Ministero della salute della regione di Kirov. Controllo di volumi, termini, qualità e condizioni per la prestazione di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria IV

Obbiettivo. Comprendere il quadro normativo per il monitoraggio del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito del CHI. Compiti:

• studiare i tipi di controllo sulla fornitura di cure mediche nel sistema CHI;
• conoscere i principali atti normativi che regolano il controllo del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria;
• comprendere le caratteristiche del controllo medico ed economico, dell'esame medico ed economico e dell'esame della qualità delle cure mediche nel sistema di assicurazione medica obbligatoria.

Concetti e termini di base. Controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria. Controllo medico ed economico. Competenza medica ed economica. Esame della qualità delle cure mediche. Esperto nella qualità delle cure mediche.

Domande. Il concetto e gli obiettivi del controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche da parte delle organizzazioni mediche. Soggetti e oggetti di controllo. Controllo medico-economico. Competenza medica ed economica. Esame della qualità delle cure mediche. Esame medico ed economico ripetuto ed esame della qualità delle cure mediche.

Il controllo del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria (di seguito denominata controllo) comprende misure per verificare la conformità delle cure mediche fornite all'assicurato con i termini del contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria secondo il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria, attuata attraverso il controllo medico ed economico, la competenza medica ed economica e la competenza della qualità dell'assistenza medica.

L'oggetto del controllo è l'organizzazione e la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria.

I soggetti di controllo sono TFOMS, HMO, organizzazioni mediche che hanno il diritto di svolgere attività mediche e sono incluse nel registro delle organizzazioni mediche operanti nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria.

Obiettivi di controllo:

• assicurare la prestazione gratuita di cure mediche all'assicurato nella misura e nei termini stabiliti dal programma CHI territoriale;
• tutela dei diritti dell'assicurato a ricevere cure mediche gratuite nella misura e alle condizioni stabilite dal programma CHI territoriale, di qualità adeguata nelle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione dei programmi CHI, in conformità con i contratti per la fornitura e il pagamento di cure mediche sotto CHI;
• prevenzione dei difetti delle cure mediche risultanti dal mancato rispetto delle cure mediche prestate con lo stato di salute dell'assicurato; non conformità e/o non corretta attuazione delle procedure per l'erogazione delle cure mediche e/o degli standard di assistenza medica, delle tecnologie mediche analizzando le violazioni più comuni sulla base dei risultati del controllo e adottando misure da parte degli organismi autorizzati;
• verifica dell'adempimento da parte di HIO e organizzazioni mediche degli obblighi di pagamento e di assistenza medica gratuita agli assicurati nell'ambito dei programmi di assicurazione medica obbligatoria;
• verifica dell'adempimento degli obblighi HIO per studiare la soddisfazione degli assicurati per il volume, la disponibilità e la qualità delle cure mediche;
• ottimizzazione delle spese per il pagamento delle cure mediche in caso di evento assicurato e riduzione dei rischi assicurativi nell'assicurazione medica obbligatoria.

Viene effettuato il controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche da parte delle organizzazioni mediche nell'importo e nei termini stabiliti dal programma CHI territoriale e dal contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche ai sensi del CHI secondo la Procedura per l'organizzazione e il controllo dei volumi, dei tempi, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, approvata con ordinanza del Fondo federale per l'assicurazione medica obbligatoria del 12.01.2010 n. 230.

Tipi di controllo sui volumi, termini, qualità e condizioni per l'erogazione delle cure mediche: effettuato effettuando il controllo medico ed economico, l'esame medico ed economico, l'esame della qualità dell'assistenza medica.

Controllo medico-economicoè l'accertamento della conformità delle informazioni sui volumi di cure mediche fornite agli assicurati sulla base dei registri delle fatture previsti per il pagamento da parte di un'organizzazione medica ai termini dei contratti per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, il territorio programma di assicurazione medica obbligatoria, modalità di pagamento delle cure mediche e tariffe per il pagamento delle cure mediche.

Competenza medica ed economica - questo è l'accertamento del rispetto delle condizioni effettive delle cure mediche, del volume delle prestazioni mediche presentate per il pagamento con i record nella documentazione medica primaria e della documentazione contabile e di rendicontazione dell'organizzazione medica.

Esame della qualità delle cure mediche - questa è l'identificazione delle violazioni nella fornitura di cure mediche, inclusa una valutazione della tempestività della sua fornitura, la corretta scelta dei metodi di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione, il grado di raggiungimento del risultato pianificato.

I risultati del controllo medico ed economico, dell'esame medico ed economico, dell'esame della qualità dell'assistenza medica sono redatti dagli atti pertinenti nelle forme stabilite dal Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria.

L'assistenza sanitaria del territorio di Stavropol ha una rete sviluppata che fornisce alla popolazione un'assistenza medica tempestiva e di alta qualità. Ad oggi, nel sistema di assicurazione medica obbligatoria della regione operano 130 organizzazioni mediche di varie forme organizzative e giuridiche e forme di proprietà.

La pianificazione del volume delle cure mediche e la giustificazione finanziaria ed economica per l'entità dello standard pro capite di sostegno finanziario per il 2015 è stata effettuata tenendo conto degli standard per il volume delle cure mediche per tipologia, condizioni e forme di assistenza medica , in conformità con il Programma territoriale delle garanzie statali per la fornitura gratuita di cure mediche ai cittadini nel territorio di Stavropol per il 2015 e il periodo di pianificazione del 2016 e 2017, approvato dal decreto del governo del territorio di Stavropol del 25 dicembre 2014 n. 542-pag.

Sono stati sintetizzati i risultati dell'attuazione del Programma Territoriale dell'Assicurazione Medica Obbligatoria per il 1° semestre 2015.

Il volume previsto di cure mediche per la prima metà del 2015 ammontava a 10 miliardi e 581 milioni di rubli nell'intera regione.

A seconda delle tipologie di istituzioni, il finanziamento programmato si è sviluppato come segue:

organizzazioni mediche regionali - 2 miliardi 177 milioni di rubli o 21%;

organizzazioni mediche cittadine - 4 miliardi 974 milioni di rubli o 47%;

ospedali del distretto centrale - 3 miliardi 430 milioni di rubli o 32%.

L'importo delle fatture emesse per il pagamento secondo i dati delle organizzazioni mediche assicurative per la prima metà del 2015 ammontava a 10 miliardi 956 milioni di rubli o 104%.

L'importo delle fatture accettate per il pagamento secondo i dati SMO per la prima metà del 2015 nel suo insieme ammontava a: in totale per la regione 10 miliardi 287 milioni di rubli o 97%:

organizzazioni mediche regionali - 2 miliardi 033 milioni di rubli o 93%;

organizzazioni mediche cittadine - 4 miliardi 783 milioni di rubli o 96%;

ospedali del distretto centrale - 3 miliardi 471 milioni di rubli, o 101%.

In connessione con l'appello delle organizzazioni mediche sulle questioni dell'aumento del volume delle cure mediche e del sostegno finanziario per il 2015, il dipartimento di audit e analisi del TFOMS SK ha svolto un lavoro analitico sui risultati dell'attuazione dei volumi pianificati di cure mediche in la prima metà del 2015 da Andropovskaya Central District Hospital, Novoselitskaya Central District Hospital, Neftekumskaya Central District Hospital, Krasnogvardeiskaya Central District Hospital, nonché da tutti i dipartimenti vascolari primari della regione, sulla base delle informazioni ottenute durante le ispezioni, nonché delle informazioni ottenuto dal database di record personalizzati. Lo scopo dell'audit era identificare i principali problemi sulla base dei risultati delle attività delle organizzazioni mediche che hanno portato alla mancanza di sostegno finanziario nel 2015.

Un'analisi strutturale delle perdite economiche delle suddette organizzazioni mediche dovute al mancato pagamento dei registri delle fatture sulla base dei risultati del TFOMS SK e delle organizzazioni mediche assicurative di controllo medico ed economico, esame medico ed economico ed esame della qualità del medico è stata effettuata la cura. Le perdite economiche di cui sopra sono irreversibili per la maggior parte delle organizzazioni mediche a causa dei periodi di fatturazione scaduti.

Le principali cause di perdite economiche sono:

pianificazione inefficiente delle attività finanziarie ed economiche;

difetti nella pianificazione del volume delle cure mediche;

casi di ricovero ingiustificato;

difetti nella progettazione della documentazione medica primaria individuati durante gli esami;

violazioni nella registrazione dei registri dei conti;

la presenza di casi interrotti di trattamento;

appropriazione indebita di fondi CHI.

In generale, l'importo del mancato pagamento dei registri delle fatture da parte delle compagnie assicurative della regione ammontava a 670 milioni di rubli.

Ad esempio:

Ospedale del distretto centrale di Izobilnenskaya - secondo i risultati della prima metà del 2015, l'importo totale del mancato pagamento delle fatture per i volumi effettivamente completati ammontava a 30 milioni e 132 mila rubli;

Ospedale pediatrico Filippsky - 27 milioni 493 mila rubli;

Ospedale del distretto centrale di Krasnogvardeiskaya - il mancato pagamento, esclusi i volumi riemessi, ammontava a 14 milioni 443 mila rubli;

Ospedale del distretto centrale di Neftekumsk - l'importo del mancato pagamento nella prima metà del 2015 è stato di 16 milioni 122 mila rubli;

Novoselitskaya Central District Hospital - secondo i risultati della prima metà del 2015, l'importo totale del mancato pagamento è stato di 8 milioni 847 mila rubli.

Nonostante l'attuazione di una serie di misure volte a trasformazioni strutturali del sistema delle cure mediche specialistiche, lo sviluppo di tecnologie sostitutive ospedaliere, il miglioramento dell'offerta di cure ambulatoriali alla popolazione, un'analisi comparativa del volume delle cure mediche fornite in condizioni di ricovero e di day-hospital indica che permane una quantità abbastanza significativa di cure ospedaliere.

Allo stesso tempo, le cure mediche ospedaliere consumano la maggior parte delle risorse finanziarie del sistema MHI. Pertanto, una condizione necessaria per l'efficace sviluppo del settore non è solo il miglioramento della struttura delle cure mediche fornite alla popolazione, ma anche il miglioramento delle modalità di pagamento delle stesse, utilizzando quelle che, avendo fornito alle organizzazioni mediche le necessarie risorse finanziarie risorse, li incoraggerà a utilizzare le moderne tecnologie mediche, a migliorare i metodi di trattamento.

L'ospedale 24 ore su 24 nel 2015 opera su 258 CSG, i volumi previsti sono stati concordati congiuntamente con la partecipazione dei responsabili delle organizzazioni mediche, del Ministero della Salute del Territorio e del TFOMS SK alla commissione di conciliazione il 16 dicembre 2014 . Ma nonostante ciò, i risultati delle prestazioni per la prima metà del 2015 nel contesto delle organizzazioni mediche ci mostrano che non tutte le organizzazioni forniscono assistenza medica secondo i volumi pianificati, ovvero esiste una pianificazione inefficiente nel contesto del CSG e, di conseguenza, perdite economiche e insufficienza finanziaria.

Pertanto, per l'ospedale 24 ore su 24 nel suo complesso, l'attuazione del numero di ricoveri programmati per il 2015 secondo i risultati del primo semestre 2015 è stato del 52%.

A seguito di un'analisi strutturale dell'attuazione dei volumi di assistenza medica pianificati per il 2015 in 68 organizzazioni mediche con un ospedale 24 ore su 24, a seguito dei risultati del primo semestre 2015, si rilevano i seguenti indicatori di performance:

la piena conformità degli indicatori di volume delle cure mediche pianificati per il 2015 con quelli effettuati per il periodo analizzato presso l'ospedale 24 ore su 24 è dimostrata da 5 organizzazioni mediche, ovvero il 7% di tutte quelle che hanno un ospedale 24 ore su 24 in la loro struttura: ospedale del distretto centrale di Apanasenkovskaya, ospedale del distretto centrale di Trunovskaya, ospedale clinico cittadino n. 3 di Stavropol, dispensario oncologico di Kraevoy e centro uroandrologico regionale;

l'attuazione del piano annuale è inferiore al 50% registrato in 25 organizzazioni mediche o al 37%;

38 organizzazioni mediche o il 56% superano gli obiettivi pianificati di oltre il 50%.

È stata condotta un'analisi strutturale nel contesto di gruppi clinici e statistici per l'efficacia della pianificazione, dell'esecuzione del compito statale, sia in termini di indicatori di prestazione volumetrica, sia in termini di attuazione finanziaria del piano nel contesto delle organizzazioni di assicurazione medica .

L'analisi strutturale dei volumi di assistenza medica eseguiti in un ospedale 24 ore su 24 nel contesto del CSG ha mostrato quanto segue. L'adempimento del piano annuale per i ricoveri nella regione nel suo insieme è stato inferiore al 50% per 138 CSG, con un piano di 216 mila 215 casi per un importo di 4 miliardi e 525 milioni di rubli. l'esecuzione effettiva è stata di 75 mila 357 casi per un importo di 1 miliardo e 380 milioni di rubli. Le perdite economiche stimate per la prima metà del 2015 ammontavano a 3 miliardi e 144 milioni di rubli, il che indica una pianificazione inefficiente del volume delle cure mediche.

Innanzitutto, i seguenti CSG attirano l'attenzione su di sé:

“Chirurgia intestinale (livello 3)”, in cui, con un piano di 1447 casi, sono stati eseguiti solo 78 casi, ovvero il 5%;

"Diabete mellito senza complicazioni, adulti" - con un piano di 4.856 casi, solo 408 o 8% sono stati completati;

"Infezioni della pelle e del tessuto sottocutaneo" - con un piano di 3.657 casi, solo 299 o 8% sono stati completati;

"Infarto cerebrale, trattamento con terapia trombolitica" - con un piano di 870 casi, solo il 58 o il 7% sono stati completati;

“Angina instabile, infarto del miocardio, embolia polmonare, trattamento con terapia trombolitica” - con un piano di 1.380 casi, solo il 98 o il 7% sono stati completati;

"Angina pectoris (tranne instabile), cardiopatia ischemica cronica, angiografia coronarica" ​​con un piano di 1.024 casi, 112 o 11% sono stati completati.

Si tratta in primo luogo di PSO e RSC, e tale percentuale dei volumi pianificati di cure mediche per gruppi clinici e statistici di malattie del sistema circolatorio, che sono una delle principali cause di morte prematura e disabilità della popolazione, è per quanto riguarda.

Si segnala l'attuazione del piano dei ricoveri superiori al 50% per 106 DRG e la percentuale di attuazione varia dal 51 al 3.638%.

Si segnala un significativo superamento del piano per i seguenti CSG:

“Sono stati completati gli interventi all'organo dell'udito, dei seni paranasali e delle prime vie respiratorie (livello di costo 2) con un piano di 813 casi, 2315 pari al 284%. Analizzando l'eccessivo riempimento degli indicatori volumetrici per questo CSG nel contesto di MO, si osserva che 151 casi sono stati pianificati nell'ospedale clinico pediatrico regionale di Stavropol, 555 casi o il 367% sono stati completati, nell'ospedale clinico pediatrico cittadino intitolato a Filippsky , Stavropol, le operazioni di cui sopra non erano pianificate, completate - 396.

L'eccesso massimo degli indicatori pianificati è stato notato per il CSG "Edema angioneurotico, shock anafilattico" - con un piano di 8 casi, 291 o 3637% sono stati completati. L'eccessivo riempimento dei volumi per questo CSG è stato registrato in quasi tutti i comuni.

L'eccesso di finanziamento dovuto al superamento dell'obiettivo pianificato, secondo i dati del CSG, ammontava a 1 miliardo e 880 milioni di rubli.

Ad esempio, a causa di una pianificazione inefficiente e del mancato adeguamento dell'obiettivo di piano ai risultati del primo semestre 2015 per un ospedale 24 ore su 24, le perdite economiche stimate dovute al mancato raggiungimento dei volumi pianificati sono:

Nell'ospedale del distretto centrale di Andropov, a causa del mancato rispetto dei volumi pianificati per 64 CSG, le perdite economiche stimate ammontavano a 9 milioni 450 mila rubli;

nel Novoselitskaya Central District Hospital - 8 milioni 214 mila rubli;

Nell'ospedale del distretto centrale di Neftekumsk - 3 milioni 502 mila rubli.

Allo stesso tempo, in queste organizzazioni mediche per numerosi CSG, c'è un significativo eccesso del piano annuale sia in termini di volume che di indicatori finanziari.

Pertanto, nel Neftekumskaya Central District Hospital, l'adempimento del piano annuale di oltre il 50% è stato rivelato in 60 CSG. Con un costo previsto di 56 milioni 679 mila rubli per l'anno, sono stati effettivamente pagati 39 milioni 848 mila rubli, ovvero il 70,3% del piano annuale;

in Novoselitskaya CRH c'è un eccesso dei volumi pianificati per 35 CSG. Il costo previsto per il 2015 per il CSG specificato è di 11 milioni 564 mila rubli, infatti, il pagamento è stato effettuato per un importo di 13 milioni 354 mila rubli, ovvero il piano annuale per i primi 6 mesi è stato soddisfatto del 115,5% in termini di indicatori finanziari;

nell'Andropovskaya Central District Hospital, sono stati superati i volumi previsti per il 2015 per 42 CSG. Il costo previsto di questi CSG è di 30 milioni 816 mila rubli, il pagamento effettivo è stato di 21 milioni 508 mila rubli, ovvero il piano annuale per gli indicatori finanziari è stato soddisfatto del 69,8%.

Sulla base dell'analisi effettuata, si può concludere che l'adeguamento dell'obiettivo pianificato in termini di volume di cure mediche in un ospedale 24 ore su 24 non è effettuato dalle organizzazioni mediche e, di conseguenza, il finanziamento pianificato è distorto generalmente.

Attività di day hospital

Nonostante l'attuazione di una serie di misure volte alla trasformazione strutturale del sistema di assistenza medica specialistica, allo sviluppo di tecnologie sostitutive degli ospedali, la situazione è la seguente. Secondo i risultati della prima metà del 2015, gli indicatori previsti per la fornitura di cure mediche negli ospedali diurni nel territorio di Stavropol sono stati raggiunti del 47%.

La conformità dei volumi di assistenza medica eseguiti con quelli pianificati è stata rilevata solo in 4 organizzazioni mediche: "Ospedale dipartimentale delle ferrovie russe a Mineralnye Vody", "Ospedale del distretto centrale di Arzgir", "Clinica cittadina n. 1" a Nevinnomyssk, " Centro medico e riabilitativo di Nevinnomyssk".

Adempimento inferiore al 50% - in 52 comuni, di cui 16 CRH, 31 ospedali cittadini e 5 istituzioni regionali;

Hanno superato di oltre il 50% gli indicatori approvati: 34 organizzazioni mediche, inclusi 9 ospedali del distretto centrale, 20 comuni urbani e 5 regionali.

In un'analisi comparativa dei risultati dei day hospital nel contesto del CSG, è stata rivelata l'attuazione del piano per i ricoveri inferiori al 50% per 71 CSG con un piano di 97.469 casi per un importo di 1 miliardo e 203 milioni di rubli. l'esecuzione effettiva è stata di 37.329 casi per un importo di 484 milioni di rubli. Le perdite economiche stimate per la prima metà del 2015 ammontavano a 718 milioni di rubli, il che indica una pianificazione inefficiente del volume delle cure mediche.

Inoltre, un esempio lampante di pianificazione inefficiente per un day hospital in termini di significativo superamento dell'obiettivo pianificato è il volume di assistenza fornita nell'ambito di 19 CSG, dove la percentuale di completamento varia dal 100 al 4200%.

I più indicativi sono l'adempimento dei volumi per i seguenti CSG:

"Diabete mellito con complicazioni, adulti", pianificato 102 casi all'anno, 273 o 277% completati.

"Malattie del pancreas", pianificato 287 casi all'anno, 571 o 199% completati.

"Polmonite, pleurite, altre malattie della pleura", 96 casi all'anno previsti, 124 o 129% completati.

“Chemioterapia per altre neoplasie maligne dei tessuti linfoidi ed ematopoietici adulti”, 13 casi previsti, 94 o 723% completati.

"Malattie epatiche, livello 2", 2 casi pianificati, 84 completati o 4200%!!

E ci sono molti esempi simili!

Allo stesso tempo, il piano di day hospital viene adeguato dalle organizzazioni mediche in casi isolati. Sull'esempio delle stesse organizzazioni mediche, notiamo i fatti di pianificazione inefficiente nei day hospital e, di conseguenza, la discrepanza tra i volumi di cure mediche effettivamente prestati nel day hospital nell'ambito del CSG e l'adempimento finanziario di il compito dello Stato per il 2015:

nell'Andropovskaya Central District Hospital, l'esecuzione finanziaria del piano del day hospital secondo i risultati del primo semestre 2015 per inadempimento dei volumi (secondo record personalizzati) è stata del 38%. Le perdite economiche stimate dovute al mancato rispetto dei volumi pianificati sono state pari a 1 milione 679 mila rubli nella prima metà del 2015;

nell'ospedale del distretto centrale di Krasnogvardeiskaya per l'ospedale diurno nel suo insieme, il piano è stato soddisfatto del 60%, che nell'importo totale dei registri delle fatture effettivamente pagati è di 15 milioni 942 mila rubli. Il costo previsto di tutti i DRG per il 2015 per il day hospital è di 26 milioni 044 mila rubli. Sulla base di ciò, l'eccesso di finanziamento nella prima metà del 2015 a causa dell'eccessivo riempimento dei volumi è stato di 2 milioni 920 mila rubli;

nel Neftekumsk Central District Hospital per il day hospital nel suo insieme, secondo i risultati della prima metà del 2015, il piano è stato soddisfatto del 57%, che nell'importo totale dei registri delle fatture effettivamente pagati è di 11 milioni 139 mila rubli. Il costo previsto di tutti i DRG per il day hospital è di 10 milioni 166 mila rubli. Sulla base di ciò, l'eccesso di finanziamento dovuto all'eccessivo riempimento dei volumi ammontava a 973 mila rubli;

È stata rilevata la pianificazione inefficace dei DRG e l'attuazione dell'assistenza medica per i DRG non pianificati, che hanno portato, rispettivamente, al mancato rispetto dei volumi di sostegno finanziario pianificati per il 2015.

Nel Neftekumsk Central District Hospital, il volume delle cure mediche per i CRG non pianificati è stato rivelato in 21 CRG, dove sono stati curati 127 pazienti per un totale di 1 milione 842 mila rubli. Le organizzazioni di assicurazione medica hanno richiesto cartelle cliniche per verificare la validità dei ricoveri in un ospedale 24 ore su 24. Gli esiti dell'esame svolto al termine dei lavori saranno comunicati agli interessati.

E tali difetti di pianificazione sono inerenti a quasi tutte le organizzazioni mediche!

Abbiamo condotto un'analisi strutturale dei casi di trattamento interrotti in un ospedale aperto 24 ore su 24. Di conseguenza, è stato rivelato che, in generale, nel territorio di Stavropol, nel sistema di assicurazione medica obbligatoria, le perdite economiche dovute a casi interrotti di trattamento per la prima metà del 2015 ammontavano a 328 milioni di rubli;

Le perdite economiche per tipi di istituzioni si sono formate come segue:

Negli ospedali del distretto centrale - 82 milioni di rubli;

Nelle organizzazioni mediche situate nelle città della regione - 198 milioni di rubli;

Nelle organizzazioni mediche regionali - 48 milioni di rubli.

I motivi principali per i casi abortiti sono:

morte del paziente, che rappresenta il 10% del numero totale di casi interrotti di trattamento,

trasferimento a un'altra organizzazione medica - 25%,

estratto per motivi al di fuori del controllo della regione di Mosca - 65%.

L'analisi strutturale dei casi interrotti di trattamento di pazienti in ospedale 24 ore su 24 ha mostrato che la percentuale di pazienti dimessi per motivi indipendenti dalla volontà del Ministero della Difesa per il primo semestre 2015 era del 65%.

I pazienti dimessi per motivi indipendenti dalla volontà dell'organizzazione medica sono suddivisi nelle seguenti categorie:

il trattamento è stato interrotto su iniziativa del paziente - 46%;

il trattamento è stato interrotto su iniziativa di un'organizzazione medica - 9%;

trattamento interrotto per trasferimento in day hospital - 2%;

il trattamento è stato interrotto per trasferimento su un altro profilo del fondo letto - 20%;

assistenza ai pazienti non autorizzata - 23%.

Per ridurre le perdite economiche dovute a cause prevenibili, le organizzazioni mediche dovrebbero prestare attenzione ai principali problemi dei casi interrotti:

dimissione su iniziativa del paziente;

assistenza non autorizzata del paziente;

inosservanza del regime prescritto, terapia farmacologica;

errori tecnici nella formazione dei registri-conti: compilazione errata dei campi dei registri-conti, errori tecnici commessi durante l'implementazione del prodotto software nelle organizzazioni mediche.

TFOMS SK raccomanda che i capi delle organizzazioni mediche adottino misure per eliminare le cause prevenibili dei casi interrotti. Per ridurre il numero di casi interrotti per motivi di "dimissione su iniziativa del paziente" e "cure non autorizzate", è necessario svolgere un lavoro esplicativo con i pazienti, poiché nella maggior parte dei casi la dimissione prematura dei pazienti porta a ripetuti ricoveri. Proponiamo inoltre di rafforzare il monitoraggio dei pazienti negli ospedali 24 ore su 24 e diurni da parte del personale medico medio e inferiore al fine di eliminare tali ragioni di dimissione come violazione del regime e cure non autorizzate.

Al fine di eliminare gli errori tecnici nell'emissione dei registri-fatture, TFOMS SK suggerisce di portare le condizioni per l'emissione dei registri-fatture nelle organizzazioni mediche in conformità con i requisiti dell'Accordo tariffario e prestare particolare attenzione all'articolo 39 "Norme per il pagamento per interruzione casi di cura in regime di ricovero e in regime di day hospital” e tabella 10 “Elenco DRG, pagamento per casi ultracorti di cure mediche imputabili a tariffa DRG, indipendentemente dall'effettiva permanenza del paziente”, poiché la maggior parte dei casi interrotti nei registri-contabili fa riferimento a questo elenco.

È stata effettuata un'analisi del funzionamento di un'unica risorsa informativa (o UIR263), attraverso la quale vengono scambiati i dati nell'organizzazione del supporto informativo per gli assicurati nell'ambito delle organizzazioni mediche e dei profili dei posti letto per l'affidabilità e il tempestivo aggiornamento delle informazioni sul funzionamento il fondo letto in un ospedale 24 ore su 24. Come risultato dell'analisi, è emerso che la quota di ricoveri d'urgenza ingiustificati sul numero totale di pazienti ricoverati in ospedale 24 ore su 24 varia dal 20% al 30%, a seconda del livello e del profilo delle organizzazioni mediche.

La maggior parte delle organizzazioni mediche non corregge i dati in modo tempestivo o non inserisce affatto i dati sulla dimissione dei pazienti nella risorsa del programma EIR263.

A partire da luglio 2014 e nel corso dell'anno in corso, TFOMS SK ha più volte inviato lettere di raccomandazione e natura organizzativa ai responsabili del MO sul funzionamento della risorsa software EIR263, ma, nonostante ciò, difetti nell'organizzazione del lavoro del MO gli operatori nel pacchetto software non vengono eliminati.

I dati di contatto del Ministero della Difesa non sono compilati per il 50% delle organizzazioni, nonostante commenti e chiarimenti, ad esempio, nell'ospedale del distretto centrale di Petrovsky, nell'ospedale del distretto centrale di Kochubeevskaya, nell'ospedale di emergenza di Stavropol, nell'ospedale del distretto centrale di Arzgirskaya, nell'ospedale del distretto centrale di Grachevskaya , Ospedale del distretto centrale di Andropovskaya.

I dati sulla dimissione dei pazienti in tempo non sono inseriti nello Stavropol Emergency Hospital (3587 pazienti non sono stati dimessi), nel Novoselitskaya Central District Hospital (874 pazienti non sono stati dimessi), nel Regional Perinatal Center (625 pazienti non sono stati dimessi), mentre , di conseguenza, il numero di pazienti supera il numero di letti necessari per svolgere il compito statale.

Il monitoraggio dell'attuazione degli indicatori di volume previsti del programma CHI territoriale per il 1° semestre 2015 è stato effettuato nell'ambito di tutte le aree di servizio ambulatoriale.

L'assistenza medica ambulatoriale è fornita in 117 organizzazioni mediche della regione che operano nel sistema CHI, comprese 99 organizzazioni mediche e 18 cliniche dentistiche.

In generale, il volume delle visite nella regione è stato realizzato per il 102% del piano per il 1° semestre 2015, di cui il 94% - in relazione alla malattia, il 124% - a scopo preventivo e il 70% - per l'assistenza medica di emergenza.

Includendo i servizi per la popolazione infantile, il volume delle visite nella regione è stato completato del 110% del piano del 1° semestre 2015 (di cui il 95% per malattia, il 133% per la prevenzione e il 66% per il pronto soccorso).

Il rispetto da parte delle organizzazioni mediche della regione degli indicatori di volume previsti nel contesto dei ricorsi in relazione alla malattia è stato pari al 97% del piano per l'anno nella regione nel suo insieme, di cui il 96% per la popolazione infantile.

In un numero significativo di organizzazioni mediche, il mancato rispetto del piano dei ricorsi in relazione alla malattia è dovuto al superamento degli indicatori di volume previsti per le visite preventive.

La maggior parte delle organizzazioni mediche riceve appelli per una malattia in base a calcoli, il che è inaccettabile. Si ricorda che è necessario tenere un registro separato delle “domande per malattie” e non consentire distorsioni dei volumi effettivi per tipologia di visite.

Il raggiungimento da parte delle organizzazioni mediche della regione degli indicatori di volume previsti nell'ambito delle visite preventive è stato del 124% nella regione nel suo insieme e del 133% per la popolazione infantile. Le ragioni principali di tale aumento delle visite preventive sono: contabilizzazione disorganizzata delle visite, discrepanza tra i volumi previsti e quelli effettivamente effettuati, errata applicazione delle tariffe e, di conseguenza, distorsione dell'obiettivo programmato.

Al fine di aumentare l'efficienza del rilevamento tempestivo dei fattori di rischio per le malattie e l'organizzazione della loro correzione, nonché la diagnosi precoce delle malattie che determinano maggiormente la disabilità e la mortalità della popolazione della regione, le organizzazioni mediche della regione effettuano visite mediche della popolazione.

La visita medica della popolazione adulta nel 2015 è prevista nel territorio di Stavropol per un importo di 500 mila 112 persone. A seguito delle attività di 49 organizzazioni mediche, 254 mila 280 persone sono state sottoposte a visita medica, ovvero il 51% del piano annuale.

L'attuazione del piano annuale inferiore al 30% è stata rilevata nel Policlinico cittadino n. 1 a Pyatigorsk, nell'ospedale del distretto centrale di Ipatovskaya e nel Policlinico cittadino a Essentuki.

Sono previsti esami preventivi della popolazione adulta della regione per il 2015 per un importo di 90 mila 970 persone. Nel primo semestre 2015 sono state sottoposte a visita medica preventiva 30mila 322 persone, il 33% nella regione. Una bassa percentuale di completamento è stata notata nel policlinico cittadino n. 1 a Pyatigorsk, nell'ospedale del distretto centrale di Andropovskaya e nell'ospedale del distretto centrale di Ipatovskaya.

Esame clinico degli orfani che soggiornano in istituti stazionari e dei bambini in situazioni di vita difficili, nonché degli orfani e dei bambini lasciati senza cure parentali, compresi quelli adottati (adottati), presi in custodia (tutela), in affido o famiglia affidataria nel 2015 nel territorio di Stavropol è soggetto al piano di 6 mila 966 persone. Negli ultimi 6 mesi del 2015 sono stati accettati 2mila 745 casi per il pagamento delle visite mediche, pari al 39% del piano annuale.

Adempimento del piano annuale 0%!!! annotato in "Aleksandrovskaya CRH", "Budennovskaya CRH", "Neftekumskaya CRH", "Novoselitskaya CRH". Il motivo principale, secondo il Ministero della Difesa, è la pianificazione delle visite mediche per il periodo autunnale in connessione con l'inizio dell'anno scolastico. Nel 2015 sono previste 213mila 575 persone per condurre visite mediche preventive di minori. Nel primo semestre 2015 sono stati accettati a pagamento 92.944 casi di visite mediche preventive di minori, ovvero il 44%.

Adempimento del piano annuale 0%!!! notato nel "Neftekumsk Central District Hospital" e nel "Novoselitskaya Central District Hospital" a causa della mancanza di specialisti.

Nel 2015 sono previste 119mila 872 persone per le visite mediche periodiche dei minori. Nel primo semestre 2015 sono state sottoposte a visite mediche periodiche di minori 23.074 persone, il 19% in tutta la regione.

Adempimento del piano annuale 0%!!! annotato in Neftekumskaya CRH, Novoselitskaya CRH, Petrovsky CRH, Blagodarnenskaya CRH, Andropovskaya CRH.

Il raggiungimento da parte delle organizzazioni mediche della regione degli indicatori di volume pianificati nel contesto delle visite per cure mediche di emergenza è stato del 70% nell'intera regione, di cui il 66% per la popolazione infantile.

Il motivo principale del mancato rispetto del piano per l'assistenza medica di emergenza è dovuto al fatto che le istituzioni mediche della regione spesso addebitano il caso di assistenza medica di emergenza ai pazienti come caso di una singola visita del paziente a un'organizzazione medica a causa di una malattia, o includerlo nel tasso di trattamento e quindi scegliendo una retribuzione più alta per caso completato.

Per il servizio medico di emergenza nel territorio di Stavropol, in conformità con il compito approvato, gli indicatori di volume previsti per il 2015 sono stati rispettati del 50% nella prima metà del 2015.

Con un piano di 814 mila 674 chiamate, l'importo effettivo era di 411 mila 075 chiamate. Su 411.000 chiamate di emergenza, 392.000 o il 96% sono state completate e 19.000 o il 4% sono state chiamate di emergenza.

Il rispetto degli indicatori finanziari del 2015 secondo i risultati della prima metà dell'anno è stato del 48%. Con un piano di 1 miliardo e 339 milioni di rubli, il fatto si è sviluppato per un importo di 642 milioni di rubli.

Nella struttura delle chiamate EMS, le malattie del sistema cardiovascolare costituiscono la percentuale più alta del numero totale delle chiamate.

Al fine di monitorare il rispetto dei termini, delle procedure e degli standard per la fornitura di cure mediche ai pazienti con incidenti cerebrovascolari acuti e sindrome coronarica acuta nei dipartimenti vascolari primari, l'utilizzo dei fondi di assicurazione medica obbligatoria da parte delle organizzazioni mediche, le ispezioni tematiche non programmate di tutti sono stati effettuati dipartimenti vascolari primari del territorio di Stavropol.

A seguito delle verifiche sono state individuate le seguenti problematiche e violazioni. Il fondo letto dell'OSP nella maggior parte delle organizzazioni non corrisponde al volume di assistenza effettivamente fornito in relazione all'allegato all'OSP in conformità con l'ordinanza del Ministero della Salute del Regno Unito dell'8 luglio 2013 n. letti a castello. Il che porta all'eccessivo riempimento dei volumi approvati.

L'attuazione dei volumi pianificati di cure mediche a seguito dei risultati del primo semestre 2015 nel PSO è stata la seguente:

"Centro regionale dell'SVMP n. 1" - 57%;

"GKB" Pjatigorsk - 55%;

"GKB n. 3" Stavropol - 43%;

"Essentuki Central City Hospital" - 43%;

"Ospedale della città centrale di Kislovodsk" - 95%;

"City Hospital" di Nevinnomyssk - 68%;

"Petrovskaya CRH" - 30%.

C'è un'implementazione estremamente bassa degli indicatori pianificati della terapia trombolitica in tutte le organizzazioni mediche che hanno PSO nella loro struttura. Allo stesso tempo, l'acquisto dei farmaci necessari viene effettuato per intero per il 2015, per cui esiste un'alta probabilità che i costosi trombolitici scadano.

Come risultato dell'analisi strutturale dei casi interrotti di trattamento in OSP, è emerso che le perdite economiche di OSP ammontavano a un totale di 39 milioni di rubli nella prima metà del 2015. Le ragioni principali per la formazione di casi interrotti di trattamento sono:

decessi - 625 casi; trasferimento ad altre organizzazioni mediche - 280 casi; dimissione per motivi indipendenti dalla volontà dell'organizzazione medica - 187 casi.

Il volume più elevato di perdite economiche dovute a casi interrotti di trattamento in PSO nel primo semestre 2015 è stato rilevato in:

"Essentuki Central City Hospital" - 6 milioni di rubli;

"Kislovodsk Central City Hospital" - 4 milioni di rubli;

"GKB" di Pyatigorsk - 7 milioni di rubli;

"GKB n. 3" Stavropol - 11 milioni di rubli.

A seguito della verifica delle cause dei casi interrotti, è emerso che i casi interrotti di trattamento in PSO sono stati fatturati per il pagamento nei registri dei conti con l'esito - recupero, ma con scostamenti in termini di trattamento del paziente dalla media approvata durata di 2-3 giorni, che potrebbero essere fatturati come trattamento dei casi completati. Questi fatti sono stati rilevati in tutte le organizzazioni mediche che hanno PSO nella loro struttura.

I registri contabili non includono i codici per i servizi eseguiti sui pazienti, incluso il codice per la terapia trombolitica, che incide in modo significativo sul costo di un caso di trattamento in una direzione o nell'altra.

Questo problema è stato identificato in tutte le organizzazioni mediche del territorio di Stavropol. Sulla base di ciò, vi è una violazione in termini di correttezza e validità dell'applicazione delle tariffe e formazione del costo dei casi di assistenza medica.

Un'analisi comparativa della documentazione medica primaria e delle informazioni nei registri contabili ha mostrato le seguenti violazioni.

I casi di trattamento inclusi nel DRG "Infarto cerebrale con trombolisi" e "Angina pectoris instabile, infarto del miocardio, embolia polmonare con trombolisi" sono elencati e pagati come casi conclusi con pagamento del 100%, e il trasferimento al RCC dopo terapia trombolitica è registrato nell'anamnesi il primo giorno dopo l'esordio della malattia. Si tratta infatti di casi interrotti di trattamento secondo i termini della convenzione tariffaria. Queste violazioni sono state annotate nell'"Essentuki TsGB", "GKB" a Pyatigorsk.

Sono stati rilevati difetti nell'esecuzione della documentazione medica primaria, che rendono difficile l'esame della qualità dell'assistenza medica in termini di determinazione delle controindicazioni alla terapia trombolitica, compilazione errata delle checklist per decidere se effettuare la trombolisi.

I fatti di fatturazione per il pagamento dei casi di cura inseriti nel CSG "Infarto cerebrale con trombolisi", dove di fatto non è stata effettuata la terapia trombolitica, non sono stati utilizzati farmaci trombolitici nel trattamento dei pazienti, sono stati trattati pazienti non in PSO, ma nel reparto neurologico dell'ospedale.

Per tutti i casi clinici verificati, sono state richieste stime dei costi effettivi per paziente con PSO. L'analisi ha mostrato che nella maggior parte dei casi i costi di diagnosi e trattamento superano i fondi ricevuti e la durata media effettiva del trattamento presenta deviazioni significative da quella approvata e varia da 3 a 25 giorni.

Al riguardo, la commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria approvato a tutti i livelli delle organizzazioni mediche, indipendentemente dalla durata della permanenza effettiva del paziente, caso interrotto di cure mediche riconducibili al CSG indicato in tabella 11.1 del contratto tariffario, da presentare al pagamento con un coefficiente di 0,8.

Sulla base dei risultati delle ispezioni, TFOMS SK propone, al fine di ridurre il tasso di mortalità nelle organizzazioni mediche e ridurre i tassi di mortalità della popolazione del territorio di Stavropol per malattie del sistema circolatorio, che sono le principali cause di morte prematura e disabilità della popolazione, per portare la qualità delle cure mediche fornite ai pazienti con OSP in conformità con le procedure e gli standard di assistenza medica approvati.

TFOMS SK ha condotto un'analisi del denaro e dell'effettiva esecuzione del sostegno finanziario per le organizzazioni mediche nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, che ha rivelato una pianificazione inefficiente delle attività finanziarie ed economiche.

Inoltre, vorrei sottolineare che la pianificazione e l'organizzazione improprie del processo di trattamento, nonché il mancato rispetto del volume dell'ordine statale per la fornitura di cure mediche per tipo di spesa, sulla base del piano approvato di finanziamento e attività economica, porta alla formazione di debiti.

In generale, nella regione, i conti da pagare a partire dal 01.01.2015 ammontavano a 204 milioni di rubli e per 6 mesi dell'anno in corso sono aumentati di 463 milioni di rubli rispetto all'inizio dell'anno. o 3,3 volte, che al 1 luglio 2015 ammontavano a 667 milioni di rubli o al 227%.

Pertanto, nel Centro regionale perinatale, i debiti a partire dal 1 luglio 2015 ammontavano a 13,9 milioni di rubli, ovvero il 155% dall'inizio dell'anno.

A partire dal 1 luglio 2015, i conti pagabili presso l'ospedale del distretto centrale di Novoselitskaya ammontavano a 6,5 ​​milioni di rubli, ovvero il 46,3% dall'inizio dell'anno.

Al 1 ° luglio 2015, i conti pagabili presso l'ospedale del distretto centrale di Neftekumsk ammontavano a 25,7 milioni di rubli, ovvero il 134,2% dall'inizio dell'anno.

Al 1 luglio 2015, i conti pagabili presso l'Andropovskaya Central District Hospital ammontavano a 12,9 milioni di rubli, ovvero il 174,5% dall'inizio dell'anno.

Secondo i dati di monitoraggio per il 1° semestre 2015, gli indicatori target per il rapporto tra lo stipendio medio di medici, personale medico medio e junior nel territorio di Stavropol nel suo insieme in tutta la regione sono stati raggiunti.

La formazione della rendicontazione sui salari con l'ordinanza della FFOMS n. 65 del 26 marzo 2013 continua quest'anno. Le questioni salariali sono sotto controllo speciale nel MHIF. Nell'ambito dell'attuazione di questo ordine, le ispezioni delle organizzazioni mediche continuano a essere effettuate sui fatti di una diminuzione dello stipendio medio del personale medico rispetto al livello dell'anno precedente e sul rispetto degli indicatori target per il rapporto tra gli stipendi medi per categorie di personale.

Inoltre è stata effettuata un'analisi comparativa della retribuzione media approvata secondo la “Road map” per il 2015, e dei dati di monitoraggio per categorie di personale nel sistema MHI per il 1° semestre 2015.

L'analisi ha mostrato che in alcune organizzazioni mediche, mentre si superano gli indicatori per una categoria di dipendenti, per altri specialisti, si verifica il mancato rispetto della retribuzione media approvata dalla Roadmap per il 2015.

Allo stesso tempo, in alcune organizzazioni mediche, c'è un eccesso di riempimento degli indicatori salariali previsti approvati dalla Roadmap per il 2015.

Ad esempio, l'analisi condotta nell'ospedale del distretto centrale di Novoselitsk del volume delle cure mediche nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria ha rivelato una pianificazione irrazionale delle attività finanziarie ed economiche. Secondo i risultati del primo semestre 2015, i salari hanno superato del 26,8% gli indicatori previsti per la "road map" per i medici, per gli infermieri dell'8,2% e per i giovani del 5,0%. Pertanto, in GBUZ SK "Novoselitsk Central District Hospital" il libro paga effettivo con ratei per la prima metà del 2015 ha superato gli indicatori approvati dalla "road map" della regione di Mosca di 4 milioni e 240 mila rubli, o il 10%.

Nel corso dell'ispezione dell'ospedale del distretto centrale di Neftekumsk, durante l'analisi del denaro e dell'effettiva esecuzione del sostegno finanziario per il volume delle cure mediche nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria per la prima metà del 2015, pianificazione irrazionale delle attività finanziarie ed economiche è emersa, in particolare, l'allontanamento di fondi dalla voce di spesa “salari con rateo salario” sulla voce “medicinali e medicazioni” in assenza del risparmio economico previsto per il costo del salario. Allo stesso tempo, i salari nella prima metà del 2015 hanno superato del 10% le cifre previste per l'incarico statale e del 5% secondo la tabella di marcia. In assenza di sostegno finanziario, il volume degli acquisti di medicinali è aumentato irragionevolmente, di conseguenza, al 1 luglio 2015, i debiti ammontavano a 17,6 milioni di rubli.

Pertanto, i conti correnti passivi e il saldo dei medicinali esistente nel magazzino e nei reparti non consentiranno di garantire un processo di trattamento di alta qualità secondo gli standard delle cure mediche fino alla fine del 2015. Tenuto conto del continuo monitoraggio delle retribuzioni, delle carenze individuate nel corso dei sopralluoghi, è opportuno seguire rigorosamente gli indicatori previsti dalla road map.

Si noti che la qualità dei rapporti forniti in merito a salari, tabelle analitiche, analisi degli indicatori dipende dalla valutazione delle attività delle organizzazioni mediche. Sulla base della segnalazione del TFOMS SK, i rapporti analitici sono forniti al governo regionale, al Ministero della Salute del SK, al FOMS. L'analisi degli indicatori dei moduli di segnalazione viene utilizzata dalle autorità di regolamentazione durante le ispezioni.

TFOMS SK e SMO hanno condotto un monitoraggio sociologico della soddisfazione dei cittadini per i servizi medici forniti. Lo studio della soddisfazione dei cittadini per la qualità dell'assistenza medica nel sistema CHI è un indicatore socialmente significativo che caratterizza le attività del sistema CHI nel suo insieme.

Nel primo semestre 2015 hanno partecipato all'indagine 33.000 persone Il monitoraggio sociologico ha mostrato che il numero di persone soddisfatte delle cure mediche fornite è diminuito del 2%, il numero di persone insoddisfatte è aumentato dell'1%, la percentuale di intervistati che è stata parzialmente soddisfatta con le cure mediche fornite e il numero di intervistati che erano indecisi sull'atteggiamento nei confronti delle cure mediche.

La popolazione del territorio di Stavropol è più soddisfatta dell'assistenza medica sostitutiva dell'ospedale, gli intervistati sono meno soddisfatti dell'organizzazione dell'assistenza medica ambulatoriale, compresa la scarsa disponibilità di consulenze specialistiche, studi di laboratorio e strumentali. Il livello di soddisfazione per l'organizzazione del lavoro degli ospedali pediatrici è più alto.

Cari colleghi!

Sulla base dei risultati dell'analisi, vediamo che vi è una chiara tendenza a superare i volumi pianificati per le cure ospedaliere e ambulatoriali 24 ore su 24. Vorrei ricordarvi che tra il Ministero della Salute della Federazione Russa, il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria e il governo del Regno Unito è stato concluso un accordo che stabilisce chiaramente gli standard per il volume delle cure mediche fornite ai residenti di il Regno Unito. Il sostegno finanziario per l'elenco degli eventi assicurati, i tipi e le condizioni per la fornitura di cure mediche è subordinato al rispetto dei requisiti stabiliti dal Programma CHI di base e territoriale. La responsabilità dell'adempimento di tutte le condizioni dell'Accordo, come si comprende, non spetta solo al Governo del Regno Unito, al Ministero della Salute e al Fondo, ma anche agli esecutori diretti che attuano il Programma territoriale, ovvero con voi, cari capi. Il superamento della portata dell'incarico statale sarà chiaramente monitorato sia dal Fondo che dalle organizzazioni mediche assicurative. Saranno presi provvedimenti adeguati sulle violazioni identificate.

In conclusione, voglio dire che sono già in corso i lavori per pianificare l'incarico statale per il 2016. Tenendo conto dell'analisi delle attività delle organizzazioni mediche per la prima metà del 2015, vi chiedo di tenere conto di tutti i problemi segnalati nella relazione e desidero indirizzare i capi delle istituzioni mediche a una pianificazione più razionale ed efficiente delle cure mediche assistenza, attività finanziarie ed economiche, al fine di evitare perdite economiche nel 2016 e, di conseguenza, l'insufficienza del sostegno finanziario delle organizzazioni mediche.

In conformità con la legge federale del 29 novembre 2010 N 326-FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa" Ordino:

1. Di approvare l'allegata Procedura per l'organizzazione e il controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche in regime di assicurazione medica obbligatoria (di seguito la Procedura).

2. I responsabili dei fondi territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria e delle organizzazioni mediche assicurative utilizzano la Procedura allegata per organizzare e monitorare i volumi, i termini, la qualità e le condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

Presidente A. Yurin

La procedura per l'organizzazione e il monitoraggio dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria

I. Disposizioni generali

1. La presente Procedura per l'organizzazione e il monitoraggio del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la prestazione di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria (di seguito denominata Procedura) è stata sviluppata in conformità con la legge federale del 29 novembre 2010 N 326- FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa" (Legislazione raccolta della Federazione Russa, 06.12.2010, N 49, art. 6422) e definisce le regole e la procedura per l'organizzazione e la conduzione delle organizzazioni di assicurazione medica obbligatoria e i fondi per il monitoraggio del volume , tempi, qualità e condizioni per la prestazione di cure mediche da parte delle organizzazioni mediche nell'importo e nei termini stabiliti dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria e dal contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

2. Scopo della presente Procedura è disciplinare le misure volte a realizzare i diritti degli assicurati a ricevere cure mediche gratuite nei volumi, nei termini e nelle condizioni di adeguata qualità nelle organizzazioni mediche stabilite dal programma territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria e dal contratto di la fornitura e il pagamento delle cure mediche per l'assicurazione medica obbligatoria coinvolta nell'attuazione dei programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria.

II. Gli obiettivi del controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni della fornitura

assistenza medica nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria

3. Il controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria (di seguito denominata controllo) comprende misure per verificare la conformità delle cure mediche fornite all'assicurato con i termini del contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, attuato attraverso il controllo medico economico, la competenza medica ed economica e la competenza della qualità dell'assistenza medica.

4. Oggetto del controllo è l'organizzazione e la prestazione di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria. I soggetti di controllo sono le casse territoriali di assicurazione sanitaria obbligatoria, le organizzazioni mediche assicurative, le organizzazioni mediche che hanno il diritto di svolgere attività medica e sono iscritte nell'albo delle organizzazioni mediche operanti nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria.

5. Obiettivi del controllo:

5.1. garantire all'assicurato la prestazione gratuita di cure mediche nella misura e nei termini stabiliti dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria;

5.2. tutela dei diritti dell'assicurato a ricevere cure mediche gratuite nell'importo e nei termini stabiliti dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, di adeguata qualità nelle organizzazioni mediche partecipanti all'attuazione di programmi di assicurazione medica obbligatoria, in conformità con i contratti per la prestazione e il pagamento delle cure mediche per l'assicurazione medica obbligatoria;

5.3. prevenzione dei difetti delle cure mediche risultanti dal mancato rispetto delle cure mediche prestate con lo stato di salute dell'assicurato; non conformità e/o non corretta attuazione delle procedure per l'erogazione delle cure mediche e/o degli standard di assistenza medica, delle tecnologie mediche analizzando le violazioni più comuni sulla base dei risultati del controllo e adottando misure da parte degli organismi autorizzati;

5.4. verifica dell'adempimento da parte delle organizzazioni mediche assicurative e delle organizzazioni mediche degli obblighi di pagamento e di prestazione di cure mediche gratuite agli assicurati nell'ambito dei programmi di assicurazione medica obbligatoria;

5.5. verificare l'adempimento da parte delle organizzazioni mediche assicurative degli obblighi di studio della soddisfazione degli assicurati in merito al volume, alla disponibilità e alla qualità dell'assistenza medica;

5.6. ottimizzazione delle spese per il pagamento delle cure mediche in caso di evento assicurato e riduzione dei rischi assicurativi nell'assicurazione medica obbligatoria.

6. Il controllo si effettua effettuando il controllo medico ed economico, l'esame medico ed economico, l'esame della qualità dell'assistenza medica.

III. Controllo medico-economico

7. Controllo medico ed economico ai sensi dell'articolo 40, parte 3, della legge federale del 29 novembre 2010 N 326-FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione russa" (di seguito denominata legge federale) - che stabilisce la conformità di informazioni sul volume delle cure mediche fornite agli assicurati sulla base dei registri delle fatture previste per il pagamento dell'organizzazione medica ai termini dei contratti per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, modalità di pagamento delle cure mediche e tariffe per il pagamento delle cure mediche.

8. Il controllo medico ed economico è svolto da specialisti delle organizzazioni mediche assicurative e dai fondi territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria.

9. Durante il controllo medico ed economico, tutti i casi di assistenza medica forniti nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria sono monitorati al fine di:

1) verifica dei registri dei conti per il rispetto della procedura stabilita per lo scambio di informazioni nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria;

2) identificazione di una persona assicurata da una specifica organizzazione medica assicurativa (pagante);

3) verifica della conformità delle cure mediche prestate:

a) il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria;

b) i termini del contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria;

c) una licenza valida di un'organizzazione medica per lo svolgimento di attività mediche;

4) verifica della validità dell'applicazione delle tariffe per i servizi medici, calcolandone il costo secondo la metodologia di calcolo delle tariffe per il pagamento delle cure mediche approvata dall'organo esecutivo federale autorizzato, le modalità di pagamento delle cure mediche e le tariffe per il pagamento delle cure mediche cure e un accordo per la fornitura e il pagamento delle cure mediche secondo l'assicurazione sanitaria obbligatoria;

5) stabilire che l'organizzazione medica non ecceda il volume delle cure mediche stabilito dalla decisione della commissione per lo sviluppo del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, pagabile a spese dell'assicurazione medica obbligatoria.

10. Le violazioni riscontrate nei registri dei conti trovano riscontro nell'atto di controllo medico ed economico (Allegato 1 alla presente Procedura) indicando l'importo della riduzione in conto per ogni iscrizione nel registro contenente informazioni su vizi sanitari e/o violazioni nell'erogazione delle cure mediche.

Conformemente alle parti 9 e 10 dell'articolo 40 della legge federale, i risultati del controllo medico ed economico, elaborati dall'atto pertinente nella forma stabilita dalla Cassa federale di assicurazione medica obbligatoria, costituiscono la base per l'applicazione delle misure previste nell'articolo 41 della legge federale, i termini del contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'elenco dei motivi per rifiutare di pagare le cure mediche (riduzione del pagamento per le cure mediche) (allegato 8 alla presente procedura), e può anche essere la base per lo svolgimento di una visita medica ed economica; organizzazione e conduzione di un esame della qualità dell'assistenza medica; condurre ripetuti controlli medici ed economici, ripetuti esami medici ed economici ed esami della qualità delle cure mediche da parte del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria o di un'organizzazione medica assicurativa su istruzioni del fondo territoriale (ad eccezione del controllo quando si effettuano pagamenti per cure mediche forniti agli assicurati al di fuori del soggetto della Federazione Russa, nel cui territorio è stata emessa la polizza di assicurazione sanitaria obbligatoria).

IV. Competenza medica ed economica

11. Perizie mediche ed economiche ai sensi dell'articolo 40, parte 4, della legge federale - che stabilisce il rispetto delle condizioni effettive delle cure mediche, il volume delle prestazioni mediche presentate per il pagamento con i registri nella documentazione medica primaria e la contabilità e la comunicazione documentazione dell'organizzazione medica.

12. La perizia medica ed economica è svolta da un esperto specialista (clausola 78 della sezione XIII della presente Procedura).

13. La perizia medica ed economica è svolta sotto forma di:

a) competenze mediche ed economiche mirate;

b) competenza medica ed economica programmata.

14. La perizia medica ed economica mirata è svolta nei seguenti casi:

a) visite ripetute per la stessa malattia: entro 30 giorni - in caso di prestazione ambulatoriale, entro 90 giorni - in caso di nuovo ricovero;

b) malattie con un periodo di cura prolungato o ridotto di oltre il 50 per cento dello standard di assistenza medica stabilito o della media prevalente per tutti gli assicurati nel periodo di riferimento con una malattia per la quale non esiste uno standard di assistenza medica approvato;

c) ricevere reclami dalla persona assicurata o dal suo rappresentante sulla disponibilità di cure mediche in un'organizzazione medica.

15. Sulla base del controllo medico ed economico effettuato, la prevista visita medica ed economica viene effettuata su fatture presentate per il pagamento entro un mese dalla prestazione dell'assistenza medica all'assicurato in assicurazione medica obbligatoria, negli altri casi può essere effettuato entro un anno dalla presentazione delle fatture per il pagamento.

16. Nell'effettuare una visita medica ed economica programmata, vengono valutati:

a) la natura, la frequenza e le cause delle violazioni dei diritti degli assicurati a ricevere cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria per l'importo, i termini, la qualità e le condizioni stabiliti dal contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria;

b) il volume delle cure mediche fornite dall'organizzazione medica e il suo rispetto del volume stabilito dalla decisione della commissione per lo sviluppo del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, pagabile a spese dell'assicurazione medica obbligatoria;

c) la frequenza e la natura delle violazioni da parte dell'organizzazione medica della procedura per la formazione dei registri dei conti.

17. La portata delle ispezioni durante una visita medica ed economica programmata dal numero di fatture accettate per il pagamento in caso di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è determinata dal contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e non è meno di:

8% - cure ospedaliere;

8% - cure mediche fornite in day hospital;

0,8% - cure ambulatoriali.

Se durante il mese il numero di difetti nelle cure mediche e/o violazioni nella prestazione di cure mediche supera il 30 per cento del numero di casi di cure mediche per i quali è stata effettuata una visita medica ed economica, nel mese successivo il volume di assegni dal numero di fatture accettate per il pagamento da parte dei casi di prestazioni mediche dovrebbero essere aumentati di almeno 2 volte rispetto al mese precedente.

18. In relazione ad un certo insieme di casi di cure mediche, selezionati secondo criteri tematici (ad esempio, frequenza e tipologia delle complicanze postoperatorie, durata del trattamento, costo delle prestazioni mediche), una perizia medica ed economica tematica programmata.

19. Sulla base dei risultati della visita medica ed economica, il perito specialista redige un atto di visita medica ed economica (Appendice 2 alla presente Procedura) in duplice copia: una viene trasferita all'organizzazione medica, una copia rimane in organizzazione assicurativa / fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

Conformemente all'articolo 40, parte 9, della legge federale, i risultati della visita medica ed economica, redatti dall'atto pertinente nella forma stabilita dalla Cassa federale di assicurazione medica obbligatoria, costituiscono la base per applicare all'organizzazione medica il misure previste dall'articolo 41 della legge federale, i termini del contratto per la prestazione e il pagamento dell'assistenza medica nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e un elenco dei motivi per rifiutarsi di pagare le cure mediche (riduzione del pagamento per le cure mediche) (allegato 8 della presente Procedura), e può anche costituire la base per un esame della qualità delle cure mediche.

V. Esame di qualità

cure mediche

20. Conformemente all'articolo 40, parte 6, della legge federale, l'esame della qualità dell'assistenza medica è l'identificazione di violazioni nella fornitura di cure mediche, compresa la valutazione della correttezza della scelta della tecnologia medica, il grado del raggiungimento del risultato pianificato e dell'instaurazione di relazioni di causa ed effetto dei difetti identificati nella fornitura di cure mediche.

21. L'esame della qualità delle cure mediche viene effettuato verificando la conformità delle cure mediche fornite all'assicurato con il contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, le procedure per la prestazione delle cure mediche e gli standard delle cure mediche, pratica clinica consolidata.

22. L'esame della qualità delle cure mediche è svolto da un esperto in qualità delle cure mediche iscritto nell'albo territoriale degli esperti in qualità delle cure mediche (comma 81 della sezione XIII della presente Procedura) per conto dell'obbligatorio territoriale cassa di assicurazione medica o un'organizzazione medica assicurativa.

23. L'esame della qualità delle cure mediche si effettua sotto forma di:

a) esame mirato della qualità delle cure mediche;

b) esame programmato della qualità delle cure mediche.

24. L'esame mirato della qualità dell'assistenza sanitaria è effettuato entro un mese dalla prestazione di un evento assicurato (prestazioni mediche) a pagamento, fatti salvi i casi determinati dalla normativa vigente e i casi di cui alla lettera "e" del paragrafo 25 della presente sezione.

25. L'esame mirato della qualità delle cure mediche viene effettuato nei seguenti casi:

a) ricevere reclami dalla persona assicurata o dal suo rappresentante sulla disponibilità e qualità dell'assistenza medica in un'organizzazione medica;

b) la necessità di confermare il volume e la qualità delle cure mediche nei casi selezionati durante il controllo medico ed economico e la perizia medica ed economica;

c) decessi nella prestazione di cure mediche;

d) infezione nosocomiale e complicanze della malattia;

e) accesso primario alla disabilità delle persone in età lavorativa e dei bambini;

f) trattamento giustificato ripetuto per la stessa malattia: entro 30 giorni - in caso di prestazione ambulatoriale, entro 90 giorni - in caso di ricovero;

g) malattie con un periodo di cura prolungato o ridotto di oltre il 50 per cento dello standard di assistenza medica stabilito o della media prevalente per tutti gli assicurati nel periodo di riferimento con una malattia per la quale non esiste uno standard di assistenza medica approvato.

26. Quando si effettua un esame mirato della qualità dell'assistenza medica in casi selezionati sulla base dei risultati di un esame medico ed economico mirato, le condizioni generali per lo svolgimento di un esame mirato della qualità dell'assistenza medica possono aumentare fino a sei mesi dal data di presentazione della fattura per il pagamento.

Nell'effettuare un esame mirato della qualità dell'assistenza medica in caso di trattamento ripetuto (ospedalizzazione) per la stessa malattia, i termini stabiliti sono calcolati dal momento in cui viene inviata la fattura contenente le informazioni sul trattamento ripetuto (ospedalizzazione).

I termini per condurre un esame mirato della qualità dell'assistenza sanitaria dal momento in cui viene fornita la fattura per il pagamento non si limitano ai casi di reclami degli assicurati o di loro rappresentanti, decessi, infezioni nosocomiali e complicanze di malattie, invalidità primaria di persone di età lavorativa e figli.

27. L'esecuzione di un esame mirato della qualità delle cure mediche in caso di reclami degli assicurati o dei loro rappresentanti non dipende dal tempo trascorso dalla prestazione delle cure mediche e viene effettuato secondo la legge federale del 2 maggio, 2006 N 59-FZ "Sulla procedura per l'esame dei ricorsi dei cittadini della Federazione Russa" e altri atti normativi che regolano il lavoro con i ricorsi dei cittadini.

28. Il numero di esami mirati della qualità dell'assistenza medica è determinato dal numero di casi che lo richiedono per i motivi specificati nella presente Procedura.

29. Viene effettuato un esame programmato della qualità delle cure mediche al fine di valutare la conformità dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche ai gruppi di assicurati, divisi per età, malattia o gruppo di malattie , stadio delle cure mediche e altre caratteristiche, condizioni previste dal contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria.

30. Il volume dell'esame programmato della qualità delle cure mediche è determinato dal contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria e non è inferiore a:

in ospedale - 5% del numero di casi di trattamento completati;

in day hospital - 3% del numero di casi di trattamento completati;

quando si fornisce assistenza ambulatoriale - 0,5% del numero di casi di trattamento completati sulla base dei risultati del controllo medico ed economico.

31. Viene effettuato un esame programmato della qualità delle cure mediche nei casi di cure mediche fornite nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, selezionate:

a) per campionamento casuale;

b) secondo una casistica tematicamente omogenea.

32. Viene effettuato un esame programmato della qualità delle cure mediche mediante campionamento casuale per valutare la natura, la frequenza e le cause delle violazioni dei diritti degli assicurati a ricevere cure mediche tempestive del volume e della qualità stabiliti dal programma territoriale di obbligatorietà assicurazioni mediche, comprese quelle causate da un'implementazione impropria di tecnologie mediche che ha portato a un deterioramento della salute della persona assicurata, rischio aggiuntivo di conseguenze negative per la sua salute, uso non ottimale delle risorse dell'organizzazione medica, insoddisfazione per l'assistenza medica degli assicurati.

33. Viene effettuato un esame tematico pianificato della qualità dell'assistenza medica in relazione a un determinato insieme di casi di fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, selezionati in base a criteri tematici in ciascuna organizzazione medica o gruppo di organizzazioni mediche che forniscono assistenza medica in base a assicurazione medica obbligatoria dello stesso tipo o alle stesse condizioni.

La scelta degli argomenti viene effettuata sulla base degli indicatori di prestazione delle organizzazioni mediche, delle loro divisioni strutturali e delle aree di attività specializzate:

a) la mortalità ospedaliera, la frequenza delle complicanze postoperatorie, l'invalidità primaria delle persone in età lavorativa e dei bambini, la frequenza dei ricoveri ripetuti, la durata media delle cure, il costo delle prestazioni mediche e altri indicatori;

b) i risultati del controllo di qualità interno e dipartimentale delle cure mediche.

34. Il previsto esame tematico della qualità dell'assistenza medica è volto a risolvere i seguenti compiti:

a) individuare, stabilire la natura e le cause degli errori tipici (ripetuti, sistematici) nel processo terapeutico e diagnostico;

b) confronto della qualità dell'assistenza sanitaria prestata a gruppi di assicurati, divisi per età, sesso e altre caratteristiche.

35. Un esame programmato della qualità dell'assistenza medica è effettuato in ciascuna organizzazione medica che fornisce cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria almeno una volta nell'anno solare entro i termini indicati dal piano di ispezione (paragrafo 51 della sezione VII della presente Procedura ).

36. L'esame della qualità dell'assistenza medica può essere effettuato durante il periodo di prestazione dell'assistenza medica alla persona assicurata (di seguito denominato esame faccia a faccia della qualità dell'assistenza medica), anche su richiesta del l'assicurato o il suo rappresentante. Lo scopo principale dell'esame faccia a faccia della qualità dell'assistenza medica è prevenire e/o ridurre al minimo l'impatto negativo sulla salute del paziente dei difetti nell'assistenza medica.

Un esperto sulla qualità dell'assistenza medica, previa notifica all'amministrazione dell'organizzazione medica, può effettuare un tour delle divisioni dell'organizzazione medica al fine di controllare le condizioni per la fornitura di cure mediche, preparare materiali per un parere di esperti, e consultare anche la persona assicurata.

In sede di consultazione, l'assicurato che ha presentato domanda è informato dello stato di salute, del grado di conformità delle cure mediche fornite alle procedure per la prestazione delle cure mediche e agli standard delle cure mediche, del contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche assistenza sanitaria obbligatoria, con una spiegazione dei suoi diritti in conformità con la legislazione della Federazione Russa.

37. L'esperto della qualità delle cure mediche, che ha svolto l'esame della qualità delle cure mediche, redige una perizia contenente una descrizione del comportamento e dei risultati dell'esame della qualità delle cure mediche, sulla base di cui viene redatto un atto di esame della qualità delle cure mediche.

Conformemente alle parti 9 e 10 dell'articolo 40 della legge federale, i risultati dell'esame della qualità dell'assistenza medica, redatto dall'atto pertinente nella forma stabilita dalla Cassa federale di assicurazione medica obbligatoria (allegati 5, 6 a presente Procedura), sono la base per applicare all'organizzazione medica le misure previste dall'articolo 41 della legge federale, i termini del contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'elenco dei motivi di rifiuto di pagare le cure mediche (riducendo il pagamento delle cure mediche) (Appendice 8 alla presente Procedura).

Sulla base degli atti di esame della qualità delle cure mediche, gli organismi autorizzati adottano misure per migliorare la qualità delle cure mediche.

VI. La procedura per l'attuazione del Fondo territoriale

controllo dell'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria

organizzazioni mediche assicurative

38. Il fondo di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale, sulla base dell'articolo 40, parte 11, della legge federale, esercita il controllo sulle attività delle organizzazioni mediche assicurative organizzando il controllo sul volume, sui tempi, sulla qualità e sulle condizioni per la fornitura di cure mediche , effettua il controllo medico ed economico, l'esame medico ed economico, l'esame della qualità dell'assistenza medica, compreso

39. Esame medico ed economico ripetuto o esame della qualità dell'assistenza medica (di seguito denominato riesame) - un esame medico ed economico condotto da un altro esperto specialista o altro esperto sulla qualità dell'assistenza medica, un esame della qualità delle cure mediche al fine di verificare la validità e l'affidabilità delle conclusioni su conclusioni precedentemente adottate formulate da un esperto specialista o da un esperto della qualità delle cure mediche, che ha inizialmente condotto una visita medica ed economica o un esame della qualità delle cure mediche.

Il riesame della qualità dell'assistenza medica può essere effettuato in parallelo o in sequenza con il primo con lo stesso metodo, ma da un altro esperto della qualità dell'assistenza medica.

40. I compiti del riesame sono:

a) verifica della validità e attendibilità della conclusione di un esperto specialista o di un esperto sulla qualità dell'assistenza medica, che ha inizialmente condotto una visita medica ed economica o un esame della qualità dell'assistenza sanitaria;

b) controllo sull'attività dei singoli specialisti-esperti/esperti nella qualità dell'assistenza medica.

41. Il riesame si effettua nei seguenti casi:

a) effettuazione da parte del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria di un controllo documentale dell'organizzazione dell'assicurazione medica obbligatoria da parte di un'organizzazione di assicurazione medica;

b) rilevamento di violazioni nell'organizzazione del controllo da parte dell'organizzazione medica assicurativa;

c) infondatezza e/o inattendibilità della conclusione dell'esperto della qualità delle cure mediche, che ha condotto l'esame della qualità delle cure mediche;

d) ricezione di una domanda da un'organizzazione medica non conclusa con un'organizzazione medica assicurativa (comma 73 della sezione XI della presente Procedura).

42. Il Fondo Territoriale di Assicurazione Medica Obbligatoria notifica all'organizzazione medica assicurativa e all'organizzazione medica il riesame entro e non oltre 5 giorni lavorativi prima dell'inizio dei lavori.

Per effettuare un riesame al fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria, entro 5 giorni lavorativi dal ricevimento della relativa richiesta, l'organizzazione medica assicurativa e l'organizzazione medica devono fornire:

organizzazione medica assicurativa - copie di atti di controllo medico ed economico, esame medico ed economico ed esame della qualità delle cure mediche necessarie per il riesame;

organizzazione medica - documentazione medica, contabile e di rendicontazione e altra documentazione, se necessaria, i risultati del controllo di qualità interno e dipartimentale dell'assistenza medica, compresi quelli effettuati dall'organo di gestione della salute.

43. Il numero dei casi oggetto di riesame è almeno il 20% del numero di tutti gli esami per il periodo di tempo rilevante.

44. La Cassa Territoriale Obbligatoria di Assicurazione Medica trasmette gli esiti del riesame, redatto con atto (Allegato 7 alla presente Procedura), all'Ente sanitario e all'Ente sanitario entro e non oltre 20 giorni lavorativi dal termine della ispezione. L'organizzazione medica assicurativa e l'organizzazione medica sono obbligate a prendere in considerazione questi atti entro 20 giorni lavorativi dalla data del loro ricevimento.

45. In mancanza di accordo con i risultati del riesame, l'organizzazione di assicurazione medica e l'organizzazione medica inviano un atto firmato con un protocollo di disaccordo alla cassa sanitaria obbligatoria territoriale entro e non oltre 10 giorni lavorativi dalla data di ricezione dell'atto.

Il Fondo Territoriale di Assicurazione Medica Obbligatoria, entro 30 giorni lavorativi dalla data di ricezione, valuta l'atto con il protocollo dei disaccordi con il coinvolgimento delle parti interessate.

46. ​​​​Conformemente alla parte 14 dell'articolo 38 della legge federale, il fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria, in caso di violazione degli obblighi contrattuali da parte dell'organizzazione medica assicurativa, quando gli viene rimborsato il costo delle cure mediche cura, riduce i pagamenti dell'importo delle violazioni o degli obblighi contrattuali non adempiuti.

L'elenco delle sanzioni per la violazione degli obblighi contrattuali è stabilito dall'accordo sulla prestazione finanziaria dell'assicurazione medica obbligatoria, concluso tra il fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria e l'organizzazione medica assicurativa.

Conformemente all'accordo specificato, in caso di violazioni nelle attività dell'organizzazione medica assicurativa, la cassa malattia territoriale obbligatoria utilizza le misure applicate all'organizzazione medica assicurativa ai sensi dell'articolo 38, parte 13, della legge federale e del accordo sul sostegno finanziario dell'assicurazione medica obbligatoria o riconosce le misure irragionevoli applicate dall'organizzazione medica assicurativa all'organizzazione medica.

47. Quando si identificano violazioni nell'organizzazione e si effettua un esame medico ed economico e / o un esame della qualità dell'assistenza medica, il fondo territoriale per l'assicurazione medica obbligatoria invia una richiesta all'organizzazione di assicurazione medica, che contiene informazioni sul controllo sul attività dell'organizzazione di assicurazione medica:

a) il nome della commissione del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria;

b) la data (periodo) dell'ispezione dell'organizzazione di assicurazione medica;

c) composizione della commissione del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria;

d) atti normativi che costituiscono la base per monitorare le attività di un'organizzazione medica assicurativa per l'organizzazione e lo svolgimento del controllo e le ragioni per condurre il controllo;

e) fatti di indebito adempimento da parte dell'organizzazione medica assicurativa degli obblighi contrattuali di organizzazione e controllo, indicando atti di riesame;

f) la misura di responsabilità dell'organizzazione medica assicurativa per le violazioni individuate;

g) domande (copie di atti di riesame, ecc.).

La domanda è firmata dal direttore del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

L'esecuzione della richiesta viene effettuata entro 30 giorni lavorativi dalla data di ricezione da parte dell'organizzazione medica assicurativa, di cui è informato il fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

48. Nel caso in cui il fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria evidenzi durante il riesame delle violazioni perse dall'organizzazione medica assicurativa durante l'esame medico ed economico o l'esame della qualità delle cure mediche, l'organizzazione medica assicurativa perde il diritto a utilizzare le misure applicate all'organizzazione medica, a causa di un difetto nell'assistenza medica e/o violazione nell'erogazione delle cure mediche.

49. L'organizzazione medica restituisce fondi nell'importo determinato dall'atto di riesame al bilancio del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

50. Il Fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria analizza le domande degli assicurati, dei loro rappresentanti e degli altri soggetti dell'assicurazione medica obbligatoria sulla base dei risultati del controllo svolto dall'organizzazione medica assicurativa.

VII. Interazione dei soggetti di controllo

51. Il Fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria coordina l'interazione dei soggetti di controllo sul territorio di un'entità costituente della Federazione Russa, svolge attività organizzative e metodologiche che garantiscano il funzionamento del controllo e della protezione dei diritti degli assicurati, coordina il piani per le attività delle organizzazioni mediche assicurative in termini di organizzazione e conduzione del controllo, comprese le ispezioni dei piani da parte delle organizzazioni mediche assicurative delle organizzazioni mediche che forniscono assistenza medica nell'ambito di contratti per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

52. Nell'effettuare un esame medico ed economico e un esame della qualità dell'assistenza medica, un'organizzazione medica fornisce esperti specializzati ed esperti nella qualità dell'assistenza medica entro 5 giorni lavorativi dal ricevimento di una richiesta pertinente, documentazione medica, contabile, rendicontazione e altra documentazione , se necessario, i risultati delle cure mediche interne e dipartimentali del controllo di qualità.

53. Conformemente all'articolo 40, parte 8, della legge federale, un'organizzazione medica non ha il diritto di impedire a esperti specializzati ed esperti in qualità di cure mediche di accedere ai materiali necessari per condurre una visita medica ed economica, un esame della qualità delle cure mediche, ed è obbligato a fornire le informazioni richieste.

54. I dipendenti coinvolti nell'attuazione del controllo sono responsabili della divulgazione di informazioni riservate ad accesso limitato in conformità con la legislazione della Federazione Russa.

55. Sulla base dell'articolo 42 della legge federale, la risoluzione delle controversie e dei conflitti sorti nel corso del controllo tra un'organizzazione medica e un'organizzazione di assicurazione medica è effettuata dal fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria.

La commissione informa le parti interessate e l'autorità esecutiva della materia della Federazione Russa nel campo dell'assistenza sanitaria sui risultati della risoluzione di questioni controverse e conflittuali, sulle violazioni nell'organizzazione e nella conduzione del controllo, nella fornitura di cure mediche in un organizzazione medica.

VIII. Contabilità e utilizzo

risultati del controllo

56. Le relazioni sui risultati del controllo effettuato sono fornite dalle organizzazioni mediche assicurative al fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

L'organizzazione medica assicurativa e il fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria conservano i registri degli atti di controllo.

I documenti di registrazione possono essere registri di atti di controllo medico ed economico (Appendice 2 alla presente Procedura), esame medico ed economico ed esame della qualità delle cure mediche.

I risultati del controllo sotto forma di atti vengono trasferiti all'organizzazione medica entro 5 giorni lavorativi.

È possibile condurre la gestione elettronica dei documenti tra i soggetti di controllo utilizzando una firma digitale elettronica.

57. Nel caso in cui l'atto sia consegnato personalmente all'organizzazione medica da un rappresentante dell'organizzazione di assicurazione medica/fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria, tutte le copie dell'atto sono contrassegnate con la data e la firma del destinatario. Quando si invia un atto per posta, il documento specificato viene inviato per posta raccomandata (con inventario) con notifica.

L'atto può essere inviato a un'organizzazione medica in forma elettronica, a condizione che vi siano garanzie della sua affidabilità (autenticità), protezione contro l'accesso non autorizzato e la distorsione.

58. Il capo dell'organizzazione medica o la persona che lo sostituisce considera l'atto entro 15 giorni lavorativi dalla data del suo ricevimento.

Se l'organizzazione medica è d'accordo con l'atto e le misure applicate all'organizzazione medica, tutte le copie degli atti sono firmate dal capo dell'organizzazione medica, certificate da un sigillo, e una copia viene inviata all'organizzazione di assicurazione medica / fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

Se l'organizzazione medica non è d'accordo con l'atto, l'atto firmato viene restituito all'organizzazione di assicurazione medica con un protocollo di disaccordo.

59. Sulla base dell'analisi delle attività dei soggetti di controllo, il Fondo territoriale per l'assicurazione medica obbligatoria elabora proposte che contribuiscono a migliorare la qualità dell'assistenza medica e l'efficienza nell'utilizzo delle risorse dell'assicurazione medica obbligatoria e informa l'autorità esecutiva dell'ente costituente della Federazione Russa nel campo della sanità e dell'ente territoriale del Servizio federale per la sorveglianza della sanità e dello sviluppo sociale.

60. Conformemente all'articolo 31 della legge federale, una richiesta o un'azione legale nei confronti di una persona che ha causato danni alla salute della persona assicurata, al fine di rimborsare le spese per il pagamento delle cure mediche fornite dall'organizzazione di assicurazione medica, viene effettuato sulla base dei risultati dell'esame della qualità delle cure mediche, redatto dall'atto pertinente.

IX. La procedura per informare le persone assicurate delle violazioni rilevate nella fornitura di cure mediche

nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria

61. Al fine di garantire i diritti a ricevere cure mediche a prezzi accessibili e di alta qualità, le persone assicurate sono informate dalle organizzazioni mediche, dalle organizzazioni di assicurazione medica, dalle casse territoriali di assicurazione medica obbligatoria delle violazioni identificate nella fornitura di cure mediche nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica, compresi i risultati del controllo.

62. Il lavoro con i ricorsi dei cittadini nel Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria, nei fondi di assicurazione medica obbligatoria territoriale e nelle organizzazioni mediche assicurative viene svolto in conformità con la legge federale del 2 maggio 2006 N 59-FZ "Sulla procedura per esaminare le domande da cittadini della Federazione Russa" e altri atti normativi che regolano il lavoro con i ricorsi dei cittadini.

63. Quando un'organizzazione di assicurazione medica o una cassa territoriale di assicurazione medica obbligatoria riceve un reclamo dall'assicurato o dal suo rappresentante in merito alla prestazione di cure mediche di qualità inadeguata, i risultati dell'esame del reclamo sulla base dei risultati dell'esame di la qualità delle cure mediche sono inviate al suo indirizzo.

64. Nelle organizzazioni mediche assicurative che organizzano il servizio dei rappresentanti delle organizzazioni mediche assicurative per l'attuazione nelle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione di programmi di assicurazione medica obbligatoria, lavorano per proteggere i diritti e gli interessi legittimi degli assicurati, i rappresentanti delle organizzazioni mediche assicurative prendono partecipare alla preparazione e al collocamento di materiale informativo sulla protezione dei diritti degli assicurati e sui risultati del controllo, nonché fornire agli assicurati che ricevono cure mediche presso organizzazioni mediche informazioni e materiale esplicativo sui loro diritti.

X. Procedura per l'applicazione delle sanzioni

ad un'organizzazione medica per le violazioni individuate durante il controllo

65. Sulla base dell'articolo 41, parte 1, della legge federale, l'importo non pagabile sulla base dei risultati del controllo medico ed economico, dell'esame medico ed economico, dell'esame della qualità dell'assistenza medica è trattenuto dall'importo dei fondi previsti per il pagamento per cure mediche fornite da organizzazioni mediche, o è soggetto a restituzione a un'organizzazione di assicurazione medica in conformità al contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, l'elenco dei motivi per rifiutare di pagare le cure mediche o per ridurre il pagamento per cure mediche in conformità con questa Procedura.

66. Il risultato del controllo ai sensi del contratto per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'elenco dei motivi per rifiutarsi di pagare le cure mediche (riduzione del pagamento delle cure mediche) sono:

a) mancato pagamento o riduzione del compenso per cure mediche sotto forma di:

esclusione di una posizione dal registro dei conti subordinata al pagamento di volumi di cure mediche;

riduzione degli importi presentati per il pagamento in percentuale del costo delle cure mediche fornite per un evento assicurato;

restituzione di somme non dovute all'organizzazione medica assicurativa;

b) pagamento da parte di un'organizzazione sanitaria di sanzioni pecuniarie per mancata prestazione, prestazione intempestiva o prestazione di cure mediche di qualità inadeguata (su evento assicurato in cui sono stati rilevati difetti nell'assistenza medica e/o violazioni nell'erogazione dell'assistenza sanitaria).

67. Mancato pagamento o riduzione del pagamento per cure mediche e pagamento di multe da parte di un'organizzazione medica ai sensi della lettera b) del paragrafo 66 della presente sezione, a seconda del tipo di difetti riscontrati nelle cure mediche e/o violazioni della disposizione di cure mediche, possono essere applicati separatamente o contemporaneamente.

68. Se vengono rilevate violazioni degli obblighi contrattuali in relazione ai volumi, ai termini, alla qualità e alle condizioni per la prestazione delle cure mediche, l'organizzazione medica assicurativa non rimborsa in tutto o in parte le spese dell'organizzazione medica per la prestazione delle cure mediche, riducendo i pagamenti successivi sui conti dell'organizzazione medica dell'importo dei difetti identificati nell'assistenza medica e / o delle violazioni nella fornitura di cure mediche o richiede la restituzione di importi all'organizzazione di assicurazione medica.

L'importo che non è dovuto in base ai risultati del controllo è trattenuto dall'importo dei fondi previsti per il pagamento delle cure mediche fornite da un'organizzazione medica o è soggetto a restituzione all'organizzazione di assicurazione medica in conformità con il contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

69. Per la mancata prestazione, la prestazione prematura o la prestazione di cure mediche di qualità inadeguata ai sensi di un contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, un'organizzazione medica paga una multa a un'organizzazione medica assicurativa nell'importo stabilito ai sensi dell'art. il contratto specificato e in conformità con l'elenco dei motivi di rifiuto (riduzione) al pagamento delle cure mediche (Appendice 8 alla presente Procedura).

70. Se vi sono due o più motivi per rifiutarsi di pagare le cure mediche o per ridurre il pagamento per le cure mediche nello stesso caso di cure mediche, uno - il motivo più significativo si applica all'organizzazione medica, comportando un importo maggiore di mancato pagamento o rifiuto di pagare. L'importo del pagamento incompleto per prestazioni mediche per un evento assicurato non viene sommato.

71. Il mancato o incompleto pagamento delle cure mediche, nonché il pagamento da parte di un'organizzazione medica di ammende per mancata prestazione, prestazione intempestiva o prestazione di cure mediche di qualità inadeguata non esentano l'organizzazione medica dall'indennizzare l'assicurato per danno causato per colpa dell'organizzazione medica, secondo le modalità stabilite dalla legislazione della Federazione Russa.

72. I fondi ricevuti a seguito dell'applicazione di sanzioni a un'organizzazione medica per le violazioni individuate durante il controllo vengono spesi in conformità con la legge federale.

XI. Appello

conclusioni dell'organizzazione medica di un'organizzazione medica assicurativa

secondo i risultati del controllo

73. Conformemente all'articolo 42 della legge federale, un'organizzazione medica ha il diritto di impugnare la conclusione di un'organizzazione medica assicurativa sulla base dei risultati del controllo entro 15 giorni lavorativi dalla data di ricezione dei certificati di un'organizzazione medica assicurativa organizzazione inviando una richiesta alla cassa territoriale di assicurazione medica obbligatoria secondo il campione consigliato (allegato 9 al presente decreto).

La richiesta viene formulata per iscritto e inviata, unitamente al materiale necessario, alla cassa territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria. L'organizzazione medica è obbligata a fornire al fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria:

a) motivazione della domanda;

b) un elenco di domande per ciascun caso contestato;

c) materiali per il controllo di qualità interno e dipartimentale delle cure mediche in un'organizzazione medica.

74. La Cassa sanitaria obbligatoria territoriale, entro 30 giorni lavorativi dalla data di ricevimento della domanda, tiene conto dei documenti ricevuti dall'organizzazione medica e organizza ripetuti controlli medici ed economici, visite mediche ed economiche ed esami della qualità delle cure mediche , che, ai sensi della parte 4 dell'articolo 42 delle leggi federali, sono formalizzate con decisione del fondo territoriale.

75. La decisione del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria, riconoscendo la correttezza dell'organizzazione medica, è la base per l'annullamento (modifica) della decisione sul mancato pagamento, sul pagamento incompleto delle cure mediche e/o sul pagamento di una sanzione da parte dell'organizzazione medica per mancata prestazione, prestazione intempestiva o prestazione di cure mediche di qualità inadeguata sulla base dei risultati dell'esame medico-economico primario e/o dell'esame della qualità delle cure mediche.

La modifica del finanziamento in base ai risultati dell'esame di casi contestabili viene effettuata dall'organizzazione medica assicurativa entro e non oltre 30 giorni lavorativi (durante la transazione finale con l'organizzazione medica per il periodo di riferimento).

76. Se l'organizzazione medica non è d'accordo con la decisione del fondo territoriale, ha il diritto di impugnare tale decisione in tribunale.

XII. Organizzazione da parte del fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria di controllo nell'attuazione degli insediamenti

per le cure mediche fornite agli assicurati al di fuori della Federazione Russa,

nel cui territorio è stata rilasciata la polizza assicurativa sanitaria obbligatoria

77. L'organizzazione da parte del fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria del controllo quando si effettuano pagamenti per le cure mediche fornite agli assicurati al di fuori del soggetto della Federazione Russa, nel cui territorio è stata emessa una polizza di assicurazione medica obbligatoria, viene effettuata in conformità con le sezioni III-V della presente Procedura.

XIII. lavoratori,

effettuare visite mediche ed economiche ed esami della qualità delle cure mediche

78. Conformemente all'articolo 40, parte 5, della legge federale, una visita medica ed economica è effettuata da un perito specialista che è un medico con almeno cinque anni di esperienza nella specialità medica e che ha seguito un'adeguata formazione in perito attività nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria.

79. I compiti principali di un esperto specialista sono:

a) monitorare la conformità delle cure mediche fornite ai termini del contratto per la prestazione e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, stabilendo il rispetto delle condizioni effettive della prestazione delle cure mediche, il volume delle prestazioni mediche fornite pagamento con gli atti della documentazione medica e contabile primaria dell'organizzazione medica;

b) partecipazione all'organizzazione e alla conduzione di un esame della qualità delle cure mediche e alla garanzia dei diritti degli assicurati a ricevere cure mediche di qualità adeguata.

80. Le principali funzioni di un esperto specialista sono:

a) il controllo selettivo del volume delle cure mediche per gli eventi assicurati confrontando i dati effettivi sulle prestazioni mediche fornite all'assicurato con le modalità di prestazione delle cure mediche e gli standard delle cure mediche;

b) selezione dei casi per l'esame della qualità dell'assistenza medica e giustificazione della necessità della sua attuazione, preparazione della documentazione necessaria affinché un esperto della qualità dell'assistenza medica conduca un esame della qualità dell'assistenza medica;

c) preparazione dei materiali utilizzati dalla base metodologica per l'esame della qualità dell'assistenza medica (procedure per l'erogazione delle cure mediche e standard delle cure mediche, protocolli clinici, linee guida, ecc.);

d) generalizzazione, analisi delle conclusioni preparate da un esperto sulla qualità dell'assistenza medica, partecipazione alla preparazione di un atto della forma stabilita o preparazione di un atto della forma stabilita;

e) preparazione di proposte per la presentazione di ricorsi o azioni legali contro un'organizzazione medica per il risarcimento dei danni causati agli assicurati e sanzioni applicate a un'organizzazione medica;

f) familiarizzazione della direzione dell'organizzazione medica con i risultati dell'esame medico ed economico e dell'esame della qualità dell'assistenza medica;

g) generalizzazione e analisi dei risultati del controllo, predisposizione di proposte per l'attuazione di esami medico-economici mirati e tematici ed esami della qualità delle cure mediche;

h) valutazione della soddisfazione degli assicurati per l'organizzazione, le condizioni e la qualità dell'assistenza sanitaria prestata.

81. L'esame della qualità delle cure mediche ai sensi dell'articolo 40, parte 7, della legge federale è effettuato da un esperto della qualità delle cure mediche, che è un medico specialista con una formazione professionale superiore, un certificato di accreditamento specialistico o un certificato specialistico, esperienza lavorativa nella specialità medica di riferimento per almeno 10 anni e formazione in attività di esperti in materia di assicurazione sanitaria obbligatoria, iscritti all'albo territoriale dei periti in qualità delle cure mediche (comma 84 della presente sezione) .

Un esperto della qualità dell'assistenza medica effettua un esame della qualità dell'assistenza medica nella sua specialità medica principale, determinata da un diploma, un certificato di accreditamento di uno specialista o un certificato di uno specialista.

Durante l'esame della qualità dell'assistenza medica, l'esperto della qualità dell'assistenza medica ha il diritto di rimanere anonimo/riservato.

82. Il compito principale dell'esperto di qualità dell'assistenza medica è condurre un esame della qualità dell'assistenza medica al fine di identificare i difetti nell'assistenza medica, compresa la valutazione della correttezza della scelta di un'organizzazione medica, il grado di raggiungimento del previsto risultato, stabilendo relazioni di causa ed effetto dei difetti identificati nelle cure mediche, redigendo un parere di esperti e raccomandazioni per il miglioramento della qualità delle cure mediche nell'assicurazione sanitaria obbligatoria.

Un esperto della qualità dell'assistenza medica non è coinvolto nell'esame della qualità dell'assistenza medica in un'organizzazione medica con la quale ha un rapporto di lavoro o altro rapporto contrattuale ed è obbligato a rifiutarsi di condurre un esame della qualità dell'assistenza medica nei casi in cui il paziente è (era) un suo parente o paziente, nel cui trattamento è stato coinvolto l'esperto della qualità dell'assistenza.

83. Un esperto della qualità dell'assistenza medica quando effettua un esame della qualità dell'assistenza medica:

a) utilizza documenti medici contenenti una descrizione del trattamento e del processo diagnostico, se necessario, esegue un esame dei pazienti;

b) fornisce informazioni sui documenti normativi utilizzati (procedure per la fornitura di cure mediche e standard di assistenza medica, protocolli clinici, linee guida) su richiesta dei funzionari dell'organizzazione medica in cui viene effettuato l'esame della qualità dell'assistenza medica ;

c) osserva le regole dell'etica medica e della deontologia, mantiene il segreto medico e garantisce la sicurezza dei documenti medici ricevuti per uso temporaneo e la loro tempestiva restituzione all'organizzatore dell'esame della qualità delle cure mediche o ad un'organizzazione medica;

d) discute con il medico curante e la direzione dell'organizzazione medica i risultati preliminari dell'esame della qualità dell'assistenza sanitaria.

84. Il registro territoriale degli esperti di qualità dell'assistenza medica contiene informazioni sugli esperti di qualità dell'assistenza medica che effettuano l'esame della qualità dell'assistenza medica nell'ambito del controllo in un'entità costituente della Federazione Russa ed è un segmento del registro unificato della qualità dell'assistenza medica esperti.

Il mantenimento dell'albo territoriale degli esperti di qualità dell'assistenza medica è effettuato dalle casse territoriali di assicurazione malattia obbligatoria ai sensi dell'articolo 34, comma 9, parte 7, dell'articolo 34 della legge federale sulla base di principi organizzativi, metodologici, software e tecnici uniformi.

La responsabilità per le violazioni nella tenuta dell'albo territoriale degli esperti in qualità dell'assistenza medica è a carico del direttore del fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria.

In conformità con la clausola 11 della parte 8 dell'articolo 33 della legge federale, il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria mantiene un registro unificato degli esperti di qualità dell'assistenza medica, che è una raccolta di banche dati elettroniche di registri territoriali di esperti di qualità dell'assistenza medica.

ministeri
assistenza sanitaria della regione di Kaliningrad
e TFOMS della regione di Kaliningrad
del 15 marzo 2019 N 167/102

Regolamenti
monitoraggio e controllo sull'attuazione del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie stabilite dalla decisione della Commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria della regione di Kaliningrad

Scorrere
abbreviazioni utilizzate nel Regolamento

Riduzione	Definizione
VMP	Assistenza medica ad alta tecnologia
Commissione	Commissione per lo Sviluppo del Programma CHI Territoriale
MO	Organizzazione medica coinvolta nell'attuazione del TP CHI
CEI	Controllo medico-economico
IE	Competenza medica ed economica
CHI	Assicurazione sanitaria obbligatoria
Periodo di rendicontazione (mese)	Il periodo (mese) in cui è stata prestata assistenza medica agli assicurati, incl. casi precedentemente avviati completati
Gruppo di lavoro	Gruppo di lavoro sotto la Commissione per lo sviluppo di TP CHI
Registro sanitario	Registro elettronico delle registrazioni personalizzate delle informazioni sulle cure mediche fornite agli assicurati
OCM	Organizzazione medica assicurativa
TP OMS	Programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria della regione di Kaliningrad
TFOMS	Fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria della regione di Kaliningrad
ECMP	Esame della qualità delle cure mediche
GBUZ KO	Istituzioni sanitarie di bilancio statali della regione di Kaliningrad

I. Fondamenti

1. Il presente regolamento è stato sviluppato in conformità con la legge federale n. 326-FZ del 29 novembre 2010 "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione russa", Ordine del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia n. 158n del 28 febbraio, 2011 "Sull'approvazione delle regole per l'assicurazione medica obbligatoria", Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 24 dicembre 2012 N 1355n "Sull'approvazione della forma di un contratto standard per la fornitura e il pagamento di cure mediche obbligatorie assicurazione medica", con ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia del 9 settembre 2011 N 1030n "Sull'approvazione della forma di un accordo standard sulla fornitura finanziaria dell'assicurazione medica obbligatoria", ordinanza Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria datata 12.01.2010 N 230 "Sull'approvazione della Procedura per l'organizzazione e il monitoraggio del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria".

2. Il regolamento stabilisce principi organizzativi e metodologici uniformi per il monitoraggio e il controllo del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie nell'ambito del CHI TA.

3. Principi base di monitoraggio e controllo:

1) il monitoraggio e il controllo dell'adempimento dei volumi stabiliti dalla decisione della Commissione è effettuato per competenza dall'inizio dell'anno, tenuto conto dell'attuazione dei piani trimestrali e annuali nell'ambito delle condizioni per il fornitura di cure mediche e nel contesto del MO;

2) il piano mensile è considerato condizionatamente pari a 1/3 del volume stabilito dalla decisione della Commissione per il Ministero della Difesa per il trimestre. L'attuazione del piano è calcolata per competenza per il periodo di rendicontazione dai volumi pianificati calcolati condizionatamente per tale periodo, sulla base dei volumi di cure mediche effettivamente accettate a pagamento da parte delle cure mediche, tenendo conto dei risultati della CEI (con l'eccezione dei risultati della CEI secondo il codice del motivo del rifiuto di pagare le cure mediche 5.3.2 "Presentazione a pagamento dei casi di cure mediche eccedenti il ​​volume distribuito delle cure mediche, stabilito dalla decisione della Commissione per lo sviluppo del programma territoriale");

3) i volumi previsti, rispetto ai quali si effettua il monitoraggio e il controllo, sono i volumi approvati con l'ultima decisione della Commissione;

4) il monitoraggio e il controllo sono effettuati in relazione ai volumi delle cure mediche e delle risorse finanziarie stabilite dalla decisione della Commissione, compresi i volumi delle tipologie di cure mediche pianificate separatamente (servizi medici):

In generale, per TP MHI, per tutti i MO per ciascuna condizione per l'erogazione di cure mediche: cure ambulatoriali (il numero di visite in totale, comprese quelle a scopo preventivo e di altro tipo (compresi i singoli eventi), il numero di visite in forma di emergenza, il numero di visite e reclami relativi alla malattia; cure mediche di emergenza (chiamate); cure ospedaliere, compreso VMP (ospedalizzazione, giorni di degenza); in day hospital (casi di trattamento, giorni di pazienti);

Per profili, gruppi e tipi di VMP in conformità con la distribuzione dei volumi di VMP tra i MO, approvata dalla Commissione;

Per alcune tipologie di cure primarie e di cure mediche specialistiche di base in regime ambulatoriale, non comprese nella norma pro capite per il finanziamento delle cure ambulatoriali per persone affette (cure mediche erogate in forma d'urgenza, misure preventive, cure odontoiatriche, metodi di sostituzione renale terapia, e altri tipi approvati con decisione della Commissione);

Per determinati tipi e profili di cure mediche specialistiche nell'ambito di gruppi clinici e statistici di malattie e prestazioni a pagamento (riabilitazione medica, metodi di terapia renale sostitutiva, fecondazione in vitro, chemioterapia per neoplasie maligne, uso di farmaci geneticamente modificati, interventi chirurgici sugli organi visivi (livello 5, 6 nel contesto di un elenco specifico di servizi), trattamento complesso con l'uso di preparati immunoglobulinici) e altri gruppi clinici e statistici di malattie approvati dalla decisione della Commissione);

5) il pagamento è subordinato al volume delle cure mediche (comprese alcune tipologie di cure e prestazioni mediche) stabilito per l'anno con ripartizione trimestrale e congruo adeguamento successivo;

6) nell'ambito del controllo dei volumi stabiliti dalla Commissione, l'accettazione dei registri delle cure mediche prestate, ivi compreso il VMP, le altre tipologie di cure mediche (prestazioni mediche) programmate separatamente, è effettuata nell'ambito del piano trimestrale;

7) l'accettazione dei registri delle cure mediche eccedenti il ​​piano trimestrale stabilito dalla Commissione è effettuata sulla base delle istanze del Ministero della Difesa, riconosciute dalla Commissione come motivate, con successivo adeguamento dei volumi trimestrali e annuali delle cure mediche cura, tenendo conto dell'effettiva esecuzione;

8) l'adeguamento del volume delle cure mediche viene effettuato:

In generale, secondo il TP CHI nei limiti dei volumi stabiliti per l'anno corrispondente in termini di fornitura;

Ridistribuendo i volumi tra le organizzazioni mediche, tenendo conto della riorganizzazione delle organizzazioni mediche, della chiusura e dell'apertura dei reparti, del consumo di cure mediche da parte degli assicurati, anche a causa dell'instradamento dei flussi di pazienti in un sistema di cure mediche a tre livelli;

Per MO modificando il piano annuale o senza modificare il piano annuale con ridistribuzione trimestrale in base all'applicazione, per modificare i volumi stabiliti;

In caso di riconoscimento di una motivata richiesta del Ministero della Difesa di ridistribuzione trimestrale in caso di ricezione dei registri delle cure mediche in eccesso rispetto al piano trimestrale stabilito dalla Commissione, l'adeguamento viene effettuato aumentando i piani trimestrali specificati nella domanda e riducendo il pianificare i trimestri successivi senza aumentare il piano annuale;

Per VMP ridistribuendo il volume delle cure mediche nell'ambito del CHI TA;

Sulle misure preventive ridistribuendo il volume delle cure mediche tra le organizzazioni mediche nell'ambito dei volumi annuali stabiliti per una misura specifica;

In termini di volumi di singole tecnologie mediche costose attraverso la ridistribuzione tra organizzazioni mediche entro i volumi annuali stabiliti per una specifica tecnologia medica;

9) i motivi del giustificato eccesso dei volumi previsti/giustificata richiesta di modifica dei volumi stabiliti di cure mediche possono essere:

Un aumento del numero e/o un cambiamento nella composizione per sesso ed età degli assicurati che hanno scelto questo MO per la fornitura dell'assistenza sanitaria primaria o sono inviati a questo MO secondo il percorso, confermato da atti di riconciliazione con l'HMO , che ha portato ad un aumento del consumo di cure mediche da parte degli assicurati;

Modifica dell'indirizzamento dei flussi di pazienti, anche per effetto della riorganizzazione dell'organizzazione medica, modifica della struttura dell'organizzazione medica (apertura di nuovi reparti, visite mediche, aumento dei posti letto), confermata dalla normativa di riferimento, che ha portato ad un aumento del consumo di cure mediche da parte degli assicurati;

Focolai di malattie infettive (superamento del tasso di incidenza rispetto agli indicatori medi di lungo periodo), confermati dai dati di Rospotrebnadzor, emergenze, disastri causati dall'uomo, disastri naturali, ecc., altri motivi che portano a un aumento significativo del volume di cure mediche di emergenza e/o urgente;

10) negli altri casi, quando il dovere del Ministero della Difesa di gestire il processo di ricovero in regime di guardia e diurna è violato in forma di regolamento nell'ambito delle forme di assistenza medica (emergenza, programmata) , che si esprime in eccesso rispetto al volume delle cure mediche programmate, è irragionevole presentare al Ministero della Difesa richieste di modifica dei volumi stabiliti per le cure mediche.

Quando si fornisce assistenza medica ambulatoriale nel contesto di domande, visite, cure mediche di emergenza e altre condizioni per la fornitura di cure mediche, espresse in eccesso rispetto al volume degli eventi medici elencati (ad esempio, visite), la presentazione delle domande dal Ministero della Difesa per la modifica dei volumi stabiliti di cure mediche è irragionevole.

11) nell'ambito del controllo del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie, le misure previste dall'ordinanza del Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria del 12.01.2010 N 230 "All'approvazione della Procedura per l'organizzazione e il monitoraggio del volume, tempi, qualità e condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria".

II. Organizzazioni mediche

4. Organizzare la fornitura di cure mediche in conformità con il Programma Territoriale delle Garanzie statali per la fornitura gratuita di cure mediche ai cittadini nella regione di Kaliningrad nell'ambito stabilito dalla decisione della Commissione, in conformità con il contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

5. Effettuare il monitoraggio dei volumi di assistenza medica prestati in termini di prestazioni su base mensile per competenza dall'inizio dell'anno.

6. Adottare misure per prevenire l'eccesso del volume delle cure mediche (secondo i termini di fornitura e alcuni tipi di cure mediche o servizi medici) stabilito dalla decisione della Commissione per il periodo pertinente, regolando l'ordine di ricovero programmato, mantenendo registri dei ricoveri programmati, rafforzamento del ruolo del collegamento ambulatoriale e policlinico, sviluppo dei day hospital, ecc.

7. Analizzare gli indicatori di prestazione dell'organizzazione medica (la funzione della posizione medica, la struttura delle visite, la struttura dei ricoveri, l'occupazione media dei posti letto, la durata del ricovero, la percentuale di ricoverati in ospedale per un programma programmato e urgente/di emergenza base, il tempo di attesa per il ricovero programmato, il costo di un'unità di cure mediche, ecc.) per la tempestiva adozione delle decisioni gestionali, inclusa la ridistribuzione delle cure mediche tra le unità strutturali, previo accordo con il Ministero della Salute di Kaliningrad Regione.

8. Entro 5 giorni lavorativi dalla modifica della struttura del fondo posti letto e dei posti di day hospital, tali informazioni sono portate a conoscenza del TFOMS e delle SMO con provvedimento della struttura dell'istituto approvato dal Ministero della Salute di la regione di Kaliningrad.

9. Se vi è una giustificata necessità di modificare il volume delle cure mediche stabilito dalla decisione della Commissione, viene formata un'unica domanda in conformità con l'Appendice n. 1 al presente Regolamento e inviata a:

1) Presidente della commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria (Ministero della Salute della Regione di Kaliningrad);

2) vicepresidente della commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria (fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria).

10. La domanda del Ministero della Difesa per la modifica dei volumi stabiliti delle cure mediche può essere di due tipi: per una ridistribuzione trimestrale dei volumi senza modificare il piano annuale e per modificare il piano annuale:

1) qualora sussista la giustificata necessità di caricare i registri sanitari in eccedenza rispetto al piano trimestrale precedentemente stabilito, il Ministero della Difesa formula istanza di ridistribuzione trimestrale - nell'ambito del piano annuale stabilito;

2) aumentare il volume delle cure mediche in eccesso rispetto al piano annuale stabilito - nel caso in cui l'eccessivo riempimento del piano trimestrale comporti ragionevolmente all'eccessivo riempimento del volume annuale delle cure mediche;

3) la domanda di modifica dei volumi deve essere inviata entro e non oltre 5 giorni lavorativi del mese successivo al periodo di rendicontazione. Alla domanda sono allegate copia dei documenti necessari (ordini sulla riorganizzazione dell'organizzazione medica, sulla ridistribuzione dei flussi di pazienti, sull'apertura/chiusura dei reparti, ecc.). Le domande presentate in violazione di tale procedura non saranno prese in considerazione;

4) in caso di mancato adempimento dei previsti volumi di cure mediche, non viene presentata domanda di ridistribuzione trimestrale di tali volumi, viene effettuata la ridistribuzione dei volumi di cure mediche non assolte da parte del Ministero della Difesa, se necessario dalla Commissione sulle proposte del Gruppo di lavoro.

11. Ministero della Difesa, che, con decisione della Commissione, ha stabilito i volumi di VMP per l'anno corrispondente:

1) adottare misure per prevenire il superamento del volume di HTMC da parte dei tipi di HTMC, stabiliti dalla decisione della Commissione, regolando la coda per il ricovero programmato, mantenendo i registri della coda per la fornitura di HTMC;

2) inserire informazioni sul fatto di fornire HTMC nel sistema informativo specializzato del Ministero della Salute della Federazione Russa;

3) inviare al Presidente della Commissione istanza di modifica dei volumi previsti di VMP con le giustificazioni per apportare modifiche.

12. Concludere un accordo aggiuntivo sulle modifiche al contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria con HMO in conformità con la decisione della Commissione.

III. Organizzazioni mediche assicurative

13. Con cadenza mensile, dall'inizio dell'anno, sono monitorati i volumi di assistenza medica e le risorse finanziarie prestate dal Ministero della Salute in termini di erogazione delle cure mediche.

14. Analizzare gli indicatori di performance dei volumi stabiliti e le ragioni dell'eccesso/mancato adempimento dei volumi delle cure mediche e delle risorse finanziarie per tutte le condizioni per l'erogazione delle cure mediche.

15. Stabilire la fondatezza delle ragioni dell'eccesso/mancato adempimento del volume delle cure mediche, analizzando la struttura dei pazienti trattati, la disponibilità dei referral per il ricovero programmato, la proporzione dei ricoveri urgenti/di emergenza, anche per alcune classi di malattie, la durata prevista ed effettiva del trattamento, l'indicatore dell'attività operativa, ecc. Valutare le misure adottate dal capo del Ministero della Difesa per regolare l'ordine di ricovero programmato, compreso il VMP, la continuità nel lavoro di ospedali, poliambulatori, day hospital.

16. Condurre MEE, ECMP, comprese le ispezioni faccia a faccia, al fine di identificare casi di ricoveri ingiustificati (compresi quelli ripetuti), ricoveri non essenziali, nonché altre violazioni delle procedure e degli standard per la fornitura di cure mediche , violazioni dell'esecuzione della documentazione medica primaria e formazione di registri contabili che portano a un irragionevole eccesso dei volumi di assistenza medica stabiliti.

17. Con decisione della Commissione, nel caso in cui il fatto di eccedere il volume delle cure mediche nel periodo di rendicontazione stabilito per il MO nel suo insieme sia riconosciuto come irragionevole, secondo l'ordinanza del MHIF del 12.01.2010 N 230 “All'approvazione della Procedura per l'organizzazione e il controllo dei volumi, tempi, qualità e condizioni dell'assistenza sanitaria in regime di assicurazione medica obbligatoria” è svolta dal CEI, anche ripetuta, nei casi di cure mediche previste a pagamento dal Ministero della Difesa in eccesso rispetto all'importo stabilito:

1) il numero dei casi inclusi dal QS nell'atto IEC non deve superare il numero dei casi presentati dal MO per il pagamento di tale QS in eccesso rispetto all'importo previsto previsto;

2) nel caso in cui l'eccedenza del piano stabilito per uno specifico sistema sanitario sia maggiore dell'eccedenza per l'intero MO, allora il numero dei casi inclusi nella legge IEC non deve superare il numero totale dei casi di assistenza medica presentati dal MO per il pagamento in eccesso rispetto al piano.

18. Secondo la decisione della Commissione di modificare la distribuzione delle cure mediche e/o delle risorse finanziarie tra i MO nell'ambito dell'AT, il MHI conclude accordi aggiuntivi ai contratti per la fornitura e il pagamento delle cure mediche per l'assicurazione medica obbligatoria con il MO.

IV. Ministero della Salute della Regione di Kaliningrad

19. Lavora sull'ottimizzazione e la riprofilazione del numero di posti letto nelle organizzazioni mediche subordinate secondo gli standard e l'instradamento dei flussi di pazienti, tenendo conto del livello di assistenza medica.

20. Informa preventivamente il Gruppo di lavoro sulla prevista riorganizzazione del MO, chiusura/apertura dei reparti e modifica del percorso dei pazienti.

21. Prepara i materiali da esaminare nelle riunioni del Gruppo di lavoro e della Commissione nell'ambito della sua competenza.

22. Effettua il monitoraggio mensile dell'attuazione dei volumi pianificati di VMP per tipi di VMP e MO, nonché l'analisi delle domande del Ministero della Difesa per la ridistribuzione dei volumi stabiliti di VMP; le proposte sulla ridistribuzione dei volumi pianificati di VMP per tipologia di VMP motivate devono essere inviate al Gruppo di lavoro.

23. Con il coinvolgimento dei principali specialisti freelance del Ministero della Salute della regione di Kaliningrad dei profili rilevanti:

1) effettua un'analisi trimestrale dell'adempimento dei volumi per alcune costose tecnologie mediche stabilite dalla decisione della Commissione;

2) fornire informazioni sulla giustificazione del superamento dei volumi di alcune costose tecnologie mediche nel contesto di MO e inviare proposte al Gruppo di lavoro sul caricamento aggiuntivo di questi volumi in eccesso rispetto al piano trimestrale e sulla ridistribuzione dei volumi tra trimestri e (o) MO.

V. Fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria della regione di Kaliningrad

24. Su base mensile, per competenza, monitora e analizza l'attuazione del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie stabilite dalla decisione della Commissione, nel contesto del MO e dei tipi di assistenza medica pianificati separatamente (servizi medici) .

25. Prepara i materiali da esaminare alle riunioni del gruppo di lavoro e della Commissione.

26. Con decisione della Commissione, ridistribuisce il volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie tra il Ministero della Difesa e l'OSM.

27. Controlla le attività degli HIO, anche organizzando un ricontrollo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, al fine di identificare le violazioni nella fornitura di cure mediche, che portano a eccessi dei volumi stabiliti.

28. Conduce un'analisi delle violazioni identificate durante il controllo del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, nonché della struttura dell'assistenza medica nella regione di Mosca, che ha superato la quantità di assistenza medica assistenza e risorse finanziarie stabilite dalla Commissione.

29. Informa il Ministero della Salute della Regione di Kaliningrad, nonché il Gruppo di lavoro, in merito alle violazioni riscontrate durante il controllo (anche ripetuto) del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per l'erogazione delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.

30. Valuta l'importo del finanziamento stabilito dalla decisione della Commissione, e gli importi effettivamente presentati per il pagamento, per il rispetto degli standard dei costi finanziari per unità di assistenza medica stabiliti dal TP MHI.

31. Conduce un'analisi del costo pianificato ed effettivamente stabilito di un'unità di assistenza medica in conformità con l'accordo tariffario per l'assicurazione medica obbligatoria per identificare le ragioni della deviazione degli indicatori di costo effettivo dagli indicatori pianificati.

32. Entro 5 giorni lavorativi dalla riunione della Commissione, porta all'attenzione delle parti interessate informazioni sulle decisioni prese dalla Commissione pubblicandole sul sito ufficiale del TFOMS.

VI. Gruppo di lavoro sotto la Commissione per lo sviluppo di un programma territoriale per l'assicurazione medica obbligatoria

33. Analizza l'attuazione del CHI TP nelle condizioni per la fornitura di cure mediche nel contesto del Ministero della Difesa, tipi di VMP, tipi di assistenza medica pianificati separatamente (servizi medici).

34. Considera le domande pervenute da organizzazioni mediche iscritte nel registro nell'esercizio in corso.

35. Tenendo conto delle proposte del Ministero della Salute della Regione di Kaliningrad, il TFOMS della Regione di Kaliningrad sta preparando un progetto di decisione all'esame della Commissione:

1) sulla fondatezza delle istanze del Ministero della Difesa per la formazione di ulteriori registri delle cure mediche eccedenti il ​​piano trimestrale e sulla necessità di adeguare i volumi di assistenza sanitaria stabiliti;

2) sulla validità delle istanze del Ministero della Difesa per la modifica dei volumi stabiliti di cure mediche.

36. Se necessario, ascolta alle riunioni del Gruppo di lavoro rappresentanti del Ministero della Difesa che hanno superato il volume delle cure mediche stabilito dalla decisione della Commissione.

37. Sottopone all'esame della Commissione proposte sull'istituzione/ridistribuzione del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie tra il Ministero della Difesa nel suo insieme, nonché proposte per l'istituzione/ridistribuzione dei volumi per tipi di HTMC, pianificate separatamente tipi di cure mediche (servizi medici).

Appendice N 1. Domanda di un'organizzazione medica per modificare il volume delle cure mediche stabilito dalla decisione della commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria