хил. 745 случая, което е 39% от годишния план.
Изпълнение на годишния план 0%!!! отбелязани в "Александровская ЦРБ", "Буденновская ЦРБ", "Нефтекумская ЦРБ", "Новоселицкая ЦРБ". Основната причина според Министерството на отбраната е планирането на медицински прегледи за есенния период във връзка с началото на учебната година. Планирани са 213 хил. 575 души за провеждане на профилактични медицински прегледи на непълнолетни през 2015 г. За първото полугодие на 2015 г. са приети за заплащане профилактични медицински прегледи на непълнолетни 92 944 случая, което е 44%.
Изпълнение на годишния план 0%!!! отбелязани в "Централна районна болница в Нефтекумск" и в "Новоселицкая централна районна болница" поради липса на специалисти.
Планирани са 119 хил. 872 души да извършват периодични медицински прегледи на непълнолетни през 2015 г. През първото полугодие на 2015 г. на периодични медицински прегледи на непълнолетни лица са преминали 23 074 души, което е 19% в целия регион.
Изпълнение на годишния план 0%!!! отбелязани в ЦРБ Нефтекумская, Новоселицкая ЦРБ, Петровский ЦРБ, Благодарненская ЦРБ, Андроповская ЦРБ.
Изпълнението от медицинските организации на региона на планираните показатели за обем в контекста на посещенията за спешна медицинска помощ възлиза на 70% в целия регион, в това число 66% за детското население.
Основната причина за неизпълнение на плана за спешна медицинска помощ се дължи на факта, че лечебните заведения в региона често таксуват за случай на спешна медицинска помощ на пациенти като случай на еднократно посещение от пациента в медицинска организация поради заболяване или да го включите в курса на лечение и по този начин да изберете по-високо заплащане за приключен случай.
За Службата за спешна медицинска помощ в Ставрополския край, в съответствие с одобрената задача, планираните показатели за обем за 2015 г. са изпълнени за първото полугодие на 2015 г. с 50%.
При план от 814 хил. 674 обаждания действителната сума е 411 хил. 075 обаждания. От 411 000 спешни повиквания 392 000 или 96% са извършени, а 19 000 или 4% са спешни повиквания.
Изпълнението на финансовите показатели за 2015 г. според резултатите от първото полугодие възлиза на 48%. С план от 1 милиард 339 милиона рубли фактът се разви в размер на 642 милиона рубли.
В структурата на обажданията за спешна медицинска помощ заболяванията на сърдечно-съдовата система заемат най-висок процент от общия брой обаждания.
С цел наблюдение на спазването на сроковете, процедурите и стандартите за оказване на медицинска помощ на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти и остър коронарен синдром в първичните съдови отделения, използването на средствата за задължителна медицинска застраховка от медицински организации, извънпланови тематични прегледи на всички бяха проведени първични съдови отделения на Ставрополския край.
В резултат на извършените проверки са установени следните проблеми и нарушения. Леговият фонд на PSO в повечето организации не съответства на обема на реално предоставената помощ във връзка с присъединяването към PSO в съответствие със заповед на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство от 08 юли 2013 г. No bunks. Което води до преизпълнение на одобрените обеми.
Изпълнението на планираните обеми на медицинска помощ след резултатите от първото полугодие на 2015 г. в PSO беше както следва:
„Областен център на СВМП № 1” - 57%;
"ГКБ" Пятигорск - 55%;
"ГКБ No3" Ставропол - 43%;
"Централна градска болница Есентуки" - 43%;
"Централна градска болница Кисловодск" - 95%;
"Градска болница" в Невиномисск - 68%;
"Петровская ЦРБ" - 30%.
Изключително ниска е реализацията на планираните показатели за тромболитична терапия във всички медицински организации, които имат в структурата си PSO. В същото време закупуването на необходимите лекарства се извършва изцяло за 2015 г., в резултат на което има голяма вероятност скъпите тромболитици да изтекат.
В резултат на структурния анализ на прекъснати случаи на лечение в PSO, той показа, че икономическите загуби на PSO възлизат на 39 милиона рубли през първата половина на 2015 г. Основните причини за образуването на прекъснати случаи на лечение са:
смъртни случаи - 625 случая; прехвърляне в други медицински организации - 280 случая; изписване по независещи от медицинската организация причини - 187 случая.
Най-висок обем на икономически загуби поради прекъснати случаи на лечение в PSO през първата половина на 2015 г. е отбелязан в:
"Централна градска болница Есентуки" - 6 милиона рубли;
"Централна градска болница в Кисловодск" - 4 милиона рубли;
"GKB" на Пятигорск - 7 милиона рубли;
"GKB № 3" Ставропол - 11 милиона рубли.
В резултат на проверка на причините за прекъснати случаи беше установено, че прекъснатите случаи на лечение в PSO са били таксувани за плащане в регистрите на сметки с изход - възстановяване, но с отклонения по отношение на лечението на пациента от одобрената средна продължителност с 2-3 дни, които могат да бъдат таксувани като завършено лечение на случаите. Тези факти бяха отбелязани във всички медицински организации, които имат PSO в структурата си.
Регистрите на акаунти не включват кодове за услуги, извършвани на пациенти, включително код за тромболитична терапия, което значително влияе върху цената на един лечебен случай в една или друга посока.
Този проблем е идентифициран във всички медицински организации на Ставрополския край. Въз основа на това е налице нарушение по отношение на коректността и валидността на прилагането на тарифите и формиране на разходите за случаи на медицинска помощ.
Сравнителен анализ на първичната медицинска документация и информацията в регистрите за партиди установи следните нарушения.
Случаите на лечение, включени в ДСГ "Мозъчен инфаркт с тромболиза" и "Нестабилна ангина пекторис, инфаркт на миокарда, белодробна емболия с тромболиза" са изброени и заплатени като завършени случаи със 100% заплащане, и прехвърляне в РКЦ след тромболитична терапия се записва в медицинската история на първия ден след началото на заболяването. Всъщност това са прекъснати случаи на лечение според условията на тарифния договор. Тези нарушения бяха отбелязани в "Есентуки ЦГБ", "ГКБ" в Пятигорск.
Разкрити са дефекти в съставянето на първичната медицинска документация, които затрудняват извършването на проверка на качеството на медицинската помощ по отношение на определяне на противопоказания за тромболитична терапия, неправилно попълване на контролни списъци за вземане на решение дали да се извърши тромболиза.
Фактите за таксуване за плащане на случаи на лечение, включени в CSG „Мозъчен инфаркт с тромболиза“, където всъщност не е проведена тромболитична терапия, тромболитични лекарства не са използвани при лечението на пациенти, пациентите са лекувани не в PSO, но в неврологичното отделение на болницата.
За всички проверени истории на случаите бяха поискани оценки на действителните разходи на пациент с PSO. Анализът показа, че в повечето случаи разходите за диагностика и лечение надвишават получените средства, а реалната средна продължителност на лечението има значителни отклонения от одобрената и варира от 3 до 25 дни.
В тази връзка комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване, одобрена за всички нива на медицински организации, независимо от продължителността на действителния престой на пациента, прекъснат случай на медицинска помощ, свързана с CSG, посочени в табл. 11.1 от тарифния договор, да представи за плащане с коефициент 0,8 .
Въз основа на резултатите от проверките, TFOMS SK предлага, за да се намали смъртността в медицинските организации и да се намали смъртността на населението на Ставрополския край от заболявания на кръвоносната система, които са основните причини за преждевременна смърт и инвалидност на населението, да приведе качеството на медицинските грижи, предоставяни на пациентите с ПСО, в съответствие с утвърдените процедури и стандарти за медицинска помощ.
TFOMS SK извърши анализ на паричните средства и реалното изпълнение на финансовата подкрепа за медицински организации по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, който разкри неефективно планиране на финансово-стопанските дейности.
Освен това искам да отбележа, че неправилното планиране и организация на лечебния процес, както и неспазването на обема на държавната поръчка за предоставяне на медицинска помощ по вид на разходите, въз основа на одобрения план за финансови и икономическа дейност, води до образуване на задължения.
Като цяло в региона дължимите сметки към 01.01.2015 г. възлизат на 204 милиона рубли и за 6 месеца на текущата година се увеличават с 463 милиона рубли в сравнение с началото на годината. или 3,3 пъти, което към 1 юли 2015 г. възлиза на 667 милиона рубли или 227%.
Така към 1 юли 2015 г. задълженията в Регионалния перинатален център възлизат на 13,9 милиона рубли, или 155% от началото на годината.
Към 1 юли 2015 г. дължимите сметки в Новоселицкая централна районна болница възлизат на 6,5 милиона рубли, или 46,3% от началото на годината.
Към 1 юли 2015 г. задълженията в Централната районна болница в Нефтекумск възлизат на 25,7 милиона рубли, или 134,2% от началото на годината.
Към 1 юли 2015 г. дължимите сметки в Андроповска централна районна болница възлизат на 12,9 милиона рубли, или 174,5% от началото на годината.
По данни от мониторинга за 1-во полугодие на 2015 г. са изпълнени целевите показатели за съотношението на средната работна заплата на лекарите, средния и младши медицински персонал в Ставрополския край като цяло в региона.
Формирането на отчетност за работната заплата със заповед на ФФОМС № 65 от 26 март 2013 г. продължава и тази година. Въпросите за заплатите са под специален контрол в ФЗОК. Като част от изпълнението на тази заповед продължават да се извършват проверки на медицински организации при факти за намаляване на средната работна заплата на медицинския персонал спрямо нивото от предходната година и спазване на целевите показатели за съотношението на средните заплати по категории персонал.
Извършен е и сравнителен анализ на средната работна заплата, одобрена по „Пътна карта“ за 2015 г., и мониторингови данни по категории персонал в системата на ОМС за 1-во полугодие на 2015 г.
Анализът показа, че в някои медицински организации при преизпълнение на показателите за една категория служители, за други специалисти се наблюдава неизпълнение на средната работна заплата, утвърдена с Пътната карта за 2015 г.
В същото време в някои медицински организации има преизпълнение на планираните показатели за заплати, одобрени с Пътната карта за 2015 г.
Например, извършеният в Новоселицката централна районна болница анализ на обема на медицинските грижи по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване разкри нерационално планиране на финансовите и икономически дейности. Според резултатите от първото полугодие на 2015 г. заплатите надвишават планираните показатели за „пътната карта“ за лекари с 26,8%, за медицински сестри с 8,2% и младши с 5,0%. По този начин в GBUZ IC "Новоселицка централна районна болница" действителните заплати с начисления за първото полугодие на 2015 г. надхвърлиха показателите, одобрени от "пътната карта" на Московска област с 4 милиона 240 хиляди рубли, или 10%.
В хода на проверката на Централната районна болница в Нефтекумск, при анализ на паричните средства и действителното изпълнение на финансовата подкрепа за обема на медицинските грижи по програмата за териториално задължително медицинско осигуряване за 1-во полугодие на 2015 г., нерационално планиране на финансовите и икономически дейности беше разкрито по-специално отклоняването на средства от разходната позиция „заплати с начисления за заплати“ по позиция „лекарства и превръзки“ при липса на финансови спестявания, предвидени за разходите за заплати. В същото време заплатите през първото полугодие на 2015 г. надхвърлиха планираните цифри по държавната задача с 10%, а по „пътната карта“ с 5%. При липса на финансова подкрепа обемът на покупките на лекарства се увеличи необосновано, в резултат на което към 1 юли 2015 г. задълженията възлизат на 17,6 милиона рубли.
По този начин текущите задължения и наличният остатък от лекарства в склада и отделенията няма да позволят да се осигури висококачествен процес на лечение в съответствие със стандартите за медицинско обслужване до края на 2015 г. Като се има предвид текущото наблюдение на заплатите, констатираните по време на проверките недостатъци, е препоръчително стриктно да се спазват показателите, предвидени в пътната карта.
Моля, имайте предвид, че качеството на предоставените отчети относно заплатите, аналитични таблици, анализ на показателите зависи от оценката на дейността на медицинските организации. Въз основа на отчетността на TFOMS SK, аналитични доклади се предоставят на регионалното правителство, Министерството на здравеопазването на SK, FOMS. Анализът на показателите на отчетните форми се използва от регулаторните органи при проверки.
ТФОМС СК и СМО проведоха социологически мониторинг на удовлетвореността на гражданите от предоставяните медицински услуги. Изследването на удовлетвореността на гражданите от качеството на медицинската помощ в системата на ОМС е социално значим показател, който характеризира дейността на системата на ОМС като цяло.
През първото полугодие на 2015 г. в проучването участват 33 000 души с предоставената медицинска помощ и броя на респондентите, които не са определили отношението си към медицинската помощ.
Населението на Ставрополския край е по-доволно от болнично-заместващата медицинска помощ, респондентите са най-малко доволни от организацията на извънболничната медицинска помощ, включително ниската наличност на специализирани консултации, лабораторни и инструментални изследвания. Нивото на удовлетвореност от организацията на работата на детските болници е по-високо.
Скъпи колеги!
Въз основа на резултатите от анализа виждаме, че има ясна тенденция към надвишаване на планираните обеми за денонощна болнична и извънболнична помощ. Искам да ви напомня, че между Министерството на здравеопазването на Руската федерация, FFOMS и правителството на Обединеното кралство беше сключено споразумение, което ясно установява стандартите за обема на медицинските грижи, предоставяни на жителите на Обединеното кралство. Финансовото подпомагане на списъка на застрахователните случаи, видовете и условията за предоставяне на медицинска помощ се извършва при изпълнение на изискванията, установени с основната и териториалната програма на ООЗ. Отговорността за изпълнението на всички условия на Споразумението, както разбирате, носи не само правителството на Обединеното кралство, Министерството на здравеопазването и Фонда, но и преките изпълнители, изпълняващи териториалната програма, т.е. вие, скъпи лидери. Превишаването на обхвата на държавното задание ще се следи ясно както от касата, така и от осигурителните медицински организации. При установени нарушения ще бъдат предприети съответните действия.
В заключение искам да кажа, че вече се работи по планирането на държавната задача за 2016 г. Като вземем предвид анализа на дейността на медицинските организации за първата половина на 2015 г., моля да вземете предвид всички проблеми, отбелязани в доклада, и искам да насоча ръководителите на лечебни заведения към по-рационално и ефективно планиране на медицинските грижи, финансови и икономически дейности, за да се избегнат икономически загуби през 2016 г. и в резултат на това недостатъчна финансова подкрепа на медицинските организации.
В съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" Заповядвам:
1. Утвърждава приложената Процедура за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричана по-нататък Процедурата).
2. Ръководителите на териториални фондове на задължителните медицински застраховки и осигурителните медицински организации използват приложения Ред при организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване.
Председател А. Юрин
Редът за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка
I. Общи положения
1. Тази процедура за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричана по-долу Процедурата) е разработена в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326- FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" (Сборник на законодателството на Руската федерация, 06.12.2010 г., N 49, чл. 6422) и определя правилата и процедурата за организиране и провеждане на организации за задължително медицинско осигуряване и фондове за наблюдение на обема , срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, определени с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
2. Целта на тази процедура е да уреди мерки, насочени към реализиране на правата на осигурените лица за получаване на безплатна медицинска помощ в обемите, сроковете и условията, определени с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ. грижи за задължително медицинско осигуряване, с подходящо качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за задължително здравно осигуряване.
II. Целите на контролиране на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне
медицинско обслужване по задължително здравно осигуряване
3. Контролът на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (наричани по-долу контрол) включва мерки за проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с условията на договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, осъществявана чрез медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ.
4. Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка. Обект на контрол са териториалните каси за задължително здравно осигуряване, осигурителните медицински организации, медицинските организации, които имат право да извършват медицинска дейност и са включени в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване.
5. Цели на контрола:
5.1. осигуряване на безплатно медицинско обслужване на осигуреното лице в размер и при условията, определени с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
5.2. защита правата на осигуреното лице да получава безплатна медицинска помощ в размер и при условията, определени с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, с подходящо качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за задължително медицинско осигуряване, в съответствие с договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване;
5.3. предотвратяване на дефекти в медицинската помощ, произтичащи от несъответствие на предоставената медицинска помощ със здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и/или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и/или стандартите на медицинска помощ, медицински технологии чрез анализ на най-честите нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки от упълномощени органи;
5.4. проверка на изпълнението от осигурителни медицински организации и медицински организации на задължения за заплащане и предоставяне на безплатна медицинска помощ на осигурени лица по програми за задължително медицинско осигуряване;
5.5. проверка на изпълнението от осигурителните медицински организации на задълженията за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинската помощ;
5.6. оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове при задължителната медицинска застраховка.
6. Контролът се осъществява чрез провеждане на медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинската помощ.
III. Медико-икономически контрол
7. Медицински и икономически контрол в съответствие с част 3 на член 40 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" (наричан по-долу Федерален закон) - установяване на съответствието на информация за обема на медицинските грижи, предоставени на осигурените лица въз основа на регистрите на фактурите, предоставени за плащане от медицинската организация по условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване по териториалната програма на задължителна медицинска застраховка, начини на заплащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.
8. Медико-икономическият контрол се осъществява от специалисти на застрахователни медицински организации и териториални фондове на задължителното медицинско осигуряване.
9. При медико-икономически контрол се следят всички случаи на оказване на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка с цел:
1) проверка на регистрите на сметки за съответствие с установения ред за обмен на информация в областта на задължителното медицинско осигуряване;
2) идентификация на лице, осигурено от конкретна осигурителна медицинска организация (платец);
3) проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ:
а) териториалната програма на задължителното медицинско осигуряване;
б) условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка;
в) валиден лиценз на медицинска организация за извършване на медицинска дейност;
4) проверка на валидността на прилагането на тарифите за медицински услуги, изчисляване на тяхната цена в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицински грижи, одобрена от упълномощения федерален изпълнителен орган, методите за заплащане на медицински грижи и тарифите за заплащане на медицински услуги грижи и договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване;
5) установяване, че медицинската организация не надвишава обема на медицинската помощ, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, платима за сметка на задължителното медицинско осигуряване.
10. Установените в регистрите на сметките нарушения се отразяват в акта за медико-икономически контрол (приложение 1 към тази процедура), в който се посочва размера на намалението по сметката за всяко вписване в регистъра, съдържащо информация за дефекти в медицинското обслужване и/или нарушения при предоставянето на медицинска помощ.
В съответствие с членове 9 и 10 на член 40 от Федералния закон резултатите от медицински и икономически контрол, изготвени със съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за прилагане на предвидените мерки. в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към това Процедура), а също така може да бъде основа за провеждане на медицински и икономически преглед; организиране и провеждане на проверка на качеството на медицинската помощ; извършване на повторен медико-икономически контрол, повторни медицински и икономически прегледи и прегледи на качеството на медицинската помощ от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване или застрахователна медицинска организация по указание на териториалния фонд (с изключение на контрол при извършване на плащания за медицинска помощ предоставени на осигурени лица извън субекта на Руската федерация, на чиято територия е издадена полицата за задължително здравно осигуряване).
IV. Медицинска и икономическа експертиза
11. Медицинска и икономическа експертиза в съответствие с част 4 на член 40 от Федералния закон - установяване на съответствието на действителните условия на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за плащане, със записи в първичната медицинска документация и счетоводна и отчетна документация на медицинска организация.
12. Медико-икономическата експертиза се извършва от експерт-специалист (клауза 78 от раздел XIII от тази процедура).
13. Медико-икономическата експертиза се извършва под формата на:
а) целева медико-икономическа експертиза;
б) планова медико-икономическа експертиза.
14. Целева медико-икономическа експертиза се извършва в следните случаи:
а) повторни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторно хоспитализация;
б) заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50 на сто от установения стандарт на медицинско обслужване или средно преобладаващ за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден стандарт на медицинска помощ;
в) получаване на жалби от осигуреното лице или негов представител относно наличието на медицинска помощ в медицинска организация.
15. Въз основа на извършения медико-икономически контрол се извършва плановият медико-икономически преглед по фактури, представени за плащане в едномесечен срок след оказване на медицинска помощ на осигуреното лице по задължителна медицинска застраховка, в други случаи тя може да се извърши в рамките на една година след представяне на фактури за плащане.
16. При провеждане на планов медико-икономически преглед се оценяват:
а) естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават медицинска помощ по задължително здравно осигуряване в размера, сроковете, качеството и условията, определени с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване;
б) обема на медицинската помощ, предоставена от медицинската организация, и съответствието му с обема, установен с решение на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, платими за сметка на задължителното медицинско осигуряване;
в) честотата и характера на нарушенията от страна на медицинската организация на процедурата за формиране на регистри на сметки.
17. Обемът на проверките при планов медико-икономически преглед от броя на приетите за плащане сметки в случаите на медицинска помощ по задължителна здравна застраховка се определя с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и не е по-малко от:
8% - болнична помощ;
8% - медицинска помощ, предоставяна в дневен стационар;
0,8% - извънболнична помощ.
Ако през месеца броят на дефектите в медицинската помощ и/или нарушенията в предоставянето на медицинска помощ надвишава 30 на сто от броя на случаите на медицинска помощ, за които е извършена медицинска и икономическа експертиза, през следващия месец обемът на чекове от броя на приетите за плащане фактури по случаи предоставянето на медицинска помощ да се увеличи най-малко 2 пъти спрямо предходния месец.
18. Във връзка с определен набор от случаи на медицинска помощ, избрани по тематични критерии (например честота и видове следоперативни усложнения, продължителност на лечението, цена на медицинските услуги), планирана тематична медико-икономическа експертиза.
19. Въз основа на резултатите от медико-икономическата експертиза специалистът-експерт съставя акт за медико-икономическа експертиза (приложение 2 към тази процедура) в два екземпляра: един се предава в медицинската организация, един екземпляр остава в медицинското осигурителна организация / териториален фонд по задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с член 40, част 9 от Федералния закон, резултатите от медицинския и икономически преглед, изготвен със съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинската организация на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) (Приложение 8 от тази процедура), а може да бъде и основание за проверка на качеството на медицинската помощ.
V. Проверка на качеството
медицински грижи
20. В съответствие с част 6 на член 40 от Федералния закон, проверката на качеството на медицинската помощ е идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на правилността на избора на медицинска технология, степента на на постигане на планирания резултат и установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти при оказване на медицинска помощ.
21. Проверката на качеството на медицинската помощ се извършва чрез проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите. на медицинска помощ, установена клинична практика.
22. Проверката на качеството на медицинската помощ се извършва от експерт по качеството на медицинската помощ, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ (ал. 81 от раздел XIII от тази процедура) от името на териториалния задължителен медицинска каса или застрахователна медицинска организация.
23. Проверката на качеството на медицинската помощ се извършва под формата на:
а) целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ;
б) планова проверка на качеството на медицинската помощ.
24. Целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ се извършва в рамките на един месец след предоставяне на застрахователно събитие (медицински услуги) срещу заплащане, с изключение на случаите, определени от действащото законодателство и случаите, посочени в буква "д" на параграф 25 от този раздел.
25. Целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ се извършва в следните случаи:
а) получаване на жалби от осигуреното лице или негов представител относно наличието и качеството на медицинска помощ в медицинска организация;
б) необходимостта от потвърждаване на обема и качеството на медицинската помощ в случаите, избрани при медико-икономически контрол и медико-икономическа експертиза;
в) смъртни случаи при оказване на медицинска помощ;
г) нозокомиална инфекция и усложнения на заболяването;
д) първичен достъп до инвалидност на лица в трудоспособна възраст и деца;
е) повторно обосновано лечение за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при оказване на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторно хоспитализация;
ж) заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50 на сто от установения стандарт на медицинско обслужване или средно преобладаващ за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден стандарт на медицинска помощ.
26. При провеждане на целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ в случаи, избрани въз основа на резултатите от целева медико-икономическа експертиза, общите срокове за провеждане на целева проверка на качеството на медицинската помощ могат да се увеличат до шест месеца от дата на подаване на фактурата за плащане.
При провеждане на целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ в случаи на повторно лечение (хоспитализация) за едно и също заболяване установените срокове се изчисляват от момента на представяне за плащане на фактурата, съдържаща информация за повторно лечение (хоспитализация).
Сроковете за провеждане на целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ от момента на предоставяне на фактурата за плащане не са ограничени при оплаквания от осигурени лица или техни представители, смъртни случаи, вътреболнични инфекции и усложнения на заболявания, първична инвалидност на лица от трудоспособна възраст и деца.
27. Провеждането на целенасочена проверка на качеството на медицинската помощ в случай на оплаквания от осигурени лица или техни представители не зависи от времето, изминало от предоставянето на медицинска помощ и се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май, 2006 N 59-FZ „За реда за разглеждане на жалбите на гражданите на Руската федерация“ и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалби на граждани.
28. Броят на целевите прегледи на качеството на медицинската помощ се определя от броя на случаите, налагащи това по причините, посочени в тази процедура.
29. Извършва се планово изследване на качеството на медицинската помощ, за да се оцени съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на групи осигурени лица, разпределени по възраст, заболяване или група заболявания. , етап на медицинска помощ и други характеристики, условия, предвидени в договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване.
30. Обемът на планираното изследване на качеството на медицинската помощ се определя с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и е не по-малък от:
в болница - 5% от броя на приключените случаи на лечение;
в дневна болница - 3% от броя на приключените случаи на лечение;
при предоставяне на извънболнична помощ - 0,5% от броя на приключените случаи на лечение въз основа на резултатите от медико-икономическия контрол.
31. Планова проверка на качеството на медицинската помощ се извършва в случаите на медицинска помощ, предоставяна по задължителна медицинска застраховка, избрани:
а) чрез произволна извадка;
б) според тематично хомогенен набор от случаи.
32. Извършва се планово изследване на качеството на медицинската помощ чрез произволна извадка за оценка на характера, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават своевременно медицинска помощ с обем и качество, установени с териториалната програма на задължителната медицинска застраховка, включително причинена от неправилно прилагане на медицински технологии, довели до влошаване на здравето на осигуреното лице, допълнителен риск от неблагоприятни последици за здравето му, неоптимално използване на ресурсите на медицинската организация, недоволство от медицинската помощ на осигурените лица.
33. Планово тематично изследване на качеството на медицинската помощ се извършва по отношение на определен набор от случаи на предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, избрани по тематични критерии във всяка медицинска организация или група медицински организации, предоставящи медицинска помощ по задължителна. медицинска застраховка от същия вид или при същите условия.
Изборът на теми се извършва въз основа на показателите за ефективност на медицинските организации, техните структурни подразделения и специализирани области на дейност:
а) болнична смъртност, честота на следоперативните усложнения, първична инвалидност на хора в трудоспособна възраст и деца, честота на повторни хоспитализации, средна продължителност на лечението, цената на медицинските услуги и други показатели;
б) резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
34. Планираното тематично изследване на качеството на медицинската помощ е насочено към решаване на следните задачи:
а) идентифициране, установяване на естеството и причините за типични (повтарящи се, систематични) грешки в лечебния и диагностичния процес;
б) сравнение на качеството на медицинските грижи, предоставяни на групи осигурени лица, разделени по възраст, пол и други характеристики.
35. Планов преглед на качеството на медицинската помощ се извършва във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, най-малко веднъж в рамките на календарната година в сроковете, определени с плана за проверка (ал. 51 на раздел VII от тази процедура). ).
36. Проверка на качеството на медицинската помощ може да се извършва през периода на оказване на медицинска помощ на осигуреното лице (наричано по-нататък личен преглед на качеството на медицинската помощ), включително по искане на осигуреното лице или негов представител. Основната цел на проверката лице в лице на качеството на медицинската помощ е предотвратяване и/или минимизиране на отрицателното въздействие върху здравето на пациента от дефекти в медицинската помощ.
Експерт по качеството на медицинската помощ, с уведомление до администрацията на медицинската организация, може да извърши обиколка на поделенията на медицинската организация, за да контролира условията за предоставяне на медицинска помощ, да подготви материали за експертно заключение, и също така се консултирайте с осигуреното лице.
При консултация осигуреното лице, което е кандидатствало, се информира за здравословното му състояние, степента на съответствие на предоставената медицинска помощ с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите на медицинска помощ, договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ. грижи по задължително здравно осигуряване, с обяснение на правата му в съответствие със законодателството на Руската федерация.
37. Експертът по качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ, съставя експертно заключение, съдържащо описание на провеждането и резултатите от проверката на качеството на медицинската помощ, на осн. за което се съставя акт за проверка на качеството на медицинската помощ.
В съответствие с части 9 и 10 на член 40 от Федералния закон, резултатите от проверката на качеството на медицинската помощ, изготвена със съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (приложения 5, 6 към тази процедура), са основата за прилагане към медицинската организация на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списъка на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (приложение 8 към тази процедура).
Въз основа на актовете за проверка на качеството на медицинската помощ упълномощените органи предприемат мерки за подобряване качеството на медицинската помощ.
VI. Редът за изпълнение на териториалния фонд
контрол на дейността по задължително здравно осигуряване
застрахователни медицински организации
38. Териториалният фонд за задължително здравно осигуряване, въз основа на част 11 от член 40 от Федералния закон, упражнява контрол върху дейността на застрахователните медицински организации, като организира контрол върху обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ. , извършва медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинската помощ, в т.ч
39. Повторна медико-икономическа експертиза или проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-долу повторна експертиза) - медико-икономически преглед, извършен от друг специалист експерт или друг експерт по качеството на медицинската помощ, проверка на качеството. на медицинска помощ, за да се провери валидността и надеждността на заключенията по предварително приети заключения, направени от експерт-специалист или експерт по качеството на медицинската помощ, който първоначално е извършил медико-икономически преглед или проверка на качеството на медицинската помощ.
Повторна проверка на качеството на медицинската помощ може да се извърши успоредно или последователно с първата по същия метод, но от друг експерт по качеството на медицинската помощ.
40. Задачите на повторната проверка са:
а) проверка на валидността и надеждността на заключението на експерт-специалист или експерт по качеството на медицинската помощ, който първоначално е извършил медицински и икономически преглед или проверка на качеството на медицинската помощ;
б) контрол върху дейността на отделните специалисти-експерти/експерти по качеството на медицинската помощ.
41. Повторната проверка се извършва в следните случаи:
а) извършване от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на документален одит на организацията на задължителното медицинско осигуряване от медицинска осигурителна организация;
б) откриване на нарушения в организацията на контрола от осигурителната медицинска организация;
в) необосноваността и/или недостоверността на заключението на експерта по качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ;
г) получаване на рекламация от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация (параграф 73 от раздел XI от тази процедура).
42. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване уведомява осигурителната медицинска организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди започване на работа.
За извършване на повторен преглед в териториалния фонд по задължително здравно осигуряване в срок до 5 работни дни след получаване на съответното искане осигурителната медицинска организация и медицинската организация трябва да предоставят:
осигурителна медицинска организация - копия от актове за медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ, необходими за повторното изследване;
медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, при необходимост резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ, включително и от органа за управление на здравеопазването.
43. Броят на делата, подлежащи на повторно разглеждане, е най-малко 20% от броя на всички прегледи за съответния период от време.
44. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване изпраща резултатите от повторния преглед, съставен с акта (приложение 7 към тази процедура), на здравноосигурителната организация и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след приключване на инспекция. Осигурителната медицинска организация и медицинската организация са длъжни да разгледат тези актове в срок до 20 работни дни от датата на получаването им.
45. При липса на съгласие с резултатите от повторния преглед, здравноосигурителната организация и медицинската организация изпращат подписан акт с протокол за разногласия в териториалната каса за задължително здравно осигуряване не по-късно от 10 работни дни от датата на получаване на акта.
Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в срок до 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокол за разногласия с участието на заинтересовани лица.
46. В съответствие с част 14 на член 38 от Федералния закон, териториалният фонд за задължително здравно осигуряване, в случай на нарушения на договорните задължения от страна на застрахователната медицинска организация, когато й бъде възстановен разходите за медицинско грижи, намалява плащанията с размер на констатирани нарушения или неизпълнени договорни задължения.
Списъкът на санкциите за нарушаване на договорни задължения се определя от споразумението за финансово осигуряване на задължително медицинско осигуряване, сключено между териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и застрахователната медицинска организация.
В съответствие с посоченото споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователната медицинска организация, териториалният фонд за задължително здравно осигуряване използва мерките, прилагани към застрахователната медицинска организация в съответствие с част 13 на член 38 от Федералния закон и споразумение за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване или признава прилаганите от застрахователната медицинска организация към медицинската организация мерки за неразумни.
47. При установяване на нарушения в организацията и провеждане на медико-икономически преглед и/или проверка на качеството на медицинската помощ, Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване изпраща иск до медицинскоосигурителната организация, който съдържа информация за контрола върху дейностите. на медицинската осигурителна организация:
а) наименование на комисията на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване;
б) датата (периода) на проверката на медицинската осигурителна организация;
в) състав на комисията на териториалния фонд по задължително медицинско осигуряване;
г) нормативни правни актове, които са основа за наблюдение на дейността на застрахователна медицинска организация за организиране и провеждане на контрол и мотивите за провеждане на контрол;
д) факти на неправилно изпълнение от застрахователната медицинска организация на договорни задължения за организиране и провеждане на контрол, посочващи актове на повторен преглед;
е) мярката за отговорност на осигурителната медицинска организация за установените нарушения;
ж) заявления (копия от актове за повторна проверка и др.).
Искът се подписва от директора на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
Изпълнението на рекламацията се извършва в срок до 30 работни дни от датата на получаването му от осигурителната медицинска организация, за което се уведомява териториалният фонд по задължително медицинско осигуряване.
