Ministri ng Kalusugan ng Rehiyon ng Kirov. Pagkontrol ng mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan IV
Target. Unawain ang balangkas ng regulasyon para sa pagkontrol sa mga volume, timing, kalidad at kundisyon ng probisyon Medikal na pangangalaga ayon sa compulsory medical insurance. Mga gawain:
- pag-aralan ang mga uri ng kontrol sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa compulsory medical insurance system;
- pamilyar sa mga pangunahing regulasyong ligal na kilos na kumokontrol sa kontrol ng mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro;
- maunawaan ang mga tampok ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal sa sapilitang sistema ng segurong medikal.
Pangunahing konsepto at termino. Pagkontrol ng mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na insurance. Medikal at pang-ekonomiyang kontrol. Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri. Pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal. Eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Mga tanong. Ang konsepto at layunin ng pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal ng mga medikal na organisasyon. Mga paksa at bagay ng kontrol. Medikal at pang-ekonomiyang kontrol. Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri. Pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal. Paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang kontrol sa mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro (mula rito ay tinutukoy bilang kontrol) ay kinabibilangan ng mga hakbang upang i-verify ang pagsunod sa pangangalagang medikal na ibinigay sa taong nakaseguro sa mga tuntunin ng kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro alinsunod sa programa ng teritoryal na sapilitang medikal na insurance, na ipinatupad sa pamamagitan ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol , medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang layunin ng kontrol ay ang organisasyon at pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance.
Ang mga paksa ng kontrol ay ang Federal Compulsory Compulsory Medical Insurance Fund, self-medical health insurance, mga medikal na organisasyon na may karapatang magsagawa ng mga aktibidad na medikal at kasama sa rehistro ng mga medikal na organisasyon na tumatakbo sa larangan ng compulsory medical insurance.
Mga layunin ng kontrol:
- pagtiyak ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro sa halaga at sa ilalim ng mga kundisyong itinatag ng sapilitang programa ng segurong medikal sa teritoryo;
- proteksyon ng mga karapatan ng taong nakaseguro na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal sa halaga at sa ilalim ng mga kundisyong itinatag ng teritoryal na compulsory medical insurance program, ng naaangkop na kalidad sa mga medikal na organisasyon na nakikilahok sa pagpapatupad ng mga compulsory medical insurance program, alinsunod sa mga kontrata para sa ang pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong medikal;
- pag-iwas sa mga depekto sa pangangalagang medikal na nagreresulta mula sa hindi pagkakatugma ng ibinigay na pangangalagang medikal sa katayuan ng kalusugan ng taong nakaseguro; hindi pagsunod at/o maling pagpapatupad ng mga pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal at/o mga pamantayan ng pangangalagang medikal, mga teknolohiyang medikal sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga pinakakaraniwang paglabag batay sa mga resulta ng kontrol at pagsasagawa ng mga hakbang ng mga awtorisadong katawan;
- pagsuri sa katuparan ng mga organisasyon ng segurong pangkalusugan at mga organisasyong medikal ng mga obligasyon na magbayad at magbigay ng libreng pangangalagang medikal sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang mga programa sa segurong medikal;
- pagsuri sa katuparan ng mga obligasyon ng HMO na pag-aralan ang kasiyahan ng mga taong nakaseguro sa dami, accessibility at kalidad ng pangangalagang medikal;
- pag-optimize ng mga gastos para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan at pagbawas ng mga panganib sa seguro sa sapilitang medikal na seguro.
Ang kontrol sa mga volume, timing, kalidad at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal ng mga medikal na organisasyon sa dami at sa mga kundisyong itinatag ng teritoryal na compulsory medical insurance program at ang kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance ay isinasagawa. alinsunod sa Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, na naaprubahan sa pamamagitan ng utos ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund na may petsang Disyembre 1, 2010 No. 230.
Mga uri ng kontrol sa mga volume, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal: isinasagawa sa pamamagitan ng pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Medikal at pang-ekonomiyang kontrol ay ang pagtatatag ng pagsunod sa impormasyon sa dami ng pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro batay sa mga rehistro ng invoice na ibinigay para sa pagbabayad ng isang medikal na organisasyon na may mga tuntunin ng mga kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, ang teritoryal na compulsory medical insurance program, mga paraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal at mga taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal.
Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri - Ito ang pagtatatag ng pagsunod sa mga aktwal na tuntunin ng pangangalagang medikal, ang dami ng mga serbisyong medikal na ipinakita para sa pagbabayad kasama ang mga rekord sa pangunahing dokumentasyong medikal at ang dokumentasyon ng accounting at pag-uulat ng organisasyong medikal.
Pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal - ito ay ang pagkilala sa mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, kabilang ang pagtatasa ng pagiging napapanahon ng probisyon nito, ang tamang pagpili ng mga paraan ng pag-iwas, pagsusuri, paggamot at rehabilitasyon, at ang antas ng pagkamit ng nakaplanong resulta.
Ang mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay pormal na ginawa ng mga nauugnay na aksyon sa mga form na itinatag ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund.
Ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng Stavropol Territory ay may binuo na network na nagbibigay sa populasyon ng napapanahong at mataas na kalidad na pangangalagang medikal. Sa ngayon, mayroong 130 medikal na organisasyon ng iba't ibang organisasyonal, legal na anyo at anyo ng pagmamay-ari na tumatakbo sa compulsory health insurance system ng rehiyon.
Ang pagpaplano ng dami ng pangangalagang medikal at pagbibigay-katwiran sa pananalapi at pang-ekonomiya para sa laki ng per capita na pamantayan ng suporta sa pananalapi para sa 2015 ay isinagawa na isinasaalang-alang ang mga pamantayan para sa dami ng pangangalagang medikal ayon sa uri, kondisyon at anyo ng pangangalagang medikal, alinsunod sa ang Programang Teritoryal mga garantiya ng estado libreng probisyon mga mamamayan ng pangangalagang medikal sa teritoryo ng Stavropol Territory para sa 2015 at ang panahon ng pagpaplano ng 2016 at 2017, na inaprubahan ng Decree of the Government of the Stavropol Territory ng Disyembre 25, 2014 No. 542-p.
Ang mga resulta ng pagpapatupad ng Territorial Compulsory Health Insurance Program para sa 1st half ng 2015 ay na-summed up.
Ang nakaplanong dami ng pangangalagang medikal para sa ika-1 kalahati ng 2015 ay umabot sa 10 bilyon 581 milyong rubles sa rehiyon sa kabuuan.
Ayon sa uri ng institusyon, ang nakaplanong pagpopondo ay ang mga sumusunod:
mga organisasyong medikal sa rehiyon - 2 bilyon 177 milyong rubles o 21%;
mga organisasyong medikal ng lungsod - 4 bilyon 974 milyong rubles o 47%;
mga ospital sa gitnang distrito - 3 bilyon 430 milyong rubles o 32%.
Ang halaga ng mga invoice na inisyu para sa pagbabayad ayon sa mga organisasyon ng segurong medikal para sa ika-1 kalahati ng 2015 ay umabot sa 10 bilyon 956 milyong rubles o 104%.
Ang halaga ng mga tinanggap na invoice para sa pagbabayad ayon sa CMO para sa unang kalahati ng 2015 sa kabuuan ay umabot sa: sa kabuuan para sa rehiyon 10 bilyon 287 milyong rubles o 97%:
mga organisasyong medikal sa rehiyon - 2 bilyon 033 milyong rubles o 93%;
mga organisasyong medikal ng lungsod - 4 bilyon 783 milyong rubles o 96%;
mga ospital sa gitnang distrito - 3 bilyon 471 milyong rubles, o 101%.
Kaugnay ng apela ng mga medikal na organisasyon sa mga isyu ng pagtaas ng dami ng pangangalagang medikal at suporta sa pananalapi para sa 2015, ang audit at analytical na departamento ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund ng UK ay nagsagawa ng analytical na gawain sa mga resulta ng pagpapatupad sa Ika-1 kalahati ng 2015 ng nakaplanong dami ng pangangalagang medikal sa Andropov Central District Hospital, Novoselitsk Central District Hospital, Neftekumsk Central District Hospital, Krasnogvardeyskaya Central District Hospital, pati na rin ang lahat ng pangunahing vascular department ng rehiyon, batay sa impormasyong nakuha sa panahon ng mga inspeksyon , pati na rin ang impormasyong nakuha mula sa personalized na database ng accounting. Ang layunin ng pag-audit ay tukuyin ang mga pangunahing problema sa pagganap ng mga medikal na organisasyon na nagresulta sa hindi sapat na suportang pinansyal noong 2015.
Ang isang istrukturang pagsusuri ng mga pagkalugi sa ekonomiya ng mga nabanggit na medikal na organisasyon dahil sa hindi pagbabayad ng mga rehistro ng mga invoice ay isinagawa batay sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal na isinasagawa. ng Federal Compulsory Compulsory Medical Insurance Fund ng UK at mga organisasyong medikal ng insurance. Ang mga pagkalugi sa ekonomiya sa itaas ay hindi na mababawi para sa karamihan ng mga medikal na organisasyon dahil sa mga nag-expire na deadline ng muling pagsingil.
Ang mga pangunahing sanhi ng pagkalugi sa ekonomiya ay:
hindi epektibong pagpaplano ng mga aktibidad sa pananalapi at pang-ekonomiya;
mga depekto sa pagpaplano ng dami ng pangangalagang medikal;
mga kaso ng hindi kinakailangang pag-ospital;
mga depekto sa paghahanda ng pangunahing dokumentasyong medikal na natukoy sa panahon ng mga pagsusuri;
mga paglabag sa paghahanda ng mga rehistro ng account;
pagkakaroon ng mga nagambalang kaso ng paggamot;
hindi makatwiran na paggasta ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal.
Sa rehiyon sa kabuuan, ang halaga ng hindi pagbabayad ng mga rehistro ng mga account ng mga kompanya ng seguro ay umabot sa 670 milyong rubles.
Halimbawa:
Izobilnenskaya Central District Hospital - ayon sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015, ang kabuuang halaga ng hindi pagbabayad ng mga bill para sa aktwal na nakumpletong mga volume ay umabot sa 30 milyon 132 libong rubles;
Ospital ng mga Bata ng Philippi - 27 milyon 493 libong rubles;
Krasnogvardeyskaya Central District Hospital - hindi pagbabayad nang hindi isinasaalang-alang ang mga overbilled na volume na umabot sa 14 milyon 443 libong rubles;
Neftekumskaya Central District Hospital - ang halaga ng hindi pagbabayad sa pagtatapos ng unang kalahati ng 2015 ay umabot sa 16 milyon 122 libong rubles;
Novoselitskaya Central District Hospital - ayon sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015, ang kabuuang halaga ng hindi pagbabayad ay umabot sa 8 milyon 847 libong rubles.
Sa kabila ng pagpapatupad ng isang bilang ng mga hakbang na naglalayon sa mga pagbabagong istruktura ng sistema ng espesyal na pangangalagang medikal, ang pagbuo ng mga teknolohiya sa pagpapalit ng ospital, at ang pagpapabuti ng pagkakaloob ng pangangalaga sa outpatient sa populasyon, paghahambing na pagsusuri ang dami ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa inpatient at pang-araw na mga setting ng ospital ay nagpapahiwatig na nananatili ang isang medyo makabuluhang dami ng pangangalagang medikal ng inpatient.
Kasabay nito, ginagamit ng inpatient na pangangalagang medikal ang karamihan sa mga mapagkukunang pinansyal ng sapilitang sistema ng segurong medikal. Samakatuwid, ang isang kinakailangang kondisyon para sa epektibong pag-unlad ng industriya ay hindi lamang ang pagpapabuti ng istruktura ng pangangalagang medikal na ibinigay sa populasyon, kundi pati na rin ang pagpapabuti ng mga paraan ng pagbabayad gamit ang mga iyon, sa pamamagitan ng pagbibigay sa mga medikal na organisasyon ng mga kinakailangang mapagkukunang pinansyal, ay hihikayat sa kanila. na gumamit ng mga modernong teknolohiyang medikal at pagbutihin ang mga paraan ng paggamot.
Ang 24-oras na ospital noong 2015 ay nagpapatakbo sa 258 DRGs, ang mga nakaplanong volume ay napagkasunduan kasama ng paglahok ng mga pinuno ng mga medikal na organisasyon, ang Ministry of Health ng rehiyon at ang Federal Compulsory Medical Insurance Fund ng UK sa conciliation commission. noong Disyembre 16, 2014. Ngunit sa kabila nito, ang mga resulta ng unang kalahati ng 2015 sa konteksto ng mga medikal na organisasyon ay nagpapakita sa amin na hindi lahat ng mga organisasyon ay nagbibigay ng pangangalagang medikal alinsunod sa mga nakaplanong volume, iyon ay, mayroong hindi epektibong pagpaplano sa konteksto ng mga DRG at, bilang isang kahihinatnan, pagkalugi sa ekonomiya at kakulangan ng suportang pinansyal.
Kaya, para sa 24 na oras na ospital sa kabuuan, ang pagpapatupad ng nakaplanong bilang ng mga ospital para sa 2015 batay sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015 ay umabot sa 52%.
Bilang resulta ng isang pagsusuri sa istruktura ng pagpapatupad ng nakaplanong dami ng pangangalagang medikal para sa 2015 sa 68 na mga organisasyong medikal na may 24 na oras na ospital, ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig ng pagganap ay nabanggit sa pagtatapos ng unang kalahati ng 2015:
Ang buong pagsunod sa mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng dami ng pangangalagang medikal para sa 2015 sa mga ipinatupad sa panahon ng nasuri para sa isang 24 na oras na ospital ay ipinakita ng 5 mga organisasyong medikal, na 7% ng lahat na mayroong 24 na oras na ospital sa kanilang istraktura: Apanasenkovskaya Central District Hospital, Trunovskaya Central District Hospital, City Clinical Hospital No. 3 ng Stavropol, Kraevoy Oncological Dispensary at Regional Uroandrological Center;
ang pagpapatupad ng taunang plano ay mas mababa sa 50% na nakarehistro sa 25 medikal na organisasyon o 37%;
38 mga medikal na organisasyon o 56% ay lumampas sa mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng higit sa 50%.
Ang isang pagsusuri sa istruktura ay isinagawa sa konteksto ng mga klinikal at istatistikal na grupo sa mga tuntunin ng pagiging epektibo ng pagpaplano at pagpapatupad ng mga pagtatalaga ng estado kapwa sa mga tuntunin ng volumetric na mga tagapagpahiwatig ng pagganap at sa mga tuntunin ng pagpapatupad ng pananalapi ng plano sa konteksto ng mga organisasyon ng segurong medikal.
Ang pagsusuri sa istruktura ng dami ng pangangalagang medikal na ibinigay sa isang 24 na oras na ospital sa konteksto ng DRG ay nagpakita ng mga sumusunod. Ang katuparan ng taunang plano para sa mga ospital sa rehiyon sa kabuuan na mas mababa sa 50% ay nabanggit ng 138 DRG na may plano na 216 libo 215 kaso sa halagang 4 bilyon 525 milyong rubles. ang aktwal na pagpapatupad ay umabot sa 75 libo 357 kaso sa halagang 1 bilyon 380 milyong rubles. Ang tinantyang pagkalugi sa ekonomiya para sa unang kalahati ng 2015 ay umabot sa 3 bilyon 144 milyong rubles, na nagpapahiwatig ng hindi epektibong pagpaplano ng dami ng pangangalagang medikal.
Ang mga sumusunod na DRG ay lalong kapansin-pansin:
"Mga operasyon sa bituka (antas 3)", kung saan, na may plano na 1447 kaso, 78 lamang ang isinagawa, na 5%;
"Diabetes mellitus na walang komplikasyon, matatanda" - na may plano na 4,856 na kaso, 408 o 8% lamang ang nakumpleto;
"Mga impeksyon sa balat at subcutaneous tissue" - na may plano na 3,657 kaso, 299 o 8% lamang ang nakumpleto;
"Cerebral infarction, paggamot na may thrombolytic therapy" - na may plano na 870 kaso, 58 o 7% lamang ang nakumpleto;
"Hindi matatag na angina, myocardial infarction, pulmonary embolism, paggamot na may thrombolytic therapy" - na may plano na 1,380 kaso, 98 o 7% lamang ang nakumpleto;
"Angina (maliban sa hindi matatag), talamak na ischemic heart disease, coronary angiography ay isinagawa" na may planong 1,024 na kaso, 112 o 11% ang isinagawa.
Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa PSO at RSC, at tulad ng isang porsyento ng nakaplanong dami ng pangangalagang medikal para sa mga klinikal at istatistikal na grupo ng mga sakit ng sistema ng sirkulasyon, na isa sa mga pangunahing sanhi ng napaaga na pagkamatay at kapansanan ng populasyon, ay ng pag-aalala.
Ang pagpapatupad ng plano para sa pagpapaospital ng higit sa 50% ayon sa 106 DRGs ay nabanggit, at ang porsyento ng pagpapatupad ay nag-iiba mula 51 hanggang 3,638%.
Ang makabuluhang labis na pagtupad sa plano ay napansin para sa mga sumusunod na DRG:
"Mga operasyon sa organ ng pandinig, paranasal sinuses at upper respiratory tract(cost level 2) na may planong 813 kaso, 2315 o 284% ang nakumpleto. Kapag pinag-aaralan ang labis na katuparan ng mga tagapagpahiwatig ng dami para sa DRG na ito sa konteksto ng munisipalidad, nabanggit na sa klinikal na ospital ng mga bata sa rehiyon ng Stavropol 151 mga kaso ang binalak, 555 mga kaso o 367% ang isinagawa, sa klinikal na ospital ng mga bata sa lungsod na pinangalanan. Philippsky ng Stavropol - ang mga operasyon sa itaas ay hindi binalak, nakumpleto - 396.
Ang maximum na labis ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ay nabanggit ayon sa DRG "Angioedema, anaphylactic shock" - kasama ang plano mayroong 8 mga kaso, 291 o 3637% ang nakumpleto. Ang overfulfillment ng mga volume para sa DRG na ito ay nairehistro sa halos lahat ng munisipyo.
Ang labis na pondo dahil sa paglampas sa nakaplanong target ayon sa CSG ay umabot sa 1 bilyon 880 milyong rubles.
Halimbawa, dahil sa hindi epektibong pagpaplano at kawalan ng pagsasaayos ng nakaplanong target batay sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015 para sa isang 24-oras na ospital, ang tinantyang pagkalugi sa ekonomiya dahil sa hindi pagtupad sa mga nakaplanong volume ay:
Sa Andropovskaya Central District Hospital, dahil sa kabiguan na matupad ang mga nakaplanong volume para sa 64 CSGs, ang tinantyang pagkalugi sa ekonomiya ay umabot sa 9 milyon 450 libong rubles;
sa Novoselitskaya Central District Hospital - 8 milyon 214 libong rubles;
Sa Neftekumsk Central District Hospital - 3 milyon 502 libong rubles.
Kasabay nito, sa mga organisasyong medikal na ito, para sa maraming DRG, mayroong isang makabuluhang labis sa taunang plano kapwa sa mga tuntunin ng dami at mga tagapagpahiwatig ng pananalapi.
Kaya, sa Neftekumsk Central District Hospital, ang pagpapatupad ng taunang plano ng higit sa 50% ay ipinahayag ng 60 DRG. Sa isang nakaplanong gastos na 56 milyon 679 libong rubles para sa taon, 39 milyon 848 libong rubles ang aktwal na binayaran, na 70.3% ng taunang plano;
sa Novoselitskaya Central District Hospital mayroong labis na nakaplanong volume para sa 35 CSG. Ang nakaplanong gastos para sa 2015 ayon sa tinukoy na CSG ay 11 milyon 564 libong rubles, sa katunayan, ang pagbabayad ay ginawa sa halagang 13 milyon 354 libong rubles, iyon ay, ang taunang plano para sa 6 na buwan ayon sa mga tagapagpahiwatig ng pananalapi ay natupad ng 115.5 %;
sa Andropov Central District Hospital, ang mga nakaplanong volume para sa 2015 para sa 42 CSG ay nalampasan. Ang nakaplanong gastos ng mga DRG na ito ay 30 milyon 816 libong rubles, ang aktwal na pagbabayad ay 21 milyon 508 libong rubles, iyon ay, ang taunang plano para sa mga tagapagpahiwatig ng pananalapi ay natupad ng 69.8%.
Batay sa pagsusuri, maaari nating tapusin na ang mga pagsasaayos sa nakaplanong target para sa dami ng pangangalagang medikal sa isang 24 na oras na ospital ay hindi ginagawa ng mga medikal na organisasyon at, nang naaayon, ang binalak na financing sa kabuuan ay nabaluktot.
Mga aktibidad ng mga pang-araw na ospital
Sa kabila ng pagpapatupad ng isang bilang ng mga hakbang na naglalayong sa mga pagbabago sa istruktura ng sistema ng dalubhasang pangangalagang medikal at ang pagbuo ng mga teknolohiya sa pagpapalit ng ospital, ang sitwasyon ay ang mga sumusunod. Batay sa mga resulta ng ika-1 kalahati ng 2015, ang mga nakaplanong tagapagpahiwatig para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga pang-araw na ospital sa Teritoryo ng Stavropol ay natupad ng 47%.
Ang pagsunod sa nakumpletong dami ng pangangalagang medikal sa mga nakaplano ay nabanggit lamang sa 4 na organisasyong medikal: "Departamento ng ospital ng Russian Railways" Mineral na tubig", "Arzgir Central District Hospital", "City Clinic No. 1" ng Nevinnomyssk, "Nevinnomyssk Treatment and Rehabilitation Center".
Pagpapatupad ng mas mababa sa 50% - sa 52 munisipalidad, kung saan sa 16 sentral na distritong ospital, 31 ospital ng lungsod at 5 panrehiyong institusyon;
Lumagpas sa mga inaprubahang tagapagpahiwatig ng higit sa 50% - 34 na organisasyong medikal, kung saan 9 na mga sentral na ospital ng distrito, 20 munisipalidad ng lungsod at 5 mga pangrehiyon.
Ang isang paghahambing na pagsusuri ng mga resulta ng pagganap ng mga pang-araw na ospital sa konteksto ng mga DRG ay nagsiwalat ng pagpapatupad ng plano para sa mga ospital na mas mababa sa 50% para sa 71 na mga DRG na may plano na 97,469 kaso sa halagang 1 bilyon 203 milyong rubles. ang aktwal na pagpapatupad ay umabot sa 37,329 kaso na nagkakahalaga ng 484 milyong rubles. Ang tinantyang pagkalugi sa ekonomiya para sa ika-1 kalahati ng 2015 ay umabot sa 718 milyong rubles, na nagpapahiwatig ng hindi epektibong pagpaplano ng dami ng pangangalagang medikal.
Bilang karagdagan, ang isang kapansin-pansing halimbawa ng hindi epektibong pagpaplano para sa isang araw na ospital sa mga tuntunin ng makabuluhang paglampas sa nakaplanong target ay ang dami ng tulong na ibinigay ayon sa 19 DRG, kung saan ang porsyento ng katuparan ay nag-iiba mula 100 hanggang 4200%.
Ang pinakanagpapahiwatig ay ang katuparan ng mga volume para sa mga sumusunod na DRG:
"Diabetes mellitus na may mga komplikasyon, mga nasa hustong gulang", 102 mga kaso na binalak para sa taon, 273 o 277% ang natapos.
"Mga sakit ng pancreas", 287 kaso ang binalak para sa taon, 571 o 199% ang natapos.
"Pneumonia, pleurisy, iba pang sakit sa pleural", 96 na kaso ang binalak para sa taon, 124 o 129% ang nakumpleto.
"Chemotherapy para sa iba pang malignant neoplasms ng lymphoid at hematopoietic tissues, adults", 13 kaso ang binalak, 94 o 723% ang natapos.
"Mga sakit sa atay, level 2", 2 kaso ang binalak, 84 o 4200% ang natapos!!
At mayroong maraming tulad na mga halimbawa!
Kasabay nito, ang araw na plano ng ospital ay inaayos ng mga medikal na organisasyon sa mga nakahiwalay na kaso. Gamit ang halimbawa ng parehong mga medikal na organisasyon, napapansin namin ang mga katotohanan ng hindi epektibong pagpaplano sa mga pang-araw-araw na ospital, at bilang resulta, ang pagkakaiba sa pagitan ng aktwal na nakumpletong dami ng pangangalagang medikal sa isang pang-araw na ospital sa konteksto ng DRG at ang pinansyal na katuparan ng ang gawain ng estado para sa 2015:
sa Andropov Central District Hospital, ang pinansiyal na katuparan ng araw na plano ng ospital para sa unang kalahati ng 2015 dahil sa hindi pagtupad ng mga volume (ayon sa personalized na accounting) ay umabot sa 38%. Ang tinantyang pagkalugi sa ekonomiya dahil sa kabiguan na matupad ang mga nakaplanong volume ay umabot sa 1 milyon 679 libong rubles batay sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015;
Sa Krasnogvardeyskaya Central District Hospital, ang plano para sa araw na ospital sa kabuuan ay natupad ng 60%, na sa kabuuang halaga ng aktwal na binayaran na mga rehistro ng invoice ay umaabot sa 15 milyon 942 libong rubles. Ang nakaplanong gastos ng lahat ng DRG para sa 2015 para sa mga pang-araw na ospital ay 26 milyon 044 libong rubles. Batay dito, ang labis na pondo sa unang kalahati ng 2015 dahil sa labis na katuparan ng mga volume ay umabot sa 2 milyon 920 libong rubles;
Sa Neftekumskaya Central District Hospital para sa mga pang-araw na ospital sa kabuuan, ayon sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015, ang plano ay natupad ng 57%, na sa kabuuang halaga ng aktwal na bayad na mga account ay nagrerehistro ng mga halaga sa 11 milyon 139 libong rubles. Ang nakaplanong gastos ng lahat ng DRG para sa isang araw na ospital ay 10 milyon 166 libong rubles. Batay dito, ang labis na pagpopondo dahil sa labis na katuparan ng mga volume ay umabot sa 973 libong rubles;
Ang hindi epektibong pagpaplano ng mga DRG at pagpapatupad ng dami ng pangangalagang medikal para sa mga hindi planadong DRG ay ipinahayag, na humantong, nang naaayon, sa hindi pagsunod sa nakaplanong dami ng suportang pinansyal para sa 2015.
Sa Neftekumskaya Central District Hospital, ang pagpapatupad ng mga dami ng pangangalagang medikal para sa mga hindi planadong DRG ay nakilala sa 21 DRG, kung saan 127 mga pasyente ang ginagamot para sa kabuuang halaga na 1 milyon 842 libong rubles. Ang mga organisasyong medikal na insurance ay humiling ng mga medikal na kasaysayan upang suriin ang bisa ng mga pagpapaospital sa isang 24 na oras na ospital. Ang mga resulta ng pagsusuri sa pagkumpleto ng trabaho ay ipapaalam sa mga interesadong partido.
At ang gayong mga depekto sa pagpaplano ay likas sa halos lahat ng mga organisasyong medikal!
Nagsagawa kami ng structural analysis ng mga nagambalang kaso ng paggamot sa isang 24 na oras na ospital. Bilang resulta, ipinahayag na sa Teritoryo ng Stavropol sa kabuuan, sa sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan, ang mga pagkalugi sa ekonomiya dahil sa mga nagambalang kaso ng paggamot para sa unang kalahati ng 2015 ay umabot sa 328 milyong rubles;
Ang mga pagkalugi sa ekonomiya ayon sa uri ng institusyon ay ang mga sumusunod:
Sa mga ospital sa gitnang distrito - 82 milyong rubles;
Sa mga organisasyong medikal na matatagpuan sa mga lungsod ng rehiyon - 198 milyong rubles;
Sa mga rehiyonal na organisasyong medikal - 48 milyong rubles.
Ang mga pangunahing dahilan para sa mga naantala na mga kaso ay:
pagkamatay ng pasyente, na 10% ng kabuuang bilang ng mga naantala na kaso ng paggamot,
paglipat sa ibang medikal na organisasyon - 25%,
discharge para sa mga kadahilanang lampas sa kontrol ng Ministry of Defense - 65%.
Ang pagsusuri sa istruktura ng mga nagambalang kaso ng paggamot ng mga pasyente sa isang 24-oras na ospital ay nagpakita na ang proporsyon ng mga pasyente na pinalabas para sa mga kadahilanang lampas sa kontrol ng Ministri ng Depensa para sa unang kalahati ng 2015 ay 65%.
Ang mga pasyenteng pinalabas para sa mga kadahilanang lampas sa kontrol ng medikal na organisasyon ay nahahati sa mga sumusunod na kategorya:
ang paggamot ay nagambala sa inisyatiba ng pasyente - 46%;
ang paggamot ay nagambala sa inisyatiba ng medikal na organisasyon - 9%;
ang paggamot ay nagambala dahil sa paglipat sa isang araw na ospital - 2%;
ang paggamot ay nagambala dahil sa paglipat sa isa pang profile ng kapasidad ng kama - 20%;
hindi awtorisadong pangangalaga sa pasyente - 23%.
Upang mabawasan ang dami ng mga pagkalugi sa ekonomiya dahil sa mga maiiwasang dahilan, dapat bigyang-pansin ng mga medikal na organisasyon ang mga pangunahing problema ng mga kaso ng nagambalang paggamot:
paglabas na sinimulan ng pasyente;
hindi awtorisadong pag-alis ng pasyente;
hindi pagsunod sa iniresetang regimen, therapy sa droga;
mga teknikal na error kapag lumilikha ng mga rehistro-account: hindi tamang pagpuno sa mga patlang ng mga rehistro-account, mga teknikal na error na ginawa sa panahon ng pagpapatupad ng produkto ng software sa mga medikal na organisasyon.
Inirerekomenda ng TFOMS UK na ang mga pinuno ng mga medikal na organisasyon ay gumawa ng mga hakbang upang maalis ang maiiwasang mga sanhi ng mga naantala na kaso. Upang mabawasan ang bilang ng mga naantala na mga kaso para sa mga kadahilanan ng "paglabas sa inisyatiba ng pasyente" at "hindi awtorisadong pangangalaga," kinakailangan na magsagawa ng gawaing pang-edukasyon sa mga pasyente, dahil sa karamihan ng mga kaso, ang napaaga na paglabas ng mga pasyente ay humahantong sa muling pag-ospital. . Iminumungkahi din namin na palakasin ang kontrol sa mga pasyente sa 24 na oras at araw na mga ospital sa pamamagitan ng nursing at junior medical staff upang alisin ang mga dahilan ng paglabas tulad ng paglabag sa rehimen at hindi awtorisadong pangangalaga.
Upang maalis ang mga teknikal na error kapag nag-isyu ng mga rehistro-invoice, inaanyayahan ka ng TFOMS UK na dalhin ang mga kondisyon para sa pag-isyu ng mga rehistro-invoice sa mga medikal na organisasyon alinsunod sa mga kinakailangan ng Kasunduan sa Taripa at bigyang-pansin lalo na ang Artikulo 39 "Mga Panuntunan para sa pagbabayad ng mga nagambalang kaso ng paggamot sa mga kondisyon ng inpatient at sa mga pang-araw na ospital" at talahanayan 10 "Listahan ng mga DRG, pagbabayad para sa napakaikling mga kaso ng pangangalagang medikal na nauugnay sa kung saan isinasagawa ayon sa taripa ng DRG, anuman ang aktwal na pananatili ng pasyente," mula noong karamihan sa mga naantala na kaso sa mga rehistro ng pagsingil ay nabibilang sa listahang ito.
Ang isang pagsusuri ay isinagawa sa paggana ng pinag-isang mapagkukunan ng impormasyon (o EIR263), kung saan ang data ay ipinagpapalit kapag nag-aayos ng suporta sa impormasyon para sa mga taong nakaseguro sa konteksto ng mga organisasyong medikal at mga profile ng kama para sa pagiging maaasahan at napapanahong pag-update ng impormasyon sa paggana. ng kapasidad ng kama sa isang 24 na oras na ospital. Bilang resulta ng pagsusuri, inihayag na ang bahagi ng hindi makatwirang emergency na ospital sa kabuuang bilang ng mga pasyente na naospital sa isang 24 na oras na ospital ay nag-iiba mula 20% hanggang 30%, depende sa antas at profile ng mga medikal na organisasyon.
Karamihan sa mga medikal na organisasyon ay hindi nag-a-update ng data sa isang napapanahong paraan o hindi naglalagay ng data sa paglabas ng pasyente sa EIR263 software resource.
Simula sa Hulyo 2014 at sa buong kasalukuyang taon, ang TFOMS SK ay paulit-ulit na nagpadala ng mga liham ng rekomendasyon at kalikasan ng organisasyon sa mga pinuno ng Rehiyon ng Moscow sa paggana ng mapagkukunan ng software ng EIR263, ngunit sa kabila nito, ang mga depekto sa organisasyon ng gawain ng Moscow Ang mga operator ng rehiyon sa software complex ay hindi naalis.
Ang mga detalye ng contact ng Ministry of Defense ay hindi napunan sa 50% ng mga organisasyon, sa kabila ng mga komento at paglilinaw, halimbawa, sa Petrovskaya Central District Hospital, Kochubeevskaya Central District Hospital, Stavropol Emergency Hospital, Arzgir Central District Hospital, Grachevskaya Central District Hospital, Andropovskaya Central District Hospital.
Ang data sa paglabas ng mga pasyente ay hindi ipinasok sa isang napapanahong paraan sa Stavropol Emergency Hospital (3,587 mga pasyente ay hindi pinalabas), Novoselitsk Central District Hospital (874 mga pasyente ay hindi pinalabas), at ang Regional Perinatal Center (625 mga pasyente ay hindi pinalabas) , at naaayon ang bilang ng mga pasyente ay lumampas sa bilang ng mga kama na kinakailangan upang matupad ang gawain ng estado.
Ang pagsubaybay sa pagpapatupad ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng dami ng teritoryal na sapilitang programa ng seguro sa kalusugan para sa ika-1 kalahati ng 2015 ay isinagawa sa konteksto ng lahat ng mga lugar ng mga serbisyo ng outpatient.
Ang pangangalagang medikal ng outpatient ay ibinibigay sa 117 mga medikal na organisasyon ng rehiyon na tumatakbo sa compulsory medical insurance system, kung saan 99 ay mga medikal na organisasyon at 18 ay mga klinika ng ngipin.
Sa pangkalahatan, ang dami ng mga pagbisita sa rehiyon ay nakumpleto ng 102% ng plano para sa unang kalahati ng 2015, kabilang ang 94% na may kaugnayan sa sakit, 124% para sa mga layuning pang-iwas at 70% para sa emerhensiyang pangangalagang medikal.
Kasama ang mga serbisyo sa populasyon ng bata, ang dami ng mga pagbisita sa rehiyon ay nakumpleto sa 110% ng plano para sa unang kalahati ng 2015 (kabilang ang 95% na may kaugnayan sa sakit, 133% para sa mga layuning pang-iwas at 66% para sa emerhensiyang pangangalagang medikal) .
Ang katuparan ng mga medikal na organisasyon ng rehiyon ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng dami sa mga tuntunin ng mga pagbisita na may kaugnayan sa sakit ay umabot sa 97% ng plano ng taon para sa rehiyon sa kabuuan, kabilang ang 96% para sa populasyon ng bata.
Para sa isang makabuluhang bilang ng mga medikal na organisasyon, ang kabiguang matupad ang plano para sa mga pagbisita na may kaugnayan sa sakit ay dahil sa labis na katuparan ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng dami para sa mga pagbisita para sa mga layuning pang-iwas.
Karamihan sa mga medikal na organisasyon ay tumatanggap ng mga kahilingan para sa sakit sa pamamagitan ng pagkalkula, na hindi katanggap-tanggap. Iginuhit namin ang iyong pansin sa katotohanan na kinakailangang magtago ng hiwalay na mga rekord ng "mga tawag tungkol sa mga sakit" at hindi payagan ang mga pagbaluktot ng aktwal na dami ayon sa uri ng mga pagbisita.
Ang katuparan ng mga medikal na organisasyon ng rehiyon ng mga nakaplanong volumetric indicator sa mga tuntunin ng mga pagbisita para sa mga layuning pang-iwas ay umabot sa 124% sa rehiyon sa kabuuan, at 133% para sa populasyon ng bata. Ang mga pangunahing dahilan para sa pagtaas na ito ng mga preventive na pagbisita ay: kakulangan ng organisasyon sa pagtatala ng mga pagbisita, pagkakaiba sa pagitan ng mga nakaplanong volume at mga aktwal na natapos, hindi tamang aplikasyon ng mga taripa at, bilang resulta, pagbaluktot ng nakaplanong target.
Upang madagdagan ang kahusayan ng napapanahong pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit at samahan ng kanilang pagwawasto, pati na rin maagang pagsusuri mga sakit na higit na tumutukoy sa kapansanan at dami ng namamatay ng populasyon ng rehiyon, ang mga medikal na organisasyon ng rehiyon ay nagsasagawa ng mga medikal na pagsusuri sa populasyon.
Ang klinikal na pagsusuri ng populasyon ng may sapat na gulang sa 2015 ay binalak sa Teritoryo ng Stavropol sa halagang 500,000,112 katao. Batay sa mga resulta ng mga aktibidad ng 49 na organisasyong medikal, 254,000 280 katao ang sumailalim sa medikal na pagsusuri, na 51% ng taunang plano.
Ang katuparan ng taunang plano sa ibaba 30% ay nabanggit sa "City Clinic No. 1" sa Pyatigorsk, ang "Ipatovskaya Central District Hospital", at ang "City Clinic" sa Essentuki.
Ang mga pagsusuri sa pag-iwas sa populasyon ng may sapat na gulang ng rehiyon ay binalak para sa 2015 sa halagang 90 libong 970 katao. Sa unang kalahati ng 2015, 30,000, 322 katao ang sumailalim sa preventive medical examinations, na 33% sa rehiyon. Ang isang mababang porsyento ng pagpapatupad ay nabanggit sa "City Clinic No. 1" ng Pyatigorsk, "Androovskaya Central District Hospital", "Ipatovskaya Central District Hospital".
Ang medikal na pagsusuri ng mga ulila at mga bata sa mahirap na sitwasyon sa buhay na nananatili sa mga inpatient na institusyon, pati na rin ang mga ulila at mga bata na naiwan nang walang pag-aalaga ng magulang, kabilang ang mga adopted na bata, na kinuha sa ilalim ng pangangalaga, sa foster care o foster care family noong 2015 sa Stavropol Territory ay napapailalim sa ang plano ng 6 na libo 966 katao. Sa nakalipas na 6 na buwan ng 2015, 2 libo 745 na kaso ang tinanggap para sa pagbabayad para sa mga medikal na eksaminasyon, na 39% ng taunang plano.
Katuparan ng taunang plano 0%!!! nabanggit sa "Alexandrovskaya Central District Hospital", "Budennovskaya Central District Hospital", "Neftekumskaya Central District Hospital", "Novoselitskaya Central District Hospital". Ang pangunahing dahilan, ayon sa Ministri ng Depensa, ay nagpaplano ng dami ng mga medikal na eksaminasyon para sa panahon ng taglagas na may kaugnayan sa simula ng taon ng pag-aaral. Para sa preventive medical examination ng mga menor de edad, 213 thousand 575 katao ang pinlano para sa 2015. Sa unang kalahati ng 2015, 92,000 944 kaso ang tinanggap para sa pagbabayad para sa preventive medical examination ng mga menor de edad, na 44%.
Katuparan ng taunang plano 0%!!! nabanggit sa "Neftekumskaya Central District Hospital" at sa "Novoselitskaya Central District Hospital" dahil sa kakulangan ng mga espesyalista.
Para sa pana-panahong medikal na pagsusuri ng mga menor de edad, 119 libo 872 katao ang pinlano para sa 2015. Sa unang kalahati ng 2015, 23 libong 074 katao ang sumailalim sa pana-panahong medikal na pagsusuri ng mga menor de edad, na 19% ng rehiyon sa kabuuan.
Katuparan ng taunang plano 0%!!! nabanggit sa "Neftekumskaya Central District Hospital", "Novoselitskaya Central District Hospital", "Petrovskaya Central District Hospital", "Blagadenenskaya Central District Hospital", "Andropovskaya Central District Hospital".
Ang katuparan ng mga medikal na organisasyon ng rehiyon ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng dami sa mga tuntunin ng mga pagbisita para sa emerhensiyang pangangalagang medikal ay umabot sa 70% sa rehiyon sa kabuuan, kabilang ang 66% para sa populasyon ng bata.
Ang pangunahing dahilan ng hindi pagtupad sa plano para sa emerhensiyang pangangalagang medikal ay dahil sa ang katunayan na ang mga institusyong medikal ng rehiyon ay madalas na naniningil para sa pagkakaloob ng emerhensiyang pangangalagang medikal sa mga pasyente bilang isang kaso ng isang beses na pagbisita ng pasyente sa isang organisasyong medikal na may kaugnayan sa isang sakit, o isama ito sa taripa para sa paggamot at sa gayon ay pumipili ng mas mataas na bayad para sa isang nakumpletong kaso.
Para sa emerhensiyang pangangalagang medikal sa Teritoryo ng Stavropol, alinsunod sa naaprubahang gawain, ang nakaplanong mga tagapagpahiwatig ng dami para sa 2015 ay natupad para sa unang kalahati ng 2015 ng 50%.
Habang ang plano ay 814 thousand 674 na tawag, ang aktwal na numero ay 411 thousand 075 na tawag. Sa 411 libong mga tawag na pang-emergency, 392 libo o 96% ang nakumpleto, mga tawag na pang-emergency - 19 libo, o 4%.
Pagganap mga tagapagpahiwatig ng pananalapi 2015 ayon sa mga resulta ng unang kalahati ng taon ay umabot sa 48%. Sa isang plano na 1 bilyon 339 milyong rubles, ang aktwal na resulta ay 642 milyong rubles.
Sa istruktura ng mga tawag sa EMS, ang mga sakit ng cardiovascular system ay bumubuo sa pinakamataas na porsyento ng kabuuang bilang ng mga tawag.
Upang masubaybayan ang pagsunod sa mga tuntunin, pamamaraan at pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may talamak na mga aksidente sa cerebrovascular at talamak na coronary syndrome sa mga pangunahing departamento ng vascular, ang paggamit ng sapilitang segurong pangkalusugan ng mga medikal na organisasyon, hindi naka-iskedyul na mga temang inspeksyon ng lahat ng mga pangunahing vascular department ng Isinagawa ang Teritoryo ng Stavropol.
Bilang resulta ng mga inspeksyon, natukoy ang mga sumusunod na problema at paglabag. Ang kapasidad ng kama ng PSO sa karamihan ng mga organisasyon ay hindi tumutugma sa dami ng tulong na aktwal na ibinigay kaugnay ng pag-attach sa PSO alinsunod sa utos ng Ministry of Health ng UK na may petsang Hulyo 08, 2013 No. 01-05/ 764 ng mga munisipalidad at mga distrito ng lunsod, at ang pangangalagang medikal sa PSO ay ibinibigay sa nakalakip, hindi tinantyang mga kama. Na humahantong sa paglampas sa mga naaprubahang volume.
Ang pagpapatupad ng nakaplanong dami ng pangangalagang medikal batay sa mga resulta ng unang kalahati ng 2015 sa PSO ay ang mga sumusunod:
"Regional Center SVMP No. 1" - 57%;
"GKB" ng Pyatigorsk - 55%;
"City Clinical Hospital No. 3" ng Stavropol - 43%;
"Essentuki Central City Hospital" - 43%;
"Kislovodsk Central City Hospital" - 95%;
"City Hospital" ng Nevinnomyssk - 68%;
"Petrovskaya Central District Hospital" - 30%.
Mayroong napakababang pagpapatupad ng mga nakaplanong indicator ng thrombolytic therapy sa lahat ng mga medikal na organisasyon na mayroong PSO sa kanilang istraktura. Kasabay nito, ang pagbili ng mga kinakailangang gamot ay isinasagawa nang buo para sa 2015, bilang isang resulta kung saan mayroong isang mataas na posibilidad ng pag-expire ng mamahaling thrombolytics.
Bilang resulta ng pagsusuri sa istruktura ng mga nagambalang kaso ng paggamot sa PSO, ipinakita na ang mga pagkalugi sa ekonomiya ng PSO para sa unang kalahati ng 2015 ay umabot sa kabuuang 39 milyong rubles. Ang mga pangunahing dahilan para sa pagbuo ng mga naantalang kaso ng paggamot ay:
pagkamatay – 625 kaso; paglipat sa ibang mga medikal na organisasyon - 280 kaso; discharge para sa mga kadahilanang lampas sa kontrol ng medikal na organisasyon - 187 kaso.
Ang pinakamataas na dami ng pagkalugi sa ekonomiya dahil sa mga naantala na kaso ng paggamot sa PSO para sa unang kalahati ng 2015 ay nabanggit sa:
"Essentuki Central City Hospital" - 6 milyong rubles;
"Kislovodsk Central City Hospital" - 4 milyong rubles;
"GKB" ng Pyatigorsk - 7 milyong rubles;
"City Clinical Hospital No. 3" ng Stavropol - 11 milyong rubles.
Bilang resulta ng pagsusuri sa mga dahilan para sa mga naantala na mga kaso, ipinahayag na sa mga rehistro ng invoice ang mga naantala na mga kaso ng paggamot sa PSO na may resulta ng pagbawi ay sinisingil para sa pagbabayad, ngunit may mga paglihis sa tagal ng paggamot ng pasyente mula sa naaprubahang average. tagal ng 2-3 araw, na maaaring masingil bilang nakumpletong paggamot sa mga kaso. Ang mga katotohanang ito ay nabanggit sa lahat ng mga medikal na organisasyon na mayroong mga PSO sa kanilang istraktura.
Ang mga rehistro ng pagsingil ay hindi kasama ang mga code para sa mga serbisyong ibinibigay sa mga pasyente, kabilang ang code para sa thrombolytic therapy, na makabuluhang nakakaapekto sa gastos ng isang kaso ng paggamot sa isang direksyon o iba pa.
Ang problemang ito ay nakilala sa lahat ng mga medikal na organisasyon ng Stavropol Territory. Batay dito, mayroong isang paglabag sa mga tuntunin ng kawastuhan at bisa ng aplikasyon ng mga taripa at ang pagbuo ng halaga ng mga kaso ng pangangalagang medikal.
Ang isang paghahambing na pagsusuri ng pangunahing medikal na dokumentasyon at impormasyon sa mga rehistro ng pagsingil ay nagpakita ng mga sumusunod na paglabag.
Ang mga kaso ng paggamot na kasama sa DRG na "Cerebral infarction, na may thrombolysis" at "Unstable angina, myocardial infarction, pulmonary embolism na may thrombolysis" ay sinisingil at binabayaran bilang mga nakumpletong kaso na may 100% na bayad, at ang medikal na kasaysayan ay nagtatala ng paglipat sa RSC pagkatapos ng thrombolytic therapy sa unang araw mula sa simula ng sakit. Sa katunayan, ito ay mga naantala na kaso ng paggamot ayon sa mga tuntunin ng kasunduan sa taripa. Ang mga paglabag na ito ay nabanggit sa Essentuki Central City Hospital at sa City Clinical Hospital ng Pyatigorsk.
Ang mga depekto sa paghahanda ng pangunahing dokumentasyong medikal ay natukoy, na nagpapalubha sa pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal sa mga tuntunin ng pagtukoy ng mga kontraindiksyon sa thrombolytic therapy, at hindi tamang pagkumpleto ng mga checklist para sa pagpapasya sa posibilidad ng thrombolysis.
Ang mga katotohanan ay ipinahayag na ang mga kaso ng paggamot na kasama sa DRG "Cerebral infarction, na may thrombolysis" ay inaalok para sa pagbabayad, kung saan sa katunayan ang thrombolytic therapy ay hindi natupad, ang mga thrombolytic na gamot ay hindi ginamit sa paggamot ng mga pasyente, ang mga pasyente ay hindi ginagamot sa ang PSO, ngunit sa neurological department ng ospital.
Para sa lahat ng nasuri na kasaysayang medikal, hiniling ang mga kalkulasyon para sa mga aktwal na gastos na natamo para sa bawat pasyente ng PSO. Ang pagsusuri ay nagpakita na sa karamihan ng mga kaso, ang mga gastos sa pagsusuri at paggamot ay lumampas sa mga pondong natanggap, at ang aktwal na average na tagal ng paggamot ay may makabuluhang mga paglihis mula sa naaprubahan at mga saklaw mula 3 hanggang 25 araw.
Kaugnay nito, ang komisyon para sa pagbuo ng teritoryal na compulsory health insurance program ay naaprubahan para sa lahat ng antas ng mga medikal na organisasyon, anuman ang tagal ng aktwal na pananatili ng pasyente, isang naantala na kaso ng pangangalagang medikal na nauugnay sa DRG na tinukoy sa talahanayan 11.1 ng ang kasunduan sa taripa ay dapat iharap para sa pagbabayad na may koepisyent na 0.8 .
Batay sa mga resulta ng mga inspeksyon, ang TFOMS SK ay nagmumungkahi, upang mabawasan ang dami ng namamatay sa mga organisasyong medikal at mabawasan ang dami ng namamatay ng populasyon ng Stavropol Territory mula sa mga sakit ng sistema ng sirkulasyon, na siyang pangunahing sanhi ng napaaga na pagkamatay at kapansanan ng populasyon, upang dalhin ang kalidad ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga pasyente ng PSO alinsunod sa mga naaprubahang pamamaraan at pamantayan ng pangangalagang medikal.
Ang TFOMS UK ay nagsagawa ng pagsusuri ng cash at aktwal na pagpapatupad ng suportang pinansyal para sa mga medikal na organisasyon sa ilalim ng teritoryal na compulsory medical insurance program, na nagsiwalat ng hindi epektibong pagpaplano ng mga aktibidad sa pananalapi at pang-ekonomiya.
Bilang karagdagan, nais kong tandaan na ang hindi wastong pagpaplano at organisasyon ng proseso ng paggamot, pati na rin ang hindi pagsunod sa dami ng pagtatalaga ng estado para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal ayon sa uri ng gastos, batay sa naaprubahang plano ng pananalapi at pang-ekonomiyang aktibidad, humahantong sa pagbuo ng mga account na dapat bayaran.
Pangkalahatan sa paligid ng gilid mga account na dapat bayaran noong 01/01/2015 ay umabot sa 204 milyong rubles at sa loob ng 6 na buwan ng taong ito ay tumaas ng 463 milyong rubles kumpara sa simula ng taon. o 3.3 beses, na noong Hulyo 1, 2015 ay umabot sa 667 milyong rubles o 227%.
Kaya, sa Regional Perinatal Center, ang mga account na babayaran noong Hulyo 1, 2015 ay umabot sa 13.9 milyong rubles, o 155% mula sa simula ng taon.
Sa Novoselitskaya Central District Hospital, ang mga account na babayaran noong Hulyo 1, 2015 ay umabot sa 6.5 milyong rubles, o 46.3% mula sa simula ng taon.
Sa Neftekumsk Central District Hospital, ang mga account na babayaran noong Hulyo 1, 2015 ay umabot sa 25.7 milyong rubles, o 134.2% mula sa simula ng taon.
Sa Andropovskaya Central District Hospital, ang mga account na babayaran noong Hulyo 1, 2015 ay umabot sa 12.9 milyong rubles, o 174.5% mula sa simula ng taon.
Ayon sa data ng pagsubaybay para sa 1st half ng 2015, ang mga target na tagapagpahiwatig para sa ratio ng average na sahod ng mga doktor, paramedical at junior medical personnel sa Stavropol Territory sa kabuuan ay natugunan.
Ang paghahanda ng mga ulat sa sahod sa pamamagitan ng utos ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund No. 65 na may petsang Marso 26, 2013 ay nagpapatuloy sa taong ito. Ang mga isyu sa sahod ay nasa ilalim ng espesyal na kontrol sa Compulsory Medical Insurance Fund. Bilang bahagi ng pagpapatupad ng kautusang ito, ang mga inspeksyon ng mga medikal na organisasyon ay patuloy na isinasagawa sa mga katotohanan ng pagbaba sa average na suweldo ng mga medikal na tauhan kumpara sa antas ng nakaraang taon at pagsunod sa mga target na tagapagpahiwatig para sa ratio ng average na suweldo ng kategorya ng mga tauhan.
Ang isang paghahambing na pagsusuri ng average na suweldo na naaprubahan ayon sa Road Map para sa 2015 at pagsubaybay sa data ng mga kategorya ng mga tauhan sa compulsory medical insurance system para sa unang kalahati ng 2015 ay isinagawa din.
Ang pagsusuri ay nagpakita na sa ilang mga medikal na organisasyon, habang ang mga tagapagpahiwatig para sa ilang mga kategorya ng mga empleyado ay lumampas, para sa iba pang mga espesyalista ay may pagkabigo na matugunan ang average na suweldo na inaprubahan ng Road Map para sa 2015.
Kasabay nito, sa ilang mga medikal na organisasyon ay mayroong labis na katuparan ng mga nakaplanong tagapagpahiwatig ng suweldo na inaprubahan ng Road Map para sa 2015.
Halimbawa, ang isang pagsusuri na isinagawa sa Novoselitsk Central District Hospital ng dami ng pangangalagang medikal sa ilalim ng teritoryal na compulsory health insurance program ay nagsiwalat ng hindi makatwiran na pagpaplano ng mga aktibidad sa pananalapi at pang-ekonomiya. Ang mga suweldo sa pagtatapos ng unang kalahati ng 2015 ay lumampas sa nakaplanong mga tagapagpahiwatig para sa " mapa ng daan» para sa mga doktor ng 26.8%, para sa paramedical personnel ng 8.2% at junior staff ng 5.0%. Kaya, sa Novoselitsk Central District Hospital, ang aktwal na payroll na may mga accrual para sa unang kalahati ng 2015 ay lumampas sa mga tagapagpahiwatig na inaprubahan ng mapa ng kalsada ng Rehiyon ng Moscow ng 4 milyon 240 libong rubles, o 10%.
Sa panahon ng inspeksyon ng Neftekumsk Central District Hospital, kapag pinag-aaralan ang cash at aktwal na pagpapatupad ng pinansiyal na suporta para sa dami ng pangangalagang medikal sa ilalim ng teritoryal na sapilitang programa sa segurong medikal para sa ika-1 kalahati ng 2015, ang hindi makatwirang pagpaplano ng mga aktibidad sa pananalapi at pang-ekonomiya ay ipinahayag, sa partikular, ang paglilipat ng mga pondo mula sa item ng gastos na "mga suweldo na may mga accrual para sa sahod" para sa item na "mga gamot at dressing" sa kawalan ng mga pinansiyal na pagtitipid na ibinigay para sa mga gastos sa paggawa. Kasabay nito, ang sahod sa pagtatapos ng unang kalahati ng 2015 ay lumampas sa mga nakaplanong tagapagpahiwatig ayon sa pagtatalaga ng estado ng 10%, at ayon sa "mapa ng kalsada" ng 5%. Sa kawalan ng suporta sa pananalapi, ang dami ng mga pagbili ng mga gamot ay tumaas nang hindi makatwiran, bilang isang resulta, noong Hulyo 1, 2015, ang mga account na dapat bayaran ay umabot sa 17.6 milyong rubles.
Kaya, ang mga kasalukuyang account na babayaran at ang natitirang balanse ng mga gamot sa bodega at sa mga departamento ay hindi papayag na matiyak ang isang de-kalidad na proseso ng paggamot alinsunod sa mga pamantayan ng pangangalagang medikal hanggang sa katapusan ng 2015. Isinasaalang-alang ang patuloy na pagsubaybay sa sahod at ang mga pagkukulang na natukoy sa panahon ng mga inspeksyon, ipinapayong mahigpit na sundin ang mga tagapagpahiwatig na ibinigay para sa mapa ng kalsada.
Pakitandaan na ang pagtatasa ng mga aktibidad ng mga medikal na organisasyon ay nakasalalay sa kalidad ng mga ulat na ibinigay tungkol sa mga sahod, analytical table, at pagsusuri ng mga indicator. Batay sa pag-uulat ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund ng UK, ang mga analytical na ulat ay ibinibigay sa rehiyonal na pamahalaan, Ministry of Health ng UK, at Compulsory Medical Insurance Fund. Ang pagsusuri ng mga tagapagpahiwatig ng mga form ng pag-uulat ay ginagamit ng mga awtoridad sa regulasyon sa panahon ng mga inspeksyon.
Ang TFOMS SK at SMO ay nagsagawa ng sociological monitoring sa kasiyahan ng mga mamamayan sa mga serbisyong medikal na ibinigay. Ang pag-aaral ng kasiyahan ng mga mamamayan sa kalidad ng pangangalagang medikal sa compulsory medical insurance system ay isang socially significant indicator na nagpapakilala sa mga aktibidad ng compulsory medical insurance system sa kabuuan.
Sa unang kalahati ng 2015, 33 libong tao ang nakibahagi sa survey. Ang pagsubaybay sa sosyolohikal ay nagpakita na ang bilang ng mga nasisiyahan sa pangangalagang medikal na ibinigay ay bumaba ng 2%, ang bilang ng mga taong hindi nasisiyahan ay tumaas ng 1%, ang proporsyon ng mga sumasagot na bahagyang nasiyahan sa ibinigay na pangangalagang medikal ay tumaas, at ang bilang ng mga tumugon na hindi nakapagpasya. saloobin sa pangangalagang medikal.
Ang populasyon ng Stavropol Territory ay pinaka-nasiyahan sa inpatient na pangangalagang medikal; ang mga respondent ay hindi gaanong nasisiyahan sa organisasyon ng outpatient na pangangalagang medikal, kabilang ang mababang pagkakaroon ng mga konsultasyon sa espesyalista, laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Ang antas ng kasiyahan sa organisasyon ng trabaho sa mga ospital ng mga bata ay mas mataas.
Mahal na Mga Kasamahan!
Batay sa mga resulta ng pagsusuri, nakikita natin na may malinaw na tendensya na lumampas sa nakaplanong dami para sa 24-oras na inpatient at outpatient na pangangalaga. Nais kong ipaalala sa iyo na ang isang Kasunduan ay natapos sa pagitan ng Ministry of Health ng Russian Federation, ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund at ng Gobyerno ng UK, na malinaw na nagtatatag ng mga pamantayan para sa dami ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga residente ng UK. Ang suportang pinansyal para sa listahan ng mga nakasegurong kaganapan, mga uri at kundisyon ng pangangalagang medikal ay ibinibigay napapailalim sa katuparan ng mga kinakailangan na itinatag ng pangunahing at teritoryal na Compulsory Medical Insurance Program. Ang pananagutan para sa pagtupad sa lahat ng mga tuntunin ng Kasunduan, tulad ng naiintindihan mo, ay nakasalalay hindi lamang sa Pamahalaan ng UK, Ministri ng Kalusugan, at Pondo, kundi pati na rin sa mga direktang tagapagpatupad na nagpapatupad ng teritoryal na Programa, iyon ay, sa iyo, mahal na mga pinuno. Ang paglampas sa dami ng pagtatalaga ng estado ay malinaw na susubaybayan ng parehong Pondo at mga organisasyon ng segurong medikal. Ang mga naaangkop na hakbang ay gagawin para sa anumang mga paglabag na matutukoy.
Sa konklusyon, nais kong sabihin na ang gawain ay isinasagawa na upang planuhin ang gawain ng estado para sa 2016. Isinasaalang-alang ang pagsusuri ng mga aktibidad ng mga medikal na organisasyon para sa unang kalahati ng 2015, hinihiling ko sa iyo na isaalang-alang ang lahat ng mga problema na nabanggit sa ulat at nais na idirekta ang mga pinuno ng mga institusyong medikal sa mas makatwiran at epektibong pagpaplano ng ibinigay na pangangalagang medikal, mga aktibidad sa pananalapi at pang-ekonomiya, upang maiwasan ang mga pagkalugi sa ekonomiya sa 2016 at, bilang resulta, hindi sapat na suportang pinansyal para sa mga organisasyong medikal.
Alinsunod sa Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 N 326-FZ "Sa compulsory health insurance sa Pederasyon ng Russia" order ako:
1. Aprubahan ang kalakip na Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan (mula rito ay tinutukoy bilang Pamamaraan).
2. Dapat gamitin ng mga pinuno ng teritoryal na compulsory health insurance funds at medical insurance organization ang kalakip na Procedure kapag inaayos at sinusubaybayan ang volume, timing, kalidad at kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance.
Tagapangulo A. Yurin
Ang pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan
I. Pangkalahatang mga probisyon
1. Ang Pamamaraan na ito para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan (mula rito ay tinutukoy bilang Pamamaraan) ay binuo alinsunod sa Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 N 326-FZ " On Compulsory Medical Insurance sa Russian Federation "(Collection of Legislation of the Russian Federation, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) at tinutukoy ang mga patakaran at pamamaraan para sa pag-aayos at pagsasagawa ng kontrol sa mga volume, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal ng mga organisasyong medikal sa dami at sa mga tuntuning itinatag ng programa ng teritoryal na compulsory health insurance at ang kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance.
2. Ang layunin ng Pamamaraan na ito ay upang ayusin ang mga hakbang na naglalayong mapagtanto ang mga karapatan ng mga taong nakaseguro na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal sa dami, tuntunin at kundisyon ng naaangkop na kalidad sa mga organisasyong medikal na itinatag ng teritoryal na compulsory health insurance program at ang kasunduan para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance.paglahok sa pagpapatupad ng compulsory health insurance programs.
II. Mga layunin ng pagkontrol sa mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon ng probisyon
tulong medikal sa ilalim ng compulsory health insurance
3. Ang kontrol sa dami, timing, kalidad at kundisyon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance (simula dito ay tinutukoy bilang control) ay kinabibilangan ng mga hakbang upang i-verify ang pagsunod sa pangangalagang medikal na ibinigay sa taong nakaseguro sa mga tuntunin ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, na ipinatupad sa pamamagitan ng medikal na pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
4. Ang layunin ng kontrol ay ang organisasyon at pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance. Ang mga paksa ng kontrol ay teritoryal na sapilitang mga pondo ng seguro sa kalusugan, mga organisasyon ng segurong medikal, mga organisasyong medikal na may karapatang magsagawa ng mga aktibidad na medikal at kasama sa rehistro ng mga organisasyong medikal na tumatakbo sa larangan ng sapilitang seguro sa kalusugan.
5. Mga layunin ng kontrol:
5.1. pagtiyak ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro sa halaga at sa ilalim ng mga kundisyong itinatag ng sapilitang programa ng segurong pangkalusugan ng teritoryo;
5.2. proteksyon ng mga karapatan ng taong nakaseguro na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal sa halaga at sa ilalim ng mga kundisyong itinatag ng teritoryal na compulsory health insurance program, ng naaangkop na kalidad sa mga medikal na organisasyon na nakikilahok sa pagpapatupad ng mga compulsory health insurance program, alinsunod sa mga kontrata para sa ang pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance;
5.3. pag-iwas sa mga depekto sa pangangalagang medikal na nagreresulta mula sa hindi pagkakatugma ng ibinigay na pangangalagang medikal sa katayuan ng kalusugan ng taong nakaseguro; hindi pagsunod at/o maling pagpapatupad ng mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal at/o mga pamantayan ng pangangalagang medikal, mga teknolohiyang medikal sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga pinakakaraniwang paglabag batay sa mga resulta ng kontrol at pagsasagawa ng mga hakbang ng mga awtorisadong katawan;
5.4. pagsuri sa katuparan ng mga organisasyong medikal ng seguro at mga organisasyong medikal ng mga obligasyon na magbayad at magbigay ng libreng pangangalagang medikal sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang mga programa sa segurong pangkalusugan;
5.5. pagsuri sa katuparan ng mga obligasyon ng mga organisasyong medikal ng seguro upang pag-aralan ang kasiyahan ng mga taong nakaseguro sa dami, accessibility at kalidad ng pangangalagang medikal;
5.6. pag-optimize sa halaga ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal sa kaganapan ng isang nakasegurong kaganapan at pagbabawas ng mga panganib sa seguro sa sapilitang medikal na seguro.
6. Ang kontrol ay isinasagawa sa pamamagitan ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
III. Medikal at pang-ekonomiyang kontrol
7. Medikal at pang-ekonomiyang kontrol alinsunod sa Bahagi 3 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 N 326-FZ "Sa Sapilitang Medikal na Seguro sa Russian Federation" (mula dito ay tinutukoy bilang ang Pederal na Batas) - pagtatatag ng pagsunod ng impormasyon sa dami ng pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro batay sa mga rehistro ng mga account na ibinigay para sa pagbabayad ng organisasyong medikal, ang mga tuntunin ng mga kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, ang teritoryal na sapilitang seguro sa kalusugan programa, mga paraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal at mga taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal.
8. Ang medikal at pang-ekonomiyang kontrol ay isinasagawa ng mga espesyalista mula sa mga organisasyon ng segurong medikal at mga pondo ng segurong pangkalusugan na sapilitang teritoryo.
9. Sa panahon ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, lahat ng kaso ng pangangalagang medikal na ibinigay sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan ay sinusubaybayan upang:
1) pagsuri sa mga rehistro ng account para sa pagsunod sa itinatag na pamamaraan para sa pagpapalitan ng impormasyon sa larangan ng sapilitang seguro sa kalusugan;
2) pagkakakilanlan ng isang taong nakaseguro ng isang partikular na organisasyon ng segurong medikal (nagbabayad);
3) pagsuri sa pagsunod sa ibinigay na pangangalagang medikal:
a) teritoryal na compulsory health insurance program;
b) ang mga tuntunin ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan;
c) isang kasalukuyang lisensya ng isang medikal na organisasyon upang magsagawa ng mga aktibidad na medikal;
4) pagsuri sa bisa ng aplikasyon ng mga taripa para sa mga serbisyong medikal, pagkalkula ng kanilang gastos alinsunod sa pamamaraan para sa pagkalkula ng mga taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal, na inaprubahan ng awtorisadong pederal na ehekutibong katawan, mga paraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal at mga taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal at ang kasunduan para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal para sa sapilitang segurong pangkalusugan;
5) pagtatatag na ang medikal na organisasyon ay hindi lalampas sa dami ng pangangalagang medikal na itinatag ng desisyon ng komisyon para sa pagbuo ng teritoryal na compulsory health insurance program, napapailalim sa pagbabayad mula sa sapilitang mga pondo ng seguro sa kalusugan.
10. Ang mga paglabag na natukoy sa mga rehistro ng mga account ay makikita sa pagkilos ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol (Appendix 1 sa Pamamaraang ito) na nagpapahiwatig ng halaga ng pagbawas sa account para sa bawat entry sa rehistro na naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga depekto sa pangangalagang medikal at / o mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal.
Alinsunod sa mga bahagi 9 at 10 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, na iginuhit ng nauugnay na aksyon sa form na itinatag ng Federal Compulsory Health Insurance Fund, ay ang batayan para sa aplikasyon ng mga hakbang na ibinigay para sa Artikulo 41 ng Pederal na Batas, ang mga tuntunin ng kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa sapilitang segurong pangkalusugan at isang listahan ng mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal (pagbabawas ng bayad para sa pangangalagang medikal) (Appendix 8 dito Pamamaraan), at maaari ding maging batayan para sa pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri; pag-aayos at pagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal; pagsasagawa ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang kontrol, paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ng teritoryal na compulsory medical insurance fund o medical insurance organization sa mga tagubilin ng teritoryal na pondo (maliban sa kontrol kapag nagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa labas ng nasasakupan na entidad ng Russian Federation, sa teritoryo kung saan inisyu ang sapilitang patakaran sa segurong pangkalusugan).
IV. Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri
11. Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri alinsunod sa Bahagi 4 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas - pagtatatag ng pagsunod sa aktwal na mga tuntunin ng pangangalagang medikal, ang dami ng mga serbisyong medikal na ipinakita para sa pagbabayad kasama ang mga rekord sa pangunahing dokumentasyong medikal at ang accounting at pag-uulat dokumentasyon ng medikal na organisasyon.
12. Ang medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ay isinasagawa ng isang dalubhasa na dalubhasa (sugnay 78 ng seksyon XIII ng Pamamaraang ito).
13. Ang medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ay isinasagawa sa anyo ng:
a) naka-target na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri;
b) nakaplanong medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri.
14. Ang naka-target na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso:
a) paulit-ulit na mga kahilingan para sa parehong sakit: sa loob ng 30 araw - kapag nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient, sa loob ng 90 araw - kapag muling naospital;
b) mga sakit na may pinahaba o pinaikling panahon ng paggamot ng higit sa 50 porsyento ng itinatag na pamantayan ng pangangalagang medikal o ang average para sa lahat ng mga taong nakaseguro sa panahon ng pag-uulat na may sakit kung saan walang naaprubahang pamantayan ng pangangalagang medikal;
c) pagtanggap ng mga reklamo mula sa taong nakaseguro o sa kanyang kinatawan tungkol sa pagkakaroon ng pangangalagang medikal sa isang organisasyong medikal.
15. Batay sa medikal at pang-ekonomiyang kontrol na isinagawa, ang isang nakaplanong medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ay isinasagawa sa mga invoice na isinumite para sa pagbabayad sa loob ng isang buwan pagkatapos ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance, sa ibang mga kaso maaari itong natupad sa loob ng isang taon pagkatapos ng pagtatanghal ng mga invoice para sa pagbabayad.
16. Kapag nagsasagawa ng nakaplanong medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, ang mga sumusunod ay tinasa:
a) ang kalikasan, dalas at mga sanhi ng mga paglabag sa mga karapatan ng mga taong nakaseguro na tumanggap ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan sa dami, mga tuntunin, kalidad at kundisyon na itinatag ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan;
b) ang dami ng pangangalagang medikal na ibinigay ng medikal na organisasyon at ang pagsunod nito sa dami na itinatag ng desisyon ng komisyon para sa pagbuo ng teritoryal na sapilitang programa ng segurong pangkalusugan na babayaran mula sa sapilitang mga pondo ng seguro sa kalusugan;
c) ang dalas at likas na katangian ng mga paglabag ng isang medikal na organisasyon ng pamamaraan para sa paglikha ng mga rehistro ng account.
17. Ang saklaw ng mga inspeksyon sa panahon ng isang regular na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ng bilang ng mga singil na tinatanggap para sa pagbabayad para sa mga kaso ng pangangalagang medikal na ibinigay sa ilalim ng sapilitang seguro sa kalusugan ay tinutukoy ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan at ay hindi bababa sa:
8% - pangangalagang medikal sa inpatient;
8% - pangangalagang medikal na ibinibigay sa isang araw na ospital;
0.8% - pangangalagang medikal ng outpatient.
Kung sa loob ng isang buwan ang bilang ng mga depekto sa pangangalagang medikal at/o mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal ay lumampas sa 30 porsiyento ng bilang ng mga kaso ng pangangalagang medikal kung saan isinagawa ang isang medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, sa susunod na buwan ang dami ng inspeksyon mula sa bilang ng mga bill na tinanggap para sa pagbabayad sa mga kaso ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal ay dapat na tumaas ng hindi bababa sa 2 beses kumpara sa nakaraang buwan.
18. Kaugnay ng isang tiyak na hanay ng mga kaso ng pangangalagang medikal, pinili ayon sa temang pamantayan (halimbawa, ang dalas at mga uri ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, tagal ng paggamot, gastos ng mga serbisyong medikal) sa isang medikal na organisasyon alinsunod sa planong napagkasunduan sa pamamagitan ng territorial compulsory health insurance fund, isang nakaplanong pampakay na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri.
19. Batay sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, ang isang dalubhasang dalubhasa ay gumuhit ng ulat ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri (Apendise 2 sa Pamamaraang ito) sa dalawang kopya: ang isa ay inilipat sa organisasyong medikal, isang kopya ang nananatili sa segurong medikal. organisasyon / teritoryal na compulsory health insurance fund.
Alinsunod sa Bahagi 9 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang mga resulta ng isang medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, na iginuhit ng may-katuturang batas sa form na itinatag ng Federal Compulsory Health Insurance Fund, ay ang batayan para sa pag-aaplay sa isang medikal na organisasyon ng mga hakbang na ibinigay para sa Artikulo 41 ng Pederal na Batas, ang mga tuntunin ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng tulong sa pangangalagang medikal para sa sapilitang segurong pangkalusugan at isang listahan ng mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal (pagbabawas ng bayad para sa pangangalagang medikal) (Appendix 8 sa Pamamaraang ito), at maaari ding maging batayan para sa pagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
V. Kalidad na pagsusuri
Medikal na pangangalaga
20. Alinsunod sa Bahagi 6 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay ang pagtukoy ng mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, kabilang ang pagtatasa ng tamang pagpili ng medikal na teknolohiya, ang antas ng pagkamit ng nakaplanong resulta at ang pagtatatag ng sanhi-at-bunga na mga relasyon ng mga natukoy na depekto sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal.
21. Ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsuri sa pagsunod sa pangangalagang medikal na ibinigay sa taong nakaseguro sa kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal at mga pamantayan ng pangangalagang medikal, at itinatag na klinikal na kasanayan.
22. Ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa ng isang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal na kasama sa rehistro ng teritoryo ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal (sugnay 81 ng Seksyon XIII ng Pamamaraang ito) sa ngalan ng teritoryo compulsory health insurance fund o medical insurance organization.
23. Ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa anyo ng:
a) naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal;
b) nakaplanong pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
24. Ang isang naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa loob ng isang buwan pagkatapos ng pagkakaloob ng isang nakaseguro na kaganapan (mga serbisyong medikal) para sa pagbabayad, maliban sa mga kaso na tinutukoy ng kasalukuyang batas at ang mga kaso na itinakda sa subparagraph "e" ng talata 25 ng seksyong ito.
25. Ang naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso:
a) pagtanggap ng mga reklamo mula sa taong nakaseguro o sa kanyang kinatawan tungkol sa pagkakaroon at kalidad ng pangangalagang medikal sa isang organisasyong medikal;
b) ang pangangailangang kumpirmahin ang dami at kalidad ng pangangalagang medikal para sa mga kaso na pinili sa panahon ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol at medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri;
c) pagkamatay sa panahon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal;
d) impeksyon sa nosocomial at komplikasyon ng sakit;
e) pangunahing pag-access sa kapansanan para sa mga taong nasa edad ng pagtatrabaho at mga bata;
f) paulit-ulit na makatwirang apela para sa parehong sakit: sa loob ng 30 araw - kapag nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient, sa loob ng 90 araw - kapag muling naospital;
g) mga sakit na may pinahaba o pinaikling panahon ng paggamot ng higit sa 50 porsyento ng itinatag na pamantayan ng pangangalagang medikal o ang average para sa lahat ng mga taong nakaseguro sa panahon ng pag-uulat na may sakit kung saan walang naaprubahang pamantayan ng pangangalagang medikal.
26. Kapag nagsasagawa ng naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal sa mga kaso na pinili batay sa mga resulta ng isang naka-target na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, ang pangkalahatang takdang panahon para sa pagsasagawa ng naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay maaaring tumaas hanggang anim na buwan mula sa petsa ng pagsusumite ng invoice para sa pagbabayad.
Kapag nagsasagawa ng isang naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal sa mga kaso ng paulit-ulit na paggamot (pag-ospital) para sa parehong sakit, ang mga itinatag na mga deadline ay kinakalkula mula sa sandaling ang invoice na naglalaman ng impormasyon tungkol sa paulit-ulit na paggamot (pag-ospital) ay isinumite para sa pagbabayad.
Ang takdang panahon para sa pagsasagawa ng naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal mula sa sandaling isinumite ang invoice para sa pagbabayad ay hindi limitado sa mga kaso ng mga reklamo mula sa mga taong nakaseguro o kanilang mga kinatawan, pagkamatay, impeksyon sa nosocomial at komplikasyon ng mga sakit, pangunahing kapansanan ng mga tao ng edad ng pagtatrabaho at mga bata.
27. Ang pagsasagawa ng naka-target na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal kung sakaling may mga reklamo mula sa mga taong nakaseguro o kanilang mga kinatawan ay hindi nakasalalay sa oras na lumipas mula noong pagkakaloob ng pangangalagang medikal at isinasagawa alinsunod sa Pederal na Batas ng Mayo 2 , 2006 N 59-FZ "Sa pamamaraan para sa pagsasaalang-alang sa mga apela ng mga mamamayan ng Russian Federation" at iba pang mga regulasyong legal na batas na kumokontrol sa trabaho sa mga apela ng mga mamamayan.
28. Ang bilang ng mga target na pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal ay tinutukoy ng bilang ng mga kaso na nangangailangan ng pagpapatupad nito sa mga batayan na tinukoy sa Pamamaraang ito.
29. Ang isang nakaplanong pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa na may layuning masuri ang pagsunod sa mga volume, timing, kalidad at kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga grupo ng mga taong nakaseguro, na hinati sa edad, sakit o grupo ng mga sakit, yugto ng pangangalagang medikal at iba pang mga katangian, mga kondisyon na itinakda ng kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan.
30. Ang saklaw ng nakaplanong pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal ay tinutukoy ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan at hindi bababa sa:
sa ospital - 5% ng bilang ng mga nakumpletong kaso ng paggamot;
sa isang araw na ospital - 3% ng bilang ng mga nakumpletong kaso ng paggamot;
kapag nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient - 0.5% ng bilang ng mga nakumpletong kaso ng paggamot batay sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol.
31. Ang isang nakaplanong pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa mga kaso ng pangangalagang medikal na ibinigay sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, pinili:
a) random na paraan ng sampling;
b) para sa isang magkakatulad na tema na hanay ng mga kaso.
32. Ang isang nakaplanong pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal gamit ang isang random na paraan ng sampling ay isinasagawa upang masuri ang kalikasan, dalas at mga sanhi ng mga paglabag sa mga karapatan ng mga taong nakaseguro sa napapanahong pagtanggap ng pangangalagang medikal ng dami at kalidad na itinatag ng teritoryo. sapilitang programa ng segurong pangkalusugan, kabilang ang mga sanhi ng hindi wastong pagpapatupad ng mga teknolohiyang medikal na humantong sa isang pagkasira sa katayuan ng kalusugan ng taong nakaseguro, karagdagang panganib ng masamang kahihinatnan para sa kanyang kalusugan, suboptimal na paggamit ng mga mapagkukunan ng medikal na organisasyon, hindi kasiyahan sa pangangalagang medikal ng mga taong nakaseguro.
33. Ang isang nakaplanong pampakay na pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa kaugnay sa isang tiyak na hanay ng mga kaso ng pangangalagang medikal na ibinigay sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, na pinili ayon sa pampakay na pamantayan sa bawat organisasyong medikal o grupo ng mga organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance ng parehong uri o sa parehong mga kondisyon.
Ang pagpili ng mga paksa ay isinasagawa batay sa mga tagapagpahiwatig ng pagganap ng mga organisasyong medikal, ang kanilang mga dibisyon sa istruktura at mga dalubhasang lugar ng aktibidad:
a) pagkamatay sa ospital, dalas ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, paunang kapansanan ng mga taong nasa edad ng pagtatrabaho at mga bata, dalas ng muling pag-ospital, average na tagal ng paggamot, gastos ng mga serbisyong medikal at iba pang mga tagapagpahiwatig;
b) ang mga resulta ng panloob at kontrol ng kalidad ng departamento ng pangangalagang medikal.
34. Ang nakaplanong temang pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal ay naglalayong lutasin ang mga sumusunod na gawain:
a) pagkilala, pagtatatag ng kalikasan at mga sanhi ng tipikal (paulit-ulit, sistematikong) mga pagkakamali sa proseso ng diagnostic at paggamot;
b) paghahambing ng kalidad ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga grupo ng mga taong nakaseguro na hinati sa edad, kasarian at iba pang mga katangian.
35. Ang isang nakaplanong pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay isinasagawa sa bawat organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan nang hindi bababa sa isang beses sa loob ng taon ng kalendaryo sa loob ng mga limitasyon ng panahon na tinutukoy ng plano ng inspeksyon (clause 51 ng Seksyon VII nito Pamamaraan).
36. Ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay maaaring isagawa sa panahon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro (mula rito ay tinutukoy bilang isang personal na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal), kabilang ang sa kahilingan ng taong nakaseguro o kanyang kinatawan. Ang pangunahing layunin ng isang personal na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay upang maiwasan at/o mabawasan ang negatibong epekto ng mga depekto sa pangangalagang medikal sa kalusugan ng pasyente.
Ang isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal, na may abiso sa pangangasiwa ng isang medikal na organisasyon, ay maaaring magsagawa ng paglilibot sa mga dibisyon ng isang medikal na organisasyon upang masubaybayan ang mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, maghanda ng mga materyales para sa opinyon ng eksperto, at payuhan din ang taong nakaseguro.
Sa panahon ng konsultasyon, ang taong nakaseguro na nag-aaplay ay alam ang tungkol sa kanyang estado ng kalusugan, ang antas ng pagsunod sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal at mga pamantayan ng pangangalagang medikal, ang kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng medikal. pangangalaga sa ilalim ng compulsory health insurance na may paliwanag ng kanyang mga karapatan alinsunod sa batas ng Russian Federation.
37. Ang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal na nagsagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay gumuhit ng isang ulat ng dalubhasa na naglalaman ng paglalarawan ng pag-uugali at mga resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, batay sa kung saan ang isang Ang pagkilos ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay iginuhit.
Alinsunod sa mga bahagi 9 at 10 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang mga resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, na iginuhit ng may-katuturang aksyon sa form na itinatag ng Federal Compulsory Health Insurance Fund (Mga Appendice 5, 6 hanggang ang Pamamaraan na ito), ay ang batayan para sa pag-aaplay sa isang medikal na organisasyon ng mga hakbang na ibinigay para sa artikulo 41 ng Pederal na Batas, ang mga tuntunin ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang seguro sa kalusugan at isang listahan ng mga batayan para sa pagtanggi upang magbayad para sa pangangalagang medikal (pagbabawas ng bayad para sa pangangalagang medikal) (Appendix 8 sa Pamamaraang ito).
Batay sa mga sertipiko ng pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal, ang mga awtorisadong katawan ay gumagawa ng mga hakbang upang mapabuti ang kalidad ng pangangalagang medikal.
VI. Ang pamamaraan para sa pagpapatupad ng pondo ng teritoryo
sapilitang kontrol sa aktibidad ng segurong pangkalusugan
mga organisasyon ng segurong medikal
38. Ang Territorial Compulsory Medical Insurance Fund, batay sa Bahagi 11 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ay nagsasagawa ng kontrol sa mga aktibidad ng mga medikal na organisasyon ng seguro sa pamamagitan ng pag-aayos ng kontrol sa mga volume, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal, nagsasagawa ng medikal. at kontrol sa ekonomiya, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal. tulong, kasama na muli.
39. Paulit-ulit na medikal-ekonomikong pagsusuri o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal (mula rito ay tinutukoy bilang muling pagsusuri) - isang medikal-ekonomikong pagsusuri na isinagawa ng isa pang dalubhasang dalubhasa o ibang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal, isang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal upang mapatunayan ang bisa at pagiging maaasahan ng mga konklusyon sa mga naunang tinanggap na konklusyon na ginawa ng isang dalubhasa sa dalubhasa o isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal na unang nagsagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang isang paulit-ulit na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay maaaring isagawa nang kahanay o sunud-sunod sa una gamit ang parehong paraan, ngunit sa pamamagitan ng ibang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal.
40. Ang mga layunin ng muling pagsusuri ay:
a) pagsuri sa bisa at pagiging maaasahan ng konklusyon ng isang dalubhasa na dalubhasa o dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal na unang nagsagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal;
b) pagsubaybay sa mga aktibidad ng mga indibidwal na dalubhasang espesyalista / eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal.
41. Ang muling pagsusuri ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso:
a) ang teritoryal na compulsory medical insurance fund ay nagsasagawa ng documentary inspection ng organisasyon ng compulsory medical insurance ng isang medical insurance organization;
b) pagtukoy ng mga paglabag sa organisasyon ng kontrol sa bahagi ng organisasyon ng segurong medikal;
c) ang kawalan ng batayan at/o hindi pagiging maaasahan ng konklusyon ng eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal na nagsagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal;
d) pagtanggap ng claim mula sa isang medikal na organisasyon na hindi pa napagkasunduan sa organisasyon ng segurong medikal (sugnay 73 ng seksyon XI ng Pamamaraang ito).
42. Inaabisuhan ng Territorial Compulsory Medical Insurance Fund ang organisasyon ng segurong medikal at ang organisasyong medikal tungkol sa muling pagsusuri nang hindi lalampas sa 5 araw ng trabaho bago magsimula ang trabaho.
Upang magsagawa ng muling pagsusuri sa territorial compulsory health insurance fund, sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatapos matanggap ang nauugnay na kahilingan, ang organisasyon ng segurong medikal at ang organisasyong medikal ay kinakailangang magbigay ng:
organisasyon ng segurong medikal - mga kopya ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal na kinakailangan para sa muling pagsusuri;
organisasyong medikal - medikal, accounting at pag-uulat at iba pang dokumentasyon, kung kinakailangan, ang mga resulta ng kontrol sa kalidad ng panloob at departamento ng pangangalagang medikal, kabilang ang mga isinasagawa ng katawan ng pamamahala ng pangangalagang pangkalusugan.
43. Ang bilang ng mga kaso na isinailalim sa muling pagsusuri ay hindi bababa sa 20% ng bilang ng lahat ng eksaminasyon para sa kaukulang yugto ng panahon.
44. Ang teritoryal na compulsory health insurance fund ay nagpapadala ng mga resulta ng muling pagsusuri, na ginawa sa isang akto (Appendix 7 sa Pamamaraang ito), sa medical insurance organization at medical organization nang hindi lalampas sa 20 araw ng trabaho pagkatapos ng inspeksyon . Ang organisasyon ng segurong medikal at ang organisasyong medikal ay obligadong suriin ang mga tinukoy na aksyon sa loob ng 20 araw ng trabaho mula sa petsa ng kanilang pagtanggap.
45. Ang organisasyon ng segurong medikal at ang organisasyong medikal, kung sakaling walang kasunduan sa mga resulta ng muling pagsusuri, magpadala ng nilagdaang kilos na may protocol ng mga hindi pagkakasundo sa territorial compulsory health insurance fund nang hindi lalampas sa 10 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng kilos.
Ang Territorial Compulsory Health Insurance Fund, sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap, ay nirepaso ang akto na may protocol ng mga hindi pagkakasundo sa paglahok ng mga interesadong partido.
46. Alinsunod sa Bahagi 14 ng Artikulo 38 ng Pederal na Batas, ang teritoryal na compulsory medical insurance fund, sa kaganapan ng pagtuklas ng mga paglabag sa mga obligasyong kontraktwal sa bahagi ng isang insurance medical organization kapag binabayaran ito para sa mga gastos sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal, binabawasan ang mga pagbabayad sa pamamagitan ng halaga ng mga natukoy na paglabag o hindi natutupad na mga obligasyon sa kontraktwal.
Ang listahan ng mga parusa para sa mga paglabag sa mga obligasyong kontraktwal ay itinatag ng kasunduan sa suportang pinansyal para sa sapilitang segurong pangkalusugan, na natapos sa pagitan ng teritoryal na sapilitang pondo ng segurong pangkalusugan at ng organisasyon ng segurong medikal.
Alinsunod sa kasunduang ito, kung may nakitang mga paglabag sa mga aktibidad ng isang organisasyon ng segurong medikal, ang teritoryal na sapilitang pondo ng segurong medikal ay gumagamit ng mga hakbang na inilalapat sa organisasyon ng segurong medikal alinsunod sa Bahagi 13 ng Artikulo 38 ng Pederal na Batas at ang kasunduan sa pananalapi. suporta ng compulsory medical insurance o kinikilala ang mga inilapat ng medical insurance organization na mga hakbang na ginawa laban sa isang medikal na organisasyon ay walang batayan.
47. Ang teritoryal na sapilitang pondo ng segurong medikal, kapag kinikilala ang mga paglabag sa organisasyon at pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at / o pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal, ay nagpapadala ng isang paghahabol sa organisasyon ng segurong medikal, na naglalaman ng impormasyon tungkol sa isinagawang pagsubaybay sa mga aktibidad ng organisasyon ng segurong medikal:
a) ang pangalan ng komisyon ng teritoryal na compulsory health insurance fund;
b) petsa (panahon) ng inspeksyon ng organisasyon ng segurong medikal;
c) ang komposisyon ng komisyon ng teritoryal na compulsory health insurance fund;
d) mga regulasyong ligal na batas na batayan para sa pagsubaybay sa mga aktibidad ng isang organisasyong medikal ng seguro sa pag-aayos at pagsasagawa ng kontrol at ang mga dahilan para sa pagsasagawa ng kontrol;
e) mga katotohanan ng hindi wastong pagtupad ng organisasyon ng segurong medikal ng mga obligasyong kontraktwal na ayusin at magsagawa ng kontrol, na nagpapahiwatig ng mga ulat ng muling pagsusuri;
f) ang lawak ng responsibilidad ng organisasyon ng segurong medikal para sa mga natukoy na paglabag;
g) mga kalakip (mga kopya ng mga ulat ng muling pagsusuri, atbp.).
Ang paghahabol ay nilagdaan ng direktor ng teritoryal na compulsory health insurance fund.
Ang katuparan ng paghahabol ay isinasagawa sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap nito ng organisasyon ng segurong medikal, tungkol sa kung saan ang teritoryal na compulsory health insurance fund ay ipinaalam.
48. Kung ang teritoryal na compulsory medical insurance fund ay natukoy, sa panahon ng muling pagsusuri, ang mga paglabag na hindi nakuha ng medical insurance organization sa panahon ng medical-economic na pagsusuri o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, mawawalan ng karapatan ang medical insurance organization na gumamit ng mga inilapat na hakbang. sa organisasyong medikal para sa isang medikal na depekto na hindi natukoy sa isang napapanahong paraan.tulong at/o pagkagambala sa pagbibigay ng pangangalagang medikal.
49. Ibinabalik ng organisasyong medikal ang mga pondo sa halagang tinutukoy ng re-examination act sa badyet ng territorial compulsory health insurance fund.
50. Sinusuri ng Territorial Compulsory Health Insurance Fund ang mga kahilingan mula sa mga taong nakaseguro, kanilang mga kinatawan at iba pang mga paksa ng compulsory health insurance batay sa mga resulta ng kontrol na isinagawa ng organisasyon ng medikal na insurance.
VII. Pakikipag-ugnayan ng mga paksa ng kontrol
51. Ang Territorial Compulsory Medical Insurance Fund ay nag-uugnay sa pakikipag-ugnayan ng mga paksa ng kontrol sa teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation, nagsasagawa ng organisasyonal at metodolohikal na gawain upang matiyak ang paggana ng kontrol at proteksyon ng mga karapatan ng mga taong nakaseguro, nag-uugnay sa mga plano ng mga aktibidad ng mga organisasyong medikal ng seguro sa mga tuntunin ng pag-aayos at pagsasagawa ng kontrol, kabilang ang mga inspeksyon ng mga plano ng mga organisasyon ng segurong medikal ng mga organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng mga kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro.
52. Kapag nagsasagawa ng medikal-ekonomikong pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, ang organisasyong medikal ay nagbibigay ng mga dalubhasang espesyalista at eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatapos matanggap ang nauugnay na kahilingan kasama ng medikal, accounting, pag-uulat at iba pang dokumentasyon , at, kung kinakailangan, ang mga resulta ng pangangalagang medikal na kontrol sa kalidad ng panloob at departamento.
53. Alinsunod sa Bahagi 8 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang isang medikal na organisasyon ay walang karapatan na makagambala sa pag-access ng mga dalubhasang espesyalista at eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal sa mga materyales na kinakailangan para sa pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri. , pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal at obligadong ibigay ang hinihiling na impormasyon.
54. Ang mga empleyadong kasangkot sa kontrol ay may pananagutan para sa pagsisiwalat ng kumpidensyal na impormasyon ng limitadong pag-access alinsunod sa batas ng Russian Federation.
55. Batay sa Artikulo 42 ng Pederal na Batas, ang paglutas ng mga kontrobersyal at salungatan na mga isyu na nagmumula sa panahon ng kontrol sa pagitan ng isang medikal na organisasyon at isang medikal na organisasyon ng seguro ay isinasagawa ng teritoryal na compulsory health insurance fund.
Ang komisyon ay nagpapaalam sa mga interesadong partido at ang ehekutibong awtoridad ng nasasakupang entity ng Russian Federation sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan tungkol sa mga resulta ng paglutas ng mga kontrobersyal at mga isyu sa salungatan, tungkol sa mga paglabag sa organisasyon at pagsasagawa ng kontrol, sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa isang organisasyong medikal.
VIII. Accounting at paggamit
kontrolin ang mga resulta
56. Ang mga ulat sa mga resulta ng kontrol na isinagawa ay ibinibigay ng mga medikal na organisasyon ng seguro sa teritoryal na compulsory health insurance fund.
Ang organisasyon ng segurong medikal at ang teritoryal na sapilitang pondo ng segurong medikal ay nag-iingat ng mga talaan ng mga gawaing pangkontrol.
Ang mga dokumento sa pagpaparehistro ay maaaring mga rehistro ng mga aksyon ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol (Appendix 2 sa Pamamaraang ito), medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang mga resulta ng kontrol sa anyo ng mga ulat ay inilipat sa medikal na organisasyon sa loob ng 5 araw ng trabaho.
Posibleng magsagawa ng elektronikong daloy ng dokumento sa pagitan ng mga paksa ng kontrol gamit ang isang elektronikong digital na lagda.
57. Kung sakaling ang kilos ay inihatid sa organisasyong medikal nang personal ng isang kinatawan ng organisasyon ng segurong medikal / teritoryal na sapilitang pondo ng segurong pangkalusugan, lahat ng mga kopya ng kilos ay minarkahan ng resibo na nagsasaad ng petsa at lagda ng tatanggap. Kapag nagpapadala ng kilos sa pamamagitan ng koreo, ang tinukoy na dokumento ay ipinadala sa pamamagitan ng rehistradong koreo (kasama ang paghahanda ng isang imbentaryo) na may abiso.
Ang kilos ay maaaring ipadala sa isang medikal na organisasyon sa elektronikong anyo kung may mga garantiya ng pagiging maaasahan nito (authenticity), proteksyon mula sa hindi awtorisadong pag-access at pagbaluktot.
58. Ang pinuno ng isang medikal na organisasyon o isang taong pumalit sa kanya ay nagrepaso sa ulat sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap nito.
Kung ang medikal na organisasyon ay sumang-ayon sa batas at mga hakbang na inilapat sa medikal na organisasyon, ang lahat ng mga kopya ng mga aksyon ay nilagdaan ng pinuno ng medikal na organisasyon, na sertipikado ng isang selyo, at isang kopya ay ipinadala sa medikal na organisasyon ng insurance / teritoryo sapilitang kalusugan. pondo ng seguro.
Kung ang medikal na organisasyon ay hindi sumasang-ayon sa batas, ang nilagdaang batas ay ibabalik sa medikal na organisasyon ng insurance na may protocol ng mga hindi pagkakasundo.
59. Ang teritoryal na compulsory health insurance fund, batay sa isang pagsusuri ng mga aktibidad ng mga paksa ng kontrol, ay bumubuo ng mga panukala na makakatulong sa pagpapabuti ng kalidad ng pangangalagang medikal at ang kahusayan ng paggamit ng sapilitang mga mapagkukunan ng segurong pangkalusugan at nagpapaalam sa ehekutibong awtoridad ng nasasakupan entity ng Russian Federation sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan at ang teritoryal na katawan Serbisyong pederal sa pangangasiwa sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan at panlipunang pag-unlad.
60. Alinsunod sa Artikulo 31 ng Pederal na Batas, ang paghahain ng claim o demanda laban sa isang taong nagdulot ng pinsala sa kalusugan ng taong nakaseguro upang mabayaran ang mga gastos sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay ng isang organisasyong medikal ng seguro ay isinasagawa sa batayan ng mga resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, na dokumentado sa nauugnay na batas.
IX. Ang pamamaraan para sa pagpapaalam sa mga taong nakaseguro tungkol sa mga natukoy na paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal
sa ilalim ng territorial compulsory health insurance program
61. Upang matiyak ang mga karapatan na makatanggap ng abot-kaya at de-kalidad na pangangalagang medikal, ang mga taong nakaseguro ay ipinapaalam ng mga organisasyong medikal, mga organisasyon ng segurong medikal, mga pondo ng teritoryal na compulsory health insurance tungkol sa mga natukoy na paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng teritoryal na compulsory health insurance. programa, kabilang ang mga resulta ng pagsubaybay.
62. Makipagtulungan sa mga apela ng mga mamamayan sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund, ang mga pondo ng sapilitang medikal na insurance sa teritoryo at mga organisasyon ng segurong medikal ay isinasagawa alinsunod sa Pederal na Batas ng Mayo 2, 2006 N 59-FZ "Sa pamamaraan para sa pagsasaalang-alang ng mga apela mula sa mamamayan ng Russian Federation” at iba pang mga regulasyong ligal na kilos na kumokontrol sa trabaho kasama ang mga apela ng mga mamamayan.
63. Kapag ang isang organisasyong medikal na insurance o teritoryal na compulsory medical insurance fund ay nakatanggap ng reklamo mula sa taong nakaseguro o sa kanyang kinatawan tungkol sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal na hindi sapat ang kalidad, ang mga resulta ng pagsasaalang-alang ng reklamo batay sa mga resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay ipinadala sa kanyang tirahan.
64. Sa mga organisasyon ng segurong medikal na nag-aayos ng serbisyo ng mga kinatawan ng mga organisasyon ng segurong medikal upang magsagawa ng trabaho sa mga organisasyong medikal na nakikilahok sa pagpapatupad ng mga sapilitang programa ng segurong pangkalusugan upang maprotektahan ang mga karapatan at lehitimong interes ng mga taong nakaseguro, ang mga kinatawan ng mga organisasyon ng segurong medikal ay nakikilahok. sa paghahanda at paglalagay ng mga materyal ng impormasyon sa proteksyon ng mga karapatan ng mga taong nakaseguro at ang mga resulta ng kontrol, at nagbibigay din sa mga taong nakaseguro na tumatanggap ng pangangalagang medikal sa mga organisasyong medikal ng impormasyon at mga materyales na nagpapaliwanag sa kanilang mga karapatan.
X. Pamamaraan para sa paglalapat ng mga parusa
sa isang medikal na organisasyon para sa mga paglabag na natukoy sa panahon ng kontrol
65. Batay sa Bahagi 1 ng Artikulo 41 ng Pederal na Batas, ang halagang hindi babayaran batay sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal ay pinipigilan mula sa halaga ng mga pondong ibinigay para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinibigay ng mga medikal na organisasyon o napapailalim na bumalik sa isang organisasyon ng segurong medikal alinsunod sa kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, isang listahan ng mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal o pagbawas sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal alinsunod sa Pamamaraang ito.
66. Ang resulta ng kontrol alinsunod sa kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance at ang listahan ng mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal (pagbawas sa bayad para sa pangangalagang medikal) ay:
a) hindi pagbabayad o pagbabawas ng bayad para sa pangangalagang medikal sa anyo ng:
pagbubukod ng isang item mula sa rehistro ng mga invoice na napapailalim sa pagbabayad para sa dami ng pangangalagang medikal;
pagbabawas ng mga halagang ipinakita para sa pagbabayad bilang isang porsyento ng halaga ng pangangalagang medikal na ibinigay para sa isang nakasegurong kaganapan;
pagbabalik ng mga halagang hindi napapailalim sa pagbabayad sa organisasyon ng segurong medikal;
b) pagbabayad ng mga multa ng isang medikal na organisasyon para sa kabiguang magbigay, hindi napapanahong pagkakaloob o pagkakaloob ng pangangalagang medikal ng hindi sapat na kalidad (sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan kung saan ang mga depekto sa pangangalagang medikal at / o mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal ay natukoy ).
67. Hindi pagbabayad o pagbabawas ng bayad para sa pangangalagang medikal at pagbabayad ng mga multa ng isang medikal na organisasyon alinsunod sa subparagraph b) ng talata 66 ng seksyong ito, depende sa uri ng natukoy na mga depekto sa pangangalagang medikal at/o mga paglabag sa probisyon ng pangangalagang medikal, maaaring ilapat nang hiwalay o sabay-sabay.
68. Kung ang mga paglabag sa mga obligasyong kontraktwal ay natukoy na may kaugnayan sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal, ang organisasyong medikal ng seguro ay hindi bahagyang o ganap na binabayaran ang mga gastos ng organisasyong medikal para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal, na binabawasan ang mga kasunod na pagbabayad sa ang mga bayarin ng organisasyong medikal ayon sa halaga ng mga natukoy na depekto sa pangangalagang medikal at/o mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal o nangangailangan ng pagbabalik ng mga halaga sa organisasyon ng segurong medikal.
Ang halagang hindi napapailalim sa pagbabayad batay sa mga resulta ng kontrol ay pinipigilan mula sa halaga ng mga pondong ibinigay para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay ng isang medikal na organisasyon, o napapailalim na ibalik sa organisasyon ng segurong medikal alinsunod sa kasunduan para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance.
69. Para sa kabiguang magbigay, hindi napapanahong probisyon, o pagkakaloob ng pangangalagang medikal na hindi sapat ang kalidad sa ilalim ng isang kasunduan para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan, ang organisasyong medikal ay dapat magbayad ng multa sa organisasyon ng segurong medikal sa halagang itinatag sa ilalim ang tinukoy na kasunduan at alinsunod sa listahan ng mga batayan para sa pagtanggi (pagbawas ) sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal (Appendix 8 sa Pamamaraang ito).
70. Kung sa isa at sa parehong kaso ng pangangalagang medikal ay may dalawa o higit pang mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal o pagbawas sa bayad para sa pangangalagang medikal, isa pang makabuluhang batayan ang inilalapat sa organisasyong medikal, na nangangailangan ng mas malaking halaga ng hindi pagbabayad o pagtanggi na magbayad. Ang halaga ng hindi kumpletong pagbabayad para sa mga serbisyong medikal para sa isang nakasegurong kaganapan ay hindi nabubuod.
71. Ang hindi pagbabayad o hindi kumpletong pagbabayad para sa pangangalagang medikal, gayundin ang pagbabayad ng isang medikal na organisasyon ng mga multa para sa hindi pagbibigay, ang hindi napapanahong probisyon o pagkakaloob ng pangangalagang medikal na hindi sapat ang kalidad ay hindi naglilibre sa medikal na organisasyon mula sa pagbabayad ng nakaseguro para sa pinsala sanhi ng kasalanan ng organisasyong medikal, sa paraang itinatag ng batas ng Russian Federation.
72. Ang mga pondong natanggap bilang resulta ng aplikasyon ng mga parusa sa isang medikal na organisasyon para sa mga paglabag na natukoy sa panahon ng kontrol ay ginagastos alinsunod sa Pederal na Batas.
XI. apela
organisasyong medikal, pagtatapos ng isang organisasyong medikal ng seguro
batay sa mga resulta ng kontrol
73. Alinsunod sa Artikulo 42 ng Pederal na Batas, ang isang medikal na organisasyon ay may karapatang mag-apela sa pagtatapos ng isang medikal na organisasyon ng seguro batay sa mga resulta ng kontrol sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng mga sertipiko ng organisasyon ng medikal na seguro. sa pamamagitan ng pagpapadala ng claim sa territorial compulsory health insurance fund ayon sa inirerekomendang sample (Appendix 9 dito sa pagkakasunud-sunod).
Ang paghahabol ay ginawa sa pamamagitan ng sulat at ipinadala kasama ng mga kinakailangang materyales sa teritoryal na compulsory health insurance fund. Ang isang medikal na organisasyon ay obligadong magbigay sa teritoryal na compulsory health insurance fund:
a) katwiran para sa paghahabol;
b) isang listahan ng mga tanong para sa bawat pinagtatalunang kaso;
c) mga materyales ng panloob at kontrol ng kalidad ng departamento ng pangangalagang medikal sa isang medikal na organisasyon.
74. Ang Territorial Compulsory Medical Insurance Fund, sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng claim, ay sinusuri ang mga dokumentong natanggap mula sa medikal na organisasyon at nag-oorganisa ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal , na, alinsunod sa Bahagi 4 ng Artikulo 42 ng mga Pederal na batas ay pormal na ginawa ng isang desisyon ng pondo ng teritoryo.
75. Ang desisyon ng teritoryal na compulsory health insurance fund, na kinikilala ang kawastuhan ng medikal na organisasyon, ay ang batayan para sa pagkansela (pagbabago) ng desisyon sa hindi pagbabayad, hindi kumpletong bayad pangangalagang medikal at/o pagbabayad ng isang medikal na organisasyon ng multa para sa hindi pagbibigay, hindi napapanahong probisyon o pagkakaloob ng pangangalagang medikal na hindi sapat ang kalidad batay sa mga resulta ng isang pangunahing medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at/o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang mga pagbabago sa pagpopondo batay sa mga resulta ng pagsasaalang-alang ng mga kontrobersyal na kaso ay isinasagawa ng organisasyon ng segurong medikal nang hindi lalampas sa 30 araw ng trabaho (sa panahon ng huling pag-aayos sa organisasyong medikal para sa panahon ng pag-uulat).
76. Kung ang isang medikal na organisasyon ay hindi sumasang-ayon sa desisyon ng pondo ng teritoryo, may karapatan itong iapela ang desisyong ito sa korte.
XII. Organisasyon ng kontrol ng territorial compulsory health insurance fund sa panahon ng mga pakikipag-ayos
para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa labas ng nasasakupan na entidad ng Russian Federation,
sa teritoryo kung saan inilabas ang sapilitang patakaran sa segurong pangkalusugan
77. Ang organisasyon ng teritoryal na compulsory medical insurance fund ng kontrol kapag nagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa labas ng constituent entity ng Russian Federation sa teritoryo kung saan ang sapilitang medikal na patakaran sa insurance ay inisyu ay isinasagawa alinsunod sa mga seksyon III-V ng Pamamaraang ito.
XIII. mga manggagawa,
pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal
78. Alinsunod sa Bahagi 5 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas, ang isang medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ay isinasagawa ng isang dalubhasang dalubhasa na isang doktor na nagtrabaho sa isang medikal na espesyalidad nang hindi bababa sa limang taon at sumailalim sa naaangkop na pagsasanay sa eksperto. mga aktibidad sa larangan ng compulsory health insurance.
79. Ang mga pangunahing gawain ng dalubhasang dalubhasa ay:
a) pagsubaybay sa pagsunod sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga tuntunin ng kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng pagtatatag ng pagsunod sa aktwal na mga tuntunin ng pangangalagang medikal, ang dami ng mga serbisyong medikal na ibinigay para sa pagbabayad sa mga tala sa pangunahing medikal at accounting at pag-uulat na dokumentasyon ng medikal na organisasyon;
b) pakikilahok sa pag-oorganisa at pagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal at pagtiyak ng mga garantiya ng mga karapatan ng mga taong nakaseguro na makatanggap ng pangangalagang medikal ng naaangkop na kalidad.
80. Ang mga pangunahing tungkulin ng isang dalubhasang dalubhasa ay:
a) piling kontrol sa dami ng pangangalagang medikal para sa mga kaganapang nakaseguro sa pamamagitan ng paghahambing ng aktwal na data sa mga serbisyong medikal na ibinigay sa taong nakaseguro sa mga pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal at mga pamantayan ng pangangalagang medikal;
b) pagpili ng mga kaso para sa pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal at pagbibigay-katwiran sa pangangailangan para sa pagpapatupad nito, paghahanda ng dokumentasyon na kinakailangan para sa isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal upang magsagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal;
c) paghahanda ng mga materyales para sa pamamaraang balangkas na ginagamit para sa pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal (mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal at mga pamantayan ng pangangalagang medikal, mga klinikal na protocol, mga alituntunin at iba pang mga);
d) pangkalahatan, pagsusuri ng mga konklusyon na inihanda ng isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal, pakikilahok sa paghahanda ng isang kilos sa itinatag na anyo o paghahanda ng isang kilos sa itinatag na anyo;
e) paghahanda ng mga panukala para sa paghahain ng mga paghahabol o mga demanda laban sa isang medikal na organisasyon para sa kabayaran para sa pinsalang dulot ng mga taong nakaseguro at mga parusang inilapat sa organisasyong medikal;
f) pamilyar sa pamamahala ng organisasyong medikal sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal;
g) pangkalahatan at pagsusuri ng mga resulta ng kontrol, paghahanda ng mga panukala para sa pagpapatupad ng mga naka-target at pampakay na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal;
h) pagtatasa ng kasiyahan ng mga taong nakaseguro sa organisasyon, mga kondisyon at kalidad ng pangangalagang medikal na ibinigay.
81. Ang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal alinsunod sa Bahagi 7 ng Artikulo 40 ng Pederal na Batas ay isinasagawa ng isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal, na isang medikal na espesyalista na may mas mataas na edukasyon. Edukasyong pangpropesyunal, isang sertipiko ng akreditasyon ng isang espesyalista o isang sertipiko ng isang espesyalista, karanasan sa trabaho sa may-katuturang medikal na espesyalidad nang hindi bababa sa 10 taon at pagsasanay sa mga aktibidad ng dalubhasa sa larangan ng sapilitang seguro sa kalusugan, kasama sa rehistro ng teritoryo ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal (sugnay 84 ng seksyong ito).
Ang isang dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal ay nagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal sa kanyang pangunahing medikal na espesyalidad, na tinutukoy ng isang diploma, isang sertipiko ng akreditasyon ng isang espesyalista, o isang sertipiko ng espesyalista.
Kapag nagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, ang kalidad ng dalubhasa sa pangangalagang medikal ay may karapatang mapanatili ang pagiging hindi nagpapakilala/pagkakompidensyal.
82. Ang pangunahing gawain ng kalidad ng eksperto sa pangangalagang medikal ay ang magsagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal upang matukoy ang mga depekto sa pangangalagang medikal, kabilang ang pagtatasa sa kawastuhan ng pagpili ng isang medikal na organisasyon, ang antas ng pagkamit ng nakaplanong resulta, pagtatatag ng sanhi-at-epekto na mga relasyon ng mga natukoy na depekto sa pangangalagang medikal, pagbubuo ng opinyon ng eksperto at mga rekomendasyon para sa pagpapabuti ng kalidad ng pangangalagang medikal sa sapilitang segurong pangkalusugan.
Ang kalidad ng dalubhasa sa pangangalagang medikal ay hindi kasangkot sa pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal sa isang medikal na organisasyon kung saan siya ay may trabaho o iba pang kontraktwal na relasyon, at obligadong tumanggi na magsagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal sa mga kaso kung saan ang pasyente ay (ay) kanyang kamag-anak o pasyente, sa paggamot kung saan may kasamang eksperto sa kalidad ng pangangalaga.
83. Isang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal kapag nagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal:
a) gumagamit ng mga dokumentong medikal na naglalaman ng paglalarawan ng proseso ng diagnostic at paggamot, at, kung kinakailangan, sinusuri ang mga pasyente;
b) nagbibigay ng impormasyon tungkol sa ginamit mga dokumento ng regulasyon(mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal at mga pamantayan ng pangangalagang medikal, mga klinikal na protocol, mga rekomendasyong pamamaraan) sa kahilingan ng mga opisyal ng organisasyong medikal kung saan isinasagawa ang pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal;
c) sumusunod sa mga alituntunin ng medikal na etika at deontology, nagpapanatili ng kompidensyal na medikal at tinitiyak ang kaligtasan ng mga medikal na dokumento na natanggap para sa pansamantalang paggamit at ang kanilang napapanahong pagbabalik sa tagapag-ayos ng pagsusuri ng kalidad ng pangangalagang medikal o sa isang medikal na organisasyon;
d) tinatalakay sa dumadating na manggagamot at sa pamamahala ng medikal na organisasyon ang mga paunang resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
84. Ang rehistro ng teritoryo ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal na nagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal bilang bahagi ng kontrol sa isang nasasakupan na entidad ng Russian Federation, at isang segment ng pinag-isang rehistro ng medikal. mga eksperto sa kalidad ng pangangalaga.
Ang teritoryal na rehistro ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal ay pinananatili ng teritoryal na sapilitang mga pondo ng seguro sa kalusugan alinsunod sa sugnay 9 ng bahagi 7 ng artikulo 34 ng Pederal na Batas sa batayan ng pare-parehong organisasyon, pamamaraan, software at teknikal na mga prinsipyo.
Ang responsibilidad para sa mga paglabag sa pagpapanatili ng teritoryal na rehistro ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal ay nakasalalay sa direktor ng teritoryal na compulsory health insurance fund.
Alinsunod sa sugnay 11 ng bahagi 8 ng Artikulo 33 ng Pederal na Batas, ang Federal Compulsory Medical Insurance Fund ay nagpapanatili ng isang pinag-isang rehistro ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal, na isang koleksyon ng mga elektronikong database ng mga teritoryal na rehistro ng mga eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ministries
pangangalaga sa kalusugan ng rehiyon ng Kaliningrad
at TFOMS ng rehiyon ng Kaliningrad
napetsahan noong Marso 15, 2019 N 167/102
Mga regulasyon
pagsubaybay at kontrol sa pagpapatupad ng mga dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal na itinatag ng desisyon ng Komisyon para sa pagpapaunlad ng teritoryal na programa ng sapilitang seguro sa kalusugan ng rehiyon ng Kaliningrad
Mag-scroll
mga pagdadaglat na ginamit sa Mga Regulasyon
|
Pagbawas |
Kahulugan |
|
VMP |
High-tech na pangangalagang medikal |
|
Komisyon |
Komisyon para sa pagbuo ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program |
|
MO |
Medikal na organisasyon na nakikilahok sa pagpapatupad ng Compulsory Medical Insurance TP |
|
IEC |
Medikal at pang-ekonomiyang kontrol |
|
MEE |
Medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri |
|
Sapilitang segurong medikal |
Sapilitang seguro sa kalusugan |
|
Panahon ng pag-uulat (buwan) |
Ang panahon (buwan) kung kailan ibinigay ang pangangalagang medikal sa mga taong nakaseguro, kasama. nakumpleto na ang mga naunang sinimulang kaso ng paggamot |
|
Working group |
Nagtatrabahong grupo sa ilalim ng Komisyon para sa pagpapaunlad ng Sapilitang Medikal na Insurance TP |
|
Rehistro ng pangangalagang medikal |
Elektronikong rehistro ng mga personalized na talaan ng impormasyon sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro |
|
SMO |
Organisasyon ng segurong medikal |
|
TP compulsory medical insurance |
Teritoryal sapilitang programa sa segurong medikal Rehiyon ng Kaliningrad |
|
TFOMS |
Territorial Compulsory Medical Insurance Fund ng Kaliningrad Region |
|
ECMP |
Pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal |
|
GBUZ KO |
Mga institusyong pangkalusugan sa badyet ng estado ng rehiyon ng Kaliningrad |
I. Mga Pangunahing Kaalaman
1. Ang mga Regulasyon na ito ay binuo alinsunod sa Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 N 326-FZ "Sa Sapilitang Medikal na Seguro sa Russian Federation", Order ng Ministry of Health at Social Development ng Russia na may petsang 02/28/2011 N 158n "Sa Pag-apruba ng Mga Panuntunan ng Sapilitang Medikal na Seguro", Order ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation na may petsang Disyembre 24, 2012 N 1355n "Sa pag-apruba ng anyo ng isang karaniwang kasunduan para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong medikal", sa pamamagitan ng utos ng Ministry of Health at Social Development ng Russia na may petsang 09.09.2011 N 1030n "Sa pag-apruba ng anyo ng isang karaniwang kasunduan sa pinansiyal na probisyon ng sapilitang medikal na seguro", sa pamamagitan ng utos ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund na may petsang Disyembre 1, 2010 N 230 "Sa pag-apruba ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan."
2. Ang Mga Regulasyon ay nagtatatag ng magkakatulad na organisasyonal at pamamaraang mga prinsipyo para sa pagsubaybay at pagkontrol sa dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal sa loob ng balangkas ng sapilitang programa ng segurong pangkalusugan.
3. Mga pangunahing prinsipyo ng pagsubaybay at kontrol:
1) ang pagsubaybay at kontrol sa pagpapatupad ng mga volume na itinatag ng desisyon ng Komisyon ay isinasagawa sa isang accrual na batayan mula sa simula ng taon, na isinasaalang-alang ang pagpapatupad ng quarterly at taunang mga plano sa konteksto ng mga kondisyon ng medikal. pangangalaga at sa konteksto ng Rehiyon ng Moscow;
2) ang buwanang plano ay kondisyon na itinuturing na 1/3 ng dami na itinatag ng desisyon ng Komisyon para sa Rehiyon ng Moscow para sa quarter. Ang katuparan ng plano ay kinakalkula sa isang accrual na batayan para sa panahon ng pag-uulat mula sa mga nakaplanong volume na kondisyong kinakalkula para sa isang naibigay na panahon, batay sa mga dami ng pangangalagang medikal na aktwal na tinanggap ng organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan para sa pagbabayad, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng IEC (maliban sa mga resulta ng IEC ayon sa code ng mga batayan para sa pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal 5.3.2 " Pagtatanghal para sa pagbabayad ng mga kaso ng pangangalagang medikal na lampas sa ipinamahagi na dami ng pangangalagang medikal na itinatag ng desisyon ng ang Komisyon para sa pagpapaunlad ng programang teritoryal");
3) ang mga nakaplanong volume kung saan isinasagawa ang pagsubaybay at kontrol ay ang mga volume na inaprubahan ng pinakabagong desisyon ng Komisyon;
4) ang pagsubaybay at kontrol ay isinasagawa kaugnay sa dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal na itinatag ng desisyon ng Komisyon, kabilang ang mga dami ng magkahiwalay na binalak na mga uri ng pangangalagang medikal (mga serbisyong medikal):
Sa pangkalahatan, para sa TP compulsory medical insurance, para sa lahat ng munisipyo para sa bawat kondisyon ng pangangalagang medikal: outpatient na pangangalaga (ang kabuuang bilang ng mga pagbisita, kabilang ang para sa pag-iwas at iba pang layunin (kabilang ang mga indibidwal na kaganapan), ang bilang ng mga emergency na pagbisita, ang bilang ng mga pagbisita at apela tungkol sa sakit ; emerhensiyang pangangalagang medikal (mga tawag); pangangalaga sa inpatient, kabilang ang emerhensiyang pangangalagang medikal (mga ospital, mga araw ng pagtulog); sa isang araw na ospital (mga kaso ng paggamot, mga araw ng pasyente);
Sa pamamagitan ng mga profile, grupo at uri ng HFMP alinsunod sa pamamahagi ng mga volume ng HFMP sa pagitan ng mga munisipalidad na inaprubahan ng Komisyon;
Para sa ilang partikular na uri ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan at pangunahing espesyalisadong pangangalagang medikal sa isang setting ng outpatient, na hindi kasama sa per capita standard para sa pagpopondo ng outpatient na pangangalaga para sa mga taong naka-attach (emerhensiyang pangangalagang medikal, mga hakbang sa pag-iwas, pangangalagang medikal sa ngipin, mga paraan ng renal replacement therapy, at iba pang mga uri na inaprubahan ng desisyon ng Komisyon);
Para sa ilang partikular na uri at profile ng espesyal na pangangalagang medikal sa konteksto ng mga klinikal at istatistikal na grupo ng mga sakit at hiwalay na bayad na mga serbisyo (rehabilitasyon medikal, mga pamamaraan ng renal replacement therapy, in vitro fertilization, chemotherapy malignant neoplasms, ang paggamit ng mga genetically engineered na gamot, mga operasyon sa mga organo ng paningin (antas 5, 6 sa konteksto ng isang tiyak na listahan ng mga serbisyo), kumplikadong paggamot gamit ang mga paghahanda sa immunoglobulin) at iba pang mga klinikal at istatistikal na grupo ng mga sakit na inaprubahan ng desisyon ng Komisyon);
5) ang dami ng ibinigay na pangangalagang medikal (kabilang ang ilang uri ng pangangalagang medikal at mga serbisyong medikal) na itinatag para sa taon na may quarterly breakdown at makatwirang kasunod na mga pagsasaayos ay napapailalim sa pagbabayad;
6) bilang bahagi ng kontrol ng mga volume na itinatag ng Komisyon, ang pagtanggap ng mga rehistro para sa pangangalagang medikal na ibinigay, kabilang ang VMP, iba pang hiwalay na binalak na mga uri ng pangangalagang medikal (mga serbisyong medikal), ay isinasagawa sa loob ng quarterly na plano;
7) ang pagtanggap ng mga rehistro ng pangangalagang medikal na higit sa quarterly na plano na itinatag ng Komisyon ay isinasagawa batay sa mga kahilingan mula sa mga organisasyong medikal na kinikilala ng Komisyon bilang makatwiran, na may kasunod na pagsasaayos ng quarterly at taunang dami ng pangangalagang medikal na isinasaalang-alang aktwal na pagpapatupad;
8) ang pagsasaayos ng dami ng pangangalagang medikal ay isinasagawa:
Sa pangkalahatan, para sa TP compulsory medical insurance sa loob ng mga limitasyong itinatag para sa kaukulang taon ayon sa mga tuntunin ng probisyon;
Sa pamamagitan ng muling pamamahagi ng mga volume sa pagitan ng mga medikal na organisasyon, na isinasaalang-alang ang muling pag-aayos ng mga medikal na organisasyon, ang pagsasara at pagbubukas ng mga departamento, ang pagkonsumo ng pangangalagang medikal ng mga taong nakaseguro, kabilang ang mga tinutukoy ng pagruruta ng mga daloy ng pasyente sa isang tatlong antas na sistema ng pangangalagang medikal ;
Para sa Rehiyon ng Moscow sa pamamagitan ng pagbabago ng taunang plano o nang hindi binabago ang taunang plano na may quarterly redistribution alinsunod sa aplikasyon, upang baguhin ang mga naitatag na volume;
Kung ang isang makatwirang aplikasyon ng Ministry of Defense para sa quarterly redistribution kapag tumatanggap ng mga rehistro ng pangangalagang medikal ay kinikilala na lampas sa quarterly na plano na itinatag ng Komisyon, ang pagsasaayos ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagtaas ng quarterly na mga plano na tinukoy sa aplikasyon at pagbabawas ng plano para sa kasunod na quarters nang walang pagtaas ng taunang plano;
Para sa mataas na pangangalagang medikal sa pamamagitan ng muling pamamahagi ng dami ng pangangalagang medikal sa loob ng balangkas ng compulsory medical insurance;
Para sa mga hakbang sa pag-iwas sa pamamagitan ng muling pamamahagi ng dami ng pangangalagang medikal sa pagitan ng mga munisipalidad sa loob ng balangkas ng taunang mga volume na itinatag para sa isang partikular na kaganapan;
Sa mga tuntunin ng dami ng mga indibidwal na mamahaling teknolohiyang medikal sa pamamagitan ng muling pamamahagi sa pagitan ng mga medikal na organisasyon sa loob ng itinatag na taunang volume para sa isang partikular na teknolohiyang medikal;
9) ang mga dahilan para sa isang makatwirang labis sa mga nakaplanong volume/makatwirang aplikasyon para sa pagbabago ng naitatag na dami ng pangangalagang medikal ay maaaring:
Isang pagtaas sa bilang at/o pagbabago sa komposisyon ng kasarian at edad ng mga taong nakaseguro na pumili ng isang partikular na organisasyong medikal para sa probisyon ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan o ipinadala sa medikal na organisasyong ito alinsunod sa ruta, na kinumpirma ng mga pagkilos ng pagkakasundo sa serbisyo ng segurong pangkalusugan, na humantong sa pagtaas ng pagkonsumo ng pangangalagang medikal ng mga taong nakaseguro;
Ang mga pagbabago sa pagruruta ng mga daloy ng pasyente, kabilang ang dahil sa muling pag-aayos ng medikal na organisasyon, mga pagbabago sa istruktura ng medikal na organisasyon (pagbubukas ng mga bagong departamento, mga appointment sa medikal, pagtaas sa kapasidad ng kama), na kinumpirma ng mga nauugnay na regulasyon, na humantong sa isang pagtaas sa pagkonsumo ng pangangalagang medikal ng mga taong nakaseguro;
Ang mga paglaganap ng mga nakakahawang sakit (lumampas sa rate ng insidente kumpara sa mga pangmatagalang average), na kinumpirma ng data ng Rospotrebnadzor, mga emerhensiya, mga sakuna na gawa ng tao, mga natural na sakuna, atbp., iba pang mga dahilan na humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa dami ng emergency at/o emerhensiyang pangangalagang medikal;
10) sa ibang mga kaso kapag ang obligasyon ng Ministri ng Depensa na pamahalaan ang proseso ng pag-ospital sa mga ospital sa buong araw at araw sa anyo ng regulasyon sa konteksto ng mga anyo ng pangangalagang medikal (emergency, binalak), na ipinahayag sa paglampas sa dami ng nakaplanong pangangalagang medikal, ay nilabag, ang pagsusumite ng mga aplikasyon sa Ministri ng Depensa upang baguhin ang itinatag na dami ng pangangalagang medikal ay walang batayan.
Kapag nagbibigay ng pangangalagang medikal para sa outpatient sa konteksto ng mga kahilingan, pagbisita, emerhensiyang pangangalagang medikal at iba pang mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, na ipinahayag sa paglampas sa mga volume na nakalista mga kaganapang medikal(halimbawa, mga pagbisita), ang pagsusumite ng mga aplikasyon sa Ministri ng Depensa upang baguhin ang itinatag na dami ng pangangalagang medikal ay walang batayan.
11) sa loob ng balangkas ng pagsubaybay sa dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal, ang mga hakbang na ibinigay para sa utos ng FFOMS ng Disyembre 1, 2010 N 230 "Sa pag-apruba ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, tiyempo, kalidad at kondisyon ng ang pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance” ay isinasagawa.
II. Mga organisasyong medikal
4. Ayusin ang pagkakaloob ng pangangalagang medikal alinsunod sa Teritoryal na Programa ng Mga Garantiya ng Estado ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga mamamayan sa Rehiyon ng Kaliningrad sa loob ng saklaw na itinatag ng desisyon ng Komisyon, alinsunod sa kasunduan para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance.
5. Subaybayan ang nakumpletong dami ng pangangalagang medikal ayon sa mga kondisyon ng probisyon sa buwanang accrual na batayan mula sa simula ng taon.
6. Gumawa ng mga hakbang upang maiwasan ang labis na dami ng pangangalagang medikal (ayon sa mga kondisyon ng probisyon at ilang uri ng pangangalagang medikal o serbisyong medikal) na itinatag ng desisyon ng Komisyon para sa kaukulang panahon, sa pamamagitan ng pagsasaayos ng priyoridad para sa nakaplanong pagpapaospital, pagpapanatili ng mga tala ng nakaplanong pag-ospital, pagpapalakas ng papel ng klinika ng outpatient, pagbuo ng mga pang-araw na ospital, atbp.
7. Magsagawa ng pagsusuri ng mga tagapagpahiwatig ng pagganap ng Ministri ng Kalusugan (ang pag-andar ng posisyong medikal, ang istraktura ng mga pagbisita, ang istraktura ng mga ospital, ang average na occupancy ng isang kama, ang tagal ng ospital, ang proporsyon ng mga pasyente na naospital sa isang binalak at agarang batayan, ang oras ng paghihintay para sa isang nakaplanong pagpapaospital, ang gastos ng isang yunit ng pangangalagang medikal, atbp. ) para sa napapanahong pagpapatibay ng mga desisyon sa pamamahala, kabilang ang muling pamamahagi ng mga dami ng pangangalagang medikal sa pagitan ng mga istrukturang dibisyon, na napapailalim sa kasunduan sa Ministri ng Kalusugan ng Rehiyon ng Kaliningrad.
8. Sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatapos gumawa ng mga pagbabago sa istraktura ng kapasidad ng kama at araw na mga lugar ng ospital, ang impormasyong ito ay dinadala sa atensyon ng TFOMS at SMO na may probisyon ng istraktura ng institusyon na inaprubahan ng Ministry of Health ng Rehiyon ng Kaliningrad.
9. Kung may makatwirang pangangailangan na baguhin ang dami ng pangangalagang medikal na itinatag ng desisyon ng Komisyon, isang solong aplikasyon ang nabuo alinsunod sa Appendix No. 1 sa Mga Regulasyon na ito at ipinadala sa:
1) ang chairman ng komisyon para sa pagbuo ng teritoryal na sapilitang programa sa seguro sa kalusugan (Ministry of Health ng Kaliningrad Region);
2) ang deputy chairman ng komisyon para sa pagbuo ng teritoryal na compulsory health insurance program (teritoryal compulsory health insurance fund).
10. Ang aplikasyon ng Ministri ng Depensa para sa pagbabago ng naitatag na dami ng pangangalagang medikal ay maaaring may dalawang uri: para sa quarterly redistribution ng mga volume nang hindi binabago ang taunang plano at para sa pagbabago ng taunang plano:
1) kung may makatwirang pangangailangan na mag-load ng mga rehistro ng pangangalagang medikal na lampas sa naunang itinatag na quarterly na plano, ang Ministry of Defense ay bumubuo ng isang aplikasyon para sa quarterly redistribution - sa loob ng itinatag na taunang plano;
2) upang madagdagan ang dami ng pangangalagang medikal na lampas sa itinatag na taunang plano - sa kaso kung saan ang labis na pagtupad sa quarterly na plano ay makatuwirang hahantong sa labis na katuparan ng taunang dami ng pangangalagang medikal;
3) ang isang aplikasyon upang baguhin ang mga volume ay dapat ipadala nang hindi lalampas sa 5 araw ng trabaho ng buwan kasunod ng panahon ng pag-uulat. Ang mga kopya ay naka-attach sa application mga kinakailangang dokumento(mga order sa muling pagsasaayos ng Rehiyon ng Moscow, muling pamamahagi ng mga daloy ng pasyente, sa pagbubukas / pagsasara ng mga departamento, atbp.). Ang mga aplikasyon na isinumite na lumalabag sa pamamaraang ito ay hindi isasaalang-alang;
4) kung ang nakaplanong dami ng pangangalagang medikal ay hindi natutupad, ang isang aplikasyon para sa quarterly redistribution ng mga volume na ito ay hindi isinumite; muling pamamahagi ng mga volume ng pangangalagang medikal na hindi natupad ng Ministry of Defense, kung kinakailangan, ay isinasagawa ng Commission on Proposals Working group.
11. MO, na, sa pamamagitan ng desisyon ng Komisyon, ay nagtatag ng mga volume ng HFMP para sa kaukulang taon:
1) gumawa ng mga hakbang upang maiwasan ang labis na dami ng pangunahing pangangalaga ayon sa uri ng pangunahing pangangalaga na itinatag ng desisyon ng Komisyon, sa pamamagitan ng pagsasaayos ng priyoridad para sa nakaplanong pagpapaospital, pagpapanatili ng mga tala ng priyoridad para sa pagkakaloob ng pangunahing pangangalaga;
2) magpasok ng impormasyon tungkol sa katotohanan ng pagbibigay ng VMP sa isang dalubhasa sistema ng impormasyon Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation;
3) magpadala ng aplikasyon sa Tagapangulo ng Komisyon upang baguhin ang mga nakaplanong volume ng HFMP na may katwiran para sa paggawa ng mga pagbabago.
12. Magtapos ng karagdagang kasunduan sa pag-amyenda sa kontrata para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance sa kumpanya ng health insurance alinsunod sa desisyon ng Komisyon.
III. Mga organisasyong medikal ng seguro
13. Sa buwanang batayan, sa isang accrual na batayan, mula sa simula ng taon, ang pagsubaybay sa dami ng pangangalagang medikal na ginagawa ng Ministri ng Depensa at mga mapagkukunang pinansyal sa ilalim ng mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal ay isinasagawa.
14. Suriin ang mga tagapagpahiwatig ng pagganap ng mga naitatag na volume at ang mga dahilan para sa paglampas/hindi pagtupad sa dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal para sa lahat ng kondisyon ng pangangalagang medikal.
15. Itatag ang bisa ng mga dahilan para sa paglampas/hindi pagtupad sa dami ng pangangalagang medikal sa pamamagitan ng pagsusuri sa istruktura ng mga pasyenteng ginagamot, ang pagkakaroon ng mga referral para sa nakaplanong pagpapaospital, ang bahagi ng mga emergency/apurahang pagpapaospital, kabilang ang para sa ilang mga klase ng sakit, ang binalak at aktwal na tagal ng paggamot, ang tagapagpahiwatig ng aktibidad sa pagpapatakbo, atbp. Suriin ang mga hakbang na ginawa ng pinuno ng Ministri ng Depensa upang ayusin ang priyoridad para sa nakaplanong pag-ospital, kabilang ang para sa emerhensiyang pangangalagang medikal, pagpapatuloy sa trabaho ng mga ospital, klinika, at mga pang-araw na ospital.
16. Magsagawa ng MEE, ECMP, kabilang ang mga harapang inspeksyon, upang matukoy ang mga kaso ng hindi makatwirang pag-ospital (kabilang ang paulit-ulit), hindi pangunahing mga ospital, pati na rin ang iba pang mga paglabag sa mga pamamaraan at pamantayan ng pangangalagang medikal, mga paglabag sa paghahanda ng pangunahing dokumentasyong medikal at ang pagbuo ng mga rehistro ng mga account na humahantong sa hindi makatwirang labis sa itinatag na dami ng pangangalagang medikal.
17. Sa pamamagitan ng desisyon ng Komisyon, kung ang katotohanang lumampas sa panahon ng pag-uulat ang mga dami ng pangangalagang medikal na itinatag para sa munisipalidad sa kabuuan ay kinikilala bilang walang batayan, alinsunod sa utos ng Compulsory Medical Insurance Fund na may petsang Disyembre 1, 2010 N 230 "Sa pag-apruba ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa mga volume, timing, kalidad at kundisyon na pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro" ay isinasagawa ng IEC, kabilang ang mga paulit-ulit, sa mga kaso ng pangangalagang medikal na ipinakita para sa pagbabayad ng Ministri ng Depensa na higit sa itinakdang halaga:
1) ang bilang ng mga kaso na kasama ng CMO sa batas ng IEC ay hindi dapat lumampas sa bilang ng mga kaso na iniharap sa MO para sa pagbabayad ng CMO na ito na lampas sa itinatag na nakaplanong dami;
2) kung ang labis sa itinatag na plano para sa isang partikular na medikal na organisasyon ay mas malaki kaysa sa labis para sa medikal na organisasyon sa kabuuan, kung gayon ang bilang ng mga kaso na kasama sa batas ng IEC ay hindi dapat lumampas sa kabuuang bilang ng mga kaso ng pangangalagang medikal na ipinakita sa ang organisasyong medikal para sa pagbabayad na lampas sa plano.
18. Ayon sa desisyon ng Komisyon na amyendahan ang pamamahagi ng mga bulto ng pangangalagang medikal at/o dami ng mga mapagkukunang pinansyal sa pagitan ng mga munisipalidad sa loob ng balangkas ng TP, ang sapilitang segurong medikal ay pumapasok sa mga karagdagang kasunduan sa mga kontrata para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance sa mga munisipyo.
IV. Ministri ng Kalusugan ng Rehiyon ng Kaliningrad
19. Nagsasagawa ng trabaho upang i-optimize at muling gamitin ang mga kama ng ospital sa mga subordinate na munisipyo alinsunod sa mga pamantayan at pagruruta ng mga daloy ng pasyente, na isinasaalang-alang ang antas ng pangangalagang medikal.
20. Ipinapaalam nang maaga sa Working Group ang tungkol sa binalak na muling pagsasaayos ng Ministry of Defense, pagsasara/pagbubukas ng mga departamento at mga pagbabago sa pagruruta ng pasyente.
21. Naghahanda ng mga materyales para sa pagsasaalang-alang sa mga pagpupulong ng Working Group at ng Komisyon sa loob ng kakayahan nito.
22. Nagsasagawa ng buwanang pagsubaybay sa pagpapatupad ng mga nakaplanong volume ng HFMP ayon sa uri ng HFMP at MO, gayundin ang pagsusuri ng mga aplikasyon mula sa MO para sa muling pamamahagi ng mga naitatag na volume ng HFMP; ang mga panukala sa muling pamamahagi ng mga nakaplanong volume ng high-volume na MP ayon sa mga uri ng high-volume na MP na may katwiran ay ipinapadala sa Working Group.
23. Sa paglahok ng mga pangunahing freelance na espesyalista ng Ministry of Health ng Kaliningrad Region ng mga nauugnay na profile:
1) nagsasagawa ng pagsusuri ng pagpapatupad ng mga volume para sa mga indibidwal na mamahaling teknolohiyang medikal na itinatag ng desisyon ng Komisyon sa isang quarterly na batayan;
2) nagbibigay ng impormasyon tungkol sa bisa ng paglampas sa dami ng ilang mamahaling teknolohiyang medikal sa konteksto ng MO at ipinapadala sa Working Group ang mga panukala para sa karagdagang pagkarga ng mga volume na ito na lampas sa quarterly na plano at muling pamamahagi ng mga volume sa pagitan ng quarters at (o) MO.
V. Territorial Compulsory Medical Insurance Fund ng Kaliningrad Region
24. Sa buwanang batayan, sa isang accrual na batayan, sinusubaybayan at sinusuri ang pagpapatupad ng mga volume ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal na itinatag ng desisyon ng Komisyon, sa konteksto ng Ministri ng Depensa at magkahiwalay na binalak na mga uri ng pangangalagang medikal ( mga serbisyong medikal).
25. Naghahanda ng mga materyales para sa pagsasaalang-alang sa mga pagpupulong ng Working Group at ng Komisyon.
26. Sa pamamagitan ng desisyon ng Komisyon, muling ipinamamahagi nito ang dami ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal sa pagitan ng Rehiyon ng Moscow at ng Health Insurance Company.
27. Sinusubaybayan ang mga aktibidad ng serbisyo ng segurong pangkalusugan, kabilang ang pag-oorganisa ng paulit-ulit na pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, upang matukoy ang mga paglabag sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal na humahantong sa paglampas sa itinatag mga volume.
28. Nagsasagawa ng pagsusuri ng mga paglabag na natukoy sa panahon ng pagsubaybay sa mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, pati na rin ang istraktura ng pangangalagang medikal sa Rehiyon ng Moscow, na lumampas sa dami ng pangangalagang medikal at pananalapi mga mapagkukunan na itinatag ng Komisyon.
29. Ipinapaalam sa Ministri ng Kalusugan ng Rehiyon ng Kaliningrad, pati na rin ang Working Group, tungkol sa mga paglabag na natukoy sa panahon ng pagsubaybay (kabilang ang paulit-ulit) ng mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro.
30. Nagsasagawa ng pagtatasa ng mga dami ng financing na itinatag ng desisyon ng Komisyon at ang mga halagang aktwal na ipinakita para sa pagbabayad para sa pagsunod sa mga pamantayan ng mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng pangangalagang medikal na itinatag ng Compulsory Medical Insurance TP.
31. Nagsasagawa ng pagsusuri ng nakaplano at aktwal na halaga ng isang yunit ng pangangalagang medikal alinsunod sa Tariff Agreement on Compulsory Medical Insurance upang matukoy ang mga dahilan ng paglihis ng aktwal na mga indicator ng gastos mula sa mga nakaplanong indicator.
32. Sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatapos ng pulong ng Komisyon, dinadala nito sa atensyon ng mga interesadong partido ang impormasyon tungkol sa mga desisyong ginawa ng Komisyon sa pamamagitan ng pag-post nito sa opisyal na website ng TFOMS.
VI. Working group sa ilalim ng Komisyon para sa pagpapaunlad ng teritoryal na compulsory medical insurance program
33. Sinusuri ang pagpapatupad ng Compulsory Medical Insurance TP ayon sa mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa konteksto ng mga munisipalidad, mga uri ng pangangalagang medikal, mga hiwalay na binalak na uri ng pangangalagang medikal (mga serbisyong medikal).
34. Isinasaalang-alang ang mga aplikasyon na natanggap mula sa mga organisasyong medikal na kasama sa rehistro sa kasalukuyang taon ng pananalapi.
35. Isinasaalang-alang ang mga panukala ng Ministry of Health ng Kaliningrad Region, ang TFOMS ng Kaliningrad Region ay naghahanda ng draft na desisyon para sa pagsasaalang-alang ng Komisyon:
1) sa bisa ng mga kahilingan mula sa Ministri ng Depensa para sa pagbuo ng mga karagdagang rehistro ng pangangalagang medikal na lampas sa quarterly na plano at ang pangangailangan na ayusin ang itinatag na dami ng pangangalagang medikal;
2) sa bisa ng mga aplikasyon mula sa Ministri ng Depensa para sa mga pagbabago sa itinatag na dami ng pangangalagang medikal.
36. Kung kinakailangan, dumidinig sa mga pagpupulong ng mga kinatawan ng Working Group ng Ministry of Defense na lumampas sa dami ng pangangalagang medikal na itinatag ng desisyon ng Komisyon.
37. Nagsumite para sa pagsasaalang-alang ng mga mungkahi ng Komisyon para sa pagtatatag/muling pamamahagi ng mga volume ng pangangalagang medikal at mga mapagkukunang pinansyal sa pagitan ng mga munisipalidad sa kabuuan, gayundin ang mga panukala para sa pagtatatag/muling pamamahagi ng mga volume ayon sa uri ng pangangalagang medikal, hiwalay na binalak na mga uri ng pangangalagang medikal (mga serbisyong medikal ).
- Appendix No. 1. Aplikasyon ng isang medikal na organisasyon upang baguhin ang dami ng pangangalagang medikal na itinatag ng desisyon ng komisyon para sa pagbuo ng isang teritoryal na compulsory health insurance program