Članek o primarni preventivi ishemične možganske kapi. Preprečevanje možganske kapi: kako se izogniti in kakšna zdravila

20.10.2020

Za ponudbo: Parfenov V.A., Verbitskaya S.V. Sekundarna preventiva ishemične možganske kapi: možnosti in realnost // RMJ. 2003. št. 14. Str. 823

MMA poimenovana po I.M. Sechenov

IN Primarno preprečevanje možganske kapi je najpomembnejše pri bolnikih, ki so utrpeli manjšo možgansko kap ali tranzitorno ishemično atako (TIA). Za natančno diagnozo ishemične možganske kapi ali TIA je potrebno nevroslikanje (rentgenska računalniška tomografija – CT ali magnetna resonanca – MRI), brez katere je napaka pri diagnozi vsaj 10-odstotna. Poleg tega so potrebne dodatne raziskovalne metode za ugotavljanje vzroka prve ishemične možganske kapi ali TIA.

Osnovne instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode

Ultrazvočno dupleksno skeniranje (UDS) karotidnih in vertebralne arterije;

Splošni in biokemični krvni test.

Če ne razkrijejo možnih vzrokov cerebrovaskularne patologije (ni znakov aterosklerotičnih žilnih lezij, srčne patologije, hematoloških motenj), je indiciran nadaljnji pregled.

Dodatne instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode za določitev vzroka ishemične možganske kapi ali TIA:

Transtorakalna ehokardiografija;

spremljanje EKG po Holterju;

Transezofagealna ehokardiografija;

Krvni test za odkrivanje antifosfolipidnih protiteles;

Cerebralna angiografija (če obstaja sum na disekcijo notranje karotidne ali vretenčne arterije, karotidno fibromuskularno displazijo, Moyamoyin sindrom, cerebralni arteritis, anevrizmo ali arteriovensko malformacijo).

Bolniki, ki so utrpeli ishemično možgansko kap ali TIA v ozadju cerebralne ateroskleroze, arterijske hipertenzije ali srčne patologije, potrebujejo metode sekundarnega preprečevanja kapi brez zdravil:

Opustitev kajenja ali zmanjšanje števila pokajenih cigaret;

Izogibanje zlorabi alkohola;

Dieta z nizko vsebnostjo holesterola;

Zmanjšanje odvečne teže.

Naslednji terapevtski ukrepi so se izkazali za učinkovite pri preprečevanju ponovne možganske kapi:

Antitrombocitna sredstva;

Posredni antikoagulanti (s kardioemboličnim mehanizmom kapi ali TIA);

Antihipertenzivna terapija;

Karotidna endarterektomija (s stenozo notranje karotidne arterije več kot 70% premera).

Antitrombocitna zdravila zavzemajo eno vodilnih mest v sekundarnem preprečevanju ishemične možganske kapi.

Za sekundarno preprečevanje ishemične možganske kapi se je izkazalo za učinkovito:

Acetilsalicilna kislina od 75 do 1300 mg/dan;

tiklopidin 500 mg/dan;

klopidogrel 75 mg/dan;

Dipiridamol v odmerku od 225 do 400 mg/dan.

Metaanaliza študij, ki so ocenjevale učinkovitost antitrombocitnih zdravil pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo ali TIA, je pokazala, da zmanjšujejo tveganje za ponovno možgansko kap, miokardni infarkt in akutno žilno smrt.

Acetilsalicilna kislina za preprečevanje bolezni srca in ožilja (možganska kap, miokardni infarkt in akutna vaskularna smrt) se uporablja v odmerkih od 30 do 1500 mg na dan. Ugotovljeno je bilo, da se pojavnost bolezni srca in ožilja zmanjša pri jemanju velikih odmerkov (500-1500 mg/dan) za 19 %, pri jemanju srednjih odmerkov (160-325 mg/dan) za 26 %, pri jemanju majhnih odmerkov (75 -150 mg/dan) za 32 %. Uporaba zelo majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline (manj kot 75 mg/dan) je manj učinkovita, pojavnost srčno-žilnih bolezni se zmanjša le za 13 %. Glede na manjše tveganje za zaplete zaradi prebavila Pri uporabi srednjih in majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline je za preprečevanje bolezni srca in ožilja optimalno jemanje acetilsalicilne kisline v odmerkih od 75 do 325 mg/dan.

Rezultati prospektivnega opazovanja približno 40 tisoč bolnikov z ishemično možgansko kapjo so pokazali, da zgodnja (v prvih dveh dneh možganske kapi) uporaba acetilsalicilne kisline prepreči 9 ponovnih možganskih kapi ali smrti pri 1000 bolnikih v enem mesecu zdravljenja. Uporaba acetilsalicilne kisline ni kontraindicirana tudi v primerih, ko diagnoza ishemične možganske kapi ni potrjena z rezultati CT ali MRI možganov in obstaja določena verjetnost (približno 5-10%) intracerebralne krvavitve, saj koristi uporaba acetilsalicilne kisline odtehta tveganje, povezano z možnih zapletov.

Zato je trenutno v primeru ishemične kapi priporočljivo predpisati antitrombocitna zdravila od drugega dne bolezni, kar zmanjša tveganje za nastanek ponovne možganske kapi in drugih bolezni srca (miokardni infarkt, akutna vaskularna smrt). Zdravljenje v akutnem obdobju ishemične možganske kapi se običajno začne z odmerkom 150-300 mg acetilsalicilne kisline na dan, kar daje hiter antitrombocitni učinek; v prihodnosti lahko uporabite manjše odmerke (75-150 mg/dan).

V primerjalni študiji tiklopidin 500 mg/dan in acetilsalicilno kislino (1300 mg/dan) je bila incidenca ponovne možganske kapi za 48 % nižja v skupini bolnikov, ki so jemali tiklopidin, kot v skupini bolnikov, ki so jemali acetilsalicilno kislino v prvem letu zdravljenja. V celotnem petletnem obdobju spremljanja je bilo ugotovljeno zmanjšanje incidence ponovne možganske kapi za 24 % v skupini bolnikov, ki so jemali tiklopidin, v primerjavi s skupino bolnikov, ki so jemali acetilsalicilno kislino.

Rezultati primerjalne študije učinkovitosti klopidogrel in acetilsalicilne kisline pri bolnikih z velikim tveganjem za ishemične bolezni je pokazalo, da je jemanje 75 mg klopidrogela pomembneje kot jemanje 325 mg acetilsalicilne kisline zmanjšalo incidenco možganske kapi, miokardnega infarkta ali akutne žilne smrti. Prospektivno opazovanje skoraj 20 tisoč bolnikov, ki so utrpeli ishemično možgansko kap, miokardni infarkt ali periferno arterijsko bolezen, je pokazalo, da so se v skupini bolnikov, ki so prejemali 75 mg klopidrogela na dan, možganska kap, miokardni infarkt ali akutna vaskularna smrt bistveno redkeje pojavili ( 5,32 % na leto) kot v skupini bolnikov, ki so prejemali 325 mg acetilsalicilne kisline (5,83 %). Korist klopidogrela je najbolj pomembna pri bolnikih z velikim tveganjem za možgansko kap in druge srčno-žilne bolezni.

Kombinacija dipiridamola z acetilsalicilno kislino učinkovitejši od acetilsalicilne kisline. Dokazano je, da kombinacija dipiridamola 400 mg/dan in acetilsalicilne kisline 50 mg/dan zmanjša tveganje za možgansko kap za 22,1 % v primerjavi s predpisovanjem acetilsalicilne kisline v odmerku 50 mg/dan.

Trenutno je acetilsalicilna kislina zdravilo izbire med antitrombociti za sekundarno preprečevanje možganske kapi. V primerih, ko je acetilsalicilna kislina kontraindicirana ali njena uporaba povzroča stranski učinki, je indicirana uporaba drugih antiagregacijskih zdravil (dipiridamol, tiklopidin). Prehod na te antiagregacijske učinkovine ali njihovo kombinacijo z acetilsalicilno kislino priporočamo tudi v primerih, ko se je med jemanjem acetilsalicilne kisline razvila ponovna ishemična možganska kap ali TIA.

Posredni antikoagulanti Uporablja se za sekundarno preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem za embolične zaplete. Varfarin je predpisan v odmerku 2,5-7,5 mg / dan in zahteva stalno spremljanje ravni strjevanja krvi za izbiro optimalnega odmerka. Metaanaliza petih študij učinkovitosti varfarina pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki so imeli kardioembolično možgansko kap ali TIA, je pokazala, da se je tveganje za ishemično možgansko kap zmanjšalo za 68 % z redno uporabo varfarina. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih uporaba antikoagulantov kontraindicirana, pri nekaterih pa je težko redno spremljati stopnjo strjevanja krvi. V teh primerih se namesto posrednih antikoagulantov uporabljajo antitrombocitna sredstva.

Primerjava učinkovitosti varfarina in 325 mg acetilsalicilne kisline pri bolnikih, ki so utrpeli aterotrombotično ali lakunarno možgansko kap, ni pokazala prednosti varfarina pred acetilsalicilno kislino. Zato je pri tej skupini bolnikov predpisovanje antiagregacijskih zdravil bolj upravičeno.

Določen pomen se pripisuje preprečevanju cerebralne ateroskleroze in ponovne ishemične možganske kapi. dieta z nizko vsebnostjo maščob (dieta z nizko vsebnostjo holesterola). V primerih hiperlipidemije (povečana raven celokupnega holesterola več kot 6,5 mmol/l, trigliceridov več kot 2 mmol/l in fosfolipidov več kot 3 mmol/l, znižana raven lipoproteinov visoke gostote manj kot 0,9 mmol/l) je treba več priporočljiva je stroga dieta. V primerih hude aterosklerotične poškodbe karotidnih in vretenčnih arterij se lahko za preprečevanje napredovanja ateroskleroze uporabi dieta z zelo nizko vsebnostjo maščob (zmanjšanje vnosa holesterola na 5 mg na dan). Če v 6 mesecih diete ni mogoče bistveno zmanjšati hiperlipidemije, je priporočljivo jemati antihiperlipidemike (na primer 40 mg simvastatina), če ni kontraindikacij za njihovo uporabo. Metaanaliza 16 študij, ki so ocenjevale uporabo statinov, je pokazala, da je dolgotrajna uporaba statinov zmanjšala incidenco kapi za 29 % in stopnjo umrljivosti zaradi kapi za 28 %.

Antihipertenzivna terapija predstavlja eno najučinkovitejših področij preprečevanja možganske kapi. Kot metode brez zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije so učinkoviti zmanjšanje porabe kuhinjske soli in alkohola, zmanjšanje prekomerne telesne teže in povečanje telesne aktivnosti. Te metode zdravljenja pa lahko zagotovijo pomemben učinek le pri nekaterih bolnikih, pri večini jih je treba dopolniti z antihipertenzivnimi zdravili.

Učinkovitost antihipertenzivne terapije v primarni preventivi možganske kapi so dokazali rezultati številnih raziskav. Metaanaliza rezultatov 17 randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj je pokazala, da redna dolgotrajna uporaba antihipertenzivnih zdravil zmanjša incidenco možganske kapi v povprečju za 35-40 %.

Trenutno je učinkovitost antihipertenzivne terapije dokazana tudi v zvezi s sekundarno preventivo možganske kapi. Dokazano je, da dolgotrajna (štiriletna) antihipertenzivna terapija, ki temelji na kombinaciji zaviralca angiotenzinske konvertaze perindoprila in diuretika indapamida, zmanjša incidenco ponovne možganske kapi v povprečju za 28 % in incidenco večjih bolezni srca in ožilja (kap, srčni infarkt, akutna vaskularna smrt) v povprečju za 26 %. Kombinacija perindoprila (4 mg/dan) in indapamida (2,5 mg/dan), uporabljena 5 let, je preprečila 1 ponovno možgansko kap pri 14 bolnikih, ki so utrpeli možgansko kap ali TIA.

Za sekundarno preprečevanje možganske kapi se je izkazal učinkovit tudi drug zaviralec angiotenzinske konvertaze ramipril. Uporaba ramiprila pri bolnikih, ki so preboleli možgansko kap ali imajo druge srčno-žilne bolezni, zmanjša incidenco možganske kapi za 32 %, incidenco večjih srčno-žilnih bolezni (možganska kap, miokardni infarkt, akutna vaskularna smrt) za 22 %.

Med kirurške metode Za preprečevanje možganske kapi je najpogosteje uporabljen poseg karotidna endarterektomija. Trenutno je dokazana učinkovitost karotidne endarterektomije pri pomembni (zožitvi 70-99% premera) stenozi notranje karotidne arterije pri bolnikih, ki so utrpeli TIA ali manjšo možgansko kap. Pri odločanju o kirurškem zdravljenju je treba upoštevati ne le stopnjo stenoze karotidne arterije, temveč tudi razširjenost aterosklerotičnih lezij ekstra- in intrakranialnih arterij, resnost patologije koronarnih arterij in prisotnost sočasnih somatskih bolezni. Karotidno endarterektomijo je treba opraviti v specializirani kliniki, kjer stopnja zapletov med operacijo ne presega 3-5%.

Kirurške metode zdravljenja pri Zadnja leta uporablja se za preprečevanje možganske kapi in drugih emboličnih zapletov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. Uporablja se blokada levega atrijskega dodatka, nastanek krvnih strdkov, v katerem je vzrok za več kot 90% primerov kardiocerebralne embolije. Kirurško zaprtje odprtega foramen ovale se uporablja pri bolnikih, ki so imeli možgansko kap ali TIA in imajo visoko tveganje za ponavljajoče se embolične zaplete. Za zapiranje odprtega foramen ovale se uporabljajo različni sistemi, ki se v srčno votlino dovajajo s pomočjo katetra.

Glavne smeri sekundarne preventive ishemične možganske kapi lahko povzamemo, kot je navedeno v tabeli 1.

na žalost, učinkovite metode sekundarne preventive niso v celoti uvedene v vsakodnevno prakso. V zadnjih dveh letih smo analizirali, kako poteka sekundarna preventiva možganske kapi pri 100 bolnikih (56 moških in 44 žensk, povprečna starost 60,5 let), ki so utrpeli eno ali več ishemičnih možganskih kapi zaradi arterijske hipertenzije. Relativno redno jemanje antihipertenzivnih zdravil pod nadzorom krvnega tlaka je imelo 31% bolnikov. Pri 26 % bolnikov so opazili stalno uporabo antitrombocitnih zdravil. V nobenem od primerov, kjer so se pojavili stranski učinki (predvsem gastrointestinalne motnje) ali se je razvila ponovna ishemična možganska kap ali TIA, bolnikom niso predpisali antiagregacijskih zdravil. Le dva bolnika (2 %) sta sledila dieti za zniževanje holesterola, zdravljenja s statini ni bilo. V 12 % primerov je prišlo do pomembne stenoze (več kot 70 % premera) ali blokade notranje karotidne arterije na strani ishemične možganske kapi. operacija v nobenem primeru ni bila izvedena.

Tako je trenutno učinkovitost antitrombocitnih sredstev, posrednih antikoagulantov (s kardioemboličnim mehanizmom), antihipertenzivne terapije, karotidne endarterektomije (s stenozo notranje karotidne arterije več kot 70% premera) in statinov za sekundarno preprečevanje kapi. je bilo dokazano. Žal trenutno le majhen delež bolnikov, ki so preboleli TIA ali ishemično možgansko kap, prejema ustrezno terapijo za sekundarno preventivo možganske kapi. Izboljšanje organizacijskih ukrepov za klinično oskrbo bolnikov s TIA in manjšo možgansko kapjo se zdi obetavna smer pri reševanju tega perečega problema.

Literatura:

1. Bolezni živčnega sistema. Vodnik za zdravnike // Ed. N.N.Yakhno, D.R.Shtulman. M. Medicina, 2001, T.I, str. 231-302.

2. Vibers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. // Vodnik po cerebrovaskularnih boleznih. per. iz angleščine M., 1999 - 672 str.

3. Vilensky B.S. // Možganska kap: preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje. Sankt Peterburg, 1999 -336 str.

4. Možganska kap. Praktični vodnik za obravnavo bolnikov // C. P. Warlow, M. S. Dennis, J. van Geyn et al. Trans. iz angleščine Sankt Peterburg, 1998 - 629 str.

5. Shevchenko O.P., Praskurnichy E.A., Yakhno N.N., Parfenov V.A. // Arterijska hipertenzija in možganska kap. M., 2001 - 192 str.

6. Alberts M.J. Sekundarna preventiva možganske kapi in vse večja vloga nevrologa//Cererovasc. Dis., 2002; 13 (dodatek I): 12-16.

7. Sodelovanje antitrombotičnih preizkuševalcev. Skupna meta-analiza randomiziranih preskušanj antitrombocitne terapije za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta in možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Preiskovalci atrijske fibrilacije: Dejavniki tveganja za možgansko kap in učinkovitost antitrombotične terapije pri atrijski fibrilaciji. Analiza združenih podatkov iz petih randomiziranih kontroliranih preskušanj // Arch. Inter. med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. // Klinični priročnik o krvnem tlaku in preprečevanju kapi Druga izdaja - London, 2000. -129 str.

10. Chen Z.M., Sandercock P., Pan H.C., Counsell C., v imenu skupin CAST in 1ST Collaborative Groups: Indikacije za zgodnjo uporabo aspirina pri akutni ishemični kapi. Kombinirana analiza 40.000 randomiziranih bolnikov iz kitajskega preskušanja akutne možganske kapi in mednarodno preizkušanje možganske kapi // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P., Cunha L., Forbes C. et al. Evropska študija preprečevanja možganske kapi 2. Dipiridamol in acetilsalicilna kislina v sekundarni preventivi kapi // British Med. J., 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomizirano preskušanje primerjave tiklopidinijevega klorida z aspirinom za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Raziskovalci študije ocenjevanja preprečevanja srčnih izidov: Učinki zaviralca angiotenzinske konvertaze, ramiprila, na srčno-žilne dogodke pri bolnikih z visokim tveganjem // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. Skupina za sodelovanje PROGRESS. Naključno preskušanje režima znižanja krvnega tlaka na osnovi perindoprila med 6105 posamezniki s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Državna proračunska strokovna izobraževalna ustanova

Moskovski mestni zdravstveni oddelek

"Medicinska šola št. 7", podružnica št. 3

(GB POU DZM "MK št. 7", poslovalnica št. 3)

Izobraževalno in raziskovalno delo

PM 04 Osnove preventive

Povzetek na temo: Preprečevanje možganske kapi

Delo opravil: študent skupine 42 zveznega okrožja

Churlin O.Yu

učiteljica

strokovni modul

Čukalkina I.V.

Moskva 2016

Preventivni ukrepi proti kapi

Možganska kap (v medicinski praksi - akutna cerebrovaskularna nesreča) - patološko stanje možganov, ki ga spremlja smrt živčnih celic. Nevrološki simptomi trajajo več kot en dan ali povzročijo bolnikovo smrt veliko prej.

Bolezen za vedno pusti pečat na zdravstvenem stanju v obliki paralize, vestibularnih motenj, pareze in vztrajnih motenj govora. ACVA postaja vse mlajša - to dokazuje medicinska praksa. In če so se prej možganske kapi pogosteje pojavljale po 60. letu starosti, danes napad "prehiteva" veliko mlajše ljudi - 50-55 let.

Preprečevanje kapi je pomembno! Strokovnjaki priporočajo starejšim, naj bodo bolj pozorni na svoje zdravje, saj se z vsakim letom povečuje tveganje za nenadno možgansko kap.

Glavne smeri preprečevanja možganske kapi

Vsi preventivni ukrepi za preprečevanje možganske kapi so usmerjeni v obvladovanje dejavnikov tveganja in njihovo odpravo. Vsi so razdeljeni v več razredov:

1. Predispozicijski dejavniki - bolnikova starost, spol, genetika.

2. Vedenjske - kajenje, stres, alkohol, droge, prekomerna teža. preprečevanje možganske kapi ishemično terapevtsko

3. Presnovne – sladkorna bolezen, hipertenzija (visok krvni tlak), motnje strjevanja krvi, dislipidemije (predvsem povišana raven holesterola v krvi).

Strokovnjaki razlikujejo dve vrsti kapi:

1. Hemoragični. Krvavitev z uhajanjem krvi v možgane ali pod njihove membrane. Tekočina stisne živčno tkivo, kar povzroči razvoj možganskega edema.

2. Ishemična. Blokada ali krči cerebralnih arterijskih žil, kar povzroči nezadostno prekrvavitev tkiv in razvoj možganskega infarkta.

Glavni etiološki vzroki ishemične kapi so ateroskleroza možganskih žil in hipertenzija. Hemoragične kapi so pogostejše zaradi anevrizme, sladkorne bolezni in hipertenzije. Preprečevanje možganske kapi in možganskega infarkta ob upoštevanju glavnih vzrokov je namenjeno:

· zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih;

· stalno opazovanje pri oftalmologu;

redni pregledi pri kardiologu;

Redni krvni testi;

· preprečevanje ponavljajočih se možganskih kapi pri bolnikih po "manjših" možganskih kapi;

· zdravljenje motenj presnove lipidov pri bolnikih z aterosklerotičnimi lezijami možganskih žil.

Preventivne ukrepe delimo na primarne in sekundarne. Kompleksna terapija je izjemno pomembna za ogrožene bolnike. S skrbjo za svoje zdravje lahko preprečite možgansko kap in hkrati živite polno življenje!

Primarna preventiva

Primarno preprečevanje možganske kapi so ukrepi, namenjeni preprečevanju razvoja cerebrovaskularnih dogodkov. Pacient od zdravnika prejme naslednja priporočila:

1. Upoštevanje pravil zdravega načina življenja. Bolnik mora opustiti slabe navade (kajenje, alkohol), se več gibati in ne pridobivati odvečne teže. Če je telo v dobri formi, se mu ni bati nobene ishemične kapi.

2. Prehrana. Zdrava in uravnotežena prehrana bo pomagala preprečiti hipertenzijo in zaporo krvnih žil. Treba je zmanjšati holesterol v krvi, zmanjšati vnos soli in obogatiti prehrano z mikroelementi (magnezij, kalij, kalcij). Strokovnjaki pravijo, da običajna (in hkrati tako škodljiva) prehrana povprečnega bolnika poveča tveganje za možgansko kap za več kot polovico. Jejte več zelenjave, zelišč in sadja, mesa, mlečnih izdelkov. Vendar je bolje zmanjšati porabo slane, mokaste, maščobne in konzervirane hrane.

3. Terapija za zniževanje lipidov. Namenjen je zniževanju holesterola v krvi s pomočjo posebnih zdravil - statinov (niacin, pravastatin, simvastatin). Zdravljenje znižuje raven lipidov v krvi in preprečuje kopičenje holesterola na stenah krvnih žil. Toda maščobe so tiste, ki ovirajo krvni obtok.

4. Antihipertenzivna terapija. Zdravljenje je namenjeno znižanju visokega krvnega tlaka. Hipertenzijo lahko obvladujemo s posebnimi zdravili - diuretiki, zaviralci ACE, zaviralci kalcijevih kanalčkov. Pravo zdravilo Izbere ga zdravnik ob upoštevanju bolnikovega zdravstvenega stanja in anamneze. Zdravljenje visokega krvnega tlaka z zdravili je dolgotrajen proces, ki ga specialist nenehno prilagaja.

5. Zeliščni pripravki in "babičini" recepti. etnoznanost ni vedno slabo. Ko ste nekje prebrali recept za decokcijo ali tinkturo, ki znižuje holesterol in krvni tlak, jo lahko uporabite. Ampak zahtevan pogoj - domače zdravljenje obvezno kombinirajte s tradicionalnimi metodami in stalnim nadzorom terapevta.

Primarna preventiva možganske kapi ni stvar enega dneva. Nenehno spremljajte svoje zdravje. In to ne velja samo za starejše ljudi - skrbeti morate zase že od mladosti! Hrana, ki jo uživamo, način življenja, ki ga vodimo, pogosto zelo negativno vpliva na naše krvne žile. In to je polno katastrofe.

Sekundarna preventiva

Sekundarna preventiva možganske kapi - ukrepi za preprečevanje razvoja druge možganske kapi. Bolniki, ki so že preboleli možgansko kap, potrebujejo pomoč svojcev in redne preglede pri specialistu.

Nefarmakološke metode preprečevanja vključujejo:

· popoln neuspeh od slabih navad;

· nadzor nad strjevanjem krvi;

· stroga dieta.

Malo verjetno je, da bodo bolniki po možganski kapi lahko vodili aktiven življenjski slog, vendar je tudi nesprejemljivo ves čas ležati v bolniški postelji! Tukaj boste potrebovali pomoč družine in prijateljev. Masaže, vadbena terapija, postopno povečanje telesna aktivnost- to je tisto, kar je treba zagotoviti osebi po možganski kapi. Če pristopite k terapiji celovito, bo bolnik lahko samostojno skrbel zase - jedel, hodil na stranišče, se sprehajal.

Terapevtska profilaksa vključuje naslednje metode:

1. Predpisovanje antitrombotikov zdravila. To je pomembna povezava v obdobju po možganski kapi, saj zdaj ni mogoče dovoliti zlepljanja trombocitov v krvnem obtoku. Zdravnik bolniku predpiše antitrombocitna sredstva in posredne antikoagulante (aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel). Terapevtsko zdravljenje se izvaja dolgo časa pod nadzorom zdravnika, ki po potrebi zmanjša ali poveča odmerek zdravil. Zdravila imajo veliko kontraindikacij, zato jih izbere specialist na individualni osnovi.

2. Predpisovanje antihipertenzivnih zdravil. Še vedno je pomembno vzdrževati raven krvnega tlaka pod nadzorom, saj lahko že najmanjši skoki povzročijo nepopravljive posledice. Uporabljajo se ista zdravila kot pri primarni preventivi.

3. Kirurško zdravljenje (karotidna endarterektomija). To je sekundarna preventiva možganske kapi, ki je namenjena odstranitvi zožene ali uničene notranje stene karotidne arterije. Če je operacija uspešna, se prekrvavitev tega območja obnovi. Je relativno varen in zanj je značilen dolgotrajen učinek - bolnik postane bistveno boljši. Pred operacijo bolnik opravi teste - dupleksni ultrazvok, tomografijo, angiografijo.

Prihodnje zdravstveno stanje pacienta bo odvisno od tega, kako hitro mine obdobje po kapi.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

Statistični podatki o pogostosti možganske kapi, njihove težave. Bistvo primarne preventive, vrste ishemičnih možganskih kapi. Glavni dejavnik njihovega nastanka je arterijska hipertenzija. Ciljne vrednosti krvnega tlaka, metode in zdravila za zdravljenje hipertenzije.

predstavitev, dodana 24.02.2014

Preučevanje etiologije, dinamike in klasifikacije kapi - akutnih cerebrovaskularnih nesreč, ki vodijo do trajne okvare možganske funkcije. Prehodne cerebrovaskularne nesreče. Hipertenzivna cerebralna kriza. Možganski infarkt.

predstavitev, dodana 12.12.2011

Klinična in nevrološka klasifikacija možganske kapi. Razvoj ishemičnih žarišč. Nevrološka klasifikacija ishemičnih možganskih lezij. Subarahnoidna krvavitev, vzroki. Diagnoza hemoragičnih infarktov. Tromboza kortikalne vene.

predstavitev, dodana 17.10.2015

Preučevanje značilnosti kliničnih manifestacij ishemične in hemoragične kapi. Etiologija subarahnoidnih krvavitev. Indikacije za hospitalizacijo. Analiza podatkov o etiologiji in diferencialni diagnozi možganske kapi v sodobnih razmerah.

diplomsko delo, dodano 16.09.2016

Trendi sodobnega širjenja žilnih bolezni. Kaj je akutni cerebrovaskularni insult, glavne značilnosti možganske kapi. Klasifikacija kapi, etiologija in patogeneza. Diagnostika in zdravljenje akutnega cerebrovaskularnega insulta.

povzetek, dodan 28.4.2011

Reverzibilne in ireverzibilne motnje delovanja možganov. Dejavniki tveganja, njihova kombinacija in medsebojni vpliv na prekrvavitev možganov. Sistem zdravljenja in preprečevanja možganske kapi: zdrav način življenja, uravnavanje krvnega tlaka, zdravljenje z zdravili.

predstavitev, dodana 10.2.2014

Glavni vzroki možganske kapi. Prvi znaki in simptomi bolezni. Značilnosti obdobij okrevanja po možganski kapi. Preprečevanje in simptomatsko zdravljenje posledic bolezni s tradicionalno medicino. Opis vrst udarcev.

predstavitev, dodana 12.5.2014

Akutne cerebrovaskularne nesreče. Bolnišnična umrljivost. Aktivna primarna preventiva možganske kapi. Izboljšanje sistema dostave zdravstvena oskrba bolniki z že razvito cerebralno katastrofo v bolnišničnem okolju.

tečajna naloga, dodana 01.10.2015

Klasifikacija cerebrovaskularnih motenj. Kontraindikacije za trombolitično terapijo. Metode zdravljenja anevrizme. Diferencialna diagnoza akutne motnje cerebralne cirkulacije po E.I. Gusev. Simptomi in sindromi v nevrologiji.

tečajna naloga, dodana 10.6.2011

Trenutno stanje tuberkuloze v Rusiji. Glavni vzroki za razvoj bolezni. Skupina tveganja za okužbo s tuberkulozo. Sanitarni, socialni in posebni preventivni ukrepi. Glavni zapleti cepljenja in ponovnega cepljenja.

12.09.2017

Pogosto ima oseba po eni možganski kapi drugi napad. Pogosto je razlog v samozavesti - pojavi se varljiva ideja, da se je, ko ste enkrat premagali možgansko kap, ne morete več bati v prihodnosti. Vendar je to napačno prepričanje. Ponavljajoča se možganska kap ni redka. Zavesten človek se lahko psihično in fizično pripravi na napad in sprejme vse ukrepe, da do njega ne pride. Spodaj so priporočila zdravnikov o vprašanju: kako se izogniti ponovni možganski kapi.

Preprečevanje žilnih bolezni

Pogosto je vzrok možganske kapi ruptura možganske anevrizme. To je izboklina na steni žile, ki zaradi majhne debeline pogosto poči. Če je ena anevrizma izzvala prvo kap, kje je zagotovilo, da ni drugih anevrizem in ne bodo povzročile drugega napada? Takšnih zagotovil ni, po prvi možganski kapi morate opraviti angiografijo možganskih žil in odstraniti anevrizme, če se nenadoma odkrijejo.

Pogosto je vzrok možganske kapi ruptura možganske anevrizme.

Vaskularna ateroskleroza postane nevaren dejavnik. Če plaki blokirajo žilni lumen, se prekrvavitev možganov poslabša, kar povzroči ponavljajoč se napad ishemične kapi.

Da bi preprečili takšen razvoj dogodkov, je treba zdraviti aterosklerozo. Če želite to narediti, morate prilagoditi svojo prehrano - izključiti jajca in jetra, sladkarije in kaviar. Če samo terapevtska prehrana ni dovolj, morate jemati zdravila, ki znižujejo raven holesterola v krvi.

Če ima bolnik nenormalne srčne ritme in patologije, se lahko v koronarnih arterijah tvorijo krvni strdki. Kosi teh krvnih strdkov se lahko ločijo in premikajo po krvnem obtoku skozi obtočni sistem. Če strdek vstopi v možganske žile, lahko zamaši eno od njih in ustavi pretok krvi v predel možganov. Da bi izključili trombozo, lahko dolgo časa profilaktično jemljete aspirin. Patologije prebavil postanejo kontraindikacija za jemanje aspirina. V tem primeru bo zdravnik predpisal zdravila.

Preprečevanje skokov tlaka

Močan dvig tlaka povzroči možgansko kap, pri sekundarnem napadu pa zadostuje rahlo zvišanje tlaka. In kako preprečiti skok krvnega tlaka? Najprej kupite merilnik krvnega tlaka, da ga boste imeli pri roki. Drugič, s svojim zdravnikom se morate pogovoriti o priporočljivosti jemanja antihipertenzivnih zdravil. Če zdravnik predpiše ustrezno zdravilo, ga morate jemati brez motenj v urniku. Potem bo vaš krvni tlak pod nadzorom in ne bo povzročil nove možganske kapi.

Preprečevanje prekomernega dela

V Rusiji je povečanje števila ponavljajočih se kapi povezano z začetkom poletne sezone. Ta statistika se ponavlja iz leta v leto. Če je oseba doživela možgansko kap in se aktivno loti pranja gredic, ne da bi se ustavil, potem verjetnost napada postane možnost.

Nevarnost poslabšanja stanja na dachi je nezmožnost hitrega klica rešilca in hospitalizacije bolnika. Zato je priporočljivo, da se izven bolnišnic ne preobremenite in da imate pri roki telefon za klic zdravnika ali bližnjih. Zagotoviti, da je pomoč pri možganski kapi zagotovljena v 3-6 urah od začetka napada.

Ponavljajoča možganska kap se pojavi pri ljudeh v prvem letu po prejšnjem napadu. Drugi napad je usoden v 70% primerov. Primarno in sekundarno preprečevanje možganske kapi je treba izvajati strogo.

Kako se izogniti ponovni možganski kapi?

TO preventivni ukrepi vključuje terapevtsko dieto, opustitev alkohola in cigaret, boj visok pritisk, normalizirana telesna aktivnost, izogibanje stresu, nadzor zdravnika. Če je oseba enkrat utrpela prehodno ishemijo ali možgansko kap, se ne sme ogrožati. Ko se prvi napad pojavi po 45 letih, se tveganje za nov napad poveča za 15-krat.

Vsekakor se odpovejte alkoholu in cigaretam

Statistični podatki o kapi v Rusiji:

Vsako leto se možganska kap zabeleži pri 500 tisoč ljudeh v državi, v 85% primerov je patologija posledica zožitve lumena krvnih žil, v 15% zaradi krvavitve;
Vsako leto se število ponavljajočih se kapi poveča in doseže 30% vseh primerov. Razlog je stres, slaba prehrana in vse slabša kakovost življenja.

Glede na slabo prognozo novih napadov bi morali vsi znati preprečiti ponovno možgansko kap in pomagati prizadetemu, saj lahko s tem rešimo življenje.

Vzroki za drugo možgansko kap

Nemogoče je izgubiti pozornost po preteku časa od prve kapi. Enako velja za navodila lečečega zdravnika. Da bi bilo preprečevanje ponovne možganske kapi učinkovito, morate neumorno upoštevati zdravniška priporočila in izključiti naslednje dejavnike:

kajenje, alkoholizem, uporaba drog;
nepravilna dnevna rutina, pomanjkanje spanja, pomanjkanje telesne dejavnosti;
presežek maščobnih in začinjenih živil v prehrani, kar vodi do debelosti z vsemi posledičnimi posledicami;
stres, stalno prekomerno delo, intelektualni stres.

Tlačni skoki lahko sprožijo novo možgansko kap

Drug dejavnik, ki ga oseba ne more spremeniti, je ekološko stanje, ki je v moderna mesta daleč od normalnega. Pravilno zdravljenje prve možganske kapi igra vlogo, morda niti ne omenjamo - je očiten dejavnik.

Kako se manifestira ponovna možganska kap?

Ko gre za ponovni napad, ga mora oseba in okolica znati prepoznati. Pri tem ni posebnih težav, klinična slika Druga kap je podobna znakom prve. Glavni so: vrtoglavica do izgube zavesti, slabost, šibkost in nestabilno stanje, poslabšanje govora in vida, drsenje dela obraza.

Glavni znak sekundarne kapi bo sprememba tlaka

Glavni znak bo sprememba tlaka. Če se pojavi vsaj eden od naštetih simptomov, morate žrtev sesti ali položiti in izmeriti raven krvnega tlaka. Če je odčitek nad 160, morate poklicati urgenco.

Prva pomoč

Ob sumu na možgansko kap je treba osebo nemudoma usesti ali uleči, da zagotovi mir, in ji dati zdravila, ki jih predpiše zdravnik. Neznanih zdravil ne smete dajati, reakcija je lahko nepredvidljiva. Bolje je dati aspirin in vodo.

Če se stanje začne slabšati, je sekundarna preventiva kapi ta, da človeka vzamemo na zrak in ga spodbudimo k globokemu dihanju. Medtem se je poslabšanje stanja ustavilo, morate poklicati zdravnike. Po hospitalizaciji bodo MRI možganov, kardiogram, CBC in študije, za katere dežurni zdravnik meni, da so potrebne, pomagale razjasniti diagnozo. Če strojna diagnostika razkrije krvni strdek v možganski žili, se ga morate znebiti.

Nujno je treba opraviti vaskularno angiografijo, da ugotovimo anevrizmo in izvedljivost operacije.

Vaskularna angiografija

Ljudje, ki so že imeli možgansko kap, morajo storiti vse, kar je v njihovi moči, da zmanjšajo tveganje za nov napad. Pomembno je upoštevati, da če je po prvi kapi telo uspelo obnoviti maksimalne funkcije, potem po drugi ne bi smeli pričakovati uspeha. Ponavljajoč se napad ogroža izgubo duševnih in motoričnih sposobnosti (delno ali popolno), nestabilen nadzor nad čutili.

Da bi se izognili ponovitvi, morate nadzorovati raven krvnega tlaka. Ta indikator lahko signalizira bližajoči se napad. Po možganski kapi vsak dom potrebuje tonometer, meritve pa beležimo v zvezek. Sčasoma bo to postalo navada, tako kot higienski postopki. V nevarnosti so hipertenzivni ljudje, ljudje z rahlimi odstopanji v krvnem tlaku, ko je zgornji tlak 140-180, spodnji pa 90-105, je mogoče sumiti na grožnjo.

Če pride do skoka tlaka, morate vzeti zdravila, ki ga bodo normalizirala. Zdravil ne morete izbrati sami, ne jemljete jih po priporočilu sosedov ali prijateljev, ampak po navodilih zdravnika. Če se odkrije ateroskleroza, je treba sprejeti ukrepe za čiščenje žil holesterolnih plakov in preprečiti njihovo kopičenje, kar lahko povzroči težave.

Terapevtska prehrana za možgansko kap

Eden od vzrokov za možgansko kap je obstrukcija krvnih žil, ki oskrbujejo možgane. Ateroskleroza so holesterolni plaki, ki rastejo znotraj arterij. Da bi se jim izognili, morate prilagoditi svojo prehrano:

zmanjšajte mastno in sladko hrano, dobrote iz moke;
zmanjšati število piščančjih jajc in kaviarja v prehrani;
odreči se alkoholnim pijačam;
uživajte minerale in vitamine, zdrave dodatke.

Uživanje kivija, granatnega jabolka, citrusov in pšeničnih kalčkov pomaga očistiti krvne žile holesterola. Za zajtrk so priporočljivi sokovi, ki jim dodamo nekaj kapljic lanenega ali oljčnega olja (nerafiniranega). Druga preventiva, ki stane peni, je acetilsalicilna kislina.

Četrtina tablete na dan je odmerek za preprečevanje razvoja patologije in zmanjšanje tveganja za nastanek krvnih strdkov. Aspirina ne smejo jemati ljudje z razjedami ali gastritisom. Namesto acetilsalicilne kisline uporabite Alisat in Cavinton.

Urnik dela in počitka

Aktiven življenjski slog je preprečevanje bolezni srca in ožilja. Športniki in aktivni ljudje vam lahko povedo, kako se izogniti možganski kapi. Obstaja koristno pravilo - delati morate zmerno in počivati donosno. Glavna stvar je razlikovati pojme in jih ne mešati.

To še posebej velja za ljudi v upokojitveni starosti, ki so z začetkom poletne sezone potopljeni v delo na gredicah in pozabijo na zdravje in sprostitev. Omejite aktivnost tako, da približno 4 ure na dan namenite postelji, ne pozabite pa si vzeti odmora z ogrevanjem.

Morate voditi aktiven življenjski slog

Svež zrak je tako koristen kot telesna aktivnost. Gibanje je življenje, če k vprašanju pristopite pravilno.

Morate biti sposobni preprečiti novo možgansko kap. Prvi simptomi poslabšanja so utrujenost, zvišan krvni tlak, spremembe krvnih preiskav. Opazite težave v telesu, redno opravljajte preglede in obiščite zdravnika.

zdravila se jemljejo po navodilih zdravnika, v skladu s shemo odmerjanja in trajanjem tečaja;
enkrat na 6-12 mesecev morate pregledati telo in področja, povezana z zdravjem žil;
prehrana bo zdrava in uravnotežena, pomanjkanje vitaminov bo dopolnjeno s farmacevtskimi pripravki;
ne sme biti slabih navad;
življenjski slog mora biti aktiven, počitek v postelji ne bo zagotovil izboljšav;
Stres in živčna napetost sta škodljiva in se ju je treba izogibati;
Pri roki imejte zdravila za krvni tlak; odčitke krvnega tlaka je treba spremljati.

Posamezni simptomi si zaslužijo pozornost. Če oseba pride na kliniko v 3 urah po nastopu možganske kapi, potem mu v 90% primerov uspejo pomagati. Pomembna je hitrost reakcije in sposobnost priskočiti na pomoč.

MI - miokardni infarkt;

IS - ishemična možganska kap;

MA - atrijska fibrilacija nerevmatskega izvora;

TIA - prehodni ishemični napad

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMARNA IN SEKUNDARNA PREVENTIVA ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI

Ena glavnih zdravstvenih težav je možganska kap, ki je drugi najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah in vodilni vzrok invalidnosti med odraslimi delovno sposobnimi. Socialni stroški, povezani z zdravljenjem bolnikov po možganski kapi v bolnišničnih in ambulantnih okoljih, so glavni vir izdatkov za zdravstveno varstvo v mnogih državah.

Leta 1997 je bila incidenca cerebrovaskularnih bolezni (KVB) v Rusiji 393,4 na 100 tisoč prebivalcev, kar je za skoraj 11% več kot leta 1995. Invalidnost po možganski kapi je na prvem mestu med vsemi vzroki trajne invalidnosti. (Gusev E.I. 1997)

IN Ruska federacija Na žalost je opaziti vztrajno napredovanje teh bolezni, v gospodarsko razvitih državah pa upadanje.

V ZDA je od osemdesetih let prejšnjega stoletja opazen jasen trend zmanjšanja umrljivosti zaradi možganske kapi za 45-50 %. To je posledica visokih dosežkov pri preprečevanju in zdravljenju možganske kapi.

Primarna preventiva KVB temelji na boju proti znanim dejavnikom tveganja.

Sekundarna preventiva ponovne možganske kapi je ključnega pomena, saj na žalost smrt ostaja eden najpogostejših izidov možganske kapi. Približno 40 % bolnikov umre v prvem letu, 25 % pa v prvem mesecu.

Posledice možganske kapi ostajajo velik družbeni problem.

Najbolj neugodna prognoza je pri tromboemboličnih možganskih infarktih.

Najpogostejše posledice so poslabšanje nevroloških izpadov pri bolnikih. Pri 1/3 bolnikov pride do poslabšanja takoj po možganski kapi.

Resen problem je tudi pojav ponovne možganske kapi. Druga možganska kap se razvije pri približno 5 % bolnikov v prvem mesecu in pri 6 % v vsakem naslednjem letu. Tako se v prvih petih letih ponovna možganska kap razvije pri vsakem četrtem bolniku (tabela 1).

Sekundarna medikamentozna preventiva ishemične možganske kapi

tiskana različica

Preprečevanje ishemične možganske kapi (IS) kljub svoji multidisciplinarnosti (aktivno sodelovanje nevrologov, kardiologov, žilnih kirurgov, splošnih zdravnikov, zdravstvenih delavcev) še vedno ostaja eden najbolj perečih in kontroverznih problemov sodobne medicine.

Pomen možganske kapi kot zdravstvenega in socialnega problema je iz leta v leto večji, kar je povezano s staranjem prebivalstva, pa tudi z večanjem števila ljudi z dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja v populaciji. V Rusiji se letno zgodi 400–450 tisoč možganskih kapi, od tega AI predstavlja več kot 80 %.

Preprečevanje IS se nanaša na niz ukrepov, namenjenih preprečevanju razvoja te bolezni pri zdravi ljudje in bolniki z začetne oblike cerebrovaskularna patologija - primarna preventiva. kot tudi za preprečevanje pojava ponavljajočih se akutnih cerebrovaskularnih dogodkov (ACVA) pri bolnikih, ki so utrpeli ishemično možgansko kap in/ali tranzitorne ishemične napade (TIA) - pri sekundarna preventiva .

Hkrati primarna preventiva, ki se izvaja na populacijski ravni in spodbuja zdrav življenjski slog, zahteva visoke materialne stroške. V tej luči so preventivni ukrepi učinkovitejši pri ljudeh, pri katerih je najverjetneje zbolela za AI, tj. v skupinah z visokim tveganjem. Primarna preventiva cerebrovaskularnih bolezni vključuje kontrolo in korekcijo krvnega tlaka (KT), motenj presnove lipidov, motenj srčnega ritma, motenj duševnega in psihološkega statusa, telesne vadbe. fizična kultura in šport itd.

Sekundarna preventiva možganske kapi je prav tako pomembna klinična naloga, a ji je bilo doslej žal posvečeno veliko manj pozornosti. Celotno tveganje za ponovno možgansko kap v prvih 2 letih po možganski kapi se giblje od 4 do 14 %, po prvi možganski kapi pa je posebno veliko v prvih nekaj tednih in mesecih: pri 2–3 % preživelih po prvi možganski kapi, druga možganska kap se pojavi v 30 dneh, v 10–16% - v prvem letu, nato pa je stopnja ponavljajočih se kapi približno 5% letno, kar je 15-krat večja od stopnje možganske kapi v splošni populaciji iste starosti in spola. Po podatkih Registra možganskih kapi Raziskovalnega inštituta za nevrologijo Ruske akademije medicinskih znanosti se ponavljajoča možganska kap pojavi pri 32,1% bolnikov v 7 letih, pri skoraj polovici pa v prvem letu. V Rusiji je letno registriranih približno 100 tisoč ponavljajočih se možganskih kapi, več kot milijon ljudi pa je utrpelo možgansko kap. Pri tem je tretjina med njimi delovno sposobnih, a se na delo vrne le vsak peti bolnik. Tudi verjetnost smrti in invalidnosti pri ponovni AI je večja kot pri prvi.

Sistem sekundarne preventive temelji na strategiji visokega tveganja, ki je določena predvsem s pomembnimi in popravljivimi dejavniki tveganja za nastanek možganske kapi ter izbiro terapevtskih pristopov v skladu z z dokazi podprto medicino.

Študije dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja, ki so potekale v zadnjih 30 letih, so omogočile bistveno izboljšanje pristopov k razvoju in izvajanju preventivnih ukrepov. Rezultati obsežnih epidemioloških študij so omogočili identifikacijo najpomembnejših dejavnikov tveganja za okvare krvnega obtoka, predvsem arterijske hipertenzije (AH), dislipidemije, sladkorne bolezni, kajenja itd. Hkrati se je pokazalo, da ti isti dejavniki služijo kot označevalci neugodnega poteka možganske kapi, razvoja zapletov in smrtnega izida.

Glavni popravljivi dejavniki tveganja za ponavljajoči se IS vključujejo:

hiperholesterolemija in druge motnje presnove lipidov;

nekatere bolezni srca (miokardni infarkt, koronarna bolezen srca - ishemična bolezen srca, atrijska fibrilacija, revmatična bolezen, endokarditis itd.);

diabetes;

kajenje;

debelost;

pomanjkanje telesne dejavnosti;

zloraba alkohola;

dolgotrajen stres;

redna uporaba peroralnih kontraceptivov z visoka vsebnost estrogeni.

Verjetnost ponovnega IS se znatno poveča pri posameznikih, ki so imeli večkratno možgansko kap ali TIA, pa tudi pri tistih, ki imajo več različnih dejavnikov tveganja.

Kljub izjemnemu pomenu in znanstveni utemeljenosti sprememb življenjskega sloga (opustitev kajenja, omejitev pitja alkohola, individualizacija telesne dejavnosti itd.) ter nekaterih kirurških pristopov (karotidna endarterektomija, stentiranje pri hudih stenozirajočih lezijah karotidnih arterij itd.) v sekundarni preventivi AI bolj tradicionalna metoda preprečevanja ostaja metoda z zdravili, zato se bomo podrobneje posvetili njenim osnovnim načelom.

Antihipertenzivna terapija

Hipertenzija ni le glavni dejavnik tveganja za nastanek prvega IS, ampak povečuje tudi tveganje za ponovno možgansko kap ter srčno-žilno obolevnost in umrljivost.

Do danes so rezultati 7 velikih študij o učinkovito zdravljenje Hipertenzija in hkratno zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri 15.527 bolnikih, vključenih v obdobje opazovanja od 3 tednov do 14 mesecev po cerebrovaskularni epizodi 2 do 5 let.

Klinično preskušanje PROGRESS je prva objavljena obsežna prospektivna študija nadzora krvnega tlaka med sekundarno preventivo pri preživelih po možganski kapi. Rezultati preskušanja PROGRESS so pokazali, da je dolgotrajno (4-letno) antihipertenzivno zdravljenje, ki temelji na kombinaciji zaviralca angiotenzinske konvertaze (ACE) perindoprila in diuretika indapamida (Arifon), zmanjšalo incidenco ponovne možganske kapi v povprečju za 28. % in pojavnost večjih srčno-žilnih dogodkov (možganska kap), srčni infarkt, akutna vaskularna smrt) v povprečju za 26 %. Dokazano je, da antihipertenzivna terapija vodi do zmanjšanja možganske kapi ne le pri bolnikih s hipertenzijo, ampak tudi pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom, čeprav je pri bolnikih s hipertenzijo njen učinek pomembnejši. Kombinacija perindoprila (4 mg/dan) in indapamida (2,5 mg/dan), uporabljena 5 let, je preprečila 1 ponovno možgansko kap pri 14 bolnikih, ki so utrpeli možgansko kap ali TIA.

Podatki študij LIFE in ACCESS kažejo, da imajo lahko antagonisti receptorjev angiotenzina II tipa 1 ugoden učinek tudi pri bolnikih s cerebrovaskularno boleznijo. To stališče so potrdili rezultati študije MOSES, ki kažejo na zmanjšanje števila novih srčno-žilnih dogodkov in skupnega števila možgansko-žilnih epizod pri bolnikih, ki so med zdravljenjem z eprosartanom doživeli možgansko kap, ter prevlado tega receptorja za angiotenzin II. blokatorja pred nitrendipinom glede na stopnjo preventivnega učinka pri bolnikih iz rizične skupine.

Če povzamemo podatke iz objavljenih raziskav, je antihipertenzivno zdravljenje priporočljivo za vse bolnike s TIA ali IS po akutnem obdobju, ne glede na prisotnost hipertenzije v anamnezi, da bi preprečili ponovne možganske kapi in druge žilne nesreče. Optimalna strategija Zdravljenje z zdravili za hipertenzijo, absolutna ciljna raven krvnega tlaka in stopnja znižanja krvnega tlaka danes s stališča medicine, ki temelji na dokazih, še niso določeni in jih je treba določiti strogo individualno. Priporočeno znižanje krvnega tlaka je v povprečju 10/5 mm Hg. Umetnost. hkrati pa je pomembno, da se izognemo njegovemu močnemu zmanjšanju, pri izbiri specifičnega zdravljenja z zdravili pa je treba upoštevati tudi bolnikovo prisotnost okluzivnih lezij ekstrakranialnih odsekov glavnih arterij in sočasne bolezni (patologije ledvic, srca, diabetes mellitus itd.).

Terapija za zniževanje lipidov

Metaanaliza 13 s placebom nadzorovanih študij, ki so ocenjevale učinkovitost in varnost statinov pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, je pokazala, da je njihova uporaba v povprečju preprečila 1 možgansko kap pri 143 bolnikih v 4 letih zdravljenja. Na podlagi tega je bilo predpisovanje statinov uvrščeno na seznam obveznih zdravil, ki jih v ZDA priporočajo bolnikom s koronarno boleznijo in visokim holesterolom za preprečevanje kapi.

Posebej velja opozoriti na študijo o zaščiti srca, ki je bila izvedena v Veliki Britaniji med letoma 1994 in 2001, pri čemer je sodelovalo več kot 20 tisoč bolnikov, da bi ocenili učinkovitost in varnost simvastatina pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Pri jemanju simvastatina v odmerku 40 mg/dan so ugotovili 27-odstotno zmanjšanje tveganja za možgansko kap, največji učinek pa so opazili pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, ki so imeli možgansko kap, pa tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo. starejših in tistih s periferno arterijsko boleznijo. Pomembno je omeniti, da so pozitiven učinek simvastatina opazili ne le pri visokih ravneh celotnega holesterola in holesterola lipoproteinov nizke gostote, temveč tudi pri normalnih in celo nizkih ravneh njihove vsebnosti v krvi. To kaže, da je preprečevanje možganske kapi in drugih srčno-žilnih bolezni pri jemanju statinov povezano ne le z učinkom zniževanja lipidov, ampak tudi z njihovimi drugimi učinki, ki vključujejo izboljšanje delovanja žilnega endotelija, zaviranje proliferacije gladkih mišičnih celic žilno steno, zaviranje agregacije trombocitov itd.

Zato je upravičeno predpisati terapijo za zniževanje lipidov v kombinaciji s spremembo življenjskega sloga in prehranskimi priporočili za bolnike po možganski kapi ali TIA z povečana raven holesterola, bolezni koronarnih arterij ali ateroskleroze.

Popravek manifestacij sladkorne bolezni

Med bolniki z ishemično možgansko kapjo se incidenca sladkorne bolezni v različnih študijah giblje od 15 do 33%. Sladkorna bolezen je nedvomen dejavnik tveganja za možgansko kap, vendar ni veliko podatkov o vlogi sladkorne bolezni kot dejavnika tveganja za ponovno možgansko kap.

Stalna in ustrezna kontrola hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo vodi do znatnega zmanjšanja pojavnosti možganske kapi. Tako je prospektivna študija o sladkorni bolezni Združenega kraljestva (UKPDS) pokazala 44-odstotno zmanjšanje tveganja ponovne možganske kapi pri bolnikih s sladkorno boleznijo z nadzorovano hipertenzijo v primerjavi z bolniki z nizko kontrolo. Številne druge študije so povezale tudi zmanjšanje tveganja za možgansko kap in/ali druge srčno-žilne dogodke z nadzorom krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Med vsemi antihipertenzivi velja, da zaviralci ACE najbolje vplivajo na izid možganske kapi in drugih srčno-žilnih dogodkov pri tej kategoriji bolnikov. Poleg tega so zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev pokazali dobre učinke pri zmanjševanju napredovanja diabetične polinevropatije in resnosti mikroalbuminurije. Po priporočilu Ameriškega diabetičnega združenja mora režim zdravljenja bolnikov s sladkorno boleznijo in hipertenzijo vključevati zaviralce ACE ali zaviralce angiotenzinskih receptorjev.

Pravočasna in optimalna urejenost glikemije, ki vodi do zmanjšanja pojavnosti mikroangiopatij (nefropatija, retinopatija, periferna nevropatija), je izjemno pomembna tudi za primarno in sekundarno preprečevanje možganske kapi in drugih bolezni srca in ožilja.

Tako je osnova sekundarne preventive IS pri bolnikih s sladkorno boleznijo ustrezen nadzor hipertenzije in glikemije.

Antikoagulantna terapija

Ugotovljeno je bilo, da je srčna patologija opažena pri več kot 67% vseh možganskih kapi; Pred približno 15 % vseh možganskih kapi lahko nastopi kronična atrijska fibrilacija. Dokazano je, da antikoagulantno zdravljenje zmanjša incidenco novih možganskih kapi pri atrijski fibrilaciji z 12 na 4 %.

Kot zdravila, ki se uporabljajo za namene antikoagulantne terapije v sekundarni preventivi IS, so v široki uporabi tako imenovani peroralni antikoagulanti - zdravila, ki neposredno vplivajo na tvorbo faktorjev strjevanja krvi v jetrih z zaviranjem vitamin K epoksid reduktaze (varfarin, dikumarin, sinkumar). , fenilin). Odmerki zdravil, ki zagotavljajo največjo učinkovitost antikoagulantne terapije, so v veliki meri odvisni od individualne občutljivosti bolnika, zato se trenutno za nadzor terapije uporablja protrombinski test mednarodnega normaliziranega razmerja (INR).

Danes se po navedbah medicine, ki temelji na dokazih, predpisovanje peroralnih antikoagulantov za sekundarno preventivo priporoča bolnikom z atrijsko fibrilacijo po možganski kapi (vzdrževanje optimalne ravni INR 2–3), pa tudi bolnikom z potrjen kardioembolični izvor možganske kapi (INR 2–3).3). Vsem osebam, ki so bile podvržene operaciji zamenjave srčne zaklopke, svetujemo tudi antikoagulantno terapijo, medtem ko INR ohranjate pri 3–4.

Antitrombocitna terapija

Kljub patogenetskemu polimorfizmu IS večina podtipov IS temelji na povečani sposobnosti agregacije trombocitov, kar določa dejstvo, da je antiagregacijsko zdravljenje vodilni člen medikamentoznega preprečevanja ponovnega IS.

Ta postulat zadeva predvsem zdravila z antiagregacijskim mehanizmom trombocitov (antiagregacijske učinkovine). S preprečevanjem povečane aktivacije in agregacije trombocitov, ki je ključni, pri večini možganskožilnih bolezni (KVB) pa tudi sprožilni patogenetski mehanizem, trombocitni antiagregatorji izboljšajo mikrocirkulacijo in posledično možgansko perfuzijo nasploh. Zdravila te skupine se pogosto uporabljajo tako pri zdravljenju kardiovaskularnih bolezni kot pri preprečevanju ponavljajočih se ishemičnih motenj možganskega obtoka.

Učinkovitost uporabe antitrombocitov za preprečevanje ponovnega IS so potrdili številni raziskovalci. Meta-analiza 287 študij, ki je vključevala 212.000 bolnikov z visokim tveganjem za okluzivne vaskularne dogodke, je pokazala, da je antitrombocitna terapija zmanjšala nefatalno možgansko kap za povprečno 25 % in vaskularno smrtnost za 23 %. Poleg tega je v metaanalizi 21 randomiziranih preskušanj, v katerih so primerjali antiagregacijsko terapijo s placebom, pri 18.270 bolnikih z možgansko kapjo ali TIA antiagregacijsko zdravljenje povzročilo 28-odstotno zmanjšanje relativnega tveganja za možgansko kap brez smrtnega izida in 16-odstotno zmanjšanje relativnega tveganja za možgansko kap s smrtnim izidom.

1. Klinična učinkovitost aspirina za sekundarno preprečevanje IS je bila prvič prikazana leta 1977. Kasneje so velike količine Mednarodne s placebom nadzorovane študije so pokazale, da je aspirin v odmerku 50–1300 mg na dan učinkovit pri preprečevanju ponavljajočih se IS ali TIA. Dve veliki mednarodni nadzorovani študiji sta primerjali učinkovitost različnih odmerkov aspirina pri bolnikih s TIA ali IS (1200 mg v primerjavi s 300 mg na dan in 283 mg v primerjavi s 30 mg na dan). V obeh študijah so bili visoki in nizki odmerki aspirina učinkoviti pri preprečevanju IS, vendar so bili višji odmerki aspirina povezani z večjim tveganjem za krvavitev iz prebavil.

Mehanizem delovanja aspirina je povezan z učinkom na kaskado arahidonske kisline in zaviranjem ciklooksigenaze. V zadnjih letih pa se je pokazala polivalentnost mehanizmov delovanja acetilsalicilne kisline, vključno z razvojem nevroprotektivnih učinkov.

Pri izbiri optimalnega dnevnega odmerka aspirina za preprečevanje ponavljajočih se kapi imajo pomembno vlogo tudi neželeni učinki zdravila: erozivna poškodba sluznice prebavil (GIT), povečanje pogostosti ponavljajočih se kapi. hemoragične kapi in številne druge. Za odpravo neželenih učinkov na prebavila so bile predlagane različne dozirne oblike.

2. Učinkovitost tienopiridina so ocenili v 3 randomiziranih študijah bolnikov s cerebrovaskularno patologijo. V preskušanju CATS so primerjali učinkovitost tienopiridina v odmerku 250 mg na dan v primerjavi s placebom pri preprečevanju možganske kapi, miokardnega infarkta ali smrti zaradi žilne bolezni pri 1053 bolnikih z IS in pokazali, da tienopiridin povzroči 23-odstotno zmanjšanje relativnega tveganja kombinacije končna točka študije. Študija TASS, ki je primerjala učinkovitost tienopiridina (250 mg dvakrat na dan) z aspirinom (650 mg dvakrat na dan) pri 3069 bolnikih z nedavno manjšo možgansko kapjo ali TIA, je pokazala 21-odstotno relativno zmanjšanje tveganja za možgansko kap v 3-letnem obdobju spremljanja. kot tudi rahlo 9-odstotno zmanjšanje tveganja za končne dogodke (kap, miokardni infarkt, smrt zaradi vaskularne patologije) pri predpisovanju tienopiridina.

Najpogostejši neželeni učinki tienopiridina: driska (približno 12%), gastrointestinalni simptomi, izpuščaj, hemoragični zapleti, enaki tistim, ki se pojavijo pri jemanju aspirina. V študijah CATS in TASS so nevtropenijo opazili pri približno 2 % bolnikov, ki so prejemali tienopiridin; vendar je pogostost še posebej hudi zapleti je bil manjši od 1 %, skoraj v vseh primerih so bili reverzibilni in so izginili, ko je bilo zdravilo ukinjeno. Opisana je tudi trombocitopenična purpura.

3. Učinkovitost klopidogrela so primerjali z aspirinom v študiji CAPRIE. Več kot 19.000 bolnikov z možgansko kapjo, miokardnim infarktom ali periferno žilno boleznijo je bilo randomiziranih za prejemanje aspirina 325 mg na dan ali klopidogrela 75 mg na dan. Primarni končni dogodek – IS, miokardni infarkt, smrt zaradi vaskularne patologije – se je pojavil 8,7 % manj pogosto pri bolnikih, ki so prejemali klopidogrel, v primerjavi s skupino, ki je prejemala aspirin. Vendar pa je analiza podskupin bolnikov, ki so predhodno doživeli možgansko kap, pokazala, da je bilo zmanjšanje tveganja s klopidogrelom nepomembno. Dve študiji sta pokazali na sorazmerno večjo učinkovitost klopidogrela (v primerjavi z aspirinom) pri bolnikih s sladkorno boleznijo in bolnikih, ki so že preboleli ishemično možgansko kap ali miokardni infarkt. Na splošno je klopidogrel varnejši v primerjavi z aspirinom in zlasti tienopiridinom. Tako kot tienopiridin je bilo pri klopidogrelu v primerjavi z aspirinom večja verjetnost, da povzroči drisko in izpuščaj, manj pogosto pa gastrointestinalne simptome in krvavitev. Nevtropenije sploh niso opazili, poročali so o posameznih primerih trombocitopenične purpure.

Študija, izvedena na Raziskovalnem inštitutu za nevrologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, je pokazala, da klopidogrel poleg zaviranja aktivnosti agregacije trombocitov pozitiven vpliv na antiagregacijsko, antikoagulantno in fibrinolitično aktivnost žilne stene, izboljša presnovne funkcije endotelija, normalizira lipidni profil in zmanjša resnost vaskularnih simptomov pri bolnikih s centralno vensko kongestijo (CVS) v ozadju presnovnega sindroma.

Objavljeni so bili tudi rezultati raziskave MATCH, v kateri je 7599 bolnikov, ki so preboleli IS ali TIA in so imeli dodatne dejavnike tveganja, prejemalo klopidogrel v odmerku 75 mg ali kombinirano terapijo, ki je vključevala klopidogrel 75 mg in aspirin 75 mg na dan. Primarni izid je bil sestavljen iz možganske kapi, miokardnega infarkta, smrti zaradi vaskularne patologije ali ponovnega sprejema zaradi ishemičnih epizod. Pri zmanjševanju incidence primarnih končnih točk ali ponavljajočih se ishemičnih dogodkov ni bilo pomembnih prednosti kombiniranega zdravljenja pred monoterapijo s klopidogrelom.

Zmanjšanje lastnosti agregacije trombocitov pod vplivom dipiridamola je povezano z zaviranjem trombocitne fosfodiesteraze in zaviranjem adenozin deaminaze, kar vodi do povečanja intracelularnega cAMP v trombocitih. Kot konkurenčni antagonist adenozina dipiridamol preprečuje njegov prevzem s krvnimi celicami (predvsem rdečimi krvnimi celicami), kar vodi do povečanja plazemske koncentracije adenozina in stimulira aktivnost trombocitne adenilat ciklaze. Z zaviranjem fosfodiesteraze cAMP in cGMP dipiridamol spodbuja njuno kopičenje, kar poveča vazodilatacijski učinek dušikovega oksida in prostaciklina. Enako pomembna lastnost dipiridamola je njegov učinek na rdeče krvne celice: dipiridamol poveča njihovo deformabilnost, kar posledično povzroči izboljšano mikrocirkulacijo. Zelo pomembni so učinki dipiridamola ne samo na krvne celice, ampak tudi na žilno steno: opažen je antioksidativni učinek in zaviranje proliferacije gladkih mišičnih celic žilne stene, kar pomaga zavirati razvoj aterosklerotičnih plakov.

Omenjena multivalentnost delovanja dipiridamola je vodila do oblikovanja mnenja, da temeljna vloga dipiridamola ni le antiagregacijska, ampak širša – stabilizacijska glede na presnovni bazen trombocitov, kar omogoča prilagajanje trombocitov. na različne pogoje.

Kombinacija dipiridamola in aspirina je bila ocenjena v številnih majhnih študijah, ki so vključevale bolnike s cerebrovaskularno boleznijo.

Francoska študija Toulouse je vključevala 400 bolnikov s predhodnimi TIA. Med skupinami, ki so prejemale 900 mg aspirina na dan, kombinacijo aspirina in dihidroergotamina, aspirina in dipiridamola ali samo dipiridamol, ni bilo bistvenih razlik v rezultatih.

Preskušanje AICLA je randomiziralo 604 bolnikov s TIA in IS na prejemanje placeba, aspirina 100 mg na dan ali aspirina 1000 mg na dan in dipiridamola 225 mg na dan. V primerjavi s placebom sta aspirin in njegova kombinacija z dipiridamolom povzročila podobno zmanjšanje tveganja za IS. Tako ni bilo očitnih koristi predpisovanja kombiniranega zdravljenja z aspirinom in dipridamolom. Preskušanje ESPS-1 (European Stroke Prevention Study) je vključevalo 2500 bolnikov, randomiziranih za prejemanje placeba ali kombinirane terapije z aspirinom in dipiridamolom (225 mg dipiridamola na dan in 975 mg aspirina). V primerjavi s placebom je kombinirano zdravljenje zmanjšalo skupno tveganje za možgansko kap in smrt za 33 % ter tveganje za možgansko kap za 38 %. ESPS-1 ni ocenjeval učinkovitosti zdravljenja samo z aspirinom, zato ni bilo mogoče oceniti učinka dodatnega dajanja dipiridamola.

Študija ESPS-2 je randomizirala 6602 bolnika z anamnezo možganske kapi ali TIA na podlagi glavnih dejavnikov tveganja za ishemično možgansko poškodbo in uporabila različne režime dipiridamola in aspirina za primerjalna analiza s študijo ESPS-1. Znatno zmanjšanje tveganja za možgansko kap je bilo doseženo samo z aspirinom za 18 %, samim dipiridamolom za 16 % in kombinacijo aspirina in dipiridamola za 37 %. Pri nobenem od uporabljenih režimov zdravljenja niso opazili zmanjšanja tveganja smrti. Učinkovitost kombinirane terapije v primerjavi z monoterapijo z aspirinom so opazili pri zmanjšanju tveganja ponovne možganske kapi (za 23%), bila je za 25% višja od učinkovitosti monoterapije z dipiridamolom.

Študija o uporabi dipiridamola pri bolnikih s kroničnimi srčno-žilnimi boleznimi, ki so jo izvedli na Raziskovalnem inštitutu za nevrologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, je pokazala ugoden učinek dipiridamola na glavne klinične manifestacije in potrdila antitrombocitni učinek različnih odmerkov dipiridamola (75 mg na dan in 225 mg na dan) pri tej kategoriji bolnikov. Ugotovljeno je bilo, da je dipiridamol v odmerku 225 mg na dan učinkovitejši pri antitrombocitnem delovanju v primerjavi z odmerkom 75 mg na dan pri bolnikih z daljšim trajanjem vaskularnega procesa in ponavljajočimi cerebrovaskularnimi dogodki. Študija je opazila tudi izboljšanje antiagregacijske aktivnosti žilne stene med zdravljenjem z dipiridamolom v odmerku 75 mg 3-krat na dan.

Trenutno poteka tudi raziskava PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), velika, dvojno slepa, s placebom nadzorovana raziskava, da bi ugotovili možnost sekundarne preventive kapi s sočasno uporabo aspirina in klopidogrela ali aspirina in dipiridamola.

Tako je nabor zdravil - antiagregacijskih sredstev - z dokazano učinkovitostjo in varnostjo v multicentričnih študijah precej širok, zato je vprašanje izbire peroralnega antiagregacijskega sredstva logično.

Pri izbiri antiagregacijskih zdravil po možganski kapi ali TIA je treba upoštevati vpliv več dejavnikov. Sočasna somatska patologija, neželeni učinki in cena zdravila lahko vplivajo na izbiro terapije: monoterapija z aspirinom, klopidogrelom ali kombinacijo aspirina in dipiridamola. Nizka cena aspirina omogoča predpisovanje za dolgotrajno uporabo. Če pa pogledamo drugače, že majhno zmanjšanje pogostosti vaskularnih epizod pri predpisovanju dipiridamola ali klopidogrela kaže na določeno ustreznost razmerja med ceno in učinkovitostjo zdravil, ki je sorazmerno bolj opazna kot pri aspirinu. Pri bolnikih, ki ne prenašajo aspirina zaradi alergij ali neželenih učinkov na prebavila, je treba priporočiti tudi klopidogrel ali dipiridamol. Sočasna uporaba aspirina in klopidogrela je lahko sprejemljiva pri bolnikih, ki so nedavno imeli akutni koronarni napad ali operacijo stenta. Cilj trenutnih študij je neposredno primerjati učinkovitost klopidogrela, aspirina in dipiridamola s počasnim sproščanjem ter kombinacije aspirina in klopidogrela pri bolnikih z možgansko kapjo.

Pomemben mejnik v angionevrologiji je bil koncept disregulacije hemostaze, ki ga je razvila ekipa Raziskovalnega inštituta za nevrologijo kot univerzalni patogenetski dejavnik pri razvoju ishemičnih cerebrovaskularnih inzultov in posledično njihovega preprečevanja. V okviru tega koncepta je prepričljivo prikazana individualna občutljivost ali, nasprotno, bolnikova odpornost na stalno antitrombocitno terapijo, katere mehanizmi niso popolnoma razumljeni. Danes mora biti izbira antitrombocitne terapije po možganski kapi in TIA strogo individualna.

Tako lahko uvedba v medicinsko prakso rezultatov velikih kliničnih študij, ki temeljijo na načelih dokazov, pomembno vpliva na potek in izid možganskožilnih bolezni. Trenutno se za preprečevanje ponovnega IS ocenjuje učinkovitost antihipertenzivne terapije, antitrombocitnih sredstev, antikoagulantov (za kardioembolični mehanizem prve kapi ali TIA), statinov, karotidnega erdioemboličnega mehanizma prve možganske kapi ali TIA), statinov, karotidne endarterektomije ( za hudo stenozo notranje karotidne arterije). Profilaktična uporaba številnih zdravil pri bolnikih z velikim tveganjem za cerebrovaskularne zaplete preprečuje njihov razvoj, zmanjšuje obolevnost in podaljšuje pričakovano življenjsko dobo. Individualna izbira programa preventivnih ukrepov, diferencirana terapija glede na vrsto in klinično različico možganske kapi ter kombinacija različnih terapevtskih posegov tvorijo jedro terapevtskega posega v sekundarni preventivi IS. Žal se te znanstveno utemeljene metode sekundarne preventive trenutno v praksi premalo uporabljajo, kar po eni strani pojasnjuje visoko pogostost ponavljajočega se IS, po drugi strani pa kaže na potencial za njegovo preprečevanje pri nas.

Sekundarna preventiva ishemične možganske kapi: možnosti in realnost

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaya

MMA poimenovana po I.M. Sechenov

Sekundarna preventiva možganske kapi je najpomembnejša pri bolnikih, ki so utrpeli manjšo možgansko kap ali tranzitorno ishemično atako (TIA). Za natančno diagnozo ishemične možganske kapi ali TIA je potrebno nevroslikanje (rentgenska računalniška tomografija – CT ali magnetna resonanca – MRI), brez katere je napaka pri diagnozi vsaj 10-odstotna. Poleg tega so potrebne dodatne raziskovalne metode za ugotavljanje vzroka prve ishemične možganske kapi ali TIA.

Osnovne instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode za ugotavljanje vzroka ishemične možganske kapi ali TIA:

— ultrazvočno dupleksno skeniranje (UDS) karotidnih in vertebralnih arterij;

- Splošni in biokemični krvni test.

Če ne razkrijejo možnih vzrokov cerebrovaskularne patologije (ni znakov aterosklerotičnih žilnih lezij, srčne patologije, hematoloških motenj), je indiciran nadaljnji pregled.

Dodatne instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode za ugotavljanje vzroka ishemične kapi ali TIA:

— transtorakalna ehokardiografija;

- spremljanje EKG po Holterju;

— Transezofagealna ehokardiografija;

— krvni test za odkrivanje antifosfolipidnih protiteles;

- Cerebralna angiografija (pri sumu na disekcijo notranje karotidne ali vertebralne arterije, fibromuskularno displazijo karotidnih arterij, sindrom Moya-moya, cerebralni arteritis, anevrizmo ali arteriovensko malformacijo).

Bolniki, ki so utrpeli ishemično možgansko kap ali TIA v ozadju cerebralne ateroskleroze, arterijske hipertenzije ali srčne patologije, potrebujejo metode sekundarnega preprečevanja kapi brez zdravil:

- opustitev kajenja ali zmanjšanje števila pokajenih cigaret;

- zavrnitev zlorabe alkohola;

- dieta s hipoholesterolom;

- zmanjšanje prekomerne telesne teže.

Naslednji terapevtski ukrepi so se izkazali za učinkovite pri preprečevanju ponovne možganske kapi:

- antitrombocitna sredstva;

- posredni antikoagulanti (s kardioemboličnim mehanizmom kapi ali TIA);

- antihipertenzivna terapija;

— karotidna endarterektomija (pri stenozi notranje karotidne arterije več kot 70 % premera).

Antitrombocitna zdravila zavzemajo eno vodilnih mest v sekundarnem preprečevanju ishemične možganske kapi.

Za sekundarno preprečevanje ishemične možganske kapi se je izkazalo za učinkovito:

— acetilsalicilna kislina od 75 do 1300 mg/dan;

— tiklopidin 500 mg/dan;

— klopidogrel 75 mg/dan;

— dipiridamol v odmerku od 225 do 400 mg/dan.

Acetilsalicilno kislino za preprečevanje srčno-žilnih bolezni (možganska kap, miokardni infarkt in akutna žilna smrt) uporabljamo v odmerkih od 30 do 1500 mg na dan. Ugotovljeno je bilo, da se pojavnost bolezni srca in ožilja zmanjša pri jemanju velikih odmerkov (500-1500 mg/dan) za 19 %, pri jemanju srednjih odmerkov (160-325 mg/dan) za 26 %, pri jemanju majhnih odmerkov (75 -150 mg/dan) za 32 %. Uporaba zelo majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline (manj kot 75 mg/dan) je manj učinkovita, pojavnost srčno-žilnih bolezni se zmanjša le za 13 %. Glede na manjše tveganje za zaplete s strani prebavil pri uporabi srednjih in majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline je za preprečevanje srčno-žilnih bolezni optimalno jemanje acetilsalicilne kisline v odmerkih od 75 do 325 mg/dan.

Rezultati prospektivnega opazovanja približno 40 tisoč bolnikov z ishemično možgansko kapjo so pokazali, da zgodnja (v prvih dveh dneh možganske kapi) uporaba acetilsalicilne kisline prepreči 9 ponovnih možganskih kapi ali smrti pri 1000 bolnikih v enem mesecu zdravljenja. Uporaba acetilsalicilne kisline ni kontraindicirana tudi v primerih, ko diagnoza ishemične možganske kapi ni dokazana s CT ali MRI možganov in obstaja določena verjetnost (približno 5-10 %) intracerebralne krvavitve, saj so prednosti uporabe acetilsalicilne kisline odtehtajo tveganje, povezano z možnimi zapleti.

V primerjalni študiji tiklopidin 500 mg/dan in acetilsalicilno kislino (1300 mg/dan) je bila incidenca ponovne možganske kapi za 48 % nižja v skupini bolnikov, ki so jemali tiklopidin, kot v skupini bolnikov, ki so jemali acetilsalicilno kislino v prvem letu zdravljenja. V celotnem petletnem obdobju spremljanja je bilo ugotovljeno zmanjšanje incidence ponovne možganske kapi za 24 % v skupini bolnikov, ki so jemali tiklopidin, v primerjavi s skupino bolnikov, ki so jemali acetilsalicilno kislino.

Rezultati primerjalne študije učinkovitosti klopidogrel in acetilsalicilne kisline pri bolnikih z velikim tveganjem za ishemične bolezni je pokazalo, da je jemanje 75 mg klopidrogela pomembneje kot jemanje 325 mg acetilsalicilne kisline zmanjšalo incidenco možganske kapi, miokardnega infarkta ali akutne žilne smrti. Prospektivno opazovanje skoraj 20 tisoč bolnikov, ki so utrpeli ishemično možgansko kap, miokardni infarkt ali periferno arterijsko bolezen, je pokazalo, da so se v skupini bolnikov, ki so prejemali 75 mg klopidrogela na dan, možganska kap, miokardni infarkt ali akutna vaskularna smrt bistveno redkeje pojavili ( 5,32 % na leto) kot v skupini bolnikov, ki so prejemali 325 mg acetilsalicilne kisline (5,83 %). Korist klopidogrela je najbolj pomembna pri bolnikih z velikim tveganjem za možgansko kap in druge srčno-žilne bolezni.

Kombinacija dipiridamola z acetilsalicilno kislino je učinkovitejša od uporabe acetilsalicilne kisline. Dokazano je, da kombinacija dipiridamola 400 mg/dan in acetilsalicilne kisline 50 mg/dan zmanjša tveganje za možgansko kap za 22,1 % v primerjavi s predpisovanjem acetilsalicilne kisline v odmerku 50 mg/dan.

Trenutno je acetilsalicilna kislina zdravilo izbire med antitrombociti za sekundarno preprečevanje možganske kapi. V primerih, ko je acetilsalicilna kislina kontraindicirana ali njena uporaba povzroča neželene učinke, je indicirana uporaba drugih antitrombocitov (dipiridamol, tiklopidin). Prehod na te antiagregacijske učinkovine ali njihovo kombinacijo z acetilsalicilno kislino priporočamo tudi v primerih, ko se je med jemanjem acetilsalicilne kisline razvila ponovna ishemična možganska kap ali TIA.

Posredni antikoagulanti se uporabljajo za sekundarno preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem za embolične zaplete. Varfarin je predpisan v odmerku 2,5-7,5 mg / dan in zahteva stalno spremljanje ravni strjevanja krvi za izbiro optimalnega odmerka. Metaanaliza petih študij učinkovitosti varfarina pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki so imeli kardioembolično možgansko kap ali TIA, je pokazala, da se je tveganje za ishemično možgansko kap zmanjšalo za 68 % z redno uporabo varfarina. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih uporaba antikoagulantov kontraindicirana, pri nekaterih pa je težko redno spremljati stopnjo strjevanja krvi. V teh primerih se namesto posrednih antikoagulantov uporabljajo antitrombocitna sredstva.

Določen pomen se pripisuje preprečevanju cerebralne ateroskleroze in ponovne ishemične možganske kapi. dieta z nizko vsebnostjo maščob (dieta z nizko vsebnostjo holesterola). V primerih hiperlipidemije (povečana raven celokupnega holesterola več kot 6,5 mmol/l, trigliceridov več kot 2 mmol/l in fosfolipidov več kot 3 mmol/l, znižana raven lipoproteinov visoke gostote manj kot 0,9 mmol/l) je treba več priporočljiva je stroga dieta. V primerih hude aterosklerotične poškodbe karotidnih in vretenčnih arterij se lahko za preprečevanje napredovanja ateroskleroze uporabi dieta z zelo nizko vsebnostjo maščob (zmanjšanje vnosa holesterola na 5 mg na dan). Če v 6 mesecih diete ni mogoče bistveno zmanjšati hiperlipidemije, je priporočljivo jemati antihiperlipidemike (na primer 40 mg simvastatina), če ni kontraindikacij za njihovo uporabo. Metaanaliza 16 študij, ki so ocenjevale uporabo statinov, je pokazala, da je dolgotrajna uporaba statinov zmanjšala incidenco kapi za 29 % in stopnjo umrljivosti zaradi kapi za 28 %.

Antihipertenzivna terapija je eno najučinkovitejših področij preprečevanja možganske kapi. Kot metode brez zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije so učinkoviti zmanjšanje porabe kuhinjske soli in alkohola, zmanjšanje prekomerne telesne teže in povečanje telesne aktivnosti. Te metode zdravljenja pa lahko zagotovijo pomemben učinek le pri nekaterih bolnikih, pri večini jih je treba dopolniti z antihipertenzivnimi zdravili.

Med kirurške metode Za preprečevanje možganske kapi je najpogosteje uporabljen poseg karotidna endarterektomija. Trenutno je dokazana učinkovitost karotidne endarterektomije pri pomembni (zožitvi 70-99% premera) stenozi notranje karotidne arterije pri bolnikih, ki so utrpeli TIA ali manjšo možgansko kap. Pri odločanju o kirurškem zdravljenju je treba upoštevati ne le stopnjo stenoze karotidne arterije, temveč tudi razširjenost aterosklerotičnih lezij ekstra- in intrakranialnih arterij, resnost patologije koronarnih arterij in prisotnost sočasnih somatskih bolezni. Karotidno endarterektomijo je treba opraviti v specializirani kliniki, kjer stopnja zapletov med operacijo ne presega 3-5%.

V zadnjih letih se za preprečevanje možganske kapi in drugih emboličnih zapletov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo uporabljajo metode kirurškega zdravljenja. Uporablja se blokada levega atrijskega dodatka, nastanek krvnih strdkov, v katerem je vzrok za več kot 90% primerov kardiocerebralne embolije. Kirurško zaprtje odprtega foramen ovale se uporablja pri bolnikih, ki so imeli možgansko kap ali TIA in imajo visoko tveganje za ponavljajoče se embolične zaplete. Za zapiranje odprtega foramen ovale se uporabljajo različni sistemi, ki se v srčno votlino dovajajo s pomočjo katetra.

Glavne smeri sekundarne preventive ishemične možganske kapi lahko povzamemo, kot je navedeno v tabeli 1.

Na žalost učinkovite metode sekundarne preventive niso v celoti uveljavljene v vsakdanji praksi. V zadnjih dveh letih smo analizirali, kako poteka sekundarna preventiva možganske kapi pri 100 bolnikih (56 moških in 44 žensk, povprečna starost 60,5 let), ki so utrpeli eno ali več ishemičnih možganskih kapi zaradi arterijske hipertenzije. Relativno redno jemanje antihipertenzivnih zdravil pod nadzorom krvnega tlaka je imelo 31% bolnikov. Pri 26 % bolnikov so opazili stalno uporabo antitrombocitnih zdravil. V nobenem od primerov, kjer so se pojavili stranski učinki (predvsem gastrointestinalne motnje) ali se je razvila ponovna ishemična možganska kap ali TIA, bolnikom niso predpisali antiagregacijskih zdravil. Le dva bolnika (2 %) sta sledila dieti za zniževanje holesterola, zdravljenja s statini ni bilo. V 12% primerov je prišlo do izrazite stenoze (več kot 70% premera) ali zapore notranje karotidne arterije na strani ishemične kapi, vendar kirurško zdravljenje ni bilo izvedeno v nobenem primeru.

Literatura:

1. Bolezni živčnega sistema. Vodnik za zdravnike // Ed. N.N.Yakhno, D.R.Shtulman. M. Medicina, 2001, T.I, str. 231-302.

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Vodnik po cerebrovaskularnih boleznih. per. iz angleščine M. 1999 - 672 str.

3. Vilensky B.S. // Možganska kap: preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje. Sankt Peterburg, 1999 -336 str.

4. Možganska kap. Praktični vodnik za zdravljenje bolnikov // C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn et al. Trans. iz angleščine Sankt Peterburg, 1998 - 629 str.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichy E.A. Yakhno N.N. Parfenov V.A. // Arterijska hipertenzija in možganska kap. M. 2001 - 192 str.

6. Alberts M.J. Sekundarna preventiva možganske kapi in vse večja vloga nevrologa//Cererovasc. Dis. 2002; 13 (dodatek I): 12-16.

7. Sodelovanje antitrombotičnih preizkuševalcev. Skupna metaanaliza randomiziranih preskušanj antitrombocitne terapije za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta in možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem // British Med. J. 2002; 324: 71-86.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. et al. // Kliniški priročnik o krvnem tlaku in preprečevanju kapi. Druga izd. - London, 2000. -129 str.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Counsell C. v imenu CAST in 1ST Collaborative Groups: Indikacije za zgodnjo uporabo aspirina pri akutni ishemični kapi. Kombinirana analiza 40.000 randomiziranih bolnikov iz kitajskega preskušanja akutne kapi in mednarodnega preskušanja kapi // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. et al. Evropska študija preprečevanja možganske kapi 2. Dipiridamol in acetilsalicilna kislina v sekundarni preventivi kapi // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomizirano preskušanje primerjave tiklopidinijevega klorida z aspirinom za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

Če na tej strani opazite črkovalno, slogovno ali drugo napako, preprosto označite napako z miško in pritisnite Ctrl+Enter. Izbrano besedilo bo takoj poslano uredniku

PRIMARNA IN SEKUNDARNA PREVENTIVA MOŽGANSKE KAPI

O.S. Levin1, E.V. Bril12 1Oddelek za nevrologijo, Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje 2FMBC poimenovana po. A.I. Burnazyan FMBA Rusije

Pregledani so glavni dejavniki tveganja za primarno možgansko kap in podana priporočila za primarno in sekundarno preprečevanje možganske kapi.

Ključne besede: možganska kap, TIA, KVB, dejavniki tveganja.

Možganska kap je eden najpomembnejših zdravstvenih in socialnih problemov tako v Rusiji kot v svetu. V strukturi umrljivosti ruskega prebivalstva so bolezni obtočil na prvem mestu in so med najvišjimi na svetu. Vsako leto se v Ruski federaciji možganska kap pojavi pri več kot 450 tisoč ljudeh. Po podatkih WHO vsako leto zaradi možganske kapi umre približno 5 milijonov ljudi.

Po podatkih registra kapi v akutni stadij bolezni (prvih 28 dni) umre 27-32% bolnikov; v prvem letu več kot polovica bolnikov (52-63%) umre zaradi razvoja možganske kapi, v 5 letih pa približno 70% bolnikov. bolniki, ki so utrpeli prvo možgansko kap, umrejo. Približno četrtina možganske kapi (25-32 %) se ponavlja, precejšnje število pa se jih lahko

preprečiti sodobne metode sekundarna preventiva.

Tako velika razširjenost, huda invalidnost, težavna vzpostavitev izgubljenih funkcij in hkrati široka dostopnost, predvsem pa visoka učinkovitost preventivnih ukrepov, postavljajo problem preprečevanja možganske kapi na državno raven.

Obstajata primarna in sekundarna preventiva možganske kapi.

Primarna preventiva je namenjena preprečevanju nastanka prve možganske kapi, sekundarna preventiva je usmerjena v preprečevanje nastanka druge možganske kapi. Treba je opozoriti, da je stopnja ponavljajočih se kapi, zlasti v prvem letu, precej visoka.

Koncept preventive temelji na podatkih velikih kontroliranih študij in temelji na doktrini dejavnikov tveganja, tj. klinične, biokemične, vedenjske in druge značilnosti, značilne za osebo ali populacijo, katerih prisotnost poveča verjetnost za nastanek možganske kapi. Taktike primarne preventive so usmerjene v odpravo dejavnikov tveganja. Taktike sekundarne preventive se ne upoštevajo

Tabela. Glavni dejavniki tveganja za primarno možgansko kap

I. Nespremenljivi dejavniki II. Prilagodljivi dejavniki

A. Osnovno B. Malo raziskano

Starost Arterijska hipertenzija Migrena

Spol Kajenje Metabolični sindrom

Nizka porodna teža Diabetes mellitus Zloraba alkohola

Rasa/etnična pripadnost Dislipidemija Zloraba snovi

Genetski dejavniki Atrijska fibrilacija Motnje spanja

Druge bolezni srca (sindrom bolnega sinusa, tromb v levem atriju, tumorji, vegetacije, protetične srčne zaklopke) Hiperhomocisteinemija

Asimptomatska karotidna stenoza Lipoprotein(a)

Hormonsko nadomestno zdravljenje pri hiperkoagulaciji po menopavzi

Jemanje peroralnih kontraceptivov Vnetje in okužba

Prehranska narava

debelost

Nizka telesna aktivnost

le dejavniki tveganja, ampak tudi patogenetska varianta razvoja možganske kapi. Glavni dejavniki tveganja so prikazani v tabeli.

Pri izvajanju primarnih preventivnih ukrepov imajo nedvomno veliko vlogo zdravniki v primarni ravni.

V primarni preventivi lahko ločimo dve glavni smeri: populacijsko strategijo in strategijo visokega tveganja. Populacijska strategija je usmerjena v korekcijo dejavnikov tveganja med prebivalstvom kot celoto s spremembo življenjskega sloga in razmer okolju: propaganda zdrava prehrana, povečanje telesne aktivnosti, opustitev kajenja, pitja alkohola itd. Strategija visokega tveganja vključuje prepoznavanje posameznikov s povečanim tveganjem in njihovo agresivno zdravljenje.

Za izbiro preventivnih strategij in specifičnih posegov pri bolnikih, ki imajo najpogosteje kombinacijo več dejavnikov tveganja, je ključna ocena skupnega (totalnega) srčno-žilnega tveganja. Kumulativno srčno-žilno (kardiovaskularno) tveganje je verjetnost razvoja srčno-žilnega dogodka v določenem časovnem obdobju. Od leta 2003 se v Evropi priporoča uporaba sistema (lestvice) ocenjevanja tveganja SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Vendar pa obstajajo dokazi, da se nekatere smrti zaradi bolezni srca in ožilja zgodijo v ozadju zmernega in nizkega tveganja. Zato lahko le obsežno izvajanje preventivnih ukrepov, usmerjenih v celotno populacijo, privede do dejanskega zmanjšanja izgub zaradi možganske kapi.

Trenutno objavljeno v brezplačen dostop Priporočila American Heart Association/American Stroke Association za primarno preprečevanje možganske kapi, kot tudi za preprečevanje ponovne možganske kapi pri ljudeh, ki so imeli tranzitorno ishemično atako (TIA) ali možgansko kap, priporočila Evropske organizacije za možgansko kap.

V tem poglavju bomo razpravljali o glavnih spremenljivih dejavnikih tveganja, katerih korekcija bistveno zmanjša tveganje za možgansko kap.

1. Sprememba življenjskega sloga:

Priporoča se povečana telesna aktivnost, saj je povezana z zmanjšanim tveganjem za možgansko kap; odrasli naj se ukvarjajo z zmerno do močno aerobno vadbo vsaj 40 minut na dan, 3- do 4-krat na teden (razred I, stopnja dokazov B) ;

Sredozemska prehrana z dodanimi oreščki se lahko šteje za zmanjšanje tveganja

razvoj možganske kapi (razred IIa; raven dokazov B);

Za znižanje krvnega tlaka (KT) je priporočljivo zmanjšati vnos natrija in povečati vnos kalija (razred I, stopnja dokazov A).

2. Korekcija arterijske hipertenzije:

Potrebno je redno spremljanje krvnega tlaka, bolniki z arterijsko hipertenzijo (AH) potrebujejo medikamentozno terapijo, priporočljiva je sprememba življenjskega sloga (razred I, stopnja dokazov A);

Pri bolnikih s krvnim tlakom 120–139 mmHg se priporoča letni pregled krvnega tlaka in sprememba življenjskega sloga. Umetnost. in diastolični krvni tlak od 80-89 mm Hg. Umetnost. (Razred I; Raven dokazov A);

Ciljna vrednost krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo je nižja od 140/90 mmHg. Umetnost. (razred I, raven dokazov A);

Uspešno znižanje krvnega tlaka je pri zmanjševanju tveganja za možgansko kap pomembnejše od izbire specifičnega zdravila, zato je treba zdravljenje individualizirati (razred I, stopnja dokazov A).

3. Diabetes mellitus (DM):

Zdravljenje odraslih z diabetesom mellitusom s statini, zlasti tistih z dodatnimi dejavniki tveganja, je priporočljivo za zmanjšanje tveganja za diabetes mellitus (razred I, raven dokazov A);

Korist aspirina za primarno preprečevanje možganske kapi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar nizkim 10-letnim srčno-žilnim tveganjem, ni jasna (razred II b; stopnja dokaza B);

Dodajanje fibratov statinom pri ljudeh s sladkorno boleznijo ni koristno pri zmanjševanju tveganja za možgansko kap (razred II, stopnja dokazov B).

4. Atrijska fibrilacija:

Za bolnike z valvularno atrijsko fibrilacijo z velikim tveganjem za možgansko kap (CHA2-DS2 - rezultat po Vasc > 2) in nizkim tveganjem za hemoragične zaplete se priporoča varfarin za doseganje ciljnega mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) od 2,0 do 3,0 (razred I, raven dokazov A);

Bolniki z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (ocena CHA2-DS2-

Vasc > 2) in majhnim tveganjem za hemoragične zaplete se priporočajo peroralni antikoagulanti (razred I): varfarin (INR 2,0-3,0) (dokazna raven A), dabigatran (dokazna stopnja B), apiksaban (dokazna stopnja B) in rivaroksaban ( Raven dokaza B). Izbira antikoagulanta mora biti individualizirana glede na dejavnike tveganja (cena, prenašanje, preference bolnika, medsebojno delovanje zdravil in druge klinične značilnosti, vključno z INR v terapevtskem območju za bolnike, ki jemljejo varfarin);

Pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (CHA2-DS2-Vasc rezultat 0) se je smiselno izogibati antitrombotični terapiji (Razred IIa; Raven dokaza B);

Za bolnike z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (CHA2-DS2-Vasc ocena 1) in majhnim tveganjem zapletov s krvavitvijo antikoagulanti niso priporočljivi ali pa pride v poštev aspirin (Razred IIb; Raven dokaza C).

5. Antiagregacijsko zdravljenje:

Uporaba acetilsalicilne kisline za preprečevanje KVB in možganske kapi (ni specifično za možgansko kap) je priporočljiva pri posameznikih z 10-letnim tveganjem za akutne srčno-žilne dogodke, večjim od 10 %, preventivna korist pa mora presegati zaplete antiagregacijskega zdravljenja (dokazi stopnja A);

Acetilsalicilna kislina je lahko indicirana za preprečevanje prve možganske kapi pri ženskah z visokim tveganjem za KVB, koristi pa morajo odtehtati tveganja zapletov (raven dokazov B).

6. Terapija za zniževanje lipidov:

Statini ter posegi v prehrani in življenjskem slogu so priporočljivi za primarno preprečevanje ishemične možganske kapi pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo ali določenih skupinah z visokim tveganjem, zlasti bolnikih s sladkorno boleznijo (raven dokazov A);

Pri bolnikih s hipertrigliceridemijo lahko pridejo v poštev pripravki fibrinske kisline, vendar njihova učinkovitost pri preprečevanju ishemične kapi ni bila dokazana (raven dokazov C);

Nikotinsko kislino lahko pride v poštev pri bolnikih z nizkim holesterolom lipoproteinov visoke gostote ali povišanim lipoproteinom(a), vendar njena učinkovitost pri preprečevanju ishemične kapi pri bolnikih s temi boleznimi ni bila dokazana (raven dokazov C);

Pri bolnikih, ki ne dosežejo ciljnih ravni, lahko pride v poštev zdravljenje za zniževanje lipidov z uporabo fibratov, sekvestrantov žolčnih kislin, niacina, ezetimiba.

holesterol lipoproteinov nizke gostote se zmanjša z uporabo statinov ali intoleranco za statine, vendar učinkovitost teh zdravljenj pri zmanjševanju tveganja za možgansko kap ni dokazana (raven dokazov C).

7. Asimptomatska stenoza karotidnih arterij:

Bolniki z asimptomatsko karotidno stenozo morajo prejemati aspirin in statine (razred I, stopnja dokaza C);

Profilaktično karotidno endarterektomijo (CEA) je mogoče izvesti v centrih z manj kot 3 % stopnjami zapletov in umrljivosti pri skrbno izbranih bolnikih z asimptomatsko stenozo karotidne arterije (več kot 60 % z angiografijo, več kot 70 % z dupleksnim skeniranjem) (raven dokazov A) );

Profilaktično karotidno angioplastiko s stentiranjem (CAS) lahko uporabimo pri skrbno izbranih bolnikih z asimptomatsko karotidno stenozo (več kot 60 % pri angiografiji, več kot 70 % pri dupleksnem skeniranju ali več kot 80 % pri CT angiografiji ali MR angiografiji, če gre za dvojno stenozo je bil 50–69 %) (raven dokazov B).

1. Antihipertenzivna terapija:

Da bi preprečili možgansko kap, je antihipertenzivno zdravljenje priporočljivo za vse bolnike s TIA in IS po akutnem obdobju, ne glede na prisotnost hipertenzije v anamnezi, s stabilnim zvišanjem SBP od 140 mmHg. Umetnost. in/ali DBP 90 mm Hg. Umetnost. (razred I, raven dokazov B);

Izbira določenega antihipertenzivnega zdravila kot zdravila za zdravljenje hipertenzije danes še ni določena s stališča medicine, ki temelji na dokazih. Izbira zdravila mora biti individualna. Razpoložljivi podatki kažejo na učinkovitost tiazidnih (hidroklorotiazid) in tiazidom podobnih (inda-pamid) diuretikov ter kombinacije diuretikov z zaviralci ACE (razred I, stopnja dokazov A);

Absolutna ciljna raven krvnega tlaka in stopnja znižanja krvnega tlaka še nista določeni. Vendar je bolje doseči ciljne vrednosti SBP< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Pri izbiri antihipertenzivne terapije je izjemno pomembno, da se izognemo pretiranemu močnemu znižanju krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih s hemodinamsko možgansko kapjo ali pri bolnikih z obojestransko karotidno stenozo! .

2. Terapija za zniževanje lipidov:

Za zmanjšanje tveganja za možgansko kap in druge srčno-žilne dogodke je zdravljenje z visokimi odmerki statina indicirano za bolnike z nekardioembolično možgansko kapjo ali TIA in zvišanjem holesterola LDL > 3,0 mmol/l z ali brez znakov drugih srčno-žilnih bolezni (razred I, raven dokazov). B);

Pri bolnikih z IS ali TIA aterotrombotičnega izvora je lahko indicirano zdravljenje z visokimi odmerki statina za zmanjšanje tveganja za možgansko kap in druge srčno-žilne dogodke z ravnmi holesterola LDL< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombotična terapija:

Antitrombotično zdravljenje je indicirano za vse bolnike, ki so preboleli možgansko kap ali TIA. Izbira med antikoagulanti in trombocitnimi antitrombocitnimi sredstvi je narejena glede na patogenetski podtip možganske kapi: kardioembolična ali nekardiombolična (aterotrombotična, lakunarna, kriptogena);

Pri bolnikih z nekardioembolično možgansko kapjo so zdravilo izbire trombocitni antitrombociti (razred I, stopnja dokazov A);

Zdravila izbora za preprečevanje ponovne možganske kapi so acetilsalicilna kislina (ASK) (50-325 mg/dan) (razred I, stopnja dokazov A), kombinacija ASK 25 mg in dipiridamola MB 200 mg 2-krat na dan ( razred I, stopnja dokazov B), klopidogrel 75 mg/dan (razred IIa, stopnja dokazov B). Izbira zdravila poteka individualno, glede na profil dejavnikov tveganja, ceno, prenašanje ter druge klinične in farmakološke lastnosti zdravila.

Pri bolnikih s kardioembolično možgansko kapjo z nevalvularno atrijsko fibrilacijo se priporoča varfarin s ciljnim INR 2,0–3,0 (razred I, stopnja dokazov A), apiksaban (razred I, raven dokazov A), dabigatran (razred I) kot sekundarna preventiva, raven dokazov B). Izbira antikoagulanta poteka individualno glede na pridružene dejavnike tveganja, ceno zdravila, potencial interakcije z zdravili in druge lastnosti. Rivaroksaban se lahko obravnava tudi kot možno pravno sredstvo sekundarno preprečevanje kapi proti ozadju nevalvularna fibrilacija atrija (razred IIa, stopnja dokazov B).

Nedvomno je v tem poročilu nemogoče zajeti vsa vprašanja, povezana s preprečevanjem možganske kapi, zato so tukaj obravnavani glavni, najpomembnejši vidiki preprečevanja možganske kapi.

Problematika obravnave bolnikov, predvsem tistih po možganski kapi, je multidisciplinarna.

Narnoi, s katerim se srečujejo tako nevrologi, kardiologi kot splošni zdravniki. Dvig ravni znanja specialistov – tako nevrologov kot terapevtov, ima po našem mnenju pomembno vlogo pri uspešnosti preventivnih ukrepov in zmanjševanju umrljivosti zaradi možganske kapi pri nas.

Literatura

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klinične smernice za zgodnja diagnoza, zdravljenje in preprečevanje žilnih bolezni možganov. - M .: MEDpress-inform, 2015. - 440 str.

2. Možganska kap: diagnoza, zdravljenje, preprečevanje / ur. ZADAJ. Suslina, M.A. Piradova. -M .: MEDpress-inform, 2008. - 288 str.

3. Ruska priporočila za primarno preprečevanje možganske kapi (osnutek) O.D. Ostroumova v imenu delovna skupina// II Nacionalni kongres "Cardioneurology" (Moskva, 4.-5. december 2012): zbirka. članki in teze / ur. ZADAJ. Suslina, M.A. Piradova, A.V. Fonjakina. - M., 2013.

4. Klinične smernice. Diagnoza in taktika možganske kapi v splošni medicinski praksi, vključno s primarno in sekundarno preventivo (odobreno na IV Vseslovenskem kongresu zdravnikov splošne medicine (družinskih zdravnikov) Ruske federacije 15. novembra 2013). - Kazan, 2013.

5. Feigin V.L., Varakin Yu.Ya., Kravchenko M.A., Piradov M.A., Tanashyan I.I., Gnedovskaya E.V., Stakhovskaya L.V., Shamalov N.A., Krishnamurti R. et al Nov pristop k preprečevanju kapi v Rusiji // Annals of Clinical and Experimental Nevrologija. - 2015. -T. 9, št. 4.

6. Smernice za obravnavo ishemične kapi in prehodnega ishemičnega napada. Evropska organizacija za možgansko kap (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Smernice za primarno preprečevanje možganske kapi. Izjava za zdravstvene delavce Ameriškega združenja za srce/Ameriškega združenja za možgansko kap // Stroke. 2014; 45.

8. Smernice za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo in tranzitorno ishemično atako. Smernice za zdravstvene delavce Ameriškega združenja za srce/Ameriškega združenja za možgansko kap // Stroke. 2014; 45.

9. Akademija za možgansko kap. Gradivo šole Znanstvenega centra za nevrologijo o žilnih boleznih možganov / ed. Direktor NCN prof. M.A. Piradova, M.M. Tanashyan.

Primarna in sekundarna preventiva možganske kapi

O.S. Levin1, E.V. Bril12

1 Oddelek za nevrologijo RMAPO

2 FMBTS jim. AI Burnazyan FMBA Rusije

Glavni dejavniki tveganja za primarno možgansko kap, podaja smernice za primarno in sekundarno preprečevanje možganske kapi.

Ključne besede: možganska kap, TIA, dejavniki tveganja za KVB.