48. Ако териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване установи при повторното изследване на пропуснати нарушения от осигурителната медицинска организация по време на медико-икономическия преглед или проверка на качеството на медицинската помощ, осигурителната медицинска организация губи правото да използва мерките. подадена до медицинската организация, поради дефект в медицинската помощ и/или нарушение в предоставянето на медицинска помощ.
49. Медицинската организация връща средства в размер, определен с акта за повторна експертиза, в бюджета на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
50. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване анализира заявленията на осигурените лица, техните представители и други субекти на задължителното медицинско осигуряване въз основа на резултатите от извършения от осигурителната медицинска организация контрол.
VII. Взаимодействие на субектите на контрол
51. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване координира взаимодействието на субектите на контрол на територията на съставно образувание на Руската федерация, извършва организационна и методическа работа, която осигурява функционирането на контрола и защитата на правата на осигурените лица, координира планове за дейността на застрахователните медицински организации по отношение на организиране и провеждане на контрол, включително планове за проверки от застрахователни медицински организации на медицински организации, предоставящи медицинска помощ по договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
52. При извършване на медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ медицинската организация предоставя специалисти експерти и експерти по качеството на медицинската помощ в срок до 5 работни дни след получаване на съответната заявка, медицинска, счетоводна, отчетна и друга документация. , ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
53. В съответствие с член 40, част 8 от Федералния закон, медицинска организация няма право да възпрепятства достъпа на специалисти и експерти по качеството на медицинската помощ до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, изследване на качество на медицинската помощ, и е длъжен да предостави исканата информация.
54. Служителите, участващи в упражняването на контрол, носят отговорност за разкриването на поверителна информация с ограничен достъп в съответствие със законодателството на Руската федерация.
55. Въз основа на член 42 от Федералния закон разрешаването на спорове и конфликти, възникнали в хода на контрола между медицинска организация и организация за медицинско осигуряване, се извършва от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
Комисията информира заинтересованите страни и изпълнителния орган на субекта на Руската федерация в областта на здравеопазването за резултатите от решаването на спорни и конфликтни въпроси, за нарушения в организацията и провеждането на контрол, при предоставянето на медицинска помощ в медицинска организация.
VIII. Счетоводство и използване
контролни резултати
56. Доклади за резултатите от извършения контрол се предоставят от осигурителните медицински организации към териториалния фонд по задължителното медицинско осигуряване.
Осигурителната медицинска организация и териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване водят отчет на контролните актове.
Документи за регистриране могат да бъдат регистри на актове за медико-икономически контрол (приложение 2 към тази процедура), медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ.
Резултатите от контрола под формата на актове се предават на медицинската организация в рамките на 5 работни дни.
Възможно е осъществяване на електронен документооборот между субектите на контрол с помощта на електронен цифров подпис.
57. В случай, че актът е връчен на медицинска организация лично от представител на застрахователна медицинска организация/териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, всички екземпляри от акта се отбелязват с разписката с посочване на датата и подписа на получателя. При изпращане на акт по пощата посоченият документ се изпраща с препоръчана поща (с опис) с уведомление.
Актът може да бъде изпратен до медицинска организация в електронен вид, ако има гаранции за неговата надеждност (автентичност), защита срещу неоторизиран достъп и изкривяване.
58. Ръководителят на медицинската организация или лицето, което го замества, разглежда акта в срок до 15 работни дни от датата на получаването му.
Ако медицинската организация е съгласна с акта и мерките, приложени към медицинската организация, всички екземпляри от актовете се подписват от ръководителя на медицинската организация, заверени с печат, а един екземпляр се изпраща на медицинската осигурителна организация / териториално задължителна медицинска каса.
Ако медицинската организация не е съгласна с акта, подписаният акт се връща на здравноосигурителната организация с протокол за несъгласия.
59. Въз основа на анализа на дейността на субектите на контрол, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване разработва предложения, които допринасят за подобряване на качеството на медицинската помощ и ефективността при използване на ресурсите за задължително медицинско осигуряване и информира изпълнителния орган на съставното лице. на Руската федерация в областта на здравеопазването и териториалният орган на Федералната служба за надзор в здравеопазването и социалното развитие.
60. В съответствие с член 31 от Федералния закон, иск или дело срещу лице, което е причинило вреда на здравето на осигуреното лице, за възстановяване на разходите за заплащане на медицинските грижи, предоставени от медицинската осигурителна организация, се извършва въз основа на резултатите от проверката на качеството на медицинската помощ, съставена със съответния акт.
IX. Редът за информиране на осигурените лица за констатирани нарушения при оказване на медицинска помощ
по териториалната програма на задължителното медицинско осигуряване
61. За осигуряване на правата за получаване на достъпна и качествена медицинска помощ осигурените лица се уведомяват от медицински организации, здравноосигурителни организации, териториални фондове за задължително медицинско осигуряване за констатирани нарушения при предоставянето на медицинска помощ по териториалната програма на задължителната медицинска помощ. медицинска застраховка, включително резултатите от контрола.
62. Работата с жалби от граждани във Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и осигурителните медицински организации се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ „За реда за разглеждане на заявления от граждани на Руската федерация" и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалби на граждани.
63. Когато медицинска осигурителна организация или териториална каса за задължително медицинско осигуряване получи жалба от осигуреното лице или негов представител за предоставяне на некачествена медицинска помощ, резултатите от разглеждането на жалбата въз основа на резултатите от прегледа на качеството на медицинската помощ се изпращат на неговия адрес.
64. В застрахователни медицински организации, които организират обслужването на представители на застрахователни медицински организации за изпълнение в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за задължително медицинско осигуряване, работят за защита на правата и законните интереси на осигурените лица, представители на застрахователните медицински организации вземат участва в подготовката и поставянето на информационни материали за защита на правата на осигурените лица и резултатите от контрола, както и предоставя на осигурените лица, получаващи медицинска помощ в медицински организации, с информация и разяснителни материали за техните права.
X. Ред за прилагане на санкции
до медицинска организация за констатирани при контрола нарушения
65. Въз основа на част 1 на член 41 от Федералния закон сумата, която не се дължи въз основа на резултатите от медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ, се удържа от размера на средствата, предоставени за плащане за медицинска помощ, предоставена от медицински организации, или подлежи на връщане на медицинска застрахователна организация в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ или намаляване на плащането за медицинско обслужване по реда на тази процедура.
66. Резултатът от контрола в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списъка на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането на медицинска помощ) са:
а) неплащане или намаляване на плащането за медицинска помощ под формата на:
изключване на позиция от регистъра на сметките, подлежащи на заплащане на обеми от медицинска помощ;
намаляване на предоставените за плащане суми като процент от разходите за медицинска помощ, предоставена за застрахователно събитие;
връщане на суми, които не се плащат на застрахователната медицинска организация;
б) плащане от медицинска организация на глоби за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество (при застрахователно събитие, при което са разкрити дефекти в медицинската помощ и/или нарушения в предоставянето на медицинска помощ).
67. Неплащане или намаляване на плащането за медицинска помощ и плащане на глоби от медицинската организация в съответствие с алинея б) на параграф 66 от този раздел, в зависимост от вида на установените дефекти в медицинската помощ и/или нарушенията в предоставянето на медицинска помощ, може да се прилага поотделно или едновременно.
68. При констатиране на нарушения на договорни задължения по отношение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, осигурителната медицинска организация не възстановява частично или изцяло разходите на медицинската организация за предоставяне на медицинска помощ, намаляване на последващи плащания по сметките на медицинската организация с размера на установените дефекти в медицинската помощ и / или нарушения в предоставянето на медицинска помощ или изисква връщане на суми на медицинската осигурителна организация.
Сумата, която не подлежи на плащане въз основа на резултатите от контрола, се удържа от сумата на средствата, предвидени за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицинска организация, или подлежи на връщане на медицинската осигурителна организация в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
69. За непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество по договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, медицинска организация заплаща глоба на осигурителна медицинска организация в размер, установен по чл. посочения договор и в съответствие със списъка на основанията за отказ (намаление) заплащане на медицинска помощ (приложение 8 към тази процедура).
70. При наличие на две или повече основания за отказ за заплащане на медицинска помощ или за намаляване на заплащането на медицинска помощ в един и същ случай на медицинска помощ, към медицинската организация се прилага едно - най-важното основание, което води до по-голям размер на не- плащане или отказ за плащане. Размерът на непълното плащане за медицински услуги за едно застрахователно събитие не се сумира.
71. Неплащането или непълното плащане на медицинска помощ, както и заплащането от медицинска организация на глоби за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество не освобождава медицинската организация от обезщетение на осигуреното лице за вреда, причинена по вина на медицинската организация, по начина, установен от законодателството на Руската федерация.
72. Средствата, получени в резултат на прилагане на санкции към медицинска организация за нарушения, установени по време на контрола, се изразходват в съответствие с Федералния закон.
XI Обжалване
заключения на медицинска организация на застрахователна медицинска организация
според резултатите от контрола
73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва сключването на медицинска застрахователна организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на удостоверенията за застрахователно медицинско лице организация чрез изпращане на рекламация до териториалната каса за задължително медицинско осигуряване по препоръчан образец (приложение 9 към настоящата заповед).
Рекламацията се отправя в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали в териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване:
а) обосновка на иска;
б) списък с въпроси за всеки спорен случай;
в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в медицинска организация.
74. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в срок до 30 работни дни от датата на получаване на рекламацията разглежда постъпилите документи от медицинската организация и организира повторен медико-икономически контрол, медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ. , които в съответствие с част 4 на член 42 от федералните закони са формализирани с решение на териториалния фонд.
75. Решението на териториалната задължителна здравноосигурителна каса, с което се признава правилността на медицинската организация, е основание за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно плащане на медицинска помощ и/или за заплащане на глоба от медицинската организация за непредоставяне, късно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество въз основа на резултатите от първичен медицински и икономически преглед и/или проверка на качеството на медицинската помощ.
Промяната на финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на спорни случаи се извършва от осигурителната медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (по време на окончателното уреждане с медицинската организация за отчетния период).
76. Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.
XII. Организиране от териториалния фонд по задължително медицинско осигуряване на контрол при осъществяване на населени места
за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица извън субекта на Руската федерация,
на територията на която е издадена полицата за задължително здравно осигуряване
77. Организирането от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на контрол при извършване на плащания за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на територията на която е издадена полица за задължителна медицинска застраховка, се извършва в съответствие с с раздели III-V от тази процедура.
XIII. работници,
извършване на медико-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ
78. В съответствие с част 5 на член 40 от Федералния закон медицински и икономически преглед се извършва от специалист експерт, който е лекар с най-малко пет години опит по медицинска специалност и е преминал подходящо обучение по експерт дейности в областта на задължителното медицинско осигуряване.
79. Основните задачи на експерт-специалист са:
а) следене за съответствието на предоставената медицинска помощ с условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване чрез установяване на съответствието между действителните условия на предоставяне на медицинска помощ, обема на предоставените медицински услуги плащане по регистрите в първичната медицинска и счетоводна и отчетна документация на медицинската организация;
б) участие в организиране и провеждане на проверка на качеството на медицинската помощ и гарантиране на правата на осигурените лица да получат качествена медицинска помощ.
80. Основните функции на експерт-специалист са:
а) селективен контрол на обема на медицинска помощ за застрахователни случаи чрез съпоставяне на действителните данни за медицинските услуги, предоставени на осигуреното лице, с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите на медицинска помощ;
б) подбор на дела за проверка на качеството на медицинската помощ и обосноваване на необходимостта от нея, изготвяне на документация, необходима на експерт по качеството на медицинската помощ за извършване на проверка на качеството на медицинската помощ;
в) изготвяне на материали за използваната методическа база за изследване на качеството на медицинската помощ (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинска помощ, клинични протоколи, насоки и др.);
г) обобщение, анализ на изготвените от експерт заключения за качеството на медицинската помощ, участие в изготвянето на акт по установена форма или изготвяне на акт по установена форма;
д) изготвяне на предложения за предявяване на искове или дела срещу медицинска организация за обезщетение за вреди, причинени на осигурени лица, и санкции, наложени на медицинска организация;
е) запознаване на ръководството на медицинската организация с резултатите от медико-икономическата експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ;
ж) обобщение и анализ на резултатите от контрола, изготвяне на предложения за провеждане на целеви и тематични медико-икономически прегледи и изследвания на качеството на медицинската помощ;
з) оценка на удовлетвореността на осигурените лица от организацията, условията и качеството на предоставяната медицинска помощ.
81. Проверката на качеството на медицинската помощ в съответствие с част 7 на член 40 от Федералния закон се извършва от експерт по качеството на медицинската помощ, който е лекар специалист с висше професионално образование, сертификат за акредитация на специалист или свидетелство за специалист, трудов стаж по съответната медицинска специалност най-малко 10 години и обучени в експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване, включени в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ (параграф 84 от този раздел) .
Експерт по качеството на медицинската помощ извършва проверка на качеството на медицинската помощ по основната му медицинска специалност, определена с диплома, удостоверение за акредитация на специалист или удостоверение за специалист.
При извършване на проверка на качеството на медицинската помощ експертът по качеството на медицинската помощ има право да остане анонимен/поверителен.
82. Основната задача на експерта по качеството на медицинската помощ е да извърши проверка на качеството на медицинската помощ с цел идентифициране на дефекти в медицинската помощ, включително оценка на правилността на избора на медицинска организация, степента на постижение. на планирания резултат, установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти в медицинската помощ, изготвяне на експертно заключение и препоръки за подобряване качеството на медицинската помощ при задължително здравно осигуряване.
Експерт по качеството на медицинската помощ не участва в проверката на качеството на медицинската помощ в медицинска организация, с която има трудово или друго договорно правоотношение, и е длъжен да откаже да извърши проверка на качеството на медицинската помощ. в случаите, когато пациентът е (бил) негов роднина или пациент, в чието лечение е участвал експертът по качеството на грижите.
83. Експерт по качеството на медицинската помощ при извършване на проверка на качеството на медицинската помощ:
а) използва медицински документи, съдържащи описание на лечебно-диагностичния процес, при необходимост извършва преглед на пациенти;
б) предоставя информация за използваните нормативни документи (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинска помощ, клинични протоколи, насоки) по искане на длъжностни лица на медицинската организация, в която се извършва проверка на качеството на медицинската помощ ;
в) спазва правилата на медицинската етика и деонтология, пази лекарска тайна и осигурява безопасността на медицинските документи, получени за временно ползване и навременното им връщане на организатора на проверката за качеството на медицинската помощ или на медицинска организация;
г) обсъжда с лекуващия лекар и ръководството на медицинската организация предварителните резултати от проверката на качеството на медицинската помощ.
84. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинската помощ съдържа информация за експертите по качеството на медицинската помощ, които извършват преглед на качеството на медицинската помощ в рамките на контрола в съставната единица на Руската федерация и е сегмент от единния регистър на качеството на медицинската помощ. експерти.
Поддържането на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ се извършва от териториалните фондове за задължително здравно осигуряване в съответствие с параграф 9 от част 7 на член 34 от Федералния закон въз основа на единни организационни, методологични, софтуерни и технически принципи.
Отговорност за нарушения в поддържането на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ носи директорът на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с клауза 11 от част 8 на член 33 от Федералния закон Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване поддържа единен регистър на експертите по качеството на медицинската помощ, който представлява колекция от електронни бази данни от териториални регистри на експерти по качеството на медицинската помощ.
министерства
здравеопазване на Калининградска област
и TFOMS на Калининградска област
от 15 март 2019 г. N 167/102
Регламенти
наблюдение и контрол върху изпълнението на обема на медицинските грижи и финансовите средства, установени с решение на Комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване в Калининградска област
Превъртете
съкращения, използвани в Правилника
|
Намаляване |
Определение |
|
VMP |
Високотехнологично медицинско обслужване |
|
комисия |
Комисия за разработване на териториалната програма за ОЗИ |
|
МО |
Медицинска организация, участваща в изпълнението на TP CHI |
|
IEC |
Медико-икономически контрол |
|
IEE |
Медицинска и икономическа експертиза |
|
ЧИ |
Задължително здравно осигуряване |
|
Отчетен период (месец) |
Периодът (месецът), през който е оказана медицинска помощ на осигурените лица, вкл. приключени по-рано образувани дела |
|
Работна група |
Работна група към Комисията за развитие на ТП ЧИ |
|
Регистър на здравеопазването |
Електронен регистър на персонализирани записи на информация за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица |
|
CMO |
Застрахователна медицинска организация |
|
TP OMS |
Териториална програма за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област |
|
TFOMS |
Териториален фонд за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област |
|
ECMP |
Проверка на качеството на медицинската помощ |
|
ГБУЗ КО |
Държавни бюджетни здравни заведения на Калининградска област |
I. Основи
1. Този регламент е разработен в съответствие с Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември 2010 г. „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“, Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия № 158n от 28 февруари, 2011 „За одобряване на правилата за задължително медицинско осигуряване“, Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 декември 2012 г. N 1355n „За одобряване на формата на стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка", със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 9 септември 2011 г. N 1030n "За одобряване на формата на стандартно споразумение за финансово осигуряване на задължително медицинско осигуряване", заповед на Федералния фонд CHI от 01.12.2011 г. № 230 от 2010 г. „За утвърждаване на Ред за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка“.
2. Наредбата установява единни организационни и методически принципи за наблюдение и контрол на обема на медицинските грижи и финансовите средства в рамките на ТЗ на ЦЗИ.
3. Основни принципи на наблюдение и контрол:
1) наблюдението и контролът на изпълнението на обемите, установени с решение на комисията, се извършва на база начисляване от началото на годината, като се отчита изпълнението на тримесечните и годишните планове в контекста на условията за предоставяне на медицинска помощ и в контекста на МО;
2) месечният план условно се счита за 1/3 от обема, установен с решението на Комисията за Министерство на отбраната за тримесечието. Изпълнението на плана се изчислява на база на начисляване за отчетния период от планираните обеми, условно изчислени за този период, въз основа на обемите на медицинска помощ, действително приети за плащане от медицински застрахователни компании, като се вземат предвид резултатите от IEC ( с изключение на резултатите от IEC според кода на причината за отказ за заплащане на медицинска помощ 5.3.2 " Представяне за заплащане на случаи на медицинска помощ над разпределения обем медицинска помощ, установен с решение на Комисията за разработване на териториалната програма“);
3) планираните обеми, по отношение на които се извършва наблюдение и контрол, са обемите, одобрени с последното решение на комисията;
4) наблюдението и контролът се извършват по отношение на установените с решение на комисията обеми на медицинска помощ и финансови средства, включително обемите на отделно планираните видове медицинска помощ (медицински услуги):
Като цяло, за TP MHI, за всички MO за всяко условие за предоставяне на медицинска помощ: извънболнична помощ (общ брой посещения, включително тези за превантивни и други цели (включително индивидуални събития), брой посещения в спешна форма, броя на посещенията и оплакванията относно заболяването; спешна медицинска помощ (обаждания); болнична помощ, включително VMP (хоспитализация, легло-дни); в дневна болница (лечебни случаи, пациент-дни);
По профили, групи и видове ВМП в съответствие с разпределението на обемите на ВМП между МО, одобрено от Комисията;
За някои видове първична здравна помощ и първична специализирана медицинска помощ на амбулаторна база, които не са включени в стандарта на глава от населението за финансиране на извънболнична помощ за прикрепени лица (медицинска помощ, предоставяна в спешна форма, превантивни мерки, стоматологична помощ, методи за заместване на бъбреците терапия и други видове, одобрени с решение на комисията);
За определени видове и профили специализирана медицинска помощ в контекста на клинични и статистически групи заболявания и отделно заплащани услуги (медицинска рехабилитация, методи на бъбречно-заместителна терапия, ин витро оплождане, химиотерапия при злокачествени новообразувания, използване на генно-инженерни лекарства, операции върху органите на зрението (ниво 5, 6 в контекста на конкретен списък от услуги), комплексно лечение с използване на имуноглобулинови препарати) и други клинични и статистически групи заболявания, одобрени с решение на Комисията);
5) заплащането зависи от обема на медицинските грижи (включително определени видове медицински грижи и медицински услуги), установен за годината с тримесечна разбивка и разумна последваща корекция;
6) като част от контрола на установените от комисията обеми приемането на регистри за предоставяната медицинска помощ, включително ВМП, други отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги), се извършва в рамките на тримесечния план;
7) приемането на регистри за медицинска помощ над установения от комисията тримесечен план се извършва въз основа на заявления от Министерството на отбраната, признати от комисията за обосновани, с последващо коригиране на тримесечните и годишните обеми на медицинските грижа, като се вземе предвид действителното изпълнение;
8) се извършва коригиране на обема на медицинските грижи:
Като цяло за TP CHI в границите, установени за съответната година при условията на предоставяне;
Чрез преразпределяне на обеми между медицински организации, като се вземе предвид реорганизацията на медицинските организации, закриването и отварянето на отделения, потреблението на медицинска помощ от осигурени лица, включително поради насочването на потоци пациенти в тристепенна система за медицинска помощ;
За МО чрез промяна на годишния план или без промяна на годишния план с тримесечно преразпределение в съответствие със заявлението, за промяна на установените обеми;
В случай на признаване на обосновано заявление на Министерството на отбраната за тримесечно преразпределение при получаване на регистри за медицинско обслужване над установения от комисията тримесечен план, корекцията се извършва чрез увеличаване на тримесечните планове, посочени в заявлението, и намаляване на план за следващите тримесечия без увеличаване на годишния план;
За ВМП чрез преразпределение на обема на медицинската помощ в рамките на ЦЗИ ТП;
За превантивни мерки чрез преразпределение на обема на медицинска помощ между медицинските организации в рамките на годишните обеми, установени за конкретна мярка;
По обеми на отделни скъпи медицински технологии чрез преразпределение между медицински организации в рамките на установените годишни обеми за конкретна медицинска технология;
9) причините за обоснованото превишаване на планираните обеми/обосновано заявление за промяна на установените обеми на медицинска помощ могат да бъдат:
Увеличаване на броя и/или промяна в половия и възрастов състав на осигурените лица, които са избрали този МО за предоставяне на първична здравна помощ или са изпратени до този МО в съответствие с маршрута, потвърден от актове за съгласуване с HMO, което доведе до увеличаване на потреблението на медицински грижи от осигурените лица;
Промени в насочването на потоците пациенти, включително поради реорганизация на медицинските организации, промяна в структурата на медицинска организация (отваряне на нови отделения, медицински назначения, увеличаване на броя на леглата), потвърдени от съответните разпоредби, което доведе до увеличаване на потреблението на медицински грижи от осигурените лица;
Огнища на инфекциозни заболявания (надвишаващи честотата на заболеваемостта в сравнение със средните дългосрочни показатели), потвърдени от данните на Роспотребнадзор, извънредни ситуации, причинени от човека бедствия, природни бедствия и др., Други причини, водещи до значително увеличение на обема на спешна и/или неотложна медицинска помощ;
10) в други случаи, когато задължението на Министерството на отбраната да управлява процеса на хоспитализация в денонощни и дневни болници е нарушено под формата на регулиране в контекста на формите на медицинска помощ (спешна, планова) , изразяващо се в превишаване на обема на планираната медицинска помощ, подаването на заявления до Министерството на отбраната за промяна на установените обеми медицинска помощ е неоснователно.
При предоставяне на извънболнична медицинска помощ в контекста на заявления, посещения, спешна медицинска помощ и други условия за предоставяне на медицинска помощ, което се изразява в надвишаване на обема на изброените медицински дейности (например посещения), подаването на заявления от Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ е неоснователно.
11) като част от контрола на обема на медицинските грижи и финансовите ресурси, мерките, предвидени със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12.2010 г. N 230 „За одобряване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, се извършват срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
II. Медицински организации
4. Организира предоставянето на медицинска помощ в съответствие с Териториалната програма на държавните гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани в Калининградска област в обхвата, установен с решение на Комисията, в съответствие с договора за предоставяне и плащане. на медицинско обслужване по задължителна медицинска застраховка.
5. Извършва мониторинг на извършените обеми медицинска помощ при условията на оказване ежемесечно на база начисляване от началото на годината.
6. Взема мерки за предотвратяване на превишаване на обема на медицинска помощ (според условията на предоставяне и определени видове медицинска помощ или медицински услуги), установен с решение на комисията за съответния период, като урежда приоритетния ред за планова хоспитализация. , поддържане на дневници за планова хоспитализация, засилване ролята на амбулаторно-поликлиничната връзка, развитие на дневни болници и др.
7. Анализирайте показателите за ефективност на медицинската организация (функция на медицинската длъжност, структура на посещенията, структура на хоспитализациите, средна заетост на леглата, продължителност на хоспитализацията, делът на хоспитализираните по планова и спешна/спешна помощ основа, времето за изчакване за планирана хоспитализация, цената на единица медицинска помощ и т.н.) за навременното приемане на управленски решения, включително преразпределение на медицинските грижи между структурните звена, подлежи на споразумение с Министерството на здравеопазването на Калининград регион.
8. В срок до 5 работни дни след извършване на промени в структурата на легловата каса и местата в дневните болници, тази информация се предоставя на вниманието на TFOMS и SMO с предоставяне на структурата на институцията, одобрена от Министерството на здравеопазването на Калининградска област.
9. При обоснована необходимост от промяна на обема на медицинската помощ, установен с решение на комисията, се образува единно заявление съгласно Приложение № 1 към настоящия правилник и се изпраща на:
1) председател на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване (Министерство на здравеопазването на Калининградска област);
2) Заместник-председател на комисията по разработване на териториалната програма по задължително медицинско осигуряване (териториален фонд по задължително медицинско осигуряване).
10. Заявлението на Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ може да бъде два вида: за тримесечно преразпределение на обемите без промяна на годишния план и за промяна на годишния план:
1) при обоснована необходимост от зареждане на регистри за медицинска помощ над предварително установения тримесечен план, Министерството на отбраната образува заявление за тримесечно преразпределение - в рамките на установения годишен план;
2) да увеличи обема на медицинската помощ над установения годишен план - в случай, че преизпълнението на тримесечния план разумно ще доведе до преизпълнение на годишния обем медицинска помощ;
3) заявление за промяна на обемите трябва да бъде изпратено не по-късно от 5 работни дни на месеца, следващ отчетния период. Към заявлението се прилагат копия от необходимите документи (заповеди за реорганизация на медицинската организация, преразпределение на потоците от пациенти, за откриване / закриване на отделения и др.). Заявления, подадени в нарушение на тази процедура, няма да бъдат разглеждани;
4) при неизпълнение на планираните обеми медицинска помощ, не се подава заявление за тримесечно преразпределение на тези обеми, преразпределението на неизпълнените от Министерството на отбраната обеми медицинска помощ, ако е необходимо, се извършва от Комисията по предложенията на работната група.
11. Министерство на отбраната, което с решение на комисията е установило обемите на ВМП за съответната година:
1) предприема мерки за предотвратяване на превишаване на обема на HTMC по видове HTMC, установени с решение на комисията, чрез регулиране на приоритетния ред за планова хоспитализация, поддържане на регистрационни файлове на опашката за предоставяне на HTTC;
2) въвежда информация за факта на предоставяне на HTMC в специализираната информационна система на Министерството на здравеопазването на Руската федерация;
3) изпрати до председателя на комисията заявление за промяна на планираните обеми ВМП с обосновка за извършване на промени.
12. Сключва допълнително споразумение за изменение на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка със ЗОЛ по решение на комисията.
III. Застрахователни медицински организации
13. Ежемесечно от началото на годината се наблюдават обемите на медицинска помощ и финансови средства, извършвани от Министерството на здравеопазването по отношение на предоставянето на медицинска помощ.
14. Анализирайте показателите за изпълнение на установените обеми и причините за превишаване/неизпълнение на обемите на медицинска помощ и финансови средства за всички условия за предоставяне на медицинска помощ.
15. Установете основателността на причините за превишаване/неизпълнение на обема на медицинска помощ, като анализирате структурата на лекуваните пациенти, наличието на направления за планова хоспитализация, дела на спешните/неотложните хоспитализации, включително за определени класове заболявания, планирана и действителна продължителност на лечението, показател за оперативна дейност и др. Оценява предприетите от началника на Министерството на отбраната мерки за регулиране на реда на плановата хоспитализация, включително ВМП, приемствеността в работата на болниците, поликлиниките, дневните болници.
16. Провеждане на MEE, ECMP, включително проверки лице в лице, с цел установяване на случаи на необосновани хоспитализации (включително повторни), неосновни хоспитализации, както и други нарушения на процедурите и стандартите за предоставяне на медицинска помощ , нарушения при изпълнението на първичната медицинска документация и образуването на регистри на сметки, водещи до необосновано превишаване на установените обеми на медицинска помощ.
17. С решение на комисията, в случай че фактът на превишаване на обема на медицинска помощ през отчетния период, установен за МО като цяло, бъде признат за неоснователен, в съответствие със заповедта на ФЗОК от 01.12.2010 г. N 230 „За утвърждаване на Ред за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка“ се извършва от ИЕК, включително повторно, в случаите на медицинска помощ, представена за заплащане от Министерството на здравеопазването. Защита над установената сума:
1) броят на случаите, включени от QS в акта на IEC, не трябва да надвишава броя на случаите, представени от МО за плащане на тази QS, над установената планирана сума;
2) в случай че превишението на установения план за конкретна система за медицинско осигуряване е по-голямо от превишението за цялата медицинска организация, тогава броят на случаите, включени в акта на IEC, не трябва да надвишава общия брой случаи на медицинска помощ, представена от медицинската организация срещу заплащане над плана.
18. Съгласно решението на Комисията за изменение на разпределението на медицинските грижи и/или финансовите средства между МО в рамките на ТП, МЗИ сключва допълнителни споразумения към договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване с МО
IV. Министерство на здравеопазването на Калининградска област
19. Работи по оптимизиране и препрофилиране на леглата в подчинените медицински организации в съответствие със стандартите и маршрутизиране на пациентопотоци, като се отчита нивото на медицинска помощ.
20. Предварително информира Работната група за планирана реорганизация на МО, закриване/разкриване на отделения и промяна на маршрута на пациентите.
21. Подготвя материали за разглеждане на заседания на работната група и комисията в рамките на своята компетентност.
22. Провежда ежемесечен мониторинг на изпълнението на планираните обеми ВМП по видове ВМП и МО, както и анализ на заявки от Министерството на отбраната за преразпределение на установените обеми ВМП; предложения за преразпределение на планираните обеми ВМП по видове ВМП с обосновка се изпращат на Работната група.
23. С участието на основните специалисти на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Калининградска област от съответните профили:
1) извършва анализ на изпълнението на определените с решение на комисията обеми за определени скъпи медицински технологии на тримесечна база;
2) предоставя информация за обосновката за превишаване на обемите на определени скъпи медицински технологии в контекста на МО и изпраща предложения до работната група за допълнително натоварване на тези обеми над тримесечния план и преразпределение на обемите между тримесечия и (или) МО
V. Териториален фонд за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област
24. Ежемесечно, на база начисляване, следи и анализира изпълнението на установения с решение на комисията обем медицинска помощ и финансови средства в рамките на Министерството на отбраната и отделно планирани видове медицинска помощ ( медицински услуги).
25. Подготвя материали за разглеждане на заседанията на работната група и комисията.
26. По решение на комисията преразпределя обема на медицинска помощ и финансови средства между Министерството на отбраната и СМО.
27. Контролира дейността на ЗЗО, включително чрез организиране на повторен контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, с цел установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, водещи до превишаване на от установените обеми.
28. Извършва анализ на нарушенията, установени по време на контрола на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, както и структурата на медицинската помощ в Московска област, която надвишава размера на медицинските грижи и финансови ресурси, установени от Комисията.
29. Информира Министерството на здравеопазването на Калининградска област, както и Работната група за констатирани нарушения при контрола (включително повторен) на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
30. Оценява размера на финансирането, установен с решение на комисията, и действително представените за плащане суми за съответствие с нормативите за финансови разходи за единица медицинска помощ, установени от ТП МЗИ.
31. Извършва анализ на плановата и реално установената цена на единица медицинска помощ съгласно Тарифния договор за задължително здравно осигуряване за установяване на причините за отклонението на действителните разходни показатели от плановите показатели.
32. В срок до 5 работни дни след заседанието на комисията предоставя на вниманието на заинтересованите лица информация за взетите от комисията решения, като я публикува на официалния сайт на TFOMS.
VI. Работна група към Комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване
33. Анализира изпълнението на ЦЗИ ТП при условията за оказване на медицинска помощ в контекста на МО, видове ВМП, отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги).
34. Разглежда постъпили заявления от медицински организации, включени в регистъра през текущата финансова година.
35. Като взе предвид предложенията на Министерството на здравеопазването на Калининградска област, TFOMS на Калининградска област подготвя проект за решение за разглеждане от Комисията:
1) относно валидността на заявленията на Министерството на отбраната за формиране на допълнителни регистри на медицинска помощ над тримесечния план и необходимостта от коригиране на установените обеми на медицинска помощ;
2) относно валидността на заявленията на Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ.
36. При необходимост изслушва на заседанията на работната група представители на Министерството на отбраната, допуснали превишаване на обема на медицинска помощ, установен с решение на комисията.
37. Внася за разглеждане от комисията предложения за създаване/преразпределение на обема на медицинска помощ и финансови средства между Министерството на отбраната като цяло, както и предложения за създаване/преразпределение на обеми по видове HTMC, планирани поотделно. видове медицински грижи (медицински услуги).
- Приложение N 1. Заявление на медицинска организация за промяна на обема на медицинската помощ, установен с решение на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване